Caso clínico narcisismo

P ag. 37 ENT7,RPags. OS Y D37-54 ESENCUENTROS: (R CONO-CISSN IENDO A MARÍA cE)Quipú INTERSUBJETIVO - JUNIO 2005 - ENºNC1,UVo. 1575-6483

Encuentros y Desencuentros: (Re)Conociendo a María 1 Sofia Vilar Soares 2 En este trabajo se hace una reflexión sobre el caso clínico de una paciente con un trastorno narcisista en una personalidad de rasgos melancólicos con quien iniciamos hace 5 años, una psicoterapia de inspiración psicoanalítica, al ritmo de una sesión por semana. No teniendo por objetivo la presentación minuciosa de información, ni tampoco la descripción exhaustiva de las sesiones, optamos por un relato resumido de su historia y del recorrido terapéutico, en el sentido de contextualizar contextualizar a la paciente en su trayectoria de vida. Se pretende enseñar el progreso en la psicoterapia producido en respuesta al cambio en la técnica, subrayando la importancia magistral del análisis de la contratransferencia, así como de la relación terapéutica, en un escenario intersubjetivo. Considerando que sólo se pueden aclarar los conceptos en el ejercicio de articulación del estudio teórico con la práctica clínica, se hace a continua- ción una relectura del caso recurriendo a las aportaciones del Psicoanáli- sis Relacional y profundizándose el enfoque desarrollado por H. Kohut, enfoque que no había sido considerado. Palabras-clave: relación terapéutica, intersubjetividad, intersubjetividad, contratransferencia, contratransferencia, self-object This paper deals with the clinical case of a patient with a narcissistic disorder on a melancholic personality with whom we started a psychoanalytical inspired psychotherapy on a weekly basis, five years ago. The clinical history and therapeutical evolution were briefly described in order to contextualize the patient in her life´s course. Psychotherapeutic progress is demonstrated as a result of a change in technique, emphasising emphasising the fundamental importance of countertransference and therapeutic relationship in an intersubjectivity scenario. Considering that it is only upon the exercise between theory and clinical practice that one can truly clarify and reflect theorical concepts, a new reading of the case was made, this time bearing in mind the contributions of Relational Psychoanalysis, while focusing on H. Kohut´s approach. Key words: therapeutic relationship, intersubjectivity, intersubjectivity, countertransference, countertransference, self-object

English title: Recognizing María.

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La humanidad no es de palabras sino que necesita: Ansía por un consuelo que la ilumine

Stig Dagerman

Conociendo a María (así le llamamos…) María acude a consulta con 21 años. Estudiante del penúltimo año de la carrera de económicas en una universidad de prestigio, tiene un hermano 5 años más joven, y vive con sus padres en una pequeña ciudad. La indicación que me había sido dada por la psiquiatra que había derivado a María (y que más tarde supe que era la psicoanalista de su madre) era la de una paciente joven, actualmente con serias dificultades en el campo relacional, bajo el diagnóstico de una depresión psicótica de tono marcadamente melancólico. Acude a la primera consulta con su madre, que intenta acompañar a su hija al interior del despacho. Con un aspecto cuidado y asumiendo desde el inicio una postura cautelosa, de tono frágil, María se esconde detrás de una cortina de silencio difícil de abrir. Una cortina de silencio-hierro que parecía mostrarse impenetrable al contacto, a cualquier intento de aproximación y que se mantiene a lo largo de la psicoterapia, aunque asumiendo expresiones cada vez más ligeras. A propósito del motivo de su presencia contesta con un llanto contenido y visiblemente sufrido, que la sofoca, imposibilitándole hablar durante algunos minutos. Aborda entonces, de una forma muy superficial y disonante con el grito de ese llanto silencioso, la ruptura de una relación con un varón a quien nombramos Antonio, relación de contornos inconsistentes que describe con evidente distancia afectiva. Cualquier intento por mi parte para conocer mejor esta relación era mirada con un cierto desprecio, no contestando o insistiendo que yo jamás la iba a comprender. La calidad de su llanto casi constante me desorganizaba internamente, haciéndome sentir impotente hacia tan gran vulnerabilidad y sufrimiento, difícil de contener, despertándome la necesidad de proteger a María, como si estuviera en presencia de una niña. Se trata de una relación de amistad con un joven de su edad que se alista en el ejército y embarca voluntariamente en una misión para una ex-colonia portuguesa, donde permanece 6 meses. Durante ese tiempo, se escriben (cartas, fotos, cd´s) y la relación se va profundizando, habiendo María comenzado a construir un sueño, de una relación protegida por la distancia física impuesta. Habían hablado de empezar un noviazgo y justo cuando sólo quedaban dos días para el regreso, María se implica fugazmente en una fiesta con otro varón, que nunca más encontró. La idealización del objeto parece asumir proporciones muy por encima de la capacidad de María en confrontarse con la realidad: huye entonces de su sueño, rechazando ver a Antonio, que después de algún tiempo en su ciudad decide partir una vez más para la ex-colonia, dejando a María con una rabia insoportable, por sentir esta partida como una agresión en forma de abandono.

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ENCUENTROS Y DESENCUENTROS: (RE)CONOCIENDO A MARÍA

Sin entender el porqué de su actitud, encara su sufrimiento como un castigo por lo que había hecho «condenándose para el resto de su vida». Hay veces en que ese sufrimiento «merecido» y que siente tan fuerte («ya que fui yo que cogí este camino»), se vuelve demasiado para que sea soportable y apenas en estos momentos pretende quitarlo. Las pocas palabras que emite ilustran en blanco y negro un pensamiento cercano al «terminal»: nada vale la pena, solamente piensa en lo que podría haber sido su vida si no hubiera tomado la opción errada, que había perdido la posibilidad de ser feliz, que podría estar casada y con hijos, que su vida no es nada, que no quiere vivir así, que no hace nada en este mundo, que ve los años pasar y no hay nadie... Aunque no especificando claramente un pedido, pero contactando con la fuerza de su sufrimiento psíquico, incidimos en una psicoterapia de inspiración psicoanalítica al ritmo de una sesión por semana, y que se mantiene desde hace 5 años. Lo acepté mediante supervisión clínica, espacio de reflexión imprescindible para proseguir, en una trayectoria psicoterapéutica dolorosa por veces sentida casi como insoportable. Es también pertinente indicar que los datos aquí referidos constituyen el producto de muchas sesiones, de acuerdo con el ritmo que María nos impuso. Sus recuerdos son extremamente difusos, dispersos, fragmentados, sin que consiga establecer una continuidad temporal entre ellos, sin tener la capacidad de reconstruir su historia o al menos, partes de ésta. De su infancia solamente recuerda la imagen y el sonido del llanto de su madre, que sitúa en torno de los 4, 5 años mediante el cual se escondía, sintiéndose impotente y desamparada, intentando unas veces asumir un rol de cuidadora, otras paralizándose, bloqueada con miedo. En cuanto a los motivos de ese llanto, habla de una gran tristeza y sufrimiento materno que justifica por las discusiones familiares relacionadas con negocios, en ruptura de relaciones entre elementos de la familia. La relación de María con sus abuelos maternos es, según nos describe «complicada y fastidiosa» con el abuelo, y con la abuela la describe «muy difícil», ya que más allá de un cáncer da mama, sufre de una perturbación bipolar. En este momento, la relación mantenida entre María y su madre era poco diferenciada, marcado por una profunda dependencia y por la necesidad de María de protegerla. La figura paterna es descrita con rabia: un padre sentido como distante, que estaba muy poco tiempo en casa, más preocupado con el trabajo; «siempre fastidiado, a refunfuñar, nunca quiso saber de los problemas de mi madre». María parece cobrar al padre la incapacidad en reanimar una madre profundamente deprimida, a quien tanto necesita y, por lo tanto incapaz de proteger y reanimarse a sí misma. La relación mantenida con su padre está basada en el conflicto, del cual parece depender, ya que frecuentemente ésta es la vía por la que descarga parte de su agresividad. La familia paterna es distante y no hay información que destaque. Actualmente se encuentra más disponible para la relación con la figura paterna, hecho que es visible y que repercute en la calidad del contacto. Tiene muy presente la figura de un tío materno, con quién jugaba y que le prestaba atención, pero que se casó cuando María tenía cerca de 5 años, sintiéndose profundamente abandonada por él. Amigos en la niñez, nunca los tuvo, mencionando apenas hijos de empleadas de la fábrica de la familia y que la madre

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llevaba a casa para que jugasen con María «jugaban porque tenían que hacerlo, eran hijos de las empleadas de mi madre; jugaban por hacer un favor, porque mi madre las llevaba». Caracteriza su infancia como sola, triste y desamparada, teniendo siempre por escenario el sufrimiento materno. Hasta la edad de 6 años se quedó con su madre en casa o acompañándola en el trabajo. De su ingreso en la escuela se acuerda de las dificultades de separación, de un miedo intenso, trayendo este miedo como compañero a lo largo de su desarrollo y que tiene un rol determinante en la calidad del sus relaciones. Su hermano aparece como alguien que María intentaba proteger, verbalizando su deseo de proximidad con él. Lo describe como «siempre fue muy callado pero nervioso, nadie supo nada de su vida». Nos da cuenta que ha sufrido de enuresis hasta los 10 años y que recibió también atención psicoterapéutica, o sea, se limita a destacar su fragilidad. En las sesiones verbaliza frecuentemente sentirse sola, sin nadie. Raramente es María quien toma la iniciativa en hablar con alguien, alejándose, transmitiendo un sentimiento de vergüenza ante su deseo y su necesidad del otro. Así, iba repitiendo «patrones de aislamiento relacional, basada en creencias patogénicas que no se ajustan a las disposiciones innatas» (Migone y Liotti, 1998): no tener nada que decir, no tener interés, no tener humor. Visiblemente más preocupada con el tener que con el ser, teme la posibilidad de decepcionar y decepcionarse renunciando a las vivencias relacionales, lo que le refuerza el sentimiento de estar sola. Se trata de la compulsión de repetición, vista como «una tendencia adaptativa invertida» (Migone y Liotti, 1998). En cuanto a los estudios y a pesar de que hasta entonces no tenía problemas, María presentaba en el momento en que nos buscó dificultades de concentración que limitaban su capacidad de trabajo, perdiendo un año en la universidad. Este hecho, le confirma su «inutilidad e incapacidad», por «no saber hacer nada». El año siguiente se recupera pero desvaloriza el hecho de terminar la carrera, tanto como la invitación para quedarse trabajando en el mismo lugar donde había cumplido su practica, diciendo (sin ningún fundamento en la realidad externa que lo pudiera justificar) que al termino de algunos meses la despedirían. Cualquier duda que tuviera, aunque propias de la inexperiencia de alguien que comienza a trabajar (como no saber funcionar con la fotocopiadora), le garantizaban su incompetencia, cerrándose sobre si propia siempre que se daba cuenta de cosas que no conocía. Preguntar a un colega, significaba la desvalorización de sí misma hacia el otro, posibilidad de ser objeto de comentarios, pero más aún, tal como más tarde reconoció, significaba compartir algo y un pedido de ayuda que evocaba la necesidad del otro. Hoy permanece aún en el mismo trabajo, habiendo establecido algunas relaciones de amistad, manifestando ahora el deseo de cambiar para hacer algo distinto de «aprender más y conocer a gente», habiendo también iniciado un postgrado, curiosamente sobre «Seguridad en el trabajo». Aún viniendo de lejos, María nunca falta y es puntual. Las sesiones siempre comienzan con un largo silencio al cual se sigue siempre del mismo tipo de

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verbalización: «a mí no me gusta mi vida»; «me siento muchas veces deprimida», «miro atrás y no veo nada, no tengo nada» o «para estar callada no tiene sentido venir aquí». Siempre habla en un tono de voz muy frágil y bajo (como si de hecho jamás pudiera ser escuchada), frecuentemente imperceptible y monocorde, escogiendo como tiempo verbal el condicional: lo que podría haber hecho, lo que podría haber aprovechado, a quién podría haber conocido, o a quién se podría haber aproximado, como si no hubiera ninguna posibilidad en relacionarse y vivir en un tiempo actual, por ser demasiado tarde. Parece no poder pensar en el presente, por sentirse presa de un pasado que le condiciona los movimientos de ahora, de hoy y de mañana. Físicamente poco expresiva, permanece sentada e inmóvil, atada al sillón, ilustrando con el cuerpo quieto la sensación que frecuentemente evoca de que el «mundo gira rápidamente su vuelta» y que no lo consigue alcanzar. La falta de vitalidad parecía inhundar su vida, donde quiera que fuera, incluso en el espacio psicoterapéutico. Inicialmente luchábamos contra esta fuerza, no dejándonos llevar por esa ola que en todo momento nos amenazaba sumergir y de la cual me sentía responsable: en la psicoterapia, María parecía depositar en mí, por identificación proyectiva, su constante aflicción. Entendemos entonces la importancia de enfrentar esa fuerza para que posteriormente pudiéramos acceder al espacio donde de una forma lo más serena que fuera posible, en conjunto, pensar. Los interminables silencios alternaban con largos episodios de llanto: ambos me contaban su dolor. Contratransferencialmente, las sesiones se volvían extremamente fatigosas ya que en una postura omnipotente me imaginaba salva-vidas, estando con dificultades en aceptar esa forma de expresar el sufrimiento: no tanto por lo que lloraba o callaba sino por la desesperanza con que lo hacia. Parecíamos querer luchar contra él, intentando a toda costa reanimar a María, lo que me dejaba exhausta y limitaba la capacidad de escucha desvitalizándome en la relación. Me decía que el mundo se había desmoronado y que estaba presa en el medio de los escombros lo que también nos parecía que estaba ocurriendo en la relación terapéutica. Aunque racionalmente supiéramos que el saber clínico implícito opera también a elevados niveles de complejidad fuera del medio de las palabras, a pesar de lo mucho que se valora en este campo el conocimiento sistematizado y verbalizable (Lyons-Ruth, 1999), el silencio ha sido uno de los mayores obstáculos con que nos enfrentamos. La dificultad en aceptarlo también nos callaba, transformando ese silencio en un ruido ensordecedor que nos confundía: en el inicio era la prueba persecutoria de nuestra incapacidad en cuidar de María, la urgencia en hacer que nos hablase, el recurso a la interpretación, sentida como inútil. Después el vacío, por la imposibilidad en transformarlo en palabra creadora: poco a poco comenzó a ser comprendido como expresión de su sensación de inexistencia en un mundo que nunca la había escuchado/reconocido y en el cual siempre se había sentido transparente: nunca había existido para alguien ¿cómo podría existir en la sesión? A partir de ese momento, tolerando la frustración sentida por las palabras que María callaba, aprendemos a relacionarnos y a escuchar atentamente sus silencios, valorándolos como palabras, aceptándolos, acompañándolos, como si fueran la comunicación más perfecta que nadie nunca pudiera oír. Remitiendo a la relación de la madre con su bebé, entendemos la ausencia de palabras como todo lo que en ese

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momento María nos podría decir de más verdadero acerca de sí misma: mucho antes de que las palabras adquieran su relevancia, se adquieren procedimientos para estar en relación con los otros (Lyons-Ruth, 1999). Se trataba de encontrar la exigente capacidad de «escuchar la respiración del espacio, el mensaje incesante que era hecho de silencio» (Rilke, 1922): éste era entonces un silencio imprescindible para que pudiéramos continuar, el trampolín para la palabra, para que la relación pudiera evolucionar. Los interrumpía con su llanto desesperado pero preso, pareciendo guardar siempre restos de lágrimas que acumulaba, quizás para llorarlas en la sesión siguiente, tal era su miedo de inundarme y perderme. Vivenciando un momento de insight me comenta al final de cerca de dos años que había empezado, con lágrimas, a lavar su tristeza. Es precisamente hacia ese momento, que nos transmite el primer relato de un sueño. Protegida así por la distancia impuesta por el sueño, ha venido a encontrarse con una amiga en la misma ciudad donde trabajó, esperándola en el banco de un jardín, cuando se da cuenta de que las personas que pasan por ella la miran, y se ríen haciendo comentarios. Es entonces cuando se da cuenta que llevaba puesta una falda muy corta pero que no se había depilado y que sus piernas exhibían muchos pelos, en los que todos reparaban, momento en que aparece su amiga que la llama y entran en una casa. Al sueño solamente asocia, una vez más, silencio sufrido y llanto. Partiendo de la concepción del sueño para Kohut (Riera, 2001) (self-state dreams ) la psicología del self da prioridad a la empatía con los contenidos del sueño, valorándolos como una modalidad expresiva de los estados emocionales, donde el soñador aporta todos sus recursos de organización de la experiencia; siendo los sueños considerados como potentes expresiones de la realidad, y la función del terapeuta será, más que descodificarlos, amplificar los afectos presentes. Así, en lugar de entender al sueño como una deformación de la realidad o realización disfrazada de los deseos infantiles, se entiende como una forma de integrar la información actual con la pasada. Así, pensamos que se trata de los afectos re-actualizados y envueltos en la relación terapéutica: vergüenza, temor en mostrarse y en ser vista, de la fantasía en cuanto al eventual desprecio por su intimidad, también cuando viene a nuestro encuentro invistiendo su imagen, y nos aguarda en un jardín (el edificio tiene innumerables plantas y existe un jardín muy cerca) en la confianza de la certeza del encuentro, aunque tenga que esperar. La presencia de la «amiga» que la protege y acompaña hacia dentro de casa, parece ser también un indicador que, subyace a la relación terapéutica, existe confianza y el sentimiento de protección. El sueño marca el encuentro con las dos partes de sí misma: una que por un lado desea mostrarse, darse a conocer y otra asustada, con vergüenza por lo que pueda mostrar o desilusionar al otro y por sus posibles reacciones de rechazo hacia ella. Puede ahora comenzar a hablar, de un modo más directo de algunas de sus angustias Fácilmente sugestionable en cuanto a las enfermedades (angustias hipocondríacas), refiere una gran preocupación hacia la probabilidad de contraer cáncer da mama, adoptando una postura hipervigilante que repercute en una constante

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verificación médica y palpación constante de su pecho. Me comenta también el temor a imágenes que le aparecen de pronto en su pensamiento, de que le están arrancando una mama: con enorme sufrimiento describe minuciosamente esta mutilación, cruel, bruta y primaría. Establece el puente con la enfermedad de su abuela, responsable en gran parte por el sufrimiento de su madre pudiendo después comentar su temor de padecer también de enfermedad bipolar, necesitando investigar la probabilidad genética de transmisión y confirmarla conmigo. Aborda también por primera vez algunas dificultades en relación con la alimentación: no soporta que la vean comer, controla todo lo que come en cuanto a las cantidades y fechas de validez, reaccionando con notable agresividad siempre que alguien comenta las pequeñas porciones que come. Manifiesta su gusto por los masajes y su reciente inscripción en yoga, «para sentir el placer en ser tocada». Este placer, desprovisto de connotación sexual en cuanto genitalidad, es descrito como algo pueril, remitiendo a la relación con los cuidados primarios de la madre hacia el bebé, o sea, a la definición de los limites corporales, de la contención y de la formación de un Yo-Piel. Considerando la enorme dificultad en el contacto interpersonal, poder hablar de esto, así como el interés por actividades de este tipo, fue interpretada como una evolución en el proceso de la psicoterapia y en su desarrollo. Todo lo que esté más directamente conectado con la sexualidad, deja a María en pánico por la enorme vergüenza que siente en ser virgen —«cómo es posible con esta edad»—... Tiene algunos amigos, relaciones que siente como poco gratificantes: «tienen sus vidas solamente, yo no tengo nada», apareciendo alrededor de este asunto aspectos ligados a la envidia; «están siempre ocupados». Nunca expresa su opinión, su voluntad y su deseo, alegando siempre la falta de fuerzas para la confrontación de ideas y el permanente sentimiento de estar siendo agredida por la diferencia del otro. Pasiva en sus deseos y sumisa en las voluntades, manifiesta de ese modo su dificultad en reconocerse y en ser reconocida, en ver y en ser vista, prefiriendo esconderse en la sombra o ser transparente. Ésta ha sido una dificultad más del proceso terapéutico: expresarse con autenticidad puede, en su fantasía, llevar al rechazo lo que significaría perder al otro de quien tanto depende. Así, no tolera la proximidad alejándose, siendo éste uno de los aspectos que más han sido pensados en la terapia. A medida que su ritmo lo permite, parece comenzar a entender que la armadura que imagina que la protege, es la misma que la separa del mundo relacional y que hace que se aísle y se sienta sola. Sorprendentemente, en una de las últimas sesiones me pregunta si su tristeza que siente y piensa, no podrá también funcionar como disculpa para no tener que relacionarse (o sea teniendo como beneficio secundario el refuerzo de la defensa), pareciendo cuestionarse en cuanto a la verdad de su pasividad hacia ese mundo que siente que corre tan deprisa. A lo largo de la psicoterapia, hemos sentido la importancia en cambiar la técnica, alejándonos de la interpretación y colocando el enfoque en la compresión del proceso terapéutico, en las vicisitudes de la relación, entendidas como un encuentro entre subjetividades (Mitchell, Aron, 1999, cit in Ávila et al, 2002). Así, se procura proporcionar «un sentimiento de acompañamiento, un establecimiento de

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una resonancia con aquel que se siente confuso, a menudo organizaciones del self evolutivamente tempranas, para evocar estados originales del sentimiento y las primeras versiones del self » (Mitchell, 2000) en una relación que incluye una experiencia compartida y una representación mutua. Actualmente, aunque los largos silencios nos acompañen, María parece tomar contacto con partes de sí misma hasta entonces rechazadas, adquiriendo poco a poco en la psicoterapia el «conocimiento reflexivo de su actividad estructurante inconsciente» (Ávila et al ., 2002). Comienza a poder abandonar la postura tan rígida que hasta entonces le impide ser espontánea pareciendo bloqueada, paralizada, «monocorde», como nos dice. Su actitud hipervigilante hacia el cuerpo ha disminuido y las cuestiones ligadas al miedo del cáncer de mama han desaparecido. La madre, y las preocupaciones en torno a ella, dejan de estar tan presentes en su discurso y cuando aparecen, vuelven con menos dolor. Es ahora capaz de traer para las sesiones algunos aspectos de su día a día, que hasta ese momento desvalorizaba por completo y me comentaba constantemente no saber «por qué eso me habría de interesar». Habla de cenas con compañeros de trabajo y de confrontamientos de ideas, aunque la agresividad suele ser un aspecto que tiene grandes dificultades en manifestar y que, de momento, le trae más sufrimiento. Encuentra nuevas pautas relacionales, que permiten investir en las relaciones de un modo más coherente, flexible y adaptativo, en un espacio intencional intersubjetivo (Tomascello, 1999, cit in Mitchell, 2004). Recientemente faltó dos semanas: se fue de vacaciones con un grupo de amigos, separación entendida como reflejo de una mayor investidura con el mundo exterior y un mayor grado de autonomía.

Pensando en y con María... Del mismo modo como estamos de acuerdo que las estrellas se organizan para formar constelaciones, la creación mutua de coherencia altera del desconocimiento privado y oscuro del inconsciente individual, en una geografía compartida de la mente.

Daniel Stern Hay pocas cosas tan ensordecedoras como el silencio.

Mario Benedetti En el desarrollo, nacemos y crecemos en contextos intersubjetivos, donde cada subjetividad emite estímulos hacia las subjetividades que les rodean, las cuales a su vez responderán en función de sus propias características particulares. La imagen que María va construyendo de sí misma, está en función de este tipo de respuesta especular: la experiencia que tiene de su propio self, está configurada por los elementos de las respuestas que los adultos significativos le han dado. Para que pueda integrar sus afectos construyendo su realidad afectiva, necesita que sus sentimientos puedan ser reconocidos por el otro significativo. La interpretación a que se recurría en el inicio, posteriormente sentida como excesiva, no reconocía esos sentimientos, tal era la urgencia en hacer que María hablase, no produciéndo-

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se su validación, despertando en María la necesidad de escindir sus reacciones afectivas (Orange, Atwood y Stolorow, 1997). En este proceso, la no-respuesta es precisamente lo que genera un efecto de aniquilación del self: lo que no es reconocido no genera respuesta y lo que no genera respuesta acaba siendo vivido como que no existe —eso es lo que pensamos que nos transmite cuando nos habla de sentirse transparente, de no conocerse a sí misma—. Cuando el objeto ignora al sujeto, éste queda convertido en nadie: para alguien cuya mente y cuerpo han sido ninguneados , lo único que existe es irrealidad, y lo único que es real, no existe (Levinson y Atwood, 1987). Para Broucek (Riera, 1999) una de las necesidades básicas del niño es la de sentirse eficaz, de manera que si su entorno no le reconoce como eficaz ello generará profundas vivencias de vergüenza. El niño necesita sentirse reconocido en sus vivencias de intencionalidad, de manera que la frustración a esta necesidad genera la experiencia de ser tratado más como objeto que como sujeto, lo cual es a su vez el más poderoso generador de vergüenza. En su infancia, María se confronta con una figura materna frágil, triste, «despedazada» por los conflictos familiares y como tal opaca, poco disponible para reflejar especularmente. No sintiéndose mirada, escuchada y por lo tanto reconocida, se queda con el sentimiento de transparencia, no permitiéndose si quiera hacerse notar. Entendemos que el encuentro terapéutico es co-construído, y las subjetividades (del paciente y del terapeuta), contribuyen para el modo y para el contenido del diálogo que emerge (Bastos et al, 2004), en una relación que se construye y regula de forma mutua, mediada por esa comunicación inconsciente entre ambos (Frankel, 1998). De acuerdo con la premisa básica de la intersubjetividad, todos estamos motivados a utilizar elementos del entorno para favorecer la coherencia de la experiencia interna, así como para transformarla creativamente. Es en este movimiento hacia la reanimación de la presencia de la subjetividad del otro y mediante ella, que se crea el proceso analítico. En ese espacio intersubjetivo, es posible un análisis en el cual lo sabido y pensado incorpore a lo pensado, lo nuevo, en un «proceso continuo de deconstrucción y creación, como espacio de juego» (Aburto et al, 1999), es decir, un interjuego mutuo entre dos mundos subjetivos (Ávila, 2002). Como participantes en una mezcla continua de la vida mental inconsciente, jamás podemos ser simples receptores o continentes de los afectos y significados del paciente: siempre saturamos los elementos de la subjetividad del paciente con elementos de la nuestra, dando lugar a un inconsciente relacional que convierte cada terapia en algo único. Por inconsciente relacional se entiende la influencia mutua y recíproca de dos mentes inconscientes que ofrece nuevas oportunidades de expresión de elementos de subjetividad y experiencia previamente no actualizadas; proceso conjuntamente construido por cada individuo en la relación como un lazo no reconocido que envuelve toda la relación, considerando la expresión de la subjetividad de cada participante y su inconsciente individual dentro de esa relación. Este concepto es simultáneo al concepto de terceridad, campo que trasciende las subjetividades de los sujetos (Gerson, 2004). Intersubjetividad e inconsciente relacional son procesos

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mediante los cuales los individuos se comunican entre sí, sin ser conscientes de sus deseos y temores, asumiendo la vida inconsciente de cada uno como existiendo en continua relación con la vida inconsciente de los que le rodean. Es en este contexto que podrán emerger resistencias intersubjetivas que forman parte del inconsciente relacional y se forman por influencia recíproca de las motivaciones inconscientes de ambos. Así tuvimos que hacer un constante trabajo analítico en nosotros mismos ya que además de las resistencias de la paciente, nuestras propias resistencias a las sesiones determinadas por la contratransferencia negativa amenazaban a cada instante el proceso terapéutico. La relación terapéutica nunca ha sido cuestionada o comentada por María, que presenta una fuerte resistencia a desidealizarla. Sentíamos que muchas veces se relacionaba con nosotros «...casi como si fuéramos de otra raza» (Riera, 2001), lo que nos asustaba y llevaba a adoptar una postura defensiva que acababa por reforzar aún más la idealización por parte de ésta. Incapaz de manifestar su agresividad con recelo del eventual daño que nos pudiera provocar, y consecuentemente en sí misma (daño de self-object ), camuflaba como podía su rabia, especialmente relevante siempre que le pedía que me clarificara algún aspecto, siempre que no la oía o comprendía y pedía que repitiera: solamente más tarde entendemos el significado de este ocultamiento, sentimiento que surge como respuesta al hecho de también ahí sentirse transparente hacia el otro, de no ser reconocida, de no ser vista y escuchada, garante de esa incomprensión. Contratransferencialmente, a propósito de la inexperiencia clínica y del peso del diagnóstico, hemos dado cuenta de los riesgos de este patrón de relación así como los riesgos de mirar más a la psicopatología y menos a la persona, recorriendo con un cierto furor a la interpretación que, no solamente causaba un dolor innecesario, cómo tiraba a María cada vez más para el interior de un agujero de silencio donde ambas nos sentíamos presas. Entendemos que la interpretación solía pasar a segundo plano asumiéndose la clarificación sistemática de la experiencia subjetiva centrada en el aquí y ahora (Kernberg, 1996) como técnica destacable, así como la confrontación con aspectos no reconocidos de su estilo relacional. Resalta aquí la importancia del respeto hacia el otro en cuanto persona y de la empatía, como uno de los únicos instrumentos de observación válidos (según Kohut a la par de la introspección), con lo cual los estados afectivos del self pasan a ocupar el primer plano. Es la inmersión empática que privilegia la experiencia subjetiva (Riera, 2002) y posibilita el acompañamiento de María en su dolor, enfrentándola de la manera más auténtica posible, siendo la única vía de acceso a la investigación de los orígenes de su herida. Vivenciando lo que el otro vivencia aunque en un grado atenuado (Kohut, 1984), la empatia es en el desarrollo una precondición para un funcionamiento apropiado de la madre como self-object parental hacia el niño. Refiriéndonos a la experiencia subjetiva de María con «interés genuino por sus necesidades» (Ávila et al , 2002), sus afectos adquieren un especial relevo, particularmente aquellos que tienen que ver con la self-experiencia, es decir, con el sentimiento de sí.

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Durante los primeros años, la reproducción de las interacciones humanas se aprende mediante una danza dirigida por las figuras de apego, que reflejan y modulan las reacciones del bebé. A su vez, éste se va uniendo a esta danza de modo cada vez más activo, coordinando e imitando gestos, el ritmo interactivo y la entonación de los cuidadores. La imitación dentro de un espacio intersubjetivo es recíproca; los niños empiezan a identificarse con metas, deseos e intenciones de los cuidadores (Cortina y Liotti, 1998). Es la relación de apego la que forma el fundamento sobre el cual se construye y manejan las primeras tareas del desarrollo precoz. Según Bowlby, los sujetos se desarrollan de acuerdo con las experiencias interpersonales creando un modelo de trabajo interno sobre el self y las figuras de apego: la busca del valor de apego se asocia así a una determinada expectativa de respuesta por parte del cuidador y María muestra cómo la fragilidad materna le frustra las expectativas. Así, la tarea fundamental durante el desarrollo precoz es la de establecer una base segura para explorar el mundo, a través de relaciones próximas e íntimas que promuevan lo que Erikson denominó confianza básica. Esta capacidad del niño para explorar el mundo con confianza tiene efectos directos sobre el sentimiento de ser efectivo y competente hacia él (Weinfield et al, 1999). La descripción de las figuras parentales nos remite a la falta de disponibilidad, desamparo, miedo y soledad predominantes en la niñez. María crece en un entorno desprotegido y sentido como hostil, preludio de su sufrimiento psíquico, y del que tendrá que defenderse sola. La indisponibilidad materna, marcada por una depresión grave, parece haber acentuado la discrepancia entre la prestación de cuidados biológicos y materiales y la atención y afecto condicionados de que María fue objeto, condiciones que determinan la falta básica (Balint, 1979, cit in Riera, 2001). Holding, handling y object presenting, (Winnicott, 1965), son consideraciones que determinan la función de madre suficientemente buena, y se encuentran implícitas en este concepto. La madre suficientemente buena es también la que observa la gesticulación espontánea del niño haciendo posible el momento de ilusión en el que el niño cree que la madre ha creado el pecho por sí misma (Mitchell, 2000). Subrayamos aquí la función de holding , que en María se encuentra marcadamente comprometida, pues se relaciona con la capacidad de la madre en identificarse con su bebé. Es el déficit a este nivel el que provoca extrema aflicción en María, siendo fuente de sensaciones de despedazamiento, de que la realidad jamás podrá ser utilizada para reconfortamiento interno: ansiedades psicóticas que acompañan a María hasta ahora, momento en que han ganado evidente expresión. Estos conceptos de falta básica (Balint) y déficit de holding (Winnicott) se equiparan al de falla priMaría (Kohut, 1971) que consiste en una falta de cohesión del self , en consecuencia de fallas específicas de la relación con los objetos del self correspondientes (o sea, de los padres reales), especialmente al nivel de las respuestas empáticas por parte de estos. Se entiende por objeto de self empático, el que se deja idealizar o que refleje especularmente la grandiosidad (Bleichmar y Bleichmar, 1992): es la opacidad o ausencia de reflejo, y por lo tanto el no-reconocimiento, que produce en María la sensación de transparencia de la que que tantas veces hubiéramos hablado y que nos sigue transmitiendo sesión a sesión. Es el sí

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mismo de María que, como consecuencia de las respuestas empáticas seriamente perturbadas de los padres, no se ha podido establecer con firmeza. La falta de reconocimiento especular resulta en el inconsciente invalidado (Stolorow, Atwood, 1992), constituido por aspectos de la experiencia que no pudieran ser articulados porque nunca evocarán en el exterior la respuesta válida que requerían. Resaltamos aquí la necesidad de María de tener otra mente capaz de recibir, contener y elaborar expresivamente la experiencia propia, que se iba a convertir en un elemento vital de la conciencia. Promoviendo el auto-conocimiento a través de la experiencia externa con el otro (terapeuta), conseguimos ayudar a integrar las experiencias que evitan la consciencia debido a la ausencia de un entorno interpersonal resonante3 (Gerson, 2004). Déficit de holding , falta básica y fragmentación del self ahondan así en la misma dirección: los desajustes entre las necesidades de María y las capacidades empáticas de los padres, generan deficiencias en el self , que son el centro del sufrimiento emocional. Los intersubjetivistas (Stolorow y Atwood, 1992) añadirán que aparte de este aspecto de déficit en el self, el contexto dirige hacia una madre frágil, triste y enferma, que necesita ser cuidada, y contribuye a las dificultades de la paciente. Se organiza la relación a partir del principio de que María hará de madre (lo que hace también para su hermano), para conseguir así que ésta sobreviva y pueda mantener de esta forma, el necesario vínculo con ella. La consecuencia es que se instaura un principio organizador de la experiencia, consciente o inconsciente, de que no se pueden esperar cuidados del objeto, sino más bien es el objeto el que necesita ser cuidado para sobrevivir. Según Kohut (Bleichmar y Bleichmar, 1992) son las vías de desarrollo del narcisismo que conllevan a la constitución del self necesitando para eso de self- objects , que faciliten esa evolución —entendidos como objetos externos importantes para el desarrollo del sujeto (particularmente las figuras parentales)—, en la función de idealizar al niño o prestarse a que éste los idealice, dando cohesión al self. Este, tiene desde el nacimiento un programa nuclear, es decir, una tendencia innata para el desarrollo y es análogo a las representaciones de objeto (Kohut, 1971): se forma a partir de la internalización de los objetos arcaicos, es decir, objetos con los cuales el individuo establece un vínculo narcisista libido narcisista que se dirige hacia los objetos del self o hacia objetos que están al servicio del self y que suelen ser vividos como una parte de él. Así, la cohesión del self de los padres es capital para el desarrollo del narcisismo, o sea, para la génesis de los núcleos del self bien como una desilusión gradual en cuanto la disponibilidad de las figuras para que sus representaciones sean internalizadas pasando a fromar parte del self autónomo. Se trata de la frustración óptima que va a permitir posteriormente una progresiva desidealización del objeto del self o sí mismo grandioso y la consecuente internalización transmutadora. Esta frustración óptima está imposibilitada por la calidad de la relación entre María y sus padres, en la cual la desidealizacion suele ser vivida por sí misma como una agresión hacia las figuras parentales, como una destrucción y por lo tanto, como auto-agresión y auto-destrucción ya que es tan dependiente de estas. Se trata de una pérdida vivida como una amputación: a la medida que el self-object idealizado que protegía

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iba perdiendo valor para la paciente, lo vive también como una pérdida de apoyo, o sea como una pérdida del propio self. Así, encontramos en María un trastorno narcisista basado en la relación con una madre enferma, incapaz de proporcionar la ilusión de una fusión omnipotente y un padre vivido como distante y desinteresado, figuras que refuerzan su retraimiento defensivo —un self fragmentado que se esfuerza en la búsqueda de cohesión para idealizar a un objeto que le permita acceder a la reconfortante sensación de ser sostenida—. Riera (1999) llama la atención sobre las distintas vivencias de pérdida del self o sea, del sentimiento de sí mismo: desintegración de las diversas partes de uno mismo, cada una vivida como una isla sin comunicación con las otras, disolución de los limites con los demás o con el exterior, sentimiento de muerte interna: el que se autolesiona para sentir dolor, sentimiento de pérdida de cualidad del sujeto, de haber quedado convertido en cosa; vivencia de ser inauténtico, artificial, irreal, sentimiento de haber perdido la posesión de uno mismo, vivencia de discontinuidad en el tiempo, fragmentación en el eje temporal. De acuerdo con el mismo autor, en el proceso de déficit del self existe una amenaza que la propia existencia provoque la desaparición del otro necesario para la supervivencia, razón por la que María no puede expresar su agresividad con los demás ni en la sesión, manteniendo una distancia emocional que imagina segura, mediante la superficialidad del contacto y una aparente frialdad afectiva. Se defiende así de las relaciones próximas de que tanto necesita, entre las que se incluye la relación terapéutica: no se involucra, el otro no corre el riesgo de volverse imprescindible y de poder ser destruida por sí misma, como pudiera destruirse lo que más necesita. Del mismo modo, se refugia en la idealización de las relaciones, evitando relacionarse con una realidad que teme demasiado frustrante. En la relación terapéutica esa idealización hipertrofia la dimensión de self-object de la transferencia lo que contratransferencialmente se sentía como una amenaza para la psicoterapia. Esto ha sido similar a lo que pasó en su relación con Antonio, situación que despertó la confrontación con todo su sufrimiento: en el momento de su regreso, en la inminencia de confrontarse con la realidad temida, y eventual desidealización, María huye, sin saber de qué: apenas afirma su certeza en cuanto la importancia de esa relación. En las sesiones quedó bien claro el valor terapéutico que la comunicación auténtica tiene en si misma. Bacal (1998, cit in Bastos, 2004) se refiere al concepto de responsividad óptima como la respuesta adecuada del terapeuta, adaptada a las necesidades evolutivas del paciente y que favorece el proceso psicoterapéutico en una determinada situación. Esa respuesta aparece en un contexto intersubjetivo donde se produce un diálogo coherente (Lyons-Ruth, 1999), dentro del binomio paciente-terapeuta, que buscan activamente respuesta óptima del otro — bidireccionalidad del vínculo. El diálogo coherente y colaborativo se refiere a conocer la mente del otro, a tenerla en cuenta, el generar y regular las interacciones, a la necesidad de conocer a otra mente y ofrecerse a ser conocido por ella. Sin el reconocimiento por parte de uno de las iniciativas o comunicaciones de otro no cabe intersubjetividad ni regulación diádica. Un diálogo colaborativo incluye centrar cuidadosamente la atención sobre el estado particular de la experiencia intersubjetiva del otro, la franca aceptación de una amplia gama de sentimientos, el impulso y

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sostenimiento activos de grados más amplios de diálogo y un esfuerzo comprometido en la negociación intersubjetiva cuando se atraviesen momentos en los que la mente del otro sufra cambios y se necesiten modalidades nuevas de relación (LyonsRuth, 1999). En este sentido, y haciendo una comparación entre la relación terapeuta-paciente y madre-hijo, Crawford (1986) describe lo que él llama un diálogo en desarrollo entre el niño y la madre: cuando los estímulos externos provocan una tensión, el niño se volverá hacia la madre en busca de una respuesta. Su réplica iba a tener un efecto triple: presenta la calidad emocional de la situación, presenta que la situación se ha entendido correctamente y que la relación con la madre es segura. Este feedback afirmativo del objeto prepara al niño para una nueva exploración del entorno (Killingmo, 1998). En su desarrollo María se volvía hacia nadie: solamente escuchaba al llanto de su madre y la distancia de su padre, siempre pensando lo que podría haber hecho para calmar y callar ese ruido de fondo. Sin embargo aún intentaba proteger a su hermano como si fuera una madre, quizás buscando su propia protección, protegiendo (a través de su hermano), su propia niñez. Ésta es la única descripción afectuosa de una relación. Siempre se quedaba insegura y con dudas en relación a la integridad y al estado de ánimo de su madre, lo que buscaba controlar evitando separaciones. Sin el «feedback afirmativo» María se sentía sola e indefensa hacia un entorno temeroso y hostil, que siempre tuvo miedo de explorar. Las canciones de cuna han sido reemplazadas por la triste y disarmónica melodía del sufrimiento materno: y ésta es el recuerdo más fuerte que guarda de su infancia. El vínculo es el origen de la diferenciación psicológica, merced a la introyección en el infante de tres elementos: el self, el objeto y la relación que se produce entre ellos. Los primeros vínculos son vínculos fundantes que posteriormente se van reactualizar (Ávila-Espada y Rodríguez Sutil, 2004). Riera (2002, p199) supone que el sentido del síntoma aparece vinculado al conflicto con el entorno y se define por su naturaleza interaccional y, de acuerdo con Ávila-Espada y Rodríguez Sutil (2004) se articula con su causa, sentido y finalidad. El síntoma cobra significado desde el vínculo, o sea, es un emergente de la estructura vincular, siendo en los patrones de relación donde se expresa de forma prioritaria la patología. Según la psicopatología vincular, (Rodríguez Sutil, 2002) María parece situarse en la posición confusional, entre las posiciones esquizo-paranoide y depresiva de Klein, entendiendo posición como la modalidad específica de relación de objeto. La ansiedad (presente, vivida de forma difusa y, en ocasiones amenazante) es un síntoma destacado y una experiencia intensa, pudiendo ser frecuente la crisis de angustia, bién como miedo al miedo. Predomina el sentimiento de vergüenza, más que la culpa, y el temor al ridículo por los actos realizados, por no haber sido capaz de cumplir el papel grandioso que le viene asignado, el del ideal del yo. La autoimagen es fragmentaria predominando el miedo de la pérdida de objeto (Ávila-Espada y Rodríguez Sutil, 2004). En cuanto al vínculo, éste es inconsistente (Rodríguez Sutil, 2002), o sea, necesita mucho del otro pero le falta habilidad para mantener una relación estable y satisfactoria, lo que sin duda ha sido una dificultad más en la

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psicoterapia. Esto se puede relacionar con la creencia central de la estructura teórica y con las recomendaciones técnicas propuestas por Fairbairn (1952): lo que el hombre busca más profundamente es el contacto emocional con sus semejantes a la vez que el objeto de la líbido es el establecimiento de relaciones satisfactorias con el objeto (Symington, 1986). Considerando la transferencia como la reactualización de un vínculo fundante, el vínculo transferencial muestra el estilo relacional del paciente: el modo de vincularse en la psicoterapia suministra una información preciosa sobre la estructuración de la personalidad de María. Para Kohut los trastornos narcisistas son esencialmente definidos en la clínica por las transferencias desarrolladas en la terapia, delineando tres tipos: especular (que surge de la reactivación del objeto de self grandioso), idealizada (en la cual es revivido el vínculo con la imago parental idealizada y reactivada la relación con un objeto del self vivenciado por el niño como fuente de toda la calma y seguridad) y gemelar (en la cual son repetidas las vivencias que con los objetos del self alter-ego). Aquí, predomina la transferencia de tipo idealizado en que María se siente vacía e impotente y que toda la felicidad reside en el objeto idealizado. Kesselman (1986) habla de tres tipos de vínculo psicopatológico (melancólicos, esquizofrénicos y confusos), según se depositen al sí mismo o al otro, respectivamente las connotaciones buenas y malas. Se trata de un vinculo melancólico en el cual la representación de sí misma está connotada negativamente (la disminución es dentro del yo) y la del otro positivamente (Ávila-Espada y Rodríguez Sutil, 2004). Con María es más que evidente el estado de ánimo doloroso, la pérdida de interés por el mundo exterior, inhibición de las funciones, disminución del amor propio, síntomas que según Rodríguez Sutil (2002) determinan la melancolía. Hay ocasiones en las que lo que se pierde es un objeto como objeto erótico, en otras no se sabe qué se ha perdido, pero en todas ellas la pérdida fundamental es inconsciente. Para el autor, lo que provoca el estado melancólico es un acontecimiento externo, una pérdida, y la manera en que esta pérdida es vivida por otra serie de acontecimientos: como la historia peculiar del sujeto. Tenemos aquí la pérdida de una relación «amorosa» fuertemente idealizada que nunca ha llegado a concretizarse: María no está segura de lo que perdió, solamente imagina la pérdida de una clave idealizada, que cerraba la puerta a una infancia triste y que al mismo tiempo abría otra: la de su felicidad. En cuanto las dificultades en la alimentación, Abraham explica el rechazo del alimento por parte del melancólico como producto de la secuencia identificación-incorporación – actitud oral canibalística. La alimentación es vivida, pues, como una forma de devorar al objeto y por tanto, rechazada (Rodríguez Sutil, 2002). En la melancolía, según Rank, se produce una elección narcisista de objeto sustentada en una identificación narcisista como posición contraria al auténtico amor objetal, lo que se evidencia en las dificultades de María en establecer relaciones próximas o íntimas y en tolerar la diferencia hacia distintas opiniones, sintiéndose siempre

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agredida. En este sentido, es también importante profundizar la intima relación entre rabia narcisista, vergüenza y destructividad generada por la envidia (Riera, 2002). La reacción envidiosa (comparación con otros en detrimento de si misma) (Riera, 2001) será tanto más intensa cuanto más intolerable sea la vivencia de vergüenza (devaluación del self ) que genera (Orange, 1995): lo que hace intolerable la vergüenza no es la intensidad de la emoción en sí misma, sino el hecho de que actúa como señal de que va a quedar en evidencia el defecto del self. Así, rabia narcisista y destructividad se pueden poner en marcha como un desesperado intento de restablecer la grandiosidad defensiva y liberarse de esa insoportable vivencia de vergüenza (Riera, 1999). En el fondo de la autocrítica del melancólico descubre Freud un hecho de gran enjundia: el paciente parece satisfacerse con el rebajamiento lo que significa que una parte del yo, disociada o escindida, se coloca frente a otra parte del yo. Esto determina una reacción terapéutica negativa: reacción catastrófica en contra del tratamiento dictada por el sentimiento de culpa inconsciente que busca su satisfacción en la enfermedad y no quiere renunciar al castigo que trae aparejado (Rodríguez Sutil, 2002, p.198). Pero, nos pone sobre aviso, si escuchamos con atención lo que el paciente nos dice, podremos observar que muchas de esas acusaciones son poco adecuadas para él mismo, mientras que, con ligeros cambios, se ajustan al objeto perdido: expresa frecuentemente el sentimiento de abandono por su falta de valor, y más que acusar a los demás culpa a las circunstancias de sus reacciones inadecuadas o a la vez, no busca explicación ninguna. Cuando un paciente no se deja ayudar es porque nos vive como peligrosos para la integridad del self o quizás recele que tratándose, renuncie a ese castigo. En términos contratransferenciales ésta ha sido, sin duda, una de las mayores dificultades: a cada paso, María desvalorizaba constantemente sus mejoras con desprecio; siempre que le mostrábamos alguna evolución, luego intentaba destruirla, desvalorizarla con una rabia evidente. Nada parecía entonces moverla del sillón de inercia, de silencio, de dolor, rabia y llanto. Me sentía muy cansada después de estas sesiones como si me estuviera peleando con ella, con su destructividad que empezamos a encarar como una profunda dificultad de María en construir(se), y que así quedó más soportable para ambas. De acuerdo con la sintomatología presentada y con el enfoque de Kohut (1971), se trata por lo tanto de un trastorno en el área narcisista de la personalidad (trastorno primario del self ), destacándose en María la falta de investidura y pérdida de interés, inhibiciones sociales y en el trabajo, incapacidad para formar y mantener relaciones significativas, pérdida del humor y empatía, preocupaciones hipocondríacas. Se acentúa la vulnerabilidad específica en la autoestima, que hace a María extremamente lábil hacia las desilusiones y dificultades. Son constantes las quejas de un vago sentimiento de vacío y de desinterés bien como una incapacidad para disfrutar de actividades, aunque sea una persona aparentemente eficaz. En los trastornos primarios del self la falta de estabilidad puede ser debida a una ausencia total de un self nuclear o a una falla en la cohesión interna (Kohut,

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1971) durante el desarrollo: las fallas de los padres obstaculizan la constitución de un núcleo del sí mismo, en que las frustraciones han condicionado la debilidad de uno de los dos polos o la falta de cohesión del self total. En este sentido se destaca en María la presencia de síntomas autoplásticos: hipersensibilidad al desprecio, hipocondría y disminución de la autoestima. Concluyendo, es en la capacidad de reconocimiento mutuo —que permite ver el mundo de las relaciones como intencional, posibilitando el acceso al mundo intersubjetivo— que María podrá entonces disponer de los vínculos interpersonales y aprovechar los objetos del self de que dispone, sacando de modo saludable la admiración o auto-estima que necesita para desarrollar una vida creativa. Así, la terapia proporciona una continuidad temporal que permite la cohesión que el sí mismo de la paciente no pudo obtener de sus figuras parentales. Con María, podemos ahora reconocer que lo que cura no es el conocimiento de los conflictos, sino las vivencias que se adquieren con un objeto de self empático, experiencia que restaña las heridas que han sido dejadas abiertas por los objetos de la infancia. Referencias

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No trabalho que se segue reflecte-se sobre o caso clínico de uma paciente com um transtorno narcisista da personalidade de traços melancólicos com quem iniciámos há 5 anos uma psicoterapia de inspiração psicanalítica, ao ritmo de uma sessão por semana. Não tendo por objectivo a apresentação minuciosa de informação nem a descrição exaustiva das sessões, optamos por um relato resumido da sua história e do percurso terapêutico, no sentido de contextualizar a paciente na sua trajectória de vida. Pretende-se demonstrar o progresso na psicoterapia, resultante de uma mudança na técnica, enfatizando a importância fundamental do processo contratransferencial e da relação terapêutica, num cenário intersubjectivo. Assumindo que é apenas do produto do exercício de articulação entre teoria e prática clínica que se podem verdadeiramente clarificar e reflectir conceitos teóricos, procedemos a uma re-leitura do caso recorrendo aos contributos da Psicanálise Relacional e aprofundando a conceptualização proposta por H. Kohut, até então distante. Palavras-chave: relação terapêutica, intersubjectividade, contratransferência, self-object. Notas 1

Trabajo presentado en Mayo 2005 en el Seminario de Psicoanálisis Relacional coord. por el Prof. Alejandro Ávila; Programa de Doctorado en Fundamentos y Desarrollos Psicoanalíticos de la Universidad Complutense. Este trabajo mereció la máxima distinción. 2 Psicóloga Clínica, docente universitária en Oporto (Portugal). Doctoranda en «Fundamentos y Desarrollos Psicoanalíticos», Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid. E-mail: [email protected]. 3 Equiparado a la experiencia no formulada (Stern), sabido no pensado (Bollas), elementos beta (Bion) o experiencia no mentalizada - Mitrani).

Caso clínico narcisismo

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