Universidad Mayor Facultad de Odontología Escuela de Fonoaudiología Fonoaudiología Internado Unidad de Foniatría 2013
Presentación de Caso Clínico
Internas: Katherinne Ibarra. Natalia Spano. Campo Clínico: Clínica Foniátrica Universidad Mayor. Mayor. Tutora: Flga. María Elisa Cuevas Coordinador de Internado: Flgo. César Casanova.
Santiago, 05 de Agosto de 2013
Introducción El presente informe presenta el estudio de un caso clínico de una paciente de sexo femenino de 23 años de edad, la cual acudió a consulta fonoaudiológica debido a una disfonía musculotensional tipo 1 correspondiente a un Hiatus posterior. En el trabajo se presentará información relevante planteando, tanto una hipótesis diagnóstica como sus respectivos diagnósticos diferenciales. Además, se expone la planificación terapéutica que se está llevando a cabo y se proyectan los resultados esperados. Finalmente, se establecen conclusiones y se realiza un análisis de las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas, considerando las características del paciente, su cuadro clínico y el ambiente familiar, social y académico en el cual se desarrolla. La importancia del estudio radica en el análisis organizado de un caso clínico que permite conocer el desarrollo de determinadas patologías, el quehacer fonoaudiológico y la discusión de los resultados.
Caso Clínico Paciente de sexo femenino, 23 años de edad, estudiante de quinto año de la carrera de fonoaudiología en la Universidad Mayor. Acude en julio del presente año a la Clínica Foniátrica de la Universidad Mayor, ya que refiere que en algunas ocasiones siente contracción en la zona del cuello al hablar, sequedad y rápida fatiga vocal. La paciente manifiesta haber comenzado con alteraciones en su voz durante su infancia, en donde presentó disfonías recurrentes de corta duración por cuadros de abuso y mal uso vocal. En el año 2011 asistió a otorrinolaringología por disfonía, en donde se le indicó realizar reposo vocal durante 2 semanas, el cual no cumplió. En el año 2013, asistió nuevamente a ORL, en donde observaron un hiatus posterior acompañado de disfonía, por lo que le recomendaron asistir a terapia fonoaudiológica. Vive con sus padres y hermana con los cuales mantiene buenas relaciones, sin embargo, menciona que todos los integrantes de su familia suelen hablar a altas intensidades. Cabe mencionar antecedentes de disfonía en varios familiares y un tumor de cuerda vocal con tratamiento foniátrico post-quirúrgico en un familiar cercano. En cuanto a sus antecedentes médicos, presenta colon irritable, reflujo gastroesofágico y bruxismo diagnosticados pero sin tratamiento, exceptuando su déficit atencional, el cual cumple con un tratamiento medicamentoso recetado por neurólogo. Se considera una persona nerviosa y ansiosa. Tiene una vida social activa, no consume tabaco, pero si alcohol de manera ocasional, aproximadamente 2 veces al mes. Evaluación Foniátrica: 1. Postura: Leve anteroposición de cabeza e hiperextensión de rodillas. Se observa una leve inclinación de cabeza y hombro hacia izquierda. 2. Tonicidad: Tonicidad general, facial y suprahioídea se encuentra normal. La tonicidad de cuello se encuentra moderadamente hipertónica, con un movimiento dinámico disminuido, con oposición al movimiento, crujidos y dolor. La musculatura respiratoria se encuentra levemente hipertónica, pero su movilidad es adecuada. La posición laríngea se encuentra normal en reposo y alta en fonación.
3. Respiración: Tipo mixto, modo nasal en reposo y mixto en fonación, realización natural con apoyo respiratorio ineficiente, coordinación fonorespiratoria en desarrollo y apertura costal es adecuada. 4. Emisión: Prosodia normal, mordiente opaco, color claro, resonancia normal y colocación posterior. El volumen es fuerte e inadecuado en relación intensidad-altura y en habla enmascarada. No se registraron quiebres tonales ni temblor en la voz. La velocidad y la dinámica del habla son adecuadas. El ataque vocal es soplado y su tono es medio, desplazado hacia los agudos. Los tiempos máximos de fonación se encuentran dispares, compatibles con una ineficiencia en el contacto cordal. La articulación, la dicción y la agilidad articulatoria se encuentran normales. El discurso es adecuado y las habilidades pragmáticas están presentes. Finalmente, el índice de incapacidad vocal registra incapacidad leve a nivel físico, funcional y emocional, siendo el nivel físico el que registra una mayor incapacidad. El índice de incapacidad vocal general da como resultado una incapacidad leve.
Hipótesis Diagnóstica A partir de la clasificación Muray Morrison planteada en 1983, podemos postular la siguiente hipótesis diagnóstica: 1. DMT tipo 1. Hiatus posterior. La disfonía musculotensional tipo I se produce por una contracción generalizada de toda la musculatura intrínseca de la laringe. Produce un defecto en el cierre glótico de la porción posterior de las cuerdas vocales, lo que genera un escape de aire improductivo. Las características de emisión que presentan estos pacientes involucran disfonía, ruido y una pérdida más rápida en la intensidad. A veces estos pacientes, a causa de la contracción muscular continua, refieren molestias a nivel del cuello, incluso dolores irradiados al oído. Generalmente, son pacientes que hacen uso profesional de su voz sin una buena técnica vocal, asociado también a un abuso de ella, ya que emplean su órgano fonatorio durante muchas horas al día. Cabe mencionar, que dichos individuos suelen ser personas de personalidad nerviosa y ansiosa. Por lo tanto, la descripción anteriormente mencionada se acoge cabalmente a los antecedentes y características presentadas por nuestra paciente. Es importante mencionar que nuestra hipótesis diagnostica fue corroborada por el otorrinolaringólogo a cargo del caso.
Diagnósticos Diferenciales Como diagnósticos diferenciales consideramos las siguientes patologías: 1. DMT tipo 2B. Laringitis crónica. La Disfonía músculo-tensional de tipo laringitis crónica, se produce por una alteración inflamatoria benigna a consecuencia de una agresión irritativa constante de la mucosa laríngea. Aparece más frecuentemente en el hombre, desde los 40 años, con mayor incidencia a los 50 años. Además, señala que los factores favorecedores corresponden al consumo de tabaco, mal uso vocal, además de afecciones rinofaríngeas y bronquiales, alergias y exposición a vapores irritantes y al polvo. Es de inicio insidioso, con fonastenia y alteración del timbre, que en un principio es soplado, y luego ronco y rasposo, siendo la ronquera más evidente al final del día, la que comienza siendo intermitente, para luego ir instalándose. Además presenta etapas de regresión y agudización que varían de una semana a otra. Se descarta este diagnóstico, ya que frente a la evaluación realizada por el otorrinolaringólogo a cargo, no se observa una gran zona de inflamación. Además, la paciente no cuenta con los factores favorecedores para la aparición de esta enfermedad, sino más bien con un Hiatus posterior. 2. DMT tipo 2A. Nódulos vocales. La disfonía músculo-tensional de tipo nódulo vocal se define como una patología que presenta engrosamientos bilaterales benignos en la unión del tercio anterior con el tercio medio de las cuerdas vocales. Se produce frecuentemente en personas que realizan abuso y mal uso vocal, ya sea en personas muy habladoras o profesionales que demandan mucho del uso de su voz. Sus síntomas más comunes son disfonía, ronquera con voz áspera, fatiga vocal (refiriendo que su voz va empeorando con el paso del día) y tos no productiva. Descartamos este diagnóstico, ya que a partir de los exámenes ORL no se evidencia ningún tipo de masa bilateral en las cuerdas vocales. Además, la paciente no presenta un agravamiento de su voz ni sensación de cuerpo extraño.
Análisis F.O.D.A Fortalezas Joven. Estudiante de fonoaudiología. Déficit atencional en tratamiento. Sigue indicaciones médicas para control de Reflujo. Debilidades Hipertonicidad cervical. Personalidad ansiosa y nerviosa. Diagnóstico de hiatus posterior.
Oportunidades Posibilidad de acceder a terapia fonoaudiológica. Posibilidad de automonitorear sus ejercicios
Amenazas Ambiente habla a altas intensidades. Exigencia vocal en práctica laboral. RGE sin tratamiento medicamentoso Colon irritable sin tratamiento. Bruxismo sin tratamiento. Antecedentes familiares de disfonía y TU de cuerda vocal.
Jerarquización de los Contenidos 1. Etapa prefonatoria: a) Postura. b) Relajación. c) Respiración. 2. Etapa fonatoria: a) b) c) d)
Timbre. Tono. Intensidad. Coordinación Fonorespiratoria.
Programa Terapéutico Objetivos Generales: 1. Rehabilitar los parámetros vocales alterados en la paciente. 2. Habilitar una técnica vocal en voz conversacional acorde a sus necesidades comunicativas. Objetivos Específicos: 1.1 Que la paciente logre una simetría horizontal en plano frontal. Indicador: simetría entre los planos bipupilar, hombros, caderas y rodillas.
1.2 Que el paciente logre una simetría vertical en plano lateral. Indicador: alineación entre el punto ótico, hombro, cadera, rodilla y maléolo. 1.3 Que la paciente logre flexibilizar y fortalecer la musculatura cervical. Indicador: aumento del rango dinámico del cuello en movimiento de flexión, extensión y rotación medidas en grados con un goniómetro. 1.4 Que la paciente logre un tipo costodiafragmático en reposo y fonación. Indicador: Aumento del perímetro costodiarfagmático en inspiración medido en cm. con una huincha. 2.1 Que la paciente logre un adecuado contacto cordal. Indicador: disminución en segundos del tiempo de ataque cordal, analizado en el software Praat. 2.2
Que la paciente logre emitir sonidos en su tono óptimo, según sus características sus propias. Indicador: valor en Hz. de su tono medio hablado dentro del tercio inferior de su extensión tonal, analizado en software Praat.
2.3 Que la paciente logre una colocación anterior durante la emisión. Indicador: formantes 1 y 2 con amplia diferencia entre ambos y apreciados con mayor claridad en el software Praat. 2.4 Que la paciente logre una adecuada relación intensidad-altura. Indicador: valor de TMH dentro del tercio inferior de su extensión tonal medido en Hz. en distintas variaciones de intensidad. 2.5 Que la paciente logre una adecuada coordinación fonorespiratoria. Indicador: inspiración inaudible, cortas y baja que le permita la emisión de enunciados sin fatiga vocal.
Cronograma A continuación se presenta el organigrama de las 14 sesiones de tratamiento destinadas al paciente. La planificación está hecha a la base de 30 minutos de duración por cada sesión. Sesión S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
S11
S12
S13
Contenido Higiene vocal y postura Relajación de Cuello y hombros Péndulo
Capacidad y control espiratorio Control y presión espiratoria Ataque vocal Tono óptimo
Colocación anterior
Relación intensidadaltura CFR
Sesión número 1: La sesión se baso en explicarle al paciente su patología y la relevancia de llevar a cabo el tratamiento fonoaudiológico. Luego, se habló acerca de instaurar un plan de higiene vocal, en donde debía establecer ciertas conductas de cuidado diario de su voz. Para ello, se utilizó un tríptico en donde se especificaban aquellas conductas que debía fomentar y aquellas que debía evitar. Posteriormente se trabajó postura. Se le explicó a la paciente la importancia de tener una buena postura en todas las posiciones, ya que facilita la respiración y por ende una emisión de calidad. Para ello, debía imaginar un eje imaginario que recorría su cuerpo, este eje debía estar alineado de tal forma que la oreja, hombro, cadera y talón se encontraran en la misma línea. A continuación, se le pidió que se pusiera de pie como lo hacía normalmente y se le corrigió las distintas zonas que estuvieran fuera de lugar. Para terminar, se colocó de pie
S14
pegada a la pared y caminó tres pasos hacia delante. Esto se ejecutó varias veces hasta observar que logró la postura correcta. Este mismo ejercicio se llevo a cabo en la posición sentada. Finalmente, se le explicó a la paciente que entre más veces al día cumpliera con esta postura, su cuerpo iba a poder adquirir una memoria muscular de dicha posición, por lo que debía buscar una estrategia que le permitiera recordar la postura, como por ejemplo, colocar una señal en distintos objetos de uso cotidiano. Sesión numero 2: Se comenzó la actividad explicándole a la paciente lo importante de lograr una eutonia de todos los músculos que se encuentran alrededor de la laringe, especialmente de la musculatura supra e infrahioidea. Se inició la relajación de hombros con ejercicios de rotación de forma individual y luego en conjunto. Luego, subió ambos hombros hasta las orejas y dejó caer pesado en 3 oportunidades. A continuación, se llevó a cabo la relajación de cuello. Para ello, se le pidió a la paciente que rotara la cabeza llevando la pera desde un hombro hasta el otro hombro, luego que llevara una oreja a un hombro y luego al otro siempre manteniendo la nariz al frente. Finalmente, debió realizar una rotación completa de cabeza, sin olvidar de abrir bien la boca cuando la cabeza fuera hacia atrás de manera de relajar la laringe. Sesión número 3: La sesión consistió en llevar a cabo un ejercicio que le permitiera sentir el paso correcto del aire a través de su cuerpo y la forma de trabajo de los músculos de la respiración. Comenzó realizando un movimiento de vaivén para luego identificar en qué parte del movimiento tomaba el aire y cual lo botaba. A continuación, se le pidió que cada vez que botara el aire, emitiera el sonido /f/ continuo de manera de sentir con mayor facilidad el movimiento de presión que realiza el diafragma al espirar. Finalmente, al terminar de emitir el sonido /f/, debía producir el sonido /t/, con esto evidenciaría claramente lo que se conoce como apoyo respiratorio. Con esta actividad la paciente logró evidenciar claramente este contenido y se le pidió que cada vez que botara el aire generará esta presión controlada a nivel del diafragma. Sesión número 4: Para aumentar la capacidad respiratoria, se le pidió a la paciente que ubicara su respiración en la parte baja del tórax; abriera sus costillas y sacara el abdomen. Se le solicitó que tomara aire en distintas cantidades, las cuales fueron aumentando de manera progresiva, pero siempre botando en un tiempo.
En la segunda parte de la sesión, además de trabajar la capacidad respiratoria, se incorporo el control de salida del aire. El ejercicio consistía en tomar y botar aire en distintas cantidades de manera progresiva. Finalmente, como última actividad de la sesión se trabajó la apertura de las costillas al máximo, manteniéndolas abiertas y luego cerrar. Una vez manejando el movimiento, se le pidió que tomara aire en distintas cantidades y botara el aire diciendo vocales sin sonido. Sesión numero 5: Se trabajó control y presión espiratoria mediante ejercicios en donde la paciente debía tomar aire en distintas cantidades y botarlo en diferentes tiempos mediante la producción de vocales áfonas. En el siguiente ejercicio, debía tomar aire en tres tiempos y botarlo en vocales de manera progresiva manteniendo el sonido áfono. Finalmente, como último ejercicio enfocado a trabajar la presión espiratoria, la paciente debió tomar un cuadrado de papel y apoyarlo sobre la pared. Debía soplar fuerte, tratando de mantenerlo pegado a la pared el mayor tiempo posible. A medida que lo lograba se aumentaba el grosor del papel. Sesión número 6 y 7: El ejercicio consistió en que la paciente debía sostener una pelota de goma en cada mano, las cuales apretaba cada vez que inspiraba y, a su vez, debía realizar la contracción de la zona abdominal, fomentando el funcionamiento del diafragma en inspiración. Posteriormente, cada vez que apretara las pelotas de goma debía emitir, primeramente, vocales, luego monosílabos y finalmente bisílabos, siempre utilizando el apoyo físico entregado por el diafragma, que permitiría crear la presión espiratoria suficiente para lograr un adecuado contacto cordal. Sesión numero 8 y 9: En primer lugar, se le explicó a la paciente qué es el tono óptimo y la diferencia entre éste y el volumen, aclarando que para aumentar la intensidad de nuestra emisión no es necesario aumentar el tono de ésta. Para comenzar se utilizó la técnica de “HAM” para poder encontrar el tono óptimo de la paciente, se le solicito que emitiera el sonido “HAM” un par de veces hasta identificar su tono óptimo. Luego de esto, se realizaron las vocalizaciones sonoras. En ésta ocasión se le solicitó a la paciente emitir el sonido “HAM” seguido de la vocalización dictada por la terapeuta, procurando mantener el tono óptimo encontrado. La
combinación de vocales utilizadas, son las misma trabajadas anteriormente para mejorar el contacto cordal, sin embargo, durante este ejercicio éstas no son emisiones áfonas sino sonoras. Finalmente, se integraron silabaciones sonoras utilizando la misma técnica trabajada. En la siguiente sesión se utilizó una pelota de tenis, la paciente debía balancear su brazo hacia atrás y hacia adelante, para luego hacer rebotar la pelota en el suelo. Se repitió esta acción varias veces hasta lograr un ritmo continuo. Posteriormente, la terapeuta le dictó palabras monosilábicas que la paciente debía repetir cada vez que la pelota rebotara en el piso. Durante el ejercicio, se debía tener en cuenta la relación entre ritmo respiratorio, fuerza espiratoria y emisión, además de mantener el tono óptimo encontrado. Luego de esto, se dio paso a realizar el ejercicio con palabras bisilábicas, donde la primera sílaba de ésta se debía emitir al momento de balancear el brazo hacia adelante, y la última sílaba junto con el rebote de la pelota de tenis. Sesión número 10 y 11: Se le indicó a la paciente realizar una respiración costodiafragmática, tal como ya la había aprendido, y que debía mantener los labios juntos, sin hacer presión sobre ellos, la lengua relajada sobre el piso de la boca y los dientes levemente separados. Luego de esto, se le solicitó realizar la emisión de /m/ llevando el sonido lo más anterior posible percibiendo sensaciones en la zona de moran y los labios. Una vez logrado este ejercicio, se le pidió unir la emisión de /m/ con las distintas vocales, manteniendo las sensaciones en las zonas indicadas. Finalmente, se le recuerda practicar el ejercicio diariamente hasta la siguiente sesión. Para la siguiente sesión, se realiza el mismo ejercicio pero ésta vez incluyendo la emisión de /m/ en bisílabos, palabras y oraciones. Sesión número 12 y 13: Se le pidió a la paciente realizar una inspiración por nariz, inflando el abdomen y abriendo las costillas, para luego emitir las distintas vocales a volumen medio. Luego debía hacer una pausa, respirar nuevamente y emitir la vocal a volumen intenso aplicando los aprendizajes obtenidos con respecto a apoyo físico durante la emisión. Luego, se realizó el mismo ejercicio pero sin realizar la pausa intermedia, cuidando de no variar el tono utilizado al ir intensificando el volumen. Finalmente, se incluyen monosílabos al ejercicio, los cuales debía decir a volumen medio e intenso, manteniendo siempre el mismo tono de voz.
Para una siguiente sesión, se le solicitó que leyera subiendo y bajando el volumen por palabra, según lo indicaba el ejercicio escrito. Esto se realizó tanto en palabras monosilábicas como bisilábicas. Posteriormente, se incluyó al ejercicio los meses del año. Sesión número 14: En esta sesión, la terapeuta le entregará a la paciente una serie de palabras polisilábicas, frases y poesías que deberá leer en voz alta aplicando todos los contenidos trabajados a lo largo de la intervención, tales como tipo respiratorio, colocación anterior, tono óptimo y relación intensidad-altura. La terapeuta, por supuesto, irá monitoreando todos los parámetros trabajados.
Resultados Esperados Al analizar tanto los antecedentes foniátricos, como los datos recogidos de la evaluación foniátrica propiamente tal, pudimos llegar a conocer el diagnóstico de DMT 1, su causa y sus factores agravantes. Además, pudimos observar que éste diagnóstico lleva a la paciente a estar en un constante círculo vicioso de mal uso vocal, que a su vez favorece el mantenimiento de tensión muscular y dificultad en la coordinación de cierre cordal adecuado. Es por esto que se espera rehabilitar la tonicidad de la musculatura, lo que permitirá mejorar el funcionamiento de la musculatura laríngea tanto extrínseca como intrínseca. Además, se espera que la paciente logre generalizar el tipo respiratorio costodiafragmático en todo contexto, esto implicará que se utilice la musculatura apropiada para la función respiratoria y evitará la compensación con otros grupos musculares, como los de la zona cervical. Posteriormente se espera instaurar una técnica vocal, que pueda utilizar en todos los contextos, principalmente en el conversacional, el cual está implicado en su profesión. De ésta manera, se mejorarán sus características timbrísticas a través de un contacto cordal adecuado, evidenciado en una disminución de su tiempo de ataque haciéndose cada vez más cercano a lo normal, y una colocación anterior. Por otro lado, es de esperar que la paciente logre integrar y generalizar su tono óptimo en toda emisión. Particularmente, en ella pudimos percibir una clara mejoría en su calidad vocal al momento de utilizar el tono óptimo encontrado, por lo que éste objetivo será fundamental en el tratamiento de la paciente. Este objetivo debe aplicarse especialmente al momento de variar la intensidad de su emisión, por lo que, el mantener una adecuada relación intensidad- altura será otro objetivo fundamental en este caso.
Conclusiones Junto con el análisis e intervención de éste caso, hemos podido ver la importancia de realizar una completa anamnesis y exploración clínica de los pacientes, esto nos permitirá realizar un diagnostico certero y conocer los factores tanto desencadenantes, como agravantes de la patología. De esta forma, es posible llevar a cabo un abordaje eficaz que rehabilitará las alteraciones vocales y entregará las herramientas necesarias que la reeducarán en el uso de su voz, tan importante por ser un futuro profesional de la voz. Por otro lado, observamos la importancia de ir reevaluando los objetivos planteados en un principio, según la evolución de la paciente y nuevos antecedentes que pudiésemos ir descubriendo a medida que se lleva a cabo la intervención. Debemos estar constantemente atentos a las necesidades de los pacientes y ser capaces de flexibilizar nuestro plan de tratamiento según sus características y beneficios, facilitando la generalización de los contenidos a trabajar. Finalmente, se debe contemplar la participación de un equipo multidisciplinario que aborde el tratamiento de factores agravantes de la patología vocal y debemos ser capaces de hacer las recomendaciones pertinentes para los pacientes.
Bibliografía 1. BUSTOS SANCHEZ, Inés; Tratamiento de los Problemas de la Voz. 2. LE HUCHE, Francoise y ALLALI, André; La voz: Patología vocal de origen orgánico. Tomo 3, Editorial MASSON 1994. 3. JACKSON-MENALDI, A. María Cristina; La voz patológica, Editorial Panamericana 2002. 4. MORRISON, MURRAY; RAMMAGE, LINDA. (1996). Tratamiento de los trastornos de la voz. Editorial Elsevier – Masson.
5.
TAPIA URRUTIA-GARCIA, Rafael et al.; Diagnostico y tratamiento de los trastornos de la voz. Primera Edición, Editorial Garsi 1996.
