Un breve resumen de la NIA 220Descripción completa
Descripción completa
NIIA 620
Case Neurologi
STATUS STATUS MAHASISWA MAHASI SWA BAGIAN NEUROLOGI RSUD dr. SLAMET GARUT I. IDEN IDENTI TIT TAS
Nama
:
Ny. J
Umur
:
34 tahun
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Alamat
:
Tarogong Kidul
Pekerjaan
:
Iu !umah Tangga
"uku #angsa
:
"unda
"tatus Perka$inan
:
%enikah
Agama
:
Islam
No. &%
:
'(4)(**3+
Tanggal masuk !"
:
3( , -esemer , *'((
Tanggal keluar !"
:
3 , Januari , *'(*
-ilakukan seara
:
Autoanamnesis dan alloanamnesis /suami pasien0
Tanggal
:
* Januari *'(*
Kelu Ke luh ha U!a U!a"a #
Pingsan
II. ANAMNESA
Ri$a% $a%a! &e%a'i! Se Se'arag
#
Pasien seorang perempuan erusia 34 tahun datang dia$a oleh keluarganya ke !"U dr. "lamet 1arut pada tanggal 3( -esemer *'(* karena pingsan seanyak 32 sejak ( hari "%!". %enurut keluarga pasien pingsan selama *' menit. %enurut pasien selama selama pingsa pingsan n pasien pasien merasa merasa pandan pandangan gan kaur kaur kedua kedua kaki kaki dan tangan tangan terasa terasa kaku kaku namun pasien masih dapat mendengar suara dari lingkungan sekitar. Keluhan terseut dirasak dirasakan an mendad mendadak ak dan pada pada akhirn akhirnya ya pasien pasien angun angun dengan dengan sendir sendiriny inya. a. "eelu "eelum m pingsan pasien mengaku kejang namun pada saat kejang pasien mengaku sadar. %enurut keluarga pasien saat kejang terjadi kaku pada tangan dan kaki pasien. Keluhan juga diser diserta taii deng dengan an sesak sesak na5as na5as.. "esak "esak na5as na5as tida tidak k mem memai aik k $ala $alaup upun un pasie pasien n suda sudah h eristirahat. "elain itu keluhan disertai dengan sakit kepala yang erdenyut dan muntah. muntah.
Nia Astarina 110 110 2006 183
(
Case Neurologi
!i$ayat adanya keluhan keluhan uang air keil ataupun ataupun uang air esar disangkal. disangkal. !i$ayat demam seelumnya disangkal. A$alnya keluhan dirasakan ketika pasien sedang gelisah karena memiliki masalah dengan suami pasien. Ketika pasien gelisah karena ada 5aktor pemiu stress pasien sering kali pasien merasa sesak ketika erna5as tangan dan kaki terasa kram sakit kepala muntah muntah ahkan ahkan pernah hingga hingga pingsan. pingsan. Keluhan ini pertama pertama kali dirasakan pasien sejak (6 tahun yang lalu dan terus erulang diarasakan ilang pasien sedang mendapatkan masalah yang memuat pasien menjadi stress. Pasien mengaku mengaku sudah pernah eroat ke dokter umum atas keluhannya ini dierikan oat namun pasien tidak mengetahui oat yang dierikan dan keluhan erkurang pada saat itu namun tetap kamuh kemali jika pasien merasakan stress.
Ri$a%a! &e%a'i! Dahulu
#
7
!i$ay !i$ayat at men mende derit ritaa hip hiper erten tensi si disa disang ngka kall
7
!i$a !i$ay yat peny penyaki akitt jan jantu tung ng disan disangk gkal al
7
!i$a !i$ay yat peny penyaki akitt diae diaete tess mellit mellitus us disan disangk gkal al
7
!i$a !i$ay yat pen peny yakit akit asm asmaa disa disang ngka kall
7
!i$a !i$ay yat pen peny yakit akit par paru u dis disan angk gkat at
Ri$a% $a%a! &e%a'i! Keluarga
#
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit dan keluhan yang s ama dengan pasien.
Ri$a%a! Ri$a%a! Sosial Sosial E'o E'oo"i o"i da da &ri) &ri)adi adi #
Pasien erasal dari keluarga yang ukup mampu.
III. III. OB*EKT OB*EKTI+ I+ S!a!us &raeses
Keadaan Umum
: "akit "edang
Kesadaran
: &ompos mentis
1&"
: 84%)96 /(60
Tekanan darah
: (('+' mm;g
!espirasi
: *4 2menit
Nia Astarina 110 110 2006 183
,
Case Neurologi
Nadi
: +* 2menit
;eart !ate
: +* 2menit
"uhu
: 3)) < &
Kepala
: dalam atas normal
=eher
: dalam atas normal
S!a!us I!era
Paru7paru
:
•
Inspeksi: 1erak hemitorak kanan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis
•
Palpasi : >remitus ?okal dan taktil kanan dan kiri simetris
Perkusi : #atas jantung kiri I&" 6 linea midla?iula sinistra #atas jantung kanan I&" 4 linea parasternal dekstra #atas jantung atas I&" 3 linea parasternal kanan7kiri
•
Auskultasi : #unyi jantung I C II murni regular murmur /70 gallop /70
Perut •
Inspeksi
•
Auskultasi
•
Palpasi
: : Tampak datar lemut : #ising Usus /0 normal : -inding perut lemut ;ati tidak teraa =im5a tidak teraa 1injal tidak teraa Nyeri tekan /70
Nia Astarina 110 2006 183
-
Case Neurologi
•
Perkusi
: Timpani pada 4 kuadran pspp 7777
S!a!us &si'is
&ara er5ikir
: normoakti5
Perasaan hati
: eutimik
Tingkah laku
: normoakti5
Ingatan
Keerdasan
: aik : aik
S!a!us Neurologis
•
•
:
Keala
#entuk
: normoephal
Nyeri tekan
: /70
•
"imetris
: /0
•
Pulsasi
: /70
:
Leher •
"ikap
: dalam atas normal
•
Pergerakan
: dalam atas normal
•
Kaku kuduk
: /70
Ner/us Kraialis
N.I 0ol1a'!orius2
:
•
"uyekti5
: aik
•
-engan ahan
: temakau kopi
N.II 0o!i'us2 :
Nia Astarina 110 2006 183
3
Case Neurologi
•
Tajam penglihatan
: aik
•
=apang penglihatan
: aik
•
%elihat $arna dan 5undus okuli
: "ulit dinilai
•
=apang Penglihatan
: aik
N.III 0o4ulo"o!orius2 •
"ela mata
: simetris
•
Pergerakan ulus
: aik ke segala arah
•
"traismus
: /70
Nistagmus
: /70
•
8ksop5talmus
: /70
•
Pupil
•
:
#esarnya
: * mm
#entuknya
: simetris ulat isokor
•
!e5leks ahaya
: /0
•
!e5leks konsensual
: /0
•
!e5leks kon?ergensi
: dalam atas normal
•
%elihat kemar
: /70
N.I5 0!ro4hlearis2
:
•
Pergerakan mata /a$ah7dalam0 : /0
•
"ikap ulus
: simetris
•
%elihat kemar
: /70
N.5 0!rige"ius2
:
•
%emuka mulut
: simetris kanan7kiri
•
%engunyah
: simetris kanan7kiri
•
%engigit
: dalam atas normal
Nia Astarina 110 2006 183
6
Case Neurologi
•
!e5leks kornea
:
•
"ensiilitas muka
: simetris kanan dan kiri
N.5I 0a)du4es2 •
Pergerakan mata /ke lateral0
: /0
•
"ikap ulus
: simetris
•
%elihat kemar
: /70
N.5II 01as4ialis2
:
•
%engerutkan dahi
: simetris kanan7kiri
•
%enutup mata
: simetris kanan7kiri
•
%emperlihatkan gigi
: aik
•
#ersiul
: aik
•
Perasaan lidah *3 agian depan lidah
: aik
N.5III 0/es!i)ulo4o4hlearis2 : •
-etik arloji
:
•
"uara erisik
:
•
Tes eer
: tidak dilakukan
•
Tes !inne
: tidak dilakukan
•
Tes "$aah
: tidak dilakukan
N.I7 0gloso1arigeus2 •
:
Perasaan lidah /(3 agian elakang0
: tidak dilakukan
"ensiilitas 5aring
: tidak dilakukan
N.7 0/agus2 •
:
:
Arkus 5aring
Nia Astarina 110 2006 183
: tidak ada kelainan 8
Case Neurologi
•
#eriara
: aik
•
%enelan
: aik
N.7I 0asesorius2
:
•
%enengok
: /0
•
%engangkat ahu
: simetris kanan7kiri
N.7II 0hioglossus2 : •
Pergerakan lidah
: /0 akti5
•
=idah
: /70
•
Atro5i
: /70
Bada da aggo!a gera'
Bada
:
•
!espirasi
: torakoadominal
•
#entuk kolumna ?eteralis
: dalam atas normal
•
Pergerakan kolumna ?eteralis
: dalam atas normal
•
!e5leks kulit perut atas
: tidak dilakukan
•
!e5leks kulit perut tengah
: tidak dilakukan
•
!e5leks kulit perut a$ah
: tidak dilakukan
Aggo!a Gera' A!as : •
%otorik
: dn
•
Pergerakan
•
Kekuatan
•
Tonus
: aik
•
Atropi
: /70
•
#isep
: /0
: nilai motorik
Nia Astarina 110 2006 183
:
6
6
9
Case Neurologi
•
Trisep
: /0
•
"ensiilitas
:
•
Taktil
: aik
•
Nyeri
: aik
•
"uhu
: tidak dilakukan
•
-iskriminasi
: tidak dilakukan
•
=okalis
: tidak dilakukan
•
1etar
: tidak dilakukan
Aggo!a Gera' Ba$ah
:
•
%otorik
•
Pergerakan
:
•
Kekuatan
:6
•
Tonus
: aik
•
Atropi
: /70
•
"ensiilitas
•
•
: dn
6
o
Taktil
: aik
o
Nyeri
: aik
o
"uhu
: tidak dilakukan
o
-iskriminasi dua titik
: tidak dilakukan
o
=okalis
: tidak dilakukan
o
1etar
: tidak dilakukan
!e5leks 5isiologis o
Patella
: /0
o
Ahilles
: /0
!e5leks patologis o
#ainsky
: /770
o
&haddok
: /770
o
Dpenhaeim
: /770
Nia Astarina 110 2006 183
:
Case Neurologi
o
1ordon
: /770
o
"hae5er
: /770
o
%endel #ehtre$
: tidak dilakukan
o
!osolimo
: tidak dilakukan
o
Klonus paha
: /70
o
Klonus kaki
: /70
o
Tes =aseEue
: /70
o
Tes Kernig
: tidak dilakukan
o
Patrik
: tidak dilakukan
o
Kontra patrik
: tidak dilakukan
Koordiasi; gai!; da 'esei")aga
&ara erjalan
: tidak dilakukan
Test !omerg
: tidak dilakukan
-isdiadokokinesis
: tidak dilakukan
Ataksia
: tidak dilakukan
!eound phenomen
: tidak dilakukan
Gera'a
Tremor
: /70
Athetosis
: /70
%ioklonik
: /70
Khorea
: /70
# aik
+ugsi Luhur
+ugsi 5ege!a!i1
%iksi
: aik
-e5ekasi
: aik
P8%8!IK"AAN =AIN : •
Tanda &ho?stek
Nia Astarina 110 2006 183
: /0 =
Case Neurologi
•
Tanda eiss
: /70
•
Tanda Trousseau
: /0
I5.
RESUME
Su)%e'!i1
Pasien seorang perempuan erusia 34 tahun datang dia$a oleh keluarganya ke !"U dr. "lamet 1arut pada tanggal 3( -esemer *'(* karena pingsan seanyak 32 sejak ( hari "%!". %enurut keluarga pasien pingsan selama *' menit. %enurut pasien selama pingsan pasien merasa pandangan kaur kedua kaki dan tangan terasa kaku namun pasien masih dapat mendengar suara dari lingkungan sekitar. "eelum pingsan pasien mengaku kejang namun pada saat kejang pasien mengaku sadar. %enurut keluarga pasien saat kejang terjadi kaku pada tangan dan kaki pasien. Keluhan juga disertai dengan sesak na5as sakit kepala yang erdenyut dan muntah. A$alnya keluhan dirasakan ketika pasien sedang gelisah karena memiliki masalah dengan suami pasien. Ketika pasien gelisah karena ada 5aktor pemiu stress pasien sering kali pasien merasa sesak ketika erna5as tangan dan kaki terasa kram sakit kepala muntah ahkan pernah hingga pingsan. Keluhan ini pertama kali dirasakan pasien sejak (6 tahun yang lalu dan terus erulang diarasakan ilang pasien sedang mendapatkan masalah yang memuat pasien menjadi stress. Pasien mengaku sudah pernah eroat ke dokter umum atas keluhannya ini dierikan oat namun pasien tidak mengetahui oat yang dierikan dan keluhan erkurang pada saat itu namun tetap kamuh kemali jika pasien merasakan stress.
S!a!us &raeses
Keadaan Umum
: "akit "edang
Kesadaran
: &ompos mentis
1&"
: 84%)96 /(60
Tekanan darah
: (('+' mm;g
!espirasi
: *4 2menit
Nadi
: +* 2menit
;eart !ate
: +* 2menit
"uhu
: 3)) < &
Kepala
: dalam atas normal
Nia Astarina 110 2006 183
(>
Case Neurologi
=eher
: dalam atas normal
Jantung
: dalam atas normal
Paru dan adomen
: dalam atas normal
S!a!us Neurologis
5.
!angsang %eningeal
: Kaku kuduk /70
"ara5 Dtak
: Pupil ulat isokor !& 1#% aik ke segala arah
1olongan #enBodiaBepin atau ""!I /"eleti?e serotonin reuptake inhiitor0
5III. Re4aa Edu'asi •
%enghidari stress
•
%inum Dat teratur
•
%inum susu tinggi kalsium
•
=atihan Perna5asan
•
Psikoterapi
I7. &rogosis
Ad ?itam
: ad onam
Ad 5ungsionam
: ad onam
Ad sanasionam
: duia ad onam
Nia Astarina 110 2006 183
(,
Case Neurologi
&EMBAHASAN
S&ASMO+ILIA
&ENDAHULUAN -i Indonesia istilah spasmo5ilia dikenal pada tahun (F* oleh Pro5. os Utama. "pasmo5ilia dapat terjadi pada semua usia dan tersering pada usia (6766 tahun. "pasmo5ilia merupakan istilah yang sangat popular pada permulaan aad *' dan masih sering digunakan. "pasmo5ilia merupakan suatu keadaan terdapatnya gejala sujekti5 yang samar7samar erupa nyeri perut nyeri kepala kelelahan gugup ?ertigo kesemutan erdear sesak terekik muntah kehilangan erat adan nyeri punggung dan nyeri haid yang disertai tanda7tanda tetani laten dengan atau tanpa memperlihatkan tetani hiper?entilasi. Nia Astarina 110 2006 183
(-
Case Neurologi
"pasmo5ilia merupakan suatu tetani laten akiat hiperiritailitas atau hipereksitailitas sara5 /neuromuskular0 yang ermani5estasi seagai kejang otot dan eragai gejala neurastenia erupa nyeri kepala gelisah gangguan gastrointestinal palpitasi parestesia sinkope sampai kejang tonik. "pasmo5ilia juga sering diseut seagai tetani laten kriptogenik tetani kronik idiopatik tetani genuine tetani dan sindrom tetani. Tetani laten adalah suatu keadaan di mana sara5 sargat peka terhadap keadaan iskemik /tanda Trousseau spasme karpal0 perkusi sara5 /tanda &h?ostek0 stimulasi listrik /tanda 8r0 atau alkalosis /spasme karpal0 dan tanda7tanda ini sangat umum didapat pada orang7orang yang mengalami tetani oleh sea apapun. -alam kamus kedokteran spasmo5ilia diartikan seagai suatu keadaan di mana sara5 motorik memperlihatkan sensiti?itas yang anormal terhadap rangsangan mekanik atau listrik dan penderita menunjukkan kemudahan untuk mendapatkan spasme tetani dan kejang. "pasmo5ilia atau tetani laten telah lama dikenal seagai gangguan neuro?egetati5 yang ditandai suatu keadaan hiperiritati5 neuromuskular disertai tanda klinis listrik dan humoral yang khas. -i sini keadaan hiperiritati5 neuromuskular merupakan si5at dasar spasmo5ilia. Pada keadaan spasmo5ilia ditemukan hipokalsemi seagai inti gangguan pada susunan sara5 $alaupun pada keadaan tetani laten yang idiopati kadar kalsium dalam darah hampir selalu normal sehingga entuk ini dinamakan juga spasmo5ilia. Keadaan hiperiritati5 susunan sara5 pada spasmo5ilia sangat menolok hal ini tampak ah$a kekuatan listrik gal?anik terkeil masih memerikan suatu reaksi. "pasmo5ilia yang merupakan suatu keadaan hiperiritael neuromuskular dan memerikan eragam gamaran klinis dapat dideteksi dengan aik oleh alat elektromiogra5i. Pada pemeriksaan elektromiogra5i stimulus atau rangsangan akan menimulkan suatu potensial erupa gelomang listrik. Intensitas rangsangan supra maksimal yang ereda dapat memeri gelomang potensial listrik yang ereda pula. Penderita tertentu dapat sangat peka terhadap stimulasi listrik dan hal ini erkaitan dengan keadaan spasmo5ilia atau tetani laten. Pada kepustakaan lain spasmo5ilia juga diseut seagai sindrom hiper?entilasi yaitu suatu sindrom yang mempunyai eerapa gejala klinis yang erhuungan dengan status ansietas atau depresi. "indroma hiper?entilasi dide5inisikan seagai suatu keadaan ?entilasi erleihan yang menyeakan peruahan hemodinamik dan kimia sehingga menimulkan eragai gejala.
Nia Astarina 110 2006 183
(3
Case Neurologi
"indrom hiper?entilasi menurut -"% I9 tergolong pada reaksi ansietas panik atau neurosis ansietas Keadaan ini leih sering ditemukan di daerah uran diandingkan di daerah rural. Pre?alensinya sekitar *74 H pada umur de$asa dan terutama mengenai $anita dengan rasio pria7$anita seesar (:4 sehingga diperkirakan 5aktor hormonal memegang peranan yang ukup penting. Keadaan ini merupakan ekspresi dari flight or flight yang ermani5estasi dalam entuk otonomik dan somatik. -alam praktek sehari7hari sulit memedakan antara spasmo5ilia hiper?entilasi dan sindrom panik. -isimpulkan ah$a antara hiper?entilasi dan sindrom panik mempunyai gejala yang tumpang tindih. 1ejala hiper?entilasi ditemukan pada 6'H pasien dengan gangguan panik dan )'H gangguan agora5oia. -i Amerika "erikat sindrom hiper?entilasi ditemukan pada ('H pasien penyakit dalam sedangkan data di Indonesia elum ada. 1ejala umum sindrom hiper?entilasi adalah dispnea parestesi nyeri dadam takikardia dizziness palpitasi black out emas. "edangkan sindrom panik mempunyai gejala klinis seperti keemasan takut dispnea palpitasi dizziness ?ertigo atau ergoyang parestesia erkeringat muka eruah7uah rasa terekik. -ari kedua gejala terseut dapat dilihat ah$a sindrom hiper?entilasi dan sindrom panik merupakan dis5ungsi primer yang ersi5at sentral dan sekunder erupa dis5ungsi otonom. "edangkan spasmo5ilia mempunyai gejala ampuran yang ereda yakni ampuran antara somatik dan otonom dengan eragai gejala kliniknya. &o$ley dan !oy #yrne erpendapat ah$a pasien lain yang mempunyai gejala hiper?entilasi dan panik mempunyai kelainan yang sama yakni kelainan iologis dan mungkin digolongkan kelainan geneti pada hipersensiti?itas sistem sara5. 1regory J %organ mengatakan hiper?entilasi merupakan sindrom psikologis yang normal dari stres yang erhuungan dengan hipokapnea dalam 5ase respiratorik alkalosis. 1ejala hiper?entilasi yang sering munul adalah dispnea dizziness nyeri dada angina pektoris dan gejala neuropsikologis erupa kesemutan dan teal terutama pada jari tangan dan iir penglihatan kaur nyeri kepala ringan iritael kadang7kadang terjadi peruahan kepriadian.
&ATO+ISIOLOGI ;ipokalsemia yang sering terjadi pada spasmo5ilia atau tetani laten terjadi akiat kelainan sistem regulasi homeostatik konsentrasi kalsium darah. -i dalam darah 46H total kalsium darah terikat dengan alumin ('H seagai ion kompleks dan 46H sisanya dalam Nia Astarina 110 2006 183
(6
Case Neurologi
entuk ion. >raksi ion yang diatur oleh hormon paratiroid dan ?itamin - ini ternyata sangat erpengaruh terhadap 5ungsi neuromuskular dan neuropsikiatrik. Peti dkk melakukan penelitian pada +* anak dengan umur antara *7(* tahun mendapatkan 4) orang menderita spasmo5ilia dan dari 4) penderita spasmo5ilia terseut 3( diantaranya didapatkan dengan hipokalsemia. Namun pada penelitian lain yang dilakukan oleh Nuti dan oleh idiastuti didapatkan ah$a tidak ada peredaan yang ermakna pada kadar kalsium plasma antara penderita spasmo5ilia dengan populasi kontrol. Penelitian yang dilakukan oleh >elinger menyatakan ah$a spasmo5ilia atau tetani laten terjadi akiat hipokalsemia dan egitu juga dengan hipomagnesemia yang signi5ikan menyeakan spasmo5ilia. !iggs menunjukkan ah$a hipokalsemia dan hipomagnesemia menyeakan sistem sara5 pusat maupun peri5er menjadi iritael dengan kejang dan respek terhadap tetani. "eara 5isiologis dan klinis hipokalsemi sering terjadi karena kekurangan hormon paratiroid ?itamin - metaolit akti5nya atau respon yang anormal dari tulang usus dan ginjal /target organ0. 1ejala dan tanda akan limul ila konsentrasi ion kalsium dalam darah di a$ah 4 mgd= dan ini kira7kira kurang dari + mgd= total kalsium. Pada hipokalsemi yang kronik sering didapatkan kadar kalsium darah sekitar 67) mgd= dan ini iasanya asimptomatik. !angsangan neuromuskular diatur menurut hukum =D8# di mana ada keseimangan antara ion K Na D; di satu pihak dengan ion &a %g ; di lain pihak. Penurunan kadar kalsium atau jumlah kalsium total dalam darah akan menuju ke arah hipereksitasi dalam arti praktis hanya perlu pemeriksaan hipokalsemi yang merupakan tanda pokok. Tempat asal akti?itas tetani masih diselidiki yang jelas ah$a tempatnya ukanlah pada otot itu sendiri dan diduga jaringan sara5 yang erperan dalam akti?itas tetani adalah pusat spinal motor end plate atau motorneuron di kornu anterior sedangkan para psikolog menganggap ah$a hiperiritael neuromuskular merupakan suatu 5enomena peri5er yang meliputi motorneuron sampai motor end plate. Konsentrasi kalsium pada airan sererospinalis ternyata tetap konstan pada keadaan hipokalsemi dan hiperkalsemi di sini mungkin 5aktor lain erperanan penting dalam mengatur jumlah kalsium pada jaringan otak. Peruahan kadar kalsium ternyata tidak menunjukkan peruahan pada elektroense5alogra5i. Keluhan neurologi atau neuromuskular paling sering seagai mani5estasi dari keadaan hipokalsemi kronis yang tidak dioati. Nia Astarina 110 2006 183
(8
Case Neurologi
1regory mengatakan ah$a spasmo5ilia merupakan kelainan 5ungsional yang diseakan oleh hipereksitailitas dari sistem sara5. =aBuardi menjelaskan ah$a spasmo5ilia sama dengan sindrom hiper?entilasi di mana ansietas yang menginduksi hiper?entilasi akan menimulkan hipokapnea dan hipokalsemia yang akan ermani5estasi seagai parestesi pada muka dan tangan. ;al ini terjadi ila P&D * turun sampai *' mm;g namun akti?itas 8%1 spontan aru akan terlihat apaila P&D * menurun lagi seesar 4 mm;g. Penurunan P&D * akan meningkatkan eksitailitas akson kutan dan motorik sara5 peri5er dan peruahan kelistrikan selaput akson diseakan oleh menurunnya kadar ion kalsium plasma. -iperkirakan pula ah$a letupan spontan kutan terseut adalah sama dengan potensial repetiti5 pada pemeriksaan spasmo5ilia. -engan menghirup udara dalam kantong ertujuan meningkatkan kadar P&D * sehingga eksitailitas akson akan menurun dan akan menormalisasi kadar kalsium. Pitts dan % &lure menemukan ah$a para penderita ini sangat rentan terhadap sodium latate '6 %. %ereka akan memperlihatkan gejala gelisah erdear dan peningkatan tensi. (6 menit setelah dipasang in5us terseut. Pemerian in5us ini kemudian dapat dipergunakan seagai tes penyaringan untuk memedakannya dengan penyea lain. Pemerian oat anti ansietas dan preparat kalsium dapat menegah timulnya
gejala
terseut. %enurut -a?id "heehan keadaan ini diseakan oleh adanya gangguan pada locus ceruleus yang menimulkan etusan yang sering serupa epilepsi. Pengeluaran katekolamin erleihan ermani5estasi seagai ekspresi sara5 simpatik yang eksesi5 akiat keadaan hipersensiti?itas erleihan terhadap peruahan p; kadar P&D * ion ; dan asam laktat. %enurut
&hrousous selain komponen locus ceruleus norepine5rin /=&7N80 atau
susunan sara5 simpatik terseut didapatkan pula adanya komponen lain yaitu corticotrophin releasing hormone dan ?asopresin yang erpusat di nukleus para?entrikuler hypothalamus /P9N7&!;0. Pemerian &!; intra?entikuler dalam jumlah esar akan menimulkan gejala ansietas. "edemikian pula akti?asi =&7N8 akan melepas N8 yang merupakan akti?itas aksis hypothalamic-pituitary-adrenal /;PA0. Kedua komponen terseut saling mengakti?asi satu sama lain. Neurotransmiter serotonin dan asetilkolin mengeksitasi sedangkan 1A#A dan peptida opioid menginhiisi kedua komponen terseut. "istem stres &!; dan =&7N8 terseut juga erat kaitannya dengan sistem reproduksi aksis hipotalamus7hipo5isis7o?arium
Nia Astarina 110 2006 183
(9
Case Neurologi
/hypothalamus-pituitary-ovarian / HPO0 sistem tiroid pertumuhan dan sistem imunologi sehingga sering terlihat peruahan pada sistem7sistem terseut pada stress yang erkepanjangan. %erendahnya daya tahan tuuh ini mudah menimulkan penyakit autoimun seperti penyakit 1ra?e lupus eritematosus asma rheumatoid arthritis olitis ulserati5 dan penyakit kanker. ;ipertensi esensial timul seagai akiat hiper5ungsi simpatis yang erkepanjangan sedangkan ulkus peptikus diseakan oleh hiper5ungsi parasimpatis yang erkepanjangan. Kedua keadaan ini merupakan suatu mani5estasi kaitan aksis hypothalamus-pituitary-adrenal dengan sara5 otomom. Kelainan hormon seks menurut penelitian mungkin diseakan oleh kaitan sistem &!; dan =&7N8 dan sistem reproduksi terseut. %enurut Ne$ton 8 sindrom hiper?entilasi dapat terjadi akut dan kronis. Keadaan akut ditemukan ( H kasus. "edangkan pada kasus kronis dapat erupa gejala respirasi kardiak neurologik atau gastrointestinal. %ekanisme terjadinya sindrom hiper?entilasi elum jelas diketahui. Pada populasi saat ini diketahui ah$a penyea stres tertentu dapat menetuskan gangguan ini. %enurut Arautigam seara psikologis penyea yang menetuskan gangguan ini ialah peruahan pernapasan yang iasanya diseakan oleh 5aktor emosional stres psikis. -apat disimpulkan pada sindrom hiper?entilasi jenis pernapasan pada pasien7pasien ini telah eruah yaitu ernapas terutama dengan dada dan hampir tidak menggunakan dia5ragma. Ternyata pernapasan dengan torakal saja akan menyeakan P&D* dia$ah 4' mm;g. Pada analisis gas darah arteri terdapat alkalosis respiratori akiat erkurangnya P&D*. Akiat turunnya P&D* terjadi peruahan7peruahan sekunder seagai erikut : (. Alkalosis respiratori dengan penurunan ion kalsium serum 5os5at organik dan ion magnesium. "elain itu pada alkalosis akiat rendahnya kadar ion ; dalam plasma maka ion kalium /K 0 plasma akan meningkat. Keadaan ini mungkin menjelaskan timulnya palpitasi. "elain itu peruahan p; darah akan menyeakan e5isiensi enBim menurun sehingga menyeakan gangguan yang ermani5estasi seagai eragai gejala klinis di atas. *. ;ipereksitailitas sara5 dan otot /neuro-muscular hiperexitability0 dengan gejala7gejala tetani /parestesi 5enomena &h?ostek dan Trousseau spasme karpopedal kejang tangan kaki0 diseakan oleh pergeseran ion7ion yaitu erkurangnya ion kals ium dan ion magnesium. 3. Peruahan perdarahan regional. Pada hiper?entilasi al?eolar akut peredaran darah di otak erkurang yang dapat menimulkan pre7kolaps dengan pandangan kaur. Ini karena rangsang terkuat untuk sirkulasi otak ialah peruahan konsentrasi &D * dalam darah. Nia Astarina 110 2006 183
(:
Case Neurologi
4. Akti?asi simpatik : hiper?entilasi merangsang sistem sara5 simpatik. ;ingga terjadi kenaikan nadi dan terjadi peruahan 8K1 dengan ekstrasistol. 1rigss menyeutkan ah$a spasmo5ilia adalah normokalsemi tetani idiopatik yang ersi5at herediter dan didapat. Kelainan yang didapat mirip dengan neuromiotonia /sindrom Isaa0 di mana hipereksitailitas sara5 peri5er meningkat menjadi kram otot dan gerakan menyentak /twitching 0.
GAMBARAN KLINIS 1ejala klinis yang sering dikeluhkan sangat er?ariasi dan tidak khas misalnya spasme laring spasme karpopedal epilepsi migren psikotik nyeri perut nyeri kepala kelelahan ketakutan emosi lail ?ertigo nyeri haid kram otot dan lainnya. "erangan yang khas iasanya didahului oleh rasa kesemutan pada ekstremitas terutama tangan dan daerah mulut disertai oleh parestesia di daerah iir dan lidah. !asa kesemutan ini ertamah nyata dan menyear ke proksimal sampai daerah muka eerapa saat kemudian timul rasa tegang dan spasme pada otot7otot mulut tangan dan tungkai a$ah. Keadaan spasme ini juga meluas sampai ke muka ahkan ke agian tuuh lainnya. Kontraksi tonik pada otot7otot distal lengan dan otot7otot interosea menyeakan gamaran spasme karpopedal di mana jari7jari dalam keadaan 5leksi pada persendian metakarpo5alangeal dan ekstensi pada sendi inter5alangeal. Jari7jari dalam keadaan aduksi dan iu jari dalam keadaan aduksi dan ekstensi sedangkan pada kaki dijumpai plantar 5leksi di pergelangan kaki dan aduksi jari7jari kaki. Pada rangsangan yang leih heat otot7otot yang spasme menjadi leih luas pada ekstrimitas atas siku menjadi 5leksiL dan ahu mengalami aduksi. Pada tungkai terjadi 5leksi sendi lutut dan aduksi paha. Dtot7otot kepala juga mngalarni spasme dengan trismus dan retraksi pada sudut mulut /risus sardonikus0 mata agak tertutup /le5arospasme0 dan ila otot7 otot uler kena terutama laring maka terjadi laringospasme dengan stridor. "pasme pada otot7otot tuuh dan leher rnemeri gamaran opistotonus serta sering didapatkan kejang tonik klonik.
Nia Astarina 110 2006 183
(=
Case Neurologi
Gambar ! "arpopedal spasme
-alam entuk yang laten dapat memeri gamaran hiperiritael neuromuskular dalam eerapa entuk yaitu entuk ?iseral erupa gangguan digesti5 dengan kolik lamung dan muntah entuk neurologis erupa serangan tetani dengan kejang epilepsi dan penurunan kesadaran sakit kepala sedangkan entuk lain erupa entuk neuropsikotik. Penelitian pada penderita nyeri kepala dengan spasmo5ilia positi5 terdapat eerapa gejala menarik yaitu sering dikeluhkan adanya nyeri kepala yang erdenyut di daerah pelipis yang disertai oleh nyeri ketuk pada daerah nyeri terseut sedangkan di daerah terseut sering ditemukan adanya gangguan perasaan /hipestesia0. Peti menyeutkan gejala klinik yang sering munul adalah nyeri kepala tegang kram spasme adominal ansietas dan tanda &h?ostek. "edangkan idiasturi7"amekto dalam penelitian terhadap )* pasien dengan kelugan nyeri kepala sering pusing parestesia kram nyeri otot malaise mendapatkan hasil tes pro?okasi 8%1 positi5 seanyak +3 H. -ari pemeriksaan menyeluruh didapatkan +') H di antaranya sering mengalami sakit kepala atau dizziness 6) H di antaranya dengan Nia Astarina 110 2006 183
,>
Case Neurologi
parestesia sepintas )46 H mengalami tangan terasa dingin 6F H merasa tegang di tengkuk * H mengalami spasme atau kram pada ekstremitas ((3 H dengan keluhan dispepsia atau nyeri lamung +( H mengalami gejala kardio?askular /nyeri dada palpitasi0 dan ( H mempunyai tanda &h?ostek yang positi5. ;iperiritailitas sara5 somatik terjadi pada spasme otot dan eruah mengalami distro5ia seagai hasil dari nyeri kronik seperti nyeri tengkuk ahu tangan punggung nyeri kepala tegang yang merupakan konsekuensi dari metaolism yang meningkat dan sirkulasi darah yang menurun pada otot terseut. Impuls nyeri itu akan menyeakan iritasi sara5 motorik dalam keadaan kronik dan seagai hasil dari suatu keadaan yang diseut sirkulus ?itiosus seperti yang dikemukakan oleh Tra?el dan "imons. Pemeriksaan &h?ostek yang positi5 seagai indikasi adanya hipereksitailitas serat motorik pada sara5 5asialis. Komponen simpatik dari sistem sara5 otonom memerikan rasa dingin dan parestesia pada tangan dan kaki sedangkan komponen parasimpatis memerikan gejala nyeri lamung dispnea dan nyeri dada. #erdasarkan gejala klinik di atas timul pertanyaan apakah dapat diterangkan ah$a gejala klinik yang diseakan oleh hipereksitailitas
sistem
sara5
somatik
dan
gejala
klinik
yang
diseakan
oleh
hipereksitailitas sistem sara5 otonom dapat dijadikan pegangan untuk mendiagnosis spasmo5ilia. ;al ini diuktikan oleh penelitian yang dilakukan idiastuti7"amekto yang merekomendasikan enam gejala dan tanda dengan sensiti?itas dan spesi5isitas +' H. Dleh karena itu * gejala somatik dan satu gejala otonom dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis spasmo5ilia tanpa pemeriksaan tes pro?okasi 8%1.
ETIOLOGI %eskipun pengaruh 5aktor75aktor psikik sangat jelas namun tidak dapat dianggap seagai suatu penyakit neurotik atau neurastenik. -engan ditemukannya hipokalsemia dan hipomagnesia pada para penderita spasmo5ilia harus dipikirkan adanya suatu gangguan metaolik dari kation7kation terseut pada susunan sara5 seagai inti gangguannya. -ikatakan
kalsium melalui urin kondisi alkalosis /alkali hiper?entilasi ostruksi saluran erna0 keutuhan kalsium yang meningkat dan sepsis. Ansietas yang menginduksi hiper?entilasi akan menimulkan hipokapnea sehingga terjadi peningkatan eksitailitas aksonal yang akan menimulkan gejala klinik spasmo5ilia. -ay dalam studi kasusnya menyeutkan 3 generasi mempunyai gejala klinik yang mirip yang menurigai ah$a spasmo5ilia diturunkan seara dominan pada gangguan erupa hiperiritailitas neuronal. Pada penelitian lain oleh !iggs didapatkan ah$a spasmo5ilia terjadi seara turun7temurun dan penyearannya luas.
&EMERIKSAAN "elain pemeriksaan elektromiogra5i pada penderita spasmo5ilia dapat diperiksa leih dahulu tanda 5isik yang erhuungan dengan hiperiritailitas sistem neuromuskular. Pemeriksaan terseut antara lain: tanda &h?ostek tanda Trousseau tanda eiss tanda 8rs /arus gal?anik0 tanda ;o55man /mekanik elektris tanda Kashida /termik0 tanda Pool /tegangan0 tanda "hlesinger /tegangan0 tanda "hultBe /ketukan0 tanda =ust /ketukan0 dan tanda ;ohisngers. "alah satu tanda yang penting adalah tanda &h?ostek yang ditimulkan melalui ketukan pada agian lunak dari pertengahan garis ujung telinga ke ujung mulut tepat di a$ah apo5isis Bigomatikus. !eaksi positi5 terdiri atas kontraksi ipsilateral muskulus orikularis oris yang terutama nyata pada agian tengah iir. #ila tanda ini meragukan seaiknya dilakukan dahulu hiper?entilasi. Tanda &h?ostek ini dikenal ada 3 tingkatan yaitu : • • •
Tingkat ( Tingkat * Tingkat 3
: ila reaksinya hanya di iir : ila reaksinya menjalar ke ujung hidung : ila seluruh muka ikut erkontraksi
Nia Astarina 110 2006 183
,,
Case Neurologi
Gambar #! $anda "hvostek
Tanda lain yang tak kalah pentingnya adalah tanda Trousseau kompresi lengan atas aik dengan ara meremas atau mengikat dengan torniket atau manset tensimeter di mana mula7mula timul rasa kesemutan pada distal ekstremitas kemudian timul kejang pada jari7 jari dan tangan yang mementuk suatu spasme karpopedal /kontraksi otot termasuk 5leksi pada pergelangan tangan dan sendi metakarpo5alangeal hiperekstensi jari7jari serta 5l eksi iu jari0. %odi5ikasi tehnik ini dengan tehnik 9on #onsdor55 di mana manset tensimeter diperrtahankan selama (' menit kemudian diuka dan dilakukan hiper?entilasi akan mengakiatkan spasme yang khas /spasme karpopedal0 yang leih epat pada lengan yang iskemik dianding dengan lengan yang lain. Tanda eiss ditimulkan dengan mengetok sudut lateral orita yang menyeakan m.orikularis okuli mengerut ila positi5
Nia Astarina 110 2006 183
,-
Case Neurologi
Gambar %! $rousseau&s 'ign
&e"eri'saa Ele'!ro"iogra1i
Turpin dan
Kugelerg
adalah orang
yang
pertama
kali meneliti
tentang
elektromiogra5i pada penderita tetani. "pasme pada tetani selain disertai aksi potensial yang repetiti5 dan ireguler pada motor unit dan pada saat tetani selalu motor unit potensial akan melepaskan muatan seara spontan erkekuatan 67(6 ;B. Pemeriksaan 8%1 pada spasmo5ilia merupakan aku emas dalam menegakkan diagnosis. 1amaran elektromiogra5i pada spasmo5ilia merupakan gamaran yang khas dari mani5estasi neuromuskular peri5er dan dimulai dengan adanya 5irilasi dan 5asikulasi serta ersamaan dengan meningkatnya 5rekuensi akan terlihat twitching otot. 1amaran khas terseut erupa gamaran7gamaran duplet triplet ahkan multiplet yang merupakan potensial aksi yang repetiti5 di mana gelomang yang elakangan enderung mempunyai amplitudo yang leih esar. 1amaran ini diduga ada huungannya dengan tempat di kornu anterior dan eerapa peneliti menduga hal ini seagai suatu 5enomena peri5er yang meliputi motor neuron sampai motor end plate $alaupun seara keseluruhan elum jelas enar mekanismenya. 1amaran elektromiogra5i yang khas ini tidak pada keadaan hiperiritael lainnya. Pemeriksaan 8%1 dilakukan dengan ara memasang tournikuet pada lengan atas da dipompa sampai tekanannya sedikit meleihi tekanan sistolik sampai timul iskemia. Iskemia ini dipertahankan selama 6 menit dan pemaaan 8%1 dilakukan melalui elektroda kulit yang
Nia Astarina 110 2006 183
,3
Case Neurologi
dipasang pada otot interoseus dorsalis. Pemaaan rekaman 8%1 aru dilakukan setelah hiper?entilasi selama 3 menit. "pasmo5ilia positi5 terlihat adanya potensial repetiti5 spontan dengan 5rekuensi ('' sampai *'' ps yang ermani5estasi seagai duplet triplet kuadriplet atau multiplet selama * menit. 1radasi pemeriksaan ini adalah seagai erikut : •
!ingan /0
:*7) potensial repetiti5 dalam $aktu leih dari * menit setelah hiper?entilasi.
•
"edang /0
:sekelompok potensial repetiti5 yang erlangsung leih dari * menit setelah hiper?entilasi atau *7) potensial repetiti5 selama leih dari * menit setelah (' menit iskemia.
•
#erat /0
:tetani yang nyata setelah hiper?entilasi atau leih dari ) kelompok per detik potensial repetiti5 selama minimal * menit setelah (' menit iskemia.
•
"angat erat /0
:langsung tetani atau kelompok potensial repetiti5 yang terjadi selama 5ase iskemik
&e"eri'saa Ele'!roese1alogra1i 0EEG2
Pada penelitian terhadap ('' kasus yang erhasil dikumpulkan )FH di antaranya adalah $anita dan )6H dengan spsmo5ilia. -ari kelompok dengan spasmo5ilia F3*H adalah $anita. Tiga parameter 881 yang dperoleh dari rekaman hiper?entilasi menunjukkan korelasi yang relati5 kuat dengan spasmo5ilia : (. Peningkatan 5rekuensi gelomang tajamruning *. Peningkatan amplitudo gelomang tajam dan runing 3. Peningkatan 5rekuensi gelomang paroksimal lamat. !asio pre?alens kedua parameter 881 yang lain adalah : (. Adanya gelomang tajamruning : *.34 /6H L &I : '+ , )(F0 *. Adanya gelomang paroksimal lamat eramplitudo tinggi /6'M9 0 : 3.4' /6H L &I : (.(' , ('.660
Nia Astarina 110 2006 183
,6
Case Neurologi
Gambar (! Gambaran ))G pada penderita spasmofilia
"elain itu diketahui ah$a hiper?entilasi diinduksi oleh hipokapnea maka perlu juga dilakukan pemeriksaan tekanan P&D * agar dapat dilakukan breathing retraining . #egitu juga pemeriksaan kadar kalsium dan magnesium plasma perlu dilakukan agar dapat mengoati kausa yang mendasari spasmo5ilia.
DIAGNOSIS S&ASMO+ILIA -iagnosis spasmo5ilia dapat ditegakkan dengan anamnesis pemeriksaan 5isik neurologis pemeriksaan laoratorium dan pemeriksaan elektromiogra5i seagai aku emas. Pada anamnesis didapatkan penderita dengan keluhan7keluhan nyeri kepala nyeri perut nyeri haid kram otot epilepsi migren ?ertigo ketakutan emosi yang lail kesemutan ahkan pada penderita dengan gejala7gejala psikotik. -ari pemeriksaan 5isik neurologis sangat mungkin timul tanda7tanda hiperiritailitas neuromuskular. -i samping tanda7tanda 8rs ;o55man eiss =ust dan lain7lain yang sangat penting adalah tanda 5asial dari &h?ostek tanda Trousseau serta pemeriksaan Nia Astarina 110 2006 183
,8
Case Neurologi
hiper?entilasi. Pemeriksaan laoratorium terutama ditunjukkan pada pemeriksaan ion7ion kalsium magnesium serta pemeriksaan lain misalnya kalium 5os5at dan analisa gas darah. ang paling penting adalah pemeriksaan elektromiogra5i di mana gamaran duplet triplet dan multiplet yang merupakan mani5estasi hiperiritailitas sara5 dan sensiti?itas sara5 adalah khas untuk spasmo5ilia. Pada penelitian yang dilakukan idiastuti7"amekto direkomendasikan ah$a ) gejala maupun tanda yang mempunyai nilai diagnostik yang tinggi untuk spasmo5ilia tanpa melakukan tes pro?okasi 8%1 yaitu : (. Kaku otot *. Nyeri otot seagai konsekuensi spasme kronik 3. "pasme akut 4. Tanda &h?ostek 6. Komponen simpatis /tangan atau kaki asah atau erkeringat0 ). Komponen parasimpatis /nyeri dada nyeriketidaknyamanan pada epigastrium0
&ENGOBATAN Pasien disuruh erna5as /inspirasi dan ekspirasi0 ke dalam sungkup kantong plasti ila didapatkan tanda alkalosis agar P&D* dalam darah naik. "eperti diketahui inter?ensi sindroma hiper?entilasi adalah dengan menghirup udara dalam kantung yaitu untuk meningkatkan kadar P&D* sehingga eksitailitas aksonal akan menurun kemali dan menormalisir kadar kalsium. #elajar erna5as torakoadominal dengan menggerakan dia5ragma. Pada keadaan akut dapat dierikan kalsium terutama kalsium glukonas ('H seanyak ('7*' m= intra?ena atau seara oral dierikan kalsium laktat (* gramhari atau kalsium glukonas () gramhari. #ila hipokalsemi sangat erat dapat dierikan ('' m= kalsium glukonas ('H dalam ( = dektrose 6H seara lamat leih dari 4 jam. #ila masih elum dapat mengatasi tetani dapat dierikan magnesium karena tetani sering erhuungan dengan hipomagnesemia dengan dosis * m= %g"D 4 6'H seara intra
Nia Astarina 110 2006 183
,9
Case Neurologi
muskuler. -i samping hal terseut di atas dapat dierikan juga hidroklortiaBid /;&T0 dengan dosis 6'7('' miligramhari ?itamin - koreksi p; darah ila ada alkalosis. Pemerian ?itamin #) ('' mg dapat memantu metaolisme serotonin serta asorpsi dan uptake magnesium oleh sel. "elain itu psikoterapi dapat memantu dalam penatalaksanaan spasmo5ilia. Psikoterapi memantu menyelesaikan masalah emosional pada pasien termasuk di dalamnya adalah terapi perilaku /cognitive behavioral therapy0. Karena hiper?entilasi sering merupakan agian dari serangan panik maka dapat dierikan oat antiansietas golongan enBodiaBepine atau ""!I / selective serotonin reuptake inhibitor 0.
&ROGNOSIS Prognosis serangan akut adalah aik. Pada kasus kronik )6 H mengalami peraikan dan *)H keluhan hilang dalam F tahun. Prognosis dapat diperaiki dengan latihan perna5asan dan psikoterapi.
