Case Presentation HIV

การนาเสนอกรณ าเสนอกรณศศกษาครั กษาครั งท งท  โดย ภญ. วัชร ชรพร พร รถทอง รหัสน สนสสต

1

565150071-6

คณะเภสัชศาสตร ชศาสตร ระดับปร บปรญญาโท ญญาโท สาขาเภสัชกรรมคล ชกรรมคลนนก มหาวทยาลั ทยาลัยขอนแก ยขอนแกน วันท นท นนาเสนอ า เสนอ

18

พฤศจกายน กายน พ.ศ. 2556

11 พฤศจกายน ผปปวยหญ ว ยหญงไทยค งไทยค  อาย 24 ป 5 เดอน อน เขารั ารับการรั บการรักษาท กษาท รพ.ชั รพ.ชัยภ ยภมมเม เ ม อวั อวันท นท  11 กายน พ.ศ. 2556 CC:

มอาการปวดศ อาการปวดศรษะมาก รษะมาก วงเว งเวยนหลั ยนหลังอาเจ งอาเจยนช ยนชวงเช วงเชาวั าวันละ นละ 2 ครั ง ทกวั กวันหลั นหลังออกจากรพ.ชั งออกจากรพ.ชัยภ ยภมม

HPI:

7

วันก นกอน อน มานอนรพ.ดวยอาการปวดหั วยอาการปวดหัวมา วมา 1 อาทตย ตย อาเจ อาเจยน ยน หลังจากไม งจากไมมาตามแพทย มาตามแพทยนันัด ไดรัรับการว บการวนนจฉั จ ฉัย HIV disease result in multiple infection

with toxoplasmosis 2 เดอนก อนกอน อน มานอนรพ.ดวยอาการปวดหั วยอาการปวดหัว เบ ออาหาร ออาหาร ม ไข ได ไดรัรับการว บการวนนจฉั จ ฉัย Toxoplasmosis Prednisolone

และรับการรั บการรักษาต กษาตอเน อเน องในคล องในคลนนก ARV

เดอนก อนกอน อน มานอนรพ.ดวยไข วยไขสสง ไอหอบ แพทยววนนจฉั จ ฉัย

6

แพทยเรเร มการรั มการรักษาด กษาดวย วย Clindamycin + Pyrimethamine +

Pneumonia + Tuberculous Menigitis

เร มการรั มการรักษาด กษาดวย วย

Isoniazid + Ethambutol

+Streptomycin+Ofloxacin 1

ปกกอน อ น ผปปวยถ ว ยถกส กสงตั งตัวมารพ.ชั วมารพ.ชัยภ ยภมมดด วยภาวะ วยภาวะ HIV

with Drug resistance

แพทยปรั ปรับยา บยา เปนส นสตรด ตรด อยา อยา

AZT+3TC+TDF+LPV/r (mutation:K130N

,F116y, Q151M ,M184V ,P225H ,F227L ,M36I ) 5 ปก กอน อน ผปปวยเร ว ยเร มรั มรับยาต บยาตานไวรั านไวรัสครั สครั งแรก งแรก ท รพ.แก รพ.แกงคร งครอ สตร ตร D4T+3TC+EFV600 ดวย วย CD4 count 34cell /ml (6%)

และมเช เช อราข อราข นในปาก นในปาก ประมาณ 1 ป หลังจากผ งจากผ ปปวยไม ว ยไมมารั มารับการรั บการรักษาขาดยา กษาขาดยา 6 เดอน อน กลับมาเร บมาเร มการรั มการรักษาใหม กษาใหมดดวยภาวะต ว ยภาวะตดเช  ดเช อท อท ปอดได ปอดไดรัรับว บวนนจฉั จ ฉัย PCP with respiratory failure ปรับยาเป บยาเปน Lastavir +EFV600 ,Cotrimoxazole (400/80) 2*1 ,Fluconazole (200) 2 cap /wk โดยกนยาไม นยาไมสม สม าเสมอ าเสมอ 9 ปก กอน อน ไดรัรับการว บการวนนจฉั จ ฉัย PA PMH:

ขณะตั  ขณะตั งครรภ งครรภ จากรพ.แกงสนามนาง งสนามนาง ไมทราบประวั ทราบประวัตตการฝากครรภ การฝากครรภแต แตมมประวั ป ระวัตตแพ แพยา ยาNevirapine

ไดรัรับว บวนนจฉั จฉัย Pregnancy with HIV infection ตั งแต งแต พ.ศ. พ.ศ. 2547 ไมทราบประวั ทราบประวัตตการใช การใชยาต ยาตานไวรั านไวรัส (Mother to Child transmission) เร มยาต มยาตานไวรั านไวรัสครั สครั งแรก งแรก ดวยส วยสตร ตร stavudine(D4T) 30 mg + lamivudine(3TC) 150 mg + efavirenz(EFV) 600mg และยาปองกั องกันการต นการตดเช ดเช อฉวยโอกาส อฉวยโอกาส (1 prophylaxis) PCP + Cryptococcosis: Cotrimoxazole (400/80) 2*1,Fluconazole (200) 2*1 ตอสั อสัปดาห ปดาห ตั ตั งแต งแตพ.ศ. พ.ศ. 2551 °

ไดรัรับการว บการวนนจฉั จ ฉัยและรั ยและรักษาวั กษาวัณโรคปอด ณโรคปอด (ไมทราบประวั ทราบประวัตตการรั ก ารรักษา) กษา) และปรับส บสตรยาเป ตรยาเปน lastavir(stavudine30mg+lamivudine150mg) + EFV 600 mg และยังคงได งคงไดรัรับยาป บยาปองกั องกันการต นการตดเช  ดเช อฉวยโอกาส อฉวยโอกาส (1° prophylaxis) PCP + Cryptococcosis: Cotrimoxazole (400/80) 2*1,Fluconazole (200) 2*1 ตอ สัปดาห ปดาห ตั  ตั งแต งแตปปพ.ศ. พ .ศ. 2552 HIV with Drug resistance

ปรับส บสตรยาตาม ตรยาตามgenotype : zidovudine (AZT)200 mg+ 3TC 150 mg+tenofovir(TDF)300mg+Lopinavir/ritonavir

(LPV/r)400/100 mg ในปพ.ศ. พ.ศ. 2555 Pneumonia with Tuberculous meningitis ไดรัรับ Isoniazid300mg+Ethambutol800mg+Streptomycin500mg+Ofloxacin 400mg ตั งแต 28 งแต 28 2556 Toxoplasmosis ไดรัรับ Clindamycin 600 mg qid

และ Pyrimethamine 50mg od ตั ตั งแต งแต 11 ก.ย. 2556

FH:

ลกเพศชาย(สาม กเพศชาย(สามคนท คนท  1) อาย 8 ป ผล ผลanti-HIV : Negative

SH:

2556 = poor adherence) ความรวมม วมมอในการรั อในการรับประทานยาไม บประทานยาไมดด (Adherence ในป2556

ไมสสบบ บบหร หร  ไม ไมดด มแอลกอฮอล ม แอลกอฮอล สามคนท คนท  2 ชาวตางชาต างชาต คบกั คบกัน 4 ป อย อย กักันคนละท นคนละท  ผลเล ผลเลอดต อดตาง าง ALL:

Nevirapine :ผ นข นข นทั นทั งตั งตัวและรั วและรักแร กแร (จากรพ.แก (จากรพ.แกงสนามนาง) งสนามนาง)

พ.ค.

Med PTA

วธบ รหาร

Medication

4/8/51

29/9/52

Dx

Dx

TBM

TE

28/5/56

11/9/56

30/9/56

∕

∕

∕

∕

∕

∕

∕

∕

∕

29/8/55

30/10/56

4/11/56

11/11/56

ARV

D4T 30 mg

1*2

∕

3TC 150 mg

1*2

∕

EFV 600 mg

1*1

∕

Lastavir

1*2

LPV/r 200/50

2*2

∕

∕

∕

∕

∕

TDF 300 mg

1*1

∕

∕

∕

∕

AZT 100 mg

2*2

∕

∕ Off

∕

∕

∕

∕

∕ ∕

OI Treatment & Prophylaxis Cotrimoxazole

∕

2*1

400/80 mg Fluconazole 100 mg

∕

2 *2

∕

∕

∕

∕

/weekly

p u w o l l o f s s o L

∕ ∕

Isoniazid 100 mg

3*hs

∕

∕

∕

Ethambutol400 mg

2*hs

∕

∕

∕

∕

Ofloxacin 100 mg

5*hs

∕

∕

∕

∕

IM od *จันทร

∕

∕

∕

∕

∕ ∕

Streptomycin 500 mg

-ศกร

∕

Pyrimethamine 25 mg

2*1

1*1

Clindamycin 150 mg

4*4

∕

∕ ∕

2*3

1*3

4*3

Prednisolone 5 mg Folic acid

1*1

∕

∕

∕

∕

∕

Vit B 6

1*2

∕

∕

∕

∕

∕

PE:

หญงไทย อาย 24 ป with severe headache (Pain Score =8) Vital sign : T=37.6°c, BP=110/70, HR= 82 ,RR = 20 Gen:

normal

Skin:

normal

HEENT: normal

Chest: normal

CV:

Abd:

normal

Gen/Rec:normal

normal

MS/Ext: normal

Neuro : E4V5M6 , stiff neck = -ve , motor grade V all

t i m d A

Lab: Routine Hematology

Clinical Chemistry

Test

คาปกต

11/9

BUN

7-18 mg/dl

21.0

Cr

0.5-1.5 mg/dl

0.7

Na

135 – 145mmol/l

131

K

3.5 – 5.0 mmol/l

3.3

Cl

101 -111 mmol/l

91

CO2

21 – 31 mmol/l

28

TEST

คาปกต

11/9

WBC

4 -10 K/ul

3.7

RBC

3.8-6.2 million/ul

2.84

Hb

11-18 g/dl

9.5

Hct

35-54 %

28.5

MCV

80-95 fl

100.4

MCH

7-32 pg

33.4

MCHC

32-36 g/dl

33.3

RDW

10-15%

19.1

Plt count

150-500 k/ul

106

Plt Smear

Adequate

Slightly

Liver Function Test

Test


11/9

Total Protein

6.5-8.8 g/dl

7.9

Albumin

3.5-5.5 g/dl

3.7

Globulin

3.0-3.5 g/dl

4.2

Total Bilirubin

0.2-1.2 mg/dl

1.3

Direct Bilirubin

0.0-0.5 mg/dl

0.4

Indirect Bilirubin

0.2-1.0 mg/dl

0.9

ALP

42-121 IU/L

61

AST

8-40 IU/L

15

ALT

5-35 IU/L

15

Urine Analysis

Test


11/9

Color

yellow

Apperence

clear

pH

5.0-9.0

7.5

Sp.gr.

1.003-1.030

1.015

Albumin

Negative

Negative

Sugar

Negative

Negative

Ketone

Negative

Negative

Nitrate

Negative

Negative

Urobilinogen

Negative

Negative

Bilirubin

Negative

Negative

Blood

Negative

Negative

Leukocyte

Negative

Trace

RBC

0-1 cells/HPF

WBC

3-5 cells/HPF

Epi Sqamous

0-1 cells/HPF

decreased Neutrophil

40-70 %

76.0

Lymphocyte

20-50 %

21.8

Monocyte

2-6%

1.1

Eosinophil

0-6%

1.0

Basophil

0-1%

0.1

Morphorlogy

normal

abnormal

Malaria film

Not found

Not found

Toxicology & Immunology labs: Test

คาปกต

Indian ink CSF C/S

12/9/2556

12/11/2556

Not found

No encapsulated budding yeast cell found

No testing

No growth

No growth

No testing

Few leucocyte

No testing

CSF Gram Stain

No microorganism found CSF AFB

No acid fast bacilli found

No testing

CSF Cryptococcus antigen

negative

negative

Positive

CSF Protein

15-45 mg/dl

360.3

155.7

25.0

43

20

90

RBC

670

43

Neutrophil

0%

27%

100%

73%

Eosinophil

0%

0%

Basophil

0%

0%

Monocyte

0%

0%

40-70 mg/dl

Sugar CSF WBC

Lymphocyte

VDRL

Negative

Negative

TPHA

Negative

Negative

วันท 

Absolute

% CD4

CD4(cell/mm3)

Viral Load

หมายเหต

Log

(Copies/ml)

24/4/51

34

6

No data

14/9/54

312

13.7

No data

8/8/55

80

5.4

3,774,092

6.57

3/7/56

235

11.3

1885

3.27

K103N ,F116y, Q151M ,M184V ,P225H ,F227L ,M36I

แพทย ใหการรักษาดวยยา D4T 30 mg

1*2

LPV/r 200/50

2*2

3TC 150 mg

1*2}

Tenofovir 300 mg 1*1

8.00

และ 20.00

20.00

Tramadol 25mg IV *1 dose

Pyrimethamin 25 mg

2*1

Amitryptylline 25mg

Clindamycin 150 mg

4*4

Cotrimoxazole (400/80)mg 2*1

Isoniazid 100 mg

3*hs

Dexamethasone 4 mg IV * 1 dose

Ethambutol 500 mg

2*hs

vitamin B complex

1*2

Ofloxacin 100 mg

5*hs

vitamin B6

1*2

Problem List

1.

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome :Cryptococcal meningitis (without DRP)

2. Toxoplasmosis (without DRP) 3. Tuberculous meningitis(TBM) in HIV with drug resistance (with DRP : Poor adherence )

1*hs

Problem 1 : Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome :Cryptococcal meningitis (without DRP) S:

ปวดหัว วงเวยนศรษะ อาเจยนมา 4 วัน

O:

HIV known case with CD4 235 cell/mm3 (11.3%) and viral load = 1885 copies/ml (3.27 log) (3/7/56) Stiff neck = –ve , Pain Score =8 , good conscious and crying Vital sign : T 37.6 , BP 110/70 BW (estimate) 60 kg Toxicology and Immunology lab : 12/9/2556 : Indian ink : no encapsulated budding yeast cell found , CSF C/S :no growth

cryptococcal antigen :negative , WBC 20 cell/mm3 , RBC 670 cell/mm3 , Neutrophil 0% ,Lymphocyte 100 %,Eosinophil 0%, Monocyte 0%,Basophil 0% ,VDRL and TPHA : no testing , Protein =360.3 mg/dl, Sugar=25mg/dl 12/11/56 Indian and CSF C/S : no testing , cryptococcal antigen : positive WBC 90 cell/mm3 ,

RBC 80 cell/mm3 , Neutrophil 27% ,Lymphocyte 73%,Eosinophil 0%, Monocyte 0%,Basophil 0% ,VDRL non reactive ,TPHA -ve , Protein =155.7mg/dl , Sugar=43mg/dl CD4 count and viral load 3

8/8/55 CD4 count = 80 cell/mm , (5.4%)

และ viral load = 3,774,092 copies/ml (6.57log)

3/7/56 CD4 count = 235 cell/mm3, (11.3%) และ viral load = 1885 copies/ml (3.27log) Toxoplasmosis : Clindamycin 600 mg qid

และ Pyrimethamine 50mg od

Tuberculous meningitis treatment :

Isoniazid300mg+Ethambutol800mg+Streptomycin500mg+Ofloxacin 400mg ART regimen

AZT200 mg q 12 hr + 3TC 150 mg q 12 hr + LPV/r 400/100 mg q 12 hr +TDF 300mg OD 1°prophylaxis OI infection : Cotrimoxazole (400/80) 2*1,Fluconazole (200) 2*1 ตอสัปดาห

ไดรับการตรวจน าไขสันหลัง พบ cryptoccoccal antigen :+ve แพทยวน จฉัยวา cryptococcal Meningitis โรคดังกลาวเกดจากการตดเช อรา ท มสาเหตสว นใหญจาก Cryptococcus neoformans ซ งพบไดแพรกระจายในส งแวดลอม เชน ดน และมลของนก เปนตน ตดตอโดยการสัมผัส หรอหายใจ ในผ ปวยท  ไมตด เช อHIV พบวาการท มภ าวะภม ค ม กันผดปกต เชน เบาหวาน ,การใชยาSteroid ในขนาดสงหรอยากดภม ค มกันเปน เวลานาน และสาหรับ ผปวยตดเช อHIV พบไดในผ ปวยท มร ะดับCD4 ต ากวา 100 cell/mm3 และความลมเหลวจากการรักษา ดวยยาตานไวรัส การระบาดในผ ปวยตดเช อHIV กอนท จะมการใชยาตานไวรัสอยางแพรหลาย สงรอยละ 5 – 8 พบมากใน ประเทศกาลังพัฒนา ในแบบ disseminated cryptococcosis ในชวงแรกของการระบาดมการคาดอัตราการเกดโรค  สงรอยละ 60 2 แต ในชวงหลังพบอัตราการเสยชวต cryptococcal meningitis ประมาณ 1ลานคนตอป อัตราการเสยชวต

A :

ผปวยมารพ.ดวยอาการปวดศรษะมาก Etiology 

ลดลง ทั งน เน องจากการเขาถงยาตานไวรัสมากข น และการวนจฉัยรวดเรว ซ งหากพบวา ผปวยมการตดเช อแตไมไดรับการรั กษา ภายใน 2 อาทตย อัตราการเสยชวตสง รอยละ 100 และ อัตราการเสยชวต ใน 3 เดอนแรก ระหวางการรักษายังส งถงรอยละ ปวยตดเช อ 40-60 สาหรับประเทศไทยพบความชกในการเกดโรคcryptococcosis รอยละ 13 ของการตดเช อฉวยโอกาสในผ 1 HIVทั งหมด เปนอันดับท  4 ภาวะแทรกซอนจาก cryptococcal meningitis คอ ความดันในกะโหลกศรษะท สง เปนอันตรายถงชวตได เช อวาเกด จากpolysaccharide ของแคปซล ทาใหความสามารถในการดดซมน าไขสันหลังของarachnoid villi เสยไป โดยอาจทาให ผปวยแสดงอาการสับสน ,ตาพรามัว ,papilledema, lower extremity clonus, or other neurologic signs of increased ปวยมากกวา 2 ใน 3 จะมความดันน าไขสันหลังสงมากกวา 200 มลลเมตรของน า ในรายท สง มากกวา pressure เปนตน โดยผ 200 มลลเมตรของน า ตองไดรับการเจาะระบายเพ อใหความดันท สง ลดต าลงกวา 200 มลลเมตรของน า สาหรับการตดเช อ cryptococcosis ในผ ปว ยรายน เกดข นในขณะท ภม ค มกันของผ ปว ยดข นหรอฟ นตัว เรยกภาวะ 3 Immunology Reconstitution Inflammatory Syndrome(IRIS) จะเหนไดจากระดับ CD4 ท เพ ม จาก 80cell/mm (5.4%) ในป2555 เปน 235 cell/mm3, (11.3%) ในป 2556 และจานวนไวรัสท ลดลงจาก3,774,092 copies/ml (6.57log) เปน 1885 copies/ml (3.27log) ในชวงเวลาเดยวกัน ทาใหรางกายสามารถจดจาและเกดปฏกร ยาตอบสนองตอแอนตเจนของเช อ หรอเช อโรคทั งท มชวต อย  หรอตายแลวซ งหลงเหลออย หรอหลบซอนอย  ในรางกาย ทาใหเกดการอักเสบเพ มข นในตาแหนงท ม การตดเช อฉวยโอกาส สงผลใหมก ารแสดงอาการของการตดเช อฉวยโอกาสออกมา ภาวะ IRIS แบงเปน 2 ชนด3คอ unmasking IRIS การแสดงอาการโดยท ยังไม ไดรับการวนจฉัยมากอน และ paradoxical IRIS ไดรับการวนจฉัย และกาลังรักษาอย หรอรักษา เสรจไปแลวเกดอาการซ าหรอแยลง ซ ง ผปวยรายน จัดเปน unmasking IRIS เน องจากเคยไดรับการตรวจ cryptococcal antigen : negative เม อ 12/9/2556 และกลับเปน positive เม อ 12/11/2556 Assessment of treatment :IESAC

เน องจากการตดเช อcryptococcosis เปนภาวะIRIS ซ งหลักการรักษาคอ การหาสาเหต , ใหการรักษาท จาเพาะกับโรค ตดเช อฉวยโอกาส, การใชยาตานไวรัสอยางตอเน อง ,ลดอาการอักเสบท เกดข น และรักษาภาวะแทรกซอน ดังนั นแนวทางดแล ผปวยรายน  คอ 1.

การหาสาเหต และใหการรักษาท จา เพาะกับโรคตดเช อฉวยโอกาส

จากGuidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and 2-3 Adolescentsแนะนาโดย CDC ,NIH และ IDSA แนะนาการรักษาวธมาตรฐานสาหรับการตดเช อ cryptococcosis คอ การ ให liposomal AMB รวมกับ flucytosine (AI) แตเน องจากทางโรงพยาบาลไมมย า liposomal AMB และ flucytosine การ ใช liposomal AMB นยมใช ในกรณ disseminated cryptococcosis และ ผปวยท มป ญหาการทางานของไตไมปกต โดย การศกษาในป2010 เปนการเปรยบเทยบระหวางliposomal amphotericin B(3 mg/kg or 6 mg/kg daily) และ amphotericin B deoxycholate (0.7 mg/kg daily) พบวาประสทธภาพทั ง3สตรไมตา งกัน แตliposomal amphotericin B เกดพษตอไตในอัตราท ต า กวา 4 การใช flucytosine มจา กัดในบางประเทศ พบวา มคาใชจา ยเพ อเฝาระวังการเกดพษจากการ ใช flucytosine สง ผปวยรายน  ไดรับการรักษาในระยะInduction คอ Amphotericin B (AMB) 42mg IV OD drip in 6 hr + fluconazole 400mg bid ซ งเปน alternative regimen ในการรักษา (B-I) มการศกษาทางคลนก  ในระยะท  2 แบบ randomized, controlled trial ในประเทศสหรั ฐอเมรกาและประเทศไทยเพ อศกษาประสทธภาพของการให amphotericin เด ยว หรอใชรวมกับ fluconazole ในผ ตด เช อเอชไอวท ปวยเปน cryptococcal meningitis ผลการศกษาพบวากล มท  ไดรับ

amphotericin B รวมกับ fluconazole 800 มลลกรัม

มสัดสวนของผ ท การรักษามประสทธภาพด (การรอดชวต, อาการทาง ระบบประสาทคงท  และ การปราศจากเช อในน าไขสันหลัง) แตผลทางคลนกไมมความตางกันทางสถต

ขนาดยาในรักษาในชวง induction คอ AMB 0.7mkd + fluconazole 800 mg /day * 14 วัน โดยแพทยมห ยดการ ให fluconazole ในวันท  2 ของการรักษา และให AMBเพยงอยางเดยว ซ งอาจทาใหการรักษาไม ไดผล เภสัชกรไดทา การ ทบทวนคาสั งอกครั ง เพ อปรับขนาดAMB เปน 1.0 mkd แตแพทยยน ยันขนาดเดม 0.7 mkd แต ในวันท  3 แพทยเพ ม fluconazole 800 mg /day ทาให  ผป วยไดรับการรักษาท เหมาะสม Amphothericin B จะทาใหเกดพษตอไต โดย 2 กลไกหลักคอ การหดของหลอดเลอดแดงท เขาไตทาใหเกดภาวะ ischemic injury ทาใหeGFR ลดลง จะเกดภายใน 45 นาทหลังไดรับยา

, การเกดพษตอเน อไต epithelial membrane สงผลให eGRF ลดลง และเกดภาวะtubular dysfunction โดยมรรั ว ทาใหการดดกลับของ K และ Mg ลดลง รวมถงภาวะ tubular acidosis ได ปจจัยเส ยงท ทาใหเกดความเปนพษตอไตจากการใชamphotericin B คอ ขนาดยาสงกวา 35 mg/ วัน , ภาวะdehydration , ขนาดยาสะสม > 4 gm ข นไป ,การทางานของไตบกพรอง และการใชยาท มพ ษ ตอไตรวม ในผ ปว ยรายน  มการใหยาเพ อปองกัน ภาวะrenal tubular toxicity จากการใช AMB คอ NSS 1000 cc load in 1 ชม . + Paracetamol 500 mg + CPM 1 amp กอนใหยา 30 นาท 2.

การลดอาการอักเสบ และรักษาอาการแทรกซอนจากภาวะ IRIS3

สาหรับภาวะIRIS ท เปนรนแรงคอมการเพ มข นของ ICP มอาการทางระบบประสาทรวมดวย แนะนาใหมการใช glucocorticosteroid เชน prednisolone 1-2 mg/kg/day หรอNSAIDs เพ อยับยั งกระบวนการอักเสบท เกดจากภาวะIRIS ซ ง จะทาใหอาการของผ ปวยดข น สาหรับระยะเวลาในการใหยาตานการอักเสบ ข นอย กับระดับความรนแรงของภาวะIRIS อาจให ไดต ังแตชวงเวลาสั นๆในระยะแรกของการรักษา หรออาจให นาน 6 เดอน – 1ป ในผ ปวยรายดังกลาวอาการแทรกซอนทางสมองมเพยง อาการปวดศรษะ ความดันในกะโหลกศรษะนาจะอย ในระดับ ปกต (เน องจากไมมการเจาะระบาย) และผ ปวยร สกตัวด ชวยเหลอตัวเองได ดังนั นแพทย ให amitriptyline 25 mg 1*hs และ tramadol 25 mg IV *1 dose สาหรับอาการปวดศรษะ และ อาการลดลง pain score = 5 คะแนน และระหวางนอนรพ. pain score อย ระหวาง 1-2 คะแนน

รักษาภาวะ acute infection ใหหายโดยเรวท สด เพ อลดอัตราการเสยชวต ,ปองกันการกลับเปนซ า และลด การเกดcomplication ตอระบบCNS P:

Goal :

คงการรักษาเดมท  ผป วยไดรับ แตสา หรับการรักษาภาวะ Cryptococcal Meningitis จะแบง

2

Therapeutic plan :

การรักษาเปน 3 ระยะ คอ ระยะ

การรักษา

ระยะเวลา

Amphotericin 42 mg IV drip in 6 hr 14 วัน(13 -26 /11/2556)

Induction

+ Fluconazole 800 mg /day Consolidation

Fluconazole 400 mg OD

Maintenance


8 สัปดาห ( 27/11 -31/11/2556)

ใหตอ เน องอยางนอย 1 ป(AI) หยดเม อ(BII) • Completed initial (induction,

consolidation) therapy, and at least 1 year on maintenance therapy, and • Remains asymptomatic from

cryptococcal infection, and • CD4 count ≥100 cells/ μL for ≥3

months and suppressed HIV RNA in response to effective ART Restart secondary


เม อระดับ CD4 < 100 (AIII)

Amitryptylline 25 mg OD*hs

ใหจนอาการปวดศรษะดข น (pain score 0-2 คะแนน)

prophylaxis Headache

2

Therapeutic monitoring :

-

Lumbar puncture for CSF culture and gram strain หากยัง+ve

จนกวา จะให –ve หลังจากผานระยะ

induction ครบ 2 อาทตย -

อาการทางคลนกเชน อาการปวดศรษะ (Pain score) อาเจยน ตาพรามัว สับสน เปนตน ตดตาม CD4 ทก 6 เดอน และ VL ปละ 1 ครั ง 2-3

Toxicity monitoring

ยา Amphotericin B

การตดตามอาการขางเคยง

Adverse effects Renal tubular toxicity : decrease

BUN ,Cr ,Urine output

eGFR Tubular dysfunction: acidosis

UA

,hypokalemia ,hypomagnesium

Serum K , Mg (หากเกดภาวะhypokalemia

และ hypomagnesia สงผลใหเกดความผดปกต ของคล นไฟฟาหัวใจ และกลามเน อ อาจมอาการ

ยา

Adverse effects

การตดตามอาการขางเคยง แสดงคอ หัวใจเตนชา เตนไมเปนจังหวะ หัวใจ หยดเตน หายใจเรว เหน อย เปนลมบอย ปวด กลามเน อ เกรง ชัก เปนตน

Phlebitis and extravasation

ปวด บวมแดงบรเวณใหยา หากเปนมากจะทาให หลอดเลอดดาแขง และทาใหเน อเย อขางๆม อาการอักเสบได

Hypersensitivity or Anaphylaxis

อาการท เกดข นเชน chill,fever, rigors,orthostatic hypotension, seizure

เปนตน Fluconazole

Hepatotoxicity : elevated liver

function tests (transient and asymptomatic), jaundice ,cholestasis, and fulminant hepatic failure


อาการทางผวหนัง เชน ผ นคัน ,อาการแพรนแรง

Cardiotoxicity :QT interval

หากมอาการเหน อย หัวใจเตนผดจังหวะ ชพจร เตนชา เปนลมบอย ใหรบกลับมาพบแพทย เพ อ วนจฉัยโดย EKG สังเกตอาการ เชน มนงง งวงนอน ต นวตก ตา พรามัว หนามด

prolongation and torsades de pointes Amitriptyline

อาการ เชนคล นไส อาเจยน ปวดทองมาก ตัว เหลองเปนตน ตดตามการทางานของตับทก 1 เดอนในชวง induction –consolidation หลังจากนั น ตดตามทก 6 เดอน

CNS toxicity

อาการทางระบบทางเดนอาหาร

ปากคอแหง ,คล นไสอาเจยน

Patient education 1.

2.

3. 4.

ใหความร เร องอาการขางเคยงจากยา และการสังเกตอาการ เชน อาการปวด บวม แดงบรเวณใหยา amphotericin B , อาการคล นไส อาเจยน ปวดทอง ตัว-ตาเหลอง จากการใชFluconazole เปนตน แนะนาให ผป วยเขาใจแผนการรักษา ระยะเวลาการรักษา เพ อเขารับการรักษาอย างตอเน อง ลดการกลับเปน ซ า หลกเล ยงการสัมผัสมลสัตวปก โดยเฉพาะในนกพราบ เน องจากเปนแหลงของเช อC. Neoformans เนนให ผป วยเพ มความรวมมอในการใชยาตานไวรัส อยางสม าเสมอและตรงเวลา

Problem 2 : Toxoplasmosis encephalitis (TE) S :

ปวดหัว

O:

HIV known case with last admission with Toxoplasmosis and Tuberculous meningitis CT = Impression :generalized leptomeningeal enhancement :meningitis is possible

Tiny non-enhancing hypodense lesion(6 mm) at anterior limb of right internal capsule IgM, IgG for Toxoplasmosis = pending ,BW (estimate) =60 kg MPH = pyrimethamine 25 mg 2*1 , Clindamycin 150 mg 4*4 pc Tuberculous meningitis treatment :

Isoniazid300mg+Ethambutol800mg+Streptomycin500mg+Ofloxacin 400mg ART : AZT200 mg q 12 hr + 3TC 150 mg q 12 hr + LPV/r 400/100 mg q 12 hr +TDF 300mg OD 1°prophylaxis OI infection : Cotrimoxazole (400/80) 2*1,Fluconazole (200) 2*1

กันยายน 2556 ดวยอาการปวดศรษะ เบ ออาหาร ไข หลังจากเร มการรักษา Tuberculous meningitis เม อวันท  7 สงหาคม 2556 แพทย ใหการรักษาแบบ empirical toxoplasmosis encephalitis โรคดังกลาวเกดจากการตดโปรโตซัว ช อ Toxoplasma gondii 2 การตดเช อสวนใหญ เกดจากการรับประทานเน อสัตวท ม tissue cyst หรออาหารท ปนเป อนดนท มป รมาณ oocyst ของ T. gondii หรอเกดจากการถายทอดเช อจากมารดาไปส ทารก การตดเช อจากการปลกถายอวัยวะพบไดนอย ไมพบการตดเช อแพรจากคนส คน โรคน พบไดนอยมากในผ ปวย ท มร ะดับCD4 > ผปวยHIV คอ ระดับCD4 ≤50 cell/mm3 จะเปน ผม โอกาสเส  ยงตอโรคน มากท สด สาหรับประเทศไทย 200 cell/mm3 แต  การเกดโรคtoxoplasmosis ความชกของการเกดโรคไมพบใน 5 อันดับแรก ของการตดเช อฉวยโอกาสในผ ปวยตดเช อHIVจาก รายงานของสานักระบาดวทยา ในป 2555 การตดเช อในผ ปว ยภม ค ม กันปกต จะไมมอาการหรอแสดงอาการเพยงเลกนอย แต ในผ ปวยHIV จะเกดอาการท รนแรงและเสยชวตไดรวดเรวจาก acute reactivation ได แบงการตดเช อออกเปน 2 แบบ คอ การตดเช อในสมอง และการตดเช อนอกสมอง การตดเช อในสมองจะมอาการแบบสมองอักเสบ ( encephalitis) หรอ กล ม อาการทางระบบประสาทเฉพาะท  อาการมักจะคอยเป นคอยไปและไมมล ักษณะจ าเพาะโดยพบอาการปวดศรษะรอยละ 50 ไข รอยละ 40-50 อาการชักรอยละ 15-30 รวมทั งอาการซมและสับสนรวมดวย อาการผดปกตของระบบประสาทเฉพาะท  พบได ถงรอยละ 75 เชน hemiparesis, hemisensory loss, cranial nerve palsy ผปวยอาจมอาการผดปกตของระบบทางเดน หายใจ เชน ปอดอักเสบได การพบการเกดตดเช อนอกสมอง เกดรวมกับ TE สงรอยละ 41 อวัยวะท มก ารตดเช อท พบเรยงจาก มากไปหานอย ไดแก ตา ปอด ไขกระดก และหัวใจ อวัยวะท พบไดนอยมาก คอ กระเพาะปสสาวะ อัณฑะ ตับ ตอมน าเหลอง และผวหนัง ซ งมักไมแสดงอาการ สาหรับปจจัยเส ยงในการตดเช อของผ ปว ย อาจเกดการการรับประทานเน อสัตวท ปรงไมสก หรอ ผักใบเขยวท มตัวออนของเช อปนอย  และ clinical failure ซ งเปนผลสบเน องจากความรวมมอในการใชยาท ต า

A :

ผปวยมานอนรพ.เม อ 11 Etiology 

ตอสัปดาห

Assessment of treatment :IESAC

ผปวยรายน  ไดรับการวนจ ฉัยวา TE ตั งแต 11 กันยายน 2556 ซ งประวัตการตรวจ CT :impression on meningitis (possible) ,สงตรวจ IgG ,IgM อย ระหวางรอผล โดยแพทยทาการรักษาแบบ empirical กอน และผ ปว ยตอบสนองตอการ รักษาโดยอาการปวดลดลง ยาท  ไดรับคอ Pyrimethamine 50mg od + Clindamycin 600 mg QID ซ งเปน alternative regimen ในการรักษา และขนาดยาท  ไดรับมความเหมาะสม( AI) เน องจากทางรพ.ไมม sulfadiazine ซ งประสทธภาพการ รักษาไม ไดตา งกัน และมการใชสเตยรอยด เพ อลดอาการแสดงเชน ปวดศรษะ , ตามัว ,อาเจยน เปนตน ซ งเปนผลของการม กอนผดปกต ในสมอง (mass effect ) จนทาใหเกดความดันในกะโหลกสง ระยะเวลาในการรักษาแบบ acute therapy นั น รอยละ 90 จะตอบสนองภายใน 14 วันหลังจากเร มการรักษา และสามารถปรับขนาดยา pyrimethamine 25 mg od + Clindamycin 600 mg TID ภายหลังครบ 6 สัปดาห แต ในการรับยากลับบาน เภสัชกรจายยาในขนาดท ต ากวาแพทยสั งใชคอ ผปวยกลับมากตามนัด pyrimethamine จาก 50 mg เปน 25 mg ทาใหขนาดยาท  ไดต ากวาระดับการรักษาจานวน 20 วัน  เภสัชกรประจาคลนกจงมการปรับขนาดยาโดยเร มการรักษาระยะ acute therapy ใหม คอ pyrimethamine เปน 50 mg ผปวยขาดนัดตดตามอาการรอบใหมอก +Clindamycin 600mg QID +Prednisolone (5) 1* 3 pc ตอเน องอก 4 สัปดาห แต  1สัปดาห จงขยายเวลาการรักษาเพ มข นเปน 6สัปดาห การใช pyrimethamine และ clindamycin ขนาดสง 2 อาจมผลตอระบบโลหต เชน megaloblastic anemia, leukopenia ,pancytopenia และthrombocytopenia เปนตน กลไกของ pyrimethamine คอยับยั งเอนไซม dihydrofolate reductase (DHFR) สงผลใหการสังเคราะห tetrahydrofolic acid จาก folic acid ลดลง ซ ง tetrahydrofolic acid จาเปนในการสรางสายDNA และ RNA สวน clindamycinนั นกลไกการเกดไมแนชัด แต ความรนแรงท  เกดจะขน กับขนาดยาท สง ,ระยะเวลาท ไดรับนาน > 10 วัน และภาวะการทางานของตับบกพรองและ สามารถลดอาการ ขางเคยงโดยการให folic acid หรอ folinic acid ในผ ปวยรายน  ไดรับ folic acid 1*1 pc ,vitamin B complex 1*2 pc และ vitamin B6 1*2 pc

รักษาภาวะตดเช อฉวยโอกาสใหหาย เพ อลดอัตราการเสยชวต ,ปองกันการกลับเป นซ า และลดการเกด complication ตอระบบCNS P:

Goal :

คงการรักษาเดมท  ผป วยไดรับ และสาหรับการรักษาภาวะ Toxoplasmosis ผปวยไดรับการรักษาในระยะ acute therapy จะแบงการรักษาเปน 2 ระยะ คอ ระยะ acute therapy encephalitis(TE)  และ chronic maintenance therapy ดังน  Therapeutic plan :

ระยะ Acute therapy

การรักษา Pyrimethamine 50 mg OD +Clindamycin 600mg QID (AI)

Chronic maintenance therapy

Pyrimethamine 25 mg OD + Clindamycin 600mg TID (BI)

หรอ

ระยะเวลา อยางนอย 6 สัปดาห หรอจนกวาclinical +ผล การCT/MRI ดข น เร มใหมต ังแต 30/9/2556 – 18/11/2556 (รวมเปน 7 สัปดาห เน องจากผป.ขาดยา 1 สัปดาห ) จนกวาระดับCD4 >200 * 6 เดอน หรออยาง นอย 1 ป เร มตั งแต 19/11/2556 – 19/11/2557

Cotrimoxazole (400/80) 2* 2 pc(BII) Restart secondary prophylaxis

Cotrimoxazole (400/80) 2*1 pc (BII)

เม อระดับ CD4 < 200 (AIII)

หมายเหต : เน องจากผ ปวยมความรวมมอในการใชยาคอนขางต า ในระยะchronic maintenance จะเลอกใช cotrimoxazole (400 /80) 2*2 pc เพราะจะไดรับประทานยานอย และ 1° prophylaxis สาหรับ PCPดวย 2

Therapeutic monitoring : 

CT scan หรอ MRI โดยจะตองมรอยโรคตองมลักษณะ complete resolution of the lesion(s) in terms of size and contrast enhancement หรอ small scars may persist indefinitely.

 

ไมมอาการทางคลนกเชนปวดศรษะ สับสน กลามเน อออนแรง อาการชัก ไข เปนตน ตดตาม CD4 ทก 6 เดอน และ VL ปละ 1 ครั ง 2

Toxicity monitoring

ยา Pyrimethamine

Adverse effects Hypersensitivity or Anaphylaxis Bone marrow suppression :

neutropenia, anemia, and thrombocytopenia

Gastrointestinal side effect Clindamycin

การตดตามอาการขางเคยง อาการทางผวหนัง เชน ผ นคัน ,อาการแพรนแรง

อาการเหน อยงาย ซด เวยนศรษะ การตดเช อ บอยๆเชน แผลapthous เจบคอ เปนไข เปนตน อาการฟกช างาย เลอดไหลหยดชา ตดตาม CBC ทก 1 เดอน ในชวงแรกของการ เร มยา หลังจากนั นตดตามทก 3 เดอน สังเกตอาการ เชน คล นไส อาเจยน เบ ออาหาร ปวดทอง

and fulminant hepatic failure

อาการ เชนคล นไส อาเจยน ปวดทองมาก ตัว เหลองเปนตน ตดตามการทางานของตับทก 1 เดอนในชวงแรก ของการเร มยา หลังจากนั นตดตามทก 6 เดอน



Diarrhea (including

ทองเสย ถาย> 3 ครั ง ตอวัน

Hepatotoxicity : elevated liver

function tests (transient and asymptomatic), jaundice ,cholestasis,

pseudomembranous colitis or diarrhea related to Clostridium difficile toxin)

Patient education

เร องอาการขางเคยงจากยา 1. ใหความร 2.

และการสังเกตอาการ เชน อาการทองเสยเร อรังจากการใชclindamycin เปนตน

แนะนาให ผป วยเขาใจแผนการรักษา ระยะเวลาการรักษา เพ อเขารับการรักษาอย างตอเน อง ลดการกลับเปนซ า

หลกเล ยงการรับประทานเน อสัตวดบ หรอปรงไมสก เชน เน อวัว เน อหม หรอ หอยประเภทตางๆ เชน หอยแมลงภ  หอย นางรม เปนตน (BIII) และหากเปนผักผลไม หรอการทางานเกษตร ผปวยจะตองลางมอใหสะอาดทกครั งเพ อลดการปนเป อนของ เช อ (BIII) 3.

5. ไมควรเล ยงแมว แตหากเล ยงไมได ใหเล ยงโดยใหอาหารสะอาด 6.

ไมกน เน อสัตวปรงไมสก และควรมการถายพยาธ

เนนให ผปวยเพ มความรวมมอในการใชยารักษาอาการตดเช อ และยาตานไวรัส อยางสม าเสมอ

Problem 3 : Tuberculous meningitis(TBM) in HIV with drug resistance (with DRP :poor adherence) S:

none

O:

HIV known case with last admission with Toxoplasmosis and Tuberculous meningitis Tuberculous meningitis treatment :Isoniazid300mg+Ethambutol800mg+Streptomycin500mg+ Ofloxacin 400mg ART :AZT200 mg q 12 hr + 3TC 150 mg q 12 hr + LPV/r 400/100 mg q 12 hr +TDF 300mg OD 1°prophylaxis OI infection : Cotrimoxazole (400/80) 2*1,Fluconazole (200) 2*1 ตอสัปดาหMPH = Isoniazid 300 mg + Ethambutal 800 mg + Ofloxacin 500 mg * hs Viral load = 1885 copies/ml (3 กรกฎาคม 2556) , adherence = poor , loss f/u 1 wk

พฤษภาคม 2556 ดวยอาการไขสง ไอหอบ แพทย ใหการรักษาวนจฉัยวา pneumonia และ tuberculous meningitis เกดจาก ภาวะ Immunology Reconstitution Inflammatory Syndrome(IRIS) จะเหนไดจากระดับ CD4 ท เพ ม จาก 80cell/mm3(5.4%) ในป2555 เปน 235 cell/mm3, (11.3%) ในป 2556 และจานวนไวรัสท ลดลงจาก3,774,092 copies/ml (6.57log) เปน 1885 copies/ml (3.27log) ในชวงเวลาเดยวกัน ซ งเปนแบบ unmasking IRIS Tuberculous meningitis 6จัดเปนวัณโรคนอกปอด(extrapulmonary tuberculosis) ท พบได บอยในผ ปวยตดเช อHIV โดยไมข น กับระดับ CD4 และอาการไมแตกตางกันในผ ปวยท  ไมตดเช อHIV อาการท พบเกดข นในระบบ ประสาทสวนกลาง พบไดรอยละ 5-10 ของผ ตด เช อเอชไอวท เปนวัณโรค สวนใหญจะมอาการเปนแบบเย อ หมสมองอักเสบ ม ไข ปวดศรษะ ตอมามอาการคอแขง มนงง สับสนและชัก บางรายอาจมภาวการณรับ รและสตเสยไป

A :

ผปวยมานอนรพ.เม อ 28 Etiology 

การด อตอยาตานไวรัสท เกดข น มปจ จัยท ทาใหเกดความลมเหลวจากการรักษาแบงเปน 2 ดาน5คอ ตัว ผปวย(ระดับ ไวรัสกอนการเร มยาสง , การเร มรักษาในระดับCD4ท ต า มาก ,โรครวมอ น เชน การใชสารเสพตดหรอภาวะซมเศรา ,การไดรับ เช อด อยา ,ความรวมมอในการใชยาต า ไมมารักษาต อเน อง) และ ยาตานไวรัส ( ทนตออาการไมพงประสงค /toxicity ของยา ตานไวรัสไมได, ประสทธภาพการรักษาต า , Drug interaction ) ในผ ปวยรายน เกดจากการมความรวมมอในการใชยาต า (poor adherence) ตลอดเวลาของการใชยาตานไวรัสสตรพ นฐาน คอ lastavir + efavirenz ซ งสาเหตหลักคอ ความรวมมอในการ ใชยาต า ,การขาดนัด สงผลใหเกดการตดเช อฉวยโอกาสตางๆไดงา ยข น ซ งโรควัณโรคนั นจัดเปนโรคตดเช อฉวยโอกาสท พบได บอยในผ ปวยเอชไอว Assessment of treatment :IESAC

การวนจฉัย Tuberculous meningitis3 นั นข นกับอาการแสดง โดยอาการคอยเปนคอยไป การตรวจยอมAFB จาก CSF มักไมพบเช อ โดยอาการทางคลนกแบงเปน 3 ระยะ คอ ระยะแรก อาการไม จา เพาะ เชน ออนเพลย เบ ออาหาร น าหนัก ลด ไขต า ๆ อาจมอาการทางสมองเพยงเลกนอย ,ระยะท  2 ประมาณ 2 สัปดาห ผปวยจะมอาการทางสมองชัดเจน เชนระดับ ความร สก ตัวลดลง คอแขง อาการสั นและ cranial nerve palsy และ ระยะท  3 ระดับความร สกตัวต ามาก อาจหมดสต และมัก มอาการอัมพาต รวมกับความดันในกะโหลกศรษะเพ ม ลักษณะจาเพาะของCSF ท สง ตรวจท เปนลักษณะเดน คอ มักพบ cell

count 100-500 , protein สง(100- 500 mg/dl), glucose 40-50 mg/dl ในผ ปว ยรายดังกลาว ความรนแรงของโรคอย  ใน

ระยะแรก ผลตรวจ CSF พบ WBC 20 cell/mm3 ,RBC 670 cell/mm3 ,protein 360.3 ,sugar 25 mg การรักษาวัณโรคสมองและวัณโรคเย อ หมสมองเฉล ย อยางนอย ≥12 เดอน

(12 /9/56)

ระยะ

เน องจากสตรยาตานไวรัสท  ผปว ยได คอ TDF 300 mg 1* 20:00 น., D4T 30 mg 1*2 , LPV/r 2*2 , 3TC 150 mg ปวยมเช อไวรัสท ด อยา ซ งไมสามารถเปล ยนแปลงสตรยาตานไวรัสได การเลอกใชยา 1*2 at 8:00 และ 20:00 น เน องจากผ วัณโรคจงตองเล ยงการใช Rifampicin สาหรับโรครายน  คอ 2 HESO /10 HEO เพราะยากล ม PIs ทกชนด เปนสารตั งตนของ  สมบัตเ ปนStrong inducer1 ของ CYP3A4และ P-gp ทา CYP3A4 และ P-gp ดังนั นการใชยากล มน รวมกับRifampicin ซ งมคณ ให ความเขมขนของระดับยาทั งสองลดต าลง และมความเส ยงสงท จะเกดความลมเหลวในการรักษา จากการทดลองพบวาการใช Lopinavir /ritonavir ในขนาดปกต ระดับยาในเลอดลดลง รอยละ 75 เม อใหรวมกับ Rifampicin จงเปนขอหามในการใชยา รวมกัน สวนPyrazinamide นั น แพทยเล ยง เน องจากผ ปวยเคยมปญหาเอนไซมตับทางานผดปกต (25/5/56 AST 193 ,ALT 76 ,ALP 268)

สาหรับยาตานไวรัสท  ผป วยไดรับ จากเดมคอ TDF 300 mg 1* 20:00 น., AZT100 mg 2*2 , LPV/r 2*2 , 3TC 150 ผปวยมภาวะเลอดจาง (Hb 6.3, Hct 19.4 ) grade 4 ,Neutropenia (ANC =1043 mg 1*2 at 8:00 และ 20:00 น  cell/mm3) grade 1 ตามWHO criteria แนวทางการเปล ยนยา จะตองพบจานวนไวรัส ≤ 50 copies /ml ในรายน พบ VL =1,885 copies/ml แตเน องอาการไมพง ประสงคท เกดมความรนแรงถงชวต (life threatening ) แพทยจงเปล ยนจาก AZT เปน D4T เพ อลดอาการไมพงประสงคดังกลาว และยังมสามารถท จะกดเช อไวรัสไดในระดับเดยวกับ AZT ซ ง ลดลงจากปท  ผานมาหลังจากผ ปวยเปล ยนยาตานไวรัสเปนสตรด อยา การเพ มความรวมมอในการใชยา ไดปรับกระบวนการโดยจัดยาให ผปว ยเปนชดเลกๆ แบงเปนม อเชา( 8.00 น) และม อ เยน (20.00 น) เพ อให ผป วยมความสะดวกในการรับประทานมากข น และการให ผป วยบันทกเวลากนยาเพ อดแนวโนมความ รวมมอในการใชยา P:

Goal :สาหรับวัณโรค:

รักษาผ ปวยใหวัณโรคหาย ปองกันการตายหรอพการจากวัณโรค ปองกันการกลับเปนซ า

สาหรับHIV : คณภาพชวตของผ ปวยดข น , ใหระบบภม ค มกันของรางกายดข น , สามารถกดเช อไวรัสใหนอ ย กวา 50 copies/ml ,ไมเกดอาการไมพง ประสงคจากยาท รนแรงจากการใชยา,mutation ด อยา ไมเพ มข น Therapeutic plan :

คงการรักษาเดมท  ผป วยไดรับ คอ

- Tenofovir 300 mg 1*1 po at 20.00 น -

Lamivudine 150 mg 1*2 po

-

Stavudine 30 mg 1*2 po

-

LPV/r 200/50 2*2 po

-

Folic 1*1 po

8.00 และ 20.00

-

การรักษาภาวะ TBM อย  ในระยะ continuation phase ,น าหนักตัวประมาณ 60 กก.ดังน 

ระยะ

การรักษา

ขนาดยาท ควรได

ขนาดยาท  ไดจรง

(dose =mg/kg/ วัน )

mg

mg

300

300

Continuation

Isoniazid 5 mg

phase

Ethambutol 15-25 mg

900 -1500

800

Ofloxacin 7.5 -15 mg

450 - 900

500

ระยะเวลา 10 เดอน

Therapeutic monitoring :   

ตดตามอาการทางคลนกของผ ปวยเชน อาการปวดหัว ตามัว เปนตน ทกครั งท นัดตดตาม ตดตาม CD4 ทก 6 เดอน และ VL ปละ 2 ครั ง โดยระดับViral load ตอง ≤ 3 เทาของคาเร มตน ตดตามความรวมมอในการรับประทานยา ให Adherence ≥95 % 2,3,5

Toxicity monitoring

ยา Isoniazid

Adverse effects Hypersensitivity or Anaphylaxis

การตดตามอาการขางเคยง อาการทางผวหนัง เชน ผ นคัน ,อาการแพรน แรง

GI side effect :nausea vomiting ,

anorexia , abdominal pain Hepatotoxicity : elevated liver function

tests (transient and asymptomatic), jaundice ,cholestasis, and fulminant hepatic failure

Peripheral neurotoxicity Ethambutol

Optic neuritis

การมองเหนและความคมชัด

อาการ เชนคล นไส อาเจยน ปวดทองมาก ตัว เหลองเปนตน ตดตามการทางานของตับทก 1 เดอนในชวงแรก ของการเร มยา หลังจากนั นตดตามทก 6 เดอน อาการชา ให ผป วยแจงเม อมอาการผดปกต

ลดลง Hypersensitivity or Anaphylaxis


Diarrhea (including pseudomembranous

ทองเสย ถาย> 3 ครั ง ตอวัน

colitis or diarrhea related to Clostridium difficile toxin) Ofloxacin

CNS toxicity : headache , insomnia ,

รักษาตามอาการ เชน Cinnarizine

dizziness Arthralgia :

เอนขาด

Self monitoring

ยา

Adverse effects Cardiotoxicity :QT prolongation

Stavudine

Lactic acidosis + hepatic steatosis

การตดตามอาการขางเคยง หากมอาการเหน อย หัวใจเตนผดจังหวะ ชพจร เตนชา เปนลมบอย ใหรบกลับมาพบแพทย เพ อ วนจฉัยโดย EKG Serum lactate level (often >5 mmol/L), anion gap, AST, ALT,PT, bilirubin Clinical symptom :อาการปวดทอง ทองอด

คล นไส อาเจยน เบ ออาหาร น าหนักลด หายใจ เรว กลามเน อออนแรง Lipodystrophy :peripheral fat loss

Self monitoring หนา – กน ตอบ ,

เสนเลอดท 

,liprohypertrophy

แขน ขา โปงพอง Lipid profile ตดตามทก 6 เดอน ไขมันใน เลอดสง

Metabolic syndrome:IFG

ตดตามทก 6 เดอน

,hyperlipidaemia

FBS ,Lipid profile

Peripheral neuropathy : pain

Self monitoring :อาการชา

and/or paresthesias, lower

เจบ หรอปวด บรเวณสวนปลาย เชนน วมอ ฝามอ-เทา

extremities > upper extremities):


Lamivudine

Lipodystrophy

Lipid profile

Tenofovir

Lactic acidosis + hepatic steatosis

Serum lactate level (often >5 mmol/L), anion gap, AST, ALT,PT, bilirubin Clinical symptom :อาการปวดทอง ทองอด

คล นไส อาเจยน Renal tubular toxicity : fanconi’s

Cr ,BUN ,Electrolyte ( k ,PO4, Mg)

syndrome(proteinuria , glucosuria,

UA

phosphaturia ,hypokalemia ,metabolic acidosis) Osteopenia/osteoporosis Lopinavir /ritonavir

Metabolic syndrome :IFG ,


hyperlipidemia (↑LDL,

↑TG, ↑HDL)

Cardiovascular disease: PR interval

prolongation.

Patient education

FBS ,Lipid profile

EKG อาการเจบหนาอก

1.

แนะนาให ผป วยเขาใจแผนการรักษา ระยะเวลาการรักษา เพ อเขารับการรักษาอย างตอเน อง ลดการกลับเปนซ า

2.

เนนให ผปวยเพ มความรวมมอในการใชยาตานไวรัส อยางสม าเสมอและตรงเวลา โดยอาจตองอาศัยความรวมมอของญาต

3.

ด มน าอยางนอยวันละ 2 ลตรตอวัน เพ อปองกันการเกดพษตอไต

ตดตามเร องความสม าเสมอในการรับประทานยา และการมารับยาตามนัด เน องจากเปนปญหาหลักของผ ปวย และการปรับขนาดยาใหตามน าหนักของผ ปวยท เปล ยนแปลง Future plan :

เอกสารอางอง 1

สรปรายงานการเฝาระวังโรค ประจาป 2555: Annual Epidemiological Surveillance Report 2012 ,สานัก ระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข สบคนเม อ 6 มกราคม พ.ศ . 2557 Available at http://www.boe.moph.go.th/Annual/AESR2012/main/AESR55_Part1/file6/3055_AIDS.pdf

2

Panel on Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections for Adults and Adolescents. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. Available at :http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescenoi.pdf. Section accessed [11 Nov 2013]

3

ชาญกจ พฒเ ลอพงศ ,ปรชา มนทกานตกล, ปวณา สนธสมบัต ,วชัย สันตมาลวรกล, สทธพร ภัทรชยากลและ อรรณพ หรัญดษฐ,บรรณาธการ. ค มอ สาหรับเภสัชกร การดแลผ ปวยเอดส พมพครั งท  3. กรงเทพฯ; สมาคมเภสัช กรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย); 2555

4

Hamill RJ, Sobel JD, El-Sadr W, et al. Comparison of 2 doses of liposomal amphotericin B and conventional amphotericin B deoxycholate for treatment of AIDS-associated acute cryptococcal meningitis: a randomized, double blind clinical trial of efficacy and safety. Clin Infect Dis. Jul 15 2010;51(2):225-232. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20536366.

5

Panel on Antiretroviral Guideline for Adult and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infects and adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at :http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf. Section accessed [11 Nov 2013]

6

ชาญกจ พฒเ ลอพงศ ,ปรชา มนทกานตกล, ปวณา สนธสมบัต  ,วชัย สันตมาลวรกล และสทธพร ภัทรชยากล ,บรรณาธการ. ค มอสาหรับเภสัชกร การดแลผ ปวยวัณโรค. พมพครั งท  1. กรงเทพฯ; สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย); 2555

Case Presentation HIV

Recommend Documents