RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU Revisi I RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Jalan Raya Tanawangko No.56.PO Box 102 Telepon (0431) 838305– 838203 Faksimile. (0431) 8383204 Manado 95115 Website : rsup.rdkandou.com
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa sehingga “Buku Saku Panduan Akreditasi” dapat terselesaikan. Buku saku ini diharapkan dapat menjadi panduan dalam memperkenalkan dan mensosialisasikan secara ringkas program Akreditasi Pelayanan Versi 2012 & JCI (Joint Comission International) yang telah dilaksanakan dan harus dilaksanakan oleh seluruh pegawai RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado, terutama yang berhubungan langsung dengan pelayanan pada pasien dan keluarganya. RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado sebagai salah satu layanan penyedia jasa, merupakan suatu layanan masyarakat dalam upaya pemenuhan tuntutan kesehatan. Dengan menerapkan isi buku saku ini, diharapkan seluruh pegawai RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dapat mewujudkan rumah sakit bertaraf pelayanan internasional yang bermutu dan aman, serta memenuhi kaidah-kaidah keselamatan pasien. Terima kasih kami ucapkan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku ini. Semoga apa yang kita cita-citakan bersama dapat segera terwujud. Manado, Februari 2015 Direktur Utama RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
dr. Maxi R. Rondonuwu, DHSM. MARS NIP. 196405201991031003
1.
dr. Armenius R. Sondakh,Sp.THT-KL Direktur SDM & Pendidikan
Agustinus Pasalli, SE,MM Direktur Keuangan & Adm.Umum
dr. Maxi R. Rondonuwu, DHSM, MARS Direktur Utama
dr. Jimmy Panelewen, Sp.B-KBD Direktur Medik & Keperawatan
2.
“Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pelayanan Rujukan Nasional yang unggul di Indonesia Timur Tahun 2019”
MISI :
Memberikan Pelayanan Medik, Keperawatan & Penunjang yang berkualitas Meningkatkan Pendidikan, Pelatihan dan Penelitian Meningkatkan Akuntabilitas Pengelolaan Keuangan Meningkatkan Kesejahteraan Karyawan Mengembangkan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
MOTTO : Kepuasan Pelanggan di Atas Segalagalanya 3.
STANDAR AKREDITASI RS I. Kelompok St andar Pela yanan Berf okus pada Pasien 1. Akses ke Pel ayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 3. Asesmen Pasien (AP) 4. Pelayanan Pasien (PP) 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) II. Kelompok Standar Manajemen RS 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 3. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKP) 1. Ketepatan Identifikasi Pasien 2. Peningkatan Komunikasi yang efektif 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert) 4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepatpasien operasi 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Pengurangan risiko pasien jatuh IV. Sasaran Milenium Development Goal’s (MDG’s) 1. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu 2. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS 3. Penurunan Angka Kesakitan TB Tujuan penyusunan buku saku panduan akreditasi ini adalah sebagai panduan bagi seluruh pegawai RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dalam memberikan pelayanan yang bermutu dan aman, serta dalam rangka menghadapi Akreditasi pelayanan nasional.
4.
DAFTAR ISI hal. Kelompok Standar Manajemen RS Kata Pengantar………………………………………. 1 Visi,Misi, Motto……………………………………… 3 PMKP ………………………………………………………….. …………………………………………………………….… Standar Akreditasi RS …………………………….. 4 PPI …………………………………………………………….. Daftar Isi………………………………………………… 5 TKP Kelompok Standar Pelayanan Berfokus Pada MFK……………………………………………………………. Pasien KPS……………………………………………………………… APK………………………………………………………... 5 MKI 81 Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit HPK………………………………………………………… 16 (SKP)........................................................... Sasaran Milenium Development Goal’s AP…………………………………………………………. 22 (MDG’s)……………………………………………………. PP…………………………………………………………… 25 Pertanyaan-Pertanyaan Seputar Akreditasi … Tim Penyusun Buku Saku Panduan PAB………………………………………………………… 38 Akreditasi……………………………………………………. MPO………………………………………………………. 44 Dokumentasi Persiapan menghadapi PPK…………………………………………………………. 50 Akreditasi Pelayanan 121 RS……………………………...
5.
hal. 54 64 69 71 79
82 110 112 120
KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN APK
(Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan) SKRINING PASIEN DI IGD (TRIAGE) Kriteria pasien berdasarkan kegawatdaruratan dan waktu tunggu pelayanan
Petugas kami akan melakukan pelayanan kepada pasien-pasien sesuai dengan kriteria kegawatan, sbb : 1. Kategori GAWAT DARURAT MENGANCAM NYAWA yang membutuhkan resusitasi SEGERA diberikan pertolongan. 2. Kategori GAWAT DARURAT (EMERGEN), akan ditangani dalam waktu 2-5 menit. 3. Kategori DARURAT TIDAK GAWAT (URGENT), akan ditangani dalam waktu < 30 menit. 4. Kriteria TIDAK GAWAT TIDAK DARURAT , tetapi mempunyai riwayat penyakit kronik (NON URGENT) akan ditangani dalam waktu < 60 menit. 5. Kriteria TIDAK GAWAT TIDAK DARURAT, dan tidak mempunyai riwayat penyakit kronik (FALSE EMERGENCY) akan dialihkan ke IRJ RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado, dan harus menunggu waktu panggilan, sampai maksimal <120 menit. 6.
FORM. TRIAGE IGD (TANDA VITAL) PEMERIKSAAN JALAN NAFAS/ Airway PERNAFASAN/ breathing
SIRKULASI
KESADARAN
EMERGENT
URGENT
Sumbatan (Obstruction)
Bebas (patent)
Henti nafas Frek > 32x/mnt Frek < 10x/mnt Wheezing inspirasi Henti Jantung (cardiac arrest) Nadi tdk teraba
Frek. Napas (RR) 24 – 32 x/mnt
Frek nadi/HR <50 x/mnt Frek nadi/ HR >150 x/mnt Pucat Akral dingin CRT > 2 detik GCS > 13
Wheezing Frek. Nadi (HR) 120-150 x/mnt
NON URGENT Bebas (patent) Normal
FALSE EMERGENCY Bebas (patent) Normal
Normal
Normal
GCS 15
GCS 15
TD sist > 160 mmHg TD diast > 100 mmHg
GCS > 13
IMMEDIATE NEED yaitu suatu kondisi dimana pasien harus segera ditransfer ke tempat lain yang aman (PASIEN INFEKSI ATAU PASIEN DENGAN IMMUNOCOMPROMISED) 7.
8.
9.
10.
PEMULANGAN/ DISCHARGE Dokter dan perawat mengisi Resume Medis / Discharge Summary yang isinya : 1. Alasan admisi/ MRS 2. Diagnosa dan penyakit penyerta 3. Tanda-tanda fisik dan temuan lain yang signifikan 4. Hasil prosedur diagnostik dan/ tindakan terapeutik 5. Obat-obatan selama perawatan termasuk obat saat pulang 6. Kondisi/ keadaan pasien saat pulang 7. Instruksi pulang/ follow up/ Discharge Instruction
Instruksi Pulang : a. Waktu untuk kontrol lagi b. Kapan harus segera kembali jika terjadi keadaan emergency c. Instruksi perawatan selama di rumah Untuk memberikan informasi tertulis kepada pasien/ keluarga saat pasien akan dipulangkan dari RS terkait data dan obat untuk diminum setelah pulang. d. Discharge Instructions harus ditulis agar pasien/keluarga mengerti informasi yang diberikan. Jangan gunakan singkatan atau istilah medis.
11.
12.
RESUME MEDIS RAWAT JALAN (SUMMARY LIST)
1. Setiap pasien dengan riwayat kunjungan berulang (multiple visit), multiple problem, multiple clinic, dibuatkan resume medis rawat jalan. 2. Resume dibuat berisi informasi : Diagnosa kerja Alergi obat Obat yang dikonsumsi
saat ini Prosedur pasca operasi Pasca rawat 13.
TRANSFER PASIEN TRANSFER EKSTERNAL/ KE RUMAH SAKIT LAIN Setiap pasien yang akan ditransfer harus diperiksa terlebih dahulu kondisinya dengan mengisi Form Transfer Pasien. Pasien yang akan masuk Intensive care (ICU, ICCU, NICU, PICU) : HARUS MEMENUHI KRITERIA MASUK (Physiologic based) HARUS MEMENUHI KRITERIA KELUAR (Physiologic based) Pasien masuk Ruang Perawatan Khusus : (HIGH CARE, Cardiac Center) HARUS MEMENUHI KRITERIA MASUK (Physiologic based) HARUS MEMENUHI KRITERIA KELUAR (Physiologic based) Pasien tidak ditransfer dari IGD ke ruang perawatan sebelum hasil pemeriksaan penunjang standard minimal di ketahui hasilnya Setiap akan ditransfer antar ruangan (masuk/ keluar), DPJP harus menuliskan resume sementara pasien TRANSFER EKSTERNAL/ KE RUMAH SAKIT LAIN Komunikasikan dan informasikan kebutuhan perawatan pasien ke RS yang akan menerima pasien, catat siapa yang memberikan kepastian ketersediaan tempat tidur sebelum pasien di transfer. Dokter bertanggungjawab menulis form transfer eksternal serta resume medisnya. Resume medis dicopykan ke RS penerima pasien. Kaji kebutuhan transportasi termasuk tenaga medis yang akan mendampingi dengan mengisi Form Pengkajian Kebutuhan Transportasi.
14.
15.
HPK (Hak Pasien dan Keluarga)
1. Pelayanan bimbingan kerohanian 2. Informed consent/ persetujuan tindakan Kedokteran 3. Penanganan nyeri 4. 5. 6. 7.
Pelayanan keluhan pasien & keluarga Donasi Organ Pelayanan permintaan second opinion Penelitian klinis dan akses pada penelitian
16.
CONFIDENTIALITY
Akses informasi pasien medis dan non medis hanya dapat diberikan sesuai aturan dan kebijakan RS. Kerahasiaan informasi meliputi RM, laporan lab, waktu masuk RS, jadwal prosedur, keuangan dan informasi asuransi Untuk menjaga kerahasiaan pasien : 1. Hindari berbicara tentang pasien di area publik, seperti elevator,koridor RS, kantin, dll 2. Jaga RM pasien digunakan oleh orang yang tidak berwenang 3. Lindungi layar komputer dan perbincangan telepon dari orang yang tidak berwenang 4. Jangan membicarakan informasi pasien kecuali dengan ijin pasien atau aturan yang berlaku 17.
Second Opinion
(Permintaan Pendapat Ahli Lainnya)
Second opinion/ Permintaan Pendapat Ahli Lainnya adalah hak pasien untuk mendapatkan pertimbangan/ pendapat dari dokter lain dengan keahlian yang sama, baik yang berasal dari RS Kandou Manado maupun dari luar RS Kandou Manado.
18.
TIDAK DILAKUKAN TINDAKAN RESUSITASI (DO NOT RESUSCITATE)
Tidak dilakukan tindakan resusitasi (DNR) adalah saat pasien mengalami henti fungsi Jantung dan Paru-Paru secara tiba-tiba dan tidak dilakukan tindakan medis apapun. Tindakan medis tersebut bisa berupa pemberian Tekanan pada dinding Thorax untuk memacu kontraksi otot Jantung atau dengan mesin Defibrilator (DC Shock), pemberian nafas buatan dari mulut ke mulut, atau mesin ventilator obat dan obatan yang mempengaruhi Cardio-pulmo-vaskuler. Pada penyakit kronis dengan stadium terminal dan irreversibel berarti segala tindakan medis yang agresif tidak membawa manfaat lagi .
19.
INFORMED CONCENT Informed consent dilakukan sebelum prosedur operasi atau memberikan anestesi, prosedur invasif atau prosedur tepeutik, memberikan produk darah, mengangkat organ atau jaringan dari orang yang masih hidup atau sudah meninggal untuk tujuan tertentu. Tanggungjawab dokter untuk melakukan informed consent. Jenis informed Concent : 1. IC General 2. IC Bedah 3. IC Anestesi 4. IC Transfusi Darah 5. IC lain-lain Yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan adalah pasien atau keluarga. 20.
TANGGUNGJAWAB PERAWAT DALAM INFORMED CONSENT:
Saksi pasien menandatangani lembar informed consent. Menghubungi dokter bila pasien bimbang akan prosedur yang akan dilakukan Verifikasi kelengkapan informed consent sebelum prosedur dimulai. Premedikasi tidak diberikan sebelum ada informed consent. Melengkapi cek list preop/ preprosedur Jangan kirim pasien ke OK jika informed consent belum lengkap Review kelengkapan form informed consent termasuk memastikan identifikasi sisi operasi.
21.
AP (Asesmen Pasien) 1. Asesmen pasien Rawat Jalan : dilakukan pada pasien yang baru pertama kali berobat diulang setahun sekali untuk pengkinian data, atau bila ada perubahan kondisi. Rawat Inap : dilakukan setelah triase, dilanjutkan di ruang rawat inap dan harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam. Oleh DPJP, Perawat, dan petugas Kesehatan Lain IGD : dilakukan setelah triase, diselesaikan di IGD atau Intermediate dalam 8 jam. 2. Asesmen Ulang pasien Rawat Jalan : diisi oleh perawat dan dokter pada kunjungan pasien yang berikutnya. Rawat inap : - Akut : dilakukan tiap hari (termasuk hari libur), bila terjadi perubahan kondisi, kondisi kritis, menjelang ajal. - Non Akut : boleh dilakukan kurang dari 1 x/hari, minimal sekali dalam 72 jam. 22.
PENGKAJIAN / ASESMEN PASIEN 1. Asesmen yang dilakukan di luar RS : Harus diverifikasi kembali ketika pasien tiba di RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Semua pengkajian dan hasil pemeriksaan penunjang yang telah > 30 Hari harus diulang 2. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap di skrining untuk rasa nyeri. Bila teridentifikasi adanya nyeri harus dikaji lebih lanjut : lokasi, intensitas, frekuensi, lama, dan sifat nyeri. 3. Asesmen risiko jatuh dilakukan saat asesmen awal pasien rawat jalan/inap, diulang bila terjadi perubahan kondisi (lengkapi dlm waktu 1 x 24 jam) Untuk pasien dewasa (Morse Fall Scale) dan Anak-anak (Humpty Dumpty Scale) 4. Asesmen Nutrisi dilakukan pada semua pasien rawat inap/jalan 2x24 Jam terjadi perubahan kondisi, konsultasi ke ahli gizi bila ada gangguan nutrisi. 5. Asesmen pasien terminal harus dilakukan sesuai dengan kondisinya.
Semua asesmen harus
terintegrasi dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 23. Hasil asesmen, diagnosa serta rencana pengobatan diinformasikan kepada pasien dan keluarga
DISCHARGE PLANNING Suatu pengkajian yang dilakukan untuk membuat perencanaan pemulangan pasien, yang dilakukan bersamaan dengan pengkajian awal pasien yang akan masuk rawat inap (terdokumentasi dalam pengkajian awal dokter di rekam medis), yang bertujuan untuk : 1. Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat pemulangannya dari rumah sakit. 2. Memberikan waktu yang cukup untuk mempersiapkan pasien saat keluar rumah sakit. 24.
PP (Pelayanan Pasien) 1. Uniform care (keseragaman pelayanan) Seluruh pasien mendapat hak yang sama mendapatkan akses perawatan tidak bergantung pada waktu tertentu dan tanpa membedakan status sosial pasien. 2. Continuity of care (pelayanan berkesinambungan) Perawatan pasien yang terkoordinasi dan terintegrasi (SOAP) Harus ada rencana perawatan (Care Plan) dan prosedur yang dilakukan kepada pasien yang dicatat dalam catatan terintegrasi Pasien dan keluarga di infromasikan mengenai hasil perawatan, termasuk jika ada hasil yang tidak diinginkan(unanticipated outcome) High risk patient Nutrition care Pain management End of life care
3. 4. 5. 6.
25.
PERAWATAN PASIEN DENGAN RISIKO TINGGI Perawatan pasien dengan risiko tinggi meliputi : a. Bagaimana planning perawatan termasuk perbedaan antara dewasa dan anak b. Dokumen untuk komunikasi efektif antara tim c. Informed Consent d. Monitoring/ Observasi pasien e. Kualifikasi/ komperensi khusus/ ketrampilan staf f. Ketersediaan dan penggunaan alat khusus
1. Pasien dengan kegawatd aruratan 2. Pasien dengan pelayanan resusitasi 3. Pasien dengan penggunaan darah dan produk darah 4. Penanganan pasien koma 5. Pasien dengan communicable disease (penyakit menular) dan imunosupresi 6. Pasien dengan dialysis 7. Pasien dengan penggunaan pengikat/ pengekang/restrain 8. Pasien dengan populasi khusus (Vulnerable) : bayi, anak, geriatric dll 9. Pasien dengan pengobatan kemoterapi
26.
RESTRAIN/ PENGEKANGAN
Prosedur untuk Restrain : 1. Restrain untuk pasien non-violent (tidak mencederai orang lain mis. Pasien delirium, gelisah) 2. Restrain untuk pasien violent (dapat mencederai diri sendiri atau orang lain) mis. Pasien dengan gangguan psikiatri. Tujuan dilakukan restrain Menjamin keamanan pasien dan orang sekitarnya dan hanya jika intervensi non restrikal terbukti tidak efektif untuk melindungi pasien dan orang lain dari bahaya.
Observasi Pasien Yang Dilakukan Restrain Minimal setiap 2 jam dan catat Jalan nafas (setiap 15 menit) Keadaan kulit ada luka/lecet Sirkulasi darah (pada tempat/ titik restrain) Pertahankan posisi tubuh yang nyaman Makanan dan cairan sesuai kondisi dan jadwal pemberian Mandi dan kebersihan mulut minimal setiap hari sekali BAB/BAK 27.
Apa yang harus di monitor pada pasien yang di restrain? 1. Physical distress 2.
Psychological distress
3.
Respiratory status
4.
Circulatory status
5.
Skin integrity
6.
Vital signs
7.
Hydration, hygiene, elimination.
Prosedur : Jelaskan pasien alasan restrain
Periksa alat dan pastikan tidak terlalu kencang agar pasien dapat bernafas, sirkulasi adekuat, dan mencegah friksi.
Alat-alat yang diperlukan : 1. Tali fiksasi yang aman 2.
Bantalan untuk melindungi tulang yang menonjol
3.
Baju restrain
Catatan : Untuk melakukan restrain sebaiknya dilakukan oleh beberapa orang, minimal 5 orang.
28.
PENGKAJIAN NYERI 1. Neonatal Infant Pain Scale untuk Neonatal dan bayi 2. FLACC Scale (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) untuk 3 bulan – 7 Tahun atau pasien yang tidak dapat berkomunikasi 3. VAS (Visual Assessment Scale) Pain Scale untuk pasien anak dan dewasa yang dapat mengenal angka. 4. Behavioural Pain Scale (BPS)Untuk mengkaji pasien yang sedang tidak sadar, dengan ventilasi mekanik, Unconscious atau pasien dengan sedasi
5. Wong Baker Faces digunakan pada pasien anak dan dewasa yang tidak mengenal angka. 29.
PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN NEONATUS– NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS) PENGKAJIAN NYERI Ekspresi Wajah 0 Otot-otot relaks 1 Meringis Menangis 0 Tidak Menangis 1 Mengerang 2 Menangis Keras
Wajah tenang, ekspresi netral Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang (ekspresi wajah negatif – hidung, mulut dan alis) Tenang, tidak menangis Merengek ringan, kadang-kadang Berteriak kencang, menaik, melengking, terus menerus (catatan : menangis lirih mungkin dinilai jika bayi diintubasi yang dibuktikan melalui gerakan mulut dan wajah yang jelas)
Pola Pernafasan 0 Bernafas relaks
Pola bernafas bayi yang normal
1
Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, nafas tertahan
Perubahan pola pernafasan Lengan 0 Relaks/terikat 1 Fleksi/Ekstensi Kaki 0 Relaks/terikat 1 Fleksi/Ekstensi Keadaan Kesadaran 0 Tidur/Terjaga
1
Rewel
Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak sekali-sekali Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau ekstesi cepat, fleksi Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak sekali-sekali Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat, fleksi
Interpretasi : Minimal score : 0 Maximum score : 7 Limitations : A falsely low score may be seen in an infant who is too ill to respond or who is receiving a paralyzing agent.
Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga Terjaga, gelisah, dan meronta-ronta
30.
FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability) PAIN SCALE (usia 3 bln – 6 Thn) KATEGORI Face (wajah)
0 Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum, kontak mata dan bunga di lingkungan
SKORING 1 Kadang meringis atau mengerutkan kening, menarik diri, tidak tertarik, wajah terlihat cemas, alis diturunkan, mata sebagian tertutup, pipi terangkat, mulut mengerucut
Leg (kaki)
Posisi normal atau santai
Tidak nyaman, gelisah, tegang, tonus meningkat, kaku, fleksi / ekstensi anggota badan intermiten
Activity (Aktivitas)
Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah
Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang, ragu-ragu untuk bergerak, menjaga, tekanan
dan bebas
pada bagian tubuh.
Cry (Menangis)
Tidak ada teriakan / erangan (terjaga atau tertidur)
Erangan atau rengekan, sesekali menangis, mendesah, sesekali mengeluh.
Consolability
Tenang, santai, tidak memerlukan menghibur
Perlu keyakinan dengan sekali-sekali menyentuh sesekali, memeluk, atau 'berbicara'. Perhatian mudah beralih
2 Sering cemberut konstan, rahang terkatup, dagu bergetar, kerutan yang dalam di dahi, mata tertutup, mulut terbuka, garis yang dalam di sekitar hidung / bibir Menendang atau kaki disusun, hipertonisitas fleksi / ekstensi anggota badan secara berlebihan, tremor Melengkung, kaku, atau menyentak, posisi tetap, goyang, gerakan kepala dari sisi ke sisi, menggosok bagian tubuh. Terus menerus menangis, menjerit, isak tangis, mengerang, menggeram, sering mengeluh Sulit untuk dibujuk atau dibuat nyaman
31.
VAS/ NUMERICAL RATING PAIN SCALE Untuk pasien anak dan dewasa yang dapat mengenal angka.
WONG BAKER FACES PAIN SCALE Digunakan pada pasien anak dan dewasa ya ng tidak mengenal angka.
32.
Behavioural Pain Scale (BPS) UNTUK PENGKAJIAN NYERI PASIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK, PA SIEN TIDAK SADAR/TIDUR, DALAM SEDASI
KATEGORI Ekspresi wajah
Anggota badan sebelah atas
Kepatuhan dengan ventilasi
PENILAIAN Tenang/relaks Sebagian diperketat (misalnya penurun alis) Sepenuhnya diperketat (misalnya penutupan kelopak mata) Meringis Tidak ada pergerakkan Sebagian ditekuk Sepenuhnya ditekuk dengan felksi jari-jari Retraksi permanen Pergerakkan yang dapat ditoleransi Batuk dengan pergerakkan Melawan ventilator Tidak dapat mengontrol ventilasi
SKOR 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 33.
MANAJEMEN NYERI DI RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Penilaian nyeri oleh perawat Bila penilaian nyeri > 4 lapor DPJP Evaluasi 2 jam kemudian Bila penilaian nyeri > 4 lapor DPJP Evaluasi 2 jam kemudian Bila penilaian nyeri < 4 evaluasi setiap shift sesuai evaluasi vital sign Bila nyeri tetap > 4 laporkan kembali untuk dikonsultasikan ke dokter anesthesi
EDUKASI NYERI Perawat akan memberikan edukasi pada pasien: Bagaimana mengkomunikasikan nyeri mereka dengan menggunakan skala nyeri yang tepat Rencana penatalakasanaan nyeri mereka, termasuk tujuannya Pentingnya jadwal medikasi Catat semua instruksi yang diberikan ke pasien dan respon edukasi pasien/ keluarga pada form yang ada Catatan : Penilaian nyeri yang dimaksud ( > 4 ) adalah untuk semua skala pengkajian nyeri
34.
Apa yang harus dilaporkan perawat terkait keluhan nyeri pada pasien . Perawat akan melaporkan hal-hal berikut kepada dokter dan mendokumentasikannya dalam Rekam Medis: 1. Nyeri yang tidak terkontrol 2. Pemberian terapi yang tidak menurunkan keluhan nyeri 3. yang baruakibat dikeluhkan atau nyeri yang semakin memburuk 4. Nyeri Dampak buruk pemberian obat nyeri, mis. depresi pernapasan / gangguan pernapasan 5. Perubahan status mental, mual/muntah, retensi urin, konstipasi, gatal-gatal, perubahan sensorik/motorik, uncontrolled pain. 35.
Pasien dengan penggunaan darah dan produk darah Order Transfusi darah Darah yang sudah di crossmatch hanya akan bertahan dalam 24 jam untuk pasien. Bila > 24 jam, darah tersebut akan dikembalikan Dispensing Blood Products Bila ada darah yang tidak digunakan, segera kembalikan ke petugas transfusi. Darah dapat digantung maksimal 4 jam
36.
PRE-ADMINISTRATION
Verifikasi informed consent dan order darah Pastikan ukuran kateter IV adekuat Ukur Tanda Tanda Vital (Suhu Badan, TD, Pernapasan, and Nadi). Memberikan premedikasi bila diresepkan Verifikasi: identifikasi pasien, jenis produk, keutuhan kantong darah, form permintaan produk darah, label produk darah Segera beritahu bagian transfusi bila ada ketidakcocokan antara form permintaan darah, produk darah dan identifikasi pasien
OBSERVASI
Kaji dan catat tanda vital, setiap 15 menit Amati pasien 15 menit setelah transfusi. Jika tidak ada reaksi lanjutkan transfusi Amati pasien 15 menit pertama untuk: pusing, gelisah, menggigil, sesak nafas, nyeri dada, hipotensi, nyeri, kemerahan, gatal, hipertensi, suhu meningkat > 10°C.
37.
PAB (PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH)
Anastesi : 1. Informed Consent : Risks, benefits and alternatives 2. Pre-anesthesia assessment 3. Pre induction assessment 4. During anesthesia monitoring 5. Post anesthesia monitoring 38.
CARE PLAN ANASTESI / SEDASI Prosedur : 1. DPJP melakukan Asesmen pra Anastesi dengan mengisi form Asesmen Pra anastesi dan memberikanInformed Consent Anastesi 2. Hasil temuan Asesmen Pra Anastesi menentukan Rencana pemilihan teknik anestesi Care Plan 3. Monitoring durante Anastesi terdokumentasi 4. Monitoring Pasca Anastesi dengan Kriteria Discharge dari RR
39.
BEDAH 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Pemeriksaan pra bedah Perencanaan pra bedah Informed Consent : Risiko, manfaat, potensi komplikasi Dokumentasi proses pra bedah Edukasi pasien dan keluarga Laporan operasi (termasuk mencantumkan perkiraan jumlah perdarahan) 7. Pemantauan selama tindakan bedah. 8. Tatalaksana pasca bedah 40.
UNIVERSAL PROTOCOL 1. Penandaan (Mark Site) Penandaan daerah operasi/ tindakan invasif : Dilakukan 1 (satu) hari sebelum operasi elektif Dilakukan oleh dokter operator untuk pasien : 1. Operasi elektif dilakukan di ruang rawat inap.
2. Operasi cito IGD/ Rawat Inap Beri kode OK dipermukaan kulit yang akan diinsisi menggunakan spidol permanen. Organ yang mempunyai lateralisasi (memiliki 2 sisi, kanan dan kiri) Beberapa digit pada jari tangan atau kaki
Tulang belakang bagian depan atau belakang pada tingkat : cervical, thoracal, lumbal dan sacrum Penandaan tidak dilakukan dimana secara teknis atau anatomis tidak mungkin untuk diberi tanda seperti : permukaan mukosa, perineum/ selaput lendir, bayi prematur/ neonatus. Untuk gigi, nama prosedur tindakan gigi akan ditandai pada rontgen gigi Penandaan tidak dilakukan pada tindakan: Endoskopi, Gastroenterology, Tonsilektomi, Hemorroidectomy.
41.
2. Proses Preverifikasi Pre verifikasi pra operasi adalah kegiatan verifikasi yang dilakukan oleh tim bedah sebelum tindakan operasi/ invasif dilakukan.
1. Memastikan bahwa semua dokumen, foto rontgen, hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label, dan dipampang 2. khusus/implan tersedia 3. Memastikan Menverifikasiperalatan lokasi, prosedur dan pasien yang tepat
1. Pada saat penjadwalan operasi (untuk One Day Care/ ODC) 2. Di ruangan sebelum diantar ke IBS (Instalasi Bedah Sentral) 3. Di IBS saat serah terima ke perawat IBS
42.
3. Proses Time Out Serangkaian tindakan untuk keselamatan pasien operasi/ tindakan invasif terdiri dari proses : 1. Sign In, dilakukan sebelum induksi anestesi di ruang penerimaan atau OK, minimal diisi oleh perawat dan dokter anestesi. 2. Time out, dilakukan sebelum insisi kulit diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator 3. Sign Out, dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator Semua pertanyaan/ kekeliruan harus diselesaikan sebelum insisi. 43.
MPO (Manajemen dan Penggunaan Obat) PERESEPAN
Permintaan tertulis dari dokter atau dokter gigi selaku Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) pasien maupun dokter representasi (mewakili) DPJP, kepada Apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan perbekalan farmasi bagi penderita sesuai peraturan perundangan yang berlaku. Seluruh resep ditulis dengan jelas dan lengkap menggunakan lembaryang reseptidak resmidiperbolehkan RSUP Prof. Dr.: R. D. Kandou Manado. Singkatan 1 2 3 4 5 6
U Tulis Unit IU Tulis International Unit IV Tulis Intra Vena MS Tulis Morfin Sulfat MgSO4 Tulis Magnesium Sulfat Tidak boleh menulis akronim seperti :
< ; > ; ± ; ↕;↑ ; ↓ ; →; ←; ↔ Obat Narkotika, psikotropika, kemoterapi, high alert, Resepnya harus ditulis (tidak boleh diorder melalui telepon)
44.
NARKOTIKA & PSIKOTROPIKA 1. Yang berhak menulis resep adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) pasien atau dokter yang representatif (mewakili) DPJP yang bertugas dan mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Praktik Kolektif (SIPK) di RS Kandou. (Pada Resep cantumkan nama jelas, nomor SIP dan indikasi penggunaannya) 2. Narkotika hanya dapat diberikan untuk indikasi : Persiapan pemeriksaan diagnostik
Sedasi/relaksasi Analgetika 3. Ruang rawat/depo farmasi mengirim laporan mutasi dan pemakaian obat narkotika dan psikotropika setiap bulan kepada Kepala Instalasi Farmasi.
o
Penyimpanan obat narkotika & psikotropika di lemari khusus (double pintu & terkunci).
o
Pemesanan menggunakan resep tertulis sebanyak 2 (dua) rangkap. 45.
YANG TERMASUK OBAT HIGH ALERT DI RSUP KANDOU MANADO
Elektrolit pekat terdiri dari :
Injeksi Na Cl 3% Injeksi KCL 7,46 % Injeksi MgSO4 40%
Obat Narkotika
Obat Heparin
Obat Kanker
Obat LASA / NORUM
Injeksi Ca Gluconas 10% Injeksi Na Bicarbonat 8,4%
(Look Alike Sound Alike = Nama Obat Rupa Mirip) :
Semua elektrolit pekat tidak boleh disimpan di ruang perawatan pasien kecuali di ruang operasi, ICU, NICU, PICU, ICCU, VK, IGDmemiliki label yang jelas dan disimpan di dalam lemari yang restricted. 46.
Pemberian Obat High Alert Kepada Pasien
Sebelum perawat memberikan obat high alert kepada pasien maka perawat lain harus melakukan pemeriksaan kembali secara independen : (PRINSIP 7 BENAR) Kesesuaian antara obat dengan rekam medic/ instruksi dokter dan dengan kardeks. Ketepatan perhitungan dosis obat Identitas pasien Obat high alert infus harus dipastikan :
Ketepatan kecepatan infus Jika obat lebih dari satu, tempelkan label nama obat pada syringe pump dan disetiap ujung jalur selang Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar menjelaskan kepada perawat penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat high alert.
47.
Penerapan 7 BENAR Menunjang Me d icatio n Safe ty (bagi dokter, farmasis, dan perawat)
1. BENAR Identitas Pasien 2. BENAR Obat 3. BENAR Dosis 4. BENAR Waktu dan Frekuensi Pemberian 5. BENAR Cara/ Route Pemberian 6. BENAR Dokumentasi 7. BENAR Informasi 48.
49.
PPK (Pendidikan Pasien dan Keluarga) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Asesmen kebutuhan edukasi setiap pasien Identifikasi hambatan Tentukan Metode Edukasi Tentukan Topik Edukasi Lakukan Verifikasi/Evaluasi hasil edukasi Dokumentasikan dalam rekam medik pasien Setiap pasien dan anggota keluarga menerima edukasi untuk membantu mereka dalam hal : Memberikan informed consent Partisipasi dalam proses perawatan Contoh edukasi : Interaksi obat, interaksi obat dengan makanan, penggunaan alat medis, nutrisi dll 50.
Edukasi Pasien Pasien dan keluarga harus diedukasi tentang proses penyakitnya, rencana perawatan dan dampak tindakan/pengobatan yang diberikan. Pasien & keluarga harus diedukasi berdasarkan Kemampuan belajar, nilai budaya, keterampilan membaca dan bahasa Catat kesanggupan belajar pasien, penghalang emosi, keterbatasan fisik dan/atau kognitif atau bahasa yang mempengaruhi pasien belajar - Form kesanggupan belajar pasien harus dilengkapi sebelum edukasi
- dimulai Catat semua edukasi yang sudah diterima pasien di RS. dalam rekam medik Contoh Edukasi pasien 1. Bagaimana mengkonsumsi obat dengan aman 2. Bagaimana mencegah jatuh 3. Interaksi obat – makanan, Nutrisi 51.
Form. Pencatatan Terintegrasi Edukasi Pasien
52.
MATERI DAN TOPIK EDUKASI SESUAI KEBUTUHAN PASIEN
Penyakit dan diagnosa pasien Tatalaksana Edukasi obat Edukasi interaksi obat dan makanan Edukasi gizi Edukasi rehab medik Edukasi pengelolaan nyeri Edukasi pemakaian alat medic
Kapan diberikan Edukasi ? Sejak pasien masuk di rawat Selama dalam perawatan Saat akan pulang 53.
KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN) CLINICAL PATHWAY (CP) Adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yg berbasis bukti dengan hasil yg terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di RS
5 area prioritas tahun 2015 sudah ada dalam buku pedoman peningkatan mutu yaitu : 1. 2. 3. 4. 5.
DHF (Dengue Haemoragic Fever) PGK (Penyakit Ginjal Kronik) Preeklampsia berat Appendisitis akut MCI (Miokard infark akut) 54.
INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
3 INDIKATOR VERSI JCI / VERSI 2012 1. Indikator Area Klinik (Vers JCI/2012) 2. Indikator Area Manajerial 3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
INDIKATOR AREA KLINIK VERSI 2012 (IAK) 1. IAK 1. Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap 2. IAK 2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan l aboratorium 3. IAK 3. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 4. IAK 4.1. Angka Penundaan Operasi IAK 4.2. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi 5. IAK 5. Penulisan resep sesuai formularium 6. IAK 6. Kesalahan dan kejadian nyaris cedera medikasi, pencegahan adverse drug event 7. IAK 7. Kelengkapan asesmen pre anestesi pada pasien yang akan dioperasi 8. IAK 8. Angka reaksi transfusi darah 9. IAK 9. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 10. IAK 10. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) 11. IAK 11. Penelitian dengan ethical clearance /Penelitian klinis yang berdasarkan evidence base medcine 55.
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM) 1. IAM 1. Ketersediaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang resusitasi IGD 2. IAM 2. Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai Pedoman Akutansi RS (PARS) 3. IAM 3. Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius 4. IAM 4. Utilisasi peralatan kedokteran canggih (CT Scan) 5. IAM 5. Tingkat Kepuasan Pasien IGD 6. IAM 6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan IAM 6.2. Tingkat Kepuasan Dokter IAM 6.3. Tingkat Kepuasan Perawat 7. IAM 7. Laporan 10 besar penyakit terbanyak (demografi pasien) 8. IAM 8. Cost Recovery Rate 9. IAM 9. Edukasi Hand Hygiene INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) 1. ISKP 1. Ketepatan Memasang Gelang Identitas Pasien 2. ISKP 2. Ketepatan Melakukan TBaK Saat Menerima Instruksi Verbal melalui Telepon 3. ISKP 3. Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat 4. ISKP 4. Kepatuhan Penandaan Sisi Tubuh Pasien Yang Akan Dioperasi 5. ISKP 5. Kepatuhan Melaksanakan Hand Hygiene 6. ISKP 6. Pasien Jatuh Dengan Atau Tanpa Cedera Di Rawat Inap dan IGD 56.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN : kejadian tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan / berpotensi mencederai pasien, yang dapat dicegah. PERMENKES 1691 TH 2011 : INSIDEN TERDIRI DARI 5 JENIS : 1. KEJADIAN SENTINEL 2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) 3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) 4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) 5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima TIDAK TERDUGA DAN TIDAK TERKAIT DENGAN PERJALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YG 1. KEJADIAN MENDASARI PENYAKITNYA(Contoh Bunuh Diri) 2. KEHILANGAN FUNGSI YANG TIDAK TERKAIT DENGAN PERJALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YANG MENDASARI PENYAKITNYA.(Contoh pada operasi pengangkatan batu ginjal, tidak sengaja ureter pasien terpotong, tidak dapat dikoreksi sehingga 1 ginjal tidak berfungsi) 3. SALAH TEMPAT, SALAH PROSEDUR, SALAH PASIEN BEDAH(Contoh amputasi kaki kiri tapi yg diamputasi kaki kanan. pasien bekas sectio caesarea akan melahirkan dalam protap tidak boleh diinduksi tetapi dilakukan induksi dg pitocin drip sehingga uterus ruptur dan pasien meninggal, salah identifikasi pasien yg dioperasi) 4. BAYI YANG DICULIK ATAU BAYI YANG DISERAHKAN KEPADA ORANG LAIN YANG BUKAN ORANG TUANYA .
57.
DEFINISI KTD, KTC, KNC, KPC
KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CEDERA PADA PASIEN (contoh pasien DM seharusnya diberi insulin dengan dosis tertentu, diberi insulin underdosis sehingga terjadi hiperglikemi dan pasien yang tadinya sadar menjadi koma) KTC (Kejadian Tidak Cedera) : INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN, TETAPI TIDAK TIMBUL CEDERA (contoh pasien diberi obat yang salah dan sudah diminum tetapi tidak terjadi reaksi apapun pada pasien) KNC (Kejadian Nyaris Cedera) : TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN (Contoh pasien diberi obat tetapi sebelum diminum/ disuntikkan, diketahui oleh perawat lain bahwa obat tersebut salah, sehingga obat tersebut tidak jadi diberikan) KPC (Kondisi Potensial Cedera) : KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI BELUM TERJADI CEDERA (Contoh : pasien STAGNASI di IGD 40 orang, DOKTER IGD 2 orang dg JML PASIEN BARU 40 orang, DI ICCU alat defibrilator rusak sudah dilaporkan sejak 1 minggu tapi belum ada tindakan, tensimeter tidak pernah dikalibrasi)
58.
ALUR PELAPORAN INSIDEN 1 : Lengkapi laporan Kejadian
2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal
3a Low
3b Moderate
4a. Investigasi Sederhana 1 minggu
4b. Investigasi Sederhana 2 minggu
3c High
Reporting
3d Extreme
4c. Investigasi Komprehensif/ AAM(RCA) max : 45 hari (1,5 bln)
Investigasi & Analisa
5. Tim Keselamatan, Risiko & Mutu a. Menerima insiden report yg lengkap diisi b. Menganalisa Grading/ Regrading
Lap Kuartal Ke Komite Medik
6. Membuat Materi untuk Pembelajaran
Feedback bulanan ke Unit terkait : (insiden yg sdh diupdate untuk membuat Trend Analisis)
Pembelajaran (Improve)
Semua unit palayanan/ instalasi
59.
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO Merupakan metode analisis kualitatif Probabilitas
Tingkat Resiko 1
Deskripsi Tdk signifikan
2
Minor
3
Moderate
4
Mayor
5
Katastrofik
utk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan: Dampak dan
Dampak Tidak ada cedera • Cedera ringan, mis: luka lecet • Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Cedera sedang (mis; luka robek), b erkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit, setiap kasus yg memperpanjang perawatan Cedera luas (mis; cacat, lumpuh), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit
Setelah Nilai Dampak dan Probabilitas diketahui masukkan dalam tabel matriks Grading risiko utuk menghitung **skor risiko (= Dampak X Probability) dan mencari **warna band risiko Level Frekuensi Kejadian aktual 1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun 3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun 4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun 5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
60.
SKOR RISIKO : MENENTUKAN PRIORITAS RISIKO 1. Tetapkan frekuensi 2. Tetapkan dampak pada baris arah kekanan 3. Tetapkan warna bands berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak SKALA PRIORITAS BANDS RISIKO: BIRU (RENDAH/LOW), HIJAU (SEDANG/MODERATE), KUNING (TINGGI/ HIGH) DANMERAH (SANGAT TINGGI / EXTREME) Bands Risiko : derajat risiko yg digambarkan 4 warna : (menentukan investigasi yg akan dilakukan : biru dan hijau→investigasi sederhana kuning dan merah →investigasi komprehensif/ RCA Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yg diurut ke bawah dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan MATRIKS GRADING RISIKO Probabilitas Tdk Signifikan Minor Moderat Mayor Katastrofik (1) (2) (3) (4) (5) Sangat sering terjadi (Tiap minggu / bulan) moderate moderate Tinggi extreme extreme (5) Sering terjadi (beberapa kali terjadi) moderate moderate Tinggi extreme extreme (4) Mungkin terjadi ( 1 - < 2 kali / tahun) rendah moderate Tinggi extreme extreme (3) Jarang terjadi (> 2 - < 5 kali / tahun) rendah rendah Moderate Tinggi extreme (2) Sangat jarang terjadi ( > 5 kali / tahun) extreme rendah rendah Moderate Tinggi (1)
61.
TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO Level Extreme (sangat tinggi) High (tinggi)
Moderate (sedang)
Tindakan • Risiko extreme, dilakukan RCA paling lama 45 hari • Membutuhkan tindakan segera • Perhatian sampai ke Direksi • Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari • Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera • Membutuhkan perhatian Top Manajemen • Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu
• Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak thdp biaya dan kelola klinis Rendah (Low)
• Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
• Diselesaikan dengan Prosedur rutin 62.
Analisa Tentang Tren atau Variasi Data (6 Kondisi) 1. Reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi 2. Kejadian serius akibat efek samping obat 3. Kesalahan pengobatan yang signifikan 4. Perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan pasca operasi 5. Seluruh KTD atau pola kejadian sampingan selama pembiusan, sedasi moderat atau pembiusan dalam 6. Kejadian lain yang ditentukan RS misalnya Kejadian Luar Biasa yang berhubungan dengan infeksi Manajemen Risiko - Manajemen risiko Adalah Pendekatan Proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun Prioritas Risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya. - Manajemen risiko menjadi urusan SEMUA PEMANGKU kepentingan dalam RS baik klinisi dan non klinisi. - Fokus utama manajemen risiko adalah KESELAMATAN PASIEN. - Dilakukan identifikasi risiko di semua SATKER/ unit/ bagian/ SMF. - Analisa dengan FMEA.
63.
PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI) KOMPONEN STANDAR KEWASPADAAN
1. Hand Hygiene 2. Pemakaian APD p eralatan perawatan pasien 3. Pengendalian lingkungan 4. Kesehatan karyawan 5. Penanganan limbah 6. Penanganan linen/laundry yang memadai 7. Penempatan pasien isolasi 8. Etika batuk 9. Praktek menyuntik aman 10.Praktek pencegahan untuk prosedur lumbal punksi
KOMPONEN TRANSMISI
1. Kontak 2. Droplet 3. Airbone 64.
PEMISAHAN SAMPAH
Sampah infeksius dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik kuning Sampah non infeksius di buang di tempat sampah non infeksius berkantung plastik hitam Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat tembus dan direuse yaitu safety box Limbah cair dibuang di spoelhock.
Tempat benda tajam
65.
66.
67.
68.
TKP (TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN)
PANDUAN PENYUSUNAN RENSTRA UNIT Kata Pengantar Daftar Isi
BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Kinerja Saat Ini BAB III Arah dan Prioritas Strategi BAB IV Struktur Organisasi RSUP Prof Dr. R. D. Kandou BAB V Uraian Jabatan dan Tugas BAB VI Tata Hubungan Kerja BAB VII Program Indikator Kinerja Utama BAB VIII Pola Ketenagaan & Kualifikasi Personil Unit BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/Rapat BAB XI Penutup
Ket : BAB I – IV disesuaikan dengan RENSTRA RS. BAB V – XI disesuaikan dengan unit kerja masingmasing. 69.
PEDOMAN & PANDUAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan benar,diperlukan pengaturan melalui SPO. Catatan : 1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan direktur/pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut. 2. Bila direktur/pimpinan RS diganti, peraturan/ keputusan direktur/pimpinan RS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. 3. Peraturan/ keputusan direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut. 4. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali .
70.
MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)
STANDAR KODE BENCANA
Kebakaran (fire) Gempa Bumi (earthequake), Putting Beliung / Angin Ribut / Badai, Ancaman huru-hara/ keributan perorangan/ kelompok, Ancaman Bom Pasien IGD melebihi kapasitas penanganan ( over capacity) Kejadian Henti Jantung dan Kegawatdaruratan medik lain Epidemik/ wabah Pencurian dan Penculikan Bayi/Anak
KODE MERAH KODE KUNING
KODE HITAM 1 & 2 KODE BIRU KD – 1 KODE PUTIH KODE PINK 71.
Penetapan Siaga sesuai dengan tingkat siaga. Tingkat Siaga ialah tingkat kewaspadaan, pengendalian komando sesuai dengan sifat dan tingkat kebakaran yang terjadi : Siaga I : Tingkat lokal / setempat di satu unit kerja Komando pada siaga III dilaksanakan oleh kepala unit kerja tempat kejadian kebakaran selaku Ketua Tim Pencegahan dan Pengendalian Kebakaran unit tersebut dengan berkoordinasi dengan Komite K3 (Sub Komite K3 - Ketua Penanggulangan Kebakaran) selaku penanggung jawab tim bencana. Siaga II : Tingkat kebakaran sudah membesar dan melibatkan unit kerja lain, Komando pada siaga II dilaksanakan oleh Direktur Utama RSUP Kandou atau pejabat setingkat dibawahnya (Ketua Penanggulangan kebakaran) yang mempunyai kewenangan untuk mengerakkan semua sumber daya yang ada di RSUP Kandou. Siaga III : Tingkat kebakaran sudah sulit diatasi, melibatkan dinas Kebakaran Pemkot Manado dan Kepolisian/ Koramil, Komando pada siaga I diambil alih komando Dinas Pemadam Kebakaran Pemkot Manado yang dibantu oleh Unsur Kepolisian dan tim Penanggulangan Kebakaran RSUP Kandou, Direktur Utama RSUP Kandou selaku komandan siaga II membantu komandan Dinas Pemadam Kebakaran dalam pengaturan evakuasi dan penyelamatan pasien atau petugas yang mengalami cidera. 72.
PENYEBAB – PENYEBAB KEBAKARAN : Listrik : •Instalasi tidak terawat/ sudah tua •Instalasi dan panel tidak memenuhi ketentuan •Pentanahan / grounding kurang baik •Sambungan tidak sesuai / sempurna •Pembebanan berlebih Bahan Kimia •Sambaran Petir Api •Pembakaran sampah •Las / Sumber Api terbuka •Kompor Gas / Listrik •Rokok
Bengkel
• Ledakan Gas • Material aus/ lelah • Tekanan tidak terkontrol • Penyimpanan tidak sesuai ketentuan • Tekanan udara tinggi • Temperatur tinggi
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NO. 410/MENKES/SK/X/2013
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok di Lingkungan Kemenkes.
73.
KELAS KEBAKARAN Jenis Kebakaran 1. Kebakaran benda padat mudah terbakar bukan logam. Contoh : kayu, kertas, kain, karet, plastik Bahan Pemadaman : Air, Busa, Dry Chemical Powder 2. Kebakaran benda Liquid (gas dan cair) yg mudah menyala. Contoh : LPG, Minyak Tanah, Besin, Lilin, dll. Bahan Pemadaman : Pasir, Busa (foam), Dry Chemical Powder, CO2. 3. Kebakaran pada peralatan yang dialiri arus listrik. Contoh : Setrika Listrik, Kompor listrik, dll. Bahan Pemadaman : Dry Chemical Powder, CO2. 4. Kebakaran Bahan logam-logam mudah terbakar. Contoh : Magnesium, Natrium,dll. Bahan Pemadaman : Chemical Powder
Jenis APAR Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
74.
75. DEFINISI : Adalah alat pemadam kebakaran yang RINGAN, MUDAH DIBAWA digunakan oleh satu orang sebagai upaya untuk memadamkan api pada AWAL MULA kebakaran/ VOLUME API KECIL. JIKA Ada KEBAKARAN – Lihat API / ASAP
→ INGAT !
- 3 TASS (PASS) 3 3 (TIGA) : 1. Teriak Kode Merah…3x, lokasi…3x 2. Tekan Tombol Alarm 3. Ambil APAR, Padamkan Api
T – Tarik Pin A – Arahkan Nozzle S – Satukan pegangan atas & bawah S – Sapukan ke Kanan & Kiri
–
3 ( TIGA ) : 1. Telp Ka Satker/ Duty 2. Telp Satpam 3. Telp Storing
CARA MERAWAT APAR Cek Jarum Regulator
Lakukan Pembolak-balikan (3 kali) tabung APAR setiap 6 bulan sekali
Cek Protap, Box APAR dan Kunci Cek Segel dan Pin
Cek Rambu APAR
Cek Kadaluarsa
Cek Selang & Ujung Nozzle
Catatan : dalam waktu 1 T ahun APAR harus diganti isinya.
Isi Kartu Pemeliharaan oleh Kepala SatKer
76.
Sign / Rambu Bencana Nomor –Nomor Penting Yang Dapat Dihubungi Petugas RSUP Kandou di dalam dan diluar jam kerja Terkait dengan Kondisi Darurat / Bencana
No Petugas No. Ext Internal / Didalam Rumah Sakit
No. Telp / Frek. HT
1 2 3 4
Direktur Utama Pos Satpam Call Center/ Ambulans IPSRS
1143 1229
142.900 118 -
5 6
Ketua Tim Bencana RS IGD (Akut/non trauma)
1170
-
Eksternal / Diluar Rumah Sakit 1 2 3 4 5
Pemadam Kebakaran PLN SAR Polisi PMI Kota Manado
-
(0431) 133/ 864-444 (0431) 123/ 862-344 (0431) 115/ 812-111 (0431) 840-690 (0431) 838-321
TITIK KUMPUL
77.
PIKTOGRAM/ SIMBOL B3 BAHAYA FISIK Mudah meledak
BAHAYA KESEHATAN Toksisitas akut
Mudah menyala
Korosi, iritasi kulit, iritasi kerusakan pada mata
Gas, cairan. Padatan pengoksidasi
Peringatan toksisitas akut, korosi/ iritasi kulit/ iritasi kerusakan parah pada mata, sensititasi pada kulit Sensititasi sal. Napas, toksisitas terhadap produksi, bahaya aspir asi
Gas bertekanan
Korotif terhadap logam
Bahaya terhadap kesehatan sampai tingkat tertentu
BAHAYA LINGKUNGAN Bahaya toksisitas akut dan kronik pada lingkungan akuatik
Label Peralatan RS : Berfungsi Baik Sementara Perbaikan Rusak Berat
78.
KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)
Uraian Tugas Setiap pegawai harus mampu menguraikan, menjelaskan dan implementasikan Tugas Pokok dan fungsi sesuai kedudukan dan jabatan.
Format Uraian tugas harus tersimpan di file pegawai pada tiap unit kerja PELATIHAN YANG WAJIB DIIKUTI : 1. Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) 2. Bantuan Hidup Dasar (BHD) 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 4. Patient Safety 5. Manajemen Resiko 6. Akreditasi Pelayanan 79.
Dokumen Kepegawaian tersimpan dalam File, disetiap Unit Kerja , yang terdiri dari: 1. Daftar riwayat hidup 2. Dokumen kualifikasi pendidikan : ijazah: S1,S2,S3 3. Dokumen kredensial : STR, SIPP, SP dan RKK 4. Sertifikat pelatihan / workshop / fellow 5. Dokumen Kepangkatan 6. Dokumen Jabatan Struktural/Riwayat jabatan 7. Dokumen Jabatan Funsional 8. Dokumen Kepangkatan : SK CPNS,PNS 9. Lembar pemutahiran Data Legalitas staf medis,staf keperawatan dan tenaga kesehatan lain, harus mempunyai : 1. Bukti Dokumen Kredensial/rekredensial : STR, SIPP, SP dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK). 2. Bukti Dokumen Evaluasi kinerja Dokter/Dokter spesialis/ perawat 3. Tersimpan dalam file di setiap unit kerja
80.
MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi) Identifikasi Pasien : a. Identitas : Nama Lengkap, Tgl. Lahir, umur, Nomor RM, Jenis Kelamin, dan Alamat. Minimal 2 Identitas : Nama lengkap dan Tanggal lahir. b. Gelang Identitas : Merah Muda untuk wanita, Biru Muda untuk Pria c. Bayi baru lahir dilakukan pemberian CAP KAKI KIRI dan KANAN pada formulir laporan kelahiran bayi. d. Pemasangan Gelang Identitas untuk semua Pasien Rawat Inap dan Pasien Rawat jalan y ang akan dilakukan Prosedur/ Tindakan Invasif mis. Hemodialisa, Kemoterapi, Tranfusi Darah. e. Pemasangan gelang identitas diutamakan pada ekstremitas yang tidak terpasang infus, f. Beri informasi ke pasien bahwa petugas kesehatan akan selalu menanyakan nama dan tanggal lahir, sebelum melakukan tindakan/ pemberian obat.
NOMOR KAMAR DAN TEMPAT TIDUR TIDAK BOLEH DIGUNAKAN SEBAGAI IDENTIFIKASI Identifikasi pasien dilaksanakan pada saat : 1. Sebelum melakukan prosedur / tindakan & pengobatan 2. Sebelum memberi obat 3. Sebelum memberi tranfusi darah/ produk darah 4. Sebelum pengambilan sample darah & spesimen lain untuk pemeriksaan klinis 81.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)
A. Ketepatan Identifikasi Pasien IDENTIFIKASI PASIEN BERISIKO
Pasien Alergi : GELANG Risiko MERAH. Riwayat Alergi (obat obatan, makanan) / Test Antibiotik dengan hasil positif.
Risiko Jatuh : GELANG Risiko KUNING Pasien Dewasa Morse Fall Scale Pasien anak Humpty Dumpty
Pasien yang tidak ingin dilakukan Resusitasi (Do Not Resucitate/ DNR) : GELANG Risiko UNGU.
82.
IDENTIFIKASI PASIEN PADA KONDISI TERTENTU 1
Pasien yang tidak dapat berkomunikasi : Terpasang ventilator/ usia (bayi)/ pasien tidak sadar/ gangguan mental : Identifikasi dilakukan dengan mencocokkan identitas gelang pasien dengan identitas pada berkas rekam medis.
2
Kesadaran menurun & tidak ada keluarga : Gelang identitas mencantumkan : Tn. X. / Nn. X, Tanggal, jam masuk RS dan nomor rekam medis
3
Tidak punya ekstremitas atas/ luka bakar : PASANG DI KAKI atau gelang identitas DIKALUNGKAN PADA LEHER pasien untuk identifikasi.
TIPS : 1 2
Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir sebelum melakukan tindakan pemberian obat, contohnya: “Tolong sebutkan nama lengkap dan tanggal lahir bapak/ibu” Walaupun pasien telah memakai gelang identitas, tetap dikonfirmasi secara verbal sebelum melakukan tindakan/pemberian obat .
83.
IDENTIFIKASI PASIEN SAAT PEMBERIAN TRANFUSI DARAH
Verifikasi oleh 2 ORANG, dengan menggunakan daftar tilik Pemberian Tranfusi Darah/ produk darah. 2 LANGKAH dalam pengecekan checklist Pemberian Tranfusi Darah : 1. Cocokan produk darah dengan i nstruksi dokter pada berkas rekam medik, formulir transfusi, kantong darah dan kartu label, bila langkah pertama belum ada kecocokkan, maka perlu dilakukan verifikasi kembali. 2. Cocokan Kantong darah, kartu label dengan identitas pasien.
84.
B. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF 1.
Komunikasi efektif, merupakan komunikasi di antara para petugas pemberi pelayanan yang dilakukan dengan, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami oleh penerima, sehingga dapat mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan untuk keselamatan pasien.
2. Komunikasi efektif dapat dilakukan secara: Verbal, Tertulis, Elektronik. CATATAN PERMINTAAN OBAT NARKOTIKA ATAU KEMOTERAPI TIDAK BOLEH VERBAL TETAPI HARUS TERTULIS
85.
Untuk perintah verbal atau melalui telepon, staf yang menerima pesan harus menuliskan dan membacakannya kembali kepada pemberi pesan
KOMUNIKASI VERBAL DENGAN SBAR (Situation – Background – Assesment – Recommendation)
KOMUNIKASI VERBAL DENGAN TBaK (Tulis – Baca Kembali)
Kapan dilakukan ? Kapan dilakukan?
Saat Serah Terima Pasien Saat Petugas melaporkan kondisi pasien kepada DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) Catat Instruksi diformulir terintegrasi Beri stempel SBAR
1. Saat petugas menerima instruksi verbal per telpon/lisan dari DPJP 2. Saat petugas menerima laporan hasil tes kritis / critical test /pemeriksaan cito 3. Beri stempel TBAK 4. DPJP memberi konfirmasi dengan paraf saat visit keesokan harinya.
Untuk istilah yang sulit atau obat-obat kategori LASA diminta mengeja kata tersebut per huruf 86. misalnya : C H L O R P R O M A Z I N E atau C H L O R P R O P A M I D E
SERAH TERIMA PASIEN DENGAN
SBAR
ituation
Kondisi terkini pasien Nama pasien, umur, lokasi Masalah yang hendak disampaikan
ackground :
Informasi penting tentang latar belakang kondisi pasien
ssessment :
Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
ecommendation:
Apa yg perlu dilakukan utk mengatasi masalah
87.
Contoh : MELAPORKAN KONDISI PASIEN DENGANSBAR KEPADA DOKTER Situation
:
Tn Ari Gunadi, umur 48 tahun, rawat di kamar 102, nyeri kepala hebat sejak 2 jam lalu
Background
:
Pasien Masuk Rumah Sakit 2 hari lalu dengan diagnosa kerja perdarahan subarachnoid.
Assessment
:
Tanda vital normal, VAS 6, telah diberikan Paracetamol namun nyeri masih menetap
Recommendation:
Menurut saya perlu pemberian analgetik kuat atau CT scan kepala control
Sebelum menelepon dokter : Periksa pasien dengan benar Lihat nama DPJP yang sesuai untuk ditelepon Mengetahui diagnosis masuk pasien Baca catatan dokter dan keperawatan terbaru Pegang rekam medik pasien dan siap untuk melaporkan alergi, pengobatan yang diberikan diberikan, cairan IV, hasil tes maupun laboratorium
88.
MENERIMA LAPORAN DENGAN TBaK
Penerima laporan: Tulis…pesan yang disampaikan di formulir terintegrasi, meliputi : 2. Tanggal & jam pesan diterima 3. Nama lengkap pasien, tanggal lahir, diagnosa 4. Gunakan simbol / singkatan sesuai standar RS Kandou 5. Dosis/ nilai dan waktu harus spesifik untuk menghindari salah penapsiran 6. Nama petugas pelapor / pemberi pesan 7. Nama dan tanda-tangan petugas penerima pesan 8. Bila pesan diterima melalui telepon , pemberi instruksi lisan menandatangani catatan dalam waktu paling lambat 1x24 jam se telah memberi pesan.
Baca Kembali, yaitu bacakan kembali isi pesan untuk konfirmasi kembali kebenaran pesan yang ditulis, dan membubuhkan stempel TBaK pada formulir catatan penerima pesan.
89.
MENERIMA LAPORAN HASIL TES KRITIS DAN NILAI KRITIS DENGAN TBaK
Tes kritis dilaporkan oleh petugas Lab, Radiologi, Kardiologi Tes kritis (critical test) / pemeriksaan cito, contoh: Tes/ pemeriksaan diagnostik (x-ray, CT Scan, EKG) Tes/ pemeriksaan walaupun hasilnya NORMAL/
ABNORMAL harus dilaporkan SEGERA Nilai / Hasil kritis (critical test result) Hasil abnormal yang harus dilaporkan segera < 1 jam ke dokter peminta pemeriksaan / perawat untuk dilaporkan ke dokter. 90.
DAFTAR NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM NO
JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI 1 Hemoglobin 2 Leukosit 3 Trombosit KIMIA KLINIK 1 Kalium 2 Creatinin 3 Glukosa Darah PARASITOLOGI 1 DDR Analisa Gas Darah (AGD) 1 pH 2 pC02 3 P02
NILAI
SATUAN
<6 >50.000 < 100.000
g/dl /uL /uL
< 2 atau > 6,5 >10 <40 atau >400
mEq/L mg/dL mg/dL
++++ <7.25 atau >7.55 <20 atau >50 <40 atau >110
mmHq mmHq
Nilai Kritis akan segera dilaporkan oleh petugas laboratorium bila penyebab terjadinya perubahan hasil tidak diketahui.
91.
DAFTAR TES KRITIS LAB CITO / EMERGENSI PEMERIKSAAN
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin/ Darah Rutin
HEMOSTATIS
PT APTT
KIMIA KLINIK
IMUNOLOGI
Jantung (CK, CKMB) Ureum, Creatinin darah Analisa Gas Darah (AGD) Glukosa SGOT, SGPT HBsAg kualitatif Anti HCV kualitatif Anti HIV kualitatif
(Khusus Untuk Penderita Persiapan Tindakan Hemodialisa Cito)
92.
DAFTAR PEMERIKSAAN RADIOLOGI PASIEN CITO/GAWAT DARURAT NO
JENIS TRAUMA
PEMERIKSAAN
Trauma Serviko Torakol Lumbal Trauma Kepala Trauma Dada Trauma Pada Traktus Urrinarius
Foto polos serviko torakol lumbal, CT Scan, MRI Fotopolos Kepela AP/Lat Foto Polos AP/Laterat, USG, CT Scan Polos Abdomen, IVP,USG dan CT Scan
5 6 7
Trauma Hati Trauma Pada Pada Lien Trauma Orbita
8
Akut Abdomen
9 10
Invaginasi Aspirasi Benda Asing
Pemeriksaan Pemeriksaan USG, USG, CT CT Scan Scan Foto Polos Orbita Ap/ CT Scan Foto AP Supain, AP tegak (1/2 thoraks dan ½ abdomen FotoAbdomen AP Supain, USG Foto thoraks Foto Polos Dengan Posisi Rectum, USG
11
Atresia Ani
1 2 3 4
93.
KOMUNIKASI TERTULIS Hal-hal yang harus diperhatikan : 1. Penulisan instruksi harus dilakukan secara LENGKAP, dapat TERBACA dengan JELAS agar sumber instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi. 2. Harus menuliskan NAMA LENGKAP , TANDA TANGAN serta TANGGAL dan WAKTU/JAM 3. HINDARI penggunaan Singkatan, Akronim, dan Simbol yang berpotensi menimbulkan masalah dalam penulisan instruksi dan dokumentasi medis. 4. Lihat Buku Standar Singkatan RSUP Kandou Manado untuk panduan penggunaan Singkatan. 94.
JANGAN GUNAKAN SINGKATAN
SINGKATAN
MASALAH YANG DAPAT TERJADI
REKOMENDASI
U (untuk “unit”)
Disalah presepsikan dengan 0 atau 4 atau cc
Ditulis dengan “unit”
Penulisan angka 0 (nol) dibelakang koma missal 2,0 dan penulisan dengan angka 0 (nol) di depan koma (.2)
Koma tidak ditulis/ tidak jelas sehingga disalah presepsikan
Jangan menggunakan angka 0 di belakang koma dan selalu menempatkan angka 0 (nol) sebelum tanda koma (decimal)
MS MSO4 MGSO4
Satu dengan lainnya membingungkan. Dapat
Tulis sebagai “Morfin Sulfat”.
dipersepsikan sebagai “morfin sulfat” atau “magnesium sulfat” 95.
C. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI/ HIGH ALERT OBAT HIGH ALERT : Obat – obat yang secara khusus terdaftar dalam ketegori Obat Mempunyai Risiko Tinggi yang dapat menyebabkan kerusakan secara serius apabila terjadi kesalahan dalam penanganan dan penggunaannya. Tips : 1. Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran dan penggunaan label khusus 2. Setiap pemberian obat menerapkan PRINSIP 7 BENAR 3. Pastikan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA 4. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa pengawasan 5. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA, saat memberi/ menerima instruksi. 96.
DAFTAR OBAT HIGH ALERT DI RSUP KANDOU MANADO
97.
LOOK ALIKE (SEDIAAN INTRAVENA)
EPINEFRIN
ALINAMIN F
VIT. K
DOPAMIN
TRAMADOL
FUROSEMID
GENTAMISIN
DIAZEPAM
98.
SOUND ALIKE
hidraALAzine
hidrOXYzine
ceREBYx
ceLEBRex
vinBLASTine
vinCRIStine
chlorproPAMIDE
chlorproMAZINE
glipiZIde
glYBURIde
DAUNOrubicine
dOXOrubicine
Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL 99.
HAL-HAL PENTING YANG PERLU DIPERHATIKAN
Setiap depo farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki daftar obat High Alert Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan khusus untuk obat High Alert. Obat high alert disimpan di tempat terpisah, akses terbatas, diberi label High Alert Elektrolit pekat KCL 7,46% dan obat kanker harus diencerkan terlebih dahulu di depo farmasi dengan pelarut yang sesuai sebelum diberikan kepada perawat untuk diberikan kepada pasien. Penyiapan injeksi Heparin dilakukan di depo farmasi sesuai dosis yang diperlukan. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat memberi/menerima instruksi Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa pengawasan. 100.
Penyimpanan Obat High Alert
Pemberian penanda khusus : - Gudang → kardus obat - Depo → pada kotak obat - Ruang perawatan → tiap item obat Penempatan Obat High Alert
ditempatkan dengan obat tidak lain. bercampur Obat High Alert LASA diletakkan berselingan dengan dua obat non kategori LASA.
101.
D. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi UNIVERSAL PROTOCOL : Tujuan : untuk mencegah salah operasi, salah sisi, dan salah pasien.
Dilakukan pada(Mark pasien operasi/ tindakan invasif : 1. Penandaan Site) 2. Proses preverifikasi 3. Proses Time Out
102.
Penandaan (Mark Site) Penandaan daerah operasi/ tindakan invasif : Dilakukan 1 (satu) hari sebelum operasi elektif Dilakukan oleh dokter operator untuk pasien : 1. Operasi elektif dilakukan di ruang rawat inap. 2. Operasi cito IGD/ Rawat Inap
Beri kode OK dipermukaan kulit yang akan diinsisi menggunakan spidol permanen. Organ yang mempunyai lateralisasi (memiliki 2 sisi, kanan dan kiri) Beberapa digit pada jari tangan atau kaki
Tulang belakang bagian depan atau belakang pada tingkat : cervical, thoracal, lumbal dan sacrum Penandaan tidak dilakukan dimana secara teknis atau anatomis tidak mungkin untuk diberi tanda seperti : permukaan mukosa, perineum/ selaput lendir, bayi premature/ neonatus. Untuk gigi, nama prosedur tindakan gigi akan ditandai pada rontgen gigi Penandaan tidak dilakukan pada tindakan : Endoskopi, Gastroenterology, Tonsilektomi, Hemorroidectomy.
103.
Proses Preverifikasi Pre verifikasi pra operasi adalah kegiatan verifikasi yang dilakukan oleh tim bedah sebelum tindakan operasi/ invasif dilakukan.
1. Memastikan bahwa semua dokumen, foto rontgen, hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label, dan dipampang 2. khusus/implan tersedia 3. Memastikan Menverifikasiperalatan lokasi, prosedur dan pasien yang tepat
1. Pada saat penjadwalan operasi (untuk One Day Care/ ODC) 2. Di ruangan sebelum diantar ke IBS (Instalasi Bedah Sentral) 3. Di IBS saat serah terima ke perawat IBS
104.
Proses Time Out Serangkaian tindakan untuk keselamatan pasien operasi/ tindakan invasif terdiri dari proses : 1. Sign In, dilakukan sebelum induksi anestesi di ruang penerimaan atau OK, minimal diisi oleh perawat dan dokter anestesi. 2. Time out, dilakukan sebelum insisi kulit diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator 3. Sign Out, dilakukan sebelum pasien meninggalkanOK, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator Semua pertanyaan/ kekeliruan harus diselesaikan sebelum insisi. 105.
E. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan HAND HYGIENE Suatu prosedur tindakan membersihkan tangan dengan sabun/ antiseptic dibawah air mengalir atau dengan menggunakan hands rub berbasis alcohol. Kebersihan tangan/ Hand Hygiene 1. Hand hygiene menggunakan hands rub (6 langkah) tangan dalam keadaan bersih. 2. Hand hygiene menggunakan hand wash/ air dan sabun (6 langkah) tangan kotor. TIPS : Setiap langkah dalam 4 hitungan dan semua cincin dan jam dilepas APD (ALAT PELINDUNG DIRI) Adalah alat yang digunakan untuk melindungi petugas dari risiko pajanan darah, cairan tubuh, sekret, dan selaput lendir pasien. PEMAKAIAN APD Menekan perpindahan mikroorganisme penyebab terjadinya infeksi Penggunaanya disesuaikan dengan tindakan yang akan dilakukan atau transmisi penyakit.
106.
F. Pengurangan risiko pasien jatuh Pengkajian risiko jatuh menggunakan : Skala Morse untuk pasien dewasa Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak
KAPAN DILAKUKAN PENGKAJIAN ? 1. Pada saat pertama kali pasien masuk (rawat inap/ rawat jalan) 2. Pengkajian dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam. 3. Jika ada perubahan kondisi pasien maka dilakukan penilaian ulang pada form lanjutan 4. Dalam masa perawatan yang lama, penilaian diulang 1 kali dalam seminggu atau sesuai kondisi pasien pada form lanjutan. 107.
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA MORSE & PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK HUMPTY DUMPTY SKALA MORSE
HUMPTY DUMPTY
Kriteria Penilaian Hasil :
Morse : Tidak Risiko Jatuh/rendah (Skor 0 – 50), Risiko Jatuh Tinggi (≥51)
Humpty Dumpty : Risiko Jatuh Rendah (Skor 7- 11), Risiko Tinggi untuk Jatuh (≥12) 108.
Jika ada pasien dengan risiko jatuh
:
1. Tentukan tingkat risiko → rendah atau tinggi 2. Pasangkan Gelang risiko jatuh (bila risiko tinggi) 3. Intervensi untuk pencegahan : Observasi bantuan yg sesuai saat ambulasi Hindari ruangan yg kacau balau, dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu pada malam hari Pasang penghalang tempat tidur Kunci roda tempat tidur
Atur tempatdijangkau tidur rendah Handposisi rail mudah dan kokoh Siapkan alat bantu jalan didekat tempat tidur Lantai ruangan/ kamar mandi tidak boleh licin 4. Edukasi pencegahan jatuh selama dirawat kepada pasien/keluarga, jangan tinggalkan pasien sendiri, gunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi 5. Pasien dikaji kembali sesuai kondisinya 6. Bubuhkan tanda √ pada formulir daftar tilik untuk setiap ti ndakan yang dikerjakan.
109.
SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOAL’s (MDG’s)
MDG’s (Milenium Development Goal’s) Sasaran MDGs : Sasaran
I
: Penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan Ibu Sasaran II : Penurunan angka kesakitan HIV / AIDS Sasaran III : Penurunan angka kesakitan TB
110.
PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program PONEK RS.
DOTS (Direct Observe Therapy Shortcourse) Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB (Tuberculosis) sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe Therapy Shortcourse). Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS.
111.
PERTANYAAN-PERTANYAAN SEPUTAR AKREDITASI
PERTANYAAN PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) NO
PERTANYAAN
1
Bagaimana prosedur skrining di IGD
2
Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan?
3
Bagaimana prosedur triase?
4
Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
5
Bagaimana prosedur pemulangan pasien?
JAWABAN -Lihat hal. 5 -Baca SPO Skrining Pasien -Baca SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap -Baca SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya. Lihat hal. 14 Lihat hal 10 -11
PERTANYAAN HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) NO 1 2
PERTANYAAN Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit? Bagaimana prosedur dan pemberian informasi dan edukasi kepada pasien & keluarga?
JAWABAN Lihat berkas rekam medik tentang Hak dan Kewajiban Pasien - Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan
dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai yaitu PANITIA PKRS.
112.
3
4 5
Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien & keluarga? Siapa yang memberikan informed consent? Apa saja yang di informasikan pada informed consent? Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanana kerohanian di RS? Bagaimana RS Melindungi kebutuhan privasi pasien? Bagaimana RS melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?
- Baca SPO Pemberian informasi dan edukasi. - Baca SPO Pemberian informed Consent. - Lihat hal. 19 - 20
- Baca SPO Pelayanan Kerohanian - Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar
pasien akan dibatasi dengan tirai. - Baca SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien - Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:
pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu/ pengunjung pasien maupun petugas.
- Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
6
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku. - Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut. - Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
113.
7
Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien? Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/memberhentikan tindakan pengobatan yang diberikan?
- Baca SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik - Baca SPO Perlindungan Barang Milik Pasien - rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi - keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat direkam
medis pasien dan diformulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien dan diberi gelang identifikasi war na ungu. - alas an diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.
8
- Baca SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan
PERTANYAAN ASSESMEN PASIEN (AP) NO 1 2
PERTANYAAN Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di RS?
JAWABAN status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas. lihat hal. 28 – 34
114.
PERTANYAAN PELAYANAN PASIEN (PP) NO
PERTANYAAN Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian makanan kepada pasien?
JAWABAN - Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan. - Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi
1
permintaan - BacaSPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian
Makanan 2
Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien dalam tahap terminal?
- Rumah Sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada
akhir kehidupan. - Baca SPO Pelayanan Pasien Terminal.
PERTANYAAN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) NO 1 2
3
PERTANYAAN Apa saja obat-obat yang termasuk dalam NORUM? Bagaimana kebijakan penyimpanan elektrolit pekat di RS? Bagaimana Prosedur pengelolaan obat emergensi di RS?
JAWABAN - Lihat hal.45 dan 98-100 - Lihat hal.46, 96, 97, dan 101
Obat emergensi disimpan dalam troli/ lemari emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/digantung ditroli/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
115.
4
Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error?
- baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
medication error boleh melaporkan kejadian tersebut. - SPO Pelaporan Insiden.
PERTANYAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) NO 1 2
PERTANYAAN Apakah definisi kejadian sentinel? Bagaimana prosedur pelaporan insiden?
JAWABAN lihat hal. 56 lihat hal. 58
PERTANYAAN PENCEGAHAN DAN PENGENALAN INFEKSI (PPI) NO
PERTANYAAN
1
Bagaimana pemilihan sampah medis dan non medis/benda tajam/cair? Apakah RS menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius?
2
JAWABAN lihat hal. 64 - Baca SPO Perawatan Pasien di ruang isolasi infeksi. - Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah
lewat kontak, airbone dan droplet.
PERTANYAAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) NO 1
PERTANYAAN Bagaimana prosedur dan alur evakuasi di RS?
JAWABAN lihat hal 78
116.
2 3
Bagaimana Prosedur Penggunaan APAR? Apakah anda tahu tentang kode-kode bencana?
lihat hal 74 lihat hal 70
PERTANYAAN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) NO 1
PERTANYAAN Dapatkah anda menjelaskan uraian tugas anda?
JAWABAN - Lihat hal. 79 - Uraian tugas staf bersifat personal tergantung pada jabatan
yang dimiliki. - Uraian tugas ini harus disimpan di unit kerja masing-masing
dan didokumentasikan di bagian SDM RS. Dan salinan harus dimiliki oleh setiap staf yang bersangkutan.
PERTANYAAN MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) NO 1
2
PERTANYAAN Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang boleh dipakai di RS ini? Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam medis pasien dari kehilangan/ kerusakan/ penyalahgunaan?
JAWABAN - RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan symbol
yang boleh digunakan dalam pelayanan. - Baca buku Standar Singkatan RS Kandou Manado. - RS mengembangkan suatu kebijkan bahwa yang diberikan
kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut.
117.
PERTANYAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PERTANYAAN Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di rumah sakit? Bagaimana prosedur di rumah sakit dalam mengidentifikasi pasien? Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien? Gelang identifikasi apa saja yang digunakan di rumah sakit? Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi? Dapatkah anda menjelaskan tentang cara komunikasi yang efektif di rumah sakit? Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert medication di rumah sakit? Tahukah anda bagaimana Prosedur check list keselamatan operasi? Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di rumah sakit? Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh? Apakah yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?
JAWABAN lihat hal 3. lihat hal 81 lihat hal 81 lihat hal 81 - 82 SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien. lihat hal 85 - 90 lihat hal 97 lihat hal 102 - 105 lihat hal 65 – 67 dan 106 lihat hal 82, dan 107 - 109 lihat hal 59 - 62
118.
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL’S (MDGS) NO 1
PERTANYAAN Apa yang Anda ketahui tentang PONEK RS?
JAWABAN - lihat hal 111 - RS membentuk TIM PONEK untuk menjalankan program
PONEK RS. 2
Apa yang Anda ketahui tentang TB-DOTS RS?
- lihat hal 111 - RS membentuk TIM TB DOTS untuk menjalankan program TB
DOTS RS.
ONE SPIRIT ONE COMMITMENT YES YES YES
Stop wishing Start doing
119
119.
TIM PENYUSUN BUKU SAKU PANDUAN AKREDITASI RSUP Prof. dr. R. D. KANDOU MANADO Pelindung : dr. Maxi R. Rondonuwu, DHSM,MARS Penanggung jawab : dr. Armenius R. Sondakh, Sp.THT-KL Ns. Fredna J. M. Robot, S.Kep, M.Kep. Pengarah : DR. dr. Erwin Kristianto, SH, Sp.F dr. Sumilat B. Steven Lapian Editor : Berty I. Kitong, S.Kep Ns. Conny Berikang, S.Kep Fotografer : Franky Rantung, S.Kep Christian Modeong, S.Kom
TIM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
SEKRETARIAT : Ns. Fredna J. M. Robot, S.Kep, M.Kep. Marlin Hengkeng, AMd.Kep Martje Warow, SST Ns. Fatwa Bilakonga, S.Kep Ns. Dinni Mengga, S.Kep, M.Kes Ns. Kurniati Suoth, S.Kep, M.Kes Ns. Dedy Sompie, S.Kep Ns. Tuti Orangbio, S.Kep Ns. Conny Berikang, S.Kep Ns. Wilken Palit, S.Kep Maya Adhistya, S.Kep Berty. I. Kitong, S.Kep Franky Rantung, S.Kep Yulianti Mokoginta, Amd.Kep Lerry Wowor, Amd.Kep Yudhistira Mirah, Amd.Kep I Dewa Ketut Sudiana, Amd.Kep Stenly Langi, SE
SELURUH TIM POKJA AKREDITASI PELAYANAN VERSI 2012 RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
120.
DOKUMENTASI PERSIAPAN RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO MENGHADAPI AKREDITASI PELAYANAN RUMAH SAKIT.
121.