Buku Saku Geriatri

Identitas Pasien Nama Nomor Rekam Medik Jenis Kelamin

L/P

Usia / Tanggal Lahir Suku Alamat No. telp Yang dapat dihubungi

Telp. Rumah : Handphone :

Data Sosio-Demografik Pendidikan terakhir

Tidak Sekolah / SD / SMP / SMA / Akademi / PT

Status perkawinan

Tidak menikah / menikah / cerai mati / cerai hidup

Suku bangsa

Jawa / Batak / Melayu /Sunda / Tionghoa / Makasar / Lainnya ………..

Riwayat pekerjaan

Ibu Rumah Tangga / Pensiunan PNS / Pensiunan Swasta / Wiraswasta / Lainnya …………………….

Tinggal dengan

Tinggal sendiri / Tinggal dengan pasangan / Tinggal dengan Anak /Tinggal dengan orang lain

Care Giver

Ada / Tidak Ada

Hubungan dengan care giver

Pasangan / Anak / Cucu / Keluarga Lain / Orang Lain

Divisi Geriatri SMF Ilmu Penyakit Dalam FKUB-RSSA

2

Data Status frailty dan komponen CGA Status frailty (FI-40 / ........)

Robust / Pre-frail / Frailty

Status fungsional (B-ADL)

Skor B-ADL = ................................. Mandiri / Ketergantungan ringan / Ketergantungan sedang / Ketergantungan Berat / Ketergantungan Total

Status Kognitif (AMT)

Skor AMT = .................................... Normal / Ganggungan ingatan sedang / Gangguangan ingatan berat

Status Mental (GDS)

Skor GDS = ............................ Normal / Kemungkinan besar depresi / depresi

Status Gizi (MNA)

Skor MNA = ........................... Normal/ Risiko malnutrisi / Malnutrisi

Kualitas hidup (Eq5D)

Skor Eq5D = ....................... Skor Eq5D-VAS = .........%

Diagnosis Penyakit

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10.

Lainnya .................................................................................................. ..................................................................................................

Obat yang dikonsumsi

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10.

Lainnya .................................................................................................. .................................................................................................. Riwayat Jatuh dalam 1 tahun terakhir Riwayat perawatan di rumah sakit dalam 1 tahun terakhir Singkatan CGA FI-40 B-ADL AMT GDS

Ya / Tidak

Ya / tidak

: Comprehensive Geriatric Assessment : Frailty Index dengan 40 pertanyaan : Barthel Activities of Daily Living : Abbreviated Mental Test : Geriatric Depression Scale

MNA EQ-5D EQ-5D VAS

: Mini Nutritional Assessment : EuroQol Five Dimension : EuroQol Five Dimension Visual Analogue Scale


3

Status Frailty (Sistem Skor FI 40 item) NO

DEFISIT

0 Tidak ada Tidak ada

0,25 Ringan Ringan

SKOR 0,5 Sedang Sedang

0,75 Berat Berat

1 Sangat berat Sangat berat

1 2

Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran

3

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

4

Bantuan untuk makan Bantuan untuk berpakaian dan melepas pakaian

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

5

Kemampuan merawat diri

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

6

Bantuan untuk berjalan

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

7

Bantuan untuk tidur dan bangun tidur

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

8

Bantuan untuk mandi

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

9

Bantuan untuk pergi ke kamar mandi

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

10

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

11

Bantuan untuk menelepon Bantuan untuk berjalan ke tempat-tempat kegiatan

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

12

Bantuan untuk berbelanja

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

13

Bantuan untuk mempersiapkan makan sendiri

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

14

Bantuan untuk pekerjaan rumah tangga

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

15

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

Mandiri

Bantuan minimal

Tergantung total

17

Kemampuan untuk minum obat Kemampuan untuk mengurus keuangan sendiri Anggapan mengenai tingkat kesehatan sendiri

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Kesulitan melakukan aktifitas sehari-hari Hidup sendiri Batuk Merasa lelah Hidung tersumbat atau bersin Tekanan darah tinggi Masalah jantung dan peredaran darah Stroke atau akibat stroke Artritis atau rematik Penyakit parkinson Masalah mata Masalah telinga Masalah gigi Masalah paru Masalah lambung Masalah ginjal Tidak dapat mengontrol kemih Tidak dapat mengontrol BAB Diabetes Masalah dengan kaki atau pergelangan kaki Masalah dengan saraf Masalah kulit Fraktur

Tidak ada Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

16

Sangat baik

Baik

Sedang Kesulitan ringan

Buruk

Sangat buruk Kesulitan berat Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Jumlah Skor dibagi 40 Skor FI 40 item: 1. Normal/ Fit/ Robust : ≤0,08 2. Pre-frail :>0,08-<0,25 3. Frail : ≥0,25 Searle SD.Matnitski A. Gahbauer EA. Gill TM. Rockwood K. A Standart Procedure for Creating Frailty Index. BMC Geriatric 2008, 8 :24. Link : http://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2318-8-24


4

Status Fungsional Barthel Activities of Daily Living Index (B-ADL) FUNGSI

SKOR

Mengendalikan rangsang pembuangan tinja

0

Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)

1 2

Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu) Terkendali teratur

Mengendalikan berkemih

0 1

Tak terkendali atau pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x/24 jam)

2

Mandiri

Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi)

0

Butuh pertolongan orang lain

1

Mandiri

Penggunaan jamban,masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram)

0 1

Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain

rangsang

Makan

Berubah sikap berbaring ke duduk

Berpindah/berjalan

Memakai baju

Naik turun tangga

Mandi

dari

2

KETERANGAN

Mandiri

0 1

Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan

2

Mandiri

0

Tidak mampu

1

Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2 3

Bantuan minimal 1 orang Mandiri

0

Tidak mampu

1 2

Bisa (pindah) dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang

3

Mandiri

0

Tergantung orang lain

1 2

Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) Mandiri

0

Tidak mampu

1 2

Butuh pertolongan Mandiri

0

Tergantung orang lain

1

Mandiri Keterangan Skor Total (lingkari) 20

SKOR TOTAL

: Mandiri

12-19 : Ketergantungan ringan 9-11

: Ketergantungan sedang

5-8

: Ketergantungan berat

0-4

: Ketergantungan total

Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. Maryland State Med J 1965; 14: 61 – 5. Link : http://www.strokecenter.org/wp-content/uploads/2011/08/barthel_reprint.pdf


5

Status Kognitif Abbreviated Mental Test (AMT) A. Umur ...................... tahun

0. Salah

1. Benar

B. Waktu / jam sekarang ..........................

0. Salah

1. Benar

C. Alamat tempat tinggal ..........................

0. Salah

1. Benar

0. Salah

1. Benar

0. Salah

1. Benar

0. Salah

1. Benar

0. Salah

1. Benar

0. Salah

1. Benar

0. Salah

1. Benar

0. Salah

1. Benar

D. Tahun ini .......................... E. Saat ini berada di mana ............................. F. Mengenali orang lain di RS. (dokter, perawat, dll) G. Tahun kemerdekaan RI ................................ H. Nama Presiden RI .................................. I. Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir ............ J. Menghitung ..........................

terbalik

(20

s/d

1)

SKOR TOTAL AMT 0-3 : Gangguan ingatan berat 4-7 : Gangguan ingatan sedang 8-10 : Normal K. Perasaan hati (afeksi)

1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas

Hodgkinson HM. Evaluation of a Mental Test Score for Assessment of Mental Impairment in the Elderly Age and Aging 1.1972.233-8 Link : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4669880


6

Status Mental - Geriatric Depression Scale PENAPISAN DEPRESI Pilihlah jawaban yang paling tepat sesuai dengan perasaaan pasien/ responden dalam 2 minggu terakhir 1.

Apakah Anda puas dengan kehidupan Anda?

2.

Apakah Anda telah banyak meninggalkan aktivitas atau kegemaran Anda?

YA

Tidak

3.

Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong?

YA

Tidak

4.

Apakah Anda sering merasa bosan?

YA

Tidak

5.

Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?

6.

Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda?

7.

Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Anda?

8.

Apakah Anda sering merasa tidak berdaya?

YA

Tidak

9.

YA

Tidak

YA

Tidak

11.

Apakah Anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu yang baru? Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan orang? Apakah Anda berfikir bahwa hidup anda menyenangkan?

12.

Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini?

YA

13.

Apakah Anda merasa penuh semangat?

14.

Apakah anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan?

YA

Tidak

15.

Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada Anda?

YA

Tidak

10.

Ya

Ya YA Ya

Ya

Ya

TIDAK

TIDAK Tidak TIDAK

TIDAK Tidak TIDAK

SKOR TOTAL Keterangan SKOR TOTAL Hitung jumlah jawaban yang tercetak tebal; setiap jawaban yang tercetak tebal mempunyai nilai 1 

Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi



Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Yesavage JA. Brink TL. Rose TL. Lum O. Huang V. Adev M. Leirer VO. Development and Validation of a Geriatric Depression Screening Scale : a Preliminary Report. 1982-1983, 17(1) : 37-49. Link : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7183759


7

Mini Nutritional Assessment Jawablah pertanyaan (PENAPISAN) berikut ini dengan menulis angka yang tepat pada kotak. Jumlahkan jawabannya, jika skor 11 atau kurang, teruskan dengan PENGKAJIAN untuk mendapatkan SKOR INDIKATOR MALNUTRISI.

Vellas B. Guigoz Y. Garry PJ. Nourhashemi F. Bennahum D. Lauque S. Albarede JL. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in Grading the Nutritional State of Elderly Patients. 1999 Feb;15(2):116-22. Link : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9990575


8

Kualitas Hidup Bagian Pertama EQ-5D Mohon beri tanda √ pada kotak yang paling sesuai untuk pernyataan tentang tingkat kesehatan Bapak/Ibu MOBILITAS Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan Saya ada masalah untuk berjalan Saya hanya mampu berbaring

  

PERAWATAN DIRI SENDIRI Saya tidak mempunyai kesulitan dalam perawatan diri sendiri Saya mengalami kesulitan untuk membasuh badan, mandi atau berpakaian Saya tidak mampu membasuh badan, mandi atau berpakaian sendiri

  

AKTIVITAS SEHARI-HARI (pekerjaan rumah tangga, aktivitas keluarga, bersantai) Saya tidak mempunyai kesulitan dalam melaksanakan kegatan sehari-hari  Saya mempunyai keterbatasan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari  Saya tidak mempu melaksanakan kegiatan sehari-hari  RASA NYERI / TIDAK NYAMAN Saya tidak mempunyai keluhan rasa nyeri atau rasa tak nyaman Saya suka merasakan agak nyeri / agak kurang nyaman Saya menderita karena keluhan rasa nyeri atau tidak nyaman RASA CEMAS / DEPRESI Saya tidak merasa cemas / gelisah atau depresi (jiwa tertekan) Saya suka merasa agak cemas atau depresi Saya merasa sangat cemas atau sangat depresi

  

  

Link : www.euroqol.org


9

Bagian Kedua EQ-5D (VAS) Untuk membantu menyatakan tingkat kesehatan Bapak/Ibu, berikut ini adalah sebuah alat ukur dengan skala yang dapat menggambarkan tingkat kesehatan yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai. Jika tingkat kesehatan yang dirasakan sangat baik maka dapat ditandai ke angka 100 sedangkan jika tingkat kesehatan Bapak/Ibu sangat buruk maka dapat diberi tanda di angka 0. Mohon dapat menunjukkan tingkat kesehatan Bapak/Ibu saat ini dengan menggunakan alat ukur ini dengan cara menarik garis dari kotak di bawah ini ke titik mana saja yang menggambarkan tingkat kesehatan Bapak/Ibu. Sebelum Perlakuan

Link : www.euroqol.org


10

Buku Saku Geriatri

Recommend Documents