No
Hari/ Tanggal; Pkl.
Ruang Perawatan*
Kondisi Pasien** Jumlah pasien
Pasien Beresiko (PB)
Kriteria PB 1
1
2
2
Senin/ 3 Juli 2017 Pkl : 14.00
Senin/ 3 Juli 2017 Pkl : 14.00
3
ICU
IGD
Catatan :
4
5 Orang
5 Orang
Laporan***
Petugas (Nama terang & TTD) Perawat/ Satpam Satpam Bidan Ruang 1**** 2*** ** perawatan
Ket.
Jumlah PB 5
6
7
1. 2. 3. 4. 1.
Anak/ Bayi Lansia Gangguan Kesadaran Dll Gangguan kesaaran
1 orang 1 orang 1 orang
Aman terkendali
1 orang
1. Pasien baru masuk (PBM) laki2 umur 30 thn IGD dengan kecelakaaan lalu lintas tanpa di dampingi keluarga, terjadi kekacauan saat pasien di tindaki oleh perawat namun sudah di atasi. Sementara pihak kepoloisian yang bertanggung jawab selama keluarga pasien belum diketahui. Barang berharga milik pasien sudah diamankan kedalam loker penyimpanan barang berhrga milik pasien,inventirisasi barang berhrga milik pasien sudah dilakukan.
2.
Lansia
1 orang
2. PBM A/n Kity perempuan Lansia (40 th) masuk IGD rujukan dari puskesmas lasalimu.pasien di dampingi oleh keluarga, barang berharga milik pasien telah di serahkan kepada pihak keluarga setelah mendapatkan persetujuan pasien dan memastikan dengan benar pihak keluarga yang telah mengamankannya.selama pasien ditangani perawat IGD kondisi aman terkendali
8
9
10
Anwar
Doni
Dedi
Rita
Doni
Dedi
*) Ruang perawatan : ICU, IGD, FLAMBOYAN, MELATI, ANGGREK, KEBIDANAN,PERI NATOLOGI, SYARAF, CHR KLS 3, INTERNA KELAS 3. (PATROLI DILAKUKAN MAKS. TIAP 4 JAM, DI LAPORKAN DALAM BUKU LAPORAN DAN HARUS DI TANDA TANGANI OLEH PETUGAS JAGA PERAWATAN. TIDAK DI BENARKAN PETUGAS SATPAM MENANYAKAN KONDISI RUANGAN/ PASIEN MELALUI TELEPON/ SMS). Saat patroli Petugas SATPAM wajib meminta ttd perawat jaga rawat inap saat itu.
11
**) Kondisi Pasien :
Catat seluruh jumlah pasien di tiap ruang perawatan pada kolom jumlah pasien. Untuk kolom pasien beresiko catat kriteria kelompok pasien beresiko dan jumlah pasien beresiko terhadap kekerasan fisik di tiap ruangan. KET. Kriteria Kelompok Pasien Beresiko Terhadap Kekerasan Fisik, Yaitu :
***) Laporan
:
Anak/ Bayi
Lansia
Gangguan Kesadaran
Cacat Fisik/ Mental
Napi (Nara pidana
Ru ang Rawat Inap Petugas satpam memantau kondisi ruangan dan lingkungan sekitar rawat inap dan catat dalam buku laporan. Ruang IGD Khusus untuk IGD semua pasien baru masuk petugas SATPAM wajib mendampingi perawat dan mengamankan kondisi serta mengatur pengantar pasien yang masuk .Mencatat setiap PBM ke dalam buku laporan. Laporan PBM berupa : Nama, jenis kelamin, umur, pengantar, barang berharga milik pasien, Kriteria pasien beresiko (iya/ tidak), kondisi lingkungan saat pasien masuk IGD.
****) Petugas 1
:
Nama petugas satpam yang bertugas
*****) Petugas 2
:
Nma petugas satpam saat serah terima/ sift berikutnya
Laporan ini akan di evaluasi oleh bidang pelayanan dan Tim akreditasi POKJA HPK pada minggu ke-2 dan ke-4 setiap bulan
PETUNUJUK PENGISIAN BUKU LAPORAN 1.
Ruang perawatan
: ICU, IGD, FLAMBOYAN, MELATI, ANGGREK, KEBIDANAN,PE RINATOLOGI, SYARAF, CHR KLS 3, INTERNA KELAS 3. (PATROLI DILAKUKAN MAKS. TIAP 4 JAM, DI LAPORKAN DALAM BUKU LAPORAN DAN HARUS DI TANDA TANGANI OLEH PETUGAS JAGA PERAWATAN. TIDAK DI BENARKAN PETUGAS SATPAM MENANYAKAN KONDISI RUANGAN/ PASIEN MELALUI TELEPON/ SMS)
2.
Kondisi Pasien
:
Catat seluruh jumlah pasien di tiap ruang perawatan pada kolom jumlah pasien. Untuk kolom pasien beresiko catat kriteria kelompok pasien beresiko dan jumlah pasien beresiko terhadap kekerasan fisik di tiap ruangan. KET. Kriteria Kelompok Pasien Beresiko Terhadap Kekerasan Fisik, Yaitu :
3.
Laporan
:
Anak/ Bayi
Lansia
Gangguan Kesadaran
Cacat Fisik/ Mental
Napi (Nara pidana
Ruang Rawat Inap Petugas satpam memantau kondisi ruangan dan lingkungan sekitar rawat inap dan catat dalam buku laporan. Ruang IGD Khusus untuk IGD semua pasien baru masuk petugas SATPAM wajib mendampingi perawat dan mengamankan kondisi serta mengatur pengantar pasien yang masuk .Mencatat setiap PBM ke dalam buku laporan. Laporan PBM berupa : jenis kelamin, umur, pengantar, barang berharga milik pasien, Kriteria pasien beresiko (iya/ tidak), kondisi lingkungan saat pasien masuk IGD.
4.
Petugas 1
:
Nama petugas satpam yang bertugas
5.
Petugas 2
:
Nama petugas satpam saat timbang terima
6.
Laporan ini akan di evaluasi oleh bidang pelayanan dan Tim akreditasi POKJA HPK pada minggu ke-2 dan ke-4 setiap bulan
