KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MELAKUKAN CUCI TANGAN BIASA
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LANGKAH
Meny Menyia iapk pkan an pera perala lata tan n yan yang g dib dibut utuh uhka kan n Mele Melepa pask skan an cinc cincin in,j ,jam am tang tangan an dan dan gel gelan ang g Memb Membas asah ahii ked kedua ua bela belah h tan tanga gan n den denga gan n air air Meny Menyab abun un kedu keduaa tang tangan an den dengan gan sabun sabun bias biasaa / anti antise sept ptik ik Meng Menggo goso sok k kedu keduaa tan tanga gan n dan dan jar jari Meng Menggo goso sok k pung punggu gung ng tan tanga gan n seca secara ra ber berga gant ntia ian n Meng Menggo goso sok k sel selaa jar jarii deng dengan an jari jari – jar jarii tan tanga gan n yan yang g berlawanan,lakukan secara bergantian Meng Menggo goso sok k pung punggu gung ng jar jarii seca secara ra ber berga gant ntia ian n Meng Menggo goso sok k ibu ibu jar jarii seca secara ra berg bergan anti tian an Meng Menggo goso sok k ujun ujung g jari jari pada pada tela telapa pak k tanga tangan n seca secara ra
1
NILAI 2
3
11 12 13
bergantian Membil Membilas as kedua kedua tangan tangan dengan dengan air bersih bersih yang yang meng mengali alir r Menu Menutu tup p kran kran deng dengan an tis tissu suee atau atau han handuk duk bers bersih ih Meng Menger erin ingka gkan n kedua kedua tanga tangan n deng dengan an han handuk duk bers bersih ih
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 13 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MELAKUKAN CUCI TANGAN BEDAH
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1 2 3
Meny Menyia iapk pkan an pera perala lata tan n yan yang g dib dibut utuh uhka kan n Mele Melepa pask skan an cinc cincin in,j ,jam am tang tangan an dan dan gel gelan ang g Memb Membas asahi ahi kedu keduaa bel belah ah tang tangan an dan lenga lengan n baw bawah ah hingg hinggaa siku dengan air mengalir dan memberi sabun Meny Menyik ikat at kuku kuku denga dengan n sika sikatt kuku kuku yan yang g lemb lembut ut,m ,men engg ggos osok ok lengan dengan spon dengan gerakan sirkular Memb Membil ilas as tanga tangan n dan dan leng lengan an di bawa bawah h air air meng mengal alir ir Menu Menuan angka gkan n bah bahan an anti antise sept ptik ik pada pada selu seluru ruh h tan tanga gan n dan dan lengan bawah,menggosok dengan kuat selama minimal 2 menit Meng Mengan angka gkatt tang tangan an leb lebih ih tin tinggi ggi dar darii siku siku,m ,mem embi bila lass tanga tangan n
4 5 6
7
1
NILAI 2
3
8 9 10
dan lengan bawah seluruhnya dengan air bersih Mene Menega gakka kkan n kedu keduaa tan tangan gan ke atas atas dan dan menj menjau auhka hkan n dar darii badan,tidak menyentuh permukaan atau benda apapun Meng Menger erin ingka gkan n ked kedua ua tanga tangan n den denga gan n han handuk duk ster steril il dan dan kering Mema Memakai kai saru sarung ng tanga tangan n ste steri rill atau atau DTT DTT
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 10 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MELAKUKAN CUCI TANGAN STERIL
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5
6
LANGKAH
Meny Menyia iapk pkan an pera perala lata tan n yan yang g dib dibut utuh uhka kan n Mele Melepa pask skan an cinc cincin in,j ,jam am tang tangan an dan dan gel gelan ang g Menc Mencuc ucii tan tanga gan n den denga gan n sab sabun un dan dan ai air mengalir,mengeringkan dengan handuk bersih Memb Membuka uka kema kemasa san n sar sarun ung g tan tangan gan bagi bagian an lua luarr den dengan gan hati hati – hati dan menyibakkannya ke samping Meme Memega gang ng kem kemas asan an bag bagia ian n dala dalam m dan dan mena menaru ruh h pada pada permukaan datar yang bersih tepat di atas ketinngian pergelangan tangan Memb Membuka uka kema kemasa san n ,me ,memp mper erta tahan hankan kan saru sarung ng tanga tangan n pad padaa permukaan dalam pembungkus
1
NILAI 2
3
7 8
9 10 11
Mela Melakuk kukan an iden identi tifi fika kasi si saru sarung ng tang tangan an kana kanan n dan dan kiri kiri ( setiap sarung tangan mempunyai manset ± 5 cm ) Mema Memakai kai saru sarung ng tan tangan gan pada pada tang tangan an yan yang g leb lebih ih domin dominan an dengan cara memegang tepi manset dengan ibu jari dan dua jari lainnya dari tangan yang tidak dominan, memastikan bahwa manset tidak menggulung pada tangan, memastikan juga jari – jari ada pada posisi yang tepat Mema Memasu sukka kkan n jar jarii – jari jari di bawah bawah mans manset et saru sarung ng tan tanga gan n kedua dengan tangan yang telah memakai sarung tangan Mema Memasu sukka kkan n saru sarung ng tang tangan an kedu keduaa pada pada tan tanga gan n yang yang non non dominan Melakuk Melakukan an peny penyesu esuaia aian n saru sarung ng tangan tangan,, jika jika saru sarung ng tangan tangan kedua telah terpasang
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 11 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMPROSES ALAT BEKAS PAKAI
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1 2
Meny Menyia iapk pkan an pera perala lata tan n yan yang g dib dibut utuh uhka kan n Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Mema Memakai kai pera perala lata tan n peli pelindu ndung ng diri diri ( cel celem emek ek,, mask masker er,, kacamat, sepatu ) Mere Merenda ndam m semu semuaa alat alat yan yang g terk terkont ontam amin inas asii deng dengan an lar larut utan an klorin 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii alat alat denga dengan n air air sabu sabun. n. Meng Menggu gunak nakan an sikat sikat yang yang lembutuntuk membersihkan bagian yang bergerigi dan sekrup dari darah dan lendir yang tertinggal di bawah permukaan air sabun
3 4 5
1
NILAI 2
3
6
7
8 9 10 11 12 13 14 15 16
Memb Membil ilas as pada pada air air yang yang meng mengal alir ir atau atau air air mat matang ang ( mendidih dalam 10 menit ) yang disring dan meletakkan pad waskom Masu Masukk kkan an sem semua ua alat alat pad padaa panci panci.. Mema Memast stik ikan an ala alatt – ala alatt pada kondisi terbuka dan tidak terkunci, mangkok dan bak instrument diletakkan pada posisi terbalik Meng Mengis isii pan panci ci denga dengan n air air dan mema memast stik ikan an sem semua ua alat alat terendam air sampai batas 2,5 cm di atas alat – alat Menu Menutu tup p panc pancii den dengan gan rapat rapat,, unt untuk uk menc menceg egah ah pengu penguapa apan n saat direbus Meny Menyal alak akan an kom kompo porr deng dengan an api api sed sedan ang g Menu Menungg nggu u samp sampai ai mend mendid idih ih lal lalu u mengh menghit itung ung sel selam amaa 20 menit Meng Mengan angka gkatt dan dan menga mengamb mbil il ala alat, t, mel melet etak akkan kan pad padaa bak bak instrumen yang steril Meny Menyim impa pan n alat alat – alat alat dal dalam am kond kondis isii ter tertu tutu tup p Memb Member eres eska kan n ala alatt yan yang g dig digun unak akan an Mel Melepas epaska kan n sar sarun ung g tan tanga gan n Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 16 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI AMPUL
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Meme Memeri riks ksaa dan dan meya meyaki kink nkan an bah bahwa wa ord order er pen pengob gobat atan an tel telah ah akurat Meny Menyia iapk pkan an ala alatt dan dan baha bahan n sec secar araa ergo ergono nomi miss Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Meng Mengam ambi bill ampul ampul,, meng mengat atur ur pos posis isii amp ampul ul tega tegak k luru luruss sejajar dengan mata kita Meny Menyen enti tik k kepa kepala la ampu ampull ata atau u mem memut utar ar ampul ampul beber beberap apaa kali bila cairan obat ada atau banyak terdapat dibagian kepala Meng Mengam ambi bill kassa kassa ster steril il,, melet meletak akka kanny nnyaa mengel mengelil ilin ingi gi lehe leher r
2 3 4 5
6
1
NILAI 2
3
7
8 9
10
11 12
13 14 15
ampul Mema Memata tahk hkan an leh leher er ampu ampull deng dengan an ibu ibu jar jarii dan dan jar jarii – jari jari ( menggunakan gergaji ampul apabila ampul susah dipatahkan ) Meme Memegan gang g ampu ampull sec secar araa men menjo joro rok k atau atau teg tegak ak lur lurus us dala dalam m posisi terbalik dengan tangan yang tidak dominan Meng Mengam ambi bill spui spuitt deng dengan an tan tanga gan n yang yang dom domin inan an,, memasukkan jarum spuit ke dalam lubang ampul, ujung jarum atau batang spuit tidak menyentuh pinggir p inggir ampul Memasu Memasukkan kkan cairan cairan obat ke dalam dalam spuit spuit sesuai sesuai kebutu kebutuhan han dengan menarik penghisap. Mempertahankan jarum di bawah permukaan cairan Meng Mengan angka gkatt jaru jarum m dari dari amp ampul ul menu menutu tup p jaru jarum m denga dengan n metode penutupan satu tangan Memegan Memegang g spuit spuit tegak tegak luru luruss meng mengara arah h ke atas, atas, tari tarik k bagia bagian n pengisap sedikit, dorong kembali ke atas pelan – pelan untuk mengeluarkan udara. Jangan sampai cairan keluar berlebih Mele Meleta takk kkan an spui spuitt dala dalam m bak bak inst instru rume men n Membereskan alat Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 15 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI VIAL
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Meme Memeri riks ksaa dan dan meya meyaki kink nkan an bah bahwa wa ord order er pen pengob gobat atan an tel telah ah akurat Meny Menyia iapk pkan an ala alatt dan dan baha bahan n sec secar araa ergo ergono nomi miss Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Meng Mengam ambi bill via vial, l, camp campur ur laru laruta tan n dal dalam am vial vial denga dengan n memutar – mutar vial dalam genggaman ( jangan mengocok karena akan menimbulkan banyak gelembung udara / busa ) Memb Membuka uka loga logam m pen penye yege gell via viall yan yang g men menut utup upii kar karet et Meng Mengha hapus pusha hama makan kan kare karett pen penut utup up denga dengan n kapa kapass alk alkoho oholl
2 3 4
5 6
1
NILAI 2
3
7
8
9
10
11 12
13 14 15 16 17
dan membiarkan kering Bila Bila obat obat dalam dalam vial vial berb berben entu tuk k ser serbuk buk mela melaku kukan kan pengoplosan dengan air steril ( water for injeksion ) sesuai kebutuhan dosis Memb Membuka uka spui spuitt dar darii kem kemas asan, an, menge mengenc ncan angka gkan n jar jarum um dengan tabung spuit, mendorong plunger untuk mengeluarka udara dari tabung spuit Memb Membal alik ikkan kan vial vial deng dengan an mulu mulutt via viall ke ke baw bawah ah ( den denga gan n ibu jari dan jari – jari tangan yang tidak dominan ), sejajar dengan mata kita Deng Dengan an tanga tangan n yang yang domin dominan an,, menus menusuk ukkan kan jar jarum um sunt suntik ik ke karet vial, dan menghisap cairan obat ( ibu jari dan jari telunjuk memegang ujung barel dan plunger ) Menaha Menahan n bagi bagian an ujun ujung g jaru jarum m di di bawa bawah h keti ketinggi nggian an cair cairan an Meny Menyen enti till bagia bagian n ujung ujung bare barell denga dengan n hati hati – hati hati untuk untuk melepaskan gelembung udara. Mengeluarkan semua udara yang terdapat di atas bagian spuit ke dalam vial ( untuk mengeluarkan udara biarkan jarum tetap dalam vial ) Menari Menarik k bare barell dari dari spuit spuit bila bila dosi dosiss tela telah h terp terpenu enuhi hi Menu Menutu tup p spu spuit it denga dengan n teh tehni nik k sat satu u tan tanga gan n Mele Meleta takk kkan an spui spuitt dala dalam m bak bak inst instru rume men n Membereskan alat Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 17 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN INJEKSI INTRA CUTAN
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pada pada pas pasie ien n tin tinda dakan kan yang yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Memasang sa sampiran Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk Memakai sarung tangan Memb Membeba ebask skan an daer daerah ah yang yang akan akan disu disunt ntik ik dari dari paka pakaia ian n Mema Memasa sang ng pen penga gala lass di bawa bawah h daer daerah ah yan yang g akan akan dis disunt untik ik Meng Mengha hapus pusha hama makan kan / men mende desi sinf nfek eksi si kulit kulit denga dengan n kapas kapas
2 3 4 5 6 7 8 9
1
NILAI 2
3
10 11 12 13 14
15 16 17 18
alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm Mene Menega gangk ngkan an kuli kulitt denga dengan n tanga tangan n yang yang tida tidak k domin dominan an Menu Menusu sukka kkan n jaru jarum m ke dal dalam am kul kulit it den dengan gan tang tangan an yang yang dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut 15 – 20° ) Mema Memasu sukka kkan n obat obat per perla laha han n – lah lahan an hin hingg ggaa timb timbul ul gelembung berwarna putih Menari Menarik k jaru jarum m kelu keluar ar setela setelah h obat obat dimasu dimasukkan kkan,, tida tidak k melakukan massage pada bekas suntikan Memb Member erii tand tandaa denga dengan n pena pena seca secara ra mel melin ingka gkarr pada pada sekeliling suntikan dengan diameter ± 2 cm ( pada tes alergi ) Member Memberesk eskan an alat,b alat,buan uang g alat alat suntik suntik dan bekas bekas vial vial / ampul ampul obat dengan benar ) Melepa Melepass saru sarung ng tangan tangan,, mere merendam ndam dalam dalam laruta larutan n klor klorin in 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii tan tanga gan n deng dengan an sabu sabun n dan dan air air menga mengali lir r Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 18 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN INJEKSI SUB CUTAN
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pada pada pas pasie ien n tin tinda dakan kan yang yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Memasang sa sampiran Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk Memb Membeba ebask skan an daer daerah ah yang yang akan akan disu disunt ntik ik dari dari paka pakaia ian n Mema Memasa sang ng pen penga gala lass di bawa bawah h daer daerah ah yan yang g akan akan dis disunt untik ik Meng Mengha hapus pusha hama makan kan / men mende desi sinf nfek eksi si kulit kulit denga dengan n kapas kapas alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm
2 3 4 5 6 7 8
1
NILAI 2
3
9 10 11 12
13
14 15 16 17 18
Meng Mengan angka gkatt kuli kulitt deng dengan an ibu ibu jar jarii dan dan jari jari tel telun unju juk k tang tangan an yang tidak dominan Menu Menusu sukka kkan n jaru jarum m ke dal dalam am kul kulit it den dengan gan tang tangan an yang yang dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut ± 45° ) Menari Menarik k sedi sedikit kit penghis penghisap ap untuk untuk aspira aspirasi si apakah apakah ajrum ajrum masuk pembuluh darah atau tidak Memasu Memasukkan kkan obat perlah perlahan an – lahan lahan ke ke dalam dalam otot otot ( apabil apabilaa aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah cabut segera spuit dan ganti yang baru Menari Menarik k jaru jarum m kelu keluar ar setela setelah h obat obat dimasu dimasukkan kkan,, deng dengan an meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar Teka Tekan n temp tempat at tus tusuk ukan an jar jarum um denga dengan n mengg menggun unaka akan n kapas kapas kering dan cabut jarum dari kulit Member Memberesk eskan an alat,b alat,buan uang g alat alat suntik suntik dan bekas bekas tempat tempat obat obat dengan benar Melepa Melepass saru sarung ng tangan tangan,, mere merendam ndam dalam dalam laruta larutan n klor klorin in 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 18 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN INJEKSI INTRA MUSKULAR
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pada pada pas pasie ien n tin tinda dakan kan yang yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Memasang sa sampiran Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk Memakai sarung tangan Memb Membeba ebask skan an daer daerah ah yang yang akan akan disu disunt ntik ik dari dari paka pakaia ian n Mema Memasa sang ng pen penga gala lass di bawa bawah h daer daerah ah yan yang g akan akan dis disunt untik ik Meng Mengha hapus pusha hama makan kan / men mende desi sinf nfek eksi si kulit kulit denga dengan n kapas kapas
2 3 4 5 6 7 8 9
1
NILAI 2
3
10 11 12 13
14
15 16 17 18
alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm Mengan Mengangkat gkat kulit kulit dengan dengan ibu jari jari dan dan jari jari telunj telunjuk uk tang tangan an yang tidak dominan Menu Menusu sukka kkan n jaru jarum m ke dal dalam am kul kulit it den dengan gan tang tangan an yang yang dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut ± 90° ) Menari Menarik k sedi sedikit kit penghis penghisap ap untuk untuk aspira aspirasi si apakah apakah ajrum ajrum masuk pembuluh darah atau tidak Memasu Memasukkan kkan obat perlah perlahan an – lahan lahan ke ke dalam dalam otot otot ( apabil apabilaa aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah cabut segera spuit dan ganti yang baru Menari Menarik k jaru jarum m kelu keluar ar setela setelah h obat obat dimasu dimasukkan kkan,, deng dengan an meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar Member Memberesk eskan an alat,b alat,buan uang g alat alat suntik suntik dan bekas bekas tempat tempat obat obat dengan benar Mel Melepas epaska kan n sar sarun ung g tan tanga gan n Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 18 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN INJEKSI INTRAVENA
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pada pada pas pasie ien n tin tinda dakan kan yang yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Memasang sa sampiran Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk Memakai sarung tangan Memb Membeba ebask skan an daer daerah ah yang yang akan akan disu disunt ntik ik dari dari paka pakaia ian n Menc Mencar arii daer daerah ah yan yang g terl terlih ihat at jel jelas as ven venan anya ya Mema Memasa sang ng pen penga gala lass di bawa bawah h daer daerah ah yan yang g akan akan dis disunt untik ik
2 3 4 5 6 7 8 9
1
NILAI 2
3
10
11 12 13 14 15
16
17 18 19 20
Mengik Mengikat at bagian bagian di atas atas daerah daerah yang yang akan akan disu disunti ntik k denga dengan n karet pembendung / torniquet, menganjurkan pasien mengepalkan tangannya dengan ibu jari di dalam genggaman Meng Mengha hapus pusha hama makan kan / mend mendes esin infe feks ksii kulit kulit deng dengan an kapas kapas alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm Mene Menega gangk ngkan an kuli kulitt denga dengan n tanga tangan n yang yang tida tidak k domin dominan an Menu Menusu sukka kkan n jaru jarum m ke dal dalam am ven venaa deng dengan an tan tanga gan n yang yang dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut ± 20° ) Menari Menarik k sedi sedikit kit penghis penghisap ap untuk untuk aspira aspirasi si apakah apakah jarum jarum sudah masuk vena Memb Membuka uka kare karett pemb pemben endun dung, g, men menga ganj njur urka kan n pasi pasien en membuka tangannya dan memasukkan obat perlahan – lahan ke dalam vena Menari Menarik k jaru jarum m kelu keluar ar setela setelah h obat obat dimasu dimasukkan kkan,, deng dengan an meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar Member Memberesk eskan an alat,b alat,buan uang g alat alat suntik suntik dan bekas bekas tempat tempat obat obat dengan benar Melepa Melepaska skan n saru sarung ng tangan, tangan, rendam rendam dalam dalam laruta larutan n klor klorin in 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 20 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMASANG INFUS
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pada pada pas pasie ien n tin tinda dakan kan yang yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Memasang sa sampiran Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk Mema Memasa sang ng pen penga gala lass di bawa bawah h daer daerah ah yan yang g akan akan dis disunt untik ik Memakai sarung tangan Memb Membeba ebask skan an daer daerah ah yang yang akan akan disu disunt ntik ik dari dari paka pakaia ian n Menc Mencar arii daer daerah ah yan yang g terl terlih ihat at jel jelas as ven venan anya ya Meng Mengat atur ur klem klem rol rol sek sekit itar ar 2 – 4 cm cm di bawah bawah bil bilik ik dri drip p dan dan
2 3 4 5 6 7 8 9
1
NILAI 2
3
10
11 12 13 14 15
16 17
18 19
20 21 22 23
24 25 26 27
menutup klem yang ada pada saluran infus Menusu Menusukkan kkan pipa pipa salu saluran ran infus infus ke dalam dalam botol botol cairan cairan dan mengisi tabung tetesan dengan cara memencet tabung tetesan infus hingga setengahnya Memb Membuka uka kle klem m dan meng mengal alir irkan kan cai caira ran n kelua keluarr sehin sehingg ggaa tidak ada udara pada selang infus lalu tutup kembali klem Memi Memili lih h vena vena yang yang akan akan dipa dipasa sang ng infu infuss Meleta Meletakka kkan n torn torniqu iquet et 10 – 12 cm cm di di atas atas tempat tempat yang yang akan akan ditusuk, menganjurkan pasien menggenggam tangannya Mela Melakuk kukan an desi desinf nfek eksi si daer daerah ah penus penusuk ukan an deng dengan an kapa kapass alkohol secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm Menu Menusu sukka kkan n jaru jarum m abboc abbocat ath h ke vena vena deng dengan an luba lubang ng jar jarum um menghadap ke atas, dengan menggunakan tangan yang dominan Meli Melihat hat apak apakah ah dara darah h terl terlih ihat at pada pada pip pipaa abbo abbocat cath h Memasu Memasukkan kkan abbocat abbocath h seca secara ra pelan pelan – pela pelan n sert sertaa mena menarik rik secara perlahan – lahan jarum yang ada pada abbocath, hingga plastik abbocath masuk semua dalam vena, dan jarum keluar semua Sege Segera ra meny menyam ambu bungk ngkan an abboc abbocat ath h denga dengan n selang selang inf infus us Mele Melepa pask skan an torn torniq iquet uet,, mengan menganju jurk rkan an pasie pasien n membu membuka ka tangannya dan melonggarkan klem untuk melihat kelancaran tetesan Mere Merekat katka kan n pangk pangkal al jar jarum um pada pada kuli kulitt deng dengan an ples pleste ter r Meng Mengat atur ur tete tetesa san n sesu sesuai ai keb kebut utuh uhan an Menu Menutu tup p temp tempat at tus tusuka ukan n deng dengan an kas kassa sa ste steri ril, l, dan dan direkatkan dengan plester Mengat Mengatur ur letak letak anggo anggota ta badan badan yang yang dipasa dipasang ng infu infuss supa supaya ya tidak digerak – gerakkan agar jarum infus tidak bergeser dan bila perlu memasang spalk Memb Member eres eska kan n alat alat dan dan mera merapi pika kan n pas pasie ien n Melepa Melepass saru sarung ng tangan tangan,, mere merendam ndam dalam dalam laruta larutan n klor klorin in 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an deng dengan an sabun sabun di di bawa bawah h air air meng mengal alir ir dan dan mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 27 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MELEPAS INFUS
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pada pada pas pasie ien n tin tinda dakan kan yang yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Memasang sa sampiran Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk Mem Memasan asang g per perla lak k dan dan peng pengal alas asny nyaa Memakai sarung tangan Memb Membas asahi ahi ples pleste terr yan yang g mele melekat kat pada pada kul kulit it den denga gan n kapa kapass alkohol Mele Melepa pask skan an ples pleste terr dan dan kass kassaa dar darii kul kulit it
2 3 4 5 6 7 8
1
NILAI 2
3
9 10 11 12 13 14
Mene Meneka kan n tem tempa patt tus tusuk ukan an denga dengan n kapas kapas alko alkoho holl dan dan mencabut infus pelan - pelan Mere Merekat katka kan n kapa kapass alk alkoho oholl deng dengan an ples pleste ter r Memb Member eres eska kan n alat alat dan dan mera merapi pika kan n pas pasie ien n Melepa Melepass saru sarung ng tangan tangan,, mere merendam ndam dalam dalam laruta larutan n klor klorin in 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an deng dengan an sabun sabun di di bawa bawah h air air meng mengal alir ir dan dan mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 14 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMASANG TRANFUSI
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pada pada pas pasie ien n tin tinda dakan kan yang yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Memasang sa sampiran Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk Mela Melakuk kukan an pema pemasa sang ngan an infu infuss deng dengan an cair cairan an NaCL NaCL yang yang tersedia ( gunakan tranfusi set ) Memi Memind ndah ahkan kan sela selang ng tra tranf nfus usii ke kolf kolf dara darah, h, bil bilaa alir aliran an / tetesan sudah lancar Meng Mengat atur ur tete tetesa san n dar darah ah sesu sesuai ai denga dengan n yan yang g tel telah ah
2 3 4 5 6 7
1
NILAI 2
3
8 9 10 11 12
ditentukan Memi Memind ndah ahkan kan sela selang ng ke bot botol ol infu infuss apa apabi bila la per perse sedi diaa aan n darah telah habis Memb Member eres eska kan n ala alatt dan dan mera merapi pika kan n pas pasie ien n Melepas sa sarung ung tan tang gan Menc Mencuc ucii tang tangan an deng dengan an sabun sabun di di bawa bawah h air air meng mengal alir ir dan dan mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 12 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK PEMASANGAN NGT ( NASO GASTRIC TUBE )
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pada pada pas pasie ien n tin tinda dakan kan yang yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Memasang sa sampiran Meng Mengat atur ur posis posisii pasi pasien en ( seba sebaik ikny nyaa sete setenga ngah h dudu duduk k / sem semii fowler ) Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk Memb Member ersi sihk hkan an hid hidung ung pasi pasien en den dengan gan kass kassaa / lid lidii kap kapas as Mema Memasa sang ng peng pengha hala lass di di atas atas dada dada pasi pasien en Memb Membuk ukaa kem kemas asan an NGT NGT,, dan dan mel melet etak akka kan n pada pada bak bak
2 3 4 5 6 7 8
1
NILAI 2
3
9 10
11 12
13
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
instrumen steril Mem Memakai akai sarun arung g tanga angan n ster teril Meng Mengam ambi bill NGT, NGT, men menguk gukur ur pan panja jang ng sela selang ng NGT NGT mula mulaii dari epigastrium, ke hidung kemudian ke telinga, memberi tanda pada selang NGT Meli Melici cink nkan an ujun ujung g pipa pipa denga dengan n air dan dan menge mengekl klem em pipa pipa Mema Memasu sukka kkan n NGT NGT perl perlaha ahan n – laha lahan n mela melalu luii hidu hidung ng ( pasien yang sadar dianjurkan untuk menelan ), bila ada tahanan mengeluarkan NGT dan mengganti ke lubang hidung satunya Mema Memast stik ikan an sel selan ang g NGT NGT bena benarr – benar benar masu masuk k lamb lambung ung dengan mengujinya ( dengan aspirasi cairan lambung / memasukkan udara / test asam lambung, memasukkan selang ke air ) Meng Mengam ambi bill maka makana nan n cair cair den denga gan n spui spuitt Mema Memasa sang ng cor corong ong atau atau spui spuitt pada pada pangk pangkal al pipa pipa Mema Memasu sukka kkan n / mend mendor oron ong g makan makanan an sec secar araa perla perlahan han – lahan Meng Mengek ekle lem m dulu dulu pipa pipa bila bila cair cairan an habi habiss dan dan meng menghi hisa sap p cairan lagi dengan spuit, sampai dosis yang d itentukan Mening Meninggik gikan an pangkal pangkal pipa pipa apab apabila ila cairan cairan tidak tidak lancar lancar Memb Membil ilas as pipa pipa deng dengan an air air mata matang ng dan dan seger segeraa menge mengekl klem em pipa Mele Meleta takk kkan an pipa pipa di pipi pipi bil bilaa NGT dipa dipasa sang ng perm perman anen en Memb Member eres eska kan n alat alat dan dan mera merapi pika kan n pas pasie ien n Mele Melepa pass sarung sarung tang tangan an,, merend merendam am saru sarung ng tang tangan an dala dalam m larutan klorin 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, Mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 24 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MERAWAT LUKA OPERASI ( MENGGANTI BALUTAN )
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5 6 7
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pada pada pas pasie ien n tin tinda dakan kan yang yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Mema Memasa sang ng samp sampir iran an atau atau penu penutu tup p tira tiraii Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Mema Memasa sang ng per perla lak k dan dan peng pengal alas asny nyaa di bawah bawah daer daerah ah yan yang g akan dilakukan perawatan Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk Mema Memakai kai saru sarung ng tan tangan gan ( per perha hati tika kan n prin prinsi sip p ster steril il dan dan pencegahan infeksi )
1
NILAI 2
3
8 9 10
11
12 13 14 15
16 17 18 19 20
Meng Mengol oles esii ples pleste terr denga dengan n kapa kapass alko alkoho hol, l, aga agarr muda mudah h dan dan tidak sakit saat plester dibuka Memb Membuka uka ples pleste terr dan dan kass kassaa den denga gan n men menggu gguna nakan kan pins pinset et Mengka Mengkaji ji luka luka ( teka tekan n daera daerah h sekit sekitar ar luka, luka, lihat lihat luka luka sudah sudah kering / basah / keluar pus / cairan dari tempat luka serta melihat penutupan kulit dan integritas kulit ) Member Membersih sihkan kan luka luka denga dengan n larut larutan an anti antisep septi tik k atau atau laru larutan tan garam faal ( menggunakan kassa k assa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi ) Memb Membuan uang g kass kassaa yang yang tela telah h digun digunak akan an ke ke dala dalam m nierbekken Meng Menger erin ingka gkan n luka luka dengan dengan men menggu gguna nakan kan kas kassa sa yang yang baru baru Memb Member erik ikan an sale salep p anti antise sept ptik ik Menutu Menutup p luka luka dengan dengan kassa kassa steri sterill dan dan memasa memasang ng pleste plester r ( pada pemasangan kassa steril, perhatikan serat kassa jangan ada yang menempel pada luka ) Merapikan pasien Memb Member eres eska kan n ala alatt yan yang g dig digun unak akan an Mele Melepa pass sarung sarung tang tangan an,, merend merendam am saru sarung ng tang tangan an dala dalam m larutan klorin 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, Mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 20 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MERAWAT LUKA OPERASI ( MENGANGKAT JAHITAN )
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5 6 7
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pada pada pas pasie ien n tin tinda dakan kan yang yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Mema Memasa sang ng samp sampir iran an atau atau penu penutu tup p tira tiraii Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Mema Memasa sang ng per perla lak k dan dan peng pengal alas asny nyaa di bawah bawah daer daerah ah yan yang g akan dilakukan perawatan Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk Mema Memakai kai saru sarung ng tan tangan gan ( per perha hati tika kan n prin prinsi sip p ster steril il dan dan pencegahan infeksi )
1
NILAI 2
3
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Meng Mengol oles esii ples pleste terr denga dengan n kapa kapass alko alkoho hol, l, aga agarr muda mudah h dan dan tidak sakit saat plester dibuka Memb Membuka uka ples pleste terr dan dan kass kassaa den denga gan n men menggu gguna nakan kan pins pinset et Meng Mengka kaji ji luka luka ( mey meyaki akink nkan an luk lukaa ker kerin ing g) Member Membersih sihkan kan luka luka dengan dengan laru larutan tan antise antisepti ptik k atau atau beta betadin dinee Memb Membuan uang g kass kassaa yang yang tela telah h digun digunak akan an ke ke dala dalam m nierbekken Meng Mengan angka gkatt dan dan menah menahan an bagi bagian an luar luar jahi jahita tan n denga dengan n pinset menggunakan tangan non dominan Memo Memoto tong ng ben benan ang g di bawah bawah simp simpul ul den dengan gan gunt guntin ing g Menc Mencab abut ut ben benang ang dari dari kuli kulitt sec secar araa perl perlah ahan an Mela Melakuk kukan an tind tindak akan an anti antise sept ptik ik dan dan membu membuan ang g kassa kassa ke dalam bengkok Menu Menutu tup p luka luka deng dengan an kass kassaa dan dan dipl diples este ter r Merapikan pasien Memb Member eres eska kan n ala alatt yan yang g dig digun unak akan an Mele Melepa pass sarung sarung tang tangan an,, merend merendam am saru sarung ng tang tangan an dala dalam m larutan klorin 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, Mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 22 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENJAHIT LUKA
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u kli klien en tind tindak akan an yang yang akan akan dila dilaku kuka kan n Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan men mende deka katk tkan an ke ke pas pasie ien n Spuit 5 cc Jarum kulit • • Kapas alkohol 70% Jarum otot • • Aqua for injection Benang kulit ( side ) • • ( untuk mengoplos Benang otot / catgut • lidokain, bila lidokain ( kalau perlu ) yang tersedia 2% ) Bengkok • Pengalas • Larutan antiseptik / • Kassa steril • garam faal
1
NILAI 2
3
Kom Pehidrol ( kalau perlu ) • • Sarung tangan steril • • Waskom larutan klorin • • 0,5% Mema Memasa sang ng samp sampir iran an atau atau penu penutu tup p tira tiraii Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Mem Memasan asang g per perla lak k dan dan peng pengal alas asny nyaa Memakai sarung tangan Meng Mengka kaji ji luka, luka, kedal kedalam aman anny nya, a, luas luasny nyaa dan dan kead keadaa aan n luka luka Memb Member ersi sihk hkan an luk lukaa deng dengan an lar larut utan an ant antis isept eptik ik ata atau u gara garam m faal menggunakan kassa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi ke area kontaminasi Menyi Menyiapka apkan n inje injeksi ksi lidokai lidokain n ( hisap hisap lidoka lidokain in 1% 1% ke ke dala dalam m spuit atau untuk lidokain 2% encerkan dengan menggunakan aqua for injection dengan perbandingan 1:1) Laku Lakuka kan n desin desinfe feks ksii pada pada ujun ujung g luka luka / daer daerah ah yang yang akan akan disuntik menggunakan alkohol 70% secara sirkulair dengan diameter kurang lebih 5 cm Menyun Menyunti tikkan kkan lidoka lidokain in seca secara ra sub sub cuta cutan n di sekit sekitar ar tepi tepi luka luka Laku Lakuka kan n aspir aspiras asi, i, apab apabil ilaa tida tidak k ada dar darah ah mas masukk ukkan an lidokain secara perlahan – lahan sambil menarik jarum dan memasukkan obat sepanjang tepi luka Mela Melakuk kukan an hal hal sama sama pad padaa tep tepii luk lukaa yan yang g lai lain n Menu Menungg nggu u kira kira – kir kiraa 2 meni menitt untuk untuk mel melih ihat at rea reaks ksii obat obat Meng Menguj ujii reak reaksi si obat obat deng dengan an mengg menggun unaka akan n ujung ujung pins pinset et pada daerah luka, apabila pasien sudah tidak mengeluh sakit berarti obat sudah bereaksi, apabila masih mengeluh sakit tunggu 2 menit lagi kemungkinan obat belum bereaksi Menyi Menyiapka apkan n nalp nalpoed oeder, er, jarum jarum dan benang benang ( apab apabila ila luka luka akan dilakukan penjahitan dalam, gunakan benang otot / catgut dan menggunakan jarum otot yang ujungnya bulat ), apabila luka hanya dilakukan penjahitan luar / kulit, gunakan benang kulit / side dengan menggunakan jarum kulit yang ujungnya segitiga Menjah Menjahit it luka luka bagi bagian an dalam dalam dengan dengan benang benang catgut catgut apabil apabilaa luka terlihat dalam, bila luka tidak dalam dan pembuluh darah / otot tidak ada yang terputus melakukan penjahitan luar dengan side Menj Menjahi ahitt luka luka kur kuran ang g lebi lebih h 1 cm di di atas atas uju ujung ng luka luka dan dan ikat •
3 4 5 6 7 8 9
10
11
12 13
14 15 16
17
18
19
Gunting benang Nalpoeder Pinset anatomis Korentang
•
20 21
22 23 24
25 26 27 28 29
Memo Memoto tong ng ben benan ang, g, sis sisak akan an ben benang ang kira kira – kira kira 1 cm Mela Melakuk kukan an penj penjah ahit itan an sat satu u per sat satu u di baw bawah ah jahi jahita tan n pertama dengan jarak antara jahitan yang satu dengan jahitan yang lain kurang lebih sama dengan kedalaman luka Merapi Merapikan kan kembal kembalii jahi jahitan tan,, agar agar kulit kulit saling saling bertem bertemu u dengan rapi Memb Member erik ikan an anti antise sept ptik ik pada pada luka luka Menutu Menutup p luka luka dengan dengan kassa kassa steri sterill dan dan memasa memasang ng pleste plester r ( pada pemasangan kassa steril, perhatikan serat kassa jangan ada yang menempel pada luka ) Merapikan pasien Memb Member eres eska kan n ala alatt yan yang g dig digun unak akan an Mencuc Mencucii saru sarung ng tang tangan an pada pada laruta larutan n klori klorin, n, mele melepas pas sarung sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10’ Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 29 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN OBAT PADA VAGINA
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5 6 7 8
LANGKAH
Meme Memeri riks ksaa dan dan meya meyaki kink nkan an ord order er pen pengo goba bata tan n Memb Member erit itah ahu u pasi pasien en tin tindak dakan an yan yang g akan akan dil dilak akuka ukan n dan dan menjelaskan rasa tidak nyaman yang mungkin terjadi Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan men mende deka katk tkan an ke ke pas pasie ien n Mema Memasa sang ng samp sampir iran an atau atau penu penutu tup p tira tiraii Memb Membuka uka atau atau menga menganj njur urka kan n pas pasie ien n menan menangg ggal alka kan n pakaian bawah ( tetap jaga privacy pasien ) Menc Mencuc ucii tan tanga gan n den dengan gan sabun sabun , men menge geri ringk ngkan an denga dengan n handuk bersih Mema Memasa sang ng perl perlak ak dan dan penga pengala lasn snya ya di bawah bawah bokon bokong g Meng Mengat atur ur posis posisii pas pasie ien n deng dengan an kaki kaki dit ditek ekuk uk ( dors dorsal al
1
NILAI 2
3
9
10 11 12
13
14 15 16 17 18
recumbent ) Memb Membuka uka pemb pembung ungku kuss obat obat supp suppos osit itor oria ia dan dan mele meleta takka kkan n di atas pembungkusnya yang terbuka. Bila menggunakan aplikator, isi aplikator dengan krim, jelly, atau foam sesuai dengan kebutuhan Mema Memaka kaii saru sarung ng tang tangan an ster steril il Member Membersih sihkan kan vulva vulva dan dan introi introitus tus vagina vagina denga dengan n kapas kapas air DTT Untuk obat suppositoria Meluamsi ujung suppositoria dan ujung jari dengan • jelly Menjepit suppositoria dengan jari telunjuk dan jari • tengah ( dengan tangan yang dominan ) bila tidak ada alat khusus untuk keperluan tersebut Membuka labia minora ( dengan jari non dominan ) • sehingga lubang vagina dapat dilihat Memasukkan suppositoria perlahan – lahan ke dalam • vagina sejauh mungkin sampai menyentuh forniks posterior ( 8 – 10 cm ) sambil pasien disuruh menarik nafas panjang Mengeluarkan jari dari dalam vagina , dan • menganjurkan pasien tetap dalam posisi supinasi selama 5 – 10 menit Untuk penggunaan aplikator Memasukkan aplikator ke dalam lubang vagina, • dengan pelan – pelan, mendorong pengokang secara hati – hati sampai obat habis Mengeluarkan aplikator • Mem Member bereska eskan n per peralat alatan an Merapi Merapikan kan pasien pasien dan mengat mengatur ur dalam dalam posi posisi si yang yang nyama nyaman n Melepa Melepass saru sarung ng tangan tangan,, mere merendam ndam dalam dalam laruta larutan n klor klorin in 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 18 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN OBAT PADA REKTUM
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1 2
Meme Memeri riks ksaa dan dan meya meyaki kink nkan an ord order er pen pengo goba bata tan n Meny Menyia iapk pkan an ala alatt dan dan obat obat sec secar araa ergo ergonom nomis is,, memb membaw awaa ke dekat pasien Memb Member erit itah ahu u pas pasie ien n tin tindak dakan an yang yang akan akan dila dilakuk kukan an,, menganjurkan pasien menanggalkan pakaian bawah Meng Mengat atur ur pos posis isii pasi pasien en ( tid tidur ur mir mirin ing g dalam dalam pos posis isii sim sim ) Mem Memasan asang g pen penga gala lass di di baw bawah ah boko bokong ng Menc Mencuc ucii tan tanga gan n den dengan gan sabun sabun , men menge geri ringk ngkan an denga dengan n handuk bersih Mema Memaka kaii sar sarun ung g tan tanga gan, n, buk bukaa sup suppo posi sito tori riaa Meng Mengam ambi bill obat obat supp suppos osit itor oria ia deng dengan an kas kassa sa
3 4 5 6 7 8
1
NILAI 2
3
9 10 11
12 13
14 15 16 17 18 19 20
Meng Mengol oles esan an uju ujung ng sup suppos posit itor oria ia dan dan uju ujung ng tel telunj unjuk uk kana kanan n ( telunjuk tangan yang dominan ) dengan pelicin Membuka Membuka bokong bokong seki sekitar tar anus anus agar agar lubang lubang jelas jelas terlih terlihat at ( dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang dominan ) Mema Memasu sukka kkan n supp suppos osit itor oria ia sej sejau auh h mungk mungkin in ke ke dalam dalam rektum ± 7 – 8 cm, sampai melewati spingter ani interna ( sambil pasien dianjurkan bernafas melalui mulut, agar spingter rileks ) Mena Menari rik k jari jari telu telunj njuk uk kelu keluar ar Menjep Menjepit it kedua kedua bokon bokong g pasi pasien en untuk untuk sement sementara ara dengan dengan ibu jari dan jari telunjuk salah satu tangan, agar obat tidak keluar Mengan Menganjur jurkan kan pasien pasien tetap tetap berbar berbaring ing selama selama ± 20 menit menit dan tidak mengedan untuk menahan obat Memb Member ersi sihk hkan an daer daerah ah anus anus denga dengan n tis tissu suee Merapi Merapikan kan pasien pasien dan mengat mengatur ur dalam dalam posi posisi si yang yang nyama nyaman n Mem Member bereska eskan n per peralat alatan an Melepa Melepass saru sarung ng tangan tangan,, mere merendam ndam dalam dalam laruta larutan n klor klorin in 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 20 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN HUKNAH RENDAH
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2
LANGKAH
Memb Member erit itah ahuk ukan an dan dan menj menjel elas aska kan n pada pada kli klien en tin tinda daka kan n yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an ala alatt dan dan baha bahan n sec secar araa ergo ergono nomi miss Schem / sampiran Pelumas / vaselin • • Selimut mandi Tiang infus bila perlu • • Alas bokong / perlak Pispot • • Irigator lengkap dengan • Hand schoon • kanula rekti Botol cebok • Cairan hangat sebanyak • Perlengkapan cuci • 1 liter, misalnya air tangan
1
NILAI 2
3
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 14 15
16
17 18 19 20 21 22
23 24
biasa, air sabun 1 – Bengkok • 1,5%, NaCl 0,9% Mema Memasa sang ng samp sampir iran an atau atau penu penutu tup p tira tiraii Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Mem Memakai akai sarun arung g tanga angan n ber bersih sih Memp Memper ersi siap apkan kan pasi pasien en untuk untuk mena menangg nggal alkan kan paka pakaia ian n bawah dan memasang selimut mandi Meng Mengat atur ur posis posisii pasi pasien en sen senya yama man n mung mungki kin n ( pos posis isii sim sim ) miring kiri Mema Memasa sang ng perl perlak ak di bawa bawah h bok bokon ong g pas pasie ien n Meng Mengis isii iri iriga gato torr denga dengan n cair cairan an han hangat gat atau atau cai caira ran n sabu sabun n sesuai suhu badan ( jangan terlalu panas atau dingin ) Mema Memasa sang ng kanu kanule le pada pada ujun ujung g sel selan ang g Meng Mengol oles esii ujung ujung kan kanul ulee denga dengan n pelic pelicin in ata atau u jell jelly y Memast Memastika ikan n slan slang g tida tidak k ada ada udara udara dengan dengan cara cara memb membuka uka slang hingga air mengalir keluar ( sedikit ) dan kunci atau klem kembali slang Meleta Meletakka kkan n iriga irigator tor pada tiang tiang infu infuss atau atau sand sandara aran n kira kira – kira setinggi 50 cm di atas pasien Membuka Membuka bokong bokong pasien pasien agar agar anus anus terlih terlihat at jelas jelas dengan dengan menggunakan tangan kiri ( tangan non dominan ) Mema Memasu sukka kkan n kanul kanulee denga dengan n tanga tangan n kanan kanan ( tan tanga gan n dominan ), kira – kira 15 cm ke dalam rektum, pasien dianjurkan menarik nafas panjang agar rileks Memb Membuka uka kle klem m slan slang g irig irigat ator or dan dan mema memasu sukka kkan n caira cairan n secara perlahan – lahan ( melakukan selama ± 20 menit sambil meperhatikan reaksi pasien ) Bila Bila cair cairan an sudah sudah habis, habis, slang slang diklem diklem ( menganj menganjurk urkan an pasien menarik nafas panjang ) Mele Melepa pass kanul kanulee dan mas masukk ukkan an dala dalam m bengko bengkok k yang yang beris berisii cairan larutan klorin 0,5% Mengan Menganjur jurkan kan klien klien tetap tetap dala dalam m posis posisii miri miring ng kanan kanan dan menahan sebentar BAB Memper Mempersil silahka ahkan n pasie pasien n untuk untuk BAB di toilet toilet ( bila bila pasien pasien mampu ) atau memasang pispot untuk membantu pasien Memb Member eres eska kan n alat alat – alat alat dan dan mer merapi apika kan n pasi pasien en Mele Melepa pask skan an sar sarun ung g tanga tangan n ( sebe sebelu lumn mnya ya cuc cucii saru sarung ng tangan dengan larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10 menit ) Cuci Cuci tang tangan an deng dengan an sabu sabun n dan dan air air meng mengali alir, r, meng mengeri eringka ngkan n dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 24 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN HUKNAH TINGGI
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan men menje jela lask skan an pad padaa klie klien n tind tindaka akan n yan yang g akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an seca secarr erg ergon onom omis is Schem / sampiran Pelumas / vaselin • • Selimut mandi Tiang infus bila perlu • • Alas bokong / perlak Pispot • • Irigator lengkap dengan • Hand schoon • kanula rekti Botol cebok • Cairan hangat sebanyak • Perlengkapan cuci •
1
NILAI 2
3
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 14 15
16
17 18 19 20 21 22
23 24
1 liter, misalnya air tangan biasa, air sabun 1 – Bengkok • 1,5%, NaCl 0,9% Mema Memasa sang ng samp sampir iran an atau atau penu penutu tup p tira tiraii Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Mem Memakai akai sarun arung g tanga angan n ber bersih sih Memp Memper ersi siap apkan kan pasi pasien en untuk untuk mena menangg nggal alkan kan paka pakaia ian n bawah dan memasang selimut mandi Meng Mengat atur ur posis posisii pasi pasien en sen senya yama man n mung mungki kin n ( pos posis isii sim sim ) miring kanan Mema Memasa sang ng perl perlak ak di bawa bawah h bok bokon ong g pas pasie ien n Meng Mengis isii iri iriga gato torr denga dengan n cair cairan an han hangat gat atau atau cai caira ran n sabu sabun n sesuai suhu badan ( jangan terlalu panas atau dingin ) Mema Memasa sang ng kanu kanule le pada pada ujun ujung g sel selan ang g Meng Mengol oles esii ujung ujung kan kanul ulee denga dengan n pelic pelicin in ata atau u jell jelly y Memast Memastika ikan n slan slang g tida tidak k ada ada udara udara dengan dengan cara cara memb membuka uka slang hingga air mengalir keluar ( sedikit ) dan kunci atau klem kembali slang Meleta Meletakka kkan n iriga irigator tor pada tiang tiang infu infuss atau atau sand sandara aran n kira kira – kira setinggi 50 cm di atas pasien Membuka Membuka bokong bokong pasien pasien agar agar anus anus terlih terlihat at jelas jelas dengan dengan menggunakan tangan kiri Mema Memasu sukka kkan n kanul kanulee denga dengan n tanga tangan n kanan kananke ke dala dalam m rektu rektum m lebih dari 15 cm, pasien dianjurkan menarik nafas panjang agar rileks Memb Membuka uka kle klem m slan slang g irig irigat ator or dan dan mema memasu sukka kkan n caira cairan n secara perlahan – lahan ( melakukan selama ± 20 menit sambil meperhatikan reaksi pasien ) Bila Bila cair cairan an sudah sudah habis, habis, slang slang diklem diklem ( menganj menganjurk urkan an pasien menarik nafas panjang ) Mele Melepa pass kanul kanulee dan mas masukk ukkan an dala dalam m bengko bengkok k yang yang beris berisii cairan larutan klorin 0,5% Mengan Menganjur jurkan kan klien klien tetap tetap dala dalam m posis posisii miri miring ng kiri kiri dan menahan sebentar BAB Memper Mempersil silahka ahkan n pasie pasien n untuk untuk BAB di toilet toilet ( bila bila pasien pasien mampu ) atau memasang pispot untuk membantu pasien Memb Member eres eska kan n alat alat – alat alat dan dan mer merapi apika kan n pasi pasien en Mele Melepa pask skan an sar sarun ung g tanga tangan n ( sebe sebelu lumn mnya ya cuc cucii saru sarung ng tangan dengan larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10 menit ) Cuci Cuci tang tangan an deng dengan an sabu sabun n dan dan air air meng mengali alir, r, meng mengeri eringka ngkan n dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 24 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN GLISERIN
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan men menje jela lask skan an pad padaa klie klien n tind tindaka akan n yan yang g akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an seca secarr erg ergon onom omis is Schem / sampiran Mangkok kecil • • Selimut mandi Pelumas / vaselin • • Alas bokong / perlak Botol cebok • • Gliserin dalam Pispot • • tempatnya yang Perlengkapan cuci •
1
NILAI 2
3
3 4 5 6 7 8 9 10
11 12
13 14 15 16 17 18
19 20
direndam dalam air tangan panas Bengkok • Spuit gliserin • Mema Memasa sang ng samp sampir iran an atau atau penu penutu tup p tira tiraii Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Mem Memakai akai sarun arung g tanga angan n ber bersih sih Memp Memper ersi siap apkan kan pasi pasien en untuk untuk mena menangg nggal alkan kan paka pakaia ian n bawah dan memasang selimut mandi Meng Mengat atur ur posis posisii pasi pasien en sen senya yama man n mung mungki kin n ( pos posis isii sim sim ) miring kiri Mema Memasa sang ng perl perlak ak di bawa bawah h bok bokon ong g pas pasie ien n Mel Meletak etakka kan n ben bengk gkok ok di sisi sisi kli klien Menete Meneteska skan n glis gliseri erin n pada pada punggun punggung g tang tangan an petuga petugass untu untuk k memeriksa kehangatan ( jangan terlalu panas atau dingin ) kemudian menuangkan ke dalam mangkok kecil Meng Mengis isii spui spuitt den denga gan n glis gliser erin in 10 10 – 20 20 cc cc dan dan mengeluarkan udara dari dalam spuit Membuka Membuka bokong bokong deng dengan an jari jari telunj telunjuk uk dan dan ibu ibu jari jari tangan tangan kiri agar anus kelihatan jelas dan tangan kanan memasukkan ujung spuit ke dalam anus ( sambil memperhatikan reaksi klien ) Masukk Masukkan an gli gliser serin in perl perlaha ahan n – lahan lahan ( menganj menganjurk urkan an kli klien en menarik nafas panjang ) Menc Mencab abut ut spui spuitt dan mel melet etakk akkan an dala dalam m bengko bengkok k kemud kemudia ian n rendam dalam larutan klorin 0,5% Mengan Menganjur jurkan kan klien klien tetap tetap dala dalam m posis posisii miri miring ng kiri kiri dan menahan sebentar BAB Memper Mempersil silahka ahkan n pasie pasien n untuk untuk BAB di toilet toilet ( bila bila pasien pasien mampu ) atau memasang pispot untuk membantu pasien Memb Member eres eska kan n alat alat – alat alat dan dan mer merapi apika kan n pasi pasien en Mele Melepa pask skan an sar sarun ung g tanga tangan n ( sebe sebelu lumn mnya ya cuc cucii saru sarung ng tangan dengan larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10 menit ) Cuci Cuci tang tangan an deng dengan an sabu sabun n dan dan air air meng mengali alir, r, meng mengeri eringka ngkan n dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 20 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN INHALASI ZAT ASAM / OKSIGEN
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan men menje jela lask skan an pad padaa klie klien n tind tindaka akan n yan yang g akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan men mende deka katk tkan an ke ke pas pasie ien n Memasang sa sampiran Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Meng Mengat atur ur pos posisi isi pasi pasien en fowl fowler er
1
NILAI 2
3
6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16
Meng Mengis isii gas gas humi humidi difi fier er deng dengan an wate waterr for for irig irigat atio ion n setin setingg ggii batas yang tertera Meng Menghub hubun ungka gkan n flo flow w met meter er deng dengan an tabu tabung ng oksi oksigen gen / sentral oksigen Meng Mengec ecek ek fungs fungsii flo flow w met meter er dan humi humidi difi fier er denga dengan n memutar pengatur konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelembung udara dalam gas flow meter Menh Menhubu ubung ngkan kan cate catete terr nasa nasal, l, kanul kanul nas nasal al / sung sungkup kup muka muka dengan flow meter Meng Mengal alir irkan kan oksi oksige gen n sesu sesuai ai kebut kebutuh uhan an Meng Mengec ecek ek ali alira ran n kate katete terr nasa nasall / kanul kanul nasa nasall Mengol Mengolesi esi ujung ujung kate kateter ter nasal nasal / kanul kanul nasal nasal dengan dengan jelly jelly sebelum dipakai ke pasien Memasa Memasang ng alat alat katete kateterr nasal nasal / kanul kanul nasal nasal / sungk sungkup up muka muka sederhana / sungkup muka non rebreathing pada klien Memb Member eres eska kan n alat alat dan dan mera merapi pika kan n pas pasie ien n Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 16 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMBERIKAN KOMPRES HANGAT DAN DINGIN
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Pemberian kompres hangat basah 1. Member Memberit itahu ahu pasien pasien tinda tindakan kan yang yang akan dilaku dilakukan kan 2. Membaw Membawaa alat alat – alat alat ke dekat dekat pasie pasien n 3. Mengatur Mengatur posisi posisi pasien berbaring berbaring senyam senyaman an mungkin mungkin 4. Mencuci Mencuci tanga tangan n dengan dengan sabun sabun dan air air menga mengalir lir,, mengeringkan dengan handuk bersih 5. Mengambil Mengambil kain kassa dengan pinset, pinset, masukkan masukkan dalam
1
NILAI 2
3
2
3
4
5
6 7 8 9
cairan 6. Memera Memerass sedikit sedikit,, kemudian kemudian meletak meletakkan kan pada bagian bagian yang akan dikompres 7. Membal Membalut ut dengan dengan kain kain kassa kassa kering kering dan dan diplest diplester er Pemberian kompres hangat kering 1. Mengisi Mengisi buli buli – buli dengan 1/3 – 2/3 bagian bagian air hangat hangat 2. Mengeluarkan Mengeluarkan udara dengan cara buli – buli buli diletak diletakkan kan di tempat yang rata, menekuk bagian atas sampai kelihatan air dan tutup 3. Membung Membungkus kus dengan dengan kant kantong ong buli buli – buli buli 4. Meleta Meletakkan kkan pada pada temp tempat at yang yang akan akan dikompr dikompres es Pemberian kompres hangat dengan electrical pad 1. Memeri Memeriksa ksa teganga tegangan n listr listrik ik 2. Mema Memasa sang ng stop stop kont kontak ak 3. Mengatu Mengaturr panas panas sesuai sesuai kebutuh kebutuhan an 4. Meleta Meletakkan kkan pada pada bagia bagian n yang yang akan diko dikompr mpres es Memberikan kompres basah 1. Mema Memaka kaii saru sarung ng tang tangan an 2. Memb Membuka uka ple plest ster er dan dan balut balutan an 3. Mengang Mengangkat kat kass kassaa kotor kotor dengan dengan pins pinset et 4. Mema Memasu sukk kkan an dal dalam am ben bengko gkok k 5. Member Membersih sihkan kan daerah daerah luka luka dengan dengan kapas kapas sublima sublimatt ke satu arah, buang ke bengkok 6. Mengula Mengulangi ngi sampai sampai luka luka bers bersih ih 7. Menggan Mengganti ti pinse pinsett dengan dengan pinse pinsett steri sterill 8. Mengambil Mengambil kassa kassa steril steril yang yang telah telah dibasa dibasahi hi cairan cairan obat obat 9. Meme Memera rass deng dengan an dua dua pin pinse sett 10. Membentangkan Membentangkan dan meletakkan meletakkan secukupnya secukupnya di atas luka 11. Menutup Menutup dengan kassa kassa kering kering 12. Membalut Membalut dan plester plester Memberikan kirbat es biasa 1. Memasu Memasukka kkan n potonga potongan n es ke dalam dalam air air biasa biasa untu untuk k menghilangkan ujung – ujungnya yang runcing 2. Memasu Memasukka kkan n potonga potongan n – potongan potongan es ke ke dalam dalam kirbat kirbat es 2/3 bagian 3. Meng Mengel elua uark rkan an udar udaraa 4. Menu Menutu tup p kir kirba batt es es 5. Memeri Memeriksa ksa apaka apakah h kirbat kirbat bocor bocor atau atau tidak tidak 6. Memb Member erii sar sarun ung g kirb kirbat at es Merapikan pasien Membereskan pe peralatan Mencuci tangan Mend Mendoku okume ment ntas asik ikan an tind tindaka akan n yan yang g tel telah ah di lakuk lakukan an
Nilai : ............................
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Memb Member erit itah ahu u dan dan men menje jela lask skan an pad padaa kelu keluar arga ga tin tinda daka kan n yang akan dilakukan Mela Melakuk kukan an ana anamn mnes esee riw riway ayat at dari dari ibu ibu meli meliput putii fakt faktor or genetik, faktor lingkungan, sosial, faktor ibu dan perinatal, faktor neonatal Meny Menyia iapk pkan an ala alatt dan dan baha bahan n sec secar araa ergo ergono nomi miss Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,,
2
3 4
1
NILAI 2
3
5 6
7
8
9 10
11
12
13 14 15 16 17
18 19
20 21
mengeringkan dengan handuk bersih Menj Menjaga aga suhu suhu bayi bayi dan dan lin lingku gkung ngan an dal dalam am keada keadaan an han hanga gatt Mele Meleta takk kkan an bay bayii pad padaa tem tempat pat yang yang rata rata / tem tempa patt tid tidur ur ( upayakan tempat untuk pemeriksaan aman, menghindari bayi terjatuh ) Mela Melakuk kukan an peni penimb mbang angan an denga dengan n car caraa mel melet etak akkan kan kain kain atau kertas pelindung dan atur skala timbangan ke titik nol sebelum penimbangan. Hasil timbangan dikurangi dengan berat alas dan pembungkus bayi Mela Melakuk kukan an pengu penguku kura ran n panj panjan ang g bada badan. n. Mele Meleta takka kkan n bayi bayi pada tempat yang datar. Mengukur panjang badan bayi menggunakan alat pengukur panjang badan dari kepala sampai tumit dengan kaki / badan bayi diluruskan Meng Menguku ukurr ling lingkar kar kepal kepala. a. Peng Penguk ukur uran an dil dilaku akuka kan n dari dari dah dahii kemudian melingkari kepala kembali lagi ke dahi Meng Menguku ukurr ling lingkar kar dada dada dar darii daer daerah ah dad dadaa ke pun punggu ggung ng kembali ke dada ( pengukuran dilakukan melalui kedua putting susu ) Mela Melakuk kukan an pemer pemerik iksa saan an kepal kepala. a. Mela Melaku kuka kan n pengec pengeceka ekan n kontur tulang tengkorak, penonjolan daerah yang cekung, memperhatikan juga hubungan kedua telinga simetris atau tidak dan keadaan mata, apakah ada tanda – tanda infeksi, memperhatikan juga bibir dan mulut Mela Melakuk kukan an peme pemeri riks ksaan aan leh leher er.. Menga Mengama mati ti apak apakah ah ada ada pembengkakan atau pembesaran kelenjar thyroid atau vena jugularis Mela Melakuk kukan an peme pemeri riks ksaan aan dada dada,, mempe memperh rhat atik ikan an bentu bentuk k puting, bunyi napas, bunyi jantung Memeri Memeriksa ksa bahu, bahu, lengan, lengan, tangan tangan.. Memper Memperhat hatika ikan n gera gerakan kan dan jumlah jari Memeri Memeriksa ksa siste sistem m sara saraf, f, memeri memeriksa ksa adanya adanya reflek reflek moro moro Meme Memeri riks ksaa perut, perut, memp memper erhat hatik ikan an bentu bentuk, k, penon penonjo jola lan n sekitar pusat, perdarahan tali pusat, benjolan Memeri Memeriksa ksa geneta genetalia lia laki laki – laki, laki, memper memperhati hatikan kan skrotu skrotum m apa sudah turun, penis berlubang Atau Memeriksa genetalia perempuan, memeperhatikan vagina berlubang, uretra berlubang, labia mayora dan minora Meme Memeri riks ksaa tungk tungkai ai dan dan kaki, kaki, memp memper erhat hatik ikan an geraka gerakan, n, jumlah jari, bentuk Meme Memeri riks ksaa pungg punggun ung g dan anus anus,, memp memper erha hati tikan kan ada adaka kah h pembengkakan atau ada cekungan, periksa anus berlubang atau tidak Memeri Memeriksa ksa kulit kulit,, memp memperh erhati atikan kan vernik vernik,, warn warnaa kuli kulit, t, pembengkakan dan bercak hitam, tanda lahir Menj Menjel elas askan kan pada pada ora orang ng tua tua has hasil il pem pemer erik iksa saan an
22 23 24 25
Merapikan bayi Membereskan alat Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 25 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan men menje jela lask skan an pad padaa kelu keluar arga ga tin tinda daka kan n yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an ala alatt dan dan baha bahan n sec secar araa ergo ergono nomi miss Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Mela Melakuk kukan an pen penil ilai aian an sec secar araa sist sistem emat atis is kead keadaa aan n umum umum
1
NILAI 2
3
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
pasien, dengan inspeksi terhadap : keadaan umum, status nutrisi, warna kulit, tekstur kulit, dan pigmentasi Mela Melaku kuka kan n peme pemeri riks ksaa aan n pada pada kep kepal alaa dan dan waja wajah h Mela Melakuk kukan an pem pemer erik iksa saan an pad padaa mata mata,, bola bola mata mata,, skle sklera ra,, dan dan konjungtiva Mel Melakuk akukan an inspe nspeks ksii pada pada hidu hidung ng Mela Melakuk kukan an peme pemeri riks ksaan aan pada pada mulu mulutt dan dan kero kerongk ngkon onga gan, n, dengan melakukan inspeksi Mela Melaku kuka kan n ins inspe peks ksii pad padaa tel telin inga ga Melakuk Melakukan an pemeri pemeriksa ksaan an pada pada lehe leher, r, pemeri pemeriksa ksaan an kele kelenja njar r thyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe Mela Melakuk kukan an peme pemeri riks ksaan aan pad padaa dada, dada, denga dengan n inspek inspeksi si,, palapasi Mela Melakuk kukan an peme pemeri riks ksaan aan pad padaa paru paru denga dengan n inspe inspeks ksii pola pola nafas dan auskultasi dinding Mela Melaku kuka kan n peme pemeri riks ksaa aan n pada pada ket ketia iak k Mela Melakuk kukan an peme pemeri riks ksaan aan pada pada abdo abdome men n dengan dengan ins inspe peks ksi, i, auskultasi dengan menggunakan stetoskop dan palpasi Melakuk Melakukan an pemeri pemeriksa ksaan an ekstr ekstremi emitas tas dengan dengan inspeks inspeksii dan dan perkusi refleks Mela Melakuk kukan an peme pemeri riks ksaan aan pun punggu ggung ng deng dengan an ins inspe peks ksii Memakai kai sar saru ung ta tangan gan Mel Melakuk akukan an vulv vulvaa hygi hygien enee Mela Melakuk kukan an peme pemeri riks ksaan aan gene geneta tali liaa dan kelen kelenja jarr limfe limfe inguinal Mela Melakuk kukan an pem pemer erik iksa saan an anu anuss adaka adakah h haem haemor oroi oid d Merapikan kl klien Membereskan alat Melepas sa sarung ung tan tang gan Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Menj Menjel elas askan kan hasi hasill pemer pemerik iksa saan an pada pada ibu ibu Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 27 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENGUKUR TEKANAN DARAH
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan men menje jela lask skan an pad padaa kelu keluar arga ga tin tinda daka kan n yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an ala alatt dan dan baha bahan n sec secar araa ergo ergono nomi miss Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Meng Mengat atur ur posis posisii pas pasie ien n seny senyam aman an mun mungki gkin n ( duduk duduk ata atau u tidur ) Memb Membuk ukaa len lenga gan n baju baju ata atau u meng menggu gulu lung ng ke ke atas atas
1
NILAI 2
3
6
7
8
9 10 11
12
13
14 15 16 17 18
Mele Meleta takk kkan an leng lengan an sej sejaj ajar ar den dengan gan jant jantun ung, g, den denga gan n cara cara di di ganjal bantal atau buku. Telapak tangan menghadap ke atas. Pastikan lengan atas bebas dari pakaian ( untuk mencegah konstriksi dan memudahkan untuk memasang manset ), agar pengukuran lebih akurat Mela Melakuk kukan an pal palpa pasi si art arter erii brac brachi hial al meng menggu gunak nakan an dua dua uju ujung ng jari ( telunjuk dan jari tengah ) untuk un tuk merasakan denyut kuat dibagian depan siku Mema Memasa sang ng mans manset et,, mel melet etak akkan kan mans manset et ± 2,5 2,5 cmdi cmdi atas atas arteri tersebut dan bagian tengah bladder dipasang di atas arteri tersebut, pasang manset melingkari lengan atas tersebut dan kaitkan ujungnya Mele Meleta takk kkan an man manom omet eter er sej sejaj ajar ar denga dengan n mat mataa peme pemeri riks ksaa agar pemeriksaan lebih kuat Menggun Menggunaka akan n stet stetosk oskop, op, agar agar suar suaraa terd terdenga engarr jela jelass dan dan bersih Mema Memasa sang ng ste steto tosk skop op den denga gan n mele meleta takk kkan an bel bel atau atau diafragma dari stetoskop di atas arteri brachial untuk mendapatkan suara yang maksimal Menutu Menutup p katu katup p denga dengan n meng mengunci unci sampai sampai rapat, rapat, lalu lalu pompa pompa bola manometer sampai 30 mmHg di atas tekanan systolik ( untuk meyakinkan keakuratan pengukuran tekanan systolic ) Memb Membuka uka katu katup p unt untuk uk meng mengel elua uark rkan an udar udaraa Katup dibuka secara perlahan – lahan ± 2 – 3 mmHg/detik. Apabila penurunan air raksa terlalu cepat atau terlalulambat dapat mengakibatkan hasil yang tidak aku rat. Keluarkan udara dari manset secara berangsur – angsur dan perhatikan angka pada manomater saat terdengar bunyi ( dup ) pertama ( systolik ) dan perhatikan suara keras yang terakhir ( dyastolik ). Kemudian keluarkan seluruh udara dari amnset dengan cepat Membuka Membuka manset manset dari dari lenga lengan n pasi pasien, en, member memberita itahu hu hasil hasil pemeriksaan pada pasien Merapikan pasien Membereskan alat Menc Mencuc ucii tan tanga gan n deng dengan an sabu sabun n dan dan air air menga mengali lir r Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 18 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENGUKUR SUHU TUBUH ( AXILA )
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5 6
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan men menje jela lask skan an pad padaa kelu keluar arga ga tin tinda daka kan n yang akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, sus susun un seca secara ra ergon ergonom omis is Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Meng Menggu guna naka kan n sar sarun ung g tan tanga gan n ( bila bila perl perlu u) Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Membuka uka leng engan ba baju pa pasien
1
NILAI 2
3
7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20 21
Meng Menger erin ingka gkan n keti ketiak ak pas pasie ien n bila bila basah basah ole oleh h keri keringa ngatt dengan menggunakan baju pasien atau kassa Meng Mengec ecek ek kemb kembal alii ter termo mome mete terr dal dalam am posi posisi si angka angka di bawah 35°C Mema Memasa sang ng uju ujung ng ter termo mome mete terr di tenga tengah h – ten tenga gah h keti ketiak ak dan dan menganjurkan pasien menjepit dengan lengannya dengan melipatkan lengan pasien ke dada Meng Mengan angka gkatt ter termo mome mete terr kira kira – kira kira 10 10 – 15 15 meni menitt Memb Membaca aca den denga gan n teli teliti ti ang angka ka pada pada ska skala la ter termo mome mete ter r kemudian mencatatnya Mendis Mendisinf infeks eksii term termome ometer ter dengan dengan laruta larutan n chlo chlorin rin 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii ter termo mome mete terr deng dengan an laru laruta tan n sabu sabun n Memb Membil ilas as term termom omet eter er denga dengan n air air bersi bersih h Meng Menger erin ingka gkan n term termom omet eter er denga dengan n kass kassaa Menu Menuru runk nkan an air air raks raksaa dan men menem empa patk tkan an term termom omet eter er ke tempat semula Menj Menjel elas askan kan pada pada pasie pasien n hasi hasill pem pemer erik iksa saan an Merapikan pasien Mele Melepa pass sarung sarung tang tangan an,, sebel sebelum umny nyaa cuci cuci tanga tangan n dalam dalam larutan chlorin dan rendam sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5% selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 21 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENGHITUNG PERNAPASAN
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2
3 4
LANGKAH
Meng Menghi hitu tung ng pern pernap apas asan an bers bersam amaa aan n deng dengan an meng menghi hitu tung ng denyut nadi Menyiapkan alat Jam • Alat tulis • Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n
1
NILAI 2
3
5
6 7 8 9 10
Meng Menghi hitu tung ng per perna napa pasa san n denga dengan n mem mempe perh rhat atik ikan an ger geraka akan n pernapasan pada dada pasien ( menghitung dalam waktu 1 menit penuh ) Menj Menjel elas aska kan n pada pada pas pasie ien n hasi hasill peme pemeri riks ksaa aan n Merapikan pasien Membereskan alat Menc Mencuc ucii tan tanga gan n deng dengan an sab sabun un dan dan air air men menga gali lir r Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 10 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENGHITUNG NADI
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2
3 4
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u pada pada ibu ibu ten tenta tang ng tinda tindaka kan n yang yang akan akan dilakukan Menyiapkan alat Jam • Alat tulis • Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Meng Mengat atur ur posis posisii pas pasie ien n seny senyam aman an mun mungki gkin n ( duduk duduk ata atau u
1
NILAI 2
3
5 6 7 8 9 10 11
tidur ) Mera Meraba ba art arter erii dengn dengnaa meng menggun gunak akan an jar jarii tel telun unju juk k dan dan jari jari tengah Meng Menghi hitu tung ng den denyu yutt nad nadii sel selam amaa 1 men menit it penu penuh h Mencatat hasil pe pemeriksaan Menj Menjel elas aska kan n pada pada pas pasie ien n hasi hasill peme pemeri riks ksaa aan n Merapikan pasien Membereskan alat Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 11 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN / MERAPIKAN TEMPAT TIDUR TANPA PASIEN DI ATASNYA
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Memb Member erit itah ahu u dan dan men menje jela lask skan an pad padaa pasi pasien en bahwa bahwa temp tempat at tidurnya mau dirapikan Meny Menyiiapka apkan n ala alatt sec secar araa erg ergon onom omis is Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Memp Memper ersi sila lahka hkan n dan dan mem memba bant ntu u pasi pasien en untuk untuk tur turun un dar darii
2 3 4
1
NILAI 2
3
5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
tempat tidur dan duduk di kursi (pada pasien yang mampu) Meng Mengam ambi bill seli selimu mut, t, per perla lak, k, sar sarung ung bant bantal al dan dan lak laken en / spr sprei ei dari tempat tidur klien dan memasukkan pada tempat alat tenun kotor Meng Mengat atur ur posi posisi si kasu kasurr ke teng tengah ah tem tempa patt tidu tidur r Mema Memasa sang ng spr sprei ei denga dengan n gari gariss teng tengah ah lip lipat atan an tepa tepatt di di tangah kasur Mema Memasu sukk kkan an spr sprei ei bag bagia ian n kepa kepala la ke ke bawa bawah h kasu kasur r Mema Memasu sukk kkan an spre spreii bag bagia ian n kaki kaki ke ke baw bawah ah kas kasur ur Melipa Melipatt spre spreii pada pada sudut sudut – sudut sudut temp tempat at tidur tidur memben membentuk tuk sudut 45° Mema Memasu sukka kkan n spre spreii bagi bagian an sam sampi ping ng ke ke bawa bawah h kasu kasur r Mema Memasa sang ng perl perlak ak di temp tempat at tidu tidur r Mema Memasa sang ng ste stek k lak laken en di di ata atass per perla lak k Mema Memasu sukka kkan n perl perlak ak dan dan ste stek k laken laken bagi bagian an sam sampi ping ng ke ke bawah kasur Melipa Melipatt seli selimut mut menjad menjadii empa empatt bagi bagian an secara secara terbal terbalik ik Mema Memasu sukka kkan n lip lipat atan an ter terat atas as ke bawah bawah kasur kasur Memasa Memasang ng sarung sarung bantal bantal dan meleta meletakkan kkan ke tempat tempat tidur tidur Memper Mempersil silahka ahkan n / memban membantu tu pasien pasien naik naik ke ke temp tempat at tidur tidur Menyelimuti uti pasien Membereskan alat Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 21 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN / MERAPIKAN TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DI ATASNYA
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH
1
Memb Member erit itah ahu u dan dan men menje jela lask skan an pad padaa pasi pasien en bahwa bahwa temp tempat at tidurnya mau dirapikan Meny Menyiiapka apkan n ala alatt sec secar araa erg ergon onom omis is Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Memp Memper ersi sila lahka hkan n dan dan meng mengat atur ur pos posis isii pasi pasien en untu untuk k miri miring ng
2 3 4
1
NILAI 2
3
5 6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
membelakangi bidan Meng Mengam ambi bill seli selimu mutt dan dan bant bantal al pas pasie ien n ( lia liatt keada keadaan an umu umum m pasien ) Mele Melepa pask skan an per perla lak, k, ste stek k lake laken, n, lak laken en / spre spreii dari dari temp tempat at tidur klien yang dekat dengan bidan dan menggulungnya ke arah tubuh klien Mema Memasa sang ng spre spreii ber bersi sih h pada pada bagi bagian an yang yang deka dekatt bid bidan an dengan garis tengah lipatan tepat di tengah kasur Mema Memasu sukk kkan an spr sprei ei bag bagia ian n kepa kepala la ke ke bawa bawah h kasu kasur r Mema Memasu sukk kkan an spre spreii bag bagia ian n kaki kaki ke ke baw bawah ah kas kasur ur Melipa Melipatt spre spreii pada pada sudut sudut – sudut sudut temp tempat at tidur tidur memben membentuk tuk sudut 45° Mema Memasu sukka kkan n spre spreii bagi bagian an samp sampin ing g yang yang deka dekatt bida bidan n ke bawah kasur Memasa Memasang ng perl perlak ak di di teng tengah ah temp tempat at tidu tidurr pada pada bagian bagian yang yang dekat dengan bidan Mema Memasa sang ng ste stek k laken laken di di atas atas per perla lak k pada pada bagi bagian an yang yang dekat dengan bidan Mema Memasu sukka kkan n sisi sisi per perla lak k dan stek stek laken laken bagi bagian an samp sampin ing g yang dekat dengan bidan ke bawah kasur Memp Memper ersi sila lahka hkan n dan mem memba bant ntu u pasie pasien n untuk untuk miri miring ng ke arah bidan Mengam Mengambil bil sprei, sprei, stek stek laken, laken, perlak perlak dari dari temp tempat at tidu tidurr dan dan memasukkan ke tempat alat tenun kotor Menari Menarik k sprei sprei,, stek stek laken laken,, perlak perlak yang yang bersih bersih ke sisi sisi pasien pasien yang jauh dari bidan Mema Memasa sang ng saru sarung ng bant bantal al dan dan melet meletakk akkan an ke bawah bawah kepa kepala la klien Melipa Melipatt seli selimut mut menjad menjadii empa empatt bagi bagian an secara secara terbal terbalik ik Mema Memasu sukka kkan n lip lipat atan an ter terat atas as ke bawah bawah kasur kasur Mem Memasan asang g sel seliimut mut ke ke pas pasiien Membereskan alat Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 23 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMANDIKAN PASIEN
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3
4 5
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan men menje jela lask skan an pad padaa paie paien n tin tindak dakan an yan yang g akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Mema Memasa sang ng samp sampir iran an,, sel selim imut ut dan bant bantal al – bant bantal al dipindahkan dari tempat tidur ( bila bantal masih dibutuhkan dipakai seperlunya ) Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,,
1
NILAI 2
3
6 7
8 9 10
11 12 13
14
15
16
17 18 19 20
21 22 23 24 25 26
mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Memb Membuk ukaa paka pakaia ian n bagi bagian an ata atass dan dan menu menutu tup p deng dengan an selimut mandi / kain penutup ( bidan berdiri di sisi kanan pasien ) Hand Handuk uk di dibent bentan angk gkan an di di baw bawah ah kep kepal alaa Memb Membant antu u pas pasie ien n unt untuk uk gosok gosok gigi gigi ( bil bilaa mung mungki kin n) Memb Member ersi sihk hkan an muka, muka, tel telin inga ga,, dan lehe leherr dengan dengan was wasla lap p yang telah dibasahi air. Tanyakan pasien apa mau pakai sabun atau tidak Meng Menger erin ingk gkan an muka muka deng dengan an hand handuk uk Menu Menuru runk nkan an sel selim imut ut mand mandi, i, meng mengang angka katt atau atau mempersilahkan pasien mengangkat kedua tangan ke atas Mele Meleta takk kkan an hand handuk uk di di atas atas dad dadaa dan dan mele meleba bark rkan an ke ke samping kanan dan kiri sehingga kedua tangan dapat diletakkan di atas handuk Memb Membas asahi ahi tanga tangan n denga dengan n wasl waslap ap dan dan mem membe beri ri sabu sabun n ( dimulai dari tangan yang jauh dari petugas ) dan membilas sampai bersih kemudian mengeringkan dengan handuk ( bila pasien terlalu gemuk dilakukan satu persatu dan air kotor segera diganti ). Melakukan hal yang sama pada tangan yang dekat petugas Menu Menuru runk nkan an kain kain penu penutu tup p samp sampai ai peru perutt bagi bagian an baw bawah, ah, kedua tangan di keataskan, mengangkat handuk dan membentangkan pada sisi pasien Memb Membas asahi ahi dan dan memb member erii sabun sabun pada pada ket ketia iak, k, dada dada dan dan perut kemudian membilas sampai bersih dan mengeringkan dengan handuk. Bagian ketiak, lipatan leher, dan lipatan mamae pada wanita boleh diberikan talk secara tipis – tipis Meng Mengat atur ur posis posisii pas pasie ien n mir mirin ing g ke ke kir kirii Memb Membent entan angka gkan n handu handuk k di bawa bawah h pung punggun gung g samp sampai ai bokong Memb Membas asahi ahi bagi bagian an pungg punggun ung g sam sampa paii boko bokong ng dan dan menyabun kemudian membilas dengan air bersih Meng Menger erin ingka gkan n dengan dengan han handuk duk.. Mengg Menggos osok ok bagi bagian an yang yang menonjol dengan kamper spritus lalu diberi talk tipis – tipis Meng Mengat atur ur posis posisii pas pasie ien n mir mirin ing g ke ke kan kanan an Memb Membent entan angka gkan n handu handuk k di bawa bawah h pungg punggung ung Membas Membasahi ahi dan menyab menyabun un punggun punggung g kiri kiri sepert sepertii pungg punggung ung kanan dan mengeringkan dengan handuk Meng Mengat atur ur posi posisi si pas pasie ien n terle terlent ntan ang g dan mema memaka kaik ikan an pakaian atas dengan rapi Mengel Mengeluar uarkan kan kaki kaki yang yang terjau terjauh h dari dari selimu selimutt mandi mandi dan membentangkan handuk di bawahnya dan menekuk lutut Memb Membas asahi ahi kaki kaki – memb member erii sabu sabun n dan dan mem membi bila las, s,
27 28
29 30 31 32 33 34
kemudian mengeringkan dengan handuk. Melakukan hal yang sama pada kaki yang satunya Memb Membent entan angka gkan n handu handuk k di bawa bawah h boko bokong ng dan dan bag bagia ian n bawah perut Memb Membas asahi ahi lipat lipatan an paha paha dan genet genetal alia ia kemu kemudi dian an menyabun, membilas dengan air bersih dan mengeringkan dengan handuk. Memberi talk tipis – tipis pada lipatan paha Meng Mengen enaka akan n kemb kembal alii pakai pakaian an pasi pasien en bagi bagian an bawa bawah h dan mengangkat selimut mandi Memasa Memasangka ngkan n seli selimut mut pasien pasien kembal kembalii dan dan bant bantal al – banta bantall diatur, tempat tidur dan pasien dirapikan kembali Membereskan alat Melepas sa sarung ung tan tang gan Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan aur aur men mengal galir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 34 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MEMASANG DAUER KATETER
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pad padaa ibu ibu tind tindaka akan n yan yang g akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an ala alatt dan dan baha bahan n sec secar araa ergo ergono nomi miss Mem Memasan asang g sam sampi pira ran n / pen penut utup up tirai rai Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Meng Mengat atur ur posis posisii pas pasie ien n sen senya yama man n mun mungki gkin n ( dors dorsal al recumbent )
1
NILAI 2
3
6 7 8 9 10 11 12
13
14 15 16 17 18 19
20 21
Mem Memasan asang g per perla lak k di di bawa bawah h bok bokon ong g Memb Membuka uka kema kemasa san n kat katet eter er dan menem menempa patk tkan an kat katet eter er di bak instrumen Memakai sarung tangan Mela Melakuk kukan an vulv vulvaa hygi hygien enee deng dengan an kapas kapas subl sublim imat at Mengol Mengolesi esi ujung ujung kate kateter ter dengan dengan jell jelly y atau atau vaseli vaselin n ( pada wanita kira – kira sepanjang 4 cm ) Membuka Membuka labia labia mayora mayora dengan dengan ibu ibu jari jari dan dan jari jari telunj telunjuk uk tangan yang tidak dominan Memasu Memasukkan kkan ujung ujung katete kateterr ke ke uret uretra, ra, secara secara perlah perlahan an – lahan menuju kandung kencing, sampai keluar air kencing ( dengan tangan dominan ), alirkan ke bengkok atau urinal Memasu Memasukkan kkan cairan cairan aquades aquadestt ke karet karet pengunc penguncii kate kateter ter sebanyak kira – kira 10 cc untuk mengunci kateter agar tidak lepas ( bila dipasang permanen ) Menghub Menghubung ungkan kan pangkal pangkal katete kateterr dengan dengan pipa pipa penyam penyambung bung pada kantong urine ( urin bag ) Mere Merekat katka kan n katet kateter er pada pada paha paha pasi pasien en deng dengan an ples pleste ter r Meng Mengik ikat at urin urin bag pada pada tepi tepi temp tempat at tidu tidur r Merapikan pasien Membereskan alat Mencuc Mencucii saru sarung ng tang tangan an dala dalam m laru larutan tan chlori chlorin n 0,5%, 0,5%, lepas lepas sarung tangan secara terbalik dan merendam dalam larutan chlorin selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 21 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENGAMBIL SPESIMEN DARAH VENA
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5 6
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pad padaa ibu ibu tind tindaka akan n yan yang g akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem membaw bawaa ke ke dek dekat at pasi pasien en Mem Memasan asang g sam sampi pira ran n / pen penut utup up tirai rai Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan
1
NILAI 2
3
7 8 9 10
11 12 13 14 15
16 17 18
19 20 21
22 23
Memb Membeba ebask skan an daer daerah ah yang yang akan akan dis disun unti tik k dara daraii pak pakai aian an Menc Mencar arii daer daerah ah yan yang g terl terlih ihat at jel jelas as ven venan anya ya Mema Memasa sang ng peng pengal alas as di bawa bawah h dae daera rah h / temp tempat at yang yang akan akan diambil darahnya Meng Mengik ikat at bag bagia ian n di ata atass daer daerah ah yan yang g akan akan dis disunt untik ik / diambil darahnya dengan karet pembendung / torniquet, pasien dianjurkan mengepalkan tangannya Mengha Menghapush pushama amakan kan / mendis mendisinf infeks eksii kulit kulit dengan dengan kapas kapas alkohol secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm Mene Menega gangk ngkan an kuli kulitt denga dengan n tanga tangan n yang yang tida tidak k domin dominan an Mema Memasu sukka kkan n jar jarum um ke ke dala dalam m vena vena,, deng dengan an tan tanga gan n dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut ± 20° ) Menari Menarik k sedi sedikit kit penghis penghisap ap untuk untuk aspira aspirasi si apakah apakah jarum jarum sudah masuk vena Memb Membuka uka kar karet et pemb pemben endun dung, g, anju anjurk rkan an pasi pasien en memb membuk ukaa kepalan tangan ( bila darah telah terlihat pada ujung tabung spuit ) Menari Menarik k pengh penghisa isap p sehi sehingga ngga darah darah masuk masuk ke dalam dalam tabung tabung spuit, hisap sebanyak kebutuhan Menari Menarik k jaru jarum m kelua keluar, r, denga dengan n mele meletak takkan kan kapas kapas alko alkohol hol di atas jarum dan tarik jarum keluar Mema Memasu sukka kkan n dara darah h dala dalam m spui spuitt ke dal dalam am bot botol ol yan yang g tersedia ( Memasukkan agak miring, dan tidak terlalu menyemprotkannya ) Memb Member erii labe labell pada pada boto botol, l, dan dan sia siap p dib dibaw awaa ke laboratorium untuk pemeriksaan Memb Member eres eska kan n alat alat,, buang buang ala alatt sunt suntik ik den denga gan n benar benar Mencuc Mencucii saru sarung ng tang tangan an dala dalam m laru larutan tan chlori chlorin n 0,5%, 0,5%, lepas lepas sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan chlorin selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 23 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENGAMBIL SPESIMEN DARAH PERIFER
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5 6
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pad padaa ibu ibu tind tindaka akan n yan yang g akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Mem Memasan asang g sam sampi pira ran n / pen penut utup up tirai rai Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan
1
NILAI 2
3
7
8 9
10 11 12
13 14
Meng Mengha hapus pusha hama makan kan / men mendi disi sinf nfeks eksii kuli kulitt deng dengan an kap kapas as alkohol ( ujung jari manis dan jari telunjuk ) dan biarkan kering Menu Menusu suk k den denga gan n lan lance cett sec secar araa teg tegak ak luru luruss Meng Mengus usap ap dar darah ah yan yang g baru baru kelua keluarr den dengan gan kapa kapass ker kerin ing, g, darah yang keluar berikutnya digunakan untuk pemeriksaan ) Mene Meneka kan n bek bekas as tusu tusukan kan denga dengan n kap kapas as kerin kering g Memb Member eres eska kan n alat alat,, buang buang ala alatt sunt suntik ik den denga gan n benar benar Mencuc Mencucii saru sarung ng tang tangan an dala dalam m laru larutan tan chlori chlorin n 0,5%, 0,5%, lepas lepas sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan chlorin selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 14 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENGAMBIL SPESIMEN URINE
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5 6
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pad padaa ibu ibu tind tindaka akan n yan yang g akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Mem Memasan asang g sam sampi pira ran n / pen penut utup up tirai rai Meng Mengat atur ur posi posisi si pasi pasien en seny senyam aman an mung mungki kin n Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan
1
NILAI 2
3
7 8 9 10
11 12
13 14 15
16 17
Pasien yang istirahat total di tempat tidur Memasang pengalas di bawah bokong pasien Mema Memasa sang ng pisp pispot ot di bawa bawah h bok bokon ong g pas pasie ien n Memb Membant antu u pas pasie ien n unt untuk uk cebok cebok dulu dulu sebe sebelu lum m ber berke kemi mih h Membia Membiarka rkan n urin urin yang yang kelu keluar ar permul permulaan aan,, dan dan menam menampung pung urine yang keluar berikutnya dengan bengkok atau botol yang disediakan sesuai kebutuhan Mem Membant bantu u pas pasiien untu untuk k ceb cebok ok Pasien yang dapat berjalan Memberitahukan pasien untuk membiarkan saja u rine yang keluar permulaan mengalir sedikit dan menampung urin yang keluar berikutnya dengan bengkok atau botol yang telah disediakan Memb Member erii etik etiket et yan yang g jela jelass dan dan meng mengis isii form formul ulir ir pengiriman, untuk segera dikirim ke laboratorium Membereskan alat Mencuc Mencucii saru sarung ng tang tangan an dala dalam m laru larutan tan chlori chlorin n 0,5%, 0,5%, lepas lepas sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan chlorin selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 17 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENGAMBIL SPESIMEN CAIRAN VAGINA
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u dan dan menj menjel elas aska kan n pad padaa ibu ibu tind tindaka akan n yan yang g akan dilakukan Meny Menyia iapk pkan an alat alat dan dan bah bahan an,, mem memba bawa wa ke ke deka dekatt pas pasie ien n Kapas lidi steril atau Spekulum • • oase Kain kassa, kapas • Objek glass sublimat • Bengkok Bengkok • •
1
NILAI 2
3
Sarung tangan Perlak • Larutan chlorin 0,5% • Mem Memasan asang g sam sampi pira ran n / pen penut utup up tirai rai Memb Membuka uka atau atau menga menganj njur urka kan n pas pasie ien n menan menangg ggal alka kan n pakaian bawah ( tetap jaga privacy pasien ) Mema Memasa sang ng peng pengal alas as di bawa bawah h bok bokon ong g pas pasie ien n Meng Mengat atur ur posis posisii pas pasie ien n deng dengan an kaki kaki dit ditek ekuk uk ( dors dorsal al recumbent ) Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Buka Buka lab labia ia may mayor oraa deng dengan an ibu ibu jar jarii dan dan jar jarii tel telun unju juk k tang tangan an yang tidak dominan Mengam Mengambil bil sekret sekret vagina vagina dengan dengan kapas kapas lidi lidi tangan tangan yang yang dominan sesuai kebutuhan Meng Mengha hapus puska kan n sekr sekret et vagi vagina na pada pada objek objek gla glass ss yan yang g disediakan Memb Membua uang ng kapa kapass lid lidii dal dalam am ben bengk gkok ok Mema Memasu sukka kkan n objek objek glas glasss ke dala dalam m piri piring ng petr petrii atau atau ke dalam tabung kimia, dan ditutup Member Memberii label label dan mengis mengisii form formuli ulirr pengi pengiri riman man spesim spesimen en untuk dikirim ke laboratorium Membereskan alat Mencuc Mencucii saru sarung ng tang tangan an dala dalam m laru larutan tan chlori chlorin n 0,5%, 0,5%, lepas lepas sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan chlorin selama 10 menit Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan •
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 18 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MENDAMPINGI KLIEN SAKARATUL MAUT
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u kel kelua uarg rgaa tin tindak dakan an yang yang aka akan n dil dilak akuka ukan n ( pendampingan sakaratul maut ) Meny Menyia iapk pkan an alat alat / cat catat atan an unt untuk uk menu menuli liss pes pesan an atau atau amanat, dll Memi Memisa sahk hkan an pas pasie ien n deng dengan an pas pasie ien n yan yang g lai lain n Meng Mengij ijin inkan kan kelu keluar arga ga unt untuk uk men mendam dampi pingi ngi,, pasi pasien en tid tidak ak boleh ditinggalkan sendiri Memb Member ersi sihk hksn sn pas pasie ien n dari dari ker kerin ingat gat ( pasi pasien en har harus us sel selal alu u
1
NILAI 2
3
6
7 8 9 10 11
bersih ) Meng Mengus usaha ahaka kan n ling lingkun kunga gan n tena tenang ng,, berb berbic icar araa denga dengan n suar suaraa lembut dan penuh perhatian, dan tidak tertawa – tawa atau bergurau di sekitar pasien Memb Membas asahi ahi bibi bibirr pasi pasien en den dengan gan kass kassaa lemb lembab ab bil bilaa tamp tampak ak kering, menggunakan pinset Memb Memban antu tu mel melay ayan anii dala dalam m upac upacar araa keag keagam amaa aan n Meng Mengob obse serv rvas asii tand tandaa – tand tandaa kehi kehidu dupan pan ( vita vitall sign sign ) ter terus us menerus Menc Mencuc ucii tang tangan an deng dengan an sabun sabun dan dan meng menger erin ingk gkan an deng dengan an handuk bersih Mela Melaku kuka kan n dok dokum umen enta tasi si tind tindak akan an
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 11 3
DOSEN
(……………………)
KAMPUS TERPADU
AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806
Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844
DAFTAR TILIK MERAWAT JENAZAH
Tanggal Pe Penilaian
:
Nama Mahasiswa
:
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu )
: Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua )
: Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga )
: Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO
1 2 3 4 5 6
LANGKAH
Memb Member erit itah ahu u kelu keluar arga ga bah bahwa wa jena jenaza zah h akan akan dib diber ersi sihk hkan an Meny Menyia iapk pkan an ala alatt dan dan mend mendek ekat atka kan n ke jen jenaz azah ah Menc Mencuc ucii tang tangan an den denga gan n sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai celemek Meng Menggu guna naka kan n sar sarun ung g tang tangan an bila bila perl perlu u Memb Member ersi sihk hkan an jena jenaza zah h dan dan meng mengga gant ntii pak pakai aian an denga dengan n pakaian bersih atau ditutup
1
NILAI 2
3
7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Mele Meleta takk kkan an tan tanga gan n jena jenaza zah h menu menuru rutt agam agamaa yang yang bersangkutan Mera Merapat patka kan n kel kelop opak ak mata mata dan menut menutup up luba lubang ng – luban lubang g pada tubuh ( Hidung, telinga, dll ) dengan kassa atau kapas lembab Mera Merapat patka kan n mulu mulutt den denga gan n cara cara meng mengik ikat at dag dagu u ke kepal kepalaa dengan verband Mera Merapat patka kan n kedua kedua kaki kaki,, dengan dengan car caraa kedua kedua perg pergel elan anga gan n kaki diikat dengan verband Menu Menutu tup p jena jenaza zah h den dengan gan kain kain penu penutu tup p may mayat at Mengis Mengisii leng lengkap kap formul formulir ir jenaza jenazah h ( nama, nama, jeni jeniss kelam kelamin, in, tanggal / jam meninggal, asal ruangan, dll ) Meng Mengik ikat at labe labell pad padaa kak kakii jen jenaz azah ah Memb Membawa awa jen jenaza azah h ke kama kamarr maya mayatt oleh oleh pet petug ugas as sesu sesuai ai peraturan rumah sakit Mem Member bereska eskan n per peralat alatan an Melepas sa sarung ung tan tang gan Menc Mencuc ucii tang tangan an den dengan gan sabun sabun dan dan air air menga mengali lir, r, mengeringkan dengan handuk bersih Melakuk Melakukan an dokumen dokumentas tasii tindak tindakan an yang yang telah telah dilaku dilakukan kan
Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 18 3
DOSEN
(……………………)