Bukti Pelaksanaan Monev Tb Dots

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI Km. 15 Jalan RAYA SINGKAWANG  – BENGKAYANG P.O.BOX.39 Fax. (0562) 631720 Kode Pos : 79101

CATATAN MEDIS PASIEN TB PARU

 Nama Pasien Umur  Nama KK Alamat No

: : : :

Tanggal

Anamnesa

Diagnosa

Therapi

Keterangan

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI Km. 15 Jalan RAYA SINGKAWANG  – BENGKAYANG P.O.BOX.39 Fax. (0562) 631720 Kode Pos : 79101

STRATEGI PENANGANAN TB DENGAN DOTS

No

Jenis kegiatan

Strategi

Pelaksana

1

Penjaringan suspek

SPS

Di pelayanan poli, UGD

2

Penyuluhanan pada  pasien dan keluarga.

Dua arah

pemegang program

3

Pelacakan penderita tbc,penderita mangkir  berobat

4

Pemeriksaan /follouw up  bta

sps

laborat

Penanggungjawab

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI Km. 15 Jalan RAYA SINGKAWANG  – BENGKAYANG P.O.BOX.39 Fax. (0562) 631720 Kode Pos : 79101

Hasil Evaluasi Penanganan TB dengan DOTS No

Bulan

Pelayanan/ Tindakan

Hasil Monev

Keterangan

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI Km. 15 Jalan RAYA SINGKAWANG  – BENGKAYANG P.O.BOX.39 Fax. (0562) 631720 Kode Pos : 79101

RENCANA TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI PENERAPAN DOTS No

Permasalahan

Alternatif Pemecahan

Kegiatan

Tujuan

Sasaran

PenanggungJawab

Pelaksana

Waktu

Indikator Keberhasilan