Blanko Penilaian Kinerja Baru 2017

 No

!

Upaya Kesehatan

Kegiatan

Target Tahun 2!" #T$ alam %

2

3

4

2.2.2. Pelayanan Kesehatan Jiwa

!' Pemberayaan kelompok masyarakat terkait  program Kesehatan Ji)a 2' Pe Penanganan Ka Kasus *i *i)a# ga gangguan pe perilaku ,gangguan *i)amgangguan psikosomatik, psikosomatik, masalah Nap-a ll$ yang atang berobat ke Puskesmas .' Penanganan kasus kesehatan *i)a melalui Ru*ukan RS/ Specialis +' Kun*ungan Rumah Pasien

2(% +%

2(% 2(%

Satuan Sasaran #S $

Total Sasaran #ToS$

Target Sasaran #TS$

Pencapaian # P$

Riil

5

6

7

8

9

% Cakupan Sub Variabel #Terhaap Target Sasaran$ 10

Jumlah Variebel &an Total Nilai Program 11

0N01S0

Rencana Tinak 1an*ut

12

13

 No

Jenis Variabel

&e3inisi 4perasional

! 2 . 2'+'! 7ana*emen Umum !' *in 4perasional Puskesmas 7emiliki peri*inan yang Puskesmas  berlaku # permenkes no "(/2!+ $

skala nilai  +  belum menga*ukan i*in

nilai + ( (% inkes kab/kota melakukan 8eri3ikasi  berkas  persyaratan

nilai " 5

nilai ! "

!% inkes suah i*in kab/kota operasional melakukan 8eri3ikasi berkas  persyaratan

2' Registrasi Puskesmas

 pena3taran puskesmas engan  belum membuat penga*uan registrasi kepaa mempersiapk  inkes kab/kota, 3otocopi i-in an akreitasi  puskesmas, pro3il, laporan kegiatan . # tiga $ bulan terakhir sebelum  penga*uan bagi puskesmas baru / setelah tahun 2!+

(% puskesmas !% puskesmas aa bukti yang yang suah registrasi i8eri3ikasi ia*ukan oleh inkes registrasi i kab/kota  pro8insi

.'8isi misi, tata nilai, tu*uan an 3ungsi puskesmas

sesuai permenkes "(/2!+

tiak aa 8isi,misi, tata nilai an tu*uanm 3ungsi  puskesmas

aa 8isi,misi, tata nilai, an tu*uan, 3ungsi  puskesmas tetap belum aa sk ka pusk 

aa 8isi,misi,tata aa okumen nilai an tu*uan, lengkap n 3ungsi pusk, ttp ipasang i pusk   belum aa SK Ka Puske an ipasang i pusk 

+'Struktur 4rganisasi #S4 $  puskesmas engan uraian tugas pokok an tugas integrasi

Struktur 4rganisasi Puskesmas engan uraian *abatan karya)an sesuai permenkes "(/2!+

tiak aa SK ttg S4 an uraian tugas tiak lengkap

aa SK Ka Pusk ttg S4 an (% uraian tugas karya)an

aa SK Ka Pusk ttg S4 an !% Uraian Tugas Karya)an

0a SK Ka Pusk tentang S4 an uraian tugas ilaksanakan

('peraturan nternal Peraturan 9ang itetapkan an tiak aa  puskesmas isepakati bersama mengenai  peraturan  pelaksanaan operasional puskesmas internal yang bersi3at mengikat alam lingkup  puskesmas # tata tertib $

 peraturan internal itetapkan Ka Pusk, belum isosialisasikan

Peraturan nternal i ketahui (% karya)an

Peraturan nternal iketahui an ilaksanakan oleh seluruh karya)an

5' Jenis 1ayanan SK Kepala Puskesmas tentang *enis an 7eia  pelayanan an meia in3ormasi n3ormasi Pelayanan  pelayanan # brosur, 3lyer, papan  pemberitahuan, poster $

tiak aa SK ttg *enis  pelayanan an meia in3ormasi yang itetapkan

0a SK tentang 0a SK tentang  *enis pelayanan,  *enis pelayanan, tiak aa meia an meia in3ormasi yang in3ormasi yang itetapkan itetapkan

"' 0lur pelayanan

0lur yang bertu*uan memberi in3ormasi kepaa masyarakat tentag tahapan pelayanan yang iberikan oleh puskesmas, sehingga memuahkan masyarakat alam mencapai tu*uan pengobatan

tiak aa alur aa alur  pelayanan  pelayan, ttp tiak paa  posisi yang tepat

aa alur aa alur  pelayanan, paa  pelayanan, paa  posisi yang tepat  posisi yang tepat serta ipahami oleh masyarakat

6' Peta )ilayah ker*a an Peta Ra)an :encana

Peta yang menggambarkan ata umum tentang )ilayah ker*a  puskesmas,meliputi keterangan esa,batas )ilayah, sarana puskesmas ll

tiak aa peta aa peta )ilayah ker*a )ilayah, an an ra)an aa peta ra)an  bencana  bencana

aa peta )ilayah, an aa  peta ra)an  bencana

;' &enah :angunan,  papan nama runagan, penun*uk arah, *alur e8akuasi

enah bangunan, papan yang berisi letak ruangan untuk memberikan in3ormasi ke masyarakat tentang tempat lokasi pelayanan' Jalur

tiak aa enah

aanya *enis  pelayanan yang ipasang i pusk an aa sarana komunikasi untuk menyampaikan umpan balik

aa peta )ilayah, an aa  peta ra)an  bencana an iketahui oleh seluruh karya)an

enah bangunan, (% enah aa aa enah  bangunan, papan  papan nama nama ruangan ruangan an an petun*uk  petun*uk arah

nilai hasil 6

 No !

Jenis Variabel

&e3inisi 4perasional

skala nilai  + tiak aa okumen

nilai + ( aa, isusun tiak  berasarkan kebutuhan masyarakat an hasil kiner*a

nilai " 5 aa, isusun  berasarkan masyarakat an hasil kiner*a

nilai ! " aa RUKengan rincian okumennya lengkap an aa  pengesahan ari Ka Pusk 

=

=

0a &okumen RPK isusun secara rinci sesuai engan usulan yang isetu*ui

!.' 1okakarya 7ini Rapat 1intas Program # 1P $ tiak aa :ulanan # lokmin membehas re8ie) kegiatan, okumen :ulanan $  permasalahan 1P, Correcti8e action,  beserta tinak lan*ut secara lengkap' &okumen lokmin a)al tahun memuat  penyusunan P40, brie3ing pen*elasan  program ari Kapus &an &etail  pelaksanaan program # target, strategi  pelaksana $ an kesepakatan pega)ai  puskesmas' Notulen memuat e8aluasi  belanan pelaksanaan kegiatan an langkah koreksi

aa, okumen tiak memuat e8aluasi  bulanan  pelaksanaan kegiatan an langkah koreksi

aa, okumen aa okumen &okumen yang correcti8e action, meninaklan*uti a3tar hair, hasil lokmin notulen hasil  bulan lokmin, selan*utnya unangan rapat lokmin tiap  bulan lengkap

!+' 1okakarya 7ini Rapat 1intas Program an 1intas tiak aa Tribulan # lokmin Sektor # 1S $ membahas re8ie) okumen tribulanan $ kegiatan, permasalahan 1P, Correcti8e action, beserta tinak lan*utnya secara lengkap tinak lan*utnya' &okumen memuat e8aluasi kegiatan yang memerlukan peran 1S

aa, okumen tiak memuat e8aluasi  bulanan  pelaksanaan kegiatan an langkah koreksi

aa okumen correcti8e action, a3tar hair, notulen hasil lokmin, unangan rapat lokmin lengkap

!(' Pembinaan Pebinaan Pustu, Polines / tiak aa )ilayah an Ponkeses/ Poskeses oleh Ka Pusk,  pembinaan /  *aringan puskesmas okter an Penanggung*a)ab UK7 monitoring

aanya aanya aanya monitoring monitoring an tinaklan*ut tetapi tiak aa hasil monitoring monitoring e8aluasi

!5' Sur8ei Keluarga Sur8ei meliputi K:, persalinan i tiak aa Sehat 3askes, bayi engan imunisasi asar sur8ei lengka, bayi engan 0S eksklusi3,  balita itimbang, penerita T:, hipertensi an gangguan *i)a menapat pengobatan, tiak merokok, JKN, air bersih an *amban sehat yang ilakukan oleh puskesmas an *aringannya, aa bukti sur8ey, laporan, analisa an rencana tinak lan*ut

 bukti sur8ei tiak lengkap, tiak aa laporan, tiak aa ianalisa,  belum aa tinak lan*ut

2 !!' RUK tahunan # n>! $

. RUK #Rencana Usulan Kegiatan $  puskesmas untuk tahun ya # N>!$ ibuat berasarkan analisis situasi, kebutuhan an harapan masyarakat an hasil capaian kiner*a, prioritas serta ata . # tiga $ tahun yang lalu an ata sur8ei

!2' RPK / P40  bulanan / tahunan

RPK # Rencana pelaksanaan Kegiatan Tiak aa $ / P40 # Plann 43 0ction $ aalah &okumen okumen rencana pelaksanaan RPK   bulanan / tahunan yang ipakai sebagai acuan pelaksanaan kegiatan  program

aa okumen yang meninak lan*uti hasil lokmin yang melibatkan peran serta 1S

 bukti sur8ey  bukti sur8ey lengkap, aa lengkap, laporan, laporan, tiak analisa an aa ianalisa, rencana tinak  belum aa tinak lan*ut lan*ut

JUMLAH NLA MANAJ!M!N UMUM PU"K!"MA" #  $

2'+'! 7ana*emen Pemberayaan 7asyarakat !' Sur8ei 7a)as enti3ikasi kebutuhan an &iri # S7& $ masyarakat terhaap program, sebelum menetapkan upaya, hasil ienti3ikasi i analisis untuk menyusun upaya' &okumen yang harus ilengkapi aalah kerangka acuan ienti3ikasi kebutuhan

tiak aa okumen

aa, okumen tiak lengkap

aa okumen kerangka acuan S7&, rencana kegiatan, analisis ,masalah/kebutu han masyarakat lengkap

nilai hasil 6

 No !

Jenis Variabel 2 .' 7atrik Rencana Kegiatan Pemberayaan ni8iu, Keluarga an Kelompok 

&e3inisi 4perasional . 7atrik perencanaan yang berisi *enis kegiatan, tu*uan, sasaran, tempat/lokasi, metoe, petugas  pelaksana, meia, ana, )aktu an hasil kegiatan

skala nilai  + tiak aa okumen

nilai + (

nilai " nilai ! 5 " aa matrik, tiak aa okumen iisi lengkap

 *umlah nilai mana*emen pemberayaan 7asyarakat # $ 2'+'.' 7ana*emen Peralatan !' SK an Uraian SK an Uraian tugas Tugas Pengelola Penanggung*a)ab peralatan Peralatan

tiak aa okumen

aa SK,uraian tugas lengkap

2' S4P peralatan

S4P penggantian an perbaikan alat yang rusak, petugas pemantau instrumen, pemisahan alat yang  bersih an kotor, sterilisasi alat  pemeliharaan, perbaikan alat an kalibrasi alat

tiak aa

S4P lengkap

.' Pencatatan an Pelaporan

n8entarisasi peralatan meis an non tiak aa meis an non kesehatan, ata kalibrasi alat, KR an laporan seluruh in8entaris alat kesehatan, ata  pemeliharaan an perbaikan laporan S7:0&0 / 0SP0K 

+' 0nalisa analisa pemenuhan stanar peralatan, tiak aa  pemenuhan stanar konisi alat, kecukupan *umlah alat i analisa  peralatan, konisi  puskesmas an rencana tinak lan*ut  peralatan alat, kecukupan  *umlah alat

(' Rencana Rencana Perbaikan, kalibrasi ab Perbaikan kalibrasi  pemeliharaan alat an pemeliharaan alat

&ata 1engkap

analisa sebagian ata aa, analisa 0SP0K belum, rencana tinak lan*ut belum aa

0nalisa sebagian aa lengkap ata aa, analisa engan rencana sebagian tinak lan*ut 0SP0K, rencana tinak lan*ut  belum lengkap

okumen lengkap

okumen lengkap

Jumlah Nilai 7ana*emen Peralatan #$ 2'+'+ 7ana*emen Sarana &an Prasarana !' SK SK an uraian tugas pokok an tiak aa  penanggung*a)ab integrasi penanggung *a)ab peralatan okumen sarana Prasarana 2' S4P sarana  prasarana

S4P pemeriksaan sarana prasarana,  pemeliharaan, perbaikan

aa SK, uraian tugas tiaklengkap

aa SK, uraian tugas lengkap

tiak aa

(% ata 3asilitas aa

"(% ata 3asilitas aa

aa an ata lengkap

.' Pencatatan an &ata sarana prasarana serta 3asilitas tiak aa  pelaporan terkait Puskesmas # ata bangunan / geung, srana an prasarana 1istrik, air, P01, launry an kenaraan pusling / ambulans $ meliputi, *a)al pemeliharaan,  pemeliharaan pemeriksaan an  pemeliharaan sarana prasarana  berkala # sesuai engan tata graha / (R resik, rapi, ra*in, ringkas, ra)at $

(% ata 3asilitas aa

"(% ata 3asilitas aa

okumen lengkap

+' 0nalisa  pemenuhan stanar, konisi an kecakupan sarana  prasarana serta rencana tinak

analisa (% analisa "(% ata aa, lengkap ata aa, aa ?, rencana engan rencana rencana tinak tinak lan*ut tinak lan*ut lan*ut belum  belum lengkap aa

analisa pemenuhan stanar, konisi, tiak aa kecakupan *umlah sarana prasarana i analisa  puskemas an rencana tinak  peralatan lan*utnya

nilai hasil 6

 No !

Jenis Variabel 2 !' SK an uraian tugas Penanggung Ja)ab pengelola keuangan

&e3inisi 4perasional

skala

nilai  nilai + . + ( St3 yang itun*uk untuk mengelola tiak aa SK aa SK, ttp keuangan #penerima an an uraian  belum aa  pengeluaran$ sesuai engan peraturan tugas uraian tugas aerah

2' S4P pengelolaan S4P pengelolaan meliputi S4P tiak aa Keuangan,  perencanaan, penga*uan, penyerapan, S4P  penerimaan,  pencairan, an pelaporan anggaran  pengeluaran an  pelaporan keuangan .' Pencatatan an &okumentasi tentang pencatatan Pelaporan keuangan  pelaporan penerimaan an  pengeluaran yang isertai bukti, 1aporan Keuangan ke &inkes Kab / Kota +' 7onitoring e8aluasi  pengelolaan keuangan, rencana tinak lan*ut an tinak lan*ut

nilai " 5 aa SK, uraian tugas aa

=

=

aa SK, (% uraian tugas tiak lengkap untuk semua  petugas

aa SK, "(% uraian tugas tiak lengkap untuk semua  petugas

nilai ! "

tiak aa

7onitoring, analisa, rencana tinak tiak aa lan*ut, tinak lan*ut an e8aluasi hasil tinak lan*ut ari ketepatan )aktu  penyusunan laporan keuangan ari seluruh unit pelayanan maupun  penyerapan kegiatan program, serta hasil auit keuangan

Jumlah Nilai Kiner*a 7ana*emen Keuangan # V $ 2'+'5 7ana*emen Sumber &aya 7anusia !' SK, uraian tugas &okumen ibuat rinci meliputi uraian tiak aa  pokok # tanggung tugas pokok # tanggung *a)ab an okumen  *a)ab an )e)enang $ serta tugas ntegrasi )e)enang $ serta # lintas program $ pega)ai itetapkan uraian tugas oleh pimpinan puskesmas integrasi seluruh  pega)ai puskesmas 2' S4P mana*emen S4P kreensial, analisa kompetensi sumber aya  pega)ai, penilaian kiner*a pega)ai manusia

tiak aa

(% S4P

"(% S4P

.' Penyimpanan okumen kepega)aian

tiak aa

(% ata  pega)ai aa okumentasi

"(% ata  pega)ai aa okumentasi

&okumentasi STR/SP/ SPP/S:/ SK/SP0 an hasil pengembangan S&7 # serti3ikat,  pelatihan,seminar,)orkshop, ll $

+' 0nalisa 0nalisa pemenuhan stanar *umlah Pemenuhan stanar an kompetensi S&7 i puskesmas  *umlah an an rencana tinak lan*utnya kompetensi S&7 i  puskesmas

tiak aa tenaga sh analisa ianalisa sesuai kompetensi engan an kompetensi, kebutuhan  blm aa usulan  peningkatan  peningkatan kompetensi kompetensi

(' Rencana tinak aa perencanaan pengembangan lan*ut kompetensi petugas  pengembangan kompetensi petugas

tiak aa

lengkap

tenaga sh aa, lengkap an ianalisa sesuai iokumentasika engan n kompetensi, an aa usulan  peningkatan kompetensi aa, lengkap an iokumentasika n

Jumlah Nilai Kiner*a 7ana*emen Sumber &aya 7anusia # V $ 2'+'"' 7ana*emen Pelayanan Ke3armasian # Pengelolaan obat, 8aksin, reagen an bahan habis pakai $ !' S&7 ke3armasian Ketentuan A !' 0a apoteker =! item 2=. item + item terpenuhi ( item terpenuhi  penanggung*a)ab pengelolaa obat 2' terpenuhi terpenuhi aa SK Penanggung*a)ab an raian tugas petugas obat .' PJ obat ibantu oleh tenaga klinis ke3armasian +'

nilai hasil 6

 No !

Jenis Variabel

&e3inisi 4perasional

skala nilai  + =! item terpenuhi

nilai + ( 2=. item terpenuhi

nilai " nilai ! 5 " + item terpenuhi 5 item terpenuhi an memenuhi stanar 

2 .' Sarana an  peralatan ruang 3armasi

.  persyaratan A !' *umlah Rak, 1emari obat sesuai *umlah obat 2' Jumlah me*a, kursi sesuai kebutuhan .' terseianya plastik obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan +' terseia alat=alat peracikan # sesui yang tercantum alam permenkes "( tahun 2!+ $ yang memaai (' terseianya alat pengatur suhu sesuai kebutuhan 5' terseianya tempat sampah an alat kebersihan

+' Buang obat

Persyaratan A !' 1uas an 8olume =2 item obat yang isimpan suah sesuai 2' aanya pencahayaan yang cukup .' Temperatur ruangan memenuhi syarat +' kelembaban tertentu (' Ruangan :ersih an bebas hama 5' ruangan terkunci

.=+ item

(=5 item terpenuhi

5 item terpenuhi an memenuhi stanar 

(' Sarana Buang 4bat

Persyaratan A !' Jumlah rak, an lemari obat sesuai *umlah obat 2' Jumlah palet sesuai kebutuhan .' Jumlah me*a, kursi sesuai kebutuhan +' Terapat alat pengatur suhu sesuai kebutuhan (' Terapat alat pengukur suhu an kelembapan ruangan 5' Terseianya tempat sampah an alat kebersihan

2=. item terpenuhi

+=( item terpenuhi

seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar

5' Perencanaan

Persyaratan perencanaan obat A !' aa tiak aa / ! S4P 2' aa perencanaan tahunan .' item aa sistem alam perencanaan +' terpenuhi  perencanaan ikirim ke inkes kota /kab

2 item terpenuhi

. item terpenuhi + item tepenuhi an memenuhi stanar 

"' Permintaan / Pengaaan

Persyaratan permintaan / pengaaan A tiak aa / ! !' aa S4P permintaan / pengaaan 2' item aa *a)al permintaan/pengaaan .' terpenuhi aa sistem alam membuat  permintaan / pengaaan +'  permintaan / pengaaan terokumentasi

2 item terpenuhi

. item terpenuhi + item tepenuhi an memenuhi stanar 

6' penerimaan

Persyaratan A !' aa S4P penerimaan =! item 2' Penerimaan ilakukan oleh tenaga ke3armasian .' ilakukan pengecekan kesesuaian *enis an *umlah barang yang iterima engan permintaan +' ilakukan pengecekan an pencatatan tanggal kaaluarsa an nomor batch  barang yang iterima (' &ilakukan  pengecekan konisi barang yang iterima # misal A kemasan rusak $

2=. item terpenuhi

+ item terpenuhi ( item terpenuhi

;' penyimpanan

Persyaratan A !' aa S4P  penyimpanan 2' aa sistem alam melakukan penyimpanan # misal @<@4, @@4, al3abetis,sb $ .' Penyimpanan barang ilakukan sesuai engan ketentuannya +'  penyimpanan barang itata secara

2=. item terpenuhi

+=( item terpenuhi

=! item

! item

seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar

nilai hasil 6

 No !

Jenis Variabel

&e3inisi 4perasional

skala nilai  + tiak aa

nilai + ( !=2 item terpenuhi

nilai " nilai ! 5 " . item terpenuhi seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar

2 !!' pengenalian

. 7emenuhi persyaratan !' aa S4P  pengenalian obat an :7P 2' ilakukan pengenalian perseiaan obat an :7P .' ilakukan  pengenalian penggunaan obat an :7P +' aa catatan obat yang rusak an kaalu)arsa

!2' pencatatan,  pelaporan an  pengarsipan

 persyaratan A !' aa catatan tiak aa  penerimaan an pengeluaran obat 2' aa catatan mutasi obat an :7P .' aa catatan penggunaan obat an :7P +' semua penggunaan obat ilaporkan secara rutin an tepat )aktu (' semua catatan an laporan iarsipkan engan baik an isimpan engan rapi

!=2 item terpenuhi

. item terpenuhi seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar

!.' pemantauan an  persyaratan A !' aa S4P pemantauan tiak aa e8aluasi an e8aluasi 2' ilakukan pemantauan obat an :7P i sub unit pelayanan .' aa e8aluasi hasil pemantauan +' hasil e8aluasi ilaporkan

!=2 item terpenuhi

. item terpenuhi + item terpenuhi an memenuhi stanar

tiak aa

!=2 item terpenuhi

. item terpenuhi + item terpenuhi an memenuhi stanar

Persyaratan A !' aa S4P peracikan tiak aa an pengemasan 2' semua obat yang ilayani sesuai engan resep .' semua obat masing=masing iberi e=tiket sesuai ketentuan +' ilakukan  pengecekan ulang sebelum obat iserahkan

!=2 item terpenuhi

. item terpenuhi + item terpenuhi an memenuhi stanar

!5' penyerahan an  persyaratan A !' aa S4P penyerahanb tiak aa  pemberian in3ormasi obat' 2' obat iserahkan engan obat isertai pemberian in3ormasi obat' .' in3ormasi obat yang iberikan ssuai engan ketentuan +' obat apat ipastikan suah iberikan paa  pasien yang tepat

!=2 item terpenuhi

.=+ item terpenuhi

seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar

!"' Pelayanan n3ormasi 4bat # P4 $

Persyaratan A !' aa S4P pelayananan ! item in3ormasi obat 2' terseia in3ormasi obat i puskesmas .' aa catatan  pelayanan in3ormasi obat +' aa kegiatan penyuluhan kepaa masyarakat tentang ke3armasian tiap tahun (' aa kegiatan pelatihan / iklat kepaa tenaga 3armmasi an tenaga kesehatan lainnya 5' terseia sumber in3ormasi yang ibutuhkan

2=. item terpenuhi

+=( item terpenuhi

seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar

!6' konseling

 persyaratan A !' aa S4P konseling 2' tiak aa terseia tempat untuk melakukan

!=2 item terpenuhi

.=+ item terpenuhi

seluruh item terpenuhi an

Pelayanan @armasi Klinik  !+' Pengka*ian resep Persyaratan A !' aa S4P pengka*ian resep 2' ilakukan pengka*ian  persyaratan aministrati3 resep .' ilakukan pengka*ian persyaratan 3armasetik resep +' &ilakukan  pengka*ian persyaratan klinis resep !(' Peracikan an Pengemasan

nilai hasil 6

 No !

Jenis Variabel

&e3inisi 4perasional

skala

nilai  . +  persyaratan A !' aa S4P pemantauan tiak aa terapi obat 2' &ilakukan PT4 baik ra)at inap maupun ra)at *alan .' aa okumen pencatatan PT4 +' aa okumen pencatatan
nilai + ( ! item

nilai " nilai ! 5 " 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar

 persyaratan A ! aa S4P e8aluasi tiak aa  penggunaan obat 2' aa S4P e8aluasi  penggunaan obat .' e8aluasi ilakukan secara berkala +' aa okumen pencatatan
!=2 item terpenuhi

. item terpenuhi + item terpenuhi an memenuhi stanar

 persyaratan A !' resep isimpan minimal ( tahun 2' arsip resep isimpan sesuai engan urutan .' resep narkotika an psikotropika isenirikan +' resep yang suah tersimpan D ( tahun apat imusnahkan engan isertai okumentasi an berita acara  pemusnahan resep'

tiak aa

!=2 item terpenuhi

. item terpenuhi + item terpenuhi an memenuhi stanar

2+' kartu stock

 persyaratan A !' terseia kartu stock untuk obat yang isimpan i guang obat maupun i ruang 3armasi 2'  pencatatan kartu stock ilakukan setiap kali transaksi # pemasukan maupun pengeluaran $ .' sisa stock sesuai engan 3isik +' kartu stock iletakkan iekat masing=masing  barang

tiak aa

!=2 item terpenuhi

. item terpenuhi + item terpenuhi an memenuhi stanar

2(' 1P1P4

 persyaratan A !' @orm 1P1P4 sesuai engan kebutuhan 2' 1P1P4 semua sub unit pelayanan tersimpan engan  baik .' 1P1P4 ilaporkan sesuai engan ketentuan

tiak aa 1P1P4

! item terpenuhi

2 item terpenuhi . item terpenuhi an memenuhi stanar 

25' Narkotika an Psikotropika

 persyaratan A !' aa laporan narkotika tiak ibuat an psikotropika 2' aa catatan harian laporan narkotika sesuai engan ketentuan .' laporan narkotika an psikotropika tersimpan engan baik 

! item terpenuhi

2 item terpenuhi . item terpenuhi an memenuhi stanar 

2"' pelabelan obat high alert

aa pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang beresiko tinggi paa  pasien *ika penggunaan tiaksesuai ketentuan

aa, tiak lengkap

aa Eabelling memenuhi obat high alert, stanar  namun penataan obat high alert tiak beraturan

2 2!' Pemantauan terapi obat # PT4 $

22' e8aluasi  penggunaan obat

aministrasi obat 2.' pengelolaan resep

tiak aa label untuk obat high alert

Jumlah 7ana*emen Pelayanan Ke3armasian # V $ 2'+'6 7ana*emen &ata &an n3ormasi !' Peoman eksternal

 peoman pengelolaan SP, Peoman tiak aa analisis an peman3aatan ata,  peoman

 peoman tiak lengkap

 peoman lengkap

2' SK an uraian Koorinator A Ka Sub :ag TU, tugas Tim pengelola Pengelola sistem pelaksana urusan SP SP, Pelaksana Pencatatan an PelaporanE Pelaksana kegiatan  program puskesmas

tiak aa SK SK aa, uraian an uraian tugas Tim tugas Pengelola SP tiak aa

SK tiak aa, aa uraian tugas Tim Pengelola SP aa

. S4P ata

tiak aa

"(% S4P aa

S4P analisis ata an in3ormasi

(% S4P aa

lengkap

nilai hasil 6

 No !

Jenis Variabel

&e3inisi 4perasional

skala

nilai  . + 0nalisa &ata SP, ata sur8eilans an tiak aa PFS

nilai + nilai " nilai ! ( 5 " (% pencatatan "(% pencatatan lengkap  program aa  program aa  pencatatan an  pelaporan, benar an ilaporkan ke inkes Kab/Kota

"' 7onitoring e8aluasi program  berkala an tinak lan*ut

7onitoring, pelaksanaan tinak lan*ut tiak aa serta e8aluasi hasil tinak lan*ut  program UK7

(% pencatatan "(% pencatatan lengkap  program aa  program aa  pencatatan an  pelaporan, benar an ilaporkan ke inkes Kab/Kota

6' penya*ian ata an in3ormasi

 penya*ian ata an in3ormasi tentang mortalitas ! penyakit terbesar, kesehatan lingkungan, ata cakupan layanan program

(% pencatatan "(% pencatatan lengkap  program aa  program aa  pencatatan an  pelaporan, benar an ilaporkan ke inkes Kab/Kota

2 5' 0nalisa ata an in3ormasi an rencana tinak lan*ut

tiak aa

Jumlah Nilai 7ana*eman &ata &an n3ormasi # V $ 2'+'; 7ana*emen Program UK7 esensial !' Peoman eksternal program UK7

Peoman untuk kegiatan program  promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, K0=K:, gi-i,  pencegahan an pengenalian  penyakit

 peoman  peoman yang lengkap lengkap untuk =! inikator  2=. program

 peoman  peoman lengkap untuk + lengkap untuk (  program  program

2' Peoman nternal meliputi peoma program promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, K0=K:, Bi-i, Pencegahan an  pengenalian penyakit

 peoman  peoman yang lengkap lengkap untuk =! inikator  2=. program

 peoman  peoman lengkap untuk + lengkap untuk (  program  program

.' Penetapan nikator ker*a selama ! tahun

SK kepala puskesmas tentang inikator target ( program esensial melalui pembahasan engan lintas  program alam pertemuan

inikator inikator inikator kiner*a inikator kiner*a kiner*a yang kiner*a lengkap lengkap untuk + lengkap untuk ( lengkap =! untuk 2=.  program  program inikator   program

+' RUK masing= masing program UK7

rencana usulan kegiatan yang isusun aa RUK !  berasarkan analisa hasil S7& an  program  pembahasan engan lintas program / esensial lintas sektor, penilaian kiner*a  puskesmas, keluhan masyarakat, umpan balik masalah kesehatan ari masyarakat

(' RPK ( program UK7 esensial

Rencana Pelaksanaan Kegiatan  program promosi kesehatan, Kesehatan 1ingkungan, K0=K:, Bi-i, Pencegahan an Pengenalian Penyakit

aa RUK 2  program esensial

aa RUK .=+ aa RUK (  program esensial  program esensial

aa RPK =! aa RPK 2  program  program esensial esensial

aa RPK .=+ aa RPK (  program esensial  program esensial

5' S4P pelaksanaan 1angkah=langkah kegiatan program kegiatan masing= yang igunakan sebagai acuan masing UK7  beker*a

inikator  peoman kiner*a yang lengkap untuk lengkap =! 2=. program inikator 

 peoman  peoman lengkap untuk + lengkap untuk (  program  program

"' Pencatatan Pelaksanaan program bail alam Pelaporan Kegiatan geung maupun luar geung yang secara rutin ilaporkan ke inkes kab/kota

inikator  peoman kiner*a yang lengkap untuk lengkap =! 2=. program inikator 

 peoman  pencatatan lengkap untuk +  pelaporan  program lengkap untuk (  program

6' analisa an tinak 0nalisa *umlah an kompetensi tiak aa lan*ut *umlah an  penanggung*a)ab an pelaksana analisa kompetensi petugas  program berasarkan i*a-ah, serti3ikat kompetensi

tenaga suah tenaga suah ianalisa sesuai ianalisa sesuai engan engan

aa, lengkap an iokumentasika

nilai hasil 6

 No

Jenis Variabel

&e3inisi 4perasional

skala

nilai  nilai + ! 2 . + ( !' 7onitoring RT1 monitoring, e8aluasi an tinak lan*ut 7onitoring 7onitoring an pelaksanaan sertaa e8aluasi hasil tinak lan*ut e8aluasi =! e8aluasi 2 tinak lan*ut  program UK7  program  program UK7  perbaikan UK7 esensial  pelaksanaan esensial  program UK7 esensial

nilai " 5 7onitoring e8aluasi .=+  program UK7 esensial

nilai ! " 7onitoring e8aluasi (  program UK7 esensial

H(% (% peoman  peoman aa aa

"(% peoman aa

aa SK an Struktur tim

2' Terseianya  peoman internal

 peoman UK7 pengembangan yang H(% (% peoman ilaksanakan i puskesmas  peoman aa aa

"(% peoman aa

aa SK an Struktur tim

.' SK penanggung  *a)ab UK7  pengembangan

SK an uraian tugas pokok an terintegasi PJ UK7 pengembangan

tiak aa

aa SK, uraian tugas tiak lengkap

aa SK an uraian tugas

+' Penetapan inikator ker*a UK7  pengembangan

SK kepala puskesmas tentang inikator an target UK7  pengembangan melalui pembahasan alam pertemuan

tiak aa SK  (% S4P  program aa

"(% S4P  program aa

aa inikator target g SK Ka Pusk melalui  pembahasan 1P

(' RUK masing= masing program UK7  pengembangan

Rencana Usulan Kegiatan yg isusun tiak aa  berasarkan analisa hasil S7& an  pembahasan engan lintas  program/lintas sektor, penilaian Kiner*a Puskesmas' &ilengkapi  pertemuan

=

okumen tiak lengkap

okumen lengkap

5' RPK masing= masing program UK7  pengembangan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang tiak aa akan i*a)alkan selama ! tahun oleh PJ UK7, an P1 UK7, aa *a)al, ilaksanakan engan memperhatikan 8isi, misi aam menentukan *a)al aa pembahasan engan 1P/1S

tiak aa  pembahasan engan 1P maupun 1S, alam  penentuan  *a)al

aa pembahasan engan 1P maupun 1S, alam  penenytuan  *a)al

RPK ilaksanakan engan memperhatikan Visi an 7isi Pusk 

Jumlah Nilai 7ana*emen Program UK7 essensial # G $ 2'+'! 7ana*emen Program UK7 pengembangan !' terseia peoman  permenkes no +5/2!( tentang ekternal akreitasi ll tentang UK7  pengembangan

aa SK, tiak aa uraian tugas

"' S4P pelaksanaan langkah=langkah kegiatan program kegiatan yang igunakan sebagai acuan masingasing UK7  beker*a

okumen okumen lengkap lengkap untuk untuk !=2 .=+ program  program  pengembangan  pengembanga n

okumen lengkap S4P an lengkap untuk (= ilaksanakan " progra  pengembangan

6' pencatatan  pelaksanaan program bail alam  pelaporan kegiatan geung yg secara rutin ilaporkan ke inkes kab/kota

tiak aa

aa SK Ka Pusk, ttp belum aa  pembahasan g 1P

lengkap  pencatatan an  pelaporan, benar an iaporkan ke inkes kab/kota

;' 0nalisa  pemenuhan stanar  *umlah an kompetensi S&7 serta rencana tinak lan*utnya

analisa *umlah an kompetensi S&7  penanggung*a)ab an pelaksana  program UK7 pengembangan an rencana tinak lan*utnya

tiakaa tenaga sh analisa ianalisa sesuai kompetensi engan an kompetensi, kebutuhan usulan  peningkatan  peningkatan kompetensi kompetensi  belum lengkap

tenaga suah ianalisa sesuai  *umlah belum aa analisa kompetensi an ususlan  peningkatan kompetensi

aa, okumen lengkap

!' 0nalisa Pelaksanaan

analisa peaksanaan program UK7  pengembangan an rencana tinak

tiak aa analisa

aa analisa "(% aa analisa  program UK7 seuruh program

aa,ttp belum aa SK Ka Pusk 

aa analisa (% progra

nilai hasil 6

 No !

Jenis Variabel 2 !' peoman eksternal i  puskesmas

&e3inisi 4perasional

skala

nilai  . + Panuan untuk pelayanan ra)at inap, tiak aa ra)at *alan, rekam meik, 3armasi, okumen laboratorium, poli K0, an ga)at arurat contoh A panuan praktik Klinis # kepmenkes R no (!+/2!( $,  permenkes 25; tentang rekam meik,  peoman PP, 3ormularium obat nasional

2' Peoman nternal meliputi peoman penyuluhan, ga)at tiak aa arurat, pelayanan ke3armasian, okumen laboratorium, mana*emen risiko, an ra)at inap/ P4N<&

nilai + nilai " ( 5  peoman salah aa, ilaksanakan tiak sesuai  peoman

nilai ! "  peoman lengkap, S4P sesuai peoman

 peoman salah aa, ilaksanakan tiak sesuai  peoman

lengkap

.' RUK masing= masing Program UKP

Rebncana Usulan Kegiatan UKP

+' RPK masing= masing program UKP

Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang tiak aa akan i*a)alkan selama ! tahun oleh okumen PJ UKP, aa *a)al iaksanakan engan memperhatikan 8isi misi alam menentukan *a)al aa  pembahasan engan 1P/1S

tiak aa  pembahasan engan Paupun 1S, alam  penentuan  *a)al

(' SK Kepala Puskesmas

aa SK *enis pelayanan, penanggung tiak aa  *a)ab pelayanan UKP berikut uraian okumen tugasnya pokok an terintegrasi, koe iagnosis C& G'

SK salah, SK lengka, ilaksanakan ilaksanakan tiak sesuai SK  tiak sesuai  peoman

lengkap

5' S4P Pelayanan

S4P masing=masing pemeriksaan #meis, ga)at arurat, tinakan, kepera)atan, kebianan, 3armasi, gi-i, laboratorium $

tiak aa S4P

S4P salah re3erensi

S4P lengkap

"' S4P pelayanan non meis

S4P pena3taran, penyampaian in3ormasi,keterseiaan in3ormasi, koorinasi an komunikasi

tiak aa okumen

okumen salah, 0&0, lengkap,  pelaksanaan  pelaksanaan  pelaksanaan tiak sesuai tiak sesuai S4P sesuai S4P S4P

6' &a3tar ru*ukan UKP an 74U

aa a3tar ru*ukan engan bukti tiak aa  per*an*ian ker*a sama engan 3asilitas okumen ru*ukan lain # contoh A limbah, laboratorium, ru*ukan meis $

tiak aa a3tar aa, asa sebagian okumen ru*ukan an aa 74U lengkap sebagian 74U

;' pencatatan an  pelaporan program UKP

aa *a)al, *aga, pengisian lengkap tiak aa rekam meis, in3orme consent, lembar obser8asi, register2/laporan2 i pelayanan serta laporan bulanan ke inkes kab kota, monitoring program UKP, 3orm pemeriksaan lab, 3orm ru*ukan internal, lembar ra)at inap, lembar asuhan kepera)atan, laporan home care

(%  pencatatan  progra aa

!' 0nalisa  pelaksanaan  program UKP serta rencana tinak lan*utnya

analisa pelaksanaan pelayanan ga)at tiak aa arurat, pelayanan ke3armasian analisa # tingkat keterseiaan obat, % an nilai obat rusak atau kaaluarsa, % rata2 )aktu kekosongan obat, % obat yang tiak iresepkan $ laboratorium, mana*emen resiko, 3ormularium obat  puskesmas an ra)at inap / P4N<&an rencana tinak lan*utnya

aa analisa aa analisa "(% (% program  program UKP UKP an an rencana rencana tinak tinak lan*utnya lan*utnya

!!' 7onitoring RT1 7onitoring RT1 an pelaksanaan

tiak aa okumen

tiak

lengkap

aa pembahasan engan 1P maupun 1S alam penentuan  *a)al

S4P salah, ilaksanakan tiak sesuai  peoman

"(% pencatatan  prograaa

RPK ilaksanakan engan memperhatikan8 isi an isi pusk 

okumen lengkap

aa analisa seluruh program UK7  pengembnagan an rencana tinak lan*utnya

masing=masing aa pembahasan okumen

nilai hasil 6

 No

Jenis Variabel

&e3inisi 4perasional

skala

nilai  ! 2 . + 2' terseia peoman  peoman /manual mutu an peoman H(% internal mutu an keselamatan pasien,  peoman  peoman sur8ei kepuasan masyarakat aa( an pasien

nilai + ( (% peoman aa

nilai " 5

nilai ! " aa SK an struktur tim

.' SK Tim 7utu amin, UK7 an UKP

SK an uraian tugas tim mutu yang tiak aa teriri ari ketua pok*a UK7, UKP, mana*emen, mutu, PP, peningkatan mutu an keseaatan pasien # P7KP $, 0uit internal, tim yang  bertanggung*a)ab terhaap implementasi kebi*akan mutu  puskesmas

aa SK an struktur tim

+' Penetapan inikator mutu

inikator UK7,UKP, mana*emen an tiak aa mutu puskesmas

lengkap S4P  pelayanan 1ab

(' Rencana program rencana kegiatan perbaikan / tiak aa mutu an  peningkatan mutu an keselamatan keseamatan pasien  pasien, *a)al auit internal kerangka acuan kegiatan an notulen serta  bukti pelaksanaan

aa laporan,  pencatatan, rencana tinak lan*ut, tinka lan*ut an e8aluasi hasil tinak lan*ut

5' 7eia menerima meia pengauan berupa sms, kotak  pengauan saran, email, telepon, ll an # sms,kotak saran, kuesioner sur8ei kepuasan email, telepon, ll $ masyarakat, koin sur8ei kepuasan kuesioner sur8ei  pasien terseia lengkap

tiak aa

 pemantauan ilakukan !I /th

"' Pencatatan  pelaporan mutu ankeseamatan  pasien

 bukti pelaksanaan kegiatan auit internal, pemantauan capaian inikator mutu an keseamatan  pasien pengauan, laporan sur8ei SK7 an Sur8ei kepuasan, ienti3ikasi masalah keamanan, ienti3ikasi an pengelolaan resiko, laporan KT&,KPC,KTC,KNC, ienti3ikasi masalah keamanan lingkungan, pengauan, upaya  perbaikan, monitoring mutu ukp

tiak aa

okumen lengkap, aa rencana program  perbaikan an  peningkatan mutu

6' 7onitoring e8aluasi berkala mutu puskesmas an tinak lan*ut

7onitoring, analisa, rencana tinak tiak aa lan*ut, tinak lan*ut an e8aluasi  pencatatan hasil tinak lan*ut capaian inikator  pelaporan mutu, kepatuhan terhaap S4P, sur8ei kepuasan masyarakat an sur8ei kepuasan pasien, pengauan, tinak lan*ut auit internal, pengelolaan risiko

 pencatatan  pelaporan lengkap

;' auit internal, UK7, UKP, mana*emen an mutu

 pemantauan mutu layanan sepan*ang tahun, meliputi auit inputm proses # P&C0 $ an output pelayanan, aa  *a)al selama setahun, instrumen, hasil an laporan auit internal

tiak aa tiak tinak lan*ut imonitoring kegiatan setiap bulan,  belum itinaklan*uti

e8aluasi setiap  bulan iokumentasika n an suah itinaklan*uti

!' rapat tn*auan mana*emen

 pertemuan yang iakuakn oeh mana*emen minimal 2I/th untukenin*au kiner*a sistem mana*emen mutu an kiner*a  pelayanan / upaya puskesmas untuk memastikan kelan*utan,kesesuaian kecukupan an e3ekti3itas sistem mana*emen mutu an sistem

tiak aa aa sebagian okumen an okumen, tiak rencana aa rencana  pelaksanaan  pelaksanaan kegiatan kegiatan  perbaikan  perbaikan an an  peningkatan  peningkatan mutu

aa sebagian okumen, aa rencana  pelaksanaan kegiatan  perbaikan an  peningkatan mutu

aa lengkap

nilai hasil 6

 No !

Jenis Variabel 2 !2' monitoring tinak lan*ut  peningkatan mutu an e8aluasi hasil tinak lan*ut

&e3inisi 4perasional . monitoring pelaksanaan tinak lan*ut an e8aluasi hasil tinak lan*ut capaian inikator mutu, mana*emen, UK7,UKP, 7U , kepatuhan terhaap S4P, sur8ei kepuasan masyarakat an sur8ei kepuasan pasien, pengauan, auit internal serta laporan resiko

skala nilai  + tiak i e8aluasi

Jumlah Nilai 7ana*emen 7utu # G $ T4T01 N10 KN
nilai + ( (% okumen lengkap

nilai " 5 "(% okumen lengkap

nilai ! " okumen lengkap

nilai hasil 6

 No

Jenis Variabel

&e3inisi 4perasional

!

2

.

skala nilai 

nilai +

nilai "

nilai !

nilai hasil

+

(

5

"

6

2'+'"' 7ana*emen Pelayanan Ke3armasian # Pengelolaan obat, 8aksin, reagen an bahan habis pakai $ !' S&7 Ke3armasian

2'Ruang @armasi

.' Sarana an  peralatan ruang 3armasi

+' Buang obat

(' Sarana Buang 4bat

5' Perencanaan

"' Permintaan / Pengaaan

Ketentuan A !' 0a apoteker  penanggung*a)ab pengelolaa obat 2' aa SK Penanggung*a)ab an uraian tugas petugas obat .' PJ obat ibantu oleh tenaga klinis ke3armasian +' Semua tenaga ke3armasian mempunyai i*in praktek (' aa uraian tugas

=! item 2=. item terpenuhi terpenuhi

+ item terpenuhi

( item terpenuhi +

Persyaratan A !' luas an 8olume obat yang =! item 2=. item isimpan suah sesuai 2' aanya pencahayaan terpenuhi terpenuhi yang cukup .' Temperatur ruangan memenuhi syarat +' kelembaban tertentu (' Ruangan :ersih an bebas hama

+ item terpenuhi

 persyaratan A !' *umlah Rak, 1emari obat =! item 2=. item sesuai *umlah obat 2' Jumlah me*a, kursi terpenuhi terpenuhi sesuai kebutuhan .' terseianya plastik obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan +' terseia alat=alat peracikan #sesuai yang tercantum alam permenkes "( tahun 2!+$ yang memaai (' terseianya alat pengatur suhu sesuai kebutuhan 5' terseianya tempat sampah an alat kebersihan

+ item terpenuhi

Persyaratan A !' 1uas an 8olume obat yang =2 item isimpan suah sesuai 2' aanya pencahayaan yang cukup .' Temperatur ruangan memenuhi syarat +' kelembaban tertentu (' Ruangan :ersih an bebas hama 5' ruangan terkunci

.=+ item

(=5 item terpenuhi

Persyaratan A !' Jumlah rak, an lemari obat =! item sesuai *umlah obat 2' Jumlah palet sesuai kebutuhan .' Jumlah me*a, kursi sesuai kebutuhan +' Terapat alat pengatur suhu sesuai kebutuhan (' Terapat alat pengukur suhu an kelembapan ruangan 5' Terseianya tempat sampah an alat kebersihan

2=. item terpenuhi

!

5 item terpenuhi an memenuhi stanar  !

+=( item terpenuhi

Persyaratan perencanaan obat A !' aa S4P 2' tiak aa / 2 item aa perencanaan tahunan .' aa sistem alam ! item terpenuhi  perencanaan +' perencanaan ikirim ke inkes terpenuhi kota /kab

. item terpenuhi

Persyaratan permintaan / pengaaan A !' aa S4P permintaan / pengaaan 2' aa *a)al  permintaan/pengaaan .' aa sistem alam membuat permintaan / pengaaan +'  permintaan / pengaaan terokumentasi

. item terpenuhi

tiak aa / 2 item ! item terpenuhi terpenuhi

( item terpenuhi

5 item terpenuhi an memenuhi stanar  seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar

+ item tepenuhi an memenuhi stanar  + item tepenuhi an memenuhi stanar 

+

"

!

!

 No

Jenis Variabel

&e3inisi 4perasional

!

2

.

6' Penerimaan

;' Penyimpanan

!2' Pencatatan,  pelaporan an  pengarsipan

!.' Pemantauan an e8aluasi

nilai 

nilai +

nilai "

nilai !

nilai hasil

+

(

5

"

6

Persyaratan A !' aa S4P penerimaan 2' =! item Penerimaan ilakukan oleh tenaga ke3armasian .' ilakukan pengecekan kesesuaian *enis an *umlah barang yang iterima engan permintaan +' ilakukan  pengecekan an pencatatan tanggal kaaluarsa an nomor batch barang yang iterima (' &ilakukan pengecekan konisi  barang yang iterima #misal A kemasan rusak$

2=. item terpenuhi

Persyaratan A !' aa S4P penyimpanan 2' aa ! item sistem alam melakukan penyimpanan #misal @<@4, @@4, al3abetis, sb$ .' Penyimpanan  barang ilakukan sesuai engan ketentuannya +' penyimpanan barang itata secara rapi an teratur (' Penyimpanan barang memuahkan alam pengambilan an pen*aminan mutu  barang

2=. item terpenuhi

!' Penistribusian Persyaratan A !' aa S4P istribusi obat an :7P #:ahan 7eis abis Pakai$ 2' terseianya rencana an *a)al istribusi ke sub unit pelayanan .' terseianya 3orm  permintaan ari sub unit pelayanan +' Terseianya tana bukti pengeluaran barang !!' Pengenalian

skala

! item

+ item terpenuhi

( item terpenuhi

!

2=. item terpenuhi

+=( item terpenuhi

+=( item terpenuhi

7emenuhi persyaratan !' aa S4P tiak aa !=2 item  pengenalian obat an :7P 2' ilakukan terpenuhi  pengenalian perseiaan obat an :7P .' ilakukan pengenalian penggunaan obat an :7P +' aa catatan obat yang rusak an kaalu)arsa

. item terpenuhi

 persyaratan A !' aa catatan penerimaan an tiak aa !=2 item  pengeluaran obat 2' aa catatan mutasi obat terpenuhi an :7P .' aa catatan penggunaan obat an :7P +' semua penggunaan obat ilaporkan secara rutin an tepat )aktu (' semua catatan an laporan iarsipkan engan  baik an isimpan engan rapi

. item terpenuhi

 persyaratan A !' aa S4P pemantauan an tiak aa !=2 item e8aluasi 2' ilakukan pemantauan obat an terpenuhi :7P i sub unit pelayanan .' aa e8aluasi hasil pemantauan +' hasil e8aluasi ilaporkan

. item terpenuhi

seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar

seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar

+ item terpenuhi an memenuhi stanar

!

+

"

"

+

Pelayanan @armasi Klinik  !+' Pengka*ian resep

Persyaratan A !' aa S4P pengka*ian resep 2' ilakukan pengka*ian persyaratan aministrati3 resep .' ilakukan pengka*ian  persyaratan 3armasetik resep +' &ilakukan  pengka*ian persyaratan klinis resep

tiak aa !=2 item terpenuhi

. item terpenuhi

+ item terpenuhi an memenuhi stanar

!

 No

Jenis Variabel

&e3inisi 4perasional

!

2

.

!(' Peracikan an Persyaratan A !' aa S4P peracikan an Pengemasan  pengemasan 2' semua obat yang ilayani sesuai engan resep .' semua obat masing= masing iberi e=tiket sesuai ketentuan +' ilakukan pengecekan ulang sebelum obat iserahkan

skala nilai 

nilai +

nilai "

nilai !

nilai hasil

+

(

5

"

6

tiak aa !=2 item terpenuhi

. item terpenuhi

!5' Penyerahan an  persyaratan A !' aa S4P penyerahan obat' 2' tiak aa !=2 item  pemberian obat iserahkan engan isertai pemberian terpenuhi in3ormasi obat in3ormasi obat' .' in3ormasi obat yang iberikan sesuai engan ketentuan +' obat apat ipastikan suah iberikan paa pasien yang tepat

.=+ item terpenuhi

!"' Pelayanan n3ormasi 4bat #P4$

+=( item terpenuhi

!6' Konseling

Persyaratan A !' aa S4P pelayananan ! item in3ormasi obat 2' terseia in3ormasi obat i  puskesmas .' aa catatan pelayanan in3ormasi obat +' aa kegiatan penyuluhan kepaa masyarakat tentang ke3armasian tiap tahun (' aa kegiatan pelatihan / iklat kepaa tenaga 3armmasi an tenaga kesehatan lainnya 5' terseia sumber in3ormasi yang ibutuhkan

2=. item terpenuhi

 persyaratan A !' aa S4P konseling 2' terseia tiak aa !=2 item tempat untuk melakukan konseling .' terpenuhi terseia kriteria pasien yang ilakukan konseling +' tersei 3orm konseling (' hasil konseling setiap pasien apat itelusuri

.=+ item terpenuhi

!;' Visite pasien i Persyaratan A !' aa S4P rone/ 8isite pasien tiak aa !=2 item  puskesmas ra)at 2' ilakukan 8isite maniri .' ilakukan 8isite terpenuhi inap  bersama okter +' aa catatan hasil 8isite (' aa e8aluasi hasil 8isite

.=+ item terpenuhi

2' Pemantauan  persyaratan A !' aa S4P pemantauan an an pelaporan e3ek  pelaporan e3ek samping obat 2' terapat samping obat okumen pencatatan e3ek samping obat  pasien .' aa pelaporan e3ek samping obat  paa inas kesehatan

tiak aa !item

2 item terpenuhi

2!' Pemantauan terapi obat #PT4$

tiak aa ! item

 persyaratan A !' aa S4P pemantauan terapi obat 2' &ilakukan PT4 baik ra)at inap maupun ra)at *alan .' aa okumen  pencatatan PT4 +' aa okumen pencatatan
2 item terpenuhi

+ item terpenuhi an memenuhi stanar

seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar

seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar ( item terpenuhi an memenuhi stanar  . item terpenuhi an memenuhi stanar  seluruh item terpenuhi an memenuhi stanar

!

!

+





"



 No

Jenis Variabel

&e3inisi 4perasional

!

2

.

22' <8aluasi  penggunaan obat

skala nilai 

nilai +

nilai "

nilai !

nilai hasil

+

(

5

"

6

 persyaratan A ! aa S4P e8aluasi penggunaan tiak aa !=2 item obat 2' aa S4P e8aluasi penggunaan obat .' terpenuhi e8aluasi ilakukan secara berkala +' aa okumen pencatatan
. item terpenuhi

 persyaratan A !' resep isimpan minimal ( tiak aa !=2 item tahun 2' arsip resep isimpan sesuai engan terpenuhi urutan .' resep narkotika an psikotropika isenirikan +' resep yang suah tersimpan D ( tahun apat imusnahkan engan isertai okumentasi an berita acara pemusnahan resep'

. item terpenuhi

 persyaratan A !' terseia kartu stock untuk tiak aa !=2 item obat yang isimpan i guang obat maupun i terpenuhi ruang 3armasi 2' pencatatan kartu stock ilakukan setiap kali transaksi #pemasukan maupun pengeluaran$ .' sisa stock sesuai engan 3isik +' kartu s tock iletakkan iekat masing=masing barang

. item terpenuhi

 persyaratan A !' @orm 1P1P4 sesuai engan kebutuhan 2' 1P1P4 semua sub unit  pelayanan tersimpan engan baik .' 1P1P4 ilaporkan sesuai engan ketentuan

2 item terpenuhi

+ item terpenuhi an memenuhi stanar

"

 0ministrasi 4bat 2.' pengelolaan resep

2+' kartu stock

2(' 1P1P4

25' Narkotika an  persyaratan A !' aa laporan narkotika an Psikotropika  psikotropika 2' aa catatan harian narkotika sesuai engan ketentuan .' laporan narkotika an psikotropika tersimpan engan baik 

2"' pelabelan obat high alert

tiak aa ! item 1P1P4 terpenuhi

tiak ibuat laporan

! item terpenuhi

aa pelabelan tertentu untuk seluruh item obat tiak aa aa, tiak yang beresiko tinggi paa pasien *ika label lengkap  penggunaan tiaksesuai ketentuan untuk obat high alert

Jumlah 7ana*emen Pelayanan Ke3armasian # V $

2 item terpenuhi

aa labelling obat high alert, namun  penataan obat high alert tiak  beraturan

+ item terpenuhi an memenuhi stanar

"

+ item terpenuhi an memenuhi stanar

!

. item terpenuhi an memenuhi stanar  . item terpenuhi an memenuhi stanar 

!

!

memenuhi stanar 

"

 bukti 3isik  yg suah

yg blm

3otocopy uraian tugas p* obat

3otocopy perencanaan tahunan

3otocopy *a)al ropingE 1P1P4 bln Sept #yg aa  permintaan$

 bukti 3isik  yg suah

yg blm

@oto penataan obat i guang

3otocopy 1P1P4 sub unitE 3otocopy resep bon obat sub unit

Register harian obatE 1P1P4 bln Sept

3otocopy blanko ropingE 3otocopy kartu stokE 3otocopy 1P1P4

3otocopy 1P1P4 sub unitE

 bukti 3isik  yg suah

yg blm

3otocopy lembar P4

3otocopy 3ormulir  pelaporan 7