LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGAS Inspeksi Rutin tanggal.......... Bulan............. Tahun :2!"
#AERA$ IRIGASI TOTAL TOTAL LUAS AREAL AREAL DI Tingkatan Tingkatan DI : T / ST / Sd
:...................... :...................... Ha
KEA#AAN
N%
NA&A RU RUAS SALURAN
Hm.. Hm.. s/d s/d Hm. Hm... /m /m 1
2
NA&A BANGUNAN #AN T'PE N'A N'A
Hm.. Hm.. /m. /m... 3
) H 3 / * M n ( a % 6 3 4
s " ) t " * M 5 ( / k a s " R 5
) * M / ( n n a a % l , s g n n T L 6
) t H a 3 / * m M " ( s % e T 7
) * M ( k a t e R
) k # a 3 s ( " R " t n i 5
8
9
) H ( / n d e e l a m i d + e S 10
!"mla#
$. '.
4. . .
Pen(elasan : Dise%a#ka Dise%a#kan n setia& setia& tanggal tanggal ' ' "lan "lan *s. +ala"&" +ala"&"n n tidak tidak te%,adi te%,adi ke%"sa ke%"sakan kan &ada "lan "lan *s. *s. lm lm s/d s/d $$ diisi diisi sala sala# # sat" sat" tingka tingkatt ke%"s ke%"sak akan an dan dan l"me l"men*a n*a *ang *ang &ali &aling ng te&at te&at R 0 e%"sakan %ingan (M12 3#2 M4 ... ) ( ke%"sakan ke%"sakan *ang da&at diatasi sendi%i le# 5engella !a%ingan I%igasi ). S 0 e%"sakan Sedang (M12 3#2 M4 ... ) ( ke%"sakan ke%"sakan *ang da&at diatasi sendi%i2 &e%l" ant"an a#an ). 3 0 e%"sakan 3e%at (M12 3#2 M4 ... ) ( ke%"sakan *ang tidak da&at diatasi sendi%i2 &e%l" ant"an a#an 7 tenaga ). dan #a%"s dila&%kan a&aila ada ke%"sakan a%" ata" ke%"sakan lama ( *ang &e%na# dila&%kan ) e%"a# lagi. lm $' dan $4 kete%angan diisi ,enis ke%"sakan *g sd# dike%,akan dan *ang di"s"lkan lm $ diisi l"as a%eal la*anan di a8a# / di#ili% lkasi ke%"sakan *ang men,adi la*anann*a Lap%)an Bulanan : mant%i/,"%" -----9 %anting/&engamat/U5TD
n i a l n i a L
11
4. . .
3 0 e%"sakan 3e%at (M12 3#2 M4 ... ) ( ke%"sakan *ang tidak da&at diatasi sendi%i2 &e%l" ant"an a#an 7 tenaga ). dan #a%"s dila&%kan a&aila ada ke%"sakan a%" ata" ke%"sakan lama ( *ang &e%na# dila&%kan ) e%"a# lagi. lm $' dan $4 kete%angan diisi ,enis ke%"sakan *g sd# dike%,akan dan *ang di"s"lkan lm $ diisi l"as a%eal la*anan di a8a# / di#ili% lkasi ke%"sakan *ang men,adi la*anann*a Lap%)an Bulanan : mant%i/,"%" -----9 %anting/&engamat/U5TD
I
BLANGKO !*P
Ka+upaten 5engamat/Ranting !"%"/Mant%i
:...................... :...................... :......................
TIN#AKAN n a k a , % e k i D 12
t " , n AREAL LA
14
DESA / EAMATA;
15
I
BLANGKO !*P
Ka+upaten 5engamat/Ranting !"%"/Mant%i
:...................... :...................... :......................
TIN#AKAN n a k a , % e k i D 12
t " , n AREAL LA
14
!"%" / Mant%i
;ama: ................ ;I5 : ....................
DESA / EAMATA;
15
;ama: ................ ;I5 : ....................
LAPORAN PENELUSURAN KERUSAKAN JARI Penelusu)an tanggal.......... Bulan............. Tahu
#AERA$ IRIGASI TOTAL LUAS AREAL DI Tingkatan DI : T / ST / Sd
:...................... :...................... Ha
KEA#AAN
N%
1
NA&A RUAS SALURAN
NA&A BANGUNAN #AN T'PE N'A
Hm.. s/d Hm.. /m
Hm.. /m..
2
3
) H 3 / * M n ( a % 6 3 4
s " ) t " * 5 M / ( k a s " R 5
) * M / ( n n a a % l , s n g n T L 6
) t H a 3 / * m " M ( s % e T 7
) * M ( k a t e R
) k # a 3 s ( " R " t n i 5
8
9
) H ( / d n l e e a m i + d e S 10
LAPORAN PENELUSURAN KERUSAKAN JARI Penelusu)an tanggal.......... Bulan............. Tahu
#AERA$ IRIGASI TOTAL LUAS AREAL DI Tingkatan DI : T / ST / Sd
:...................... :...................... Ha
KEA#AAN
N%
1
NA&A RUAS SALURAN
NA&A BANGUNAN #AN T'PE N'A
Hm.. s/d Hm.. /m
Hm.. /m..
2
3
) H 3 / * M n ( a % 6 3 4
s " ) t " * 5 M / ( k a s " R 5
) * M / ( n n a a % l , s n g n T L 6
) t H a 3 / * m " M ( s % e T 7
) * M ( k a t e R
) k # a 3 s ( " R " t n i 5
8
9
) H ( / d n l e e a m i + d e S 10
!"mla#
$. '.
4. . .
Pen(elasan : Dise%a#kan setia& tanggal ' "lan *s. +ala"&"n tidak te%,adi ke%"sakan &ada "lan *s. lm s/d $$ diisi sala# sat" tingkat ke%"sakan dan l"men*a *ang &aling te&at R 0 e%"sakan %ingan (M12 3#2 M4 ... ) ( ke%"sakan *ang da&at diatasi sendi%i le# 5engella !a%ingan I%igasi ). S 0 e%"sakan Sedang (M12 3#2 M4 ... ) ( ke%"sakan *ang da&at diatasi sendi%i2 &e%l" ant"an a#an ). 3 0 e%"sakan 3e%at (M12 3#2 M4 ... ) ( ke%"sakan *ang tidak da&at diatasi sendi%i2 &e%l" ant"an a#an 7 tenaga ). dan #a%"s dila&%kan a&aila ada ke%"sakan a%" ata" ke%"sakan lama ( *ang &e%na# dila&%kan ) e%"a# lagi. lm $' dan $4 kete%angan diisi &e%ki%aan ke%"gian dan &e%aikann*a. lm $ diisi dengan skala &%i%itas $2' ata" 4 = ( $ 0 sege%a = ' 0 &e%l" = 4 0 da&at ditangg"#kan ). lm $ diisi l"as a%eal la*anan di a8a# / di #ili% lkasi ke%"sakan *ang men,adi dae%a# la*anann*a Lap%)an Bulanan : %anting/&engamat/U5TD -----9 Dinas 5engai%an a"&aten/ 3alai 5SDA
4. . .
3 0 e%"sakan 3e%at (M12 3#2 M4 ... ) ( ke%"sakan *ang tidak da&at diatasi sendi%i2 &e%l" ant"an a#an 7 tenaga ). dan #a%"s dila&%kan a&aila ada ke%"sakan a%" ata" ke%"sakan lama ( *ang &e%na# dila&%kan ) e%"a# lagi. lm $' dan $4 kete%angan diisi &e%ki%aan ke%"gian dan &e%aikann*a. lm $ diisi dengan skala &%i%itas $2' ata" 4 = ( $ 0 sege%a = ' 0 &e%l" = 4 0 da&at ditangg"#kan ). lm $ diisi l"as a%eal la*anan di a8a# / di #ili% lkasi ke%"sakan *ang men,adi dae%a# la*anann*a Lap%)an Bulanan : %anting/&engamat/U5TD -----9 Dinas 5engai%an a"&aten/ 3alai 5SDA
GAN IRIGASI
BLANGKO 2*P
n :2!"
Ka+upaten 5engamat/Ranting
:...................... :......................
PERKIRAAN BIA'A n i a l n i a L
11
KERUGIAN
PERBAIKAN
Rp. !.
Rp. !.
12
13
s a t i % i % 5
AREAL LA
DESA / EAMATA;
14
15
16
GAN IRIGASI
BLANGKO 2*P
n :2!"
Ka+upaten 5engamat/Ranting
:...................... :......................
PERKIRAAN BIA'A n i a l n i a L
11
KERUGIAN
PERBAIKAN
Rp. !.
Rp. !.
12
13
s a t i % i % 5
AREAL LA
DESA / EAMATA;
14
15
16
...............2...................'>$ 5engamat/Ranting/U5TD
;ama: ;I5.
;ama: ;I5.
D / U5TD / 5gmt ........................... L"as A%eal ;.
Tanggal 5ela&%an
Sal"%an / 3ang"nan
1
2
3
di Hili% (Ha) 4
D / U5TD / 5gmt ........................... L"as A%eal ;.
Tanggal 5ela&%an
Sal"%an / 3ang"nan
1
2
3
di Hili% (Ha) 4
5en,elasan: $. lm 42 Diamil da%i ?%m"li% >'-5 ses"ai deng '. lm 2 L"as A%eal *ang te%kena dam&ak akia 4. lm 2 Diisi "%aian lengka& ese%ta gama% sk . lm @2 Disi !enis 5eke%,aan *ang dminan dan . lm C2 Diisi %anking 5%i%itas *ang ada &ada m @. lm $>2$$2$' dan $4 diisi Realisasi 5elaksana
3UU ATATA; 5EMELIHARAA; Dae%a# I%igasi .......................... L"as ak" sa8a#..................... Ha 3"lan ......................... Ta#"n '>............ 3an*akn* U%aian e%"sakan dan Sket
!enis 5eke%,aan Um"m
Sat"an
5
6
7
n %anking &%i%itasn*a da%i ?%m"li% >4-5 ke%"sakan &ada klm 4 et da%i ke%"sakan &ada klm 4 sat"an &eke%,aan &ada klm dan B asing-masing Dae%a# I%igasi n da%i e%"sakan &ada klm 4
La&%an : Enam 3"lanan ?%m"li% : >'a-5 D/U5TD/5gmt ------9 DI;AS / 3ALAI a 5eke%,aan
5elaksana 5emeli#a%aan 5%i%itas
!"mla# 8
9
Tanggal
a. Dinas / U5TD / 5engamat
S8akella / Di%ngkan
5a%tisi&asi HI55A / HI55A
10
11
12
13
.............................. Tgl............................. '>............. e&ala : D/U5TD/5engamat
;ama:
