BIOQUÍMICA DE LA DEPRESIÓN La teoría teoría bioquím bioquímica ica de la depres depresión ión que más aceptaci aceptación ón a tenido tenido es la de: SCHILDKRAUT, quien la desarrollo a partir de varias observaciones en estas observaciones descubrió el efecto de neurotransmisores fundamentales en la presen presencia cia de la depres depresión ión los cuales cuales son: son: La seroto serotonina nina,, noradr noradrena enalin lina a y Dopamina, donde postula que un aumento de estas aminas provoca un estado de manía y una disminución lleva a la depresión.
Hallazgos de la serotonina La serot seroton onin ina a prov provoc oca a un efec efecto to vaso vasopr pres esor or por por que que se encu encuen entr tra a en las las plaquetas, o sea, incrementa el tono del musculo del vaso; de esa manera se le llamo ‘’sero’’ (de suero) y ‘’tonina’’ (que incrementa el tono bascular). Además de esto esto se ha demo demost stra rado do que que la sero seroto tonin nina a dese desemp mpeña eña mucho muchos s otra otras s funciones. En el ser humano se han detectado tres funciones principales de esta sustancia: A) Como Como neur neurot otra rasm smis isor or en el SNC, SNC, asoc asocia iado do con con dive divers rsas as func funcio ione nes s mentales. B) Como Como regul regulad ador or de la activ activid idad ad del muscu musculo lo liso gastrointestinal.
card cardio iova vasc scula ularr y
C) Como factor factor que incrementa incrementa la agregación agregación plaquetaria plaquetaria.. Nos centraremos centraremos en la primera función donde interviene interviene en el funcionamiento funcionamiento de conductas complejas como depresión, psicosis, ansiedad, TOC, agresividad, apetito, y ciclo de sueño vigilia.
Corr Correl elac ació ión n entr entre e camb cambio ios s en la sero seroto toni nina na y cond conduc ucta tas s complejas en el ser humano En alguno algunos s pacient pacientes es deprim deprimido idos s se observ observaro aron n nivele niveles s bajos bajos de acido acido 5hidr hidrox oxii iind ndol olac acet etic ico o (5-H (5-HIA IAA) A) meta metabo boli lito to de la sero seroto tonin nina a en el liqu liquid ido o cefalorraquídeo (LCR) además de una disminución en la serotonina del cerebro de algunos suicidas suicidas los cuales se hallaban hallaban bajo el efecto efecto de la depresión. depresión. Con estos hallazgos se concluye que los pacientes con disminución con esta amina tiende tienden n a present presentar ar trasto trastorno rnos s depres depresivo ivos s los cuales cuales respond responden en mejor mejor a la clorimipramina o a los ISRS, porque son los antidepresivos que producen mayor elevación de serotonina. Tomando en cuenta estos hallazgos como grupo se ha llegado a la conclusión que la serotonina está involucrada en una amplia gama de comportamientos complejos. Todavía no se sabe si uno o barios receptores están involucrados con la depresión o en el TOC, o bien en el efecto terapéutico de estos fármacos ya que la mayoría de estos antidepresivos actúan bloqueando la recaptura de
serotonina o inhibiendo la enzima que la destruye y no sobre un receptor especifico de manera que su actividad es global.
Hallazgos sobre la noradrenalina En un estudio se observo que un grupo de pacientes con depresión parecían tener niveles bajos de noradrenalina, por lo cual se considero que su metabolito en la orina (MHPG) se encontraba disminuido supuestamente estos pacientes responden mejor a la norimipramina, bupropión o reboxetina, antidepresivos que incrementan la noradrenalina cerebral, mientras que aquellos con niveles elevados de MHPG responden mejor a la amitriptilina o ISRS. Debido a que la mayoría de os autores no han encontrado tal correlación en la terapéutica esta posibilidad d diagnostico por la orina o LCR no puede considerarse concluyente.
Hallazgos sobre la acetilcolina Los hallazgos sobre la acetilcolina han llegado a la conclusión de que un dominio en los mecanismos colinérgicos provoca depresión o mejora la manía, y en forma opuesta, una disminución favorece la manía o mejor la depresión.
Hallazgos sobre la dopamina La dopamina también se asocia con la depresión y el trastorno bipolar ya que los bloqueadores dopaminérgicos como los antipsicóticos tienen un potente efecto antimaniaco y en tratamiento prolongado producen depresión. Por su parte los estimulantes como las anfetaminas y la cocaína provocan estados de manía e incrementan los niveles de dopamina
INTRODUCCION AL GRUPO DE ANTIDEPRESIVOS Se ha observado que alguno médicos no muy involucrados con la farmacología repiten equívocos de algunos locutores de los medios de comunicación masiva; por ejemplo que estas sustancias provocan farmacodependencia, que tienen muchos efectos colaterales que no se puede vivir sin ellas, entre otros, lo que desconcierta a la población que necesita tratamientos verdaderamente útiles. No se toma en cuenta que la depresión es una de las enfermedades que mas invalides provoca a pesar de su aparente benignidad y del error de pensar que echándole ganas o encontrando problemas psicológicos ocultos puede combatirse por completo. Es indispensable subrayar que una persona deprimida sufre de pérdidas económicas, ya que no tiene la misma capacidad física ni mental para resolver los problemas; algunos pacientes dejan de trabajar por periodos prolongados mientras que otros pierden oportunidades
laborales significativas además del deterioro familiar y de pareja que a menudo resulta en graves conflictos. Por lo tanto la utilidad del tratamiento antidepresivo puede definirse como el beneficio que produce ante estas problemáticas de una forma más rápida y adecuada Capacidad terapéutica Los antidepresivos representan un amplio grupo de fármacos que con el tiempo se han incrementado y diversificado; sin embargo, hasta la fecha ninguno ha demostrado mayor capacidad terapéutica en la depresión que el primero: la imipramina. A menudo se piensa que los antidepresivos mas resientes son los más efectivos, y aunque ello no sea necesariamente cierto, hay que subrayar que tienen menos efectos colaterales peligrosos, además de su especificidad para modificar algunos neurotrasmisores, lo que permite una prescripción más apropiada. Ahora bien, todos los antidepresivos tienen una capacidad terapéutica muy similar. Hasta la fecha tampoco existen estudios convincentes de que cuales quiera de estos fármacos tenga efecto antidepresivo antes de las dos o tres semanas. Ante una depresión lo recomendable es que el tratamiento inicie lo más pronto posible, y no esperar a ver si el paciente se beneficia solo con la psicoterapia, aunque esta también debería aplicarse sin dilación. No se debe olvidar que el fármaco abate la desesperanza y estimula el reforzamiento conductual positivo, lo que conlleva a una actitud más optimista y, por tanto, incrementa el deseo de trabajar en la psicoterapia; no obstante, puede suceder que dado los efectos colaterales del fármaco, el paciente se decepcione y abandone todo intento terapéutico. Dosis de mantenimiento Esta aplicación se recomienda cuando un deprimido ha tenido recaídas, pero no un trastorno bipolar. En este caso es aconsejable proporcionar un antidepresivo por tiempo prolongado (mas de 1 año) y, `por lo general se requieren dosis de un 50 % o menores de aquellas que controlaron el cuadro agudo, no obstante se pueden dar dosis completas. Todos los antidepresivos son buenos, pero se recomienda administrar los que llevan más tiempo en el mercado, como la imipramina o fluoxetina, ya que los riesgos a exposición prolongada se desconocen con la mayoría de los de reciente aparición. Indicaciones El hecho de que en la actualidad se cuente con excelentes antidepresivos, no significa que estas sustancias sean “las drogas de la felicidad”, o cualquier otra
descripción popular semejante. Tampoco debe administrarse para cualquier caso de tristeza o duelo, ni se recomienda para cualquier tipo de depresión; su prescripción se restringe para un trastorno severo, que incapacite al paciente para desempeñarse en su vida familiar, social, y laboral. Otro problema que está por resolverse es que el 40% de quienes toman placebo se mejoran de la depresión, lo que complica la interpretación de los resultados, porque con los antidepresivos se obtiene un beneficio de 80%. Además de ser útiles para el tratamiento de la depresión, estas drogas han probado eficacia en los trastornos fóbicos simples, fobia social, agorafobia, TOC, estrés postraumático, TAG, anorexia, bulimia, fibromialgia, dolor somatoforme, dolores crónicos de diversa índole, cefalea, migraña, neuralgias, trastornos psicosomáticos en donde se incluyen ulceras de estrés, colon irritable, neurodermatitis, síndrome de fatiga crónica, cataplexia y trastorno de la ansiedad con hiperquinecia, entre otras. Los ADT tienen una fuerte capacidad terapéutica en diversos trastornos vinculados con el sueño como insomnio, apnea de sueño, narcolepsia, así como la enuresis nocturna y la encopresis funcional.
Precauciones Todos los antidepresivos pueden provocar un brote maniaco, hipomaniaco, disforia y agitación, especialmente en pacientes con trastorno bipolar; además, algunos sujetos tratados con antidepresivos tricíclicos pueden desarrollar una ciclización rápida de este trastorno. Bajo estas circunstancias se recomienda prescribir litio y en caso de presentarse otro episodio depresivo, administrar el antidepresivo en dosis bajas o no administrarla, ya que se han dado casos de exacerbación del trastorno bipolar a partir de la prescripción de un antidepresivo sin la protección del litio o de otro modulador del afecto. Cabe mencionar que en pacientes con epilepsia el riesgo de crisis convulsivas es mayor. Fármaco dependencia y síndrome de abstinencia La dependencia fisiológica a estas sustancias se observa cuando, al discontinuarla bruscamente, y en especial cuando el individuo las ha tomado en dosis elevadas por largos periodos se presenta el síndrome de abstinencia, que es diferente para cada grupo farmacológico y que por lo general se manifiesta a través de malestar, letargo, dolores musculares y escalofrió.
Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos
Los efectos colaterales distintivos de este grupo de fármacos son las manifestaciones anticolinérgicas y muscalinicas, o sea, el síndrome antropínico. Fisiología Algunos antidepresivos tricíclicos que cuentan con una amina terciaria tienen capacidades somníferas y pueden usarse con este propósito en los deprimidos; se ha observado que disminuyen el número de despertares, disminuyen la latencia para dormir, incrementan la fase IV del sueño y bajan el tiempo total del REM. Por lo general, la capacidad somnífera adquiere tolerancia con rapidez, por ello no se recomienda su prescripción a mediano y largo plazo. Modo de empleo Después del diagnostico, los antidepresivos tricíclicos, al igual que los demás psicofármacos, deberán administrarse bajo un criterio empírico, esto quiere decir, que la guía principal de dosificación serán los efectos terapéuticos y los colaterales. Por más convincente que parezca, cualquier teoría sobre la etiología de la depresión, ya sea bioquímica, fisiológica o psicológica, no resulta útil para valorar el tratamiento con antidepresivos; estas sustancias se administran en todo tipo de depresión y son efectivas, independientemente de que se les catalogue como ‘’endógenas’’ o “exógenas”. El tratamiento debe iniciarse en dosis bajas, principalmente si el paciente es de consulta externa; por ejemplo 25 mg de imipramina o amitriptilina 2 veces al día; posteriormente la dosis se incrementa en el lapso de una semana, alcanzando una cantidad superior a 100 mg por día, hasta que se observen efectos terapéuticos. La terapia con dosis suficientes deben prolongarse por lo menos durante 3 semanas, ya que antes de ese periodo no puede conocerse la capacidad terapéutica de ningún antidepresivo. Indicaciones Para todo tipo de depresión, donde los efectos antimuscarínicos no estén contraindicados. Son los antidepresivos más seguros para el tratamiento prolongado, ya que se han aplicado desde 1954. Para epilepsia parcial con estados depresivos o disforia interictal se añaden a la terapia anticonvulsiva.
Generalidades de los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos Indicaciones principales Depresión
Indicaciones secundarias
Interaccion es
Ataques de pánico
IMAO (riesgo moderado)
Efectos colaterales y advertencias Anticolinérgicos
Contraindicacion es y precauciones Lesión
cerebral
y
TOC Enuresis encopresis funcional
Fibromiositosis fibromialgia
y
o
Migraña
crisis convulsivas
Crisis convulsivas
Hipertrofia prostática retención urinaria
Sobredosis
Eyaculación precoz Trastorno atención hiperquinecia
muscarínicos
de con
Trastornos del ritmo cardiaco (riesgo elevado
y
Glaucoma de ángulo estrecho Hipertensión intraocular Trastornos del ritmo cardiaco (arritmia) Embarazo Suspensión del farmaco
brusca
Advertencias Todos los antidepresivos tricíclicos pero en especial la amitriptilina, pueden provocar lo siguiente en pacientes sensibles y con dosis terapéuticas o elevadas: asfixia por atragantamiento, trastornos graves del ritmo cardiaco y posible muerte, íleon paralitico, exacerbación del glaucoma de ángulo estrecho y posible ceguera permanente, retención urinaria por hipertrofia prostática y estados confusionales. La sobredosis de estas sustancias con fines suicidas pueden provocar la muerte.
Fármacos Dibenzacepínicos
Clorimipramina ®
ANAFRANIL
A) 25 mg, caja con 30 grageas B) 25 mg = 2 ml, caja con 10 ampolletas ( IM) C) 75 mg, caja con 10 grageas (retard)
Dosis y administración Para ambulatorios de 50 a 150 mg/día por VO; para internados de 75 a 300 mg/día por VO. Generalidades Al parecer provoca mayor incidencia de sudación, temblor, anorgasmia y crisis convulsivas que el resto de los antidepresivos tricíclicos pero a diferencia de los otros, la clorimipramina no debe asociarse con los IMAO o ISRS, ya que puede provocar un síndrome serotonínico por su fuerte capacidad para bloquear la recaptura de este neurotransmisor. Algunos pacientes requieren la administración de esta sustancia por muchos años incluso por el resto de su vida, tal es el caso de quienes padecen el trastorno obsesivocompulsivo; sin embargo, no se han detectado efectos colaterales de importancia, salvo a aquellos relacionados con la hiposalivación que pueden controlarse con una adecuada higiene. Posee mayor efecto sedante que la imipramina. Los efectos colaterales son similares a los de la imipramina, pero con esta última la hipotensión arterial es más marcada. La clorimipramina debe administrarse por la mañana; después de un electro cardiograma de control, es importante vigilar la tensión arterial antes de que el paciente se levante ya que este antidepresivo puede provocar severa hipotensión. Indicación específica Es el antidepresivo tricíclico con mayor capacidad terapéutica contra el trastorno obsesivo-compulsivo. Resulta útil tanto para la depresión inhibida como para la forma agitada.
Imipramina ®
TALPRAMIN
A) 10 mg, caja con 60 comprimidos B) 25 mg, caja con 20 comprimidos C) 50 mg, caja con 20 comprimidos Dosis y administración Para ambulatorios, de 50 a 150 mg/día; para internados, de 75 a 300 mg/día. Para enuresis, encopresis infantil y trastorno de la atención de 10 a 50 mg/día. Generalidades
La vida media de la imipramina es de 4 a 17 horas. A pesar de que fue el primer antidepresivo descubierto, hasta hoy no a sido rebasada por ningún otro en sus efectos terapéuticos. Esta sustancia ejerce poderosos efectos sobre la depresión melancólica, incrementa el impulso y la iniciativa (por ello es útil para la depresión inhibida e involutiva); además, mejora las ideas de autoculpa, autocompasión, irritabilidad, inhibición subjetiva, dificultad de concentración, hipocondriasis y cuadros conversivos. No se recomienda en depresión con ideas paranoicas de tipo esquizofrénico por que puede exacerbar estos trastornos, salvo que se le combine con un antipsicótico. Es útil en casos de narcolepsia y enuresis. Durante los primeros días de su administración la imipramina produce en el paciente una aumento del impulso vital, lo cual puede provocar que las ideas suicidas se conviertan en intentos, por ello, vigilar al el individuo estrechamente es importante durante la primera semana. Indicación específica. Hasta la fecha es el antidepresivo paradigma porque es el primero que se descubrió y el mejor estudiado; ninguno lo ha superado en su efecto terapéutico. Dibenzocicloheptadiénicos
Amitriptilina ®
TRYPTANOL 25 mg, caja con 50 tabletas Dosis y administración Para ambulatorios de 50 a 150 mg/día; para internados de 100 a 300 mg/día. Para enuresis y encopresis se recomienda administrar de 10 50 mg/día. Generalidades La vida media de la amitriptilina es de 10 a 25 horas. Es un medicamento muy útil en la depresión agitada, debido a sus propiedades somníferas y ansiolíticas. Se ha administrado en niños con enuresis y encopresis con buenos resultados, pero en estos casos puede presentarse aumento de la irritabilidad e hiporexia. La amitriptilina es el antidepresivo tricíclico de posible elección para combinarse con un anti psicótico en caso de esquizofrenia con depresión por que al parecer tiene menor capacidad para reactivar la psicosis. Es eficaz en depresión crónica en pacientes con personalidad obsesiva.
Por su efecto sedante, este medicamento resulta muy útil cuando hay peligro de suicidio lo mismo sucede en depresiones con insomnio. La toma por la noche debe ser la más elevada para obtener buen efecto hipnótico. Es el antidepresivo tricíclico con el que se presenta mayor riesgo de muerte en caso de sobredosis, por eso no se recomienda que el paciente con ideas suicidas posea una cantidad mayor de 200 mg. Indicación específica Además de su buen efecto en la enuresis y encopresis, combinada con pequeñas cantidades de anti psicótico y/o benzodiazepina se obtiene una actividad sedante si las molestias de los compuestos cuando se aplica por separado; he ahí el origen de su popularidad como tranquilizante. Dibenzobiciclooctadiénicos
Maprotilina ®
LUDIOMIL
a) 10 mg, caja con 50 grageas b) 25 mg, caja con 30 grageas c) 75 mg, caja con 10 grageas Dosis y administración Para ambulatorios, de 50 a 100 mg/día; para internados de 75 a 250 mg/día Generalidades La maprotilina fue el primer antidepresivo tetracíclicos y es de utilidad tanto en casos de depresión inhibida como agitada. Este fármaco tiene una capacidad de bloquear la recaptura de noradrenalina y su efecto sobre la serotonina es mínimo. Comparada con las imipramina, la maprotilina tiene ventaja en el tratamiento de pacientes jóvenes y con depresión resiente, mientras que la primera favorece ms a los viejos y con depresión prolongada. Administrada en dosis única de 150 mg por la noche, la maprotilina es bien aceptada por el paciente debido a su efecto hipnótico que ayuda a conciliar el sueño. Entre sus efectos colaterales más frecuentes se encuentran: tendencia a la hipotonía, taquicardia y boca seca, cuando se administra en dosis superiores de 75 mg al día.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINO-OXIDASA Es un grupo de sustancias cuya característica principal es su capacidad para inhibir la MAO, enzima que cataboliza dentro de otros compuestos, las monoaminas noradrenalina, dopamina y serotonina. En México únicamente se comercializa un IMAOR (reversible) como antidepresivo, la moclobemida , ya que los irreversibles (IMAOI) como la fenelzina, tranilcipromina e isocarboxazida no están a la venta, a pesar de que su utilidad ha sido comprobada en EUA en donde se utiliza con frecuencia. Se considera que el efecto antidepresivo de los IMAO consisten en que inhiben la enzima que degrada a las monoaminas cerebrales (noradrenalina, dopamina, y serotonina) que a su vez están implicadas en el trastorno depresivo; por este mecanismo los neurotrasmisores tienen mayor efecto sobre el receptor. Sin embargo aunque en algunos estudios se ha encontrado una correlación entre el efecto antidepresivo y el grado de inhibición de la monoamino-oxidasa, no todos los investigadores están de acuerdo e n este aspecto. Por otro lado, se ha demostrado también que los IMAO no solo inhiben a esta encima sino que también tienen variados efectos sobre la bioquímica del SN y fuera de él que sorprendentemente no se han estudiado lo suficiente.
ANTIDEPRESIVOS Existen dos tipos de IMAO que sirven como antidepresivos, los tradicionales que se unen a la encima de manera permanente o irreversible, como la fenelzina, tranilcipromina y la isocarboxazida, que ya no se encuentran en el mercado nacional; estos IMAO irreversibles (IMAOI) cuya actividad enzimática se presenta hasta que se forme nueva MAO, o sea, dura aproximadamente dos a tres semanas. Por otro lado, los reversibles (IMAOR) se unen al ciclo activo de la MAO de uno a cinco días y después se liberan, lo que restablece la actividad enzimática.
Moclobemida ®
AUROREX
a) 100 mg, caja con 30 comprimidos b) 150 mg caja con 30 comprimidos Dosis y administración De 100 a 600 mg/día para adultos; no debe prescribirse en menores de 15 años. Es necesario esperar hasta 8 semanas para que se muestren sus efectos terapéuticos.
Al principio debe administrarse dosis bajas (50 mg/día), en tomas divididas por la mañana y medio día no se recomienda su administración por la noche en esta etapa ya que puede provocar insomnio; después se puede aumentar gradualmente hasta alcanzar dosis terapéuticas una o dos semanas. Cuando el paciente llega a mejorar totalmente es conveniente prolongar la terapia por seis meses, retirando el medicamento en forma paulatina y observando al enfermo para evitar recaídas. Advertencia Bajo tratamiento con IMAO no deberán ingerirse alimentos que contengan tiramina (presente en ciertos alimentos fermentados como puede ser el queso maduro, en plantas como pueden ser las las nueces, e l hígado de pollo, en ciertos pescados como los arenques), ya que se puede provocar hipertensión arterial muy grave con desenlace letal; se requiere que el paciente lleve una dieta especial. Tampoco debe combinarse con ISRS, clorimipramina, flufenazina y otros serotoninomiméticos, ya que pueden provocar e l síndrome serotonínico. Fisiología Al parecer los trastornos del sueño provocados por los IMAO se relacionan con los efectos serotoninérgicos ya que con frecuencia disminuyen la cantidad de sueño durante la noche. Pero provocan somnolencia diurna; el grado de fatiga mayor se presenta después de la comida, lo que se teorizado como un rebote del REM; en algunos casos e sta manifestación puede ser tan intensa que se ha propuesto una n arcolepsia iatrogénica. La moclobemida disminuye en mayor proporción el REM que los IMAOI. Indicaciones Desde el punto de vista bioquímico teórico, no debe atribuirse la misma capacidad terapéutica a la moclobemida que a los IMAOI, ya que al parecer la irreversibilidad sobre la inhibición de la enzima que metaboliza las aminas cerebrales, implicadas en los trastornos afectivos, es el factor que fomenta la capacidad terapéutica que un reversible no podría tener. Este fármaco se recomienda en depresión de todo tipo. Particularmente atípica y del anciano, asi como en depresiones resistentes a otros depresivos. Al igual que los ISRS, se recomienda como tratamiento de primera línea en los trastornos depresivo ansiosos como ataques de pánico, agorafobia, fobia social, estrés postraumático, distimia y ciclotimia. Por estas características algunos investigadores han propuesto que se les debe considerar también como ansiolíticos. Son útiles como tratamiento de segunda línea en trastorno obsesivo compulsivo. Efectos colaterales Sus principales efectos colaterales son; hipotensión ortostática, vértigo, mareos, fatiga, lipotimias, y exacerbación de cefaleas vasculares de tipo migraña, pero pueden ser útiles como tratamiento contra estas afecciones.
Hipericina (hierba de San Juan) HIPERIKAN
®
300 mg de extracto seco de hipericum perforatum, caja con 40 tabletas Dosis y administración 1 tableta cada 12 horas Fármacocinética La hipericina tiene una concentración más elevada a las 5.2 horas de administración por vía oral y su vida media es de 25 horas. El estado plasmático se logra a los cuatro días. Indicaciones En depresión ligera y moderada, hasta la fecha no se indica en depresión severa. Efectos colaterales Náusea, vómito, gastralgia, diarrea, hiporexia, exantemas, prurito, hipersensibilidad solar, y pérdida de cabello. Advertencia Es un fármaco poco estudiado y muchas publicaciones al respecto se han hecho con un inapropiado diseño experimental, de ahí la importancia de dar a conocer sus efectos colaterales y terapéuticos.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA (ISRS) Este grupo de sustancias representa un área muy importante en el desarrollo de la psicofarmacología de la última década, además de un avance significativo en el tratamiento de la depresión, ya que sus efectos colaterales son menores que los antidepresivos tricíclicos, salvo en su capacidad para provocar ansiedad, lo que con frecuencia lleva a la supresión del tratamiento. Han permitido también entender diversos comportamientos relacionado con la serotonina, ya que han permitido observar cambios en la personalidad, como disminución en las experiencias emocionales negativas y mayor capacidad en la conducta de afiliación. Esta capacidad de los fármacos serotoninérgicos para mejorar ciertas características de los trastornos de la personalidad tanto en sujetos deprimidos como en los que no lo están, se ha relacionado con estudios
en animales sobre la neurobiología de la afiliación y ha permitido su reciente uso en fobia social.
Farmacocinética Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina se denominaron así por su capacidad de bloquear la recaptura de esta sustancia en la neurona presináptica; su potencia para inhibir la dopamina y la noradrenalina es despreciable en comparación con la de los antidepresivos tricíclicos, ya que n o interfiere con los demás neurotrasmisores y tiene por tanto, menos efectos colaterales.
GENERALIDADES DE LOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA Indicaciones principales Depresión TOC Fobia social
Indicaciones secundarias Ataques de pánico Estrés postraumático
Interaccion es IMAO
Efectos colaterales y advertencias Nausea, vómito e hiponatremia, crisis convulsivas Efectos extrapiramidales como acatisia
Contraindicacion es y precauciones Lesión cerebral crisis convulsivas
y
Teratogénesis. Embarazo Suspensión del fármaco
brusca
SÍNDROME SEROTONÍNICO Para un diagnostico precoz es recomendable valorar desde que se presenten las alteraciones ligeras como las mioclonías, temblor, estado confusional insipiente, alucinaciones y falta de coordinación motora; cuando la intoxicación es moderada se presenta agitación psicomotora, hiperreflexia osteotendinosa y diaforesis; en casos severos a mioclonía intensa hipertonicidad generalizada, diarrea, estado confusional con agitación, crisis convulsivas, hiperpirexia, incremento variable en la frecuencia cardiaca y respiración, que en ocasiones puede llegar hasta el coma. Lo importante del diagnostico precoz es q la sola eliminación del fármaco y las medidas de soporte general son suficientes como tratamiento. Por ello se recomienda en especial para el citalopram, la fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina, nunca asociarlos o prescribirlos en secuencia con los IMAO, sino esperar hasta 5 semanas.
Citalopram ®
SEROPRAM
A) 20 mg, caja con 14 y 28 tabletas B) 40 mg, caja con 14 y 28 tabletas
Dosis y administración Se inicia con 20 mg/día, de preferencia por la noche, y dependiendo de la respuesta, puede incrementarse hasta 60 mg/día; no debe administrarse a niños. Generalidades El citalopram tiene la mayor especificidad para bloquear la recaptura de serotonina de todo el grupo de los ISRS, pero ello no incrementa su capacidad terapéutica. Las concentraciones plasmáticas más elevadas por la vía oral se alcanzan de entre las dos y cuatro horas, su vida media es de 33 horas, por lo que se acumula con la administración prolongada cotidiana. Comparte os efectos colaterales con el resto de los ISRS, y los más destacados son boca seca, náusea, somnolencia, trastornos de la atención y concentración, hipersudación, bradicardia y temblor; al parecer es el ISRS que con mayor frecuencia puede ocasionar crisis convulsivas. Advertencia El citalopram no deberá coadministrarse con un IMAO y dejar pasar por lo menos dos semanas para prescribir el otro tratamiento, ya que puede provocar el síndrome serotonínico con desenlace fatal.
Escitalopram, oxalato de ®
LEXAPRO
10 mg, caja con 14 y 28 tabletas Dosis y administración Iniciar con 10 mg/día, por las mañanas o noches, incrementar a 20 y después a 40 mg/día, cada 15 días si no se obtiene el resultado esperado.
Generalidades
Su vida media es de 27 a 32 horas, las concentraciones plasmáticas estables se logran en una semana. Se usa e principalmente en el trastorno depresivo mayor.
Fluoxetina ®
PROZAC
a) 20 mg, frasco con 14 y 28 capsulas b) 20 mg, frasco con 14 tabletas ranuradas, dispersables. c) 20 mg = 5 ml, frasco con 70 ml de suspensión
Dosis y administración En adultos de 20 a 80 mg/día. No se recomienda en menores de 15 años. Generalidades Se trata de ISRS más antiguo en el mercado por tanto el más conocido; no está relacionado químicamente con ningún otro. Bloque selectivamente la recaptura de serotonina; el efecto sobre las catecolaminas (norepinefrina, epinefrina y dopamina) es mínima en dosis terapéuticas. Después de la administración por VO las concentraciones plasmáticas más elevadas se encuentran a las seis horas. Su vida media es de 24 horas cuando se administra en una sola ocasión, pero después de múltiples dosis se prolonga hasta cuatro días. Se usa en trastorno depresivo. La fluoxetina provoca más ansiedad, náusea y trastorno del sueño que los antidepresivos tricíclicos. Advertencia La fluoxetina no deberá coadministrarse con n IMAO y se dejan pasar por lo menos cinco semanas para prescribir el otro tratamiento ya que puede provocar síndrome serotonínico con desenlace fatal. Cuando el paciente muestre demasiada ansiedad deberá suspenderse el fármaco de inmediato, ya que el cuadro de agitación puede ser incontrolable, a pesar de administrar benzodiacepinas o propanolol. Esporádicamente se presentan erupciones dérmicas cuando aparece esta condición hay que suspender de inmediato el fármaco.
