BERA (3)

PEMERIKSAAN BERA (BRAINSTEM EVOKED RESPONSE AUDIOMETRY)

dr. Haris M Ekorini, SpTHT-KL(K) Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher 1 FK Universitas Airlangga-RSUD Dr.Soetomo

BAHASAN Definisi Anatomi & Fisiologi Prinsip dasar pemeriksaan Persiapan pemeriksaan Interpretasi dan Analisa hasil Aplikasi klinis

2

Terminologi • Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) • Auditory Brainstem Response (ABR) • Brainstem Auditory Evoked Response (BAER) • Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP) 3 • Evoked Response Audiometry (ERA)

BERA •Pemeriksaan untuk menilai respon saraf terhadap rangsang bunyi melalui elektroda •Pemeriksaan BERA menghasilkan informasi lengkap, dg memeriksa respon elektrofisiologis saraf pendengaran sampai batang otak dengan memberikan rangsang bunyi 4 •Objektif, mudah, aman, tidak invasif,

SEJARAH : Ditemukan oleh • Caton (1875) • Hans Berger (1929) • Loomis, Harvey Hobart (1938) • P Davis (1939) • Jewett (1960)

5

ANATOMI & FISIOLOGI PENDENGARAN

6

anatomi & fisiologi. Distal n.VIII Proksimal n.VIII Nukleus koklearis Kompleks olivari superior Lemnikus lateral Kolikulus inferior Talamus Talamokortikal

7

PRINSIP DASAR PEMERIKSAAN AEP (Auditory Evoked Potensial) • AEP merupakan potensial listrik di otak

sbg akibat rangsangan bunyi yg dpt direkam dg elektroda dipermukaan kulit kepala • AEP merupakan respons dlm bentuk 8 gelombang yg

prinsip dasar...... • Mengukur evoked potential yg dihasilkan N.VIII, pusat neural & traktus di dalam batang otak sbg respon thd stimulus auditorik • Auditory Evoked Potentials (AEP) – EcohG (Electrocochleography) – First/Early Response – MLR (Middle Latency Response) – LLR (Late Latency Response) 9

prinsip dasar ..... Auditory Evoked Potential • First/Early response : < 10 msec reaksi dr koklea sampai batang otak • Middle latency response : 10- 50 msec reaksi dr talamus & cortex auditorius primer • Late latency response : 50-500 msec reaksi dr area cortex auditorius primer & sekitarnya

10

prinsip dasar..... Respons BERA diantara respons AEP ( Time window 10 ms vs 500 ms )

11

12

prinsip dasar ……… Elektroda tidak hanya menangkap aktivitas AEP tetapi juga aktivitas listrik lain yg tidak dikehendaki, dikenal dg istilah “electrical noise” yg berasal dari : •Tubuh pasien sendiri seperti potensial otot jantung, potensial kornea retina, kontraksi otot wajah •Dari luar tubuh pasien, radiasi elektromagnetik,

13

prinsip dasar ………

Proses utama dari AEP adalah meningkatkan intensitas signal & mengurangi suara2 lain yg tidak diinginkan (“signal to noise ratio” S/N) yg dilakukan oleh preamplifier, sehingga mendapatkan respons yg lebih jelas 14

prinsip dasar ……… BERA terdiri 4 sistem • Stimulus section : proses penerusan rangsang suara • Low level analog section : mengamplifikasi sinyal elektrik yg sangat kecil dari pasien • Digital section : proses penghitungan sinyal dari pasien untuk mendptkan bentuk gelombang rata2 15 • Display section : penampilan gambar

prinsip dasar......

16

PERSIAPAN PEMERIKSAAN 1. TEMPAT •. Ruangan cukup tenang dari kebisingan, terutama pd stimulus dg intensitas rendah •. Maksimal kebisingan + 60 dB •. Memiliki suhu yang cukup nyaman •. Hindari artefak listrik, tidak terlalu terang, tidak berdekatan 17

persiapan .......

2. ALAT – Rutin dikalibrasi – Memeriksa kabel penghubung elektroda & transduser dalam keadaan terhubung baik – Elektroda pad dg daya rekat yg baik – Memilih probe tip untuk transduser yg sesuai diameter liang telinga 18 – Memastikan transduser tidak

persiapan .......

3. PASIEN -

Kondisi telinga luar : atresia MAE, serumen

-

Otoskopi : normal, perforasi, sekret

-

Otoskopi : serumen  headphone

19

persiapan .......

Persiapan pasien – Telah mengisi form informed consent – Rambut pasien telah dikeramas sebelum diperiksa, dahi dan kedua belakang telinga dibersihkan/ digosok/scrub dirumah – Elektrode  kulit bersih 20

persiapan .....

– Mengurangi jam tidur pada anak, mengusahakan anak tidak tidur selama perjalanan, memberi makan anak sebelum pemeriksaan & membawa perlengkapan khusus tidur pasien seperti boneka – Pasien yg tidak bisa tidur saat dilakukan pemeriksaan, dapat diberikan obat penenang (sedatif) 21 kloralhidarat 50 mg/kg BB,

persiapan ....... Pemasangan elektrode

• Kulit bersih : ‘scrub’, alkohol • Area elektrode : verteks, dahi, mastoid ka-ki 22 • Impedans < 5000 ohms

persiapan ....... Elektroda

23

persiapan .... Transduser • Stimulus pd BERA dpt dihantarkan melalui hantaran udara dg headphone/ insertphone • Hantaran tulang melalui vibrator bone conduction Headphone  ukuran sesuai  posisi  kolaps mae 24

persiapan .......

Insertphone Keuntungan insertphone dibanding headphone : • Gel I dg keterlambatan 0,9 ms • Mencegah kolaps liang telinga • Meningkatkan interaural attenuation • Dpt mengurangi artefak • Mengurangi pengaruh suara dilingkungan tes 25

ANALISA & INTERPRETASI HASIL • Gel I : bag distal N VIII • Gel II : bag proksimal N VIII & bag distal N VIII masih ikut berpartisipasi • Gel III : area nukleus koklearis • Gel IV : neuron ke 3 di nukleus olivarius superior kompleks, kemungkinan jg nukleus koklearis & lemnikus lateralis • Gel V : area lemnikus lateralis26&

27

analisa & interpretasi......

Analisa hasil • •

•

• • •

Masa latensi absolut gelombang I-V Beda masa latensi antara gelombang (interpeak latency/IPL atau interwave latency interval/IWL) Beda latensi I-V kanan-kiri (interaural latency/IAL/ IT5 atau interaural latency differences/ILD) Amplitudo gelombang Rasio amplitudo gelombang V/I Morfologi gelombang 28

analisa & interpretasi.

29

analisa & interpretasi...... NILAI NORMAL BERA DEWASA PARAMETER

NILAI NORMAL

IWL : Gel I-III Gel III-V Gel I-V Latency intensity function (antara 50-70 dB nHL) gel V Kenaikan kecepatan stimulus (dari +10 s/d 60/ detik) pergeseran gel V Rasio amplitudo gel V/I

2,0 ms + 0,4 ms 1,58 ms + 0,4 ms 3,8 ms + 0,4 ms 0,3 ms setiap 10 dB < 0,6 - 0,8 ms

> 1,0

Beda masa latensi antara gel < 4 ms V ka - ki 30

analisa & interpretasi...... NILAI NORMAL BERA DEWASA PARAMETER Deteksi gelombang I, III, V Pengulangan respons dg masa latensi Masa latensi gel pd 75 nHL Gel I Gel III Gel V

NILAI NORMAL Gel IV + V sering menyatu Dalam 0.1 ms

1,6 + 0,2 ms 3,7 + 0,2 ms 5,6 + 0,2 ms 31

analisa & interpretasi...... Latency intensity function gelombang V

32


TULI KONDUKSI Latensi absolut V Latensi absolut III Latensi absolut I

IPL I - III IPL III - V IPL I - V

33


TULI KOKLEA Latensi absolut V Latensi absolut III Latensi absolut I

IPL I - IIIIPL III - V IPL I - V

34


TULI RETROKOKLEA Rasio Amplitudo V/I IT5

IPL I - III

IPL III - V

IPL I - V

35


TULI RETROKOKLEA

a.

b.

36

1. Normal - Masa latensi gel I, III, & V dalam batas normal - Beda masa latensi gelombang I-V kanankiri sama 2. Tuli Konduksi - Masa latensi semua gel memanjang - Beda latensi gel I-III, III-V & I-V dalam batas normal --- Kurva kemiringan latency intensity function sejajar normal - Pd kelainan konduktif (misal atresia mae dpt 37

dilakukan pem hantaran tulang (Bone

3. Tuli Koklea - Latensi gel I terlambat atau tidak muncul - Beda latensi gel I-III dan I-V memendek - Latensi gel V normal/mendekati normal pd intensitas tinggi & memanjang pd intensitas rendah 4. Tuli Retrokoklea - Latensi gel I dalam batas normal - Latensi gel I-III, I-V, III-V ± memanjang - Latensi gel V ± memanjang

38

- Rasio amplitudo gel V/I < 1,00

analisa & interpretasi.....

PERTIMBANGAN HASIL BERA • Maturitas SSP • Neuropati saraf pendengaran • Kondisi susunan saraf pusat • Kondisi pendengaran perifer • Faktor nonpatologik

39


Faktor non patologik yg mempengaruhi hasil BERA •

Faktor stimulus

•

Faktor tehnik pemeriksaan

•

Faktor pasien

•

Faktor lingkungan tempat tes

40

analisa & interpretasi...... 1. Faktor stimulus  efek polaritas

CONDENSATIO N (+) CLICK

RAREFACTIO N ( - ) CLICK

41

Stimulus Click 100 uS > <

CONDENSATION (+) CLICK

OV

RAREFACTION ( - ) CLICK

OV

Headpho ne

Electrical pulse

Signal akustik

Tone pip

Frekuensi 0,5 KHz s/d 4 KHz 42 2

2

2

cycles

analisa & interpretasi...... Polaritas stimulus • Adalah perubahan posisi membran earphone akibat tekanan bunyi yg akan mengubah posisi membrana timpani. • Tekanan positif menggerakkan MT ke arah dalam (condentation), ke arah luar (rarefaction) & secara bergantian dalam waktu berturut2 (alternating 43 polarity)

analisa & interpretasi...... • Rarefaction : gerakan MT ke arah luar, membran ovale ke arah luar, membrana basilaris ke arah atas menimbulkan depolarisasi • Condensation : gerakan MT ke arah dalam, membr ovale ke arah dalam, membr basilaris ke arah bawah dulu baru ke arah atas menimbulkan 44 depolarisasi

analisa & interpretasi....

45

46

47

48

analisa & interpretasi...... • Perbedaan polaritas stimuli menyebabkan perbedaan waktu latensi • Polaritas stimulus penting diketahui, bila tdp keraguan apakah respon yg muncul berasal dr koklea atau compound action potential (CAP) • Respon koklear akan muncul dlm fase yg 49 berlawanan dg polaritas condensation

analisa & interpretasi...... 2. Faktor teknik perekaman

Elektrode • Pengaturan filter • Time window • Satu/dua saluran • Jumlah stimulus 50


3. Faktor pasien • Usia • Gender • Temperatur tubuh • Artefak gerakan otot

51


4. Faktor lingkungan • Sound treated room  60 Hz • Intensitas stimulus rendah  insert phones •

Electrical shielded 52

analisa & interpretasi...... Hal yang paling menganggu pada pemeriksaan • Bising internal – Gerakan tubuh pasien – Kerja organ jantung dan pernafasan – Kontraksi otot wajah, mengatupkan rahang, ketegangan otot (cemas) • Bising eksternal Kondisi-kondisi yang terjadi disekitar 53 pasien (radiasi elektromagnetik, alat-

APLIKASI KLINIS Penggunaan BERA dalam klinik • Audiologi : lesi koklea & retrokoklea • Bidang Pediatri • Bidang Neurologi

54

aplikasi klinis.....

Indikasi • Bayi • Pasien yg tidak kooperatif (bayi, autis/ADHD, koma maupun stroke) • Anak dg gangguan tingkah laku • Intelegensia rendah • Cacat ganda • Kesadaran menurun • Malingering 55

aplikasi klinis..... APLIKASI BERA DI BIDANG KLINIS • Skrining pendengaran • Diagnostik klinis • Menentukan prediksi ambang pendengaran • Membantu memperkirakan jenis ketulian • Evaluasi saraf auditorius utk identifikasi kelainan neural N VIII & area sekitar jalur pendengaran di 56

aplikasi klinis.....

Auditory Neuropathy - OAE normal - ABR tidak normal - Cochlear Microphonic positip - Refleks stapedius tdk ada - BOA  normal atau gg pendengaran ringan sampai berat 57

Perlu diingat !!! BERA merupakan tes fungsi sinkroni neural, bukan spt tes audiometri behavioral (BOA,VRA, Play audiometri nada murni)

58

KESIMPULAN Tes BERA sangat bermanfaat utk diagnostik • Bidang THT (neurotologi), Neurologi, Pediatri, Bedah Saraf, ICU • Untuk kasus2 yg sulit diperiksa pendengaran 59

spt bayi, anak atau malingering

• TERIMAKASIH • SEMOGA BERMANFAAT

60

•

• -

PEMBERIAN OBAT CHLORALHYDRAT Pada tes ABR digunakan Chloralhydrat (Dormal) dlm bentuk sirup sbg sedative Cara pemberian : Secara oral dengan syringe oral atau cangkir Perawat yang memberikan, menimbang anak, BB 61 dikonversikan dalam kilogram dan

Dosis awal : 50 mg Chloralhydrat per kg BB Dosis kedua : Bila setelah 45 menit dengan pemberian dosis awal anak belum tidur, dapat diberikan dosis tambahan dengan separo dosis (25 mg/kg BB) dengan persetujuan dokter yang memerintahkan dan juga melihat keadaan umum penderita • Dosis total sebaiknya tidak melebihi 75 mg / kg BB 62 • Jumlah maksimal Chloralhydrat yang • • -

• •

•

•

Sebelum memberikan obat : Catat riwayar medis Tentukan kontraindikasi medis terhadap obat penenang (mis : kongesti, gangguan jalan napas, alergi obat dsb) Catat semua yang berhubungan dengan kondisi fisik (misal kelainan jantung kongenital, seizure disorder) dan obatobat yang saat ini digunakan (misal obat anti konvulsan) Pemeriksaan fisik, terutama jalan napas 63

BERA (3)

Recommend Documents