BEL AĞRILARI
RTM
İnsanların
%80’inden fazlası hayatlarının bir döneminde bel ağrısı çekerler.
En
sık 30 – 50 yaşlar arasında görülür.
Kadın
ve erkeklerde aynı oranda rastlanır
BEL AĞRISI RİSK FAKTÖRLERİ
Hareketsiz iş ve yaşam düzeni olanlar(Büro işi vb.) Ağır kaldıranlar, eğilme-bükülme hareketini yanlış yapanlar Uzun süreli araç kullananlar(Şoförler vb.) Doğuştan belinde kayma olanlar Fazla kilolular Zayıf bel ve karın kasları olanlar
Vücut mekaniği ve duruşu bozuk olanlar Ortası çukurlaşmış yataklarda uyuyanlar Hamileliğin son aylarında olanlar Yüksek riskli sporlarla uğraşanlar(Halter, kürek vb.), Sigara içenler(Sigara disklerin beslenmesini bozar) Ruhsal ve duygusal gerginlik yaşayanlar (Stres, Depresyon)
ANATOMİ
LOMBER VERTEBRAL KOLONUN FONKSİYONEL ANATOMİSİ
BEL KASLARI M. Erektör spinalis M. İliocostalis: M. Longissimus: M. Spinalis: Sinirleri: Servikal, torakal ve lumbal spinal sinirleirn ramus dorsalisleri Fonksiyonları: İki taraflı kasıldıklarında omurgaya ekstansiyon, tek taraflı kasıldıklarında ise lateral fleksiyon yaptırırlar.
M. Transversospinalis: • M. Semispinalis • M. Multifidi: • M. Rotatores Sinirleri: Spinal sinirlerin ramus dorsalisleri Fonksiyonları:Başa ve omurgaya ekstansiyon yaptırırlar, omurgayı karşı tarafa döndürürler.
KARIN KASLARI M. Oblikus eksternus ve internus abdominis ve M. Transversus abdominis: Fonksiyonları: Gövdenin fleksiyonu, ekstansiyonu, yana doğru dönmesi ve lateral fleksiyonunda görev alırlar. M. Rektus Abdominis: Fonksiyonu: Gövdeye fleksiyon yaptırır. Gövdenin dik durmasına yardımcı olur. Sinirleri: Son 6 torakal spinal sinirin ve 1. lumbal spinal sinirin ramus ventralisleri.
Bel bölgesi sinirleri 3 kaynaktan gelir:
Sinuvertebral sinir Posterior rami.nin medial dalı Otonom pleksus.
Bu sinirler bel ağrısına neden olurlar.
Bel
omurları zengin bir sinir ağına sahiptir. Sinir dokusuna sahip olmayan yegane doku omurlar arasındaki disklerin iç anulus fibrozus ve nukleus pulposuslarıdır. (Bu konuda herkes tarafından kabul edilmemektedir.)
ETİYOLOJİ
1. 2. 3.
Omurgaya sinirlerini veren nöronlarda hasar meydana getirebilecek kuvvetler bu sinirlerin normal fonksiyonlarını bozabilirler. Bel omurlarında 3 tip kuvvet bu sinir hasarını başlatarak ağrıya neden olabilir: Gerilme Kompresyon Vibrasyon
GERİLME: Artmış
gerilme kuvveti sinir içi basıncı artırarak buradaki kesit alanını daraltır ve kan akımında bozulmaya neden olur. Sinir kılıfı daha geçirgen hale gelerek sonuçta protein sızıntısına yol açar Na iyon kanalları gerilmeye karşı duyarlıdır ve sinir gerilmesi ile beraber uygunsuz aksiyon potansiyelleri ortaya çıkar.
KOMPRESYON: Spinal
stenoz,disk hernisi veya tümöre bağlı sinir yaralanmalarında kompresyon önemli yer tutar. Ani gelişen kompresyon travmatik kazalarda görülürken, kompresyon yaralanmalarının çoğu uzun sürede gelişen dejeneratif nedenlere bağlıdır. Sinirlere olan basınç mekanik olarak hücreiçi mekanizmalarda bozulmalara yol açar, burada kan akımını veya sinir hücresinde miyelinizasyonu bozarak harabiyete neden olur.
VİBRASYON: Vibrasyona
mesleki olarak maruz kalmak omurga problemleri için risk faktörüdür (otobüs şöförleri). Yenilenmeye uğrayan sinir tomurcukları vibrasyona duyarlıdır ve kolayca uyarılabilmektedir. Vibrasyonun hücre yapısı veya salgıladıkları nöropeptid metabolizması üzerinde etkileri olduğu düşünülmektedir.
BEL AĞRISININ NEDENLERİ KAS İSKELET SİTEMİNE AİT NEDENLER 1. 2. 3. 4. 5.
Akut veya kronik bel zorlanması Postür anomalileri Disk herniasyonu Miyofasial ağrı sendromu Fibromiyalji
DEJENERATİF NEDENLER
Osteoartroz Faset eklem hastalığı Dejeneratif spondilolistezis,spondilolizis Dejeneratif disk hastalığı(spondiloz) Diffüz idiopatik skeletal hiperostozis Spinal stenoz
TRAVMATİK NEDENLER 1. 2. 3. 4.
Lomber strain-sprain Fraktür ve dislokasyonlar Spondilolizis Spondilolistezis
KONJENİTAL VEYA GELİŞİMSEL NEDENLER 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Transizyonel vertebra Spina bifida Faset tropizmi Hemivertebra, blok vertebra Skolyoz Displastik spondiloliztezis
İNFLAMATUAR HASTALIKLAR 1. 2.
Ankilozan spondilit Romatoid artrit
ENFEKSİYONLAR 3. 4. 5. 6.
Akut Piyojenik vertebral spondilit Diskitis Epidural abse Kronik enfeksiyonlar a)Brusella b)Tbc
5.
Osteomiyelit
METABOLİK NEDENLER 1. 2. 3.
Osteoporoz Osteomalazi Paget hastalığı
NEOPLASTİK NEDENLER 4. 5.
Benign: Menengiom, hemangiom, nörinom Malign: Multipl miyelom, metastazlar
ZEHİRLENMELER 1.
Ağır metal zehirlenmeleri
İÇ ORGANLARA AİT NEDENLER 2. 3.
Üst genito-üriner sistem hastalıkları Gastro-intestinal sistem hastalıkları
DAMARLARA AİT NEDENLER 4. 5.
Abdominal aort anevrizması veya diseksiyonu Renal arter trombozu
PSİKOJENİK NEDENLER POSTOPERATİF VE BİRDEN FAZLA BEL OPERASYONARI
TANI Hikaye Fizik muayene İnspeksiyon Palpasyon Eklem hareket açıklığı ölçümü Alt ekstremite muayenesi (kalça,diz,ayak bileği) Nörolojik muayene Bazı özel testler
İleri incelemeler
İnspeksiyon Yürüyüş paterni (bacak boyu farkı, antaljik yürüyüş, hareket kısıtlılığı) Hastanın genel vücut yapısı, postürü ve deformiteleri (skolyoz) ön
arka
yan
Palpasyon 1. Prosessus spinosus
2. Faset eklemler 3. Sakroiliyak eklemler 4. Krista iliaka 5. Myofasial ağrı (tetik nokta) 6. Fibromyalji sendromu (hassas nokta) 7. Periferik nabızlar
Eklem Hareket Açıklığı Fleksiyon Normal fleksiyon ( 40- 60)
el parmak-zemin mesafesi
Schober testi
10 cm 15 cm
15 cm 21 cm
Eklem Hareket Açıklığı
Ekstansiyon ( 20-35)
Sağa ve sola rotasyon (3- 18)
Lateral fleksiyon (30-35)
Alt ekstremitenin muayenesi Kalça, diz ve ayak bileği eklem muayeneleri Bacak boyu Bacak çapları (atrofi >1-2 cm) standart uzaklık diz üzerinden 15 cm., diz altından 10 cm.
Nörolojik muayene Lomber disk hernileri: %98 L4-5 ve L5-S1 seviyesinde L5, S1 seviyesi bulguları: Ayak bilek dorsifleksiyon Ayak başparmak dorsifleksiyon Ayak bilek plantar fleksiyon Ayak duyu Daha üst seviye disk herni bulguları: patella refleksi Quadriseps gücü Psoas gücü
Kas gücü Topukta yürüme (L4 ve L5) Parmak ucunda yürüme (S1 ve S2) Çömelip kalkma (L2-S1) Harmstring (L5-S1) Quadriseps (L2-L4) Kas atrofileri
Refleks Patella (L3, L4) Aşil (L5, S1) Duyu muayenesi Dokunma ve ağrı (pinprick > dokunma,ısı) Sinir traselerinin karşılaştırılması Hipoestezi / hiperestezi, paresteziler, yanma, sızlama Alt ekstremitelerin nörolojik muayenesinde barsak ve mesane fonksiyonlarının değerlendirilmesi de önemlidir.
S1 segmenti (en sık)
Ağrı: Uyluk ve bacağın arkasına yayılır Uyuşukluk: Bacağın arkası ve 5. parmaktadır Aşil refleksi: Azalır veya alınmaz Motor güçsüzlük: Plantar fleksörlerdedir
L5 segmenti
Ağrı: Uyluk ve bacağın lateraline yayılır Uyuşukluk: Bacağın laterali ve 3. orta parmaktadır Refleks: Değişiklik yoktur Motor güçsüzlük: Ayak bileği ve parmak dorsifleksörlerindedir
L4 segmenti
Ağrı: Uyluk ve bacağın önünde yayılır Uyuşukluk: Bacağın önü ve başparmaktadır Patella refleksi: Azalır veya alınmaz Motor güçsüzlük: Başparmak dorsifleksörlerindedir
DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Başlangıç yaşı >50 ile <20 Malignite öyküsü Nedeni açıklanamayan kilo kaybı İmmunsupresyon durumları, KORTİZON kullanımı İstirahatte azalmayan veya geçmeyen bel ağrısı Akut idrar retansiyonu, gaita inkontinans veya anal tonusta kayıp Süvari yaması şeklinde duyu kaybı Alt ekstremitelerde ilerleyici kuvvet kaybı Yüksekten düşme, trafik kazası gibi şiddetli travmalar Laboratuarda sedim >25 mm/saat, direkt radyografide omurgada çökme veya kemik harabiyeti görülmesi
KAS-İSKELET SİSTEMİNE AİT NEDENLER
1.Akut veya kronik bel zorlanması (Lomber strain-sprain):
Bel zorlanması,lumbosakral omurganın mekanik zorlanmaya maruz kalması sonucu oluşur.
Sprain ligamanın, strain kasın yaralanma veya aşırı kullanma sonucu hasara uğramasıdır.
Bel zorlanmasında her zaman sebebi belirlemek mümkün olmayabilir.
Esas yakınma bel ağrısıdır, ağrı genellikle alt ekstremiteye yayılmaz.
Travmadan birkaç saat sonra ağrı şiddetlenebilir.
Çevre kaslardaki refleks kasılmalar bel hareketlerinin kısıtlanmasına yol açar.
Fleksiyon ve ekstansiyon ağrılıdır. Genel olarak ağrı aktivite ile artar, istirahatle azalır.
Muayenede önemli bir bulguya rastlanmaz. Bel bölgesinde genellikle palpasyonla ağrı vardır.
Refleksler, duyu, motor bulgular ve diğer nörolojik belirtiler normaldir.
Kontrollü fiziksel aktivite: Tedavinin esas amacı aktiviteyi sınırlamaktır. Yatak istirahati mümkün olduğunca kısa olmalıdır. Akut ağrı azalır azalmaz hastanın fizik aktivitesi arttırılmalıdır.
Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve kas gevşeticiler kullanılabilir
Fizik tedavi uygulamaları: Sıcak, soğuk ve elektroterapi
Ağrılı dönemde kısa süreli korse kullanımı ağrının ve kas spazmının azalmasını sağlar.
2.Postür anomalileri:
En sık ağrı nedeni belde lordozun artmasıdır (Hiperlordoz).
Lordozu lumbosakral açı belirler. Sakrumun üst kenarına çekilen çizgi ile yere paralel çizilen çizgi arasındaki açıdır ve normalde 30 derecedir.
Açı arttıkça omurganın sakrum üzerinde kaymasına ve lordozun artmasına yol açar. Böylece çevre yapılarda zorlanma olur ve bel ağrısı meydana gelir.
A)
Hiperlordoz: En sık nedenleri arasında: * Hatalı duruş pozisyonu * Şişmanlık, * Karın kaslarının zayıflığı sayılabilir. Hiperlordozda Ağrı Nedenleri:
1) Anterior longitudinal ligament (ALL) zorlanması 2) Faset eklemlerin birbirine yaklaşmasıyla eklem yüzlerine binen yükün artması 3) Diskin posterior aralığının daralması 4) İntervertebral aralığın daralması.
B) Lordozda düzleşme: Lumbosakral açı
Nedenleri: * Öne eğilmiş olarak uzun süre oturma * Aşırı fleksiyon egzersizi yapma Fizyolojik lordoz kaybolunca belin şok absorban etkisi azalır ve bel travmaya açık hale gelir.
3.Bel fıtığı (Disk hernisi) * Akut, kronik veya tekrarlayan bel ağrısının sık ama iyi prognozlu bir nedenidir. * Anulus fibrozusta bir yırtık olması, nukleus pulposusun spinal kanala taşması ve genellikle sinir kökü veya spinal kordu sıkıştırması ile ortaya çıkan tablodur.
En
sık nedeni öne eğilerek yapılan tekrarlayan zorlamalardır.
20
ile 40 yaşlar arasında
Erkek
> Kadın
Genelde
Posterior Longutidinal Ligamentin zayıf olduğu arka-yan bölümde gelişir.
En
sık L4-5 ve L5-S1 seviyelerinde olur
1. Disk bulging(bombeleşme): Disk
materyalinin normal sınırlarının ilerisinde bombeleşmesidir. Anulus fibrozus normaldir. Spinal stenoz oluşmadıkça veya nöral dokular etkilenmedikçe semptom vermez.
2. Disk protrüzyonu: Zayıflamış ve yırtılmış anulus fibrozusun içinde disk materyalinin arkaya doğru yer değiştirmesidir. PLL sağlamdır
3. Ekstrüde disk: Anulus fibrozusun
tamamen yırtılması sonucu disk materyalinin yer değiştirmesidir. PLL yırtılmıştır
4. Sekestre disk: Yer değiştiren disk
materyali serbest fragman şeklinde diskten tamamen ayrılmıştır.
BEL FITIĞI OLUŞUMU
Belde
ve etkilenen sinir kökünün anatomik dağılımına uygun olarak bacağa yayılan ağrı vardır.
Ağrı
oturmakla, ayakta durmakla, öksürmekle, ıkınmakla, omurganın öne eğilme hareketi ile artar. Yatmakla, lomber lordozun desteklenmesiyle, omurganın arkaya hareketi ile hafifler.
Orta
hatta gelişen disk protrüzyonları belirgin bir radikülopati yapmaksızın bel ağrısına neden olabilir.
Büyük
orta hat disk herniasyonları iki taraflı radikülopatiye veya kauda ekuina sendromuna yol açabilir.
L5-S1
lateral disk hernisi (Lateralden S1 köküne, intervertebral foramende L5 köküne bası)
• Muayene sırasında sıklıkla belde kas spazmı olduğu, lomber lordozun kaybolduğu, belde eklem hareket açıklığının azaldığı görülür.
• Bel fıtığı sinir kökü
lateralinde ise hasta karşı tarafa lateral fleksiyona getirilince ağrısı azalır, Fıtık medialde ise aynı tarafa lateral fleksiyonda ağrı azalır.
Hastalar
etkilenen bacağını fleksiyonda tutar ve mümkün olduğunca o bacağına az yük vermeye çalışarak antaljik yürüyüş yaparlar.
Muayenede
DBKT ile sinir kökü duyarlılığı
saptanabilir. Hastalarda
aynı zamanda alt ekstremitede duyu ve refleks değişiklikleri meydana gelebilir.
Bel
fıtığı olan bir hastada direkt grafiler tamamen normal olabilir.
En
önemli tanı araçları Bilgisayarlı Tomografi (CT) ve Manyatik Rezonans Görüntüleme (MRI)’dır ve bu yöntem ile disk dokusunu da içercek şekilde yumuşak dokular rahatlıkla görülebilir.
Fıtığa
ait radyografik bulgular hastanın hikayesi ve muayene bulguları ile beraber sinir kökü basısını işaret ederse değer taşır. Şikayeti olmayan kişilerde bile CT ve MRI anormallikler izlenebilir.
Bel fıtığı olan hastaların büyük çoğunluğu konservatif tedaviden yararlanır.
Şiddetli ağrılı durumda iken ilk birkaç gün uygun pozisyonda yatak istirahati gerekebilir.
İlaçlar ile ağrısı kontrol altına alınamayan hastalarda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programı uygulanarak daha sonra hızla egzersiz programına geçilir.
Kauda ekuina sendromu ve ilerleyici nörolojik bulguları olan hastalarda zaman kaybedilmeden acilen cerrahi girişim gerekir.
4.Miyofasiyal ağrı sendromu: Tetik
noktalar, gergin bantlar ve yorgunluk ile karakterize olan akut veya kronik bölgesel ağrı sendromudur.
Her
bir kas için karakteristik olan alanda ağrı ve lokal hassasiyet vardır. Etkilenen kas bölgesi palpasyonla sert ve hassastır.
Bel
ağrısına neden olan miyofasiyal ağrı sendromlarından başlıcaları; gluteus medius sendromu, gluteus maksimus sendromu, kuadratus lumborum sendromu ve piriformis sendromudur.
Tanı
klinik ile konulur, laboratuar bulgusu yoktur.
Miyofasiyal
ağrı sendromunun tedavisinde ağrı siklusunun kırılması amaçlanır.
Tetik
noktalara lokal anestezik veya SF injeksiyonu veya kuru iğneleme, tetik nokta içeren kasın gerilmesi ve ardından sprey uygulaması gibi yöntemler uygulanabilir.
5. Fibromiyalji: Boyun ve omuzlarda daha çok olmak üzere yaygın vücut ağrıları, yorgunluk, tutukluk, hassas noktalar, uyku bozukluğu ve psikolojik bozukluklarla karakterize bir hastalıktır.
Tanı kriterleri; 1. En az 3 ay devam eden yaygın ağrılar 2. 18 hassas noktanın (oksiput, alt servikal,
trapezius, supraspinatus, 2. kot, lateral epikondil, gluteal bölge, büyük trokanter, diz) en az 11’inde hassasiyet olması
. Laboratuar bulguları normaldir. . Tedavide; hasta eğitimi, bilişsel davranış
tedavisi, fizik tedavi ajanları ve antidepresan içeren medikal tedavi verilir.
2)DEJENERATİF NEDENLER: 1.Osteoartroz (spondiloz) Omurga gövdesinde ve omurlar arası disklerde görülen dejeneratif değişikliklerdir.
•
Yaşın ilerlemesiyle birlikte disklerde sıvı kaybı olur, disk dejenere olur, şok absorban özelliği ortadan kalkar.Omurlara binen yükü karşılayabilmek için osteofitler gelişir. Subkondral skleroz ortaya çıkar.
•
Disk aralığı daraldığı için faset eklemlere binen yük artar ve faset artrozu meydana gelir.
Esas
şikayet bel bölgesindeki ağrıdır. Ağrı uyluk veya kalçaya yayılabilir.
Hareket
ile ağrı artarken, istirahat ile
azalır. Bel
hareketleri kısıtlanabilir.
Röntgende
disk aralığında daralma, subkondral skleroz, osteofitler, vakum fenomeni görülebilir. Yan grafilerde nöral foramende daralma saptanır.
•
Radyolojik incelemede;
• Lordoz kaybı • Disk aralığında daralma • Subkondral skleroz • Osteofitler • Vakum fenomeni görülebilir.
Hastaların
şikayetleri dejenerasyon derecesi ile doğru orantılı değildir.
Tedavide
hastalara spondilozun geri döndürülemeyeceği ifade edilmelidir.
Ağrı
ile gelen hastaların hareketlerini kısıtlamak gerekir. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programı uygulanarak ağrılı dönemin geçmesinden sonra bel ve karın kaslarını güçlendirici egzersizler önerilmelidir.
2.Faset eklem hastalığı: • Faset eklemler süperior ve inferior artiküler prosesler arasındaki sinovyal, kapsüllü eklemlerdir.
•
Disk dejenerasyonu faset eklemlere binen yükü artırır(normalde aksiyel yükün %20 sini taşır), faset eklemlerde dejenerasyon başlar.
• Ağrı çoğunlukla bel bölgesindedir, bazen
kalça veya dize kadar yayılabilir ve radiküler ağrıyı taklit eder. Hiperekstansiyon, rotasyon ve aktivite ile artar. Yakınmanın olduğu tarafa eğilme ağrıyı artırır.
• Nörolojik kayıp olmamasına rağmen, ağrı nedeniyle güçsüzlük, dermatomlara uymayan duyu bozuklukları olabilir.
• • •
•
Lomber oblik grafide faset eklemlerde dejenerasyon görülebilir. Diagnostik faset blokları tanıda değerlidir. Tedavide nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programı yanında güçlendirme ve fleksiyon egzersizlerinden yararlanılır. 4 haftalık tedaviye rağmen şikayeti geçmeyen hastalarda faset eklem blokajı uygulanabilir
3.Spondilozis/spondilolistezis: Nöral
arkın pars interartikülarisindeki kemik defektine spondilozis, bir vertebranın diğerinin üzerinde öne veya arkaya yer değiştirmesine spondilolistezis denir.
Spondilozis
en sık L5 seviyesinde, daha az sıklıkla L4 seviyesinde görülür. Bilateral olursa spondilolistezise yol açabilir.
Spondilolistezis: 5 tipe ayrılmıştır ve farklı nedenlere bağlıdır 1) Displastik: Spondilolistezisin tek doğumsal tipidir. Üst sakrum fasetinde veya alt L5 fasetinde doğumsal gelişim defekti vardır. L5, S1 üzerinde sublukse olur 2) İstmik: Lezyon pars interartikularistedir. En sık görülen tiptir. 3) Dejeneratif: Uzun süreli intersegmental instabilite veya disk ve faset eklemlerdeki dejeneratif değişiklikler sonucu gelişir.
4) Travmatik: Pars interartikülarisden çok diğer posterior elemanların (faset, lamina, pedikül) fraktürü nedeniyle olur. 5) Patolojik: Malignansi,primer kemik hastalığı veya infeksiyona bağlı olarak posterior elemanlardaki patolojik değişiklikler neden olur. Bu
sınıflandırmaya bazen altıncı olarak postoperatif veya iatrojenik spondilolistezis eklenir.
Spondilolistezis derecelendirmesi Grade1: %0-25 öne kayma Grade 2: %25-50 kayma Grade 3: %50-75 kayma Grade 4: %75’ ten fazla öne kayma
Kayma derecesi ile hastanın ağrı şiddeti arasında bir bağlantı yoktur. Bel ağrısının yanında bacak ağrısı da
olabilir. Duyu ve kuvvet kaybı görülmesi nadirdir. Hastalarda genellikle lomber lordoz artmıştır ve palpasyonla basamak belirtisi vardır. Bazen hafif kas spazmı ve hassasiyet oluşabilir. Eklem hareketleri genellikle tamdır. Lomber lordoz artışı, hamstringlerdeki gerginlik, diz ve kalça eklemindeki fleksiyon deformitesi nedeniyle ördekvari yürüyüş gelişir.Gerçek bir disk herniasyonu nadirdir, genellikle disk dejenere olurken kayma ile birlikte psödoherniasyon bulgusu oluşur.
•
Spondiloliziste lezyon yeteri kadar büyük ise genellikle lezyonu lokalize etmek için herhangi bir planda çekilmiş lomber omurga grafileri yeterli olur. Eğer lezyon tek taraflı ise sadece oblik grafilerde görülür. (İskoç köpeğinin boynunda kırılma)
•
Spondilolisteziste öne kayma en iyi lateral grafilerde görülür.
•
MRI ile spondilolistezise eşlik eden kök tutulumları görülebilir.
•
Segmental instabiliteyi belirlemek için lumbosakral omurganın fleksiyon ve ekstansiyonda grafileri çekilir. Normal omurgada dinamik vertebral kayma 3 mm.den daha az olmalıdır
Tedavinin amacı sinir köklerine basının azaltılması, gövde kaslarının ve özellikle karın kaslarının güçlendirilmesi, lomber lordozun azaltılması ve postürün iyileştirilmesidir.
1 ve 2. derece listeziste konservatif tedavi verilir. Travmadan sonra gelişen listezis’de 10-12 hafta süreli vücuda uygun yapılmış korse ile immobilizasyon önerilir.
Uzun süren bel ağrılı hastalarda karın kasları güçlendirilir, bel fleksiyon egzersizleri verilir.
Uygun tedavilere rağmen, Hastanın şikayetleri iyileşmiyorsa, %50 nin üzerinde kayma varsa, İlerleyici postural deformite varsa, Hastada yürüme bozukluğu gelişirse… Cerrahi girişim gerekebilir.
Cerrahi olarak segmental füzyon, nörolojik defisit varsa laminektomi yapılır.
4.Dejeneratif disk hastalığı
5.Diffüz idiopatik skeletal hiperostozis (DISH, Forestier Hastalığı): Vertebral kolonun, özellikle alt ve orta torasik bölgesini ön ve yan bölümlerinde, ligaman ve tendon yapışma yerlerinde osteofitlere benzeyen yeni kemik oluşumları ile karakterizedir, 40 yaşında görülür, En büyük etken aşırı zorlanmalardır, En sık şikayetler sırtta devamlı ağrı ve tutukluktur. Omurgada ankiloz yoktur, bu nedenle omurga ve gögüs hareketlerinde kısıtlanma yoktur. En sık rastlanan laboratuar bulgusu hiperglisemidir. %35 oranında HLA B27 (+)’ dir.
•
Tanıda; direkt grafilerde 4 veya daha fazla komşu vertebra korpusunun anterolateral yüzü boyunca kemikleşmeler görülmesi önemlidir.
•
Tedavisinde nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve fizik tedavi programı uygulanır. Hastalarda zorlayıcı egzersizlerden kaçınılmalıdır.
6.Spinal stenoz: Spinal kanalın doğumsal, gelişimsel veya edinsel olarak daralmasıdır.
•
2 tipi vardır. 1.Santral stenoz; Spinal kanalın daralması, 2.Lateral stenoz; intervertebral foramenin daralmasıdır. • Nöral foramenin %50 daralması halinde semptomların ortaya çıktığı görülür.
Lomber stenozun başlıca semptomu nörojenik klodikasyodur. Bu yürüme ve ayakta durmayla ortaya çıkan ve oturma veya çömelme ile azalan bacaklarda intermittan ağrı ve/veya uyuşma ve parestezidir.
Vakaların yaklaşık %90’ında bel ağrısı yakınmasını takiben başlayan tek veya iki taraflı bacak ağrısı vardır.
Akut kauda equina sendromu nadirdir.
Omurganın özellikle ekstansiyonda EHA kısıtlıdır.
Belin ekstansiyonu veya omurgada yüklenmeye yol açan durumlarda yakınmalar artar, belin fleksiyonu veya omurgada yüklenmenin azaldığı durumlarda yakınmalar azalır.
Nörojenik klodikasyo ve vasküler klodikasyo arasındaki farklar Kriter
Vasküler
Nörojenik
Sabit
Değişken
Ayakta durarak
Oturarak- fleksiyonda
Yokuş yukarı yürümek
Ağrılı
Ağrısız
Bisiklete binmek
Ağrılı
Ağrısız
Kramp, gerginlik
Hissizlik, acı, kesilme
Nabazan
-
+
Üfürüm
+
-
Parlak, tüylenme azalmış
Normal
Atrofi
Nadir
Sıklıkla
Zayıflık
Nadir
Sıklıkla
Bel ağrısı
Seyrek
Sık
Omurga hareketlerinde kısıtlanma
Seyrek
Sık
Klodikasyo mesafesi Ağrının geçmesi
Ağrının tipi
Cilt
Hastalar
öne eğik olarak yürümeyi tercih ederler, bu hastalarda belde fleksiyon postürü gelişmiştir.
Yokuş
veya merdiven çıkmak (fleksiyon postürü), yokuş veya merdiven inmekten (ekstansiyon postürü) daha kolaydır.
Muayenede
öne eğik postür (simian duruşu) dışında genelde önemli bir bulgu yoktur.
Klinikte
stoop testi pozitiftir. Hasta 5 dak. yürütüldüğünde ağrı veya kramp nedeniyle durmak zorunda kalır ve ağrıyı azaltmak için öne eğilirse test pozitif kabul edilir.
Muayenede
tanı için kullanılan diğer test spinal falen testidir. Hasta ayakta dik pozisyonda bel ekstansiyona getirilerek 1 dak. tutulur. Belden kalçalara ağrının yayılması ve öne eğilme ile hastanın şikayetlerinin azalması halinde sonuç pozitif kabul edilir.
Direkt lumbosakral grafiler spinal kanal darlığını göstermez, eşlik eden patolojiler saptanabilir.
Miyelografi tanı için altın standart kabul edilmiştir. Miyelografide spinal kanalın ön-arka çapının ölçümü tanı için esas alınmıştır. Ön-arka çap<10 mm ise kesin stenoz,10-12 mm ise rölatif stenoz denir (N:12-15mm)
Spinal stenoz tanısı için CT ve MRI yöntemleri daha çok kullanılmaktadır. CT ve MRI hem santral hem lateral kanalın direkt olarak görüntülenmesini sağlar. MRI ek olarak yumuşak dokuları da görüntüler.
•
Hafif ve orta semptomlu hastalarda konservatif tedavi ilk seçenektir (Egzersiz, ağrı kesici ilaçlar, epidural steroid enjeksiyonları). Kalsitonin ile analjezi sağlanabilir ve yürüme mesafesi artırılır.
•
Epidural steroid enjeksiyonununda kısa süreli olarak ağrıda azalmaya yol açtığı gösterilmiştir.
•
Önerilen egzersizler; fleksiyon egzersizleri, aerobik egzersizler, alt ekstremiteyi güçlendirme ve germe egzersizleridir.
•
Konservatif tedavi yaklaşımının başarısız kaldığı şiddetli ağrılı hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi yaklaşım laminektomi ile stenotik segmentin dekompresyonuna dayanır.
3)TRAVMATİK NEDENLER: 1. 2. 3. 4.
Lomber strain-sprain Fraktür ve dislokasyonlar Spondilolizis Spondilolistezis
3. KONJENİTAL NEDENLERE BAĞLI BEL AĞRILARI 1.Transizyonel vertebra: Normalde 5 olan lomber vertebra sayısı doğumsal olarak 4 veya 6 olmasıdır. Sakralizasyon: L5 vertebra sakruma değişik ölçülerde birleşmiştir. L5 tümüyle sakruma kaynaşmış olabileceği gibi tek taraflı olarak da transvers proses sakrumla eklemleşebilir. Lumbal vertebra sayısı 4 olmuştur. Lumbalizasyon: S1 vertebra lumbal vertebra özelliğini almıştır. Lomber vertebra sayısı 6 olmuştur. Ağrı yakınması genellikle 18 yaşından sonra ortaya çıkmaya başlar ancak her zaman da bulgu vermeyebilir. Travmalar ağrıya neden olabilir. Ağrı hareketle artıp istirahatle azalır. Motor, duyu, refleks muayeneleri normaldir.
1141
Hemisakralizasyon
Sakralizasyon
Hemilumbalizasyon
2.Spina bifida: Bir vertebrayı meydana getiren arkustaki doğumsal birleşme hatasıdır. Daha çok S1’de görülür. Sakral üçgen alanında küçük spinöz proçesler arasındaki boşluklar veya sakral veya lomber proçeslerin herhangi birinin bulunmaması spina bifidayı düşündürür. 3.Faset tropizmi: Eklem fasetlerinin karşılıklı duruşlarındaki doğuştan bozukluktur. Normalde ağrı nedeni değildir ama özellikle eklemde gelişen anormal rotasyon hareketlerinin devamı ile ağrı oluşmaktadır.
4. Hemivertebra-blok vertebra: 5.Skolyoz: Omurganın frontal plandaki 10 dereceyi aşan eğriliğine denir. Yapısal (fikse) veya kompansatuardır. Adam testi de denilen öne eğilme testi uygulanır. Eğilince skolyoz kayboluyorsa kompansatuar, kaybolmuyorsa yapısaldır. 6. Displastik spondiloliztezis
COBB AÇISI HESAPLANMASI
5)İNFLAMATUAR HASTALIKLAR: 1.Ankilozan spondilit: Özellikle sakroiliak eklemleri ve omurgayı tutan kronik inflamatuvar bir hastalıktır. 15-40 yaş erkeklerde sinsi başlangıçlı bel ağrısı ve giderek artan sabah tutukluğu Hastalarda bacaklara yayılan gluteal bölge ağrısı sıktır ve yanlışlıkla siyatalji ile karışabilir. Ankilozan Spondilit’de spondilodiskit gelişebilir ve yatak istirahati ile düzelen yeni başlangıçlı omurgada lokalize bir ağrıya yol açabilir.
Omurga
tutulumu normal lomber lordozun kaybolmasına ve lomber omurganın düzleşmesine yol açar. Torasik omurga tutulumu kostovertebral eklemlerde hareketin azalmasına sebep olur, göğüs genişlemesi ve buna bağlı solunum fonksiyonları azalır. Omurgadaki
eklem ve ligamanların ankilozundan dolayı esneklik kaybolur.
Muayenede
lomber omurga hareketleri genellikle kısıtlıdır, erken dönemde lomber lordoz azalır. Lomber omurganın fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerinin kısıtlanmasını belirlemede Schober testi yararlıdır. Sakroiliyak eklem hassasiyetini saptamada sakroiliyak eklem kompresyon testlerinden faydalanılır. Hastalığın ilerlemesi ile lomber lordoz kaybolur, dorsal kifoz artar, göğüs ön duvarı düzleşir, karın öne doğru çıkar, anterofleksiyon postürü gelişir.
Hastalığa özel laboratuar bulguları yoktur. Aktif dönemde sedimentasyon hızı ve CRP sıklıkla yükselmiştir. Ankilozan Spondilit’li hastaların %90’ında HLA B27(+)’tir.
Sakroileit genellikle çift taraflıdır ve en erken ortaya çıkan radyografik bulgudur.
Ankilozan Spondilit’de omurlarda tipik radyolojik görünüm kareleşmedir.
Anulus fibrosusun ve spinal ligamanların kalsifikasyonu ile omur cisimleri arasında bilateral simetrik sindesmofit adı verilen köprüleşmeler olur (marjinal sindesmofit).
Sindesmofitler
Ankilozan Spondilit tedavisinde kullanılan ilaçlar 4 grupta sınıflandırılabilir: 1.grup
tedavi: Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar
2.grup
tedavi: Düşük doz steroid tedavisi
3.grup
tedavi: Hastalık seyrini değiştiren ilaçlar (Sulfasalazin, Methotrexate gibi)
4.grup
tedavi: Biyolojik ajanlar
Ankilozan Spondilit’de Egzersiz Tedavisi Omurga
ve periferik eklemlere hareket açıklığını koruma egzersizleri; Sırt ekstansör kaslarını güçlendirme egzersizleri; Göğüs hareketlerini korumak için solunum egzersizleri; Vücut postürünü korumaya yönelik olarak postür egzersizleri önerilmelidir.
2.Romatoid artrit: Omurgada
en sık servikal bölgeyi tutar. Nadirende olsa faset sinovitine bağlı bel ağrısı görülebilir.
6)ENFEKSİYONLAR: 1.Akut Piyojenik vertebral spondilit: • Vertebral osteomyelitte en sık neden solunum yollarından giren stafilokoklardır.
•
Yaşlılarda kaynak genellikle genitoüriner sistemdir ve etken gram(-) mikroorganizmalardır.
•
Patojenler vertebra korpusuna spinal arter yoluyla ulaşıp, buradan disk aralığına ve komşu vertebraya atlarlar.
•
Hematojen vertebral osteomyelitte %45 oranında en sık lomber bölge tutulur.
•
Lokalize ağrı vardır, hareketle ve geceleri artar, istirahatle ve analjeziklerle rahatlamaz. Palpasyonla ağrı ve adele spazmı vardır.
•
Direkt grafilerde erken dönemde end platede düzensizlik, disk aralığında daralma görülür. İleri dönemde skleroz oluşur.
•
Laboratuarda en sık gözlenen sedimentasyon hızı artıştır. Lökositoz sık değildir.
•
Tedavide istirahat ve uygun antibiyotik gerekir.
2.Diskitis 3.Epidural abse
4.Kronik enfeksiyonlar: a) Brusella: Brusella infeksiyonları çoğunlukla asemptomatiktir. Kuluçka dönemi 10 gün - 3 hafta sürebilir. Brusella infeksiyonunda ateş, terleme, başağrısı, Karaciğer ve Dalak büyümesi, Lenfadenopati, güçsüzlük ve anemi başlangıç semptomlarıdır. Septik artrit, Santral Sinir Sistemi tutulumu, osteomiyelit ve omurga tutulumu geç komplikasyonlardır. Paravertebral adele spazmı ve lokal sırt ağrısı olur.
Radyolojik olarak spondilit gelişen vakalarda vertebral kareleşme ve disk aralığında daralma saptanır, vertebral füzyon gözlenebilir. Epifizit gelişmesi sonucu vertebraların üst-ön köşelerinde güve yeniği gibi erozyonlar görülebilir. Vertebra gövdesinde santral lokalizasyonlu destrüktif alan saptanabilir. Direkt grafinin normal olduğu erken dönemde sintigrafi olumlu sonuç verebilir. BT ve MR destrüksiyonu erken dönemde saptamada kullanılabilir.
b) Tüberküloz:
Özellikle gelişmemiş ülkelerde omurga Tbc bel ve sırt ağrısının önemli nedenlerinden biridir.
Pott veya Mal de Pott hastalığı da denilir.
Omurgada en sık alt torakal-üst lomber bölgeleri tutar.
İnfeksiyon vertebra korpusunun ön kenarında diskus intervertebralise yakın yerinden başlar, ardından diske geçer ve vertebralar arası aralık daralır.
Erken
devrede sırt ağrıları, paravertebral kas spazmları ve buna bağlı hareket kısıtlılığı, geç dönemde ise gibbus deformitesi, yer değiştiren soğuk abse ve parapleji gelişir.
Hastada
omurlar üzerinde hafif vurmayla bile şiddetli ağrı olur.
Ateş,
terleme, kilo kaybı gibi sistemik belirtiler ile birlikte gece hastayı uyandıran sırt-bel ağrısı tüberkülozu düşündürmelidir.
•
• •
Radyolojik incelemede erken bulgu disk aralığının daralması ve osteoporozdur, daha sonra vertebra gövdesinde harabiyet, bir ya da iki vertebrada çökme ve buna bağlı kamburluk (gibbus deformitesi) görülür. Kemiklerdeki harabiyete rağmen omurgada füzyon görülmez. Tbc spondilitli vakaların yarısından çoğunda soğuk abse görülür (torakal ve servikal bölgelerde daha sık). Spondilitis tüberkülozu (Mall de Pott): Lezyon L4 ve L5 vertebraların destrüksiyonuna yol açmış , abse ve destrüktif dokular spinal kanala ileri derecede bası oluşturmuştur
6.Osteomiyelit:
7) METABOLİK NEDENLER 1. Osteoporoz: Düşük kemik kitlesi ve kemik dokusunun mikromimarisinin bozulması sonucu kemik kırılganlığının ve kırık olasılığının artması ile karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır. • Genellikle asemptomatiktir. • En önemli klinik bulguları, ağrı, boy kısalması, omurgada şekil bozukluğu ve kırıklardır. • Ağrı, sırt ağrısı tarzındadır ve genellikle postür bozuklukları, ligamanlarda gerilme ve kronik omurga kırıkları nedeniyle oluşur. • Ani gelişen omurga kırıklarında şiddetli ağrı yanında kas spazmı da vardır.
2.
Osteomalazi: Kemik matriksinin mineralizasyon yetersizliği ile karakterizedir. Hastalar pelvis, omurga, kaburga veya alt ekstremitelerini içeren yaygın ağrıdan yakınırlar. Antaljik veya ördekvari yürüyüşe neden olan proksimal kas zayıflığı olabilir
3. Paget Hastalığı: Tutulmuş alanlarda yeni kemik oluşumunun artması ile karakterizedir. Pelvis, lomber vertebra, sakrum, femur, kraniyum, dorsal vertebra ve kostalar en çok tutulan bölgelerdir. Kırık riski artmıştır. Deforme omurga nedeni ile sinir dokusunun sırt, bel ve bacaklarda şiddetli ağrıya olabilse de omurganın Paget hastalığı genellikle ağrısızdır.
8)NEOPLASTİK NEDENLER: 1. 2.
Benign: Menengiom, hemangiom, nörinom Malign: Multipl miyelom, metastazlar
Omurganın primer tümörleri nadirdir. Metastatik tümörleri daha sık görülür. Vertebraları en sık tutan kanserler *Prostat ca, *Meme ca, *Möbrek tümörleri, *Jinekolojik tümörler ve *Lenfomadır.
• Kansere bağlı bel ağrısı olan hastalar • • • • •
genellikle 50 yaş üzerindedir. Yatak istirahati semptomları rahatlatmaz. 1 aydan daha uzun süredir devam eden semptomları vardır. Hastalar siyataljiden veya kas kuvvetsizliğinden yakınırlar. Kilo kaybı bulunabilir. Muayene’de bulgular nonspesifik ve değişkendir. Kanserden şüphelenilen hastalarda Lenfadenopati’ye bakılmalıdır. Rektal veya meme muayenesi tanıya yardımcı bulgular verebilir.
• Direkt grafilerde litik veya blastik
lezyonlar ve kompresyon fraktürleri saptanabilir.
• CT, MRI ve miyelografi korddaki hasarın derecesini saptamada veya cerrahi planlamada yardımcıdır.
Omurga
metastazlarındaki trajik komplikasyon olan kauda ekuina sendromu acil müdahale gerektirir. Tedavide gecikme geriye dönüşü olmayan nörolojik hasarlara yol açabilir. Steroidler geçici olarak semptomlarda rahatlama meydana getirebilir. Radyoterapi hızlı bir şekilde tümörü küçültmek ve kord basısını rahatlatmak için kullanılmaktadır. Cerrahi dekompresyon ve stabilizasyon Radyoterapi öncesi ve sonrasında omurga çökmesini engellemek için kullanılabilir.
1. . 1. 2. . 1. 2. . .
9) ZEHİRLENMELER: Ağır metal zehirlenmeleri 10) VİSSERAL NEDENLER: Üst GÜS hastalıkları GİS hastalıkları 11) VASKÜLER NEDENLER: Abdominal aort anevrizması veya diseksiyonu Renal arter trombozu 12) PSİKOJENİK NEDENLER 13) POSTOPERATİF VE MULTİPL BEL OPERASYONARI
TEDAVİ
HASTA EĞİTİMİ
DİSK İÇERİSİNDEKİ BASINÇ
HASTA DURUŞ ŞEKİLLERİ
1134, 1160,
MEDİKAL TEDAVİ: Bel
ağrısı olan hastaların %80-90’ında kısa sürede kendiliğinden iyileşme olur. Bu sürede yapılacak olan: Yatak
istirahati Fizik tedavi ve rehabilitasyon programı Ağrı kesici ve antiinflamatuvar ilaçlar Kas gevşeticiler kullanılarak normal aktivitelere daha erken dönülebilir.
Kronik
bel ağrılı hastalarda uzun süreli ilaç kullanımından kaçınılmalı, gerektiğinde analjezikler belirli dönemlerde, belirli sürelerde kullanılmalıdır.
Antidepresanlar
kronik bel ağrılı hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.
Antidepresanlar
depresyon tedavisinde kullanılandan daha düşük dozlarda kullanıldığında analjezi oluştururlar.
FİZİK TEDAVİ MODALİTELERİ Soğuk
uygulama
Yüzeyel Derin
sıcak uygulama
ısıtıcılar
Elektroterapi Traksiyon Masaj
uygulamaları
uygulamaları
tedavisi gibi çeşitli tedavi yöntemleri ağrı ve kas spazmını azaltarak daha erken günlük yaşama dönülmesine yardımcı olurlar.
Soğuk Akut
(kriyoterapi): bel ağrılı hastalarda ağrı ve kas spazmını azaltır
Lokal Kas Sinir
metabolik aktiviteyi azaltır
iğciği aktivitesini azaltır iletimini yavaşlatır.
* Reynaud fenomeni ve aşırı cilt duyarlılığı olanlarda kullanılmamalıdır.
Sıcak
(termoterapi) fizyolojik etkileri:
Vazodilatasyon Ağrı eşiğinde artma Kas iğciği uyarılmasında azalma Konnektif dokuda kollajen liflerin elastikiyetinde artma Doku iyileşmesinde hızlanma Ağrının azalması
Travma sonrasındaki bel ağrılı hastalarda, duyu bozukluğu veya dolaşım bozukluğu olan hastalarda sıcak tedavisi uygulanmamalıdır.
Elektroterapi:
Akımların etkisiyle analjezi gelişir, kas kontraksiyonu sağlanır, eklem hareket açıklığı ve kas gücü artar, kas atrofisi gecikir. Traksiyon: Sürekli ve aralıklı olarak uygulanan traksiyon omurgadaki yüklenmeleri azaltarak semptomları iyileştirir. Omurların birbirinden uzaklaşması ile basınç ortadan kaldırılır ve sinir basısına ait semptomlar azalır. Omuriliğe bası olduğunda çok ciddi komplikasyonlara neden olabileceğinden traksiyon dikkatle kullanılmalıdır.
Korse ve destekler: 1) Bel hareketini kısıtlamak 2) Karın bölgesinden destek sağlamak 3) Postürü düzeltmek amacıyla kullanılır.
Sert korselerin uzun süreli kullanımı kaslarda zayıflığa neden olur ve önerilmez. Ağrının azalmasından sonra korse çıkartılarak egzersizlere başlanmalıdır.
Postürü iyi olmayan ve karın kasları zayıf olan şişman hastalarda korse kullanımı yararlı olabilir.
Omurga kompresyon fraktürü olan, birden fazla seviyeli dejeneratif Osteoartriti olan ve egzersiz yapamayan yaşlı hastalar da korseden yarar görür.
Egzersiz tedavisinin amaçları: 1.
Ağrıyı azaltmak
2.
Zayıf kasları güçlendirmek
3.
Kontrakte kasları germek
4.
Hipermobil segmentleri stabilize etmek
5.
Hipomobil segmentleri mobilize etmek
6.
Spinal yapılara mekanik stresi azaltmak
7.
Postürü düzeltmek
Bel
ağrılı hastalarda sıklıkla fleksiyon, ekstansiyon ve germe egzersizleri uygulanmaktadır.
Fleksiyon egzersizleri: İntervertebral foramenleri ve faset eklemleri açmak Gergin kalça fleksörlerini ve bel ekstansörlerini germek Abdominal ve gluteal kasları güçlendirmek için yapılır. *********************************************************** Ayakta
durma pozisyonunda:
Lordoz
artar ve dejeneratif süreç hızlanır Fleksiyon egzersizleri ile bu lordoz ve buna bağlı olarak omurgadaki zorlayıcı kuvvetlerin etkisi azalır
Ekstansiyon egzersizleri: 1) Bel kaslarını güçlendirmek 2) Endurans ve mobiliteyi iyileştirmek için uygulanır. ******************************************************** * Ekstansiyon egzersizleri ile lomber lordoz korunurken aynı zamanda: 1. Omurlar arasındaki diskler ve ligamanların üzerinde basıncı azaltır. 2. Periferdeki semptomları bel bölgesinde lokalize eder. 3. Postural ağrı ve yorgunluğu azaltır.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ekstansiyon egzersizleri ; Akut disk herniasyonlu hastalarda Multipl bel operasyonlu hastalarda Cerrahiye bağlı skar dokusu nedeniyle fleksiyonu kısıtlı hastalarda Spondilolistezisli hastalarda Faset eklem lezyonlu hastalarda Spinal stenozlu hastalarda uygulanmamalıdır.
Germe egzersizleri:
1.
Eklem hareket açıklığını arttırır
2.
Kısalan kaslarda gerilmeye neden olur
3.
Bel bölgesi ve alt ekstremitede mobiliteyi arttırır
4.
Kas spazmını azaltır
5.
Diskin ve faset eklemlerin beslenmesini kolaylaştırır.
