BATERIAS NEUROPSICOLÓGICAS PARA EVALUAR DEMENCIAS El diagnóstico de la demencia se basa fundamentalmente en la evaluación clínica y ésta requiere, como condición excluyente, de una exhaustiva evaluación de la función cognitiva. La evaluación neuropsicológica puede subdividirse en dos niveles de complejidad: 1. Consiste en la administración de escalas breves, estandarizadas y muy sencillas como ser el Mini Mental (Mini-Mental State Examination), las escalas de Información de Memoria-concentración (Blessed) que permiten alcanzar el diagnóstico de demencia. 2. En un segundo nivel de complejidad se utilizan otras baterías mas exhaustivas a fin de poder acotar el estadio evolutivo, así como la severidad de daño cognitivo que puede presentar el paciente, al mismo tiempo que se pueden establecer los dominios de la función cognitiva que se halla afectada para realizar de este modo un diagnostico diferencial y elaborar un plan estratégico de rehabilitación. Cuando hay que evaluar por trastornos de la memoria se debe tomar en cuenta el estudio profundo de las funciones cognitivas, que son la memoria, atención, percepción, lenguaje, praxias, gnosias para poder discriminar si son olvidos normales, estados de amnesia, deterioro cognitivo leve o incursión en demencias. Es importante destacar que el neuropsicólogo no da diagnóstico, el diagnóstico de una demencia debe ser proporcionado por el neurólogo del paciente, las escalas cuantifican y dan un informe cualitativo del paciente en cuanto a su severidad e injuria en determinadas zonas del cerebro que han sido alteradas intelectualmente. Asimismo estas escalas son tomadas en distintos tiempos del tratamiento y permiten ver la evaluación del paciente.
Mini-Mental Status Exam (MMSE) El primer test evaluativo es el Mini Mental es rápido no lleva más de 10 minutos y tiene un alto espectro poblacional, es un test de screening que permite un primer pantallazo de cómo esta las funciones mentales del paciente y los déficits que presenta, evalúa; Orientación Memoria Atención Capacidad de poder comprender ordenes escritas y orales Habilidades visoconstructivas visoconstr uctivas Escritura espontanea.
Punto de corte 26 26 sobre 30 puntos, por debajo de este punto (26) sugiere deterioro cognitivo. Siempre hay que tomar en cuenta variables como edad, nivel educacional, y variables personales que deben ser tomadas previamente en la annamesis. Factores a favor: rápido, favor: rápido, amplio espectro etario. Factores en contra: No mide funciones ejecutivas.
Short-Portable Mental State Questionnarie (SPMSQ) Es una prueba muy breve, que consta de 10 ítems que evalúan las siguientes funciones: orientación, memoria de evocación, concentración y cálculo. A pesar de su brevedad, presenta una aceptable capacidad discriminativa. El sistema de puntuación se resume en la asignación de 1 punto al ítem incorrecto. Entre 0 y 2 errores se considera normal, entre
3 y 4 errores, deterioro leve, entre 5 y 7 errores, deterioro moderado, y más de 8 errores, deterioro grave. Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ) ¿Qué día es hoy? (Día, mes, año) ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Cuál es el nombre de este lugar? ¿Cuál es su número de teléfono? O, ¿cuál es su dirección? (Si no tiene teléfono) ¿Qué edad tiene? ¿Cuándo nació? ¿Quién es el presidente del gobierno? ¿Quién fue el presidente anterior? ¿Cuál es el nombre de soltera de su madre? Restar de 3 en 3 a partir de 20 hasta el final
Puntuación 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Puntuación: 0-2 errores: normal 3-4 errores: leve deterioro cognitivo 5-7 errores: moderado deterioro cognitivo 8-10 errores: importante deterioro cognitivo Se permite un error adicional si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) Se permite un error menos si ha recibido estudios superiores (universitarios)
Escala de Demencia de Blessed La Escala de Demencia de Blessed y cols, se utiliza para cuantificar la capacidad de los pacientes dementes para llevar a cabo las tareas de la vida diaria, se validó llevando a cabo comparaciones entre las puntuaciones obtenidas en este test y el número de placas seniles observadas en las autopsias de los mismos sujetos, obteniéndose correlaciones altamente significativas. Las funciones evaluadas son: cambios en la ejecución de las actividades de la vida diaria, en los hábitos, en la personalidad y en la conducta. Las puntuaciones superiores a 4 indican la presencia de deterioro cognitivo.
Escala de Evaluación Rápida de la Incapacidad Se trata de un instrumento de actividades instrumentales de la vida diaria. Su objeto era disponer de una herramienta para la valoración de la capacidad funcional y el estado mental de los pacientes crónicos mayores. Puede ser utilizada tanto en sujetos institucionalizados como en la comunidad. Se trata de una escala que es cumplimentada por el cuidador o por un familiar del enfermo, que observa el comportamiento del mismo en la realización de distintas tareas. Consta de 18 ítems que evalúan 8 cuestiones sobre actividades de la vida diaria, 3 de habilidades sensoriales, 3 de capacidades mentales y una de cada una de las siguientes: dieta, continencia, medicación y permanencia en cama. Las preguntas están hechas en términos de cantidad de asistencia que el paciente requiere para realizar las actividades. Las respuestas se valoran mediante una escala de cuatro puntos: 1 = completa independencia, 4 = grado máximo de discapacidad. El rango de la escala oscila entre 18 y 72. A mayor puntuación mayor grado de discapacidad. Los autores obtuvieron valores de 21/22 en ancianos residentes en la comunidad. En un grupo de ancianos institucionalizados la puntuación media subió a 32 y en otro grupo que requería asistencia domiciliaria de enfermería llegó hasta 36.
Escalas para determinar el nivel del deterioro En la evaluación y seguimiento de un paciente con demencia es útil poder establecer el estadio evolutivo de la enfermedad. Para ello existen diversas escalas que otorgan un valor estandarizado de acuerdo al grado de afectación funcional. En general se intenta objetivar la valoración a fin de poder clasificar la demencia según los criterios clínicos clásicos: demencia leve, moderada o severa.
Escala de Deterioro Global – GDS La Escala de Deterioro Global (Global Deterioration Scale - GDS) establece siete estadíos posibles: 1 = normal; 2 = deterioro muy leve; 3 = deterioro leve; 4 = deterioro moderado; 5 = deterioro moderadamente severo; 6= deterioro severo; 7 = deterioro muy severo. La escala define cada estadío en términos operacionales y en base a un deterioro supuestamente homogéneo. Sin embargo, dado que la secuencia de aparición de los síntomas es a menudo variable, se ha argumentado que la inclusión de un paciente en un estadío de acuerdo a un criterio rígido podría conducir a errores; no obstante se trata de una de las escalas más completas, simples y útiles para la estimación de la severidad de la demencia.
Clasificación Clínica de la Demencia-CDR La evaluación de las demencias que no son Enfermedad de Alzheimer se realiza a través de la Clasificación clínica de las Demencias (Clinical Dementia Rating - CDR 5) que es más general. Su escala establece cinco estadíos posibles: 0 = normal; 0,5 = cuestionable; 1 = demencia leve; 2 = demencia moderada; 3 = demencia severa. La estimación se realiza en base al rendimiento del sujeto en seis modalidades de tipo cognitivo y funcional. Estas modalidades son: memoria, orientación, razonamiento, actividades sociolaborales, actividades recreativas (hobbies o pasatiempos), y cuidado personal.
Memoria
Individuo
Demencia
Demencia
Demencia
Demencia
Normal
Posible
Ligera
Moderada
Grave
CDR 0
CDR 0,5
CDR 1
CDR 2
CDR 3
Pérdida grave de la memoria. Sólo se conserva material fuertemente consolidado. Los recuerdos recientes se olvidan rápidamente
Pérdida grave de la memoria.Sólo se conservan recuerdos fragmentados .
Sin pérdida de Trastornos leves memoria ni de olvidos leves memoria;Evocació n parcial de los
Pérdida moderada de la memoria sobre todo para los recuerdos recuerdos; “olvidos recientes, con benignos” repercusión de la vida diaria
Orientación Completament Completamente Algunas e orientado orientado,aunque dificultades de con ligeras dificultades para la orientación en el tiempo; orientación orientación con respecto al temporal lugar del examen; puede haber desorientación geográfica con respecto a otros lugares Juicio, resolución de problemas
Resuelve correctamente los problemas; juicio adecuado en relación con la capacidad de que disfrutaba en el pasado
Actividades Nivel de sociales autonomía mantenido en el trabajo, negocios, compras y actividades sociales
Actividades domesticas y pasatiempo s
Se mantiene bien la vida en casa, los pasatiempos y las actividades intelectuales
Cuidados Autonimía personales completa
Ligera alteración en la capacidad de resolución de problemas, semejanzas y diferencias
Normalment e desorientado en el tiempo y a menudo en el espacio
Dificultad Alteración moderada para grave en la comprender comprensión problemas de complejos; juicio problemas, social normalmente semejanzas conservado y diferencias. La valoración social está normalmente alterada.
Sólo orientado en relación con las personas
Incapaz de razonar o resolver problemas
Si existe alteración No puede realizar ésta es leve independientement e Estas actividades aunque todavía participe en algunas. Puede aparecer normal ante una observación superficial
Incapaz de autonomía fuera de su domicilio
Incapaz de autonomía fuera de su domicilio
Estas actividades se mantienen sólo están ligeramente disminuidas
Preservada la capacidad para trabajos sencillos; los centros de interés son muy limitados y la actividad poco sostenida
Únicamente actividad funcional en su propia habitación
Autonomía completa
Las actividades domésticas se hallan levemente disminuidas pero de forma evidente. Los trabajos difíciles y los pasatiempos complicados son abandonados
Necesita estímulos Necesita esporádicamente ayuda para vestirse, lavarse y
Necesita mucha ayuda en sus cuidados
mantener el personales; a aseo menudo hay personal incontinencia
Test del Reloj El Test del Reloj se ha utilizado tanto para evaluar habilidades visuoconstructivas como praxias constructivas. Sin embargo el hecho de que en su ejecución se impliquen varias funciones cognitivas tales como ejecución motriz, atención, comprensión del lenguaje, conocimiento numérico, etc., la convierte en una prueba adecuada para detectar deterioro global en casos como la demencia tipo Alzheimer. Existen fundamentalmente dos formas de administrar esta prueba, a la copia y a la orden. En el primer caso se le muestra al participante el dibujo de un reloj analógico con todos los números arábigos del 1 al 12, en el que las manecillas del reloj están marcando una determinada hora. La tarea consiste en hacer una replica lo más exacta posible del reloj en otro lugar de la misma hoja, estando siempre el dibujo original a la vista. En el segundo caso, sin ningún dibujo de referencia, se le pide al participante que realice un reloj redondo y grande, y que coloque en él todos los números. Asimismo se le pide que coloque las manecillas de tal modo que indiquen una determinada hora, que habitualmente son las once y diez. Respecto a la influencia del nivel de escolaridad y edad en las puntuaciones obtenidas, los resultados mostrados en la literatura son contradictorios. Así mientras que en diversos estudios se ha observado que la ejecución del Test del reloj tanto en adultos como en ancianos sanos estaba afectada por el nivel de formación académica (Ainslie et al., 1993) otros trabajos muy recientes realizados específicamente con enfermos de Alzheimer tanto con muestra norteamericana (Solomon et al., 1998) como muestra española (Cacho et al., 1999), no encuentran tales diferencias. En cuanto al sistema de puntuación, a pesar de que existen diferentes procedimientos para corregir la modalidad del Test del Reloj a la orden, el más utilizado es el que proporciona una puntuación total de 9 puntos, obtenidos a través de la colocación correcta del número 12, el resto de números, las dos manecillas y la hora correcta. En diversos trabajos el punto de corte ideal para detectar demencia se sitúa en la obtención de 6 o menos. Se evalúan cuatro aspectos de la ejecución del reloj, que son: - Que el número 12 esté situado arriba- 3 puntos. - Que haya dos agujas- 2 puntos. - Que haya doce números- 2 puntos. - Que las manecillas indiquen la hora correcta- 2 puntos.
FAST Para cuantificar el grado de severidad del cuadro clínico de cada caso, se puede tomar como medida la última evaluación utilizando el FAST (Functional Assessment Staging).
Esta escala clasifica la evolución de la enfermedad en 16 estadios que corresponden el primero a un estado asintomático y el último al estado de máxima gravedad, tal como se expone a continuación. 1. Ninguna dificultad ni objetiva ni subjetiva 2. Olvidos benignos. Dificultades subjetivas en el trabajo 3. Disminución en la capacidad organizativa 4. Dificultad para realizar actividades instrumentales complejas de la vida cotidiana. 5. Requiere ayuda para seleccionar sus prendas de vestir 6. Requiere ayuda para vestirse 7. Dificultad para bañarse bien solo 8. Dificultades en la mecánica del aseo personal 9. Incontinencia urinaria 10. Incontinencia fecal 11. Lenguaje limitado a unas seis o siete palabras 12. Habla limitada al uso de una sola palabra 13. Pierde habilidad ambulatoria 14. Dificultad para mantenerse sentado sin apoyo 15. Pierde la sonrisa 16. No puede sostener la cabeza independientemente
Batería neuropsicológica completa Aunque estos exámenes neuropsicológicos básicos le permiten al médico general sospechar el diagnóstico, la confirmación adecuada debe ser realizada mediante una batería neuropsicológica completa realizada por el neuropsicologo. La administración de una batería neuropsicológica completa en las demencias utilizará diferentes combinaciones de tests neuropsicológicos adecuados a poner de manifiesto aquellos perfiles propios de cada enfermedad. Hay que tener en cuenta también que los perfiles cognitivos de las demencias son diferentes según sean corticales o subcorticales; aún entre los distintos trastornos corticales, e incluso dentro mismo de la enfermedad de Alzheimer se ha demostrado heterogeneidad. Por ello, es fundamental que la batería neuropsicológica a utilizar permita objetivar estas variaciones, utilizando todas las herramientas que estén al alcance para cubrir el amplio espectro de posibilidades diagnósticas. Toda batería neuropsicológica para evaluación de demencias debe, por tanto, abarcar un vasto rango de áreas y habilidades cognitivas, con especial énfasis en la memoria.
Sin embargo, debe remarcarse que los tests de memoria en forma aislada no alcanzan para realizar un diagnóstico de demencia; en la Enfermedad de Pick, por ejemplo, el trastorno de memoria comienza en forma relativamente tardía.
TEST DE ADAS PARA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER El ADAS es un test que evalúa rendimiento y que consta de 21 ítems segregados en dos subescalas: cognitiva (ADAS-Cog) y conductual (ADAS-Noncog), de 11 y 10 ítems respectivamente. En el ADAS-Cog el rango de puntaje varía entre 0 (sin deterioro) y 70 (demencia severa), aunque en la práctica los individuos sanos suelen desempeñarse en el rango que va de 5 a 10 puntos. La evaluación de las funciones cognitivas dedica 3 ítems a memoria (27 puntos), 1 a orientación (8 puntos), 5 a lenguaje (25 puntos) y 2 a praxias (10 puntos). Estas funciones cognitivas son las más representativas del compromiso cortical en la enfermedad de Alzheimer y las más sensibles a la progresión del deterioro durante la evolución de la misma. El ADAS no fue diseñado como instrumento único de diagnóstico sino para el estudio de los síntomas característicos de la enfermedad de Alzheimer y como indicador sensible de evolutividad: la evidencia obtenida de estudios longitudinales sugiere que pacientes no tratados presentan un nivel de cambio en un año de aproximadamente 9 puntos en la subescala cognitiva. Debido a esto el ADAS-Cog ha sido ampliamente utilizado para valorar la eficacia de nuevos fármacos en la evolución de la demencia de tipo Alzheimer. Sin embargo, se debe ser cauto en la interpretación de los resultados ya que el nivel de cambio parece ser altamente dependiente del grado de deterioro en el momento de la primera evaluación. Así, los pacientes levemente deteriorados tienden a mostrar menor nivel de cambio en un año que aquellos que estaban más seriamente comprometidos. Por otra parte, a medida que la enfermedad progresa, los pacientes que presentan un nivel de deterioro muy severo tienden a enlentecer nuevamente el ritmo del nivel de cambio.
Escala de Demencia de Mattis Es un instrumento breve, de mayor efectividad que el MMSE. Se utiliza en aquellas enfermedades demenciantes con compromisos cognitivos subcorticales. Esta escala arroja un valor global -con un máximo de 144 puntos- y valores parciales para las distintas funciones cognitivas: atención, iniciación/perseveración, construcción, conceptualización y memoria. Fue diseñada para poder evaluar y cuantificar la progresión de la declinación cognitiva de los sujetos con demencia aún al lado de la cama del paciente. Tiene un índice de confiabilidad test-retest de 0.97. El punto de corte es de 123; por debajo de esta cifra no queda incluido ningún sujeto con trastorno depresivo mayor, incluye sólo un 12% de pacientes con trastornos psicológicos, un 36% de pacientes con cuadros focales y un 62% de pacientes dementes.
Evaluación de las funciones cognitivas Evaluación neuropsicológica de la Enfermedad de Alzheimer Atención Atención
Distribución espacial de la atención
Span de dígitos directo e inverso Span visuoespacial directo e inverso Test de cancelación Trail Making test (forma A)
Memoria Baterías globales
Batería de memoria de Signoret Escala de memoria de Weschler revisada
Memoria Episódica Verbal (Serial) Test de Recuerdo Selectivo Memoria Episódica Visual
Figura Compleja de Rey
Memoria de Trabajo
Test de adición auditiva serial Test de Vocabulario de Boston
Memoria Semántica
Vocabulario (WAIS) Fluencia verbal
Memoria Procedural
Torre de Toronto (modificado)
Lenguaje Lenguaje
Test de Vocabulario de Boston Token Test
Habilidades Visuoespaciales Figura Compleja de Rey Capacidad Visuoespacial
Diseños con cubos (WAIS) Rompecabezas (WAIS)
Función Ejecutiva Test de Wisconsin Flexibilidad Mental
Trail Making Test (forma B) Stroop Test
Razonamiento y Abstracción Razonamiento y Abstracción
Test de Comprensión (WAIS) Test de Analogías (WAIS)
Tomado de: “La evaluación neuropsicológica en la Enfermedad de Alzheimer”, Allegri et al., 2000.
