BAB I PENDAHULUAN 1. 1.
Latar Belakang
Pertol Pertolong ongan an terhada terhadap p keracu keracunan nan yang yang ditimb ditimbulk ulkan an oleh zat apapun apapun haruslah dipersiapkan dengan sebaik-baikanya. Pertolongan yang keliru atau secara secara berl berlebi ebiha han n just justru ru mend mendata atang ngka kan n bahay bahayaa baru baru.. Ident Identif ifik ikasi asi racu racun n merupakan usaha untuk mengetahui bahan, zat, atau obat yang diduga sebagai penyebab terjadi keracunan, sehingga tindakan penganggulangannya penganggulangannya dapat dilaku dilakukan kan dengan dengan tepat, tepat, cepat cepat dan akurat akurat.. Dalam Dalam mengha menghadap dapii perist peristiwa iwa keracunan, kita berhadapan dengan keadaan darurat yang dapat terjadi dimana dan kapan saja serta memerlukan kecepatan untuk bertindak dengan segera dan juga mengamati efek dan gejala keracunan yang timbul. Racun adalah zat atau senyawa yang masuk ke dalam tubuh dengan berbagai cara yang menghambat respons pada sistem biologis dan dapat menyebabka menyebabkan n gangguan gangguan kesehatan, kesehatan, penyakit, penyakit, bahkan bahkan kematian. kematian. eracunan eracunan sering sering dihubu dihubung ngkan kan dengan dengan pangan pangan atau atau bahan bahan kimia. kimia. Pada Pada kenyat kenyataan aanny nyaa bukan hanya pangan atau bahan kimia saja yang dapat menyebabkan keracunan. Di sekeliling kita ada racun alam yang terdapat pada beberapa tumbuhan dan hewan. !alah satunya adalah gigitan ular berbisa yang sering terjadi di daerah tropis dan subtropis. "isa gigitan ular adalah kedaruratan medis, #$% gigitan ular terjadi pada anggota badan sehingga tindakan pertolongan pertama dapat mudah dilakukan. 1. 2.
Tujuan 1. 2.1. 2.1. Tujuan juan umum umum Diharap Diharapkan kan mahasis mahasiswa wa menget mengetahu ahuii dan mampu mampu menjela menjelaskan skan tentan tentang g
intoksikasi 1. 2.2 2.2.. Tujuan juan khu khusu suss 1. &ahasiswa dapat menjelaskan menjelaskan tentang askep gawat darurat keracunan &ahasiswa dapat menjelaskan menjelaskan tentang tentang 'skep 'skep gawat darurat darurat gigitan 2. &ahasiswa binatang berbisa 3. &ahasis &ahasiswa wa dapat dapat menjela menjelaska skan n tentan tentang g
'suhan 'suhan keperawa keperawatan tan pada
sengatan dan gigitan binatang berbisa &ahasiswa dapat menjelaskan menjelaskan tentang tentang 'skep keracunan keracunan Insektisid Insektisidaa 4. &ahasiswa (enis "aygon
1
BAB II TINJAUAN PUTA!A
2.1. 2.1. Aske Aske" " #a$at #a$at Daru Darura ratt !e !era ra%u %una nan n 1. Pengert&an
Racu Racun n adal adalah ah zat zat yang keti ketika ka terte tertela lan, n, terh terhis isap ap,, diab diabso sorb rbsi si,, menempel pada kulit, atau dihasilkan di dalam tubuh dalam jumlah yang relatif kecil menyebabkan menyebabkan cedera dari tubuh dengan dengan adanya adanya reaksi kimia. eracunan melalui inhalasi dan menelan materi toksik, baik kecelakaan dan karena kesengajaan, kesengajaan, merupakan merupakan kondisi bahaya bahaya yang mengganggu mengganggu kesehatan bahkan dapat menimbulkan kematian. !ekitar )% dari semua pengunjung departemen kedaruratan datang karena masalah masalah toksik. erac eracun unan an atau atau into intoks ksik ikasi asi adala adalah h kead keadaa aan n pato patolo logi gik k yang yang disebabkan oleh obat, serum, alkohol, bahan serta senyawa kimia toksik, dan lain-lain. eracunan dapat diakibatkan oleh kecelakaan atau tindakan
2
tidak disengaja, tindakan yang disengaja seperti usaha bunuh diri atau dengan maksud tertentu yang merupakan tindakan kriminal. eracunan yang yang tidak tidak diseng disengaja aja dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh faktor faktor lingku lingkunga ngan, n, baik baik lingkungan rumah tangga maupun lingkungan kerja 2. Pen'e Pen'e(a( (a( )an Jen&s Jen&s !er !era%u a%unan nan eracunan dapat terjadi karena berbagai macam penyebab yang
meng mengan andu dung ng baha bahan n berb berbah ahay ayaa dan dan pote potens nsial ial dapa dapatt menj menjad adii racu racun. n. Penyebab-penyebab tersebut antara lain* + &akanan "ahan makanan pada umumnya merupakan media yang sesuai untuk pertumbuhan dan perkembangbiakan mikroorganisme. Proses pembusukan
merupakan
proses
awal
dari
akibat
aktiitas
mikroorgan mikroorganisme isme yang mempengaruhi mempengaruhi langsung langsung kepada kepada nilai bahan makanan tersebut untuk kepentingan manusia. !elain itu, keracunan bahan makanan dapat juga disebabkan oleh bahan makanannya makanannya sendiri yang yang beracu beracun, n, terkon terkontam tamina inasi si oleh oleh protoz protozoa, oa, parasit parasit,, bakteri bakteri yang yang patogen dan juga bahan kimia yang yang bersifat racun. Di Indo Indone nesi siaa ada ada bebe bebera rapa pa jeni jeniss maka makana nan n yang ang seri sering ng mengakibatkan keracunan, antara lain* a. era eracu cuna nan n boto botoli linu num m lostridium lostridium botolinum botolinum adalah kuman yang hidup secara anaer anaerob obik ik,, yaitu yaitu di tempat tempat-t -tem empa patt yang yang tida tidak k ada ada udara udarany nya. a. uman ini mampu melindungi dirinya dari suhu yang agak tinggi deng dengan an jalan jalan memb memben entu tuk k spor spora. a. aren arenaa cara cara hidu hidupn pnya ya yang yang demikian itu, kuman ini banyak dijumpai pada makanan kaleng yang diolah secara kurang sempurna. /ejala keracunan botolinum muncul secara mendadak, mendadak, +012 jam sesudah sesudah memakan memakan makana makanan n yang yang tercema tercemar. r. /ejala itu berupa lemah badan yang kemudian disusul dengan penglihatan yang kabur dan ganda. elumpuhan saraf mata itu diikuti oleh kelu kelump mpuh uhan an
sara saraff-sa sara raff
otak otak
lain lainny nya, a,
sehi sehing ngga ga
pend pender erit itaa
mengal mengalami ami kesulita kesulitan n berbic berbicara ara dan susah susah menela menelan.P n.Peng engoba obatan tan hanya dapat diberikan di rumah sakit dengan penyuntikan serum
3
antitoksin antitoksin yang khas untuk botulinum. botulinum. 3leh karena itu dalam hal ini yang penting ialah pencegahan. Pencegahan* sebelum dihidangkan, makanan kaleng dibuka dan kemudian direbus bersama kalengnya di dalam air sampai mendidih. b. eracunan jamur /ejala muncul dalam jarak bebarapa menit sampai 4 jam sesudah makan jamur yang beracun 5'manita spp. /ejala tersebut berupa sakit perut yang hebat, muntah, mencret, haus, berkeringat banyak, kekacauan mental, pingsan. 6indakan 6indakan pertolonga pertolongan* n* apabila apabila tidak ada muntah-mun muntah-muntah, tah, penderita dirangsang agar muntah. emudian lambungnya dibilas dengan larutan encer kalium permanganat 5+ gram dalam 4 liter air, air, atau dengan dengan putih putih telur telur campur campur susu. susu. "ila "ila perlu, perlu, berikan berikan napas buatan dan kirim penderita ke rumah sakit. c. era eracu cuna nan n jeng jengko koll eracunan jengkol terjadi karena terbentuknya kristal asam jengkol dalam saluran kencing. 'da beberapa hal yang diduga mempengaruhi timbulnya keracunan, yaitu* jumlah yang dimakan, cara penghidangan dan makanan penyerta lainnya. /ejal /ejalaa klin klinis isny nyaa sepert seperti* i* saki sakitt ping pingga gang ng yang yang dise diserta rtaii dengan sakit perut, nyeri sewaktu kencing, dan kristal-kristal asam jengkol yang berwarna putih nampak keluar bersama air kencing, kadang-kadang disertai darah. 6ind 6indak akan an pert pertol olon onga gan* n* pada pada kerac keracun unan an yang yang ring ringan an,, penderita diberi minum air soda sebanyak-banyaknya. 3bat-obat penghilang rasa sakit dapat diberikan untuk mengurangi sakitnya. Pada keracunan yang lebih berat, penderita harus dirawat di rumah sakit. d. era eracu cuna nan n ikan ikan lau lautt "eberap "eberapaa jenis jenis ikan ikan laut laut dapat dapat menyeba menyebabka bkan n keracu keracunan nan.. Diduga Diduga racun tersebut terbawa dari ganggang ganggang yang dimakan dimakan oleh ikan itu. /ejala-gejala keracunan berbagai binatang laut tersebut munc muncul ul kirakira-ki kira ra 47 meni menitt sesu sesuda dah h mema memaka kanny nnya. a./e /ejal jalaa itu itu
4
berupa* mual, muntah, kesemutan di sekitar mulut, lemah badan dan susah bernafas. 6ind 6indak akan an pert pertol olon ongan gan**
usah usahak akan an
agar agar
dimu dimunt ntah ahka kan n
kembali makanan yang sudah tertelan itu. alau mungkin lakukan pula pembilasan lambung dan pernafasan buatan. 3bat yang khas untuk keracunan binatang-binatang laut itu tidak ada. 4 &iny &inyak ak 6anah nah Peny Penyeb ebab abny nyaa kare karena na memi meminu num m miny minyak ak tana tanah. h.
Insi Inside den n
Into Intoks ksik ikasi asi miny minyak ak tana tanah* h* 6erutam rutamaa pada pada anak anak-an -anak ak 8 2 tahu tahun. n. husus hususnya nya pada pada negaranegara-neg negara ara berkem berkemban bang. g. Daerah Daerah perkot perkotaan aan 9 daerah pedesaan Pria 9 wanita .:mumnya terjadi karena kelalaian orang tua
Tan)a )an gejala /ejala dan tanda klinis utamanya berhubungan dengan saluran
napas, pencernaan, dan ;!. 'walnya penderita akan segera batuk, tersedak, dan mungkin muntah, meskipun jumlah yang tertelan hanya sedik sedikit. it. !ian !ianos osis is,, distr distress ess pern pernap apasa asan, n, pana panass bada badan, n, dan dan batu batuk k persisten dapat terjadi kemudian. Pada anak yang lebih besar mungkin mengelu mengeluh h rasa panas panas pada pada lambun lambung g dan muntah secara secara sponta spontan. n. /ejala ;! termasuk lethargi, koma, dan konulsi. Pada kasus yang gawat, gawat, pembes pembesaran aran jantun jantung, g, atrial atrial fibrila fibrilasi, si, dan fatal fatal entri entrikul kular ar fibrila fibrilasi si dapat dapat terjad terjadi. i. erusa erusakan kan ginjal ginjal dan sumsum sumsum tulang tulang juga juga pernah dilaporkan. /ejala lain seperti bronchopneumonia, efusi pleura, pneumatocele, pneumomediastinum, , pneumothora<, dan subcut subcutaneu aneuss emphy emphysema sema.. 6anda anda lain seperti seperti rash pada pada kulit kulit dan dermatitis dermatitis bila terjadi paparan pada kulit. !edangkan !edangkan pada mata akan terjadi tanda-tanda iritasi pada mata hingga kerusakan permanen mata !*m"l&kas& =fek toksis terpenting dari minyak tanah adalah pneumonitis aspirasi. !tudi pada binatang menunjukkan toksisitas pada paru 9 +>7 < diband dibanding ing pada pada saluran saluran pencer pencernaan naan.. 'spir 'spirasi asi umumny umumnyaa terjadi terjadi akibat penderita batuk atau a tau muntah. 'kibat iskositas yang rendah dan tekanan permukaan, aspirat dapat segera menyebar secara luas pada
5
paru. Penyebaran melalui penetrasi pada membran mukosa, merusak epithel jalan napas, septa aleoli, dan menurunkan jumlah surfactan sehingga memicu terjadinya perdarahan, edema paru, ataupun kolaps pada paru. (umlah 8 + ml dari aspirasi aspiras i pada paru dapat menyebabkan kerusakan yang bermakna. ematian dapat terjadi karena aspirasi sebanyak ? 4,$ ml pada paru 5pada lambung ? 1$7 ml. !elain itu, jumlah + ml@kg "" minyak tanah tanah dapat dapat menyeba menyebabka bkan n depresi depresi ;! ringan ringan - sedang, sedang, kardit karditis, is, kerusakan hepar, kelenjar adrenal, ginjal, dan abnormalitas eritrosit. ;amun efek sistemik tersebut jarang karena tidak diabsorbsi dalam jumlah banyak pada saluran pencernaan. &inyak tanah juga diekskresikan lewat urine. Penatalaksanaan a. &oni &onito torr sis sistem tem resp respira irasi si b. Inhalasi oksigen c. ;ebu ;ebuli lisas sasii deng dengan an !alb !albut utam amol ol * bila bila mula mulaii timb timbul ul gang ganggu guan an napas d. 'ntibiotik 'ntibiotikaa * bila telah telah timbul timbul infeksi, infeksi, tidak tidak dianjurkan dianjurkan sebagai profilaksis e. Aidr Aidrok okor orti tiso son n * dulu dulu dire direko kom menda endasi sika kan, n, seka sekara rang ng jara jarang ng dilakukan f. umbah umbah lamb lambung ung dan dan charcoal charcoal aktif aktif 5arang 5arang* * beberap beberapaa literatu literatur r menolak menolak penatalaksana penatalaksanaan an dengan dengan kumbah kumbah lambung, lambung, dengan dengan alasan alasan dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n aspir aspirasi asi dan dan keru kerusak sakan an paru paru.. !edangkan !edangkan literatur literatur lain memperboleh memperbolehkanny kannya, a, utamanya utamanya bila jumlah yang ditelan cukup banyak, karena dikhawatirkan terjadi penguapan dari lambung ke paru. g. 'ntasida* 'ntasida* untuk mencegah mencegah iritasi iritasi mukosa mukosa lambun lambung g h. Pemberi Pemberian an susu susu atau atau bahan bahan dilusi dilusi lain lain "ila terjadi terjadi gagal gagal napas, napas, dapat dapat dilaku dilakukan kan entil entilasi asi mekani mekanik k &. "ila 5Positie =nd =
6
/eja /ejala la
kera keracu cun nan
san sangat
mudah udah
diken ikenal alii
yaitu aitu
diare iare,,
inkontinensia urin, miosis, fasikulasi otot, cemas dan kejang. &iosis, sal salia ias, s, lakr lakrim imas asi, i, bron bronko kosp spas asme me,,
kera keram m
otot otot peru perut, t, munta untah, h,
hiperpe hiperperist ristalti altik k dan letarg letargii biasany biasanyaa terliha terlihatt sejak sejak awal. awal. ematia ematian n biasanya karena depresi pernafasan. a. =fek fek muska uskari rini nik k 5par 5paras asim imp patik atik
beru erupa* pa*
miosi iosiss
5pin 5pinp point oint, ,
Aipersaliasi Aipersaliasi,, lakrimasi, lakrimasi, Aipersekresi Aipersekresi bronchial, bronchial, "ronkospasm "ronkospasme, e, Aiperperistaltik * mual, muntah, diare, kram perut., Inkontinensia urin, Pandangan kabur, "radikardi b. =fek nikotinik berupa* fasikulasi otot, kejang, kelumahan otot, paralysis, ataksia, takikardi 5hipertensi. c. =fek =fek !!P !!P beru berupa pa** sakit sakit kepa kepala, la, bicar bicaraa ngaw ngawur ur,, bing bingun ung, g, kejan kejang, g, koma, dan depresi pernafasan. d. =fek =fek pada pada kard kardio ioas asku kula larr berg bergan antu tung ng pada pada resep resepto torr mana mana yang yang lebih dominan. D&agn*s&s
Diagno Diagnosis sis ditega ditegakka kkan n berdas berdasark arkan an riwaya riwayatt kontak kontak dengan dengan inse insekt ktis isid ida, a, peme pemeri riks ksaa aan n
klin klinis is dan dan
meny menyel elur uruh uh dan dan
tera terakh khir ir
pemeriksaan laboratorium. Penatalaksanaan
a. /ene /enera rall &an &anag agem emen entt a 'irway 'irways* s* jaga jaga jalan jalan nafas, nafas, bersi bersihka hkan n dari dari bronch bronchial ial sekresi sekresi.. b "reathing* beri oksigen +77% , bila tidak adekuat lakukan intubasi c ircul irculatio ation* n* pasan pasang g IB line, line, pant pantau au ital ital sign. sign. b. !pesifik terapi a "ilas "ilas lambung lambung 5 +77-477 +77-477 ml ml , diikuti diikuti pemberia pemberian n karbon karbon aktif. aktif. Direkomendasikan pada kasus yang mengancam. b arbon aktif . Dosis C +4 tahun * 4$ +77 gr dalam 177-077 ml. c. Phar Pharma maco colo logi gik k terap terapii 'tropine* C +4 tahun* 4-> mg IB setiap $-+7 menit sampai atropinisasi. Dosis pemeliharaan 7,$ mg@17 menit atau + jam atau 4 jam atau > jam sesuai kebutuhan. Dosis maksimal $7 mg@4> jam. Pertahankan selama 4>->0 jam. !upportif * diazepam $-+7 mg IB
7
bila kejang dan furosemide >7-+27 mg bila ronki basah basal muncul. > "ahan ahan im imia eracunan bahan kimia biasanya melibatkan bahan-bahan kimia biasa seperti bahan kimia rumah, produk pertanian, produk tumbuhan atau produk industri. "eberapa jenis bahan kimia yang harus diperhatikan karena berbahaya adalah* "ahan
Penjelasan
imia 'g;31
!enyaw nyawaa
Potensi "ahaya esehatan ini
bera eracun
dan
korosi rosiff.
!imp !impan anlah lah dalam dalam boto botoll berwa berwarn rnaa dan dan
Dapa Dapatt meny menyeb ebab abka kan n luka luka baka bakarr dan dan kulit
melep lepuh.
/as@ as@uapnya nya
juga
ruan ruang g yang yang gela gelap p sert sertaa jauh jauhka kan n dari dari menebabkan hal yang sama. Al
A4!
bahan-bahan yang mudah mudah terbakar. !enyawa in ini be beracun da dan be bersifat ko korosif Dapa Dapatt meny menyeb ebab abka kan n luka luka baka bakarr dan dan terutama dengan kepekatan tinggi.
kulit
melep lepuh.
!enyawa ini mudah terbakar dan beracun
menebabkan hal yang sama. &enghirup bahan ini meny enyebab ebabk kan
A4!3>
/as@ as@uapnya nya
juga dapat
ping ingsan san,
gangg anggua uan n
pernafasan, bahkan kematian. !enyawa ini sangat korosif, higroskopis, (ang (angan an meng menghi hiru rup p uap uap asam asam sulf sulfat at bersifat membakar bahan organik dan pekat dapat /unak nakan
merusak ruan ruang g
pengenceran
jaringan asam asam
dan
tubuh
untu ntuk
pros proses es
hidupkan
kipas
karena
dapat
menyebabkan
kerusa kerusakan kan paru-p paru-paru aru,, kontak kontak dengan dengan kulit
menyebabkan
sedangkan
kontak
dermatitis, dengan
;a3A
penghisapnya. !enyawa ini bersifat higroskopis dan
menyebabkan kebutaan. Dapat merusak jaringan tubuh.
;A1
menyerap gas 34. !enyawa ini mempunyai bau yang khas.
&enghirup
senyawa
ini
mata
pada
konsentrasi konsentrasi tinggi tinggi dapat menyebabka menyebabkan n pembengkakan saluran pernafasan dan sesa sesak k nafa nafas. s. 6erken rkenaa
amon amonia ia pada pada
konsentrasi 7.$% 5@ selama 17 menit A;
!enyawa ini sangat beracun.
dapat menyebabkan kebutaan. Aindarkan ko kontak dengan ku kulit. (a (angan menghirup
gas
ini
karena
8
dapat
AE
/as@uap
maupun
larutannya
A;31
beracun. !enyawa ini bersifat korosif.
sangat
menyebabkan pingsan dan kematian. Dapat menyebabkan iritasi kulit, mata, dan saluran pernafasan. Dapat menyebabkan
luka
bakar,
menghirup uapnya dapat menyebabkan kematian. "erikut "erikut adalah beberapa beberapa alternatif alternatif obat yang dapat anda gunakan untuk pertolongan pertama terhadap korban keracunan bahan kimia* (enis Peracun 'sam-asam sam korosif sif
sep seperti
asam asam
sulfat
Pertolongan Pertama 5A4!3>, "ila tertelan berilah
bubur
fluo fluoro robo boric ric acid acid,, hydr hydrob obro romi micc acid acid 24%, hydrochloric
aluminium hidroksida atau milk of
acid 14%, hydrochloric acid fuming 1)%, 1)%, sulfur dioksida,
magnesia diikuti dengan susu atau
dan dan lain lain-la -lain in.. "ila "ila tert tertela elan n beril berilah ah bubu buburr alum alumin iniu ium m putih telur yang dikocok dengan air. hidroksida atau milk of magnesia diikuti dengan susu atau
(angan diberi dengan karbonat atau
putih telur yang dikocok dengan dengan air. 'lkali 5basa seperti amonia 5;A1, amonium hidroksida
soda kue. "ila "ila terte tertela lan n beri berilah lah asam asam aseta asetatt
5;A>3 5;A>3A, A, alium alium hidrok hidroksid sidaa 53A, 53A, alsium alsium oksida oksida
encer 5+%, cuka 5+*>, asam sitrat
5a3, soda abu, dan lain-lain.
5+% 5+%,, atau atau air air jeru jeruk. k. Fanj Fanjut utka kan n deng dengan an memb memberi eri susu susu atau atau putih putih
ati atio on Fog Fogam sepe sepert rtii Pb, Ag, Ag, d, "i, "i, !n, !n, dan lain lain-l -lai ain n
telur. "eri "erika kan n
anti antido dote te
umum, um,
susu susu,,
minum minum air kelapa kelapa,, norit, norit, suntik suntikan an Pestisida
"'F, atau putih telur. &inum air kelapa, susu, egeta,
/aram 'rsen
norit, suntikan P'& "ila tertelan usahakan pemuntahan dan berikan milk of magnesia.
3. +an& +an&,e ,est stas as&& !l&n !l&n&s &s iri-ci -ciri keracu acunan
umumnya nya
tidak
khas
dan
dipengaruhi oleh cara pemberian, apakah melalui kulit, mata, paru, lambung, atau suntikan, karena hal ini mungkin mengubah tidak hanya kecepatan absorpsi dan distribusi suatu
9
bahan toksik, tetapi juga jenis j enis dan kecepatan metabolismenya. Perti Pertimb mban anga gan n lain lain meli melipu puti ti perb perbed edaan aan respo respons ns jarin jaringa gan. n. Aanya Aanya beberap beberapaa racun racun yang yang menimb menimbulk ulkan an gambara gambaran n khas khas seperti adanya bau gas batu bara 5saat ini jarang, pupil sangat keci kecill (pinpoint , , muntah, depresi, dan hilangnya pernafasan pada keracunan akut morfin dan alkaloidnya. Pupil pinpoint meru merupa paka kan n
satu satu-s -sat atun uny ya
tand tanda, a,
kare karena na
bias biasan any ya
pupi pupill
berdilatasi pada pasien keracunan akut. ecuali pada pasien yang sangat rendah tingkat kesadaranya, pupilnya mungkin menyemp menyempit it tetapi tetapi tidak tidak sampai sampai beruku berukuran ran pinpoi pinpoint. nt. ulit ulit muka merah, banyak berkeringat, tinitus, tuli, takikardi, dan hiperentilasi sangat mengarah pada keracunan salisilat akut 5aspirin. Ta(el 2.1 +an&,estas& !l&n&s !era%unan -nset +asa A$&tan/ #ejala Utama Jasa) 0en&kT*ks&n #ejala aluran erna Atas +ual +untah/ 'ang D*m&nan 8 + j am &ual, muntah, rasa yang tak lazim /aram logam
+-4 jam
di mulut, mulut terasa panas &ual, muntah, sianosis, sakit ;itrit kepal epala, a,
pusin using g,
sesa sesak k
nafa nafas, s,
+-2 jam jam 5re 5rera rata ta 4-> 4->
gemetar, lemah, pingsan. &ual, ual, mun muntah tah, dia diare re,, ny nyeri eri per perut ut..
0-+2 0-+2 jam jam 54-> 54-> munt muntah ah
enterotoksinnya &unt &untah ah,, kram kram peru perut, t, diar diare, e, rasa rasa Bacillus Cereus.
2-4> jam
mual. &ual, mu muntah, di diare, ra rasa ha haus,
pelebaran pupil, pingsan, koma. 0a)ang Teng*r*kan Dan #ejala aluran Na"as +4-)4 jam Radang tengorokan, demam,
Staphylococcus Aureus dan
(amur berjenis Amanita. berjenis Amanita.
Streptococcus Pyogene
mual, muntah, pengeluaran secret 4-$ hari
dari hidung, terkadang ruam kulit. Radang te tengorokan da dan hi hidung,
Corynebacterium
eksudat
diphtheria
demam,
berwarna rna mengigil,
keabuan, nyeri
tengorokan, lemah, sulit menelan,
10
pembengkakan
kelenjar
getah
bening leher. #ejala aluran erna Ba$ah kram "erut )&are/ 'ang D*m&nan 4-12 -12 jam jam 5rer 5rerat ataa 2-+4 -+4 ram ram peru erut, diare iare,, diar diaree yang ang C. perfringens; B. cereus; disebabkan
Clostridium
S; faecalis; S. faecium
perfringens, kadang-kad kadang-kadang ang rasa mual dan muntah +4-)4 +4-)4 jam 5rerata 5rerata +0- ram perut, diare, 12
munt untah,
Salm Salmon onel ella la spp spp 5termasuk
demam, demam, mengig mengigil, il, lemah lemah hebat, hebat, !.
Ari"onae Ari"onae,
=.
coli
mual, sakit kepala, kadang-kadang
enteropatogenik,
diare berdarah dan berlendir, lesi
=nterobakteria eriaccae,
kulit
cholera cholera 57+ dan non-7 non-7+, +,
yang
disebabkan
Vibrio
ulnificuis. ulnificuis. !ersinia enterocolitica menyebabkan
gejala
dan B.
ulinicus, B. fluialis.
yang
1-$ hari
menyerupai flu apendisitis akut. Diare, demam, muntah dengan
Birus-irus Birus-irus enterik ente rik
+-2 minggu
nyeri perut, gejala saluran nafas Diare lengket 5tinja berlemak,
#iardia lamblia
+-bebera erapa minggu
sakit perut, berat badan menurun !akit peru erut, diare are, semb embeli elit, sakit $ntamoeba hystolitica kepala, mengantuk, kadang tanpa
1-2 bulan
gejala !ulit tidur, tak ada nafsu makan,
%aenia enia
berat badan menurun, sakit perut,
taenia solium
sang sangin ina ata
kadang gastroenteritis #ejala Neur*l*g&s #angguan &sual ert&g* #ell Paral&s&s/ 8 + j am /astroenteritis, cemas, Eosfat organic penglihatan kabur, nyeri dada, sianosis, kedutan, kejang. !alia !aliass berlebi berlebihan han,, berker berkering ingat, at, gastroenteritis, nadi tak teraratur, (amur jenis muscaria pupil mengecil, bernafas seperti +-2 jam
orang asma. Rasa baal atau gatal, pusing, pucat,
pendarahan
%etrodoto&in
perut,
11
dan dan
pengelupasan
kulit,
mata
terfiksasi, terfiksasi, reflek hilang, hilang, kedutan, kedutan, paralisis otot. Rasa
baal
gast gastro roen ente teri riti tis, s,
atau
gatal,
pusi pusing ng,,
mulu mulutt
Ciguato&in
kering, otot nyeri, pupil melebar, pandangan kabur, kabur, paralisis otot. 4 jamjam-2 2 hari hari 5+45+4-1 12 Rasa Rasa mual mual,, munt muntah ah,, rasa rasa 5gel 5geli i Chlorinated hydrocarbon jam
seperti dikaruk, pusing, lemah, tak ada ada nafs nafsu u maka makan, n, bera beratt bada badan n menurun, bingung. Bertigo rtigo,, pand pandan anga gan n kabu kaburr atau atau dipl diplob obia, ia, refl reflek ek cahay cahayaa hila hilang ng,, suli sulitt
menel enelan an,,
berb erbicar icaraa
Clostridium Clostridium botulinum botulinum dan
dan toksinnya.
bernafasG mulut kering, lemah, 9)4 jam
paralisis pernafasan. Rasa baal, kaki lemah, pa paralisis, 'ir raksa organic spastic spastic,,
pengli penglihat hatan an
berkur berkurang ang,,
buta, dan koma. /astro /astroente enteriti ritis, s, nyeri nyeri pada pada kaki, kaki, kaki dan tangan jatuh. Terja)& #ejala Alerg& +uka +emerah )an 0asa #atal/ 8 + j am !akit kepala, pusing, mual,
%riortrocresyl phosphate. phosphate. Scombroto&in Scombroto&in (histamine'
muntah muntah,, rasa panas panas pada pada mulut, mulut, teng tengor orok ok teras terasaa terb terbak akar ar,, muka muka semba sembab b dan dan merah merah,, sakit sakit peru perut, t, gatal dikulit. Rasa Rasa baal baal diseki disekitar tar muluit muluit,, rasa &ono &onoso sodi dium um seperti digaruk 5geli, kemerahan, 5&!/ pusing, sakit kepala, mual. eme emera raha han, n, rasa rasa pana panas, s, gata gatal, l, saki akit
perut,
edema ema
lutut
dan
'sam nikotinat
wajah. #ejala #astr*enter&t&s Danatau Neur*l*g&s T*ks&n !erang/
12
glut glutam amat atee
7,$-4 jam
Rasa
seperti
digaruk
5geli,
!a
5 paralytic paralytic
terbakar, baal, mengantuk, bicara shelifish poisoning PSP 4-$ menit sampai 1->
inkoheren, paralisis pernafasan. !ensasi panas dan dingin
jam
bergantian, disekitar
rasa bibir,
"reeto
5neuroto&ic
geliG
baal shelifish poisoning ;!P poisoning ;!P
lidah
dan
teng tengor orok okan anGG nyeri nyeri otot otot,, pusin pusing, g, 17 meni menitt samp sampai ai 4-1 4-1
diare, muntah. Rasa Rasa mual, mual, muntah muntah,, diare, diare, sakit sakit Dinophysis Dinophysis to
jam
perut, mengigil, demam.
acid,
pectenoto
yessoto
jam
5gastrointestinal sampai
>0
&untah,
diare,
bingung, ja m
shelifish poisoningD!P poisoningD!P perut, )omoic Acid (Amnestic
sakit
hilang
5 )iarrheic
ingatan, shelifish poisoning '!P '
deisorientasi, kejang dan koma.
5neurologis #ejala In,eks& Umum Demam +eng&g&l Lemah ak&t Pem(engkakan !elenjar L&m,e/ >-40 hari
5rer rerata
hari
# /astr /astroe oent nter eriti itis, s,
demam, demam,
edema edema %richinella %richinella spiralis
disekitar mata, berkeringat, nyeri otot,
meng engigil, il,
lema emah,
sulit
bernafas. )-40 -40 hari hari 5rer 5rerat ataa +> Femah Femah yang yang hebat, hebat, sakit sakit kepala kepala,, hari
Salmonella typhi
sakit kepala, demam, batuk, mual, munt muntah ah,,
semb sembel elit it,,
saki sakitt
peru perut, t,
meng mengigi igil, l, bint bintik ik merah merah diku dikulit lit,, +7-+1 hari
tinja berdarah. Demam, sakit kepala, nyeri otot,
%o&oplasma gondii
kemerahan. +7-$7 +7-$7 hari hari 5rerata 5rerata 4$- Demam, lemah-lesu, tak ada nafsu 17
&ungkin irus
makan, mual, sakit perut, kuning
5ikterus. "erariasi, "erariasi, bergantun bergantung g Dema Demam, m, meng mengig igil, il, sakit sakit kepa kepala la Bacillus pada tipe penyakit
atau atau sendi, sendi, lemah-l lemah-lesu esu,, bengka bengkak k brucella dikel ikelen enja jarr
geta getah h
beni benin ng,
anthracis, melitensis,
".
dan abor abortu tus, s, ". suis, suis, co&iella
13
gejala gejala yang yang khas khas untuk untuk penyak penyakit it
bernetti,
lain.
tularensis,
francisella listeria
monocytogenes,
*.
tuberculosis, mycobacterium pasteurella
sp, multocida,
streptobacillus moniliformis, cam campylo pylob bacte acterr leptospira SSP. 4. +enga +engatas tas&& E,ek E,ek )an #ejal #ejala a !era% !era%una unan n =fek =fek dan dan gejal gejalaa kera keracu cuna nan n pada pada manu manusia sia dapat dapat timbu timbull
setempat 5lokal atau sistemik setelah racun diabsorpsi dan masuk ke dalam sistem peredaran darah atau keduanya. + Fokal Racun yang bersifat korosif akan merusak atau mengakibatkan luka pada selaput lendir atau jaringan yang terkena. "eberapa racun lain secara lokal mempunyai mempunyai efek pada sistem saraf pusat dan organ tubuh lain, seperti jantung, hati, paru, dan ginjal tanpa sifat korosif dan iritan. 4 !iste stemik !etelah memberikan efek secara lkal, biasanya racun diabsorpsi dan dan masuk asuk ke dalam alam sist sistem em pere pereda dara ran n dara darah h dan dan akan akan mempengaruhi organ-organ tubuh yang penting. Eaktor-faktor yang yang mempen mempengar garuhi uhi efek dan gejala gejala keracu keracunan nan antara antara lainG lainG bentuk dan cara masuk, usia, makanan, kebiasaan, kondisi kesehatan, idiosinkrasi, dan jumlah racun. =fek dan gejala yang ditimb ditimbulk ulkan an akibat akibat keracu keracunan nan terjadi terjadi antara antara lain lain pada pada sistem sistem pernapasan, pencernaan, kardioaskuler, urogenital, darah dan hemopoitika, serta sistem saraf pusat 5!!P. 6atacara 6atacara mencegah atau menghentikan penyerapan penyerapan racun* a. Racun Racun melal melalui ui mulu mulutt 5dite 5ditelan lan @ tertelan tertelan =ncerkan racun yang ada di lambung dengan * air, susu, telor mentah atau norit
14
+e+u +e+uni ni,,
osongkan lambung 5efektif bila racun tertelan sebelum > jam dengan cara* a Dimu Dimunt ntah ahka kan* n* bisa bisa dila dilaku kuka kan n deng dengan an cara cara meka mekani nik k 5men 5menek ekan an refle reflek k munt muntah ah di teng tenggo goro roka kan n,, atau atau pemberian air garam atau sirup ipekak. b ontraindikasi* cara ini tidak boleh dilakukan pada keracunan zat korosif 5asam@basa kuat, minyak tanah, bensin, kesadaran menurun dan penderita kejang. c "ila "ilass lamb lambun ung* g* Pasien telungkup, kepala dan bahu lebih rendah. Pasang ;/6 dan bilas dengan * air, larutan norit,
;atrium bicarbonat $ %, atau asam asetat $ %. Pembilasan sampai 47 H, rata-rata olume 4$7 cc. ontraindikasi * keracunan zat korosif kejang. "ilas :sus "esar* bilas dengan dengan pencahar, pencahar, klisma
5air sabun atau gliserin. b. Racun melalui melalui kulit atau mata a Pakaia Pakaian n yang yang terkena terkena racun racun dilep dilepas as b uci @ bilas bagian yang terkena dengan air dan sabun atau zat penetralisir 5asam cuka @ bicnat encer. c Aati-hati* Aati-hati* penolong penolong jangan sampai terkontamin terkontaminasi. asi. c. Racu Racun n mela melalu luii inha inhala lasi si a Pindah Pindahkan kan pende penderit ritaa ke tempat tempat aman dengan dengan udara udara yang yang segar. b Pernafasan buatan penting untuk mengeluarkan udara beracun yang terhisap, jangan menggunakan metode mouth to mouth. d. Racu Racun n mela melalu luii sun suntik tikan an a Pasan Pasang g torn torniJ iJue uett pro< pro mg mg subkutan@im. c "eri "eri kompre kompress dingin dingin di di tempat tempat sunt suntika ikan n e. &engel &engeluar uarkan kan racun racun yang yang telah telah diserap diserap Dilakukan dengan cara* a Diur Diureti etic* c* las lasi< i<,, man manit itol ol b Dialisa c 6rans ransfu fusi si e
15
6ujua 6ujuan n tindak tindakan an kedaru kedarurat ratan an adalah adalah menghi menghilan langka gkan n atau meng-i meng-inak naktif tifkan kan racun racun sebelum sebelum diabso diabsorbs rbsi, i, untuk untuk member memberika ikan n perawatan pendukung, untuk memelihara sistem organ ital, menggu menggunak nakan an antido antidotum tum spesifi spesifik k untuk untuk menetra menetralkan lkan racun, racun, dan memb member erik ikan an
tind tindak akan an
untu untuk k
memp memper erce cepa patt
elim elimin inas asii
racu racun n
terabsorbsi. Penatalaksanaan umum kedaruratan keracunan antara lain* + Dapatk Dapatkan an kontrol kontrol jalan panas, panas, entilas entilasi, i, dan oksigeni oksigenisasi sasi.. Pada Pada keadaan keadaan tidak tidak ada pasien
bergantung
kerusakan kerusakan serebral serebral atau ginjal, ginjal, prognos prognosis is pada
keberhasilan
penatalaksanaan
pernapasan dan sistem sirkulasi. 4 oba oba untu untuk k mene menent ntuk ukan an zat yang yang meru merupa paka kan n racu racun, n, juml jumlah ah,, kapan kapan waktu waktu tertelan tertelan,, gejala, gejala, usia, usia, berat berat pasien pasien dan riwaya riwayatt kesehatan yang tepat. 1 6anga 6angani ni syok syok yang yang tepat. tepat. > Ailang Ailangkan kan atau atau kurang kurangii absorbs absorbsii racun. racun. $ "erikan "erikan terapi spesifik spesifik atau antagoni antagoniss fisiologik fisiologik secepat secepat mungki mungkin n untuk menurunkan efek toksin. 2 Dukung Dukung pasien pasien yang yang mengalami mengalami kejang. kejang. Racun Racun mungk mungkin in memicu memicu sistem saraf pusat atau pasien mungkin mengalami kejang karena oksigen tidak adekuat. ) "antu dalam menj enjalank ankan
prosedur
untuk
mendukung
penghilangan zat yang ditelan, yaitu* a. Diuresis Diuresis untuk untuk agen yang dikeluarkan dikeluarkan lewat jalur ginjal b. Dialisis Aemoperfusi 5proses melewatkan darah melalui sirku rkuit
ekstrak rakorporeal eal
dan
cart cartri ridg dgee
cont contai aini ning ng
an
adsorbent Kkarbon Kkarbon atau resinL, dimana setelah detoksifikasi darah dikembalikan ke pasien. 0 Pantau Pantau tekan tekanan an ena ena sentral sentral sesuai sesuai indikas indikasi. i. # Pantau Pantau keseim keseimban bangan gan cairan cairan dan elektr elektroli olit. t. +7 &enurunkan peningkatan suhu. ++ "erikan analgesik yang yang sesuai untuk nyeri. +4 "antu "antu mendap mendapatk atkan an spesim spesimen en darah, darah, urine, urine, isi lambun lambung g dan muntah. +1 "erika "erikan n perawat perawatan an yang yang konstan konstan dan perhat perhatian ian pada pada pasien pasien koma. +> Pantau dan atasi komplikasi komplikasi seperti hipotensi, hipotensi, disritmia disritmia jantung jantung dan kejang.
16
+$(ika $(ika
pasie asien n
dipu ipulang langka kan n,
beri berika kan n
bah bahan
tert tertu ulis lis
yang ang
menunjukkan tanda dan gejala masalah potensial dan prosedur untuk bantuan ulang. 6. Asuhan Asuhan !e"e !e"era$a ra$atan tan Pa)a !l&en !era%una !era%unan n + Pengkaj&an. Pengk Pengkajia ajian n difoku difokuska skan n pada pada masalah masalah yang yang mendes mendesak ak seperti jalan nafas dan sirkulasi yang mengancam jiwa, adanya gangguan asam basa, keadaan status jantung, status kesadaran. Riwayat kesadaran* riwayat keracunan, bahan racun yang digu diguna naka kan, n, berap berapaa lama lama dike diketah tahui ui setel setelah ah kera keracu cuna nan, n, ada ada masalah lain sebagai pencetus keracunan dan sindroma toksis yang ditimbulkan dan kapan terjadinya. 2/ Inte nter7e r7ens& ns& Pertolongan pertama yang dilakukan meliputi tindakan umum umum yang yang bertuj bertujuan uan untuk untuk keselam keselamatan atan hidup, hidup, menceg mencegah ah penyerapan dan penawar racun 5 antidotum yang meliputi sirkulasi* a. 'irway, breathing, circulating, eliminasi untuk menghambat absorbsi melalui pencernaan dengan cara kumbah lambung, emesis, atau katarsis. (. "erika "erikan n anti dotum dotum sesuai sesuai anjura anjuran n dokter dokter minima minimall 4 < 27 menit. Perawatan suportif meliputi* a. &emp &emper erta taha hank nkan an agar agar pasi pasien en tida tidak k samp sampai ai dema demam m atau atau meng mengig igil il,m ,mon onit itor or
peru peruba baha hann-pe peru ruba baha han n
fisi fisik k
sepe sepert rtii
perubahan nadi yang cepat,distress pernafasan, sianosis, diaphoresis, dan tanda-tanda lain kolaps pembuluh darah dan kemungkinan fatal atau kematian. b. &onitor ital sign setiap +$ menit untuk beberapa jam dan laporkan perubahan segera kepada dokter. c. atat atat tanda-t tanda-tand andaa seperti seperti muntah muntah,, mual, mual, dan nyeri nyeri abdomen abdomen serta monitor semua muntah akan adanya darah. 3bserasi feses dan urine serta pertahankan cairan intraenous sesuai anjuran dokter. d. (ika pernafasan pernafasan depresi, depresi, berikan berikan oksigen oksigen dan dan lakuk lakukan an suction suction.. Bentilator mungkin bisa diperlukan.
17
e. (ika (ika keracu keracuna nan n sebag sebagai ai usah usahaa untu untuk k membu membunu nuh h diri diri maka maka lakukan safety precautions. precautions. onsultasi psikiatri atau perawat psikiatri klinis. Pertimbangkan juga masalah kelainan kepr keprib ibad adian ian,,
reaks reaksii
depr depres esi, i, psik psikos osis is neur neuros osis, is, ment mental al
retardasi dan lain-lain. 2.2. 2.2. Aske Aske" " #a$a #a$att Dar Darur urat at #&g #&g&t &tan an B&n B&nat atan ang g Ber( Ber(&s &sa a 1. Ula Ular Ber(&s r(&sa a 'da tiga tiga fam famili ili ular lar yang ang berb berbis isa, a, yaitu aitu =lap =lapid idae ae,, Aydr Aydrop ophi hida dae, e, dan dan Biperi perida dae. e. "isa "isa ular ular dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n perubahan lokal, seperti edema dan perdarahan. "anyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap di lokasi pada anggota badan yang tergigit. "eberapa bisa =lapidae tidak terdapat lagi dilo diloka kasi si gigi gigita tan n dala dalam m wakt waktu u 0 jam jam. :ntu :ntuk k seme sement ntar araa akan akan terakumulasi dengan kadar yang tinggi dalam kelenjar getah bening, jika tidak dilakukan tindakan pertolongan pertama, dalam waktu 4 jam setelah gigitan akan terdeteksi dalam plasma atau urin dengan kadar tinggi. "alutan yang kuat dapat dilakukan beberapa jam tanpa memb membah ahay ayak akan an pere pereda daran ran dara darah h kesel keselur uruh uhan an angg anggot otaa tubu tubuh. h. "alutan yang kuat membatasi perubahan lokal di daerah gigitan dan juga untuk meningkatkan reaksi terhadap antibisa. "isa ular mengandung toksin dan enzim yang berasal dari air liur, sifat bisa tersebut adalah* a. ;eurotoksin ;eurotoksin yang berakibat berakibat pada pada saraf saraf perifer perifer atau sentral. sentral. b. Aaemotoksin, berakibat haemolitik dengan zat antara fosfolipase dan enzim lainnya yang mengaktifkan protombin. c. &yot &yotok oksin sin,, meny menyeba ebabk bkan an keru kerusak sakan an ginj ginjal al dan dan hipe hiperk rkal alem emia ia akibat kerusakan sel-sel otot. d. ardi rdiotoksin sin, meru erusak sak sera erat-sera seratt
otot
jant antung
yang ang
menimbulkan kerusakan otot jantung. e. ytot ytotok oksi sin, n, deng dengan an melep melepask askan an hista histami min n dan dan zat aso asoak akti tif f lainnya yang berakibat terganggunya kardioaskuler. f. yto ytoli liti tik, k, zat zat ini ini yang yang akti aktiff meny enyebab ebabka kan n pera perada dang ngan an dan dan nekrosis di jaringan tempat patukan. g. =nzim =nzim-en -enzim zim,, term termas asuk uk hyalu hyaluro rond ndase ase sebag sebagai ai zat akti aktiff pada pada penyebaran bisa.
18
+ Tan)a )an #ejala 6anda nda dan dan gejal gejalaa yang yang umum umum ditem ditemuk ukan an pada pada pasi pasien en bekas gigitan ular adalahG lokal sakit bukan gambaran umum, tanda-tanda bekas taring, laserasi, bengkak dan kemerahan, sakit kepala, muntah, rasa sakit pada otot dan dinding perut, demam serta berkeringat dingin. 4 T&n)akan "enanggulangan "enanggulangan Dalam mengatasi gigitan ular berbisa, pemberian serum antibi antibisa sa yang yang cukup cukup dan pengat pengatura uran n entil entilasi asi yang yang memadai memadai merupa merupakan kan tindak tindakan an yang yang utama. utama. !edang !edangkan kan tindak tindakan an yang yang bersifat supportif merupakan tindakan sekunder dan dilakukan sesuai dengan kondisi penderita. a. Prem remedi edikasi !ebe !ebelum lum dibe diberi ri serum serum antib antibisa isaa, a, sebai sebaikn knya ya dila dilaku kuka kan n premedikasi dengan adrenalin 7,4$ mg 5untuk dosis anak dikura dikurangi ngi secara secara ! atau atau obat obat golong golongan an antihis antihistam taminik inikaa dengan efek sedatif minimal secara parenteral. b. Pemberian serum antibisa Pada waktu pemberian serum antibisa harus tersedia oksigen, arus udara mencukupi, dan alat penghisap yang siap pakai. !erum antibisa diencerkan dengan larutan hartmann hartmann 5larutan ring ringer er lakt laktat at deng dengan an perb perban andi ding ngan an +*+7 +*+7 dan dan dibe diberi rika kan n perlahan-lahan,
terutama
pda
permulaan.
Pemberian
antibisaharus segera diberhentikan jika timbul gejala yang tidak dikehendaki dan ulangi pemberian obat seperti pada premedikasi, sebelum pemberian infus antibisa diteruskan. "eberapa tindakan lain yang perlu dilakukan antara lain* a. Fuka Fuka akibat akibat gigitan, gigitan, potesi potesial al mudah mudah terkena terkena infeksi infeksi bakteri bakteri.. !elain !elain diperlu diperlukan kan obat obat golong golongan an antibi antibioti otika, ka, juga juga perlu perlu dilakukan
tindakan
pencegahan
tetanus
dengan
memperhatikan tingkat imunisasinya. b. Pemberian cairan infus c. (ika terjadi nekrosis nekrosis jaringan jaringan,, perlu perlu dilakuk dilakukan an pembeda pembedahan han d. Perd erdarah arahan an,, term termas asu uk gan ganggua gguan n koagul agulas asi, i, koagu oagula lasi si intraaskuler dan afibrinogenemia perlu diatasi, tetapi tidak dilakukan sebelum netralisasi bisa mencukupi.
19
e. Pemb Pember eria ian n morf morfin in meru merupa paka kan n kont kontra rain indi dika kasi si.. Diaz Diazep epam am deng engan
dosi dosiss
seda sedan ng
akan akan
memb emberik erikan an
hasil asil
yang ang
memuaskan. f. (ika (ika antibisa antibisa tidak tidak dapa dapatt mengatas mengatasii syok, syok, diperl diperluka ukan n plasma plasma olume ekspander atau mungkin obat golongan asopresor. g. Pada penderita penderita gagal gagal ginjal, ginjal, perlu dilakukan dilakukan hemodialisa hemodialisa atau dialisa peritoneal. 1 T&n)akan 8ang 8ang !el&ru !el &ru ekeliruan dalam tindakan penanggulangan dapat terjadi, antara lain* a. Infeks Infeksi@e i@eksi ksisi si daerah daerah gigitan gigitan yang yang dapat dapat merusak merusak urat saraf saraf dan pembuluh darah. b. Pendinginan daerah gigitan, sehingga penderita mengalami radang dingin 5frostbite, selain menderita karena gigitan. c. Pemberian Pemberian serum antibisa antibisa yang yang sebetul sebetulnya nya tidak tidak diperlukan diperlukan.. d. &emula &emulangk ngkan an penderi penderita ta dari rumah rumah sakit sakit tanpa waktu waktu yang yang cukup cukup untuk untuk obser obserasi, asi, sehing sehingga ga pender penderita ita akan akan dibawa dibawa kembali ke rumah sakit dalam keadaan sekarat. e. &ember &emberika ikan n serum antibi antibisa sa kepada kepada anak-ana anak-anak k lebih sediki sedikitt daripada kepada orang dewasa. Padahal seharusnya diberikan dala dalam m juml jumlah ah yang yang sama sama deng dengan an oran orang g dewa dewasa, sa, bahk bahkan an mungki mungkin n diperlu diperlukan kan lebih lebih besar besar mengin mengingat gat perban perbandin dingan gan bisa per kg berat badan lebih tinggi. f. Pemb emberian ser serm antibisa yang ang tidak cukup. !eorang penderita mungkin hanya memerlukan + ampul serum antibi antibisa sa sedangk sedangkan an pemder pemderita ita lain dapat dapat memerlu memerlukan kan +7 ampul. 2. Le(ah
'kibat yang ditimbulkan oleh sengatan serangga biasanya ringan dan tidak banyak bahayanya. Dasar timbulnya reaksi dari penderita adalah suatu reaksi alergi. Reaksi alergi ini tergantung pada indiidu. ematian disebabkan reaksi anafilaksis dan timbul biasanya akibat sengatan. &anfestasi klinis dalam bentuk urtikaria ekstern eksternaa sampai sampai reaksi reaksi alergi alergi kronis kronis yang yang muncul muncul hebat hebat dengan dengan reaksi anafilaksis didahului oleh reaksi setempat berupa kemerahan,
20
bengkak, rasa terbakar kemudian mual, muntah dan kesadaran menurun. (ika seseorang disengat lebah untuk pertama kali biasanya akan menimbulkan rasa sakit lokal yang spontan, pembengkakan lokal, dan pruritus. !etelah tersengat lebah, kelenjar bisa yang masih menempel segera dibuang dengan ujung kuku atau dengan pisau, karena masih dapat memompakan bisa. !elanjutnya jika reaksi yang tim timbul bul
ring ringan an,,
dapa dapatt
dibe diberi ri
obat obat
golo golong ngan an
anti antihi hist stam amin inik ika. a.
!eda !edang ngka kan n jika jika timb timbul ul reaks reaksii yang yang berat berat,, pemb pemberi erian an adren adrenali alin n sampai 7,$ mg secara I&. Dan jika terjadi obstruksi saluran udara, pemberian adrenalin dapat dilakukan secara inhalasi dengan inhaler yang terukur. olaps peredaran darah perifer, selalu memerlukan pemberian adrenalin secara parenteral. 6indakan pencegahan Aindar Aindarii sengat sengatan an lebah, lebah, bagi bagi orangorang-ora orang ng yang yang diketah diketahui ui alergi terhadap bisa lebah. !ebaiknya selalu tersedia adrenalin dalam bentuk inhaler atau obat suntik, bagi orang-orang yang alergi terhadap bisa lebah. !elain itu jangan menggunakan pakaian dengan warna yang mencolok dan farmum jika lebah aktif sisekeliling kita. 6indakan penanggulangan !etelah tersengat lebah, kelenjar yang masih bisa menempel menempel segra dibuang dengan ujung kuku atau dengan pisau, karena masih bisa memompakan bisa, selanjutnya jika reaksi yang timbul ringan, dapat diberi obat golongan anthihistaminika. !edangkan jika timbul reaMksi yang berat, pemberian adrenalin sampai 7,$ mg secara I& dapat menyelamatkan nyawa. (ika terjadi obstruksi saluaran udara, pemberian adrenalin dapat dilakukan secara inhalasi dengan inhaler yang terukur atau metered inhaler. olaps perdarahan darah perifer, selal selalu u memerl memerluk ukan an pemb pemberi erian an adre adrena nalin lin secar secaraa pare parent ntal. al. 3bat 3bat golongan kostiikosteroid dan antihsitamin merupakan obat pilihan kedua setelah adrenalin, tapi obat-obat ini dapat menolong mengatasi urtikaria. 3bat-obat ini juga dapat membatasi besar dan reaksi lokal yang persisten terhadap sengatan lebah, yang tiedak selalu berkaitan dengan reaksi yang segera timbul. Dosis tunggal prednisolon 47-17
21
mg sudah mencukupi. Pemberian nafas buatan dai mulut kemulut dan pijatan jantung eksternal mungkin diperlukan. 3. B&n B&nata atang Lau Laut + :bur-ubur Deng Dengan an tentak tentakel el yang yang dite ditemb mbak akka kan n biasa biasany nyaa hany hanyaa
meny menyeb ebab abka kan n gata gatall dan dan
edem edemaa
loka lokal, l, hipe hipere remi mis. s. Reak Reaksi si
anafilaksis terjadi bila jumlah serangan banyak, berupa oksilasi tekanan darah, kegagalan pernapasan dan kardioaskuler. Pengobatan* a. b. c. d.
Resusitasi 6orniJuet 6orniJuet arterial Fokal Fokal deng dengan an pasir pasir panas, panas, alkoho alkoholl 3bat-obata* 3bat-obata* narkotik, narkotik, anestesi anestesi lokal, lokal, kortison kortison krem Prog Progno nosi sis* s* baik baik bila bila masa masa +7 meni menitt dile dilewa wati ti sete setela lah h
keracunan. 4 /uri /urita ta 53c 53cto topu pus s "isa dari saluran ludah yang mengandung mengandung hyaluronidase, hyaluronidase, dengan neurotoksin yang bersifat blokade pada neuromuskuler. Nat ini sesuai dengan anticholinterase. /ambaran klinis* a. "eka "ekass gigi gigita tan n tida tidak k saki sakit, t, hany hanyaa beng bengka kak k deng dengan an cair cairan an seromorrhagis. b. "eberapa menit kemudian muncul gejala keracunan, dengan bentuk paralisis otot, kadang-kadang diikuti mual, muntah, hipo hipote tensi nsi dan dan brad bradik ikard ardia ia.. /ejal /ejalaa ini ini bias biasany anyaa bera berakh khir ir setelah beberapa jam. Pertolongan* a. Fuka gigitan gigitan dicuci, dicuci, sebelum dipasang dipasang torniJuet torniJuet arterial. arterial. b. (alan napas dipertahankan kalau perlu resusitasi. c. !imp imptomat omatiis 1 Ikan Ikan berac eracu un 6usukan dari salah satu sirip bila ereksi yang memang meng mengan andu dung ng bisa bisa..
"isa "isa
ini ini
bers bersif ifat at
hyal hyalur uron onid idas asee
yang ang
menyebabkan jaringan nekrosis, asokonstriksi dan myotoksin. /ambaran klinik* a. Rasa sakit yang hebat pada saat tertusuk, sering menyebabkan pingsan.
22
b. Reaksi radang tampak pada bekas sengatan, lemas, di daerah regional terasa sakit. c. !ist !istem emik ik beru berupa pa kega kegagal galan an kard kardio ioa ask skul uler er akib akibat at depr depres esii miokardial miokardial dan hilangnya hilangnya tonus pembuluh pembuluh darah. Paralise Paralise umum yang kadang-kadang diikuti koma. d. 'pab 'pabil ilaa masa masa akut akut dilew dilewat ati, i, peny penyem embu buha han n lamba lamban n beru berupa pa luka lama sembuh akibat keadaan umum yang buru. Pertolongan* a. Pasan Pasang g tor torni niJu Juet et arter arteria iall b. !untik anestesi lokal untuk mengurangi sakit c. Daer Daerah ah luka luka diha dihang ngati ati dan renda rendam m deng dengan an air hangat hangat kuku kuku atau larutan kalium permanganan 5P d. 3bat-obatan* 3bat-obatan* narkotik, narkotik, '6!, toksoid toksoid,, antibiotik antibiotik e. Deb Debrid ridemen emen luka luka Asuha suhan n ke"e ke"era ra$a $ata tan n "a)a "a)a seng sengat atan an )an )an g&g& g&g&ta tan n (&na (&nata tang ng
2.3. 2.3.
(er(&sa 1/ Pengk ngkaj&a aj&an n
Pada Pada sengata sengatan n serangg seranggaa mungki mungkin n ditemu ditemukan kanGG mendes mendesah, ah, sesak nafas, tenggorokan sakit atau susah berbicara, pingsan atau lemah, infeksi, kemerahan, bengkak, nyeri, gatal-gatal di sekitar area yang terkena. Pada gigitan ular dapat ditemukan dataG tampak kebiruan, pingsan, lumpuh, sesak nafas, syok s yok hipoolemik, nyeri kepala, mual dan muntah, nyeri perut, diare keluarnya darah terus menerus dari tempat gigitan, flaccid paralysis dan miotoksisitas. /ejala tidak segera muncul tetapi +$ menit sampai 4 jam setelah digigit oleh binatang berbisa. ondisi korban setelah digigit* + 4 1
Reak Reaksi si emo emosi si yan yang g kua kuat, t, pen pengl glih ihat atan an kem kemba bar, r, meng mengan antu tuk k !akit kepal epalaa, pusing dan pingsan &ual &ual ata atau u munt muntah ah dan dan dia diare re,, gigi gigita tan n bias biasan any ya pada pada tun tungk gkai ai ata atau u
> $
kaki Daer Daerah ah gigit igitan an bengk engkak ak,, kem kemer erah ahan an,, mem memar ar !uk !ukar bern ernapas apas dan dan berk berker erin inga gatt bany banyak ak
'nalisa data !ymtom Ds * dispneu
=tiologi bahan kimia dan obat-
Problem "ersihan jalan nafas
23
Do * penurunan suara nafas, kelainan suara nafas , terdapat sputum atau sekret
obatan
tidak efektif
!aluran pernafasan =dema laring 3bsruksi saluran nafas "ersihan jalan nafas tidak efektif
Ds* pasien mengeluh demam Do* suhu* 10Oc
Infeksi
Aypertermi
Infalamasi Pembentukan prostaglandin otak &erangsang hipotalamus, meningkatkan titik patokan suhu &enggigil, meningkatkan suhu basal
Ds* pasien mengeluh mual muntah Do* penurunan turgor kulit
Demam &akanan, bahan kimia, obat-obatan
Defisit olume cairan
!aluran cerna &ual-muntah, diare Defisit olume cairan
Ds* tekanan darah rendah Do* hipotensi 6D* #7@)7 mmAg, Aidarasi
Pembuluh darah
!yok hipoolemik
!aluran cerna &ual-muntah, diare Defisit olume cairan Aipotensi
24
!yok hipoolemik
2/ D&ag D&agn* n*sa sa !e"er !e"era$ a$at atan an + /ang /anggu guan an jal jalan an nap napas as tida tidak k efek efekti tiff berh berhub ubun unga gan n deng dengan an rea reaks ksii
4
endotoksin Aip Aiperte erterm rmia ia berh erhubun ubunga gan n denga engan n efek efek lang langsu sung ng endo endoto tok ksin sin
1
pada hipotalamus Defi Defisi sitt olu olume me cai caira rang ng ber berhu hubu bung ngan an den denga gan n mual mual mun munta tah h efek efek
>
dari toksin !yok !yok ber berhu hubu bung ngan an den denga gan n tida tidak k adek adekua uatn tny ya pere pereda dara ran n dara darah h ke
jaringan 3/ Inter ter7en 7ens& a. /angguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin Interensi* a 'usk 'uskul ultas tasii bun buny yi nafa nafass b Pantau frekuensi pernapasan c 'tur 'tur posisi posisi klien klien dengan dengan nyaman nyaman dan dan atur posisi posisi kepal kepalaa lebih tinggi d &otia &otiasi@ si@ban bantu tu klien klien latih latihan an nafas nafas dalam dalam e 3bser 3bserasi asi warn warnaa kulit kulit dan dan adany adanyaa sianos sianosis is f aji aji adany adanyaa disten distensi si abdom abdomen en dan dan spasm spasmee otot otot g "atas "atasii peng pengun unjun jung g klien klien h Pant Pantau au seri seri /D' /D' i "antu "antu peng pengoba obatan tan pernap pernapasan asan 5fisiot 5fisioterap erapii dada dada j "eri 34 sesuai indikasi 5menggunakan entilator (. Aipertermia berhubungan dengan efek langsung endotoksin pada hipotalamus Interensi* a Pant Pantau au suh suhu u klie klien, n, per perha hati tika kan n meng menggi gigi gill atau atau dia diafo fore resi siss b Pantau suhu lingkungan, lingkungan, batasi linen tempat tidur c "eri kompres mandi hangat d "eri antipiretik e "erikan selimut pendingin %. Defisit olume cairang berhubungan dengan mual muntah efek dari toksin Interensi a Pertahankan Pertahankan catatan intake intake dan output output yang yang akurat akurat b &onitor status hidrasi 5 kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik , jika diperlukan c &onitor &onitor hasil hasil l'b yang sesuai dengan dengan retensi retensi cairan cairan 5":; 5":; , Amt , osmolalitas osmolalitas urin
25
d &oni &onito torr ita itall sig sign n e &onito &onitorr masukan masukan makana makanan n @ cairan dan hitun hitung g intake intake kalori kalori f g h i j k l m n o
harian olab olabor orasi asi pem pembe beri rian an cair cairan an IB &oni &onito torr statu statuss nutri nutrisi si "eri "erika kan n cai caira ran n "eri "erika kan n diure diureti tik k sesua sesuaii interu interuks ksii "erikan cairan IB pada suhu ruangan Doro Dorong ng masu masuka kan n oral oral "erika "erikan n pengga pengganti ntian an nesog nesogatri atrik k sesuai sesuai outp output ut Dorong Dorong keluarga keluarga untuk membantu membantu pasien pasien makan 6awar 6awarkan kan snack snack 5 jus jus buah, buah, buah buah segar segar ola olab boras orasii dokte okterr jik jika tan tanda cair cairan an berl berleb ebih ih muncu uncull
meburuk p 'tur kemungkinan tranfusi J Persi Persiap apan an untu untuk k tranf tranfus usii ). !yok berhubungan dengan tidak adekuatnya peredaran darah ke jaringan 6ujuan 6ujuan** &enang &enangani ani penyeba penyebab, b, memper memperbaik baikii suplai suplai darah darah ke jaringan Interensi* a 'tas 'tasii setia setiap p peny penyeba ebab b shoc shock k yang yang mungk mungkin in dapat dapat di atasi atasi 5perdarahan luar R@* &engurangi keparahan b Pasien dibaringkan kepala lebih rendah. R@* epala lebih rendah supaya pasien tidak hilang kesadaran c aki aki di tinggi tinggikan kan dan di topang topang R@* &eningkatkan suplai darah ke otak d Fonggarka rkan pakaian yang ang ketat atau pakaian yang menghalangi R@* !irkulasi tidak terganggu e Periks Periksaa dan catat catat pernapa pernapasan san nadi nadi dan tingka tingkatt reaksi reaksi tiap +7 menit R@* &engetahui tingkat perkembangan pasien 4/ =aluasi a. 'nalisa 'nalisa gas gas darah darah dan frekuen frekuensi si pernapa pernapasan san dalam dalam batas batas normal normal b. c. d. e.
2.4. 2.4.
dengan bunyi nafas esikuler. 6idak mengalami dispnea dispnea atau sianosis !uhu !uhu dalam dalam bata batass nor norma mall 6idak 6idak mengalami mengalami komplikasi komplikasi yang berhubung berhubungan an 6idak 6idak menu menunju njukka kkan n tandatanda-tan tanda da infek infeksi si
Aske Aske" " ker kera% a%un unan an Inse Insekt kt&s &s&) &)a a Jen Jen&s &s Ba' Ba'g* g*n n
26
1. De,&n&s& era eracu cuna nan n atau atau into intoks ksik ikas asii adala adalah h kead keadaa aan n pato patolo logi gik k yang yang
disebabkan oleh obat, serum, alkohol, bahan serta senyawa kimia toksik. eracunan juga merupakan kondisi atau keadaan fisik yang terjadi jika suatu zat,dalam jumlah relatif sedikit, terkena zat tersebut pada permukaan tubuh, tubuh, termakan, termakan, terinjeksi, terinjeksi, terisap atau terserap serta terakumulasi terakumulasi dalam organ organ tubuh, tubuh, tergan tergantun tung g sifatny sifatnyaa pada pada tulang tulang,, hati, hati, darah darah atau organ organ lainnya sehingga akan menghasilkan efek yang tidak diinginkan dalam jangka
panjang
yangselanjutnya
akan
menyebabkan
kerusakan
struktur@gangguan fungsi tubuh. Racun Racun adalah adalah zat atau bahan bahan yang yang bila bila masuk masuk ke dalam dalam tubuh tubuh melalui mulut, hidung 5inhalasi, suntikan dan absorpsi melalui kulit atau diguna digunakan kan terhada terhadap p organi organisme sme hidup hidup dengan dengan dosis dosis relatif relatif kecil kecil akan akan merusak kehidupan atau mengganggu dengan serius fungsi satu atau lebih organ tubuh atau jaringan 5&c. /raw Aill ;ursing Dictionary. &enurut 6aylor racun adalah setiap bahan atau zat yang dalam jumlah relatif kecil bila masuk kedalam tubuh akan menimbulkan reaksi kimi kimiaw awii yang yang akan akan meny menyeba ebabk bkan an peny penyak akit it atau atau kema kematia tian n . "aygo "aygon n term termas asuk uk kedal edalam am sala salah h satu satu jen jenis racu racun n, yaitu aitu racu racun n sera serang ngga ga 5insektisida. "erdasarkan struktur kimianya insektisida dapat digolongkan menjadi * a. Insek Insekti tisid sidaa golo golong ngan an fosp fospat at orga organi nicc 5IE3 5IE3, , sepert sepertii * &alath &alathoi oin, n, b. c.
Parathion, Parao
dan percobaan bunuh diri , jarang sekali akibat pembunuhan . 2.
Pat*,&s&*l*g&s Insektisida ini bekerja dengan menghambat dan menginaktiasikan
enzim enzim asetil asetilko koli line neste steras rase. e. =nzi =nzim m ini ini secar secaraa norm normal al meng mengha hanc ncur urka kan n asetilkolin yang dilepaskan oleh susunan saraf pusat, gangglion autonom, ujung-ujung saraf parasimpatis, dan ujung-ujung saraf motorik. Aambatan asetilkolinesterase menyebabkan tertumpuknya sejumlah besar asetilkolin pada tempat-tempat tersebut. 'setilkholin itu bersifat mengeksitasi dari
27
neuron neuron yang ada di post sinaps, sedangkan asetilkolinesterasenya diinaktifkan, sehingga tidak terjadi adanya katalisis dari asam asetil dan kholin. 6erjadi akumulasi dari asetilkolin di sistem saraf tepi, sistem saraf pusatm neomuscular junction dan sel darah merah, 'kibatnya akan menimbulkan hipereksitasi secara terus menerus dari reseptor muskarinik dan nikotinik. Didalam Didalam kasus kasus kita kita ini menyan menyangku gkutt keracu keracunan nan baygon baygon,, perlu perlu diketahui dulu bahwa didalam baygon itu terkandung 4 racun utama yaitu Propo< Propo
teta tetap pi
lebi lebih h
ring ringan an
dan dan
wak waktuny tunyaa
lebi lebih h
sing singk kat. at.
Penatalaksanaannya juga sama seperti pada keracunan organofosfat. Dampak terbanyak dari kasus ini adalah pada sistem saraf pusat yang yang akan akan mengak mengakiba ibatka tkan n penuru penurunan nan tingka tingkatt kesada kesadaran ran dan depresi depresi pernapasan. Eungsi kardioaskuler mungkin juga terganggu, sebagian karena efek toksik langsung pada miokard dan pembuluh darah perifer, dan sebagian lagi karena depresi pusat kardioaskular di otak. Aipotensi yang terjadi mungkin berat dan bila berlangsung lama dapat menyebabkan keru kerusa saka kan n ginj ginjal al,, hipo hipote term rmia ia terj terjad adii bila bila ada ada depr depres esii meka mekani nism smee pengaturan suhu tubuh. /ambaran khas syok mungkin tidak tampak karena adanya depresi sistem saraf pusat dan hipotermia, Aipotermia yang 3.
terjadi akan memperberat syok, asidemia, dan hipoksia ara !erja 0a%un "ila dilihat dari cara kerjanya, maka insektisida golongan fospat organi anik
dan
antik antikol olin inest ester erase ase
golongan
karbam rbamaat
5ho 5holy lyne neste steras rasee
dapat
inhi inhibi bito torr
dikatego egorikan inse insekti ktisi sida da, ,
dalam sehin sehingg ggaa
kedu keduan any ya memp mempun uny yai pers persam amaa aan n dala dalam m hal hal cara cara kerj kerjan any ya , yait yaitu u merupakan inhibitor yang langsung dan tidak langsung terhadap enzim kholinesterase. Racun jenis ini dapat diabsorbsi melalui oral, inhalasi, dan kulit. &asuk &asuk ke dalam dalam tubuh tubuh dan akan akan mengik mengikat at enzim enzim asetilk asetilkhol holine inester sterase ase 5 'h= sehingga 'h= 'h= menjadi inaktif maka akan terjadi akumulasi dari
28
aset asetil ilkh khol olin in.. Dala Dalam m kead keadaa aan n norm normal al enzi enzim m 'h= h= beke bekerj rjaa untu untuk k menghi menghidro drolis lisis is arakhn arakhnoid oid 5'A 5'A dengan dengan jalan jalan mengik mengikat at 'kh 'kh 'h= 'h= yang bersifat inaktif. "ila konsentrasi racun lebih tinggi akibatnya akan terjadi penumpukan 'A ditempat-tempat tertentu, sehingga timbul gejala gejala berupa ransangan 'A yang berlebihan yang akan menimbulkan efek muscarinik, muscarinik, nikotinik dan !!P 5menimbulkan 5menimbulkan stimulasi kemudian kemudian depresi !!P Pada keracunan IE3, ikatan-ikatan IE3 'h= bersifat menetap 5ireersibel, sedangkan keracunan carbamate ikatannya bersifat sementara 5reersible . !ecara farmakologis efek 'A dapat dibagi 1 golongan * a. &uskar &uskarini ini,, terutam terutamaa pada pada salura saluran n pencern pencernaan aan,, kelenja kelenjarr ludah ludah dan keringat, pupil, bronkus dan jantung. b. ;ikotinik, terutama pada otot-otot skeletal, bola mata, lidah, kelopak c.
mata dan otot pernafasan. !!P, !!P, menimb menimbulk ulkan an nyeri nyeri kepala, kepala, peruba perubahan han emosi, emosi, kejangkejang-kej kejang ang 5konulsi sampai koma
ita dapat menduga terjadinya keracunan dengan golongan ini jika * a. /ejalagejala timbul cepat, bila 9 2 jam jelas bukan keracunan dengan
insektisida golongan ini. /ejalagejala progresif, progresif, makin lama makin hebat, sehingga jika tidak b. /ejalagejala segera mendapatkan mendapatkan pertolonga pertolongan n dapat berakibat fatal, terjadi depresi pernafasan dan blok jantung. /ejala age gejal jalaa tida tidak k dapa dapatt dima dimasu sukk kkan an keda kedalam lam suat suatu u sindr sindrom omaa c. /ejal penyakit apapun, gejala dapat seperti gastroenteritis, ensephalitis, pneumonia, Dan lain-lain. d. Dengan terapi yang lazim tidak menolong. e. Pada pemeriksaan anamnesa ada kontak dengan keracunan golongan 4.
ini. #am(aran !l&n&s 6anda dan gejala yang mungkin timbul akibat reaksi keracunan adalah adalah ganggu gangguan an pengli penglihata hatan n , ganggu gangguan an pernaf pernafasan asan dan hiper hiper aktif aktif gastrointestinal. :ntuk jenis keracunan akut dan kronis memiliki tanda dan gejala yang berbeda-beda, seperti yang dijelaskan di bawah ini * a. eracunan 'kut 6anda anda dan gejala gejala timbul timbul dalam dalam waktu waktu 1727 1727 menit menit dan mencap mencapai ai maksimum dalam 40 jam.
29
•
era eracu cuna nan n ring ringan an * 'norek noreksia sia,, saki sakitt kepa kepala, la, pusi pusing ng,, lemah lemah,,
•
ansietas, tremor lidah dan kelopak mata, miosis, penglihatan kabur. era eracu cuna nan n !eda !edang ng * ;aus ;ausia ia,, !ali !alia asi si,, lakr lakrim imasi asi,, kram kram peru perut, t,
•
muntah muntah, keringatan, nadi lambat dan fasikulasi otot. eracunan "erat * Diare, pin point, pupil tidak bereaksi, sukar bernafas, edema paru, sianons, kontrol spirgter hilang, kejang
kejang, koma, dan blok jantung. b. eracunan ronis Penghambatan kolinesterase akan menetap selama 42 minggu 5organofospat . :ntuk karbamat ikatan dengan 'ch= hanya bersifat sementara sementara dan akan lepas kembali setelah beberapa beberapa jam 5reersibel 5reersibel . eracunan kronis untuk karbomat tidak ada. /ejalagejala bila ada dapat menyerupai keracunan akut yang ring ringan an,, tetap tetapii bila bila eksp ekspos osur uree lagi lagi dalam dalam juml jumlah ah yang yang keci kecill dapa dapatt menimb menimbulk ulkan an gejala gejalageja gejala la yang yang berat. berat. ematia ematian n biasany biasanyaa terjadi terjadi karena kegagalan pernafasan, dan pada penelitian menunjukkan bahwa segala segala kera keracu cuna nan n mempu mempuny nyai ai kore korela lasi si deng dengan an peru peruba bahan han dalam dalam aktiitas enzim kholinesterase yang terdapat pada pons dan medulla 5 "ajgor dalam Rohim, 477+. egagalan pernafasan dapat pula terjadi karena karena adanya adanya kelema kelemahan han otot otot pernaf pernafasan asan,, spasme spasme bronch bronchus us dan 5.
edema pulmonum. Pemer&ksaan D&agn*st&k a. Pemeriksaan rutin tidak banyak menolong Pemeriksaan saan khusus khusus,, misalny misalnyaa penguk pengukura uran n kadar kadar 'h= 'h= dalam dalam sel b. Pemerik dara darah h mera merah h dan dan plas plasma ma,, pent pentin ing g untu untuk k memast memastik ikan an diag diagno nosis sis keracunan akut maupun kronik. a) eracunan akut * Ringan >7 )7 % ; !edang 47 % ; "erat 8 47 % ; b) eracunan kronik * bila kadar 'h= menurun sampai 4$ $7 %, • • •
setiap setiap indiid indiidu u yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan insekt insektisid isidaa ini harus harus segera disingkirkan disingkirkan dan baru diizinkan bekerja kembali bila kadar 'h= telah meningkat 9 )$ % ;. c. Pemeriksaan P'
30
Pada keracunan acut, hasil pemeriksaan pemeriksaan patologi biasanya tidak khas. !eri !ering ng hany hanyaa ditem ditemuk ukan an edem edemaa paru paru,, dila dilatas tasii kapi kapiler ler,, hipe hiperem remii 6.
paru,otak dan organ-oragan lainnya. lainnya. Penatalaksanaan Penatalaksanaan !ega$at)aruratan !ega$at)aruratan Aal yang pertama kali harus dilakukan dalam kegawatdaruratan dalam keracunan adalah melakukan surey primer dan sekunder, yaitu meliputi * a. !urey rey Prime imer a Resu Resusi sita tasi si 5'" 5'" .. 'irway Periksa klancaran jalan napas, gangguan jalan napas sering terjadi pada klien dengan keracunan baygon, botulisme karena karena klien klien sering sering mengal mengalami ami depresi depresi pernap pernapasan asan seperti seperti pada klien keracunan baygon, botulinun. :saha untuk kelancaran jalan napas dapat dilakukan dengan head tilt chin lift@jaw trust@nasopharyngeal airway@ pemasangan guedal. egah aspirasi isi lambung dengan posisi kepala pasien diturunkan, menggunakan jalan napas orofaring dan pengisap. (ika ada gangguan jalan napas maka dilakukan penanganan sesuai "AD 5bantuan hidup dasar. "ebaskan jalan napas dari sumbatan bahan muntahan, lender, gigi palsu, pangkal lidah dan lain-lain. lain-lain. alau perlu dengan dengan 3ropharyn 3ropharyngealairw gealairwayQ, ayQ, alat penghisap lendir. Posisi kepala ditengadahkan 5ekstensi, bila perlu lakukan pemasangan pipa =66. =66. b "reathing pernapasan. aji keadekuatan entilasi dengan obserasi usaha entilasi melalui analisa gas darah atau spirometri. !iapkan untuk entilasi mekanik jika terjadi depresi pernpasan. 6ekanan ekspirasi positif diberik diberikan an pada pada jalan jalan napas, napas, masker masker kanton kantong g dapat dapat memban membantu tu menjaga aleoli tetap mengembang. "erikan oksigen pada klien yang mengalami mengalami depresi depresi pernapasan, pernapasan, tidak sadar dan syock. syock. (aga agar pernapasan tetap dapat berlangsung dengan baik. c irculatio tion (ika ada gangguan sirkulasi segera tangani kemungkinan syok syok yang yang tepa tepat, t, deng dengan an memas emasan ang g IB line line,, mungk ungkin in ini ini berhubungan dengan kerja kardio depresan dari obat yang ditelan,
31
pengumpulan aliran ena di ekstremitas bawah, atau penurunan sirk sirkul ulas asii
olu olum me
dara darah, h,
sam sampai
den dengan gan
menin ening gkatn katny ya
permeabilitas kapiler. aji 66B, kardioaskuler dengan mengukur nadi, tekanan dara darah, h, teka tekana nan n
en ena
sen sentral tral dan dan
suh suhu. !tab !tabil ilka kan n
fun fungsi gsi
kardioaskuler dan pantau =/ b. !urey !ekunder aji adanya bau baygon dari mulut dan muntahan, sakit kepala, sukar sukar bicara, bicara, sesak sesak nafas, nafas, tekanan tekanan darah darah menuru menurun, n, kejang kejang-ke -kejan jang, g, gangguan penglihatan, hypersekresi hidung, spasme laringks, brongko kontriksi, aritmia jantung dan syhock Fangka Fangkah h selanju selanjutny tnyaa setelah setelah surey surey primer primer 5resusi 5resusitasi tasi dan surey skunder adalah sebagai berikut * a Pengkaj&an A+PLE Riwayat !'&PF=Q yang harus diingat yaitu * ! 5sig 5sign n and and symp sympto toms ms * tand tandaa dan dan gejal gejalaa yang yang diob diobser sera asi si
b
dan dirasakan klien ' 5all 5aller erg gies ies * ale alerg rgii yan yang g dip dipu unyai nyai klien lien & 5medications 5medications * obat yang diminum diminum klien untuk mengatasi mengatasi masalah P 5past 5past illn illness ess * riway riwayat at peny penyaki akitt yang yang diderit dideritaa klien klien F 5la 5last st mea meal l * mak makan anan an@m @min inum uman an tera terakh khir irGG apa apa dan dan kapa kapan n = 5=ent * pencetus @ kejadian penyebab keluhan Disability 5ealuasi neurologis Pant Pantau au statu statuss neur neurol olog ogis is secara secara cepa cepatt meli melipu puti ti tingk tingkat at
kesadaran dan /!, ukuran dan reaksi pupil serta tanda-tanda ital. ital. Penuru Penurunan nan kesada kesadaran ran dapat dapat terjadi terjadi pada pada klien klien keracu keracunan nan alcoh alcohol ol dan dan obat obat-o -oba batan tan.. Penu Penuru runa nan n kesad kesadara aran n dapa dapatt juga juga dise diseba babk bkan an
kare karena na
penu penuru runa nan n
oksi oksige gena nasi si,,
akib akibat at
depr depres esii
pernapasan seperti pada klien keracunan baygon, botulinum c Dekontaminasi &erupakan terapi interensi yang bertujuan untuk menurunkan pemaparan terhadap racun, mengurangi absorpsi dan mencegah kerusakan. kerusakan. 'da beberapa beberapa dekontamin dekontaminasi asi yang perlu dilakukan dilakukan yaitu* Dekontaminasi pulmonal Dekontaminasi pulmonal berupa tindakan menjauhkan korban dari dari pemapar pemaparan an inhalas inhalasii zat racun, racun, monito monitorr kemung kemungkin kinan an
32
gawat napas dan berikan oksigen +77% dan jika perlu beri entilator.
Dekontaminasi mata Dekontamina Dekontaminasi si mata berupa berupa tindakan tindakan untuk membersihkan membersihkan mata dari dari racun racun yaitu yaitu dengan dengan mempos memposisi isikan kan kepala kepala pasien pasien diten ditenga gada dahk hkan an dan dan mirin miring g ke posi posisi si mata mata yang yang terb terbur uruk uk kond kondisi isiny nya. a. "uka "uka kelo kelopa pak k mata matany nyaa perla perlaha han n dan dan irig irigasi asi laru laruta tan n aJua aJuade dess atau atau ;aF ;aF 7,#% 7,#% perl perlah ahan an sam sampai pai zat zat
racunnya diperkirakan sudah hilang. Dekontaminasi kulit 5rambut dan kuku 6inda 6indakan kan dekont dekontami aminas nasii paling paling awal adalah adalah melepas melepaskan kan pakaian, arloji, sepatu dan aksesoris lainnnya dan masukkan dalam wadah plastik yang kedap air kemudian tutup rapat, cuci cuci bagi bagian an kuli kulitt yang yang terk terken enaa deng dengan an air air meng mengali alirr dan dan disabun disabun minima minimall +7 menit menit selanju selanjutny tnyaa kering keringkan kan dengan dengan
handuk kering dan lembut. Dekontaminasi gastrointestinal Pene Penela lana nan n meru merupa paka kan n rute rute pema pemapa para ran n
yang yang
ters terser erin ing, g,
sehingga tindakan pemberian bahan pengikat 5karbon aktif, pengenceran atau mengeluarkan isi lambung dengan cara induks induksii munta muntah h atau aspiras aspirasii dan kumbah kumbah lambun lambung g dapat dapat mengurangi jumlah paparan bahan toksik. d =liminasi 6indak ndakan an elim elimin inas asii adal adalah ah tind tindak akan an untu untuk k
memp memper erce cepa patt
pengeluaran racun yang sedang beredar dalam darah, atau dalam salur saluran an gastr gastroi oint ntest estin inal al setel setelah ah lebih lebih dari dari > jam. jam. Fang Fangka kahhlangkahnya meliputi * =mesis, merangsang penderita supaya muntah pada penderita • yang sadar atau dengan pemberian sirup ipecac +$ 17 ml. •
Dapat diulang setelah 47 menit bila tidak berhasil. atarsis atarsis,, 5intest 5intestina inall laage laage, , dengan dengan pemberi pemberian an laksan laksan bila bila
•
diduga racun telah sampai diusus halus dan besar. umbah lambung atau gastric laage, pada penderita yang kesad kesadara aranny nnyaa menu menuru run, n, atau atau pada pada pend pender erita ita yang yang tida tidak k
33
kooper kooperatif atif.. Aasilny Aasilnyaa paling paling efektif efektif bila bila kumbah kumbah lambun lambung g dikerjakan dalam > jam setelah keracunan. =mesis, katarsis dan kumbah lambung sebaiknya hanya dilakukan bila keracunan terjadi kurang dari >-2 jam. pada koma derajat sedang hingga berat tindakan kumbah lambung sebaiknya duke dukerja rjaka kan n
deng dengan an
bant bantua uan n
pema pemasan sanga gan n pipa pipa
endo endotra trake keal al
berbalon,untuk mencegah aspirasi pnemonia. e
'ntidotum Pada Pada kebany kebanyakan akan kasus kasus keracu keracunan nan sangat sangat sedikit sedikit jenis jenis
racun yang ada obat antidotumnya dan sediaan obat antidot yang tersedi tersediaa secara secara komersi komersial al sangat sangat sediki sedikitt jumlah jumlahny nya. a. !alah !alah satu antidotum yang bisa digunakan adalah 'tropin sulfat 5!' yang bekerja
menghambat
efek
akumulasi 'A
pada
tempat
penumpukannya. 'dapun prosedurnya adalah sebagai berikut * Pengobatan Pada pasien yang sadar * umbah lambung Injeksi sulfas atropin 4 mg 50 ampul Intra muscular 17 menit kemudian berikan 7,$ mg !' 54 ampul I&, diulang tiap 17 menit sampai terjadi artropinisasi. !etelah !etelah atropin atropinisas isasii tercap tercapai, ai, diberik diberikan an 7,4$ 7,4$ mg !' 5+ ampul I& tiap > jam selama 4> jam . Pada pasien yang tidak sadar Injeksi sulfus 'tropin > mg intra ena 5+2 ampul • 17 meni menitt kemu kemudi dian an beri berika kan n !' 4 mg 50 ampu ampul l I&, •
•
diulangi setiap 17 menit sampai klien sadar. !etelah klien sadar, berikan !' 7,$ mg 54 ampul I& sampai tercapai atropinisasi, ditandai dengan midriasis, fotofo fotofobia bia,, mulut mulut kering kering,, takika takikardi rdi,, palpit palpitasi, asi, dan tensi tensi
terukur. !etelah atropinisasi tercapai, berikan !' 7,4$ mg 5+ ampul I& tiap > jam selama 4> jam. Pada Pasien 'nak Fakuka Fakukan n tindak tindakan an cuci cuci lambung lambung atau membua membuatt klien klien • muntah.
34
•
"erikan nafas buatan bila terjadi depresi pernafasan dan
•
bebaskan jalan nafas dari sumbatan sumbatan. "ila racun mengenai kulit atau mukosa mata, bersihkan
•
dengan air. 'tropin dapat diberikan dengan dosis 7,7+$ 7,7$ mg @ g "" secara intra ena dan dapat diulangi setiap $ +7 meni menitt sampa sampaii timbu timbull gejal gejalaa atro atropi pini nisas sasi. i. emu emudi dian an berikan dosis rumat untuk mempertahankan atropinisasi
•
ringan selama 4> jam. Protopan dapat diberikan pada anak dengan dosis 7,4$ gram gram secara secara intra intra ena ena sanga sangatt perla perlaha han n laha lahan n atau atau
•
melalui IBED Pengobatan simtomatik dan suportif.
). Prognosis Progno Prognosis sis dari dari kasus kasus ini pada pada umumny umumnyaa baik, baik, bila bila pengob pengobatan atan dilakukan secepat mungkin, namun akan berdampak fatal hingga pada kematian jika terjadi kesalahan dalam pengobatan. "eberapa kesalahan pengobatan yang sering terjadi, berupa * Resusitasi kurang baik dikerjakan. =liminasi racun kurang baik. Dosis atropin kurang adekuat, atau terlalu cepat dihentikan. 0. omplikasi omplikasi yang bisa muncul pada kasus ini diantaranya adalah* a. !hock b. Aenti nafas c. Aenti jan jantung d. ejang e. oma #. onsep onsep 'suhan 'suhan eperawa eperawatan tan Pada Pasien Dengan Dengan eracunan eracunan Insektisi Insektisida da (enis "aygon 1/ Pengkajian Pengkajian difokusakan pada masalah yang mendesak seperti jalan nafas dan sirkulasi yang mengancam jiwa, adanya gangguan asam basa, keadaan keadaan status jantung, jantung, status kesadaran. Riway Riwayat at kesad kesadara aran n * riway riwayat at kerac keracun unan an,, baha bahan n racun racun yang yang digunakan, digunakan, berapa lama diketahui setelah keracunan,a keracunan,ada da masalah lain
35
sebagi pencetus keracunan dan sindroma toksis yang ditimbulkan dan kapan terjadinya. Aasil pemeriksaan fisik yang mungkin mungkin pada setiap sistem tubuh tubuh diantaranya adalah * a. 6andanda-ta tand ndaa it ital al a Dist Distre ress ss pern pernap apas asan an b !ianosis c 6akipn kipnoe oe,, disp dispne neaa d Aipoksia e Peni Pening ngka katan tan frek frekue uens nsii f usmaul b. ;eurologi IE3 menyebabkan tingkat toksisitas !!P lebih tinggi, efek-efeknya termasuk letargi, peka rangsangan, pusing, stupor koma. c. !irkulasi 6anda 6anda * ;adi lemah le mah 5hipoolemia, takikardi, hipotensi 5pada kasus berat, aritmia jantung, pucat, sianosis, keringat banyak. d. /I 6ract Irita Iritasi si mulu mulut, t, rasa rasa terba terbaka karr pada pada selap selaput ut muko mukosa sa mulut mulut dan dan e. f. g. h.
esofagus, mual dan muntah. ard ardio ioa ask sku uler ler Disritmia. Dermal Iritasi kulit 3kuler uler 5&at 5&ata a Fuka bakar kornea Pada Pada peme pemeri riks ksaa aan n A) (Actiity )aily iing' data iing' data yang mungkin muncul adalah sebagai berikut * a 'ktif 'ktifita itass dan dan istir istirah ahat at /ejala * eletihan,kelemahan,malaise • 6anda 6anda * elemahan,hiporefleksi • b &akanan airan /ejal /ejalaa * Dehi Dehidr drasi asi,, mual mual , munt muntah ah,, anor anorek eksia sia,ny ,nyeri eri • •
uluhati 6anda 6anda * Perubahan Perubahan turgor turgor kulit@kelem kulit@kelembaban baban,berke ,berkeringat ringat
banyak c =liminasi /eja /ejala la * • •
Peru Peruba baha han n
pola pola berk berkem emih ih,d ,dis iste tens nsii
urinaria,bising usus menurun,kerusakan ginjal. 6anda * Perubaha ahan warna urin contoh
esi esika ka kuning
pekat,merah,coklat d ;yam ;yaman an@@ nyer nyerii
36
/ejala * ;yeri tubuh, sakit kepala 6anda 6anda * Perilaku berhati-hati@distraksi,gelisah • e eamanan /ejal /ejalaa * Penu Penuru runa nan n ting tingkat kat kesad kesadara aran, n, koma koma,, syok syok,, • •
i.
asidemia !eda !edang ngka kan n pada pada peme pemeri riks ksaa aan n labo labora rato tori rium um dida didapa patk tkan an hasi hasill
sebagai berikut * =ritrosit menurun • Proteinuria • Aematuria • Aipoplasi sumsum tulang • 2/ Diagnosa eperawatan 'dapun diagnosa keperawatan yang mengkin timbul adalah * a. Pola Pola napas tidak tidak efektif efektif berhub berhubung ungan an dengan dengan depresi depresi pernapasa pernapasan n akibat efek langsung dari intoksikasi baygon b. Penurunan kesadaran berhubungan dengan depresi sistem saraf pusat 3/ Interensi a. 6idak efek efekti tifn fny ya
pola ola
nafas afas
berh erhubun ubunga gan n
deng engan
dep depresi resi
pernapasan akibat efek langsung dari toksisitas baygon 6ujuan rit riteri eriaa hasil hasil
* &empertahankan keefektifan pola nafas * RR dalam dalam bata batass norm normal, al, jalan jalan nafa nafass bersi bersih, h,
sputum tidak ada
Interensi Rasional Pant Pantau au tingk tingkat, at, iram iramaa pern pernap apasa asan n =fek insektisida insektisida mendepresi mendepresi !!P yang suara napas serta pola pernapasan
mungkin
dapat
mengakibatkan
hilangnya kepatenan aliran udara atau depresi depresi pernap pernapasan asan,, pengka pengkajia jian n yang yang berulang kali sangat penting karena kadar toksisitas mungkin berubah-ubah 6inggikan kepala tempat tidur
secara drastis. &enurunkan kemungkinan diafragma
Dorong untuk batuk@ nafas dalam
bagian
aspirasi, bawah
untuk menigkatkan inflasi paru. &emudahkan ekspansi paru
mobili mobilisasi sasi sekresi sekresi untuk untuk mengur mengurang angii
37
resiko atelektasis@pneumonia. Pasien beresiko atelektasis
'uskultasi suara napas
dihubu dihubungk ngkan an dengan dengan hipoe hipoenti ntilasi lasi pneumonia. Aipoksia mungkin terjadi akibat depresi
"erikan 34 ji jika dibutuhkan
pernapasan olaborasi olaborasi untuk sinar H dada, "lood &emant &emantau au kemung kemungkin kinan an /as 'nalysis
komplikasi
muncul munculnya nya
sekunder
seperti
atel atelek ekta tasi sis@ s@pn pneu eum monia onia,,
eal ealua uasi si
kefektifan dari usaha pernapasan.
b. Penurunan kesadaran berhubungan dengan depresi sistem saraf pusat 6ujuan
* 6ingkat 6ingkat kesadaran klien dapat dipertahankan
riteria hasil
* • •
Interensi &onitor ital sign tiap +$ menit
esadaran composmentis 5/! * +$ 6anda-tanda 6anda-tanda ital dalam batas normal Rasional "ila ada perubahan yang bermakna merupakan
3bse 3bser ras asii ting tingka katt kesa kesad daran aran pasie asien n aji aji
adan adany ya
tand tandaa-ta tan nda
kesadaran
penurunan
kesadaran Penu enuruna runan n kesad esadar aran an seba sebaga gaii ind indikas ikasii
penurunan aliran darah otak dist distre ress ss /ejala tersebut merupakan manifestasi
pernapasan, nadi cepat, sianosis dan dari ari kolapsnya pembuluh darah &oni &onito torr adan adany ya peru peruba baha han n
indikasi
peru perub bahan ahan
pada ada
otak otak,,
ginja injal, l,
jantung dan paru. ting tingka katt 6indakan umum yang bertujuan untuk keselamatan hidup, meliputi resusitasi *
'irway, breathing, sirkulasi ola olabo boras rasii deng dengan an tim tim medi mediss dalam dalam 'nti 'nti dotu dotum m 5pen 5penaw awar ar racu racun n dapa dapatt pemberian anti dotum
membantu
mengakumulasi
penumpukan racun
38
BAB III PENUTUP
3. 1. !e !es& s&m" m"ul ulan an Racun adalah zat yang ketika tertelan, terhisap, diabsorbsi, menempel
pada kulit, atau dihasilkan di dalam tubuh dalam jumlah yang relatif kecil menyeba menyebabka bkan n cedera cedera dari dari tubuh tubuh dengan dengan adanya adanya reaksi reaksi kimia. kimia. eracu eracunan nan melalui melalui inhalas inhalasii dan menela menelan n materi materi toksik toksik,, baik baik kecelak kecelakaan aan dan karena karena kesengajaan, merupakan kondisi bahaya yang mengganggu kesehatan bahkan dapa dapatt
meni menim mbulk bulkan an
kema kemati tian an..
6ujuan juan
tind tindak akan an
keda kedaru rura rata tan n
adal adalah ah
meng menghi hila lang ngkan kan atau atau meng meng-i -inak nakti tifk fkan an racu racun n sebelu sebelum m diab diabso sorb rbsi, si, untu untuk k
39
memberi memberikan kan perawa perawatan tan penduk pendukung ung,, untuk untuk memelih memelihara ara sistem sistem organ organ ital, ital, menggunakan menggunakan antidotum spesifik untuk menetralkan menetralkan racun, dan memberikan memberikan tindakan untuk mempercepat eliminasi racun terabsorbsi. 'da tiga famili ular yang berbisa, yaitu =lapidae, Aydrophidae, dan Biperid Biperidae. ae. "isa ular dapat menyebabkan menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan perdarahan. "anyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap di lokasi pada anggota badan yang tergigit. "alutan yang kuat dapat dilakukan beberapa jam tanpa membahayakan peredaran darah keseluruhan anggota tubuh. "alutan yang kuat membatasi perubahan lokal di daerah gigitan dan juga untuk meningkatkan reaksi terhadap antibisa. Dalam mengatasi gigitan ular berbisa, pemberian serum antibisa yang cukup dan pengaturan entilasi yang memadai merupakan tindakan yang utama. !edangkan tindakan yang bersifat supportif merupakan tindakan sekunder dan dilakukan sesuai dengan kondisi penderita.
3. 2. 2. aran !aran dari kelompok kami adalah karena ini mengakibatkan kematian
dan terjadi bisa dengan sengaja ataupun tidak sengaja maka untuk itu kita harus hati-hati pada bahan kimia ataupun yang lainnya.
DA9TA0 PUTA!A
Fukman,
547+1.
Asuhan
-eperaatan
-lien
http*@@lukmanfebriantonurse.blogspot.co.id@47+1@7$@asuhan-keperawatan pada-klien-denganS144#.html Nuhairan,
547+>.
Asuhan
-eperaatan
#aat
)arurat .
http*@@zuhairanursing.blogspot.co.id@47+>@[email protected] Dwirara,
547+>.
Asuhan
-eperaatan
/ntoksikasi. /ntoksikasi .
http*@@noradwirara.blogspot.co.id@47+>@71@normal-7-false-false-false-in-
40
