BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Traktus Respiratorius atau yang sering kita sebut sebagai saluran pernafasan terdiri dari dua bagian, yaitu : a. Saluran pernafasan bagian atas (Upper respiratory tract) Meliputi rongga hidung sampai laring. b. Saluran Pernafasan bagian bawah (Lower repiratory tract) Meliputi bronkus dan paru-paru. Dalam susunan pernafasan termasuk : Rongga hidung dan sinus paranasalis, Faring, Laring, Bronkus, Paru-paru, otot-otot Pleura dan Mediastinum. Susunan anatomi dan histologi saluran pernafasan bagian atas yang beraneka ragam mempengaruhi mempengaruhi patologi klinik serta kelainan pada tempat tersebut. 3,12 Fungsi dari sistem respirasi selain untuk bernafas antara lain menyediakan permukaan untuk pertukaran gas antara udara dan sistem aliran darah dan sebagai jalur untuk keluar masuknya udara dari luar ke paru-paru, melindungi permukaan organ respirasi dari dehidrasi, perubahan temperatur dan berbagai keadaan yang dapat merugikan sistem respirasi. Sistem respirasi juga berfungsi sebagai sumber produksi suara termasuk untuk berbicara, bernyanyi dan bentuk komunikasi lainnya. Selain itu, sistem respirasi juga berfungsi untuk memfasilitasi deteksi stimulus olfactory di superior portion pada rongga hidung. 3 Pemeriksaan radiologi merupakan suatu hal yang sangat penting dalam rangka menunjang pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis dan menghindari kesalahan yang mungkin saja terjadi dalam menangani suatu kondisi penyakit. 5 Dengan perkembangan teknologi yang kian pesat, penggunaan pemeriksaan radiologipun kian meningkat tiap waktunya. Karena penggunaan pemeriksaan radiologi ini sangat membantu dokter dalam penegakan diagnosis. Pada kelainan sistem respirasi, pemeriksaan radiologi dapat membantu membedakan membedakan kelainan dari setiap gangguan yang yang ada, sehingga dokter dapat menegakkan diagnosis dengan cermat dan spesifik. Dokter sangat perlu memahami prosedur dari pemeriksaan radiologi. Ini bertujuan agar indikasi dari pemeriksaan yang dilakukan tepat sasaran. 1
1.2 Batasan Masalah
Referat ini membahas mengenai anatomi, fisiologi traktus respiratorius serta mengenal Atelektasis sebagai satu bentuk kelainan pada sistem ini. Dan pemeriksaan radiologi yang dilakukan pada Atelektasis dan gambaran radiologinya. radiologinya. 1.3 Tujuan Penulisan
Referat ini disusun untuk mengetahui dan memberi pemahaman tentang anatomi, fisiologi traktus respiratorius serta memberi pengetahuan tentang Atelektasis, pemeriksaan radiologi pada Atelektasis dan bagaimana gambaran radiologi pada kondisi kondisi Atelektasis. 1.4 Metode Penulisan
Penulisan referat ini menggunakan berbagai literatur sebagai sumber kepustakaan.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Respiratorius
3,7
A. Fungsi sistem pernafasan adalah untuk mengambil oksigen (O 2) dari atmosfer ke dalam sel-sel tubuh dan untuk mentranspor karbon dioksida (CO 2) yang dihasilkan sel-sel tubuh kembali ke atmosfer. Organ – organ – organ respiratorik juga berfungsi dalam produksi wicara, keseimbangan asam basa, pertahanan pe rtahanan tubuh dan pengaturan hormonal tekanan darah. B. Respirasi melibatkan proses seperti berikut: i. Ventilasi pulmonary: -
Udara lingkungan masuk ke paru-paru dari saluran pernafasan.
ii. Respirasi eksterna: -
Difusi O2 dan CO2 di paru-paru dengan kapilar pulmonary.
iii. Respirasi interna: -
Difusi O2 dan CO2 antara sel darah dengan sel jaringan.
iv. Respirasi selular: -
Penggunaan O 2 oleh sel dan penglepasan CO 2 dan air oleh sel.
C. Saluran pernafasan dibagi menjadi dua bagian yaitu, saluran nafas atas dan saluran nafas bawah.
Gambar 1. Tractus respiratorius 3
3
II.
Anatomi fungsional pernafasan: A. Traktus pernafasan atas: i. Rongga hidung dan nasal -
Hidung eksternal: berbentuk piramin dan tersusun dari kerangka
kerja
tulang,
kartilago
hialin
dan
jaringan
fibroareolar. a. Septum nasal: membahagi sisi kiri dan kanan. b. Naris( nostril ) eksternal c. Tulang hidung terdiri daripada: i. Tulang nasal ii. Vomer
dan
lempeng
perpendicular
tulang
etmoid iii. Lantai rongga nasal adalah palatum keras yang terbentuk dari tulang maksila dan palatina. iv. Langit-langit nasal sisi medial dari lempeng kribiform tulang etmoid dan sisi anterior dari tulang frontal dan nasal, sisi posterior dari tulang sfenoid. v. Konka (turbinatum) nasalis superior, tengah dan inferior. vi. Meatus superior, medial dan inferior yang merupakan jalan udara dibawah konka d. Empat pasang sinus paranasalis (frontal, etmoid, maksilar dan sfenoid) yang berfungsi untuk: i. Meringankan tulang kranial, menghangat dan melembabkan udara yang masuk, produksi mukus dan memberikan efek resonansi dalam produksi wicara ii. Mengalirkan cairan ke meatus rongga nasal melalui duktus kecil yang terletak pada area tubuh yang tinggi dari area lantai sinus. iii. Duktus lakrimal dari kelenjar air mata membuka kea rah meatus inferior. -
Membran mukosa nasal: 4
a. Fungsi: i. Penyaringan partikel kecil. ii. Penghangat dan pelembab udara yang masuk. iii. Resepsi odor.
Gambar 2. Cavum nasal 3
ii. Faring dibagi menjadi: - Nasofaring: posterior nasal yang membuka kearah nasal melalui koana. Di nasofaring terdapat: a. Dua tuba eustachius menhubung nasofaring dengan telinga tengah. b. Amandel
(adenoid)
faring:
penumpukan
jaringan
limfatik terletak dekat naris internal.
-
Orofaring: dipisah dari nasofaring oleh palatum lunak muskular. Di orofaring terdapat: a. Uvula (“anggur kecil”): prosesus kerucut kecil yang menjulur ke bawah dari bagian tengah tepi bawah palatum lunak. b. Amandel palatinum pada kedua sisi orofaring posterior.
-
Laringofaring: mengelilingi mulut esophagus dan laring. Merupakan gerbang untuk sistem respiratorik selanjutnya. 5
Gambar 3. Anatomi saluran pernafasan. 16
B. Saluran pernafasan bawah 3: i. Laring ( kotak suara) : menghubungkan faring dengan trakea. Bentuk seperti kotak triangular dan ditopang
Sembilan kartilago; tiga
berpasangan, tidga tidak berpasangan -
Kartilago tidak berpasangan: a. Kartilago tiroid b. Kartilago krikoid c. Epiglottis
-
Kartilago berpasangan: a. Kartilago aritenoid b. Kartilago kornikulata c. Kartilago kuneiform
-
Dua pasang lipatan lateral membahagi rongga laring. a. Lipatan ventrikularis (pita suara palsu) b. Pasangan di bawah adalah pita suara sejati
(plika
vokalis) yang melekat pada kartilago tiroid, aritenoid dan krikoid. Pembukaan antara kedua pita adalah glotis. ii. Trakea: tuba dengan panjang 10cm sampai 20 cm dan diameter 2,5cm. dari vertebrae serviks keenam sampai vertebra thoraks kelima. -
Ada 16 sampai 20 cincin kartilago bentuk – C
-
Dilapisi epithelium respiratorik yang mempunyai banyak sel goblet. 6
iii. Percabangan bronkus: -
Bronkus primer (utama) kanan dan kiri.
-
Bronkus sekunder dan tertier adalah percabangan 9 sampai 12 kali dari bronkus primer. Ukuran lebih kecil.
-
Bronki disebut ekstrapulmonar sampai masuk paru-paru dan setelah itu disebut intrapulmonary.
-
Struktur yang mendasar kedua paru-paru adaah percabangan bronkial yang selanjutnya : bronki, bronkiolus, bronkiolus terminal, bronkiolus respiratorik, duktus alveolar dan alveoli.
Gambar 4. Trakea dan percabangan bronkus sampai alveoli. 3,7,15
iv. Paru-paru: -
Berbentuk piramid seperti spons dan berisi udara terletak dalam rongga toraks. a. Paru-paru kanan ada tiga lobus, kiri ada 2 lobus. b. Setiap paru mempunyai apek, permukaan diafragmatik (basal) permukaan mediastinal (medial) dan permukaan kostal. c. Permukaan mediastinal mempunyai hilus (akar) yaitu tempat keluar masuk pembuluh darah, bronki, pulmonar dan bronchial dari paru.
7
-
Pleural: membran yang membungkus paru-paru. a. Pleural parietal i. Melapisi rongga toraks b. Pleural visceral i. Melapisi paru dan bersambungan dengan pleural parietal bagian bawah paru-paru. c. Rongga pleural i. Ruangan yg terisi cairan yang disekresi sel-sel pleural. d. Resesus pleural: rongga yang tidak terisi jaringan paru. Muncul saat pleural parietal bersilang dari satu permukaan ke permukaan lain. Paru – paru bergerak keluar masuk tempat ini saat bernafas. i. Kostomediastinal ii. Kostodiafragmatik
A
B Gambar 5. Anatomi paru-paru. 3,7
III.
Mekanisme pernafasan (ventilasi pulmonar)3 A. Prinsip dasar: i. Toraks adalah rongga tertutup kedap udara di sekeliling paru-paru yang terbuka ke atmosfer hanya melalui jalur sistem pernafasan. ii. Pernafasan adalah proses inspirasi udara ke dalam paru-paru dan ekspirasi udara dari paru-paru ke lingkungan luar tubuh.
8
iii. Sebelum inspirasi dimulai, tekanan udara atmosfer (sekitar 760 mmHg) sama dengan tekanan udara dalam alveoli yang disebut dengan tekanan intra-alveolar (intrapulmonar). iv. Tekanan intrapleura dalam rongga pleura adalah tekanan sub-atmosfer atau kurang dari tekanan intra-alveolar. v. Peningkatan atau penurunan volume rongga toraks mengubah tekanan intrapleura dan intra-alveolar yang secara mekanik menyebabkan pengembangan dan pengempisan paru-paru. vi. Otot-otot inspirasi memperbesarkan rongga toraks dan meningkatkan volumenya. Otot-otot ekspirasi menurunkan volume rongga toraks. -
Otot yang kontraksi semasa inspirasi: a. Diafragma b. Interkostal eksternal c. Pada inspirasi aktif atau dalam: i. Otot sternokleidomastoideus ii. Pektoralis mayor iii. Serratus anterior iv. Otot skalena
-
Otot yang berperan semasa ekspirasi: a. Relaksasi otot inspirasi b. Ekspirasi dalam: i. Kontraksi otot abdomen ii. Penarikan kerangka iga ke bawah oleh otot interkostal .
9
Gambar 6. Mekanisme pernafasan. 14
2.2. Definisi Atelektasis
Atelektasis adalah suatu keadaan paru atau sebahagian paru yang mengalami hambatan berkembang secara sempurna sehingga aerasi berkurang atau sama sekali tidak berisi udara.2 Atelektasis juga dikenali sebagai kolaps dan adalah kehilangan volume paru paru yang disebabkan oleh kurangnya pengembangan airspace. Ini menyebabkan terjadinya kekurangan darah teroksigenasi dari arteri pulmonary ke vena sehingga menyebabkan ketidakseimbangnya perfusi ventilasi dan hipoksia .4
2.3. Etiologi dan Patofisiologi Atelektasis:
Penyebab utama atelektasis adalah penyumbatan pada bronkus. Bisa juga terjadi karena adanya lendir, tumor atau benda asing yang terhisap kedalam bronkus. Atau tersumbat karena penekanan dari luar oleh sesuatu seperti tumor atau pembesaran kelenjar getah bening.8 Atelektasis absorpsi terjadi apabila suatu obstruksi mencegah udara memasuki bahagian distal saluran udara. Udara yang sudah ada di dalam paru-paru diabsorbsi secara perlahan-lahan dan diikuti dengan kolapsnya alveolar. Tergantung pada derajat obstruksi saluran udara,kolaps boleh melibatkan seluruh paru-paru, satu lobus, satu atau lebih segment. Penyebab paling sering kolaps absorbsi adalah obstruksi bronkus oleh mucus atau plak
10
mukopurulent. Ini sering terjadi sesudah operasi tetapi boleh juga komplikasi dari bronchial, bronkitis kronis, atau aspirasi benda asing terutama pada anak-anak.2,4 Atelektasis kompresi ( juga disebut sebagai atelektasis pasif atau relaksasi) sering disertai dengan penumpukan cairan, darah atau udara dalam kavitas pleural yang secara mekanik mengkolapskan paru-paru yang sebelah. Ini sering muncul bersama efusi pleural, sering disebabkan oleh congestive heart failure (CHF). Bocornya udara ke kavitas pleural (pnuemothorax) juga menyebabkan atelektasi kompresi. Atelectasis basal disebabkan oleh terangkatnya diafragma yang sering terjadi pada pasien bedridden, pasien dengan asites dan pada pasien semasa dan sesudah operasi.1,4,6 Atelektasis kontraksi ( atau cicatrization) muncul apabila paru-paru terjadi perubahan fibrotik secara lokal atau menyeluruh atau ekspansi pleural hamper dan peningkatan elastik recoil semasa ekspirasi. 4,6
2.4 Klasifikasi Atelektasis Paru
a) Atelektasis Obstruktif (Absorbsi) Tidak adanya udara di dalam paru terjadi karena saluran pernapasan tersumbat sehingga udara dari bronkus tidak dapat masuk ke dalam alveolus, sedangkan udara yang sebelumnya berada di alveolus di serap habis oleh dinding alveolus yang banyak mengandung kapiler darah. Sumbatan di lumen bronkus dan bronkiolus dapat disebabkan oleh mukus yang kental, tumor endobronkial, granuloma atau juga benda asing, striktur atau tertekuk (kingking). Himpitan saluran pernapasan dari luar biasanya disebabkan oleh pembesaran nodus limfa, tumor, dan juga aneurisma. 1,2,6 b) Atelektasis Nonobstruktif ( Passive atelectasis) Atelektasis yang disebabkan oleh tidak tercukupinya surfaktan (adhesive atelectasis), selain itu juga dapat disebabkan oleh kompresi paru dari luar, seperti pada pneumothorak dan efusi pleura. 1,2,6 c) Atelektasis Sikatrikal Terjadi karena hilangnya volum jaringan paru karena terbentuknya skar pada parenkim paru, sering terjadi pada keadaan setelah infeksi, seperti setelah menderita tuberkulosis atau necrotizing pneumonia.4,6 11
Atelektasis paru juga dapat digolongkan berdasarkan waktu terjadinya
menjadi
atelektasis akut dan atelektasis kronik. Atelektasis akut yang masif tidak jarang terjadi pada kasus pasca bedah thorak maupun bedah rongga abdomen bagian atas. Pemberian obat narkotik dan sedatif dalam dosis tinggi juga dapat menyebabkan atelektasis akut masif. Contoh atelektasis kronik adalah sindrom lobus tengah ( middle lobe syndrome) yang disebabkan oleh terhimpitnya bronkus oleh nodus limfa yang membesar atau tumor. Pada penerbang tempur dapat terjadi atelektasis yang disebut acceleration atelectasis karena peningkatan kecepatan terbang dalam waktu singkat, dan dapat terjadi pada kedua paru.1
2.5 Manifestasi Klinis Atelektasis Paru
Atelektasis dapat terjadi secara perlahan dan hanya menyebabkan sesak nafas ringan. Gejalanya bisa berupa 2,9:
Dispneu dengan pola nafas cepat dan dangkal
Takikardi
Sianosis
Penurunan kesadaran atau syok
Bunyi perkusi redup
Pada atelektasis yang luas bising nafas akan melemah atau sama sekali tidak terdengar
Terdapat perbedaan gerak dinding thorak
Pada penderita sindrom lobus medialis mungkin tidak mengalami gejala sama sekali, walaupun banyak penderita yang batuk-batuk pendek
Jika disertai infeksi bisa terjadi demam dan peningkatan denyut jantung. 2.6 Diagnosis A. Pemeriksaan Fisik o
Inspeksi
9
: Tampak hemithorak mengecil dan ada bagian yang tertinggal saat
bernafas pada daerah yang sakit o
Palpasi
: Penurunan fremitus, trakea, dan jantung mengalami shift ke daerah
yang sakit o
Perkusi
: Suara lebih redup
o
Auskultasi : Menghilangnya bunyi nafas 12
B. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologis yang sering dilakukan adalah foto thorak dan CT Scan Foto thorak dilakukan dengan posisi PA/ Lateral. Foto thorak posisi lateral bertujuan untuk melihat letak atelektasis, apakah anterior atau posterior agar mempermudah mengetahui lobus paru mana yang mengalami kolaps. 2,5,6
C. Pengobatan
Pengobatan atelektasis didasarkan atas etiologi yang mendasari.
Beberapa
diantaranya seperti pernapasan dalam, pengeluaran batuk, dan penggunaan spironometry pada pasien yang kooperatif.
Nebulizer dan suction nasotracheal digunakan untuk
menginduksi batuk, atau masker tekanan positif dapat bermanfaat. Pada kasus dengan kolaps lobaris, langkah yang sedikit agresif seperti bronchoscopy untuk mengeliminasi penyebab obstruksi dan ventilasi tekanan positif mungkin dibutuhkan.1,8
D. Prognosis
Kematian pasien bergantung pada penyebab yang mendasari atelektasis. Atelektasis pascaoperasi umumnya membaik, tetapi pada atelektasis lobaris sekunder terkait obstruksi endobrachial, prognosis bergantung pada pengobatan keganasan atau penyebab obstruksi yang lain.8
2.7 Pemeriksaan Radiologi Pada Thoraks 2.7.1.Definisi Radiologi
Radiologi adalah suatu ilmu tentang penggunaan sumber sinar pengion dan bukan pengion, gelombang suara dan magnet untuk imaging diagnostik dan terapi. 2 2.7.2.Teknik Radiografi Thoraks
Foto rontgen thoraks adalah pemeriksaan radiologi yang paling sering dilakukan. Untuk pemeriksaan rutin biasa dilakukan foto PA, dan bila perlu dapat ditambahkan foto lateral (biasanya foto lateral kiri).2
13
Foto PA
Jika yang diambil foto AP, bayangan jantung akan termagnifikasi (besar) dan menutupi sebagian paru karena letak jantung jauh dari film. Itulah sebabnya dipilih foto PA. Biasanya foto AP diambil jika pasien tidak bisa turun dari tempat tidur sehingga pasien difoto di tempat tidur sambil berbaring telentang. Karena pasien berbaring, pada foto Ap costa bagian posterior tampak lebih mendatar, diafragma tampak lebih tinggi dan volume paru tampak lebih kecil jika dibandingkan dengan gambaran jika pasien difoto berdiri. Pada foto PA jarak antara tabung dan film (FFD/ Film Focus Distance)
sekitar 1,8 m, biasanya digunakan tegangan 60-90 kV.
Tegangan yang tinggi (120-150 kV) dapat digunakan untuk memperjelas tanda-tanda yang ada di jaringan paru.
Gambar 7.Standard postero-anterior chest radiograph. The heart ( asterisk ) is of normal
size; the ratio of the transverse diameter of the heart to the maximal transverse diameter of the thorax (also called the cardiothoracic ratio) is less than 50%. 7
Foto Lateral Kiri
Foto lateral kiri dipilih karena dengan posisi ini jantung jadi terletak lebih dekat pada film, sehingga bayangan jantung tak sebesar jika dilakukan foto lateral kanan (bayangan jantung tidak mengganggu). Struktur-struktur yang tidak terlihat pada foto PA bisa ditampakkan dengan foto lateral, seperti retrosternal space dan retrocardial space, juga massa di anterior mediastinum (sternum, subcutis, cutis), cairan pleura, atau konsolidasi posterior basal paru. Pada foto lateral kiri, magnifikasi sisi kanan yang lebih besar dari sisi kiri akan membantu memisahkan struktur yang tampak.
14
Gambar 8. Foto lateral kiri
1
Posisi-posisi lain
Posisi-posisi lainbiasanya digunakan sebagai pelengkap kalau dari foto PA tidak terlihat. Bisa juga dilakukan untuk melihat struktur tertentu yang sulit dilihat dengan posisi standar, contohnya : 1. Top lordotic (apical lordotic) Arah sinar dari AP tapi bersudut 50-60 0 dari arah bawah untuk melihat sarangsarang di apeks yang pada foto PA tersembunyi dibawah clavicula dan costa 1. Dilakukan untuk memeriksa TB, biasanya jenis minimal lesion.
2. Foto posisi berbaring (recumbency) Untuk melihat letak dan sifat cairan dalam kavitas, rongga pleura atau sela pleura interlobaris. Sinar diarahkan dari samping, bisa dari kiri dan bisa dari kanan. Jadi seperti foto lateral, hanya saja pasien dalam posisi tidur.
3. Foto posisi oblique Dapat menunjukkan area retrocardia, sudut posterior ruang costophrenica, dan dinding dada.
4. Foto Lateral Decubitus Dapat menunjukkan adanya cairan dalam pleura, misalnya untuk membedakan gambaran efusi subpulmoner (efusi yang hanya mengisi ruang costophrenicus) dengan gambaran diafragma yang terlalu tinggi).
15
5. Foto Ekspirasi Maksimal Selain inspirasi dapat digunakan foto ekspirasi maksimal untuk menunjukkan air atau fluid trapping pada emfisema obstruktif yang mengenai seluruh paru, lobus atas segmen, serta untuk melihat pergerakan diafragma pada kelainan diafragma, misalnya paralisis nervus phrenicus. Pemeriksaan thorak lain yang biasa digunakan untuk kasus tertentu antara lain Fluoroskopi, Tomografi, Bronkografi, Angiokardiografi, dll.
2.7.3.Kriteria Kelayakan Foto
Foto thorak harus memenuhi beberapa kriteria tertentu sebelum layak dibaca. Kriteria- kriteria tersebut adalah : 1. Faktor Kondisi Yaitu faktor yang menentukan kualitas sinar X selama di kamar rontgen. Faktor kondisi meliputi hal-hal berikut, yang biasa dinyatakan dengan menyebut satuannya: -
Waktu/ lama exposure milisecond (ms)
-
Arus listrik tabung miliAmpere (mA)
-
Tegangan tabung kiloVolt (kV)
Ketiga hal diatas menentukan kondisi foto apakah : -
Cukup : Normal
-
Kurang : Bila foto thorak terlihat putih (samar-samar)
-
Lebih (kondisi keras): Bila foto thorak sangat hitam
Dalam membuat foto thorak ada dua kondisi yang sengaja dapat dibuat, tergantung bagian mana yang ingin diperiksa, yaitu : A. Kondisi Pulmo (kondisi cukup)/ Foto dengan kV rendah Inilah kondisi standar pada foto thorak sehingga gambaran parenkim dan corakan vaskuler paru bisa terlihat. Cara mengetahui apakah suatu foto rontgen pulmo kondisinya cukup atau tidak : -
Melihat lusensi udara (hitam) yang terdapat diluar tubuh.
-
Memperhatikan vertebrae torakalis: 16
Pada proyeksi PA kondisi cukup : Tampak VTh I-IV
Pada kondisi PA kondisi kurang : hanya tampak VTh I
B. Kondisi kosta (kondisi keras/ tulang)/ Foto dengan kV tinggi Cara mengetahui suatu pulmo apakah keras atau tidak : -
Pada foto kondisi keras, infiltrat pada paru tak terlihat lagi. Cara mengetahuinya adalah membandingkan densitas pulmo dengan jaringan lunak. Pada kondisi keras densitas keduanya tampak sama.
-
Memperhatikan vertebrae torakalis :
Proyeksi PA kondisi keras : Tampak sampai VTh V-VI
Proyeksi PA kondisi kurang : Yang tampak VTh I-XII. Selain itu densitas jaringan lunak dengan kosta terlihat mirip
2. Inspirasi Cukup Foto thorak harus dibuat dalam keadaan inspirasi yang cukup. Cara mengetahui cukup tidaknya inspirasi adalah : A. Foto dengan inspirasi cukup :
Diafragma setinggi VTh X
Kosta 6 anterior memotong diafragma
B. Foto dengan inspirasi kurang :
Ukuran jantung dan mediastinum meningkat sehingga dapat menyebabkan salah interpretasi
Corakan bronkovaskuler meningkat sehingga dapat terjadi salah interpretasi.
Gambar 9.This inspiratory image demonstrates a normal cardiothoracic ratio (the heart occupies less than 50% of the width of the thorax), and the pulmonary vessels are sharp. The lungs appear “tall”. 6
17
Gambar 10. On the expiratory view, the heart appears short and wide, the pulmonary vessels are crowded, and the lungs appear short.”6
3. Posisi Sesuai Posisi yang paling banyak digunakan untuk foto thorak adalah posisi PA dan Lateral. Foto thorak biasanya juga diambil dalam keadaan erect (berdiri). 4. Simetris Cara mengetahui kesimetrisan foto dengan melihat jarak sendi sternoklavikularis dekstra dan sinistra terhadap garis median adalah sama. Jika jarak antara kiri dan kanan berbeda berarti foto tidak simetris. 5. Foto thorax tidak terpotong
Cara membedakan foto thorak posisi PA dan AP adalah sebagai berikut :
Pada foto AP skapula terletak di dalam bayangan thorak, sementara pada foto PA skapula terletak diluar bayangan thorak
Pada foto AP klavikula terlihat lebih tegak dibandingkan foto PA
Pada foto PA jantung terlihat lebih jelas
Pada foto AP gambaran vertebrae terlihat lebih jelas
Untuk tips gampang, foto AP labelnya biasanya terletak di sebelah kiri foto, sementara pada foto PA label biasanya terletak di sebelah kanan foto.
18
Gambar 11.Standard postero-anterior chest radiograph. The heart (asterisk ) is of normal size; the ratio of the transverse diameter of the heart to the maximal transverse diameter of the thorax (also called the cardiothoracic ratio) is less than 50%. 7
Gambar 12.This anteroposterior (AP) radiograph exaggerates the cardiac shadow due to magnification and underinflation of the lungs because the patient is supine. 7
2.7.4.Cara Membedakan Foto Posisi Erect dengan Supine :
A. Erek (Berdiri) Dibawah hemidifragma sinistra terdapat gambaran udara dalam fundus gaster akibat aerofagia. Udara ini samar- samar karena bercampur makanan. Jarak antara udara gaster dengan permukaan diafragma adalah 1 cm atau kurang. Udara di fundus gaster ini dinamakan magenblase.
B. Supine
19
Udara magenblase bergerak ke bawah (corpus gaster), sehingga jarak udara magenblase dengan diafragma 3 cm. Jadi biasanya pada posisi supine, udara meganblase tidak terlihat.
2.7.5.Cara Membaca Foto Thorak
Foto thorak bisa dibaca dari luar ke dalam, atas ke bawah, cor ke pulmo, dan lainnya. Urutan pembacaan dari luar ke dalam : a. Soft tissue, nilai ketebalannya, ada swelling atau tidak. b. Tulang, cari ada tidaknya diskontinuitas, lesi litik dan sklerotik. c. Pleura, ada tidaknya cairan atau udara di cavum pleura, nilai sinus costophrenicus, sinus cardiophrenicus. d. Pulmo (Parenkim paru, corakan bronkovaskuler, keadaan hilus). e. Jantung, hitung CTR normalnya pada posisi PA a dalah <0,5 f. Diafragma 2.7.6.Car dio
Thor acic Ratio (CTR)
Foto rontgen adalah indikator penting untuk menentukan ukuran jantung dan mendeteksi pembesaran. Yang paling umum digunakan adalah CTR ( CardioThoracic Ratio). Selain itu juga digunakan diameter transversal jantung. CTR adalah perbandingan diameter transversal jantung dengan diameter transversal rongga thorak. Rasio normalnya 50%. Rasio ini meningkat pada orangtua, dan pada neonatus kadang mencapai 60%. Metode ini tidak bisa dipakai pada orang yang letak jantungnya mendatar atau vertikal, dan orang dengan pericardium penuh lemak.
Gambar 13. Cardiothoracic Ratio
CTR = (A+B)/C
20
Keterangan : Garis A: Jarak dari penonjolan yang dibetuk oleh atrium kordis dekstra sampai ke tengah sternum Garis B: Jarak dari penonjolan yang dibentuk oleh ventrikel kordis sinister sampai ke tengah sternum Garis C : Jarak dinding kanan- dinding kiri melalui sinus kardiofrenik Nilai normal : 50% 2.7.7. Gambaran Radiologi pada Foto Thorax Paru
Suatu lobus kanan yang kempis akan kelihatan sebagai suatu daerah opak pada puncak, dengan batas tegas yang bersifat konkaf dibawahnya di dekat klavikula yaitu yang diakibatkan oleh fisurra horizontal yang terangkat.
Gambar 14.(A) This frontal chest radiograph demonstrates right upper lobe collapse, with rightward shift of the trachea. However, the right hilum is bulging laterally, indicating a mass.(B) Atelektasis lobus atas kanan. (C) Foto Lateral 6,1
Gambar 15.Atelektasis lobus kanan tengah tampak foto PA dan Lateral
21
Gambar 16.This frontal chest radiograph demonstrates “platelike” subsegmental atelectasis in both midlungs. 6
Dibawah ini memperlihatkan gambaran satu bagian paru yang mengalami kolaps.:
Gambar 17.(A)This chest radiograph demonstrates complete collapse of the left lung due to a very large left pneumothorax. Note the absence of lung markings in most of the left hemithorax. The left lung has collapseddue to the accumulation of air in the left pleural space following a failed attempt at placement of a central venous catheter in the left subclavian vein. 6(B) Tampak perselubungan di seluruh paru kiri dengan penarikan mediastinum (jantung dan trakea) kekiri dan sela iga menyempit.
Gambar 18.Atelektasis lobularis berupa garis densitas tinggi di lapangan perrihiler kiri. 5
22
Lobus bawah yang kempis menyebabkan suatu bayangan berbentuk segitiga, dengan batas lateral yang tegas membujur ke bawah dan keluar dari daerah hillus ke diafragma. Oleh karena itu biasanya terletak di belakang bayangan jantung, hanya dapat dilihat bila radiograf baik. Pada proyeksi lateral bayangan mungkin kabur sekali, tetapi biasanya memberikan tiga gambar vertebrae torakalis di sebelah bawah akan kelihatan lebih bewarna abu-abu, vertebrae di tengah lebih hitam; bagian posterior dari diafragma kiri tidak akan dapat dilihat; dan akhirnya daerah vertebrae di belakang bayangan jantung akan kurang hitam daripada daerah translusen di belakang sternum.
Gambar 19.Perselubungan paru kiri bawah berupa atelektasis segmental. 5
2.7.8.Pemeriksaan CT Scan Thorak 2.7.8.1.Definisi
Teknik pemeriksaan CT Scan thorak adalah teknik pemeriksaan secara
radiologi
ntuk
mendapatkan
informasi
anatomis
irisan
crossectional atau penampang aksial thorak.
2.7.8.2.Indikasi Pemeriksaan
Tumor, massa
Aneurisma
Abses
Lesi pada hilus atau mediastinal
23
2.7.8.3.Persiapan Pemeriksaan
1. Persiapan Pasien Tidak ada persiapan khusus bagi penderita, hanya saja instruksi-instruksi
yang
menyangkut
posisipenderita
dan
prosedurpemeriksaan harus diberitahukan dengan jelas. Penderita melepaskan aksesoris seperti kalung, bra dan mengganti baju dengan baju khusus pasien supaya tidak menimbulkan artefak 2. Persiapan Alat dan Bahan Alat dan bahan untuk pemeriksaan CT Scan thorak diantaranya : -Pesawat CT Scan -Tabung oksigen -Media kontras -Alat-alat suntik -Spuit -Kassa dan kapas -Alkohol 3. Persiapan Media Kontras Penggunaan media kontras dalam pemeriksaan CT Scan diperlukan untuk menampakkan struktur-struktur anatomi tubuh seperti pembuluh darah dan organ- organ lainnya dapat dibedakan dengan jelas. Teknik Injeksi Intravena :
Jenis media kontras : Media kontras dengan osmolaritas rendah
Volume media kontras : 80-100 ml
Injeksi rata-rata (kecepatan) : 2ml/ detik
Waktu Scan : Melakukan scanning pada saat 25 detik setelah pemasukan awal media kontras.
2.7.8.4.Teknik Pemeriksaan
a. Posisi pasien : Supine diatas meja pemeriksaan dengan posisi kepala dekat dengan gantry
24
b. Posisi objek : Mengatur pasien sehingga Mid Sagital Plan (MSP) tubuh sejajar dengan lampu indicator longitudinal. Kedua tangan pasien di atas kepala.
Kemudian
fiksasi
lutut
dengan
menggunakan
body
clem.Menjelaskan kepada pasien untuk inspirasi penuh dan tahan nafas saat pemeriksaan berlangsung c. Scan parameter scan pemeriksaan thorak seperti tercantum dalam table berikut : 1
Scanogram
Thorak AP
2
Range
Apeks
paru
sampai
diafragma 3
Slice
5-10 mm
Thickness 4
FoV
30-50 cm
5
Gantry tilt
Gantry
idak
perlu
dimiringkan 6
kV
137
7
mAs
180 Tabel 1. CT Scan
Foto sebelum dan sesudah memasukkan media kontras kasus seperti tumor dibuat sebelum dan sesudah pemasukan media kontras. Tujuan dibuat foto sebelum dan sesudah ini untuk melihat apakah ada jaringan yang menyerap kontras banyak, sedikit atau tidak sama sekali.
Gambar 20.Scanogram thorak dan garis-garis program scan Bontrager, KL ,2001
Gambar yang dihasilkan dalam pemeriksaan CT Scan Thorak dapat mewakili beberapa criteria :
Potongan axial 1 25
Merupakan bagian yang superior dari thorak yang disebu apeks paru. Kriteria gambar yang tampak adalah (a) Vena jugularis interna kanan, (B) arteri karois komunis kanan, (C) Trakea, (D) Sternum, (E) Sternoklavikula joint, (F) Klavikula, (G)Vena jugularis interna kiri, (H)Arteri subklavikula kiri, (I) Arteri karotis komunis kiri, (J) Vertebra thorakal II-III, (K) Arteri subklavia kanan, (L) Procesus acromion dari scapula, dan (M) Kaput humerus.
Gambar 21.Posisi irisan thorak dan gambar CT Scan potongan axial 1 (Bontrager, KL, 2001)
Potongan axial 3 Kriteria yang tampak antara lain (A) Vena brachiosepalic kanan, (B) Arteri inominata, (C) Manubrium sterni, (D) Vena brachiosepalic kiri, (E)Arteri komunis caarotis kiri, (F)Arteri subklavia kiri, (G) Oesofagus, (H)Vertebra thorakal III-IV, dan (I) Trakea
Gambar 22. Posisi irisan thorak dan CT scan potongan axial 3 (Bontrager, KL,2001)
Potongan axial 5 Kriteria gambar yang tampak adalah (A) Vena kava superior,(B)Aorta ascenden, (C)Corpus sternum, (D)Window aortapulmonary, (E) Oesofagus, (F) Aorta descenden, (G) Vertebrae thorakal IV-V, (H) Trakea
26
Gambar 23. Posisi irisan thorak dan CT Scan poongan axial 5
Potongan axial 7 Kriteria gambar yang tampak antara lain (A) Vena kava superior, (B) Aorta ascenden, (C) Arteri pulmonary utama, (D) Vena pulmonary kiri, (E)Arteri pulmonary kiri, (F)Aorta descenden, (G)Vertebrae horakal VI-VII, (H) Vena azygos,(I) Oesofasus, (J) Arteri pulmonary kanan.
Gambar 24. posisi irisan thorak dan CT Scan axial potongan 7.
7
Potongan axial 10 Kriteria gambar yang tampak adalah (A) Vena kava inferior, (B) atrium kanan, (C)Katup
trikuspidalis,
(D)Perikardium,
(E)Ventrikel
kanan,
(F)
Septum
interventrikuler, (G) Ventrikel kiri, (H)Atrium kiri, (I) Aorta descenden, (J) Vertebrae thorakal IX-X, (K) Oesofagus, (L) Hemidiafargma kanan. 2.7.8.5.Gambaran CT Scan Pada Atelektasis
Tidak adanya ventilasi di segmen paru atau di lobus paru karena oklusi bronkus memberikan gambaran berbatas tajam pada gambaran CT Scan. Tergantung dari derajat volume udara yang berkurang dapat menyebabkan pergeseran mediastinum dan elevasi diafragma. Daerah paru yang tidak ada udara atau kolaps
27
digambarkan seperti struktur jaringan lunak pda gambaran CT Scan yang setelah pemberian kontras lebih jelas terlihat dengan adanya pembuluh darah yang terkompresi. Tanda ini bisa tidak ditemukan jika saluran bronkus berisi dengan sekresi cairan (eksudat).Dalam kasus seperti itu, tergantung dari efektifitas aliran pembuluh darah paru yang kolaps tampak seperti gambaran marmar (marble like appearance). Tampilan atelektasis boleh dibedakan pada gambaran CT Scan. Pada atelektasis lobus kiri atas, batas paru yang menghadap ke septum utama berpindah secara ventral membentuk irisan sepanjang kontur mediatinum anterior, ujungnya kearah hilus, sedangkan arteri pulmonalis kiri terdistorsi kearah superior dan anterior. Distorsi mediastinum ke kiri yang jelas, hiperdistensi pada lobus kiri bawah dan terjadi herniasi dari paru kanan diatas kontur mediastinum anterior terdiri dari gambaran klinis total atelektasis dari lobus atas. Atelektasis lobus kanan atas dapat dilihat dari gambaran crosssectional sebagai struktur segitiga. Batas anterior memperlihatkan septum sekunder terangkat, struktur konkaf atau konveks diperlihatkan sebagai septum utama.Bronkus primer bergeser keaarah caudal dan hilum kanan jelas terlihat terangkat.
Gambar 25. Atelektasis lobus atas
28
Atelektasis di lobus tengah juga sering memperlihatkan gambaran triangular atau bentuk trapezoid pada gambar CT Scan bergeser kearah depan bawah menuju dinding thorak anterior.
Gambar 26.(a)Middle lobe atelectasis with typical wing shaped appearance. (b) The segmen bronchi are blocked by tumor which can only be indistinctly discerned against the poorly contrasting collapsed lung
Atelektasis pada lobus bawah memberikan gambaran yang sama pada kedua bagian. Bagian lobus mendatar di sepanjang mediastinum paraverebral dorsal., septum berputar ke tengah, dan bawah, dan menjadi batas lateral atelektasis.Oklusi sentral lobus atau bronkus segmental biasanya ditemukan pada atelektasis obstruksi. Pada atelektasis kompresi, kekurangan udara terjadi pada daerah perifer sehingga bagian tengah masih berisi udara dan belum mengalami atelektasis. Penyebab kompresi paru (biasanya efusi) dapat diklasifikasikan dengan CT Scan. Sejak kekuatan perekat dari membrane pleura dihilangkan, lobus paru yang tidak mengandung udara merta kea rah hilus dan bagian basal lobus tetap pada ligament paru.
29
Gambar 27. Atelektasis lobus bawah
Round atelektasis, atelektasis kompresi karena efusi pleura dapat menjadi menetap (setelah pembentukan scar) walaupun efusi berkurang dan paru-paru bebas dari efusi. Pleura visceral mengalami invaginasi dan masuk ke dalam paru. Pada CT Scan, pembuluh darah bronkus beruntun seperti ekor komet untuk seluruh gambaran daerah jaringan lunak atelektasi di pleura.
Gambar 28. Round Atelektasis
Tampilan bagian paru yang mengalami atelektasis adalah sebagai beri kut :
30
Gambar 29. Variasi lokasi atelektasis paru
31
