BAB I PENDAHULUAN
Ambliopia Ambliopia adalah penurunan penurunan tajam penglihatan penglihatan,walau ,walaupun pun sudah diberi koreksi yang terbaik. Ambliopia dapat unilateral atau bilateral (jarang) yang tidak dapat dapat dihubu dihubungk ngkan an langsu langsung ng dengan dengan kelaina kelainan n strukt struktural ural mata mata maupun maupun jaras jaras penglihatan penglihatan posterior posterior..1 Amblio Ambliopia pia berasa berasall dari dari bahasa bahasa Yunani, unani,yan yang g berarti berarti penglihatan tumpul atau pudar ( amblus : pudar, Ops : mata). Klasifikasi ambliopia dibagi ke dalam beberapa kategori dengan nama yang sesuai dengan penyebabnya yaitu ambliopia strabismik, fiksasi eksentrik, ambliopia anisometropik, ambliopia isometropia dan ambliopia deprivasi.1 Ambl Amblio iopi pia, a, dike dikena nall juga juga deng dengan an isti istila lah h “mat “mataa mala malas” s” (lazy lazy eye eye), merupakan suatu permasalahan dalam penglihatan yang memang hanya mengenai 2 – 3 % popula populasi, si, tapi bila bila dibiark dibiarkan an akan akan sangat sangat merugikan merugikan nantiny nantinyaa bagi bagi kehidupan si penderita. Insidensinya tidak dipengaruhi jenis kelamin dan ras. Ambliopia tidak dapat sembuh dengan sendirinya. Ambliopia yang tidak diterapi dapat menyebabkan gangguan penglihatan permanen. Jika nantinya pada mata yang yang baik baik itu itu timb timbul ul suat suatu u peny penyak akit it ataup ataupun un trau trauma ma,, maka maka pend penderi erita ta akan akan ber berga gant ntun ung g pada pada peng pengli liha hatan tan buru buruk k mata mata yang yang ambl amblio iopi pia, a, oleh oleh kare karena na itu itu ambliopia harus ditatalaksana secepat mungkin.2 Hampir Hampir seluruh seluruh kasus ambliopia ambliopia itu dapat dicegah dicegah dan bersifat reversibel dengan deteksi dini dan intervensi yang tepat. 2,3 . Umumnya Umumnya penatalaksan penatalaksanaan aan amblio ambliopia pia dilaku dilakukan kan dengan dengan menghi menghilan langka gkan n penyul penyulit, it, mengko mengkoreks reksii kelain kelainan an refraksi, dan memaksakan penggunaan mata yang lebih lemah dengan membatasi pen pengg ggun unaan aan yang yang lebih lebih baik baik.. Anak Anak deng dengan an ambl amblio iopia pia atau atau yang yang beres beresik iko o amblio ambliopia pia hendak hendaknya nya dapat dapat diiden diidentifi tifikas kasii pada pada umur umur dini, dini, dimana dimana progno prognosis sis kebe keberha rhasi sila lan n terap terapii akan akan lebih lebih baik baik..1Prog Progno nosi siss juga juga diten ditentu tuka kan n oleh oleh jeni jeniss ambliopia dan dalamnya ambliopia saat terapi dimulai.
1
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
II.1 DEFINISI
Amblio Ambliopia pia adalah adalah suatu suatu keadaa keadaan n mata dimana dimana tajam tajam pengli penglihat hatan an tidak tidak menc mencap apai ai opti optima mall sesu sesuai ai deng dengan an usia usia dan dan inte inteleg legen ensi siny nyaa wala walaup upun un suda sudah h dikoreksi dikoreksi kelainan kelainan refraksinya. refraksinya.6 Amblio Ambliopia pia berasal berasal dari dari bahasa bahasa Yunani unani yaitu yaitu
amblyos (tumpul) dan opia (penglihatan). Dikenal juga dengan “lazy eye” atau mata mata malas. malas.2 Amblyo Amblyopia pia merupa merupakan kan suatu suatu keadaan keadaan dimana dimana pemerik pemeriksa sa tidak tidak melihat apa – apa dan terkadang pasien hanya dapat melihat sangat sedikit. 4 II.2 EPIDEMIOLOGI
Ambliopia adalah suatu masalah kesehatan masyarakat yang penting oleh karena menyebabkan penderitaan seumur hidup. Usaha-usaha untuk mengatasinya memerlukan biaya yang besar, kedisiplinan yang tinggi dari dokter dan pasiennya, juga juga waktu waktu yang yang lama. lama. Preval Prevalens ensii ambliop ambliopia ia di Amerika Amerika Serika Serikatt sulit sulit untuk untuk ditaksir dan berbeda pada tiap literatur, berkisar antara 1 – 3,5 % pada anak yang sehat sampai 4 – 5,3 % pada anak dengan problema mata. Hampir seluruh data mengatakan sekitar 2 % dari keseluruhan populasi menderita ambliopia. 3,5,6 Di Cina, menurut data bulan Desember tahun 2005, sekitar 3 – 5 % atau 9 hingga 5 juta anak menderita ambliopia. 2 Di Indonesia , suatu penelitian dengan sampel Murid-murid kelas 1 SD di kotamadya kotamadya bandung, bandung, menunjukkan menunjukkan angka prevalensi Ambliopia Ambliopia berkisar berkisar 1,56 % 14
. Pada sebuah penelitian di Yogyakarta , didapatkan bahwa insidensi Ambliopia
pada anak di kawasan perkotaan adalah sebesar 0,25% sedangkan di pedesaaan sebesar 0,20%. 15 Tidak ada perbedaan insidensi berdasarkan jenis kelamin dan ras. Usia terjadinya ambliopia yaitu pada periode kritis dari perkembangan mata. Resiko mening meningkat kat pada pada anak anak yang yang perkem perkemban bangan gannya nya terlamb terlambat, at, premat prematur ur dan / atau atau dijumpai adanya riwayat keluarga ambliopia.3
2
II.3 PATOFISIOLOGI
Pada ambliopia didapati adanya kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah penglihatan
perifer
dapat
dikatakan
masih
tetap
normal.
Studi
eksperimental pada binatang serta studi klinis pada bayi dan balita, mendukung konsep adanya suatu periode kritis yang peka dalam berkembangnya keadaan amblyopia. Periode kritis ini sesuai dengan perkembangan sistem penglihatan anak yang peka terhadap masukan abnormal yang diakibatkan oleh rangsangan deprivasi, strabismus, atau kelainan refraksi yang signifikan. Secara umum, periode kritis untuk ambliopia deprivasi terjadi lebih cepat dibanding strabismus maupun anisometropia. Lebih lanjut, waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya ambliopia ketika periode kritis lebih singkat pada rangsang deprivasi dibandingkan strabismus ataupun anisompetropia. 1 Periode kritis tersebut adalah :4
1. Perkembangan tajam penglihatan dari 20/200 (6/60) hinga 20/20 (6/6), yaitu pada saat lahir sampai usia 3 – 5 tahun. 2. Periode yang beresiko (sangat) tinggi untuk terjadinya ambliopia deprivasi, yaitu di usia beberapa bulan hingga usia 7 – 8 tahun. 3. Periode dimana kesembuhan ambliopia masih dapat dicapai, yaitu sejak terjadinya deprivasi sampai usia remaja atau bahkan terkadang usia dewasa.
Walaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat belum jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang dan percobaan laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah memberi beberapa masukan, pada binatang percobaan menunjukkan gangguan sistem penglihatan fungsi neuron yang dalam/besar yang diakibatkan pengalaman melihat abnormal dini. Sel pada korteks visual primer dapat kehilangan kemampuan dalam menanggapi rangsangan pada satu atau kedua mata, dan sel yang masih responsif fungsinya akhirnya dapat menurun. Kelainan juga terjadi pada neuron badan genikulatum lateral. Keterlibatan retina masih belum dapat
3
disimpulkan.1 Sistem penglihatan membutuhkan pengalaman melihat dan terutama interaksi kompetitif antar jalur penglihatan di kedua mata pada visual korteks untuk berkembang hingga dewasa. 7 Bayi sudah dapat melihat sewaktu lahir, tapi mereka harus belajar bagaimana menggunakan mata mereka. Mereka harus belajar bagaimana untuk fokus, dan bagaimana cara menggunakan kedua mata bersamaan.8 Penglihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada kedua mata. Bila bayangan kabur pada satu mata, atau bayangan tersebut tidak sama pada kedua mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik, bahkan dapat memburuk. 9 Bila hal ini terjadi, otak akan ”mematikan” mata yang tidak fokus dan orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk melihat.8
II.4 KLASIFIKASI
Ambliopia
dibagi
kedalam
beberapa
bagian
sesuai
dengan
gangguan/kelainan yang menjadi penyebabnya. 1
AMBLIOPIA STRABISMIK
Ambliopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang berdeviasi konstan. Tropia yang tidak bergantian (nonalternating, khususnya esodeviasi) sering menyebabkan
amblyopia
yang signifikan.1 Ambliopia
umumnya tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang bergantian, sehingga masing – masing mata mendapat jalan / akses yang sama ke pusat penglihatan yang lebih tinggi. Bila deviasi strabismus berlangsung intermiten, maka akan ada suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap terjaga baik.10 Ambliopia
strabismik
diduga
disebabkan
karena
kompetisi
atau
terhambatnya interaksi antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu (fusi) dari kedua mata, yang akhirnya akan terjadi dominasi pusat penglihatan
4
kortikal oleh mata yang berfiksasi dan lama kelamaan terjadi penurunan respon terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi. 1 Penolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan binokular ini tampaknya merupakan faktor utama terjadinya amblyopia strabismik. Pengaburan bayangan foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai, dapat juga menjadi factor tambahan.10 Hal tersebut di atas terjadi sebagai usaha inhibisi atau supresi untuk menghilangkan diplopia dan konfusi. 11 Konfusi adalah melihat 2 objek visual yang berlainan tapi berhimpitan, satu di atas yang lain.12 Ketika kita menyebut ambliopia strabismik, kita langsung mengacu pada esotropia, bukan eksotropia. Perlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer-lah (bukan eksotropia) yang sering diasosiasikan dengan ambliopia . Hal ini disebabkan karena eksotropia sering berlangsung intermiten dan / atau deviasi alternat dibanding deviasi unilateral konstan, yang merupakan ”prasyarat” untuk terjadinya ambliopia.4
FIKSASI EKSENTRIK
Fiksasi eksentrik mengacu kepada penggunaan regio nonfoveal retina terus menerus untuk penglihatan monokular oleh mata amblyopia. 1 Fiksasi eksentrik terdapat sekitar 80% dari penderita ambliopia.13 Fiksasi eksentrik ringan (derajat minor), hanya dapat dideteksi dengan uji khusus seperti visuskop. Hal ini banyak dijumpai pada penderita ambliopia strabismik dan hilangnya tajam penglihatan ringan.1 Secara klinis bukti adanya fiksasi eksentrik, dapat dideteksi dengan melihat reflex kornea pada mata ambliopia yang tidak berada pada posisi sentral, dimana ia memfiksasi cahaya dengan mata dominan ditutup. 1Umumnya tajam penglihatan adalah 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi.1,14 Penggunaan regio nonfoveal untuk fiksasi tidak dapat disimpulkan sebagai penyebab utama menurunnya penglihatan pada mata yang ambliopia. Mekanisme fenomena ini masih belum diketahui. 1
5
AMBLIOPIA ANISOMETROPIK
Terbanyak
kedua
setelah
ambliopia
strabismik
adalah
amblyopia
anisometropik. Terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yang menyebabkan lama kelamaan bayangan pada satu retina tidak fokus.1 Jika bayangan di fovea pada kedua mata berlainan bentuk dan ukuran yang disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan, maka terjadi rintangan untuk fusi. Lebih – lebih fovea mata yang lebih ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan ( form vision ).12 Kondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat, dan sebagian lagi akibat kompetisi interokular atau inhibisi yang serupa ( tapi tidak harus identik) dengan yang terjadi pada ambliopia strabismik. 1 Derajat ringan anisometropia hyperopia atau astigmatisma (1-2 D) dapat menyebabkan ambliopia ringan. Myopia anisometropia ringan (< - 3 D) biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi myopia tinggi unilateral ( - 6 D) sering menyebabkan ambliopia berat.1 Begitu juga dengan hyperopia tinggi unilateral ( + 6 D). Tapi pada beberapa pasien (kemungkinan onset-nya terjadi pada umur lanjut) gangguan penglihatan, anehnya, adalah ringan. Bila gangguan penglihatan amat sangat besar, sering didapat bukti adanya malformasi atau perubahan degeneratif pada mata ametropia yang menyebabkan kerusakan fungsional atau menambah faktor ambliopiogenik.10
AMBLIOPIA ISOMETROPIA
Ambliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri. 1 Dimana walaupun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan normal. Tajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khas untuk ambliopia tipe ini yaitu, hilangnya
6
penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan factor penyebab. 4 Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja.1 Pada ambliopia isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi lensa) sama dalam hal kejelasan/ kejernihan dan ukuran.4 Hyperopia lebih dari 5 D dan myopia lebih dari 10 D beresiko menyebabkan bilateral ambliopia
1,14
,dan harus dikoreksi sedini mungkin
agar tidak terjadi ambliopia.14
AMBLIOPIA DEPRIVASI Istilah lama ambliopia ex anopsia atau ”disuse amblyopia” sering masih digunakan untuk ambliopia deprivasi. Ambliopia ini sering disebabkan oleh kekeruhan media congenital atau dini yang akan menyebabkan terjadinya penurunan pembentukan bayangan yang akhirnya menimbulkan ambliopia.14 Bentuk amblyopia ini sedikit kita jumpai namun merupakan yang paling parah dan sulit diperbaiki.1 Ambliopia bentuk ini lebih parah pada kasus unilateral dibandingkan bilateral dengan kekeruhan identik. 14 Anak kurang dari 6 tahun, dengan katarak kongenital padat / total yang menempati daerah sentral dengan ukuran 3mm atau lebih, harus dianggap dapat menyebabkan amblyopia berat. Kekeruhan lensa yang sama yang terjadi pada usia > 6 thn lebih tidak berbahaya.1 Ambliopia oklusi adalah bentuk ambliopia deprivasi disebabkan karena penggunaan patch (penutup mata) yang berlebihan. 1 Ambliopia berat dilaporkan dapat terjadi satu minggu setelah penggunaan patching unilateral pada anak usia < 2 tahun sesudah menjalani operasi ringan pada kelopak mata. 10
II.5 DIAGNOSIS
Ambliopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan riwayat atau kondisi yang dapat menyebabkan ambliopia. 1
7
ANAMNESIS
Bila menemui pasien ambliopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap, yaitu : 4 1.
Kapan
pertama
kali
dijumpai
kelainan
amblyogenik
?
(seperti
strabismus,anisometropia, dll) 2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan ? 3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu ? 4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?
Sebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi seorang anak menderita ambliopia.3 Strabismus dijumpai sekitar 4% dari keseluruhan populasi. Frekuensi strabismus yang ”diwariskan” berkisar antara 22% - 66%. Frekuensi esotropia diantara saudara sekandung, dimana pada orang tua tidak dijumpai kelainan tersebut, adalah 15%. Jika salah satu orang tuanya esotropia, frekuensi meningkat hingga 40%. ( Informasi ini tidak mempengaruhi prognosis, tapi penting untuk keturunannya). 4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. TAJAM PENGLIHATAN
Penderita ambliopia kurang mampu untuk membaca bentuk / huruf yang rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. Tajam penglihatan yang dinilai dengan cara konvensional, yang berdasar kepada kedua fungsi tadi, selalu subnormal. 10 Telah diketahui bahwa penderita ambliopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal. Hal ini disebut ”Crowding Phenomenon”. 10
8
Terkadang mata ambliopia dengan tajam penglihatan 20/20 (6/6) pada huruf isolasi dapat turun hingga 20/100 (6/30) bila ada interaksi bentuk (countour interaction). Perbedaan yang besar ini terkadang muncul juga sewaktu pasien yang sedang diobati kontrol, dimana tajam penglihatannya jauh lebih baik pada huruf isolasi daripada huruf linear. Oleh karena itu, amblyopia belum dikatakan sembuh hingga tajam penglihatan linear kembali normal. 10 Menentukan tajam penglihatan mata ambliopia pada anak adalah pemeriksaan yang paling penting.1 Walaupun untuk
mendapatkan
hasil
pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit pada pasien anak – anak, tapi untungnya penatalaksanaan amblyopia sangat efektif dan efisien pada anak – anak. 10 Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta Snellen standar. Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes ”E” dan tes ”HOTV”.
10
Tes lain adalah dengan simbol LEA.Bentuk ini mudah bagi anak usia
± 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf Snellen. Caranya sama dengan tes HOTV. 10
NEUTRAL DENSITY (ND) FILTER TEST
Tes ini digunakan untuk membedakan ambliopia fungsional dan organik. Filter densitas netral (Kodak No.96, ND 2.00 dan 0,50) dengan densitas yang cukup untuk menurunkan tajam penglihatan mata normal dari 20/20 (6/6) menjadi 20/40 (6/12) ditempatkan di depan mata yang ambliopik. 10,12 Bila pasien menderita ambliopia, tajam penglihatan dengan NDF tetap sama dengan visus semula atau sedikit membaik.7 Jika ada ambliopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila digunakan filter, misalnya 20/100 (6/30) menjadi hitung jari atau lambaian tangan.7 Keuntungan tes ini bisa, digunakan untuk screening secara cepat sebelum, dikerjakan terapi oklusi, apabila penyebab ambliopia tidak jelas. 12
9
MENENTUKAN SIFAT FIKSASI
Pada pasien ambliopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. Penglihatan sentral terletak pada foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah daerah retina parafoveal. Hal ini sering dijumpai pada pasien dengan strabismik ambliopia daripada anisometropik ambliopia.14 Fiksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi. 1,14 Tidak cukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya korneal. Fiksasi didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi dengan kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi eksentrik bilateral.12
VISUSKOP Visuskop
adalah
oftalmoskop
yang
telah
dimodifikasi
yang
memproyeksikan target fiksasi ke fundus. Mata yang tidak diuji ditutup. Pemeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien mengarahkan pandangannya ke tanda bintik hitam (asterisk). 12,14 Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik. 12 Pada fiksasi sentral, tanda asterisk terletak di fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga asterisk bergerak ke daerah ekstrafoveal dari fiksasi retina. 14
Tes Tutup Alternat (Alternat Cover Test) untuk Fiksasi Eksentrik Bilateral
Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan terjadi pada pasien – pasien dengan ambliopia kongenital kedua belah mata dan dalam hal ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama. 12 Misalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka bila mata kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan. Tes visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua belah mata.14
10
II.6. PENATALAKSANAAN
Ambliopia, pada kebanyakan kasus, dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula peluang keberhasilannya. Bila pada awal terapi sudah berhasil, hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan. Maka para klinisi harus tetap waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan hingga penglihatan ”matang” (sekitar umur 10 tahun). 10
Penatalaksanaan ambliopia meliputi langkah – langkah berikut : 1 1. Menghilangkan (bila mungkin) semua penghalang penglihatan seperti katarak 2. Koreksi kelainan refraksi 3. Paksakan penggunaan mata yang lebih lemah dengan membatasi penggunaan mata yang lebih baik
Pengangkatan Katarak
Katarak yang dapat menyebabkan ambliopia harus segera dioperasi, tidak perlu ditunda – tunda. Pengangkatan katarak kongenital pada usia 2-3 bulan pertama kehidupan, sangat penting dilakukan agar penglihatan kembali pulih dengan optimal. Pada kasus katarak bilateral, interval operasi pada mata yang pertama dan kedua sebaiknya tidak lebih dari 1- 2 minggu. Terbentuknya katarak traumatika berat dan akut pada anak dibawah umur 6 tahun harus diangkat dalam beberapa minggu setelah kejadian trauma, bila memungkinkan.1 Yang mana katarak traumatika itu sangat bersifat amblyopiogenik. Kegagalan dalam ”menjernihkan” media, memperbaiki optikal, dan penggunaan regular mata yang terluka, akan mengakibatkan ambliopia berat dalam beberapa bulan, selambat – lambatnya pada usia 6 hingga 8 tahun. 10
11
Koreksi Refraksi
Bila ambliopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia, maka dapat diterapi dengan kacamata atau lensa kontak. 2 Ukuran kaca mata untuk mata amblyopia diberi dengan koreksi penuh dengan penggunaan sikloplegia. 1 Bila dijumpai myopia tinggi unilateral, lensa kontak merupakan pilihan, karena bila memakai kacamata akan terasa berat dan penampilannya (estetika) buruk.10 Karena kemampuan mata ambliopia untuk mengatur akomodasi cenderung menurun, maka ia tidak dapat mengkompensasi hyperopia yang tidak dikoreksi seperti pada mata anak normal. Koreksi aphakia pada anak dilakukan segera mungkin untuk menghindarkan terjadinya deprivasi penglihatan akibat keruhnya lensa menjadi defisit optikal berat. Ambliopia anisometropik dan ambliopia isometropik akan sangat membaik walau hanya dengan koreksi kacamata selama beberapa bulan. 1
Oklusi dan Degradasi Optikal
1. Oklusi
Terapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-18 3 dan merupakan terapi pilihan,14yang keberhasilannya baik dan cepat, dapat dilakukan oklusi penuh waktu (full time) atau paruh waktu (part-time).16
A. Oklusi Full Time
Pengertian oklusi full- time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk semua atau setiap saat kecuali 1 jam waktu berjaga.(Occlusion for all or all but
one waking hour ),1,14 Arti ini sangat penting dalam pentalaksanaan ambliopia dengan cara penggunaan mata yang ”rusak”.1 Biasanya penutup mata yang digunakan adalah penutup adesif ( adhesive patches) yang tersedia secara komersial.1
12
Penutup ( patch ) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka sewaktu tidur. Kacamata okluder ( spectacle mounted ocluder ) atau lensa kontak opak,atau Annisa’s Fun Patches dapat juga menjadi alternatif full-time patching bila terjadi iritasi kulit atau perekat patch-nya kurang lengket.1 Full-time patching baru dilaksanakan hanya bila strabismus konstan menghambat penglihatan binokular, karena full-time patching mempunyai sedikit resiko, yaitu bingung dalam hal penglihatan binokular.1 Terdapat suatu aturan bahwa full-time patching diberi selama 1 minggu untuk setiap tahun usia.3,14,16 Misalnya penderita ambliopia pada mata kanan berusia 3 tahun harus memakai full-time patch selama 3 minggu, lalu dievaluasi kembali.16 Hal ini untuk menghindarkan terjadinya ambliopia pada mata yang baik.3
B. Oklusi Part-time
Oklusi part-time adalah oklusi selama 1-6 jam per hari yang akan memberi hasil sama dengan oklusi full-time. Durasi interval buka dan tutup patch-nya tergantung dari derajat amblyopia.1 Amblyopia Treatment Studies (ATS) telah membantu dalam penjelasan peranan full-time patching dibanding part-time . Studi tersebut menunjukkan, pasien usia 3-7 tahun dengan ambliopia berat (tajam penglihatan antara 20/100 = 6/30 dan 20/400 = 6/120 ), full-time patching memberi efek sama dengan penutupan selama 6 jam per hari. Dalam studi lain, patching 2 jam/hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan hampir sama dengan patching 6jam/hari pada ambliopia sedang / moderate (tajam penglihatan lebih baik dari 20/100) pasien usia 3 – 7 tahun. Dalam studi ini, patching dikombinasi dengan aktivitas melihat dekat selama 1 jam/ hari. 3 Idealnya, terapi ambliopia diteruskan hingga terjadi fiksasi alternat atau tajam penglihatan dengan Snellen linear 20/20 (6/6) pada masing – masing mata. Hasil ini tidak selalu dapat dicapai. Sepanjang terapi terus menunjukkan kemajuan, maka penatalaksanaan harus tetap diteruskan. 10
13
2. Degradasi Optikal Metode lain untuk penatalaksanaan ambliopia adalah dengan menurunkan kualitas bayangan (degradasi optikal) pada mata yang lebih baik hingga menjadi lebih buruk dari mata yang ambliopia, sering juga disebut penalisasi (penalization). Sikloplegik (biasanya atropine tetes 1% atau homatropine tetes 5%) diberi satu kali dalam sehari pada mata yang lebih baik sehingga tidak dapat berakomodasi dan kabur bila melihat dekat dekat. 1 ATS menunjukkan metode ini memberi hasil yang sama efektifnya dengan patching untuk ambliopia sedang (tajam penglihatan lebih baik daripada 20/100). ATS tersebut dilakukan pada anak usia 3 – 7 tahun. ATS juga memperlihatkan bahwa pemberian atropine pada akhir minggu (weekend) memberi perbaikan tajam penglihatan sama dengan pemberian atropine harian yang dilakukan pada kelompok anak usia 3 – 7 tahun dengan ambliopia sedang. 3 Ada juga studi terbaru yang membandingkan atropine dengan patching pada 419 orang anak usia 3-7 tahun,menunjukkan atropine merupakan pilihan efektif. Sehingga, ahli mata yang tadinya masih ragu – ragu,memilih atropine sebagai pilihan pertama daripada patching.
2
(hasil studi telah diterbitkan di Ophthalmology, Agustus 2003,Review
of Oph thalmology, Oktober 2003) Pendekatan ini mempunyai beberapa keuntungan dibanding dengan oklusi, yaitu tidak mengiritasi kulit dan lebih apik dilihat dari segi kosmetis. Dengan atropinisasi, anak sulit untuk ”menggagalkan” metode ini. Evaluasinya juga tidak perlu sesering oklusi. 10 Metode pilihan lain yang prinsipnya sama adalah dengan memberikan lensa positif dengan ukuran tinggi (fogging) atau filter. Metode ini mencegah terjadinya efek samping farmakologik atropine. 1 Keuntungan lain dari metode atropinisasi dan metode non-oklusi pada pasien dengan mata yang lurus (tidak strabismus) adalah kedua mata dapat bekerjasama, jadi memungkinkan penglihatan binokular. 10
II.7 KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN 14
Semua bentuk penatalaksanaan ambliopia memungkinkan untuk terjadinya ambliopia pada mata yang baik. Oklusi full-time adalah yang paling beresiko tinggi dan harus dipantau dengan ketat, terutama pada anak balita. Follow-up pertama setelah pemberian oklusi dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1 minggu per tahun usia pada anak (misalnya : 4 minggu untuk anak usia 4 tahun).
Oklusi part-time dan degradasi optikal, observasinya tidak perlu sesering oklusi full-time , tapi follow-up reguler tetap penting.1 Hasil akhir terapi ambliopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi alternat, tajam penglihatan dengan Snellen linear tidak berbeda lebih dari satu baris antara kedua mata.1 Waktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut : 1 1.
Derajat ambliopia
2. Pilihan terapeutik yang digunakan 3. Kepatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih 4. Usia pasien Semakin berat ambliopia, dan usia lebih tua membutuhkan penatalaksanaan yang lebih lama. Oklusi full-time padabayi dan balita dapat memberi perbaikan ambliopia strabismik berat dalam 1 minggu atau kurang. Sebaliknya, anak yang lebih berumur yang memakai penutup hanya seusai sekolah dan pada akhir minggu saja, membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk dapat berhasil. 1
III.8. KEKAMBUHAN (REKURENSI)
Bila penatalaksanaan amblopia dihentikan setelah perbaikan penuh atau masih sebagian tercapai, sekitar setengah dari pasien-pasien akan mengalami kekambuhan, yang selalu dapat disembuhkan lagi dengan usaha terapeutik baru. Kegagalan dapat dicegah dengan memakai pengaturan pada penglihatan, seperti patching selama 1 – 3 jam per hari, penalisasi optikal dengan kacamata, atau penalisasi farmakologik dengan atropine selama 1 atau 2 hari per minggu. Pengaturan ini diteruskan hingga ketajaman penglihatan telah stabil tanpa terapi lain selain kacamata biasa. Keadaan ini perlu tetap dipantau secara periodic 15
sampai usia 8 – 10 tahun. Selama penglihatan tetap stabil, interval kunjungan untuk follow-up dapat dilakukan tiap 6 bulan.1
II.9. PROGNOSIS
Setelah 1 tahun, sekitar 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi oklusi pertama.3 Bila penatalaksanaan dimulai sebelum usia 5 tahun, visus normal dapat tercapai. Hal ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. Hanya kesembuhan parsial yang dapat dicapai bila usia lebih dari 10 tahun. 17 Faktor resiko gagalnya penatalaksanaan ambliopia adalah sebagai berikut : 3 o Jenis Ambliopia : Pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan kelainan organik, prognosisnya paling buruk. Pasien dengan ambliopia strabismik prognosisnya paling baik. o Usia dimana penatalaksanaan dimulai : Semakin muda pasien maka prognosis semakin baik. o Dalamnya ambliopia pada saat terapi dimulai : Semakin bagus tajam penglihatan awal pada mata ambliopia, maka prognosisnya juga semakin baik.
BAB
III
PRESENTASI KASUS
16
I.Identitas Penderita Nama
:F
Umur
: 7 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
: Aceh
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Ds. Lampupuk Raya
Tgl Pemeriksaan : 25 Juli 2011
II.Anamnesis Keluhan utama
: Pandangan kabur
Keluhan tambahan
: Mata berair, sulit melihat jauh
Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan pandangan kabur apabila melihat jauh. Keluhan ini dirasakan pasien sejak sekitar 2 tahun yang lalu. Penglihatan ganda dan kesulitan identifikasi warna tidak dikeluhkan pasien. Mata berair dikeluhkan pasien terutama jika melihat jauh atau menonton televisi dalam waktu yang lama, keluar sekret, gatal juga tidakdikeluhkan pasien. Pasien tidak juga mengeluhkan nyeri kepala, riwayat mual muntah tidak dijumpai. Riwayat penyakit dahulu
:
Diabetes
mellitus
disangkal,
hipertensi disangkal, riwayat kacamata disangkal. Riwayat penyakit keluarga
: DM (-), HT (-), Strabismus (-)
Riwayat penggunaan obat
: Disangkal
III.Pemeriksaan Fisik 1. Status Present
17
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Pernafasan
: 16 kali/menit
Suhu
: Afebris
2. Status Internus Kulit
: Kecoklatan, turgor (N), pucat (-)
Mata
: Lihat status ophtalmicus
Telinga
: Meatus (N), nyeri tekan mastoid (-)
Leher
: JVP (N), Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)
Sistem Pernafasan Inspeksi
: simetris, retraksi (-)
Palpasi
: fremitus (N/N)
Perkusi
: Sonor /sonor
Auskultasi
: Ves (N/N), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Sistem Kardiovaskuler Inspeksi
: Cardiac Bulging (-)
Palpasi
: Ictus Cordis teraba di ICR V, Linea Midclavicula sinistra
Perkusi
: Batas-batas jantung
Atas
: ICR III Sinistra
Kanan
: Linea Parasternal dextra
Kiri
: 2 cm media Linea midclavicula sinistra
Auskultasi
: Bj I > Bj II, reguler, bising (-)
Sistem gastrointestinal Inspeksi
: Simetris, asites (-), distensi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-), Lien dan hepar tidak teraba
Perkusi
: Timpani, nyeri ketok (-), pekak hati (-)
18
Auskultasi
: Peristaltik normal
Sistem Urogenital Dalam batas normal. Miksi dan defekasi dalam batas
normal
Status ophthalmicus
OD
1. Visus
5/30, C: -1,50 x 160
2. Tonometri
tidak diperiksa
OS
3. Posisi bola mata 4. Pergerakan
5/20,ph (-)
5/20, ph (-) tidak diperiksa
ortoforis Baik ke segala arah
Baik ke segala arah
5. Palpebra Superior Hiperemis (-),Edema (-)
Hiperemis (-),Edema(-)
6. Palpebra Inferior
Hiperemis (-),Edema (-)
Hiperemis (-),Edema(-)
7. Konj. Tarsalis Sup. Hiperemis (-),Edema (-)
Hiperemis (-),Edema(-)
8. Konj. Tarsalis Inf. Hiperemis (-),Edema (-)
Hiperemis (-),Edema(-)
7. Konj. Bulbi
Hiperemis (-),Edema (-)
8. Kornea
Jernih
Jernih
9. COA
Cukup
Cukup
10. Pupil
bulat normal
bulat normal, isokhor
Refleks Cahaya
(+)
Hiperemis(-),Edema(-)
(+)
11. Iris
Kripta jelas
Kripta jelas
12. Lensa
Jernih
Jernih
13. Vitreus
Jernih
Jernih
14. Fundus
normal
normal
19
IV.Pemeriksaan Penunjang 1.
Tes Konfrontasi
:
Lap. pandang normal
2. Refraktometer
V .Diagnosa sermentara Ambliopia Isometrik VI.Penatalaksanaan Kacamata Koreksi VII.Prognosis Qua ad vitam
: dubia ad Bonam
Qua ad sanactionam : dubia ad Bonam Qua ad visam
: dubia ad Bonam
Qua ad kosmetik
: dubia ad Bonam
DAFTAR PUSTAKA
20
1. American Academy of Ophthalmology; Pediatric Ophthalmology; Chapter 5 : Amblyopia; Section 6; Basic and Clinical Science Course; 2004 – 2005; p.63 – 70 2. Lee,J; Bailey,G; Thompson, V; “ Amblyopia (Lazy Eye)”. Available at : http://www.allaboutvision.com/conditions/amblyopia.htm 3. Yen, K.G ; Amblyopia. Available at : http: //www.emedicine.com/ OPH/ topic316.htm 4. Ciufrfreda, K.J; Levi,D.M ; Selenow, A ; Amblyopia Basic and Clinical Aspects, Butterworth Heinemann; 1991 5. Amblyopia in Common Eye Conditions Disorders and Diseases. Available at: http://www.middleseweye.com/eye_conditions.htm 6. Ilyas, Sidarta, Pror,dr,Sp.M ; Ilmu Penyakit Mata ; Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 7. American Academy of Ophthalmology ; International Ophthalmology; Chapter 10: Amblyopia; Section 13; Basic and Clinical Science Course; 2004 – 2005; p111-119 8. Amblyopia : Treat “Lazy Eye” in early childhood. Available at: http:// www.eyesite.ca/ english/ public-information/ eye-conditions / pdfs / amblyopia. Pdf # search =’amblyopia’ 9. Amblyopia in Children: What It Is and How It Is Treated. Available at:http://familydoctor.org/460.xml?printxml 10. Greenwald, M.J; Parks, M.M; in Duane’s Clinical Ophthalmology; Volume 1; Revised Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004; Chapter 10 – p.1-19; Chapter 11 p1-8 11. Henkind, P; Priest, R.S; Schiller, G; Compendium of Ophthalmolgy; J.B.Lippincott Company; Philadelphia and Toronto; 1983; p 78-93 12. Noorden,G.K.V; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC; Jakarta; 1988; p78-93 13. Cleary, M ; Efficacy of Occlusion for Strabismic Amblyopia : Can an optimal duration be identified?. Available at : http://www.bjo.com 14. Sastraprawira ; Prevalensi Ambliopia pada murid kelas 1 Sekolah Dasar di Kotamadya Bandung. Bandung: 1989 15. Suharjo, Ulfah M ; Insidensi Ambliopia pada murid sekolah dasar di perkotaan dan di pedesaaan . Bagian Mata FK UGM/ RSUP Sarjito Yogyakarta. 2002. 16. Amblyopia. Available at : http:// www.eyemdlink.com / condition. asp ? conditioned = 64 17. Medical Encyclopedia : Amblyopia. Available at: http:// www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ency/article/001014.htm
21
