Avaliação E Tratamento Do Desequilíbrio Muscular: A Abordagem Janda

AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DO DESEQUILÍBRIO MUSCULAR: A ABORDAGEM JANDA Phil Page Clare Frank Robert Lardner

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Avaliação e tratamento do desequilíbrio muscular

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PARTE I AS BASES CIENTÍFICAS DO DESEQUILÍBRIO MUSCULAR Existem várias escolas de pensamento sobre o desequilíbrio muscular. Cada abordagem usa um paradigma diferente como base. O paradigma de Vladimir Janda baseou-se em seus antecedentes como neurologista e fisioterapeuta. Janda foi um investigador e escritor prolífico, bem como um clínico e educador. Bem versado na literatura atual, o humilde Janda frequentemente citava o trabalho de outros como base científica para uma abordagem da medicina musculoesquelética que ele desenvolveu através da experiência clínica. Usando sua vasta gama de conhecimentos, Janda conseguiu criar uma mudança de paradigma de uma abordagem mais estrutural para uma abordagem mais funcional. A Parte I estabelece a base científica para a abordagem de Janda ao desequilíbrio muscular. Ele frequentemente se referia ao trabalho da irmã Kinney, dos Bobaths, dos Kendalls, Freeman e Wyke, Vojta, Brugger e seu amigo e colega de longa data, Karel Lewit. Cada capítulo ajuda a explicar a base científica para a abordagem de Janda ao sistema neuromuscular e seu reconhecimento de síndromes de desequilíbrio muscular. O Capítulo 1 descreve as abordagens filosóficas atuais sobre o desequilíbrio muscular e como a abordagem de Janda se relaciona com essas escolas de pensamento atuais. Janda ensinou que o desequilíbrio muscular baseia-se em princípios neurofisiológicos de desenvolvimento e controle motor. Ele acreditava que o sistema sensório-motor, composto pelo sistema sensorial e pelo sistema motor, não podia ser funcionalmente dividido, e enfatizava a importância de propriocepção adequada. O Capítulo 2 descreve o papel crítico do sistema sensório-motor no controle do movimento humano, bem como na mediação de síndromes de desequilíbrio muscular. Uma das contribuições clínicas mais importantes de Janda para avaliação e tratamento foi o reconhecimento de cadeias musculares e sua influência na patologia e função. O capítulo 3 analisa o conceito de reações em cadeia no corpo humano, descrevendo cadeias articulares, musculares e neurológicas, enquanto o capítulo 4 apresenta a classificação de desequilíbrio muscular de Janda através de patologia e patomecânica. Ao combinar pesquisa com experiência clínica, Janda desenvolveu seu próprio sistema de classificação para síndromes de desequilíbrio muscular. Este sistema era o único aspecto de sua abordagem que ele realmente ganhava crédito, muitas vezes citando o trabalho dos outros e não o dele próprio.

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CAPÍTULO 1 APROXIMAÇÕES ESTRUTURAIS E FUNCIONAIS PARA O DESEQUILÍBRIO MUSCULAR O falecido Dr. Vladimir Janda (1923-2002), um neurologista checo, observou que existem duas escolas de pensamento na medicina musculoesquelética: estrutural e funcional. A abordagem estrutural tradicional está enraizada em anatomia e biomecânica. A medicina ortopédica é influenciada por uma abordagem estrutural da patologia, dependendo fortemente da visualização de estruturas através de imagens de raios-X, ressonância magnética (MRI) ou cirurgia. As lesões estruturais são danos a estruturas físicas como ligamentos e ossos que podem ser diagnosticados por testes clínicos especiais, como o sinal da gaveta anterior na disfunção do ligamento cruzado anterior (ACL). Essas lesões estruturais são reparadas através de imobilização, cirurgia ou reabilitação. O diagnóstico e tratamento de lesões estruturais, como rompimentos ligamentares, são bem apoiados na literatura científica. A abordagem estrutural é o alicerce da educação e da prática médica. Em alguns pacientes, no entanto, os testes de diagnóstico para lesões estruturais não são conclusivos ou a cirurgia não cura a lesão, deixando o paciente e o médico clínico perdidos. Mais do que provável, uma lesão funcional é a causa do problema. Janda definiu a patologia funcional como comprometimento na capacidade de uma estrutura ou sistema fisiológico para realizar seu trabalho; Esta deficiência geralmente se manifesta no corpo através de mudanças reflexivas. Infelizmente, esse tipo de lesão é menos fácil de diagnosticar e tratar, exigindo uma nova maneira de pensar e visualizar. As lesões funcionais não podem ser observadas diretamente com ferramentas estruturais como a ressonância magnética; Em vez disso, os médicos clínicos devem visualizar a disfunção praticamente através da compreensão das interações complexas de estruturas e sistemas. Esta é uma mudança de paradigma de pensar apenas em termos de estrutura e não entender a verdadeira função. Esta abordagem funcional nos permite compreender melhor a causa da patologia em vez de se concentrar na própria patologia. A abordagem estrutural tradicional baseia-se na visualização de estruturas estáticas, com foco em sua presença anatômica e constitui a base da maioria da educação médica. Ao descrever a função muscular, os clínicos geralmente observam a função a partir de um ponto de vista de origem e inserção, o que significa que um músculo funciona apenas para mover a inserção mais próxima da origem. Em contraste, a abordagem funcional reconhece a verdadeira função do músculo, que se baseia em movimentos coordenados em relação a outras estruturas e leva em consideração os papéis estabilizadores do músculo. Por exemplo, a função primária do manguito rotador não é para girar; antes, é aduzir a cabeça do úmero e estabilizar a articulação glenoumeral. Embora a compreensão da abordagem estrutural e funcional seja necessária para a prática clínica, a abordagem funcional é a chave para a reabilitação de síndromes de disfunção. Este capítulo primeiro diferencia as duas abordagens musculoesqueléticas de estrutura e função e depois discute o papel do equilíbrio muscular em função e patologia. 3


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Finalmente, são descritos dois paradigmas de desequilíbrio muscular: uma abordagem biomecânica e uma abordagem neurológica.

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Função extrínseca versus intrínseca O termo funcional é usado para descrever uma abordagem à prescrição de exercícios que tenta reproduzir os mesmos movimentos usados em uma atividade funcional. Por exemplo, alguns podem classificar o movimento de um exercício de levantamento acima da cabeça como um movimento funcional. Este é apenas um ponto de vista extrínseco da função; é importante primeiro lembrar a função intrínseca, ou a função de estruturas e sistemas. Ao compreender a função subjacente desses processos intrínsecos, os clínicos podem entender melhor a patologia das lesões funcionais. Três pontos de vista intrínsecos da função são função fisiológica, biomecânica e neuromuscular. 

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A função fisiológica é a resposta do tecido à disfunção e ao dano, bem como ao próprio processo de cicatrização. Os clínicos devem estar cientes desses processos fisiológicos para que eles possam entender melhor as consequências da disfunção e do processo de reabilitação. A função biomecânica engloba as osteocinemáticas e artrocinemáticas envolvidas no movimento humano e os vetores de força resultantes transmitidos nos tecidos humanos. Reconhecer as funções biomecânicas das estruturas ajuda os clínicos a entender o conceito de reações em cadeia e como toda a cadeia cinética está envolvida tanto no movimento quanto na patologia. A função neuromuscular relaciona-se com os aspectos sensório-motores dos movimentos, como propriocepção e reflexos. Os clínicos também devem entender os processos de controle motor e reaparecimento do motor para uma prescrição efetiva de exercícios.

A função extrínseca é composta pelos movimentos específicos, propostos e sinérgicos que integram os três sistemas intrínsecos. Portanto, as três visões da função intrínseca não são independentes uma da outra; Em vez disso, eles são interdependentes em todo movimento humano. Por exemplo, as tensões da articulação biomecânica desequilibrada que resultam do desequilíbrio muscular podem causar danos nas articulações, criando um ciclo vicioso de dor e inflamação. A inflamação estrutural afeta então o sistema neuromuscular da articulação, criando uma maior disfunção. Eventualmente, o corpo adapta o programa do motor para o movimento para compensar a disfunção. A causa funcional do problema é o desequilíbrio muscular, enquanto o sintoma é dor e inflamação resultante de uma lesão estrutural. Portanto, é possível ter uma lesão estrutural e funcional, mas para um diagnóstico e tratamento precisos, o clínico deve decidir qual lesão é a causa real da disfunção. Os clínicos devem aprender a tratar a causa da dor em vez da própria dor, como costuma ser feito em uma abordagem estrutural. Ao não entender ou reconhecer a fisiopatologia de uma lesão funcional, os clínicos podem piorar a condição do paciente, criando uma espiral descendente. Talvez esta seja uma das razões pelas quais tantos pacientes experimentaram cirurgias de costas fracassadas: abordar as estruturas através da cirurgia não está identificando e tratando uma disfunção funcional.

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Estrutural ou Funcional? A dor no ombro crônica, como a causa do impacto subacromial (SA), é uma queixa comum. Existem dois tipos de impactos de SA: estrutural (primário) e funcional (secundário). A medicina musculoesquelética tradicional possui uma abordagem estrutural da lesão, diagnosticando a lesão examinando estruturas com testes especiais e raios-X. Uma anormalidade estrutural, como um acrômio em gancho (tipo III), pode levar ao impacto estrutural, reduzindo o espaço SA. A abordagem estrutural para gerenciar o impacto primário da SA é a cirurgia. Em contraste, o impacto funcional apresenta resultados normais de raios-X, embora a dor e a fraqueza sejam tipicamente observadas. Curiosamente, essa fraqueza é frequentemente pronunciada nos estabilizadores escapulares, longe do ponto de dor. Este tipo de patologia requer uma abordagem de tratamento diferente: restaurando o equilíbrio muscular através de exercícios específicos que funcionam não apenas a articulação gleno-hepática, mas todo o complexo do ombro. Como você pode ver, a patologia estrutural e funcional do ombro apresenta diferente e deve ser tratada de forma diferente. Se os clínicos não entendem esse conceito e dependem apenas de um tipo de abordagem, eles estão condenados a falhar. Para alcançar resultados ótimos, os clínicos devem implementar a abordagem apropriada no momento apropriado.

Equilíbrio muscular em função e patologia O equilíbrio muscular pode ser definido como uma relativa igualdade de comprimento muscular ou força entre um agonista e um antagonista; Este equilíbrio é necessário para o movimento e a função normais. O equilíbrio muscular também pode se referir à força dos grupos musculares contralaterais (direita versus esquerda). Por exemplo, Jacobs e colegas (2005) relataram diferenças significativas na força do abdutor do quadril entre o lado dominante e não dominante em adultos jovens. O equilíbrio muscular é necessário por causa da natureza recíproca do movimento humano, o que exige que os grupos musculares opostos sejam coordenados. O desequilíbrio muscular ocorre quando o comprimento ou força dos músculos agonistas e antagonistas previne a função normal. Por exemplo, o encurtamento dos isquiotibiais pode limitar toda a amplitude de movimento (ADM-ROM) e força da extensão do joelho. Os músculos podem ficar desequilibrados como resultado da adaptação ou disfunção. Tais desequilíbrios musculares podem ser funcionais ou patológicos (ver tabela 1.1). Estes tipos de desequilíbrios são mais comuns nos atletas e são necessários 6


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para a função. Os desequilíbrios musculares funcionais ocorrem em resposta à adaptação para padrões de movimento complexos, incluindo desequilíbrios na força ou flexibilidade de grupos musculares antagônicos. Por exemplo, Beukeboom e colegas de trabalho (2000) relataram que os atletas de pista indoor experimentam mudanças adaptativas dos inversores e eversores de tornozelo por causa da inclinação da pista. Os atletas de futebol exibem diferentes padrões de força e flexibilidade dependendo da posição que eles desempenham (Oberg et al., 1984). Ekstrand e Gillquist (1982) descobriram que os jogadores de futebol são menos flexíveis do que os não-jogadores da mesma idade, mas não encontraram relação entre encurtamento e lesão. Os jogadores de voleibol têm maior rotação interna, extensão do cotovelo e força extensora do punho em comparação com não jogadores (Alfredson, Pietila e Lorentzon, 1998; Wang et al., 1999; Wang e Cochrane, 2001). Os atletas que usam muitos movimentos acima da cabeça, como os nadadores (McMaster, Long e Caiozzo, Ramsi et al., 2001, Rupp, Berninger e Hopf 1995, Warner et al., 1990) e jogadores de baseball (Cook et al., 1987; Ellenbecker e Mattalino 1997; Hinton 1988; Wilk et al., 1993), também apresentam maior força de rotação interna. Os jogadores de beisebol geralmente têm significativamente mais ROM-ADM de rotação externa e menos ROM de rotação interna (Borsa et al., 2005, 2006; Donatelli et al., 2000; Tyler et al., 1999).

Tabela 1.1 Desequilíbrio funcional e patológico do músculo Desequilíbrio Funcional Desequilíbrio Patológico Atraumático Com ou sem trauma Mudança adaptativa Mudança adaptativa Atividade específica Associado a disfunção Sem dor Com ou sem dor Como esses desequilíbrios são importantes para o esporte, eles devem ser gerenciados antes de se tornarem patológicos. Kugler e colegas (1996) relataram que o desequilíbrio muscular que os jogadores de voleibol exibem no ombro é mais pronunciado em atletas com dor no ombro (Kugler et al., 1996). Os clínicos devem reconhecer quando tratar os desequilíbrios musculares, dada a patologia e as exigências do esporte. Quando o desequilíbrio muscular prejudica a função, é considerado patológico. O desequilíbrio muscular patológico geralmente está associado a disfunção e dor, embora sua causa possa ou não resultar de um evento traumático inicial. O desequilíbrio patológico também pode ser insidioso (Dic. que parece benigno, mas pode ser ou tornarse grave e perigoso. Enganador, traiçoeiro); Muitas pessoas têm esses desequilíbrios musculares sem dor. Em última análise, no entanto, o desequilíbrio muscular patológico leva à disfunção articular e a padrões de movimento alterados, o que, por sua vez, provoca dor (figura 1.1). Observe que esse continuum de desequilíbrio muscular pode progredir em qualquer direção; o desequilíbrio muscular pode levar a padrões de movimento alterados e vice-versa.

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Figura 1.1 O continuum do desequilíbrio muscular. Dano e dor nos tecidos

 Desequilíbrio muscular (encurtamento ou fraqueza)

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Algumas lesões causam desequilíbrio muscular, enquanto outros podem resultar do desequilíbrio muscular. O impacto do ombro está associado a desequilíbrios musculares do manguito rotador (Burnham et al., 1993; Leroux et al., 1994; McClure, Michener e Karduna 2006; Myers et al., 1999; Warner et al., 1990) e estabilizadores escapulares (Cools et al., 2003, 2004, 2005, Ludewig e Cook 2000, Moraes, Faria e Teixeira-Salmela 2008, Wadsworth e Bullock-Saxton, 1997). A instabilidade do ombro também está associada a alterações musculares (Barden et al., 2005; Belling Sorensen e Jorgensen 2000, Wuelker, Korell e Thren, 1998).

Às vezes, desequilíbrios patológicos são uma compensação funcional por uma lesão. Por exemplo, Page (2001) descobriu que 87% dos atletas com reconstrução de LCA com dor anterior de joelho apresentavam abdutores Padrão de movimento de quadril fracos e banda iliotibial (IT) encurtada e alterado sugeriram que a fraqueza do quadril resultante da cirurgia é compensada por uma banda IT encurtada. Os corredores com síndrome da banda IT também apresentam fraqueza de abdutores de quadril (Fredericson et al., 2000). A baixa força do quadril tem sido associada à dor anterior de joelho. Robinson e Nee (2007) relataram que indivíduos com dor anterior de joelho demonstraram diminuições significativas na extensão do quadril (-52%), abdução (-27%) e rotação externa (-30%) quando comparados com um grupo controle sem dor no joelho. Piva e colegas (2005) descobriram que a força de abdução do quadril e o comprimento do sóleo poderiam distinguir entre pacientes com síndrome da dor patelofemoral e controles.

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Page e Stewart (2000) relataram que os pacientes com disfunção articular na rotação anterior sacroilíaca (SI) inominada demonstram fraqueza do isquiotibiais no lado envolvido. A dor lombar também foi associada à diminuição da ADM-ROM na extensão do quadril (Van Dillen et al., 2000) e à rotação interna (Ellison et al., 1990). Estudos prospectivos relataram que o desequilíbrio muscular está associado a condições patológicas, embora patologias específicas possam se relacionar com um desequilíbrio do comprimento muscular, um desequilíbrio de força ou ambos. Por exemplo, os atletas com desequilíbrio muscular no ombro são mais propensos a sofrer lesão no ombro (Wang e Cochrane, 2001). Estudos prospectivos sobre desequilíbrios musculares e lesões esportivas podem ajudar os clínicos a categorizar/rastrear os atletas antes de começar seu esporte e implementar programas de exercícios preventivos para restaurar o equilíbrio muscular em atletas. Pesquisadores mostraram que a dor lombar e a lesão das extremidades inferiores estão associadas à fraqueza do extensor do quadril em mulheres, mas não nos homens (Nadler et al., 2001). Lesões das extremidades inferiores têm sido associadas à fraqueza e ao encurtamento muscular (Knapik et al., 1991), enquanto a tendinite do joelho tem sido associada ao encurtamento muscular em vez de fraqueza (Witvrouw et al., 2001). 8


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Witvrouw e colegas (2003) descobriram que jogadores de futebol profissional com isquiotibiais ou quadríceps encurtados correm maior risco de lesões nas extremidades inferiores. Não encontraram nenhum risco de lesão associado ao encurtamento dos flexores plantares ou adutores de quadril. Os índices de força são usados para quantificar o desequilíbrio muscular entre agonistas e antagonistas no estudo de lesões esportivas. Tyler e colegas (2001) descobriram que as lesões de músculos da virilha que ocorrem entre os jogadores de hóquei são mais prevalentes em atletas com uma proporção de abdução do quadril e força de adução inferior a 80%, relatando um aumento de 17 vezes no risco em atletas com baixos índices. Baumhauer e colegas (1995) relataram que os atletas com uma alta proporção de força de eversão para força de inversão, bem como atletas com uma baixa proporção de força do dorsiflexor para a força do flexor plantar, eram mais propensos a experimentar entorses de tornozelo por inversão.

Paradigmas de desequilíbrio muscular Existem duas escolas de pensamento sobre desequilíbrio muscular: uma que acredita em uma causa biomecânica de desequilíbrio muscular resultante de movimentos e postura repetitivos e outra que acredita em uma predisposição neurológica ao desequilíbrio muscular. Ambos os desequilíbrios biomecânicos e neurológicos são vistos clinicamente, de modo que os clínicos devem compreender os dois, a fim de fazer um diagnóstico e tratamento mais precisos. Os pacientes também podem exibir síndromes híbridas de desequilíbrio de músculo consistindo em fatores de cada paradigma, desafiando ainda mais os clínicos enquanto eles trabalham para prescrever o tratamento adequado.

Paradigma biomecânico A visão tradicional do desequilíbrio muscular relaciona-se com a biomecânica. A causa biomecânica do desequilíbrio muscular é o estresse constante que os músculos experimentam devido a posturas prolongadas e movimentos repetitivos. Os paradigmas biomecânicos de desequilíbrio muscular são abordados extensivamente em textos de Kendall e colegas (1993) e Sahrmann (2002a) e serão mencionados apenas brevemente aqui. Sahrmann sugere que movimentos repetidos ou posturas sustentadas podem levar a adaptações no comprimento, força e rigidez musculares; por sua vez, essas adaptações podem levar a deficiências de movimento. Os músculos crescem mais longos ou mais curtos, pois o número de sarcômeros em série aumenta ou diminui, respectivamente. Essas adaptações musculares podem resultar de atividades cotidianas que alteram a participação relativa de sinergistas e antagonistas e, eventualmente, afetam os padrões de movimento. A precisão do movimento conjunto muda quando um sinergista particular se torna dominante à custa dos outros sinergistas; Essa mudança pode levar a tensões anormais na articulação. Por exemplo, se o músculo isquiotibial é dominante e o músculo 9


glúteo é fraco, o resultado pode ser uma tensão repetida de isquiotibiais e uma variedade de disfunções dolorosas nas articulações do quadril. Portanto, um monitoramento cuidadoso da precisão do movimento das articulações, como indicado pelo caminho do centro de rotação instantâneo, é imperativo para identificar os músculos que exibem o domínio. O tratamento é direcionado para restaurar o movimento preciso das articulações, encurtando os músculos mais longos e fortalecendo os músculos mais fracos. Recentemente, Bergmark (1989) introduziu um esquema de classificação que divide os sistemas musculares que equilibram a coluna lombar em globais e locais. Os músculos globais são músculos superficiais e de contração rápida. Eles tendem ao encurtamento. Os músculos locais, por outro lado, são estabilizadores profundos e de contração lenta que são propensos a fraqueza. Bergmark (1989) descreveu o sistema local como músculos inserindo ou originando na vértebra lombar e o sistema global como músculos originários da pelve e costelas. Existe uma certa sobreposição entre os dois sistemas, com porções de músculos individuais exibindo características de ambos os sistemas. Embora seja estruturalmente baseado, o esquema de classificação de Bergmark também possui alguns componentes funcionais (neurológicos) relacionados ao controle motor, que se prestam ao modelo de controle da estabilidade lombar (Hodges 2005).

Paradigma neurológico Embora Janda seja considerado o pai do paradigma neurológico do desequilíbrio muscular, ele também reconheceu que os desequilíbrios musculares podem resultar de mecanismos biomecânicos (Janda, 1978). Ele sentiu que o desequilíbrio muscular na sociedade de hoje é agravado por uma falta de movimento através da atividade física regular, bem como a falta de variedade de movimentos, principalmente em distúrbios de movimento repetitivo. A abordagem neurológica do desequilíbrio muscular reconhece que os músculos estão predispostos a se tornarem desequilibrados devido ao seu papel na função motora. A unidade de controle neural pode alterar a estratégia de recrutamento muscular para estabilizar as articulações temporariamente em disfunção. Essa mudança no recrutamento altera o equilíbrio muscular, os padrões de movimento e, finalmente, o programa motor. Janda considerou o desequilíbrio muscular como uma relação prejudicada entre os músculos propensos ao encurtamento ou à falta de força e os músculos propensos a inibição. Mais especificamente, ele observou que os músculos predominantemente estáticos ou posturais tendem a se encurtar. Em vários movimentos, eles são ativados mais do que os músculos predominantemente dinâmicos e fásicos em função, que tendem a ficar fracos (Janda, 1978). Ele encontrou esses padrões característicos de desequilíbrio muscular em crianças de até 8 anos, observando que o padrão não é diferente entre os indivíduos - em vez disso, apenas o grau do desequilíbrio difere. Janda acreditava que esses padrões de desequilíbrio muscular eram sistemáticos e previsíveis por causa da função inata do sistema sensório-motor (ver capítulo 2).

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SNC

 Músculo

 SNP

Janda descreveu a patologia funcional como função prejudicada do sistema motor na patogênese das condições de dor comuns. Ele observou que todos os sistemas no corpo humano funcionam automaticamente, exceto para o sistema motor. Ele reconheceu que os músculos são estruturas muito vulneráveis e instáveis e acredita que os músculos, sendo a parte mais exposta do sistema neuromuscular, proporcionam uma excelente janela na função do sistema sensório-motor. Ele frequentemente afirmou que os músculos estão em uma encruzilhada funcional porque devem responder aos estímulos do sistema nervoso central (SNC), bem como reagir às mudanças nas articulações periféricas (ver figura 1.2).

Janda observou como os reflexos naturais influenciam o equilíbrio e a função muscular, levando a adaptação em todo o corpo através de reações em cadeia. Reconhecendo a interação da Figura 1.2 Os músculos estão estrutura articular, função muscular e controle do em uma encruzilhada funcional SNC em função, ele acreditava que as mudanças entre o sistema nervoso central em um sistema são refletidas por mudanças (SNC) e o sistema nervoso adaptativas em outros lugares do corpo. Janda periférico (PNS). afirmou que muitas condições crônicas de dor musculoesquelética resultam de aprendizado motor defeituoso que impede o sistema motor de reagir ou adaptar adequadamente a diferentes mudanças dentro do corpo. Esta recuperação anormal do sistema motor é refletida no baixo desempenho motor mecânico e reflexivo. Do ponto de vista de Janda, a dor musculoesquelética crônica e o desequilíbrio muscular são uma patologia funcional mediada pelo SNC (ver figura 1.3). Ele baseou sua abordagem em suas observações de que os pacientes com dor lombar crônica exibem os mesmos padrões de encurtamento muscular e fraqueza que os pacientes com lesões de neurônios motores superiores, como a paralisia cerebral, apresentam, embora em um grau muito menor. O desequilíbrio muscular geralmente começa após uma lesão ou patologia levar a dor e inflamação. O desequilíbrio também pode se desenvolver de forma insidiosa a partir de alterações na entrada proprioceptiva resultante da posição ou movimento anormal da articulação. Essas duas condições levam os músculos a encurtar (hipertonicidade) ou a diminuir (inibição), criando desequilíbrio muscular localizado. Esse desequilíbrio é uma resposta característica do sistema motor para manter a homeostase. Ao longo do tempo, esse desequilíbrio torna-se centralizado no SNC como um novo padrão motor, continuando assim um ciclo de dor e disfunção. Janda acreditava que o desequilíbrio muscular é uma expressão de regulação prejudicada do sistema neuromuscular que se manifesta como uma resposta sistêmica envolvendo frequentemente todo o corpo. 11

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Patologia Estrutural

Patologia Funcional

Dor e Patologia

Entrada proprioceptiva alterada

 

Inflamação Fadiga e Stress



 

Movimento ou posição anormal da articulação

•

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Resposta ao desequilíbrio muscular: Hipertonicidade e inibição

 Padrões de movimento alterados e mudanças adaptativas Figura 1.3 O paradigma neurológico de Janda do desequilíbrio muscular.

O paradigma neurológico de Janda foi reforçado por seus achados de disfunção cerebral mínima em pacientes com dor lombar crônica (Janda, 1978). Ele encontrou falta de comportamento coordenado em todas as áreas da função, incluindo adaptação psicológica (intelectual e de estresse), bem como a disfunção neuromuscular (déficit motor e sensorial). Ele concluiu que a presença de sintomas mínimos de disfunção cerebral em 80% dos pacientes com dor lombar crônica suporta a teoria de uma lesão orgânica do SNC com má adaptação do sistema como patologia funcional (Janda, 1978). Ao fazê-lo, ele se tornou um dos primeiros a apoiar uma abordagem biopsicossocial da dor lombar. Claramente, a abordagem de Janda foi influenciada por suas observações clínicas como neurologista, enquanto a abordagem de Sahrmann sugere uma influência mais biomecânica. Vemos ambos os tipos de desequilíbrio muscular clinicamente. Ao avaliar pacientes com desequilíbrio muscular, os clínicos devem ser capazes de determinar se o desequilíbrio é devido a etiologia neurológica ou biomecânica. A Tabela 1.2 compara as duas abordagens.

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Tabela 1.2 Comparação das abordagens de Janda e Sahrmann ao desequilíbrio muscular Abordagem Biomecânica de Sahrmann Conceito Movimentos repetidos e posturas Básico sustentadas causam alterações nos tecidos e padrões de movimento. Uma articulação desenvolve uma susceptibilidade direcional ao movimento (SDM) em uma direção específica. O SDM torna-se a causa da dor devido ao microtrauma causado pelo estresse ou movimento na direção específica. Um desvio do caminho do centro instantâneo de rotação (PICR) do padrão cinesiológico é o resultado de deficiências no sistema de movimento. O objetivo do exame é identificar o SDM e os fatores que contribuem para o diagnóstico. Etiologia do Os músculos mantidos em uma desequilíbrio posição alongada adicionam sarcômeros. Isso desloca a curva de comprimento-tensão para a direita e aumenta sua capacidade de geração de tensão ("fraqueza de estiramento"). Por outro lado, os músculos mantidos em uma posição reduzida perdem sarcômeros e tornam-se fracos e infiltrados com tecido conjuntivo. A curva de comprimento-tensão muda para a esquerda ("insuficiência ativa"). Mudanças de tensão de comprimento dissociadas ocorrem em músculos sinérgicos. Um dos pares sinérgicos torna-se curto e o outro mantém um comprimento normal ou é excessivamente longo. O músculo mais dominante torna-se curto e o movimento compensatório geralmente é rotativo.

Abordagem Neuromuscular de Janda Todas as estruturas do SNC e do sistema músculo-esquelético são interdependentes. O sistema muscular está em uma encruzilhada funcional, uma vez que é influenciado por estímulos de ambos os sistemas. Informações proprioceptivas adequadas são parte integrante da regulação do motor.

Existem padrões característicos de encurtamento muscular e fraqueza à dor e patologia nas articulações periféricas. Essas reações musculares não são aleatórias, mas são consistentes em todo o sistema muscular. As respostas musculares à disfunção articular são semelhantes às dos músculos espásmicos observados em lesões estruturais do SNC (por exemplo, hemiplegia e paralisia cerebral). A resposta sistêmica do sistema muscular deve-se a fatores extrínsecos e intrínsecos. Esses fatores são resultado de uma natureza reflexa (neurológica), bem como resultado da adaptação devido ao estilo de vida. O desequilíbrio muscular é considerado um dos fatores de perpetuação para recorrências e síndromes de dor crônica. Deficiência do Em um sistema multiarticular, ocorre Os músculos propensos ao Movimento movimento na articulação com encurtamento são um terço mais menor resistência. Isso está fortes do que aqueles propensos a associado a um sítio de movimento inibição. compensatório. 13

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Avaliação

Tratamento

O movimento compensatório geralmente está em uma direção específica em uma articulação. As estruturas estabilizadoras (músculos, ligamentos, cápsulas) tornam-se mais flexíveis do que as da articulação primária. A avaliação envolve a identificação de todas as deficiências e suas contribuições para a síndrome da dor. Identificar a causa mecânica é mais importante do que identificar os tecidos dolorosos na correção do problema e aliviar a dor, a menos que a degeneração ou a tensão do tecido seja grave.

Os músculos encurtados são facilmente ativados durante vários movimentos. Padrões característicos de movimento prejudicado fornecem pistas para a presença de desequilíbrio (seis testes). A avaliação muscular inclui análise da postura, análise da marcha, avaliação do comprimento muscular e coordenação do movimento. A avaliação dos padrões de movimento é mais importante do que avaliar a força dos músculos individuais. Ele avalia o tempo (seqüenciamento) do padrão de disparo e o grau de atividade dos sinergistas. Abordar o componente muscular Normalizar a função de todas as reduzindo os músculos longos, estruturas periféricas. reduzindo a carga em músculos Restaurar o equilíbrio muscular de fracos ou longos e apoiando os músculos apertados e fracos. músculos debilitados ou tensos. Melhorar o controle e a programação Utilizar músculos específicos para do SNC ao aumentar o fluxo treinar pacientes para ativar proprioceptivo da periferia e a ativar músculos específicos de forma sistemas que regulam a coordenação, precisa. postura e equilíbrio. Enfatizar o uso correto dos músculos Melhorar a resistência em padrões de na atividade de posicionamento movimento coordenados. postural e atividade funcional.

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Resumo

A patologia funcional do sistema motor descreve a função prejudicada das estruturas e não o dano às estruturas. Tradicionalmente, os clínicos adotaram uma abordagem mais estrutural, contando com seus conhecimentos de anatomia e biomecânica em uma abordagem puramente ortopédica da dor musculoesquelética crônica. Em contrapartida, a abordagem funcional reconhece mecanismos não vistos relacionados à função do sistema neuromuscular. O desequilíbrio muscular é um exemplo de uma patologia funcional em que os grupos musculares opostos são desequilibrados em comprimento ou força, criando uma função anormal das articulações. Existem vários paradigmas de desequilíbrio muscular, sobretudo perspectivas biomecânicas e neurológicas, cada uma com evidência clínica clara. O Dr. Vladimir Janda foi pioneiro no desequilíbrio muscular neurológico que levou à dor musculoesquelética crônica. Ele sugeriu que o sistema nervoso desempenha um papel fundamental na patogênese da dor e na manutenção.

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Avaliação E Tratamento Do Desequilíbrio Muscular: A Abordagem Janda

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