Autorização para Trabalho de Risco

AUTORIZ AUTORIZAÇ AÇ O PARA PARA TRABA TRABALHO LHO DE RISCO RISCO (ATR) Solicitante:

Setor: TIPO DE SERVIÇO

Data:______/_______/________. Nº: VALIDADE DE:_______/________/________  _______:______  DE:_______/________/________   _______:______  h

ATÉ:______/________/________  _______:______  ATÉ:______/________/________   _______:______  h S Manutenção A Quente Confinado Escavações Altura Eletricidade O DESCREVER CONDIÇÕES DO LOCAL E ADJACENCIAS: L DESCRIÇÃO DO SERVIÇO A EXECUTAR: I C I MÃO DE OBRA: ( ) INTERNA ( ) TERCEIROS Nº FUNC.: FIM DE SEMANA / FERIADO ( ) SIM ( ) NÃO T EXECUTANTE(S): SETOR(ES) ENVOLVIDO(S): A NOME(S) DO(S) EXECUTANTE(S): N T E EQUIPAMENTO(S) / APARELHO(S) A UTILIZAR OUTROS DESCREVER: ( ) SOLDA ELETRICA ( ) FERRAMENTA AUTOMATICA ( ) SOLDA OXI-ACETILENO ( ) MARTELETE ( ) PNEUMATICA ( ) LIXADEIRA / ESMERILHADEIRA ( ) LIXADEIRA PNEUMATICA ( ) PNEUMATICA ( ) FURADEIRA ( ) FURADEIRA PNEUMATICA ( ) ( ) JATO DE AREIA ( ) FERRAMENTA ANTI-FAISCA ( ) ASSINATURA SOLICITANTE:

ASSINATURA CHEFIA:

RISCOS ( ( ( ( S ( E ( G ( U R A ( N ( Ç ( A (

I N D U S T R I A L

) PRODUTO INFLAMÁVEL ) PRODUTO TÓXICO ) PRODUTO CORROSIVO ) COMBURENTE ) COMBUSTIVEL ) ASFIXIANTE ) RUÍDO

( ) EXPLOSÃO

( ) POEIRAS

( ) CHOQUE CHOQUE ELÉTRICO

( ) VAPORES E GASES

( ) PISO ESCORREGADIO

OUTROS DESCREVER:

( ) DESMORONAMENTO DESMORONAMENTO

( )

( ) PRESSÕES / TEMPERATURAS TEMPERATURAS EXTREMAS ( ) ( ) QUEDA QUEDA DE ALTURA ( ) ( ) TRAFEGO INTERNO ( )

AÇ ES PREVENTIVAS PREVENTIVAS OBRIGÁTO OBRIGÁTORIA RIAS S A TOMAR TOMAR ) MEDIR OXIGÊNIO

( ) RAQUETEAR RAQUETEAR ENTRADA ENTRADA / SAÍDA

( ) ESCORAMENTO

) MEDIR GASES EXPLOSIVOS EXPLOSI VOS

( ) ISOLAR ENTRADA / SAÍDA SAÍDA

( ) MONTAR ACOMPANHAMENTO

) INFORMAR INFORMAR CHEFIA DA ÁREA

( ) RETIRAR MATERIAIS PERIGOSOS

( ) TREINAR ENVOLVIDOS

) LAVAR EQUIPAMENTOS E LINHAS

( ) BLOQUEIO ELETRICO DE VÁLVULAS, VÁLVULAS, ETC OUTROS:

( ) DRENAR

( ) LIMPAR EQUIPAMENTOS E LINHAS LINHAS

( ) DESPRESSURIZAR DESPRESS URIZAR

( ) PROVER EQUIP. COMBATE COMBATE A INCÊNDIO

EQUIPAM EQUIPAMENTOS ENTOS DE PROTEÇ O OBRIGA OBRIGATÓRIO TÓRIOS S ( ) MÁSCARAS: MÁSCARAS: FILTRO / AUTÔNOM AUTÔNOMA A / AR AR / SOLDA

( ) LUVAS: LUVAS: COURO / PVC / ALTA TENSÃO

( ) CORDAS / CABO DE AÇO AÇO / CABO CABO GUIA

( ) ÓCULOS DE SEGURANÇA

( ) AVENTAL: AVENTAL: PVC / RASPA

( ) TRAVA TRAVA GUEDAS

( ) BOTAS: BOTAS: COURO / PVC / BORRACHA BORRACHA

( ) BLUSÃO DE RASPA

OUTROS:

( ) CAPACETE

( ) PERNEIRA DE RASPA

( ) PROTETOR AURICULAR AURICULAR

( ) CINTO CINTO DE SEGURANÇA

LIBERAÇ O EQUIPAMENTOS, LOCAL, ADJACENCIAS FORAM INSPECIONADOS E SE APRESENTAM CUMPRIDAS CUMPRIDAS AS EXIGÊNCIAS, ESTANDO AUTORIZADO AUTORIZADO O INÍCIO DOS TRABALH TRABALHOS OS EM_______/_______/__________, EM_______/____ ___/__________, AS ______:_______.

CHEFIA

RESPONSÁVEL AREA

EXECUTANTE

TÉC. SEG. TRABALHO

REVA EVALIDA IDAÇ O INÍCIO: _______/_______/_________  TERMINO: ________/________/___________   _______/_______/_________   ________/________/___________  HORA: ______:_________   ______:_________  TRABALHO TRABALHO CONCLUÍDO:

( ) SIM

HORA:  _______:_________  ( ) NÃO

TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO

DATA:________/________/__________.

 _______:________