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Cours n° 1 Ischémie aiguë des membres Question n° 1 : Une ischémie aiguë des membres inférieurs est considérée grave si : A- L'occlusion est de siège aortique. B- Elle s'est constituée de façon rapide. C- La circulation collatérale est bien développée. D- Elle évolue depuis plus que 6 heures. E- Elle entraîne une nécrose cutanée. Réponse :………… Question n° 2 : Au cours du traitement chirurgical d'une ischémie aiguë des membres, et après levée de l'obstacle, le syndrome de revascularisation peut comporter : A- Une atteinte rénale avec nécrose tubulaire aiguë. B- Une atteinte pulmonaire avec micro embolies pulmonaires. C- Une atteinte digestive avec infarctus mésentérique. D- Un désordre métabolique avec hyperkaliémie. E- Des troubles du rythme cardiaque. Réponse :………… Question n° 3 : Une occlusion aiguë de la fourche aortique peut entraîner : A- Une ischémie des deux membres inférieurs. B- Des douleurs abdominales. C- Un état de choc. D- Une insuffisance rénale par atteinte des artères rénales. E- Une colite ischémique. Réponse :………… Question n° 4 : En cas d'ischémie aiguë stade III : A- Le temps de recoloration est lent. B- Le déficit moteur est complet. C- Le déficit sensitif est partiel. D- Le flux artériel est absent au doppler. E- L'amputation est le seul moyen thérapeutique. Réponse :………… Question n° 5 : L'embolie artérielle : A- Touche surtout le sujet âgé. B- Son début est souvent brutal. C- Une anomalie cardiaque est fréquemment retrouvée. D- L'artériographie retrouve un arrêt irrégulier. E- La chirurgie est obligatoire quel que soit le siège. Réponse :…………
1°/ A-B-D-E
2° / A-B-D-E
3°/ A-B-C
4°/ B-D-E
5°/ B-C
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : Quelle est la pathologie qui ne peut pas expliquer la genèse d'une ischémie aiguë par thrombose sur artère pathologique : A- L'athérome. B- Les maladies de système. C- L'artère poplitée piégée. D- La dissection aiguë de l'aorte. E- Les anomalies de la coagulation Réponse :………… Question n° 7 : Dans le cadre d'une ischémie aiguë l'artériographie des membres inférieurs : A- Est systématique en cas d'étiologie embolique B- N'est pas justifiée devant une ischémie stade III C- Faite par voie numérisée, elle permet une bonne exploration de la distalité D- Peut montrer une circulation collatérale riche en cas d'atteinte embolique E- Peut objectiver la cause de l'ischémie. Réponse :………… Question n° 8 : Dans le traitement de l'ischémie aiguë des membres, l'héparinothérapie A- Est systématique quelle que soit l’étiologie B- Permet de prévenir l'extension de la thrombose C- Est contrôlée par le taux de prothrombine et l'héparinémie D- Est un complément obligatoire à la thrombolyse. E- Est le seul traitement en cas d'embolie artérielle distale Réponse :………… Question n° 9 : L'embolectomie à la sonde de Fogarty: A- Est indiquée en cas d'embolie proximale. B- Est associée à une aponévrotomie, si ischémie avancée C- Se fait sous anesthésie locale. D- Peut se compliquer de dissection artérielle. E- Se fait par un abord des deux scarpas, si embolie de la fourche aortique. Réponse :………… Question n° 10 : En cas d'ischémie aiguë des membres, un geste de est indiqué devant : A- Une occlusion artérielle avec mauvaise distalité B- Une embolie artérielle fraîche. C- Une ischémie stade III D- Un traumatisme vasculaire par contusion artérielle. E-Une thrombose aiguë sur artères athéromateuses. Réponse :…………
6°/ E
7°/ B-C-E
8°/ A-B-D-E
9°/ A-B-C-D-E
10°/ D-E
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Auto évaluation -Chirurgie 1- Un homme de 58 ans vient vous consulter pour une claudication fessière droite invalidante, il doit monter 3 étages pour rentrer chez lui. Le pouls fémoral droit est faible et soufflant, le reste de l'examen clinique est normal. L'échographie doppler retrouve une sténose très serrée à 90% de l'origine de l'iliaque primitive droite. Le patient souffre par ailleurs d'une BPCO et d'une insuffisance cardiaque gauche. Question n° 1 : La symptomatologie de ce patient peut-elle être expliquée seulement par sa sténose iliaque primitive ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quel examen morphologique demandez-vous ? Qu'en attendezvous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Question n° 3 : Quel(s) autre(s) examen(s) demandez-vous ? Pourquoi ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Quel traitement proposez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Six mois après votre traitement, vous revoyez ce patient en consultation. Il a de nouveau une claudication fessière droite. L'écho-Doppler retrouve une sténose intrastent à 65%, lisse. Question n° 5 : Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Quel en est le mécanisme ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1- Réponse : Oui, car cette sténose iliaque entraîne une diminution du flux notamment sur l’iliaque interne.
2- Réponse : Une angio-TDM de l’aorte et des membres inférieurs pour une étude complète de l’aorte vasculaire pour voir : - La lésion, son siège et son étendue - Les calcifications vasculaires. 3- Réponse : Il est nécessaire d’avoir un bilan vasculaire complet. Un bilan cardiologique avec au minimum réalisation d’un ECG et une échographie cardiaque est à faire. Un écho-Doppler des troncs supra-aortiques à la recherche de localisation athéromateuse asymptomatique est aussi indiqué. 4- Réponse : Une angioplastie percutanée avec stent de l’iliaque primitive droite.
5- Réponse : Il s’agit d’une resténose par hyperplasie myointimale. Cela correspond à une hypercicatrisation intraartérielle. Les resténoses, imprévisibles, surviennent généralement entre 2 mois et 2 ans, avec un pic de 3
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fréquence entre 6 mois et 1 an.
Question n° 6 : Quel traitement proposez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
6- Réponse : Une nouvelle angioplastie percutanée intrastent avec, par exemple, un cutting balloon (ballon dans lequel sont incrustés des ailettes saillantes et coupantes).
7- Réponse : Pontage aortoQuestion n° 7 : Si votre traitement échoue à moyen terme, quelle sera votre iliaque droit prothétique. attitude si votre patient est toujours symptomatique malgré une bonne observance des règles hygiéno-diététiques et du traitement antiagrégant plaquettaire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... 2- Monsieur X, 52 ans, fumeur, vous est adressé en consultation en urgence pour une douleur violente et permanente du membre inférieur gauche évoluant depuis 24 heures. Le patient marche moins de 10 m. Le pied gauche est froid, blanc, le temps de recoloration cutané inexistant : Vous notez une hypoesthésie des orteils. Seul le pouls fémoral gauche est présent. Les pouls du membre inférieur droit sont présents. Le patient est en ACFA. Question n° 1 : Quel diagnostic faites-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Il s’agit d’une ischémie aigue du membre inférieur gauche. Le diagnostic est évoqué devant un pied gauche froid et blanc avec un temps de recoloration cutanée inexistant. Il existe également un début de paralysie sensitive.
Question n° 2 : Quels sont les mécanismes étiologiques possibles que vous évoquez ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Les deux mécanismes étiologiques possibles sont : un obstacle mécanique in situ ou, plus vraisemblablement, une embolie artérielle à partir d’un thrombus en particulier de l’oreillette gauche.
Question n° 3 : Quel mécanisme vous semble le plus probable ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Le mécanisme le plus probable est vraisemblablement l’embolie artérielle d’origine cardiaque. Ce mécanisme est à évoquer devant la présence d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire. De plus, il s’agit d’un sujet jeune, l’apparition est brutale et les pouls controlatéraux sont présents. 4
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Question n° 4 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) préconisez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour affirmer le diagnostic. Celui-ci est évidemment clinique. Il s’agit d’une urgence chirurgicale car nous sommes devant un début de paralysie sensitivo-motrice. Tout examen complémentaire pourrait retarder la prise en charge thérapeutique et compromettre la suivie de ce membre inférieur.
Question n° 5 : Quelle thérapeutique proposez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- C’est une urgence chirurgicale. Il convient, après consultation anesthésique en urgence, de réaliser une intervention. Si le plateau technique le permet, une fibrinolyse locale peut être réalisée (elle nécessite la présence d’un réanimateur sur place et de disposer d’une artériographie avec un radiologue présent également sur place). Dans le cas contraire, une thrombectomie artérielle au bloc opératoire est indiquée). L’artériographie, de manière à réaliser un éventuel bilan des lésions, sera réalisée au bloc opératoire. S’il s’agissait d’une thrombose in situ avec une lésion artérielle identifiée, il faudrait alors traiter la cause, soit par voie endovasculaire, soit par chirurgie conventionnelle à type de pontage.
Question n° 6 : Quel examen complémentaire vous semble utile à distance ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Dans l’hypothèse d’une maladie embolique d’origine cardiaque, une consultation cardiologique est bien entendu indiquée avec la réalisation d’une échographie transthoracique et transoesophagienne de manière à affirmer ou infirmer la présence d’un thrombus au sein de l’oreillette gauche.
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Auto évaluation -Chirurgie 3- Un homme de 55 ans, est admis en urgence pour une ischémie suraigüe du membre inférieur gauche brutale. Il est en paralysie sensitivo-motrice du pied gauche. La douleur est insupportable. L’examen clinique montre une abolition des pouls poplités et périphériques gauches. On palpe une masse douloureuse de la fosse poplitée gauche. Les pouls controlatéraux sont tous perçus, les pouls fémoraux et poplités sont expansifs. Il a comme antécédents connus : un infractus du myocarde avec dilatation ± stent de l’IVA à l’âge de 48 ans ; une HTA traitée.
Question n° 1 : Quel diagnostic étiologique faites-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Sur quels arguments ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Faites-vous un examen ou des examens à visée morphologique ? Expliquez. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1- Anévrisme poplité gauche thrombosé.
2- Masse douloureuse de la fosse poplitée gauche. Pouls controlatéraux expansifs. Brutalité de l’ischémie.
3- On peut discuter la réalisation d’un écho-Doppler artériel afin de confirmer le diagnostic d’anévrisme poplité thrombosé et avoir une idée sur la perméabilité des axes jambiers. Une angio-TDM peut aussi se discuter. Elle permet une cartographie globale et permet d’apprécier le lit d’aval et le lit d’amont. Elle nécessite l’injection d’iode, ce qui peut aggraver une IR par le relargage de myoglobine ou de CPK lié à la nécrose musculaire. L’examen ne soit pas retarder la prise en charge thérapeutique. L’artériographie qui amène les mêmes renseignements que l’angio-TDM présente les mêmes risques. L’angio-IRM, à condition d’être obtenue en urgence, peut être intéressante car pas d’injection d’iode et pas de risque d’IR. Aucun examen morphologique ne doit retarder la prise en charge thérapeutique d’un patient dont le pronostic fonctionnel du membre est engagé.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Quel bilan biologique proposez-vous en urgence ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Hémoglobine. NFS. Coagulation. Groupe ABO Rh RAI. Plaquettes. Lonogramme. Créatininémie / Urée. CPK. Myoglobinémie. Glycémie.
Question n° 5 : Quel traitement s’impose ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Traitement chirurgical pour pontage fémoro-poplité bas, si possible veineux in situ avec ligature du collet inférieur de l’artère poplitée. Une autre alternative, à condition de disposer d’un plateau technique adapté et de la ressource humaine compétente, est la fibrinolyse et le traitement endovasculaire par Covered Stent Graft (endoprothèse couverte).
Question n° 6 : Quel bilan ultérieur ferez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : Quelle est la durée au-delà de laquelle une paralysie sensitivomotrice peut devenir définitive ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 8 : Vous avez pu réaliser un traitement concluant. Le lendemain, votre patient souffre terriblement du membre inférieur. Le mollet et la face antéro-externe de jambe sont excessivement tenus. Quel est votre diagnostic ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 9 : Que faites-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Un bilan cardio-vasculaire complet s’impose à la recherche de signes de coronaropathie, d’artérite périphérique, mais aussi d’autres localisations de la maladie anévrismale. Au minimum : Echo-doppler de l’aorte et des membres inférieurs et TSA ; - Echocardiographie. - 6 heures.
- Il s’agit d’un syndrome de loge, conséquence de la revascularisation.99
- Aponévrotomie des trois loges de la jambe.
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Auto évaluation -Chirurgie 4- M.R., 67 ans, est hospitalisé en service de médecine interne pour une embolie pulmonaire non massive. Dans ses antécédents, on trouve : des troubles fonctionnels intestinaux, un reflux gastroœsophagien traité médicalement à la demande, un épisode de colique néphrétique il y a une quinzaine d’années, une phlébite avec embolie pulmonaire minime il y a 3 ans à l’occasion d’un voyage en avion (pas de bilan réalisé à l’époque). Le patient est sous héparinothérapie efficace depuis maintenant 4 jours, le lever a été autorisé, il n’est pas sous oxygène, sa saturation en air ambiant est à 96% le relais antivitamine K (AVK) est en cours ; tout semble donc aller bien mais, ce matin, M.R. a ressenti une douleur brutale à la jambe droite. Examen : pouls : 102/mn, pression artérielle (PA) : 140/90 mmHg, température : 37,5°C. Le membre inférieur droit est pâle, froid, douloureux à la pression ; seul le pouls fémoral est perçu. M.R. ressent des « fourmis » dans la jambe droite. Question n° 1 : Quel est votre diagnostic précis ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quelles sont les étiologies que vous suspectez ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quelle est votre prise en charge diagnostique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1- f Ischémie aiguë de membre inférieur droit. f D’origine embolique probable (début brutal, pas de notion d’artériopathie sousjacente). fLocalisation fémorale superficielle. fSévérité modérée (troubles sensitifs isolés). 2- f Thrombopénie immunoallergique à l’héparine de type II (car accident artériel, antécédent d’héparinothérapie délai compatible). f Caillot flottant avec migration et foramen ovale perméable, d’autant qu’il y a antécédent d’embolie pulmonaire qui a pu être à l’origine d’une hypertension artérielle pulmonaire a minima et qui a pu ainsi rouvrir le foramen ovale. f Déficit en antithrombine III, cause classique d’inefficacité de l’héparine (Voire d’aggravation de la situation thrombogène). 3- f URGENCE diagnostique vitale et fonctionnelle. f Diagnostic positif et topographique : Echographie-doppler des membres inférieures ne devant pas retarder l’artériographie, qui reste l’examen-clé +++ ; 8
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- Diagnostic étiologique ; - Il ne devra pas non plus retarder la thérapeutique spécifique. f NFS-plaquettes [à recontrôler sur tube citraté pour éviter une agglutination des plaquettes liées à l’éthylène-diaminetétracétate (EDTA)]. f Affirmer la thrombopénie immuno-allergique [présence d’immunoglobuline G(IgG) anti-PF4, en enzyme-linded immunosorbent assay (ELISA), test d’agrégation plaquettaire, sur sang + héparine]. f Hémostase complète (TP, TCA, fibrinogène en vue d’une éventuelle thrombolyse) avec recherche d’un déficit en antithrombine III. f ECG et surtout échographiedoppler cardiaque transthoracique et transoesophagienne, à la recherche d’un thrombus, d’une foramen ovale perméable… f Diagnostic de gravité : - Ionogramme sanguin, urée, créatinine ; - Gaz du sang ; - Enzymes musculaires (CPK, myoglobine…).
Question n° 4 : Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
4- f URGENCE thérapeutique. f Maintien de l’hospitalisation. f Repos au lit, oxygénothérapie, nasale à fort débit. f Laisser à jeun, consultation d’anesthésie. f Traitement antalgique, morphine si besoin. f Arrêt de l’héparinothérapie +++. f Correction des troubles hycroélectrolytiques avec en particulier lutte contre l’acidose, contre l’hyperkaliémie, prévention de la nécrose tubulaire aigue par rhabdomyolyse (globalement, il s’agit d’une hyperhydratation alcaline). f Traitement spécifique : 9
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anticoagulation efficace, donc dans le doute @ remplacer l’héparine par un substitut type Orgaran® ou Refludan®. f Relais par les AVK dès que les plaquettes sont supérieures à 100 000/mm3. f Traitement étiologique = revascularisation (l’indication de telle ou telle méthode n’est, à notre avis, pas du ressort du candidat à l’internat). f Surveillance. f Et notamment : activité antiXa, plaquettes, international normalized ratio (INR).
Question n° 5 : Le patient passe rapidement au bloc pour thrombectomie-pontage ; le chirurgien vous appelle en cours d’opération pour vous informer qu’il a extrait un thrombus « Blanc ». Qu’en concluez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Dix minutes après, le bloc vous rappelle pour vous prévenir que le patient est en arrêt cardio-circulatoire depuis 3 minutes. Qu’en pensez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
5- f Probable thrombopénie à l’héparine de type II (le thrombus « classique », fibrinocruorique, est généralement rouge).
Question n° 7 : Le patient récupère et sort finalement de l’hôpital. Quelles sont les mesures que vous devez prendre pour ce patient et en général pour éviter ce genre de complication ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
7f Pour le patient : Réintroduction interdite des héparines (non fractionnée ou de bas poids moléculaire) ; - Déclaration à la pharmacovigilance. f Pour les patients en général : - Relais AVK précoce (J1) ; - Utiliser surtout des HBPM (moins de thrombopénies).
6- f Très probable syndrome de revascularisation : - Avec relargage massif de potassium lors de la levée de l’ischémie ; A l’origine de fréquents arrêts cardiaques au cours de ce genre d’opérations…
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Cours n° 2 : Artérites des membres inférieurs Cas clinique : 1- Un homme de 50 ans consulte pour une douleur du mollet droit survenant el la marche. Celle-ci se déclenche aux alentours de 500 m. Un traitement par antalgiques et anti-inflammatoires n'a amené aucun soulagement. Ce patient a comme seul facteur de risque cardio-vasculaire une intoxication tabagique évaluée à 60 paquets/année. Cliniquement, le pouls fémoral droit est faible par rapport au pouls fémoral gauche, un souffle systolique est perçu dans Lafosse iliaque droite, la tension est normale aux deux membres supérieurs. L'examen rhumatologique et neurologique est négatif. L'échoDoppler artériel retrouve un IPS de 80 mm de mercure à droite et de 130 mm de mercure à gauche. Un examen biologique retrouve un cholestérol à 2,90 g/L. L'angio-TDM retrouve une sténose régulière courte à la partie moyenne de l'artère iliaque primitive droite sans lésion sus- ou sousjacente. Question n° 1 : Quels arguments fonctionnels, cliniques et para cliniques vous permettent d'affirmer une artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1- Réponse : Il s'agit d'une claudication intermittente vasculaire typique: douleurs apparaissant à l'effort, périmètre de marche. Le terrain: il s'agit d'un homme d'une cinquantaine d'années avec une forte intoxication tabagique ainsi qu'une hypercholestérolémie. Les signes cliniques: asymétrie des pouls fémoraux et souffle iliaque droit. Les examens complémentaires: un IPS faible à droite, une angioTDM confirmant la lésion de l'iliaque primitive droite.
Question n° 2 : Quels signes cliniques vous permettent de diagnostiquer une lésion artérielle iliaque ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
2- Réponse : La claudication intermittente dans le mollet droit signe une lésion sus-jacente. Celle-ci peut être fémoropoplitée ou iliaque, en revanche la faiblesse du pouls fémoral droit et le souffle iliaque signent un obstacle iliaque.
Question n° 3 : Quelles règles diététiques et quelles mesures thérapeutiques médicamenteuses prescrivez-vous à ce patient ? …………………………………………………………......................
3- Réponse : Les règles hygiénodiététiques données à ce patient sont les suivantes: - arrêt ferme et définitif du tabac; 11
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- marche régulière quotidienne de manière à développer la circulation collatérale. Traitement médical: - vasodilatateurs périphériques; - antiagrégants plaquettaires. Régime hypocholestérolémiant associé secondairement ou d'emblée à la prise de statines.
Question n° 4 : Quels éléments fonctionnels surveillez-vous et à quel rythme ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
4Réponse : L'élément fonctionnel de surveillance est l'évolution du périmètre de marche. Le rythme de surveillance est à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an, puis 1 fois par an. Un contrôle par écho-Doppler pour voir l'évolution des IPS peut être pratiqué à 3 mois, 6 mois et 1 an, puis 1 fois par an.
Question n° 5 : En l'absence d'amélioration fonctionnelle, quel traitement proposer à ce patient ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
5- Réponse : En l'absence d'amélioration de la symptomatologie, un traitement endovasculaire avec dilatation ± stent pourra être proposé à ce patient.
2- Un homme de 50 ans est hospitalisé pour une gangrène humide du 5ème orteil du pied droit. Le dos du pied est inflammatoire avec une trainée de lymphangite. Il n'a pas de douleur. L'apparition de la plaie remonte à trois semaines apparemment sans facteur déclenchant. L'examen clinique retrouve un pouls fémoral et un pouls poplité. Pas de fièvre. Les globules blancs sont à 11200. La glycémie est à 2,10 g. Le reste de l'examen biologique est normal. Son traitement comprend du Glucophage® et du Daonil®. Question n° 1 : Quel diagnostic étiologique évoquez-vous? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Comment expliquez-vous l'absence de douleur malgré cette plaie surinfectée ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1Réponse : Il s'agit vraisemblablement d'une artériopathie diabétique ischémique compliquée d'un trouble trophique infecté. 2- Réponse : Cela s'explique par une anesthésie sensorielle, manifestation d'une neuropathie diabétique associée.
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Question n° 3 : Un écho-Doppler artériel avec prise des IPS est-il utile? Quelle en est sa limite ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
3- Réponse : Un écho-Doppler artériel est toujours utile dans une artériopathie. Il permet de vérifier l'intégrité des axes vasculaires iliaques fémoropoplités et distaux. Le cas échéant il permet de visualiser les lésions et de les préciser. Dans l'artériopathie diabétique, les index de pressions systoliques sont souvent faussés du fait de la médiacalcose fréquentes des artères de jambe, qui rend les artères incompressibles et ne permet donc pas une interprétation correcte des flux.
Question n° 4 : Dans ce cas précis, quels types de lésions vous attendez-vous à trouver à l'artériographie ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
4- Réponse : Une atteinte distale des troncs artériels jambiers (tibial antérieur, tibial postérieur, tronc tibiopéronié). Une atteinte fréquente de la fémorale profonde.
Question n° 5 : Quel autre examen para clinique faites-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Quelle démarche thérapeutique mettez-vous en œuvre immédiatement ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : Quel geste chirurgical sera-t-il nécessaire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
5- Réponse : Un prélèvement bactériologique de la plaie avec demande d'antibiogramme est indispensable afin d'identifier le germe et de le traiter. 6- Réponse : Hospitalisation. Antibiotiques à large spectre par voie veineuse. Vasodilatateurs par voie veineuse. HBPM. Arrêt des antidiabétiques oraux Relais par insuline rapide à adapter en fonction des glycémies
7- Réponse : Amputation du 5 orteil après avoir refroidi l'infection pendant au moins 48 heures.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 8 : Une radiographie du pied droit est-elle nécessaire ? Pourquoi ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
8- Réponse : Oui, une radiographie du pied droit est nécessaire afin de visualiser une probable ostéite.
4- Vous voyez en consultation un homme de 65 ans, fumeur, diabétique non insulinodépendnat, hypertendu traité. Il souffre depuis 3 mois d’une plaie de la face externe de jambe droite suite à un traumatisme. Cette plaie est profonde, les bords sont atones. Il existe des plages nécrotiques. Il dort peu la nuit et seulement la jambe pendante. Question n° 1 : Quel diagnostic étiologique évoquez-vous pour cette plaie ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quels arguments fonctionnels et cliniques concernant cette plaie vous font évoquer ce diagnostic ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quels signes cliniques, en dehors de l’examen de la plaie, recherchez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1- Réponse : Ulcère artériel du membre inférieur droit.
2Réponse : Arguments fonctionnels : Caractère douloureux de la plaie ; Stade III de la classification de Leriche et Fontaine (jambes pendantes en dehors du lit = douleur de décubitus) Arguments cliniques : Localisation : plaie suspendue Caractères : Bords atones Plaie creusante Plage nécrotique surinfection 3- Réponse : recherche des signes d’ischémie critique avec comparatif membre inférieur droit et gauche : - Membre inférieur droit plus frais - Temps de recoloration cutanée - Temps et sens du remplissage veineux en distalité Examen vasculaire complet : - Pouls fémoral, poplité, prédieux, tibial postérieur des deux côtés - Souffle fémoral - Souffle aortique - Souffle carotidien - Examen clinique 14
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………......................
cardiaque
Question n° 4 : Quels examens paracliniques demandez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
4- Réponse : Biologie : - NFS - Coagulation - Plaquettes - Groupe ABO Rh RAI - Urée/créatininémie - Glycémie à jeun - VS/CRP Localement : prélèvement bactériologique de la plaie Examens iconographiques : - Echo-Doppler artériel des membres inférieurs + IPS - Angio-TDM ou angioIRM
Question n° 5 : Quel traitement mettez-vous en œuvre dans l’immédiat ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Malgré un traitement local bien conduit, cette plaie ne cicatrise pas. Quelles peuvent être les possibilités thérapeutiques ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
5- Réponse : Hospitalisation : Désinfection de la plaie et vérification de la vaccination antitétanique. Pansements humides quotidiens Antibiotiques à large spectre en perfusion (dans l’attente du résultat du prélèvement bactériologique) Antalgiques par voie veineuse : Perfalgan ® 1 g x 4 IV/jour au début ; si insuffisant : Dérivés morphiniques ou morphiniques. Vasodilatateurs par voie veineuse ; 1 flash de Fonzylane ® à 400 mg x 2/jour. HBPM à dose curative en souscutanée ou Calciparine ® à dose curative. Insulinothérapie avec arrêt des antidiabétiques oraux avec surveillance glycémique pré et postprandiale. 6- Réponse : Revascularisation artérielle en fonction des lésions par angioplastie transluminale, pontage ou sympathectomie lombaire. En l’absence de cicatrisation et de possibilité de revascularisation, l’amputation peut être proposée en dernier recours.
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Cours n° 3 : Les traumatismes thoraciques Question n° 1 : Les fractures costales occasionnées par un traumatisme fermé du thorax peuvent être génératrices de déséquilibre respiratoire. Citer deux mécanismes physiopathologiques expliquant ce déséquilibre. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quel type de lésions thoraciques doit être suspecté quand le mécanisme du traumatisme est une décélération ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Que signifie le terme de volet thoracique embarré ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Quelles sont les deux grandes urgences ne souffrant d'aucun retard de prise en charge dans les traumatismes fermés du thorax ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : a- Quel est, en fonction du temps respiratoire, le mouvement d'un volet thoracique mobile ? b- Quel est le terme désignant ce mouvement ? c- Quelle est la situation topographique la plus fréquente d'un volet thoracique qui peut générer un tel mouvement ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 7 : L'hypoxémie est le témoin du déséquilibre respiratoire engendré par un traumatisme thoracique. a) Citer deux mécanismes physiopathologiques distincts pouvant causer une hypoxémie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... b) Quelles sont en fonction de la sévérité du déséquilibre respiratoire les modifications de la capnie ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... c) Citer deux mesures thérapeutiques urgentes pouvant améliorer l'état respiratoire d'un grand nombre de traumatisés du thorax. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 8 : La voiture de M.G ... âgé de 45 ans a, suite à un dérapage, quitté la chaussée et s'est engagée en vitesse dans la direction d'un arbre qu'elle a heurté. La violence du choc a endommagé tout le capot. Il a été ramassé rapidement dès l'alerte des secours. L'examen sur les lieux trouvait un patient conscient ayant totalement oublié les circonstances de l'accident, la TA était à 14/8 cmHg, le pouls était à 110 b/min et bien battant aux de membres supérieurs. La victime se plaignait de douleurs thoraciques et intenses. De multiples écorchures et ecchymoses étaient notées au niveau de la face. a) Organiser la prise en charge initiale de ce polytraumatisé dans les locaux des urgences (citer trois mesures d'urgence et trois données cliniques) …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
b) La radiographie du thorax de face en position couchée, a montré une grisaille diffuse à gauche avec de multiples fractures costales. Quel est votre diagnostic ? Quel geste faut-il réaliser en urgence ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... c) L'examen clinique a curieusement noté une diminution des pouls fémoraux chez ce patient n'ayant aucun antécédent d'artérite ni aucun facteur de risque cardiovasculaire. Quelle est votre suspicion diagnostique? Quels sont les éléments en faveur ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... 17
Auto évaluation -Chirurgie d) Citer un élément sémiologique à la radiographie thoracique pouvant conforter cette hypothèse. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... e) Citer deux examens complémentaires pouvant confirmer ce diagnostic ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 9 : Une chute d'un échafaudage d'une hauteur de 10 mètres, a été responsable d'un traumatisme thoracique chez un maçon âgé de 30 ans. L'examen trouvait une TA à 8/6 cmHg avec un pouls à 130/mn. La victime était consciente, sa respiration était superficielle et occasionnait des douleurs intenses. La radiographie du thorax montrait un niveau hydro aérique à gauche. Un drainage thoracique fût réalisé en urgence. A- A quel niveau de la cage thoracique le drain peut être introduit ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... B- Le drainage thoracique a ramené dès sa mise en place 1000cc l de sang et dans les 30 minutes qui suivirent 600 ml. Quelle attitude faut-il adopter ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... C- Citer 3 causes pouvant expliquer ce saignement. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 10 : Suite à un traumatisme fermé du thorax, l'association d'une hypotension avec turgescence des veines jugulaires peut orienter vers : A- Rupture de la coupole diaphragmatique B- Pneumothorax compressif C- Rupture de l'isthme aortique D- Plaie du ventricule droit E- Tamponnade Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : La découverte radiologique d'un élargissement médiastinal suite à un traumatisme fermé du thorax : A- Permet de suspecter une rupture de l'isthme aortique B- Peut orienter vers une plaie du tronc artériel brachio-céphalique C- Est en faveur d'une rupture œsophagienne D- Indique une rupture du canal thoracique E- Est sans gravité séméiologique Réponse :………… Question n° 12 : La contusion pulmonaire lors d'un traumatisme fermé du thorax : A- N'est présenté que dans les traumatismes graves B- Résulte en général d'un embrochage par une côte fracturée C- Est la plus fréquemment en cause de l'hypoxémie D- Est responsable d'opacités segmentaires à la radiographie du thorax E- Constitue un élément pronostic majeur Réponse :………… Question n° 13 : La présence d'un emphysème sous cutané suite à un traumatisme fermé du thorax : A- Est en règle associé à un volet thoracique B- Peut masquer un pneumothorax compressif C- Signe la présence d'une rupture trachéo-bronchique D- Disparaît par l'implantation d'aiguilles dans la peau E- Peut s'associer à un pneumothorax minime Réponse :………… Question n° 14 : Le drainage pleural suite à un traumatisme fermé du thorax : A- Doit être raccordé à une forte dépression pour évacuer un hémothorax B- Est un geste salvateur C- Peut être bilatéral D- Doit comporter deux drains en cas d'hémo pneumothorax E- Se fait par un drain de Redon Réponse :………… Question n° 15 : Quelle complication anatomique peut survenir suite à une déchirure péricardique lors d'un traumatisme fermé du thorax ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 16 : Quel est le site de prédilection de la rupture aortique suite à un traumatisme fermé du thorax ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 17 : La rupture de l'œsophage se traduit par : A- Un état d'agitation avec dyspnée B- Des hémoptysies C- Un épanchement pleural chyleux D- Des douleurs rétro-sternales aggravées par la déglutition E- Un tableau infectieux sévère Réponse :………… Question n° 18 : La rupture trachéo-bronchique se traduit par: A- Un pneumothorax compressif B- Un emphysème sous cutané C- Des hémoptysies D- Des clartés gazeuses d'allure digestive sur la radiographie du thorax E- Un effacement de la coupole diaphragmatique Réponse :………… Question n° 19 : La rupture de l'isthme aortique peut se manifester par : A- Un syndrome hémorragique B- Un élargissement de l'ombre médiastinale sur la Rx thorax C- Une image de rupture de l'aorte avec fuite du produit de contraste sur l'aortographie D- Des signes d'hyperpression veineuse E- une diminution du pouls radial Réponse :………… Question n° 20 : La rupture diaphragmatique se traduit par : A- Des images floconneuses parenchymateuses non systématisées B- Installation rapide d'un tableau de médiastinite grave C- Des signes d'insuffisance cardiaque D- Effacement de la coupole diaphragmatique à la Rx thx E- Présence de clarté gazeuse d'allure digestive sur la Rx thorax Réponse :………… Question n° 21 : La rupture des voies aériennes au cours d'un traumatisme thoracique: A- Est secondaire à une hyperpression subite à glotte fermée B- Peut être due à un écrasement de la bifurcation trachéale entre le rachis et le sternum C- Entraîne un hémomédiastin D- Peut donner une hémoptysie E- Peut entraîner un pneumothorax compressif Réponse :………… Question n° 22 : La contusion pulmonaire se traduit par: A- Un épanchement pleural B- Des signes d'insuffisance cardiaque droite C- Des atélectasies d'un lobe ou d'un segment pulmonaire D- Des images floconneuses non systématisées E- Une opacité homogène Réponse :…………
Réponse : d-e
Réponse : a-b-c
Réponse : a-b-c
Réponse : d-e
Réponse : a-b-d-e
Réponse : a-c-d
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 23 : Lors d'un traumatisme du thorax, la survenue d'un hémothorax évoque : A- Une lésion artérielle intercostale B- Une lésion aortique thoracique C- Une contusion pulmonaire D- Une rupture diaphragmatique E- N'importe laquelle de ces lésions Réponse :………… Question n° 24 : Chez un traumatisé du thorax, l'existence d'un pneumo médiastin précoce signe habituellement : A- Une fracture costale compliquée B- Une fracture du sternum C- Une rupture de l'aorte D- Une rupture d'une bronche E- Un pneumothorax compressif Réponse :………… Question n° 25 : Parmi les propositions suivantes concernant la respiration paradoxale dans le cadre des traumatismes thoraciques, quelles sont celles qui sont exactes? A- Elle témoigne d'un volet costal antérieur B- Elle témoigne d'un volet costal engrainé C- Elle se traduit par un soulèvement inspiratoire de la paroi thoracique D- Elle témoigne d'un volet mobile E- Elle se traduit par soulèvement expiratoire de la paroi thoracique Réponse :………… Question n° 26 : Le volet costal : A- Donne toujours une respiration paradoxale B- Est mobile lorsqu'il est engrainé C- Le volet antéro-latéral est le plus mobile D- La ventilation assistée est systématique E- La chirurgie repose sur l'ostéosynthèse Réponse :………… Question n° 27 : Le signe le plus caractéristique d'un volet costal est : A- L'emphysème sous cutané B- La cyanose C- La respiration paradoxale D- La contusion des parties molles E- La douleur à la pression des cotes Réponse :………… Question n° 28 : Les volets costaux mobiles : A- Sont mal tolérés cliniquement B- Sont responsables d'une respiration paradoxale C- Sont plus graves s'ils sont de siège postérieur D- Doivent être immobilisés soit par la chirurgie soit par une ventilation en pression positive E- S'accompagnent volontiers d'épanchements pleuraux Réponse :…………
Réponse : a-b-c
Réponse : d-e
Réponse : a-d-e
Réponse : c-e
Réponse : c
Réponse : a-b-e
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 29 : Quels sont les mécanismes physiopathologiques de l'état de choc devant une plaie cardiaque ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 30 : Une femme de 55 ans consulte pour une dyspnée inspiratoire d'installation progressive. L'interrogatoire révèle une hospitalisation quelques semaines auparavant pour un volet thoracique traité par une ventilation assistée. Quel est le premier diagnostic à évoquer : A- Fibrose pulmonaire B- Embolie pulmonaire C- Sténose trachéale D- Pneumopathie aiguë E- Laryngite chronique Réponse :………… Question n° 31 : Devant un blessé porteur d'un volet thoracique latéral gauche engrené avec hémopneumothorax gauche à la radiographie malgré l'oxygénothérapie, vous prescrivez en premier lieu : A- Une intubation trachéale suivie de ventilation assistée B- La mise en place d'un drain pleural gauche C- Une ponction pleurale gauche D- Une bronchoscopie E- Une angiocardiographie d'urgence Réponse :………… Question n° 32 : Quel traitement pouvez-vous proposer à un homme de 65 ans qui s'est fracturé l'arc moyen des 5,6 et 7ème côtes droites à la suite d'une chute sur le verglas ? (il n'existe pas de respiration paradoxale) : A- Un embrochage B- Une ventilation artificielle de 3 semaines C- Une ostéosynthèse D- Une simple surveillance associée à un traitement antalgique E- Une ostéosynthèse avec un fragment péronier Réponse :………… Question n° 33 : Les fractures de côte peuvent entraîner les complications suivantes: A- Un pneumothorax B- Une surinfection bronchique C- Un hémothorax D- Un emphysème sous cutané E- Un infarctus pulmonaire Réponse :………… Question n° 34 : L'analgésie péridurale thoracique chez un traumatisé du thorax permet : A- De mieux supporter une kinésithérapie respiratoire B- D'éviter dans tous les cas de recourir à la ventilation artificielle C- De stabiliser un volet thoracique mobile D- De corriger l'hypoxémie E- De prévenir l'encombrement trachéo-bronchique Réponse :…………
Réponse : c
Réponse : b
Réponse : d
Réponse : a-b-c-d
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 35 : Donner la définition d'un volet thoracique …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 36 : Parmi les lésions pariétales au cours d'un traumatisme fermé du thorax, on peut observer un volet thoracique. Enumérer les différents types de volets thoraciques en fonction de leur mobilité …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 37 : Le volet thoracique peut être à l'origine d'une insuffisance respiratoire de gravité variable et ceci par le biais de mécanismes divers Quels sont ces mécanismes …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 38 : Citez les lésions anatomiques retrouvées au cours du traumatisme thoracique : …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 39 : Citez les principaux facteurs intervenants dans la genèse du déséquilibre cardiovasculaire chez un traumatisme du thorax …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 40 : Quel est le mécanisme de la rupture sous adventicielle de l'isthme aortique …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 41 : Citez un des deux examens complémentaires qui permettent de confirmer la rupture de l'isthme aortique. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 42 : Citez les signes radiologiques en faveur d'une rupture trachéobronchique …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 43 : Citez les gestes de réanimation d'un traumatisme du thorax …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 44 : Qu'est-ce qu'une plaie soufflante du thorax …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 45 : Un traumatisé thoracique se présente avec un emphysème souscutané important. La Rx thorax retrouve un pneumothorax total gauche. Le drainage thoracique n'a pas amélioré la situation. A quelle lésion faut-il penser ? Quel examen complémentaire faut-il demander en urgence. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 46 : L'examen d'un traumatisé thoracique victime d'un AVP retrouvé en état de choc avec abolition des pouls fémoraux. La Rx thorax objective un élargissement du médiastin. A quel diagnostic faut-il penser ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... CAS CLINIQUES : 1- Un homme de 40 ans est amené aux urgences à la suite d'un accident de la circulation. Cet homme était auparavant en parfaite santé. L'examen clinique fait aux urgences met en évidence un syndrome hémorragique. La radiographie du thorax montre un élargissement du médiastin.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quel signe clinique recherchez-vous pour conforter votre diagnostic? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quel examen complémentaire demandez-vous pour confirmer votre hypothèse diagnostique? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Votre hypothèse diagnostique confirmée, quelle sera votre attitude ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : En faveur d'une rupture de l'isthme aortique : A- l'état de choc est constant B- Rx thorax : élargissement du médiastin avec hémothorax droit C- La rupture siège au niveau de l'aorte horizontale D- L'angioscan est le meilleur ex pour confirmer le diagnostic E- Autres propositions Réponse :………… Question n° 6 : La rupture du diaphragme : A- Siège surtout à droite B- Peut être méconnue C- Entraine une migration intra-thoracique des viscères abdominaux D- Nécessite un traitement chirurgical E- Est toujours visualisable sur la radiographie thoracique Réponse :………… Question n° 7 : Un blessé présent un traumatisme thoracique gauche est en détresse respiratoire aiguë. A l'examen on retrouve des crépitants sous cutanée diffuses + pneumothorax géant entraînant un important bullage après drainage. Ce tableau clinique indique en urgence: A- Une vérification du dispositif de drainage B- Mise en place d'un 2ème drain thoracique C- Ablation du drain thoracique D- Faire une trachéo-bronchoscopie E- Faire une thoracoscopie Réponse :………… Question n° 8 : La thoracotomie est indiquée devant : A- Une rupture de l'isthme aortique B- Une brèche pulmonaire C- Une plaie trachéo-bronchique D- Un hémothorax quelque soit l'abondance E- Autres Réponse :…………
Réponse : d
Réponse : b-c-d
Réponse : a-d
Réponse : a-c
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Auto évaluation -Chirurgie 2- Homme de 40 ans, victime d'un AVP grave avec éjection de son véhicule. A l'admission au service d'urgences, il est conscient, se plaignant de douleur thoracique rétrosternale avec dyspnée. A l’examen : TA 160/85 (patient non connu hypertendu) Rx thorax : élargissement médiastinal Perte de la définition du bouton aortique Un épanchement pleural gauche de faible abondance Question n° 1 : Quelle est la lésion à redouter devant ces données cliniques. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quelles explorations doit-on demander pour s'assurer du diagnostic …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : A-B-D Question n° 1 : Au cours d'un accident de la voie publique, un patient est victime d'un traumatisme thoracique fermé. Il présente un volet thoracique. A- Les volets antérieurs sont considérés comme les plus graves B- Les volets latéraux sont les plus fréquents C- Les volets postérieurs sont le plus souvent mobiles D- La fracture du sternum est fréquente dans les volets antérieurs E- Un volet isolé n'induit aucun déséquilibre respiratoire sévère Réponse :………… Réponse : C-D Question n° 2 : La rupture traumatique du diaphragme se caractérise par : A- La perception de bruits hydro-aériques intra thoraciques lorsque la rupture siège à droite B- L'absence de dyspnée C- Le déplacement du cœur vers le coté sain D- La lésion est suspectée par la radiographie thoracique de face E- Une association fréquente avec une lésion de l'œsophage Réponse :………… Réponse : A-B-D-E Question n° 3 : Concernant l'épanchement pleural gazeux : A- Est secondaire à une lésion du parenchyme pulmonaire par un fragment osseux B- S'associe souvent à un emphysème sous cutanée C- Se caractérise par une matité déclive à l'auscultation D- Est aggravé par la ventilation artificielle E- Le diagnostic est habituellement fait par la radiographie thoracique de face Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : La contusion pulmonaire se caractérise par : A- Une association de ruptures alvéolo-capillaires, vasculaires et bronchiques B- Un effet shunt important causant une hypoxémie C- Peut se compliquer d’embolie gazeuse systémique D- Des signes radiologiques tardifs sur les clichés radiographiques E- Une sensibilité importante aux infections Réponse :………… Question n° 5 : Au cours d'Lm traumatisme thoracique fermé : A- Les convulsions myocardiques ne s'accompagnent pas d'une élévation du taux des troponine Ic B- Les lésions valvulaires sont fréquentes C- Les lésions aortiques siègent au niveau de l'isthme aortique dans plus de 90% des cas D- Une diminution du pouls radial gauche est un signe de gravite de la rupture sous adventitielle de l'isthme aortique E- L'échocardiographie trans-œsophagienne est le meilleur examen pour évaluer les lésions cardio-vasculaires en cas d'instabilité hémodynamique Réponse :………… Question n° 6 : Au cours d'un traumatisme thoracique fermé, les lésions trachéo bronchiques : A- Siègent le plus souvent loin de la bifurcation trachéale B- Sont secondaires à une hyperpression C- La dysphonie et l'emphysème cervical sont des signes tardifs D- La radiographie thoracique montre un emphysème péritrachéal E- Le diagnostic de certitude se fait par l'endoscopie bronchique Réponse :………… Question n° 7 : Au cours d'un traumatisme pénétrant du thorax, une plaie soufflante A- Témoigne d'une rupture trachéobronchique B- Entraine rapidement une détresse respiratoire C- S'associe toujours à un état de choc hémorragique D- Nécessite un geste chirurgical urgent E- Le risque infectieux est faible Réponse :………… Question n° 8 : Au cours d'un traumatisme pénétrant du thorax, une brèche péricardique minime : A- Est fortement suspecté devant une plaie siégeant entre les deux lignes médio claviculaires B- Entraine un risque élevé de tamponnade C- Est suspecté devant une orthopnée D- Est responsable d’un saignement abondant E- Nécessite la stabilisation du patient avant son transport au bloc opératoire Réponse :…………
Réponse : A-B-C-D-E
Réponse : C-D-E
Réponse : B-D-E
Réponse : B-D
Réponse : A-B
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 9 : Schématisez les principaux facteurs qui interviennent pour entraver le fonctionnement des systèmes respiratoires et cardio-vasculaires au cours du traumatisme du thorax ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 10 : Citez 3 critères de gravité hémodynamique d'un traumatisme thoracique …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 11 : Citez 3 critères de gravité respiratoire d'un traumatisme thoracique …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Réponse : A-C-D Question n° 12 : Parmi ces cinq critères, l'association de trois indique nécessairement la ventilation artificielle. Lesquels? A- Fréquence respiratoire > 25 cycles/min B- PaO2 > 60 mmHg C- Fréquence cardiaque > 100 battements/min D- Pression Artérielle systolique < 100 mm Hg E- PaCO2 < 30 mm Hg Réponse :………… Question n° 13 : Citer les 3 gestes à réaliser en urgence devant un traumatisme du thorax avec un volet latéral droit et un emphysème sous cutané droit ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Réponse : A-C-D-E Question n° 14 : Parmi ces indications, lesquelles nécessitent une thoracotomie urgente : A- Hémothorax massif > 2000 ml après drainage B- Contusion pulmonaire C- Hémothorax persistant > 300 ml/h D- Plaie cardiaque E- Etat de choc réfractaire Réponse :………… Question n° 15 : Quels sont les moyens disponibles pour l’analgésie d’un traumatisé thoracique grave pour éviter le recours à la ventilation mécanique et faciliter les manœuvres de kinésithérapie respiratoire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 16 : Parmi les examens suivants, citez celui qui apporte la certitude diagnostique d'une rupture sous ad vent ici elle de l'aorte : A- La radio de thorax de face B- L'électrocardiogramme C- Le scanner du médiastin avec injection vasculaire D- L'aortographie rétrograde E- L'échographie thoracique Réponse :………… Question n° 17 : Parmi les propositions suivantes concernant les critères d'intubation d'une traumatisé thoracique, citez celles qui sont exactes : A- Une fréquence respiratoire supérieure à 25cycles/min B- Une fréquence cardiaque supérieure à 100b/min C- Une pression artérielle systolique inférieure à 100mmHg D- Une hypoxémie et des lésions associées en particulier extrasystoliques E- Un pneumothorax suffocant Réponse :………… Question n° 18 : Parmi les affirmations suivantes concernant les volets thoraciques, citez celles qui sont exactes : A- Les volets thoraciques postérieurs sont les plus mobiles B- La ventilation paradoxale est directement responsable de l'insuffisance respiratoire aiguë initiale C- Les volets bilatéraux qui ne donnent pas de respiration paradoxale ne sont pas la cause d'insuffisance respiratoire aiguë D- La contusion pulmonaire est une des causes principales d’hypoxémie au cours d'un traumatisme du thorax E- L'analgésie thoracique permet dans une certaine mesure d'éviter la décompensation respiratoire après un traumatisme pariétal du thorax Réponse :………… Question n° 19 : Parmi les propositions suivantes concernant l'analgésie au cours des traumatismes du thorax, citer les propositions qui sont exactes : A- L'utilisation de morphiniques est la première mesure thérapeutique à entreprendre B- Le blocage intercostal réalise une analgésie bilatérale toujours efficace C- L'analgésie péridurale améliore la ventilation D- L'analgésie intra-pleurale n'est utilisable qu'en cas de traumatisme bi latéral E- L'analgésie loco-régionale a pour but de diminuer les complications infectieuses potentielles d'une ventilation mécanique pro longée Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 20 : Parmi les propositions suivantes concernant les hémothorax, citer celles qui sont exactes : A- La cause principale des hémothorax est la rupture des vaisseaux du médiastin B- Il faut toujours réaliser la radio debout, même chez un polytraumatisé, pour détecter un hémothorax C- Le drainage d'un hémothorax n'est à envisager qu'en dernière extrémité, car il présente un risque infectieux D- Un hémothorax dont le drainage ramène plus de 2000 cc ou plus de 500 cc par heure, est une indication chirurgicale E- L'autotransfusion peut être employée en attendant la chirurgie en récupérant le sang de drainage Réponse :………… Question n° 21 : En cas d’association traumatisme thoracique et traumatisme crânien, les lésions thoraciques post-traumatiques aggravant l'œdème cérébral par le biais de : A- L'hypoxémie B- L'hypercapnie C- L'hyper pression intra thoracique D- L'association hypercapnie + hypoxémie E- L'existence d'une respiration paradoxale Réponse :………… Question n° 22 : La cyanose des extrémités chez un traumatisé du thorax est un signe clinique : A- De choc hémorragique B- D'hypercapnie C- De choc cardiogénique D- D'une contusion pulmonaire grave Réponse :………… Question n° 23 : Un hémo-pneumothorax sur fracture de côtes non drainé risque d'être aggravé par : A- Le drainage thoracique B- La ventilation artificielle C- La mobilisation des fractures de côtes D- L'hyperpression intra thoracique E- Le choc hémorragique Réponse :………… Question n° 24 : En présence d'un volet thoracique, l’insuffisance respiratoire est expliquée par : A- Une hypoventilation par collapsus pulmonaire sous-jacent à une lésion pariétale B- L'encombrement bronchique secondaire à la douleur C- La ventilation pendulaire D- L'existence d'une contusion pulmonaire sous-jacente Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 25 : Devant un rejet de sang par la bouche, on retient en faveur de l'hématémèse: A-L'abondance du saignement B- Le rejet du sang rouge aéré C- Sa survenue au cours d'effort de vomissement D- Son goût salé E- Le rejet de sang mêlé de débris alimentaires. Réponse :………… Question n° 26 : Les lésions à l'origine d'une hémorragie digestive haute peuvent intéresser : A- N'importe quel segment du tractus digestif B- Le segment digestif entre la bouche de Killian et l'angle duodéno-jéjunal C- La partie en amont de la valvule iléo-caecale D- Le conduit œsophagien E- Le sphincter d'oddi. Réponse :………… Question n° 27 : Une hémorragie digestive haute de faible abondance peut se révéler par un (une) : A- Hématémèse isolée B- Anémie chronique C- Etat de choc hémorragique D- Méléna E- Rectorragie. Réponse :………… Question n° 28 : L' (les) argument(s) en faveur d'une hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes est (sont) : A- Instabilité de l'état hémodynamique malgré la réanimation intense B- Association hématémèse-rectorragie C- Antécédents d'hépatite DAbsence de signes biologiques d'insuffisance hépatocellulaire E- Hépatomégalie à bord inférieur tranchant avec splénomégalie. Réponse :………… Question n° 29 : La prévention de la récidive hémorragique par rupture de varices œsophagiennes peut être faite par : A- Sclérose endoscopique B- Ligature élastique C- Transplantation hépatique D- Bêtabloquants non cardiosélectifs E- TIPS Réponse :…………
Réponse: C-E
Réponse: B. D. E
Réponse: A. B. D
Réponse : C. E
Réponse: A. B. D. E
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Auto évaluation -Chirurgie
Cours n° 4 : Les hémorragies digestives Question n° 1 : Quelles sont les deux causes les plus fréquentes d'hémorragie digestive chez le cirrhotique? A: Rupture de varices œsophagiennes B: Ulcère gastrique C: Cancer de l'œsophage D: Syndrome de Mallory-Weiss E: Gastrite érosive Réponse :……………. Question n° 2 : Un homme de 55 ans ayant une cirrhose connue est admis pour hématémèse : quel(s) est (sont) le(s) geste(s) indispensable(s) avant d'effectuer l'endoscopie? A. Mettre en place un abord veineux B. Surveiller et rétablir si nécessaire l'état hémodynamique C. Débuter immédiatement une transfusion sanguine D. Injecter 100 mg de Vit K en intraveineux E. Débuter un traitement préventif de l'encéphalopathie hépatique par lincomicine par voie orale Réponse :……………. Question n° 3 : Un patient âgé de 75 ans ayant pour antécédents un pontage aortocoronaire, une endartériectomie carotidienne droite, un pontage aorto-bi-iliaque, une cholécystectomie et une appendicectomie présente des douleurs abdominales aiguës. Il décrit des selles noires depuis plusieurs jours. Parmi les hypothèses diagnostiques suivantes, laquelle retenez-vous? A. Colique hépatique B. Ischémie mésentérique C. Thrombose du pontage aorto-bi-iliaque D. Volvulus du colon sigmoïde E. Pancréatite aiguë Réponse :……………. Question n° 4 : Quel est le critère le plus précis pour apprécier l'importance d'une hémorragie digestive haute aiguë ? A. L'hématocrite B. Le volume de sang aspiré par la sonde gastrique C. Le nombre d'unités de sang et de soluté perfusés pour le maintien hémodynamique D. La baisse de la pression artérielle E. La pression veineuse centrale initiale Réponse :…………….
Bonne(s) réponse(s) : AB E: est également une cause fréquente.
Corrigé : A B
Corrigé : B Atteinte polyartérielle, l’artère mésentérique
dont
Corrigé : C
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Auto évaluation -Chirurgie Dossiers 1- Un homme de 55 ans est hospitalisé aux urgences pour une hématémèse survenue 4 heures avant son arrivée. L'interrogatoire trouve une consommation excessive d'alcool depuis plus de 20 ans. Il n'a pas d'autres antécédents. L'examen clinique met en évidence une pression artérielle à 90/50 mmHg, la fréquence cardiaque est à 110/mn. Le patient est pâle, couvert de sueur, il n'a pas d'ictère ; son abdomen est souple, indolore, il n'a pas d'ascite. Il existe une circulation veineuse collatérale, une hépatomégalie dure à bord inférieur tranchant. Le toucher rectal objective un melaena. La conscience est normale, il n'y a pas de flapping. Question n° 1 : Quelles mesures thérapeutiques d'urgence préconisez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : * Hospitalisation en USI * Voie veineuse périphérique de bon calibre * Remplissage vasculaire * Sonde naso-gastrique * Lavage gastrique * Oxygénothérapie à fort débit * Bilan biologique (groupe sanguin, rhésus, hémostase, TP, TCA) * Surveillance.
Question n° 2 : Compte-tenu du contexte, quelles sont les causes d'hémorragie les plus fréquentes à évoquer ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : * Rupture de varices oesophagiennes * Rupture de varices cardiotubérositaires * Gastrite congestive * Ulcère gastroduodénal * Néoplasie œsogastrique
Question n° 3 : Après stabilisation de l'état hémodynamique, une fibroscopie œso-gastro-duodénale est réalisée. Elle objective une varice œsophagienne en cours de saignement. Que faut-il faire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : * Saignement actif * Donc : traitement médical de première intention : sclérothérapie hémostatique * Associée à des drogues vasoactives par voie générale : Sandostatine * Transfusion sanguine selon l’état hémodynamique * Surveillance
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : En dehors des mesures à visée hémostatique, quelles autres méthodes thérapeutiques doivent être dès maintenant envisagées ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : * Arrêt définitif de l’alcool * Prévention du syndrome de sevrage (hydratation, vitaminothérapie) * Prévention de l’encéphalopathie hépatique (lactulose) * Prévention systématique de la surinfection bactérienne (céphalosporines de 3ème génération ou quinolones, amoxicilline + acide clavulanique après la fibroscopie) * Prévention de l’ulcère de stress (inhibiteur de la pompe à protons) * Prévention des récidives hémorragiques (?-bloquants) * Transfusion sanguine si besoin
Question n° 5 : Dans quelles circonstances peut-on être amené à discuter l'indication d'une dérivation porto-cave ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : En présence d'une hématémèse grave par ulcère duodénal, l'importance de l'hémorragie sera au mieux appréciée par : A- La quantité de sang rejetée B- L'importance de la quantité de sang nécessaire pour rétablir et maintenir une tension correcte C- L'agitation du sujet D- La fréquence respiratoire E- La soif Réponse :…………
Corrigé : • En urgence : – échec du traitement médical – saignement persistant malgré sclérothérapies itératives et sonde de Blackmore • A distance : – échec du traitement médical préventif – récidives du saignement digestif N.B. : la dérivation porto-cave augmente significativement le risque d’encéphalopathie hépatique. Bonne(s) réponse(s) : B A- Elle est toujours surestimée.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 7 : Dans une perforation d'ulcère duodénal en péritoine libre, vue dans les 12 premières heures, on observe typiquement : A- La contracture abdominale B- Un collapsus cardio-vasculaire C- La disparition de la matité pré-hépatique à la percussion D- Une température supérieure a 38,5 °C E- Une douleur au toucher rectal Réponse :………… Question n° 8 : Pour le diagnostic étiologique d'une hémorragie digestive haute, quel examen vous paraît le plus performant : A- Le transit oesogastroduodénal B- L'angiographie digitalisée C- L'artériographie sélective coeliomésentérique D- L'angiographie couplée à la tomodensitométrie E- L'endoscopie Réponse :………… Question n° 9 : Des hémorragies digestives hautes s'observent éventuellement au cours de : A- Le syndrome de Mallory-Weiss B- Le mégaoesophage C- La gastrite aiguë D- Le cavernome portal E- Le diverticule de l'œsophage cervical Réponse :………… Question n° 10 : La survenue d'une douleur abdominale sous ombilicale associée à la perception d'une masse douloureuse localisée à un hémi-abdomen chez malade traité par anti-vitamines K évoque en premier A- Rétention aiguë d'urine B- Hématome pariétal des droits C- Hernie crurale étranglée D- Un plastron appendiculaire E- Une sigmoïdite diverticulaire Réponse :………… Question n° 11 : Parmi les examens complémentaires ci-dessous, quel est celui qui permet le diagnostic d'hémobilie et d'en préciser l'origine ? A- Endoscopie gastro-duodénale B- Transit gastro-duodénal C- Cholangiographie intraveineuse D- Artériographie coelio-mésentérique E- Lavement baryté Réponse :………… Question n° 12 : Parmi les signes suivants, indiquez celui ou ceux qui peu(ven)t être attribué(s) à un polype adénomateux du côlon gauche : A- Syndrome de rectite B- Perforation sigmoïdienne C- Hémorragie rectale abondante D- Occlusion aiguë E- Syndrome du colon irritable Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C E C- Elle se traduit, sur la radiologie de face, par un pneumopéritoine.
Bonne(s) réponse(s) : E Evident.
Bonne(s) réponse(s) : A C D A- Déchirure longitudinale de la muqueuse de la jonction oesogastrique lors d'efforts de vomissements. D- Par bloc intrahépatique et hypertension portale.
Bonne(s) réponse(s) : B Il peut s'accompagner d'un iléus réflexe et d'un état de choc hypovolémique.
Bonne(s) réponse(s) : D L'endoscopie, en période hémorragique, montre un écoulement de sang par la papille (hémobilie ou wirsungorragie) mais ne permet pas d'en préciser l'origine.
Bonne(s) réponse(s) : C La question est ambiguë car si l'hémorragie est abondante, il s'agit souvent d'un polype déjà transformé.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 13 : Parmi les médicaments suivants, citez celui ou ceux pouvant favoriser d'une hémorragie digestive chez un malade ayant un ulcère duodénal : A- Glafénine B- Aspirine C- Paracétamol D- Anti-inflammatoire non stéroïdien E- Gardénal Réponse :………… Question n° 14 : Dans les ulcères hémorragiques de la face postérieure du premier duodénum, le vaisseau le plus souvent responsable du saignement est : A- Artère hépatique moyenne B- Artère pylorique C- Artère gastroduodénale D- Artère gastro-épiploïque droite E- Artère pancréatico-duodénale inférieure Réponse :………… Question n° 15 : Parmi les situations cliniques suivantes, indiquez celle qui contreindique la réalisation d'une fibroscopie gastrique, devant une hémorragie digestive : A- Thrombopénie isolée à 60 plaquettes par mm3 B- Infarctus du myocarde ancien de 6 mois et stabilisé C- Existence d'un pneumopéritoine à la radiographie de l'abdomen sans préparation D- Notion d'une ingestion récente (moins de 12 h) de caustique E- Hémorragie digestive bien compensée Réponse :………… Question n° 16 : Chez un cirrhotique présentant une hématémèse, quelle(s) origine(s) peu(ven)t être révélée(s) par la fibroscopie ? A- Oesophagite peptique B- Ulcère gastrique C- Ulcère duodénal D- Rupture de varices cardiales E- Cancer gastrique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B D Les mécanismes de la toxicité gastrique de l'aspirine et des AINS sont multiples. Ils inhibent la synthèse locale de prostaglandines, d'où hypersécrétion acide et hypoxie relative sensibilisant la barrière gastrique à cette agression.
Question n° 17 : Devant une hématémèse quels sont les 2 meilleurs critères pour fixer l'apport sanguin correctif ? A- L'hématocrite initial B- L'abondance de l'hématémèse C- Les chiffres de la pression veineuse centrale D- Les chiffres de la pression artérielle E- La pression partielle d'oxygène dans le sang Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C D A- Au début d'une hémorragie, les pertes de globules rouges et de plasma étant parallèles, l'hématocrite se modifie peu. B - Son appréciation est souvent très subjective. C - C'est le reflet le plus précis de la volémie.
Bonne(s) réponse(s) : C L'érosion de l'artère gastroduodénale par l'ulcère est en effet le risque important des ulcères de la face postérieure du premier duodénum, mais il s'agit là d'une éventualité rare.
Bonne(s) réponse(s) : C L'existence d'un pneumopéritoine, témoignant d'une perforation digestive dans la cavité péritonéale, est une contre-indication à la fibroscopie gastrique en raison des risques d'aggravation de la perforation liés à l'insufflation d'air par le fibroscope. Bonne(s) réponse(s) : ABCDE Toutes ces étiologies sont possibles, c'est tout l'intérêt de la fibroscopie oesogastroduodénale au cours des hématémèses. L'étiologie cependant la plus fréquente est la rupture de varices œsophagiennes ; en sachant que la prévalence des ulcères duodénaux est augmentée chez les cirrhotiques.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 18 : Quel est le critère le plus précis pour apprécier l'importance de la perte sanguine au cours d'une hémorragie digestive haute aiguë ? A- L'hématocrite B- Le volume de sang aspiré par la sonde gastrique C- Le nombre d'unités de sang et de soluté perfusées pour le maintien hémodynamique D- La baisse de la pression artérielle E- Les signes cliniques : pâleur, soif Réponse :………… Question n° 19 : Le(s) traitement(s) préventif(s) non chirurgical (aux) de la récidive d’une rupture de varices oesophagiennes est (sont) : A- Sclérose endoscopique des varices oesophagiennes B- Un traitement par anti-histaminique H2 C- Traitement au long cours par Avlocardyl D- Traitement au long cours par les analogues de la vasopressine E- Traitement au long cours par le glucagon Réponse :………… Question n° 20 : Quel est le critère le plus précis pour apprécier l'importance d'une hémorragie digestive haute aiguë? A- L'hématocrite B- Le volume de sang aspiré par la sonde gastrique C - Le nombre d'unités de sang et de soluté perfusés pour le maintien hémodynamique D- La baisse de la pression artérielle E- La pression veineuse centrale initiale Réponse :………… Question n° 21 : Devant une hématémèse grave quels sont les 2 meilleurs critères pour fixer l'apport sanguin correctif A- L'hématocrite initial B- L'abondance de l'hématémèse C- Le rythme cardiaque D- Les chiffres de la pression artérielle E- La pression partielle d'oxygène dans le sang Réponse :………… Question n° 22 : Quelle est la cause la plus fréquente d'hématémèse chez le nourrisson ? A- Ulcère gastrique B- Hémophilie C- Thrombopénie D- Oesophagite peptique E- Hypertension portale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C C'est le critère essentiel, utilisé pour poser l'indication opératoire.
Bonne(s) réponse(s) : A C Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : C Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A D A: la NFS sous-estime l'anémie surtout si aiguë. B: on ne peut pas se fier aux dires du patient. Le meilleur critère est le nombre de culots nécessaires pour maintenir l'hémodynamique. Bonne(s) réponse(s) : D Chez le nourrisson, il faut d'abord penser à l'oesophagite peptique et demander une fibroscopie oesophagienne après bilan de l'hémostase.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 23 : Parmi les propositions suivantes quelle est la cause la plus fréquente d'hématémèse chez le nourrisson? A- Ulcère gastrique B- Intolérance aux protéines du lait de vache C- Thrombopénie D- Œsophagite peptique E- Diverticule de Meckel Réponse :………… Question n° 24 : Parmi les affections suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) de rectorragies : A- Abcès péri-anal B- Coccygodynie C- Prolapsus hémorroïdaire D- Proctalgie fugace E- Fissure anale
Bonne(s) réponse(s) : D L'hématémèse secondaire à une Ïsophagite compliquant un reflux gastroÏsophagien est une situation fréquente. A et B peuvent donner aussi des hématémèses.
Bonne(s) réponse(s) : C E C, E - Ces causes, évidentes dès l'inspection, ne doivent pas faire méconnaître une lésion rectale notamment.
Cas cliniques 1- Un sujet de 45 ans vient consulter pour une rectorragie de sang rouge de petite abondance qui s'est reproduite à plusieurs reprises. Il est en bonne santé apparente et n'a pas maigri. Il se sait porteur d'un ulcère de bulbe, actuellement traité par 400 mg de Cimétidine le soir au coucher, après un traitement d'attaque terminé il y a deux mois. Il est plutôt constipé, allant à la selle environ un jour sur deux et n'a pas de diarrhée, ni de douleurs à la défécation L'examen physique révèle un foie palpable, débordant de 4 cm le rebord costal sur la ligne mamelonnaire, lisse, régulier, un peu dur et à bord inférieur tranchant. Il n'y a ni ascite ni splénomégalie. Il n'y a aucune autre anomalie à l'examen de l'abdomen et pas d'ictère, pas d'angiomes stellaires. Le toucher rectal ne découvre rien d'anormal. Question n° 1 : A - L'ulcère duodénal B - L'insuffisance hépato-cellulaire C - La rupture de varices œsophagiennes D - Un ulcère gastrique E - Aucune des causes ci-dessus
Bonne(s) réponse(s) : E B - N'a rien à voir avec la question. A C D - Ne donne de rectorragie qu'en cas d'hémorragie importante avec accélération du Réponse :………… transit.
Question n° 2 : Votre démarche diagnostique comportera par priorité : A- Une nouvelle gastroscopie B- Un test hémoculture C- Un examen proctologique D- Une échographie hépato-biliaire E- Une exploration des facteurs de l'hémostase Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Recherche d'une cause locale par TR, examen protologique avec anuscopie, rectoscopie.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Pour rechercher la cause de l'hépatomégalie l'interrogatoire de ce patient devra porter sur : A- La consommation quotidienne de boissons alcoolisées B- La notion d'hépatite dans les antécédents C- La consommation de cigarettes D- La durée de la prise de Cimétidine E- L'ancienneté de la maladie ulcéreuse Réponse :………… Question n° 4 : Le toucher rectal normal élimine : A- Des hémorroïdes B- Une tumeur du rectum C- Une hypertension portale D- Un fécalome E- Une ulcération thermométrique Réponse :………… Question n° 5 : Le traitement d'entretien par la Cimétidine : A- Réduit le risque de récidive ulcéreuse B- Entraîne une achlorhydrie qui persiste un mois après l'arrêt du médicament C- Peut provoquer une anémie par carence en facteur intrinsèque D- Peut se compliquer chez ce patient d'une gynécomastie E- Evite chez ce patient le risque de transformation cancéreuse de son ulcère
2- Un homme de 55 ans, éthylique chronique, présente brutalement à 16 heures, un vomissement de sang rouge mêlé de débris alimentaires. Cet épisode se répète à 16h15 et à 17h. Le médecin, appelé d'urgence, constate une pâleur des téguments et des muqueuses, des sueurs, une tachycardie à 120. La TA est à 90/60 mmHg. A l'arrivée à l'hôpital, l'interne de garde constate une hépatomégalie ferme, non douloureuse, débordant le rebord costal de 5 cm, une circulation collatérale abdominale. Il n'y a pas de matité dans les flancs ni de splénomégalie. A l'interrogatoire, on ne retrouve aucun antécédent digestif. Le malade est placé d'urgence en réanimation chirurgicale. Vers 21h l'hémorragie digestive se reproduit, le malade émet un méléna. Les premiers examens de laboratoire montrent un hématocrite à 24%, une hémoglobine à 7 g pour 100, un taux de prothrombine à 35%. Question n° 1 : Indiquez le diagnostic étiologique le plus vraisemblable de cette hémorragie digestive d'après les données de l'anamnèse, de l'interrogatoire et de l'examen : A- Cancer gastrique B- Hypertension portale C- Ulcère gastroduodénal D- Gastrite hémorragique E- Syndrome de Mallory-Weiss Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B Sont les causes prédominantes d'hépatopathie chez l'homme.
Bonne(s) réponse(s) : D A B E - Ne peuvent être éliminé que par un examen anuscopie + restocospie.
Bonne(s) réponse(s) : A D A- Le traitement réduit la fréquence des récidives tant qu'il est administré, cependant le taux de récidive à l'arrêt du traitement d'entretien est identique à celui des patients n'ayant eu qu'un traitement d'attaque. D- Complication fréquente de la cimétidine exceptionnelle avec la ranitidine.
Bonne(s) réponse(s) : B Chez ce patient éthylique chronique, une cirrhose est probable : hépatomégalie ferme, circulation veineuse collatérale. La cause principale d'hématémèse chez le cirrhotique est la rupture de varices oesophagiennes. Il n'en demeure pas moins qu'une hémorragie d'un ulcère 39
Auto évaluation -Chirurgie gastroduodénal est possible ; seule une endoscopie haute permettra d'établir avec certitude l'origine de l'hémorragie. Question n° 2 : Parmi les attitudes suivantes, indiquez celle qui vous paraît la plus importante et la plus urgente à mettre en œuvre : A- Injection intraveineuse de vasoconstricteurs B- Mise en décubitus tête basse C- La mise en place d'une sonde gastrique D- La mise en place d'une transfusion sanguine E- L'injection de facteurs de coagulation en particulier de PPSB Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D La mise en place d'une bonne voie d'abord veineux est le geste le plus urgent chez un patient présentant une hémorragie digestive. La transfusion s'impose d'emblée chez ce patient récidivant une hémorragie, avec une hémoglobine à 7 g.
Question n° 3 : Parmi les examens complémentaires suivants, indiquez celui que vous demandez en premier lieu pour affirmer le diagnostic en urgence : A - Echotomographie hépatique B - Transit gastroduodénal C - Fibroscopie oesogastroduodénale D - Artériographie coeliomésentérique E - Spléno-portographie Réponse :………… Question n° 4 : Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, indiquez celle(s) qui peu(ven)t permettre de prévenir une récidive hémorragique : A- Gastrectomie subtotale B- Sclérose des varices œsophagiennes C- Vagotomie hyper sélective D- Dérivation porto-cave tronculaire E- Dérivation spléno rénale distale Réponse :………… Question n° 5 : Quelle(s) complication(s) peut-on redouter chez ce malade ? A- La récidive de l'hémorragie B- La perforation d'un ulcère duodénal C- L'encéphalopathie hépatique D- La sténose œsophagienne E- L'apparition d'une ascite
Bonne(s) réponse(s) : C La fibroscopie oesogastroduodénale doit être réalisée pour établir l'origine de l'hématémèse ; il faut la pratiquer au mieux sur un estomac préparé, lavé à l'eau glacée à l'aide d'une sonde gastrique. Bonne(s) réponse(s) : B E Le traitement par sclérose des varices oesophagiennes est en général entrepris de prime abord. Il a une efficacité rapide pour une faible morbidité.
Bonne(s) réponse(s) : A C L'encéphalopathie hépatique doit être prévenue dans la mesure du possible par du lactulose ou de la néomycine, introduits de façon systématique.
3- Une femme âgée de 45 ans, en bonne santé apparente vient consulter pour l'apparition récente de rectorragies de sang rouge de petite abondance, émise à la fin des selles. Elle n'a aucune douleur anale. Elle a par ailleurs une constipation de très longue date alternant avec la diarrhée et associée à de fréquentes douleurs abdominales et à des ballonnements. Elle consomme régulièrement des laxatifs qui déclenchent souvent les douleurs et les diarrhées. Elle apporte un lavement baryté datant de trois ans où l'on ne voit aucune anomalie dans le colon plein de baryte (technique standard) en dehors de quelques diverticules du sigmoïde. L'abdomen est normal à l'examen physique. A l'examen 40
Auto évaluation -Chirurgie proctologique on observe des hémorroïdes non procidentes et une anite rouge. La rectoscopie met en évidence un polype de 5 mm situé à 6 cm de la marge anale : le reste de la muqueuse est normal jusqu'à 16 cm de la marge anale. Question n° 1 : Le diagnostic de colopathie fonctionnelle est évoqué dans ce cas en raison de : A - L'existence de douleurs abdominales B - L'existence de troubles du transit C - La présence de diverticules sigmoïdiens D - La présence d'hémorroïdes E - La présence d'un polype rectal Réponse :………… Question n° 2 : L'émission de sang rouge par l'anus peut être dû chez cette patiente à: A - L'anite hémorroïdaire B - Un cancer du sigmoïde C - La diverticulose sigmoïdienne D - Une recto-colite hémorragique E - Une iléite terminale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B C'est surtout l'ancienneté de ces troubles qui fait évoquer ce diagnostic.
Question n° 3 : A cause des rectorragies, vous prescrivez à cette patiente, une fois connu le résultat de la rectoscopie : A - Une artériographie de l'artère mésentérique inférieure B - Une consultation auprès d'un chirurgien C - Une coloscopie D - Une radio barytée de l'intestin grêle E - Une recherche de parasites dans les selles Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C La coloscopie est indispensable pour rechercher une cause aux rectorragies (cancer colique ?) et pour dépister et enlever d'autres polypes.
Question n° 4 : Les symptômes de la colopathie fonctionnelle seront améliorés, chez cette patiente par : A - L'exérèse des diverticules du colon sigmoïde B - L'exérèse du polype rectal C - Une normalisation du transit intestinal D - Des anti-spasmodiques musculotropes E - Le traitement des hémorroïdes Réponse :………… Question n° 5 : Chez cette patiente, la constipation peut être aggravée par la prise de: A - Sirop de codéine B - Gel d'alumine C - Anti-histaminique H2 D - Gel de magnésium E - Clomipramine (Anafranil®) Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C D Cette régularisation du transit, très importante à obtenir dans les colopathies fonctionnelles avec constipation, doit exclure l'utilisation par la patiente de laxatifs agressifs pour la muqueuse colique.
Bonne(s) réponse(s) : A B C Le polype rectal, quant à lui, est trop petit (5 mm), pour se compliquer de rectorragies. Les causes les plus probables sont A ou LB ; les diverticules sigmoïdiens sont très rarement à l'origine de rectorragies qui sont alors très abondantes.
Bonne(s) réponse(s) : A B E Sans commentaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : Le diagnostic de cancer colique est exclu chez cette patiente à cause de : A - La conservation d'un bon état général B - Le lavement baryté normal qu'elle à apporté C - La rectoscopie normale D - L'examen physique normal E - Aucune de ces propositions Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : E Chez cette patiente, il faut considérer qu'il existe un cancer colique jusqu'à preuve du contraire !...
Dossiers cliniques 1- Monsieur PB, âgé de 63 ans, est admis aux urgences pour hématémèse avec un choc hypovolémique. Cette hématémèse s'accompagne de méléna, de pâleur. Parmi les antécédents de ce malade figurent : - une intoxication alcoolo-tabagique ancienne - une spondylarthrite ankylosante avec cyphoscoliose sans trouble respiratoire - depuis 6 ans, plusieurs poussées ulcéreuses (ulcère bulbaire) non compliquées - il y a 2 ans, une pneumonectomie gauche pour cancer bronchique épidermoïde - une échographie récente a montré des métastases hépatiques A l'interrogatoire, le malade ne signale ni douleur épigastrique récente, ni événements particuliers jusqu'à la survenue de cette hémorragie. L'examen clinique à l'admission montre : - un malade en bon état général - une hypovolémie modérée (tachycardie à 132/min, TA = 100/60 mm Hg, pâleur) - un gros foie tumoral débordant de 4 travers de doigt sous le rebord costal - une auscultation normale du champ pulmonaire droit Les premiers examens biologiques montrent : - GR = 2 850 000/mm3 - Ht = 27 % - Hb = 8,9 g/dl - plaquettes = 456 000/mm3 - GB = 16 500/mm3 - urée = 9,7 mmol/l - créatinine = 210 micromol/l - TGO (ASAT) = 56 UI/l (Nl < 25) - phosphatase alcaline = 610 UI/l (Nl = 60) - gamma GT = 235 UI/l (Nl < 40) - groupe sanguin A+ Question n° 1 : Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous à l'admission de ce malade? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- hospitalisation en USI - mise en place d'une voie d'abord veineuse pour : * perfusion hydroélectrolytique et vitamine B1 * transfusion isogroupe, isorhésus si l'anémie s'aggrave éventuellement précédée d'une perfusion de macromolécules 42
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- mise en place d'une sonde naso-gastrique pour : * lavages à l'eau glacé * prévention d'une éventuelle encéphalopathie hépatique avec du lactulose - mise en place d'un scope et d'une sonde urinaire pour surveillance
Question n° 2 : Quelle surveillance allez-vous instaurer dans l'immédiat? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- clinique, toutes les heures : * pouls, TA, diurèse, fréquence respiratoire * recherche de signes d'encéphalopathie hépatique * température * couleur des lavages gastriques : sanglants ou non * fréquence d'un maeléna ou de rectorragies - biologique : * microhématocrite toutes les 2 heures * prévoir après quelques heures de réanimation un dosage sanguin de l'urée, créatinine, ionogramme, gaz du sang, TP, TCA et un hémogramme et dans les urines : ionogramme, urée, créatinine
Question n° 3 : Quels examens paracliniques souhaitez-vous obtenir en urgence? Justifiez votre réponse. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
avant une éventuelle transfusion : recherche d'agglutinines irrégulières recherche des signes d'insuffisance hépato-cellulaire : * TP et facteur V * bilirubine totale et conjuguée * albuminurie - recherche d'une éventuelle surinfection : ECBU, 3 hémocultures à 1 heure d'intervalle - caractériser l'insuffisance rénale : prévoir une clearance de la créatinine et un ionogramme urinaire en raison de la pneumonectomie et de l'état de choc : gaz du sang - rechercher l'étiologie de l'hématémèse : fibroscopie Ïsogastro-duodénale après contrôle hémodynamique, en l'absence de 43
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
trouble de conscience et lavages gastriques "clairs"
Question n° 4 : Comment expliquez-vous les diverses anomalies biologiques observées sur le plan hépatique, rénal et hématologique? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- hépatique : l'hyperphosphatasémie alcaline et l'élévation des gamma GT sont probablement en rapport avec les métastases hépatiques, l'élévation des ASAT modérée est contingente - rénale : l'élévation de la créatininémie et de l'urée sont probablement en rapport avec une insuffisance rénale fonctionnelle secondaire, l'hypovolémie engendrée par l'hémorragie - hématologique : l'anémie est secondaire à l'hémorragie. L'hyperleucocytose pourrait être secondaire à un tabagisme chronique, mais on ne peut exclure un problème infectieux. L'augmentation des plaquettes pourrait s'intégrer dans le cadre d'un syndrome inflammatoire dû au cancer ou à une infection.
Question n° 5 : Quels sont les 2 diagnostics que vous envisagez comme étant les plus probables pour expliquer l'origine de l'hémorragie digestive? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- ulcère duodénal hémorragique (plus rare : ulcère gastrique) car antécédent de spondylarthrite ankylosante et donc consommation d'antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) probable - hémorragie en rapport avec une hypertension portale secondaire à une cirrhose car patient alcoolique chronique : rupture de varices Ïsophagiennes ou cardiotubérositaires ou gastropathie d'hypertension portale hémorragique
Question n° 6 : Quelle mesure thérapeutique allez-vous proposer pour ces 2 éventualités? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Outre les mesures symptomatiques : - en cas d'ulcère : * anti H2 en IV : Azantac : 50 mg/8 heures - en cas d'échec ou d'emblée : sclérose endoscopique de la lésion hémorragique 44
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : Devant un rejet de sang par la bouche, on retient en faveur de l’hématémèse : A- L’abondance du saignement B- Le rejet du sang rouge aéré C- Sa survenue au cours d’effort de vomissement D- Son goût salé E- Le rejet de sang mêlé de débris alimentaires Réponse :………… Question n° 8 : Les lésions à l’origine d’une hémorragie digestive haute peuvent intéresser : A- N’importe quel segment du tractus digestif B- Le segment digestif entre la bouche de Killian et l’angle duodéno-jéjunal C- La partie en amont de la valvule iléo-caecale D- Le conduit oesophagien E- Le sphincter d’oddi Réponse :………… Question n° 9 : Une hémorragie digestive haute de faible abondance peut se révéler par un (une) : A- Hématémèse isolée B- Anémie chronique C- Etat de choc hémorragique D- Méléna E- Rectorragie Réponse :………… Question n° 10 : L’ (les) argument(s) en faveur d’une hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes est (sont) : A- Instabilité de l’état hémodynamique malgré la réanimation intense B- Association hématémèse-rectorragie C- Antécédents d’hépatite D- Absene de signes biologiques d’insuffisance hépatocellulaire E- Hépatomégalie à bord inférieur tranchant avec splénomégalie Réponse :…………
- en cas de rupture de varices Ïsophagiennes ou cardiotubérositaires : * soit sclérose endoscopique des varices hémorragiques * soit mise en place d'une sonde de Blakemore pendant 12 à 24 heures En l'absence de contreindication, introduction précoce du traitement préventif par Avlocardyl. Commentaire : Dans tous les cas, le traitement doit être médical en raison du pronostic, à moyen terme (métastases hépatiques). Réponse : C-E
Réponse : B-D-E
Réponse : A-B-D
Réponse : C-E
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : La prévention de la récidive hémorragique par rupture de varices oesophagiennes peut être faite par : A- Sclérose endoscopique B- Ligature élastique C- Transplantation hépatique D- Bêta-bloquants non cardiosélectifs E- TIPS Réponse :………… Question n° 12 : Face à une hémorragie d’origine ulcéreuse, la chirurgie est indiquée en extrême urgence devant : A- Hémorragie cataclysmique non controlable B- Etat hémodynamique instable C- Sténose bulbaire associée D- Tâches ecchymotiques duodénales E- Ucère centré par un vaisseau visible Réponse :………… Question n° 13 : L’ (les) élément(s) clinico-biologique(s) en faveur d’une hématémèse de grande abondance chez un patient non cirrhotique est (sont) : A- L’association à des mélénas B- Pouls rapide et fielnt C- Pression systalique < 90 mmHg D- Hématocrite à 35% E- TP à 30% Réponse :………… Quesiton n° 14 : L’intervention de Weinberg face à une hémorragie digestive cataclysmique d’origine ulcéreuse comporte : A- Vagotomie tronculaire isolée B- Ligature de l’artère gastro-duodénale C- Suture simple de l’ulcère D- Gastrectomie 2/3 E- Hémostase endo-ulcéreuse + vagotomie + pyloroplastie Réponse :………… Question n° 15 : Une hémorragie digestive basse : A- Est toujours extériorisée par des rectorragies B- Est toujours extériorisée par des mélénas C- Est souvent d’origine colorectale D- S’arrête spontanément dans 80% des cas E- Son étiologie est déterminée par la coloscopie dans plus de 90% des cas Réponse :………… Question n° 16 : Patient âgé de 45 ans hospitalisé pour mélénas isolé. Quelle exploration demandez-vous de première intention : A- Coloscopie B- Transit du grêle C- Fibroscopie D- Artériographie E- Angiscanner Réponse :…………
Réponse : A-B-D-E
Réponse : A-B
Réponse : B-C-E
Réponse : E
Réponse : C-D
Réponse : C
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 17 : Pour le diagnostic étiologique d'une hémorragie digestive haute, quel examen vous paraît le plus performant ? A- Le transit oeso-gastro-duodénal B- L'angiographie digestive C- L'artériographie sélective coelio mésentérique D- L'angiographie couplée à la tomodensitométrie E- L'endoscopie digestive haute Réponse :………… Question n° 18 : Devant un malade présentant une hématémèse, la première étape de la prise en charge consiste à : A- Faire un examen physique minutieux et complet B- Faire un interrogatoire à la recherche d'une prise de médicaments gastro-agressifs C- Prendre la tension artérielle et le pouls et prendre une voie d'abord veineux large D- Assurer le tamponnement par sonde de BLALMORE E- Faire une radiographie de l'abdomen sans préparation Réponse :………… Question n° 19 : Devant une hémorragie digestive extériorisée sous forme de méléna, quel est le premier examen à pratiquer : A- Une fibroscopie digestive haute B- Une artériographie coelio-mésentérique C- Une coloscopie D- Une entéroscopie E- Un lavement baryté Réponse :………… Question n° 20 : Quelle est la (les) cause(s) la (les) plus fréquente(s) d'hémorragie digestive chez un adulte jeune ? A- Maladie de Crohn B- Diverticule de Meckel C- Diverticulose colique D- Recto colite ulcéra hémorragique E- Cancers colo rectaux Réponse :………… Question n° 21 : Quels sont les critères qui évoluent la gravité d'une hémorragie digestive ? A- Le terrain B- Le taux d'hémoglobulinémie C- Le taux d'hématocrite D- L'urée et l'ionogramme sanguin E- Le nombre de culots globulaires à transfuser en moins de 24H Réponse :…………
Réponse : E
Réponse : C
Réponse : A
Réponse : A-B-D
Réponse : A-B-C-E
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 22 : Quelle est l'étiologie la plus fréquente d'hémorragie digestive basse du vieillard ? A- Le cancer du colon B- La diverticulose sigmoïdienne C- L'angio dysplasie colique D- Le diverticule du Meckel E- Les tumeurs du grêle Réponse :………… Question n° 23 : Quelles sont les circonstances favorisantes les hémorragies digestives pour ulcère gastrique ou duodénal ? A- La prise d'aspirine B- La prise d'anti inflammatoire non stéroïdien C- Le stress D- La prise d'alcool E- La prise de corticoïdes Réponse :………… Question n° 24 : L'hémorragie digestive haute ne peut se manifester que par une hématémèse ? Vrai Faux Réponse :………… Question n° 25 : La gravité d'une hémorragie digestive haute peut être appréciée uniquement par l'interrogatoire Vrai Faux Réponse :………… Question n° 26 : Une hémorragie digestive haute survenant chez un sujet de plus de 60 ans est un facteur de bon pronostic Vrai Faux Réponse :…………
Réponse : C
Réponse : A-B-C-D-E
Faux
Faux
Faux
Vrai Question n° 27 : Une hémorragie digestive haute survenant chez un malade porteur d’une H.T.P par cirrhose hépatique est un facteur aggravant Vrai Faux Réponse :…………
CAS CLINIQUES Cas clinique n° 1 Monsieur Ali, âgé de 25 ans, sans antécédent particulier est hospitalisé en urgence pour hémorragie digestive basse. Il s'agit du premier épisode qui a débuté brutalement sans autre signe associé. Il n'existe pas de prise médicamenteuse ou d'alcoolisme A Son entrée dans le service, la TA est à 9/5, le pouls à 120/mn. La température à 37° On note une pâleur cutanéo-muqueuse. L'abdomen est souple, discrètement sensible en fosse iliaque droite. Au toucher rectal. Le doigtier est souillé de sang rouge Vous disposer d'un bilan biologique réalisé en urgence : Hémoglobine = 9.5 g/dl, leucocytes = 10 500/mm3 (75% PNN) plaquettes = 350000/mm3. TP = 100%, TCA 33 / témoin 31. 48
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Quels examens para-cliniques allez-vous demander dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique chez ce patient ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quelles sont les causes possibles de rectorragie à cet âge ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Le patient est transfusé et surveillance clinique et biologique montre un arrêt du saignement. La fibroscopie oeso-gastoduodénale et la coloscopie sont normales. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Vous effectuez un transit du grêle qui met en évidence une image d'addition «en doigt de gant appendu à l’iléon, à environ 1 mètre de la valvule iléo-cœcale. Quel autre examen aurait pu être discuté en "absence d'anomalie sur le transit du grêle pour le diagnostic? Question n° 4 : Quelle est dans ce cas la physiopathologie de l’hémorragie digestive ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Quel traitement proposez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
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Auto évaluation -Chirurgie Cas Clinique n° 2 Monsieur B.M 45 ans, est adressé en urgence pour hématémèse. Il allait parfaitement bien ces jours derniers. La symptomatologie a commencé quelques heures après un bon dîner Dans la nui t, il a été réveillé par un malaise général et une brutale envie de vomir sans douleur abdominale. Les nausées ont été suivies par l'émission de 2 selles liquides. Plusieurs vomissements alimentaires sont survenus ensuite. Ces vomissements alimentaires ont précédé 2 vomissements sanglants. Le dernier ramenant des caillots et s'accompagnant d'un malaise. A l'examen, monsieur B.M est pâle, sa pression artérielle est à 110/60, Son pouls à 88/mn, bien frappé. La température est à 37°. L'examen abdominal est normal avec notamment une palpation indolore Monsieur B.M a dans ses antécédents une maladie migraineuse et un ulcère duodénal il ya 8 ans qui n'a pas récidivé après un traitement Le bilan biologique réalisé en urgence montre : - Hématocrite 32% - Hémoglobine 11g/ 100ml Question n° 1 : Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Comment le confirmer ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Comment interprétez-vous les vomissements initiaux ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Quelle est alors votre attitude thérapeutique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Quelles sont les modalités évolutives ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
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Auto évaluation -Chirurgie Cas Clinique n° 3 : 14h30: Monsieur H. 42 ans fait à 2 reprises une hématémèse faite de caillots rouges. Depuis quelques jours, il souffrait de crampes épigastriques calmées par alimentations. Chaque hématémèse a été suivie d'un malaise. Depuis 3 jours, Monsieur H prenait 1 à 2g d'acide acétylsalicylique par jour pour des céphalées. 15h30 : Monsieur H. se présente à l'hôpital. Il est pâle. Sa pression artérielle est à 100/50 mmHg, ses pulsations sont à 110/mn. Le reste de l'examen clinique est normal. L'hématocrite d'entrée est à 27%. Question n° 1 : Quel(s) geste(s) pratiquez-vous en urgence? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quel examen para clinique envisagez-vous pour rechercher la couse de ces hématémèses? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : La lésion est un ulcère bulbaire recouvert d'un gros caillot rouge vif adhérent. Quelle attitude thérapeutique proposezvous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Quelle surveillance mettez-vous en place ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Dans quelle(s) circonstance(s) pourriez-vous être conduit à poser une indication chirurgicale d'hémostase? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
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Auto évaluation -Chirurgie Cas clinique n° 4 : Monsieur D., âgé de 43 ans, est amené par le SAMU aux urgences pour hémorragie digestive haute. Il s'agit du premier épisode. A l’arrivée, son pouls est à 100/min, sa TA à 90/50, sa température à 37°3 C. Il est pâle, sans marbrure, sa conscience est normale. Il présente un ictère conjonctival, une circulation veineuse collatérale, des angiomes stellaires et une hépatomégalie dure à) bord tranchant. Le TR montre des traces de sang rouge. L'ECG et la radiographie de thorax sont normaux. Monsieur D. n'a aucun antécédent particulier mais il avoue une consommation excessive d'alcool et de tabac depuis de nombreuses années. Question n° 1 : Quelle est la prise en charge initiale de votre patient ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quels sont les diagnostics possibles à évoquer ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quel est la plus probable ? Quels en sont les traitements spécifiques possibles ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Quelle est la maladie de fond de Monsieur D. ? Comment en apprécier la gravité et quels sont les critères utilisés? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Quelles sont les complications à redouter à court terme ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Comment prévenir la récidive ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
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Auto évaluation -Chirurgie Cas cliniques : 1- Un homme de 50 ans consulte aux urgences pour hématémèse. Le patient avait été hospitalisé 6 mois plus tôt pour une ascite ayant conduit au diagnostic de cirrhose (histologiquement prouvée). La sérologie de l’hépatite C avait montré des anticorps anti-VHC positifs. Ce patient consommait et continuer de consommer 200g d’alcool par jour. Le patient pesait alors 60 kg pour 1m 60. En raison de douleurs dentaires, il a pris ces derniers jours de l’aspirine (1g/j). Il ne prend aucun autre traitement. A l’arrivée aux urgences, le pouls est à 135/mn, la PA à 8mmHg pour la systolique. La température est à 37,4°C. Il existe une hépatomégalie, il n’y a pas d’ictère, on retrouve une circulation veineuse collatérale cavo-cave et une ascite. Au toucher rectal, il est retrouvé un méléna. Les examens faits dans le service des urgences montrent : hémoglobine à 7g/dL, TP à 55%, Na+=134mEq/L, K+=4,3mEq/L, créatinine = 129 ࣆmol/L. Question n° 1 : Quelles sont les principales lésions qui pourraient être à l’origine de l’hématémèse chez ce patient ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1- f Les principales lésions pouvant être à l’origine d’une hématémèse chez ce patient sont : - Celles en rapport avec l’hypertension portale secondaire à la cirrhose : rupture de varices œsophagiennes, ruptures de varices cardiotubérositaires, gastropathie d’hypertension portale ; - Celles en rapport avec la prise d’aspirine : ulcère duodénal ou gastrique ; gastrite hémorragique ; Les autres étiologies d’hématémèse : syndrome de Mallory-Weiss secondaire à des efforts de vomissements répétés (rarement à l’origine d’une hémorragie sévère). PS : Il est à noter que les prises d’AINS et d’aspirine sont des facteurs de risque de rupture de varices œsophagiennes et sont donc formellement contreindiquées chez ce type de patients.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : Comment allez-vous juger de la gravité de cette hémorragie ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
2f L’interrogatoire surestime toujours les pertes !!! f Une hématémèse de sang rouge et/ou une hématémèse associée à une rectorragie correspondent à une hémorragie digestive abondante. f Mais le plus important est la tolérance hémodynamique : Hypotension, tachycardie, malaise, syncope… ; Pâleurs, sueurs, polypnée… . f L’anémie et la chute de l’hématocrite ne sont pas de bons paramètres pour juger, en aigu, de l’importance d’une hémorragie. En effet, l’hémoconcentration qui existe au début les surestime.
Question n° 3 : Quels sont les premiers gestes aux urgences ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
3f Prévenir le réanimateur. f Prendre les constantes en permanence (scope) : pouls, pression artérielle. f Température toutes les 15 minutes. f Pose de deux voies veineuses de gros calibre. f Prélèvement du bilan biologique d’urgence : - NFS, plaquettes, ionogramme, urée, créatinine, TP, TCA, bilan hépatique complet, groupe, rhésus, RAI ; - Des hémocultures, un ECBU, une ponction du liquide d’ascite doivent être réalisés. f Oxygénothérapie. f ECG. f Arrêt de l’aspirine. f Perfuser des solutés cristalloïdes et les macromolécules pour rétablir un état dynamique correct. f Si besoin : transfusions isogroupe, iso-Rhésus. f Une antibiothérapie par voie veineuse en prévention des complications infectieurses chez un patient avec rupture de varices possible, ascite, cirrhose sera mise en route et poursuivie 8 jours : fluoroquinolone type 54
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
ofloxacine (Oflocet® 200x2 fois IV/24h) puis relais per os. f Pose d’une sonde nasogastrique. f Surveillance du malade ++++.
Question n° 4 : Une sonde nasogastrique doit être posée. Pourquoi ? Comment la posez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
4f Confirmer l’origine digestive haute du saignement. f Permet un lavage gastrique avec de l’eau froide qui peut avoir une action hémostatique. f Nettoie l’estomac pour permettre la fibroscopie. f Permet une aspiration permanente de l’estomac. f C’est un acte de soins infirmiers réalisé sur prescription médicale, en cas de difficulté, il peut être demandé au médecin de réaliser ce geste. f Pose de la sonde : Prévenir le patient : - Se laver les mains puis préparer le matériel ; - Asseoir le patient le cou en hyperextension ; - Examiner les narines du patient et déceler les déformations ou obstruction (la narine gauche est en théorie plus facile d’accès). f Déterminer la longueur de la sonde à introduire : - Mesurer la distance entre le lobe de l’oreille et l’arrête du nez ; - Puis mesurer la distance entre le nez et l’appendice xiphoïde ; - Faire la somme des deux mesures et faire une marque à la longueur correcte sur la sonde. f Tenir la sonde à 15cm de son extrémité et la rouler entre les doigts pour lui donner une courbure naturelle. f Lubrifier les 15 premiers centimètres. f Introduire la sonde dans l’une de ses narines et la faire progresser doucement vers le nasopharynx postérieur. f Quand la sonde approche du 55
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carrefour pharyngé, la faire la tourner vers l’intérieur de 180° vers l’autre narine. f Continuer à la faire progresser doucement jusqu’à ce qu’elle soit dans le nasopharynx orienté vers l’œsophage. f Opérer lentement pour ne pas faire vomir le malade : - Si le patient a des réflexes nauséeux, arrêter la progression et lui faire boire des petites gorgées d’eau ; - Si la nausée continue, regarder dans sa bouche, la sonde s’est peut-être enroulée dedans. f Demander alors au malade d’incliner la tête vers l’avant, ce qui ferme la trachée et ouvre l’œsophage. f Une fois la sonde avancée au repère, stopper la progression. f Vérifier la position : - Grâce au repère ; Par l’insufflation d’air ; - Par un contrôle radiologique. f Fixer la sonde soigneusement au moyen de sparadrap. f Clamper la sonde ou brancher l’extrémité en fonction des prescriptions médicales à un système d’aspiration digestive. f Ne pas laisser la sonde pendre, elle pourrait se déloger. f Vérifier régulièrement sa position sur chaque radiographie et avec de l’insufflation d’air.
Question n° 5 : Le diagnostic le plus probable est celui de rupture de varices œsophagiennes. Quels vont être les principes du traitement ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
5f En attendant la fibroscopie, un traitement par médicaments vasoactifs type : glypressine® (1 à 2mg en bolus toutes les 6 heures) ou Sandostatine® (25 à 50 ߤg/h à la seringue électrique). f On prévient également l’encéphalopathie hépatique par du lactulose et des lavages intestinaux au lactulose. f Traitement endoscopique en urgence : sclérose des varices oesophagiennes avec injection intra- et/ou périvariqueuse de polidocanol (Aétoxysclerol®), 56
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
ce qui provoque leur oblitération pr thrombose. f Dans un contexte d’hématémèse, chez un patient cirrhotique avec ascite. f Chaque séance de sclérose sera précédée d’une injection d’antibiotique à large spectre pour tenter d’éviter les complications infectieuses. f En pratique, augmentin® 1g IV, 20 minutes avant la première gastroscopie. f En cas d’échec, traitement par radiologie interventionnelle : transjugular intrahepatic portalsystemic shunt (TIPS). f Le TIPS consiste, par voie transjugulaire, à caghétériser la veine sus-hépatique droite, puis à forer une communication à travers le foie entre cette veine et la branche portale droite de la veine porte en larguant une prothèse expansible. f La mortalité de la mise en place du TIPS en période hémorragique aigue est de 30%. f La sonde de blackmore est à réserver aux cas d’hémorragies cataclysmiques non contrôlées, et en attendant un autre geste thérapeutique. f Une intervention chirurgicale (dérivation porto-systémique, transection du bas-oesophage) est rarement réalisée à la phase aigue, étant donné sa grande mortalité. f Les dérivations portosystémiques (l’anastomose porto-cave latéro-latérale est l’intervention la plus pratiquée) arrêtent l’hémorragie dans 85% des cas.
Question n° 6 : Prescription de bêtabloquant non cardiosélectif : Avlocardyl® ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
6f Prescription de bâtabloquants non cardiosélectif : Avlocardyl®.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Face à une hémorragie d'origine ulcéreuse, la chirurgie est indiquée en extrême urgence devant : A- Hémorragie cataclysmique non contrôlable B- Etat hémodynamique instable C- Sténose bulbaire associée D- Tâches ecchymotiques duodénales E- Ulcère centré par un vaisseau visible. Réponse :………… Question n° 2 : L'(les) élément(s) clinico-biologique(s) en faveur d'une hématémèse de grande abondance chez un patient non cirrhotique est (sont) : A- L'association à des mélénas B- Pouls rapide et filent C- Pression systalique < 90 mmHg D- Hématocrite à 35% E- TP à 30%. Réponse :………… Question n° 3 : L'intervention de Weinberg face à une hémorragie digestive cataclysmique d'origine ulcéreuse comporte : A- Vagotomie tronculaire isolée B- Ligature de l'artère gastro-duodénale C- Suture simple de l'ulcère D- Gastrectomie 2/3 E- Hémostase endo-ulcéreuse + vagotomie + pyloroplastie. Réponse :………… Question n° 4 : Une hémorragie digestive basse : A- Est toujours extériorisée par des rectorragies B- Est toujours extériorisée par des mélénas C- Est souvent d'origine colorectale D- S'arrête spontanément dans 80% des cas E- Son étiologie est déterminée par la coloscopie dans plus de 90% des cas Réponse :………… Question n° 5 : Patient âgé de 45 ans hospitalisé pour méléna isolé. Quelle exploration demandez-vous de première intention : A- Coloscopie B- Transit du grêle C- Fibroscopie D- Artériographie E- Angiscanner Réponse :…………
1- Réponse: A. B
2- Réponse: B. C. E
3- Réponse: E
4- Réponse: C. D
5- Réponse : C
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Cours n° 5 : Lithiase de la voie biliaire principale Question n° 1 : Parmi les examens suivants, quels sont ceux qui ont une sensibilité d'au moins 90% pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale : A. Echographie abdominale transpariétale B. Echoendoscopie C. Cholangiographie intraveineuse D. Cholangiographie rétrograde endoscopique E. Cholangiographie per-opératoire Réponse :………… Question n° 2 : Une femme de 22 ans vient nous consulter pour 2 calculs vésiculaires dont l'un de 2 cm de diamètre, révélés par des crises de coliques hépatiques, que lui proposez-vous ? A. Prescription d'acide chénodésoxycholique B. Prescription d'acide urso-désoxycholique C. Destruction des calculs par ultrasons par voie percutanée D. Cholécystectomie E. Traitement antalgique seul en raison du jeune âge Réponse :………… Question n° 3 : Parmi les symptômes suivants, indiquer celui (ceux) qui peut (peuvent) être rapporté(s) à la lithiase vésiculaire : A. Une douleur intense du creux épigastrique d'une durée de 4 heures B. Des migraines C. Un reflux gastro-oesophagien D. Des ballonnements abdominaux E. Des flatulences digestives Réponse :………… Question n° 4 : Parmi les signes cliniques suivants, quel est le seul permettant, au cours d’une cholécystite aiguë, de suspecter une lithiase de la voie biliaire principale? A. Grosse vésicule B. Fièvre C. Ictère D. Douleur provoquée de l’hypochondre droit E. Douleur à irradiation scapulaire Réponse :………… Question n° 5 : Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) évolutif(s) de la lithiase vésiculaire? A. La lithiase du cholédoque B. L’angiocholite C. Le cancer du pancréas D. L’iléus biliaire E. La pancréatite aiguë Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B D E A : environ 50% mais 99% pour la lithiase vésiculaire. C : peu sensible.
Corrigé : D
Corrigé : A
Corrigé : C
Corrigé : A B D E
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : Voici une série d’affirmation concernant la lithiase du cholédoque. Indiquez celle(s) qui est (sont) toujours exacte(s) : A. Elle s’accompagne toujours d’une dilatation des voies biliaires B. Elle provient le plus souvent de la migration de calculs vésiculaires C. Elle peut s’accompagner de symptômes d’angiocholite D. Sa première manifestation peut être une pancréatite aiguë E. Elle peut être responsable à long terme d’une cirrhose cholestatique Réponse :………… Question n° 7 : Parmi les signes cliniques suivants, quel est le seul permettant, au cours d'une cholécystite aiguë de suspecter une lithiase de la voie biliaire principale ? A. Grosse vésicule B. Fièvre C. Ictère D. Douleur provoquée de l'hypocondre droit E. Douleur à irradiation scapulaire Réponse :………… Question n° 8 : A propos de la pathologie des voies biliaires (V.B.) il est exact que : A - Une lithiase vésiculaire est le plus souvent symptomatique B - L'hydrocholécyste est une indication opératoire formelle C - Le risque de survenue d'un cancer justifie la cholécystectomie systématique de toute vésicule lithiasique D - L'échographie visualise plus aisément une lithiase de la VBP qu'une lithiase vésiculaire E - La cholangiographie per-opératoire n'est indiquée, au cours de la cholécystectomie. qu'en cas de suspicion de lithiase cholédocienne Réponse :………… Question n° 9 : Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) évolutif(s) de la lithiase vésiculaire? A. La lithiase du cholédoque B. Le cancer de la vésicule C. Le cancer du pancréas D. L'iléus biliaire E. La pancréatite aiguë Réponse :………… Question n° 10 : Voici une série d’affirmation concernant la lithiase du cholédoque. Indiquez celle(s) qui est (sont) toujours exacte(s) : A- Elle s’accompagne toujours d’une dilatation des voies biliaires B- Elle provient le plus souvent de la migration de calculs vésiculaires C- Elle peut s’accompagner de symptômes d’angiocholite D- Sa première manifestation peut être une pancréatite aiguë E- Elle peut être responsable à long terme d’une cirrhose cholestatique Réponse :…………
Corrigé : B C D E
Corrigé : C
Bonne(s) réponse(s) : B L'échographie peut méconnaître une lithiase de la VBP qui n'est formellement éliminée que par opacification directe des voies biliaires.
Corrigé : A B D E
Corrigé : B C D E
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : Parmi les signes cliniques suivants, quel est le seul permettant, au cours d'une cholécystite aiguë de suspecter une lithiase de la voie biliaire principale ? A- Grosse vésicule B- Fièvre C- Ictère D- Douleur provoquée de l'hypocondre droit E- Douleur à irradiation scapulaire Réponse :………… Question n° 12 : A propos de la pathologie des voies biliaires (V.B.) il est exact que : A - Une lithiase vésiculaire est le plus souvent symptomatique B - L'hydrocholécyste est une indication opératoire formelle C - Le risque de survenue d'un cancer justifie la cholécystectomie systématique de toute vésicule lithiasique D - L'échographie visualise plus aisément une lithiase de la VBP qu'une lithiase vésiculaire E - La cholangiographie per-opératoire n'est indiquée, au cours de la cholécystectomie. qu'en cas de suspicion de lithiase cholédocienne Réponse :………… Question n° 13 : Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) évolutif(s) de la lithiase vésiculaire? A- La lithiase du cholédoque B- Le cancer de la vésicule C- Le cancer du pancréas D- L'iléus biliaire E- La pancréatite aiguë Réponse :………… Question n° 14 : Parmi les propositions suivantes concernant la crise de colique hépatique, une est inexacte. Laquelle ? A - La douleur peut siéger dans l'hypochondre gauche B - La douleur peut être soulagée par la pression profonde du creux épigastrique C - L'irradiation de la douleur à l'épaule droite est fréquente D - La douleur est liée à la mise en tension brutale des voies biliaires E - Une douleur épigastrique de survenue brutale sans défense péritonéale doit faire évoquer en premier lieu une colique hépatique Réponse :………… Question n° 15 : Le traitement habituel de la crise de colique hépatique non compliquée est représenté par la prescription de : A - L'acide urso ou chénodésoxycholique B - Un antibiotique C - Un antispasmodique D - Une sphinctérotomie endoscopique E - Une cholécystectomie Réponse :…………
Corrigé : C
Bonne(s) réponse(s) : B L'échographie peut méconnaître une lithiase de la VBP qui n'est formellement éliminée que par opacification directe des voies biliaires.
Corrigé : A B D E
Bonne(s) réponse(s) : B Toutes les autres propositions sont exactes. Il faut se souvenir que dans 2/3 des cas, le siège initial de la douleur est épigastrique et non au niveau de l'hypochondre droit.
Bonne(s) réponse(s) : C Le traitement immédiat habituel de la crise de colique hépatique repose sur la prescription d'un antispasmodique ; les morphiniques, qui augmentent la tension des voies biliaires, sont à éviter.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 16 : La sphinctérotomie oddienne endoscopique : A - Est une technique actuellement abandonnée B - S'applique à toutes les lithiases biliaires C- S'applique à la lithiase cholédocienne résiduelle après cholécystectomie D- Peut être tentée comme premier geste dans les angiocholites urémigènes E- Est une technique utilisable dans la lithiase cholédocienne des sujets âgés ou présentants une ou plusieurs tares médicales Réponse :………… Question n° 17 : Parmi les caractères cliniques suivants, indiquez les deux qui sont très souvent notés dans la douleur de la colique hépatique : A - Siège au creux épigastrique B - Irradiation rétrosternale ascendante C - Sédation par la flexion du tronc en avant D - Inhibition respiratoire E - Irradiation lombaire droite Réponse :………… Question n° 18 : Le traitement chirurgical de la lithiase du cholédoque doit comporter: A - Une sphinctérotomie chirurgicale de principe B - Une cholécystectomie C - Une cholécystostomie D - Une désobstruction de l'hépato-cholédoque E - Un contrôle radiologique per opératoire de la voie biliaire principale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C D E DCette indication est actuellement en plein essor. La sphinctérotomie endoscopique permet alors souvent, en permettant un bon drainage des voies biliaires, de "refroidir" le malade en vue d'une chirurgie secondaire éventuelle.
Question n° 19 : Quelle(s) est (sont) parmi les éléments suivants celui (ceux) qui contre-indique(nt) le traitement d'une lithiase vésiculaire par Ursolvan® ? A- La vésicule est exclue radiologiquement B- Lithiase au cours d'une maladie de Minkowski-Chauffard C- Grossesse D- Lithiase calcifiée E- Taille du calcul supérieur à 30 mm Réponse :………… Question n° 20 : L'une des données suivantes constitue une contre-indication pour la prescription d'acide ursodésoxycholique. Laquelle ? A- Il s'agit d'un patient de sexe féminin B- Les calculs sont radiotransparents C- La vésicule n'est pas opacifiée radiologiquement D- Le patient a 75 ans E- Les calculs ont 5 mm de diamètre Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE A- la molécule n'arrivera pas in situ. B - L'ursolvan est inefficace sur les lithiases pigmentaires. CRisque d'hépatotoxicité foetale. D E - Echec et taux de récidive important dans ces indications.
Bonne(s) réponse(s) : A D Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : B D E Le traitement supprime le réservoir de lithiase (vésicule), s'assure de la liberté du cholédoque, la radiomonométrie per-opératoire vise à s'assurer de la liberté de la voie biliaire principale en fin d'intervention afin de ne pas méconnaître un calcul résiduel. Actuellement, l'exploration se fait surtout par cholédoscopie.
Bonne(s) réponse(s) : C Car la vésicule ne peut concentrer le médicament.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 21 : En chirurgie biliaire. le drain de Kehr est placé : A- Dans le lit vésiculaire après cholécystectomie B- Dans le canal cystique après cholécystectomie C- Dans la vésicule D- Dans le cholédoque à travers la paroi abdominale E- Dans le cholédoque vers le duodénum à travers la papille Réponse :………… Question n° 22 : Une grosse vésicule peut être palpée lors : A - D'un cancer du pancréas B - D'un cancer localisé au hile hépatique C - D'un ampullome vatérien D - D'une cholécystite chronique lithiasique scléro-atrophique E - D'un enclavement calculeux dans le collet vésiculaire Réponse :………… Question n° 23 : Quelle est la complication la plus fréquente de la lithiase vésiculaire? A- Cholécystite aiguë B- Lithiase de la voie biliaire principale C- Angiocholite D- Calculo-cancer de la vésicule E- Iléus biliaire Réponse :………… Question n° 24 : Au cours d'une cholécystectomie on découvre un calcul du cholédoque enclavé dans l'ampoule de Vater. Le cholédoque est de petit diamètre. Quel traitement opératoire proposeriez-vous? A- Anastomose cholédocho-duodénale B- Anastomose cholédoco-jéjunale C- Sphinctérotomie chirurgicale D- Mise en place d'un drain de Kerh uniquement E- Aucune de ces réponses n'est exacte Réponse :………… Question n° 25 : En chirurgie biliaire le drain de Kehr est placé : A - Dans le lit vésiculaire après cholécystectomie B - Dans le canal cystique après cholécystectomie C - Dans la vésicule D - Dans le cholédoque ressortant à travers la paroi abdominale E - Dans le cholédoque vers le duodénum à travers la papille Réponse :………… Question n° 26 : Chez une patiente de 35 ans, en bon état général, jamais opérée et présentant deux calculs dans la VBP, totalement asymptomatiques, quelle est la meilleure attitude à adopter : A- Abstention et surveillance B- Traitement dissolvant par acide ursodésoxycholique C- Cholécystectomie : extraction des calculs de la VBP par cholédocotomie D- Sphinctérotomie endoscopique E- Cholédocotomie avec extraction des calculs
Bonne(s) réponse(s) : B D Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A C E Seuls les obstacles situés sur le trajet de bile, entre la vésicule et le duodénum, peuvent être responsables d'une grosse vésicule.
Bonne(s) réponse(s) : A L'iléus biliaire est complication la plus rare.
la
Bonne(s) réponse(s) : C La réalisation d'une anastomose bilio-digestive suppose une voie biliaire large.
Bonne(s) réponse(s) : D Le drain de Kehr réalise un drainage biliaire externe. Il est mis en place après cholédocotomie.
Bonne(s) réponse(s) : C L'abstention thérapeutique ou un traitement médical sont contreindiqués en raison des risques d'angiocholite. Chez un sujet en bon état général, la chirurgie est indiquée; elle permet l'extraction des calculs de la VBP par cholédocotomie, et la cholécystectomie. La sphinctérotomie 63
Auto évaluation -Chirurgie endoscopique est indiquée chez les patients présentant un risque anesthésique et dans les cas de lithiase résiduelle. Question n° 27 : Au cours d'une crise de colique hépatique : A- La douleur spontanée inhibe la respiration profonde B- La douleur provoquée à la palpation de la région vésiculaire reproduit la douleur spontanée C- La douleur irradie de façon caractéristique en arrière vers l'épaule gauche D- Le sub-ictère est constant E- Les transaminases sont élevées (> 10 fois à la normale) Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B L'association d'une douleur provoquée de la région vésiculaire et d'une inhibition respiratoire constitue le signe de Murphy ; ce signe, très évocateur, n'est cependant pas spécifique d'une douleur vésiculaire.
Question n° 28 : A l'occasion d'un syndrome douloureux de l'hypochondre droit chez une femme de 30 ans en excellent état général, vous découvrez une lithiase biliaire vésiculaire à l'échographie. En cholécystographie, la vésicule est perméable, les calculs font entre 5 et 8 mm. Que pensezvous devoir proposer ? A- Rien B- Un traitement cholérétique C- Un traitement dissolvant par l'acide ursodésoxycholique D- Une cholécystectomie E- Un régime hypocholestérolemiant Réponse :………… Question n° 29 : La cholécystectomie pour lithiase vésiculaire non compliquée : A- Est efficace sur les crises de colique hépatique B- Est d'effet variable sur les troubles dyspeptiques C- Supprime le risque de calculo-cancer D- Est efficace sur les migraines E- Présente un risque opératoire minime Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D Une lithiase vésiculaire symptomatique chez une femme jeune, un bon état général, est une indication à la cholécystectomie. L'abstention thérapeutique ne se discute qu'en cas de lithiase vésiculaire strictement asymptomatique, de découverte fortuite.
Question n° 30 : Devant une douleur abdominale, des calcifications visibles radiologiquement peuvent évoquer : A- Lithiase vésiculaire B- Cystadénome muqueux C- Angiome hépatique D- Diverticule de Meckel E- Kyste ovarien dermoïde Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B E Dans de rares cas, un hémangiome hépatique peut se calcifier partiellement. Cependant, il ne se révèle presque jamais par une douleur abdominale.
Bonne(s) réponse(s) : A B C E La cholécystectomie est efficace sur les complications directement reliées à la lithiase vésiculaire ; troubles dyspeptiques et migraines sont parfois associés à la lithiase vésiculaire mais n'en sont pas des complications reconnues. La cholécystectomie a une mortalité globale de 0,25 à 1%, et, après 60 ans, d'environ 3%.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 31 : Parmi les propositions suivantes, citer celle(s) qui peu(ven)t favoriser la survenue d'une lithiase vésiculaire ? A- L'hérédité B- La stase vésiculaire C- La nutrition parentérale totale D- L'hémolyse chronique E- La résection jéjunale Réponse :………… Question n° 32 : Une microlithiase vésiculaire symptomatique peut : A- Etre sensible au traitement dissolvant médicamenteux B- Etre une indication chirurgicale C- Etre une cause de pancréatite aiguë D- Etre d'origine hémolytique E- Etre parfois méconnue à l'échographie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E- Une résection iléale peut favoriser la survenue d'une lithiase vésiculaire.
Question n° 33 : La lithotritie extra corporelle à visée biliaire peut être indiquée dans le cas : A- D'une lithiase intra hépatique B- D'une lithiase cholédocienne C- D'une lithiase vésiculaire sur vésicule exclue D- D'une cholécystite aiguë E- D'une lithiase vésiculaire isolée symptomatique Réponse :………… Question n° 34 : Parmi les éléments suivants, lesquels sont une contre-indication à un traitement médical dissolvant d'une lithiase biliaire : A- Age supérieur à 70 ans B- Calculs radio-opaques C- Absence de crise de colique hépatique D- Vésicule non opacifiée à la cholécystographie E- Cholécystite aiguë lithiasique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B E A et B - Indications possibles limites. E - Habituellement, en cas de contre indication ou de refus de la chirurgie, à condition que la vésicule soit fonctionnelle et qu'il y ait au plus 3 calculs.
Question n° 35 : La douleur dans la colique hépatique : A - Siège dans l'hypogastre B - Est de survenue brutale, volontiers nocturne C - Dure quelques secondes D - Est une brûlure E - Bloque l'inspiration profonde qui accroit la douleur Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B E A - Son siège le plus fréquent est épigastrique. Elle peut également siéger à l'hypocondre droit, voire plus rarement en arrière, dans l'épaule droite, ou dans l'hypocondre gauche. B - Elle atteint son intensité maximale d'emblée ou très
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE AUne microlithiase symptomatique est habituellement une indication à la cholécystectomie. Le traitement médical n'est proposé qu'en cas de contre-indication chirurgicale, à condition que les calculs vésiculaires soient non calcifiés, de petite taille (L 15 mm) et que la vésicule soit fonctionnelle.
Bonne(s) réponse(s) : B D E Pour que les calculs biliaires puissent être dissous par traitement médical, il faut : - que les calculs soient radiotransparents, - que la vésicule biliaire soit fonctionnelle, et donc opacifiée par cholécystographie orale. Enfin, il est recommandé de ne pas traiter les calculs de plus de 15 mm de diamètre. E - Est une indication opératoire formelle.
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Auto évaluation -Chirurgie rapidement. C - Elle dure de 15 minutes à quelques heures. D - C'est plus volontiers une crampe douloureuse. E - A l'origine du signe de Murphy. Question n° 36 : Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) évolutif(s) de la lithiase vésiculaire? A - La lithiase du cholédoque B - Le cancer de la vésicule C - Le cancer du pancréas D - L'iléus biliaire E - La pancréatite aiguë Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B D E La lithiase vésiculaire asymptomatique a en fait généralement une évolution bénigne. La probabilité de survenue d'une douleur biliaire sur une période de 10 à 20 ans est d'environ 20% et la probabilité d'une complication d'environ 5%. Il n'est pas justifié de proposer systématiquement une cholécystectomie aux patients asymptomatiques porteurs d'une lithiase vésiculaire.
Question n° 37 : Voici une série d'affirmations concernant la lithiase du cholédoque, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A- Elle s'accompagne toujours d'une dilatation des voies biliaires B- Elle provient le plus souvent de la migration de calculs vésiculaires C- Elle s'accompagne toujours de symptômes d'angiocholite D- Sa première manifestation peut être une pancréatite aiguë E- Elle peut être responsable à long terme d'une "cirrhose" cholestatique Réponse :………… Question n° 38 : Le traitement chirurgical d'une lithiase cholédocienne ayant migré à partir de la vésicule en dehors d'épisodes infectieux aigus (angiocholite, cholécystite aiguë) ne peut être réalisée que sur une seule des interventions suivantes : A- Cholécystectomie B- Cholédochotomie avec ablation du calcul et fermeture du cholédoque C- Cholécystotomie D- Cholécystectomie + cholédochotomie avec ablation du calcul et fermeture du cholédoque sur drain de Kehr E- Anastomose cholédocho-duodénale seule Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B D E Il est important d'insister sur le fait qu'une voie biliaire principale normale en échographie n'élimine pas une lithiase du cholédoque (A).
Bonne(s) réponse(s) : A Le traitement chirurgical d'une lithiase vésiculaire symptomatique (épisodes de coliques hépatiques) mais non compliquée consiste en une simple cholécystectomie.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 39 : Une femme de 56 ans, sans antécédents notables, présente des crises de colique hépatique qui se répètent de façon rapprochée. Un cliché de l'abdomen sans préparation montre trois images radio-opaques dont l'échographie confirme qu'il s'agit de calculs mobiles dans la vésicule biliaire. A- Vous conseillez une cholécystectomie B- Vous prescrivez une cure d'acide ursodésoxycholique C- Vous proposez une sphinctérotomie endoscopique D- Vous prescrivez une antibiothérapie et un régime E- Vous conseillez l'abstention de toute thérapeutique Réponse :………… Question n° 40 : Parmi les situations suivantes en pathologie biliaire, quelles sont celles qui amènent à une décision chirurgicale ? A- La microlithiase symptomatique B- L'hydrocholécyste par enclavement d'un calcul dans l'infundibulum vésiculaire C- La cholécystite gangréneuse D- Les crises douloureuses répétées accompagnées d'une réaction pancréatique E- La dyskinésie infundibulo cystique Réponse :………… Question n° 41 : Le traitement de la lithiase vésiculaire par l'acide ursodésoxycholique est contre-indiqué en cas de : A- Calculs pigmentaires B- Calculs cholestéroliques C- Calculs radio-opaques D- Vésicule non fonctionnelle E- Cholécystite aiguë Réponse :………… Question n° 42 : Un patient de 75 ans a subit une cholecystectomie il y a un an. On découvre maintenant un calcul cholédocien résiduel de 7 mm. Quel est le traitement que vous proposeriez parmi les propositions suivantes ? A- Réintervention pour choledocotomie et extraction du calcul B- Sphinctérotomie endoscopique C- Lithotrypsie extra-corporelle D- Traitement médical par Ursolvan® E- Pas de traitement Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A La cholécystectomie constitue chez une femme de 56 ans le traitement de choix de la lithiase vésiculaire symptomatique. Elle peut s'effectuer par voie coelioscopique ou par voie classique au cours d'une laparotomie.
Bonne(s) réponse(s) : A B C D B- L'hydrocholécyste constitue le stade initial d'une cholescystite aiguë.
Bonne(s) réponse(s) : A C D E Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : B La sphinctérotomie endoscopique (SE) est le procédé idéal pour le traitement de la lithiase résiduelle après cholécystectomie car elle nécessite une hospitalisation de courte durée ce qui diminue le coût du traitement. De plus les complications (angiocholite, pancréatite aiguë) sont rares. La SE doit donc être proposée quelque soit l'âge du patient.
Bonne(s) réponse(s) : D Question n° 43 : L'échographie porte le diagnostic d'obstacle extra-hépatique cause Sans commentaire. d'ictère si : A- Les voies biliaires extra-hépatiques sont normales B- Il existe des calculs dans la vésicule C- Le foie est hyperbrillant mais homogène D- Les voies biliaires intra-hépatiques sont dilatées E- Il existe une ascite Réponse :………… 67
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 44 : Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) évolutif(s) de la lithiase vésiculaire? A- Lithiase du cholédoque B- Cancer de la vésicule C- Cancer du pancréas D- Hémorragie digestive E- Pancréatite aiguë Réponse :………… Question n° 45 : Quel(s) est (sont) parmi les caractères échographiques suivants celui (ceux) qui caractérise(nt) un calcul vésiculaire ? A - Echo dense endoluminal B - Renforcement acoustique postérieur C - Mobilité avec la position du malade D - Epaississement localisé de la paroi vésiculaire E - Tous les caractères précédents Réponse :………… Cas clinique 1- Madame X..., 60 ans, sans antécédents, est hospitalisée pour un ictère évoluant depuis 5 jour. L'ictère a été précédé l'avant veille de douleurs épigastriques intenses puis de frissons. La malade reste fébrile (38°5C). L'examen clinique est normal en dehors de l'ictère. Les urines sont foncées et les selles décolorées. Bilan biologique : taux de prothrombine = 50%. Facteur V = 90% ASAT = 45 Ul/l(N<45), ALAT = 50 Ul/l(N<20Ul/L), bilirubinémie totale = 100 µmol/l(N < 20llmol/L) (bilirubine conjuguée = 60), gamma GT = 100UI/I(N < 20UI/L), phosphatases alcalines = 310UI/I (N < 95).
Bonne(s) réponse(s) : A B E Sans commentaire.
Question n° 1 : La baisse de la prothrombine est due à : A - Un défaut de synthèse de la vitamine K B - Une cholestase C - Une malabsorption de la vitamine K D - Un déficit congénital du complexe prothrombinique E - Une insuffisance hépato-cellulaire Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C La malabsorption de la vitamine K (vitamine liposoluble) est secondaire à la cholestase. Elle est responsable d'une hypovitaminose K et d'un défaut de synthèse des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants (II, VII, X en particulier).
Question n° 2 : Que faire chez cette patiente : A - Des hémocultures B - Une ponction biopsie hépatique C - Une échotomographie abdominale D - Une tomodensitométrie abdominale E - Une cholangiographie transhépatique
Bonne(s) réponse(s) : A C Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A C B: au contraire, cône d'ombre postérieur, évoque un kyste et non une lithiase.
Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Bonne(s) réponse(s) : C Question n° 3 : Sans commentaire. Le diagnostic le plus probable chez cette patiente est : A - Une hépatite virale cholestatique B - Une cholangite sclérosante primitive C - Une angiocholite par lithiase de la voie biliaire principale D - Un ampullome vatérien E - Un cancer du pancréas Réponse :………… 2- Une malade de 50 ans, obèse, 1,56m 88 kg, sans antécédents pathologique consulte pour un syndrome douloureux abdominal existant depuis plus de 10 ans, prédominant surtout au niveau de l'hypochondre gauche et de la fosse iliaque gauche, accompagné d'une constipation modérée (2 à 3 selles par semaine). Il n'existe aucune altération de l'état général mais la malade se plaint d'un ballonnement abdominal quasi-permanent. Elle apporte un dossier volumineux comportant : -Un transit gastroduodénal qui a mis en évidence une petite hernie hiatale. Un lavement baryté de qualité médiocre sans double contraste qui a décelé il y a deux mois une image polypoïde. Le compte-rendu d'une coloscopie faite il ya a une semaine qui n'a pas retrouvé de polype ou d'autre lésion organique. - Une échographie du foie, du pancréas et des voies biliaires qui montre un volumineux calcul vésiculaire de 2 cm de diamètre. Ce calcul n'est pas retrouvé sur l'abdomen sans préparation. L'examen clinique met en évidence une douleur provoquée par la palpation dans la partie gauche de l'abdomen. Le toucher rectal est normal. La formule numération, la VS et le bilan hépatique sont normaux. Apparemment le diagnostic de trouble fonctionnel intestinal peut être retenu. Question n° 1 : Les signes fonctionnels présents dans cette observation peuvent être expliqués par : A - Des troubles de la motricité colique B - Des troubles de la sensibilité colique avec diminution de la tolérance à la distension gazeuse C - Une inflammation motrice de la muqueuse colique D - Un état psychotique E - Une hypersécrétion du mucus Réponse :………… Question n° 2 : Parmi les examens complémentaires qui ont étés demandés chez cette malade, quels(s) est (sont) celui (ceux) qui vous parai(ssen)t superflu(s) ? A- Transit gastroduodénal B- Echographie du foie et des voies biliaires C- Radiographie de l'abdomen sans préparation D- Lavement baryté sans double contraste E- Coloscopie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B B - Les colopathies présentent souvent une intolérance importante à la distension colique.
Bonne(s) réponse(s) : A B C D Seule la coloscopie sera effectuée afin d'éliminer une pathologie associée surtout s'il existe des modifications de la syptomatologie.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Quelle attitude allez-vous adopter devant la lithiase vésiculaire qui vient d'être découverte ? A- Cholécystectomie de principe B- Tentative de dissolution du calcul par l'acide Ursodésoxycholique C- Abstention thérapeutique D- Sphinctérotomie endoscopique E- Prescription prolongée de cholérétiques Réponse :………… Question n° 4 : Parmi les conseils hygéno-diététiques souvent demandés, vous retiendrez dans le cas de cette malade : A- Suivre un régime sans résidu B- Eliminer tous les fruits crus C- Eviter la consommation de féculents (pour diminuer l'apport calorique) D- Prendre des fibres alimentaires (15 g de Son de Blé par jour en commençant très progressivement) E- Ne rien boire entre les repas Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Cette patiente étant obèse et asymptomatique, il n'est pas déraisonnable de proposer une abstention thérapeutique.
Bonne(s) réponse(s) : C D On conseille également des boissons abondantes, un régime riche en fibre, l'exclusion des excès de graisses, de viande et alcool et si possible des défécations régulières.
3- Une malade de 40 ans est admise en urgence pour des douleurs de l'hypochondre droit. A l'examen, chez cette femme obèse, vous trouvez un empâtement douloureux de l'hypochondre droit, avec réaction de défense localisée. La température est de 38°5, l'état général bien conservé. Question n° 1 : Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? A - Colique hépatique B - Pancréatite aiguë C - Cholécystite aiguë D - Colique néphrétique E - Appendicite sous hépatique Réponse :………… Question n° 2 : Quel(s) examen(s) demanderez-vous en urgence ? A - Ionogramme sanguin B - Cholécystographie orale C - Echographie D - Lavement baryté E - Abdomen sans préparation Réponse :………… Question n° 3 : Quel examen montre qu'elle peut être responsable de la symptomatologie observée ? A- Dosage bilirubinémie B- Dosage amylasémie C- Echographie D- Cholécystographie orale E- Scanner Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C E La question est mal posée car la colique hépatique, qui est une douleur biliaire, a plusieurs étiologies dont la cholécystite aiguë.
Bonne(s) réponse(s) : A C E La cholécystographie n'est pas demandée dans ce contexte d'urgence. Les examens complémentaires mettent en évidence une lithiase vésiculaire. Bonne(s) réponse(s) : C L'échographie peut montrer, outre la lithiase, une vésicule distendue, douloureuse au passage de la sonde, à paroi épaisse.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Si la lithiase vésiculaire est responsable de la symptomatologie observée, quelle attitude thérapeutique faut-il proposer ? A- Antibiothérapie à visée curative B- Antibiothérapie préparatoire à l'intervention C- Sphinctérotomie endoscopique en urgence D- Antispasmodiques + glace sur le ventre jusqu'à disparition de la symptomatologie E- Antibiothérapie associée à traitement dissolvant de la lithiase Réponse :………… Question n° 5 : La lithiase vésiculaire expose a des complications. Parmi les suivantes vous retenez : A - Migration dans la VBP B - Péritonite biliaire C - Cancer vésiculaire D - Abcès sous hépatique E - Iléus biliaire Réponse :………… 4- Une malade obèse, âgée de 55 ans, vous appelle pour un ictère apparu le lendemain d'une crise douloureuse de l'hypochondre droit. La température est à 38,2 degrés. L'examen de l'abdomen est sensiblement normal. Les selles sont partiellement décolorées. Il n'existe pas de tare associée. Question n° 1 : Quel est le premier diagnostic que vous évoquez ? A - Cancer de la tête du pancréas B - Cholécystite aiguë C - Lithiase de la voie biliaire principale D - Poussée de pancréatite aiguë E - Hépatite virale choléstatique Réponse :………… Question n° 2 : Quel est l'examen complémentaire que vous demandez aussitôt ? A - Scanner abdominal B - Echographie abdominale C - Cholangiographie intra-veineuse D - Cholécystographie orale E - Scintigraphie hépatique Réponse :………… Question n° 3 : En l'absence de traitement, vous devez redouter la survenue de : A - Pancréatite aiguë B - Insuffisance rénale C - Ictère hémolytique D - Septicémie à gram négatif E - Poussées ictériques à rechute Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B Le traitement de la cholécystite aiguë lithiasique est chirurgical. L'intervention est souvent effectuée vers la 48ème heure, après antibiothérapie.
Bonne(s) réponse(s) : A B C E Le cancer de la vésicule est associé à une lithiase dans 80 à 90 % des cas.
Bonne(s) réponse(s) : C La triade douleur-fièvre-ictère est évocatrice de lithiase de la voie biliaire principale.
Bonne(s) réponse(s) : B L'échographie est le premier examen radiologique à demander en cas de suspicion de pathologie biliaire.
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE L'ictère peut être hémolytique, en particulier lors d'une infection à clostridium perfringens.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Pour traiter une douleur d'origine biliaire, il faut administrer : A - De l'aspirine B - Des morphiniques C - Des antispasmodiques D - De la Cimétidine E - Du Glucagon Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Les morphiniques sont contreindiqués car ils entraînent un spasme du sphincter d'Oddi.
Dossiers cliniques Un patient de 82 ans, cultivateur à la retraite, consulte pour un ictère généralisé apparu depuis 5 à 6 jours après une période de douleurs de l'hypochondre droit accompagnées d'une fièvre à 38,8°C et de frissons. Les antécédents permettent de retrouver une crise douloureuse de l'hypocondre droit, rapidement résolutive 5 mois auparavant. Au cours de cette crise, le patient aurait constaté que ses urines étaient un peu foncées. Depuis quelques mois, ce patient présente une intolérance aux graisses entraînant une anorexie, il aurait perdu 2 à 3 kg ces 6 derniers mois. Le transit est resté, durant cette période, régulier avec des selles normales. L'examen clinique permet de palper un foie débordant de 3 travers de doigts, sensible, lisse, à bord mousse. La rate n'est pas perceptible, le TR est sans particularité. Les dosages biologiques donnent les chiffres suivants : - Hb = 13 g/dl - GB = 15 000/mm3 avec 70 % de polynucléaires - plaquettes = 300 000/mm3 - bilirubine totale = 50 µmol/l - bilirubine conjuguée = 40 µmol/l - phosphatases alcalines = 150 UI/l (normal à 80) - ASAT = 50 UI/l (normal à 30) - ALAT = 55 UI/l (normal à 25) - facteurs de la coagulation : * facteur II et X à 65 % * facteur VII à 50 % * facteur V à 100 % - taux d'urée = 4 mmol/l - la radiographie pulmonaire est normale - l'E.C.G. montre des séquelles d'infarctus du myocarde postéroinférieur Question n° 1 : On retient en priorité l'hypothèse d'une lithiase de la voie biliaire principale. Quels sont les éléments recueillis à l'interrogatoire et à l'examen physique qui plaident en la faveur de cette hypothèse? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- âge antécédent de crise douloureuse de l'hypochondre droit - succession de douleur de l'hypochondre droit, d'une fièvre puis d'un ictère - urines foncées - hypochondre droit sensible à la palpation Commentaire : L'intolérance aux graisses (ancienne), l'anorexie, 72
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
l'hépatomégalie, l'amaigrissement ne sont pas classiques dans la lithiase de la voie biliaire principale.
Question n° 2 : Quels examens complémentaires demandez-vous en priorité pour conforter cette hypothèse et qu'en attendez-vous? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- ASP centré sur l'aire vésiculaire : recherche de calcul vésiculaire - échographie hépatobiliaire et pancréatique : * recherche de signes directs ou indirects de lithiase de la voie biliaire principale : ° dilatation des voies biliaires (intrahépatiques et/ou principale) ° vésicule distendue à paroi épaisse * état du parenchyme pancréatique (recherche de signe de pancréatite aiguë)
Question n° 3 : Quels sont les 2 autres diagnostiques étiologiques qui pourraient être évoqués? Quel(s) examen(s) permettra (permettront) de lever le doute? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- obstacle tumoral de la voie biliaire principale : * ampullome vatérien (ou adéno-carcinome de la tête du pancréas) * cholangiocarcinome TDM sus-mésocholique éventuellement couplé à une biopsie guidée - écho-endoscopie des voies biliaires et du pancréas surtout une cholangiowirsungographie rétrograde endoscopique avec éventuellement des biopsies dirigées
Question n° 4 : Quel est le mécanisme de la diminution du facteur II et du facteur X et par quel moyen vérifier ce mécanisme? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- malabsorption en vitamine K par carence en sels biliaires due à une rétention prolongée - l'injection de vitamine K1 en IV (20 mg) corrige cette anomalie en 48 heures (normalisation des taux de facteurs II, X et VII)
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : Quelle attitude thérapeutique proposez-vous en première intention? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- hospitalisation - laisser le patient à jeun et faire un bilan pré-opératoire - perfusion hydro-électrolytique et vitamine B1 adaptée au ionogramme et à la diurèse - antibiothérapie IV après 3 hémocultures (Augmentin 1 g/8 heures en IV) - prévoir en urgence une cholangiographie rétrograde endoscopique pour : * pratiquer une sphinctérotomie et extraction des calculs si le diagnostic est confirmé * éventuellement poser une prothèse endo-biliaire si il s'agit d'un obstacle tumoral
Question n° 6 : Sur quels critères allez-vous suivre l'évolution et quelle sera votre attitude thérapeutique ultérieure? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- évolution clinique : * régression progressive de l'ictère * disparition des douleurs et de la fièvre - évolution biologique : * normalisation des tests hépatiques * disparition de l'hyperleucocytose * absence de complication de la sphinctérotomie : hémobilie, hématémèse, maeléna, anémie, pancréatite (amylasémie, amylasurie) - régression partielle ou totale d'éventuelles anomalies morphologiques à l'échographie - il faudra envisager après 2 à 3 semaines si l'état du patient le permet, une cholécystectomie au mieux sous coelioscopie s'il s'agit d'une lithiase.
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Auto évaluation -Chirurgie INTRODUCTION - Présence de calculs dans les voies biliaires - Se forment habituellement dans la vésicule biliaire puis peuvent migrer dans la voie biliaire principale ou les voies biliaires intra hépatiques Question n° 1 : La lithiase biliaire : A- Se forme dans la majorité des cas dans la vésicule biliaire B- Est souvent de type pigmentaire C- Est souvent asymptomatique D- Est souvent radio opaque E- Est plus fréquente chez la femme Réponse :………… Question n° 2 : La formation de lithiase biliaire de type cholestérolique est favorisée par : A- L’obésité B- L'hémolyse chronique C- Les infections biliaires récidivantes D- L'hyper triglycéridémie de type IV E- les maladies intestinales chroniques surtout de l'iléon terminal Réponse :………… Question n° 3 : La formation de lithiase cholestérolique est favorisée par : A- Augmentation de la saturation biliaire en acide biliaire B- Augmentation de la saturation biliaire en bilirubine non conjuguée C- Diminution de la contractilité vésiculaire D- Les hépatopathies chroniques E- Les grossesses multiples Réponse :………… Question n° 4 : Les calculs pigmentaires : A- Peuvent être liés à l'infection de la voie biliaire principale. B- Sont liés à un excès de bilirubine conjuguée. C- Sont de coloration jaunâtre. D- Sont les calculs biliaires les plus fréquentes. E- Se calcifie nt plus fréquemment que les calculs cholestéroliques Réponse :…………
Réponse : A-C-E
Réponse : A-D-E
Réponse : C-E
Réponse : A-E
LITHIASE BILIAIRE Présence de calculs dans les voies biliaires Se forment habituellement dans la vésicule biliaire puis peuvent migrer dans la voie biliaire principale ou les voies biliaires intra hépatiques 80% cholestéroliques (jaunes) 20% pigmentaires (noirâtres) Souvent asymptomatique (80%) Le risque de développer des symptômes est de 15 à 20% et de complications est de 5% et ce après 10 à 20 ans d'évolution. Se calcifie rarement 10 à 20% en cas de L cholestérolique 50% en cas de L. pigmentaire
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : L'examen de référence pour le diagnostic de la lithiase vésiculaire est : A- La radiographie de l'abdomen sans préparation. B- L'échographie hépatobiliaire C- Le scanner abdominal. D- L'écho endoscopie E- La cholangiographie rétrograde endoscopique. Réponse :………… Question n° 6 : La douleur biliaire ou colique hépatique dans sa présentation typique : A- Débute souvent de façon progressive B- Débute souvent à la suite de la prise d'un repas trop gras C- Siège le plus souvent au niveau de l'hypocondre droit D- Son irradiation est souvent descendante E- Peut durer plus de 6 H Réponse :………… Question n° 7 : La douleur biliaire s'explique par : A- L'infection de la bile. B- La distension aiguë transitoire de la vésicule. C- La distension aiguë transitoire de la voie biliaire principale. D- L'érosion de la paroi vésiculaire par le calcul. E- La destruction du calcul par les acides biliaires Réponse :………… Question n° 8 : La douleur de colique hépatique dans sa forme typique : A- Siège dans l'hypochondre ou l'épigastre. B- A un début brutal. C- A des irradiations descendantes. D- Inhibe l'inspiration profonde. E- Est souvent associée à des nausées ou vomissement. Réponse :…………
Réponse : B
Réponse : B
Réponse : B-C
Réponse : A-B-D-E
COLIQUE HEPATIQUE Déclenchée à la suite de la mise sous tension des voies biliaires Son début est souvent brutal à la suite de la prise d’un repas trop gras Siege au niveau de l'épigastre dans 2/3 des cas et au niveau de l'hypocondre droit dans 1/3 des cas La crise dure habituellement 15mn à 4H et cède quand le calcul se débloque Si elle dure plus de 6H elle est synonyme d'une complication cholécystite, pancréatite angiocolite Examen signe de Murphy Réponse : C-D-E Question n° 9 : L'iléus biliaire : A- Est une paralysie de la vésicule biliaire B- Est un trouble de l'excrétion biliaire C- Est une complication de la lithiase biliaire. D- Se traduit par un tableau d'occlusion intestinal par à-coup. E- S'accompagne d'une aérobilie Réponse :………… 76
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 10 : Parmi les arguments échographiques suivants, le(s) quel(s) est (sont) en faveur d'une cholécystite aiguë : A- Epaississement de la paroi vésiculaire > 3mm. B- Dilatation des voies biliaires. C- Aspect de dédoublement de la paroi de la vésicule. D- Douleur provoquée au passage de la sonde d'échographie. E- Epanchement péri vésiculaire. Réponse :………… Question n° 11 : En dehors de la cholécystite aiguë, quel(s) est (sont) les états pathologiques qui s'accompagnent d'un épaississement de la paroi vésiculaire : A- L'ascite B- Les hépatites virales C- L'HTP D- Le cancer de la vésicule E- L'ulcère duodénal chronique Réponse :………… Question n° 12 : En matière de cholécystite aiguë : A- L'origine lithiasique est la plus fréquente B- Un sub-ictère et des urines foncées peuvent se voir C- L'épaississement de la paroi vésiculaire est un signe échographique constant. D- Le dédoublement de la paroi vésiculaire à l'écho est en faveur d'une forme avancée E- Le tableau clinique peut simuler celui d'une appendicite rétrocaecale Réponse :………… Question n° 13 : L'évolution spontanée d'une cholécystite aiguë lithiasique peut se faire vers : A- Un iléus biliaire B- Une pancréatite biliaire. C- Une péritonite biliaire. D- Un abcès sous phrénique. E- Une cirrhose biliaire secondaire. Réponse :………… Question n° 14 : La présence à la radiographie d'ASP d'une aérobilie peut être en rapport avec : A- Une lithiase de la voie biliaire principale B- Une fistule cholécysto-duodénale C- Une fistule cholécysto-cholédocienne D- Un syndrome de Mirizzi. E- Une Cholécystite emphysémateuse Réponse :…………
Réponse : A-C-D-E
Réponse : A-B-C-D (vésicule vide, ulcère perforé, pancréatite, hypoalbuminémie)
Réponse : A-B-D
Réponse : A-C-D
Réponse : B-E (sphinctérotomie endo, ABD)
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 15 : En chirurgie biliaire le drain de Kehr est placé : A- Dans le lit vésiculaire après cholécystectomie B- Dans le canal cystique après cholécystectomie C- Dans la vésicule biliaire. D- Dans le cholédoque après cholédocotomie E- Dans le duodénum à travers la papille Réponse :………… Question n° 16 : Chez une patiente porteuse de LV simple, une LVBP doit être suspectée devant. A- Notion d'épisodes ictériques spontanément résolutifs. B- ATCD de pancréatite aiguë il y a 2 mois C- Un taux de pH alcaline à 2 fois la normale D- Une VBP mesurant 7 mm à l’échographie E- Une grosse vésicule palpable Réponse :………… Question n° 17 : Chez une patiente de 35 ans, en bon état général, jamais opérée et présentant deux calculs dans la VBP, totalement asymptomatique, quelle est la meilleure attitude à adopter? A- Abstention et surveillance. B- Traitement dissolvant par acide ursodésoxycholique. C- Cholécystectomie + extraction des calculs de la voie biliaire principale par cholédocotomie. D- Sphinctérotomie endoscopique. E- Cholédocotomie avec extraction des calculs Réponse :………… Question n° 18 : La lithiase de la voie biliaire principale : A- Se manifeste typiquement par un ictère douloureux et fébrile à rechute B- Est souvent autochtone C- S'accompagne toujours d'une dilatation des voies biliaires à l'échographie D- l'échographie abdominale est l’examen le plus sensible pour le dg E- prédispose aux cancers de la VBP Réponse :………… Question n° 19 : Parmi les affections suivantes quelles sont celles qui peuvent constituer une complication de la lithiase cholédocienne ? A- Une fistule bilio-digestive B- Une pancréatite aiguë C- Un cancer des voies biliaires D- Une angiocholite aiguë E- Une cirrhose biliaire secondaire Réponse :…………
Réponse : D
Réponse : A-B-C
Réponse : C
Réponse : A
Réponse : B-D-E
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Auto évaluation -Chirurgie Réponse : B Question n° 20 : Un patient de 75 ans a subi une cholécystectomie il y a un an. On découvre maintenant un calcul cholédocien de 7 mm. Que proposezvous de première intention. A- Réintervention pour cholédocotomie et extraction du calcul B- Sphinctérotomie endoscopique + extraction du calcul C- Lithotrite extracorporelle D- Traitement médial par Ursolvant ® E- Anastomose bilio-digestive Réponse :………… Réponse : C-E Question n° 21 : L’angiocholite aiguë : A- Est souvent d’origine hydatique B- Est une infection des voies biliaires dont l’origine est souvent hématogène C- Peut se compliquer d’abcès du foie D- Nécessite toujours un traitement chirurgical E- Nécessite toujours un drainage biliaire Réponse :………… Réponse : A-B-D Question n° 22 : Quel(s) est (sont) le (les) facteur(s) de gravité d’une angiocholite lithiasique ? A- Une insuffisance rénale aiguë B- Une agitation C- Une élévation des phosphates alcalins supérieurs à 10 fois la normale D- Une hémorragique digestive E- Une température > 39° Réponse :………… Patiente âgée de 70 ans connue porteuse de LV depuis 10 ans. L’indication opératoire a été portée mais la patiente avait refusée l’intervention : Réponse : A-C-D Question n° 23 : Au cours de cette période la LV aurait pu évoluer vers : A- La formation d’une fistule bilio-digestive B- La cholangite sclérosante C- L’iléus biliaire D- La pancréatite aiguë E- La dissolution spontanée Réponse :………… Réponse : B-D Question n° 24 : Cette patiente vient d’être hospitalisée pour ictère cutanéomuqueux évoluant d’un seul tenant depuis un mois : A l’examen : apyrétique, HMG à 2 TDD Pour étayer l’étiologie de cet ictère, vous demandez de première intention : A Un scanner abdominal B- Un bilan de cholestase C- Une sérologie virale de l’hépatite D- Une échographie abdominale E- Une écho endoscopie Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Réponse : B-D Question n° 25 : Les explorations réalisées ont montré une dilatation importante des voies biliaires intra hépatiques sans dilatation de la voie biliaire principale. La vésicule biliaire contient un gros calcul avec une paroi épaissie à 8 mm. En tenant compte de ces constations et de l’histoire clinique, quel(s) serait (seront) le(s) diagnostic(s) que vous évoquez en premier : A- Une LVBP par migration B- Une cholécystite chronique compliquée d’un syndrome de MIRRIZI C- Une lithiase intra hépatique D- Un calculo-cancer vésiculaire E- Un cancer de la tête du pancréas Réponse :…………
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Cours n° 6 : Cholécystite aiguë Question n° 1 : Dans la cholécystite aiguë lithiasique non perforée, évoluant depuis 24 heures, on rencontre habituellement: A: Une douleur de l'hypocondre droit B: Un ictère flamboyant C: Une fièvre élevée D: Une défense sous-costale droite E: Un toucher rectal-douloureux Réponse :………… Question n° 2 : Parmi les signes cliniques suivants, quel est le seul permettant au cours d'une cholécystite aiguë de suspecter une lithiase de la voie biliaire principale ? A - Grosse vésicule B - Fièvre C - Ictère D - Douleur provoquée de l'hypochondre droit E - Douleur à irradiation scapulaire Réponse :………… Question n° 3 : Parmi les morphiniques, quel est celui qui offre le moins de risque en cas de lithiase biliaire ? A. Chlorhydrate de morphine (Morphine®) B. Dextromoramide (Palfium®) C. Péthidine (Dolosal®) D. Buprénorphine (Temgesic®) E. Pentazocine (Fortal®) Réponse :………… Question n° 4 : Parmi les signes cliniques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui doit (doivent) faire évoquer une cholécystite aiguë ? A. - Urines foncées B. Défense de l'hypocondre droit C. Sensibilité du cul-de-sac de Douglas D. Inhibition douloureuse de l'inspiration profonde E. Température à 38°C Réponse :………… Question n° 5 : La cholécystite aiguë lithiasique se caractérise par : A. Un ictère franc B. Une défense à la palpation de l'hypocondre droit C. Une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles D. Une élévation de l'amylasémie. E. Un épaississement de la paroi vésiculaire à l'échographie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : ACD
Bonne(s) réponse(s) : C L'ictère témoigne d'une obstruction de la voie biliaire principale
Bonne(s) réponse(s) : C La péthidine est le seul morphinique spasmolytique.
Bonne(s) réponse(s) : B D E A : non. E : par opposition à une colique hépatique.
Corrigé : B C E A : La présence d'un ictère doit faire rechercher une lithiase de la voie biliaire principale.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : La cholécystectomie pour lithiase vésiculaire symptomatique non compliquée : A. Est efficace sur les crises de coliques hépatiques B. Est efficace sur les troubles dyspeptiques C. Supprime le risque de calculo-cancer D. Est efficace sur les migraines E. Présente un risque opératoire minime Réponse :………… Question n° 7 : Parmi les signes suivants, quels sont ceux qui sont en faveur du diagnostic de cholécystite aiguë ? A. Une douleur de l'hypocondre droit irradiant à la région scapulaire B. Une intolérance alimentaire C. Une fièvre élevée D. Des selles décolorées E. Une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques à l'échographie Réponse :………… Question n° 8 : Un sujet âgé a un ictère apparu sans douleur et sans fièvre. On palpe une hépatomégalie régulière et une grosse vésicule. Quel(s) diagnostic(s) doit-on évoquer ? A. Cholécystite aiguë B. Hydrocholécyste C. Lithiase du cholédoque D. Cancer de la tête du pancréas E. Cancer du hile du foie Réponse :………… Question n° 9 : Parmi les propositions suivantes qui ont trait à la cholécystite aiguë lithiasique, citez celle qui est fausse : A. Peut être liée à l’enclavement d’un calcul au niveau de l’infundibulum vésiculaire B. Doit être opérée après un minimum de huit jours d’antibiothérapie C. Peut être associée à une lithiase cholédocienne D. Survient préférentiellement chez la femme E. Se manifeste cliniquement par un signe de Murphy Réponse :………… Question n° 10 : Parmi les signes cliniques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui doit (doivent) faire évoquer une cholécystite aiguë ? A. Température à 37°C B. Défense de l’hypocondre droit C. Irradiation en hémi-ceinture à gauche de la douleur D. Inhibition douloureuse à l’inspiration profonde E. Selles décolorées Réponse :…………
Corrigé : A C E B – D : Non car pas lié à la lithiase.
Corrigé : A B : Non, simples nausées, vomissements. C : Modérée. D – E : Lithiase de la voie biliaire principale.
Corrigé : D
Corrigé : B
Corrigé : B D
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : Quel est le traitement approprié d’une cholécystite aiguë chez un adulte jeune sans tare viscérale ? A- Anastomose cholédoco-duodénale B- Cholédocotomie C- Cholécystectomie D- Ponction écho guidée de la vésicule E- Antibiothérapie et cholécystectomie Réponse :………… Question n° 12 : Parmi les propositions de traitement d'une cholécystite aiguë chez un adulte jeune sans tare viscérale, quelle est celle qui est exacte ? A. Antibiothérapie + cholécystectomie B. Cholédocotomie C. Cholécystectomie seule D. Anastomose cholédoco-duodénale E. Ponction de la vésicule sous échographie Réponse :………… Question n° 13 : Dans la cholécystite aiguë lithiasique non perforée, évoluant depuis 24 heures, on rencontre habituellement : A - Une douleur de l'hypochondre droit B - Un ictère flamboyant C - Une fièvre élevée D - Une défense sous-costale droite E - Un toucher rectal douloureux Réponse :………… Question n° 14 : L'évolution spontanée d'une cholécystite aiguë lithiasique peut se faire vers : A - Un iléus biliaire B - Une rétrocession C - Une péritonite biliaire D - Un abcès sous-phrénique E - Une septicémie Réponse :………… Question n° 15 : La cholécystite aiguë, sur le plan pathogénique, est habituellement en rapport avec : A - Un reflux duodéno-biliaire B - Une infection par voie hématogène C - Le blocage d'un calcul dans le siphon vésiculaire D - Un calcul cholédocien E - Une dyskinésie vésiculaire Réponse :…………
Corrigé : E
Corrigé : A
Bonne(s) réponse(s) : A C D B- Evoque la leptospirose. E- Signerait une péritonite par perforation.
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE Une cholécystite aiguë nécessite un traitement précoce.
Bonne(s) réponse(s) : C L'obstruction du canal cystique par un calcul est à l'origine d'une distension de la vésicule. L'augmentation de pression et l'effet toxique du contenu vésiculaire (acides biliaires, phospholipides) entraînent une inflammation et un oedème de la paroi vésiculaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 16 : Parmi les propositions suivantes qui ont trait à la cholécystite aiguë lithiasique, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A- Peut être liée à l'enclavement d'un calcul au niveau de l'infundibulum vésiculaire B- Doit être opérée après un minimum de 8 jours d'antibiothérapie C- Peut être associée à une lithiase cholédocienne D- Survient préférentiellement chez la femme E- Se manifeste cliniquement par un signe de Murphy qui correspond à une grosse vésicule palpable Réponse :………… Question n° 17 : Une cholécystite aiguë lithiasique peut s'accompagner : A - D'une lithiase cholédocienne B - De la palpation transpariétale d'une grosse vésicule C - D'une occlusion intestinale fonctionnelle D - D'un épanchement liquidien peri-vésiculaire E - D'une occlusion colique par migration d'un volumineux calcul Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C D Le traitement de la cholécystite aiguë est la cholécystectomie, effectuée après une réanimation de quelques heures s'il existe des signes de gravité, ou, dans les autres cas, au mieux dans les 24 à 48 heures.
Question n° 18 : La cholecystite aiguë : A - Impose une intervention d'urgence B - Est traitée par cathétérisme rétrograde de la papille C - Est la cause de toutes les douleurs biliaires D - Est généralement d'origine lithiasique E - Provoque une défense de l'hypochondre droit Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A D E D - Dans environ 10 % des cas, la cholécystite aiguë n'est pas due à une lithiase biliaire. Les causes principales sont les traumatismes, les interventions chirurgicales, certaines maladies infectieuses, notamment la fièvre thypoïde, ou le CMV ou les cryptosporidies au cours du SIDA, la périartérite noueuse.
Question n° 19 : Parmi les propositions de traitement d'une cholécystite aiguë chez un adulte jeune sans tare viscérale, quelle est celle qui est exacte ? A - Antibiothérapie + cholécystectomie B - Cholédocotomie C - Cholécystotomie D - Anastomose cholédoco-duodénale E - Ponction de la vésicule sous échographie Réponse :………… Question n° 20 : L'image de "vésicule porcelaine" diagnostiquée sur le cliché d'abdomen sans préparation correspond à: A- Une micro-lithiase diffuse B- Une calcification pariétale de la vésicule C- La présence de tumeurs bénignes multiples de la paroi vésiculaire D- Un cancer vésiculaire E- Une fistule bilio digestive Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A Aucun commentaire, réponse indiscutable.
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E- L'iléus biliaire est une occlusion intestinale par blocage d'un volumineux calcul dans l'iléon, conséquence d'une fistule cholécysto-duodénale.
Bonne(s) réponse(s) : B La vésicule porcelaine est un facteur de risque de cancer vésiculaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 21 : Parmi les signes cliniques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui doit (doivent) faire évoquer une cholécystite aiguë ? A - Température à 38, 5°C B - Défense de l'hypocondre droit C - Irradiation en hémi-ceinture à droite de la douleur D - Inhibition douloureuse à l'inspiration profonde E - Selles décolorées Réponse :………… Question n° 22 : La douleur de colique hépatique dans sa forme typique : A - Siège dans l'hypocondre droit ou l'épigastre B - A un début brutal C - A des irradiations descendantes D - Inhibe l'inspiration profonde E - Est souvent associée à des nausées ou vomissements Réponse :………… Question n° 23 : L'évolution spontanée d'une cholécystite aiguë lithiasique peut se faire vers : A - Un iléus biliaire B - Une pancréatite biliaire C - Une péritonite biliaire D - Un abcès sous-phrénique E - Une cirrhose biliaire secondaire Réponse :………… Question n° 24 : Parmi les propositions de traitement d'une cholécystite aiguë chez un adulte jeune sans tare viscérale, quelle est celle qui est exacte? A - Cholécystectomie B - Sphinctéromie endoscopique C - Cholécystotomie D - Anastomose cholédoco-duodénale E - Ponction de la vésicule sous échographie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B D C : L'irradiation se fait généralement vers l'omoplate ou l'épaule droite.
Question n° 25 : Parmi les signes suivants notés au cours d'une échographie, quels sont ceux qui évoquent une cholécystite aiguë ? A - Contenu vésiculaire hyperéchogène B - Douleur lors du passage de la sonde sur la vésicule C - Epaississement de la paroi vésiculaire D - Dilatation des voies biliaires intra hépatiques E - Vésicule non vue lors de l'examen Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B C A: sludge échographique, aspect fréquent et souvent associé aux microlithiases; B: signe de Murphy échographique; C: non spécifique (ascite, hypertension portale, hypoalbuminéie, hépatite aiguë).
Bonne(s) réponse(s) : A B D E Les irradiations de la colique hépatique se font habituellement vers l'épaule droite ou l'omoplate droite et sont donc ascendantes
Bonne(s) réponse(s) : A C D Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A Seule réponse sensée: toute lithiase vésiculaire symptomatique est une indication chirurgicale. B: si lithiase résiduelle de la VBP C: si vésicule gangrénée D: si obstacle du bas cholédoque E: Dangereux
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 26 : Parmi les signes cliniques suivants, Quel est le seul permettant au cours d’une cholécystite aiguë de suspecter une lithiase des voies biliaires principale ? A- Grosse vésicule B- Fièvre C- Ictère D- Douleur provoquée de l’hypochondre droit E- Douleur à irradiation scapulaire Réponse :………… Cas cliniques 1- Une femme de 44 ans, obèse et multipare, porteuse d'une lithiase vésiculaire connue depuis un an, vient consulter pour une douleur sévère de l'hypochondre droit évoluant depuis 6 heures environ. Sa température est à 38° et, à l'examen, son état général paraît très altéré, vous notez un ictère conjonctival et à la palpation de l'hypochondre droit une défense et une violente douleur. A l'examen, il n'y a pas de syndrome occlusif. Sa tension artérielle, habituellement à 14/8 est à 12.5/8. Le reste de l'examen est sensiblement normal. Question n° 1 : Parmi les examens suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui est (sont) utile(s) en urgence ? A - Amylasémie B - N.F.S. C - Abdomen sans préparation D - Cholécystographie per os E - Artériographie coelio-mésentérique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Il ne s’agira plus cholécystite mais angiocholite.
d’une d’une
Bonne(s) réponse(s) : A B C La cholécystographie per os ne garde pour seule indication que la vérification du caractère fonctionnel de la vésicule biliaire. Les examens que vous avez demandés ne permettent pas de faire un diagnostic. Comme vous pensez à une cholécystite aiguë lithiasique, vous demandez une échotomographie.
Question n° 2 : Parmi les signes suivants quel est celui qui permettra de confirmer ce diagnostic ? A - Elargissement de la tête du pancréas B - Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques C - Epaississement de la paroi vésiculaire D - Lacunes hétérogènes dans le foie droit E - Aucune des propositions ci-dessus Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C L'épaississement de la paroi vésiculaire peut également s'observer en cas d'hypoalbuminémie importante, par œdème de la paroi (diagnostic différentiel entre cholécystite aiguë et hépatite alcoolique aiguë avec hypoalbuminémie).
Question n° 3 : Le diagnostic de cholécystite aiguë étant confirmé, quelles sont la ou les possibilité(s) thérapeutique(s)? A - Glace + antispasmodiques B - Cholécystectomie en urgence C - Antibiotique puis acide ursodésoxycholique D - Cathétérisme rétrograde suivi de sphinctérotomie endoscopique E - Anastomose cholédoco-duodénale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B La cholécystectomie est impérative, elle peut se réaliser après quelques heures de traitement antibiotique et antispasmodique.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : La malade refuse l'hospitalisation et tout traitement. Trois jours après, elle est hospitalisée en urgence pour état de choc toxiinfectieux avec contracture abdominale diffuse. Quel diagnostic peut-on évoquer ? A - Pancréatite aiguë B - Ulcère perforé C - Péritonite biliaire D - Iléus biliaire E - Angiocholite ictéro-urémigène Réponse :………… 2- Une femme de 42 ans sous contraception orale, en bon état général, sans antécédent notable en particulier abdominal, présente en quelques heures : Une douleur aiguë de l'hypochondre droit à irradiation vers la pointe de l'omoplate, un subictère, une fièvre à 38°5 sans frissons, des vomissements, un arrêt des gaz, L'examen clinique retrouve une douleur provoquée de l'hypochondre droit et une douleur à la décompression de la fosse iliaque droite. Les valeurs d'amylases sanguines et urinaires sont normales. Question n° 1 : Vous évoquez par priorité un diagnostic. Lequel ? A - Cholécystite aiguë B - Pancréatite œdémateuse C - Appendicite sous hépatique D - Adénome hépatique fissuré sous pilule E - Ampullome vatérien Réponse :………… Question n° 2 : Parmi les examens paracliniques cités ci-dessous, lequel vous paraît le plus à même de confirmer le diagnostic évoqué d'emblée ? A - Numération formule sanguine B - Dosage de la calcémie C - Clichés d'abdomen sans préparation D - Echographie vésiculaire E - Cholangiographie intraveineuse Réponse :………… Question n° 3 : L'examen physique vous a donc révélé l'existence d'une douleur à la décompression localisée en fosse iliaque droite. Quelle conclusion en tirez-vous ? A- C'est à coup sûr une appendicite B- C'est un début de péritonite diffuse quelle qu'en soit l'origine C- C'est la conséquence de la distension caecale par arrêt des matières et des gaz D- L'existence d'une coulée de nécrose pancréatique rétropéritonéale est probable E- Une laparoscopie est souhaitable dans les 24 heures Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C La péritonite biliaire est due à une perforation de la vésicule dans la cavité péritonéale. Elle se traduit par une contracture abdominale et des signes généraux sévères.
Bonne(s) réponse(s) : A Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : D Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : B Sans commentaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Parmi les examens paracliniques suivants, quel est celui qui est inutile et dangereux dans le cas présenté ? A - Dosage antigène carcino-embryonnaire B - Dosage de l'alpha-foeto-protéine C - Cholangiographie endoscopique rétrograde D - Cholangiographie intraveineuse E - Cholécystographie orale Réponse :………… Question n° 5 : Quelle attitude pratique adoptez-vous ? A - Laparotomie B - Antibiothérapie C - Sphinctérotomie endoscopique D - Surveillance clinique et paraclinique E - Intervention dans les 48 heures Réponse :………… 3- Une femme de 60 ans porteuse d’une lithiase vésiculaire connue se présente aux urgences pour une violente douleur abdominale, accompagnée d’une fièvre à 38°C. L’examen trouve une défense de l’hypochondre droit. La NFS montre : GB : 11000/mm3 dont 88% de polynucléaires neutrophiles. VS : 25-40. Elle n’a pas d’antécédent pathologique particulier et était jusque-là en bonne santé. Question n° 1 : Pour éliminer une lithiase de la voie biliaire principale, vous demanderiez : A- Cholécystographie orale B- ASP debout C- Biligraphie intraveineuse D- Scintigraphie hépatique E- Cathétérisme rétograde de la papille Réponse :…………
Question n° 2 : Les arguments échographiques en faveur d’une cholécystite aiguë comportent : A- Epaississement de la paroi vésiculaire B- Ascite C- Lithiase vésiculaire D- Hépatomégalie homogène hyperéchogène E- Dilatation des voies biliaires intra hépatiques Réponse :………… Question n° 3 : Dans quelles circonstances peut-on retrouver un épaississement des parois vésiculaires à l’échographie ? A- Hépatite virale aiguë B- Pancréatite chronique C- Cholécystite D- Ascite E- Stéatose hépatique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : E C’est le seul examen parmi ceux proposés qui permet de répondre à la question. Cependant, la patiente n’est pas ictérique, et on peut douter de l’existence d’un obstacle sur la VBP. L’échographie est moins invasive et permettrait de trancher. Bonne(s) réponse(s) : A C E : C’est un signe d’obstacle sur la VBP.
Bonne(s) réponse(s) : A C D Sans commentaires.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Quel est l’examen le plus sensible pour la détection de la lithiase vésiculaire ? A- Scanner abdominal B- Echographie abdominale C- Cholécystographie orale D- ASP E- Biligraphie intraveineuse Réponse :………… Question n° 5 : Devant la découverte d’une image hyperéchogène intra vésiculaire, quel(s) argument(s) permet(tent) d’en affirmer l’origine lithiasique ? A- Présence d’un épaississement des parois vésiculaires B- Présence d’un cône d’ombre postérieur C- Présence d’un épanchement péri vésiculaire D- Présence d’un renforcement postérieur des échos E- Mobilité de l’image Réponse :………… Question n° 6 : Si le diagnostic de cholécystite aiguë est retenu chez cette femme, votre traitement va comporter : A- Sphinctérotomie endoscopique B- Antibiothérapie simple C- Cholécystectomie D- Antibiothérapie à large spectre E- Lithotritie extracorporelle Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : B E Spécifique de lithiase vésiculaire.
Bonne(s) réponse(s) : C D Débuter par une antibiothérapie, à large spectre et une rééquilibration hydro électrolytique, suivie d’une cholécystotomie.
4- Une femme de 60 ans porteuse d'une lithiase vésiculaire connue se présente aux urgences pour une violente douleur abdominale, accompagnée d'une fièvre à 38°C. L'examen trouve une défense de l'hypocondre droit. La NFS montre : - GB : 11.000/mm3 dont 88 % de polynucléaires neutrophiles, - VS : 25-40. Elle n'a pas d'antécédent pathologique particulier et était jusque-là en bonne santé. Corrigé : C E Question n° 1 : Pour éliminer une lithiase de la voie biliaire principale, vous demanderiez : A. Cholécystographie orale B. ASP debout C. Biligraphie intraveineuse D. Scintigraphie hépatique E. Cathétérisme rétrograde de la papille Réponse :………… Corrigé : A C Question n° 2 : Les arguments échographiques en faveur d'une cholécystite aiguë comportent : A. Epaississement de paroi vésiculaire B. Ascite C. Lithiase vésiculaire D. Hépatomégalie homogène hyperéchogène E. Dilatation des voies biliaires intrahépatiques Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Dans quelles circonstances peut-on retrouver un épaississement des parois vésiculaires à l'échographie ? A. Hépatite virale aiguë B. Pancréatite chronique C. Cholécystite D. Ascite E. Stéatose hépatique Réponse :………… Question n° 4 : Quel est l'examen le plus sensible pour la détection de la lithiase vésiculaire ? A. Scanner abdominal B. Echographie abdominale C. Cholécystographie orale D. ASP E. Biligraphie intraveineuse Réponse :………… Question n° 5 : Devant la découverte d'une image hyperéchogène intravésiculaire quel(s) argument(s) permet(tent) d'en affirmer l'origine lithiasique ? A. Présence d'un épaississement des parois vésiculaires B. Présence d'un cône C. Présence d'un épanchement périvésiculaire D. Présence d'un renforcement postérieur des échos E. Mobilité de l'image Réponse :………… Question n° 6 : Si le diagnostic de cholécystite aiguë est retenu chez cette femme, votre traitement va comporter : A. Sphinctérotomie endoscopique B. Antibiothérapie simple C. Cholécystectomie D. Antibiothérapie à large spectre E. Lithotritie extracorporelle Réponse :…………
Corrigé : A C D
Corrigé : B
Corrigé : B E
Corrigé : C D
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Cours n° 7 : Kyste hydatique du foie Un patient d’origine maghrébine consulte pour des poussées urticariennes d’apparition récente. L’examen clinique révèle une hépatomégalie isolée et l’échographie abdominale montre une image arrondie de nature liquidienne. La seule anomalie biologique retrouvée est un nombre de polynucléaires éosinophiles à 1 G/L. Question n° 1 : Quelle parasitose peut-on évoquer ? A. Une échinococcose alvéolaire B. Une amibiase hépatique C. Une leishmaniose viscérale D. Une hydatidose E. Une distomatose Réponse :………… Question n° 2 : L’hydatidose est une parasitose fréquente en zone d’élevage. Elle peut être contractée par : A- La consommation de viande de mouton mal cuite B- La consommation de légumes souillés par les déjections du mouton C- La consommation de légumes souillés par les déjections de chien D- Le contact direct avec le chien du berger E- La pénétration transcutanée de larves présentes dans les prairies inondées Réponse :………… Question n° 3 : Devant une hépatomégalie dont l'origine hydatique est suspectée, quel examen ne doit pas être pratiqué ? A. Echographie B. Sérodiagnostic C. Hémogramme D. Ponction du kyste E. Tomodensitométrie Réponse :………… Question n° 4 : La classification échographique des kystes hydatiques du foie décrit cinq types. Lesquelles sont pathognomoniques d’un kyste hydatique du foie ? A- Le type I B- Le type II C- Le type III D- Le type IV E- Le type V Réponse :………… Question n° 5 : Le Kyste hydatique du foie type IV de Gharbi a un contenu : A- Puriforme B- Multi vésiculaire C- Bilieux D- Mastic E- Hémorragique Réponse :…………
Corrigé : D
Corrigé : C D
Corrigé : D
Corrigé : B-C-E
Corrigé : D
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : La complication la plus fréquente du Kyste hydatique du foie, parmi les suivantes est : A- L'infection. B- La rupture dans les voies biliaires C- La rupture dans le péritoine D- L'ouverture dans le thorax. E- La compression vasculaire Réponse :………… Question n° 7 : L'examen complémentaire le plus performant pour le diagnostic du Kyste hydatique du foie est : A- L'échographie abdominale B- La tomodensitométrie. C- La résonance magnétique nucléaire D- La laparoscopie E- L'artériographie cœliomésentérique Réponse :………… Question n° 8 : L'infestation par le Kyste hydatique se fait : A- En mangeant de la viande infestée B- En mangeant des légumes crues. C- Lorsque le chien lèche son maître D- Par l'intermédiaire de l'eau. Réponse :………… Question n° 9 : Parmi les situations suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peu(ven)t compliquer un kyste hydatique du foie? A- Ouverture dans la vésicule biliaire B- Ouverture dans l'estomac. C- Rupture dans la plèvre. D- Rupture dans la veine cave inférieure E- Compression des voies biliaires intra hépatiques. Réponse :………… Question n° 10 : Une jeune fille de 20 ans, originaire du Kef, consulte pour douleur de l'hypocondre droit. A l'examen on trouve une masse de 10 cm de diamètre de l'hypocondre droit Quel diagnostic faut-il évoquer en premier? Propositions A- Tumeur du colon droit B- Adénome du foie. C- Hépato carcinome. D- Une cirrhose du foie. E- Un kyste hydatique du foie Réponse :…………
Corrigé : A
Corrigé : A
Corrigé : B-C
Corrigé : B-C-D
Corrigé : E
Question n° 11 : (Cas clinique se rapportant aux questions 11 et 12). Enoncé : Patient âgé de 32 ans d'origine rurale en bon état général et sans antécédents particuliers présente depuis 4 jours, à l'occasion d'une chute sur le flanc droit, une douleur qui irradie vers le dos avec fièvre à 38°5 C, vomissements, arrêt des matières et des gaz et ballonnement abdominal. L'examen abdominal a révélé une défense abdominale généralisée, le 92
Auto évaluation -Chirurgie toucher rectal est douloureux dans son ensemble. Il est à noter qu'une réaction urticarienne est apparue entre le premier et le quatrième jour après la chute. La biologie montre une leucocytose à 10 000 éléments/ml et une hyperéosinophilie à 6%. Parmi les arguments suivants, quels sont ceux qui sont spécifiques de la rupture du kyste hydatique du foie dans le péritoine? A- Vomissements B- Défense C- Réaction d'urticaire généralisée D- L'hyperéosinophilie E- La Fièvre Réponse :………… Question n° 12 : Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) la (les) plus adéquate(s) ? A- Laparotomie en urgence. B- Traitement médical antiparasitaire pendant un mois puis laparotomie C- Laparotomie en urgence suivie de traitement médical du kyste hydatique du foie. D- Traitement médical exclusif. E- Traitement par ponction percutanée Réponse :………… Question n° 13 : Parmi les examens suivants, quels sont ceux qui sont indiqués pour détecter une récidive intra péritonéale du kyste hydatique. A- Numération formule sanguine. B- L'immunologie du kyste hydatique. C- L'hyper éosinophilie. D- Le scanner abdominal. E- L'échographie hépatique. Réponse :………… Question n° 14 : Parmi les tableaux cliniques suivants, quels sont ceux qui sont compatibles avec l'hypothèse diagnostique de kyste hydatique du foie ouvert dans les voies biliaires? A- Un syndrome douloureux et fébrile de l'hypocondre droit. B- Un ictère cholestatique. C- Des douleurs isolées de l'hypocondre droit. D- Une angiocholite aiguë grave avec insuffisance rénale et état de choc. E- Une fièvre au long cours. Réponse :………… Question n° 15 : La localisation hépatique du kyste hydatique est la plus fréquente par rapport aux autres localisations abdominales. Elle est de : A- 60% B-70% C- 80% D- 90% Réponse :…………
Corrigé : C
Corrigé : C
Corrigé B-D
Corrigé A-B-D
Corrigé A-B
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 16 : (Cas clinique se rapportant aux questions 16, 17, 18, 19, 20, et 21) Un patient de 25 ans, d'origine rurale, présente depuis 3 mois des douleurs de l'hypocondre droit sans fièvre L'examen clinique note à !a palpation une formation tumorale de 10 cm au niveau de l'hypocondre droit. Parmi les caractères sémiologiques suivants, le(s) quel(s) orienterait(ent) vers le diagnostic de kyste hydatique du foie ? A- Tumeur irrégulière et douloureuse B- Tumeur rénitente et peu sensible C- Tumeur mobile avec la respiration D- Tumeur fixée par rapport au plan profond E- Tumeur donnant le contact lombaire Réponse :………… Question n° 17 : L'échographie abdominale objective un kyste hydatique du foie type 1 de la classification de Gharbi développé aux dépens des segments V et VI Parmi les propositions suivantes, le(s) quellé.(sÎ e5t(sont) juste(s) ? A- C'est un kyste à périkyste épais et calcifié B- C'est un kyste univésiculaire C- C'est un kyste qui se complique souvent d'une rupture dans les voies biliaires D- Les réactions immunologiques du kyste hydatique sont toujours positives dans ce cas E- Il ne pose aucun problème de diagnostic différentiel Réponse :………… Question n° 18 : Le patient ne se présente pas au rendez-vous d'hospitalisation. Trois mois plus tard, il est vu en urgence pour une fièvre à 39°5 C et des douleurs intenses de l'hypocondre droit L'examen de l'abdomen révèle une défense de l'hypocondre droit. La radiographie du thorax objective un cul de sac pleural droit émoussé et la radiographie d'abdomen sans préparation debout révèle un petit niveau hydro-aérique en sous phrénique droit. Quel diagnostic retiendriez-vous chez ce patient? A- Kyste hydatique du foie rompu dans les voies biliaires. B- Kyste hydatique du foie ouvert dans le thorax. C- Kyste hydatique du foie infecté. D- Kyste hydatique du foie avec fissuration péritonéale E- Angiocholite aiguë hydatique. Réponse :………… Question n° 19 : L'échographie initiale n'étant pas disponible, une nouvelle échographie est réalisée. Quel(s) est (sont) le(s) renseignement(s) apporté(s) par cet examen? A- Objectiver l'absence d'autre lésion hydatique au niveau du foie, B- Confirmer l'absence d'autre localisation hydatique intra péritonéale. C - Eliminer une rupture intra péritonéale du kyste hydatique du foie. D- Etudier les voies biliaires intra et extra hépatiques E - Préciser la topographie du kyste au niveau du foie et étudier ses rapports avec les structures vasculaires et pédiculaires Réponse :…………
Corrigé B-C
Corrigé B-D
Corrigé : C
Corrigé A-B-C-D-E
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Auto évaluation -Chirurgie Corrigé A-B-C-D-E Question n° 20 : Chez ce patient, quels sont les gestes à réaliser en urgence ? A- Prise d'une voie d'abord veineuse périphérique et prélèvements sanguins. B- Mise d'une sonde vésicale. C- Faire des hémocultures. D- Mise en place des éléments de surveillance E- Instaurer une antibiothérapie Réponse :………… Corrigé : C Question n° 21 : Parmi les propositions thérapeutiques, laquelle (lesquelles) adopterez-vous ? A- Antibiothérapie jusqu'à amendement du syndrome septique B- Sphinctérotomie endoscopique en urgence associée à une antibiothérapie C- Chirurgie en urgence associée à une antibiothérapie D- Drainage percutané associé à une antibiothérapie E- Sphinctérotomie endoscopique en urgence et chirurgie en urgence différée. Réponse :………… Corrigé : A-C-D Question n° 22 : Quels sont les buts du traitement chirurgical du kyste hydatique du foie ? A- Traiter les éventuelles complications B- Traiter la cavité kystique C- Réséquer le périkyste D- Détruire le parasite Réponse :………… Question n° 23 : (Cas clinique se rapportant aux questions 23 Corrigé : D-E et 24) Femme de 35 ans, habitant à Kasserine consulte pour des douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis trois ans. L'examen abdominal objective une hépatomégalie et une masse de l'hypochondre droit, arrondie, mesurant 5 cm, bien limitée, ferme, indolore, mobile avec le foie à la respiration. Vous suspectez une hydatidose hépatique et vous demandez une échographie abdominale ; celle-ci décrit une formation arrondie hypo-échogéne de 8 cm de diamètre des segments V et VI du foie, avec renforcement postérieur des échos. L'échographiste hésite entre le diagnostic de kyste hydatique du foie et le diagnostic de kyste biliaire. Parmi les propositions suivantes, la(les) quelle(s) pourrait(ent) expliquer le doute diagnostic ? A- Absence de calcifications B- Absence de paroi propre. C- Absence de cône d'ombre postérieur. D- Absence de décollement de membrane E- Absence de vésicules filles. Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 24 : Parmi les examens complémentaires suivants, le(s) quel(s) permettrait(ent) d'avancer dans le diagnostic positif ? A- La radiographie du thorax. B- La radiographie de l'abdomen sans préparation centrée sur l'hypochondre droit. C- Une Sérologie hydatique. D- Un Scanner abdominal. E- Un transit œso-gastro-duodénal. Réponse :………… Question n° 25 : Deux types échographiques de kyste hydatique du foie posent un problème de diagnostic différentiel. Lesquels ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Bonne(s) réponse(s) : A B C E : très rare, évoque une perforation colique ou gastrique.
Corrigé : C-D
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Auto évaluation -Chirurgie
Cours n° 8 : Péritonites aiguës Question n° 1 : Une péritonite d'origine appendiculaire : A. S'accompagne d'une hyperleucocytose B. Peut se présenter comme une occlusion fébrile C. Se traduit par une contracture débutant dans la fosse iliaque droite D. Est plus fréquente dans les appendicites rétrocaecales E. S'accompagne d'un pneumopéritoine Réponse :………… Question n° 2 : Quels sont les signes évoquant le diagnostic de péritonite aiguë appendiculaire ? A. Douleur précise de la fosse iliaque droite diffusant ensuite à l'ensemble de l'abdomen B. Toucher pelvien douloureux à droite C. Selles mêlées de sang D. Disparition de la matité hépatique E. Contracture abdominale Réponse :………… Question n° 3 : Une péritonite appendiculaire peut entraîner tous les signes suivants sauf un, lequel ? A. Des douleurs abdominales à début brutal B. Une contracture abdominale prédominant dans la fosse iliaque droite C. Des douleurs au cul-de-sac de Douglas au toucher rectal D. Un pneumopéritoine à la radio d'abdomen sans préparation E. Un syndrome infectieux Réponse :…………
Corrigé : A B E D : Indique un pneumopéritoine, qui n'existe pas dans la péritonite appendiculaire.
Bonne(s) réponse(s) : A B C E : très rare, évoque une perforation colique ou gastrique.
Corrigé : D
5- Une femme de 25 ans est adressée aux urgences pour des douleurs abdominales avec fièvre. Les douleurs ont débuté il y a une semaine, initialement épigastriques puis secondairement localisées en fosse iliaque droite. Ces douleurs ont été partiellement calmées par un traitement associant un antalgique, un antispasmodique et un antibiotique. Ce matin, la douleur est réapparue brutalement, d’emblée maximale, diffuse. Elle s’accompagne de vomissements et d’une altération de l’état général. La malade n’a pas d’antécédent médico-chirurgical particulier. Votre examen est le suivant : – Faciès terreux – Température 39°3 C – Pression artérielle 100/65 mmHg – Pouls 120/minute Il existe une contracture généralisée prédominant en fosse iliaque droite. Les touchers pelviens montrent une douleur au cul-de-sac de Douglas. La matité préhépatique est présente. Il existe un météorisme diffus. Le reste de l’examen est normal.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Quelles sont les caractéristiques sémiologiques d’une contracture abdominale ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Permanente · Douloureuse · Tonique · Invincible · Extensive N.B. : elle correspond à la contraction involontaire des muscles de l’abdomen
Question n° 2 : Quel est votre diagnostic ? Quelle en est l’étiologie la plus probable? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : appendiculaire
Question n° 3 : Comment expliquez-vous la chronologie des événements ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Péritonite en deux temps par rupture d’un abcès appendiculaire
Question n° 4 : Une intervention chirurgicale est décidée. Quels en sont les principes? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : En urgence laparotomie médiane · Le premier temps est explorateur : il fait le bilan des lésions, prélèvement de tout épanchement pour examen bactériologique · Traitement de la péritonite : toilette (lavage) · Traitement de la cause : appendicectomie · Examen anatomopathologique · Fermeture avec ou sans drainage nc
Question n° 5 : Quelle est votre surveillance postopératoire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Clinique : A. palpation abdominale B. cicatrice C. drain (aspect, volume, orifice) D. transit E. température F. diurèse · Paraclinique : récupérer le résultat des prélèvements peropératoires pour adapter éventuellement l’antibiothérapie
Péritonite
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : Les suites opératoires sont simples. Vous recevez le compte-rendu anatomopathologique suivant : « présence sur cette pièce opératoire d’une tumeur carcinoïde de 2,5 cm de diamètre atteignant la séreuse». Quel traitement proposez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Colectomie droite carcinologique N.B. : Les tumeurs carcinoïdes de l’appendice sont les plus fréquentes des tumeurs carcinoïdes et représentent 1 ‰ des appendicectomies. La découverte d’une tumeur de plus de 2 cm de diamètre, envahissant la séreuse, impose une colectomie droite carcinologique.
Question n° 7 : Parmi les caractères suivants concernant le péritonite par perforation d'ulcère duodénal, lequel (lesquels) est (sont) exact(s) ? A- La douleur initiale est de siège sous-ombilical B- La douleur débute brutalement C- Il existe une fièvre élevée D- Il existe une douleur au cul-de-sac de Douglas E- La douleur se localise secondairement dans la fosse iliaque gauche Réponse :………… Question n° 8 : Devant une péritonite aiguë généralisée, on retiendra en faveur de son origine appendiculaire (non ectopique) : A- Les antécédents de crise douloureuse de la fosse iliaque droite B- Une douleur au toucher rectal C- Existence de fièvre au début D- Le début des signes au niveau de la fosse iliaque droite E- L'existence d'une défense de l'hypochondre droit Réponse :………… Question n° 9 : Dans le cadre d'une péritonite aiguë généralisée du sujet jeune, quelle constatation à l'examen clinique est à elle seule une indication opératoire formelle ? A - Météorisme abdominal B - Toucher rectal sensible C - Contracture abdominale D - Faciès vultueux E - Douleur provoquée de la fosse iliaque droite Réponse :………… Question n° 10 : Parmi les affirmations suivantes sur les péritonites aiguës généralisées, citer celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A- Elles ont le plus souvent un début clinique brutal B- Elles surviennent chez des sujets en mauvais état général C- Leur diagnostic est en général basé sur l'examen clinique D- Sur l'abdomen sans préparation il existe toujours un pneumopéritoine E- La contracture abdominale est habituellement présente Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B D Connaissance pure.
Bonne(s) réponse(s) : A B C D L'item B est discutable car la douleur au toucher rectal est en faveur d'une péritonite et non de son étiologie...
Bonne(s) réponse(s) : C Toute péritonite aiguë généralisée (s'accompagnant habituellement chez le sujet jeune, sans antécédents particuliers, d'une contracture abdominale) est une indication opératoire formelle et urgente.
Bonne(s) réponse(s) : A C E B - Chez les sujets en mauvais état général, âgés, ou sous corticothérapie, la sémiologie des péritonites aiguës peut être trompeuse. D - Le pneumopéritoine n'existe qu'en cas de péritonite aiguë par perforation en péritoine libre d'un organe creux.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : Une péritonite appendiculaire impose : A- Intervention chirurgicale en urgence B- Prélèvement de pus à visée bactériologique C- Toilette péritonéale D- Vidange rétrograde du grêle E- Résection iléo-cæcale Réponse :………… Question n° 12 : Parmi les signes suivants, indiquez celui qui est toujours absent dans la péritonite généralisée d'origine appendiculaire : A- Les douleurs abdominales B- La contracture C- La fièvre D- Un syndrome occlusif E- Un pneumopéritoine Réponse :………… Question n° 13 : Il peut exister un pneumo-péritoine dans les perforations de toutes les localisations suivantes sauf une. Laquelle? A - Estomac B - Iléon C - Côlon sigmoïde D - Appendice E - Troisième duodénum Réponse :………… Question n° 14 : Dans la péritonite appendiculaire généralisée d'emblée par perforation : A - L'état général est altéré B - La température est à 38°5 ou plus C - L abdomen respire normalement D - La contracture est permanente, invincible E - Le toucher rectal est indolore Réponse :………… Question n° 15 : En faveur de l'origine appendiculaire d'une péritonite, vous retenez : A - L'âge jeune B - L'existence d'un pyrosis C - L'absence de pneumopéritoine D - L'irradiation vers la base thoracique droite de la douleur E - Le début des signes dans la FID Réponse :………… Question n° 16 : Une péritonite appendiculaire entraîne: A - des douleurs abdominales à début brutal B - Une contracture abdominale prédominant dans la fosse iliaque droite C - Des douleurs au cul de sac de Douglas au toucher rectal D - Un pneumopéritoine à la radio d'abdomen sans préparation E - Un syndrome infectieux Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B C La vidange rétrograde du grêle est indiquée dans les occlusions du grêle, en particulier en cas de distension intestinale importante.
Bonne(s) réponse(s) : E Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : D Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A B D Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A C E Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A B C E D: classiquement absent.
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Auto évaluation -Chirurgie 5- Une femme de 25 ans est adressée aux urgences pour des douleurs abdominales avec fièvre. Les douleurs ont débuté il y a une semaine, initialement épigastriques puis secondairement localisées en fosse iliaque droite. Ces douleurs ont été partiellement calmées par un traitement associant un antalgique, un antispasmodique et un antibiotique. Ce matin, la douleur est réapparue brutalement, d’emblée maximale, diffuse. Elle s’accompagne de vomissements et d’une altération de l’état général. La malade n’a pas d’antécédent médico-chirurgical particulier. Votre examen est le suivant : – Faciès terreux – Température 39°3 C – Pression artérielle 100/65 mmHg – Pouls 120/minute Il existe une contracture généralisée prédominant en fosse iliaque droite. Les touchers pelviens montrent une douleur au cul-de-sac de Douglas. La matité préhépatique est présente. Il existe un météorisme diffus. Le reste de l’examen est normal. Question n° 1 : Quelles sont les caractéristiques sémiologiques d’une contracture abdominale ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1- Corrigé : · Permanente · Douloureuse · Tonique · Invincible · Extensive N.B. : elle correspond à la contraction involontaire des muscles de l’abdomen
Question n° 2 : Quel est votre diagnostic ? Quelle en est l’étiologie la plus probable? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
2Corrigé appendiculaire
:
Péritonite
Question n° 3 : Comment expliquez-vous la chronologie des événements ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
3- Corrigé : Péritonite en deux temps par rupture d’un abcès appendiculaire
Question n° 4 : Une intervention chirurgicale est décidée. Quels en sont les principes? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
4- Corrigé : En urgence laparotomie médiane · Le premier temps est explorateur : il fait le bilan des lésions, prélèvement de tout épanchement pour examen bactériologique · Traitement de la péritonite : toilette (lavage) · Traitement de la cause : appendicectomie · Examen anatomopathologique · Fermeture avec ou sans drainage nc
Question n° 5 : Quelle est votre surveillance postopératoire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
5- Corrigé : · Clinique : A- palpation abdominale B- cicatrice 101
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
C-drain (aspect, volume, orifice) D- transit E- température F- diurèse · Paraclinique : récupérer le résultat des prélèvements peropératoires pour adapter éventuellement l’antibiothérapie
Question n° 6 : Les suites opératoires sont simples. Vous recevez le compte-rendu anatomopathologique suivant : « présence sur cette pièce opératoire d’une tumeur carcinoïde de 2,5 cm de diamètre atteignant la séreuse». Quel traitement proposez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : Parmi les caractères suivants concernant le péritonite par perforation d'ulcère duodénal, lequel (lesquels) est (sont) exact(s) ? A- La douleur initiale est de siège sous-ombilical B- La douleur débute brutalement C- Il existe une fièvre élevée D- Il existe une douleur au cul-de-sac de Douglas E- La douleur se localise secondairement dans la fosse iliaque gauche Réponse :………… Question n° 8 : Devant une péritonite aiguë généralisée, on retiendra en faveur de son origine appendiculaire (non ectopique) : A- Les antécédents de crise douloureuse de la fosse iliaque droite B- Une douleur au toucher rectal C- Existence de fièvre au début D- Le début des signes au niveau de la fosse iliaque droite E- L'existence d'une défense de l'hypochondre droit Réponse :………… Question n° 9 : Quel(s) est (sont) parmi les signes radiologiques suivants, celui (ceux) qui traduit(sent) un iléus biliaire : A- Croissant clair gazeux sous-diaphragmatique B- Images hydroaériques de l'intestin grêle C- Pneumobilie (aérobilie) D- Elargissement des gouttières pariéto-coliques E- Image de pariétographie gazeuse des anses grêles Réponse :…………
6- Corrigé : Colectomie droite carcinologique N.B. : Les tumeurs carcinoïdes de l’appendice sont les plus fréquentes des tumeurs carcinoïdes et représentent 1 ‰ des appendicectomies. La découverte d’une tumeur de plus de 2 cm de diamètre, envahissant la séreuse, impose une colectomie droite carcinologique. 7- Bonne(s) réponse(s) : B D Connaissance pure.
8- Bonne(s) réponse(s) : ABCD L'item B est discutable car la douleur au toucher rectal est en faveur d'une péritonite et non de son étiologie...
9- Bonne(s) réponse(s) : B C B - Traduit l'occlusion du grêle. C - Affirme l'existence d'une communication biliodigestive.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 10 : Dans le cadre d'une péritonite aiguë généralisée du sujet jeune, quelle constatation à l'examen clinique est à elle seule une indication opératoire formelle ? A - Météorisme abdominal B - Toucher rectal sensible C - Contracture abdominale D - Faciès vultueux E - Douleur provoquée de la fosse iliaque droite Réponse :………… Question n° 11 : Parmi les affirmations suivantes sur les péritonites aiguës généralisées, citer celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A- Elles ont le plus souvent un début clinique brutal B - Elles surviennent chez des sujets en mauvais état général C- Leur diagnostic est en général basé sur l'examen clinique D- Sur l'abdomen sans préparation il existe toujours un pneumopéritoine E - La contracture abdominale est habituellement présente Réponse :………… Question n° 12 : Une péritonite appendiculaire impose : A- Intervention chirurgicale en urgence B- Prélèvement de pus à visée bactériologique C- Toilette péritonéale D- Vidange rétrograde du grêle E- Résection iléo-cæcale Réponse :………… Question n° 13 : Parmi les signes suivants, indiquez celui qui est toujours absent dans la péritonite généralisée d'origine appendiculaire : A- Les douleurs abdominales B- La contracture C- La fièvre D- Un syndrome occlusif E- Un pneumopéritoine Réponse :………… Question n° 14 : Il peut exister un pneumo-péritoine dans les perforations de toutes les localisations suivantes sauf une. Laquelle? A - Estomac B - Iléon C - Côlon sigmoïde D - Appendice E - Troisième duodénum Réponse :………… Question n° 15 : Dans la péritonite appendiculaire généralisée d'emblée par perforation : A - L'état général est altéré B - La température est à 38°5 ou plus C - L abdomen respire normalement D - La contracture est permanente, invincible E - Le toucher rectal est indolore Réponse :…………
10- Bonne(s) réponse(s) : C Toute péritonite aiguë généralisée (s'accompagnant habituellement chez le sujet jeune, sans antécédents particuliers, d'une contracture abdominale) est une indication opératoire formelle et urgente.
11- Bonne(s) réponse(s) : A C E B - Chez les sujets en mauvais état général, âgés, ou sous corticothérapie, la sémiologie des péritonites aiguës peut être trompeuse. D - Le pneumopéritoine n'existe qu'en cas de péritonite aiguë par perforation en péritoine libre d'un organe creux. 12- Bonne(s) réponse(s) : A B C La vidange rétrograde du grêle est indiquée dans les occlusions du grêle, en particulier en cas de distension intestinale importante.
13- Bonne(s) réponse(s) : E Sans commentaire.
14- Bonne(s) réponse(s) : D Sans commentaire.
15- Bonne(s) réponse(s) : A B D Sans commentaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 16 : En faveur de l'origine appendiculaire d'une péritonite, vous retenez : A - L'âge jeune B - L'existence d'un pyrosis C - L'absence de pneumopéritoine D - L'irradiation vers la base thoracique droite de la douleur E - Le début des signes dans la FID Réponse :………… Question n° 17 : Une péritonite appendiculaire entraîne: A - des douleurs abdominales à début brutal B - Une contracture abdominale prédominant dans la fosse iliaque droite C - Des douleurs au cul de sac de Douglas au toucher rectal D - Un pneumopéritoine à la radio d'abdomen sans préparation E - Un syndrome infectieux Réponse :………… Cas cliniques 1- Une jeune fille de 15 ans, sans antécédent particulier, est hospitalisée en urgence à 18 h. Le tableau initial dans la matinée était marqué par des douleurs de la fosse iliaque droite avec malaise, nausée et fièvre à 37,8°C. Après une accalmie de quelques heures, sont progressivement apparues des douleurs abdominales diffuses et des vomissements avec arrêt du transit. L'examen de l'abdomen montre une contracture abdominale diffuse prédominant dans la fosse iliaque droite. La température est à 39,8°C ; il y a une leucocytose à 23 700 globules blancs. L'abdomen sans préparation debout de face met en évidence des niveaux hydroaériques centraux multiples. Question n° 1 : Les signes typiques d'une péritonite appendiculaire comportent : A - Contracture généralisée abdominale B - Début et prédominance des signes à droite C - Douleur au TR D - Niveaux hydroaériques centraux E - Syndrome infectieux majeur Réponse :………… Question n° 2 : Le tableau présenté dans ce cas fait évoquer : A - Une péritonite par diffusion B - Une péritonite asthénique C - Une pelvipéritonite D - Une péritonite généralisée E - Un plastron Réponse :………… Question n° 3 : Par quel mécanisme peut-on expliquer les niveaux liquides du grêle dans ce tableau? A - Occlusion par appendicite mésocÏliaque B - Iléus paralytique C - Occlusion par bride D - Occlusion par invagination E - Entérocolite nécrosante Réponse :…………
16- Bonne(s) réponse(s) : A C E Sans commentaire.
17- Bonne(s) réponse(s) : ABCE D: classiquement absent.
Bonne(s) réponse(s) : A B C E Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A D Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : B Sans commentaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Quelle(s) proposition(s) parmi les suivantes s'applique(nt) au traitement chirurgical des péritonites appendiculaires? A - Appendicectomie de principe B - Intervention d'urgence C - Laparotomie médiane sus ombilicale D - Toilette péritonéale E - Entérostomie de vidange Réponse :………… Question n° 5 : Quelle(s) proposition(s) parmi les suivantes s'applique(nt) à l'antibiothérapie des péritonites appendiculaires? A - Hémocultures avant l'antibiothérapie B - Examen bactériologique aéro et anaérobie du liquide péritonéal au cours de la laparotomie C - Antibiothérapie dirigée contre les streptocoques D et les serratia D - Antibiothérapie à large spectre incluant le métronidazole (Flagyl®) E - Démarrage de l'antibiothérapie avant la laparotomie Réponse :………… Question n° 6 : Quelles sont, parmi les suivantes, les trois complications les plus fréquentes après chirurgie pour péritonite appendiculaire? A - Fistule du grêle B - Abcès du Douglas C - Occlusion post-opératoire D - Hémorragie digestive E - Suppuration pariétale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B D La toilette péritonéale est indispensable au traitement de la péritonite. La laparotomie est habituellement sous ombilicale.
Bonne(s) réponse(s) : A B D E Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A C E Sans commentai
2- Un jeune adulte de 18 ans, sans antécédents particuliers, est hospitalisé en urgence. Le tableau initial à son admission était marqué par des douleurs de la fosse iliaque droite avec malaise, nausées et fièvre à 37,7°. Après une accalmie de quelques heures, sont apparus des douleurs abdominales diffuses, des vomissements et un arrêt de transit. L'examen de l'abdomen trouve une contracture abdominale diffuse prédominent dans la fosse iliaque droite. La température est à 39,6. Il y a une hyperleucocytose à 23000 éléments/mm3. L'abdomen sans préparation debout de face met en évidence des niveaux hydroaériques centraux multiples. Réponse: D Question n° 1 : Les signes typiques d'une péritonite appendiculaire comportent tous les signes sauf un lequel ? A- Contracture abdominale B- Début et prédominance des signes à droite C- Douleur au TR D- Un pneumopéritoine E- Syndrome infectieux Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : Le tableau clinique présenté fait évoquer : A- Un plastron B- Une pelvi péritonite C- Une péritonite asthénique D- Une péritonite par diffusion E- Un abcès appendiculaire
Réponse: D
Réponse :………… Réponse: B Question n° 3 : Par quel mécanisme peut-on expliquer les niveaux hydroaériques du grêle dans ce tableau. A- Occlusion par appendicite pelvienne B- Iléus paralytique C- Occlusion par bride D- Occlusion par invagination E- Entérocolite nécrosante Réponse :………… Réponse: E Question n° 4 : Quelle est la proposition parmi les suivantes qui ne s'appliquent pas au traitement chirurgical de la péritonite appendiculaire. A- Appendicectomie de principe B- Intervention d'urgence C- Laparotomie médiane sous ombilicale D- Toilette péritonéale E- Entérostomie de vidange Réponse :………… Réponse: E Question n° 5 : Une seule des complications n'est pas spécifique de la chirurgie par péritonite appendiculaire, laquelle? A- Fistule du moignon B- Abcès du cul de sac de Douglas C- Occlusion post opératoire D- Suppuration pariétale E- Hémorragie digestive Réponse :………… Question n° 6 : En absence de traitement urgent d'une péritonite, des conséquences d'ordre général peuvent apparaître. Citer 4 conséquences. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : Quel est le signe physique majeur de la péritonite aiguë généralisée ? Citer ses caractères. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... 106
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 8 : Décrire la forme typique de la péritonite par perforation d'ulcère duodénal. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 9 : Décrire la forme typique d'une péritonite biliaire. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 10 : Décrire le tableau clinique d'un abcès du Douglas. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 11 : Définir la péritonite primitive. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Corrigé : C Question n° 12 : Dans le cadre d'une péritonite aiguë généralisée, quelle constatation à l'examen clinique qui nous oblige à opérer le malade? A- Météorisme abdominal B- Toucher rectal sensible C- Contracture abdominale D- Faciès vultueux E- Douleur provoquée de la fosse iliaque droite Réponse :………… Réponse: A,B,C,D,E Question n° 13 : Dans une péritonite aiguë, l'infection peut gagner la séreuse péritonéale par : A- Effraction traumatique B- Suppuration d'un organe intra abdominal C- Rupture intra abdominale d'une suppuration D- Voie sanguine E- Voie lymphatique Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 14 : Une péritonite appendiculaire impose: A- Une intervention chirurgicale en urgence B- Un prélèvement de pus pour étude bactériologique C- Une toilette péritonéale D- Résection iléocrecale E- Un drainage systématique du péritoine Réponse :………… Question n° 15 : Une péritonite est dite primitive si : A- Elle est dûe à une perforation digestive. B- Il n'existe ni perforation, ni plaie abdominale, ni inflammation d'un viscère abdominal. C- Elle est liée à une primo-infection tuberculeuse. D- Elle est dûe à la présence d'un cathéter de dialyse péritonéale. E- Elle est monobactérienne Réponse :………… Question n° 16 : Citer un signe faisant fréquemment partie du tableau de péritonite aiguë chez le nourrisson : A- Diarrhée. B- Douleur de l'épaule gauche. C- Rectorragie. D- Ictère cutanéo-muqueux. E- Amaigrissement. Réponse :………… Question n° 17 : L'apparition d'un abcès appendiculaire, dans l'évolution d'une appendicite aiguë : A- Est favorisé par un traitement antibiotique. B- Est impossible si un traitement antibiotique est effectué. C- Est obligatoire si un stercolithe est vu sur l'ASP. D- Est rare chez l'adulte. E- Se fait en trois temps. Réponse :………… Question n° 18 : Le traitement médico-chirurgical d'une péritonite aiguë : A- N'est pas urgent. B- Comprend la prescription d'antiseptiques par voie orale. C- Est parfois insuffisant, aboutissant au décès. D- Permet un retour au domicile dès le 1er jour post-opératoire. E- Se base sur le traitement de la cause et des conséquences de la péritonite Réponse :………… Question n° 19 : Il peut exister un pneumopéritoine dans les perforations de toutes les localisations suivantes, sauf une, laquelle ? A- Estomac B- Iléon C- Appendice D- Troisième duodénum E- Colon Réponse :…………
Réponse :A,B,C
Réponse :B,C,D,E
Réponse: A.
17- Réponse: A
Réponse :C,E
Réponse: C
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 20 : Dans le cadre d'une péritonite aiguë généralisée du sujet jeune, quelle constatation à l'examen clinique est à elle seule une indication opératoire formelle? A- Météorisme abdominal B- Toucher rectal sensible. C- Contracture abdominale D- Faciès vultueux E- Douleur provoquée de la fosse iliaque droite Réponse :………… Question n° 21 : Parmi les affirmations suivantes sur les péritonites sthéniques, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s): A- Elles ont un début brutal le plus souvent B- Elles sont souvent révélées par un choc toxi-infectieux à germe à Gram négatif C- Leur diagnostic est essentiellement clinique D- Les opacifications digestives à la baryte peuvent être utiles pour faire le diagnostic étiologique E- Elles peuvent se révéler sous le masque d'une occlusion fébrile Réponse :………… Question n° 22 : Dans une péritonite aiguë, l'infection peut gagner la sérieuse péritonéale : A- Par effraction traumatique B- Par suppuration d'un organe intra-abdominal C- Par rupture intra-abdominale d'une suppuration D- Par voie sanguine E- Par voie lymphatique Réponse :………… Question n° 23 : Parmi les affirmations suivantes concernant la perforation diastatique du caecum, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A- Elle est secondaire à une ischémie de la paroi caecale B- Elle peut se produire en amont d'un cancer du sigmoïde C- Elle peut nécessiter une résection colique D- Elle fait suite à une importante dilatation caecale E- Elle peut être traitée par une aspiration endoscopique Réponse :………… Question n° 24 : Parmi les caractères suivants concernant la péritonite par perforation d'ulcère duodénale, lequel (lesquelles) est (sont) exact(s): A- La douleur initiale est de siège sous-ombilical B- La douleur débute brutalement C- Il existe une fièvre élevée D- Il existe une douleur au cul-de-sac de Douglas E- La douleur se localise secondairement dans la fosse iliaque gauche Réponse :…………
Réponse : C
Réponse A et C
Réponse A, B, C, D, et E
Réponse A, B, C, et D
Réponse B et D
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 25 : Une perforation d'un ulcère gastroduodénal doit être suspectée devant : A- Le météorisme abdominal B- La contracture abdominale C- La douleur abdominale à la décompression D- L'hémorragie digestive E- La disparition de la matité préhépatique Réponse :………… Question n° 26 : Chez un patient présentant un tableau de péritonite aiguë généralisée, quels sont parmi les signes suivants, ceux qui orientent vers une cholécystite aiguë compliquée de perforation ? A- Le siège initial de la douleur au niveau de l’hypochondre droit B- L'existence de pneumopéritoine C- Des antécédents de colique hépatique D- L'absence de fièvre au début E- L'absence de douleur au cul de sac de Douglas lors du toucher rectal Réponse :………… Question n° 27 : Un abcès sous phrénique peut se manifester par : A- Une douleur basi-thoracique B- Une fièvre C- Un hoquet D- Un épanchement pleural à la radiographie du thorax E- Un niveau hydroaérique sous phrénique à la radiographie de l'abdomen sans préparation Réponse :………… Question n° 28 : Indiquer les propositions exactes concernant l'abcès du cul de sac de Douglas : A- Il constitue un mode d'évolution de la pelvipéritonite B- Il se caractérise par une fièvre oscillante C- Lorsqu'il est constitué il y a atténuation des signes d'irritation vésicale et rectale D- C'est le toucher rectal qui apporte le plus de renseignements E- Il s'incise par rectotomie ou colpotomie Réponse :…………
Réponse B et E
Réponse A et C
Réponse A, B, C, D et E
Réponse A, B, D et E
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Auto évaluation -Chirurgie
Cours n° 9 : Pancréatites Question n° 1 : Parmi les propositions suivantes, citer celle(s) qui évoque(nt) l'origine pancréatique d'une douleur : A: Epigastrique à irradiation dorsale transfixiante B: Péri-ombilicale calmée par l'émission de selles C: Epigastrique à irradiation rétro-sternale D: Calmée par la prise de salicylés E: Calmée par l'antéflexion du tronc Réponse :………… Question n° 2 : Dans la pancréatite aiguë, les signes de gravité comportent : A. Age > 55 ans B. Hypoglycémie C. Hypercalcémie D. Acidose E. Hypoxie Réponse :………… Question n° 3 : Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant la pancréatite chronique calcifiante ? A. Sa cause principale en France est l’intoxication alcoolique chronique B. Elle peut être due à une hyperparathyroïdie C. Elle augmente le risque relatif de cancer du pancréas par rapport à la population générale D. La présence de calcifications pancréatiques sur le cliché d’abdomen sans préparation signe le diagnostic E. Le diabète insulino-dépendant en est une complication précoce Réponse :………… Question n° 4 : A propos de la pancréatite aiguë, cocher la (ou les) proposition(s) exactes(s) : A. La cause la plus fréquente, en France, est l’alcool B. Elle peut révéler un cancer du pancréas C. Une amylasémie supérieure à 5 fois la normale à la 48ème heure est un facteur de mauvais pronostic D. Lors de la prise en charge à la phase précoce, l’examen d’imagerie le plus utile est l’échographie abdominale E. La lithiase de la voie biliaire principale peut en être la cause et nécessite un traitement endoscopique Réponse :…………
1- Bonne(s) réponse(s) : ADE
Corrigé : A D E
Corrigé : A B C D D : signe pathognomonique
Corrigé : B A : la cause la plus fréquente est la lithiase biliaire C : le taux d’amylasémie, ou de lipasémie, n’est pas un facteur pronostique D : le scanner est l’examen d’imagerie le plus utile pour juger de la gravité de la pancréatite. L’échographie est utile pour rechercher une lithiase vésiculaire. E : la sphinctérotomie endoscopique en urgence doit être réalisée en cas d’angiocholite ou d’ictère obstructif (cette proposition est ambiguë).
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Auto évaluation -Chirurgie Corrigé : B D E Question n° 5 : Parmi les affirmations suivantes concernant la nécrose pancréatique, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ? A. Elle ne se surinfecte pas B. Elle peut détruire la paroi des viscères creux C. Elle respecte toujours les vaisseaux spléniques D. Elle infiltre les mésos E. Elle peut s’organiser en faux kyste Réponse :………… Dossiers 1- Monsieur B..., âgé de 32 ans, est hospitalisé en urgence pour douleur abdominale à prédominance épigastrique. A l'interrogatoire, on retrouve une intervention pour appendicectomie à l'âge de 15 ans et une pancréatite aiguë il y a 1 an ayant motivé une hospitalisation. A l'examen clinique, l'abdomen est douloureux sans défense ni contracture. Pas de trouble du transit. Il existe un subictère conjonctival et une pâleur cutanéo-muqueuse. La pression artérielle est à 100/60 mmHg, la fréquence cardiaque est à 95/min. L'hémoglobine est à 9 g/100 ml, l'hématocrite est à 30%, érythrocytes = 3,1 T/l, leucocytes = 6 G/l. La bilirubine totale est à 34 µmol/l, ASAT à 2 fois la normale, Gamma GT à 2 fois la normale, phosphatases alcalines 2 fois la normale. L'amylasémie et la lipasémie sont normales. Un examen TDM est réalisé. Question n° 1 : Décrire les anomalies sur l’examen TDM. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Question n° 2 : Au vu de l’examen TDM et des arguments tirés de l’observation, quel(s) est (sont) la (les) hypothèse(s) diagnostique(s) ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Coupe passant sous la bifurcation portale au niveau de l’artère mésentérique supérieure · On décrit une masse développée sur la tête du pancréas dans l’arrière cavité des épiploons. Elle est ronde, bien limitée, hétérogène, faiblement réhaussée après injection. · On note des hyperdensités dans la paroi;· Petite dilatation de la voie biliaire intrahépatique · Probable compression gastrique
Corrigé : · Faux kyste hémorragique de la tête du pancréas · Tumeur kystique du pancréas · Anévrysme (tronc coeliaque ou artère coronaire stomachique ou artère splénique)
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Une artériographie du tronc cœliaque est réalisée, justifiez-la. Décrire les anomalies à l’artériographie et déduire la cause des anomalies tomodensitométriques ? (GRAPHIQUE 002879) …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Elle est réalisée à visée diagnostique à la recherche d’un anévrysme, de la cause du saignement, et éventuellement thérapeutique pour embolisation · On décrit : – Une artère hépatique gauche pour le foie gauche – Une artère hépatique droite pour le foie droit · Pas d’extravasation de produit de contraste · Une hypervascularisation (blush artériel) de l’artère coronaire stomachique · Par hypervascularisation en rapport avec une tumeur évolutive N.B. : cette artériographie a été effectuée en post-opératoire car on voit des agrafes cutanées.
Question n° 4 : Quelle évolution spontanée (sans traitement) peut être envisagée ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Rupture Hémorragique · Surinfection · Compression : – duodénale – gastrique – portale avec • hypertension portale • thrombose portale – voie biliaire principale
Question n° 5 : Quelles sont les trois étiologies principales à rechercher ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Lithiase biliaire · Alcool · Traumatisme N.B. : Il s’agit manifestement d’un faux kyste de la tête du pancréas. Ce dossier est particulièrement difficile !!!
3- Mme PA., âgée de 59 ans, consulte aux urgences pour des douleurs abdominales fébriles associées à des vomissements. Dans les antécédents vous notez : – obésité (84 kg pour 160 cm) – diabète non insulino-dépendant – hypertriglycéridémie – plusieurs crises de coliques néphrétiques – hypertension artérielle. Les douleurs ont débuté il y a 24 heures, initialement épigastriques à irradiation postérieure. Ces douleurs sont devenues de plus en plus intenses, continues et s’accompagnent de vomissements biliaires. A l’examen vous constatez : – PA = 170/110 mm Hg – température : 38°6 – pouls = 120/mn ; polypnée superficielle – une douleur vive à la palpation de l’épigastre et du flanc gauche sans défense vraie, un météorisme abdominal avec silence auscultatoire enfin une 113
Auto évaluation -Chirurgie ecchymose péri-ombilicale Les premiers examens complémentaires sont les suivants : – ECG normal – gaz du sang en air ambiant : PaO2 = 75 mm Hg ; PaCO2 = 37 mm Hg ; HC03 = 22 mmol/l ; pH = 7,35 – globules blancs = 18 400/mm3 – glycémie = 13 mmol/l – Ca+ = 2,65 mmol/l – ALAT = 4 N ; ASAT = 7 N – bilirubine totale = 24 micromol/l – amylasémie = 5 200 UI/l – LDH =2 N – ASP : dilatation d’une anse grêle, pas de pneumopéritoine – radiographie du thorax : épanchement pleural gauche discret – échographie abdominale : * absence d’épanchement intra-abdominal * interposition gazeuse * 2 calculs vésiculaires de 3 mm sans épaississement de la paroi vésiculaire * voie biliaire principale non dilatée Question n° 1 : Quel est votre diagnostic ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Pancréatite aiguë (PA) · Grave (sévère acceptée) N.B. : L’existence de 4 critères de Ranson présent dès l’admission et d’une ecchymose péri ombilicale (signe de Cullen) chez une malade obèse, hypertendue et diabétique sont en faveur d’une évolution défavorable.
Question n° 2 : Quelle est l’étiologie la plus probable ? Justifiez. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Biliaire · Argument de fréquence · En faveur de l’origine biliaire (critères de Blamey) : – présents dans l’observation : * femme > 50 ans 1 * calculs vésiculaires 1 * amylasémie > 4000 UI/l 1 – non présents dans l’observation : * lithiase de la voie biliaire principale * antécédent biliaire * absence d’alcoolisme
Question n° 3 : Du fait des antécédents, quelles(s) autre(s) cause(s) (beaucoup plus rare(s)) peuvent être évoquée(s) ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Hypertriglycéridémie · Hyperparathyroïdie (colique néphrétique + hypercalcémie) · Médicamenteuse
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : La malade est hospitalisée en réanimation chirurgicale. Quels sont les principes de la prise en charge thérapeutique (sans la surveillance)? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · A jeun · Voie veineuse · Aspiration gastrique · Correction d’un choc (remplissage vasculaire accepté) · Correction des troubles hydroélectrolytiques · Nutrition parentérale · Oxygénothérapie · Prophylaxie des gastrites de stress · Adaptation du traitement de diabète · Adaptation du traitement de l’hypertension artérielle · Antalgiques majeurs · Prévention thromboembolique
Question n° 5 : Un scanner est réalisé (documents 1a et 1b). Légendez le schéma n°1b, de 1 à 5 sachant que : F = foie ; E = estomac ; C = côlon ; D = duodénum, et commentez le scanner. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : 1. Vésicule biliaire 2. Foie (droit) 3. Pancréas 4. Veine porte 5. Coulée de nécrose Commentaires : · Pancréatite nécrosante stade D 3 de la classification de Ranson et Balthazar 2
Corrigé : Faux kyste du pancréas Question n° 6 : Finalement, l’évolution est lentement favorable en dehors de la persistance d’une hyperamylasurie. Quelle complication suspectezvous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : Devant une pancréatite aiguë chez l'adulte, on doit rechercher en premier lieu deux affections parmi les suivantes; lesquelles : A - Un alcoolisme B - Une ascaridiose de la voie biliaire principale C - Une distomatose hépatique D - Un syndrome ourlien récent E - Une lithiase biliaire à petits calculs Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B E Ce sont les causes les plus fréquentes de pancréatite aiguë sous nos climats B D - Peuvent donner des pancréatites aiguës. Pour l'ascaris, en cas de localisation, dans le Wirsung et non dans la VBP.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 8 : Le ou les caractère(s) radiologique(s) évocateur(s) de la pancréatite chronique est (sont) : A - Anomalie du bord interne du deuxième duodénum au transit baryté B - Calcifications prévertébrales au niveau de L4 sur les clichés sans préparation C - Amputations vasculaires sur l'artériographie cœliaque sélective D - Atrophie pancréatique à la tomodensitométrie E - Reflux du produit de contraste dans le canal de Wirsung sur la cholangiographie veineuse Réponse :………… Question n° 9 : Un homme de 40 ans atteint de pancréatite éthylique chronique avec calcifications, et ayant arrêté de boire depuis 2 ans, a depuis 8 jours, un ictère à urines foncées et selles décolorées. Vous estimez que : 1 - L'ictère est probablement dû à un empierrement cholédocien 2 - L'ictère peut être dû à une sténose cholédocienne par la pancréatite chronique 3 - L'ictère peut être dû à une thrombose splénoportale 4 - L'ictère peut être dû à un pseudokyste de la tête du pancréas Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E Réponse :………… Question n° 10 : La gravité d'une pancréatite aiguë est appréciée par : A - L'élévation des phosphatases acides B - L'hypocalcémie C - L'hyperamylasémie D - L'hyperleucocytose à polynucléaires E - L'hyperphosphorémie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A D A - Il s'agit d'un signe tardif, le transit baryté n'est plus guère utilisé dans le cadre du bilan d'une pancréatite chronique. B - L1 L2 et non L4 E - N'a aucune signification pathologique.
Question n° 11 : Quel(s) est (sont) parmi les éléments suivants, celui (ceux) qui est (sont) décelable(s) lors de l'exploration échographique d'une pancréatite chronique : A - Dilatation du canal de Wirsung B - Retentissement sur le tube digestif C - Présence de calcifications intra-canalaires D - Dilatation de la voie biliaire principale E - Tous les éléments précédents Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C D Le retentissement sur le tube digestif sous forme de compression, ou de sténose duodénale est appréciée par un T.O.G.D. ou une fibroscopie.
Bonne(s) réponse(s) : C 1 - Il faut néanmoins savoir que la pancréatite chronique s'accompagne, dans 15 à 20 % des cas, de lithiase vésiculaire.
Bonne(s) réponse(s) : B D Cliniquement sont aussi une valeur pronostic. Age > 55 ans. Biologiquement, ont une valeur pronostique péjorative : leucocytose > 16 000/, glycémie > 12/mmol/l à l'admission, LDH <35, ASAT < 25. Dans les 48 premières heures, diminution de l'hématocrite de plus de 10 %, urée sanguine > 8 mmol/l, Pa 02 < 60 mm Hg. Bicarbonate diminué de 4mmol, volume de séquestration liquidienne supérieure à 6 l. Le scanner permet également de classer la gravité de la pancréatite en appréciant la nécrose.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 12 : Une pancréatopathie peut se traduire par : A - Un syndrome douloureux solaire B - Des vomissements en rapport avec une sténose duodénale C - Un ictère rétentionnel D - Une tuméfaction épigastrique E - Une hémorragie digestive par rupture de varices oeso-gastriques Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE D - Lié à un pseudokyste EHypertension portale segmentaire par compression, sténose ou thrombose de l'axe veineux.
Question n° 13 : Le traitement chirurgical en cas de pancréatite chronique chez l'adulte s'impose sur la constatation de : A - Calcifications pancréatiques nombreuses sur les radiographies sans préparation B - Elargissement du cadre duodénal au transit gastro-duodénal C - Atrophie pancréatique en tomodensitométrie D - Canal de Wirsung irrégulier et rétréci à la wirsungographie endoscopique E - Aucun des éléments précédents Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : E Les indications du traitement chirurgical au cours de la pancréatite chronique sont : - douleurs résistantes au sevrage et à un traitement médical prolongé - ictère rétentionnel avec dilatation des voies biliaires - sténoses digestives Hypertension portale segmentaire - faux kystes complications aiguës nécessitant un traitement d'urgence.
Question n° 14 : Parmi les anomalies biologiques suivantes, laquelle (lesquelles) indique(nt) un mauvais pronostic dans une pancréatite nécrosante ? A - Hypocalcémie B - Hyposidérémie C - Hyperglycémie D - Hyperbilirubinémie E - Hyperamylasémie Réponse :………… Question n° 15 : Au cours d'une pancréatite aiguë nécrotico hémorragique on peut observer : A - Hyperamylasémie B - Hypocalcémie C - Hypoxie D - Diminution des transaminases E - Hypertriglycéridémie Réponse :………… Question n° 16 : Parmi les affirmations suivantes concernant la nécrose pancréatique, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A- Elle infiltre les mésos B- Elle peut détruire la paroi des viscères creux C- Elle peut se surinfecter D- Elle peut se résorber E- Elle peut s'organiser en faux kystes Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C L'hyperamylasénie a une valeur diagnostique mais non pronostique.
Bonne(s) réponse(s) : A B C E L'hyperamylasémie a une valeur diagnostique. L'hypoglycémie et l'hypocalcémie ont une valeur pronostique (signe de gravité). L'hypertriglycéridémie est une étiologie possible.
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE Sans commentaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 17 : Parmi les propositions suivantes, citez celle(s) qui évoque(nt) l'origine pancréatique d'une douleur : A- Epigastrique à irradiation dorsale transfixiante B- Péri-ombilicale calmée par l'émission de selles C- Epigastrique à irradiation rétro-sternale D- Calmée par l'alimentation E- Calmée par l'antéflexion Réponse :………… Question n° 18 : Dans la pancréatite aiguë, les signes suivants sont considérés comme des critères de gravité, sauf un. Lequel ? A - Age 55 ans B - Hyperglycémie C - Hypercalcémie D - Acidose E - Hypoxie Réponse :………… Question n° 19 : Une ou plusieurs des propositions suivantes concernant le pseudokyste du pancréas est ou sont exacte(s). Laquelle ou lesquelles ? A - Il peut communiquer avec le canal de Wirsung B - Sa paroi interne présente un revêtement épithélial C - Il peut être à l'origine d'une hypertension portale segmentaire D - Il peut engendrer un ictère cholestatique E - Il peut s'intégrer dans le cadre d'une maladie polykystique Réponse :………… Question n° 20 : Parmi les affirmations suivantes quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) : la sténose duodénale compliquant les pancréatites chroniques peut être traitée par : A- La duodéno-pancréatectomie céphalique B- La duodénectomie C- La gastro-entérostomie D- La splanchnicectomie E- La spléno-pancréatectomie gauche Réponse :………… Question n° 21 : La pancréatite aiguë se caractérise par les données suivantes, sauf une : A - Peut être observée chez l'éthylique B - Peut être diagnostiquée grâce à l'élévation de la lipase C - L'hypocalcémie est un signe de gravité D - Peut être en rapport avec l'enclavement d'un calcul cholédocien au niveau de l'ampoule de Vater E - L'hémorragie digestive fait partie des signes cliniques d'appel Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A E Le caractère transfixiant dorsale est très évocateur.
Bonne(s) réponse(s) : C L'hypocalcémie est un critère de gravité.
Bonne(s) réponse(s) : A C D L'hypertension portale segmentaire et la cholestase sont dues à la compression des axes vasculobiliaires.
Bonne(s) réponse(s) : A C La céphalopancréatectomie gauche n'a ici aucun intérêt puisqu'il s'agit d'une compression duodénale.
Bonne(s) réponse(s) : E Sans commentaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 22 : Parmi les signes cliniques suivants, citez celui ou ceux pouvant être en relation avec une pancréatite chronique éthylique : A - Ictère B - Vomissements post-prandiaux C - Ascite D - Epanchement pleural E - Epanchement péricardique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B C D Une compression du cholédoque peut donner lieu à un ictère rétentionnel, une compresssion du duodénum entraîne des vomissements répétés postprandiaux, une compression de l'axe spléno-portal peut être à l'origine d'une hypertension portale segmentaire. Une ascite peut être chyleuse, conséquence d'une compression lymphatique ; plus souvent elle est liée à la pancréatite chronique et est riche en amylase (de même que l'épanchement pleural).
Question n° 23 : Parmi les complications suivantes. citez celle(s) qui peut(vent) être liées à une pancréatite chronique : A - Diabète B - Faux kyste du pancréas C - Ascite D - Ictère cholestatique E - Ulcère du bulbe Réponse :………… Question n° 24 : Parmi les examens morphologiques suivants, lequel permet d'apprécier la nécrose pancréatique au cours d'une pancréatite aiguë grave ? A - Cholangiographie rétrograde B - Artériographie coelio-mésentérique C - Echographie D - Tomodensitométrie E - Scintigraphie au Tc 99 Réponse :………… Question n° 25 : Un malade présentant une pancréatite chronique calcifiante isolée, indolore sans sténose des voies biliaires ni du tube digestif, nécessite: A- Une triple dérivation, digestive, pancréatique, gastrique et biliaire B- Une double dérivation biliaire et gastrique C- Une cholécystectomie de principe D- Une vagotomie pyloroplastie E- Un traitement hygiéno-diététique Réponse :………… Question n° 26 : L'étendue des lésions pancréatiques au cours d'une pancréatite aiguë peut être illustrée par : A - Une radio d'abdomen sans préparation B - L'échographie C - L'artériographie coeliomésentérique D - La cholangiographie rétrograde E - La tomodensitométrie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B C D L'association d'une maladie ulcéreuse bulbaire à une pancréatite chronique, invite à rechercher l'éventualité d'une hyperparathyroïdie primitive.
Bonne(s) réponse(s) : D La tomodensitométrie est un examen clé du pronostic d'une pancréatite aiguë grave ; cet examen, répété au besoin, apporte des critères pronostiques morphologiques précis.
Bonne(s) réponse(s) : Sans commentaire
Bonne(s) réponse(s) : B E En fait, la tomodensitométrie est l'examen le plus utile et le plus performant.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 27 : Toutes les anomalies suivantes sont facteurs de mauvais pronostic dans une pancréatite aiguë hémorragique, sauf une. Laquelle ? A - Elévation de la créatininémie B - Baisse de la calcémie C - Hyperleucocytose > 16 000 GB D - Hyperamylasémie E - Hyperglycémie Réponse :………… Question n° 28 : Parmi les propositions suivantes, citer celle qui est le plus souvent responsable d'une pancréatite aiguë : A - Alcool B - Lithiase biliaire C - Obésité D - Clofibrate E - Hyperparathyroïdie Réponse :………… Question n° 29 : Dans une péritonite aiguë, l'infection peut gagner la séreuse péritonéale : A - Par effraction traumatique B - Par suppuration d'un organe intra-abdominal C - Par rupture intra-abdominale d'une suppuration D - Par voie sanguine E - Par voie lymphatique Réponse :………… Question n° 30 : Concernant la pancréatite chronique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A - En France, la cause la plus fréquente est l'alcoolisme chronique B - Les douleurs peuvent être calmées par l'aspirine C - L'amaigrissement est habituel D - La stéatorrhée apparaît tardivement E - Le diabète ne survient que lorsque la pancréatite chronique est évoluée Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D L'hyperamylasémie est un critère diagnostique de pancréatite aiguë, qui peut d'ailleurs manquer dans certains cas.
Question n° 31 : En présence d'une sténose du bas cholédoque et du duodénum par pancréatite chronique, il peut être envisagé de pratiquer : A - Wirsungo-jéjunostomie B - Duodéno-pancréatectomie céphalique C - Anastomose cholédoco-duodénale D - Double dérivation : cholédoco-duodénale et gastro-jéjunostomie E - Gastro-entérostomie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B D B - C'est une intervention lourde et mutilatrice, surtout réalisée en cas doute avec un cancer de la tête du pancréas.
Bonne(s) réponse(s) : B A - L'alcool est le plus souvent responsable de pancréatite chronique. C et D : N'est pas une cause de pancréatite.
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE B est la circonstance de loin la plus fréquente ; la rupture intraabdominale d'une suppuration, plus rare, définit la péritonite en deux temps.
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE A - L'étiologie de la pancréatite chronique est alcoolique dans 85 à 90 % des cas en France. C - Un amaigrissement rapide doit cependant faire rechercher un diabète associé. E - Il s'agit d'un diabète sans particularité propre, évolutive ou thérapeutique.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 32 : Parmi ces signes cliniques, les deux plus fréquents au cours de la pancréatite chronique sont : A - Douleur épigastrique B - Ictère C - Diarrhée avec stéatorrhée D - Amaigrissement E - Pâleur Réponse :………… Question n° 33 : Parmi ces affections, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peu(ven)t provoquer une poussée de pancréatite aiguë ? A - Hyperparathyroïdie B - Microlithiase de la voie biliaire principale C - Traumatisme abdominal D - Alcoolisme aigu E - Une hypertriglycéridémie de type Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A D A - Poussées de pancréatites aiguës. D - Signe quasi constant.
Question n° 34 : Le traitement chirurgical en cas de pancréatite chronique chez l'adulte est indiquée en cas de : A - Crises douloureuses répétées et rebelles B - Stéatorrhée importante par déficit sécrétoire externe C - Existence d'un ictère durable D - Existence d'une sténose duodénale E - Apparition d'un diabète Réponse :………… Question n° 35 : Parmi les complications suivantes, quelle est ou quelles sont celles qui peuvent se voir au cours de la pancréatite chronique ? A- Stéatorrhée B- Diabète C- Faux kystes su pancréas D- Constipation E- Hémorragies digestives par hypertension portale segmentaire Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C D C D - Sténoses de la voie biliaire principale et duodénum, accessibles à une chirurgie. Les autres indications sont essentiellement les faux kystes pancréatiques.
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE Les causes principales sont l'alcoolisme et la lithiase de la voie biliaire principale. D'autres causes sont possibles : post-opératoire, post cholangiographie rétrograde, infections virales notamment oreillons et CMV, médicaments (corticoïdes, azathioprine, diurétiques, L asparaginase), angéite nécrosante, sans oublier l'ulcère perforé bouché dans le pancréas... EIl s'agit d'une hypertriglycéridémie de type I.
Bonne(s) réponse(s) : A B D E A, B : Diabète et stéatorrhée constituent des complications tardives de la pancréatite chronique lorsque celle-ci est arrivée au stade d’insuffisance pancréatique endocrine et exocrine. C, E : Faux kyste et hémorragies digestives par http segmentaire surviennent eu contraire, au cours des premières années de l’histoire naturelle de la pancréatite chronique.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 36 : Parmi les signes suivants quel est celui considéré comme quasipathognomonique d’une pancréatite chronique évoluée ? A- Stéatorrhée 10g /24 heures B- Augmentation diffuse de la densité du parenchyme pancréatique au scanner C- Présence de calcifications dans l’aire pancréatique visible sur la radio sans préparation de l’abdomen D- Dilatation du canal de Wirsung à l’échographie E- Sténose courte de la voie biliaire principale hors du cathétérisme rétrograde de la papille Réponse :………… Question n° 37 : Parmi les diagnostics différentiels proposés devant une pancréatite aiguë nécrosante chez un sujet de plus de 70 ans, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui est (sont) exact(s) ? A- Hydronéphrose B- Crise ulcéreuse hyper algique C- Perforation d’ulcère D- Infarctus mésentérique E- Infarctus du myocarde Réponse :………… Question n° 38 : Une stéatorrhée chez un adulte peut être due à : A - Gr le court chirurgical B - Maladie cœliaque C - Pancréatite chronique D - Colopathie fonctionnelle E - Recto-colite hémorragique Réponse :………… Question n° 39 : Quelle est l'étiologie la plus fréquente de pancréatite aiguë en France? A - Lithiase biliaire B - Alcool C - Pancréas divisum D - Toxique E - Hypercalcémie Réponse :………… Question n° 40 : Parmi les mesures thérapeutiques ci-dessous, quelle est celle qui est considérée aujourd'hui comme inutile et/ou inefficace dans le traitement d'urgence des pancréatites aiguës lithiasiques sévères ? A- La réhydration et le remplissage volémique B- La mise en place d'une sonde gastrique C- La perfusion intraveineuse d'anti enzymes D- L'alimentation parentérale exclusive E- La sphinctérotomie endoscopique en urgence Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Les calcifications pancréatiques sont fréquentes au stade de pancréatite chronique évoluée, puisque après 15 ans d’évolution elles sont retrouvées dans environ 90% des cas.
Bonne(s) réponse(s) : B C D E Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A B C Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A La lithiase biliaire est responsable, en France, de 50% des pancréatites aiguës. L'alcool n'est responsable que de 20 à 30% des pancréatites aiguës.
Bonne(s) réponse(s) : C Sans commentaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 41 : Histoire naturelle de la pancréatite chronique calcifiante éthylique : A- L'âge d'apparition des symptômes cliniques est généralement supérieur à 50 ans B- Le sevrage alcoolique réduit la durée de la période douloureuse de la maladie C- Hépatite alcoolique et cirrhose représentent les premières causes de décès D- Le diabète et la stéatorrhée sont des signes de pancréatite chronique évoluée. E- La pancréatite aiguë éthylique survient presque toujours comme une complication d'une pancréatite chronique éthylique Réponse :………… Question n° 42 : La pancréatite chronique est traitée chirurgicalement : A - Par une pancréatectomie totale habituellement B - Dans tous les cas de pseudo-kystes C - En cas d'échec de l'obtention du sevrage D - Par une dérivation biliodigestive en cas d'ictère E - En cas de douleurs tenaces et intenses malgré le sevrage et les antalgiques Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C D Sans commentaire
Question n° 43 : Parmi les examens suivants, lequel ou lesquels indique(nt) un pronostic de sévérité d'une pancréatite aiguë nécrosante : A - Hypocalcémie B - Hyposidérémie C - Hyperglycémie D - Hypoxie E - Hyperamylasémie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C D Ces trois signes biologiques font partis des critères de Rason qui permettent d'établir un score pronostic de gravité. Une pancréatite aiguë est considérée comme sévère à partir de trois critères. La mortalité est de : 16 % si 3 ou 4 critères sont présents 40 % si 5 critères sont présents 100 % si 6 critères sont présents.
Question n° 44 : Parmi les complications, quelles sont celles que l'on peut attribuer à la pancréatite chronique ? A - Faux kyste du pancréas B - Ulcère duodénal C - Diabète D - Hypertension portale segmentaire E - Dégénérescence néoplasique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C D La pancréatite chronique se complique fréquemment de diabète au bout de plusieurs années par insuffisance pancréatique endocrine. La pancréatite chronique n'est pas un facteur de risque de cancer du pancréas, par contre le diagnostic différentiel entre ces deux pathologies peut être très difficile.
Bonne(s) réponse(s) : D La place de la chirurgie dans le traitement de pseudokystes s'est considérablement réduite. La ponction drainage kystique constituant actuellement la méthode de choix. La pancréatite chronique peut se compliquer d'une fibrose du bas cholédoque pouvant entraîner un ictère. Une dérivation peut alors être indiquée.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 45 : Parmi les affirmations suivantes concernant la nécrose pancréatique, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s)? A- Elle infiltre les mésos B- Elle peut détruire la paroi des viscères creux C- Elle peut se surinfecter D- Elle peut éroder les vaisseaux spléniques E- Elle peut s'organiser en faux kyste Réponse :………… Question n° 46 : Parmi les examens morphologiques suivants, lequel permet le mieux d'apprécier la nécrose pancréatique au cours d'une pancréatite aiguë grave ? A- Cholangiographie rétrograde B- Artériographie coelio-mésentérique C- Echographie D- Tomodensitométrie E- Scintigraphie au Tc 99 Réponse :………… Question n° 47 : Parmi les complications suivantes, citer celle(s) qui peut(vent) être liées à une pancréatite chronique : A - Diabète B - Faux kyste du pancréas C - Ascite riche en amylase D - Ictère cholestatique E - Hémorragie digestive Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE Sans commentaire.
Question n° 48 : Les pseudokystes du pancréas: A- Sont parfaitement trans-sonores en échographie, avec un renforcement postérieur B- Peuvent se transformer en cystadénocarcinome C- Peuvent refouler les canaux pancréatiques ou biliaires D- Ne sont jamais visualisés lors de l'opacification rétrograde des canaux pancréatiques E- Sont toujours calcifiés Réponse :………… Question n° 49 : Parmi les signes suivants, quels sont ceux qui sont compatibles avec le diagnostic de pancréatite aiguë nécrotique au début ? A - Douleurs abdominales intenses B - Une hyperleucocytose C - Une oligurie D - Une contracture abdominale généralisée E - Un iléus paralytique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C Sans commentaires.
Bonne(s) réponse(s) : D Complète les critères de Ranson en critères de Ranson et Balthazar qui tiennent compte de l'aspect du pancréas et du nombre de coulées de nécrose.
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE A: complication tardive B: complication précoce C: se voit dans 5 à 10% des pancréatites D: compression du cholédoque par un faux kyste E: rarement par hypertension portale. Le plus souvent hémorragie du Wirsung.
Bonne(s) réponse(s) : A B E D: évoque une péritonite, donc pas au début. C: pas au début.
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Auto évaluation -Chirurgie Cas cliniques 1- Une femme de 55 ans se plaignant depuis plusieurs années de fréquents troubles dyspeptiques est hospitalisée en urgence pour syndrome douloureux violent de siège épigastrique et sous-costal droit avec une irradiation transfixiante ayant débuté la veille. La malade est choquée mais apyrétique. L'abdomen est sensible, météorisé, mais se laisse déprimer à la palpation. Le reste de l'examen clinique est normal. La malade pèse 60 kg pour une taille de 1m50. Question n° 1 : Quelle est l'irradiation douloureuse la plus évocatrice qui puisse faire évoquer une crise de pancréatite aiguë? A - Péri-ombilicale en barre B - Sous-costale droite C - Scapulaire droite D - Transfixiante vers le dos E - Descendante Réponse :………… Question n° 2 : Quelle est dans ce cas l'étiologie probable de l'atteinte pancréatique ? A - Hyperlipémie B - Alcoolisme aigu C - Lithiase biliaire D - Réveil ulcéreux E - Etat de choc Réponse :………… Question n° 3 : Tous les signes cliniques suivants orientent vers une pancréatite aiguë sévère sauf un. Lequel ? A - Vomissements incoercibles B - Contracture épigastrique C - Choc hypovolémique D - Empâtement profond péri-ombilical E - Taches jaunâtres inter-ombilico-xyphoïdiennes Réponse :………… Question n° 4 : Quel est l'examen à demander en urgence pour faciliter l'étape diagnostique ? A - Echographie B - Cholangio-wirsungographie rétrograde C - Tomodensitométrie abdominale D - Cholangiographie intra-veineuse E - Ponction lavage de l'abdomen Réponse :………… Question n° 5 : Quel est l'examen à demander en 2ème intention pour faciliter l'étape pronostique ? A - Echographie B - Cholangio-Wirsungographie rétrograde C - Tomodensitométrie abdominale D - Cholangiographie intra-veineuse E - Ponction lavage de l'abdomen Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : C La lithiase biliaire est en France la première cause de pancréatite aiguë. De plus, il s'agit d'une femme obèse (facteur de risque de lithiase vésiculaire).
Bonne(s) réponse(s) : Question annulée.
Bonne(s) réponse(s) : A Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : C La tomodensitométrie abdominale permet de différencier les pancréatites aiguës œdémateuses des pancréatites aiguës nécrosantes (de mauvais pronostic).
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Auto évaluation -Chirurgie 2- Un homme de 35 ans est hospitalisé en urgence pour des douleurs abdominales et un ictère. Dans les antécédents on note une intoxication alcoolique de 180 g par jour depuis plus de 5 ans. L'examen à l'entrée montre un malade en mauvais état général, avec ictère cutanéo-muqueux. Il a maigri de 3 kg depuis 2 mois L'examen de l'abdomen montre une hépatomégalie de 18 cm sur la ligne médio-claviculaire et une splénomégalie. Il n'y a pas d'ascite. Le bilan biologique montre une anémie macrocytaire, une hyperleucocytose, une hyperamylasémie à 4 fois la normale, une cholestase avec des phosphatases alcalines à 3 fois la normale et une hyperbilirubinémie à 10 fois la normale Les radiographies d'abdomen sans préparation ne montrent ni pneumopéritoine, ni niveaux liquides, mais des calcifications en regard de la 1ère vertèbre lombaire. Une échotomographie réalisée en urgence montre une dilatation importante des voies biliaires et une augmentation de volume de la tête du pancréas. Question n° 1 : Indiquez le diagnostic le plus probable : A - Une pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique B - Une angiocholite C - Une cholécystite D - Une poussée aiguë sur pancréatite chronique E - Un cancer de la tête du pancréas Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D A- L'évolution chronique est peu en faveur de ce diagnostic. B- L'absence de fièvre élimine l'angiocholite. DLes calcifications pancréatiques et le terrain font que ce diagnostic est le premier à évoquer.
Question n° 2 : Précisez le mécanisme probable de l'ictère : A - Infectieux B - Compression du bas-cholédoque C - Obstacle lithiasique de la voie biliaire principale D - Atteinte du parenchyme hépatique par l'alcool E - Lithiase du canal de Wirsung Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B B - En rapport avec l'œdème de la tête du pancréas et/ou la sclérose qui comprime la voie biliaire intra-pancréatique. D - On ne nous donne aucune donnée sur les transaminases, une hépatite chronique aiguë ne peut être éliminée. L'absence de fièvre et l'élévation des phosphatases alcalines à 4 fois la valeur normale sont peu en faveur de ce diagnostic.
Question n° 3 : Indiquez le traitement que vous conseillez pour supprimer cet ictère? A- La ponction-drainage per-cutanée des voies biliaires B- La sphinctérotomie endoscopique C- La prescription de vitamine B1 associée à l'arrêt de l'intoxication alcoolique D- La dérivation chirurgicale de la voie biliaire E- L'instillation endoscopique de cholérétiques Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D La dérivation de la voie biliaire est rendue par la distension des voies biliaires qui exposent au risque de cirrhose biliaire secondaire. B- C'est le traitement de certaines lithiases cholédociennes.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Indiquez parmi les diagnostics suivants celui qu'évoque chez ce patient la présence d'une splénomégalie : A- Une septicémie B- Une hépatite à virus C- Une hypertension portale segmentaire D- Une atteinte hématologique alcoolique E- Une thrombose de l'artère splénique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Compression de la veine splénique par le parenchyme pancréatique calcifié.
3- Un homme de 43 ans consulte pour des douleurs épigastriques associées à un amaigrissement récent de 4 kg et une diarrhée faite de 4 selles par jour. semi-liquides, graisseuses. Ces douleurs surviennent par crises, depuis 5 ans, poste-prandiales tardives, à irradiation dorsale transfixiante, calmées par l'antéflexion et parfois par l'alimentation. Il avoue la consommation quotidienne de 2 litres de vin ordinaire en moyenne. A l'examen clinique, le poids est de 62 kg pour une taille de 1m70. L'épigastre est tendu et douloureux à la palpation. Le poids des selles est de 600 g/24H ; la stéatorrhée est à 20g/24H le temps d'apparition du carmin est de 9 H avec un temps de disparition de 20 H. L'abdomen sans préparation montre des calcifications de l'aire pancréatique. Question n° 1 : Le diagnostic de pancréatite chronique est retenu. Parmi les caractères de la douleur, quel(s) est (sont) celui (ceux) en faveur de son origine pancréatique : A - Siège épigastrique B - Post-prandiale tardive C - Calmée par l'antéflexion D - Calmée par l'alimentation E - Irradiation dorsale transfixiante Réponse :………… Question n° 2 : Quel est le mécanisme le plus probable de la diarrhée : A - Accélération du transit intestinal B - Maldigestion liée à un déficit luminal en lipases C - Malabsorption liée à une atrophie villositaire jéjunale D - Pullulation microbienne luminale E - Malabsorption liée à une neuropathie intestinale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C E Connaissance
Bonne(s) réponse(s) : B La lipase est une enzyme dont l'origine est (quasi) exclusivement pancréatique en cas de maladie évoluée du pancréas, il existe une diminution de la sécrétion du suc pancréatique avec une maldigestion lipidique (stéatorrhée > ou égal à 6g/24 h 3 jours de suite) et protidique (créatorhée).
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Parmi les examens complémentaires suivants, lequel permet d'objectiver un déficit pancréatique exocrine : A - Hyperglycémie provoquée par voie orale B - Test au D-xylose C - Tubage duodénal après stimulation pancréatique D - Dosage de la lactoferrine dans le liquide pancréatique E - Dosage de la lipasémie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C B- Explore une malabsorption proximale (duodénojéjunale). E- Elevée en cas de poussée n'a aucune valeur. D- L'augmentation du taux de lactoferrine est en faveur d'une pancréatite chronique. C- Après stimulation par sécrétine et pancréozymine retrouvant une augmentation de la concentration du suc pancréatique en protéine et une baisse du pH par diminution de la sécrétion d'eau et de bicarbonate et diminution de la concentration d'enzyme.
Question n° 4 : Vous suspectez la survenue d'un faux kyste du pancréas : que recherchez-vous à l'examen clinique en faveur de ce diagnostic ? A - Une splénomégalie B - Une hépatomégalie C - Une masse palpable au creux épigastrique D - Une encéphalographie pancréatique E - Un souffle systolique au creux épigastrique Réponse :………… Question n° 5 : Quel(s) est (sont) le(s) résultat(s) des examens complémentaires qui doi(ven)t faire suspecter l'apparition de ce faux kyste ? A- La présence de calcification pancréatique à l'abdomen sans préparation B- Le refoulement de la face postérieure de l'estomac au transit baryté C- La survenue d'une hyperamylasémie D- L'anémie macrocytaire présente à l'hémogramme E- L'élévation des transaminales à plus de 3 fois la normale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Survenant dans les semaines suivant une poussée aiguë, les faux kystes sont visualisés au mieux par l'échographie.
Bonne(s) réponse(s) : B Les risques de compression sont un risque de compression gastroduodénale, biliaire (ictère avec dilatation des voies biliaires), colique (lavement baryté de la veine splénique, http segmentaire). C'est la persistance d'une hyperamylasémie qui évoque le diagnostic.
Bonne(s) réponse(s) : D Question n° 6 : Quel examen complémentaire effectuerez-vous en première Sans commentaire intention pour confirmer la présence de ce faux kyste ? A- La fibroscopie gastro-duodénale B- Le cathétérisme rétrograde per-endoscopique du Wirsung C- L'artériographie sélective du tronc cœliaque et de l'artère mésentérique D- L'échotomographie abdominale E- La tomodensitométrie abdominale Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie 4- Un homme de 35 ans est hospitalisé en urgence pour des douleurs abdominales et un ictère. Dans les antécédents on note une intoxication alcoolique de 180 g par jour depuis plus de 5 ans. L'examen à l'entrée montre un malade en mauvais état général, avec ictère cutanéo-muqueux. Il a maigri de 3 kg depuis 2 mois. L'examen de l'abdomen montre une hépatomégalie de 18 cm sur la ligne médio-claviculaire et une splénomégalie. Il n'y a pas d'ascite. Le bilan biologique montre une anémie macrocytaire, une hyperamylasémie à 4 fois la normale, une cholestase avec des phosphatases alcalines à 3 fois la normale et une hyperbilirubinémie à 10 fois la normale. Les radiographies d'abdomen sans préparation ne montrent ni pneumopéritoine ni niveaux liquides, mais des calcifications en regard de la 1ère vertèbre lombaire. Une échotomographie réalisée en urgence montre une dilatation importante des voies biliaires et une augmentation de volume de la tête du pancréas. Question n° 1 : Indiquez le diagnostic le plus probable : A - Une pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique B - Une hépatite alcoolique aiguë C - Une cholécystite D - Une poussée aiguë sur pancréatite chronique E - Un cancer de la tête du pancréas Réponse :………… Question n° 2 : Précisez le mécanisme probable de l'ictère : A - Infectieux B - Compression du bas cholédoque C - Obstacle lithiasique de la voie biliaire principale D - Atteinte du parenchyme hépatique par l'alcool E - Lithiase du canal de Wirsung Réponse :………… Question n° 3 : Indiquez parmi les suivants le diagnostic qu'évoque chez ce patient la présence d'une splénomégalie : A - Une septicémie B - Une hépatite à virus C - Une hypertension portale segmentaire D - Une atteinte hématologique alcoolique E - Une thrombose de l'artère splénique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D L'intoxication éthylique chronique, mais surtout la présence sur l'aire pancréatique de calcifications à l'ASP sont fortement évocatrices de pancréatite chronique. Bonne(s) réponse(s) : B L'augmentation de volume de la tête du pancréas est vraisemblablement à l'origine d'une compression du bas cholédoque.
Bonne(s) réponse(s) : C Ce patient a plusieurs raisons pour présenter une hypertension portale responsable d'une splénomégalie : - une compression du tronc porte par le pancréas augmenté de volume (hypertension portale segmentaire) une possible cirrhose alcoolique associée - une possible thrombose portale ou de la veine splénique.
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Auto évaluation -Chirurgie 5- Un homme de 54 ans, porteur d'une lithiase biliaire connue, éthylique chronique présente depuis 24 heures un syndrome douloureux épigastrique d'apparition brutale accompagné de vomissements. Lorsque vous l'examinez vous notez : - Une TA systolique à 8 cmHg - Une tachycardie = 11 2/mn - Une polypnée - L'auscultation cardiaque est normale - L'examen de l'abdomen montre que ce dernier respire mais vous notez quelques tâches ecchymotiques péri-ombilicales. La palpation met en évidence un météorisme, une légère défense diffuse à tout l'abdomen sans contracture. La température est à 37°8. Les touchers pelviens sont normaux. Vous évoquez le diagnostic de pancréatite aiguë. Question n° 1 : Quel(s) argument(s) est (sont) en faveur du diagnostic de pancréatite aiguë ? A - Lithiase biliaire connue B - Absence de contracture abdominale C - Baisse de la T.A. D - Ethylisme avéré E - Taches ecchymotiques péri-ombilicales Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A D E L'absence de contracture abdominale et la baisse de la TA peuvent parfaitement accompagner un infarctus mésentérique ou un infarctus du myocarde qui sont des diagnostics différentiels importants.
Question n° 2 : A quel(s) examen(s) complémentaire(s) pouvez-vous faire appel pour étayer votre diagnostic ? A - Echographie abdominale B - Artériographie coelio-mésentérique C - Abdomen sans préparation D - Fibroscopie oesogastroduodénale E - Transit gastroduodénal aux hydrosolubles Réponse :………… Question n° 3 : L'évolution de la maladie pancréatique fait appel à la surveillance de: A - Transaminases sériques B - Ionogramme sanguin C - Créatininémie D - Calcémie E - Gamma-glutamyl-transpeptidases Réponse :………… Question n° 4 : Dans ce cas, vous préconisez systématiquement : A - Surveillance de l'électro-encéphalogramme afin de dépister les troubles de la conscience B - Mise en place d'un cathéter veineux C - Mise en place d'une sonde nasogastrique D - Mise en place d'une sonde vésicale à demeure E - Mise en place d'un cathéter intra-artériel pour surveillance continue de la tension artérielle Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C Sur le plan morphologique, le scanner abdominal est également un examen utile, qui permet la classification des lésions observées en stades de gravité.
Bonne(s) réponse(s) : B C D Sur le plan biologique, ne pas omettre la surveillance de l'amylasémie, de l'amylasurie, éventuellement de la lipasémie.
Bonne(s) réponse(s) : B C D Il s'agit de traiter et de surveiller au mieux ce patient en état de choc, en milieu de réanimation chirurgicale.
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Auto évaluation -Chirurgie Q.C.M Réponse : C-D Question n° 1 : Concernant la lithiase biliaire, quel est ou quels sont le ou les éléments impliqués directement dans la pathogénie de la pancréatite aiguë : A- La LVBP B -Le sludge vésiculaire C- L'impaction d'un calcul dans l'ampoule de Vater D- La migration transpapillaire d'un calcul de la VBP E- L'infection des voies biliaires Réponse :………… Réponse : A-B-C Question n° 2 : Parmi ces facteurs, le(s) quel(s) est (sont) impliqués dans la genèse de la pancréatite aiguë : A- Des phénomènes d'autodigestion de la glande B- La libération d'entérokinase C- Une activation prématurée de la trypsine D- La libération de toxines bactériennes E- Le syndrome inflammatoire de réponse systémique Réponse :………… Réponse : C-E Question n° 3 : Une fois déclenchée, la pancréatite aiguë : A -Entraîne toujours une toxémie enzymatique grave B- Entraîne un transsudat C- Peut engendrer un syndrome de détresse respiratoire aiguë D- Peut entraîner dès les premières heures, un état de choc septique E- Peut entraîner une occlusion intestinale aiguë Réponse :………… Cas clinique 1- Une femme de 54 ans, connue porteuse d'une lithiase vésiculaire consulte pour des douleurs épigastriques intenses d'apparition brutale, en barre, irradiant au dos, accompagnées de vomissements et d'un arrêt des matières et des gaz. L'examen note une température à 37°6, une TA à 10/6, un pouls à 80/mn, un empâtement de l'épigastre et de l’HCD A la biologie : GB à 11000/mm3, glycémie à 5.5 mEq/l, amylasémie à 400UI/l, amylasurie à 1200 UI/l. Question n° 1 : Vous retenez le diagnostic de pancréatite aiguë. Quel(s) autres diagnostics sont possibles ? A- Une colique néphrétique B- Un ulcère duodénal perforé C -Une cholécystite aiguë D- Un infarctus du myocarde E -Une angiocholite aiguë dans sa forme typique Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie 2- Le scanner en urgence montre un pancréas globuleux, une infiltration de la graisse péri pancréatique et une coulée de nécrose dans l'arrière cavité des épiploons. Quelle est la classification de cette PA selon Ranson, Balthazard ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quel(s) autre(s) élément(s) est ou sont nécessaire(s) pour établir les critères de Ranson à l'admission A- Calcémie B- LDH C- ALAT D- Lipasémie E- Phosphatases alcalines Réponse :………… Question n° 4 : Quel est l'intérêt de l’échographie abdominale chez cette patiente : A- Recherche une coulée de nécrose pancréatique B- Confirme la lithiase biliaire C- Recherche une LVBP D- Remplace le scanner, si ce dernier n'est pas disponible E- N’est pas indispensable Réponse :………… Question n° 5 : Que proposez-vous comme conduite thérapeutique initiale : A- Une antibiothérapie à large spectre B- Une laparotomie en urgence C- Une cholécystectomie en urgence D- Une diète E- Des antalgiques Réponse :………… Question n° 6 : L'évolution clinique est au début favorable, mais à partir du 8ème jour, le patient présente une fièvre à 39°, un déclin de l'état général, des vomissements et un empâtement douloureux de J'épigastre avec à la biologie une hyperleucocytose à 22000/mm3. Le scanner de contrôle montre une coulée de nécrose avec une collection sous tension faisant 8cm de diamètre au niveau de l’arrière cavité des épiploons. Vous retenez de façon formelle le diagnostic d'infection de nécrose sur quel(s) argument(s) : A- La fièvre B- L 'hyperleucocytose C- La persistance de la coulée de nécrose D- La culture positive de pus prélevé en percutané au niveau de la coulée E- Les hémocultures positives Réponse :…………
Réponse : B-C
Réponse : B-C
Réponse : D-E
Réponse : D
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 7 : Que proposez-vous sur le plan thérapeutique : A- Un drainage percutané sous scanner B- Une antibiothérapie adaptée à la culture de pus prélevé C- Un drainage chirurgical D- Une cholécystectomie et un drainage des voies biliaires E-Une simple surveillance échographique Réponse :………… Question n° 8 : Une PA stade E sur le scanner, peut évoluer vers : A- Un choc septique B- Un phlegmon pancréatique C- Un faux kyste du pancréas D- Une fistule biodigestive E- Un hémopéritoine Réponse :………… Question n° 9 : La nécrose pancréatique : A-Est la conséquence de l'action du trypsinogène B- Est le point de départ de toxémie pancréatique C- Peut s'infecter secondairement D- Peut s'étendre au rétro péritoine E- Peut évoluer vers la résorption complète Réponse :………… Question n° 10 : Au cours d'une cœlioscopie pour un abdomen aigu, le(s) quel(s) de ces éléments est ou sont évocateur(s) d'une PA : A- Des fausses membranes B- Un épanchement péritonéal ambré C- Un épanchement péritonéal purulent D- Des taches de bougie E- Un aspect congestif de la vésicule biliaire Réponse :………… Question n° 11 : Le faux kyste du pancréas : A- Peut se résorber spontanément B- Peut compliquer une pancréatite œdémateuse C- Est constitué de nécrose pancréatique D- Peut être asymptomatique E- Peut dégénérer en adénocarcinome pancréatique Réponse :………… Question n° 12 : Un patient est opéré en urgence sous cœlioscopie, avec le diagnostic de péritonite aigue généralisée. On découvre un épanchement péritonéal ambré, des tâches de bougie, et une vésicule biliaire infiltrée d'œdème. Quelle est la CA T A -Aborder la région pancréatique pour rechercher la nécrose B- Drainer la VBP C- Convertir par une laparotomie D- Réséquer les tâches de bougie E- S'abstenir de tout geste Réponse :…………
Réponse : A-B
Réponse : A-B-C
Réponse : C-D-E
Réponse : B-D
Réponse : A-D
Réponse : E
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 13 : Une patiente de 62 ans est admise pour une PA de sévérité moyenne avec un stade D sur la TDM. L'échographie de l'abdomen est normale. Le diagnostic étiologique repose sur : A -Une cœlioscopie diagnostique B- Un bilan lipidique C- Un scanner abdominal D- La recherche d'une contusion de l'abdomen à l'interrogatoire E- La recherche d'une prise médicamenteuse Réponse :………… Question n° 14 : L'infection de nécrose : A- Conditionne le pronostic des PA B- Ne se voit qu'en cas de PA biliaires C- Peut justifier un traitement chirurgical D- Est du à des germes hospitaliers E- Peut être traitée par sphinctérotomie endoscopique Réponse :………… Question n° 15 : Après PA biliaire dont l'évolution a été favorable, quelle conduite proposez-vous : A- Ne rien faire B- Une sphinctérotomie endoscopique C- Une cholécystectomie avec cholangiographie D- Une surveillance clinique et échographique tous les 6 mois E- Un traitement médical à base de solvants biliaire Réponse :………… Question n° 15 : La pancréatite chronique : A- Est toujours secondaire à une pancréatite aiguë B- Peut être secondaire à une lithiase biliaire C- Est une pathologie fréquente en Tunisie D- Peut se voir en cas d'alcoolisme chronique E- Peut se compliquer de pancréatite aiguë Réponse :………… Question n° 16 : Sur le plan anatomopathologique, la pancréatite chronique se caractérise par : A- Une sclérose plus ou moins diffuse du parenchyme pancréatique B- Une infiltration péri pancréatique C- Des anomalies de calibre des canaux pancréatiques D- Des dépôts calciques au niveau du pancréas E- Des lésions de nécrose graisseuse Réponse :…………
Réponse : B-C-D-E
Réponse : A-C
Réponse : C
Réponse : B-D-E
Réponse : A-C-D
Cas clinique : Mme D., 74 ans, se présente aux urgences pour des douleurs abdominales, de localisation épigastrique. Dans ses antécédents, on retrouve : une maladie de Basedow, traitée médicalement puis par chirurgie, une cholécystectomie il y a 15 ans, une dyslipidémie, une insuffisance veineuse chronique, une arthrose des deux genoux, ainsi que des cystites à répétition. Son traitement est constitué de Lévothyrox®, Lipanthyl®, Daflon® et voltarène lors des poussées inflammatoires d’arthrose.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Quelles sont les diagnostics à évoquer à titre systématique devant des douleurs épigastriques ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Douleurs biliaire : colique hépatique, cholécystile, angiocholite. f Douleur pancréatique : pancréatite aigue, poussée aigue de pancréatite chronique. f Douleur gastro-duodénale : ulcère ou ulcération aigue, gastrite. f Douleur cardiovasculaire : infarctus du myocarde inférieur, anévrisme de l’aorte abdominale fissuraire.
Question n° 2 : A l’interrogatoire, la patiente vous explique que ces douleurs sont présentes depuis l’avant-veille ; il s’agit précisément de douleurs épigastriques irradiant vers l’arrière, volontiers exacerbées par les repas. Lors des accès douloureux, la patiente se recroqueville, allongée sur le côté, seul moyen, selon elle, d’atténuer sa souffrance. Elle décrit enfin des nausées fluctuantes et a vomi une fois cette nuit. Quel est le diagnostic le plus probable ici et comment le confirmezvous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Votre diagnostic est maintenant certain ; quelles sont les principales étiologies à évoquer ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Diagnostic le plus probable : pancréatite aigue. f Confirmation : dosage de la lipasémie (± répété sur 48 heures si initialement négatif) qui doit être supérieur à 3 N. PS : On rappelle que selon la conférence de consensus : douleur typique (ce qui est le cas ici) + lipasémie > 3 N au cours des 48 premières heures Î diagnostic de pancréatite aiguë. Dans ces cas-là, le TDM n’est absolument pas utile au diagnostic positif de pancréatite aiguë. f Lithiase résiduelle de la voie biliaire principale. f Alcool. f Ces deux étiologies, de loin les plus fréquentes, sont toujours à évoquer ! f Sinon : - Médicamenteuse (cf, pancréatox pour savoir si les médicaments pris par la patiente sont ou non raisonnablement imputables) ; - Hypertriglycéridémie (la malade est porteuse d’une dyslipémie qui semble mixte puisque traitée par fibrates) et hypercalcémie (plutôt responsable de pancréatite chronique) ; - Traumatique, virale, maladie de système, idiopathique… ; - et toujours évoquer une tumeur du pancréas 135
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(adénocarcinome en priorité = tumeur la plus fréquente) après l’âge de 50 ans.
Question n° 4 : Quand et comment évaluez-vous au mieux la gravité de cette maladie ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Quand : à 48 heures. f Comment : - Terrain : âge > 80 ans, indice de masse corporelle (IMC) > 30, tares viscérales sousjacentes… - Score de Ranson : numérationformule sanguine (NFS) – plaquettes, glycémie, lactodéshydrogénase (LDH), bilan hépatique puis à 48 heures Î calcémie, urée, gaz du sang, NFS, ionogramme… ; - Score de Balthazar : TDM abdomino-pervienne, avec opacification digestive, sans et avec injection de produit de contraste ; - Recherche de signes de défaillance viscérale (cœur, poumon, foie…) ; - Protéine C créative (CRP) > 150 mg/L.
Question n° 5 : La patiente est hospitalisée et réagit très rapidement à votre traitement ; elle n’a plus de douleurs dès J1 ; vous avez un extrait du bilan d’imagerie. Le reste des examens complémentaires ne permet pas de retrouver de cause à la survenue de cette maladie. Malheureusement, au 4e jour d’hospitalisation, la patiente se plaint de nouveau de ses douleurs, l’infirmier vous rapporte qu’au cours de la nuit, elle a présenté un pic fébrile à 38,8°C. La biologie met en évidence une élévation des paramètres inflammatoires. A quel diagnostic pensezvous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Diagnostic : infection secondaire d’une collection liquidienne ou d’une coulée nécrotique secondaire à la poussée de pancréatite aigue.
Question n° 6 : Quelle est la conduite à tenir dans les grandes lignes ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Refaire un scanner pour chercher une modification des images (le caractère hétérogène d’un liquide jusque-là homogène) – comme c’est le cas ici – ou l’apparition de bulles de gaz (infection à germes anaérobies +++) sont hautement évocateurs. 136
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f Ponction sous scanner (sur les zones qui ont l’air le plus malade, pour augmenter la sensibilité). f Compléter le bilan infectieux (ne pas passer à côté d’une simple pyélonéphrite par exemple chez cette dame sujette aux infections urinaires) = examen cytobactériologique des urines (ECBU), radiographie de thorax, hémocultures… f Antibiothérapie adaptée aux germes retrouvés sur les prélèvements ; si la fièvre est mal tolérée, on n’attend pas les résultats pour mettre en route une antibiothérapie empirique à large spectre, ex. : céphalosporine de 3e génération + aminoside + métronidazole par voie intraveineuse, à adapter secondairement. f Le drainage d’une collection purulente, scannoguidé ou plus rarement chirurgical, est à discuter au cas par cas (mais est préférable dès que possible). f Surveillance.
Question n° 7 : N’y a-t-il rien qui vous gêne dans la chronologie de cette histoire ? Expliquez. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
7-f Si la survenue des collections liquidiennes (qui ne sont pas encore des pseudokystes parfaitement organisés mais presque) paraît précoce (apparition généralement après 3 à 4 semaines d’évolution par « organisation » d’une coulée de nécrose), de même, la surinfection peut survenir à tout moment dans la pancréatite, mais il s’agit typiquement d’une complication semi-tardive (pic de fréquence à la 3e semaine).
Question n° 8 : En réinterrogeant votre patiente, vous vous apercevez que les douleurs initiales remontent en fait à 2 ou 3 semaines ; elle les avait alors attribuées à quelques excès lors d’événements heureux. Mais, en fait, les douleurs ont persisté et se sont nettement aggravées, motivant la consultation aux urgences… Cela modifie-t-il votre réponse à la question 7 ? Quelle maladie sous-jacente évoquez-vous et comment la recherche ? …………………………………………………………......................
f Non, ce nouvel élément de l’anamnèse ne modifie pas la remarque de la question précédente, puisqu’il suggère que la maladie évoluait à bas bruit depuis plus longtemps que ce que l’on pensait au début. f On évoque une tumeur sousjacente qui pourrait expliquer 137
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d’ensemble du tableau et qui est à rechercher par un nouveau scanner une fois l’épisode aigu résolu et pas avant 2 ou 3 mois, pour pouvoir clairement interpréter le scanner (± à compléter par une échoendoscopie dans les mêmes délais).
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Auto évaluation -Chirurgie
Cours n° 10 : Les appendicites aiguës Question n° 1 : Un appendice montre histologiquement des plages de nécrose étendue, des images de thrombose vasculaire, un infiltrat inflammatoire peu important. Il s'agit : A - D'un appendice normal B - D'une appendicite catarrhale C - D'une gangrène appendiculaire D - D'un abcès appendiculaire E - D'une endo-appendicite subaiguë Réponse :………… Question n° 2 : Un patient consulte pour un syndrome appendiculaire subaigu. A l'examen abdominal, vous ne trouvez pas des signes physiques aussi nets que vous étiez en droit d'attendre ; vous hésitez, mais le patient est obèse et l'examen difficile. Vous retenez parmi les propositions suivantes : A- L'absence de défense de la fosse iliaque droite infirme le diagnostic évoqué B- La langue très saburrale est un signe reconnu d'orientation C- Un nombre normal de globules blancs mais avec une lymphocytose confirme le diagnostic D- En l'absence d'urgence, un lavement baryté apporte des informations utiles pour confirmer l'atteinte appendiculaire E- Une fébricule à 38° C incite a prescrire le repos et un traitement antibiotique quelques jours Réponse :………… Question n° 3 : Dans le cas d'une appendicite aiguë, en position iliaque, de l'adolescent : A- La bradycardie, quand elle existe, est un bon signe d'orientation diagnostique B- La douleur au début peut être épigastrique C- Les nausées ou les vomissements sont des symptômes souvent retrouvés D- La langue saburrale est un bon élément diagnostique E- Les signes locaux d'examen sont, dans la majorité des cas, périombilicaux Réponse :…………
1- Bonne(s) réponse(s) : C B : L'appendice serait congestif. C : Oui, du fait de la nécrose. D : Non, il y aurait du pus (polynucléaires altérés).
Bonne(s) réponse(s) : B D A - L'absence de parallélisme anatomo-clinique est classique en matière d'appendicite aiguë.
Bonne(s) réponse(s) : B C D Evident.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Vous êtes amené à voir en urgence une femme de 25 ans qui se plaint depuis plusieurs heures d'une douleur abdominale basse. Elle a 38,5° et elle a vomi à deux reprises. A l'examen, son ventre est plat sans cicatrice : la douleur est au maximum dans la région suspubienne avec une légère défense. Au toucher rectal, le cul-de-sac de Douglas est douloureux à droite. Quel(s) diagnostic(s) peut-on évoquer ? A - Cholécystite aiguë B - Salpingite aiguë droite C - Appendicite aiguë D - Rectocolite hémorragique E - Torsion d'un kyste de l'ovaire droit Réponse :………… Question n° 5 : Un malade présente des douleurs sus-pubiennes, une pollakiurie et une dysurie. La température est à 38,2°, la leucocytose est à 12 000 avec polynucléose. A l'examen, il existe une douleur sus-pubienne avec défense à ce niveau. La fosse iliaque droite est souple et indolore. Le toucher rectal est douloureux du coté droit. Les urines sont claires et le sédiment normal. Quel est votre diagnostic ? A - Cystite B - Appendicite rétro-caecale C - Appendicite pelvienne D - Appendicite mésocoeliaque E - Appendicite sous-hépatique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C E D - Rien à voir, non commentée. A - Terrain plus âgé, siège de la douleur, touchers en règle normaux.
Question n° 6 : Parmi les propositions suivantes relatives au diagnostic des appendicites aiguës, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A- L'appendicite mésocoeliaque peut simuler une salpingite aiguë B- L'appendicite pelvienne peut être révélée par des signes urinaires C- La défense de la fosse iliaque droite est un signe clinique essentiel D- Le toucher rectal est toujours douloureux E- Il existe souvent une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles sur la numération formule sanguine Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C E L'appendicite méso-cœliaque se révèle habituellement par une occlusion fébrile avec douleur provoquée proche de l'ombilic. L'appendicite pelvienne peut être révélée par des signes urinaires et/ou simuler une salpingite aiguë notamment. Le toucher rectal n'est pas douloureux près d'une fois sur deux, mais il est indispensable à l'examen clinique.
Bonne(s) réponse(s) : C La douleur du coté droit au TR est l'élément clé du diagnostic.
Bonne(s) réponse(s) : B C D E Question n° 7 : Parmi les complications précoces (inférieures à 6 jours) qui peuvent L'occlusion sur bride est une complication tardive. suivre une appendicectomie, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A - Occlusion sur bride B - Péritonite post-opératoire C - Ileus paralytique D - Eventration sur la cicatrice E - Abcès de paroi Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 8 : Parmi les différentes formes topographiques d'appendicite, on peut retrouver : A - Rétro-coecale B - Sous-hépatique C - Intra herniaire D - Méso-cœliaque E - Pelvienne Réponse :………… Question n° 9 : L'appendicite aiguë d'un adulte jeune, indemne d'autre pathologie, peut se révéler par : A - Une occlusion intestinale B - Une dysphagie intermittente C - Une péritonite D - Des vomissements E - Une septicémie à Gram Réponse :………… Question n° 10 : Une appendicite, sans préjuger de sa forme anatomoclinique, opérée par une incision de Mac Burney, chez un adulte jeune indemne de toute autre pathologie peut se compliquer : A - D'un abcès de paroi B - D'une éviscération C - D'une éventration D - D'une fistule caecale E - D'une fistule du grêle Réponse :………… Question n° 11 : Parmi les affirmations suivantes concernant l'appendicite aiguë en position habituelle citer celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A- Le début de la symptomatologie peut être épigastrique B- Le diagnostic d'appendicite aiguë est clinique C- L'hyperleucocytose est peu fréquente D- Le toucher rectal est toujours douloureux E- La défense de la fosse iliaque droite confirme le diagnostic Réponse :………… Question n° 12 : Le plastron appendiculaire : A- Est une péritonite localisée B- Est dû à une agglutination d'anses intestinales et d'épiploon autour de l'appendice C- Est souvent favorisé par les antibiotiques D- Se traduit par une masse de la fosse iliaque droite E- Nécessite une intervention chirurgicale d'urgence Réponse :………… Question n° 13 : Les manifestations habituelles d'une appendicite en position pelvienne comportent : A - Une rétention aiguë d'urines B - Un abcès du cul-de-sac de Douglas C - Un psoïtis D - Une douleur précise au toucher rectal E - Une pneumaturie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE La forme la plus fréquente n'est pas mentionnée ; c'est la forme latéro-caecale gauche.
Bonne s) réponse(s) : A C D Une septicémie à Gram - peut être un mode révélateur d'une appendicite aiguë chez un sujet débilité ou sous corticothérapie.
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE B, C, D, E - Complications exceptionnelles.
Bonne(s) réponse(s) : A B E A - Possible, mais peu fréquent. D- Le T.R est souvent douloureux à droite.
Bonne(s) réponse(s) : A B C D Une intervention urgente n'est pas indispensable ; les patients porteurs d'un plastron appendiculaires sont volontiers opérés après traitement médical antibiotique intensif.
Bonne(s) réponse(s) : D B : Survient en cas de péritonite C : Se rencontre dans l'appendicite retro-cæcale E : La pneumaturie se voit en cas de fistulisation dans la vessie d'un segment du tube digestif mais pas l'appendice
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 14 : Parmi les complications précoces (inférieures à 6 jours) qui peuvent suivre une appendicectomie, citer celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A - Occlusion sur bride B - Péritonite post-opératoire C - Iléus paralytique D - Eventration sur la cicatrice E - Abcès de paroi Réponse :………… Question n° 15 : Un malade présente des douleurs sus-pubiennes, une pollakiurie et une dysurie. La température est à 38,2°, la leucocytose est à 12 000 avec polynucléose. A l'examen, il existe une douleur sus-pubienne avec défense à ce niveau. La fosse iliaque droite est souple et indolore. Le toucher rectal est douloureux du côté droit. Les urines sont claires. Quel est votre diagnostic? A - Cystite B - Appendicite rétro-caecale C - Appendicite pelvienne D - Appendicite mésocoeliaque E - Appendicite sous-hépatique Réponse :………… Question n° 16 : L'appendicite aiguë d'un adulte jeune, indemne d'autre maladie, peut se révéler par : A - Une occlusion intestinale B - Une dysphagie intermittente C - Une péritonite D - Une hématémèse E - Une septicémie à gram négatif Réponse :………… Question n° 17 : Une appendicite aiguë en position rétro-caecale comporte: A - Une douleur du flanc droit B - Une attitude en flexion de la cuisse sur le bassin (psoïtis) C - Une pollakiurie D - Une douleur au toucher rectal E - Une hyperleucocytose à polynucléaires Réponse :………… Question n° 18 : Vous êtes amené à voir en urgence une femme de 25 ans qui se plaint depuis plusieurs heures d'une douleur abdominale basse. Elle a 38,5°C et elle a vomi à deux reprises. A l'examen, son ventre est plat sans cicatrice: la douleur est au maximum dans la région suspubienne avec une légère défense. Au toucher rectal, le cul de sac de Douglas est douloureux à droite. Quel(s) diagnostic(s) peut-on évoquer ? A - Cholécystite aiguë B - Salpingite aiguë droite C - Appendicite aiguë D - Rectocolite hémorragique E - Crise de colique néphrétique droite Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C E A : L'occlusion sur bride survient plus tardivement C : L'iléus paralytique est banal après toute intervention abdominale
Bonne(s) réponse(s) : C Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A C A: occlusion fébrile révélatrice d'une appendicite mésocoeliaque. E: pas chez l'adulte jeune. Plutôt chez le vieillard.
Bonne(s) réponse(s) : A B D E C: dans les formes pelviennes
Bonne(s) réponse(s) : B C Sans commentaires.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 19 : En présence d'une crise d'appendicite aiguë chez l'enfant, indiquez, parmi les suivantes, les localisations que peut prendre l'appendice : A - Iliaque droite B - Iliaque gauche C - Rétrocaecale D - Intra-scrotale E - Sous-hépatique Réponse :………… Question n° 20 : Parmi ces affections, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peu(ven)t simuler une appendicite aiguë chez l'enfant ? A - Un purpura rhumatoïde B - Une méningite C - Une hydronéphrose D - Une pneumopathie de la base droite E - Une torsion d'ovaire Réponse :………… Question n° 21 : Parmi les propositions suivantes, indiquer celle(s) qui correspond(ent) à l'attitude à avoir chez l'enfant devant un syndrome appendiculaire cliniquement douteux : A - Réalisation de clichés d'abdomen sans préparation B - Examens cliniques répétés dans les heures qui suivent C- Indication opératoire de principe car manque de parallélisme anatomo-clinique D - Mise en observation en milieu chirurgical E - Réalisation d'un lavement baryté Réponse :………… Question n° 22 : Un appendice tuméfié à sa partie distale montre une destruction de la partie interne de la paroi avec de nombreux polynucléaires altérés à l'histologie. Quel diagnostic vous convient ? A - Appendicite subaiguë B - Appendicite catarrale C - Abcès appendiculaire D - Appendicite chronique oblitérante E - Gangrène appendiculaire Réponse :………… Question n° 23 : Retenez parmi les signes cliniques suivants ceux habituellement rencontrés dans l'appendicite aiguë de l'enfant âgé de 5 à 10 ans : A - Douleur de la fosse iliaque droite B - Fièvre C - Nausées ou vomissements D- Diarrhée E - Défense à la palpation de la fosse iliaque droite Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE B. Se voit en cas de situs inversus. D. Est exceptionnel. A. Est la forme typique. C E. Sont des formes cliniques classiques.
Bonne(s) réponse(s) : A D E Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A B D Logique. Bon sens médical !
Bonne(s) réponse(s) : C A B - L'appendice serait congestif C- Oui, les polynucléaires altérés forment le pus E - Il s'agit d'une nécrose qui peut être localisée ou diffuse
Bonne(s) réponse(s) : A B C E Les vomissements sont présents dans 2/3 des cas, la fièvre est modérée. La diarrhée est plutôt l'appenage des appendicites du nourrisson.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 24 : Sur une radiographie simple de l'abdomen prise en position debout chez un enfant de 10 ans suspect d'appendicite aiguë, quelle est, parmi les anomalies suivantes, celle qui évoque le plus spécifiquement ce diagnostic ? A - Une image de pneumopéritoine B - Une image d'épanchement liquidien intra-péritonéal C - Une distension aérique des anses grêles et du côlon D - Une image d'occlusion du grêle E - Une image de fécalithe dans la fosse iliaque droite Réponse :………… Question n° 25 : Huit jours après appendicectomie, le patient se plaint de dysurie, de pollakiurie, d'un ralentissement du transit qui avait repris au 3ème jour post-opératoire. On note l'apparition de glaires rectales, la température est à 38°9C, la numération dénombre 20 000 G.B./mm3 dont 90% de polynucléaires neutrophiles. Quel diagnostic évoquezvous en premier lieu ? A - Abcès de la paroi B - Fistule caecale C - Hémopéritoine D - Abcès du Douglas E - Abcès méso-cœliaque Réponse :………… Question n° 26 : Vous voyez en urgence une femme de 25 ans qui se plaint depuis plusieurs heures d’une douleur abdominale basse. Elle a 38,5°C et elle a vomi à deux reprises. Le ventre est plat, sans cicatrice, la douleur est maximum en sus pubien avec légère défense à droite. Au toucher rectal, le cul de sac de Douglas est douloureux à droite. Quel(s) diagnostic(s) peut-on évoquer ? A. Glomérulonéphrite aiguë B. Appendicite aiguë C. Colique néphrétique droite D. Salpingite aiguë droite E. Gastrite de Biermer Réponse :………… Question n° 27 : Un abcès du cul-de-sac de Douglas peut : A. Etre dû à une appendicite pelvienne B. Donner une pollakiurie C. Se manifester par une occlusion fébrile D. Etre dû à un pyosalpinx E. Donner des glaires émises par l'anus Réponse :………… Question n° 28 : Parmi les propositions suivantes, indiquer celle(s) qui correspond(ent) à l'attitude à avoir chez l'enfant devant un syndrome appendiculaire cliniquement douteux : A. Réalisation de clichés d'abdomen sans préparation B. Examens cliniques répétés dans les heures qui suivent C. Indication opératoire de principe car manque de parallélisme anatomo-clinique D. Mise en observation en milieu chirurgical E. Réalisation d'un lavement baryté Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : E Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : D La fièvre et l'hyperleucocytose suggèrent un processus infectieux. L'apparition de glaires rectales et les signes urinaires évoquent une infection.
Corrigé : B D
Corrigé : A B C D E
Corrigé : A B D
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Auto évaluation -Chirurgie Cas cliniques 1- Un adolescent de 17 ans, sans antécédent, est hospitalisé pour syndrome abdominal aigu douloureux. A 9 h du matin, il a présenté une douleur épigastrique vive avec malaise et nausées. Après une accalmie de quelques heures, la douleur s'est localisée dans la fosse iliaque droite. La température est à 38°C, le pouls à 110, la tension artérielle à 110 maxima. Le malade se plaint de nausées, ballonnement, arrêt des gaz. A l'examen, on retrouve une douleur de la fosse iliaque droite et un psoïtis : il y a une défense au niveau de la fosse iliaque droite ; le toucher rectal est douloureux à droite. Le reste de l'abdomen est souple, la matité hépatique est conservée, les fosses lombaires sont libres. La radiographie de l'abdomen sans préparation est normale. Biologie : GR 4 800 000 - GB 14 500 - PN 83 %. Culot urinaire normal. Question n° 1 : Quels sont les 2 signes les plus spécifiques du diagnostic d'appendicite aiguë ? A - Ballonnement B - Défense de la fosse iliaque droite C - Nausées D - Douleur à droite au toucher rectal E - Pouls accéléré Réponse :………… Question n° 2 : Contre le diagnostic d'ulcère perforé vous retenez : A - Abdomen sans préparation normal B - Matité hépatique conservée C - Douleur de la fosse iliaque droite D - GB à 14 500 E - Arrêt des gaz Réponse :………… Question n° 3 : Parmi les éléments suivants, lequel est spécifique du diagnostic d'appendicite aiguë rétro-coecale ? A - Fièvre à 38,5°C B - Ballonnement C - Psoïtis D - Défense du flanc droit E - Pouls à 110 Réponse :………… Question n° 4 : En cas de septicémie d'origine appendiculaire, quels sont les 2 germes le plus souvent rencontrés aux hémocultures ? A - Staphylocoque doré B - Salmonelle C - Streptocoque bêta hémolytique D - Escherichia coli E - Bactéroïdes fragilis Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B D B - Prédominant point de Mac Burney.
Bonne(s) réponse(s) : B A - Les conditions d'examen de l'ASP ne permettent pas d'éliminer un pneumopéritoine.
Bonne(s) réponse(s) : C (Connaissance non commentée)
Bonne(s) réponse(s) : D E D - La flore aérobie est dominée par E.coli. E - Bacteroide fragilis est un anaérobie non sporulé responsable d'état septicémique et de suppuration.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : Parmi les traitements suivants, vous devez retenir dans ce cas : A - Laparotomie exploratrice B - Appendicectomie par Mac Burney C - Drainage par rectotomie D - Couverture antibiotique péri-opératoire par Flagyl E - Traitement médical par glace + antibiotiques
Bonne(s) réponse(s) : B E Le Flagyl® diminuerait la fréquence des abcès de paroi.
Dossiers cliniques 1- Un garçon de 12 ans présente une douleur de la fosse iliaque droite irradiant à la face antérieure de la cuisse. Il vomit depuis 24 heures et sa température est de 38,2°C. Il n'a pas uriné depuis 12 heures. L'examen de l'abdomen montre une défense localisée à la fosse iliaque droite. Les orifices herniaires sont libres, les testicules sont en place et non douloureux. Le toucher rectal est douloureux à droite. Il existe des ganglions non douloureux et mobiles dans les aires ganglionnaires inguinales et cervicales. Question n° 1 : On évoque une crise d'appendicite aiguë. Quels autres diagnostics devez-vous envisager? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Adénolymphite mésentérique virale (adénopathie en faveur de ce diagnostic) - Pyélonéphrite droite - Pneumopathie de la base droite Commentaire : . Plus rarement Meckelite, rare donc à ne pas évoquer en première intention. . L'examen pédiatrique doit être complet (ORL, méningé, pulmonaire, articulaire) pour ne pas s'égarer devant un tableau digestif chez l'enfant.
Question n° 2 : Quels examens biologiques demandez-vous pour étayer le diagnostic? Justifiez. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
On demande : . Une numération formule sanguine à la recherche d'une polynucléose non spécifique. . ASP face debout : recherche une disparition de la clarté coecale, un ileus réflexe. . ECBU et radio du thorax sont systématiques pour ne pas méconnaître les diagnostics différentiels. Commentaire : Le diagnostic est clinique principalement tant pour le diagnostic positif que différentiel.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Parmi les signes cliniques de cette observation, quel est celui qui peut vous orienter vers une forme particulière d'appendicite et laquelle? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
L'existence de signes urinaires (rétention) oriente vers une appendicite pelvienne. La douleur au toucher rectal à droite est plus vive dans ce cas. Commentaire : Plus fréquemment : dysurie, pollakiurie.
Question n° 4 : L'enfant a été opéré d'une appendicite aiguë purulente. Au 12ème jour postopératoire, il présente une fièvre à 39°C, une hyperleucocytose à polynucléaires. L'examen de la cicatrice et la palpation abdominale sont normaux. Quelle(s) complication(s) envisagez-vous? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Abcès du douglas essentiellement, du fait : . De la réapparition des signes septiques . Sans signes de suppuration locale (cicatrice propre, pas de fistule cutanée). Toutes les autres causes de fièvre et polynucléose doivent être recherchées (pyélonéphrite post-opératoire, pneumopathie, réaction médicamenteuse essentiellement).
Question n° 5 : Quelles données cliniques et paracliniques sont alors indispensables? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Cliniquement : . Bombement de la face antérieure du rectum au toucher rectal et douleur vive provoquée. . Signes urinaires non spécifiques (pollakiurie, dysurie, rétention aiguë d'urine). - Radiologiquement : . L'échographie pelvienne fait le diagnostic d'abcès du Douglas (masse rétro-vésicale hétérogène). Elle est souvent gênée par le météorisme fréquent dans ce cas. . La tomodensitométrie pelvienne apporterait les mêmes résultats. Elle n'est pas demandée en première intention. Sa réalisation technique est plus aisée.
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Auto évaluation -Chirurgie 2- Vous êtes amené à voir chez lui un enfant âgé de 8 ans qui a eu brutalement une douleur de la fosse iliaque droite spontanément résolutive. Un épisode douloureux identique est survenu 8 heures auparavant avec des vomissements et une diarrhée. La température est à 37,6°C, l'examen clinique retrouve une douleur nette de la fosse iliaque droite avec défense, le toucher rectal est douloureux. Question n° 1 : A quel diagnostic pensez-vous en priorité ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quels diagnostics différentiels faut-il éliminer ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Appendicite aiguë
Question n° 3 : Quel examen biologique sanguin peut-il aider au diagnostic ? Qu'en attendez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Quel est le signe physique qui emportera votre décision thérapeutique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Quel traitement envisageriez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : -Numération Formule Sanguine. -Hyperleucocytose avec polynucléose (inconstante)
Corrigé : Causes chir: occlusion, invagination intestinale, diverticule de Meckel, torsion du testicule. Causes méd: adénolymphite mésentérique, gastroenterite, infection urinaire, angine, pneumonie franche lobaire aiguë, purpura rhumatoïde, hépatite débutante.
Corrigé : La défense, de topographie fixe et persistante, en fosse iliaque droite
Corrigé : -Hospitalisation en urgence en chirurgie, à jeûn. -Laparotomie (MacBurney) -Appendicectomie (examen anatomopathologique). -Recherche d'un diverticule de Meckel. -Toilette peritonéale et fermeture. -Surveillance post-op: fièvre, transit, cicatrice, douleur
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Auto évaluation -Chirurgie 2- Un homme de 30 ans, sans antécédent médical particulier, est hospitalisé en urgence pour vomissements, arrêt des matières et des gaz, accompagnés de douleurs abdominales. La température est à 38°5. L'examen montre une défense sousombilicale prédominante à droite. Le toucher rectal est douloureux. Les clichés de l'abdomen montrent des niveaux liquides au niveau du grêle et une aérocolie. La numération objective une hyperleucocytose à 18 000 GB/mm3 avec 86% de polynucléaires neutrophiles, les globules rouges sont à 4 800 000/mm3, avec 11 g d'hémoglobine/100 ml. L’ionogramme sanguin est normal. Question n° 1 : Quel est le diagnostic le plus probable ? A - Diverticulite de Meckel B - Sigmoïdite C - Appendicite aiguë méso-cœliaque D - Perforation de l'ulcère duodénal E - Pyélonéphrite droite Réponse :………… Question n° 2 : Quel(s) geste(s) sera (seront) pratiqué(s) par le chirurgien ? A - Toilette péritonéale B - Prélèvements bactériologiques aérobie, anaérobie, du pus C - Colectomie segmentaire D - Résection d'un diverticule de Meckel E - Appendicectomie Réponse :………… Question n° 3 : Au 8ème jour post-opératoire, ce patient se plaint de dysurie, de pallakiurie, d'un ralentissement du transit qui avait repris au 3e jour post-opératoire. On note l'apparition de glaires rectales. La numération montre 20 000 globules blancs par mm3 avec 90% de polynucléaires neutrophiles. Quel diagnostic évoquez-vous ? A - Abcès de paroi B - Fistule coecale C - Hémopéritoine D - Abcès du Douglas E - Abcès méso-cœliaque Réponse :………… Question n° 4 : Quelle(s) thérapeutique(s) proposez-vous ? A- Adaptation de l'antibiothérapie d'après l'antibiogramme des germes retrouvés au prélèvement B - Irrigation de la cavité abdominale C - Evacuation et drainage D - Lavements évacuateurs E - Mise à plat de l'incision cutanée Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Toute occlusion fébrile impose la recherche d'une appendicite méso-cœliaque
Bonne(s) réponse(s) : A B E Evident.
Bonne(s) réponse(s) : D Confirmé par une échographie, indispensable pour localiser le siège de cette suppuration profonde.
Bonne(s) réponse(s) : AB
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Auto évaluation -Chirurgie Cas cliniques : 1- Une jeune fille de 22 ans se présente aux urgences pour une abdominale aigue survenue la veille au soir. A l’examen : tension artérielle : 120/80 mmHg, pouls : 74/mn, température : 38,1°C. La douleur siège en fosse iliaque droite, sans réaction pariétale à la palpation, le reste de l’examen est sans particularité. La NFSplaquettes et l’ionogramme sont normaux. Question n° 1 : Quel(s) élément(s) vous manque(nt) pour affirmer le diagnostic d’appendicite aiguë ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quelle(s) attitude(s) pouvez-vous proposer pour trancher ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : L’appendicite aiguë fait sa preuve. Quel traitement proposez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f La défense abdominale. f L’hyperleucocytose.
f Deux possibilités dans les cas douteux : - Surveillance clinique േ biologique (pas forcément en hospitalisation d’ailleurs, les patients dits « cortiqués » pouvant rentrer chez eux avec des antalgiques et la consigne de revenir 24 heures plus tard pour faire le point ou en cas d’aggravation du tableau). - Pratiques d’examens complémentaires : échographie ou TDM, en fonction des habitudes de chacun. PS : La première attitude n’est possible que devant ce genre de tableau clinique sans la moindre notion de gravité. Le scanner est l’examen le plus sensible et le plus spécifique. C’est le seul pouvant infirmer le diagnostic d’appendicite. f Urgence chirurgicale. f Hospitalisation. f A jeun, pose d’une voie veineuse, perfusion. f Consultation d’anesthésie, bloc prévenu. f Traitement chirurgicale : - Coelioscopie ; - Exploration complète (annexes +++) et bilan lésionnel. - Appendicectomie. f Envoi de la pièce pour examen anatomopathologique. 150
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Antibiotiques non systématiques en dehors de l’encadrement du geste. f Surveillance clinique postopératoire, sortie possible à J2 dans la majorité des cas.
Question n° 4 : La patiente est traitée comme vous l’avez prévu, mais vous êtes inquiet car, alors qu’elle s’apprête à rentrer chez elle, sa température ne s’est pas strictement normalisée et elle présente des douleurs abdomino-périnéales mal systématisées. Vous pratiquez un toucher rectal qui perçoit une tuméfaction franchement douloureuse. Quel est votre diagnostic ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Quelle est alors la conduite à tenir ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Abcès du cul-de-sac de Douglas.
f Maintenir l’hospitalisation. f A jeun. f Bilan biologique infectieux : hémocultures répétées, NFSplaquettes, CRP, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine. f Bilan morphologique : échographie ou TDM abdominopelvien pour confirmer et préciser le diagnostic. f Antibiothérapie active sur les germes du tube digestif, en intraveineux, à adapter secondairement à l’antibiogramme : ex. : Augmentin® + gentamycine. f Antalgiques intraveineux. f Et surtout drainage écho- ou scannoguidé, voire chirurgical avec envoi en bactériologie du liquide recueilli pour adaptation secondaire de l’antibiothérapie. f Surveillance [toucher rectal (TR) quotidien, CRP, NFS et imagerie].
2- Un jeune homme de 17 ans, sans antécédents particuliers, se présente aux urgences de votre hôpital pour syndrome abdominal douloureux. Il se plaint de nausées et de vomissements ainsi que d’un arrêt des gaz. La douleur, initialement épigastrique et vive, s’est clamée pendant quelques heures. Elle est ensuite réapparue de façon diffuse, mais son intensité s’est majorée en fosse iliaque droite. La température est à 38°C et le pouls à 110. A l’examen clinique vous retrouvez une défense de la fosse iliaque droite. Le reste de l’abdomen est souple, les fosses lombaires sont libres, la matité hépatique est conservée. Le patient fait remarquer 151
Auto évaluation -Chirurgie qu’il urine plus qu’à l’accoutumée mais sans brûlures. Question n° 1 : Quel est votre diagnostic ? Sur quel(s) argument(s) ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quel geste décidez-vous d’effectuer pour confirmer votre diagnostic ? Que recherchez-vous alors ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quel(s) examen(s) demandez-vous ? Qu’en attendez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Appendicite aigue : - Pelvienne. f Devant : - Terrain = homme jeune. - Début épigastrique. Localisation secondaire en FID. - Fébricule. Pelvienne car pollakiurie. Remarque : Autre diagnostic = 0 au dossier. Remarque : L’appendicite est la cause la cause la plus fréquente des douleurs abdominales aiguës. f Toucher rectal. f Douleur à droite : - Au niveau du cul-desac de Douglas. Remarque : Autre attitude = 0 à la question.
f Biologie : Numération formule sanguine. - Hyperleucocytose à PN neutrophiles. - > 10 000/ mm3. f Bandelette urinaire aux urgences. - Normale. f Radiographie : abdomen sans préparation. - Debout de face et centré sur les coupoles. - Normale le plus souvent. - Iléus réflexe. - Stercolithe en FID. Absence de pneumopéritoine. Remarque : Oubli BU=0 à la question. Examen simple et peu coûteux, sa négativité permet d’éliminer un problème urologique rapidement dans ce contexte (pollakiurie). Remarque : Certains centres préconisent la réalisation d’un 152
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
scanner abdominal. Cependant, il n’est pas d’usage courant dans cette indication et dépend du plateau technique disponible. Le diagnostic de l’appendicite est avant tout clinique.
Question n° 4 : Quel diagnostic différentiel évoquez-vous devant ce tableau clinique ? Pourquoi ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Perforation d’ulcère gastroduodénal. - Devant : * Topographie douloureuse initiale. * Début brutal. * Terrain. Remarque : Si plusieurs réponses 0 à cette question (bien tenir compte du singulier !).
Question n° 5 : Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Hospitalisation en chirurgie : - A jeun. f Voie veineuse périphérique : Pour premiers prélèvements. Et début rééquilibration électrolytique. f Antalgiques. f Prévenir anesthésiste de garde. f Surveillance clinique. Remarque : Oublie de mettre le patient à jeun = 0 à la question.
Question n° 6 : Quel traitement chirurgical pratiquez-vous ? Quelle en est la complication la plus fréquente ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Appendicectomie : - Par technique de Mac Burney. - Incision élective. (2/3-1/3 ligne ombilic/épine iliaque antérosupérieure). Exploration, prélèvement. - Anatomopathologie de la pièce. - Toilette péritonéale. f Abcès de parois. Remarque : Laparoscopie acceptée (préférée chez la femme car permet de visualiser les annexes +++ et d’éliminer un problème gynécologique). Remarque : Pas de parallélisme anatomoclinique dans cette pathologie +++.
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Auto évaluation -Chirurgie
Cours n° 11 : Occlusion intestinale aiguë Question n° 1 : Devant un syndrome occlusif, il est conseillé de : A. Faire un toucher rectal B. Palper les orifices herniaires C. Faire pratiquer un abdomen sans préparation D. Faire pratiquer un scanner abdominal E. Alimenter le patient Réponse :………… Question n° 2 : L'occlusion par volvulus du côlon pelvien: A: Est fréquente chez le sujet âgé B: Donne un arrêt des matières et des gaz précoce C: Donne un météorisme asymétrique D: Donne un météorisme animé de mouvements péristaltiques E: Peut être diagnostiquée par lavement hydrosoluble Réponse :………… Question n° 3 : Quels sont les signes accompagnant une occlusion par volvulus du grêle ? A. Début brutal B. Météorisme immobile C. Douleurs abdominales peu importantes D. Auscultation abdominale silencieuse E. Vomissement précoce Réponse :………… Question n° 4 : Dans l'occlusion intestinale aiguë du grêle, par strangulation récente, l'examen physique peut constater A. Un météorisme central B. Des ondulations péristaltiques C. Une cicatrice abdominale D. Une contracture péri-ombilicale E. Des bruits hydro-aériques à l'auscultation Réponse :………… Question n° 5 : Dans une occlusion par strangulation de l’intestin grêle: A. Le syndrome douloureux débute brutalement B. Le météorisme abdominal est central C. Les vomissements sont précoces et abondants D. Le syndrome infectieux est important d’emblée E. Le cul de sac de Douglas est douloureux au toucher rectal Réponse :………… Question n° 6 : Indiquer la cause d'occlusion intestinale dont le mécanisme n'est pas une strangulation : A. Etranglement herniaire B. Invagination intestinale C. Volvulus intestinal D. Occlusion sur bride E. Iléus biliaire Réponse :…………
Corrigé : A B C
Bonne(s) réponse(s) : ABCE D: évoque une obstruction. E: typiquement image en bec d'oiseau au niveau de la jonction recto-sigmoïdienne.
Corrigé : A B D E
Corrigé : A C
Corrigé : A B C E B : signe d’occlusion du grêle quel que soit le mécanisme. D : non.
Bonne(s) réponse(s) : E C’est un obstacle mécanique
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 7 : Indiquer la cause d'occlusion intestinale dont le mécanisme n'est pas une strangulation : A. Etranglement herniaire B. Invagination intestinale C. Volvulus intestinal D. Occlusion sur bride E. Iléus biliaire Réponse :………… Question n° 8 : Un des signes cliniques suivants est caractéristique du volvulus du côlon sigmoïde. Lequel ? A. Fièvre à 38° B. Disparition de la matité pré-hépatique C. Faux besoins D. Météorisme asymétrique E. Défense localisée dans la fosse iliaque gauche Réponse :………… Question n° 9 : Une des définitions suivantes correspond à l'iléus biliaire. Laquelle ? A. Un empierrement cholédocien B. Une péritonite généralisée par perforation vésiculaire C. Une occlusion inflammatoire du grêle au contact d'une cholécystite aiguë D. Une occlusion du grêle par migration d'un calcul vésiculaire E. Compression du cholédoque par un calcul du collet de la vésicule Réponse :………… Question n° 10 : Devant un tableau d'occlusion du grêle chez une femme de 78 ans, vous évoquez le diagnostic d'iléus biliaire. Parmi les données de l'examen radiologique standard sans préparation de l'abdomen, laquelle peut être retenue en faveur de ce diagnostic ? A. Distension gastrique importante B. Pneumopéritoine C. Niveaux hydro-aériques plus hauts que larges D. Présence d'air dans les voies biliaires E. Absence d'air dans le rectum Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : E C’est un obstacle mécanique
Bonne(s) réponse(s) : D Signe de Von Wahl.
Bonne(s) réponse(s) : D
Corrigé : D
1- Madame D... Henriette, âgée de 78 ans, est hospitalisée pour syndrome occlusif. Elle présente depuis ce matin un arrêt des matières et des gaz net et absolu, un météorisme important. Elle présente des antécédents de troubles du transit. Le début, il y a 3 ou 4 jours, a été marqué par de vagues douleurs abdominales à type de coliques, un état nauséeux. Cette période a fait suite à un syndrome douloureux abdominal brutal à début franc ce jour, peu intense, fait de douleurs diffuses prédominant en hypogastrique dans le « bas ventre ». Il s'agit d'un syndrome douloureux permanent sans crise paroxystique. La patiente signale un petit vomissement au début du syndrome douloureux puis un simple état nauséeux sans vomissement. L'arrêt du transit a été précoce et absolu à la fois pour les matières et les gaz. Elle n'est pas choquée, il n'existe pas d'hyperthermie. L'examen montre un météorisme important, volumineux, et asymétrique ; à l'inspection il n'existe pas 155
Auto évaluation -Chirurgie d'ondulations péristaltiques, l'auscultation ne met pas en évidence de bruits hydro-aériques. La palpation retrouve un ventre non douloureux, une sensation de rénitence, le ventre est tympanique à la percussion, les orifices herniaires sont libres. Le toucher rectal montre un bombement de la paroi antérieure du rectum, refoulé par une tuméfaction élastique, la muqueuse rectale est normale par ailleurs. Question n° 1 : Parmi les signes de l'observation, quels sont ceux qui sont compatibles avec le diagnostic d'occlusion basse du gros intestin ? A. Vomissement précoce B. Début brutal C. Arrêt des matières et des gaz précoce D. Peu de douleurs abdominales E. Météorisme important Réponse :………… Question n° 2 : Parmi les causes d'occlusion du gros intestin, quelle est celle qui est la moins probable ? A. Sigmoïdite B. Cancer du colon sigmoïde C. Volvulus du colon pelvien D. Volvulus du caecum E. Occlusion par iléus biliaire Réponse :………… Question n° 3 : Parmi les signes de l'observation, quels sont ceux qui sont plus en faveur d'une occlusion par volvulus du colon pelvien que d'une occlusion par cancer du colon sigmoïde ? A. Début brutal B. Absence de vomissement C. Arrêt des matières et des gaz précoce et brutal D. Météorisme asymétrique E. Absence de péristaltisme Réponse :………… Question n° 4 : Sur la radiographie d'abdomen sans préparation un signe est caractéristique du volvulus du colon pelvien : A. Images hydro-aériques centrales et périphériques B. Images hydro-aériques périphériques C. Images hydro-aériques plus larges que hautes D. Images hydro-aériques multiples E. Une image hydro-aérique volumineuse centrale en arceau Réponse :………… Question n° 5 : On porte le diagnostic de volvulus du colon pelvien. Les attitudes suivantes sont acceptables sauf une. Laquelle ? A. Opérer sans autre examen complémentaire B. Surveillance par radiographies d'abdomen sans préparation répétées C. Lavement baryté aux hydrosolubles suivis de chirurgie D. Endoscopie suivie de chirurgie E. Sondage rectal suivi de chirurgie Réponse :…………
Corrigé : B C D E
Corrigé : E
Corrigé : A C D E
Corrigé : E
Corrigé : B
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Auto évaluation -Chirurgie Dossiers 1- Monsieur V., 66 ans, est adressé par son médecin traitant aux urgences pour douleurs abdominales et constipation résistantes à un traitement symptomatique. Monsieur V. vous dit se plaindre depuis des années de ses intestins : il est régulièrement constipé et ressent parfois des douleurs abdominales qui cèdent après une débâcle diarrhéique. Cette fois, les douleurs persistent et il n’a pas eu de selles ni de gaz depuis 2 jours. Monsieur V. n’a pas d’autres antécédents particuliers. Il n’a pas maigri, il n’y a pas d’antécédent notable dans sa famille. A l’examen : Température =37,3° C, PA = 110/70 mmHg, pouls = 85 bpm. Etat général conservé. L’abdomen est tendu avec un météorisme asymétrique important, tympanique et résistant. Monsieur V. vous précise que son ventre a gonflé brutalement il y a 2 jours alors qu’il était bien plat auparavant. Il n’y a pas de défense ni de contracture. Les orifices herniaires sont libres. L’auscultation ne retrouve pas de bruits hydro-aériques. Question n° 1 : Quel élément important manque à l’examen clinique du patient ? Qu’en attendez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : 1 Toucher rectal 2 Recherche d’une tumeur rectale ou d’un fécalome
Question n° 2 : Après avoir ainsi complété votre examen, vous n’avez pas retrouvé d’autres anomalies. Quel est le diagnostic le plus probable ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quel est le facteur favorisant de cette pathologie ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Dans l’hypothèse de la pathologie évoquée, quel résultat attendezvous sur le cliché debout d’abdomen sans préparation ? Quel examen permet de confirmer le diagnostic ? Que montrera-t-il alors? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Occlusion colique par volvulus du colon sigmoïde
Question n° 5 : Quels sont les principes du traitement de première intention ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : 1- Hospitalisation 2- Aspiration digestive par sonde naso-gastrique 3Rééquilibration hydroélectrolytique 4- Détorsion de l’anse : par un tube de Faucher, sous contrôle scopique ou à l’endoscope souple, permettant de vérifier la
Corrigé : Dolichosigmoïde
Corrigé : · Anse sigmoïdienne énorme, dilatée, occupant la quasitotalité de l’abdomen formant un arceau à double jambage avec un niveau hydro-aérique dans chaque jambage · Lavement aux hydrosolubles : retrouve un arrêt du produit de contraste en bec d’oiseau
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Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
vitalité de l’anse 5- Surveillance
Question n° 6 : Quelles sont les indications de la chirurgie dans cette pathologie ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : En urgence (menant en général à une intervention en deux temps) : si détorsion contre indiquée (signes péritonéaux, infectieux, suspicion de sphacèle…); échec de détorsion ou évolution non favorable à froid (après préparation colique, rééquilibration hydroélectrolytique et bilan) pour éviter une récidive : résection sigmoïdienne avec rétablissement de la continuité en un temps
Question n° 7 : Qu’est-ce que la triade de Von Wahl ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 8 : Un seul des signes suivants est caractéristique d'une occlusion par volvulus du sigmoïde. Lequel ? A - Fièvre précoce B - Météorisme oblique C - Sang au toucher rectal D - Distension de l'ensemble du cadre colique à l'abdomen sans préparation E - Niveaux liquides coliques Réponse :………… Question n° 9 : Parmi les caractères suivants, indiquez celui qui s'applique à l'iléus biliaire : A - Est la conséquence de l'enclavement d'un calcul au niveau de la région cervico-cystique B - Son évolution est dominée par le risque de suppuration intrahépatique C - Est toujours associé à une vésicule volumineuse, tendue, palpable D - Est responsable d'une occlusion du grêle E - Le calcul est toujours pur, constitué de bilirubinate de calcium Réponse :…………
Corrigé : Météorisme tympanique, résistant, immobile
Question n° 10 : En faveur d'un mécanisme de strangulation au cours d'une occlusion intestinale aiguë on retient : A - Existence d'ondulations péristaltiques B - Silence abdominal à l'auscultation C - Début progressif D - Présence d'une cicatrice abdominale E - Douleur avec toucher rectal Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B D A C - Sont en faveur d'une obstruction. D - L'existence d'interventions antérieures favorise la formation de brides sur lesquelles les anses grêles se volvulent.
Bonne(s) réponse(s) : B D - Cela se voit en règle dans les occlusions incomplètes réalisées habituellement par les obstructions terminales.
Bonne(s) réponse(s) : D Il s'agit d’une complication rare des fistules cholécystoduodénales ; cliniquement elle réalise une occlusion évoluant par accès avec migration des douleurs. Radiologiquement, le signe pathognomonique de la fistule est la présence d'air dans les voies biliaires (aérobilie).
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : Indiquez la proposition exacte concernant l'iléus biliaire: A- Il s'accompagne d'un pneumopéritoine B- Il s'accompagne d'une aérobilie C- Il réalise un tableau d'occlusion du grêle par strangulation D- Il s'accompagne d'un ictère E- Il complique une microlithiase Réponse :………… Question n° 12 : Une occlusion par strangulation du grêle sur bride se manifeste par : A - Un début brutal B - Des douleurs vives C - Des vomissements tardifs D - Des images hydro-aériques avec des plis haustraux sur les radiographies de l'abdomen sans préparation E - Des images hydro-aériques où l'on voit le plissement du grêle Réponse :………… Question n° 13 : Les occlusions aiguës du grêle par strangulation sont caractérisées par les signes suivants, sauf un. Lequel ? A - Vomissements abondants B - Douleur abdominale intense C - Début brutal D - Contracture abdominale E - Absence de fièvre Réponse :………… Question n° 14 : A propos du volvulus sur bride de l'intestin grêle : A- La ou les bride(s) peuve(nt) être d'origine congénitale B- En cas de bride unique, celle-ci siège constamment au pied de l'anse volvulée C- Le sens de torsion de l'anse se fait indifféremment dans le sens horaire ou anti-horaire D- La dilatation intestinale frappe exclusivement l'intestin en amont du volvulus et respecte l'anse volvulée E- Le maximum des lésions anatomiques siège au pied de l'anse volvulée Réponse :………… Question n° 15 : L'occlusion par cancer du sigmoïde se caractérise par : A- Début progressif B- Météorisme abdominal important C- Forte intensité des coliques abdominales D- Un grand nombre de niveaux hydro-aériques E- Des niveaux hydro-aériques plus hauts que larges Réponse :………… Question n° 16 : Un mécanisme d'obstruction dans une occlusion intestinale aiguë est évoqué devant : A - Ondulations péristaltiques B - Silence abdominal a l'auscultation C - Asymétrie du météorisme D - Vacuité de l'ampoule rectale au toucher E - Conservation de l'état général Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B Sans commentaires.
Bonne(s) réponse(s) : A B E Non évident.
Bonne(s) réponse(s) : C La contracture signerait une perforation d'une anse sphacèle et témoignerait d'un retard considérable au diagnostic.
Bonne(s) réponse(s) : A C E A- Mésentérium commune responsable de volvulus total du nouveau-né et du nourrisson. Le maximum des lésions siège à ce niveau où se situe le sillon d'étranglement.
Bonne(s) réponse(s) : A B E E - Plus longues que hautes dans les occlusions du grêle.
Bonne(s) réponse(s) : A C B - Au contraire, entraîne une lutte avec augmentation des bruits hydroaériques. E - Au contraire, déshydratation et choc sont précoces par création d'un troisième secteur.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 17 : L'occlusion du grêle par strangulation se caractérise par : A - Début brutal B - Météorisme abdominal important C - Forte intensité des coliques abdominales D - Précocité des vomissements E - Niveaux hydro-aériques plus hauts que larges Réponse :………… Question n° 18 : A l'occasion d'une occlusion intestinale aiguë quelle est, parmi les propositions suivantes, celle que vous retenez ? A - Pneumopéritoine B - Niveaux hydro-aériques plus hauts que larges C - Volumineux météorisme abdominal D - Contracture abdominale E - Aucune de ces propositions Réponse :………… Question n° 19 : Un mécanisme de strangulation dans une occlusion intestinale aiguë est évoqué devant : A - Douleurs permanentes B - Signe de Von Wahl C - Bruits hydro-aériques à l'auscultation D - Contracture abdominale E - Hoquet Réponse :………… Question n° 20 : La localisation au niveau de l'intestin grêle d'une occlusion intestinale aiguë par strangulation est évoquée devant : A- Météorisme central péri-ombilical B- Présence d'ondulations péristaltiques C- Disposition asymétrique du météorisme D- Précocité et abondance des vomissements E - Contracture abdominale Réponse :………… Question n° 21 : Quel(s) est (sont) parmi les éléments radiologiques suivants celui (ceux) qui vous permet(tent) de diagnostiquer une occlusion de l'intestin grêle sur les clichés simples d'abdomen sans préparation ? A - Images hydroaériques centrales B - Images hydroaériques plus hautes que larges C - Présence de bosselures et d'haustrations épaissies sur les parois des anses distendues D - Aérobilie E - Croissant clair gazeux sous-diaphragmatique Réponse :………… Question n° 22 : Le météorisme du volvulus du colon pelvien : A - A une disposition asymétrique B - Est tympanique à la percussion C - S'accompagne d'ondulations péristaltiques D - S'accompagne de contracture abdominale E - S'accompagne d'abolition des réflexes cutanés abdominaux Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C D E C'est le contraire, les niveaux sont plus larges que haut.
Bonne(s) réponse(s) : E Annulée car pas de question posée.
Bonne(s) réponse(s) : A B Le signe de VON WAHL est le météorisme abdominal immobile, rénitent, tympanique par distension de l'anse susjacente à la strangulation.
Bonne(s) réponse(s) : A D Connaissance.
Bonne(s) réponse(s) : A B C - C'est ce qu'on observe dans les occlusions coliques.
Bonne(s) réponse(s) : A B Non commentée, connaissance.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 23 : Au cours de l'iléus paralytique, tous les signes suivants sont fréquents sauf un. Lequel ? A - Distension abdominale B - Augmentation des bruits hydroaériques à l'auscultation C - Douleur abdominale discrète D - Distension radiologique du grêle et du côlon E - Peu de niveaux hydroaériques Réponse :………… Question n° 24 : En présence d'un syndrome d'occlusion intestinale aiguë, tous les signes suivants peuvent être observés au cours d'une occlusion paralytique à l'exception d'un seul. Indiquez lequel : A - Important ballonnement abdominal B - Absence de fièvre C - Rétention d'urine réflexe D - Ondulations péristaltiques E - Hoquet Réponse :………… Question n° 25 : Une des définitions suivantes correspond à l'iléus biliaire. Laquelle ? A- Un empierrement cholédocien B- Une péritonite par perforation vésiculaire C- Une occlusion inflammatoire du grêle au contact d'une cholécystite aiguë D - Une occlusion du grêle par migration d'un calcul vésiculaire E - Aucune des propositions précédentes n'est exacte Réponse :………… Question n° 26 : Une occlusion fébrile peut être la forme révélatrice de : A - L'appendicite pelvienne B - L'appendicite méso-cœliaque C - L'appendicite rétro-caecale D - L'abcès appendiculaire E - La péritonite appendiculaire Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B Le début est progressif, le météorisme est diffus immobile et silencieux. Il existe une distension du grêle et du colon.
Question n° 27 : L'iléus biliaire peut être la conséquence d'une fistule : A - Cholécysto-colique B - Cholécysto-duodénale C - Cholécysto-cholédocienne D - Cholédocho-cholédocienne E - Hépatico-gastrique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B Plus rarement, il peut s'agir d'une fistule cholécystogastrique.
Bonne(s) réponse(s) : D
Bonne(s) réponse(s) : D La migration se fait à la faveur d'une fistule cholécystoduodénale ou cholécysto gastrique. Le blocage du calcul survient plus souvent dans l'iléon que dans le jéjunum.
Bonne(s) réponse(s) : B E La question est intriguante car toutes les réponses proposées peuvent évoluer vers une occlusion fébrile. Mais ce sont essentiellement B et E qui sont révélée par une occlusion fébrile.
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Auto évaluation -Chirurgie Bonne(s) réponse(s) : B C D E Question n° 28 : biliaire est la Parmi les affections proposées comme étant responsables d'une L'iléus conséquence, rare, d'une fistule occlusion inflammatoire, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) : cholécysto-duodénale avec A - Iléus biliaire migration dans la lumière B - Colique néphrétique intestinale d'un volumineux C - Cholécystite calcul qui se bloque dans l'iléon, D - Sigmoïdite provoquant ainsi une occlusion E - Péritonite intestinale. A noter par ailleurs le problème de diagnostic différentiel posé au cours d'une poussée de sigmoïdite entre une occlusion inflammatoire et une occlusion mécanique sur sigmoïdite Réponse :………… pseudo-tumorale. Bonne(s) réponse(s) : D Question n° 29 : C'est une affection congénitale La maladie de Hirschsprung : qui peut être reconnue A - Est une forme particulière de volvulus du côlon tardivement, chez le grand B - Est une occlusion par sténose du grêle enfant ou l'adulte, caractérisée C - Est une occlusion par atrésie du côlon D- Est une occlusion par anomalie des plexus nerveux intra- par une absence de cellules ganglionnaires dans les plexus pariétaux de E - Est une occlusion fonctionnelle par trouble enzymatique Messner et Auerbach dans le rectum (et la partie basse du sigmoïde chez l'adulte) avec mégacôlon prédominant sur le Réponse :………… côlon gauche. Bonne(s) réponse(s) : B E Le caecum est normalement non accolé. En cas de défaut d'accolement du côlon ascendant, il peut se produire un volvulus du caecoascendant, donnant lieu à une occlusion intestinale aiguë de début brutal, très douloureuse, avec un niveau hydro-aérique siégeant en regard de Réponse :………… l'hypochondre gauche.
Question n° 30 : Parmi les différentes affirmations concernant le volvulus du caecum citer celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A- Il peut être secondaire à un défaut d'accolement du caecum B- Il a fréquemment un début clinique brutal C- Les vomissements sont souvent hémorragiques D- L'arrêt des matières et des gaz est net E- Les douleurs sont souvent intenses
Question n° 31 : Parmi les causes suivantes d'occlusion par strangulation proposées, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ? A - Maladie de Crohn B - Hernie inguinale étranglée C - Volvulus sur bride D - lléus biliaire E - Invagination intestinale aiguë Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C A - Peut occasionner (rarement) une occlusion par sténose iléale. D - Occlusion par obstruction de l'iléon par un calcul biliaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 32 : Quel(s) est (sont) parmi les éléments radiologique suivantes, celui (ceux) qui témoigne(nt) d'une occlusion organique colique par un cancer sténosant du sigmoïde ? A- Distension harmonieuse, essentiellement gazeuse, des anses grêles et du colon B- Images hydro-aériques périphériques plus hautes que larges C- Présence d’air dans le rectum D- Epaississement des parois des anses grêles avec « effacement des valvules conniventes » E- Volumineuse image hydro-aérique en arceau pelvi-abdominale basse médiane Réponse :………… Question n° 33 : Les occlusions intestinales par strangulation peuvent résulter de centaines des affections suivantes : A- Etranglement herniaire B- Cancer du colon C- Volvulus intestinal D- Infarctus intestinal E- Bride cicatricielle Réponse :………… Question n° 34 : Quelles sont, parmi les suivantes, les deux causes les plus fréquentes d'occlusion organique colique en dehors du cancer sigmoïdien chez un adulte ? A- Le volvulus du sigmoïde B - La colite ischémique C - La rectocolite ulcéro-hémorragique D - La sigmoïde diverticulaire E - L'invagination colo-colique Réponse :………… Question n° 35 : Devant une occlusion intestinale quel(s) est (sont) le (les) élément(s) en faveur d'une occlusion du grêle par strangulation ? A- Le début progressif de la douleur B- L'existence d'une cicatrice abdominale C- L'absence de matières au toucher rectal D- Le caractère permanent de la douleur E- L'absence de niveaux hydroaérique sur la radiographie de l'abdomen sans préparation Réponse :………… Question n° 36 : Le syndrome de Koenig se caractérise : A - Une stéatorrhée abondante B - Par des crises subocclusives spontanément résolutives C - Un flush D - Par des hémorragies digestives récidivantes E - Par des arthralgies fébriles avec diarrhée chronique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s): A B D Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A C E Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A D Sans commentaire
Bonne(s) réponse(s) : B Sans commentaire
Bonne(s) réponse(s) : B Sans commentaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 37 : Indiquez parmi les suivants, le(s) caractère(s) que prend le météorisme abdominal en cas d'occlusion intestinale lorsqu'il réalise un signe de von Wahl : A - Disposition en cadre B - Tympanisme à la percussion C - Consistance élastique à la palpation D - Présence d'ondulations péristaltiques E - Contracture abdominale Réponse :………… Question n° 38 : Parmi les caractères suivants, quels sont ceux qui ne peuvent pas (classiquement) s'appliquer au volvulus du sigmoïde ? A - Début brutal B - Vomissements précoces C - Météorisme central D - Niveaux hydro-aériques nombreux E - Traitement endoscopique
Bonne(s) réponse(s) : B C Le signe de Von Wahl correspond à un tympanisme asymétrique, immobile sans ondulations péristaltiques avec une résistance élastique à la palpation.
Question n° 39 : Quel(s) est (sont) parmi les éléments radiologiques suivants celui (ceux) qui vous permet(tent) de diagnostiquer une occlusion de l'intestin grêle sur les cliches d'abdomen urgent ? A - Images hydroaeriques centrales B - Opacités des gouttières latéro-vésicales "en oreille de chien" C - Présence de bosselures et d'haustrations épaissies sur les parois des anses distendues D - Aérobilie E - Croissant clair gazeux sous-diaphragmatique Réponse :………… Question n° 40 : Quels sont les signes accompagnant une occlusion par volvulus du grêle? A - Début brutal B - Météorisme immobile C - Douleurs abdominales peu importantes D - Auscultation abdominale silencieuse E - Vomissement précoce Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A Sans commentaire
Bonne(s) réponse(s) : A B C D A : Contrairement à ce que l'on pense, la forme clinique la plus fréquente du volvulus du côlon sigmoïde est la forme subaiguë. Le début y est généralement progressif avec, dans un second temps seulement, une aggravation brutale. C : Le météorisme prédomine dans l'abdomen gauche. E : Le traitement endoscopique consiste à exuffler l'anse dilatée et à mettre en place une sonde rectale permettant la détorsion Réponse :………… du volvulus.
Bonne(s) réponse(s) : A B D E C'est un météorisme immobile localisé et tympanique (Triade de Von Wahl).
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 41 : Dans l'occlusion intestinale aiguë du grêle par strangulation récente, l'examen physique peut constater: A - Un météorisme central B - Des ondulations péristaltiques C - Une cicatrice abdominale D - Une contracture périombilicale E - Des bruits hydro-aériques à l'auscultation Réponse :………… Question n° 42 : Dans une occlusion par obstruction du côlon gauche : A - Les vomissements sont précoces et abondants B - Le météorisme est périphérique C - Les ondulations péristaltiques sont nombreuses D - Les bruits hydroaériques sont perceptibles à l'auscultation E - Les images hydroaériques radiologiques sont plus hautes que larges Réponse :………… Question n° 43 : Dans une occlusion par strangulation de l'intestin grêle, le météorisme est : A - D'installation brutale B - Central C - Avec bruits hydroaériques à l'auscultation D - Animé d'ondulations péristaltiques E - Sonore à la percussion Réponse :………… Question n° 44 : Parmi les causes suivantes d'occlusion par strangulation proposées, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ? A - Maladie de Crohn B - Hernie inguinale C - Volvulus sur bride D - Hernie ombilicale E - Sténose cancéreuse du sigmoïde Réponse :………… Question n° 45 : Une occlusion par obstruction de l'intestin grêle entraine: A - Un météorisme abdominal médian B - Un météorisme animé de mouvements péristaltiques C - Un arrêt des matières et des gaz précoce D - Des images hydroaériques nombreuses E - Des images hydroaériques plus hautes que larges Réponse :………… Question n° 46 : Parmi les différentes affirmations concernant le volvulus du coecum, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A- Il est peut être secondaire à un défaut d’accotement du coecum B- Il a fréquemment un début clinique brutal C- Les vomissements sont souvent hémorragiques D- L’arrêt des matières et des gaz est net E- Les douleurs sont souvent intenses Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C E Voir question précédente.
Bonne(s) réponse(s) : B D E A: évoque une occlusion du grèle; B: suit le cadre colique; C: Discutable. En faveur d'une obstruction mais plutôt du grèle. D: Lutte contre l'obstruction.
Bonne(s) réponse(s) : A B E C et D: non. Evoquent une occlusion par obstruction.
Bonne(s) réponse(s) : B C D A et E évoquent une occlusion par obstruction.
Bonne(s) réponse(s) : A B D C: moins net que dans les occlusions coliques basses D: d'autant plus nombreux que l'occlusion siège sur le grêle distal E : plus larges que hautes Bonne(s) réponse(s) : A B D E IR : 7/88 A : Explique la mobilité anormale du coecum B, D, E : comme dans tout volvulus
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Auto évaluation -Chirurgie Cas cliniques 1- Madame D... Henriette, âgée de 78 ans, est hospitalisée pour syndrome occlusif. Elle présente depuis ce matin un arrêt des matières et des gaz net et absolu, un météorisme important. Elle présente des antécédents de troubles du transit. Le début il y a 3 ou 4 jours a été marqué par de vagues douleurs abdominales à type de coliques, un état nauséeux. Cette période a fait suite à un syndrome douloureux abdominal brutal à début franc ce jour, peu intense, fait de douleurs diffuses prédominant en hypogastrique dans le "bas ventre". Il s'agit d'un syndrome douloureux permanent sans crise paroxystique. La patiente signale un petit vomissement au début du syndrome douloureux puis un simple état nauséeux sans vomissement. L'arrêt du transit a été précoce et absolu à la fois pour les matières et les gaz. Elle n'est pas choquée, il n'existe pas d'hyperthermie. L'examen montre un météorisme important, volumineux, et asymétrique à l'inspection, il n'existe pas d'ondulations péristaltiques, l'auscultation ne met pas en évidence de bruits hydro-aériques. La palpation retrouve un ventre non douloureux, une sensation de rénitence, le ventre est tympanique à la percussion, les orifices herniaires sont libres. Le toucher rectal montre un bombement de la paroi antérieure du rectum, refoulé par une tuméfaction élastique, la muqueuse rectale est normale par ailleurs. Question n° 1 : Parmi les signes de l'observation quels sont ceux qui sont compatibles avec le diagnostic d'occlusion basse du gros intestin ? A - Vomissement précoce B - Début brutal C - Arrêt des matières et des gaz précoce D - Peu de douleurs abdominales E - Météorisme important Réponse :………… Question n° 2 : Parmi les causes d'occlusion du gros intestin quelle est celle qui est la moins probable ? A - Sigmoïdite B - Cancer du colon sigmoïde C - Volvulus du colon pelvien D - Volvulus du caecum E - Occlusion par iléus biliaire Réponse :………… Question n° 3 : Parmi les signes de l'observation quels sont ceux qui sont plus en faveur d'une occlusion par volvulus du colon pelvien que d'une occlusion par cancer du colon sigmoïde ? A - Début brutal B - Absence de vomissement C - Arrêt des matières et des gaz précoce et brutal D - Météorisme asymétrique E - Absence de péristaltisme
Bonne(s) réponse(s) : C D E Sans commentaire
Bonne(s) réponse(s) : E L'iléus biliaire est responsable d'occlusion du grêle.
Bonne(s) réponse(s) : A D La forme la plus fréquente du volvulus du côlon pelvien est la forme subaigüe, le début est le plus souvent progressif, marqué par une crise de constipation associée à des vagues douleurs de la fosse iliaque gauche. Cet épisode n'a pas inquiété initialement ce constipé chronique chez qui d'autres épisodes douloureux et sub 166
Auto évaluation -Chirurgie occlusifs se sont déjà succédés, cédant spontanément ou grâce à des lavements, mais cette fois les signes se prolongent et s'aggravent brutalement. L'existence de cette aggravation brutale dans un 2° temps oriente plus en faveur d'un volvulus que Réponse :………… d'un cancer du sigmoïde. Bonne(s) réponse(s) : E Question n° 4 : Sur la radiographie d'abdomen sans préparation un signe est Sans commentaire. caractéristique du volvulus du colon pelvien : A - Images hydro-aériques centrales et périphériques B - Images hydro-aériques périphériques C - Images hydro-aériques plus larges que hautes D - Images hydro-aériques multiples E - Une image hydro-aérique volumineuse centrale en arceau Réponse :………… Bonne(s) réponse(s) : B D, E : Dans les cas habituels sans signes de souffrance intestinale le traitement sonsite à mettre en place une sonde rectale de gros calibre par technique endoscopique afin d'effectuer une détorsion de l'anse volvulée. La coloscopie permet de plus l'exsufflation. Afin d'éviter, les récidives une sigmoïdectomie à froid sera réalisée. A : la détorsion peut également être réalisée chirurgicalement. La chirurgie est indiquée en urgence en cas de gangrène de l'anse valvulée. Une intervention de Hartmann est alors réalisée. C : Le lavement aux hydrosolubles confirme le diagnostic de manière formelle avant un geste chirurgical en montrant un arrêt du produit de contraste au pied de l'anse tordue avec un aspect conique caractéristique en bec d'oiseau de la terminaison. Il est contreindiqué devant des signes de Réponse :………… souffrance intestinale.
Question n° 5 : On porte le diagnostic de volvulus du colon pelvien. Les attitudes suivantes sont acceptables sauf une. Laquelle? A - Opérer sans autre examen complémentaire B - Surveillance par radiographies d'abdomen sans préparation répétées C - Lavement baryté aux hydrosolubles suivis de chirurgie D - Endoscopie suivie de chirurgie E - Sondage rectal suivi de chirurgie
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Auto évaluation -Chirurgie 2- Un homme de 80 ans est hospitalisé en raison de douleurs abdominales évoluant par crises, s'accompagnant d'un arrêt des matières et des gaz et d'un état nauséeux. Chez ce malade, constipé chronique, les troubles ont débuté deux à trois jours auparavant. Plusieurs crises analogues relevées dans les antécédents avaient cédé spontanément ou après un lavement. A l'examen existe un ballonnement abdominal important. Oblique et asymétrique. Le malade est apyrétique, l'état général est médiocre. Le diagnostic de syndrome occlusif est évoqué. Question n° 1 : Le siège colique de cette occlusion est évoqué devant : A - Précocité de l'arrêt des gaz B - Ballonnement oblique et asymétrique C - Contracture abdominale D - Vacuité de l'ampoule rectale au toucher E - Altération de l'état général Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B D A - Témoigne d'une occlusion d'origine basse. B - Le météorisme est plus important en cas d'occlusion colique, il est volontiers oblique. D - Est en faveur d'une occlusion mécanique (volvulus du côlon pubien). Vous avez fait effectuer une radiographie d'abdomen sans préparation qui confirme votre impression clinique d'un volvulus du colon pelvien.
Question n° 2 : Indiquez parmi les suivants le(s) signe(s) radiologique(s) compatible(s) avec ce diagnostic : A - Anse dilatée unique occupant la majeure partie de l'abdomen B - Niveaux liquides multiples sur le grêle C - Présence d'un épanchement péritonéal réactionnel D - Grand niveau liquide au niveau de l'anse dilatée E - Refoulement de l'ombre hépatique Réponse :………… Question n° 3 : La survenue d'un volvulus du côlon pelvien est favorisé par : A - Existence d'un dolicho-côlon B - Présence de diverticules C - Antécédents de poussées antérieures de sigmoïdite D - Existence de brides fibreuses du mésocolon E - Association d'une tumeur de la charnière recto-sigmoïdienne Réponse :………… Question n° 4 : Chez ce patient, laquelle des mesures thérapeutiques suivantes conseillez-vous en urgence ? A - Lavement évacuateur B - Détorsion par manœuvres externes C - Coloscopie D - Colostomie sigmoïdienne E - Colectomie sigmoïdienne en urgence Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A D Connaissance.
Bonne(s) réponse(s) : A D B C - En rapport avec des occlusions coliques par obstruction, par sténose sur sigmoïdite diverticulaire.
Bonne(s) réponse(s) : C La coloscopie dans un premier temps permet souvent de "passer le pied de l'Anse" et de dévolvuler le colon. En cas d'échec ou de suspicion de sphacèle, la chirurgie s'impose.
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Auto évaluation -Chirurgie 3- Une malade âgée de 72 ans se plaint depuis 12 heures de crises de coliques abdominales douloureuses accompagnées de vomissements alimentaires puis fécaloïdes. L'existence d'une lithiase vésiculaire est connue depuis une dizaine d'années. Celle-ci s'est manifestée par plusieurs épisodes de colique hépatique : le dernier, il y a un mois environ, avait nécessité des injections répétées d'antispasmodiques et s'était accompagné de fièvre à 38-38,5 degrés pendant 4 jours. A l'examen vous retrouvez un abdomen météorisé et sensible mais souple. Le TR est normal. Question n° 1 : Quel diagnostic vous paraît le plus probable ? A - Cholécystite aiguë B - Angiocholite aiguë C - Iléus biliaire D - Péritonite biliaire E - Aucun des diagnostics cités Réponse :………… Question n° 2 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous aussitôt ? A - Radiographie de l'abdomen sans préparation en position couchée B - Radiographie de l'abdomen sans préparation en position debout C - Echographie hépatique D - Lavement baryté E - Artériographie mésentérique supérieure Réponse :…………
Question n° 3 : Le traitement médical que vous proposez comporte : A - Aspiration gastrique B - Sonde rectale C - Sphinctérotomie endoscopique D - Rééquilibration hydroélectrolytique E - Dialyse péritonéale Réponse :………… Question n° 4 : Si le diagnostic évoqué se confirme et que vous décidez d'intervenir, que faut-il faire au cours de l'intervention ? A - Cholécystectomie systématique B - Entérotomie C - Anastomose bilio-digestive D - Pancréatectomie E - Sphinctérotomie Réponse :………… Question n° 5 : A quelle complication grave cette patiente serait-elle particulièrement exposée en l'absence d'intervention chirurgicale ? A - Péritonite biliaire B - Péritonite par perforation intestinale C - Hémorragie digestive D - Pancréatite nécrosante E - Angiocholite ictéro-urémigène Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C L'iléus biliaire est une complication rare de la lithiase biliaire. Il est observé après fistule bilio digestive.
Bonne(s) réponse(s) : A B C L'ASP peut montrer le calcul, des signes d'occlusion et/ou une aérobilie. Les renseignements supplémentaires apportés par un ASP en position couché sont discutés et une réponse BC ne serait pas criminelle ! Enfin, il s'agit d'une échographie hépatobiliaire et pas seulement hépatique. Bonne(s) réponse(s) : A D Ces 2 éléments sont la base du traitement médical de toute occlusion.
Bonne(s) réponse(s) : B Le geste essentiel est la levée de l'occlusion, donc l'ablation du calcul après sphinctérotomie.
Bonne(s) réponse(s) : B Il s'agit d'une occlusion. Le risque est donc celui d'une perforation intestinale.
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Auto évaluation -Chirurgie Dossiers cliniques 1- Un homme de 40 ans arrive aux urgences 6 heures après le début d'un syndrome douloureux abdominal ; la douleur est de siège péri ombilical et s'est installée rapidement. Elle est accompagnée de vomissements bilieux incoercibles. Le malade a eu une selle diarrhéique 4 heures avant de consulter mais pas de gaz. On note comme seul antécédent une appendicectomie 10 ans auparavant. A l'examen clinique, on note un météorisme central immobile sans bruit hydroaérique à l'auscultation. Il existe une douleur provoquée nette de la région sous-ombilicale sans défense. Le TR est normal et indolore. Question n° 1 : Quel diagnostic évoquez-vous? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Occlusion intestinale aiguë, car : - Survenue d'un syndrome douloureux abdominal Siège péri-ombilical d'installation rapide Accompagnée de vomissements précoces, d'un arrêt des gaz et d'une selle liquide témoignant d'une vidange du segment d'aval - Présence d'un météorisme central silencieux (sans bruit hydroaérique) - Douleur à la palpation ombilicale
Question n° 2 : Quel élément essentiel de l'examen clinique n'est pas mentionné? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous pour affirmer le diagnostic? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Que pensez-vous qu'il(s) va (vont) montrer? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Palpation des orifices herniaires pour rechercher un étranglement herniaire.
Question n° 5 : Quelle est votre attitude thérapeutique? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
-Réponse Intervention chirurgicale en urgence pour levée d'occlusion, le type d'intervention dépendant de l'étiologie qui sera déterminée par l'intervention elle-même - La laparotomie se fera chez un patient correctement réhydraté, sous antibiothérapie éventuelle (après hémoculture) et sous aspiration digestive.
- Abdomen sans préparation de face debout et couché - Coupoles diaphragmatiques de face
- Abdomen sans préparation : Présence d'images hydroaériques centrales, plus larges que hautes Présence d'images de distension aériques du grêle
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : Parmi les causes suivantes d'occlusion par strangulation, Quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exactes ? A- Maladie de Crohn. B- Hernie inguinale étranglée C- Volvulus sur bride D- Iléus biliaire E- Invagination intestinale aiguë F- Syndrome d'orgilvie. Réponse :………… Question n° 7 : Quelles sont les causes les plus fréquentes d'occlusion mécanique du colon chez l'adulte ? A- Hernie inguinale étranglée B- Le cancer du côlon C- La colite ischémique, D- Le volvulus du sigmoïde E- La sigmoïdite diverticulaire F- L'infarctus mésentérique. Réponse :………… Question n° 8 : Parmi les affections suivantes, laquelle ne se traduit pas par une occlusion par obstruction : A- Iléus biliaire B- Cancer colique C- Fécalome D- Hernie interne E- Tumeur de l'ovaire Réponse :………… Question n° 9 : Parmi les affections suivantes, citer celle(s) qui est responsable(s) d’une occlusion inflammatoire : A- Iléus biliaire B- Colique néphrétique C- Cholécystite lithiasique D- Sigmoïdite diverticulaire E- Péritonite appendiculaire. Réponse :………… Question n° 10 : Devant un syndrome occlusif, il est impératif de : A- Faire un toucher rectal B- Pratiquer une échographie abdominale C- Palper les orifices herniaires. D- Pratiquer une radiographie de l'abdomen sans préparation E- Pratiquer des lavements évacuateurs. Réponse :………… Question n° 11 : Parmi las signes suivantes, lesquels sont en faveur d'une occlusion intestinale haute : A- Déshydratation importante. B- Météorisme majeur C- Niveaux hydroaériques plus larges que hauts. D- Début brutal E- Un arrêt franc des matières et des gaz. Réponse :…………
Réponse : B-C-E
Réponse : B-D-E
Réponse : D
Réponse : C-D-E
Réponse : A-C-D
Réponse : A-B-D
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 12 : Parmi les signes suivants, lesquels ne sont pas notés au cours d'une occlusion basse : A- Vomissements précoces B- Altération rapide de l'état général. C- Météorisme diffus et important D- Niveaux hydroaériques multiples plus larges que hauts et centraux. E- Arrêt franc des matières et des gaz. Réponse :………… Question n° 13 : Parmi les signes suivants, indiquez celui qui n'est pas en faveur d'une occlusion fonctionnelle : A- Début progressif B- Silence abdominal C- Fièvre D- Présence d'ondulation péristaltiques E- Météorisme diffus Réponse :………… Question n° 14 : Indiquez, parmi les éléments suivants, le(s) caractère(s) que prend le météorisme abdominal en cas d'occlusion intestinale lorsqu’il réalise un signe de Von WAHL : A- Disposition en cadre B- Tympanisme à la percussion C- Consistance élastique à la palpation D- Présence d'ondulations péristaltiques E- Défense abdominale Réponse :………… Question n° 15 : Quel(s) est (sont) parmi les éléments radiologiques suivants celui (ceux) qui vous permet(tent) de diagnostiquer une occlusion de l'intestin grêle sur le cliché d'abdomen sans préparation debout : A- Présence d'haustrations sur les parois des anses distendues B- Images hydroaériques centrales. C- Aérobilie. D- Images hydroaériques plus larges que hautes E- Disparition de l'ombre du psoas. Réponse :………… Question n° 16 : Dans l'occlusion mécanique du grêle, la radiographie d'abdomen sans préparation couché permet : A- De préciser l'importance de la distension intestinale B- De préciser le siège des niveaux hydroaériques C- Eliminer un pneumopéritoine. D- D'affirmer le siège de l'occlusion par l'étude plissement muqueux. Réponse :…………
Réponse : A-B-D
Réponse : D
Réponse : B-C
Réponse : B-D
Réponse : A-D
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 17 : Sur une radiographie de l'abdomen sans préparation debout de face, les images en faveur d'une occlusion intestinale fonctionnelle sont : A- Des niveaux hydroaériques centraux. B- Des niveaux hydroaériques périphériques C- Une distension essentiellement gazeuse diffuse intéressant le grêle et le côlon D- Un grand arceau avec deux niveaux liquidiens à la base des anses accolées en canon de fusil E- Une distension colique sans niveaux hydroaériques Réponse :………… Question n° 18 : Parmi les étiologies suivantes, indiquez celle (s) qui est (sont) responsable(s) d'une occlusion fonctionnelle paralytique : A- Hypokaliémie B- Porphyrie C- Fécalome D- Hernie étranglée E- Traitements neuroleptiques Réponse :………… Question n° 19 : Quels sont les signes accompagnant une occlusion par volvulus du grêle : A- Début brutal. B- Météorisme immobile. C- Douleurs abdominales peu importantes D- Auscultation abdominale silencieuse. E- Vomissement précoce. Réponse :………… Question n° 20 : Parmi les affirmations suivantes, quelles sont celles qui ne correspondent pas à une occlusion sur bride du grêle : A- Occlusion par obstruction B- Survient toujours sur un abdomen cicatriciel C- L'examen de l'abdomen peut révéler un ventre plat D- L'altération de l'état général est tardive E- Les vomissements sont précoces. Réponse :………… Question n° 21 : L'iléus biliaire se caractérise par les éléments suivants : A- Complication fréquente de la lithiase vésiculaire B- Coliques abdominales récidivante de topographie variable C- Occlusion basse par obstruction D- L'aérobilie en signe de diagnostic E- Affection de la femme de la 4ème décade. Réponse :………… Question n° 22 : Parmi les caractères suivants, quels sont ceux qui ne peuvent pas s'appliquer au volvulus du sigmoïde : A- Début brutal B- Vomissements précoces C- Météorisme central. D- Niveau hydroaériques nombreux. E- Traitement endoscopique Réponse :…………
Réponse : C-E
Réponse : A-B-E
Réponse : A-B-D-E
Réponse : B-C
Réponse : B-D
Réponse : B-D
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 23 : Une occlusion par sténose néoplasique de la charnière recto sigmoïdienne : A- A un début brutal B- S'accompagne de vomissements précoces C- Comporte un silence à l’auscultation abdominale D- Entraine un météorisme encadre E- Relève d'un traitement chirurgical en urgence Réponse :………… CAS CLINIQUE 1 : Un patient âgé de 60 ans, constipé chronique présente depuis 5 Jours un arrêt des matières et des gaz avec depuis 48 heures des douleurs abdominales modérées associées à un état nauséeux. L'état général est conservé L'examen abdominal trouve un météorisme important et diffus. Les orifices herniaires sont libres el le TR est normal La RX ASP debout objective des niveaux hydroaériques plus hauts que larges périphériques. Question n° 1 : Quels sont les caractères de cette occlusion ? A - Haute B - Basse C - Par strangulation D- Par obturation E - Fonctionnelle Réponse :………… Question n° 2 : Quel est le diagnostic le plus probable …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Parmi les examens morphologiques suivants le(s) quel(s) permet(tent) d'orienter le diagnostic A- Transit du grêle B- Echographie abdominale C- Scanner abdominal D- Lavement aux hydrosolubles E- Fibroscopie Réponse :………… Question n° 4 : Le traitement de cette occlusion est basé initialement sur : A- L'aspiration gastrique et la rééquilibration hydro électrolytique B- La désobstruction endoscopique C - La chirurgie D- Un traitement antispasmodique E - Un traitement anti-inflammatoire Réponse :…………
Réponse : B-D
Réponse : K du colon gauche en occlusion
Réponse : C-D
Réponse : A
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : Le siège de la lésion est le plus souvent : A- Le colon droit B- Le coecum C- Le sigmoïde D- Le colon transverse E- La valvule de Bauhin
Réponse : C
Réponse :………… CAS CLINIQUE N° 2 : Une femme de 37 ans, obèse, présente brutalement depuis 6 heures des douleurs abdominales diffuses évoluant paroxymes suivies de vomissements alimentaires et bilieux abondants et répétés. Elle a été à la selle le matin mais depuis elle n'a eu ni selles ni gaz. ATCD : Accouchement par césarienne il y a 5 ans A l'examen : Température à 37°5 L'examen abdominal note : - Une cicatrice médiane sous ombilicale de bonne qualité - Une distention modérée péri ombilicale, tympanique avec sensibilité péri ombilicale à la palpation. L'auscultation révèle un silence abdominal L’examen des orifices herniaires est normal. Les touchers pelviens sont normaux Question n° 1 : Quel est le diagnostic à évoquer ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quel en est l'étiologie la plus probable ? La Rx d'A.S.P debout objective une image d'arceau central sans injection ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quel est le mécanisme de cette occlusion ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Quels sont les éléments en faveur de cette éventualité ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Réponse : D Question n° 5 : Le traitement de cette occlusion repose sur : A- L'aspiration gastrique + antalgique B- La réduction par un lavement baryté C- La réduction sous contrôle endoscopique D- La chirurgie E - L'antibiothérapie Réponse :………… 175
Auto évaluation -Chirurgie Réponse : A-B-C Question n° 6 : A ce stade, les perturbations des signes de déshydratations à rechercher sont ceux d'une : A- Déshydratation intracellulaire. B- Déshydratation globale C- Déshydratation extracellulaire Réponse :………… Question n° 7 : Quel est le risque évolutif en cas d'attitude thérapeutique inappropriée ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Réponse : C-D Question n° 8 : Au début l'occlusion est à l'origine d'un état de choc : A- Septique B - Hémorragique C- Hypovolémique D- Latent. E- Patent Réponse :………… Réponse : C-E Question n° 9 : Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont fausses : La réanimation préopératoire comporte : A- Une expansion volémique. B- Une aspiration gastrique continue C- Des lavements évacuateurs. D- Une antibiothérapie prophylactique E- La transfusion de plasma frais congelé. Réponse :………… Question n° 10 : En préopératoire, on découvre un volvulus grêle sur bride avec nécrose intestinale associée à un épanchement péritonéal sérohématique. Quel geste doit être réalisé : A- Section de la bride isolée B- Section de la bride + dévolvulation. C- Section de la bride + Résection anastomose du grêle. D- Section de la bride + Résection du grêle et abouchement des deux bouts à la peau E- Section de la bride + dévolvulation et extériorisation de l'anse nécrosée. Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : Parmi les propositions suivantes concernant l'invagination intestinale aigue du nourrisson, laquelle (lesquelles) est (sont) exactes? A- Elle est secondaire à une anomalie organique de la paroi intestinale B- Elle est plus fréquente dans la tranche d'âge 6 à 9 mois C- Elle est le plus souvent iléo-caecale D- Elle est le plus souvent en rapport avec une infection virale E- Elle constitue une urgence abdominale rare Réponse :………… Question n° 12 : Parmi les propositions suivantes laquelle (lesquelles) peut (peuvent) constituer une étiologie de l’invagination intestinale aiguë secondaire de l'enfant ? A- Le d iverticule de Meckel B- Le polype colique C- Le purpura rhumatoïde D- Les brides post-opératoires E- Une hétérotopie pancréatique Réponse :………… Question n° 13 : Parmi les propositions suivantes concernant l'invagination intestinale aiguë, laquelle (lesquelles) est (sont) exactes ? A- Elle a toujours l’iléon comme point de départ B- Elle réalise une occlusion par obturation C- Elle abouti toujours à la constitution d'un boudin d'invagination à trois cylindres D- Elle est toujours liée à un trouble du péristaltisme intestinal E- Elle comporte constamment une compression des vaisseaux du mésentère Réponse :………… Question n° 14 : Parmi les manifestations cliniques suivantes laquelle (lesquelles) fait (font) partie du tableau typique de l'invagination intestinale aiguë du nourrisson ? A- Douleurs abdominales paroxystiques B- Masse abdominale palpable C - Diarrhée D- Rectorragie E- Vomissements. Réponse :………… Question n° 15 : Citer deux contre indications du lavement baryté dans l'invagination intestinale aiguë du nourrisson et de l'enfant ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 16 : Décrire brièvement l’intérêt et les limites du lavement baryté aiguë du nourrisson et de l’enfant ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : B-C-D
Réponse : A-B-C-D
Réponse : E
Réponse : A-B-D
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 17 : Parmi les propositions suivantes concernant l'invagination intestinale aiguë de l’enfant laquelle (lesquelles) constitue(nt) une indication formelle au traitement chirurgical d'emblée ? A- L'invagination iléo-iléale B- L'existence d'une défense abdomianale C- L'altération de l'état général avec signes infectieux D- L’invagination iléo-colique E- La présence d'un croissant gazeux sous-prénique : Réponse :………… Question n° 18 : Décrire brièvement les signes échographiques de l’invagination intestinale aiguë du nourrisson et de l'enfant ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 19 : Parmi les signes suivants, lesquels font partie des signes cardinaux d'une OIA : A- Les douleurs abdominales B- La fièvre C- Les vomissements D- Les rectorragies Réponse :………… Question n° 20 : Parmi les signes suivants, indiquez ceux qui sont en rapport avec une OIA haute : A- Douleurs abdominales violentes avec paroxysme B- Vomissements précoces C- Abdomen très ballonné D- Fièvre à 38°C Réponse :………… Question n° 21 : Tous les signes suivants sont en rapport avec une OIA par strangulation sauf un, lequel ? A- Crises douloureuses abdominales à début brutal B- Vomissements précoces incessants C- Etat général rapidement altéré D- Point douloureux fixe avec défense E- Niveaux hydroaériques mixtes Réponse :………… Question n° 22 : Parmi les examens complémentaires suivants, indiquez celui qui doit être demandé de façon systématique pour confirmer le diagnostic d'OIA : A- Radiographie d'ASP debout prenant les coupoles B- Radiographie d' ASP couché de face C- Un ionogramme sanguin D- Un scanner Réponse :…………
Réponse : A-B-C-E
Réponse juste : A,C
Réponse juste : A,B
Réponse juste : E
Réponse juste : A
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 23 : Lors d'une OIA, les NHA visibles sur une radio d'ASP, apparaissent A- Immédiatement B- Dès la 2ème heure d'évolution de l'occlusion C- dès la 4ème heure d'évolution de l'occlusion D- Dès la 6ème heure d'évolution de l'occlusion E- dès la 8ème heure d'évolution de l'occlusion Réponse :………… Question n° 24 : En cas d'OIA haute, la RX d'ASP montre habituellement : A- Une anse sentinelle B- Des NHA plus larges que haut C- Un croissant gazeux sous phrénique gauche D- Des NHA disposés selon un axe oblique en bas et à droite Réponse :………… Question n° 25 : Lors d'une OIA mécanique portant sur l'intestin grêle, les NHA : A- Sont uniques B- Plus larges que haut C- Périphériques D- Siège de haustrations E- S'associent à une grosse poche à air gastrique Réponse :………… Question n° 26 : L'OIA mécanique colique s'associent à : A- Des vomissements importants B- Des douleurs abdominales intenses C- Un arrêt franc des matières et des gaz D- Une cicatrice opératoire abdominale E- Un toucher rectal douloureux Réponse :………… Question n° 27 : En cas d'occlusion mécanique portant sur le colon, les NHA visibles sur une radio d'ASP : A- Sont plus hauts que larges B- Sont centraux C- Ne portent que sur le colon D- Sont uniques E- Montrent la disparition des haustrations coliques Réponse :………… Question n° 28 : En cas d'occlusion colique, quand est ce que le lavement aux hydrosolubles est indiqué au lieu du lavement baryté ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 29 : Citer 3 particularités fondamentales d'une occlusion intestinale aigue par strangulation ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse juste : D
Réponse juste : B,D
Réponse juste : B
Réponse juste : C
Réponse juste : A
Réponse juste : En cas de suspicion de perforation colique
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 30 : Citer l'étiologie la plus fréquente des OIA mécaniques du grêle ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 31 : Citer les deux étiologies les plus fréquentes des occlusions intestinales aigues mécanique portant sur le colon, chez un sujet adulte. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 32 : Que fait suspecter une défense de la fosse iliaque droite associée à une occlusion du colon gauche ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 33 : Indiquez la proposition exacte concernant l'iléus biliaire : A- Il s'accompagne d'un pneumopéritoine B- Il s'accompagne d'une aérobilie C- Il réalisé un tableau d'occlusion du grêle par strangulation D- Il s'accompagne d'un ictère E- Il complique une micro lithiase Réponse :………… Question n° 34 : Une tumeur maligne du côlon peut donner une occlusion : A- Par strangulation B- Avec arrêt précoce des matières et des gaz C- Avec images hydroaériques périphériques D- Avec images hydroaériques plus larges que hautes E- Peut donner un météorisme en cadre Réponse :………… Question n° 35 : L'occlusion par volvulus du côlon pelvien : A- Est fréquente chez le sujet âgé B- Donne un arrêt des matières et des gaz précoce C- Donne un météorisme asymétrique D- Donne un météorisme animé de mouvements péristaltiques E- Peut être diagnostiquée par lavement aux hydrosolubles Réponse :………… Question n° 36 : Une occlusion par obstruction de l'intestin grêle entraîne : A- Un météorisme abdominal médian B- Un météorisme animé de mouvements péristaltiques C- Un arrêt des matières et des gaz précoce D- Des images hydroaériques nombreuses E- Des images hydroaériques plus hautes que larges Réponse :…………
Réponse juste : B
Réponse juste: A: par obstruction D: témoin d'une occlusion haute
Réponse juste : ABCE
Réponse juste : ABD
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 37 : Une des définitions suivantes correspond à l'iléus biliaire. Laquelle ? A- Un empierrement cholédocien B- Une péritonite par perforation vésiculaire C- Une OIA inflammatoire du grêle au contact d'une cholécystite D- Une occlusion du grêle par migration d'un calcul vésiculaire E- Aucune des propositions précédentes n'est exacte Réponse :………… Question n° 38 : Un seul des signes suivants est caractéristique du volvulus sigmoïdien ? A- Fièvre précoce B- Météorisme asymétrique C- Sang au toucher rectal D- Distension de l'ensemble du cadre colique à l'abdomen sans préparation E- Niveaux liquides coliques Réponse :………… Question n° 39 : En faveur d'un mécanisme de strangulation au cours d'une occlusion intestinale aiguë, on retient : A- L'existence d'ondulations péristaltiques B- Le silence abdominal à l'auscultation C- Le début progressif D- La présence d'une cicatrice abdominale E- Une douleur au toucher rectal Réponse :………… Question n° 40 : Le météorisme du volvulus du colon pelvien: A- A une disposition asymétrique B- Est tympanique à la percussion C- S'accompagne d'ondulations péristaltiques D- S'accompagne de contracture abdominale E- S'accompagne d'abolition des réflexes cutanés abdominaux. Réponse :………… Question n° 41 : Au cours de l'iléus paralytique, tous les signes suivants sont fréquents sauf un, lequel ? A- Distension abdominale B- Augmentation des bruits hydro-aériques à l'auscultation C- Douleur abdominale discrète D-Distension radiologique du grêle et du colon E- Peu de niveaux hydro-aériques Réponse :………… Question n° 42 : Une occlusion par sténose néoplasique de la charnière recto sigmoïdienne : A- A un mode de constitution habituellement rapide B- S'accompagne de vomissements précoces C- Comporte un silence total à l'auscultation abdominale D- Entraîne un météorisme en cadre E- Peut avoir été précédée de rectorragies Réponse :…………
Réponse : D
Réponse : B
Réponse : BD
Réponse : AB
Réponse: B
Réponse : DE
181
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 43 : Quels sont les signes accompagnant un volvulus du grêle ? A- Début brutal B- Météorisme immobile C- Douleurs abdominales peu importantes D- Auscultation abdominale silencieuse E- Vomissement précoce Réponse :………… Question n° 44 : Parmi les éléments suivants, quels sont ceux qui ne peuvent pas s'appliquer au volvulus du sigmoïde : A- Début brutal B- Vomissements précoces C- Météorisme central D- Niveaux hydro-aériques nombreux E- Traitement endoscopique Réponse :………… Question n° 45 : Parmi les affections proposées comme étant responsables d'une occlusion fonctionnelle, citez (celles) qui est (sont) exacte(s) : A- Iléus biliaire B- Colique néphrétique C- Cholécystite D- Sigmoïdite E- Péritonite Réponse :………… Question n° 46 : Sont une cause d’occlusion par strangulation : A- Maladie de crohn B- Hernie inguinale étranglée C- Volvulus sur bride D- Iléus biliaire E- Invagination intestinale aiguë Réponse :………… Question n° 47 : Quelles sont les 2 causes les plus fréquentes d'OIA mécanique colique en dehors du cancer sigmoïdien chez un adulte ? A- Le volvulus du sigmoïde B- La colite ischémique C- La rectocolite ulcéro-hémorragique D- La sigmoïdite diverticulaire E- L'invagination colo-colique Réponse :………… Question n° 48 : Devant un syndrome occlusif, il est systématique de : A- Faire un toucher rectal B- Palper les orifices herniaires C- Faire pratiquer un abdomen sans préparation D- Faire pratiquer un lavement aux hydrosolubles E- Alimenter le patient. Réponse :…………
Réponse : ABDE
Réponse : BD
Réponse : BCDE
Réponse : BCE
Réponse : AD
Réponse : ABC
182
Auto évaluation -Chirurgie Réponse : ABC Question n° 49 : Quelle(s) est la (les) cause(s) d'occlusion du grêle par obstruction ? A- Bride B- Iléus biliaire C- Tumeur bénigne du grêle D- Invagination iléo-iléale E- Hernie inguinale étranglée Réponse :………… Réponse : B Question n° 50 : En cas d'OIA, quel(s) est (sont) parmi les signes radiologiques suivants, celui (ceux) qui caractérise(nt) une occlusion colique ? A- Niveaux hydro-aériques en marche d'escalier B- Niveaux hydro-aériques périphériques C- Niveaux hydro-aériques plus larges au haut D- Niveaux multiples E- Absence de gaz dans l'ampoule rectale Réponse :………… Réponse juste : A,B,C Question n° 51 : Le traitement d'une OIA vise à : A- Lever l'obstacle B- Rétablir un transit intestinal C- Prévenir les récidives D- Faire une toilette péritonéale. Réponse :………… Cas cliniques : 1- Une femme de 40 ans ressent depuis quatre heures des douleurs sous-ombilicales médianes et gauches, violentes avec des accalmies incomplètes. Elle a eu plusieurs vomissements: le dernier au moment de l'examen est jaune marron et nauséabond. Elle a eu des gaz et même une selle liquide. Son faciès est crispé, les yeux cernés, la langue sèche, la température est à 38°C, le pouls à 100, la TA à 110/70 mmHg. Elle urine clair 100 ml avant qu'on l'examine. On note un ballonnement péri-ombilical avec un petit clapotage, pas de bruits hydroaériques, une défense sous-ombilicale douloureuse. Au toucher pelvien, il n'y a pas de masse ni de douleur provoquée. Dans ses antécédents on note deux grossesses normales, une infection génitale à 30 ans, guérie, une appendicectomie à 12 ans, à froid. Elle n'a pas de contraception, les dernières règles étaient normales vingt jours avant. A la numération: 3,8 x 10E6/mm3 GR, Ht 38% - Hb 12g/dl - 12.000 GB/mm3 avec 70% de polynucléaires neutrophiles. Question n° 1 : Quel diagnostic vous paraît le plus probable ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Occlusion aiguë du grêle sur bride.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : Quels sont les arguments, dans cette observation, qui permettent de l'étayer ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Occlusion aiguë : douleurs avec vomissements et météorisme abdominal. Grêle: début brutal, vomissements précoces, arrêt des matières tardif, siège périombilical. Bride : antécédents chirurgicaux, argument de fréquence. Pas de signes gynécologiques.
Question n° 3 : Quel(s) examen(s) immédiates) vous paraît(ssent) nécessaire(s) ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : ASP face, debout et couché + clichés centrés sur les coupoles. Radiographie thoracique. Ionogramme sanguin et urinaire, urée, créat. Glycémie. TP- TCK. Groupe Rhésus - RAI. BCG.
Question n° 4 : Quel traitement immédiat proposez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Hospitalisation en urgence en milieu chirurgical. A jeun. Sonde d'aspiration gastrique. Voie veineuse avec perfusion de salé isotonique 1 L/12 h avec 3 g KCl/l. Antispasmodique type Spasfon*. Surveillance clinique. Avis chirurgical en urgence.
Question n° 5 : Quel(s) geste(s) chirurgical(caux) peut(vent) être pratiquées) en urgence ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Abord par voie médiane sus-ombilicale. Bilan lésionnel. Recherche et section de bride. Appréciation de la vitalité de l'anse volvulée et résection-anatomose au besoin. Prélèvements bactériologiques. Rangement des anses. Lavage péritonéal. Fermeture.
2- Un patient de 70 ans, ayant dans ses antécédents des épisodes occlusifs spontanément résolutifs et qui est admis en urgence pour la même symptomatologie qui n'a pas cédé. Pas de rectorragie ni d'altération de l'état général A l’examen abdominal : distension asymétrique et diffuse. GB : 7000/mm3. L'ASP et le transit aux hydrosolubles sont en faveur d'un volvulus du colon pelvien. La colonoscopie confirme le diagnostic sans montrer de signes d'ischémie. Question n° 1 : Réponse : Dévolvulation Quel traitement proposer ? …………………………………………………………...................... recto-sigmoïdoscopie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
par
184
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : A quelle condition peut-on réaliser ce traitement ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : absence de signes de gravité.
3- Une patiente âgée de 70 ans a consulté pour des douleurs de l'hypochondre droit associées à des vomissements bilieux. A l'examen : température à 38°, la palpation de l'abdomen a trouvé une défense de l’hypochondre droit. Une échographie pratiquée en urgence a montré une vésicule scléro-atrophique lithiasique. Une intervention chirurgicale a été proposée mais la patiente l'a refusée et a quitté l’Hôpital contre avis médical. L'état de la patiente s'est amélioré après automédication. Au bout d'un mois, elle reconsulte en urgence pour un syndrome occlusif. Une radiographie de l'abdomen sans préparation de face montre de nombreux niveaux hydroaériques plus larges que hauts, disposées en marches d'escalier de la fosse iliaque droite à l'hypochondre gauche et une aérobilie. Question n° 1 : Quel diagnostic évoquez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quelle est la pathogénie du syndrome occlusif dans ce cas ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quelle est la meilleure prévention de cette situation pathologique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : iléus biliaire.
Réponse : Blocage d'un calcul au niveau de la valvule de Bauhin.
Réponse : traitement lithiase biliaire.
de
la
3- Un nourrisson de 6 mois, aux antécédents d'occlusion aiguë il y a 15 jours spontanément résolutive, est hospitalisé en urgence pour une symptomatologie qui évolue depuis quelques heures faite de vomissements, de refus alimentaires, de douleurs abdominales paroxystiques, et de selles rares mais liquides et sanguinolentes. L'examen note une température à 37,6°, une déshydration de premier degré et une douleur abdominale avec sensation d'une tuméfaction oblongue, allongée, mobile siégeant en sous hépatique. GS : + ; Urée: 3,5mmol/l, Glycémie: 4,5 mmol/l; GB : 10500; Hb: 15 g/l 00 ml; Hte : 48%; Na+ : 140mmol ; K+ : 3,8mmol/1. Réponse: douleur abdominale Question n° 1 : Quel est le principal signe clinique qui évoque l'invagination paroxystique. intestinale aiguë ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... 185
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : Quel est le deuxième signe qui reste à vérifier par l'examen clinique? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quel est le deuxième examen radiologique qui permet de mieux voir la lésion et éventuellement de tenter un traitement …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : présence de sang au TA
Réponse : lavement hydrosolubles.
aux
4- Patient âgé de 65 ans, ayant dans ses antécédents une constipation, présente depuis 3 heures de temps une douleur brutale de la fosse iliaque gauche d'intensité modérée permanente évoluant selon un mode continu sur lequel se greffent de violentes coliques paroxystiques associées à des nausées et à un arrêt net des matières et des gaz. A l’examen physique, on a noté un état général conservé, une température à 37,5°C, une tension artérielle à 12/7cm, un pouls à 80 /min, un météorisme abdominal, asymétrique et tympanique, une douleur à la palpation de la fosse iliaque gauche, des orifices herniaires libres et une ampoule rectale vide au toucher rectal. Les examens biologiques demandés ont révélé les résultats suivants: Globules rouges : 4,5 million/mm3, GB : 6000/mm3, Urée sanguine : 5 mmol/l ; glycémie: 5 mmol/l, Na+ : 137mEq/l, Cl- : 100mEq/l. 4- Patient âgé de 65 ans, ayant dans ses antécédents une constipation, présente depuis 3 heures de temps une douleur brutale de la fosse iliaque gauche d'intensité modérée permanente évoluant selon un mode continu sur lequel se greffent de violentes coliques paroxystiques associées à des nausées et à un arrêt net des matières et des gaz. A l’examen physique, on a noté un état général conservé, une température à 37,5°C, une tension artérielle à 12/7cm, un pouls à 80 /min, un météorisme abdominal, asymétrique et tympanique, une douleur à la palpation de la fosse iliaque gauche, des orifices herniaires libres et une ampoule rectale vide au toucher rectal. Les examens biologiques demandés ont révélé les résultats suivants: Globules rouges : 4,5 million/mm3, GB : 6000/mm3, Urée sanguine : 5 mmol/l ; glycémie: 5 mmol/l, Na+ : 137mEq/l, Cl- : 100mEq/l. Réponse : A-E Question n° 1 : Ce tableau vous fait évoquer un ou plusieurs syndromes parmi les suivants lequel (lesquels) : A- Occlusion mécanique B- Occlusion fonctionnelle C- Péritonite aiguë D- Occlusion du grêle E- Occlusion du colon Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie L'analyse de la radiographie de l'abdomen sans préparation de face debout demandée en urgence a révélé un grand arceau clair à deux branches paramédianes, adossées en canon de fusil avec deux niveaux hydroaériques à leur base. Réponse : A Question n° 2 : Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) à évoquer parmi les suivants ? A- Volvulus du colon pelvien B- Tumeur du colon transverse C- Tumeur du grêle D- Occlusion sur bride E- Hernie interne étranglant du grêle. Réponse :………… Réponse : B Question n° 3 : Quel est l'examen à demander en premier pour confirmer votre (vos) diagnostic(s) ? A- Lavement aux hydrosolubles B- Coloscopie C- Echographie abdominale D- Transit du grêle E- Scanner abdominal Réponse :………… Cas cliniques : 1- Mme E., 34 ans, se présente aux urgences pour douleur abdominale. Dans ses antécédents, on note : - Appendicectomie dans l’enfance ; - Grossesse extra-utérine à 23 ans ; - Deux césariennes à 27 et 31 ans. Cette douleur abdominale, de survenue brutale, s’accompagne de vomissements itératifs. La patiente se dit ballonnée et à l’examen vous retrouvez les deux cicatrices correspondant aux opérations antérieures sur un abdomen distendu, douloureux avec une légère défense. La palpation retrouve également un tympanique sans bruit hydroaérique. Question n° 1 : Il manque deux éléments d’interrogatoire et un d’examen clinique, quels sont-ils respectivement ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quel est le diagnostic principal ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quels sont les mécanismes possibles de ce genre de pathologie ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Interrogatoire : - Date des dernières règles +++. - Existence d’un arrêt des matières et des gaz. f Examen clinique : Palpation des orifices herniaires. f Occlusion intestinale aiguë du grêle.
f Obstruction ou strangulation.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Lequel privilégiez-vous ici ? Justifiez. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Mécanisme par strangulation car : - Début brutal (argument fondamental +++) ; - Absence totale de bruit hydroaérique ; - Argument de fréquence devant une occlusion sur bride probable (antécédents de laparotomies).
Question n° 5 : Quel est votre traitement ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
f Hospitalisation en urgence : - A jeun. f Sonde nasogastrique en aspiration douce si les vomissements sont persistants avec compensation des pertes. f Rééquilibration hydroélectrolytique. f Antalgique, antispasmodiques par voie intraveineuse. f Consultation anesthésie, bloc prévenu. f Traitement chirurgical (la défense ne laisse pas de doute possible avec un éventuel traitement médical premier) : - Contre-indication à la coelioscopie car antécédents de laparotomies multiples, donc laparotomie. - Exploration et bilan des lésions. - Levée de l’occlusion par section de la bride േ détorsion du grêle si besoin ; - Résection-anastomose si le segment strangulé est en ischémie dépassée. f Reprise prudente de l’alimentation. f Surveillance postopératoire de la reprise du transit.
2- Une patiente de 60 ans consulte aux urgences pour des épisodes de vomissements associés à des douleurs abdominales. Ces symptômes perdurent depuis maintenant 24 heures et augmentent in intensité. Elle décrit depuis plusieurs mois des épigastralgies gênantes. Elle prend pour cela du Spasfon® et du Motilium®. Votre interrogatoire retrouve : - Antécédent : hypercholestérolémie traitée par régime et Lipavlon® ; - Pas d’antécédent chirurgical ; 188
Auto évaluation -Chirurgie - Pas d’arrêt des matières ni des gaz. A l’examen clinique : - Douleur abdominale diffuse, météorisme diffus. Orifices herniaires libres ; - Touchers pelviens normaux. Le reste de l’examen clinique est normal. Température : 37,5°C, tension artérielle et fréquence cardiaque normales. Un abdomen sans préparation a été demandé par l’externe : - Présence de niveaux hydroaériques centraux, plus larges que haut ; - Image calcique au milieu de l’abdomen ; - Aérobilie. Question n° 1 : Quel est votre diagnostic ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quels sont les facteurs de risques de cette pathologie chez votre patiente ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quel va être le reste de votre bilan ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Quels vont être les principes de votre traitement ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1- f Iléus biliaire avec occlusion aigue du grêle par un mécanisme d’obstruction suite à la migration d’une lithiase vésiculaire à travers une fistule bilio-digestive. 2- f Sexe : Femme. f Hypercholestérolémie traitée par fibrate. f Pas d’antécédent de cholécystectomie +++.
3- f Biologie : - NFS, plaquettes, TP, TPC, Gr, Rh, RAI ; Bilan hépatique complet ; Glycémie, ionogramme sanguin, urée, créatinine ; f Imagerie : - Radiologie de thorax ; Echographie abdominale ; f ECG. 4- f Hospitalisation. f Urgence médico-chirurgicale. f Traitement médical : - Pose d’une voie veineuse, à jeun ; - Réhydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques ; antalgiques et antispasmodiques intraveineux ; - En cas de vomissements persistants : pose d’une sonde nasogastrique et compensation 189
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
des pertes. f Consultation préanesthésique. f Traitement chirurgical : laparotomie : - Le premier temps est explorateur, fait le bilan des lésions ; - Prélèvement de liquide éventuel ; - Entérotomie, extraction de la lithiase ; - Suture du grêle si la vascularisation est bonne sinon résection segmentaire et rétablissement de continuité par anastomose grêlogrêlique. - Fermeture. f Surveillance. PS : On ne traite pas la fistule en urgence. En effet, cela expose à des risque (perte de susbstance duodénale +++) alors que la patiente a traité sa lithiase. On peut réaliser à distance la cholécystectomie avec fermeture de la fistule.
3- M. S., 83 ans, vous est adressé par la maison de retraite semimédicalisée proche de votre hôpital pour prise en charge d’une suspicion d’occlusion. Ce patient a de lourds antécédents : - Asthme dans l’enfance ; - Primo-infection tuberculeuse à l’adolescence ; - Hypertension artérielle (HTA) très ancienne ; - Insuffisance rénale modérée sur néphro-angiosclérose (créatinine à ࣆ153 mol/L). - Trois accidents vasculaires cérébraux (AVC) carotidiens (deux à droite, un à gauche) ces 10 dernières années, avec régression partielle des troubles. M. S. est actuellement semi-grabataire. Le médecin qui vous envoie ce patient rapporte dans sa lettre des symptômes évoluant depuis quelques jours (il ne saurait dater précisément le début des troubles) et qui lui évoquent une occlusion : Une distension abdominale est un arrêt spontané des selles (avec des gaz encore présents), une perte d’appétit majeure et, ce matin, deux épisodes de vomissements. Des lavements ont été effectués pour faciliter l’exonération mais quasiment sans succès. Votre examen retrouve un abdomen très distendu, vierge de toute cicatrice, dont la palpation est assez douloureuse ; il n’y a pas de défense ni de contracture ; pas de masse palpée ; percussion douloureuse et tympanique ; les bruits hydroaériques sont faiblement présents ; les orifices herniaires sont parfaitement libres et le toucher rectal retrouve une ampoule rectale vide. 190
Auto évaluation -Chirurgie Le reste de l’examen retrouve des signes de déshydration (sans signe de choc) et bien sûr un déficit neurologique important. Question n° 1 : Quels sont les arguments qui plaident pour une occlusion du côlon ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1- f Arrêt du transit précoce, vomissements de survenue plus tardive. f Distension abdominale majeure. f Absence de cicatrice = pas d’antécédent de laparotomie = occlusion sur bride quasi impossible. f Orifices herniaires libres.
Question n° 2 : En considérant que vous privilégiez cette hypothèse, quelles sont les étiologies auxquelles vous pensez ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
2- f Les étiologies possibles sont : - Cancer colique ; - Sigmoïdite chronique sténosante ; - Fécalome (un toucher normal ne l’élimine pas, celui-ci pouvant siéger n’importe où sur le côlon) ; - Episodes à répétition de volvulus du sigmoïde ou du caecum ; - Syndrome d’Ogilvie (pseudo-obstruction colique idiopathique). f L’observation étant imprécise, on ne peut être certain du mode de début des symptômes (brutal ou progressif, qui reste un élément d’orientation majeur pour trancher entre une occlusion par strangulation ou par obstruction). f Il existe de nombreuses causes de strangulation de résolution spontanée. Il faut donc les évoquer même en l’absence d’un tableau typique.
Question n° 3 : Quelle imagerie demandez-vous en priorité ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
3- f Clichés d’abdomen sans préparation : - Face debout (si possible) ; - Face couchée (+++ plus informatif) ; - Centré sur les coupoles (pour éliminer un pneumopéritoine et donc une perforation).
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Cette imagerie montre une dilatation importante et globale du côlon, sans orientation supplémentaire. Quel autre examen pouvez-vous demander dans votre recherche étiologique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Vous retrouvez alors les mêmes signes que sur l’examen de la question 3, sans signe de souffrance ni facteur causal… Quel diagnostic retenez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Quel va être le reste du bilan à réaliser ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : Quelle est votre traitement dans les grandes lignes ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
4- f TDM abdomino-pelvien. f Sa place est de plus en plus importante pour le diagnostic des occlusions et pour les urgences abdominales en général +++.
5- f Syndrome d’Ogilvie ou pseudo-obstruction colique idiopathique.
7- f Hospitalisation en urgence. f Voie veineuse de gros calibre. f Rééquilibration hydroélectrolytique +++ f Sonde nasogastrique en aspiration douce si vomissements avec compensation des pertes. f Antalgique intraveineux. f Néostigmine IV, en l’absence de contre-indication (la maladie de Parkinson et les dyskaliémies en font partie). f En cas d’échec : coloscopie prudente pour exsufflation du côlon. f Surveillance. PS : Ces patients doivent avoir, une fois l’épisode passé, une coloscopie complète afin d’éliminer un cancer du côlon.
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Auto évaluation -Chirurgie
Cours n° 12 : Les hernies de l’aine Question n° 1 : La hernie crurale non compliquée : A. Est une hernie acquise B. Est inexistante chez l'enfant C. Est le plus souvent associée à une hernie inguinale homolatérale D. Peut survenir après la cure d'une hernie inguinale du même côté E. Chez la femme, elle est la plus fréquente des hernies Réponse :………… Question n° 2 : Quelles caractéristiques de la hernie crurale non compliquée sont justes? A: Indolore B: Siégeant à la racine de la cuisse C: Située au-dessus de la ligne de Malgaigne D: Réductible E: Impulsive à la toux Réponse :………… Question n° 3 : Indiquer les caractéristiques de la hernie crurale : A. Elle est plus fréquente chez la femme que chez l’homme B. Elle est d’origine acquise C. Elle est favorisée par la surcharge pondérale D. Elle représente une indication opératoire E. Elle est rarement compliquée d’étranglement Réponse :………… Question n° 4 : Devant une tuméfaction douloureuse de l’aine droite chez une femme de 73 ans, avec syndrome occlusif, quel est le diagnostic le plus probable ? A. Anévrisme de la crosse de la saphène B. Hernie inguinale étranglée C. Hernie crurale étranglée D. Ganglion inguinal inflammatoire E. Anévrisme de l’artère fémorale superficielle Réponse :………… Question n° 5 : Une hernie inguinale étranglée est : A. Douloureuse B. Eventuellement accompagnée de dysurie C. Irréductible D. Impulsive à la toux E. Caractérisée par un collet situé en dessous de la ligne de Malgaigne Réponse :…………
Corrigé : A B D E
Bonne(s) réponse(s) : ABDE C: hernie inguinale. A,D,E: hernie non compliquée.
Corrigé : A B D C : non E : faux
Corrigé : C
Corrigé : A B C
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : La hernie crurale non compliquée : A. Est une hernie acquise B. N’est jamais bilatérale C. Est le plus souvent associée à une hernie inguinale homolatérale D. Peut survenir après la cure d’une hernie inguinale du même coté E. Chez la femme, est la plus fréquente des hernies Réponse :………… Question n° 7 : La hernie crurale non compliquée réalise une tuméfaction : A. Indolore B. Siégeant à la racine de la cuisse C. Située au-dessus de la ligne de Malgaigne D. Réductible E. Impulsive à la toux Réponse :………… Question n° 8 : Dans une hernie inguinale étranglée contenant de l'épiploon vue avant la 3ème heure, l'examen clinique met généralement en évidence: A. Une douleur au collet de la hernie B. Une température à 39° C. Une douleur au toucher rectal D. Une contracture abdominale E. Une disparition de la matité pré-hépatique Réponse :………… Question n° 9 : L'anneau crural qui donne issue aux hernies crurales est situé : A - Au-dessous de l'arcade crurale B - Au-dessus de la bandelette ilio-pubienne C - En dehors du ligament de Cooper D - En dedans de la veine fémorale E - En dehors du nerf crural Réponse :………… Question n° 10 : La hernie inguinale oblique externe : A- Possède un orifice situé en dehors des vaisseaux épigastriques B- A un orifice superficiel situé en dehors du grand droit de l'abdomen C- S'extériorise au-dessous de la ligne de Malgaigne D- Peut contenir une corne vésicale E- Peut descendre dans la grande lèvre chez la femme Réponse :………… Question n° 11 : La hernie crurale : A- S'extériorise au-dessous de la ligne de Malgaigne B- A un collet situé en-dedans de la veine fémorale C- Peut s'engager dans la bourse chez l'homme D- Peut descendre dans la grande lèvre chez la femme E- S'étrangle fréquemment Réponse :…………
Corrigé : A D E
Corrigé : A B D E
Corrigé : A
Bonne(s) réponse(s) : A D Evident.
Bonne(s) réponse(s) : A B D E C - C'est le cas de la hernie crurale.
Bonne(s) réponse(s) : A B E Sans commentaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 12 : L'impulsion à la toux d'une tuméfaction de la région inguino-crurale s'observe en cas de : A - Hernie inguinale non étranglée B - Hernie crurale non étranglée C - Thrombose veineuse de la crosse de la saphène D - Adénopathie du ganglion de Cloquet E - Varicocèle gauche Réponse :………… Question n° 13 : Le siège du collet d'une hernie inguinale répond à une de ces définitions : A - Au dessous de la ligne de Malgaigne B - En arrière des vaisseaux fémoraux C - En dehors des vaisseaux fémoraux D - En dessus de la ligne de Malgaigne E - Aucune de ces propositions Réponse :………… Question n° 14 : La perception d'une boule molle dans un pli-inguinal, de 3 cm de diamètre réductible et impulsive à la toux peut correspondre : A - A une hernie crurale B - A un kyste du cordon C - A un lipome D - A un anévrisme artériel E - A une adénopathie inguino-crurale Réponse :………… Question n° 15 : La hernie crurale non compliquée : A - Est une hernie acquise B - Est inexistante chez l'enfant C - Est le plus souvent associée à une hernie inguinale homolatérale D - Peut survenir après la cure d'une hernie inguinale du même côté E - Chez la femme, elle est la plus fréquente des hernies Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B E D - La hernie de "cloquet" est liée à la présence d'intestin dans la gaine de muscle périné.
Question n° 16 : Les complications qui peuvent être directement reliées à l'absence de traitement d'une hernie inguinale oblique externe intra-funiculaire comportent : A - Nécrose d'une anse grêle B - Fistule colique C - Torsion d'une frange épiploïque D - Thrombose de l'artère iliaque homolatérale E - Occlusion intestinale Réponse :………… Question n° 17 : Dans une hernie inguinale étranglée contenant de l'épiploon vue avant la 3ème heure l'examen clinique met généralement en évidence : A - Une douleur au collet de la hernie B - Une température à 39° C - Une douleur au toucher rectal D - Une contracture abdominale E - Une disparition de la matité pré-hépatique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C E B - La fistule colique est une complication, en fait indirecte, qui ne se voit plus, conséquence d'une nécrose colique dans la hernie avec phlegmon pyostercoral et fistulisation à la peau.
Bonne(s) réponse(s) : D En dedans des vaisseaux fémoraux au-dessus de la ligne de Malgaigne (épine iliaque antérosupérieure épine du pubis), la hernie crurale est audessus de la ligne de Malgaigne.
Bonne(s) réponse(s) : A L'impulsivité à la toux suppose une communication avec l'abdomen (hernie).
Bonne(s) réponse(s) : A B D E C'est toujours une hernie acquise ; hernie de faiblesse ce qui explique son inexistence chez l'enfant. Les hernies inguinales sont des hernies de l'homme ; les hernies crurales, des hernies de la femme.
Bonne(s) réponse(s) : A D, C - Sont des signes de péritonite. EEst un signe de pneumopéritoine.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 18 : Une hernie inguinale étranglée est : A - Douloureuse B - Non impulsive à la toux C - Réductible si volumineuse D - Son collet est situé au dessus de la ligne de Malgaigne E - Eventuellement accompagnée de dysurie Réponse :………… Question n° 19 : La hernie inguinale dans sa variété oblique externe : A - Est une affection congénitale B - Ne se rencontre pas chez le vieillard C - Son diagnostic est uniquement clinique D - Comporte un risque d'étranglement E - Son traitement curatif est chirurgical Réponse :………… Question n° 20 : La hernie crurale non compliquée réalise une tuméfaction : A - Indolore B - Siégeant à la racine de la cuisse C - Située au-dessus de la ligne de Malgaigne D - Réductible E - Impulsive à la toux Réponse :………… Question n° 21 : Quel ou quels organe(s) peu(ven)t être retrouvés dans le sac d'une hernie inguinale oblique externe ? A - L'artère iliaque externe B - L'ovaire C - Le pancréas D - L'appendice E - La corne vésicale Réponse :………… Question n° 22 : A propos de la hernie crurale commune : A - L'étranglement ne se rencontre que chez la femme B- Est le type de hernie qui présente un risque d'étranglement supérieur à celui de tous les autres types de hernie C - L'étranglement est causé par la rigidité de l'anneau herniaire D - L'étranglement est toujours très serré E - L'étranglement nécessite une intervention chirurgicale urgente Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B D E Une hernie étranglée est par définition, irréductible.
Bonne(s) réponse(s) : A C D E Cette hernie comporte en fait un risque relativement faible d'étranglement.
Bonne(s) réponse(s) : A B D E C - Caractérise une hernie inguinale
Bonne(s) réponse(s) : B D E Ce sont des éventualités exceptionnelles.
Bonne(s) réponse(s) : B C D E La hernie crurale est une hernie acquise de faiblesse se produisant presque toujours dans la loge interne de l'anneau crural, orifice étroit et inextensible expliquant la fréquence de l'étranglement herniaire, qui constitue une indication chirurgicale d'urgence. Bonne(s) réponse(s) : A C E Question n° 23 : La hernie inguinale oblique Dans la hernie inguinale dans sa variété oblique externe : externe congénitale est la plus A - Le collet est situé au-dessus de la ligne de Malgaigne fréquente des hernies. B - Le collet est situé dans la fossette inguinale moyenne C : Ce type de hernie s'engage C - Le sac est un diverticule péritonéal dans un canal péritonéal dont la D - Le sac est extra-funiculaire persistance est une anomalie E - Le trajet pariétal se fait en dedans du tendon conjoint Réponse :………… (perméabilité du canal péritonéo vaginal). D : Ces hernies sont dans le cordon. 196
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 24 : Dans une hernie crurale non compliquée : A - Le collet est situé au-dessous de l'arcade crurale B - Le collet est situé dans la loge lymphatique de l'anneau C - Le sac se développe à partir du péritoine D - Le collet est situé au-dessous de la ligne de Malgaigne E - Le collet est situé en dehors de l'artère fémorale Réponse :………… Question n° 25 : Le sac d'une hernie inguino-scrotale a des rapports avec : A - Le testicule B - L'artère épididymo-testiculaire C - Le canal déférent D - L'artère obturatrice E - Les expansions du muscle crémaster Réponse :………… Question n° 26 : Le collet de la hernie crurale a des rapports avec : A - Le ligament de Cooper B - Les ganglions inguinaux C - La veine fémorale D - Le muscle pectiné E - L'arcade crurale Réponse :………… Question n° 27 : Les complications qui peuvent être directement liées à l'absence de traitement d'une hernie inguinale oblique externe intra funiculaire comportent : A - Nécrose d'une anse grêle B - Irréductibilité chronique C - Nécrose d'une frange épiploïque D - Thrombose de l'artère iliaque homo latérale E - Occlusion intestinale Réponse :………… Question n° 28 : L'orifice profond d'une hernie inguinale directe a des rapports immédiats avec : A - L'artère épigastrique B - Le ligament de Hesselbach C - Le tendon conjoint D - L'arcade fémorale E - L'aponévrose du grand oblique Réponse :………… Question n° 29 : Une hernie inguinale étranglée est : A - Douloureuse B - Non impulsive à la toux C - Réductible si de petite taille D - Caractérisée par un collet situé au-dessus de la ligne de Malgaigne E - Eventuellement accompagnée de dysurie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B C D Sans commentaire
Bonne(s) réponse(s) : A B C E D : Peut avoir des rapports avec une hernie crurale
Bonne(s) réponse(s) : A B C E Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A B C E Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A C D QCM très mal posé. En dehors de l'aponévrose du grand oblique qui ne fait pas partie de l'orifice profond d'une hernie directe, ABC et D ont des rapports "plus ou moins immédiats" avec cet orifice. Bonne(s) réponse(s) : A B D E Urgence chirurgicale car risque de nécrose de viscère étranglée. D: différence avec la hernie crurale; E: peut contenir une corne vésicale étranglée.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 30 : L'orifice profond du canal inguinal par où s'extériorise la hernie inguinale oblique externe est situé : A - En dedans de l'artère épigastrique B - Au dessus de l'artère iliaque externe C - A dessous du tronc obturateur D - Au dessus du nerf crural E - En dedans du ligament de Hesselbach Réponse :………… Question n° 31 : La hernie inguinale dans sa variété oblique externe: A - Est une affection congénitale B - Est due à la persistance du canal péritonéo-vaginal C - Son trajet est extra-funiculaire D - Présente une variété scrotale E - Est souvent bilatérale Réponse :………… Question n° 32 : Une hernie inguinale de l'enfant : A- Est une hernie congénitale par persistance du canal péritonéovaginal B- Guérit spontanément ou mieux à l'aide de bandage dans la majorité des cas C- Est plus fréquente dans le sexe féminin que masculin D- Est rarement bilatérale (moins de 10% des cas) E- Si on la traite chirurgicalement, il est presque toujours nécessaire de réaliser une herniographie avec mise en place d'un tulle de Dacron Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D Question annulée.
Question n° 33 : La hernie inguinale d'un enfant de 6 mois : A - S'engage dans un reliquat du canal omphalo-mésentérique B - Est oblique externe C - Peut contenir une gonade D - Peut communiquer avec la vaginale testiculaire E - Est toujours bilatérale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C D Cette hernie s'engage dans un canal péritonéo-vaginal anormalement persistant. Elle est toujours oblique externe, peut contenir une gonade (testicule le plus souvent, mais parfois ovaire chez la petite fille). D. Est vraie par ''définition''. E. Bilatérale dans 40% des cas.
Question n° 34 : Parmi les affections suivantes du nourrisson, laquelle ou lesquelles est ou sont toujours secondaire(s) à une persistance du canal péritonéo-vaginal ? A - La hernie inguinale oblique externe B - Le kyste du cordon C - L'hydrocèle D - L'ectopie testiculaire E - La torsion testiculaire Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B C A B C. Sont des lésions toujours liées à la persistance du canal péritonéo-vaginal puisque celleci en est la cause. L'ectopie testiculaire est la migration du testicule le long d'un trajet aberrant (par opposition à la cryptorchidie qui est un défaut de migration le long d'un trajet normal).
Bonne(s) réponse(s) : A B D E C: intrafuniculaire
Bonne(s) réponse(s) : A La réponse B est discutable, considérée ici comme fausse en raison des récidives fréquentes chez l'adolescent. C'est une malformation beaucoup plus fréquente chez le garçon existant néanmoins chez la fille, bilatérale dans environ 40 % des cas. Enfin la pose du matériel prothétique est très rare chez l'enfant (et ici ce n'est pas la méthode).
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 35 : La hernie inguinale d'un enfant de 6 mois : A - S'engage dans un reliquat du canal omphalo-mésentérique B - Est oblique interne C - Peut contenir une gonade D - Peut communiquer avec la vaginale testiculaire E - N'est jamais bilatérale Réponse :………… Question n° 36 : La hernie inguinale oblique du nourrisson est secondaire : A - A une aplasie localisée des muscles obliques de l'abdomen B - A un diverticule péritonéal par hyperpression abdominale C - A la persistance du canal péritonéo-vaginal D - A une migration incomplète du testicule E - Aucun de ces mécanismes n'est exact Réponse :………… Question n° 37 : La forme anatomique et l'étiologie de la hernie inguinale du nourrisson sont définies par : A - Trajet direct B - Trajet oblique externe C - Faiblesse de la paroi musculaire D - Persistance du canal péritonéo-vaginal E - Elargissement de l'orifice externe du canal inguinal Réponse :………… Question n° 38 : Lors de l'examen d'un patient présentant une hernie inguinale il est indispensable : A - D'explorer l'autre orifice inguinal B - D'examiner les orifices cruraux C - D'apprécier la qualité des muscles larges de l'abdomen D - De faire un toucher rectal E - D'examiner le contenu des bourses Réponse :………… Question n° 39 : La hernie crurale compliquée : A- Est une hernie acquise B- Est inexistante chez l’enfant C- Est le plus souvent associée à une hernie inguinale homolatérale D- Peut survenir après la cure d’une hernie inguinale du même côté E- Chez la femme, elle est la plus fréquente des hernies Réponse :………… Question n° 40 : Lors de l’examen d’un patient présentant une hernie inguinale, il est indispensable : A- D’explorer l’autre orifice inguinal B- D’examiner les orifices cruraux C- D’apprécier la qualité des muscles larges de l’abdomen D- De faire un toucher rectal E- D’examiner le contenu des bourses Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C D La proposition A s'applique à la hernie ombilicale.
Bonne(s) réponse(s) : C Connaissances.
Bonne(s) réponse(s) : B D Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE D- Afin de rechercher une cause à une constipation récente ou à une compression basse entraînant une augmentation de la pression abdominale. On pense bien entendu à la prostate.
Bonne(s) réponse(s) : A B D E
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE L’examen de tous les orifices herniaires, les organes génitaux externes et le toucher rectal sont systématiques.
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Auto évaluation -Chirurgie Bonne(s) réponse(s) : A B D Question n° 41 : Sans commentaire. La hernie inguinale dans sa variété oblique externe : A - Est une affection congénitale B - Est due à la persistance du canal péritonéo-vaginal C - Son trajet est extra funiculaire D - Présente une variété scrotale E - N'existe pas chez la femme Réponse :…………
Cas cliniques 1- Une femme, obèse, âgée de 72 ans, présente des douleurs de la région inguinocrurale gauche. Celles-ci sont apparues brutalement 6 h avant l'admission et s'accompagnent de vomissements bilieux. Le transit intestinal est conservé. Dans les antécédents, on relève une hystérectomie pour myome utérin pratiquée il y a 10 ans. L'examen clinique de cette femme en bon état général, montre un abdomen souple non distendu. Au niveau de la région crurale gauche existe une petite tuméfaction douloureuse de 3 cm de diamètre. Le diagnostic évoqué est celui de hernie crurale étranglée. Question n° 1 : En présence d'une hernie crurale, le diagnostic d'étranglement est étayé par la constatation de : A - Irréductibilité B - Absence d'impulsion à la toux C - Douleur vive au collet D - Augmentation chaleur locale E - Existence d'une psoïtis Réponse :………… Question n° 2 : Comment peut-on différencier une hernie crurale étranglée d'une adénopathie crurale inflammatoire ? A - Recherche d'une porte d'entrée B - Transillumination C - Ponction exploratrice D - Aspect des téguments E - Exploration chirurgicale Réponse :………… Question n° 3 : Quel examen complémentaire demandez-vous pour confirmer le diagnostic ? A - Lavement baryté en double contraste B - Transit du grêle C - A. S. P. debout D - Coloscopie E - Echographie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B C Evident.
Bonne(s) réponse(s) : A E A - Une porte d'entrée serait en faveur d'une adénopathie inflammatoire (E), en cas de doute, l'exploration chirurgicale s'impose.
Bonne(s) réponse(s) : C Mise en évidence de niveaux hydroaériques.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Quel traitement proposez-vous chez cette patiente ? A - Aspiration digestive avec surveillance de l'évolution locale B - Intervention en urgence C - Essai de réduction manuelle D - Infiltration locale à la procaïne E - Intervention en cas d'aggravation du tableau d'occlusion Réponse :………… Question n° 5 : Chez une patiente de cet âge, une occlusion par strangulation peut être également causée par : A - Iléus biliaire B - Occlusion sur bride C - Volvulus du sigmoïde D - Infarctus intestino-mésentérique E - Cancer du sigmoïde
Bonne(s) réponse(s) : B Risque de sphacèle intestinal à rechercher lors de l'exploration chirurgicale et imposant une résection partielle.
Bonne(s) réponse(s) : B C A E - Sont des occlusions par obstacle. DEst une occlusion fonctionnelle par ischémie.
2- Une femme de 78 ans, autonome et alerte, est hospitalisée pour une tuméfaction douloureuse de l'aine à droite. L'interrogatoire retrouve la notion ancienne d'une tuméfaction de même siège, qui s'est réduite jusqu'à présent avec des bruits hydro-aériques. Elle présente des vomissements deux heures après le début des troubles et elle signale un arrêt des gaz après l'émission d'une selle diarrhéique. L'examen retrouve une tuméfaction douloureuse, située sous la ligne de Malgaigne non réductible, non expansive à la toux. Les radiographies d'abdomen sans préparation montrent quelques niveaux liquides avec un grêle modérément dilaté. Question n° 1 : Le tableau présenté par cette patiente correspond à : A - Une occlusion du grêle sur bride B - Un adéno-phlegmon de l'aine C - Une hernie crurale étranglée D - Une hernie inguinale étranglée E - Une épiplocèle Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Le tableau clinique présenté par cette patiente est une occlusion intestinale aiguë. L'étranglement herniaire en est la cause (tuméfaction douloureuse irréductible située sous la ligne de Malgaigne).
Question n° 2 : La ligne de Malgaigne : A - Sépare l'étage inguinal de l'étage crural B - Correspond au bord inférieur du tendon conjoint C - Est étendue de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis D - Correspond au trajet des vaisseaux fémoraux E - Correspond à l'arcade crurale (réflexion des fibres du muscle oblique externe) Réponse :………… Question n° 3 : Parmi les structures suivantes, le canal crural est délimité par : A - Le tendon conjoint B - Les vaisseaux fémoraux C - Le ligament de Cooper (crête pectinéale) D - Le fascia transversalis E - Le muscle droit de l'abdomen Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C E Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : B C C - En arrière. B - En dehors ; veine, puis artère. - en dedans : le ligament de Gimbernat au bord tranchant - en avant : l'arcade crurale.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : La hernie crurale externe : A - Se rencontre souvent chez le jeune enfant B - Est une hernie congénitale C - Est la forme anatomo-clinique qui se complique le plus d'étranglement D - Se rencontre surtout chez l'homme E - Peut être oblique externe Réponse :………… Question n° 5 : Dans le cas clinique proposé la conduite pratique comportera une des attitudes suivantes : A- La mise en place d'une sonde naso-gastrique et une surveillance B- Une intervention chirurgicale immédiate C- Une intervention après 48 heures de préparation D- Une tentative de réduction par manœuvres externes E- Une laparotomie exploratrice par voie médiane à cheval sur l'ombilic Réponse :………… Question n° 6 : Parmi les propositions techniques suivantes, laquelle est la plus adaptée au cas clinique présenté ? A - Abaissement conjoint-arcade crurale par voie inguinale (Bassini) B - Pièce de Mersilène par voie inguinale C - Abaissement conjoint Cooper par voie inguinale (Mac Vay) D - Fermeture de l'orifice crural par voie crurale E - Fermeture de l'orifice inguinal profond par voie inguinale Réponse :………… 3- Une femme de 70 ans, obèse, hypertendue artérielle avec ulcère variqueux droit est hospitalisée en urgence avec vomissements, arrêt des matières et des gaz, sans fièvre. Appendicectomie 25 ans plus tôt. Examen : Petite masse douloureuse dans la région crurale droite, irréductible et non impulsive à la toux. Question n° 1 : Vous retenez comme preuve(s) de l'étranglement d'une hernie crurale : A - Petite masse arrondie dans la région crurale B - Non impulsive à la toux C - Irréductible D - Pulsatile E - Gargouillante Réponse :………… Question n° 2 : Dans l'hypothèse d'une hernie crurale étranglée, le siège anatomique du sac herniaire se situe : A - En dedans des vaisseaux fémoraux B - Au contact direct de l'artère fémorale C - Au dessous de l'arcade crurale D - Au dessous du trou obturateur E - En dehors du nerf crural Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C C - Ce fait explique que l'indication opératoire d'une hernie crurale soit formelle.
Bonne(s) réponse(s) : B C'est une urgence chirurgicale, expliquée par le risque de nécrose du grêle étranglé.
Bonne(s) réponse(s) : D Il s'agit d'une hernie crurale étranglée habituelle, justifiant d'un traitement classique.
Bonne(s) réponse(s) : A B C Le syndrome occlusif avec vomissements, arrêt des matières et des gaz, complète le tableau clinique.
Bonne(s) réponse(s) : A C Il s'agit ici d'une forme habituelle où la hernie est engagée dans l'anneau crural, entre l'arcade crurale en avant, le ligament de Gimbernat en dedans, le ligament de Cooper en arrière et les vaisseaux fémoraux en dehors. Le sac herniaire est alors situé endessous de l'arcade crurale. 202
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, quelle est celle qui s'impose dans l'immédiat : A - Cure chirurgicale B - Réduction par manipulation simple C - Application d'une vessie de glace D - Abstention thérapeutique E - Perfusion de prostigmine Réponse :………… Question n° 4 : Parmi les gestes chirurgicaux qu'on peut être amené à pratiquer, il y a une place pour : A - Réduction de la hernie et fermeture de l'orifice B - Résection du grêle et fermeture de l'orifice C - Refoulement du sac sans ouverture D - Résection épiploïque E - Laparotomie exploratrice Réponse :…………
Dossiers cliniques 1- Un homme de 70 ans retraité, encore actif, consulte pour une hernie connue depuis 5 ans mais qui a augmenté de volume depuis quelques mois et devient gênante, en particulier lors d'efforts physiques. L'examen montre sur le malade en position debout une tuméfaction oblique de l'aine droite au-dessus de la ligne de Malgaigne, impulsive à la toux. En position couchée, la hernie apparaît facilement réductible. L'index coiffé de la peau du scrotum permet de replacer le sac péritonéal jusqu'à l'orifice profond du canal inguinal. Il n'y a pas de douleur au niveau du collet herniaire. Dans le cadre d'un bilan pré-opératoire, l'interrogatoire révèle que le malade, ancien fumeur, est bronchitique chronique. Depuis quelques mois, il existe des troubles du transit à type de constipation. Il existe une pollakiurie nocturne et au toucher rectal, la prostate est augmentée de volume, lisse et régulier avec conservation du sillon médian. Question n° 1 : Quel type de hernie présente le malade? Soyez aussi précis que possible. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Arguments? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Bonne(s) réponse(s) : A Une hernie étranglée est une urgence chirurgicale.
Bonne(s) réponse(s) : A B D A- Si le grêle contenu dans la hernie est indemne. B- Si le grêle est nécrotique ou reste douteux. C- A ne jamais pratiquer... D- En cas de fragment épiploïque contenu dans la hernie. E- Inutile, car le diagnostic est certain.
Le patient présente une hernie inguinale acquise directe dite hernie de faiblesse, faisant issue dans la fossette inguinale moyenne.
- Homme de 70 ans, dont la hernie est connue depuis 5 ans. - Existence de facteurs de tension de la paroi abdominale avec constipation responsable d'effort de défécation, pollakiurie et probable dysurie en rapport avec une pathologie prostatique probablement adénomateuse, efforts de toux en rapport avec la bronchite 203
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
chronique. - Hernie devenant gênante lors d'efforts physiques. - Tuméfaction oblique de l'aine droite au-dessus de la ligne de Malgaigne.
Question n° 3 : Quels arguments sont contre le diagnostic de hernie étranglée? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Tuméfaction impulsive à la toux. - Hernie facilement réductible en position couchée, l'index coiffé de la peau du scrotum permettant de replacer le sac péritonéal jusqu'à l'orifice profond du canal inguinal. - Absence de douleur au niveau du collet herniaire.
Question n° 4 : Quel(s) examen(s) demandez-vous pour rechercher l'origine de la constipation? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Chez ce patient de 70 ans, la constipation peut être due à une tumeur rectocolique. Il faut donc réaliser une rectoscopie au tube rigide, mais surtout une coloscopie totale (ou éventuellement un lavement baryté en double contraste).
Question n° 5 : Chez ce malade, quels sont les facteurs de risque opératoires et quelles complications post-opératoires peut-on craindre? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Les facteurs de risque opératoires sont : - La bronchite chronique, si elle est compliquée de syndrome obstructif, constitue un facteur de risque anesthésique. Il convient donc de réaliser en préopératoire des épreuves fonctionnelles respiratoires. - L'existence potentielle de pathologies cardiovasculaires dues aux antécédents de tabagisme. Complications post-opératoires : On peut redouter en postopératoire chez ce patient des complications générales : une décompensation respiratoire de la bronchopathie chronique - une complication artérielle ischémique, en particulier infarctus du myocarde, accident ischémique cérébral - une phlébite des membres inférieurs, une embolie pulmonaire 204
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- une rétention aiguë d'urine en rapport avec le très probable adénome prostatique de ce patient. Complications locales de la chirurgie de la hernie : - infection de la plaie, - hématome inguinal.
Question n° 6 : Quel traitement doit-on proposer pour cette hernie? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Chez ce patient actif, il est légitime de proposer une intervention chirurgicale sous anesthésie générale ou locorégionale comprenant : - une dissection et une résection du sac herniaire à l'orifice inguinal profond - une réfection pariétale. Elle repose sur une plicature du fasciatransversalis, associée à un abaissement du tendon touchant l'artère crurale. L'interposition d'une prothèse synthétique empêchant le relâchement de la paroi avec le temps peut se discuter chez ce patient bronchique chronique (la toux est un facteur de tension pariétale).
2- Un homme de 70 ans avec des antécédents de phlébite vient pour une douleur à l'aine droite apparue il y a trois mois à la suite d'un effort. Il présente par ailleurs une constipation récente. L'examen clinique retrouve une masse réductible au-dessus de la ligne de Malgaigne et en dehors des vaisseaux fémoraux. Il s'agit d'une hernie inguinale Question n° 1 : acquise, dite hernie de faiblesse. Quel diagnostic évoquez-vous? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Pourquoi? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Le terrain : Patient de 70 ans - L'apparition d'une douleur à l'aine droite à la suite d'un effort. - L'existence d'une constipation récente qui constitue par le biais des efforts de défécation un facteur de tension pariétale. - L'existence d'une masse se situant au dessus de la ligne de Malgaine en dehors des vaisseaux fémoraux.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Quels sont à l'examen les signes cliniques d'un étranglement herniaire? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Les signes cliniques d'un étranglement herniaire sont : - La douleur intense, maximale au collet herniaire - le caractère non impulsif à la toux - le caractère irréductible de la hernie.
Question n° 4 : Faut-il opérer ce patient? Justifiez votre réponse. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Il faut proposer à ce patient une intervention chirurgicale car il s'agit d'un homme apparemment actif, se plaignant de sa hernie inguinale et qui ne présente pas de contre indications opératoires. On réalisera en pré-opératoire une coloscopie totale afin de s'assurer que la constipation n'est pas liée à une cause organique.
Question n° 5 : Quel traitement post-opératoire faut-il prescrire? (en cas d'intervention) …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
La période post-opératoire constitue chez ce patient de 70 ans une période à risque de thrombose veineuse profonde et ce, d'autant plus qu'il a des antécédents de phlébite. Il faut donc effectuer une prophylaxie post-opératoire en administrant de la Fraxiparine® 0,3ml SC par jour ou du Lovenox® 0,2ml SC par jour. On traitera également la constipation afin d'éviter les efforts de défécation, source de tension pariétale.
4- Un homme de 69 ans consulte aux urgences vers 20 h pour une tuméfaction inguinale gauche douloureuse. Cette tuméfaction est apparue le matin à 9 h à la suite de mouvements de gymnastique. Elle est devenue rapidement douloureuse et s’accompagne depuis quelques heures de nausées et vomissements. Le malade a comme seul antécédent une perforation d’ulcère il y a 30 ans et signale l’existence depuis quelques semaines d’une constipation inhabituelle. Votre examen aux urgences est le suivant : – Température 37°8 C – Pression artérielle 150/90 mmHg – Pouls 90/minute. L’abdomen est météorisé, douloureux dans l’hypogastre et en fosse iliaque gauche sans signe d’irritation péritonéale. L’orifice herniaire droit est libre. Il existe une hernie inguinale gauche directe étranglée, rénitente à la palpation. Le toucher rectal est normal. Le reste de l’examen est sans particularité.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Quelles sont les caractéristiques sémiologiques d’un étranglement herniaire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Tuméfaction non expansive non impulsive douloureuse non réductible
Question n° 2 : Quelle(s) donnée(s) d’interrogatoire devez-vous avoir recherchée(s) pouvant expliquer l’apparition de cette hernie ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Toux chronique · Dysurie · Constipation · Efforts à glotte fermée
Question n° 3 : Où est situé le collet de cette hernie ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Au-dessus de la ligne de Malgaigne · En dedans des vaisseaux épigastriques
Question n° 4 : Quelles sont vos prescriptions aux urgences ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Hospitalisation en chirurgie viscérale · Mise en place d’une voie veineuse périphérique pour premiers prélèvements et pour débuter la rééquilibration hydroélectrolytique · Antalgiques par voie parentérale (malade à jeun) · Demande de radiographies : – thorax de face – abdomen sans préparation, de face debout · Prévenir le chirurgien de garde Prévenir l’anesthésiste de garde · Surveillance
Question n° 5 : Une intervention chirurgicale est décidée. Quel(s) en est (sont) le(s) principe(s) ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · En urgence · Exploration du contenu herniaire (vitalité) · Bilan des lésions (hernie oblique externe ou crurale associée) · Réparation pariétale
Corrigé : Coloscopie Question n° 6 : Quel examen complémentaire à visée étiologique prévoyez-vous au décours de l’opération ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
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Auto évaluation -Chirurgie Cas cliniques : 1- Vous voyez en consultation M. V., 55 ans, déménageur, qui se plaint de douleurs de l'aine gauche récidivantes et survenant principalement en cas d'effort ou de toux. Ce patient présente une surcharge pondérale et fume environ 1 paquet par jour depuis 15 ans. À l'examen, vous notez une tuméfaction inguinale réductible, non douloureuse, au-dessus de la ligne de Malgaigne. Question n° 1 : Quelle est la définition de la ligne de Malgaigne ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quel est votre diagnostic ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Justifiez. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Quel est le traitement à envisager ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Quelle est la complication à redouter en cas d'abstention thérapeutique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Projection cutanée de l'arcade crurale tendue entre l'épine iliaque antérosupérieure et le pubis.
Réponse : Hernie inguinale gauche non compliquée.
Réponse : Hernie inguinale (7 pts) : collet au-dessus de la ligne de Malgaigne. Non compliquée (7 pts) : pas de trouble du transit (pas d'arrêt des matières et des gaz, pas de douleur, hernie réductible). PS : Si elle est directe collet en dedans de l'artère épigastrique, contenu herniaire non testicules. Réponse : Mesures hygiénodiététiques : perte de poids, arrêt du tabac. • Après consultation anesthésique : - traitement chirurgical ; - sous anesthésie générale ou locorégionale ; dissection du cordon spermatique et du sac herniaire ; - réintégration du contenu herniaire ; - abaissement du tendon conjoint sur l'arcade crurale ou pose de plaque ; - fermeture. • Surveillance. Réponse : • Étranglement herniaire avec tableau d'occlusion digestive par strangulation.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : Quel serait alors le traitement ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Urgence thérapeutique. Tentative de réduction manuelle. En cas de succès : traitement chirurgical à prévoir rapidement. • En cas d'échec: traitement chirurgical en urgence. - après réanimation; - voie inguinale droite; - exploration des lésions; - traitement de l'occlusion et de la hernie ; - dissection du sac herniaire ; - ouverture du collet herniaire ; - contrôle de la vitalité du contenu digestif avec résection éventuelle avec examen anatomopathologique ; réfection pariétale (abaissement du tendon conjoint sur l'arcade crurale) ; - pas de plaque car risque septique. Fermeture cutanée. Surveillance.
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Auto évaluation -Chirurgie
Cours n° 13 : Cancer de l’estomac Question n° 1 : Dans le cancer de l'estomac, il est exact de dire que: A: Le cancer du cardia est épidermoïde B: Tout ulcère gastrique traité médicalement doit être surveillé par endoscopie et biopsie C: Le cancer de l'antre gastrique peut être sténosant D: Le cancer de l'estomac peut se révéler par une anémie E: Les hématémèses importantes sont fréquentes dans le cancer gastrique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : BCD A: adénocarcinome. B: contrôle de la cicatrisation pour arrêter le traitement (et vérification de l'éradication d'H. Pylori initialement présent). C: dans la localisation prépylorique. D: anémie hypochrome hyposidérémique. E: rares.
Question n° 2 : Parmi les descriptions suivantes, quelles sont celles pouvant faire évoquer une limite gastrique ? A- Il s'agit le plus souvent d'un adénocarcinome peu différencié avec cellules en bagues à chaton situé au sein d'un stroma fibreux B- L'aspect endoscopique de la muqueuse peut être normal C- L'épaississement de la paroi en échoendoscopie est très évocateur D- Il s'agit d'un cancer de bon pronostic E- Le transit baryté gastroduodénal peut faire évoquer le diagnostic Réponse :………… Question n° 3 : Un cancer de l'estomac peut être révélé par : A - Douleurs épigastriques B - Vomissements alimentaires C - Hématémèse D - Phlébites récidivantes E - Constipation Réponse :………… Question n° 4 : Chez un patient souffrant depuis plusieurs mois de douleurs épigastriques, on constate l'apparition plus récente de vomissements survenant à distance des repas et contenant des débris alimentaires. Quel diagnostic devez-vous évoquer en première intention ? A - Oesophagite peptique B - Cancer du bas-oesophage C - Sténose du pylore D - Diverticule du 2ème duodénum E - Œsophage sclérodermique (trouble de la motricité) Réponse :…………
Corrigé : A B C E
Bonne(s) réponse(s) : A B C D Evident non commenté.
Bonne(s) réponse(s) : C Celle-ci peut être liée à un cancer pylorique ou à un ulcère.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : Parmi les chaînes ganglionnaires suivantes, quelle est celle qui est le plus souvent envahie au cours du cancer de la petite courbure verticale de l'estomac ? A - Cardiotubérositaire B - Gastro-épiploïque droite C - Mésentérique supérieure D - Coronaire stomachique E - Pylorique Réponse :………… Question n° 6 : Le cancer muco-érosif de l'estomac : A - Peut évoluer spontanément pendant plus de 5 ans, en donnant un minimum de signes cliniques B - Est associé, après traitement, à un taux de survie supérieur à 80% à 5 ans C - Représente 35% des cancers gastriques en France D - Peut être confondu avec une ulcération bénigne de l'estomac E - Peut se révéler par une perforation gastrique Réponse :………… Question n° 7 : Parmi les signes suivants, indiquer celui ou ceux qui peut(vent) révéler un cancer de l'estomac : A - Syndrome ulcéreux B - Anémie C - Un ganglion de Troisier D - Une hyperamylasémie E - Un diabète Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D Question d'anatomie, viennent ensuite B et E.
Bonne(s) réponse(s) : A B D Le cancer muco-érosif est un cancer superficiel dont le diagnostic, difficile, repose sur l'endoscopie avec biopsies (parfois simple dépoli de la muqueuse). Il est rare en France mais fréquent au Japon.
Bonne(s) réponse(s) : A B C A - Il peut s'agir de douleurs atypiques, et il existe des formes indolores. B - Anémie par saignement, présente plus de 2 fois sur 3. C - Témoignant d'une extension métastatique, de très mauvais pronostic.
Question n° 8 : Constitue(nt) une situation de risque pour le cancer gastrique : 1 - Présenter une muqueuse fundique d'hyperfonctionnement acide 2 - Avoir subi une gastrectomie partielle il y a plus de 15 ans 3 - Présenter une gastrite varioliforme 4 - Présenter une maladie de Biermer Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Facteurs de risques : - gastrite de Ménétrier - gastrectomies anciennes (cancer sur inflammation chronique) - reflux biliaire - achlorhydrie
Question n° 9 : Parmi les caractères suivants, le mieux approprié au cancer de l'estomac est : A - Est particulièrement fréquent chez les australiens de race blanche B - N'existe pratiquement pas chez les noirs américains C - Est particulièrement fréquent en Egypte D - Est particulièrement fréquent au Japon E - Est particulièrement fréquent chez les chinois du Sud Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D Les pays à haut risque sont : le Japon, le Chili, l'Autriche, la Finlande.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 10 : Une adénopathie métastatique isolée sus-claviculaire gauche a le plus souvent pour origine : A - Un cancer du cavum B - Un cancer des lèvres C - Un cancer de l'estomac D - Un cancer laryngé E - Un cancer de la langue Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Le ganglion de Troisier correspond le plus souvent à la métastase d'un cancer sous diaphragmatique. Le ganglion de Troisier est annexé au canal thoracique. Celui-ci se jette 9 fois sur 10 à gauche dans la veine sous-clavière.
Question n° 11 : La vitesse de croissance d'une tumeur maligne de l'estomac est fonction de trois des paramètres suivants. Lesquels ? A - Le pourcentage des cellules tumorales qui se trouvent dans le cycle B - L'âge du patient C - Le coefficient de pertes cellulaires D - La durée du cycle cellulaire E - L'état immunitaire du patient Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C D La vitesse de croissance dépend de 3 paramètres : - le coefficient de prolifération (pourcentage de cellules en cycles) - le coefficient de pertes cellulaires (dû aux pertes par mort cellulaire et par migration) - la durée du cycle : sensiblement la même pour un type tumoral donné. La précision de l'énoncé (tumeur de l'estomac) est un piège : il y a plusieurs types histologiques possibles, et même pour un type histologique identique, deux tumeurs peuvent avoir des durées de cycle différent.
Question n° 12 : Parmi les lésions suivantes, indiquer celle(s) qui prédispose(nt) au cancer de l'estomac : A - Gastrite atrophique B - Ulcère duodénal C - Gastrite médicamenteuse D - Angiome gastrique E - Polyadénome gastrique Réponse :………… Question n° 13 : Parmi les affections gastriques suivantes, indiquez celle(s) considérée(s) comme pré-cancéreuse(s) : A - Hernie hiatale B - Maladie de Biermer avec atrophie gastrique C - Polype adénomateux D - Maladie de Ménétrier E - Gastrite chronique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A E
Bonne(s) réponse(s) : B C D E Les gastrites chroniques s'accompagnent volontiers d'atrophie muqueuse, de polypes adénomateux, de métaplasies intestinales, de dysplasies muqueuses, toutes ces anomalies prédisposant au cancer.
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Auto évaluation -Chirurgie Cas cliniques 1- Un homme de 65 ans a subi, il y a 15 ans, une gastrectomie subtotale Finsterer pour ulcère duodénal chronique. Les suites immédiates ont été simples, ce patient a reçu quelques prescriptions d'hygiène alimentaire (fractionnement des repas..) et n'a présenté jusqu'alors aucun trouble. Il vient vous consulter pour des pesanteurs épigastriques, une asthénie, un léger amaigrissement. L'examen clinique ne révèle rien de bien spécial. Une formule numération montre une légère anémie normocytaire, normochrome, une V.S à 20-60. Question n° 1 : Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? A - Dumping syndrome B - Ulcère peptique C - Cancer sur moignon gastrique D - Maladie de Biermer E - Syndrome du Petit Estomac Réponse :………… Question n° 2 : Quel examen proposeriez-vous pour affirmer le diagnostic ? A - Transit oeso-gastro duodénal B - Echographie abdominale C - Dosage de l'acidité gastrique D - Fibroscopie gastrique E - Myélogramme Réponse :………… Question n° 3 : Parmi les examens complémentaires suivants, quel est le plus utile pour la conduite thérapeutique ? A - Echographie hépatique B - Dosage des antigènes carcino-embryonnaires C - Dosage de l'acidité gastrique D - Manométrie œsophagienne E - Cholangiographie intraveineuse Réponse :………… Question n° 4 : Le traitement proposé sera : A - Traitement médical par anti acides B - Remise en circuit du duodénum C - Dégastrogastrectomie D - Vagotomie thoracique E - Aucune de ces propositions n'est valable Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C La question est mal posée car B est aussi une réponse possible.
Bonne(s) réponse(s) : D La fibroscopie avec biopsies est l'élément clé de la démarche diagnostique.
Bonne(s) réponse(s) : A Le bilan d'extension comprend la recherche de métastases hépatiques.
Bonne(s) réponse(s) : C La dégastrogastrectomie peut être un geste techniquement difficile.
2- Mr JOA..., maçon, est hospitalisé pour le bilan d'un adénocarcinome gastrique. Depuis une dizaine d'années, Mr JOA... a présenté plusieurs poussées d'ulcères. Il y a 15 jours, devant une nouvelle poussée, une fibroscopie oesogastroduodénale a été réalisée et a montré un nouvel ulcère antral suspect. Les biopsies ont révélé la présence d'un adénocarcinome infiltrant développé sur une gastrite atrophique. Un transit oesogastroduodénal est réalisé (cf. document ci-joint).
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Quels sont, en général, les facteurs favorisants du cancer gastrique ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1- Corrigé : - Conditions précancéreuses : * Ulcère gastrique * Gastrite chronique atrophique * Moignon de gastrectomie * Polypes adénomateux - Facteurs exogènes : * Helicobacter pylori * Alimentation riche en viandes et poissons fumés, salaisons * Nitrate * Hydrocarbure aromatique - Lésions précancéreuses : Dysplasie gastrique
Question n° 2 : Quelle est la localisation la plus fréquente du cancer gastrique ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Une exérèse à visée curative semble possible. En quoi consiste-telle? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
2- Corrigé : ANTRE (50 %) Bas du formulaire
Question n° 4 : Finalement, une gastrectomie des 2/3 est réalisée. Comment peut-on rétablir la continuité digestive ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
4- Corrigé : - Anastomose gastro-jéjunale (BILLROTH accepté) * sur une partie de la tranche (FINSTERER) * sur toute la tranche (POLYA) - Anastomose gastro-duodénale (BILLROTH 2 ou PEAN) Bas du formulaire
Question n° 5 : Le compte-rendu anatomopathologique conclut à une tumeur pT3N1. Que signifie T3N1 ? Quel est le taux de survie à 5 ans d'une telle tumeur ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
5- Corrigé : a)- T3 : envahissement de la séreuse - N1 : ganglions péritumoraux (à moins de 3 cm de la lésion) b) Inférieur à 10 % (0 à 10 % accepté) Bas du formulaire
Question n° 6 : En dehors de la récidive néoplasique, à quelles complications tardives est exposé Mr JOA... ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
6- Corrigé : - Ulcère anastomotique - Syndrome du petit estomac - Dumping syndrome - Syndrome de l`anse afférente - Diarrhée - gastroparésie et phytobezoard (PEAN)
3Corrigé : Exérèse macroscopiquement complétée : Tranche gastrique à plus de 5 cm de la lésion 5 Bas du formulaire
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Auto évaluation -Chirurgie 3- Monsieur ADE, 60 ans, est hospitalisé en urgence pour une hématémèse de moyenne abondance. Cet homme n’a aucun antécédent en dehors d’un ulcère gastrique traité il y a 20 ans par des médicaments. Depuis 3 mois, Monsieur ADE présente de nouveau des épigastralgies atypiques qu’il traite lui-même par des pansements gastriques, associées à une asthénie. Ce matin, après son petit déjeuner, il a vomi du sang rouge mélangé à des débris alimentaires. Votre examen aux urgences est le suivant : – conscience normale, – pression artérielle : 110/70 mmHg, – pouls : 110/minute, – pâleur cutanéo-muqueuse. Le reste de l’examen est normal. Question n° 1 : Quels sont les principes de votre prise en charge initiale ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Hospitalisation en réanimation · Mise en place d’une voie veineuse pour premiers prélèvements · Groupe sanguin pour remplissage vasculaire · Oxygénothérapie nasale · Mise en place d’une sonde gastrique · Pour lavage gastrique · Prévenir le chirurgien et l’endoscopiste de garde · Surveillance N.B. : La prise en charge initiale d’une hémorragie digestive (HD) consiste à évaluer la gravité de celle-ci et à restaurer un état hémodynamique correct afin de réaliser le plus rapidement possible une endoscopie oesogastroduodénale chez un;malade PERFUSE, GROUPE, STABLE, à l’estomac LAVE. La prescription en urgence d’inhibiteur de la pompe à protons ne modifie pas le saignement digestif initial. Bas du formulaire
Question n° 2 : L’évolution initiale est favorable. La fibroscopie réalisée a montré une ulcération antrale peu profonde, blanchâtre, entourée d’un bourrelet saillant irrégulier, hémorragique, dur sous la pince à biopsie. Quel est le diagnostic macroscopique le plus probable ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Cancer gastrique ulcéro-bourgeonnant Bas du formulaire
invasif
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Le diagnostic de la question n°2 est confirmé. Quels sont les facteurs favorisants de cette maladie ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Helicobacter pylori · Gastrites chroniques (atrophiques ou hypertrophiques) · Ulcère gastrique · Moignon de gastrectomie · Polypes gastriques · Nitrates Bas du formulaire
Question n° 4 : Une exérèse à visée curative est envisagée. Que signifie « à visée curative » ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Exérèse macroscopiquement complète · Marge d’exérèse de la limite supérieure de la lésion d’au moins 5 cm Bas du formulaire
Question n° 5 : Finalement, une gastrectomie des deux tiers à visée curative est réalisée. Quels en sont les principes ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Laparotomie · Exploration (foie, péritoine, ascite) · Bilan des lésions (tumeur, extirpabilité, adénopathies) · Exérèse du premier duodénum · Exérèse des deux tiers de l’estomac · Omentectomie · Curage ganglionnaire · Rétablissement de la continuité digestive par une anastomose soit gastro-duodénale (BILLROTH I), soit gastrojéjunale (BILLROTH II). Bas du formulaire
Corrigé : Question n° 6 : Les suites opératoires ont été simples. Vous revoyez Monsieur ADE a) Dumping syndrome un mois plus tard, l’examen clinique est normal, mais Monsieur b) Fractionnement des repas ADE se plaint de malaises avec sueurs et palpitations survenant en post-prandial immédiat. a) Quel est le diagnostic le plus probable ? b) Quel en est le traitement ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 7 : Le cancer de l'estomac : A- Est une tumeur maligne développé toujours au dépend de la muqueuse gastrique B- Est une tumeur maligne se développant au niveau de l'une des tuniques pariétales de l’estomac. C- Est une tumeur maligne du réservoir gastrique excluant ainsi le cancer du cardia D- Est une tumeur maligne du réservoir gastrique excluant ainsi le cancer du pylore E- Est dans la majorité des cas un adénocarcinome Réponse :………… Question n° 8 : Les lésions pré-néoplasiques du cancer de l'estomac sont : A- Brûlure caustique de l'estomac B- Maladie de Biermer C- Les ulcères chroniques de l'estomac D- La maladie de Plummer Vins on E- L'infection gastrique à Hélicobacter pylon Réponse :………… Question n° 9 : Le cancer de l'estomac : A- Se développe dans 90% dans l'antre B- Intéresse exceptionnellement le cardia C- Est parfois multifocal D- A le plus souvent un aspect ulcéro-bourgeonnant E- Peut avoir un aspect infiltrant. Réponse :………… Question n° 10 : L'adénocarcinome gastrique : A- Est la tumeur gastrique la plus fréquente B- Peut être à cellules indépendantes en « bague à chaton» C- Est le plus souvent de type intestinal selon la classification de Laurent D- Peut être différencié ou complètement indifférencié E- Est toujours de mauvais pronostic Réponse :………… Question n° 11 : Le cancer de l'estomac : A- Est un cancer lymphophile B- Peut s'étendre à l'œsophage C- Peut s'étendre au colon transverse dans sa localisation cardiale D- Est carcinologiquement dépassé quand il s'accompagne d'une adénopathie de Troisier E- Peut s'étendre à l'ovaire pour donner une tumeur de Krukenberg Réponse :………… Question n° 12 : La classification histopronostique la plus connue et la plus utilisée dans le cancer gastrique est : A- La classification TNM B- La classification d'ASTLER COLLER C- La classification DUKES D- La classification de HEMRECK E- La classification de DUKES modifiée Réponse :………… 217
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 13 : Les deux signes les plus évocateurs d'un cancer de l'estomac sont : A- Hématémèse B- Douleur épigastrique C- Diarrhée D- Amaigrissement E- Ascite Réponse :………… Question n° 14 : Au cours d'un cancer de l'estomac : A- L’examen physique est souvent négatif B- La palpation peut révéler une masse épigastrique fixée C- Les signes physiques témoignent d'un cancer précoce D- Une hépatomégalie peut correspondre à une métastase hépatique E- Le touché rectal peut noter des nodules de carcinose péritonéale Réponse :………… Question n° 15 : Le cancer de l'estomac : A- Se caractérise par une grande latence clinique B- Peut se manifester par une dysphagie C- Peut se révéler par une occlusion intestinale haute D- Est toujours de mauvais pronostic E- Peut se compliquer par une occlusion colique par strangulation. Réponse :………… Question n° 16 : Au cours du cancer de l'estomac : A- L'endoscopie permet de confirmer le diagnostic dans 100% des cas : B- L'endoscopie doit s'associer toujours à des biopsies C- Les biopsies doivent être multiples D- Les biopsies peuvent être négatives E- L'endoscopie permet de préciser l'aspect et le siège du cancer. Réponse :………… Question n° 17 : Lors de l'endoscopie faite une suspicion de cancer de l'estomac : A- Le cancer superficiel est de diagnostic parfois difficile B- Les biopsies doivent être profondes si on suspecte une limite gastrique C- L’aspect du cancer peut simuler un véritable ulcère bénin D- Les biopsies doivent avoir un nombre de 8 à 12. E- Le diagnostic de cancer est confirmé dans 5 % des cas. Réponse :………… Question n° 18 : Dans le cancer de l'estomac : A- Le TOGD est exceptionnellement réalisé depuis l'avènement de l'endoscopie B- Le cancer peut apparaître sous forme d'une simple rigidité C- Le cancer peut apparaître sous forme d'une niche D- Le cancer peut apparaître sous forme d'une image lacunaire E- Doit être fait uniquement aux hydrosolubles. Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie
Question n° 19 : Le bilan d'extension d'un cancer de l'estomac repose sur : A- L’examen clinique B- L’écho-endoscopie dans les grosses tumeurs sténosantes. C- La tomodensitométrie abdominale dans les petites tumeurs limitées à la paroi D- L'échographie abdominale E- La cœlioscopie diagnostique. Réponse :………… Question n° 20 : Lors d'un bilan d'extension d'un cancer de l'estomac, l'examen clinique permet de rechercher : A- Une métastase hépatique B- Une ascite C- Un ganglion inguinal D- Une adénopathie de Troisier E- Une masse annexielle Réponse :………… Question n° 21 : Pour faire le bilan d'extension d'un cancer gastrique, l'échoendoscopie : A- Est l'examen le plus performant pour étudier l'extension pariétale B- Est un examen très fiable pour l'étude de l’extension ganglionnaire C- Permet de différencier un cancer superficiel d'un cancer invasif D- Est un examen très fiable pour l'étude de l'extension hépatique E- Est gênée par l'obésité et par la distension gazeuse. Réponse :………… Question n° 22 : Les arguments cliniques et para-cliniques de mauvais pronostic d'un cancer gastrique sont : A- Extension pariétale qui ne dépasse pas la musculeuse B- Extension ganglionnaire C- Existence d'une masse épigastrique palpable D- La présence des cellules en bague à chaton à l’histologie E- Localisation cardiale Réponse :………… Question n° 23 : Le cancer de l'estomac : A- Est fréquemment de type invasif en Tunisie B- Est de bon pronostic C- Est le plus souvent en adénocarcinome D- Peut être superficiel E- A une extension lymphatique fréquente. Réponse :………… Question n° 24 : La palpation d'une masse épigastrique lors d'un cancer de l'estomac : A- Témoigne de l'évolutivité de l'affection B- Est notée dans environ 60% des cas C- S'accompagne souvent d'un amaigrissement D- Est un facteur de mauvais pronostic E- Peut s'associer à une anémie ferriprive. Réponse :………… 219
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 25 : Le cancer du cardia : A- Se définit comme un cancer dont le centre est à moins de 2 cm de la jonction oesogastrique B- Est de très mauvais pronostic C- Est un adénocarcinome D- Est d’évolution rapide E- A une extension uniquement œsophagienne Réponse :………… Question n° 26 : Dans le bilan d’extension d’un cancer du cardia, les examens qu’il faut demander ? A- La Rx thorax B- Echo abdominal C- TOGD D- Scanner Thorax abdominal E- Colonoscopie Réponse :………… Question n° 27 : Définir le cancer superficiel de l’estomac ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 28 : Citer les 5 organes de voisinage qui peuvent être atteints par contiguïté par le cancer gastrique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 29 : Définir une tumeur de Krukenberg ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 30 : Citer les 3 accidents évolutifs de cancer de l’estomac ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 31 : Dans le traitement curatif d’un adénocarcinome du cardia, on peut envisager : A- Une oesogastrectomie totale B- Une oesogastrectomie polaire C- Une gastrectomie totale isolée D- Une gastrectomie sub totale E- Une gastro entéro anastomose Réponse :…………
220
Auto évaluation -Chirurgie Cas cliniques : Un homme de 56 ans consulte pour douleurs épigastriques et perte de poids de 7% de son poids habituel en 6 mois. ATCD : Ulcère gastrique traité il y a • 2 ans médicalement • Alcoolisme : 1 litre de vin/jour • Tabagisme : 10 paquets/années Question n° 1 : Citer 5 lésions pré gastriques pré néoplasiques ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : - Gastrite hypertrophique de Ménétrier - Gastrite chronique utrophique (Biermer) - Gastrite sur moignon de gastrectomie - Polype adénomateux - Ulcère chronique
Réponse : Question n° 2 : - Neuropathie Citer 3 manifestations paranéoplasiques classiques du cancer de périphérique de type l’estomac ? sensitif …………………………………………………………...................... Fièvre inexpliquée …………………………………………………………...................... - Thrombose veineuse …………………………………………………………...................... - Papillomatose cutanée …………………………………………………………...................... extensive Question n° 3 : Comment affirmer le diagnostic du cancer de l’estomac ? Quel est le type histologique le plus fréquent ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Quel bilan prétraitement effectuez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Confirmation : Endoscopie + Histologie grâce aux biopsies++ (multiples), AK (85-90% des cas).
Réponse : Bilan d’extension. Bilan d’extension : Î Loco-régional : 9 Fibroscopie 9 EE (extension pariétale et ****) 9 Echo abdomen et/ou TDM : - Foie (méta ?) - *** coeliaque, hépatique - Extension (pancréas, colon, vésicule) - Extension péritonéale (Ascite nodules) Î Général : 9 Méta pulmonaires : RP ± IDM (si doute) 9 Scinti (os) et TDM cérébral si signes 221
Auto évaluation -Chirurgie cliniques d’appel
…………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Bilan pré-opératoire (GS, Rx thorax, ECG, Bilan rénal, Hémostases, glycémie, NFS) Bilan nutritionnel ++ (Protides++)
Question n° 5 : Définir un cancer gastrique superficiel et une linite ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Cancer superficiel : K Limité à la muqueuse et à la sous muqueuse Linite : Adénocarcinome à différents indépendantes infiltrant la paroi sans en bouleverser l’architecture, composé des cellules carcinomateuses indépendantes, en bague à chaton, isolées au sein d’un strome fibreux abondant ++.
Question n° 6 : Le malade est opérable. Quel traitement à visée curative proposezvous sachant qu’il s’agit d’un cancer de l’antre ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : La ****** médiane ou bisoucostal exploration (1er temps ++) : **** respiratoire **** Gastrectomie sub totale 4/5 avec curage important. Les **** périgastriques (pylorique, gastro épylorique) et coronaire et hépatique élargie parfois à la rate et à la queue pancréatique et parfois au foie gauche. Etablissement continuité (gastro jéjunale).
Question n° 7 : Quelle est la principale complication post opératoire chirurgicale spécifique de cette intervention ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 8 : Quel est le principal facteur pronostic ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 9 : Donnez approximativement la survie à 5 ans des patients opérés à visée curative ? …………………………………………………………......................
Réponse : Fistule duodénale PPO sur désunion du moignon duodénal
Réponse : C’est l’atteinte ganglionnaire loco régionale
Réponse : Si **** (-) : 50% à 5 ans Si *** (+) loco régionale : 1520% à 5 ans 222
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Si AK superficiel : 85-90% à 5 ans
Question n° 10 : Des données de l’analyse histologique de la pièce opératoire confirment qu’il s’agit d’un adénocarcinome gastrique enlevé en entier vers des tranches de section saines sur l’estomac des **** (+) proposez-vous un traitement post opératoire ? Pourquoi ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Non il n’y a pas d’indication à une chimio ni Rx******** adjuvantes. L chimio***** n’a montré son intérêt qu’en cas de situation métastatique ou en cas d’inextirpabité La Rx *** peut être indiqué dans les cancers du cardia en pré opératoire en association avec la chimio*****.
Question n° 11 : 2 jours après l’opération, le malade se plaint d’une dyspnée survenue brutalement. Il est tachycarde à 120 et fébrile à 38°2. L’auscultation pulmonaire ainsi que la Rx thoracique sont normales. Le mollet gauche est tendu. Quel diagnostic évoquez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 12 : Le patient vous consulte à nouveau un mois pré opératoire parce qu’il présente des épisodes somnolence et des épisodes de sudatron, de tachycardie d’impression de chaleur survenant 30 minutes après les repas. Quel est votre diagnostic ? Quels sont les traitements possibles ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Embolie pulmonaire post opératoire.
Question n° 13 : Deux ans plus tard, le patient se trouve fatigué et essoufflé pour des efforts de moins en moins importants. La biologie a montré un taux Hb à 8 g/dl ; VGM : 114µ13. Quel diagnostic évoquez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Anémie macrocytaire par carence en Vit B12 (carence d’apport, séquelle de gastrectomie).
Réponse : C’est le Dumping syndrome Traitement : essentiellement diététique : repas fractionné éviction de sucre à résorption rapide.
(Cas clinique se rapportant aux questions 1, 2 et 3) Enoncé : Patient âgé de 50 ans consulte pour des douleurs épigastriques isolées et atypiques. L'examen de l’abdomen trouve un abdomen souple dépressible, il n'y a pas de masse, ni d'hépatomégalie, ni de splénomégalie. Les aires ganglionnaires sont libres, La fibroscopie montre une formation tumorale de l'antre gastrique La biopsie révèle un adénocarcinome. Quels sont, parmi les examens suivants, ceux qui sont utiles pour le bilan d'extension?
223
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : A- Radiographie du thorax. B- Echographie abdominale. C- Transit œso-gastro-duodénal. D- Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire E- Echo endoscopie. Réponse :………… Question n° 2 : Le bilan d'extension est négatif. Quel(s) geste(s) proposerezvous au malade? A - Gastrectomie 4/5 B- Curage ganglionnaire D2. C- Rétablissement de la continuité digestive par anastomose gastro-duodénale D- Spléno-pancréatectomie caudale Réponse :………… Question n° 3 : L'étude de la pièce opératoire a montré une tumeur localisée à l’estomac T1N- quelle est la survie probable de ce malade ? A-10 à 15%. B- 30 à 40% C- 50 à 60% D- 60 à 80%. Réponse :………… Question n° 4 : En matière de cancer gastrique, la fibroscopie permet : A- De préciser le siège exact de la tumeur B- D'orienter l'attitude chirurgicale C- De faire des biopsies. D- D'apprécier l'étendue de la tumeur en profondeur Réponse :………… Question n° 5 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui s'applique(nt) au cancer de l’estomac? A- C'est le premier cancer chez l’homme en Tunisie. B- L'infection par l’hélicobacter pylori est associée au cancer dans 95% des cas. C- Le cancer est le plus souvent de siège antral. D- La présence d'un stroma lymphoïde définit la linite plastique, E- Le cancer superficiel peut être associé à un envahissement ganglionnaire. Réponse :………… Question n° 6 : Le bilan d'extension d'un adénocarcinome gastrique doit comporter : A- Une radiographie du thorax. B- Un examen O.R.L C- Une tomodensitométrie abdominale D- Des biopsies multiples de l'estomac E- Une échographie abdominale Réponse :…………
Réponse : A-B-E
Réponse : A-B-C
Réponse : B
Réponse : A-C-B
Réponse : C-D
Réponse : A-C-D-E
224
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 7 : Quelle est l'intervention la plus appropriée chez un patient porteur d'un adénocarcinome gastrique siégeant au niveau du fundus avec extension ganglionnaire au niveau de la chaine splénique? A- Gastrectomie subtotale + splénectomie B- Gastrectomie subtotale. C- Gastrectomie totale avec splénectomie D- Œsogastrectomie Réponse :………… (Cas clinique se rapportant aux questions 8 et 9) Une femme de 60 ans a consulté pour épigastralgies atypiques et asthénie évoluant depuis 1 mois. L'examen clinique était normal. La fibroscopie a mis en évidence un ulcère de 3 cm de diamètre de siège antral sans autre anomalie. Des biopsies ont été faites et l'examen anatomopathologique a conclu à un adénocarcinome indifférencié avec contingent de cellules en bague à chaton. Question n° 8 : Parmi les explorations suivantes, quelles sont celles qui contribuent au bilan d'extension de ce cancer? Propositions: A - Transit œso-gastro-duodénal B - Artériographie du tronc cœliaque C- Echo endoscopie gastrique D- Dosage de l'antigène CA19.9 sérique E- Echographie abdominale Réponse :………… Question n° 9 : Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, lesquelles vous paraissent indiquées chez cette patiente ? A- Gastrectomie totale avec curage ganglionnaire type D2. B- Gastrectomie polaire inférieure avec curage ganglionnaire type D2 C- Radiothérapie D- Ovariectomie bilatérale Réponse :………… Question n° 10 : Parmi les états suivants, le(s) quel(s) favoriserai(en)t la survenue d'un cancer gastrique? A- Le polype gastrique B- La gastrite hypertrophique. C- L'ulcère gastrique. D- La gastrite médicamenteuse E- La gastrectomie partielle. Réponse :………… Question n° 11 : Quels sont parmi les éléments cliniques suivants ceux qui témoignent de l'extension d'un cancer de l'antre gastrique ? A- Hépatomégalie B- Ascite. C- Splénomégalie. D- Tumeur ovarienne bilatérale E- Ganglion de Troisier Réponse :…………
Réponse : A
Réponse : C-E
Réponse : A
Réponse : A-C-E
Réponse : A-D-E-B
225
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 12 : Une tumeur maligne du corps gastrique envahit habituellement une ou plusieurs parmi les structures suivantes A- La rate B- Le rein gauche C- Le lobe gauche du foie D- Le corps pancréatique E- Les ganglions lymphatiques de l’arcade de Riolan Réponse :………… Question n° 13 : (Cas clinique se rapportant aux questions 13 et 14) Un malade de 55 ans, présente depuis 3 mois une douleur épigastrique atypique avec amaigrissement chiffré à 10 Kg. A l'examen, on note une sensibilité épigastrique sans masse palpable. Quel est l'examen à demander en premier chez ce malade ? A- Une radiographie de l'abdomen sans préparation B- Une échographie abdominale. C- Une fibroscopie digestive haute D- Un scanner abdominal. Réponse :………… Question n° 14 : Le bilan d'extension étant négatif, le malade est opéré quelle est l'intervention que vous proposez pour cet adénocarcinome de l'antre ? A- Une gastro-entéro-anastomose B- Une gastrectomie des 4/5. C- Une gastrectomie totale. D- Une antrectomie Réponse :………… Question n° 15 : Quelle(s) est (sont) parmi les situation(s) suivantes, celle(s) qui nécessite(nt) une fibroscopie régulière pour dépister un cancer gastrique ? A- Polype gastrique B- Maladie de Ménétrier C- L'ulcère duodénal D- Les malades ayant subi une gastrectomie partielle pour lésions bénignes E- Les malades ayant une gastrite atrophique Réponse :………… Question n° 16 : L'extension de l'adénocarcinome gastrique se fait par : A- Contiguïté B- Voie lymphatique. C- Voie sanguine. D- Voie péritonéale. Réponse :…………
226
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 17 : (Enoncé se rapportant aux questions 17 et 18) Quel est, selon la classification TNM, le stade d'une tumeur antrale de 4 cm de diamètre infiltrant la séreuse gastrique et s'accompagnant d'une atteinte des ganglions du pédicule hépatique et sans métastases ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 18 : Quelle est la probabilité de survie à 5 ans d'un malade répondant à ce résultat anatomopathologique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 19 : Parmi les états suivants, le(s) quel(s) favoriserai(en)t la survenue d'un cancer gastrique ? A- La tuberculose gastrique B- La gastrite hypertrophique C- L'ulcère gastrique. D- La gastrite médicamenteuse E- La dysplasie épithéliale Réponse :………… Réponse : D Question n° 20 : Le traitement d'une ulcération de l'angle de la petite courbure dont les biopsies confirment qu’il s’agit d'un adénocarcinome peut être : A- Médical pour faire régresser les lésions sous surveillance B- Chirurgical par vagotomie tronculaire et pyloroplastie C- Chirurgical par gastrectomie des deux tiers. D- Chirurgical par gastrectomie totale. E- Chirurgical par résection de l'ulcère et suture gastrique Réponse :………… Réponse: A-E Question n° 21 : Parmi les lésions suivantes indiquer celle(s) qui prédispose(nt) au cancer de l'estomac : A- Gastrite atrophique. B- Ulcère duodénale C- Gastrite médicamenteuse D- Angiome gastrique. E- Poly adénome gastrique Réponse :………… Réponse: A-B-C Question n° 22 : Parmi les signes suivant, indiquer celui (ceux) qui peut (peuvent) révéler un cancer gastrique : A- Un syndrome ulcéreux. B- Une anémie. C- Un ganglion de Troisier. D- Une hyperamylasémie E- Un diabète. Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 23 : Le cancer de l'estomac est : A- Rare chez la femme. B- Deux fois plus fréquent chez la femme que chez l'homme. C- D'expression clinique précoce. D- De symptomatologie souvent évidente et spécifique. E- De diagnostic souvent endoscopique Réponse :………… Question n° 24 : Les lésions précancéreuses sont : A- Le groupe sanguin A. B- Les métaplasies et les dysplasies C- L’atrophie de la muqueuse gastrique et la maladie de Biermer D- La gastrite chronique localisée ou diffuse E- Le moignon gastrique Réponse :………… Question n° 25 : Les facteurs qui inhibent la transformation des nitrates ou nitrites puis en nitrosamines sont : A- Vit D B- Aliments sales C- Acidité gastrique. D- Les agrumes, les salades et les fruits E- L 'hélicobacter et l'hypochlorhydrie Réponse :………… Question n° 26 : Devant un ulcère gastrique quel examen faut-il demander : A- Dosage de la gastrinémie B- L'endoscopie en première intention C- Le TOGD qui est essentiel au diagnostic D- Le dosage de L'ACE pour dépister un cancer associé. E- La biopsie des berges de l'ulcère s’ils sont endoscopiquement suspects Réponse :………… Question n° 27 : Parmi les états pathologiques suivant lesquels amènent systématiquement à poser l’indication chirurgicale. A- Les métaplasies de l'estomac B- Les dysplasies de l'estomac C- Les ulcères gastriques sans tendance à la cicatrisation malgré un traitement bien conduit et des biopsies multiples négatives. D- Les gastrites chroniques. E- Les gastrites atrophiques et la maladie de Biermer. Réponse :………… Question n° 28 : Le cancer superficiel : A- Est un cancer limité à la muqueuse. B- Est un cancer qui ne dépasse pas la sous muqueuse. C- Est un cancer sans envahissement ganglionnaire. D- Ne s'accompagne pas de métastases à distance. E-Se développe sur un polype dégénéré Réponse :…………
Réponse: E
Réponse: B
Réponse: C-D
Réponse: B
Réponse: C
Réponse: B- D
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Auto évaluation -Chirurgie Réponse: A-D-E Question n° 29 : A propos du cancer de l'estomac, quelles sont les propositions vraies ? A- L'adénocarcinome représente 90% des rumeurs de l'estomac, B- Le siège le plus fréquent des adénocarcinomes est la petite courbure gastrique. C- Les adénocarcinomes sont rares sur le cardia et la région antro pylorique. D- La linite plastique est une forme infiltrante d'adénocarcinome très lymphophile. E- Le cancer superficiel est un adénocarcinome gastrique, Réponse :………… Réponse : A-B-C-D-E Question n° 30 : A propos du cancer de l'estomac, quelles sont les vraies propositions ? A- Les cancers qui donnent le plus de cancer secondaire de l'estomac sont les cancers du sein, des bronches et du foie. B- Les sarcomes hématogènes de l'estomac peuvent être primitifs ou secondaires à une maladie hématopoïétique C- Le pronostic des sarcomes est meilleur que celui des carcinomes. D- Les deux formes macroscopiques typiques du lymphosarcome gastrique sont l'aspect cérébri-forme des gros plis et l'aspect de masse végétante ulcéré. E- Une biopsie superficielle peut être négative en cas de linite plastique Réponse :………… Réponse: C Question n° 31 : Comment classer un cancer superficiel qui n'altère pas le relief muqueux mais découvert à l'occasion d'une biopsie après coloration vitale (classification japonaise) A- Type Ia. B- Type IIa. C- Type IIb, D- Type IIIa, E- Type IIIc Réponse :………… Réponse: E Question n° 32 : Comment classer selon la classification TNM un adénocarcinome antro pylorique qui correspond à l'examen anatomopathologique à une tumeur ulcéra - bourgeonnante de 4 cm qui envahie le collet de la vésicule biliaire et le foie sur 1 cm environ, l'examen des ganglions prélevée conclut à un envahissement des ganglions de l'artère pylorique. A- T2 N2 M+ B- T2 N1 MO C- T3 N1 MO D- T3 N1 M+ E- T4N1 MO Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 33 : L'envahissement ganglionnaire des cancers de l'estomac. A- Est absent dans les cancers superficiels. B- Se voit dans 5 à 10 % dans les cancers superficiels. C- Se voit dans 30% dans les cancers invasifs. D- Se voit dans 60% dans les cancers invasifs. E- Est plus péjoratif quand il siège à distance de la tumeur. Réponse :………… Question n° 34 : L'amélioration du pronostic des cancers de l'estomac est possible par: A- L’indication de gastrectomie totale de principe pour toute tun1eur de l'estomac. B- L’indication de gastrectomie totale élargie pour toute énorme tumeur de l'estomac. C- Le dépistage en stade de cancer superficiel. D- La surveillance endoscopique des ulcères gastriques bénins pendent deux ans ou jusqu'à la cicatrisation, E- La surveillance endoscopique des états précancéreux. Réponse :………… Question n° 35 : Le cancer superficiel de l'estomac se caractérise par : A- Sa multifocalité B- Son évolution rapide C- Son évolution lente. D- La fréquence des formes asymptomatique (50%) E- Son bon pronostic. Réponse :………… Question n° 36 : Sont utiles au dépistage de cancer de l'estomac, les examens suivant : A- Le T.O.G.D. B- La Fibroscopie. C- L'échographie. D- Le TDM. E- L'écho-endoscopie. Réponse :………… Question n° 37 : Quel conseil diététique donnerez-vous à un patient ayant subi une gastrectomie des 2/3 pour cancer gastrique. A- Fractionnement des repas en cinq ou six fois B- Eviction des boissons gazeuses. C- Alimentation riche en cellulose. D- Alimentation normo- calorique hyper-protidique. E- Nécessité d'une supplémentation en vit B12, B6. Réponse :………… Question n° 38 : Parmi les lésions gastriques suivantes quelles sont celles qui prédisposent au cancer primitif de l'estomac ? A- La gastrite atrophique. B- La maladie de Biermer. C- L'ulcère gastrique. D- Les ulcérations gastriques aiguës. E- La gastrite de Ménétrier. Réponse :…………
Réponse: B-D-E
Réponse.: C-E
Réponse: A-C-D-E
Réponse: A-B
Réponse: A-B-D
Réponse: A-B-C-E
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Auto évaluation -Chirurgie Réponse: B Question n° 39 : Parmi les facteurs de carcinogenèses les quels qui sont incriminés dans la genèse du cancer de l'estomac ? A- Une alimentation pauvre en fibre. B- Le tabac l'alcool et les boissons chaude. C- Une modification de la flore intestinale. D- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens E- Une alimentation riche en viandes animales Réponse :…………
QUESTIONS A REPONSE OUVERTE ET COURTE : Question n° 1 : Citer 3 signes cliniques qui font parti du syndrome paranéoplasique du cancer de l'estomac ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Citer au moins 2 intérêts à l'écho endoscopie digestive. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Citer 3 particularités diagnostiques du cancer de la grosse tubérosité. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Citer 4 circonstances ou une fibroscopie œsogastrique peut être indiquée à la recherche d'un cancer de l'estomac. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Décrire la sémiologie radiologique d'une ulcération gastrique secondaire à un cancer non évolué de l'antre. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Citer 4 éléments de pronostic des cancers de l'estomac, …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : - Acanthosis nigricans. Kératose séborrhéique multiple. - Neuropathies périphériques. Réponse : - Degré d'envahissement pariétal. - Recherche de métastase ganglionnaire
Réponse : - Douleur épigastrique. - Hémorragie digestive haute. - Vomissements - Anémie chronique.
Réponse : - Image d'addition réalisant un aspect de niche encastrée:
Réponse : - Degré d'extension pariétale - De la diffusion ganglionnaire Des caractéristiques histologiques de la tumeur - D'un geste thérapeutique adéquat adapté à un stagging pré et per-opératoire très précis
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 7 : Donner une indication à la gastrectomie polaire inférieure pour cancer de l’estomac, une indication la gastrectomie totale de nécessité et une indication à une gastrectomie totale élargie de nécessité …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 8 : Citer le type anatomopathologique du cancer gastrique le plus sensible à la chimiothérapie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 9 : Quel traitement palliatif proposez-vous pour un cancer pylorique siénosant inextirpable …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 10 : En dehors des éructations et de régurgitations, quel signe fonctionnel est évocateur d'une localisation cardiale du cancer de l'estomac ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 11 : Quelle est la principale complication d'un cancer antro-pylorique évolué ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 12 : Citer un syndrome paranéoplasique classiquement révélateur du cancer gastrique en dehors de l'acanthosis nigricans. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 13 : Citer une maladie hématologique bénigne qui comporte un risque de cancer de l'estomac …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 14 : QROC A 2 ITEMS - Quelles sont les deux opérations possibles dans l'adénocarcinome antral sans extension de voisinage ? - Le curage ganglionnaire est-il indispensable ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : - Cancer de l'antre. - Cancer de la petite courbure. - Cancer du cardia.
Réponse : - Les lymphomes malins non hodgkiniens.
Réponse : Dérivation par gastroentéro anastomose.
Réponse : La dysphagie.
Réponse: La sténose.
Réponse : La kératose séborrhéique multiple.
Réponse Biermer.
:
La
maladie
de
Réponse: Gastrectomie des 2/3 soit une gastrectomie totale. Oui le curage est indispensable.
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Auto évaluation -Chirurgie Cas clinique N° 1 : Un patient est opéré pour cancer de l'estomac, il lui a été réalisé une gastrectornie totale avec anastomose oeso-jéjunale dans le postopératoire la température est restée oscillante entre 37,5 et 38,5. Réponse : C Question n° 1 : Quel est l'examen qui permet de vérifier l'intégrité de l'anastomose avant prescription d'une alimentation orale ? A- Fibroscopie digestive haute. B- Transit œsogastroduodénal. C- Transit œsophagien au produit hydrosoluble D- Transit œsophagien à la baryte. E- Echo endoscopique. Réponse :………… Réponse : A-C-D-E Question n° 2 : A J 14 le patient est mis sortant, quels conseils diététiques donnerezvous ? A- Eviction des boissons gazeuses, B- Eviction des aliments riches en protéines animales. C- Fractionnement et multiplication des repas. D- Nécessité d'une mastication parfaite des aliments. E- Nécessité d'un apport parentéral en Vit B 12. Réponse :………… Réponse : A-B-C-D Question n° 3 : Le contrôle post- opératoire à distance comportera : A- Une fibroscopie haute, B- Un dosage des phosphatases alcalines. C- Un dosage de l'antigène carcino embryonnaire, D- Une échographie hépatique, E- Un dosage de l'alpha foeto protéine. Réponse :………… Cas clinique N° 2 : Un patient âgé de 58 ans à consulté pour épigastralgie. L'endoscopie digestive a montré une tumeur medio gastrique sur la face antérieure en lobe d'oreille centrée par une ulcération mal limitée à fond nécrotique à irrégulière parsemée de nodule blanchâtres, le bourrelet périphérique est surélevé irrégulier et dur les plis gastriques se perdent dans le bourrelet. Réponse : D Question n° 1 : L'aspect endoscopique correspond à une tumeur. A - Ulcéreuse. B- Végétante. C- Infiltrante. D- Ulcéro- bourgeonnante. E- Superficielle, Réponse :………… Réponse : A-B-C-D Question n° 2 : Les biopsies gastriques doivent respecter la (les) règle(s) suivante(s) : A- Au pourtour de la lésion sur ses berges internes, B- Au pourtour de la lésion dans la zone de terminaison des plis, C- Sur les nodules du fond de l'ulcération, D- Multiples, E- De taille supérieure à 3 mm. Réponse :………… 233
Auto évaluation -Chirurgie Réponse : D Question n° 3 : Quelle est la forme anatomopathologique la plus fréquente : A- Lymphome malin. B- Les sarcomes. C- Les tumeurs neuro endocrines. D- Les carcinomes. E- Les tumeurs secondaires. Réponse :………… Réponse : D- E Question n° 4 : En considérant le siège et l'aspect de la lésion, l'absence de traitement expose surtout à : A- La sténose. B- La fistule bilio-digestive. C- La dysphagie. D- La perforation. E- L'hémorragie. Réponse :………… Réponse : B Question n° 5 : Les biopsies ont conclu à un adénocarcinome moyennement différencié. Parmi les organes suivants un est un siège inhabituel de métastases, le quel ? A- Ganglion sus claviculaire. B- Os+ C- Foie D- Poumon. E- Cerveau. Réponse :…………
Question n° 1 : Le cancer de l’estomac siège : A- Dans 60% des cas au niveau de l’antre B- Dans 20% des cas au niveau de la petite courbure gastrique C- Dans 80% des cas au niveau du fundus D- Dans 50% des cas au niveau du cardia E- Le plus fréquemment au niveau du bulbe Réponse :………… Question n° 2 : Le cancer superficiel : A- Est un cancer strictement in situ B- Est un cancer ne dépasse pas la sous muqueuse C- Peut donner des métastases ganglionnaires dans 15% des cas D- Se distingue sur le plan endoscopique en 3 types E- Est un cancer fréquent au Japon Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Sur le plan histologique : A- L’adénocarcinome représente 90% des formes histologiques B- La présence de cellules en bague à chaton est de mauvais pronostic C- La présence de cellules en bague à chaton est équivalent à la limite plastique D- Le carcinome à stroma lymphoïde, le lymphosarcome, le leiomyosarcome sont rares E- L’estomac représente la localisation la plus fréquente des lymphomes malin non hodgkiniens digestifs Réponse :………… Question n° 4 : L’extension des cancers gastriques : A- Le cancer de l’estomac est un cancer lymphophile B- L’atteinte métastatique hépatique est plus fréquente que l’atteinte ganglionnaire C- L’atteinte ganglionnaire se voit dans 20 à 30% des cas D- L’extension sous muqueuse est plus fréquente en cas de cancer indifférencié ou à cellules en bague à chaton E- L’extension ganglionnaire se fait le plus souvent de proche en proche Réponse :………… Question n° 5 : Quelles sont les 2 conséquences d’une extension péritonéale d’un cancer de l’estomac ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Citer la classification TNM (1998) des cancers de l’estomac ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : Le cancer de l’estomac peut être révélé par : A- Des épigastralgies B- AEG C- Masse de la fosse iliaque droite D- Des vomissements E- Une dysphagie F- Une tumeur ovarienne G- Une hépatomégalie nodulaire H- Une péritonite par perforation d’un organe creux I- Une thrombose veineuse profonde Réponse :………… 235
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 8 : Que comporte le bilan d’extension loco-régional d’un cancer de l’estomac ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 9 : Que comporte le bilan d’extension général d’un cancer gastrique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 10 : Citer 3 complications du cancer gastrique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 11 : Que proposez-vous pour un adénocarcinome gastrique antrale ne dépassant pas l’angle de la petite courbure, non compliqué avec une extension métastatique diffuse hépatique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 12 : Le traitement chirurgical d’un cancer prépylorique de 3 cm de diamètre droit comporter : A- Une gastrectomie totale dans tous les cas B- Une gastrectomie subtotale C- Une double omentectomie D- Une ligature de l’AMS à son origine E- Une ligature de l’A coronaire stomachique à son origine F- Une ligature de l’artère pylorique à son origine G- Une ligature de l’artère gastro-épiploïque droite à son origine H- Une résection de l’espace cellulo-graisseux paracardial gauche Réponse :………… Question n° 13 : Concernant le pronostic des cancers de l’estomac la survie à 5 ans d’un cancer réséqué avoisine les 41% (V ou F) …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 14 : Parmi les facteurs pronostiques suivants on retient les facteurs de mauvais pronostic suivants : A- Le jeune âge du patient B- La localisation fundique de la tumeur C- Les tumeurs de petite taille D- Les tumeurs envahissant la séreuse E- La linite plastique F- Les adénocarcinomes bien différenciés G- L’engainement péri-nerveux H- Une tranche de section envahie I- L’envahissement ganglionnaire J- Un curage ganglionnaire ramenant moins de 15 gg K- La présence d’une tumeur de Kruckenberg Réponse :………… 236
Auto évaluation -Chirurgie Cas cliniques : 1- M. D., 54 ans, maçon portugais, alcoolo-tabagique, se présente à votre consultation, adressé par son médecin traitant pour exploration de douleurs épigastriques évoluant depuis 2 à 3 semaines. Dans ses antécédents, on retrouve : appendicectomie, notion d'ulcère gastroduodénal, pancréatite aiguë bénigne il y a 3 ans. Question n° 1 : Quel est l'examen à demander en premier lieu dans l'exploration de douleurs épigastriques traînantes ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Question n° 2 : Cet examen permet d'objectiver une lésion tumorale maligne du fundus gastrique. Quels sont les facteurs de risque de cette maladie qui sont présents chez ce patient ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Quels sont les autres facteurs de risques du cancer de l'estomac ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Fibroscopie œso-gastroduodénalc. À jeun, après bilan d'hémostase, sous anesthésie locale ou surtout générale. Avec biopsies multiples, systématiques et dirigées. Envoi en anatomopathologie et en bactériologie (éventuellement) de tous les prélèvements. Origine portugaise: alimentation salée et fumée (harengs, morue...). Notion d'ulcère ancien : très probable colonisation à Helicobacter pylori. PAS le tabac, PAS l'alcool. ATCD familiaux de cancers gastriques. Syndrome HNPCC (les gènes les plus souvent impliqués sont MLH1 et MSH2). • États précancéreux : - gastrite chronique atrophique (maladie de Biermer) ; - infection à Helicobacter pylori; - métaplasie, dysplasie ; - adénomes (10% des polypes intestinaux sont gastriques et sont responsables de 5% des cancers) ; - moignon de gastrectomie (se développant probablement sur des lésions gastriques chroniques atrophiantes secondaires au reflux biliaire ou à la disparition de la gastrine sécrétée par l'antre) ; - maladie de Ménétrier (elle entraîne une hyperplasie de l'épithélium des cryptes du corps gastrique avec une dilatation kystique des glandes qui peuvent alors pénétrer dans la sousmuqueuse).
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Quel est le bilan à réaliser ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Biologique : NFS, plaquettes, ionogramme, ACE, CA 19.9. • Bilan d'extension : - TOGO (non systématique) ; - échoendoscopie gastrique Æ indispensable pour les tumeurs superficielles, permet une étude précise de l'infiltration pariétale; - TDM thoraco-abdominale ; - échographie hépatique ; - radiographie du thorax.
Question n° 5 : Quel traitement proposez-vous si le bilan d'extension paraclinique est négatif ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Traitement chirurgical (= le seul curatif possible). Laparotomie (bi-sous-costale ou médiane). Exploration et bilan lésionnel (c'est toujours l'élément le plus fiable du bilan d'extension). • En cas d'extirpabilité de la tumeur et en 1'absence de contre-indicattion carcinologique : - gastrectomie totale (la localisation « haute» ne bisse pas le choix avec une gastrectomie partielle...); - rétablissement de continuité par anastomose œso-jéjunale en Y - curage ganglionnaire étendu. Examen anatomopathologique de l'ensemble des pièces opératoires. Surveillance postopératoire. Discussion, en réunion de concertation multidisciplinaire d'un éventuel traitement adjuvant par association radiochimiothérapie.
Question n° 6 : Quels sont les principaux facteurs pronostiques que vous connaissez ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
• Les deux facteurs pronostiques fondamentaux sont : - qualité de la résection chirurgicale ; - classification TNM et surtout nombre de ganglions envahis.
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Cours n° 14 : Cancer du colon Question n° 1 : Les complications de la diverticulose sigmoïdienne incluent : A- Rectorragie B- Sigmoïdite C- Cancer du sigmoïde D- Abcès périsigmoïdien E- Sténose inflammatoire du sigmoïde Réponse :………… Question n° 2 : Parmi les affirmations suivantes concernant la perforation diastatique du caecum quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ? A - Elle est secondaire à une ischémie de la paroi caecale B - Elle peut se produire en amont d'un cancer du sigmoïde C - Elle peut nécessiter une résection colique D - Elle fait suite à une importante dilatation coecale E - Elle peut être traitée par une aspiration endoscopique Réponse :………… Question n° 3 : Parmi les complications attribuées à la diverticulose colique quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A - Cancer du sigmoïde B - Péritonite aiguë généralisée C - Diarrhées profuses D - Rectorragies E - Occlusion Réponse :………… Question n° 4 : Quels sont les facteurs de risques reconnus du cancer colique ? A- Tabagisme B- Antécédents familiaux de cancer colique C- Travail avec de l'amiante D- Antécédents personnels de polype E- Rectocolite hémorragique Réponse :………… Question n° 5 : Concernant la diverticulose colique, quelle est ou quelles sont la (les) proposition(s) exacte(s) ? A- Elle peut être responsable d'un aspect pseudo-tumoral à l'endoscopie B- Elle peut se compliquer de péritonite généralisée par perforation C- Une pneumaturie peut être le mode de révélation d'une diverticulose colique compliquée D- La diverticulose sigmoïdienne se complique parfois de rectorragies E- Les diverticules sont le plus souvent localisés au niveau du côlon gauche Réponse :…………
Corrigé : A B D E
Bonne(s) réponse(s) : A B C D Il faut redouter cette complication grave lorsque, au cours d'un syndrome occlusif bas, la largeur du caecum mesurée sur l'ASP est supérieure à 12 cm.
Bonne(s) réponse(s) : B D E Les diverticules peuvent se rompre, s'infecter ou saigner.
Corrigé : B D E
Corrigé : A B C D E A : C'est une sténose longue à muqueuse normale.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : Concernant le cancer du côlon, quelles sont les propositions vraies ? A- La TDM abdominale est un examen de diagnostic B- L'extension de la tumeur selon la classification de Dukes est le premier élément de pronostic C- Le caractère lieberkhunien de la prolifération tumorale est de mauvais pronostic D- L'exérèse endoscopique n'est jamais suffisante pour un stade B de Dukes E- Une chimiothérapie adjuvante peut être indiquée après résection chirurgicale complète Réponse :………… Question n° 7 : Le cancer du côlon : A- Est le premier en fréquence, tous sexes confondus, en France B- Siège le plus souvent à droite qu'à gauche C- Est favorisé par l'alcool D- A un pronostic de survie à 5 ans supérieur à 75% pour le stade A de Dukes E- Peut être héréditaire Réponse :………… Question n° 8 : Concernant la diverticulose colique : A- Sa fréquence augmente avec l'âge B- Elle s'accompagne fréquemment d'une diverticulose du grêle C- Elle peut se révéler par une sténose sigmoïdienne D- Elle peut se révéler par un abcès profond E- Elle est le plus souvent asymptomatique Réponse :………… Question n° 9 : Les diverticules sigmoïdiens : A- Se traduisent par des images lacunaires sur un lavement baryté B- Interdisent la pratique d'une coloscopie C- Peuvent être à l'origine d'une hémorragie digestive basse D- Exposent au risque d'une transformation maligne E- Peuvent se révéler par une occlusion colique Réponse :………… Question n° 10 : Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant les diverticules coliques ? A- Ils peuvent se compliquer de sténose sigmoïdienne B- Ils peuvent se compliquer d’hémorragie digestive sévère C- Ils peuvent se compliquer d’abcès intra-péritonéaux D- Leur découverte impose une colectomie emportant les diverticules E- Ils sont difficilement détectables au lavement baryté Réponse :…………
Corrigé : B D E E : Augmente la survie des stades C de Dukes (5 FU + acide folinique).
Corrigé : D E A : faux, c’est le deuxième
Corrigé : A C D E
Corrigé : C E
Corrigé : A B C D : la présence de diverticules est très fréquente et ne nécessite aucun traitement en l’absence de complication
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : Le dépistage du cancer du côlon est particulièrement justifié en cas de : A- Antécédents de polypose familiale B- Antécédents personnels de polype colique solitaire C- Utilisation prolongée de laxatifs D- Antécédents personnels de recto-colite hémorragique E- Antécédents familiaux de cancer rectocolique Réponse :………… Question n° 12 : L’antigène carcino-embryonnaire (A.C.E.) est utile dans la surveillance après traitement : A- Du séminome testiculaire B- Des cancers colo-rectaux C- Des ostéosarcomes D- Certains cancers bronchiques E- Du cancer du sein Réponse :………… Question n° 13 : Le dépistage du cancer du colon est particulièrement justifié dans toutes les situations suivantes, sauf une. Laquelle ? A- Antécédents de polypose familiale B- Antécédents familiaux de syndrome HNPCC C- Utilisation prolongée de laxatifs D- Antécédents personnels de recto-colique hémorragique E- Antécédents familiaux de cancer recto-colique Réponse :………… Question n° 14 : Parmi les techniques de dépistages suivants, quelles sont celles qui sont adaptées au cancer du colon ? A- Recherche d’hémorragies occultes par le test hémocult B- Dosage de l’alpha-foeto-protéine C- Coloscopie D- Toucher rectal E- Echographie abdominale Réponse :………… Question n° 15 : Parmi les examens suivants, indiquer celui (ceux) qui est (sont), par sa (leur) répétition, utile(s) au diagnostic de cancer du colon droit, chez un sujet à haut risque : A- Dosage de l’ACE B- Echographie pelvienne C- Proctosigmoïdoscopie D- Coloscopie E- Dosage de l’alpha 1 fœto-protéine Réponse :………… Question n° 16 : Le dépistage du cancer du colon est particulièrement justifié dans toutes les situations suivantes, sauf une. Laquelle ? A- Antécédents de polypose familiale B- Antécédents familiaux de syndrome HNPCC C- Utilisation prolongée de laxatifs D- Antécédents personnels de recto-colique hémorragique E- Antécédents familiaux de cancer recto-colique Réponse :…………
Corrigé : A B D E
Corrigé : B D E
Corrigé : C
Corrigé : A C
Corrigé : D
Corrigé : C
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 17 : Quelles sont la ou les complications évolutives possibles de la diverticulose colique ? A- Hémorragie B- Péritonite C- Fistulisation dans la vessie D- Sténose inflammatoire E- Cancérisation Réponse :………… Question n° 18 : Pour traiter de manière curative un cancer du sigmoïde on peut réaliser : A - Une colectomie segmentaire B - Une hémicolectomie gauche C - Une colostomie D - Une dérivation interne par anastomose E - Une amputation du rectum Réponse :………… Question n° 19 : Une femme de 62 ans, sans antécédent particulier, présente depuis 4 jours une fièvre à 38°, un ralentissement du transit intestinal et surtout une douleur de la fosse iliaque gauche; à l'examen, un empâtement de cette région. Le toucher rectal est normal, la numération formule sanguine montre une leucocytose avec polynucléose. On doit évoquer : A - Colite ischémique B - Cancer du sigmoïde C - Diverticulite D - Maladie de Crohn chronique E - Toutes les réponses ci-dessus Réponse :………… Question n° 20 : La localisation la plus fréquente des cancers du gros intestin est : A - Le caecum B - Le côlon descendant C - Le côlon transverse D - L'angle gauche E - Le recto-sigmoïde Réponse :………… Question n° 21 : Chez un homme de 60 ans, en bon état général, le diagnostic de cancer de l'angle gauche du côlon a été porté et l'on a découvert en même temps une image ronde pulmonaire unique du lobe supérieur droit, de 2cm de diamètre. Aucun argument clinique ou tiré des examens complémentaires ne permet de penser à l'existence d'autres métastases. Quelle conduite thérapeutique adopter ? A - Une chimiothérapie B - Une thoracotomie avec exérèse du LSD (lobe supérieur droit) pour prouver qu'il s'agit bien d'une métastase C - Une résection isolée du côlon gauche suivie de chimiothérapie. D - Une résection du côlon gauche associée ultérieurement à une résection pulmonaire E - Une colostomie et de la radiothérapie pulmonaire Réponse :…………
Corrigé : A B C D
Bonne(s) réponse(s) : A B L'hémicolectomie gauche, théoriquement plus satisfaisante sur le plan carcinologique, donne en fait exactement les mêmes taux de survie et de récidive que la colectomien segmentaire. Celle-ci à l'avantage d'éviter un décrochement de l'angle gauche. - Bonne(s) réponse(s) : B C Par argument de fréquence devant le tableau, la diverticulite doit être évoquée en premier lieu mais la crainte du cancer impose des explorations complémentaires en commençant, compte tenu du contexte infectieux, par un lavement aux hydrosolubles.
Bonne(s) réponse(s) : E (Connaissance pure).
Bonne(s) réponse(s) : D En cas de métastase unique, la résection du colon gauche est nécessaire, associée à une résection pulmonaire. A- La chimiothérapie donne un taux de réponse de 20 % environ et son efficacité n'est pas démontrée en dehors des métastases hépatiques.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 22 : Parmi ces complications du cancer du côlon sigmoïde, quelle est la plus fréquente ? A - Abcès péri-sigmoïdien B - Fistule colo-vésicale C - Occlusion intestinale aiguë D - Perforation tumorale E - Perforation diastatique Réponse :………… Question n° 23 : La résection du côlon sigmoïde pour diverticulose est indiquée en cas : A - De complication hémorragique diverticulaire B - De péritonite par perforation diverticulaire C - D'association à une colopathie fonctionnelle D - D'occlusion par sténose sigmoïdienne E - D'association à un cancer du sigmoïde Réponse :………… Question n° 24 : Le traitement du cancer colique, à l'exclusion du cancer rectosigmoïdien, est : A - Chirurgical B - Radio-chirurgical C - Implique une chimiothérapie adjuvante systématique D - N'est que chimiothérapique E - Une hormonothérapie pré-chirurgicale améliore les résultats Réponse :………… Question n° 25 : La polypose rectocolique diffuse familiale : A - Est une maladie héréditaire liée au sexe B - Sa transmission est autosomique récessive C - Chez l'enfant peut s'accompagner de retard de croissance D - Son évolution spontanée se fait vers la cancérisation E - Doit être traitée chirurgicalement Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Par ordre de fréquence ; le trouble du transit 44%, rectorragie 10%, douleurs abdominales 14%, AEG 13%, syndrome occlusif 16%
Question n° 26 : Parmi les complications suivantes, laquelle (lesquelles) peut-on observer au cours d'une diverticulose sigmoïdienne colique ? A - Hémorragie par voie basse B - Occlusion C - Infection diverticulaire D - Péritonite cloisonnée E - Fistule colo-vésicale Réponse :………… Question n° 27 : Parmi les polypes intestinaux, l'un d'entre eux ne se transforme jamais en cancer : A - Polype adénomateux B - Polype villeux C - Polype juvénile D - Polype de Peutz-Jeghers E - Polype de la polypose rectocolique familiale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE
Bonne(s) réponse(s) : A B D E A- Il s'agit d'une complication des diverticules du colon droit et du coecum. Si l'hémorragie est importante ou se reproduit, indication chirurgicale. E -Il faut ici surtout traiter le cancer. Bonne(s) réponse(s) : A En revanche, le cancer rectosigmoïdien peut bénéficier d'un traitement radiochirurgical (surtout pour le rectum).
Bonne(s) réponse(s) : C D E Maladie autosomique dominante évoluant toujours vers la cancérisation. Une colectomie totale s'impose dès le diagnostic posé. C - Il existe souvent des malabsorptions.
Bonne(s) réponse(s) : C Le polype juvénile peut être classé dans le groupe des hamarthomes ; il a une tendance à l'auto élimination dans les selles. La dégénérescence du Peutz-Jegher est rare
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 28 : Parmi les lésions suivantes, indiquez celle(s) qui peuve(nt) être précancéreuse(s) : A - Adénome rectal B - Polype adéno-villeux du côlon C - Hamartome colique D - Polype hyperplasique du rectum E - Colite amibienne Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B Question un peu intriguante car le polype hyperplasique est classiquement considéré comme non néoplasique. Toutefois, un développement d'adénocarcinome à partir de polypes hyperplasiques a été signalé et le polype hyperplasique peut être associé à des polyadénomes.
Question n° 29 : Parmi les propositions suivantes concernant le traitement chirurgical d'un cancer de la partie moyenne de l'anse sigmoïde quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) adaptée(s) : A - Une sigmoïdectomie B - Une iléo-transversostomie C - Une recto-sigmoïdectomie D - Une hémicolectomie gauche E - Une iléostomie Réponse :………… Question n° 30 : Parmi les facteurs de risque suivants du cancer colo-rectal, lequel a un risque de dégénérescence pratiquement inexistant ? A - Polype adénomateux B - Rectocolite hémorragique C - Polypose juvénile D - Polypose familiale adénomateuse E - Tumeur villeuse Réponse :………… Question n° 31 : L'hémicolectomie typique pour cancer du sigmoïde sacrifie : A - Le pédicule mésentérique supérieur B - Le pédicule iléo-caeco-appendiculaire C - Le pédicule colique supérieur gauche D - Le tronc des sigmoïdiennes E - Les pédicules hémorroïdaux moyens Réponse :………… Question n° 32 : Quel est le moyen de prévention secondaire du cancer du colon ? A - Dosage du CA 19.9 B - Recherche de sang dans les selles (hémocult) C - Régime pauvre en graisse D - Dosage de la protéine p 21 codée par l'oncogène ras E - Suppression des laxatifs Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A D Une rectosigmoïdectomie est réalisée en cas de cancer de la charnière rectosigmoïdienne.
Bonne(s) réponse(s) : C La polypose familiale adénomateuse a le risque le plus élevé (proche de 100%) et une colectomie préventive est indiquée.
Bonne(s) réponse(s) : C D L'hémicolectomie gauche comporte la ligature de l'artère mésentérique inférieure au ras de l'aorte.
Bonne(s) réponse(s) : B Q.C.M. discutable ; une bonne réponse serait : la coloscopie. La recherche du sang dans les selles n'est en fait qu'un moyen de dépistage de masse, bien imparfait.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 33 : La prévention du cancer du colon et du rectum comporte : A- La détection endoscopique des polypes hyperplasiques B- La suppression des aliments riches en calcium C- L'anuscopie et la rectoscopie chez les sujets atteints d'un syndrome du colon irritable D- La recherche régulière d'une anémie par carence en fer E- La détection endoscopique des polypes adénomateux Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : E A - Un polype hyperplasique n'est pas une lésion précancéreuse ; cependant on a montré que la présence de polypes hyperplasiques dans un colon rendait plus probable l'existence de polypes adénomateux coexistants.
Question n° 34 : Parmi les techniques de dépistages suivants, quelles sont celles qui sont adaptées au cancer du côlon ? A - Recherche d'hémorragies occultes par le test du GAIAC (hémocult) B - Dosage de l'alpha-foeto-protéine C - Fibroscopie colique D - Toucher rectal E - Echographie abdominale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C A - C'est une méthode de dépistage de masse, présentant de nombreux faux positifs et faux négatifs, elle est sans valeur à l'échelle d'un individu donné. C - C'est la seule méthode de dépistage complètement fiable
Question n° 35 : Parmi les formes histologiques suivantes de polypes intestinaux, quelle est celle susceptible de dégénérer ? A - Hyperplasique B - Hamartome C - Juvénile D - Adénomateux (adénome tubulaire) E - Inflammatoire Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D D : La filiation polype-cancer est bien connue. Les adénomes réprésentent 80% des polypes et sont les seuls susceptibles de dégénérer. 87% des adénomes sont tubuleux et dégénèrent dans 5 à 10 % des cas.
Question n° 36 : Le dépistage du cancer du colon est particulièrement justifié dans toutes les situations suivantes, sauf une, laquelle ? A - Antécédents de polypose familiale B - Antécédents personnels de polype colique solitaire C - Utilisation prolongée de laxatifs D - Antécédents personnels de recto-colique hémorragique E - Antécédents familiaux de cancer recto-colique Réponse :………… Question n° 37 : Parmi les examens suivants, indiquer celui (ceux) qui est (sont), par sa(leur) répétition, utile(s) au diagnostic de cancer du colon droit, chez un sujet à haut risque : A - Tomodensitométrie B - Echographie pelvienne C - Proctosigmoïdoscopie D - Coloscopie E - Dosage de l'alpha 1 foeto-protéine Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C A B E - Indiscutables. D - Les risques de cancer rectocolique sont majorés en cas de pancolite et/ou d'âge jeune au moment du diagnostic. Ils sont négligeables en cas de forme localisée au rectum. Bonne(s) réponse(s) : D La coloscopie est le seul examen utile au diagnostic de cancer du côlon droit chez un sujet à haut risque.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 38 : Le diagnostic de diverticulose sigmoïdienne chez une femme de 70 ans : A- Impose la réalisation d'une colectomie segmentaire sigmoïdienne préventive B- Nécessite la mise en œuvre d'un traitement antibiotique au long cours C- Ne justifie aucune autre prescription que le traitement de la constipation si elle existe D - Contre-indique formellement la réalisation d'une coloscopie E - Impose la recherche d'une autre étiologie en cas de rectorragie Réponse :………… Question n° 39 : En faveur du caractère organique d'une constipation, vous retenez : A - Apparition récente chez un sujet de plus de 40 ans B - Etat général conservé C - Anémie associée D - Rectorragies E - Symptômes anciens et stables Réponse :………… Question n° 40 : Quel(s) est (sont) parmi les éléments radiologiques suivants celui (ceux) qui témoigne(nt) d'une occlusion organique par un cancer sténosant du sigmoïde ? A - Distension harmonieuse, essentiellement gazeuse, des anses grêles et du côlon B - Images hydroaériques périphériques plus hautes que larges C - Présence d'air dans le rectum D - Epaississement des parois des anses grêles avec "effacement des valvules conniventes" E - Volumineuse image hydroaérique en arceau pelvi-abdominale basse médiane Réponse :………… Question n° 41 : L'adénome villeux colorectal présente un ou plusieurs des caractères suivants avec une plus grande fréquence que l'adénome tubuleux : A - Disposition en nappe B - Taille inférieure à 1 centimètre C - Topographie distale D - Hypersécrétion de mucus E - Transformation carcinomateuse Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C E E - Les rectorragies d'origine diverticulaire sont exceptionnelles.
Bonne(s) réponse(s) : A C D Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A B D Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A C D E A- La disposition en nappe est une caractéristique classique des adénomes villeux appelés alors tumeurs villeuses. B- 60% des adénomes villeux mesurent plus de 2 cm. C- Les adénomes villeux siègent préférentiellement dans le rectum et le sigmoïde. ELa cancérisation des adénomes villeux est fréquente : - 10% des tumeurs de moins de 1 cm - 50% des tumeurs de plus de 2 cm.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 42 : La gravité des diverticules du sigmoïde est liée au fait qu'ils peuvent se compliquer : A - De cancérisation B - De péritonite par perforation C - D'occlusion par sténose colique D - De diarrhée chronique E - D'infection loco-régionale Réponse :………… Question n° 43 : Un cancer du sigmoïde peut, par dissémination lymphatique, s'accompagner d'adénopathies : A - A l'origine de l'artère mésentérique supérieure B - A l'origine de l'artère mésentérique inférieure C - Le long de la veine mésentérique inférieure D - Le long de l'artère iliaque primitive gauche E - Sur l'arcade bordante para-colique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C E Sans commentaire.
Question n° 44 : Une masse douloureuse de la fosse iliaque gauche avec défense pariétale en regard doit, chez un adulte fébrile, faire évoquer : A - Un anévrisme de l'aorte fissuré B - Une pyélonéphrite aiguë C - Une sigmoïdite diverticulaire D - Une tumeur villeuse sigmoïdienne E - Un volvulus du colon pelvien Réponse :………… Question n° 45 : Quelles sont, parmi les suivantes, les propositions justes ? A- La majorité des cancers recto-coliques provient de la dégénérescence de polypes adénomateux B- Le risque de cancer croit avec le nombre et la taille des adénomes C- Le dépistage et l'exérèse des polypes adénomateux et villeux sont la meilleure prévention actuelle du cancer recto-colique D- L'âge moyen de la dégénérescence dans la polypose familiale diffuse est de 55 ans E- Après colectomie totale pour polypose familiale diffuse, le rectum restant doit être surveillé très régulièrement, pour possibilité de cancer rectal Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C D Une tumeur sigmoïdienne surinfectée peut donner un tableau clinique de ce type.
Bonne(s) réponse(s) : B C E A : Concerne le cancer colique droit B : Le cancer du colon gauche se draine le long de l'artère mésentérique inférieure jusqu'aux relais latéro-aortiques. C : Rarement drainage satellite de la veine mésentérique inférieure aboutissant aux relais rétro pancréatiques. E : Quatre relais : épi colique, para colique, intermédiaire et principal le long de l'artère mésentérique inférieure.
Bonne(s) réponse(s) : A B C E A - Le cancer colorectal de novo est rare ; la plupart des carcinomes se développent sur une lésion préexistante : principalement polypes adénomateux (90-95% des cas), RCH, Crohn, polypose recto colique familiale. B - Le potentiel malin des adénomes croît avec la taille et le nombre. C - La cible privilégiée du dépistage est en fait le polype (villeux, adénomateux, mixte) dont la fréquence augmente à partir de l'âge de 40 ans et dont le taux de dégénérescence dépasse 10%. D - L'âge moyen des malades au moment du diagnostic de 247
Auto évaluation -Chirurgie malignité est 45 ans. E - Le pronostic (transformation inéluctable) justifie une attitude agressive : colectomie totale avec surveillance endoscopique rigoureuse et traitement des polypes rectaux ou coloprotectomie. Question n° 46 : Lorsqu'un polype adénomateux bénin du côlon a été retiré endoscopiquement, le problème est le dépistage d'une récidive. Celle-ci se recherche par un examen systématique un an après la polypectomie. Quel examen choisissez-vous? A - Recherche de sang dans les selles B - Anuscopie + rectoscopie C - Lavement baryté D - Lavement baryté en double contraste E - Coloscopie totale Réponse :………… Question n° 47 : Quelles sont la ou les complications évolutives possibles de la diverticulose colique? A - Hémorragie B - Péritonite C - Fistulation dans la vessie D - Sténose inflammatoire E - Cancérisation Réponse :………… Question n° 48 : Parmi les examens suivants, indiquer celui sur lequel repose la prévention effective du cancer recto-colique, chez des sujets à haut risque : A - Lavement baryté en technique standard B - Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire C - Coloscopie totale D - Dosage des sels biliaires dans les selles E - Echographie abdominale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : E C'est le seul examen fiable et qui permet de retirer un nouvel éventuel polype.
Question n° 49 : La conduite à tenir lors de la découverte par recto-sigmoidoscopie d'un polype pédiculé de 1 cm comporte une ou plusieurs des propositions suivantes: A - Doser l'antigène carcino-embryonnaire B - Proposer d'emblée une colectomie C - Réaliser son exérèse à l'anse diathermique permettant une étude histologique D - Décider d'une simple surveillance E - Faire une coloscopie totale afin de rechercher d'autres polypes Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C E A et B: utile si cancer invasif, dans la surveillance postopératoire des adénocarcinomes colorectaux si taux élévé en préopératoire. D: réaliser toujours une coloscopie complète à la recherche d'autres polypes (association dans 40% des cas) ou un cancer à distance.
Bonne(s) réponse(s) : A B C D E : Un diverticule ne dégénère jamais. B, C et D : Sont souvent secondaires à une poussée de diverticulite.
Bonne(s) réponse(s) : C Chez les sujets sans facteurs de risque, cette prévention repose sur la recherche d'une hémorragie occulte dans les selles (hémocult qui sélectionne les candidats à la coloscopie totale). Chez les sujets à hauts risques, la coloscopie doit être faite tous les 3 ans.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 50 : La diverticulose sigmoïdienne peut se compliquer par l'apparition: A - D'une dégénérescence maligne B - D'une hémorragie digestive C - D'un abcès péri-sigmoïdien D - D'une péritonite généralisée E - D'une fistule sigmoïdo-vésicale Réponse :………… Question n° 51 : Indiquez la proposition fausse concernant la diverticulose colique: A - Siège le plus souvent sur le côlon droit que sur le côlon gauche B - Est le plus souvent asymptomatique C - Peut être responsable de péritonite stercorale D - Peut être responsable d'une sténose colique E - Peut être responsable d'une pneumaturie Réponse :………… Question n° 52 : Une tumeur maligne du côlon peut donner une occlusion: A - Par strangulation B - Avec arrêt précoce des matières et des gaz C - Avec images hydroaériques périphériques D - Avec images hydroaériques plus larges que hautes E - Peut donner un météorisme en cadre Réponse :………… Question n° 53 : Parmi les propositions suivantes concernant l'antigène carcinoembryonnaire (A, C, E), laquelle ou lesquelles est (sont) exacte(s) ? A - L'ACE est un marqueur spécifique des cancers rectocoliques B - L'élévation du taux d'ACE est proportionnelle à la masse tumorale C - Après exérèse complète de la tumeur, le taux d'ACE doit revenir à la normale en 15 jours à 2 mois D - Lors des rechutes locales, l'augmentation du taux d'ACE peut précéder de plusieurs mois l'apparition des premiers signes cliniques E - En cas de polypose familiale colique, la surveillance du taux d'ACE est un test utile de transformation maligne Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C D E A: Elle ne dégénère jamais.
Bonne(s) réponse(s) : A Siège sigmoïdien le fréquent.
plus
Bonne(s) réponse(s) : C E A: plutôt par obstruction B: non tardif D: plus hautes que larges
Bonne(s) réponse(s) : B C D A : A.C.E. non spécifique des cancers recto coliques. Augmentation fréquente dans les adénocarcinomes gastriques pancréatiques, mammaires, pulmonaires, cancers gynécologiques et hépatiques. B : Dans les cancers colorectaux, il est établi que l'élévation de l'ACE est proportionnelle à l'extension pariétale et ganglionnaire. C : ACE doit revenir à la normale dans les 3 mois suivant l'exérèse complète. D : Précède en général de 2 à 18 mois la détection d'une récidive. E : Non, l'ACE n'est pas utile pour le dépistage des cancers. La polypose familiale colique impose une colectomie totale, une surveillance endoscopique régulière et une enquête familiale.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 54 : Le facteur pronostique essentiel de l'adénocarcinome du côlon est : A - La taille B - Le caractère circonférentiel C - L'existence d'adénome(s) associé(s) D - L'existence de métastase(s) ganglionnaire(s) E - La muco-sécrétion Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D Les deux facteurs pronostics sur lesquels repose la classification de Dukes sont l'extension en profondeur et l'envahissement ganglionnaire. Le stade A : extension jusqu'à la musculeuse (survie à 5 ans : 97%) Le stade B : atteinte de la séreuse et/ou du mésocolon (survie à 5 ans : 77%) Le stade C : atteinte ganglionnaire (quelle que soit la profondeur : 37%) Le stade D : métastase à distance.
Question n° 55 : Parmi les lésions suivantes, indiquer celle(s) qui peu(ven)t être précancéreuse(s) : A - Adénome rectal B - Polyadénome villeux du colon C - Hémartome colique D - Polype hyperplasique du rectum E - Colite amibienne Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B A - Les adénomes représentent 80% des polypes colorectaux et sont les seuls à pouvoir se transformer. 87% des adénomes sont tubuleux, le plus souvent pédiculés 5 à 10% des adénomes tubuleux se transforment B - 3 à 10% des adénomes sont villeux, le plus souvent sessiles 40% des adénomes villeux se transforment C - Malformation pseudotumorale D - Les polypes hyperplasiques, juvéniles, inflammatoires représentent 20% des polypes et ne dégénèrent pas.
Question n° 56 : La classification de Dukes des cancers colorectaux prend en compte: A - La surface tumorale B - L'index mitotique C - Le degré de différenciation cellulaire D - L'extension en profondeur aux différentes couches pariétales E - L'extension lymphatique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D E D et E : La classification de Dukes, parfaitement corrélée à la survie à 5 ans, repose sur les deux critères pronostics majeurs : l'extension en profondeur et l'extension ganglionnaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 57 : Les carcinomes coliques observés au cours de l'évolution d'une rectocolite hémorragique différent du carcinome colique habituel par: A - L'absence de métastase ganglionnaire B - Le siège C - La différenciation D - L'aspect macroscopique E - Le pronostic Réponse :………… Question n° 58 : Les carcinomes observés dans l'évolution d'une polypose adénomateuse familiale différent des carcinomes habituels par un ou plusieurs des caractères suivants : A - Apparition à un âge moins avancé B - Siège C - Type histologique D - Aspect macroscopique E - Modalités évolutives locales Réponse :………… Question n° 59 : Une tumeur maligne du cæcum peut envahir : A - L'uretère droit B - La valvule de Bauhin C - Les ganglions lymphatiques à l'origine de l'artère iléoappendiculaire D - Les ganglions lymphatiques à l'origine de l'artère mésentérique inférieure E - Le péritoine pariétal postérieur Réponse :………… Question n° 60 : Une occlusion par sténose néoplasique de la charnière recto sigmoïdienne : A - A un mode de constitution habituellement rapide B - S'accompagne de vomissements précoces C - Comporte un silence total à l'auscultation abdominale D - Entraîne un météorisme en cadre E - Peut avoir été précédé de rectorragies Réponse :………… Question n° 61 : Une tumeur de l'angle gauche du côlon peut envahir : A - La grande courbure gastrique B - La rate C - Les ganglions situés à l'origine de la mésentérique supérieure D - Les ganglions lymphatiques de l'arcade de Riolan E - Le méso côlon transverse Réponse :………… Question n° 62 : Un cancer rectolique peut apparaître au cours de l'évolution de : A - Polype juvénile B - Diverticulose colique C - Rectocolite ulcéro-hémorragique D - Tuberculose iléo-caecale E - Tumeur villeuse sigmoïdienne Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B D B : Localisations multiples. D : Diagnostic peut être très difficile notamment sur les côlons très remaniés, à surface ulcérée et à paroi épaisse.
Bonne(s) réponse(s) : A B A : Age moyen des malades au moment du diagnostic : 45 ans. B : Siège : multiples.
Bonne(s) réponse(s) : A B C Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : D E A : Précédé d'un syndrome subocclusif B : Non, occlusion basse C : Non, occlusion basse E : Le plus souvent, isolées, minimes
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : C E Sans commentaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 63 : Le cancer du colon : A - Se développe parfois sur une tumeur bénigne préexistante B- Se développe avec une fréquence accrue chez les patients porteurs de diverticules sigmoïdiens C- Se développe avec une fréquence accrue chez les patients souffrant d'une rectocolite ulcéro-hémorragique ancienne à forme de pancolite D- Survient inéluctablement chez les patients porteurs d'une polypose recto colique familiale E- Survient avec une fréquence accrue chez des patients ayant déjà des antécédents personnels de cancer rectocolique traité Réponse :………… Question n° 64 : Dans les tableaux métastatiques suivants, quel est celui qui répond à une dissémination hématogène de type porte ? A - Adénopathie sus-claviculaire gauche d'un adénocarcinome gastrique B - Métastase pulmonaire d'un carcinome testiculaire C - Carcinose péritonéale d'un adénocarcinome de l'ovaire D - Métastases hépatiques d'un carcinoïde du grêle E - Métastases hépatiques d'un carcinome épidermoïde bronchique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C D E Tout polype doit être enlevé, et le cadre colique vérifié (polypes sentinelles) D- Résulte du nombre de polypes existants chez un patient; la probabilité de dégénérescence est de 100%.
Question n° 65 : Le dépistage du cancer du côlon est particulièrement justifié dans toutes les situations suivantes sauf une. Laquelle ? A - Antécédent de polypose familiale B - Antécédent personnel de polype colique solitaire C - Utilisation prolongée de laxatifs D - Antécédents personnels de rectocolite hémorragique E - Antécédents familiaux de cancers rectocoliques Réponse :………… Question n° 66 : Parmi les propositions suivantes, une seule correspond au mode de dissémination métastatique d'un carcinome colique. Indiquez laquelle : A - Dissémination veineuse B - Dissémination artérielle C - Dissémination lymphatique et veineuse D - Dissémination lymphatique E - Dissémination lymphatique et artérielle Réponse :………… Question n° 67 : La forme histologique la plus fréquente des cancers du colon et du rectum est : A - Le carcinome anaplasique B - L'adénocarcinome à cellules en bague à chaton C - L'adénocarcinome lieberkhunien D - Le carcinome épidermoïde E - Le lymphome
Bonne(s) réponse(s) : C Les colites dues aux laxatifs ne dégénèrent pas. La polypose familiale dégénère dans 100% des cas.
Bonne(s) réponse(s) : D ADissémmination lymphatique. B- Dissémmination veineuse cave inférieure. C- Envahissement direct par contiguité. D- Dissémination veineuse, suivant le drainage sanguin du tube digestif, vers la veine. E- Dissémination systémique artérielle.
Bonne(s) réponse(s) : C La dissémination veineuse se fait par le système porte vers le foie. Dissémination lymphatique vers les ganglions mésentériques et le canal thoracique (ganglion sus claviculaire gauche de Troisier).
Bonne(s) réponse(s) : C L'adénocarcinome recto-colique est : soit Lieberkuhnien (80%), soit trabéculaire ou colloïde muqueux. Les cancers anaplasiques sont rares, les lymphomes et les carcinoïdes à cellules en bague à chaton sont des cancers ovariens secondaires à un cancer digestif 252
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 68 : Parmi les cancers suivants, survenant dans le sexe masculin, quel est le cancer le plus fréquemment à l'origine de métastases hépatiques ? A - Testicules B - Prostate C - Colon D - Thyroïde E - Poumons Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Le côlon a un mode de dissémination hématogène. Son drainage veineux se fait par le système porte. Etant donné la fréquence de ce cancer, 70% des métastases hépatiques sont d'origine colique. Pour les autres, le drainage veineux se fait par le système cave vers le poumon. L'atteinte hépatique est donc plus tardive.
Question n° 69 : Le pronostic à distance d'un cancer colique opéré dépend essentiellement : A - De la taille de la tumeur B - De sa localisation droite ou gauche C - De son extension en surface D - De l'aspect végétant ou ulcéreux de la tumeur E - De l'atteinte ganglionnaire Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : E La classification de Dukes est corrélée à la survie à 5 ans Stade A - limité à la paroi colique, 75% Stade B - effraction de la paroi, 50% Stade C - ganglions régionaux, 35% Stade D - métastases à distance, inférieur à 1%.
Question n° 70 : Parmi les circonstances suivantes, laquelle ou lesquelles favorise(nt) la survenue d'un cancer du colon ? A - Pancréatite chronique B - Alimentation riche en cellulose C - Polypose rectocolique familiale D - Rectocolite hémorragique E - Tabagisme Réponse :………… Question n° 71 : Un cancer du côlon, classé dans le groupe A de la classification histopathologique de Dukes, est un cancer : A - D'étendue inférieure à 20 mm dans sa plus grande dimension B - A forme ulcérée C - Localisé à la muqueuse D - Pouvant atteindre la partie voisine de la muscularis mucosae sans la dépasser E - Sans aucun envahissement ganglionnaire Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C D La polypose rectocolique familiale dégénère dans 100% des cas. La rectocolite hémorragique dégénère surtout si elle est diffuse et sévère.
Bonne(s) réponse(s) : C E La classification de Dukes prend en compte l'infiltration en profondeur de la paroi colique et l'extension régionale ou générale Le stade A est limité à la paroi sans atteindre la séreuse Stade B : envahissement de la séreuse et des tissus périocoliques Stade C : envahissement ganglionnaire Stade D : métastases à distance Elle est actuellement plus utilisée que la classification TNM.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 72 : L'antigène carcino-embryonnaire (A.C.E.) est utile dans la surveillance après traitement : A - Du séminome testiculaire B - Des cancers colo-rectaux C - Des ostéosarcomes D - De la maladie de Hodgkin E - Du cancer du sein Réponse :………… Question n° 73 : Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui concerne(nt) la prévention primaire du cancer du côlon et du rectum: A- La lutte anti-tabac par l'éducation sanitaire B- La propagande anti-alcoolique C- Recommander dès l'enfance un régime alimentaire varié et pauvre en graisses animales D- Recommander dès l'enfance un régime alimentaire varié et riche en fibres végétales E- Surveiller les sujets dont les parents ou les frères et soeurs sont atteints de cancer du côlon ou du rectum Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B E Utile si le taux était élevé avant traitement.
Question n° 74 : La classification de Dukes des cancers coliques a pour substratum : 1 - Le degré de différenciation de la tumeur 2 - Le degré d'infiltration pariétale de la tumeur 3 - L'importance de la stroma réaction 4 - L'extension ganglionnaire Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Il y a quatre stades dans la classification de Dukes qui est plus utilisée que la classification TNM. Stade A - Limité à la paroi colique sans atteinte de la séreuse. Stade B - Atteinte de la séreuse. Stade C - Ganglions régionaux. Stade D - Métastase.
Question n° 75 : La survenue de métastases hépatiques est le plus souvent le fait de : A - L'adénocarcinome utérin B - Le carcinome épidermoïde de l'œsophage C - L'adénocarcinome colique D - L'adénocarcinome du sein E - Le glioblastome Réponse :………… Question n° 76 : Un cancer du sigmoïde va donner des métastases au niveau du foie. La voie empruntée est : A - Lymphatique B - Hématogène C - Extravasculaire D - Le contact direct E - Canalaire Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Du fait du drainage porte, du côlon et de la fréquence de ce cancer.
Bonne(s) réponse(s) : C D L'alcool, le tabac, les antécédents familiaux ne sont pas des facteurs de risque de cancer recto-colique Facteurs de risque de cancer recto-colique : . régime pauvre en fibres végétales et riche en acides gras saturés (graisses animales) . antécédent de polype rectocolique, de cancer recto-colique . polypose recto-colique familiale . recto-colite hémorragique diffus.
Bonne(s) réponse(s) : B Par le système porte.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 77 : Parmi les polypes colorectaux suivants, le(s)quel(s) est (sont) susceptible(s) de dégénérer ? A - Polypes adénomateux B - Tumeurs Villeuses C - Polypes hyperplasiques D - Polype juvénile E - Aucun des précédents Réponse :………… Question n° 78 : Le dépistage du cancer du côlon est particulièrement justifié en cas de : A - Antécédents de cholécystectomie B - Antécédents personnels de polype colique solitaire C - Utilisation prolongée de laxatifs D - Antécédents personnels de rectocolite hémorragique E - Antécédents familiaux de cancer rectocolique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B Connaissance.
Question n° 79 : Parmi les lésions suivantes, indiquer celle qui est grevée du plus haut risque de dégénérescence maligne : A - Polype hyperplasique du colon B - Polypose juvénile rectocolique C - Pseudo-polype de la rectocolite ulcéro-hémorragique D - Polype adénomateux du côlon E - Polypose hamartomateuse de Peutz-Jeghers-Touraine Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B La dégénérescence est quasi obligatoire dans cette maladie, imposant une colectomie totale. La lentiginose de Peutz Peghers ne dégénère qu'exceptionnellement, tout comme la ploypose juvénile.
Question n° 80 : Parmi les polypes intestinaux suivants, l'un d'entre eux ne se transformera pas en cancer, lequel ? A - Polype adénomateux B - Polype villeux C - Polype juvénile D - Polype hamartomateux E - Polype de la polypose rectocolique familiale diffuse Réponse :………… Question n° 81 : Un cancer de l'intestin va donner des métastases au niveau du foie. Quelle est la voie empruntée ? A - Voie lymphatique B - Voie hématogène C - Voie extravasculaire D - Contact direct E - Voie canalaire Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C C - Connaissance.
Bonne(s) réponse(s) : B D E Facteurs de risque : - régime hyperlipidique, carné, pauvre en fibres - antécédents familiaux de cancer colique - antécédents personnels de cancer colique, polype, rectocolite hémorragique.
Bonne(s) réponse(s) : B Par le système portal.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 82 : Six mois après colectomie pour cancer du côlon, si les examens morphologiques du foie affirment l'existence d'une métastase hépatique unique du lobe gauche, il n'y a aucune autre métastase décelable. Que proposez-vous comme traitement ? A- Chimiothérapie par voie générale B- Chimiothérapie par voie locale intra-artérielle C- Chimiothérapie par voie locale intra-portale D- Laparotomie et lobectomie hépatique gauche E- Radiothérapie hépatique Réponse :………… Question n° 83 : Parmi les affections coliques suivantes, quelle est celle qui se complique d’un carcinome colorectal avec la plus grande fréquence ? A- Colite granulomateuse B- Rectocolite ulcéro-hémorragique C- Diverticulose sigmoïdienne D- Amibiase E- Mélanose colique Réponse :………… Question n° 84 : Devant une constipation chez un homme de 50 ans, les caractères qui sont en faveur d’une cause organique, et notamment d’une tumeur rectocolique, comportent : A- L’existence d’antécédents familiaux de cancer rectocolique B- L’ancienneté supérieure à 5 ans des troubles C- La présence de rectorragies D- Le caractère rubané des selles E- Les douleurs anales vives après passage des selles Réponse :………… Question n° 85 : Quelles sont la ou les complications évolutives possibles de la diverticulose colique ? A - Hémorragie B - Perforation et péritonite C - Fistulisation dans la vessie D - Sténose inflammatoire E - Cancérisation Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D Une métastase hépatique isolée et opérable doit être retirée.
Question n° 86 : Les complications de la diverticulose sigmoïdienne incluent : A - Rectorragie B - Sigmoïdite C - Cancer du sigmoïde D - Abcès périsigmoïdien E - Sténose inflammatoire du sigmoïde Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B D E A- Les rectorragies sont souvent minimes et accompagnent une poussée inflammatoire, mais elles peuvent être abondantes par hémorragie artérielle au contact d'un diverticule.
Bonne(s) réponse(s) : B A, C, D, E ne sont pas des facteurs de risques de cancers coliques RCH= environ 10% d’adénocarcinome après 10 ans d’évolution.
Bonne(s) réponse(s) : A C D : serait en faveur d’une maladie de Hirschprung et non pas une tumeur E : syndrome fissuraire B : un cancer colique n’est pas symptomatique pendant 5 ans sans entraîner le mort !!
Bonne(s) réponse(s) : A B C D Les complications de la diverticulose colique sont les hémorragies et les complications inflammatoires. Les complications inflammatoires comportent : les crises de sigmoïdites aiguës, les abcès péri-sigmoïdiens, les fistules, les péritonites, les occlusions intestinales, et les sigmoïdites chroniques pseudotumorales qui posent parfois un problème difficile de diagnostic différentiel avec un cancer...
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Auto évaluation -Chirurgie Cas cliniques 1- Un homme de 52 ans, éthylique chronique, consulte pour une diarrhée survenue il y a quelques mois dans les suites d'une intervention pour un adénocarcinome lieberkühnien du côlon qui a enlevé le côlon droit et 20 cm d'iléon. Il s'agissait d'un cancer au stade C de Dukes. Il n'y a pas de douleurs et les selles sont au nombre de 4 à 6/j, il n'avait pas de diarrhée auparavant ni aucune douleur abdominale. L'examen physique est normal ainsi que la rectoscopie qui découvre des selles jaunes, pâteuses. Le temps d'apparition du carmin dans les selles est de 6 heures. La NFS indique 130 g d'Hb/l et un volume érythrocytaire de 110 µ3. Question n° 1 : La macrocytose globulaire chez cet homme est vraisemblablement due à : A - La diarrhée B - Une stéatorrhée C - L'éthylisme chronique D - L'intervention chirurgicale E - Un syndrome para-néoplasique Réponse :………… Question n° 2 : Parmi les caractères cliniques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui s'appliquent aux diarrhées motrices ? A - Poids des selles dépassant 600 g/j B - Selles impérieuses et post-prandiales C - Selles contenant des aliments non digérés D - Diarrhée corrigée par les opiacés E - Le transit oro-anal se fait en moins de 8 heures Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Sans commentaire.
Question n° 3 : Parmi les maladies suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) de diarrhée motrice? A - Hyperthyroïdie B - Tumeur carcinoïde entraînant un syndrome carcinoïde C - Cancer médullaire du corps thyroïde D - Déconjugaision des sels biliaires dans l'iléon E - Diabète avec neuropathie végétative Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : ABCDE Au cours de la déconjugaison iléale des sels biliaires, le mécanisme de la diarrhée est double : - moteur, mais aussi : - sécrétoire. En effet, les sels biliaires mal absorbés passent dans le côlon où ils sont déconjugués par les bactéries, les sels biliaires dihydroxylés (chenodésoxychalate et désoxycholate) ont alors un effet sécrétoire (eau et électrolytes) sur le côlon (par stimulation de l'adenylate cyclase) et induisent donc une diarrhée.
Bonne(s) réponse(s) : B C D E A- Le poids des selles est généralement inférieur à 500 g/jour.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Dans le cas de ce patient, la diarrhée résulte probablement de : A - Une récidive du cancer sur l'anastomose B - Les conséquences de la perte de la fonction de la valvule de Bauhin C - Métastases hépatiques D - La nature carcinoïdienne de la tumeur colique initiale E - Un cancer rectal associé entrainant des faux-besoins Réponse :………… Question n° 5 : Les examens les plus utiles pour ce patient comportent: A - Une coloscopie de contrôle un an après l'intervention B - Un dosage des lipides dans les selles de 24 heures C- Une surveillance systématique de l'antigène carcinoembryonnaire D - Une biopsie duodénale pour rechercher une atrophie villositaire E - Un transit baryté de l'intestin grêle Réponse :………… Question n° 6 : Le traitement de ce patient devrait comporter : A - La prise de cholestyramine B - Un régime riche en fibres C - La prise d'antiseptiques intestinaux D - Des antibiotiques à action luminale comme la Néomycine E - Eventuellement du lopéramide (Imodium®) Réponse :………… 2- Un homme de 45 ans, sans antécédents personnels, mais avec des antécédents familiaux de cancer colique, bénéficie d'une coloscopie à titre systématique Un polype, dont la bénignité est confirmée à l'examen histologique, est enlevé à l'anse diathermique. Dix ans après, une nouvelle coloscopie motivée par des rectorragies met en évidence un cancer de l'angle colique gauche qui sera traité chirurgicalement. Il s'agit d'un adénocarcinome classé Dukes C. Question n° 1 : Parmi les facteurs de risques de cancer colique reconnus, vous incluez : A - Tabagisme B - Travail dans l'amiante C - Antécédents familiaux de cancer colique D - Antécédents personnels de polype E - Aucun facteur de risque n'est clairement identifié Réponse :…………
Question n° 2 : Quelle surveillance aurait dû être faite, le cas échéant, après exérèse du polype ? A - Aucune surveillance n'est utile B - Examen clinique tous les 6 mois C - Echographie abdominale tous les ans D - Coloscopie tous les ans ou les 2 ans E - Dosage d'ACE tous les 3 mois Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : A C Le dosage des lipides fécaux n'est pas nécessaire car la résection iléale de 20 cm n'est pas suffisante pour induire une stéatorrhée qui ne s'observe généralement que pour des résections supérieures à 1m. Bonne(s) réponse(s) : Question annulée.
Bonne(s) réponse(s) : C D Plusieurs études ont montré la prévalence familiale des cancers du colon et du rectum. Une étude américaine a montré notamment que le risque de polype était de 21% dans la fratrie des cancers coliques (étude faite sur trois générations) contre 9% dans le groupe témoin. Bonne(s) réponse(s) : D Après détection et exérèse de polypes coliques, une coloscopie doit être prévue tous les ans, et ceci tant que des polypes sont retrouvés. Après la première coloscopie de contrôle normale, les coloscopies suivantes sont faites tous les 3, puis tous les 5 258
Auto évaluation -Chirurgie ans, à condition de ne pas retrouver de nouveaux polypes. Question n° 3 : Que signifie Dukes C ? A - Tumeur limitée à la sous-muqueuse B - Envahissement de la musculeuse C - Dépassement de la musculeuse D - Ganglions lymphatiques épicoliques métastatiques E - Métastases à distance Réponse :………… Question n° 4 : Existe-t-il, à ce stade et pour cette localisation un traitement complémentaire dont l'efficacité est démontré ? A - Radiothérapie du lit tumoral B - Radiothérapie hépatique C - Chimiothérapie par fluoro-uracile D - Immunothérapie E - Aucun Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D A - Dukes A. B - Dukes B ; B1 d'Astler Coller. C - Dukes B ; B2 d'Astler Coller.
Question n° 5 : Une métastase unique est diagnostiquée au niveau du lobe gauche du foie. Quel traitement proposez-vous ? A - Hépatectomie gauche B - Abstention C - Chimiothérapie par voie générale D - Chimiothérapie par voie locale E - Radiothérapie à visée antitumorale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A Ce traitement augmente en effet la médiane de survie, de façon significative.
Bonne(s) réponse(s) : C Une étude publiée récemment, portant sur 1296 patients opérés d'un cancer du colon au stade B2 ou C, a montré qu'un traitement chimiothérapique associant 5 FU et Lévamisolependant 1 an diminuait la mortalité de 33 % et le taux de récidives de 41 % avec une médiane de survie de 3 ans, pour les stades C.
3- Un sujet de 59 ans, traité par anticoagulants coumariniques pour une insuffisance coronarienne, est vu en consultation pour une constipation apparue récemment, bien corrigée par les mucilages. Il dit n'avoir jamais eu de méléna ni de rectorragies. Son médecin traitant lui a fait un test Hemoccult qui est positif sur 2 échantillons sur trois. Une coloscopie est conseillée. Elle permet de découvrir des diverticules du côlon sigmoïde et un cancer d'aspect typique de 6 cm de diamètre dans le bas-fond caecal. Les biopsies révèlent un adénocarcinome. On réalise une colectomie droite suivie d'anastomose entre l'iléon et le côlon transverse. Il n'existe pas de signes d'extension vus par le chirurgien en cours d'intervention. L'examen de la pièce opératoire constate que la tumeur infiltre toute la paroi colique jusqu'à la séreuse mais pas les ganglions satellites. Bonne(s) réponse(s) : C Question n° 1 : Sans commentaires. Le test Hémoccult: A - Est demandé pour confirmer une rectorragie B - Est demandé pour confirmer un méléna C - A pour objectif de dépister un gros polype ou un cancer D - Nécessite un prélèvement des selles par rectoscopie E - Exige un transit accéléré par un laxatif Réponse :………… 259
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : Le cancer de ce patient, vu à la coloscopie ou à l'examen macroscopique de la pièce opératoire, est vraisemblablement: A - Ulcéré en son centre et végétant sur les bords B - En forme de polype avec un pédicule étroit C - En forme de virole rétrécissant la lumière colique D - Une zone érodée, plane, recouverte de fausses-membranes E - Sur les bords d'un ulcère en apparence bénin Réponse :………… Question n° 3 : Les investigations pré-opératoires à la recherche d'une extension comportent: A - Une échographie du foie B- Une oeso-gastro-duodénoscopie pour examiner le 2ème duodénum C - Une radio de thorax D - Un dosage de l'antigène carcino-embryonnaire E - Un scanner cérébral Réponse :………… Question n° 4 : Une fois rétabli de son intervention, le patient peut avoir une diarrhée chronique à cause de: A - La malabsorption des sels biliaires B - Le traitement par les coumariniques C - Une sténose de l'anastomose iléo-colique D - Une entéropathie exsudative au niveau de l'anastomose E - La diverticolose sigmoïdienne Réponse :………… Question n° 5 : La surveillance post-opératoire systématique comporte: A - La surveillance de l'ACE B - Des échographies hépatiques C - Des coloscopies périodiques D - Un examen clinique incluant un toucher rectal E - Une laparoscopie Réponse :………… Question n° 6 : La surveillance post-opératoire est justifiée car il peut devenir nécessaire de pratiquer: A - Une nouvelle colectomie segmentaire B - Une hépatectomie partielle C - L'exérèse d'adénomes coliques D - Une réduction tumorale de carcinose péritonéale E - Une radiothérapie sur la zone d'anastomose iléo-colique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C: dans les cancers du colon gauche E: dans le cancer gastrique
Bonne(s) réponse(s) : A C D: utile dans la surveillance post-opératoire (si taux élevé en pré-op) et pas dans le bilan d'extension E: non systématique, seulement si signe clinique d'appel.
Bonne(s) réponse(s) : C D Sans commentaires.
Bonne(s) réponse(s) : A B C D Sans commentaires.
Bonne(s) réponse(s) : A B C A: traitement d'un nouveau cancer B: si métastase extirpable. D: pas d'indication chirurgicale E: inefficace et risque de grèle radique.
4- Un homme de 50 ans, sans antécédents personnels, mais avec des antécédents familiaux de cancer colique, bénéficie d'une colonoscopie à titre systématique. Un polype, dont la bénignité est confirmée à l'examen histologique, est enlevé à l'anse diathermique. Dix ans après, une nouvelle colonoscopie motivée par des rectorragies met en évidence un cancer colique qui sera traité chirurgicalement. Il s'agit d'un adénocarcinome classe Dukes C.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Parmi les facteurs de risque de cancer colique reconnus, vous incluez: A - Tabagisme B - Exposition à l'amiante C - Antécédents familiaux de cancer colique D - Antécédents personnels de polype E - Aucun facteur de risque n'est clairement identifié Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C D Les facteurs de risque du cancer du côlon sont : - l'âge (le risque s'élève significativement à partir de 40 ans) - l'existence de polyadénomes ou de tumeurs villeuses à fortiori l'existence d'une polypose familiale diffuse - les antécédents familiaux ou personnels de cancer colique (risque multiplié par 3) - les colites inflammatoires (RCH surtout) - l'alimentation pauvre en fibres et riche en graisse.
Question n° 2 : Quelle surveillance aurait dû être faite, le cas échéant, après exérèse du polype ? A - Aucune surveillance n'est utile B - Examen clinique tous les 6 mois C - Echographie abdominale tous les ans D - Colonoscopie tous les ans ou les 2 ans E - Dosage d'ACE tous les 3 mois Réponse :………… Question n° 3 : Que signifie "Dukes C" ? A - Tumeur limitée à la sous-muqueuse B - Envahissement de la musculeuse C - Dépassement de la musculeuse D - Ganglions lymphatiques métastatiques E - Métastases à distance Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D En principe, colonoscopie annuelle pendant les 5 années qui suivent le traitement. L'ACE peut être intéressant à doser lors de la surveillance à condition de l'avoir dosé en préopératoire.
Question n° 4 : Existe-t-il, à ce stade, un traitement complémentaire dont l'efficacité est démontrée ? A - Radiothérapie du lit tumoral B - Radiothérapie hépatique C - Chimiothérapie adjuvante D - Immunothérapie E - Aucun Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : E Le traitement du cancer colique est essentiellement chirurgical, la radiothérapie et la chimiothérapie étant peu efficaces.
Bonne(s) réponse(s) : D Classification du Dukes : A : tumeur limitée à la paroi intestinale sans la dépasser. B : tumeur dépassant la musculeuse et envahissant le tissu périrectal sans atteinte ganglionnaire. C : atteinte métastatique ganglionnaire régionale. Survies à 5 ans A : 67 % B : 77 % C : 32 %.
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Auto évaluation -Chirurgie Bonne(s) réponse(s) : A Question n° 5 : Une métastase unique est diagnostiquée au niveau du lobe gauche du Voir questions précédentes. foie. Quel traitement proposez-vous ? A - Hépatectomie gauche B - Abstention C - Chimiothérapie par voie générale D - Chimiothérapie par voie locale E - Radiothérapie à visée antitumorale Réponse :………… 5- Un sujet de 59 ans, traité par anticoagulants coumariniques pour une insuffisance coronarienne, est vu en consultation pour une constipation apparue récemment, bien corrigée par les mucilages. Il dit n'avoir jamais eu de méléna ni de rectorragies. Son médecin traitant lui a fait un test Hémoccult qui est positif sur 2 échantillons sur trois. Une coloscopie est conseillée. Elle permet de découvrir des diverticules du côlon sigmoïde et un cancer d'aspect typique de 6 cm de diamètre dans le bas-fond caecal. Les biopsies révèlent un adénocarcinome. On réalise une colectomie droite suivie d'anastomosé entre l'iléon et le côlon transverse. Il n'existe pas de signes d'extension vus par le chirurgien en cours d'intervention. L'examen de la pièce opératoire constate que la tumeur infiltre toute la paroi colique jusqu'à la séreuse mais pas les ganglions satellites. Question n° 1 : Le test Hémoccult permet de découvrir du sang dans les selles lorsque : A- Le saignement provient seulement du côlon droit et pas du côlon gauche B- Le saignement est suffisant pour provoquer un méléna qui a échappé au malade C- Il existe un gros polype ou un cancer D- Le prélèvement des selles est fait par rectoscopie E- Le transit est accéléré par un laxatif Réponse :………… Question n° 2 : Le cancer de ce patient vu à la coloscopie ou à l'examen macroscopique de la pièce opératoire, est vraisemblablement : A - Ulcéré en son centre et végétant sur les bords B - En forme de polype avec un pédicule étroit C - En forme de virole rétrécissant la lumière colique D - Une zone érodée, plane, recouverte de fausses-membranes E - Sur les bords d'un ulcère en apparence bénin Réponse :………… Question n° 3 : Les investigations pré-opératoires à la recherche d'une extension comportent : A - Une échographie du foie B - Une fibroscopie pour examiner le 2ème duodénum C - Une radio de thorax D - Une urographie intraveineuse E - Une mammographie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Réponse C ? A, B, D - Faux, évident. E - Non mais régime diététique particulier 48 heures avant. C - Paraît le moins faux mais sensibilité de 50 % pour les tumeurs (50 % de faux négatifs).
Bonne(s) réponse(s) : A A - C'est un cancer typique du bas-fond coecal d'après l'énoncé, au niveau de la valvule iléocoecale l'aspect aurait été celui de la réponse C.
Bonne(s) réponse(s) : A C D A- Recherche de métastases hépatiques. C- Bilan pré-opératoire + recherche de métastases (rarissimes). DRefoulement voire envahissement de l'uretère droit.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Une fois rétabli de son intervention le patient peut avoir une diarrhée chronique à cause de : A - La malabsorption des sels biliaires B - Le traitement par les coumariniques C - Une sténose de l'anastomose iléo-colique D - Une entéropathie exsudative au niveau de l'anastomose E - La diverticulose sigmoïdienne Réponse :………… Question n° 5 : Le cancer de ce patient peut être classé pour le pronostic : A - Dukes A B - Dukes B C - Dukes C D - Dukes D E - Aucune de ces propositions Réponse :………… Question n° 6 : Chez ce type de patient les chances de survie à 5 ans sont : A - En moyenne de 90 % B - En moyenne de 50 % C - En moyenne de 20 % D - Mais impossible à indiquer dans un cas individuel E - Améliorées par un régime pauvre en graisses et en viandes Réponse :………… Question n° 7 : La surveillance post-opératoire systématique comporte : A - La surveillance de l'ACE B - Des échographies hépatiques C - Des coloscopies périodiques D - Un examen clinique incluant un toucher rectal E - Une laparoscopie Réponse :………… Question n° 8 : La surveillance post-opératoire est justifiée par la possibilité de faire: A - Une nouvelle colectomie segmentaire B - Une hépatectomie partielle C - Une transplantation hépatique D - Une réduction tumorale de carcinose péritonéale E - Une radiothérapie sur la zone d'anastomose iléo-colique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C C - Donne une symptomatologie type syndrome de Koenig. A - Non (pas de chirurgie sur le grêle).
Bonne(s) réponse(s) : B B - Stade B2 plus précisément (atteinte de la séreuse) présentation la plus fréquente des adénocarcinomes coliques.
Bonne(s) réponse(s) : B D Connaissance.
Bonne(s) réponse(s) : A B C D Connaissance.
Bonne(s) réponse(s) : A B C D - On se place en cas de récidive ou de deuxième tumeur. D - Oui, mais non chirurgicale, par traitement médical (chimiothérapie par 5 FU par exemple).
6- Une femme de 50 ans, consulte pour l'apparition depuis 6 mois de crampes abdominales et de diarrhées post-prandiales impérieuses. L'interrogatoire note par ailleurs la notion d'une perte de poids inférieure à 2 kg, d'une ménopause récente avec bouffées de chaleur. Pas d'altération de l'état général mais il existe une hépatomégalie ferme. Examens complémentaires : Hémogramme : - hémoglobine 130 g/l - érythrocytes 4 x 10 exposant 6/mm3 - calcémie 100 mg/l - VGM 85 micro 3 - albuminémie 40 g/1 263
Auto évaluation -Chirurgie Poids des selles 400 g/24 h; le temps de transit oro-anal du carmin se fait en 4 heures, Les examens complémentaires ont conclu à un syndrome carcinoïdien, Question n° 1 : Quels sont les 2 examens complémentaires qui vont permettre chez cette patiente d'orienter le diagnostic ? A - Gastrinémie B - Sérotoninémie C - 5 HIAA urinaire D - Clairance de l'alpha-1-antitrypsine E - Breath-test au glycocholate marqué Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C Les tumeurs carcinoïdes se caractérisent par des taux de 5 HIAA urinaires (métabolite terminal de la sérotonine) supérieurs à 10 mg/24 heures (52 µ mol/24 heures), de sérotonine sanguine supérieurs à 0,25 mg/l (1,42 µ mol/l). Le dosage de la sérotonine sanguine est d'un meilleur apport diagnostique ; il existe en effet des tumeurs carcinoïdes, souvent débutantes, où seule la sérotonine sanguine est élevée.
Question n° 2 : Quelle est la localisation la plus fréquente des tumeurs carcinoïdes avec syndrome carcinoïdien ? A - Estomac B - Duodénum C - Grêle D - Colon E - Appendice Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Les carcinoïdes appendiculaires sont les plus fréquents et sont découverts au cours de 0,6 p.100 des appendicectomies, mais ils ne s'associent qu'exceptionnellement à un syndrome carcinoïde. L'intestin grêle représente la localisation principale de la tumeur associée au syndrome carcinoïde.
Question n° 3 : Quel est chez cette patiente le premier examen à réaliser à la recherche de métastases ? A - Artériographie coelio-mésentérique B - Radio du crâne C - UIV D - Echographie abdominale E - Scanner abdominal Réponse :………… Question n° 4 : Les 2 anomalies biologiques évocatrices de métastases hépatiques chez cette patiente sont l'augmentation de : A - Transaminases B - 5-nucléotidases C - Phosphatases alcalines D - Gamma GT E - Bilirubine conjuguée Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D L'échographie et tomodensitométrie sont méthodes de choix pour recherche de métastases. premier examen à réaliser, fait de sa simplicité, l'échographie.
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Bonne(s) réponse(s) : C D L'élévation du taux de Gamma GT et des phosphatases alcalines sont, dans l'ordre, les anomalies biologiques les plus sensibles évocatrices de métastases hépatiques.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : Les diarrhées motrices sont caractérisées par : A - Des selles graisseuses B - L'absence de retentissement sur l'état général C - La présence dans les selles de débris végétaux D - L'échec des ralentisseurs du transit E - Le caractère post-prandial Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C E Les principaux caractères des diarrhées motrices sont : le nombre élevé d'émissions contrastant avec un volume fécal quotidien modéré ; l'horaire matinal et post prandial précoce des selles ; leur caractère souvent impérieux précédé par des coliques ; la présence dans les selles de débris végétaux ; l'efficacité des ralentisseurs du transit ; l'absence habituelle de retentissement sur l'état général.
Question n° 6 : Les causes des diarrhées d'origine endocrinienne comportent : A - L'hyperthyroïdie B - Le syndrome de Zollinger-Ellison C - Les phéochromocytomes D - Le syndrome de Verner Morrisson (choléra pancréatique) E - Le cancer médullaire de la thyroïde Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B D E La principale étiologie des diarrhées d'origine endocrinienne est l'hyperthyroïdie. Plus rarement en cause sont les tumeurs carcinoïdes (sécrétion de sérotonine) et le syndrome de Zollinger-Ellison (hypersécrétion de gastrine). Le syndrome de Verner-Morrisson (sécrétion de VIP) et le cancer médullaire de la thyroïde (thyrocalcitonine) sont exceptionnels.
7- Un homme de 65 ans est hospitalisé pour douleurs de l’hypochondre droit et altération de l’état général. L’interrogatoire révèle l’existence de troubles du transit intestinal évoluant depuis 3 mois avec des épisodes de ballonnement, avec coliques abdominales suivies de débâcles diarrhéiques. A l’examen clinique, on note une perte de 10 % du poids corporel en 3 mois (poids initial : 70 Kg, poids actuel : 63 Kg). Il existe une hépatomégalie avec une flèche hépatique à 18 cm sur la ligne médio claviculaire et un nodule dur et sensible est perceptible au bord inférieur du lobe droit du foie ; il n’y a pas de splénomégalie, ni d’ascite, ni de ganglion de Troisier ; le toucher rectal est normal. Biologie : Bilirubine : 13 micromol/l (N : 3 à 19) – TGO : 28 UI (N : 5 à 40) TGP : 32 UI (N : 5 à 50) Phosphatase alcaline : 350 UI (N : 25 à 115) Gamma GT : 192 mgr ; (N : 5 à 60) Hb : 9 g/dl Fer : 4 micromol/l (N : 7 à 26) ACE : 43 ng (N : <5 ng) Echographie : vésicule biliaire lithiasique, VBP non vue, voies biliaires intra hépatiques non dilatées. Foie augmenté de volume avec une image hyperéchogène irrégulière de 5 cm de diamètre dans le lobe droit évoquant une métastase hépatique ; à gauche, on note une image arrondie, régulière, 265
Auto évaluation -Chirurgie liquidienne de 2 cm de diamètre évoquant un kyste biliaire. Radiographie pulmonaire : normale. Question n° 1 : Quels sont, dans cette observation, les arguments cliniques en faveur d’un foie métastatique ? A- La dureté de l’hépatomégalie B- L’âge de 65 ans C- La douleur hépatique spontanée D- La sensibilité du nodule hépatique à la palpation E- L’absence de signe de cirrhose du foie Réponse :………… Question n° 2 : Dans cette observation les arguments biologiques en faveur d’un foie métastatique comportent : A- L’élévation des phosphatases alcalines B- L’anémie C- L’élévation des gamma GT D- L’hyposidérémie E- L’ACE à 43 ng Réponse :………… Question n° 3 : Quels sont les éléments cliniques et biologiques en faveur d’une origine colique de la métastase ? A- Troubles récents du transit intestinal B- Sexe masculin C- Elévation des phosphatases alcalines D- Anémie E- Elévation de l’ACE Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : E Les autres signes ne sont pas spécifiques de métastases. L’absence de cirrhose, principal facteur de risque de carcinome hépatocellulaire, fait craindre une métastase plutôt qu’un cancer primitif.
Question n° 4 : Quel examen doit-on faire pour confirmer l’hypothèse d’un cancer du colon ? A- Echographie pelvienne B- Coloscopie avec biopsie C- Lavement baryté en double contraste D- Scanner abdominal E- Toucher rectal Réponse :………… 8- Un sujet de 59 ans, traité par anticoagulants coumariniques pour une insuffisance coronarienne, est vu en consultation pour une constipation apparue récemment, bien corrigée par les mucilages. Il dit n'avoir jamais eu de méléna ni de rectorragie. Son médecin traitant lui a fait un test Hémoccult qui est positif sur 2 échantillons sur trois. Une coloscopie est conseillée. Elle permet de découvrir des diverticules du côlon sigmoïde et un cancer d'aspect typique de 6 cm de diamètre dans le bas-fond cæcal. Les biopsies révèlent un adénocarcinome. On réalise une colectomie droite suivie
Bonne(s) réponse(s) : B Seul examen permettant de faire le diagnostic de certitude car permettant un examen anatomopathologique sur les biopsies.
Bonne(s) réponse(s) : A C E B : aucun rapport direct D : aucun rapport
Bonne(s) réponse(s) : A D E A : évident B : le sexe masculin n’est pas un facteur prédisposant au cancer colique C : serait en rapport avec une cholestase D: une anémie hyposidérémique chez un malade qui a une métastase hépatique est très évocateur d’une origine colique. E: marqueurs tumoraux augmentés lors des cancers rectocoliques.
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Auto évaluation -Chirurgie d'anastomose entre l'iléon et le côlon transverse. Il n'existe pas de signe d'extension vu par le chirurgien en cours d'intervention. L'examen de la pièce opératoire constate que la tumeur infiltre toute la paroi colique jusqu'à la séreuse, mais pas les ganglions satellites. Question n° 1 : Le test Hémoccult A- Est demandé pour confirmer une rectorragie de sang rouge B- Est demandé pour confirmer un méléna C- A pour objectif de dépister un gros polype ou un cancer D- Nécessite un prélèvement des selles par rectoscopie E- Exige un transit accéléré par un laxatif Réponse :………… Question n° 2 : Le cancer de ce patient, vu à la coloscopie ou à l'examen macroscopique de la pièce opératoire, est vraisemblablement : A- Ulcéré en son centre et végétant sur les bords B- En forme de polype avec un pédicule étroit C- En forme de virole rétrécissant la lumière colique D- Une zone érodée, plane, recouverte de fausses-membranes E- Sur les bords d'un ulcère en apparence bénin Réponse :………… Question n° 3 : Les investigations pré-opératoires à la recherche d'une extension comportent : A- Une échographie du foie B- Une oeso-gastro-duodénoscopie pour examiner le 2ème duodénum C- Une radio du thorax D- Un dosage de l'antigène carcino-embryonnaire E- Un scanner cérébral Réponse :………… Question n° 4 : Une fois rétabli de son intervention, le patient peut avoir une diarrhée chronique à cause de : A- La malabsorption des sels biliaires B- Le traitement par les coumariniques C- Une sténose de l'anastomose iléo-colique D- Une entéropathie exsudative au niveau de l'anastomose E- La diverticulose sigmoïdienne Réponse :………… Question n° 5 : La surveillance post-opératoire systématique comporte : A- La surveillance de l'ACE B- Des échographies hépatiques C- Des coloscopies périodiques D- Un examen clinique incluant un toucher rectal E- Une laparoscopie Réponse :………… Question n° 6 : La surveillance post-opératoire est justifiée par la possibilité de faire: A- Une nouvelle colectomie segmentaire B- Une hépatectomie partielle C- L'exérèse d'adénomes coliques D- Une réduction tumorale de carcinose péritonéale E- Une radiothérapie sur la zone d'anastomose iléo-colique Réponse :…………
Corrigé : C
Corrigé : A
Corrigé : A C
Corrigé : C D
Corrigé : A B C D
Corrigé : A B C
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Auto évaluation -Chirurgie Dossiers cliniques 1- Un homme de 50 ans sans antécédent médico-chirurgicaux autre qu'un diabète gras découvert récemment pour lequel il est hospitalisé. Dans ces antécédents familiaux, on note un cancer colique chez son père et des polypes du colon chez son frère ainé et devant le terrain ancien de colopathie fonctionnelle (douleurs abdominales atypiques, constipation modérée), il est adressé pour coloscopie. Une excellente préparation permettant de réaliser une coloscopie totale révèle un polype sigmoïdien de 2 cm de diamètre polylobé, fragile et dur au contact avec pédicule court et de petit diamètre. La normalité du bilan de coagulation permet une polypectomie endoscopique : escarre saine et envoi en ana pathologie. Question n° 1 : Quels sont les arguments pour justifier une coloscopie? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Le patient présente des facteurs de risque de cancer colorectal. Tout d'abord son âge : alors que le risque de cancer colorectal est faible avant 45 ans, son incidence double à chaque décennie après 45 ans. Ensuite en raison des antécédents familiaux de cancer colorectal qui multiplient le risque par 3 à 5. Enfin en raison de la symptomatologie fonctionnelle. L'existence de lésions précancéreuses ayant été démontrée, avec la filiation polype-cancer bien établie, le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses est de grande importance ; la cible privilégiée du dépistage est en fait le polype (villeux, adénomateux ou mixte) dont la fréquence augmente à partir de 40 ans et dont le taux de dégénérescence dépasse 10 %. La colonoscopie est la méthode de dépistage de référence en raison de sa sensibilité et de sa spécificité; elle ne peut être utilisée dans le dépistage de masse, mais de manière individuelle chez le sujet à risque;
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : Quelles conséquences pratiques tirer selon les résultats de l'anapathologie? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Les polypes désignant des néoformations macroscopiquement très voisines mais histologiquement variées et de signification différente, il convient de distinguer : les adénomes (80% des cas) qui seuls peuvent se transformer, des polypes hyperplasiques, juvéniles, inflammatoires (20%) qui ne se transforment pas. Les adénomes tubuleux majoritaires sont habituellement pédiculés et dégénèrent dans 5 à 10 % des cas ; alors que les villeux, plus rares, plus gros, habituellement sessiles dégénèrent dans 40% des cas ; les tubulovilleux présentent des caractères intermédiaires. Les adénomes présentent des degrés de dysplasie variable. Seuls les gros adénomes présentant des signes de dysplasie moyenne ou sévère sont susceptibles de se transformer. Après polypectomie d'une lésion adénomateuse, il faut réaliser une coloscopie complète après un an (selon une étude récente : 56 % des patients contrôlés à un an avaient encore ou à nouveau des lésions adénomateuses). En revanche si la coloscopie de contrôle est négative, on peut proposer une surveillance tous les deux ans, si plus d'un adénome a été découvert lors de l'exploration initiale et seulement tous les trois à cinq ans s'il n'en existait initialement qu'un seul (l'incidence de survenue de nouveaux adénomes dans les quatre années qui suivaient la coloscopie de contrôle négative à un an, était de 35 % chez les patients qui ne présentaient qu'une seule lésion à l'examen initial et de 70 % chez les sujets qui en présentaient de multiples).
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Comment réaliser un dépistage systématique du cancer rectocolique à l'échelon individuel ou pour la population? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
En dehors de quelques exceptions (maladies coliques inflammatoires ou cancer de novo) la cible privilégiée du dépistage est le polype (villeux, adénomateux ou mixte). Le dépistage s'appuie sur plusieurs méthodes : - Le toucher rectal est l'examen de dépistage à l'échelle de la population, à réaliser lors de tout examen clinique et annuellement après 40 ans. - La rectosigmoïdoscopie rigide donne accès à 1/3 des adénomes et permet des biopsies. - Le lavement baryté en double contraste exige technique et interprétation rigoureuses. Plus sensible mais moins spécifique que la rectoscopie, il peut être proposé à titre individuel à partir de 40 ans lorsque existe un risque moyennement élevé (antécédents familiaux, antécédent personnels d'adénome). - La coloscopie est la méthode de référence à proposer à titre individuel - La pansigmoïdoscopie a une bonne sensibilité et spécificité dans le dépistage des polypes. Intéressante dans le dépistage de masse et individuel - Les tests de recherche de sang occulte dans les selles (type hemoccult) trouve dans les meilleurs cas 10% de faux négatifs. Ces techniques constituent plus une technique de sélection des individus à dépister. Peut être proposé en dépistage de masse des cancers et des gros polypes.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Intérêt du dosage des ACE chez ce patient? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
L'ACE trouve sont intérêt dans le dépistage précoce des métastases et récidives post chirurgicales de cancer colorectal. L'ACE n'a donc qu'une valeur pronostique d'une part, et d'orientation diagnostique d'autre part, parmi une population symptomatique ou ayant des antécédents personnels de cancer colique déjà opéré. Par ailleurs, l'augmentation de son taux est aspécifique et peut se rencontrer dans de nombreuses pathologies bénignes y compris les polypes colorectaux et même chez le sujet sain. Le dosage de l'ACE chez ce patient est donc d'intérêt limité.
2- Une malade âgée de 54 ans est adressée en consultation pour altération récente et progressive de l'état général sans fièvre : asthénie modérée, anorexie et amaigrissement de 6 kg en 4 mois. Trois éléments ressortent de l'interrogatoire : - tabagisme : 1,5 paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans - thyroïdectomie totale il y a 18 ans pour cancer papillaire. Elle est suivie régulièrement, n'a aucun signe de récidive et le traitement hormonal est bien équilibré, bien que cette malade ait tendance à la constipation qui s'est renforcée récemment. - depuis 6 mois, présence régulière, rare et peu abondante de filets de sang rouge mélangés aux selles, qu'un précédent médecin a attribué après avoir fait un toucher rectal à des hémorroïdes. On peut déjà évoquer l'hypothèse d'un cancer du gros intestin. Question n° 1 : Quels éléments retenez-vous de l'observation en faveur de ce diagnostic? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Le terrain : patient de 54 ans, ayant déjà présenté dans ses antécédents un autre cancer - L'altération de l'état général Anorexie avec amaigrissement de 6 kgs en 4 mois Asthénie - Les troubles du transit à type de constipation - Les rectorragies
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : L'examen clinique est strictement normal et on demande d'emblée une coloscopie considérant que cet examen est plus utile qu'un lavement baryté. Pourquoi? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
La coloscopie permet : - la visualisation de la tumeur et la réalisation de biopsies multiples qui permettront d'obtenir le diagnostic histologique de certitude - l'exérèse d'éventuels polypes associés Le lavement baryté ne fournit que des renseignements morphologiques. On découvre ainsi une tumeur ulcéro-végétante de 4 cm de diamètre dont le pôle inférieur est situé sur la face antérieure du rectum à 12 cm de la marge de l'anus. Biopsie – examen histologique : adénocarcinome bien différencié.
Question n° 3 : Quelle déduction chirurgicale peut-on tirer de ces données? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
La localisation rectale à 12 cm de la marge anale permet de réaliser une résection chirurgicale par voie abdominale antérieure, avec rétablissement de la continuité et préservation de l'appareil sphinctérien, sans prendre de risques sur le plan carcinologique puisque la résection passera à distance du pôle inférieur de la tumeur.
Question n° 4 : Quelles sont les investigations nécessaires pour apprécier, en préopératoire, l'extension de cette tumeur? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
L'extension préopératoire sera appréciée par : l'échoendoscopie rectale qui permettra de préciser : - l'extension de la tumeur à travers la paroi du rectum - l'existence d'adénopathies satellites périrectales La tomodensitométrie pelvienne qui permettra de préciser : - l'extension locorégionale de la tumeur - l'existence d'adénopathies pelviennes
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : Le compte-rendu histologique de la pièce confirme le diagnostic et montre que la tumeur respecte la musculeuse et qu'il n'y a pas d'envahissement ganglionnaire. Trois mois après l'intervention, propose-t-on un traitement complémentaire? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Il s'agit d'un cancer du rectum classé Duke stade A (musculeuse respectée) par conséquent aucun traitement complémentaire (ni radiothérapique ni chimiothérapique) n'est justifié.
3- Une femme de 75 ans est hospitalisée en urgence pour des douleurs abdominales ayant débuté il y a quelques jours, mais qui persistent et se sont accentuées. Ces douleurs sont permanentes, entrecoupées de paroxysmes et prédominent dans la région sous ombilicale. La température est à 39°C. A l'interrogatoire, il n'y a pas d'amaigrissement, pas de troubles digestifs notables en dehors d'une constipation habituelle traduisant une "colopathie" depuis de nombreuses années. A l'examen, malade en bon état général. L'abdomen respire et est légèrement météorisé. Sa palpation objective une sensibilité de la fosse iliaque gauche avec défense. Le toucher rectal n'objective pas de masse ni de douleur au cul-de-sac de Douglas. Il existe une hyperleucocytose à 15 000 GB dont 90% de polynucléaires neutrophiles. Il n'y a pas d'anémie. Le reste des examens biologiques est normal. On note sur les radiographies de l'ASP (abdomen sans préparation) quelques niveaux sur l'intestin grêle. Pas de pneumopéritoine. Le lavement aux hydrosolubles pratiqué en urgence révèle des diverticules sigmoïdiens nombreux et une sténose franchie par le produit de contraste suggérant une sigmoïdite diverticulaire. Question n° 1 : Quel autre diagnostic peut être évoqué? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Cancer sigmoïdien avec abcès périnéoplasique. Commentaire : Avant l'obtention de lavement, on aurait pu discuter une appendicite méso-cœliaque.
Question n° 2 : Quel traitement faut-il envisager en première intention (dans l'hypothèse confirmée de la sigmoïdite)? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Traitement médical : . Hospitalisation en milieu spécialisé . Arrêt alimentation orale, régime sans résidu dès l'amélioration clinique . Voie d'abord veineuse : G5, 1,5 litre/jour avec électrolytes (NaCl 4g/j, KCl 2g/j). . Antibiothérapie parentérale active sur les bacilles gram négatifs et les anaérobies Augmentin® 1g x 3/24H IV Directe ou 273
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Clamoxyl® 2g x 3/j IV Directe + Flagyl® 500mg x 3/j en IV lente d'une heure . Antalgiques : Glace sur le ventre Prodafalgan 1g x 3/j IV lente et/ou Avafortan 1 ampoule x 3/j IV lente et autres traitements à base d'amidopyrine si le premier est insuffisant. Pas de morphiniques.
Question n° 3 : Sur quels critères doit-on suivre l'évolution à court terme de cette patiente? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Surveillance clinique : . Pouls, TA, T°, diurèse, fréquence respiratoire . Etat de l'abdomen : recherche de complications : abcès (masse fosse iliaque gauche), fistule (cicatrice, pyurie), péritonite secondaire (contracture, défense persistante, altération état général sous traitement). Surveillance biologique : . NFS (polynucléose), VS . Iono sang, urée et créatinine sanguine . TP TCK, transaminases Surveillance radiologique : ASP face debout (disparition ileus réflexe).
Question n° 4 : Malgré le traitement institué, les signes abdominaux s'aggravent : apparition de vomissements, persistance des douleurs et du syndrome infectieux avec accentuation de l'hyperleucocytose. Que peut traduire cette évolution? Quels traitements s'imposent dans ce cas? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Principalement : abcès sigmoïdien Moins fréquemment : plastron sigmoïdien (péritonite localisée), péritonite débutante non localisée. Les vomissements peuvent traduire une occlusion sur abcès sténosant sigmoïdien ou faire partie du tableau de péritonite. Traitement : essentiellement chirurgical . Laparotomie exploratrice . Résection chirurgicale du segment abcédé avec double stomie (amont et aval) et rétablissement de la continuité "à froid" environ 1 mois plus tard. . Arrêt de l'antibiothérapie après l'intervention. 274
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. Poursuite du traitement médical (hydratation, antalgiques, compensation hydrique des pertes digestives stomiales) et de la surveillance.
Question n° 5 : Dans une autre éventualité, l'évolution est jugée favorable chez cette patiente. Sur quels critères cliniques a-t-on estimé que cette évolution était favorable? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Evolution favorable. - Clinique : . fondamental . disparition des douleurs abdominales, des vomissements (iléus réflexe), de la défense, amélioration de l'état général . disparition de la fièvre et reprise du transit en quelques jours . absence de complications iatrogènes - Biologique : . disparition polynucléose . normalisation de la VS . absence de complications iatrogènes
4- Une femme de 65 ans vient consulter pour troubles du transit intestinal à type d'alternance de diarrhée et de constipation, et présente à deux ou trois reprises de traces de sang dans les selles. Son état général est satisfaisant. Elle mesure 1 m 65 et pèse 63 kg. A l'examen de l'abdomen, il existe un léger ballonnement généralisé, avec une sensibilité de la fosse iliaque gauche sans masse perceptible. Le foie n'est pas perçu, il n'y a pas d'ascite. Au toucher rectal, on ne perçoit pas de tumeur. Dans les antécédents, on note une appendicectomie à 20 ans. Les examens biologiques pratiqués en ville sont les suivants : - NFS : 10 g d'hémoglobine/100 ml - VS : 30 à la 1ère heure - 9.500 GB Le profil protéique est normal. Les Antigènes CarcinoEmbryonnaires également. Un lavement baryté pratiqué met en évidence un défilé irrégulier du côlon sigmoïde avec quelques diverticules bien remplis. Le diagnostic probable est celui de tumeur du côlon sigmoïde. Question n° 1 : Quels sont les autres diagnostics que l'on peut évoquer chez une telle malade? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
. Le seul diagnostic à discuter est l'abcès pseudonéoplasique périsigmoïdien compliquant une diverticulite symptomatique ou non. . Les tumeurs plus rares peuvent se voir (lymphome colique, cancers pelviens étendus au sigmoïde), le tableau est généralement différent.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : Comment confirmer le diagnostic de tumeur du côlon sigmoïde? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
En cas de tumeur probablement franchissable par l'endoscopie : coloscopie totale éventuellement sous neuroleptanalgésie. . hors contre-indications : syndrome occlusif, perforation colique, infection floride (fièvre, douleur à la palpation abdominale). Le risque iatrogène principal étant la perforation colique pendant l'examen, sur côlon fragilisé. . après préparation surveillée par polyéthylène glycol 4000 la veille. . visualisation de la sténose, diagnostic néoplasique macroscopique (bourgeonnements, ulcères néoplasiques, saignements au contact) et surtout prise de biopsies multiples permettant le diagnostic anatomopathologique indispensable. En cas de sténose infranchissable, une rectosigmoïdoscopie simple, après 2 ou 3 lavements à l'eau, permet les biopsies et la visualisation macroscopique mais ne permet pas de connaître l'état du côlon sus-jacent (polypes, autre cancer ?), l'apport du lavement baryté est alors essentiel.
Question n° 3 : Comment apprécier l'extension carcinologique en pré-opératoire? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Extension loco-régionale : . Coloscopie, lavement baryté : longueur de la sténose, limite supérieure et inférieure de la tumeur . TDM abdomino-pelvien : hauteur, épaisseur, extension adjacente, adénopathie juxtanéoplasique, lomboaortique, coeliaque. - Extension à distance : . Radio thoracique, écho hépatique et bilan hépatique à la recherche de métastases pneumo-hépatiques. Commentaire : L'échoendoscopie n'est pas 276
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systématique. Elle est un complément (si la tumeur est franchissable) du scanner pour l'extension pariétale et la recherche d'adénopathie péritumorale.
Question n° 4 : Quels sont les renseignements diagnostiques et pronostiques que va apporter l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
L'examen anatomopathologique permet : a) Le diagnostic histologique (adénocarcinome lieberkhunnien souvent bien différencié) b) L'extension pariétale (mauvais pronostic en cas d'atteinte séreuse) c) L'analyse des ganglions prélevés peropératoirement. B et C permettent de classer selon les stades de Dukes ou AstlerCollers.
Question n° 5 : Comment effectuer la surveillance de l'évolutivité de cette tumeur à distance? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
a) Clinique : . Réapparition de troubles du transit à distance, de rectorragies, de douleurs de l'hypocondre droit ou de signes thoraciques (métastases). b) Paraclinique : . Transaminases, phosphatases alcalines, bilirubine, Gamma GT, NFS plaquettes et échographie hépatique tous les 3 mois pendant 6 mois, puis tous les 6 mois. Radio thoracique tous les 6 mois. Coloscopie ou recto sigmoïdoscopie tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois avec examen de la cicatrice muqueuse et biopsies systématiques multiples à ce niveau. Commentaire : L'ACE n'est dosé en postopératoire qu'en cas d'élévation préopératoire.
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Auto évaluation -Chirurgie 2- Il y a 6 semaines, Madame S. L. a eu une coloscopie de dépistage qui a montré un volumineux polype sessile du côlon droit dont les biopsies ont conclu à un adénome villeux en dysplasie sévère. Madame S. L. a été opérée il y a 12 jours. Les suites opératoires ont été simples. Le compte-rendu histologique conclut à un adénocarcinome moyennement différencié, infiltrant la musculeuse sans atteindre la séreuse, avec 3 ganglions envahis sur 21. Question n° 1 : Quels sont les principes de l’intervention pratiquée il y a 12 jours ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : 1 Laparotomie 2 Exploration : foie, péritoine, ganglions 3 Bilan des lésions : tumeur, organes de voisinage (duodénum, rein droit) 4 Colectomie droite 5 Carcinologique Autres réponses acceptées : exérèse des mésos, curage ganglionnaire, ligature des vaisseaux à l’origine 6 Anastomose iléo-transverse Autre réponse acceptée : rétablissement de la continuité digestive NB : (1) L’abord coelioscopique n’est pas encore validé pour la chirurgie carcinologique. La voie d’abord utilisée est soit une transversale droite, soit une médiane. Bas du formulaire
Question n° 2 : Quel est le stade, dans la classification de Dukes, de cette tumeur ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Vous proposez un traitement complémentaire, lequel ? Pour quelle(s) raison(s) ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Stade C Bas du formulaire
Question n° 4 : A quel cadre nosographique pouvez-vous rattacher la tumeur de Madame S.L. ? Justifiez. Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colo-rectal Cancer) Autre réponse acceptée : syndrome de Lynch accepté · Deux parents du premier degré · Un parent du deuxième degré
Corrigé : Chimiothérapie adjuvante en protocole association de : 5 FU et Acide folinique car : stade C de Dukes Elle augmente la survie à 5 ans Bas du formulaire
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Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Autre réponse acceptée : atteinte familiale · Critères d’Amsterdam · Age · Localisation droite · Antécédent de cancer utérin Bas du formulaire
Question n° 5 : En supposant l’exérèse de la question 1 curative, quelle surveillance proposez-vous ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : 1 Clinique : examen tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 5 ans 2 Radiologique : – échographie hépatique tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans – radiographie pulmonaire tous les ans 3 Endoscopique : coloscopie à un an, puis tous les 2 ans (car HNPCC) 4 Examen gynécologique tous les ans (car HNPCC) 5 Surveillance familiale (car HNPCC) NB : (1) Conférence de consensus 1998 Bas du formulaire
Question n° 6 : Au cours du bilan à 1 an, un scanner avec produits de contraste est réalisé (voir iconographie). Légendez de 1 à 5. Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : 1 = Foie 2 = Rate 3 = Pancréas 4 = Aorte 5 = Rein gauche
Question n° 7 : Décrivez l'image légendée A. Quel est le diagnostic le plus probable? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Lésion hypodense ne prenant pas le contraste de contours mal limités du segment VI d`apparition récente évoquant une métastase hépatique Bas du formulaire
Question n° 8 : Le reste du bilan est normal. Quel traitement proposez-vous ? Pour quelle(s) raison(s) ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Exérèse chirurgicale augmente la survie à 5 ans (0 % de survie sans résection, 30 % si résection)
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Auto évaluation -Chirurgie 8- M. MES.., 61 ans, consulte pour des selles glairo-sanglantes, fréquentes et impérieuses. Les symptômes sont apparus il y a 2 mois et s'accompagnent depuis 15 jours de ténesmes et parfois d'épreintes. M. MES.. a comme seul antécédent un adénome de prostate traité médicalement. Au toucher rectal, on perçoit une tumeur développée sur la face latérale gauche du rectum, dure, encore mobile, saignant au contact et une prostate homogène, augmentée de volume. Vous suspectez un cancer du rectum. Question n° 1 : Quelle est l'incidence annuelle des cancers colo-rectaux en France ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : 25.000 nouveaux cas par an (20 à 30.000 accepté) Commentaires : * C`est le premier cancer tous sexes confondus. * C`est le deuxième cancer chez l`homme (premier : bronchique). * C`est le deuxième cancer chez la femme (premier : sein). * 15.000 décès par an. Bas du formulaire
Question n° 2 : Quels sont les facteurs de risque des cancers colo-rectaux ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : - Polype adénomateux * villeux > tubuleux * risque augmente avec la taille > 2,5 cm : 50 % Polypose adénomateuse familiale HNPCC (Human Non Polyposis Colorectal Cancer) (syndrome de LYNCH accepté) Maladie inflammatoire cryptogénétique de l`intestin * Rectocolite hémorragique > maladie de Crohn - Antécédent personnel ou familial de cancer colo-rectal Commentaires : Sur 100 cancers colo-rectaux : cas sporadiques = 93 %. HNPCC = 5,5 %. PAF = 1 %. MICI = 0,5 % Bas du formulaire
Question n° 3 : Le bilan d'extension conclu à une tumeur T3 N0 M0 Que signifie T3? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Envahissement de toute la paroi rectale jusqu`à la séreuse Bas du formulaire
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Une irradiation externe pré-opératoire est décidée. Pour quelle raison? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : - Diminue les récidives locorégionales - Probable augmentation de la survie Commentaires : - Le taux de récidive locorégionale, tous stades confondus, est de 30 %. Après irradiation pré-opératoire, il est de 15 %. - Deux schémas d`irradiation pré-opératoire sont actuellement utilisés : soit 45 grays en 6 semaines, chirurgie différée de 4 à 6 semaines, soit 25 grays en 1 semaine, chirurgie immédiate. Bas du formulaire
Question n° 5 : Quel traitement chirurgical proposez-vous : a) si la tumeur est à 10 cm de la marge anale ? b) si la tumeur est à 5 cm de la marge anale ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : a) Résection antérieure du rectum - Anastomose colorectale (colo-anale acceptée) b) Amputation abdominopérinéale - Colostomie iliaque définitive Commentaires : * Les principes de la chirurgie carcinologique du rectum sont : - résection du rectum avec une marge de 2 cm au dessous du pôle inférieur de la tumeur. - excision du mésorectum (= curage ganglionnaire). * La possibilité d`une conservation sphinctérienne dépend donc de la distance;du pôle inférieur de la tumeur par rapport à la ligne pectinée située elle-même à 4 cm de la marge anale. * L`obligation d`une marge de 2 cm impose pour les tumeurs situées à moins de 7 cm de la marge anale une amputation abdomino-périnéale. * Pour les tumeurs situées entre 7 et 10 cm de la marge anale, il existe une possibilité de conservation sphinctérienne soit par une anastomose colorectale ; basse, soit par une anastomose colo-anale (sur la ligne pectinée). Bas du formulaire 281
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : Au cours du bilan systématique à 18 mois, on découvre une métastase hépatique unique. Le reste du bilan est normal. Quel traitement proposez-vous ? Pour quelle raison ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : Une tumeur de stade B1 d'Astier Coller : A- Atteint la séreuse B- Dépasse la musculeuse C- S’accompagne d'adénopathies D- Atteint la musculeuse sans la dépasser. Réponse :………… Question n° 8 : Parmi les lésions suivantes lesquelles favorisent le cancer colique : A- Adénome villeux B- Polype omarthromateux C- Rectocolite hémorragique D- Maladie de Hirschprung E- Maladie de Crohn Réponse :………… Question n° 9 : Quels sont les facteurs alimentaires favorisant la survenue des cancers coliques : A- Excès de fibres végétales B- Excès de laitages C- Excès de graisses animales D- Ethylisme E- Carence en fibres végétales Réponse :………… Question n° 10 : Quel type d'exérèse proposer à un patient porteur d'un cancer du colon ascendant : A- Colectomie totale B- Colectomie subtotale C- Hémicolectomie droite D- Amputation abdominale périnéale Réponse :………… Question n° 11 : Quel examen complémentaire demander en priorité en cas de suspicion d'un cancer colique ? A- Lavement opaque B- Echographie abdominale C- Coloscopie totale D- Scanner abdominal E- Dosage de l'ACE Réponse :…………
Corrigé : - Résection chirurgicale - Seule chance de guérison * 0 % de survie à 5 ans sans exérèse * 30 % de survie à 5 ans avec exérèse.
Réponse : D
Réponse : A-C-E
Réponse : C
Réponse : C
Réponse : C
282
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 12 : Préciser parmi les lésions suivantes celles qui prédisposent au cancer du colon ? A- La polypose rectocollljuc familiale B- La rectocolite hémorragique C- La diverticulose colique D- La sigmoïdite E- L'adénome villeux Réponse :………… Question n° 13 : Le (les) marqueur(s) tumoral (tumoraux) fondamental (taux) pour la surveillance des cancers colorectaux réséqués est (sont) : A- Ca 19-9 B- CA 125 C- CA 153 D· ACE E· Alfa foeto-protéine Réponse :………… Question n° 14 : Le (les) facteur (s) exogène(s) favorisant l’apparition du cancer du colon est (sont) : A- Alcool B- Tabac C- Alimentation fiche en protéines animales D- Aliments chauds E- Aliments riches en fibres Réponse :………… Question n° 15 : Une femme âgée de 35 ans, aux antécédents familiaux de cancers coliques (oncle paternel et frère décédés par un cancer colique), admise pour une symptomatologie rectale évoluant depuis 1an faite de rectorragies et de ténesme. Le toucher rectal met en évidence une masse bourgeonnante saignant au contact située à 4 cm de la marge anale. Le diagnostic d'un adénocarcinome du bas rectum est confirmé par la colonoscopie Quels sont les éléments de mauvais pronostic pour cette patiente ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : A-B-E
Réponse : D
Réponse : C
Réponse : Les éléments de mauvais pronostic pour cc cas sont l'âge jeune inférieur à 40 ans. La durée des symptômes supérieure à 7 mois, le siège de la tumeur bas situé
283
Auto évaluation -Chirurgie Cas clinique : Une femme de 65 ans qui vient consulter pour un tableau d'occlusion intestinale basse. Il existe dans les antécédents des troubles de Transit intestinal à type d'alternance diarrhéeconstipation. Son état général est correct. A l’examen, elle est apyrétique. Il existe un ballonnement abdominal généralisé symétrique et non sensible. Au touché rectal, on n'aperçoit pas de tumeur. Un abdomen sans préparation pratiqué montre une importante distension colique intéressant le colon droit et le colon gauche et s'arrêtant brutalement au niveau du bas sigmoïde. Un index colique à la gastrographine met en évidence un défilé irrégulier de la charnière recto-sigmoïdienne. Le diagnostic probable est celui d'une tumeur sténosante de la charnière recto-sigmoïdienne responsable d'une occlusion. Après quelques heures de réanimation, l'occlusion a complètement cédé Question n° 1 : Comment confirmer le diagnostic du cancer de la charnière rectosigmoïdienne ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Comment apprécier l’extension carcinologique en pré-opératoire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Comment préparer votre patiente à l'intervention ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Y-a-t'il un traitement adjuvant à proposer en préopératoire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Quels sont les renseignements pronostiques de la pièce opératoire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Y-a-t'il une indication à une chimiothérapie adjuvante postopératoire? Si oui quand ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... 284
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 7 : Comment effectuer la surveillance de la période post opératoire de cette patiente en supposant qu'elle a eu une chirurgie curative. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Patient âgé de 18 ans, consulte pour des rectorragjes d'apparition récente. Dans ses antécédents familiaux, on note un père et un frère décédés d'un cancer du colon respectivement à l'âge de 50 ans et de 45 ans. L'examen physique montre un patient pale. Il n'y a pas de lésions cutanées. L'examen de l’abdomen est normal ainsi que les aires ganglionnaires Le toucher rectal met en évidence une masse bourgeonnante à 7 cm de la marge anale, saignante au contact cessile mais la paroi est mobile par rapport aux organes de voisinage La rectoscopie confirme le diagnostic de tumeur rectale, il n’ya pas d'autres lésions par ailleurs jusqu'à 25 cm de la marge anale. La biopsie confirme qu’il s’agit d’un adénocarcinome bien différencié. Question n° 1 : Parmi les syndromes suivants quel est celui qui correspond très probablement à notre cas clinique ? A- Syndrome de Peutz Jeghers B- Syndrome de TURCOT C- Syndrome de Gardner D- Syndrome de Lynch E- Syndrome de Charcot Réponse :………… Question n° 2 : Quel est l'examen le plus approprié pour apprécier le degré d'extension pariétale ? A- Echographie pariétale B- Scanner pelvien C- IRM pelvienne D- Lavement baryté E- Echo endoscopie Réponse :………… Question n° 3 : Quel est le meilleur traitement à proposer pour ce patient en sachant que cette tumeur est classée T3 après investigation morphologique ? A- Résection antérieure + anastomose colo-anale B- Radiothérapie pré-opératoire suivie d'une résection antérieure C- Amputation abdomino-périnéale D- Chimiothérapie suivie de résection antérieure E- Intervention de Hartmann suivie d'une radio chimiothérapie post opératoire. Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Après 9 mois d'évolution post opératoire, le patient développe une élévation de l'ACE avec à l'échographie deux métastases hépatiques du lobe gauche du foie. Que proposez-vous pour ce patient qui a encore un état général correct ? A- Chimiothérapie seule B- Lobectomie gauche + chimiothérapie C- Hépatectomie gauche D- Métastectomies E- Abstention thérapeutique. Réponse :………… Cas clinique : Patiente âgée de 67 ans consulte pour hémorragie digestive basse extériorisée sous forme de rectorragies évoluant depuis 2 semaines. Cette patiente est connue porteuse d'une rectocolite hémorragique évoluant depuis 13 ans et elle est en rémission depuis 5 ans. L'examen, il s'agit d'une femme mesurant 1,66 m et pesant 60 kg. L'état général est bon. La fréquence cardiaque est à 80 batt/mn. La TA est à 170/110 mm/Hg. Le toucher rectal est sans particularités, en dehors du fait que sur le doigtier il y a un peu de sang mélangé aux matières. L'examen de l'abdomen ne trouve pas de masse palpable, ni d'hépatosplénomégalie, ni d'ascite. Une rectosigmoïdoscopie montre une lésion bourgeonnante irrégulière de 4 cm de diamètre saignant au contact, siégeant à 20 cm de la marge anale avec un rectum et un colon sigmoïde hyperhémiés tout autour. L'examen anapath avait conclu à un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié. Réponse: A, B, E Question n° 1 : Parmi les lésions suivantes quelles sont celles qui prédisposent au cancer du colon ? A- La polypose rectocolique familiale B- La rectocolite hémorragique C- La diverticulose colique D- La sigmoïdite E- L'adénome villeux Réponse :………… Réponse : A,B,D Question n° 2 : Une colonoscopie totale est indiquée pour quelles raisons ? A- Rechercher un autre cancer B- Rechercher des lésions de rectocolite hémorragique sur le reste du colon. C- Rechercher des lésions d'angiodysplasie du colon droit D- Rechercher des polypes E- Rechercher une diverticulose colique Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Réponse : A,C,D Question n° 3 : Parmi les examens suivants, quels sont ceux qui sont utiles dans le cadre du bilan d'extension : A- Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire B- Echo endoscopie C- Echographie abdominale D- Radiographie du thorax E- Scintigraphie osseuse Réponse :………… La patiente a été opérée elle a eu une coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale protégée par une iléostomie, L'examen de la pièce opératoire avait conclu à un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié du sigmoïde de 5 cm de diamètre envahissant toutes les tuniques de la paroi colique sans envahissement ganglionnaire. Le reste du colon était le siège de rectocolite hémorragique en rémission sans lésions de dysplasie. Réponse: C Question n° 4 : A quel stade de Dukes correspond cette description anatomopathologique ? A- Stade A B- Stade B 1 C- Stade B 2 D- Stade C1 E- Stade C2 Réponse :………… Réponse: C, D, E Question n° 5 : Le pronostic d'un cancer du colon dépend : A- De son aspect macroscopique B- De son siège C- De son extension en surface D- De l'atteinte ganglionnaire E- Du caractère complet ou non de l’exérèse Réponse :………… 5- Un patient âgé de 55 ans, présente depuis deux mois des rectorragies de faible abondance. L'examen physique montre une légère pâleur conjonctivale, l'examen abdominal est normal. Le toucher rectal est normal. Le bilan biologique montre un taux d'hémoglobine à 9 g/100ml. Une coloscopie a montré une tumeur du côlon sigmoïde. Adénocarcinome, Liberkulien Question n° 1 : Quel est l'aspect habituel de cette tumeur ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Biopsie Question n° 2 : L'endoscopie peut affirmer avec certitude le diagnostic, comment ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... 287
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Le bilan d'extension de cette tumeur doit comporter des examens cliniques et para cliniques. Citer quatre ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Ce patient a été opéré, l'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a montré un adénocarcinome peu différencié avec composante colloïde muqueuse envahissant les différentes tuniques du côlon sans envahissement ganglionnaire. Les tranches de section sont saines. A quel stade de DUKES appartient cette tumeur ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : En dehors de la coloscopie et de l'échographie quel sont les deux autres éléments de surveillance post-opératoire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Rx thorax – Echo abdominal – TR - HMG
B2
ACE- Rx thorax – PAL – Ex. physique
Cas clinique : Un patient âgé de 33 ans, consulte en urgence pour douleurs abdominales paroxystiques avec arrêt des matières évoluant depuis 48 heures. L'examen montre un état général conservé, L'abdomen est distendu de façon paroxystique et tympanique à la percussion. Le toucher rectal montre une ampoule rectale vide. La radiographie de l'abdomen sans préparation montre des niveaux hydroaériques coliques. Vous retenez le diagnostic d'occlusion basse par obstruction. Question n° 1 : Citez 2 examens complémentaires qui permettent de préciser la nature et le siège de l'obstacle ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Ce patient a été opéré en urgence à l'exploration, il existe une distension du colon en amont, d'une petite tumeur sténosante du sigmoïde. Citez 2 types d’interventions qu’on peut proposer chez ce patient. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : D
Bonne(s) réponse(s) : B D C : n’est pas un pronostic vital mais fonctionnel.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : L'examen anatomo-pathologique de la pièce de colectomie montre un adénocarcinome indifférencié envahissant la séreuse avec des métastases ganglionnaires. Les limites de résections sont saines. Quel sont les éléments d'histopronostic de cette tumeur ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : A quel stade de la classification de DUKES appartient cette tumeur ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Une coloscopie pratiquée en post opératoire montre la présence de plusieurs polypes au niveau du colon restant. Comment s'appelle cette affection ? Quelle est votre attitude thérapeutique ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Les marqueurs tumoraux demandés au cours de la surveillance d'un cancer du colon réséqué sont : A- Le Ca 19-9 B- Le CA 125 C- L'ACE D- L'alfa foeto-protéine E- Le bêta HCG Réponse :………… Question n° 7 : Parmi les facteurs exogènes incriminés et favorisant l'apparition du cancer du colon, un seul est vrai, lequel ? A- Alcool B- Tabac C- Alimentation riche en protéine animale D- Aliments chauds E- Aliments riche en fibres Réponse :………… Question n° 8 : Les formes anatomo-pathologiques suivants peuvent se voire dans le cancer du colon primitif, sauf un, lequel ? A- Adénocarcinome B- Sarcome C- Tumeur carcinoïde D- Tumeur épidermoïde E- Spino-cellulaire Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C E C : toucher bimanuel.
Corrigé : B E A : Canal anal. C : Non, mésentérique. D : Plutôt ulcéré rectorragies.
avec
Réponse : C
Réponse : C
Réponse : E
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 9 : Le traitement palliatif du cancer du colon peut comporter : A- une résection antérieure du rectum avec une métastasectomie B- une cofostome d'amont C- un curage ganglionnaire D- Une amputation abdomino-périnéale E- Une ligature vasculaire à l'origine Réponse :………… Question n° 10 : Le cancer du colon peut se compliquer : A- Perforation B- Hémorragie C- Abcès péri néoplasique D- Hypertension portale E- Sténose Réponse :………… Question n° 11 : Quelles sont les affections néoplasiques qui sont incriminées dans la genèse du cancer du colon : A- La rectocofite ulcéro-hémorragique B- Le syndrome de Gardner C- La polypose familiale diffuse D- La colite pseudo-membraneuse E- Le polype colique villeux Réponse :………… Question n° 12 : Au lavement baryté en double contraste, quelles sont les signes radiologiques qui n'évoquent pas une tumeur colique : A- Une lacune marginale B- Des ulcérations pariétales C- Une rigidité pariétale D- Une disparition du liseré muqueux de sécurité E- Un aspect en virole Réponse :………… Question n° 13 : Parmi les facteurs suivants, quels sont ceux qui conditionnent à long terme le pronostic du cancer du colon opéré en l'absence de toute complication ? A- Degré de pénétration tumorale dans la paroi colique B- Extension vasculaire C- Envahissement ganglionnaire D- Type macroscopique de la tumeur E- Degré de différentiation Réponse :…………
Réponse : B
Réponse : A-B-C-E
Réponse : A-B-C-E
Réponse : B
Réponse : A-B-C-E
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Auto évaluation -Chirurgie Testez vos connaissances Question n° 1 : Une tumeur de stade B1 d'Astler Coller : A- Atteint la séreuse B- Dépasse la musculeuse C- S'accompagne d'adénopathies D- Atteint la musculeuse sans la dépasser. E- S'accompagne de métastases viscérales Réponse :………… Question n° 2 : Parmi les lésions suivantes lesquelles favorisent le cancer colique : A- Adénome villeux B- Polype hamarthromateux C- Rectocolite hémorragique D- Maladie de Hirschpung E- Maladie de Crohn Réponse :………… Question n° 3 : Quels sont les facteurs alimentaires favorisant la survenue des cancers coliques : A- Excès de fibres végétales B- Excès de laitages C- Excès de graisses animales D- Ethylisme E- Carence en fibres végétales Réponse :………… Question n° 4 : Quel type d'exérèse proposer à un patient porteur d'un cancer du colon ascendant ? A- Colectomie totale B- Colectomie subtotale C- Hémicolectomie droite D- Amputation abdominale périnéale E- Résection iléo-coecale Réponse :………… Question n° 5 : Quel examen complémentaire demander en priorité en cas de suspicion d'un cancer colique ? A- Lavement opaque B- Echographie abdominale C- Coloscopie totale D- Scanner abdominal E- Dosage de l'ACE. Réponse :…………
Corrigé : D
Corrigé : A-C-E
Corrigé : C
Corrigé : C
Corrigé : C
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : Les sujets à risque élevé de CCR sont : A- Les patients ayant un parent du premier degré atteint d'un cancer colorectal. B- Les sujets traités antérieurement d'un polyadénome colique. C- Les sujets atteints d'une rectite distale durant les cinq premières années d'évolution. D- Tous les sujets de plus de 45 ans. E- Les sujets atteints d'un Syndrome de Peutz-Jeghers. Réponse :………… Question n° 7 : Les signes cliniques du cancer colique : A- Permettent de faire le diagnostic au stade utile. B- Peuvent être des symptômes extra-digestifs. C- Peuvent faire évoquer des troubles fonctionnels intestinaux. D- Sont parfois à différencier d'une amibiase. E- Peuvent ressembler à une sigmoïdite. Réponse :………… Question n° 8 : Le cancer du côlon peut être à l'origine d'une ou de plusieurs des complications suivantes : A- Péritonite. B- Fistule cola-vésicale. C- Méléna. D- Hypertension portale. E- Occlusion de type mécanique. Réponse :………… Question n° 9 : Le dépistage de CCR : A- Est amplement justifié en Europe. B- Est toujours basé sur la recherche de sang dans les selles. C- Doit être réalisé 5 ans avant l‘âge du plus jeune cas familial dans le Syndrome de Lynch. D- Est basé sur le dosage de l'ACE. E- Permet de découvrir des lésions à un stade moins avancé comparativement aux sujets symptomatiques. Réponse :………… Question n° 10 : Le test Hémocult (R) : A- Peut dans certaines conditions servir au dépistage du CCR. B- Est le meilleur moyen du diagnostic du CCR. C- Est positif chez environ 2% des adultes de plus de 40 à 45 ans soumis à un dépistage. D- Est faussement négatif dans 20 à 40% des lésions bénignes ou malignes d'assez grande taille. E- N'a pas démontré formellement sa capacité de diminuer la mortalité par CCR. Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : Le syndrome de Lynch : A- Comporte au moins 2 expressions différentes. B- Est principalement caractérisé par le jeune âge et la prédominance droite du CCR. C- Peut être à l'origine de localisations coliques synchrones ou successives. D- Peut être facilement identifié par des études génotypiques. E- Oblige à une surveillance beaucoup plus attentive qu'un CCR sporadique. Réponse :………… Question n° 12 : Avant de décider d'une intervention chirurgicale pour un cancer du côlon : A- L'échographie abdominale est l'examen principal. B- Le dosage d'ACE est utile pour surveiller l'évolution après traitement. C- L'écho endoscopie est indispensable pour juger de l’extension ganglionnaire. D- Le bilan d'extension métastatique se limite à l'examen du foie et des poumons. E- Il est toujours de règle de réaliser une endoscopie digestive haute. Réponse :………… Question n° 13 : Le traitement curatif du cancer du côlon : A- Se limite toujours à une résection chirurgicale. B- Peut comporter en fonction de l’extension ganglionnaire une chimiothérapie adjuvante. C- Peut dans certains cas se limiter à un geste endoscopique D- Peut faire appel à la photocoagulation E- Peut faire appel à l’endocuriethérapie Réponse :………… Question n° 14 : Le pronostic du Cancers coliques : A- Est globalement de 35 à 40% de survie à 5 ans. B- Est fonction du stade de Dukes et notamment de l’envahissement ganglionnaire. C- Est grevé par une lourde mortalité chirurgicale D- Est plus grave dans les formes compliquées. E- Est meilleur que celui du cancer de l'œsophage. Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie
Cours n° 15 : Cancer du rectum Question n° 1 : Quel est le traitement curatif d'un volumineux cancer du bas rectum situé à deux centimètres de la marge anale ? A- Résection sigmoïdienne B- Résection rectale avec anastomose colo-anale C- Colostomie iliaque gauche D- Amputation abdomino-périnéale E- Radiothérapie seule Réponse :………… Question n° 2 : Le pronostic vital du cancer du rectum est surtout lié : A- A la nécrose tumorale B- A la présence d'adénopathies métastatiques régionales sur la pièce opératoire C- A la distance par rapport à la marge anale D- Au degré d'extension pariétale E- A la préexistence d'un adénome Réponse :………… Question n° 3 : Dans un cancer de l'ampoule rectale chez la femme, les touchers pelviens permettent d'apprécier : A- La distance du pôle inférieur de la tumeur vis-à-vis de la marge anale B- La mobilité de la tumeur vis-à-vis des plans profonds C- L'envahissement de la cloison recto-vaginale D- L'envahissement de la vessie E- L'envahissement de l'uretère gauche Réponse :………… Question n° 4 : Le cancer du rectum : A- Est habituellement un carcinome épidermoïde B- Peut résulter de l'évolution d'une tumeur villeuse C- Donne des métastases ganglionnaires inguinales D- Est habituellement infiltrant et non ulcéré E- Est souvent révélé par des rectorragies Réponse :………… Question n° 5 : Quel est le traitement curatif d’un volumineux cancer du bas rectum situé à deux centimètres de la marge anale ? A- Amputation abdomino-périnéale B- Résection sigmoïdienne C- Colostomie iliaque gauche D- Résection rectale avec anastomose colo-anale E- Radiothérapie seule Réponse :…………
Corrigé : D
Bonne(s) réponse(s) : B D C : n’est pas un pronostic vital mais fonctionnel.
Bonne(s) réponse(s) : B C E C : toucher bimanuel.
Corrigé : B E A : Canal anal. C : Non, mésentérique. D : Plutôt ulcéré rectorragies.
avec
Corrigé : A .
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : Le toucher rectal : A- Permet d'explorer le cul-de-sac de Douglas B- Permet de sentir les hémorroïdes internes C- Ne perçoit pas certaines tumeurs rectales D- Permet de percevoir un kyste de l'ovaire E- Peut être rendu impossible à cause d'une douleur anale Réponse :………… Question n° 7 : Classiquement, le cancer de l'ampoule rectale peut avoir une extension vers : A- Les ganglions lymphatiques inguinaux B- Les ganglions lymphatiques mésentériques supérieurs C- Le péritoine D- Le parenchyme hépatique E- Le parenchyme pulmonaire Réponse :………… Question n° 8 : Cette femme est porteuse d'un cancer occupant la moitié antérieure de l'ampoule rectale; le pôle inférieur de la tumeur est situé à 3 centimètres de la marge anale. Cette lésion est mobile et paraît extirpable. Si l'on peut donc réaliser une exérèse, quelle sera la situation de la patiente après l'intervention curatrice habituellement pratiquée dans ce cas ? A - Aura une cicatrice abdominale B - Aura une cicatrice périnéale C - Sera porteuse d'une iléostomie D - Sera porteuse d'une colostomie iliaque gauche E - Gardera son anus périnéal naturel Réponse :………… Question n° 9 : En présence d'un cancer de la face latérale droite de l'ampoule rectale, situé à huit centimètres de la marge anale, l'extension locale peut se faire : A - Au dôme vésical B - A la prostate C - A la vésicule séminale D - Au muscle sphincter anal E - A l'uretère droit Réponse :………… Question n° 10 : Un malade de 60 ans vous consulte pour une pneumaturie et une fécalurie. Retrouvez la ou les principales causes de ces signes : A - Colite ischémique B - Maladie coeliaque C - Cancer recto-sigmoïdien D - Sigmoïdite diverticulaire E - Fissure anale Réponse :…………
Corrigé : A C D E
Corrigé : C D E
Bonne(s) réponse(s) : A B D L'intervention s'impose (A) ; l'amputation abdominopérinéale est indispensable (B) compte tenu de la proximité du pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale.
Bonne(s) réponse(s) : B C E En cas d'oubli, refaites un rapide schéma et la réponse devient évidente.
Bonne(s) réponse(s) : C D Ces signes traduisent une fistule colovésicale dont il faut retrouver la cause. E - Fissure anale
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : Chez un malade de 65 ans en bon état général sans antécédents pathologiques majeurs, un adénocarcinome du rectum situé à 4 centimètres de la marge anale, circulaire et étendu sur 3 cm de haut, le traitement à visée curatrice doit être : A - La chimiothérapie seule B - L'amputation abdomino-périnéale du rectum C - La résection antérieure du rectum D - L'intervention de Babcock E - La radiothérapie seule Réponse :………… Question n° 12 : Devant un cancer du rectum confirmé par une rectoscopie avec biopsies, il faut, lorsque c'est possible, faire une coloscopie avant l'intervention. Pour quelle(s) raison(s) ? 1 - Rechercher des diverticules coliques 2 - Rechercher une mélanose 3 - Pour l'appréciation de l'extension ganglionnaire 4 - Pour rechercher des polypes et/ou un autre cancer Compléments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E Réponse :………… Question n° 13 : Chez une malade qui vient de subir une amputation abdominopérinéale pour adénocarcinome de l'ampoule rectale classé au grade C de la classification de Duke, l'attitude thérapeutique à adopter est : A - La chimioprophylaxie B - L'immunothérapie C - L'irradiation pelvienne D - La reprise chirurgicale avec pelvectomie postérieure E - La surveillance simple Réponse :………… Question n° 14 : Chez un homme de 65 ans, porteur d'un cancer circonférentiel de l'ampoule rectale située à 7 cm de la marge, perceptible au doigt, si la recherche d'une métastase est négative et que le malade est opérable, l'indication thérapeutique est : A - L'amputation abdomino-périnéale (avec irradiation pré ou postopératoire éventuelle) B - La radiothérapie endocavitaire de contact C - La radiothérapie externe exclusive D - La radiothérapie interstitielle (curiethérapie) E - La résection antérieure avec rétablissement de la continuité Réponse :………… Question n° 15 : Parmi les propositions suivantes. Indiquez celle(s) que fait (font) évoquer le diagnostic de tumeur villeuse de l'ampoule rectale : A- Des émissions rectales fréquentes, d'aspect blanc d'œuf B- Une image d'addition, régulière, vue sur le rectum au lavement baryté C- Une prolifération dure, bourgeonnante et ulcérée vue en rectoscopie D- Une diarrhée fécale chronique, avec. au test au rouge carmin, un temps d'apparition inférieur à 2 h E - Une masse molle perçue au toucher rectal Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B Sans commentaire.
Bonne(s) réponse(s) : D La plupart des cancers se développent à partir d'un polype, la coexistence d'un cancer et de polypes encore bénins n'est donc pas exceptionnelle.
Bonne(s) réponse(s) : C Il existe un envahissement ganglionnaire et/ou une atteinte Iymphatique ou vasculaire. La radiothérapie pelvienne diminue dans ce groupe de patients, la fréquence des récidives.
Bonne(s) réponse(s) : A En l'absence de contre indications opératoires, la chirurgie s'impose jusqu'à 7 cm de la marge ; l'amputation abdominopérinéale est la règle au-delà de 11 cm (jusqu'à 14 cm) ; on réalise une résection antérieure avec rétablissement de la continuité entre 7 et 11 cm. Tout est affaire d'école. Bonne(s) réponse(s) : A B E Il est important de faire le diagnostic de tumeur villeuse (diagnostic histologique) en raison des risques de cancérisation de cette lésion, qui doit être enlevée en totalité par voie endoscopique ou par intervention chirurgicale.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 16 : Dans les examens suivants, lequel est dépourvu d'intérêt dans le bilan pré-thérapeutique d'un adénocarcinome rectal ? A - Radio pulmonaire B - Dosage de l'A C E C - Echographie hépatique D - Colonoscopie E - Scintigraphie osseuse Réponse :………… Question n° 17 : Le toucher rectal : A - Permet d'explorer le cul de sac de Douglas B - Permet de sentir les hémorroïdes internes C - Ne perçoit pas certaines tumeurs rectales D - Permet de percevoir un kyste de l'ovaire E - Peut être rendu impossible à cause d'une douleur anale Réponse :………… Question n° 18 : Devant un meléna isolé, sans retentissement hémodynamique particulier, quel examen complémentaire doit être effectué en première intention pour en préciser l'étiologie ? A - Artériographie coelio-mésentérique B - Coloscopie totale C - Dosage de l'hémoglobine D - Fibroscopie oesogastroduodénale E - Transit du grêle avec étude particulière de l'iléon terminal Réponse :………… Question n° 19 : Le cancer du 1/3 moyen de l'ampoule rectale : A - Est habituellement un carcinome épidermoïde B - Peut résulter de la transformation d'une tumeur villeuse C - Donne des métastases ganglionnaires inguinales D - Est habituellement infiltrant et non ulcéré E - A la même étiologie que le cancer du colon Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : E Les métastases osseuses des adénocarcinomes rectaux sont exceptionnelles.
Question n° 20 : Quel est le traitement curatif d'un volumineux cancer du bas rectum situé à deux centimètres de la marge anale? A - Résection sigmoïdienne B - Résection rectale avec anastomose colo-anale C - Colostomie iliaque gauche D - Amputation abdomino-périnéale E - Radiothérapie seule Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D Le type d'intervention chirurgicale dépend du niveau du pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale. Dans tous les cas : ligature haute des vaisseaux mésentériques inférieurs, curage ganglionnaire mésentérique inférieur et une exérèse digestive emportant la partie terminale du sigmoïde et l'ampoule rectale, selon différentes modalités. * lorsque le pôle inférieur de la
Bonne(s) réponse(s) : A B C E C - Les tumeurs rectales hautes ne sont pas accessibles au toucher rectal.
Bonne(s) réponse(s) : D Sans commentaire
Bonne(s) réponse(s) : B E B : Adénomes tubuleux et tumeurs villeuses sont des états précancéreux. C : Recherche de ganglions métastatiques pararectaux au TR conditionnant les indications thérapeutiques. D : Ulcérovégétant ou bourgeonnant, typiquement. E : M mes facteurs de carcinogénèse.
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Auto évaluation -Chirurgie tumeur est à plus de 10 cm de la marge anale : résection transrectale * lorsque le pôle inférieur est à moins de 6 cm de la marge anale : amputation abdominopérinéale Question n° 21 : La tumeur primitive maligne la plus fréquemment observée au niveau du rectum est : A - Un épithélioma malpighien (ou carcinome épidermoïde) B - Un carcinoïde C - Un épithélioma glandulaire (ou adénocarcinome) D - Un Iymphome malin E - Un léiomyosarcome Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Adénocarcinome le plus souvent différencié de type lieberkühnien, parfois peu différencié de type trabéculaire ou colloïde muqueux, rarement anaplasique ou indifférencié, exceptionnellement carcinoïdes, lymphomes.
Question n° 22 : Un patient aux antécédents de pancréatite chronique a été opéré d'un adénocarcinome du rectum Dukes C (amputation abdomino périnéale). Pas de traitement complémentaire. Le dosage sérique radio immunologique de l'A.C.E. initialement à 55 ng/ml s'était négativé un mois après l'intervention. 18 mois après, ce taux est à 50ng/ml avec un examen clinique normal. Quelle(s) hypothèse(s) envisager ? A - Elévation liée à une récidive pelvienne B - Elévation liée à un tabagisme prononcé C - Elévation en rapport avec la pancréatite chronique D - Elévation liée à une métastase E - Elévation liée à un 2ème cancer colique Réponse :………… Question n° 23 : Quel est le traitement curatif d'un volumineux cancer du bas rectum situé à deux centimètres de la marge anale ? A - Résection sigmoïdienne B - Résection rectale avec anastomose colo-anale C - Colostomie iliaque gauche D - Amputation abdomino-périnéale E - Radiothérapie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A D E L'ACE est marqueur non spécifique des cancers. La positivité avant traitement et la régression après permettent de correler le taux d'ACE à la tumeur, ainsi, B.C. sont faux dans ce contexte.
Question n° 24 : Parmi les examens suivants, indiquer celui sur lequel repose la prévention effective du cancer recto-colique, chez des sujets à haut risque : A - Lavement baryté en technique standard B - Test "Hémocult" C - Coloscopie totale D - Dosage des sels biliaires dans les selles E - Examen coprologique fonctionnel des selles de 24 h Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C C - Le seul examen pouvant donner une histologie, de plus le plus sensible. A B - Peut être associé, moins sensible et pas d'histologie. D E - Aucun rapport.
Bonne(s) réponse(s) : D D - Le traitement curateur d'une tumeur à moins de 8 cm de la marge anale ne peut être qu'une intervention chirurgicale avec amputation abdomino-périnéale. A, B - Impossible (tumeur à 2 cm marge anale). C - Idiot : tumeur rectale, non colique. E - Non curateur.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 25 : Dans quel(s) cas doit-on prescrire une radiothérapie complémentaire après exérèse d'un cancer du rectum ? A - Cancer limité à la muqueuse B - Cancer envahissant la séreuse C - Nodules tumoraux dans le méso D - Envahissement lymphatique E - Cancer envahissant la musculeuse interne Réponse :………… Question n° 26 : La classification de DUKES dans les tumeurs du rectum est fonction du : A- Degré de différenciation B- Degré d’extension en surface (superficie) C- Degré d’extension en profondeur D- Volume tumoral (en cm3) E- L’extension ganglionnaire Réponse :…………
Cas cliniques 1- Un homme de 60 ans présente depuis un mois des rectorragies de sang rouge, accompagnées de ténesme et de faux besoins. Son état général est bon, il n'a pas maigri. Le toucher rectal est normal. L'examen de l'abdomen ne montre pas de masse palpable. Le foie est dans ses limites normales. Une rectosigmoïdoscopie montre une lésion bourgeonnante, irrégulière, saignant au contact, sur la face antérieure du rectum, à 12 cm de la marge anale, de 3 cm de diamètre. Des biopsies sont pratiquées au niveau de cette lésion. Question n° 1 : Quel est le résultat anatomopathologique le plus probable de cette biopsie ? A - Polype adénovilleux B - Adénocarcinome Lieberkühnien C - Adénocarcinome colloïde muqueux D - Carcinome malpighien E - Sarcome Réponse :………… Question n° 2 : Le bilan diagnostique de ce malade comportera : A - Une coloscopie totale B - Un dosage antigènes carcino embryonnaires C - Une échographie hépatique D - Une fibroscopie oeso-gastrique E - Une artériographie mésentérique inférieure Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C D L'irradiation n'est indiquée que quand il y a une extension dépassant la paroi colique. Pas dans les stades A et B de Dukes.
Bonne(s) réponse(s) : C E Classification de DUKES A : Tumeur limitée à la muqueuse B : Tumeur dépassant la muqueuse SANS atteinte ganglionnaire B1 : n’atteint pas la séreuse B2 : Atteinte de la séreuse B3 : Au delà de la séreuse C : atteinte ganglionnaire C1 : Moins de 4 ganglions proximaux C2 : Plus de 4 ganglions D : Atteinte d’autres organes D1 : Atteinte des organes de voisinage D2 : Métastase à distance.
Bonne(s) réponse(s) : B Cette forme représente environ 80 % des cancers du rectum.
Bonne(s) réponse(s) : A B C La coloscopie totale recherche un autre cancer et/ou un polype.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Quel traitement envisagez-vous ? A - Amputation abdomino-périnéale B - Résection antérieure du rectum C - Chirurgie limitée par rectotomie D - Opération de Hartman E - Radiothérapie de contact Réponse :………… Question n° 4 : La surveillance ultérieure de ce patient comportera systématiquement : A - Coloscopie de contrôle B - Scanner pelvien C - Echographie hépatique D - Dosage de l'Alpha foeto-protéine E - Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire Réponse :………… Question n° 5 : Il est admis qu'un cancer colo-rectal est hautement induit par l'existence préalable de : A - Polype juvénile B - Tumeur villeuse C - Rectocolite hémorragique D - Diverticulose colique E - Polypose familiale diffuse Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B Il s'agit d'une tumeur du 1/3 supérieur du rectum, l'amputation abdominopérinéale serait donc inutilement mutilante.
Bonne(s) réponse(s) : A C E Le dosage de l'alpha foetoprotéine est demandé dans la surveillance des carcinomes hépatocellualires et des cancers du testicule.
Bonne(s) réponse(s) : B C E Le risque de cancérisation est maximal avec la polypose familiale diffuse.
2- Une femme de 66 ans, en bonne santé apparente vient consulter pour une rectorragie de sang rouge accompagnant des selles ou un peu de glaire, apparue et se reproduisant depuis 1 mois environ. On apprend qu'elle a subi, il y a 6 ans, une hémi-colectomie droite en urgence pour une occlusion due à un adénocarcinome du côlon ascendant. A la suite de l'intervention, elle a souffert d'une diarrhée faite de 4 à 6 selles liquides par jour. La diarrhée a été très améliorée par la prise de cholestyramine (Questran®) sur prescription du service de chirurgie à la sortie de l'hôpital. Après sa sortie du service de chirurgie, elle n'a cependant consulté son médecin de famille que pour faire renouveler ses ordonnances de Questran. Elle n'a pas revu le chirurgien et n'a pas consulté un gastro-entérologue. L'examen physique est normal y compris le toucher rectal. Bonne(s) réponse(s) : A B Question n° 1 : La diarrhée chronique de cette patiente est due à l'intervention chirurgicale par un ou plusieurs mécanismes suivants : A - Reflux des germes dans l'iléon B - Malabsorption des sels biliaires C - Réduction du pool des sels biliaires D - Accélération du transit colique E - Malabsorption des glucides Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie La résection iléale entraîne une rupture du cycle entéro-hépatique des sels biliaires. Les sels biliaires non réabsorbés par l'iléon réséqué exercent une action "irritante" au niveau du colon. Par ailleurs, la suppression de la valvule iléo-caecale perturbe les conditions normales d'évacuation du grêle. On observe une accélération du transit global (et non uniquement colique, réponse D) ; de plus, la colonisation bactérienne rétrograde du grêle a des conséquences propres sur les sels biliaires. Question n° 2 : La cholestyramine a agi sur la diarrhée par le ou les mécanismes suivant(s) : A - Chélation des sels biliaires B - Pansement intestinal C - Réduction de la motricité du grêle D - Désinfection intestinale E - Augmentation de la résorption d'eau dans le grêle Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A La cholestyramine, administrée avant les repas, peut absorber les sels biliaires, dès leur arrivée en excès dans la dernière colique ; elle représente ainsi un moyen thérapeutique parfaitement adapté.
Question n° 3 : Le toucher rectal est fait chez cette patiente pour rechercher une ou plusieurs anomalies suivantes : A - Un cancer du bas-rectum B - Un cancer du côlon sigmoïde prolabé dans le cul de sac de Douglas C - Une carcinose péritonéale D - Des hémorroïdes E - Une recto-colite hémorragique Réponse :………… Question n° 4 : Le test à utiliser pour confirmer l'accélération du transit est : A - Un transit baryté du grêle B - Une radio de l'abdomen sans préparation C - Un lavement baryté D - Une durée du transit oro-anal du carmin E - Une scintigraphie au technétium Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B C - Le toucher rectal permet parfois de palper des nodules de carcinose péritonéale, mais ce n'est en aucun cas un moyen de la rechercher. D - Le toucher rectal n'est d'aucune utilité pour le diagnostic d'hémoroïdes.
Question n° 5 : Indiquer l'examen ou les examens justifiés par les symptômes et les antécédents de cette patiente : A - Oeso-gastro-duodénoscopie B - Anuscopie C - Coloscopie D - Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire E - Dosage de la sérotonine sérique Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C D C - Coloscopie à la recherche d'une récidive tumorale ou d'un nouveau cancer. D - Le dosage de l'ACE ne s'impose qu'en raison de l'antécédent de cancer colique.
Bonne(s) réponse(s) : D Le test au carmin évalue grossièrement la durée du transit intestinal. Après ingestion de deux comprimés de carmin à 0,50 g, une coloration rouge des selles apparaît normalement au bout de 20-24 heures et disparaît au bout de 48 heures. Ce test est utile pour confirmer une accélération du transit, en cas de diarrhée motrice, où la coloration rouge des selles apparaît en moins de 18 heures.
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Auto évaluation -Chirurgie 3- Un homme de 60 ans, maigre, actif, artéritique, ayant subi il y a trois mois un pontage aorto-coronarien, actuellement sous traitement anticoagulant, présente un épisode de rectorragie. Question n° 1 : Quel(s) est (sont) celui (ceux) parmi ces gestes celui (ceux) qui dans une optique étiologique vous parait(ssent) indispensable(s) ? A - Palpation des pouls fémoraux B - Palpation de la fosse iliaque gauche C - Auscultation abdominale D - Examen de la marge anale E - Toucher rectal Réponse :………… Question n° 2 : Il est diagnostiqué un cancer de l'ampoule rectale situé à 7 cm de la marge anale. L'atteinte en profondeur de la paroi rectale sera au mieux appréciée par quelle ou quelles explorations ? A - Toucher rectal B - Echographie endorectale C - Cliché de profil de l'ampoule rectale lors du lavement baryté D - Tomodensitométrie pelvienne E - Rectoscopie Réponse :………… L'échographie endorectale est l'examen le plus performant pour objectiver une atteinte des différentes couches de la paroi rectale, un envahissement de la graisse périrectale ainsi que des ganglions ou des organes de voisinage. C'est un temps essentiel du bilan des cancers du rectum. Le toucher rectal n'en donne pas moins l'importants renseignements : degré de mobilité de la tumeur, existence d'une infiltration de la graisse avec induration périrectale... Question n° 3 : Le bilan d'extension est négatif et une anesthésie générale acceptée par les anesthésistes. Parmi ces interventions chirurgicales, laquelle sera vraisemblablement réalisée ? A - Colostomie iliaque gauche B - Amputation abdomino-périnéale du rectum C - Résection antérieure du rectum D - Intervention de Hartmann E - Intervention de Bouilly-Wolkman Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : D E Examen de la marge anale et toucher rectal sont les gestes indispensables de l'examen clinique à la recherche d'une lésion locale ayant saigné.
Bonne(s) réponse(s) : A B D
Bonne(s) réponse(s) : B
Question un peu discutable : Lorsque le pôle inférieur de la tumeur est situé à plus de 8 cm de la marge anale, une résection antérieure avec rétablissement de la continuité peut être réalisée. Lorsque le pôle inférieur de la tumeur est situé à moins de 6 cm, l'amputation abdomino-périnéale s'impose. Entre 6 et 8 cm, en fait, on peut envisager une résection rectale suivie d'anastomose très basse à la pince ou suivie d'anastomose colo-anale transanale (Parks), sauf si la tumeur est trop volumineuse (mais la radiothérapie pré-opératoire peut permettre de la réduire).
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : L'examen anatomopathologique révèle une lésion rectale classée A dans la classification de Duke, cela signifie que le néoplasme est : A - Limité à la muqueuse et à la sous-muqueuse B - Etendu dans la musculeuse C - Etendu jusque dans la séreuse D - Etendu jusque dans la séreuse avec ganglions péri-rectaux envahis E - Etendu à travers la séreuse avec des ganglions péri-rectaux envahis Réponse :………… 4- Une femme de 64 ans, retraitée, ancienne manipulatrice de radiologie, consulte pour des rectorragies apparues 20 jours auparavant ainsi que des fausses envies d'aller à la selle. On relève dans ses antécédents personnels un cancer du sein il y a 15 ans, guéri en apparence, un tabagisme chiffré à 15 cigarettes par jour depuis l'âge de 25 ans et une consommation d'alcool chiffré à 15 g par jour. Son père est décédé d'un cancer du côlon métastasé au foie. Le toucher rectal, une tumeur de surface irrégulière, de 4 cm de diamètre, développée sur la face antérieure du rectum, mobile, dont le pôle inférieur est à 3 cm de la marge anale. Le reste de l'examen clinique est normal. Le diagnostic d'adénocarcinome du rectum sera confirmé. Question n° 1 : Quel est ou quels sont les facteurs favorisant le cancer du rectum chez cette malade ? A - L'âge B - Le terrain alcoolo-tabagique C - L'antécédent personnel de cancer du sein D - L'exposition aux rayons E - L'antécédent paternel de cancer du côlon Réponse :………… Question n° 2 : Indiquez la ou les proposition(s) exacte(s) concernant le cancer du rectum : A- La prévention de cancer du rectum est possible B - Il est plus fréquent que le cancer du côlon C - La forme typique est un cancer ulcéro-végétant D - Il se développe essentiellement sur la face antérieure du rectum E - La lymphe de ce cancer se draine vers les ganglions inguinaux Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A A - Le cancer ne dépasse pas la musculeuse. Il n'y a pas d'envahissement ganglionnaire. B - Le cancer s'étend au-delà de la musculeuse, sans envahir les ganglions. C-Envahissement ganglionnaire.
Bonne(s) réponse(s) : A E A - Fréquence la plus élevée entre 60 et 70 ans. E - Risque multiplié par 3. B - Non, le facteur diététique est le régime pauvre en graisse. C, D - Non pas de rapport prouvé. Bonne(s) réponse(s) : A B C A - Oui par le régime alimentaire et par l'ablation des polypes. B - Oui 30 % des cancers digestifs (les cancers coliques représentent 25 %). C - Connaissance. E Non, les relais ganglionnaires sont les relais honteux puis hémorroïdaires puis latéro-aortiques et latérocaves.
Bonne(s) réponse(s) : B Question n° 3 : Quel est le premier examen à pratiquer chez cette patiente après B - Permet de faire de biopsies et de confirmer le diagnostic. l'examen clinique ? A - Anuscopie B - Recto-sigmoïdoscopie avec biopsies C - Echographie endo-rectale D - Lavement baryté E - Dosage de l'ACE Réponse :………… 303
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Le ou les autres examens à pratiquer dans un but diagnostique ou pronostique est ou sont : A - Une cystoscopie B - Une urographie intra-veineuse C - Une coloscopie totale D - Une gastroscopie E - Une échographie abdominale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C E B - Recherche un envahissement urétéral. A - Non, se fait chez l'homme en cas de doute sur un envahissement vésical (après l'UIV plutôt). C - Recherche une deuxième localisation. E - Recherche d'adénopathies rétropéritonéales et surtout des métastases hépatiques.
Question n° 5 : Quel traitement à visée curative proposez-vous à cette patiente ? A - Une résection endoscopique B - Une résection transanale C - Une amputation abdomino-périnéale D - Une résection du rectum par voie abdominale antérieure E - Une radio-chimiothérapie suivie de chirurgie Réponse :………… Question n° 6 : Après le traitement qui semble avoir extirpé tout le tissu tumoral, indiquez la ou les méthodes à utiliser pour exercer une surveillance systématique : A - La mesure de la vitesse de sédimentation B - Le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire C - Le dosage de l'alpha-foeto-protéine D - L'échographie abdominale E - La coloscopie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C C - La tumeur est accessible au TR et est à 4 cm de la marge anale, seule l'amputation abdomino-périnéale est faisable et carcinologiquement satisfaisante. Bonne(s) réponse(s) : B D E B, D, E - Recherche d'une deuxième localisation, de métastases hépatiques, une élévation de l'ACE doit fortement évoquer une réévolution tumorale et faire pratiquer un bilan approfondi.
Dossiers cliniques Un homme de 66 ans sans antécédents notables présente depuis 2 mois des rectorragies associées à une perte de poids de 4 kg. Il n'a pas d'autres signes associés. L'examen clinique est normal en dehors du toucher rectal qui retrouve une lésion ulcéro-végétante de 5 cm de diamètre de la face antérieure du rectum, mobile, dont le pôle inférieur est à 8 cm de la marge anale. Le diagnostic de cancer de l'ampoule rectale est confirmé par l'examen anatomo-pathologique. Question n° 1 : Quels examens complémentaires faut-il demander afin de poser les indications thérapeutiques? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Après la rectoscopie au tube rigide (qui a été réalisée puisque le diagnostic de cancer de l'ampoule est histologiquement prouvé) on pratiquera : 1) Une coloscopie totale afin d'explorer l'ensemble de la muqueuse colique à la recherche d'une lésion néoplasique ou prénéoplasique colique associée. 2) Un bilan d'extension locorégionale comportant : 304
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
- Echographie transrectale qui permet de déterminer le degré de pénétration de la tumeur dans la paroi et l'existence d'adénopathies satellites dont le caractère néoplasique ou simplement inflammatoire ne peut être formellement affirmé. - Tomodensitométrie pelvienne qui donne des renseignements sur l'extension extra-rectale de la tumeur et sur l'existence d'adénopathies pelviennes dont la nature néoplasique ne peut là non plus être affirmée. N.B. : L'urographie intraveineuse et la cystoscopie ne sont indiquées qu'en cas de signes d'appel d'extension de la tumeur à l'appareil urinaire. 3) Un bilan d'extension à distance - Radiographie de face et profil - Echographie hépatique 4) Un dosage des marqueurs tumoraux -ACE - CA 19-9 5) Un bilan (biologique) préopératoire - Groupe, Rhésus, RAI - NFS, VS - Urée, créatinine, Ionogramme sanguin - TP, TCK Bilan hépatique avec transaminases, phosphatases alcalines, GAMMA GT, bilirubine - Electrophorèse des protides - ECG 6) Une manométrie anorectale peut dans certains cas être utile en préopératoire afin d'évaluer la qualité du sphincter anal en vue de la réalisation d'une résection avec anastomose colorectale basse.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : Quelles sont les différentes possibilités et moyens thérapeutiques que l'on peut mettre en œuvre chez ce patient? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Le traitement d'un cancer rectal localisé consiste en une exérèse chirurgicale rectale à visée curatrice. Le pôle inférieur du cancer étant situé à 8 cm de la marge anale, il existe deux possibilités thérapeutiques principales : - Une résection avec anastomose colorectale basse avec préservation de l'appareil sphinctérien. Une amputation abdominopérinéale (AAP) dans laquelle sont extirpés tout le rectum et la zone péri-rectale, les releveurs de l'anus et l'appareil sphinctérien et qui se termine par une colostomie iliaque gauche définitive. Dans ce cas précis la première alternative thérapeutique permet de concilier les 2 objectifs puisque la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale assure une sécurité en aval de la tumeur suffisante, sans exposer à un risque accru de récidives locales. Après anastomose colorectale basse le moignon rectal est très court et la perte de réservoir rectal entraîne initialement des selles fréquentes et fractionnées mais après une période d'adaptation de quelques mois, les malades ayant un appareil sphinctérien préalablement normal récupèrent dans le quasi totalité des cas une fraction sphinctérienne normale.
Question n° 3 : Quel est le problème principal auquel est confronté le traitement chirurgical? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Le principal problème du traitement chirurgical proposé au patient est de devoir répondre à un double objectif. Réaliser une exérèse carcinologiquement satisfaisante - Préserver une fonction sphinctérienne de qualité.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Quel examen de surveillance faudra-t-il prévoir et à quelle fréquence? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
L'antigène carcinoembryonnaire (ACE) constitue un examen de surveillance très important. Le premier dosage post opératoire doit être effectué 6 semaines après l'intervention (durée de demie vie de l'ACE) (l'absence de normalisation, si l'ACE était initialement élevé, prouve alors que l'exérèse de la tumeur primitive a été incomplète et que le traitement a été palliatif). Par la suite l'ACE doit être dosé - tous les mois pendant 2 ans, puis - tous les 3 mois jusqu'à 5 ans. Les autres examens de surveillance sont : - l'échoendoscopie rectale - l'échographie hépatique - la coloscopie (en raison du risque de 2° localisation) - le bilan biologique hépatique
Question n° 5 : Ce patient présente une contre-indication d'ordre général à l'intervention. Quel traitement peut-on proposer? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
En cas de contre-indication opératoire le traitement de cette tumeur de 5 cm de diamètre ne pourra être que palliatif et fera appel à : - la radiothérapie externe - l'endocuriethérapie à l'iridium - la photocoagulation au laser - l'éléctrocoagulation.
Cas cliniques 1- Des rectorragies ont conduit au diagnostic de cancer du rectum chez un homme âgé de 65 ans, sans antécédents médical ou chirurgical. Il s'agit d'une tumeur bourgeonnante, occupant la moitié postérieure de la lumière rectale, s'étendant sur 3 centimètres de hauteur, et dont le pôle inférieur siège à 8 centimètres du plan des releveurs de l'anus. Le reste de l'examen clinique est normal. Bonne(s) réponse(s) : A C D Question n° 1 : Quel est ou quels sont parmi les éléments suivants celui (ceux) B : peu ostéophile. E : pas en première intention. utilisé(s) à l'inventaire ou bilan d’extension de cette tumeur ? A- Echographie hépatique B- Scintigraphie osseuse C- Echo-endoscopie rectale D- Radiographie pulmonaire E- Scanner thoracique Réponse :………… 307
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : Après inventaire, la tumeur est classée T3NOMO. Une radiothérapie préopératoire est administrée. Parmi les propositions suivantes, quel autre traitement est recommandé ? A- Amputation abdomino-périnéale B- Résection par voie antérieure du rectum C- Laser D- Chimiothérapie sans chirurgie si la régression tumorale est suffisante E- Aucun autre traitement si la régression tumorale est suffisante Réponse :………… Question n° 3 : Ce traitement a permis d'éliminer la tumeur rectale. Quel(s) élément(s) est (sont) recommandé(s) de principe pour surveiller ce malade par la suite, si la tumeur atteignait toute la paroi rectale sans envahissement ganglionnaire ? A- Coloscopie B- Echographie hépatique C- Hémogramme D- Radiographie pulmonaire E- Scanner thoracique Réponse :………… Question n° 4 : Quinze mois après le traitement de la tumeur rectale, apparaît un nodule hépatique siégeant dans le segment VII, et évoquant fortement une métastase hépatique sur l'imagerie. Le malade n'a aucune plainte fonctionnelle. Quel(s) est (sont) parmi les examens suivants celui (ceux) utile(s) à l'inventaire de cette métastase ? A- Coloscopie B- Scanner thoracique C- Scintigraphie osseuse D- Biopsie ostéo-médullaire E- Scanner cérébral Réponse :………… Question n° 5 : L'inventaire s’est révélé négatif. Quel traitement vous paraît le meilleur ? A- Traitement chirurgical de la métastase hépatique B- Chimiothérapie intraveineuse C- Chimiothérapie intra-artérielle hépatique D- Alcoolisation E- Chimio-embolisation Réponse :………… 2- Une femme de 64 ans, retraitée, ancienne manipulatrice de radiologie, consulte pour des rectorragies apparues 20 jours auparavant ainsi que des fausses envies d'aller à la selle. On relève, dans ses antécédents personnels, un cancer du sein il y a 15 ans, guéri en apparence, un tabagisme à 15 cigarettes par jour depuis l'âge de 25 ans et une consommation d'alcool de 15 g par jour. Son père est décédé d'un cancer du côlon métastasé au foie. Le toucher rectal trouve une tumeur de surface irrégulière, de 4 cm de diamètre, développée sur la face antérieure du rectum, mobile, dont le pôle inférieur est à 7 cm de la marge anale. Le reste de l'examen clinique est normal. Le diagnostic d'adénocarcinome du rectum sera confirmé.
Bonne(s) réponse(s) : B Il faut 2 cm de marge par rapport à la tumeur. Le canal anal mesure 4 cm. Les tumeurs situées à moins de 6 cm sont amputées.
Bonne(s) réponse(s) : A B D
Bonne(s) réponse(s) : A B A : pour éliminer soit une récidive soit une deuxième localisation.
Bonne(s) réponse(s) : A
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Quel est ou quels sont les facteurs favorisant le cancer du rectum chez cette malade ? A- L'âge B- Le tabagisme C- L'antécédent personnel de cancer du sein D- L'exposition aux radiations E- L'antécédent paternel de cancer du côlon Réponse :………… Question n° 2 : Indiquez la ou les proposition(s) exacte(s) concernant le cancer du rectum : A- La prévention du cancer du rectum est possible B- Il est plus fréquent que le cancer du côlon C- La forme typique est un cancer ulcéro-végétant D- Il se développe essentiellement sur la face antérieure du rectum E- La lymphe de ce cancer se draine vers les ganglions inguinaux Réponse :………… Question n° 3 : Quel est le premier examen à demander chez cette patiente après l'examen clinique ? A- Anuscopie B- Recto-coloscopie totale avec biopsies C- Echographie endo-rectale D- Lavement baryté E- Dosage de l'ACE Réponse :………… Question n° 4 : L(e) ou les autre(s) examen(s) à demander dans un but diagnostique ou pronostique est ou sont : A- Une radiographie pulmonaire B- Une échographie endo-rectale C- Une échographie endo vaginale D- Une gastroscopie E- Une échographie abdominale Réponse :………… Question n° 5 : Après un traitement qui semble avoir enlevé tout le tissu tumoral, indiquer la ou les méthode(s) à utiliser pour exercer une surveillance systématique: A- La mesure de la vitesse de sédimentation B- La radiographie thoracique C- Le dosage de l'alpha-fœto-protéine D- L'échographie abdominale E- La coloscopie Réponse :…………
Corrigé : A C E A : Pic de fréquence à 65 ans. B : Non. D : Donne plutôt des lymphomes.
Corrigé : C B : C'est l'inverse. D : Pas de localisation. E : Non, canal anal.
Corrigé : B
Corrigé : A B E C : L'échographie endo-rectale montrera les rapports entre le rectum et le vagin, nécessitant très rarement le besoin d'une échographie endo-vaginale.
Corrigé : B D E C : Non c'est l'ACE.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : Le diagnostic du cancer du rectum repose surtout sur : A- Le toucher rectal B- La rectoscopie C- Le scanner abdomino-pe lvien D- L’écho endo-rectale E- L'examen histologique Réponse :………… Question n° 7 : Le cancer du rectum peut être révélé par : A- Des rectorragies B- Trouble du transit C- Une anémie hypochrome microcytaire D- Une métastase hépatique E- Des mélénas Réponse :………… Question n° 8 : Le bilan d'extension locorégional d'un cancer du rectum non sténosant situé à 7 cm de la marge anale sera mieux apprécié par : A- Le toucher rectal B- L’'EER C- Le scanner abdomino-pelvien D- La rectoscopie. E- La cœlioscopie Réponse :………… Question n° 9 : Quels sont les possibilités thérapeutiques à visée curative devant un cancer du rectum situé à 13..cm de la marge anale et dont le bilan d'extension est négatif. A- Résection antérieure du rectum uniquement. B- Radiothérapie puis résection antérieure du rectum C- AAP D- Résection antérieure du rectum puis chimiothérapie si Duckes C E- Résection endoscopique Réponse :………… Question n° 10 : Choisir les propositions suivantes ceux qui ont un intérêt pronostic : A- Le degré de différentiation de la tumeur B- L'importance de l'envahissement pariétal C- La présence de ganglion envahit D- L'âge jeune du patient E- L’extension en hauteur. Réponse :………… Question n° 11 : Le cancer du rectum est essentiellement : A- Un carcinome épidermoïde. B- Un adénocarcinome C- Un lymphome non hodgkinien D- Un sarcome E- Un mélanome malin Réponse :…………
Réponse : A-B-E
Réponse : A-B-C-D
Réponse : A
Réponse : A-B-C-D
Réponse : B
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 12 : La lésion précancéreuse la plus redoutable dans le cancer du rectum est : A- Le polype hamartomateux B- Le polype adénomateux C- La maladie de crohn D- La RCH E- La polypose juvénile Réponse :………… Réponse : C Question n° 13 : Le cancer du rectum touche surtout : A- La femme B- Le sujet jeune C- Le sujet au-delà de la cinquantaine D- La race blanche E- Les populations pauvres Réponse :………… Réponse : B Question n° 14 : Quel est le traitement curatif d'un volumineux cancer du bas rectum situé à 4 cm de la marge anale dont le bilan d'extension est négatif chez un sujet opérable : A- Résection rectale antérieure B- Radiothérapie suivie d'une AAP C- Résection rectale avec anastomose colo-anale D- Coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale E- Radiothérapie exclusive Réponse :………… Réponse : A Question n° 15 : Le signe le plus souvent révélateur du cancer du rectum est : A- Les rectorragies B- Les rectorrhées C- La diarrhée D- Les faux-besoins E- Les hémorroïdes. Réponse :………… Question n° 16 : A quoi correspond le stade 82 de la classification d'Astler Coller dans le cancer du rectum ? . …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 17 : Quelles sont les 2 indications d'une radiographie du thorax dans un cancer du rectum? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 18 : Citer 4 examens indispensables pour le bilan d'extension d'un cancer du 1/3 moyen du rectum au stade de début …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... 311
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 19 : Définir une métastase hépatique synchrone un cancer du rectum. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 20 : Quel traitement adjuvant à la chirurgie choisissez-vous pour un cancer du haut rectum classé stade C de Duckes ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 21 : Citer 2 éléments histologiques de mauvais pronostic d'un cancer du rectum …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Cas cliniques : 1- Monsieur PA, âgé de 59 ans présente depuis plusieurs mois des rectorragies. Il n’y a pas d’ATCD familiaux de cancer. Le TR objective une masse bourgeonnante endorectale. La rectosigmoïdoscopie montre une tumeur hémicirconférentielle de la paroi antérieure à 4 cm de la marge anale. Histologie : Adénocarcinome. Question n° 1 : Quelles sont les données qui peuvent être fournies par le TR dans les tumeurs du rectum ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Localisation antérieure ou postérieure ou rectale Taille, caractère circonférentiel ou non Distance du pôle inférieure à la marge anale en cm Mobilité de la tumeur par rapport à la paroi et aux organes de voisinage Existence de nodules au niveau du Douglas (carcinose/péritonéale) Palper la prostate consistance ? Extension ?
Question n° 2 : Quels sont les autres éléments cliniques à rechercher ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Adénopathie de Troisier Gros foie métastatique Ascite Signes fonctionnels urinaires Bilan clinique général (CI opératoire)
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Un examen para clinique est fondamental pour apprécier l’extension loco régionale. Lequel ? Précisez ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Echo endo rectale Intérêt pronostic et traitement, cet examen apprécie : Extension pariétale en profondeur Extension ganglionnaire loco régionale Cet examen est supérieur au TDM pour ce bilan. Il est indiqué surtout pour les tumeurs peu volumineuses non sténosante. Il permet la stadification T (Tumor) et N (Node)
Question n° 4 : Complétez le bilan pré traitement ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Biologie pré opératoire (ACE, NFS, GS, ure glycémie, TP, Protides). Echo, Rx pulmonaire Coloscopie total Uro scanner, Cystoscopie si signes d’appel
Question n° 5 : Il s’agit d’une tumeur T3N1, un traitement néoadjuvant est-il nécessaire ? Si oui lequel ? Pourquoi ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Après ce traitement qui envisagez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : L’analyse histologique de la pièce opératoire confirme les données pré opératoires T3N1. Quel est le pronostic (% de survie à 5 ans) des patients ayant cette tumeur ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Oui Rx Pulmonaire externe pré opératoire : indiquée pour les K du bas et moyen rectum franchissant la musculeuse (T3). Elle réduit le risque de récidive loco-régionale et améliore probablement la survie. Réponse : colostonie définition.
Chirurgie, AAP, iliaque gauche
Réponse : Pc mauvais : 30 à 35% de survie à 5 ans Risque de récidives loco régionales + Méta
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 8 : Deux ans plu tard, alors que le patient était asymptomatique, lors du bilan de surveillance, une masse hépatique unique de 4 cm de diamètre apparaît et localisée au niveau du segment VI associée à un nodule de la base pulmonaire droit de 3 cm de diamètre. Quel est le diagnostic le plus probable ? Quel traitement envisagez-vous si le diagnostic est le bon ? Pourquoi ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Méta hépatique et pulmonaire Traitement résertion chirurgical (métastasectomie) curative.
2- Patient âgé de 55 ans hospitalisé pour un syndrome rectal associé à un amaigrissement chiffré à 7 kg en 2 mois, l’examen abdominal est normal Le TR met en évidence une sténose serrée à 6 cm de la marge anale La rectoscopie objective une sténose difficilement franchissable du rectum à 6 cm de la marge anale. Les biopsies (8 fragments) à ce niveau sont négatives et n’isolent pas des cellules néoplasiques malgré une forte présomption du cancer ? Question n° 1 : Que proposeriez-vous ? Pourquoi ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Refaire une 2ème rectoscopie + biopsies + profondes car il peut s’agir d’une linite rectale infiltrant profondément la paroi rectale.
Question n° 2 : Votre attitude a permis d’établir finalement le diagnostic d’un adénocarcinome du rectum de type indifférent avec des différents en bague à Chaton. Quel autre examen para clinique vous devez envisagez dans ce contexte afin de rechercher une lésion cancéreuse associée ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Le dernier examen était normal votre patient est programmé pour une chirurgie après une Rx thorax néoadjuvante. Surtout que le bilan d’extension est négatif et que le malade est opérable, quel est l’intervention chirurgical que vous envisagez chez lui ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : Gastroscopie à la recherche d’une linite gastrique (Tumeur primitive) généralement la linite rectale fait suite à une linite gastrique.
Réponse : Résection antérieure du rectum + exérèse du méso rectum Anastomose colo anale protégée par une iléostomie temporaire.
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Auto évaluation -Chirurgie Réponse : Question n° 4 : Î Sténose ischémique 6 mois après l’opération, votre patient revient avec une symptomatologie occlusive avec un tableau d’occlusion basse. Le TR note une sténose anale et sus anale très serrée admettant difficilement la pulpe du doigt. Quel est le 2ème diagnostic que vous évoquez dans ce contexte hormis l’hypothèse d’anale récidive locale. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
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Auto évaluation -Chirurgie
Cours n° 16 : Polytraumatisme Question n° 1 : Chez un polytraumatisé comateux adulte sans hémorragie extériorisée importante, une hypotension artérielle en dessous de 7 avec une tachycardie au dessus de 120 peut être due à : A - Un hématome extradural B - Un volet costal C - Un hémopéritoine D - Une fracture du fémur E - Un choc vagal Réponse :…………
Question n° 2 : Chez un polytraumatisé comateux adulte, sans hémorragie extériorisée importante, une hypotension artérielle systolique en dessous de 7 avec une tachycardie au dessus de 120 peut être due à : A - Un hématome extradural B - Un volet costal C - Un hémopéritoine D - Une fracture du bassin E - Un choc vagal Réponse :………… Question n° 3 : On doit rechercher de parti pris une lésion du rachis cervical en présence : A - D'un polytraumatisme B - D'une fracture du massif facial C - D'un traumatisme du crâne D - D'un coma post-traumatique E - D'une détresse respiratoire post-traumatique Réponse :………… Question n° 4 : Parmi les mécanismes suivants, ceux qui peuvent être en cause de la chute du volume d'éjection systolique (VES) responsable d'insuffisance circulatoire aigue chez le polytraumatisé sont : A- La défaillance de la pompe cardiaque B- L'hématome extradural C- L'hypothermie D- L'hypoxie par contusion pulmonaire E- La diminution du retour veineux Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : B C D B - Le volet costal peut entraîner l'hémothorax. A - Non car le volume d'un H.E.D. est rarement abondant (boite crânienne inextensible) et ne peut à lui seul être responsable de signes de choc (en dehors d'un coma neurologique). E - Non : ne donne pas de tachycardie à 120. Bonne(s) réponse(s) : C D Il s'agit d'un choc hypovolémique et le volet costal est plutôt responsable d'une détresse respiratoire.
Bonne(s) réponse(s) : A B C D Evident.
Réponse : A-E
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : Chez un polytraumatisé présentant un traumatisme crânien grave avec insuffisance circulatoire, l’objectif du remplissage vasculaire sera de : A- Ramener la PAM à des valeurs proches de 90 mmHg (PAS au tour de 110-120 mmHg) B- Prévenir l’installation de choc irréversible C- Rétablir une bonne perfusion périphérique D- Eviter l’hémodilution E- Maintenir une bonne pression de perfusion cérébrale Réponse :………… Question n° 6 : Quelle est parmi les causes suivantes celle qui peut être incriminée dans une hypotension artérielle chez un traumatisé du crâne grave : A- Hémorragie B- Rhabdomyolyse C- Cause neurogène (section de moelle) D- Tamponnade, contusion grave ou plaie cardiaque E- Pneumothorax compressif Réponse :………… Question n° 7 : L'obstruction des voies aériennes chez le polytraumatisé peut être due à : A- Un pneumothorax. B- Un déplacement postérieur de la langue. C- Une lésion du rachis cervical. D- Un déplacement postérieur de l'épiglotte. E- Un trouble de la conscience avec encombrement bronchique Réponse :………… Question n° 8 : L'insuffisance circulatoire chez un traumatisé du crâne peut être responsable de : A- Ischémie cérébrale B- Ð PIC C- Ð PPC D- Hémorragie intracérébrale E- Œdème cérébral. Réponse :………… Question n° 9 : Les signes cliniques de l'état de choc : A. Peuvent se limiter à une tachycardie au début. B- Initialement la tension artérielle peut être conservée. C- Une bradycardie réflexe peut s'observer en cas de saignement abondant. D- Les marbrures représentent un signe précoce. E- L'oligurie est un signe sensible. Réponse :………… Question n° 10 : Parmi les signes biologiques d'un état de choc : A- L'acidose lactique est la première à s'installer. B- Le chiffre de lactates est facteur pronostique. C- L'atteinte hépatique est un signe constant. D- L'insuffisance rénale aigue est fréquente. E- L'hyponatrémie est fréquente. Réponse :…………
Réponse : A-C-E
Réponse : A-C-D-E
Réponse : B-D-E
Réponse : A-C
Réponse : AB-C-D-E
Réponse : A-C-D
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : L'hypotension artérielle au cours du polytraumatisme : A- Est toujours liée à une hypovolémie ou à une gêne du retour veineux. B- N'apparaît que pour des pertes sanguines importantes > 30% de la masse sanguine C- Est le principal facteur de mortalité des polytraumatisés à la phase initiale. D- Entraîne des conséquences neurologiques en cas de traumatisme crânien associé. E- Est le principal facteur pronostique. Réponse :………… Question n° 12 : Les mécanismes secondaires à l'état de choc hémorragique comprennent : A- Diminution initiale du volume de remplissage des cavités cardiaques et par conséquent du volume d'éjection systolique. B- Tachycardie secondaire compensatrice C- Augmentation de l'extraction d'oxygène D- Augmentation de la SvJO2 E- L'acidose lactique secondaire conséquente au métabolisme en anaérobiose. Réponse :………… Question n° 13 : Au cours de l'évolution secondaire de l'état de choc chez le polytraumatisé : A- La réaction inflammatoire systémique peut conduire à une défaillance multi viscérale. B- Les besoins métaboliques sont augmentés du fait du SIRS C- Cette phase est émaillée par la survenue de complications infectieuses D- La translocation bactérienne à partir du tube digestif est au premier plan. E- La survenue de défaillance multi viscérale est de mauvais pronostic. Réponse :………… Question n° 14 : On retient le diagnostic de l'état de choc chez le PT devant: A- Association hypotension artérielle et marbrures. B- Association tachycardie, oligurie et encéphalopathie. C- Acidose lactique même en dehors de toute anomalie circulatoire. D- Diminution de la SvO2 dans un contexte clinique évocateur. E- Des signes cliniques ou biologiques d'hypo perfusion viscérale pouvant être concomitant à une pression artérielle normale. Réponse :………… Question n° 15 : A l'arrivée de l'équipe pré hospitalière au prés du polytraumatisé grave, le médecin d'intervention donnera la première priorité à : A. La réalisation du bilan lésionnel B- La prévention de l'hypothermie C- L'étude du mécanisme de l'accident D- La prise en charge des détresses vitales E- L'immobilisation des fractures Réponse :…………
Réponse : D
Réponse : A-B-C-D-E
Réponse : A-B-C-D-E
Réponse : A-B- D-E
Réponse : D
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 16 : Chez un polytraumatisé, les drogues inotropes sont indiquées dans certaines des situations suivantes : A- Situation de sauvetage d'emblée avec état de choc profond ou une bradycardie extrême B- Pression artérielle effondrée persistante malgré un remplissage rapide (20 ml/Kg) C- Choc hémorragique sans traumatisme crânien grave et PAD à 90 mmHg. D- Arrêt cardiaque d'origine traumatique E- Hémorragie extrême de grande abondance. Réponse :………… Question n° 17 : Quelles drogues inotropes sont actuellement préconisées lorsque l'indication en est posée en cas de choc hémorragique A- Dopamine B- Adrénaline C- Dobutamine D- Noradrénaline E- Isuprel Réponse :………… Question n° 18 : Pendant le transport d'un TC grave sous ventilation artificielle quel est l'élément à surveiller le plus pour éviter les ACSOS : A- Hypoxémie (SpO2) B- Anisocorie (pupilles) C- Température des extrémités D- Hypotension artérielle (pression artérielle) E- La fréquence cardiaque Réponse :………… Question n° 19 : Lors d'un traumatisme thoracique associé à une détresse respiratoire chez un polytraumatisé: A- Le contrôle immédiat des voies aériennes s'impose. B- L'évacuation d'un épanchement pleural doit précéder le contrôle des voies aériennes. C- L'intubation trachéale doit être faite de façon prophylactique. D- L'hypoxémie est constante. E- Toutes les propositions sont exactes. Réponse :………… Question n° 20 : Lors d'un traumatisme de la colonne cervicale : A- La stabilité du rachis est l'un des premiers soins à prodiguer B. Le contrôle des voies aériennes s'impose dans tous les cas. C- L'intubation orotrachéale doit être faite sous sédation. D- L'intubation orotrachéale doit être faite par un praticien expérimenté. E- Toutes les propositions sont erronées. Réponse :…………
Réponse : A-B-D
Réponse : A-D-E
Réponse : A-B
Réponse : A-B-C-D-E
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 21 : L'intubation orotrachéale : A- Est un moyen efficace pour le contrôle des voies aériennes. B- Est contre indiquée en cas d'état de choc. C- Peut être indiquée en cas de polytraumatisé agité. D- Est toujours indiquée en cas de détresse neurologique. E- Toutes les propositions sont exactes. Réponse :………… Question n° 22 : En cas de détresse respiratoire avec un pneumothorax, l'intubation trachéale : A- Est systématique. B- Précède le drainage. C- Fait suite au drainage. D- Est impérative en cas d'arrêt respiratoire. E- Aucune réponse n'est exacte. Réponse :………… Question n° 23 : Le risque hypoxique chez le polytraumatisé: A- Aggrave le pronostic vital. B- Peut être prévenu par l'intubation trachéale. C- Est majoré en cas d'association traumatisme crânien et traumatisme thoracique. D- Est maximal en période pré hospitalière. E- Toutes les propositions sont justes Réponse :………… Question n° 24 : Quelles sont les indications de l'intubation trachéale chez le polytraumatisé : A- Coma avec GCS. B- Etat de choc C- Détresse respiratoire D- Douleur intense secondaire à des lésions multiples E- Agitation. Réponse :…………
Réponse : A-C-D
Réponse : C-D
Réponse : A-B-C-D-E
Réponse : A-B-C-D-E
Cas clinique : Jeune fille âgée de 25 ans a été victime d'un accident de circulation. A l'arrivée des secours, la victime est incarcérée dans son véhicule. Question n° 1 : Quel est le premier geste médical à effectuer avant la mobilisation ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Réponse : B Question n° 2 : Une fois la victime est sortie de sa voiture, quel est le premier examen à faire ? A- Palpation abdominale B- Prise du pouls et de la tension artérielle C- Recherche de fractures des membres et du bassin D- Mesure de la fréquence respiratoire Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Réponse : B Question n° 3 : A l'examen, la patiente est obnubilée, GCS à 12/15, TA: 110 / 70 mmHg, pouls à 110 batt. par minute, FR : 22 cycles par minute. Vous constatez un météorisme avec sensibilité abdominale, une déformation de la cuisse droite avec augmentation du volume. Vous décidez de : A- Intuber la patiente B- Mettre une deuxième voie d'abord de gros calibre avec remplissage vasculaire. C- Pantalon antichoc. D- Mettre en place une attelle au niveau du membre inférieur droit. Réponse :………… Réponse : C Question n° 4 : A l'arrivée à l'hôpital, vous emmenez la patiente : A- Aux urgences B- Au bloc orthopédie C- Au service radio pour échographie et bilan radiologique D- Au service de chirurgie générale Réponse :………… Question n° 5 : Quel est le bilan radiologique que vous demanderez ? Au cours de l'exploration, la patiente devient agitée avec un score de Glasgow à 8/15, une PA à 80/50 mmHg, une fréquence cardiaque à 140 batt par minute. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Réponse : B-C Question n° 6 : Vous décidez alors de : A- Assurer une oxygénothérapie au masque B- Accélérer le remplissage vasculaire. C- Intuber la patiente. D- Donner un Bêta-bloquant. E- Donner des catécholamines. F- Calmer l'agitation par l'Equanil. Réponse :………… Cas cliniques : 1- Un jeune homme de 25 ans, victime d'un accident de moto, est pris en charge par le SAMU., La cinétique de l'accident est importante, il a percuté en pleine vitesse un poteau. Le motard était casqué. A l'arrivée du SAMU, le score de Glasgow est estimé à 6. L examen physique initial retrouve une fracture ouverte du fémur gauche avec saignement important par l'ouverture cutanée qui est de stade l, une fracture fermée de la jambe gauche, une luxation ouverte de l'inter-phalangienne du gros orteil droit, une fracture fermée déplacée du poignet gauche. Il existe un empâtement de l'hypochondre gauche. La tension artérielle est à 80/60, le pouls à 120 pulsations/minutes.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Quels sont les objectifs du personnel du SAMU d'une façon générale ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1- Il faut mettre en sécurité le blessé (l’éloigner de la voie). • Il faut rapidement assurer les fonctions vitales : - Une fonction ventila taire efficace Stabiliser la fonction circulatoire. • Il faut réaliser le bilan clinique initial qui servira de référence. • Il faut orienter le polytraumatisé vers un centre adapté qui sera prévenu.
Question n° 2 : Décrivez la prise en charge initiale sur les lieux de l'accident de ce polytraumatisé. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Pour ce cas précis, il faut intuber le patient et le ventiler artificiellement car le score de Glasgow est inférieur à 7. Deux voies veineuses périphériques doivent être mises en place avec antalgiques, solutés de remplissage et antibiotiques. Un pansement compressif sur la cuisse pour éviter l'aggravation du syndrome hémorragique. Une réduction de la luxation de l'orteil et un pansement On immobilise dans une attelle cruro-pédieuse le membre inférieur gauche et dans une attelle antébrachio-palmaire le membre supérieur gauche. Un collier cervical est mis en place à titre systématique. Toute manipulation du blessé s'effectue en monobloc, un médecin à la tête, le rachis en rectitude car tout polytraumatisé est un traumatisé du rachis jusqu'à preuve du contraire. Le transport s'effectue sous surveillance des fonctions vitales jusqu'au centre de réanimation chirurgical qui est prêt à le prendre en charge.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Après mise en condition, des examens complémentaires sont effectués en urgences notamment une radio de thorax qui montre 4 cotes cassées à droite sans volet thoracique mais avec un pneumothorax complet. Une échographie abdominale montre un épanchement intrapéritonéal et une rupture de la rate au niveau du hile. Les radios des membres confirment les hypothèses cliniques. L’état hémodynamique est difficilement conservé malgré des transfusions de culots globulaires et plaquettaires. La saturation en oxygène est à 90% sous 10 l/min d'O2. Indiquez dans quel ordre faut-il traiter les lésions. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
I1 faut de suite poser un drain pleural droit, car c'est un geste simple, rapide qui améliorera la fonction ventila taire et s'assurera de l'absence d'hémothorax associé (pouvant, selon l'abondance, poser l'indication d'une thoracotomie en urgence). I1 faut ensuite en urgence faire une laparotomie exploratrice et effectuer une splénectomie d'hémostase, en effet l'état hémodynamique est instable et la rupture de la rate se situe en plein hile. La stabilisation des fractures ne viendra qu'ensuite, en commençant par le fémur qui est une fracture très hémorragique.
2- Interne de garde, vous êtes appelé en réanimation chirurgicale auprès d'un motard de 30 ans victime d'un accident de la voie publique 4 heures auparavant. Son état général est satisfaisant avec une conscience normale et une hémodynamique stable malgré une déglobulisation spontanée de 4 g d'Hb/dl. Vos collègues de chirurgie viscérale suspectent une lésion splénique en raison d'une contusion lombaire et basithoracique gauche. Les orthopédistes constatent la présence de plusieurs fractures sur le bassin. Ils vous demandent un avis urologique.
Question n° 1 : Quels sont les deux principaux éléments anatomiques sur lesquels vous portez votre attention immédiatement ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Recherche d'un traumatisme du rein. Car impact sur fosse lombaire et déglobulisation Recherche d'une fracture de l'urètre. Car fracture du bassin Recherche d'une rupture vésicale.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : En conséquence, que recherchez-vous spécifiquement à l'interrogatoire et à l'examen clinique? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
• Interrogatoire : - Heure et circonstance précises du traumatisme. - À jeun? - État de réplétion vésicale au moment du traumatisme (car pas de rupture de vessie à vessie vide) - Trouble de la mobilité inférieure. - Uréthrorragie. • Examen clinique : - Rechercher globe vésical (matité hypogastrique) - Toucher rectal et examen neuro-périnéal. - Éliminer syndrome de la queue de cheval. - Palpation des fosses lombaires et recherche douleur exquise.
Question n° 3 : Quels examens d'imagerie souhaitez-vous en urgence ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Échographie réno-vésicale. Pour confirmer la réplétion vésicale et évaluer l'atteinte rénale. ASP. Pour apprécier cadre osseux et rechercher pneumopéritoine
Le patient vous implore de le soulager pour uriner. Question n° 4 : Que faites-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Les premiers examens d'imagerie ne sont pas normaux et vous les complétez par un scanner (cf iconographie). Question n° 5 : Décrivez rapidement l'image TDM. Quel est votre diagnostic, le stade et l'attitude pratique que vous recommandez ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Pose d'un cathéter sus-pubien. Pour dériver les urines.
Traumatisme du rein gauche. Avec volumineux épanchement rétro péritonéal. Fracture parenchymateuse rénale gauche associée à un urinome. Type II. Abstention thérapeutique chirurgicale. Surveillance clinique et scannographique rapprochée Éventuelle montée de sonde si persistance extravasation d'urines 324
Auto évaluation -Chirurgie
Cours n° 17 : Contusions de l’abdomen Question n° 1 : Lors des traumatismes de l'abdomen, le viscère le plus souvent touché est : A- Le foie B- L'estomac C- La rate D- L'intestin E- Le côlon Réponse :………… Question n° 2 : Un sujet victime d'un accident de la voie publique il y a un mois présentait une contusion de l'abdomen et des fractures des dernières côtes gauches. La radiographie pulmonaire initialement normale découvre une image hydro aérique basithoracique gauche. Pour assurer le diagnostic on peut pratiquer : A - Un transit oesogastroduodénal B - Un lavement baryté C - Une ponction-lavage du péritoine D - Une ponction pleurale E - Une échographie basithoracique gauche Réponse :………… Question n° 3 : Chez un malade qui a présenté 10 jours avant une contusion de l'abdomen, pour affirmer le diagnostic d'un hématome sous capsulaire de la rate, on peut demander : A - Une échographie B - Un lavement baryté C - Une urographie intraveineuse D - Une artériographie cœliaque E - Un scanner Réponse :………… Question n° 4 : Une rupture traumatique du pancréas au niveau de l'isthme peut entraîner : A - Une pancréatite aiguë B - Un cholépéritoine C - Un hémopéritoine D - Un hématome rétropéritonéal E - Une hémobilie Réponse :………… Question n° 5 : En cas d'hémopéritoine traumatique par rupture de rate, on observe habituellement : A - Contracture abdominale B - Matité des flancs C - Douleur au toucher rectal D - Bruits hydro-aériques à l'auscultation E - Irradiation de la douleur à l'épaule gauche Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C Organe fragile, particulièrement exposé.
Bonne(s) réponse(s) : A B E Le diagnostic de hernie diaphragmatique posttraumatique est vraisemblable. Elle peut livrer passage à l'estomac (A) à la rate (E) ou au colon (B), au grêle et au grand épiploon.
Bonne(s) réponse(s) : A D E A - L'échographie est en règle suffisante. D - Elle est réalisée dans le cadre du bilan pré-opératoire pour rechercher des lésions associées (rein gauche).
Bonne(s) réponse(s) : A C D B, E - Au niveau de l'isthme du pancréas, il n'y a pas de voies biliaires au contact.
Bonne(s) réponse(s) : B C E B En rapport avec l'épanchement intrapéritonéal. C - Signe l'hémopéritoine. E - Est en faveur d'une rupture de rate.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 6 : Chez un polytraumatisé, lors de la ponction lavage du péritoine, on décide une laparotomie exploratrice immédiate si la ponction ramène du : A - Liquide clair B - Liquide rosé C - Liquide hémorragique D - Sang pur E - Liquide bilieux Réponse :………… Question n° 7 : Quel est le viscère le plus fréquemment lésé au cours d'un traumatisme de l'abdomen ? A - Foie B - Pancréas C - Côlon D - Rein E - Rate Réponse :………… Question n° 8 : Après une plaie abdominale par arme blanche, une plaie colique peut être traitée par : A - Suture immédiate B - Extériorisation C - Suture avec colostomie de proche amont D - Colostomie de proche amont E - Dialyse péritonéale Réponse :………… Question n° 9 : Un traumatisme abdominal suivi d'une hémorragie gastro-intestinale, de douleur abdominale et d'un ictère, évoque en priorité : A - Un traumatisme pancréatique avec pancréatite B - Une perforation du premier duodénum C - Un traumatisme du foie D - Une rupture de la vésicule biliaire E - Une dissection aortique traumatique Réponse :………… Question n° 10 : Au cours d'un accident de voiture le port de la ceinture de sécurité peut entraîner : A - Une lésion de l'intestin grêle B - Une lésion aortique C - Une rupture d'une oreillette D - Une lésion d'une artère rénale E - Un hématome mésentérique Réponse :………… Question n° 11 : Chez un polytraumatisé la rupture traumatique de la rate avec hémopéritoine de la grande cavité peut se traduire par : A - Une douleur de l'épaule gauche B - Une contracture de l'hypochondre gauche C - Une bradycardie D - Des vomissements abondants E - Une douleur au toucher rectal Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : C D E En cas de liquide rosé, la ponction lavage est à refaire.
Bonne(s) réponse(s) : E On distingue les hématomes sous-capsulaires avec parfois ruptures en 2 temps et les ruptures constituées d'emblée, très hémorragiques.
Bonne(s) réponse(s) : A B C La suture immédiate ne peut être pratiquée qu'exceptionnellement en cas de plaie colique par arme blanche.
Bonne(s) réponse(s) : C A, B, E - Ne donneraient pas d'ictère. D - Donnerait une péritonite par cholépéritoine. L'hémorragie digestive en cas de traumatisme du foie est due à une hémobilie. Bonne(s) réponse(s) : A B D E C - La cage thoracique est bien protégée par la ceinture de sécurité. A, B, D, E - Sont exceptionnels et ne doivent pas occulter l'intérêt majeur du port de la ceinture de sécurité. Bonne(s) réponse(s) : A B D E Sans commentaire
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 12 : Devant une contusion de l'hypochondre droit, on peut suspecter une lésion hépatique devant : A - Un équilibre hémodynamique instable B - Une disparition de la matité hépatique C - Une douleur spontanée sous costale droite D - Une élévation de la température rectale E - Une dyspnée par limitation de l'inspiration Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A C D B : Evoque un pneumopéritoine et non une lésion hépatique. D : Est possible dans une certaine mesure (38-38°5C) en cas d'hématome sous capsulaire ou intra hépatique, cela peut donc évoquer une lésion hépatique s'il n'y a pas d'autres points d'appel.
Question n° 13 : Devant un état de choc s'aggravant de façon progressive après une contusion abdominale, quels sont parmi les examens suivants ceux qui sont utiles? A - Hématocrite B - Radiographie sans préparation de l'abdomen C - Transit baryté D - Echotomographie abdominale E - Laparoscopie Réponse :………… Question n° 14 : Sur un abdomen sans préparation le signe le plus fidèle d'un hématome rétro péritonéal est la présence : A - D'un iléus réflexe B - D'un pneumopéritoine C - D'une grisaille diffuse D - D'une aérocolie E - D'un effacement des bords du psoas Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B D A: évaluation des pertes sanguines B: pneumopéritoine E: laparotomie
Cas cliniques 1- Un homme de 42 ans est admis en urgence pour polytraumatisme. Il est conscient mais son haleine traduit une imprégnation alcoolique importante. Il est agité. Sa tension artérielle est stable à 12/8. Ses culs de sac conjonctivaux sont bien colorés. Il est polypnéique : l''auscultation et la radiographie pulmonaire sont normales. La palpation de l'abdomen est difficile en raison de l'agitation, mais elle déclenche une douleur nette. Le toucher rectal également. Il a une fracture de la jambe droite et une fracture du cotyle droit. Seul un cliché d'abdomen sans préparation couché est possible : il ne montre rien de particulier. Question n° 1 : Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous au niveau de l'abdomen ? A - Rigidité pariétale due à un pré D.T. B - Hémopéritoine C - Traumatisme pancréas D - Rupture d'un viscère creux E - Contusion pariétale Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : E Proposition évidente.
Bonne(s) réponse(s) : B C E Le tableau abdominal évoque un syndrome abdominal aigu avec irritation péritonéale. Ceci est compatible avec l'atteinte de ces 3 organes.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 2 : Quel(s) examen(s) simple(s) pratiquez-vous pour raccourcir le temps de doute diagnostique ? A - Une ponction lavage du péritoine B - Une échographie abdominale C - Une artériographie tronc cœliaque + Art. Mésent. Sup. D - Un scanner abdominal E - Une amylasémie Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B E B - L'échographie simple rapide a une grande valeur d'orientation. A - La ponction lavage pourrait être réalisée, en fait la laparotomie en urgence s'impose devant ce tableau. En pratique on fera : - échographie immédiate - ponction dialyse - la paratomie exploratrice.
Dossiers cliniques : Il s'agit d'un homme de 27 ans, voyageur représentant de commerce, qui est victime au cours de son travail d'un accident de la route par choc frontal alors qu'il conduisait luimême son véhicule. Il est relevé porteur d'une fracture de la rotule gauche, une plaie du cuir chevelu à la partie antérieure du scalp et d'une contusion dans la région sous xiphoïdienne par l'axe du volant. Amené au service des urgences, immobilisé dans une gouttière, l'examen initial montre qu'il n'y a pas de signe de choc : pression artérielle = 14/8 ; pouls = 96 ; température = 37°5C. L'examen clinique immédiat montre l'existence d'une ecchymose hémorragique dans la région sus ombilicale. La palpation, à ce niveau, est légèrement douloureuse mais il n'y a pas de défense pariétale, pas d'anomalie à la percussion abdominale ; l'auscultation montre la persistance de bruits hydro-aériques ; le toucher rectal est sans particularité. Lors d'une miction, les urines sont claires. L'examen radiologique pratiqué en urgence confirme l'existence d'une fracture non déplacée de la rotule gauche ; l'examen radiologique du thorax et de l'abdomen sans préparation ne montre pas d'anomalie. Un antalgique mineur est prescrit. Le bilan biologique initial ne décèle pas d'anomalie de l'azotémie, de la glycémie et du bilan ionique ; la formule sanguine montre 4700 000 globules rouges avec 14 g/dl d'hémoglobine, 11 200 globules blancs dont 57% de polynucléaires, un taux de plaquettes normal. La plaie du cuir chevelu est suturée ; un sérum antitétanique est prescrit. Le genou est immobilisé. L'évolution, dans les premières heures, est contrôlée régulièrement. On voit apparaître des signes généraux avec une polypnée, une fièvre à 38°2C ; le malade se plaint de douleurs abdominales hautes et, à deux reprises, présente des vomissements bilieux. La palpation note la constitution progressive d'une défense dans la région épigastrique. La matité hépatique est conservée ; le toucher rectal reste indolore. Un nouveau bilan sanguin est demandé ; il existe une discrète anémie : 11 g d'hémoglobine avec une hyperleucocytose : 14 500 blancs avec 60 % de polynucléaires ; la glycémie est à 1,4 g alors que le malade n'est pas sous perfusion. Une amylasémie est demandée ; elle est de 850 unités pour un taux normal maximum de 250. Un nouveau cliché d'abdomen sans préparation est demandé. Il n'y a pas de croissant gazeux sous-diaphragmatique mais une anse grêle isolée, distendue par les gaz, est visible à la partie haute de l'abdomen. Le diagnostic de contusion pancréatique est posé. 328
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Quelle attitude thérapeutique initiale proposez-vous face à ce diagnostic? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Hospitalisation en USI de chirurgie viscérale. Attitude thérapeutique initialement médicale - voie veineuse permettant une équilibration hydroéléctrolytique 65 % 2 l/24 avec - 4 g NaCl/l - 2 g KCl/l - Vit B1, B6, PP 1A/l et un apport nutritionnel parentéral dans une forme grave - Antalgiques par voie veineuse : Avafortan® 3 ampoules par jour oxygénothérapie nasale (polypnée) à adapter aux gaz du sang - jeune absolu, aspiration gastrique douce et continue - Anti sécrétoires (anti H2 par voie IV, analogues de la somatostatine) - surveillance stricte et régulière Clinique : Ta, FC, T°, diurèse, fréquence respiratoire, conscience Auscultation cardiaque et pulmonaire Palpation de l'abdomen Biologique : Sur les critères de Ranson Amylasémie, amylasurie Glycémie GDS : gaz du sang
Question n° 2 : Quels examens d'imagerie sont utiles pour confirmer ce diagnostic et surveiller l'évolution? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Echographie pancréatique mais surtout Tomodensitométrie pancréatique avec injection de produit de contraste, qui permet: - la mise en évidence de la pancréatite - Avant injection : pancréas augmenté de volume, hétérogène - Après injection : zones nécrosées de densité inchangée contrastant avec les zones de parenchyme normal qui se réhaussent. - L'appréciation du degré d'extension extra pancréatique d'une pancréatite aiguë nécrosante. L'échoendoscopie du pancréas peut également être utile. 329
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Quelles sont les possibilités évolutives durant les jours suivants? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
L'évolution précoce peut être favorable ou défavorable Evolution favorable : L'évolution favorable est la règle en cas de pancréatite aiguë oedémateuses dite bénigne. Evolution défavorable : - une évolution défavorable peut être en rapport avec une pancréatite aiguë nécrosante (secondaire à une contusion pancréatique sévère habituellement isthmique) responsable de : - foyers de nécrose infectés (abcès, faux kystes infectés) nécrose et perforation digestives (duodenum, grêle, côlon) à l'origine de fistules - hémorragies intrapéritonéales par ulcérations de vaisseaux - Une évolution défavorable peut également être due à une rupture rétro-péritonéale du duodénum fréquemment associée à la contusion pancréatique.
Question n° 4 : Quelle conduite conseillerez-vous en cas de complication(s) précoce(s)? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
En cas de complications précoces il faut intervenir chirurgicalement afin de réaliser : - Une exérèse des foyers de nécrose infectés associée à un lavage péritonéal et à un draînage large de la loge pancréatique. - Un traitement des autres complications éventuelles de la nécrose pancréatique Hémostase d'une ulcération vasculaire Excision d'une nécrose intestinale etc. - Le traitement d'une éventuelle rupture rétropéritonéale associée par : Suture associée à un draînage Duodénopancréatectomie céphalique en cas de lésions pancréatico-duodénales sévères.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : A distance, quelle complication faut-il redouter? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Dans cette éventualité, que faut-il proposer? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
A distance de la pancréatite, il faut redouter le développement d'un pseudokyste pancréatique.
Ponction drainage du pseudokyste par voie percutanée sous contrôle échographique ou scannographique. ou - Drainage chirurgical plus rarement.
2- Après un accident de la voie publique un homme de 35 ans est amené conscient aux urgences. Il est pâle, légèrement dyspnéique. Il n'a aucun antécédent pathologique. Il y a des écchymoses sous costale gauche et épigastrique. L'abdomen est douloureux dans son ensemble. Les fosses lombaires sont indolentes, les urines claires. La tension artérielle systolique = 80 mm de Hg, la fréquence cardiaque = 120/min régulière. La température est à 37°C. Une hémorragie interne post traumatique par rupture de rate est suspectée. Question n° 1 : Quels examens demander en urgence? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Examens bilogiques : - Groupe, Rhésus, RAI - NFS - TP, TCK - Urée, créatinine, ionogramme sanguin - Amylasémie Bilan hépatique (transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine) Examens radiologiques : - Radiographies de l'abdomen sans préparation (ASP) face couché - Radiographies de thorax face, profil - Radiographies crâne face, profil - Radiographies rachis cervical face, profil - Radiographies bassin de face - Echographie hépatobiliaire et pancréatique
Question n° 2 : Quelle sera votre attitude immédiate (traitement et surveillance) visà-vis de la tension artérielle? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Une tension artérielle doit être remontée par la transfusion de macromolécules type Plasmion® 500cc en 30 minutes. La tension artérielle doit être surveillée très régulièrement au 331
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
mieux en permanence à l'aide monitoring tensionnel
Question n° 3 : Quels arguments peuvent faire suspecter une lésion du diaphragme associée? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Une lésion du diaphragme doit être suspectée devant : - l'existence d'une coupole aux contours imprécis, et/ou de clartés gazeuses sus diaphragmatiques témoignants d'une rupture diaphragmatique - l'existence de fractures costales gauches.
Question n° 4 : Quels sont les arguments permettant de différer l'intervention chirurgicale? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
L'intervention chirurgicale peut être différée lorsque l'on suspecte l'existence d'un hémothorax associé à une rupture de rate (un hémothorax peut entraîner un tableau d'hémorragie interne). Celui-ci doit alors être ponctionné et drainé avant l'intervention. L'intervention peut également être différée lorsqu'il existe des fractures nécessitant d'être stabilisées avant l'intervention.
Question n° 5 : On décide l'intervention. Quels en sont les principes généraux? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Préparation à l'intervention : - Voie veineuse de gros calibre - Correction au moins partielle de la perte sanguine pour améliorer l'état hémodynamique avant l'induction anesthésique - "Provision" de produits sanguins - Sonde gastrique pour permettre la vacuité de l'estomac avant l'anesthésie - Oxygénation au besoin par intubation et ventilation assistée. Intervention : - Laparotomie médiane - Evacuation des épanchements péritonéaux - Repérage des plaies qui saignent et hémostase - Exploration minutieuse de la cavité abdominale, des coupoles diaphragmatiques, de l'espace rétro péritonéal médian, des loges rénales - Etablissement du nombre et de l'importance des lésions. Traitement de la rate : - Conservateur si possible 332
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Suture simple Splénectomie partielle - Splénectomie totale si Echec de la tentative de conservation Lésions graves associées obligeant à aller vite Traitement anticoagulant.
Dossiers 1- Une femme de 32 ans fait une chute en avant de bicyclette à 18 heures. Elle est amenée aux Urgences à 20 h 30. Interrogée à l’entrée, elle dit souffrir du membre supérieur gauche ainsi que de la région épigastrique. Il n’y a pas de signe de choc: pression artérielle 12/7 ; pouls 92/min ; température 37,6°C. Le poignet gauche est le siège d’une déformation typique d’une fracture de l’extrémité distale du radius. Il existe de nombreuses plaies superficielles des membres inférieurs. L’examen de l’abdomen montre une ecchymose de 8 cm de diamètre environ dans la région épigastrique. La palpation de cette zone est très légèrement douloureuse, sans défense pariétale. Le toucher rectal est sans particularité. Une miction spontanée ne décèle pas d’hématurie. La numération montre une hémoglobine à 14g/dL, des leucocytes à 10 500/mm3, dont 62% de polynucléaires et des plaquettes à 170000/mm3. On réalise un parage des plaies accompagné d’une sérothérapie antitétanique. Le membre supérieur droit est immobilisé temporairement et une échographie abdominale en urgence ne montre pas d’épanchement liquidien intra-abdominal, ni de lésion du foie ou de la rate. Les reins sont mal vus en raison de la présence assez importante de gaz digestifs. La patiente est hospitalisée en vue du traitement de sa fracture du radius. A 22 heures apparaissent des vomissements bilieux et des douleurs épigastriques croissantes. Un nouvel examen clinique montre une défense de la région sus-ombilicale. La numération montre une hémoglobine à 12g/dL et un chiffre de polynucléaires neutrophiles à 12 000/mm3. La glycémie est à 8 mmol/L. L’amylasémie est élevée à 6 fois la normale. L’ionogramme sanguin et la fonction rénale sont normaux. Une radiographie de l’abdomen sans préparation montre une anse grêle distendue dans la région sus-ombilicale. Il n’y a pas de pneumopéritoine. Vous évoquez une contusion pancréatique.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Quels sont les arguments à l’appui de cette hypothèse ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Clinique : · Circonstances du traumatisme · Douleur épigastrique spontanée et à la palpation lors de l’examen initial · Ecchymose de la région épigastrique · Aggravation secondaire des douleurs épigastriques avec des vomissements;bilieux contemporain d’une défense susombilicale Paraclinique : · Amylasémie à 6 fois la normale · Anse sentinelle sur l’abdomen sans préparation · Absence de pneumopéritoine
Question n° 2 : Quels examens morphologiques proposez-vous pour confirmer cette hypothèse ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Echographie abdominale · Tomodensitométrie abdominale avec injection
Question n° 3 : Quel(s) traitement(s) mettez-vous en œuvre ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : · Transfert en unité de soins intensifs en URGENCE · Monitoring cardiotensionnel et oxymétrique · Voie veineuse et rééquilibration hydroélectrolytique et remplissage · Oxygénothérapie par sonde nasale · A jeun · Sonde gastrique · Antalgiques (xylocaïne à la seringue électrique) · Nutrition parentérale · Anticoagulant : héparine à la seringue électrique · Protecteur gastrique de type antisécrétoire · Insuline en fonction de la glycémie · Surveillance
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Quelles sont les complications à craindre au cours des deux premières semaines ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Complications abdominales : · Infection de la nécrose (+++) · Septicémie · Choc septique · Hémorragies (ulcérations artérielles par la nécrose), rare · Nécrose digestive (colon transverse ou angle gauche) par infiltration enzymatique du méso-colon Complications systémiques : · Choc hypovolémique · Insuffisance respiratoire (épanchements abdominaux, pleuraux, œdème pulmonaire lésionnel) · Insuffisance rénale fonctionnelle ou organique (nécrose tubulo-interstitielle) · Troubles du comportement, de la vigilance · Complications vasculaires et ostéo-articulaires (microthrombose et embolie;distale) · Cytostéatonécrose cutanée · Coagulation intravasculaire disséminée · Diabète · Insuffisance cardiaque, troubles du rythme, péricardite
Corrigé : · Faux kyste Question n° 5 : Quelle complication peut éventuellement survenir dans les semaines qui suivent le traumatisme ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... 6- De garde en chirurgie, vous recevez aux urgences un jeune homme de 20 ans, victime une heure plus tôt d'une agression par arme blanche. A l'arrivée aux urgences, votre examen est le suivant : – Pression artérielle : 95/60 mmHg - Pouls : 110/min. – Malade conscient, pâle, agité, eupnéïque. – Plaie contuse, non hémorragique, para-ombilicale gauche. – Abdomen douloureux dans son ensemble, avec existence d'une défense de l'hypocondre et du flanc gauches. – Le reste de l'examen est normal. Après les premières mesures de réanimation, le malade est stable. Question n° 1 : Quelles ont été vos premières mesures de réanimation, sans la surveillance ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Hospitalisation en réanimation chirurgicale Mise en place d`une voie veineuse de bon calibre pour premiers prélèvements et pour remplissage vasculaire Oxygénothérapie nasale 335
Auto évaluation -Chirurgie …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Désinfection de la plaie abdominale Vérification de l`état vaccinal anti-tétanos Monitorage cardio-tensionnel continu Mise en place d`un oxymètre de pouls Bas du formulaire
Question n° 2 : Dans le cas des plaies pénétrantes de l'abdomen, quels sont les trois organes le plus souvent atteints ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Devant une plaie de l'abdomen, quelles sont les indications opératoires immédiates ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Grêle (50 %) Colon (25 %) Foie (15 %) 5 Bas du formulaire
Question n° 4 : Le malade est finalement opéré. Il existe une plaie du colon transverse et de la rate, traitée par colostomie et splénectomie. Quelle est votre surveillance post-opératoire ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Corrigé : Surveillance clinique : température sonde gastrique (débit, aspect du liquide d`aspiration) drain(s) : * débit * aspect du liquide * orifices cutanés plaie opératoire palpation abdominale colostomie : * aspect * débit – transit mollets Surveillance biologique : NFS plaquettes Ionogramme, urée, créatininémie, bilan hépatique
Corrigé : Choc hypovolémique (instabilité hémodynamique acceptée) Péritonite Caractère pénétrant de la plaie (issue de viscère, issue de liquide digestif, plaie par balle avec trajet pénétrant, projectiles intra-péritonéaux sur les radiographies). Bas du formulaire
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : A J8, après des suites initiales simples, le malade présente une Corrigé : Abcès sous phrénique recrudescence thermique, une douleur de l'hypocondre gauche Bas du formulaire irradiant à l'épaule et un hoquet. L'abdomen est souple. Quelle complication suspectez-vous ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Quel examen complémentaire demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : Quel traitement proposez-vous ? Selon quelle(s) modalité(s) ? Haut du formulaire …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 8 : Lors des traumatismes de l’abdomen, le viscère le plus souvent touché est : A- Le foie B- L’estomac C- La rate D- L'intestin E- Le colon Réponse :………… Question n° 9 : En cas d'hémopéritoine traumatique par rupture de rate, on observe habituellement : A- Contracture abdominale B- Matité des flancs C- Douleur au toucher rectal D- bruits hydro-aériques à l'auscultation E- Irradiation de la douleur à l’épaule gauche Réponse :………… Question n° 10 : Sur un abdomen sans préparation, le signe le plus fidèle d'un hématome rétro péritonéal est la présence : A- D'un iléus réflexe B- D'un pneumopéritoine C - D'une grisaille diffuse D- D'une aérocolie E- D'un effacement des bords du psoas Réponse :…………
Corrigé : Echographie abdominale ou tomodensitométrie abdominale Bas du formulaire
Corrigé : Drainage soit chirurgical, soit per cutané sous repérage scannographique
Réponse : C
Réponse : B-C-E
Réponse : E
337
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : Chez un malade qui a présenté 10 jours auparavant une contusion de l'abdomen, il est indiqué pour affirmer le diagnostic d'un hématome sous capsulaire de la rate, de réaliser : A- Une échographie B- Un ASP C- Une scintigraphie D- Une laparotomie exploratrice E- Un scanner Réponse :………… Question n° 12 : Une rupture traumatique du pancréas au niveau de l’isthme peut entraîner : A- Une pancréatite aiguë B- Un cholépéritoine C- Un hémopéritoine D- Un hématome E- Une hémobilie Réponse :………… Question n° 13 : Devant une contusion récente de l’hypochondre droit, on peut suspecter une lésion hépatique devant : A- Un équilibre hémodynamique instable B- Une disparition de la matité hépatique C- Une douleur spontanée sous costale droite D- Un ictère E- Une hépatomégalie Réponse :………… Question n° 14 : Chez un polytraumatisé, lors de la ponction lavage du péritoine, on décide une laparotomie exploratrice si la ponction ramène du : A- Liquide clair B- Liquide rosé C- Liquide hémorragique D- Sang pur E- Liquide bilieux Réponse :………… Question n° 15 : Au cours d'un accident de voiture, le port de la ceinture de sécurité peut entraîner : A- Une lésion de l'intestin grêle B- Une lésion aortique C- Une rupture d'une oreillette D- Une lésion d'une artère rénale E- Un hématome mésentérique Réponse :…………
Réponse : A-E
Réponse : A-C-D
Réponse : A-C
Réponse : C-D-E
Réponse : A-B-D-E
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 16 : Quel examen peut être demandé au lit du malade chez un patient en état de choc présentant une défense abdominale : A- ASP B- Radiographie pulmonaire C- Echographie abdominale D- TDM crânienne E- TDM abdominale Réponse :………… Question n° 17 : Une contusion splénique récente peut se traduire en échographie par : A- Zone hyperéchogène B- Aucune anomalie échographique C- Epanchement péri-splénique D- Calcifications spléniques E- Zone anéchogène intra-splénique Réponse :………… Question n° 18 : L'absence au cours d’un examen TDM de rehaussement du parenchyme rénal après injection infra-veineuse de produit de contraste doit faire réaliser : A- UIV B- Nouveau scanner rénal 12 H après C- Echographie rénale D- Scintigraphie rénale E- Artériographie rénale Réponse :………… Question n° 19 : Parmi les affirmations suivantes laquelle est vraie ? A- L'échographie est l'examen de première intention dans la prise en charge d'un traumatisé de l'abdomen B- La TDM est uniquement pratiquée à la recherche de complications C- L'artériographie n'a plus de place dans l'exploration d'un traumatisme hépatique D- L'échographie n'est pas réalisé en urgence chez un traumatisé du foie avec une hémodynamique instable. E- L’IRM est l'examen de choix dans le bilan initial d'un traumatisme de l'abdomen Réponse :………… Question n° 20 : Quelques jours après un traumatisme abdominal, l’apparition de méléna de douleur abdominale et d’un ictère évoque en priorité : A- Une cytolyse hépatique B- Une complication transfusionnelle C- Une hémobilie D- Une contusion de la tête du pancréas E- Une compression de la voie biliaire principale Réponse :…………
Réponse : C
Réponse : A-B-C
Réponse : E
Réponse : A
Réponse : C
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 21 : La rupture du diaphragme : A- Siège surtout à droite B- Peut être méconnu C- Entraîne une migration intra thoracique des viscères abdominaux D- Nécessite un traitement chirurgical E- Est toujours visualisée sur la radio pulmonaire Réponse :………… Question n° 22 : Chez un contus de l’abdomen, la rupture de la rate isolée avec hémopéritoine peut se traduire par : A- Un étal de choc B- Une pâleur C- Un météorisme abdominal D- Une défense abdominale généralisée E- Une fièvre à 39,5 Réponse :………… Question n° 23 : Au cours d'une contusion abdominale, la laparotomie est indiquée devant : A- Un tableau de péritonite B- Un état de choc réfractaire à la réanimation C- Une contusion hépatique isolée avec hémodynamique stable D- Une rupture diaphragmatique E- Un hématome rétro péritonéal non expansif Réponse :………… Question n° 24 : Le diagnostic d'une perforation d'un organe creux lors d'une contusion abdominale, se fait au mieux par : A- L'appréciation de l'état hémodynamique B- L'examen clinique C- La Radio d'abdomen sans préparation D- La ponction lavage du péritoine E- L’échographie abdominale Réponse :………… Question n° 25 : Face à une contusion de l’abdomen vue précocement, l’indication opératoire est retenue systématiquement : A- Devant un tableau d’hémorragie interne B- Devant un tableau de péritoine C- En cas de PLP positive D- En cas de traumatisme violent E- En cas de fracture costale associée Réponse :…………
Réponse : B-C-D
Réponse : A-B-D
Réponse : A-B-D
Réponse : B
Réponse : B
Un accident de la voie publique a entrainé chez un adulte une contusion abdominale et la fracture des dernières côtes gauches. La radiographie pulmonaire initialement normale découvre un mois plus tard une image hydroaérique basi-thoracique gauche :
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Auto évaluation -Chirurgie Réponse : E
Question n° 26 : Le diagnostic à évoquer est : A- Un hydropneumothorax B- Un abcès sous phrénique C- Une hernie hiatale D- Un abcès du poumon E- Une hernie diaphragmatique Réponse :………… Question n° 27 : Pour faire le diagnostic, on peut pratiquer : A- Un transit oesogastroduodénal B- Un lavement baryté C- Une ponction-lavage du péritoine D- Une ponction pleurale E- Une échographie Réponse :………… Cas clinique : Un adulte jeune de 18 ans victime d’un accident de la voie publique est amené aux urgences à la deuxième heure post-traumatique. L’examen à l’arrivée trouve un état de conscience normale, une TA à 11/6, un pouls à 86/min, des écorchures basithoraciques droites avec douleur exquise à la pression des côtes basses droites. Le reste de l’abdomen est sensible sans véritable défense. Le toucher rectal est sensible. Le bilan biologique pratiqué en urgence montre un hématocrite à 39%, des GB à 8000/ml, urée sanguine à 5 mmol/l glycémie à 4,3 mmol/l. Question n° 1 : Quel autre examen biologique vous paraît nécessaire ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Parmi les combinaisons d'explorations suivantes, quelle est celle qui vous parait prioritaire ? A- ASP, RX thorax, ponction lavage du péritoine (PLP) B- ASP, écho, PLP C- ASP, RX Thorax, échographie abdominale D- ASP, échographie abdominale, scanner abdominal E- ASP, RX thorax Réponse :………… Question n° 3 : Concernant la ponction lavage du péritoine (PLP), celle-ci est : A- Utile lorsque l'accidenté est choqué B- Possible seulement après constitution d'un globe vésical C- Contre-indiquée en cas de perforation d'organe creux D- Sensible pour le diagnostic d'hémopéritoine E- Contre-indiquée en post-partum Réponse :………… Question n° 4 : Lorsque la PLP est positive, quels sont les deux types de liquides possibles qui peuvent être ramenés ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : A-B-E
Réponse : Groupe sanguin
Réponse : C
Réponse : A-D
Réponse : digestif
Sang,
liquide
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : Dans le cas ou une échographie réalisée en urgence conclut : « ….. à la présence d’épanchement péritonéal au niveau de l’espace de Morisson et au cul-de-sac de Douglas, avec foyer de contusion du segment VI, de 7cm de diamètre, sans autre lésion décelable… ». Parmi les propositions suivantes, quelle est celle qui vous paraît justifiée ? A- La pratique d’une PLP B- La pratique d’une cholangiographie intraveineuse C- La pratique d’un scanner abdominal D- La pratique d’une laparotomie exploratrice E- La pratique d’une artériographie hépatique Réponse :………… Question n° 6 : En fait l’échographie pratiquée en urgence conclut à la présence d’un hématome centro-parenchymateux de 5cm de diamètre, sans épanchement intra-péritonéal associé. Vous proposez dans ce cas : A- La simple surveillance B- La ponction sous contrôle radiologique C- Une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique D- Le dosage des plaquettes E- Une exploration sous cœlioscopie de la cavité abdominale Réponse :………… Question n° 7 : Le patient présente vers le 15ème jour post-traumatique des douleurs de l’hypochondre droit, un ictère et des selles noires ? Quel diagnostic évoquez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 8 : Pour confirmer ce diagnostic, quelle exploration réaliserez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 9 : Dans le cas ou votre diagnostic est confirmé, parmi les méthodes thérapeutiques suivantes, quelle est celle qui vous paraît justifiée ? A- Hépatectomie B- Ponction sous contrôle radiologique C- Embolisation D- Choledectomie + choledoscopie E- Surveillance Réponse :………… Question n° 10 : Citer une autre complication évolutive d’un hématome, centroparenchymateux ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : C
Réponse : A
Réponse : Hémobilie
Réponse : hépatique
Artériographie
Réponse : C
Réponse : Abcédation surinfection)
(ou
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 11 : Face à une contusion de l'abdomen vue précocement, l’indication opératoire est retenue systématiquement : A- Devant un tableau d'hémorragie interne B- Devant un tableau de péritonite C- En cas de PLP positive D- En cas de traumatisme violent E- En cas de fracture costale associée Réponse :………… Question n° 12 : En cas de perforation d'organes creux, quelles sont les affirmations qui sont justes : A- Il s'agit le plus souvent d'une lésion du colon B- L'indication opératoire est formelle C- Une disparition de la matité pré-hépatique est possible D- Le pneumopéritoine est constant E- La PLP est contre-indiquée Réponse :………… Question n° 13 : En cas de contusion abdominale vue précocement, l’échographie abdominale faite en urgence, est surtout fiable pour : A- Détecter un pneumopéritoine B- Détecter un hémopéritoine C- Détecter une lésion d’organe creux D- Guider une PLP E- Détecter une lésion diaphragmatique Réponse :………… Question n° 14 : La PLP en cas de contusion abdominale, est dite positive, lorsqu’elle ramène : A- De l’air B- Un liquide bilieux C- Un liquide dont le taux de GR est > à 10000 D- Un liquide dont le taux de GB est > à 5000 E- Un liquide riche en PN altérés Réponse :………… Question n° 15 : Concernant la PLP, en cas de contusion abdominale, lesquelles des affirmations suivantes sont vraies : A- Elle est contre indiquée chez le polytraumatisé B- Elle est contre indiquée chez l'opéré de l'abdomen C- Elle est contre indiquée chez la femme enceinte D- Elle est contre-indiquée une deuxième fois E- N'a pas de faux positifs Réponse :………… Question n° 16 : Concernant la PLP, en cas de contusion abdominale, lesquelles des affirmations suivantes sont vraies : A- Elle est contre indiquée chez le polytraumatisé B- Elle est contre indiquée chez l'opéré de l'abdomen C- Elle est contre indiquée chez la femme enceinte D- Permet le dosage des amylases E- N'a pas de faux positifs Réponse :…………
Réponse : B
Réponse : B-C
Réponse : C
Réponse : B-D
Réponse : B-C
Réponse : B-C-D
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 17 : En cas de traumatisme thoraco-abdominal, la lésion viscérale qui risque de passer inaperçue, est celle intéressant : A- Le colon B- L'estomac C- Le foie D- Le diaphragme E- La rate Réponse :………… Question n° 18 : Citer 4 complications à révélation tardive, succédant à une contusion abdominale : …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : D
Question n° 19 : En cas de laparotomie pour traumatisme abdominal, le « damage control » : A- Est indiqué seulement en cas de plaie abdominale B- Comporte une réparation définitive des lésions viscérales C- Est différé de 48 heures par rapport à l'admission D- Est utile en cas d'hypothermie et/ou d'acidose E- Vise une hémostase temporaire Réponse :………… Question n° 20 : En cas de contusion abdominale, lesquels des avantages suivants la TDM présente par rapport à l'échographie abdominale A- La TDM est possible chez le traumatisé en état de choc B- La TDM est plus fiable pour les lésions d’organes C- La TDM est moins fiable en cas d'épanchement gazeux D- La TDM est plus sensible pour les lésions du pancréas E- La TDM est plus fiable en cas d’hémopéritoine Réponse :………… Question n° 21 : Concernant la PLP, en cas de contusion abdominale, lesquelles des affirmations suivantes sont vraies : A- Elle est contre indiquée chez le polytraumatisé B- Elle est contre indiquée chez l’opéré de l’abdomen C- Elle est contre indiquée chez la femme enceinte D- Elle est contre indiquée une deuxième fois E- N’a pas de faux positifs Réponse :………… Question n° 22 : Une plaie abdominale, est dite pénétrante, lorsqu'elle entraîne une effraction : A- De la peau B- De l'aponévrose C- Du péritoine pariétal D- Du péritoine viscéral E- Dans tous les cas Réponse :…………
Réponse : D-E
Réponse : Rupture en deux temps d'un hématome sous capsulaire de la rate Hémobilie post-traumatique ; faux kyste du pancréas ; péritonite secondaire par perforation intestinale,
Réponse : B-D
Réponse : B-C
Réponse : C
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Auto évaluation -Chirurgie Réponse : A-D Question n° 23 : En cas de plaie à point d'entrée thoracique, un trajet thoracoabdominal est suspecté, lorsque ce point d'entrée : A- Est situé sur la paroi antérieure au-dessous du 4ème espace intercostal B- Est situé sur la paroi antérieure au-dessous du 5ème espace intercostal C- Est situé sur la paroi postérieure au-dessous du 7ème espace intercostal D- Est situé sur la paroi postérieure au-dessous du 8ème espace intercostal E- Ne comporte pas de point de sortie Réponse :…………
Cas clinique : Après un accident de la voie publique, un homme de 40 ans est amené aux urgences avec un bon état de conscience, une pâleur. Il y a des ecchymoses sous costales droites. Le patient est apyrétique. La TA est à 11/8. La fréquence cardiaque est à 110 cy/mn. L’abdomen est sensible dans son ensemble avec une défense au niveau de l’hypochondre droit. Question n° 1 : Quelle atteinte viscérale suspectez-vous en premier lieu ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Quel(s) est (sont) les examens complémentaires à demander en urgence ? (hiérarchisez vos demandes) …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : En cas de confirmation du diagnostic suspecté, quelle sera votre attitude immédiate ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : L'échographie abdominale en urgence, lors d'une contusion abdominale, permet surtout d'apprécier : A- L'existence d'un pneumopéritoine B- Une lésion d'un organe plein C- Une lésion d'un organe creux D- L'existence d'un épanchement liquidien intra-péritonéal E- La nature d'un épanchement liquidien intra-péritonéal Réponse :…………
Réponse : Un hémopéritoine par contusion du foie.
Réponse : GS, NFS, bilan hémostase, bilan hépatique Rx thorax – ASP centré sur la coupole, échographie abdominale, scanner
Réponse : Le traitement non opératoire
Réponse : D
345
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : En cas de polytraumatisme, une lésion d'un organe plein intraabdominal, est au mieux diagnostiquée par : A- L'interrogatoire B- L'examen clinique C- Le bilan hépatique D- L'échographie E- La ponction lavage du péritoine Réponse :………… Question n° 6 : En cas de contusion du foie, le pronostic vital est mis en jeu surtout en cas : A- De volumineux hématome sous-capsulaire B- D’association à une perforation d’un organe creux C- D’atteinte du carrefour cavo-sus hépatique D- D’âge jeune du patient E- De lésion de la rate associée Réponse :………… Question n° 7 : En cas de contusion hépatique confirmée par un scanner abdominal, citer 4 conditions dont l’association permette la simple surveillance du patient (sans intervention chirurgicale) ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 8 : Citer lors d'une contusion abdominale une complication d'apparition retardée ayant pour point de départ le pancréas ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 9 : Citer, lors d'une contusion abdominale, une complication d'apparition retardée ayant pour point de départ la rate …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Réponse : E
Réponse : C
Réponse : Etat hémodynamique stable ; pas de signes de péritonite ; pas d'autre lésions extra-hépatique nécessitant un traitement chirurgical : possibilité d'une surveillance stricte.
Réponse : pancréas.
Taux
kyste
du
Réponse : Rupture d'un hématome sous-capsulaire
Cas cliniques : 1- Vous recevez aux urgences une femme de 30 ans, victime d'un accident de la voie publique. Son véhicule a percuté la glissière de sécurité de l'autoroute. Examen clinique : - Glasgow 13 (perte de connaissance initiale) ; - fracture des os du nez, épistaxis de moyenne abondance ; - pas de dyspnée. Douleurs thoraciques pariétales à l'inspiration profonde. Large ecchymose à la face antérieure du thorax (ceinture de sécurité) ; - appareil locomoteur : cervicalgies intenses, normal par ailleurs; - abdomen souple. Fosses lombaires libres mais douleur à la palpation du flanc droit; - pas de globe vésical, pas d'hématurie. 346
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 1 : Complétez l'examen physique de votre externe. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Radio de thorax: 3 fractures costales (arcs antérieurs), pas de complication pleuro-pulmonaire. Clichés du rachis cervical: normaux. Scanner abdominal avec injection d'iode: dans les limites de la normale sauf le rein droit qui ne voit pas sa densité se rehausser, mais taille et contours normaux. Votre bilan d'imagerie est-il complet ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 3 : Votre hypothèse se confirme. Comment l'expliquez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Quelle est la conduite à tenir ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Quels sont les risques à distance ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
• Prise de la pression artérielle ET fréquence cardiaque.
NON Artériographie rénale ou angiographie rénale En urgence Car rein droit muet Recherche une lésion pédiculaire du rein droit
Lésion pédiculaire du rein droit Ou traumatisme du rein droit de type IV Par décélération (traumatisme indirect)
Réanimation hémodynamique Intervention chirurgicale En urgence Réparation vasculaire Néphrectomie d'hémostase parfois nécessaire Complications à distance des traumatismes pédiculaires rénaux Sténose de l'artère rénale Anévrisme de l'artère rénale Fistule artério-veineuse Atrophie rénale
2- Vous recevez, dans la salle de réveil, amené par le SAMU, M. H., 42 ans. Ce patient, en bon état général, sans antécédent, vient d'être agressé à coups de batte de base-ball dans le ventre. Ses agresseurs voulaient lui faire payer l'affront de leur avoir pris une place de parking ... La tension artérielle est stable à 90/50 mmHg, la fréquence cardiaque à 96/mn. Le patient est apyrétique. Il ne prend aucun traitement. Votre examen sommaire ramène les informations suivantes: - douleur abdominale diffuse majorée en hypocondre gauche; - quelques plaies au milieu des hématomes cutanés visibles à l'inspection; - examen neurologique normal, ainsi que l'auscultation cardiopulmonaire. 347
Auto évaluation -Chirurgie Le reste de l'examen clinique est normal. Au cours de votre examen, le patient vomit une fois.
Question n° 1 : Quels sont les examens para cliniques à réaliser systématiquement devant un polytraumatisé? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
En URGENCE • Biologie : - NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatinine, TF, TCA, bilan hépatique, amylase lipase, groupe sanguin, Rhésus, RAI ; - sérologies pré transfusionnelles : VIH (avec accord du patient), VHB, VHC ; - bandelette urinaire. • Imagerie : - radiographies du thorax, du bassin de face ; - échographie abdominale.
Question n° 2 : Un scanner est demandé. Que pensez-vous de cette demande ? Interprétez l'iconographie fournie. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Un scanner (le plus souvent corps entier) est justifié car le patient est stable hémodynamiquement et ne nécessite pas de laparotomie ou d'un autre geste chirurgical en urgence. Il permet d'avoir un bilan lésionnel précis. L'imagerie est une coupe de scanner abdominal avec injection de produit de contraste (cliché pris au temps portal) et ingestion d'un liquide hydrosoluble. • Interprétation du scanner : - épanchement périsplénique ; - fracture de rate ; - foie normal de même que l'estomac. • Diagnostic : traumatisme splénique avec hémopéritoine.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Quelle est votre prise en charge médicale? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 4 : Quelles sont les indications d'une laparotomie? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 5 : Quels seront les gestes à effectuer ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Hospitalisation en réanimation ou maintien en salle de réveil. Patient à jeun. Pose de deux voies veineuses de bon calibre. Remplissage vasculaire (colloïdes, cristalloïdes, culots globulaires) selon l'hémodynamique. Rééquilibration hydro électrolytique. Maintien d'une bonne hémodynamique. Vérification et mise à jour du statut antitétanique. Antalgiques intraveineux. Surveillance. Instabilité hémodynamique résistante au remplissage +++ (en ayant éliminé une autre cause d'instabilité hémodynamique : fracture du fémur, thorax...). Perforation d'organe creux, péritonite. • En urgence. • Laparotomie. - Exploration, bilan lésionnel ; Splénectomie la plus conservatrice possible ; - Lavage de la cavité abdominale. Fermeture. Vaccination contre le pneumocoque, l'Haemophilus influenzae, la grippe. Oracilline au long cours. Surveillance (et notamment les plaquettes).
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Auto évaluation -Chirurgie 3- Une femme de 28 ans, victime ½ heures plus tôt d'un accident d'automobile, arrive à l'hôpital conduite par le SAMU. Elle est pâle, couverte de sueurs, se plaint d'avoir soif, et décrit une douleur souscostale gauche irradiant en bretelle. Il y a une certaine défense à la palpation de l'hypocondre gauche le toucher rectal est modérément douloureux. La patiente n'a pas d'antécédent pathologique notable, elle n'a jamais été opérée; elle a mené trois grossesses à terme, ses trois enfants sont en bonne santé. Une carte de groupe sanguin établi à la fin de sa première grossesse porte les mentions : "groupe A1, rhésus positif 1ère détermination". Question n° 1 : On évoque le diagnostic d'hémopéritoine par rupture de la rate. En dehors de l'examen local, l'appréciation de l'importance et du retentissement général de cette hémorragie se base à l'instant de l'arrivée sur : A- Les caractères du pouls B- Les chiffres tensionnels C- L'hématocrite D- Le taux d'hémoglobine E- Le dosage du fer sérique Réponse :…………
Question n° 2 : Dès l'arrivée, on prélève du sang en vue de divers examens biologiques. Parmi ces examens, il faut nécessairement inclure : A- Une mesure isotopique de la volémie B- Une mesure de la vitesse de sédimentation globulaire C- Une deuxième détermination du groupe ABO et rhésus D- Une recherche d'agglutinines irrégulières E- Un test de Coombs direct Réponse :………… Question n° 3 : Après avoir maintenu la volémie par perfusion de macromolécules, on transfuse en même temps qu'on pratique la splénectomie. Quel type de transfusion choisissez-vous ? A- Sang total conservé B- Sang total frais C- Concentrés érythrocytaires D- Concentrés érythrocytaires et de leucocytes E- Plasma frais congelé Réponse :…………
Bonne(s) réponse(s) : A B Au début d'une hémorragie, les pertes de globules rouges et de plasma étant parallèles, l'hématocrite se modifie peu ; et le taux de l'hémoglobine ou de l'hématocrite sous-estime donc l'anémie. Ultérieurement, l'hémodilution compensatrice se produisant, il y a chute progressive de ces chiffres. Cela explique que la gravité d'une hémorragie se détermine initialement, essentiellement sur des critères cliniques.
Bonne(s) réponse(s) : C D En vue d'une transfusion.
Bonne(s) Réponse(s) : C A partir du moment où la volémie est assurée, il faut compenser le déficit en globules rouges.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Aucun incident notable n'est survenu pendant l'intervention. L'opérée entre en salle de réveil avec une tension artérielle à 14/8. Un dernier sac de sang a été branché à ce moment. Une demi-heure plus tard, surviennent de violents frissons et une élévation thermique à 40,2°C ; la tension artérielle est à 15/9. Il ne vient pas de sang par les drains. La diurèse est conservée. L'hypothèse la plus probable est celle : A- D'une incompatibilité ABO B- De la présence chez la patiente d'agglutinines irrégulières antiérythrocytes C- De la présence d'anticorps anti-HLA D- D'une thrombose aiguë post splénectomie E- D'une souillure bactérienne du sac Réponse :………… Question n° 5 : Devant cet incident, il faut : A- Contrôler les groupes HLA du donneur et du receveur B- Recontrôler les groupes érythrocytaires du sac et de l'opérée C- Injecter un antibiotique D- Injecter du chlorure de potassium E- Injecter de l'héparine Réponse :…………
Bonne(s) Réponse(s) : E Une incompatibilité ABO se manifesterait plutôt par une hypotension accompagnée d'un saignement anormal du champ opératoire (CIVD).
Bonne(s) Réponse(s) : B C Tout incident au cours d'une transfusion impose, de toutes façons, l'arrêt immédiat de celleci et le contrôle de la compatibilité transfusionnelle.
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Auto évaluation -Chirurgie
Cours n° 18 : Dysphagie Question n° 1 : Un carcinome épidermoïde du tiers moyen de l'œsophage peut se révéler : A- Par une dysphagie prédominant sur les solides B- Par une adénopathie latéro-cervicale C- Par une toux après déglutition de liquide témoignant d'une fistule oesotrachéale D- Par une dysphonie E- Fortuitement au cours d'une fibroscopie oesogastroduodénale Réponse :………… Question n° 2 : Quelle(s) est (sont) la (les) lésion(s) œsophagienne(s) pouvant se compliquer de cancer de l'œsophage? A- Oesophagite caustique B- Méga œsophage C- Diverticule épiphrénique D- Endobrachyoesophage E- Varices œsophagiennes Réponse :………… Question n° 3 : Indiquer le(s) facteur(s) favorisant le cancer de l’œsophage : A- Alcoolisme chronique B- Tabagisme chronique C- Diverticule oesophagien D- Endo-brachy-œsophage E- Hernie hiatale sans reflux gastro-oesophagien Réponse :………… Question n° 4 : L’endobrachyœsophage : A- Représente le remplacement de la muqueuse œsophagienne par une muqueuse de type gastrique B- Est une complication du reflux gastro-œsophagien C- Altère le péristaltisme de l’œsophage D- Expose à une transformation maligne E- Disparaît après traitement par inhibiteurs de la pompe à protons Réponse :………… Question n° 5 : Au cours du cancer de l’œsophage, la dysphagie : A- Témoigne d'une extension médiastinale B- Concerne initialement les aliments solides C- Apparaît dès le début de la croissance tumorale D- S'accompagne d'un amaigrissement rapide E- Est habituellement un signe tardif Réponse :…………
Corrigé : A B C D E
Corrigé : A B D
Corrigé : A B D A, B : carcinome épidermoïde D : adénocarcinome
Corrigé : A B D
Corrigé : B D E
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Auto évaluation -Chirurgie Corrigé : A D E Question n° 6 : Un endobrachyœsophage est un œsophage : A- Dont le cardia anatomique et cardia muqueux ne coïncident pas B- Dont la longueur est globalement raccourcie C- Dont la partie terminale de la muqueuse est le siège de remaniements inflammatoires superficiels D- Dont la muqueuse normale dans ses derniers centimètres est remplacée par une muqueuse gastrique E- Qui peut résulter d’un reflux gastro-œsophagien chronique Réponse :…………
Cas clinique 2- Un homme de 60 ans, sans autres antécédents qu’une intoxication alcoolique nettement ralentie, consulte pour une dysphagie récente. Il se plaint de douleurs lombaires depuis trois mois. La fibroscopie montre une lésion du tiers inférieur de l’œsophage assez régulière qui n’a pu être franchie. À la biopsie : adénocarcinome. La biologie montre des phosphatases alcalines à 420 UI par litre (normales < 180), des gamma GT et une bilirubine strictement normale. La calcémie est normale. Corrigé : A C D E Question n° 1 : Pour apprécier l’extension du processus tumoral, il est nécessaire de demander en première intention : A- Un transit oeso-gastro-duodénal B- Une scintigraphie osseuse C- Une radiographie de poumon D- Une échographie hépatique E- Un scanner cervico-thoracique Réponse :………… Corrigé : C Question n° 2 : Chez ce malade, compte-tenu des données fournies, l’augmentation des phosphatases alcalines est évocatrice de : A- Métastases hépatiques B- Alcoolisme chronique C- Métastases osseuses D- Cancer de la prostate E- Hyperparathyroïdie Réponse :………… Corrigé : A B Question n° 3 : Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) à demander pour préciser la cause des douleurs lombaires chez ce patient: A- Radiographie du rachis B- Scintigraphie osseuse C- Biopsie de prostate D- Electrophorèse des protéines plasmatiques E- Urographie intraveineuse Réponse :…………
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Auto évaluation -Chirurgie Corrigé : C E Question n° 4 : Parmi les méthodes thérapeutiques suivantes, non chirurgicales, la dysphagie de ce malade est susceptible d’être améliorée par : A- Radiothérapie du bas œsophage B- Chimiothérapie par cisplatine C- Mise en place d’une prothèse sous endoscopie D- Chimiothérapie par 5 FU E- Traitement endoscopique par laser Réponse :…………
1- Un homme âgé de 50 ans, alcoolo-tabagique, consulte pour une dysphagie apparue huit mois auparavant. Cette dysphagie a initialement concerné exclusivement les solides puis s’est étendue aux liquides. Il a perdu 6 kgs. Il tousse lors de la prise d’aliments et sa voix est devenue bitonale depuis 1 mois. L’examen clinique montre une hépatomégalie ferme à bord inférieur tranchant, des angiomes stellaires thoraciques et une circulation veineuse collatérale abdominale de type porto-cave. Il n’y a pas de ganglion de Troisier. Ses tests hépatiques montrent une bilirubinémie normale, une élévation de l’ASAT à 2,5 N, de l’ALAT à 1,5 N, de la gamma-GT à 4 N et des phosphatases alcalines normales. Le TP est à 49 % avec un facteur V à 55 %. Vous évoquez le diagnostic de cancer de l’œsophage. Question n° 1 : Quel examen proposez-vous pour confirmer ce diagnostic ? A- Scanner thoracique B- Radiographie thoracique C- Fibroscopie œsophagienne avec biopsies D- Echographie abdominale E- Transit baryté de l’œsophage Réponse :………… Question n° 2 : Quelle hypothèse évoquez-vous en priorité pour expliquer la diminution du TP ? A- Cirrhose éthylique B- Hépatite aiguë sévère C- Métastases hépatiques D- Compression de la voie biliaire par un ganglion métastatique E- Carcinome hépatocellulaire sur cirrhose Réponse :………… Question n° 3 : Quel(s) élément(s) évoque(nt) une extension de voisinage de la tumeur œsophagienne ? A- Hépatomégalie B- Amaigrissement C- Modification de la voix D- Toux lors de la prise d’aliments E- Aucun de ces éléments Réponse :…………
Corrigé : C
Corrigé : A
Corrigé C : atteinte du nerf récurrent D : très évocateur de fistule oesotrachéale
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 4 : Quel(s) est (sont) l’(les) examen(s) à réaliser pour préciser l’extension tumorale ? A- Scanner thoraco-abdominal B- Radiographie thoracique C- Scintigraphie osseuse D- Examen O.R.L. E- Fibroscopie bronchique Réponse :………… Question n° 5 : La tumeur siégeant au 1/3 moyen de l’œsophage, à quelle(s) complication(s) ce malade est-il exposé ? A- Reflux gastro-oesophagien B- Sténose pylorique C- Hernie hiatale D- Fistule oesotrachéobronchique E- Sténose du cardia Réponse :………… Question n° 6 : Un endobrachyœsophage est un œsophage : A- Dont le cardia anatomique et cardia muqueux ne coïncident pas B- Dont la longueur est globalement raccourcie C- Dont la partie terminale de la muqueuse est le siège de remaniements inflammatoires superficiels D- Dont la muqueuse normale dans ses derniers centimètres est remplacée par une muqueuse gastrique E- Qui peut résulter d’un reflux gastro-œsophagien chronique Réponse :………… Question n° 7 : Quels sont les symptômes pouvant définir la dysphagie ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 8 : Les signes cliniques pouvant êtres associés à la dysphagie sont A- La dysphonie B- La dyspnée laryngée C- Des broncho-pneumopathies à répétition D- Un nasonnement E- Des hémorroïdes. Réponse :………… Question n° 9 : La dysphagie peut être responsable de : A- Amaigrissement B- Broncho-pneumopathies à répétition C- Manifestations allergiques D- Modification de la texture alimentaire E- Ulcère gastro-duodénal Réponse :…………
Corrigé : A B D E
Corrigé : D
Corrigé : A D E
Réponse : Blocage alimentaire, fausses routes, régurgitations
Réponse : A-C
Réponse : A-B-D
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 10 : Le transit Oeso-gastro-duodénal à la baryte : A- Est une opacification barytée du pharynx et de l'œsophage B- Renseigne sur la morphologie des structures anatomiques C- Peut mettre en évidence une compression de l’œsophage D- Est une étude dynamique de la déglutition. E- Est réalisé en cas de recherche de fistule oeso-trachéale. Réponse :………… Question n° 11 : Citez 5 examens complémentaires dans l'exploration d'une dysphagie. …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 12 : Les étiologies d'une dysphagie peuvent être : A- Organiques ou fonctionnelles B- Intrinsèques ou extrinsèques C- Dues à un cancer de voisinage D- Innées ou acquises E- Obstructives ou motrices Réponse :………… Question n° 13 : Une seule réponse est juste : La dysphagie : A- Commence au temps pharyngé de la déglutition B- Concerne la motricité volontaire de la déglutition C- Commence en avant de la base de langue D- Est toujours d'origine centrale E- N'a pas de diagnostic différentiel Réponse :………… Question n° 14 : Cochez la ou les bonnes réponses : Le diverticule de Zenker : A- Est une hernie pharyngo-œsophagienne B- Se voit souvent chez l'enfant C- Est toujours asymptomatique D- Peut être responsable de fistule oeso-trachéale E- Est souvent causé par une incoordination pharyngo-œsophagien Réponse :………… Question n° 15 : Cochez la ou les bonnes réponses Le syndrome de Kelly Peterson est : A- Une dysphagie haute et indolore B- Une dysphagie basse et douloureuse C- Souvent associée à des troubles hématologiques D- Plus fréquente chez l'homme de la 5ème décade E- Une dysphagie sidéropénique. Réponse :…………
Réponse : A-B-C-D
Réponse : NFS, fer sérique, nasofibro, œsophage, TOGD, pH métrie
Réponse : A-B-C-D-E
Réponse : A
Réponse : A-D-E
Réponse : A-C-E
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 16 : Une seule réponse est fausse : Le Syndrome de Plummer Vincent : A- Est dû à un anneau membraneux B- Est situé au niveau de la bouche de l’œsophage C- Est situé au niveau du sphincter inférieur de l'œsophage D- Peut dégénérer E- Est réversible sous traitement martial. Réponse :………… Question n° 17 : La dysphagie ne peut pas se voir en cas de : A- Polyradiculonévrite B- Goitre thyroïdien C- Myasthénie D- Diabète E- Asthme Réponse :………… Question n° 18 : Une seule réponse est juste Les sténoses œsophagiennes : A- Sont des causes fonctionnelles de dysphagie B- Sont toujours de traitement chirurgical C- sont de « fausses dysphagies » D- Sont toujours dilatables E- Peuvent être le lit de lésions précancéreuses Réponse :………… Question n° 19 : L'oesophagoscopie : A- Est un acte réalisé sous anesthésie générale B- Permet le bilan d'extension d'une tumeur œsophagienne C- Permet de mettre en évidence des dyskinésies œsophagiennes D- Permet la pratique de biopsies E- Permet le franchissement des sténoses serrées. Réponse :………… Question n° 20 : Citez parmi ces cancers ORL, celui ou ceux qui peuvent être responsable(s) de dysphagie : A- Amygdales B- Pharynx C- Hypopharynx D- Lèvres E- Cavum. Réponse :………… Question n° 21 : Quels sont les explorations à pratiquer devant une femme de 40 ans dysphagique ? A- TOGD B- NFS + Fer Sérique C- Echographie abdominale D- Fibroscopie digestive E- Examen Gynécologique. Réponse :…………
Réponse : A-B-D-E
Réponse : E
Réponse : E
Réponse : A-B-D
Réponse : A-B-C
Réponse : A-B-D
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Auto évaluation -Chirurgie Cas cliniques : 1- Vous voyez en consultation M. Sébastien P., 56 ans, adressé par son médecin traitant pour une dysphagie aux aliments solides. Elle est apparue assez rapidement en quelques semaines. Ce patient alcoolo-tabagique est bien connu des urgences de votre hôpital. Son médecin traitant vous l'envoie pour prise en charge diagnostique et thérapeutique. Il évoque dans son courrier un cancer de l'œsophage. Le seul résultat biologique est une numération montrant: Hb = 15 g/dL, VGM = 85µ3, Ht = 48%, plaquettes 140 000/mm3. Question n° 1 : Quels sont les deux types histologiques possibles du cancer de l'œsophage? Quel est probablement le type de ce patient ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Cancer épidermoïde de l'œsophage (80-90% des cancers de l'œsophage). Il touche principalement les deux tiers supérieurs de l'œsophage. Il survient chez les patients alcoolotabagiques. On retrouve d'ailleurs dans 10% des cas un cancer de la sphère ORL associé au cancer de l'œsophage. Adénocarcinome (10-20% des cancers de l'œsophage) : il survient chez les patients souffrant d'un reflux gastroœsophagien chronique avec endobrachy-œsophage. Au vu des antécédents du patient, il faut évoquer un carcinome épidermoïde.
Question n° 2 : Quels sont les autres facteurs de risque ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Reflux gastro-œsophagien et dysplasie : œsophage de Barrett (responsable d'adénocarcinome). Antécédents personnels de cancer de l'œsophage ou ORL. Brûlures caustiques (surtout si elle évolue depuis longtemps, avec des dilatations nombreuses pour sténoses). Syndrome de Plummer-Vinson = Kelly-Paterson (associant une anémie sidéropénique avec un cancer de l'œsophage). • Alimentation : - carences en vitamine A, C, D, en zinc; - nitrosamines contenus dans l'alimentation; - boissons chaudes. Maladie cœliaque, sclérodermie. La tylose (ou hyperkératose palmo-plantaire familiale) (100% de risque). Méga œsophage.
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Auto évaluation -Chirurgie Question n° 3 : Quel examen permet de confirmer le diagnostic ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Fibroscopie œsophagienne. À jeun, sous prémédication, après contrôle de l'hémostase et qui explore l'ensemble de l'œsophage pour : - localiser la tumeur par rapport aux arcades dentaires; - décrire son aspect; - réaliser des biopsies multiples de toute lésion suspecte pour examen histologique ; - rechercher d'autres lésions associées (2ème localisation, fistule, etc.).
Question n° 4 : Quel est le reste du bilan à réaliser ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Biologie : Gr, Rh, RAI, ionogramme sanguin, urée, créatinine, NFS, plaquettes, TF, TCA, fibrinogène. Bilan hépatique complet : transaminases, gamma-GT, PAL, bilirubine libre et totale, facteur V (si TP bas), albuminémie. Calcémie : métastases osseuses, syndrome paranéoplasique (rare). Pour certains: antigène carcinoembryonnaire (ACE), antigène du carcinome à cellules squameuses (Ag SCC). • Imagerie : - transit baryté de l'œsophage: indiqué en cas de refus ou de contre-indication à la fibroscopie; - écho endoscopie œsophagienne : utile pour l'évaluation de l'infiltration pariétale, l'atteinte des ganglions régionaux. Dans environ 40 % des cas, on ne peut franchir la tumeur ; - radiographie de thorax ; - échographie abdominale ; - TDM thoraco-abdominale sans et avec injection de produit de contraste iodé. Pan-endoscopie bucco-rhinopharyngée et fibroscopie bronchique : ne concerne que les patients alcoolo-tabagiques. On retrouve en effet entre 15 et 30% de cancers de localisations buccorhino-pharyngés ou 359
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bronchiques en cas de cancer de l'œsophage. • Autres: - explorations fonctionnelles respiratoires ; - consultation cardiologique avec (Holter ECG, échographie cardiaque).
Question n° 5 : Le bilan retrouve une tumeur inopérable. Quels sont les principes du traitement palliatif ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
Pose d'une prothèse œsophagienne. Radiothérapie, chimiothérapie : seuls ou en association. Laser endo-œsophagien : qui permet de réduire le volume de la tumeur. Œsophagoplastie rétrosternale. Jéjunostomie ou gastrostomie d'alimentation. Mise à 100 %. Antalgiques +++. Supplémentation en vitamines: B1, B6, PP. Renutrition +++. Kinésithérapie. Arrêt de l'alcool et du tabac (sauf si décès dans quelques mois). Prise en charge psychologique. Surveillance.
Question n° 6 : Quel est le pronostic du cancer de l'œsophage ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
La survie globale des patients atteints d'un cancer de l'œsophage est d'environ 5 à 10 % à 5 ans. • En cas de traitement chirurgical (qui est le seul curateur), le pronostic n'excède pas 20 à 25 % à 5 ans. • Ensuite, c'est le stade qui détermine le pronostic : - pour les tumeurs limitées à la muqueuse œsophagienne, la survie est de 70 % à 5 ans; - pour les tumeurs plus profondes mais sans envahissement des ganglions, la survie est de 30-45 % à 5 ans; - lorsque la tumeur dépasse la paroi et présente une extension ganglionnaire, la survie descend à moins de 15 % à 5 ans.
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Auto évaluation -Chirurgie
Cours n° 19 : Traumatisme crânien Cas cliniques : 1- Mlle S., 24 ans, se présente aux urgences, accompagnée de sa mère et de ses amies. C'est son anniversaire et, à l'occasion de la fête qui avait lieu à la campagne, elle a eu envie de faire un petit tour à cheval, sans sa bombe. Malheureusement, elle a chuté. C'était il y a maintenant 2 heures environ ... Question n° 1 : Quelles sont les deux questions fondamentales à poser dans ce genre de situation ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 2 : Peu après son arrivée à l'hôpital, la patiente devient somnolente et décrit des céphalées qui vont croissantes. Quel diagnostic évoquezvous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
1- Y a-t-il eu perte connaissance ? Y a-t-il une amnésie l'épisode ?
de de
2- On évoque un hématome extradural post-traumatique. • Éléments justifiant ce diagnostic: - traumatisme crânien; - perte de connaissance ; - intervalle libre. Les symptômes neurologiques (céphalées, somnolence) ou toute autre perturbation clinique doivent faire évoquer un hématome extradural jusqu'à preuve du contraire.
Question n° 3 : Comment le confirmez-vous ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
3- En urgence ! • TDM cérébral sans injection: fenêtre osseuse et parenchymateuse ; - avec coupes si possible sur le rachis cervical; - et en maintenant la rectitude crânio-rachidienne +++.
Question n° 4 : Votre diagnostic est confirmé. Quels sont les principaux éléments du traitement ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
4- Urgence neurochirurgicale. Laisser à jeun, bloc et anesthésiste prévenus. Traitement médical: antiœdémateux, anticomitiaux, antalgiques. • Traitement neurochirurgical : - réalisation d'un volet crânien; - évacuation de l'hématome; - hémostase du vaisseau responsable de l'hémorragie: - suspension de la dure-mère en prévention des récidives. • Surveillance +++. 361
Auto évaluation -Chirurgie Question n° 5 : Quels sont les principaux facteurs pronostiques? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 6 : Votre traitement est efficace et la patiente s'améliore franchement; mais malheureusement, à J2, son état neurologique s'aggrave de nouveau; l'imagerie réalisée retrouve alors des hémorragies intraparenchymateuses diffuses, inaccessibles à un traitement spécifique. Le score de Glasgow est à 3, les pupilles sont dilatées et ovalisées ... Comment confirmez-vous le décès aux yeux de la loi française ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... Question n° 7 : Vous envisagez un prélèvement d'organe, comment procédez-vous sur le plan légal ? …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………...................... …………………………………………………………......................
5- La précocité du traitement. Les lésions cérébrales associées.
6- • Il existe deux possibilités : - 2 EEG de 30 minutes chacun, à 4 heures d'intervalle, qui mettent en évidence un tracé nul et aréactif; OU - une angiographie cérébrale qui montre un arrêt de la circulation encéphalique.
Il s'agit d'un prélèvement à des fins thérapeutiques. La règle est celle de la présomption de consentement du patient décédé. Consulter le registre national des refus, pour vérifier que la personne ne s'est pas opposée au «don» d'organes de son vivant. La loi stipule toutefois que le médecin doit s'efforcer de recueillir le témoignage de sa famille. Avec consignation écrite et datée dans le dossier médical.
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