AUDIOMETRI NADA MURNI I. Definisi Audiometri Audiometri berasal dari kata audire dan metrios yang berarti mendengar dan mengukur (uji pendengaran). Audiometri tidak saja dipergunakan untuk mengukur ketajaman pendengaran, tetapi juga dapat dipergunakan untuk menentukan lokalisasi kerusakan anatomis yang menimbulkan gangguan pendengaran.1 Audiometer nada murni merupakan prosedur uji sensitivitas masing masing telinga dengan menggunakan alat listrik yang dapat menghasilkan bunyi nada-nada murni dari frekuensi bunyi yang berbeda beda, yaitu 250, 500, 1000, 2000, 4000 dan 8000 Hz dan dapat diatur intensitasnya dalam satuan desibel (dB). Bunyi yang dihasilkan disalurkan melalui ear phone atau melalui bone conductor ke telinga orang yang diperiksa pendengarannya. Hasilnya akan diperiksa secara terpisah, untuk bunyi yang disalurkan melalui ear phone mengukur ketajaman pendengaran melalui hantaran udara, sedangkan melalui bone conductor telinga mengukur hantaran tulang pada tingkat intensitas nilai ambang. Dengan membaca audiogram yang dihasilkan kita dapat mengetahui jenis dan derajat kurang pendengaran seseorang. Gambaran audiogram rata-rata sejumlah orang yang berpendengaran normal dan berusia sekitar 18-30 tahun merupakan nilai ambang baku pendengaran untuk nada murni.1,2 Tujuan pemeriksaan adalah menentukan tingkat intensitas terendah dalam dB dari tiap frekuensi yang masih dapat terdengar pada telinga seseorang, dengan kata lain ambang pendengaran seseorang terhadap bunyi.2 II. Manfaat Audiometri1 1. Untuk kedokteran klinik , khususnya menentuksn penyakit telinga 2. Untuk kedokteran kehakiman, sebagai dasar tuntutan ganti rugi 3. Untuk kedokteran pencegahan, mendeteksi ketulian pada anak-anak, pekerja pabrik
1
III. Tujuan Audiometri 1 Ada empat tujuan audiometri, yaitu: 1.
Kegunaan diagnostik penyakit telinga
2. Mengukur kemampuan pendengaran dalam menangkap percakapan sehari-hari. Atau validitas sosial pendengaran seperti untuk tugas dan pekerjaan, apakah butuh alat bantu dengar, ganti rugi seperti dalam bidang kedokteran kehakiman dan asuransi. 3. Skrining pada anak balita dan sekolah dasar 4. Monitor pekerja yang bekerja di tempat bising. IV. Istilah dalam Audiometri Nada Murni 3 1 Nada murni (pure Tone): merupakan bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam jumlah getaran per detik 2 Bising: merupakan bunyi yang mempunyai banyak frekuensi, terdiri dari spectrum terbatas (Narrow band), spektrum luas (White noise) 3 Frekuensi : merupakan nada murni yang dihasilkan oleh getaran suatu benda yang sifatnya harmonis sederhana (simple harmonic motion). Dengan satuannya dalam jumlah getaran per detik dinyatakan dalam Hertz (Hz) 4 Intensitas bunyi: dinyatakan dalam desibel (dB). Dikenal dB HL (hearing level), dB SL (sensation level), dB SPL (sound pressure level). dB HL dan dB SL dasarnya adalah subjektif, dan inilah yang biasanya digunakan pada audiometer, sedangkan dB SPL digunakan apabila ingin mengetahui intensitas bunyi yang sesungguhnya secara fisika (ilmu alam). 5 Ambang dengar: merupakan bunyi nada murni yang terlemah pada frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga seseorang. Terdapat ambang dengar menurut konduksi udara (AC) dan menurut konduksi tulang (BC). Bila ambang dengar ini dihubung-hubungkan dengan garis, baik AC maupun BC, maka akan didapatkan audiogram. 6 Nilai nol audiometrik (audiometric zone) dalam dB HL dan dB SL, yaitu intensitas nada murni yang terkecil pada suatu fekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga rata-rata dewasa muda yang normal (18-30 tahun). Pada tiap frekuensi intensitas nol audiometrik tidak sama. Pada audiogram angka-angka intensitas dalam dB bukan menyatakan kenaikan linier, tetapi merupakan kenaikan logaritmik secara
2
pembanding. Terdapat dua standar yang dipakai adalah ISO (International Standard Organization) dan ASA (American standard Association). Dengan nilai berupa 0dB ISO = -10 dB ASA atau 10dB ISO = 0 dB ASA 7 Notasi pada audiogram. Untuk pemeriksaan audiogram dipakai grafik AC, yaitu dibuat dengan garis lurus penuh (intensitas yang diperiksa antara 125 – 8000 Hz) dan grafik BC yaitu dibuat dengan garis terputus-putus (intensitas yang diperiksa: 250 – 4000 Hz). Untuk telinga kiri dipakai warna biru sedangkan untuk telinga kanan, warna merah.
Gambar 1. Notasi Audiogram 4
8 Grafik audiogram, garis vertical menandakan frekuensi. 125 Hz pada garis vertical paling kiri grafik menandakan frekuensi nada rendah. Semakin ke kanan maka frekuensi nada makin tinggi (gambar 2a). Frekuensi berbicara terdapat pada 5003000 Hz. Garis horizontal menyatakan intensitas suara. 0 dB pada garis paling atas menandakan suara yang sangat lemah, dan semakin kebawah intensitas bunyi makin tinggi (gambar 2b). 5
3
Gambar 2. a, Analogi garis vertical pada grafik audiogram; b,Analogi garis horizontal pada grafik audiogram 5 V. Cara Pemeriksaan Audiometri Nada Murni: 6 1. Manual audiometry, juga dikenal sebagai conventional audiometry 2. Automatic audiometry, juga dikenal sebagai Békésy audiometry 3. Computerized audiometry
VI. Syarat pemeriksaan Audiometri Nada Murni 1. Alat Audiometer 5,6 Audiometer yang tersedia di pasaran terdiri dari enam komponen utama yaitu; a. Oksilator yang menghasilkan berbagai nada murni, b. amplifier untuk menaikkan internsitas nada murni hingga dapat terdengar, c.
pemutus (interrupter) yang memungkinkan pemeriksamenekan dan mematikan tombol nada murni secara halus tanpa tedengar bunyi lain,
d. attenuator agar pemeriksa dapat menaikkan dan menurunkan intensitas ke tingkat yang dikehendaki, e. earphone yang mengubah gelombang listrik menjadi bunyi yang dapat didengar,
4
f. sumber suara pengganggu (masking) yang sering diperlukan untuk meniadakan bunyi ke telinga yang tidak diperiksa. Narrow band masking noise atau garis selubung suara sempit merupakan suara putih atau white noise (sejenis suara mirip aliran uap atau deru angin) yang sudah disaring dari enegi suara yang tidak dubutuhkan uantuk menyelubungi bunyi tertentu yang sedang digarap. Ini adalah bunyi masking yang paling efektif untuk audiometerik nada murni. Pada audiometri terdapat pilihan nada dari oktaf yaitu 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 dan 8000 Hz yang memungkinkan intensitas lebih dari 110 dB. Standar alat yang digunakan berdasarkan BS EN 60645-1(IEC 60645-1).2,6,7 Alat audiometer harusnya selalu dapat dikalibrasi dengan exhaustive electroacoustic calibrations oleh badan pengkalibrasian nasional. Pemeriksaan termasuk pemeriksaan cara pakai, dan penyesuaian bioakustik seharusnya dilakukan tiap hari sebelum digunakan, sesuai standar BS EN ISO 389 series.6,7 2. Lingkungan Pemeriksaan yang Baik Orang yang diperiksa seharusnya dapat dilihat sepenuhnya oleh pemeriksa. Orang tersebut tidak boleh melihat atau mendengar pemeriksa dan audiometernya. Pemeriksaan dilakukan di dalalam ruangan dengan tingkat kebisingan terendah sehingga kepekaan pendengaran pasien tidak terganggu. Suara tambahan tidak boleh lebih dari 38 dB. Pemeriksaan ini sesuai standard BS EN ISO 8253-1.6,7 3. Kontrol Infeksi Alat yang telah terkena kontak dengan pasien harus dilakukan prosedur kontrol infeksi. Alat yang dipakai harus dibersihkan dan disinfeksi setiap kali pemakaian. Pemakaian disposable ear phone sangat direkomendasikan. Pemeriksa harus cuci tangan dengan sabun ataupun alkohol sebelum menyentuh pasien.6
VIII. Teknik pemeriksaan Sebelum dilakukan pemeriksaan, anamnesis mengenai riwayat penyakit harus telah didapatkan dan pemeriksaan otoskopi telah dilakukan. Tanyakan apakah menderita tinnitus atau apakah tidak tahan suara keras. Tanyakan pula telinga yang mendengar lebih jelas. Usahakan pasien lebih kooperatif. 7,8
Pemeriksaan liang telinga
Hanya untuk memastikan kanal tidak tersumbat. Telinga harus bebas dari serumen. Alat bantu dengar harus dilepas setelah instruksi pemerisa sudah dijalankan.8 5
Pemberian instruksi
Berikan perintah yang sederhana dan jelas. Jelaskan bahwa akan terdegar serangkaian bunyi yang akan terdengar pada sebelah telinga. Pasien harus memberikan tanda dengan mengangkat tangannya, menekan tombol atau mengatakan “ya” setiap terdengar bunyi bagaimanapun lemahnya.8
Pemasangan earphone atau bone conductor
Lepaskan dahulu kacamata atau giwang, regangkan headband, pasangkan di kepalanya dengan benar, earphone kanan ditelinga kanan kemudian kencangkan sehingga terasa nyaman. Perhatikan membrane earphone tepat di depan liang telinga di kedua sisi.2,6,8
Seleksi telinga
Mulailah dengan telinga yang sehat dahulu. 5
Urutan frekuensi
Prosedur dasar pemeriksaan ini adalah, a) dimulai dengan signal nada yang sering didengar (familiarization), b) pengukuran ambang pendengaran. Dua cara menentukan nada familiarization: 6 1. Dengan memulai dari 1000 Hz, dimana pendengaran paling stabil, lalu secara bertahap meningkatkan oktaf lebih tinggi hingga terdengar. 2. Pemberian nada 1000 Hz pada 30 dB. Jika terdengar, lakukan pemeriksaan ambang pendengaran. Jika tidak terdengar nada awal di tinggkatkan intensitas bunyi hingga 50 dB, dengan menaikkan tiap 10 dB hingga tedengar. Familiarization tidak selalu dilakukan pada setiap kasus. Terutama pada kasus forensic atau pasien dengan riwayat ketulian.6
VII. Interpretasi Audiogram Terdapat ambang dengar menurut konduksi udara (AC) dan menurut konduksi tulang (BC). Apabila ambang dengar ini dihubungkan dengan garis, baik AC maupun BC, maka akan didapatkan didalam audiogram.9
1. Audiogram Normal Secara teoritis, bila pendengaran normal, ambang dengar untuk hantaran udara maupun hantaran tulang tercatrat sebesar 0 dB. Pada anakpun keadaan ideal seperti ini sulit tercapai terutam pada frekuensi rendah bila terdapat bunyi lingkungan (ambient noise). Pada
6
keadaan tes yang baik, audiogram dengan ambang dengar 10 dB pada 250, 500 Hz 0 dB pada 1000, 2000,4000, 10000 Hz pada 8000 Hz dapat dianggap normal. 9
Gambar 3. Gamban audiogram pada orang normal 5
2. Gangguan dengar Konduktif Diagnosis gangguan dengar kondukstif ditegakkan berdasarkan prinsip bahwa gangguan konduktif (telinga tengah) menyebabkan gangguan hantaran udara yang lebih besar daripada hantaran tulang. Pada keadaan tuli konduktif murni, keadaan koklea yang baik (intak) menyebabkan hantaran tulang normal, yaitu 0 dB pada audiogram.2,9,10 Pengecualian adalah pada tuli konduktif karena fiksasi tulang stapes (misalnya pada otosklerosis). Disini terdapat ambang hantaran tulang turun menjadi 15 dB pada 2000Hz. Diperkiran keadaan ini bukan karena ketulian sensorineural, tapi belum diketahui sebabnya. Penyebab ketulian koduktif seperti penyumbatan liang telinga, contohnya serumen, terjadinya OMA, OMSK, penyumbatan tuba eustachius. Setiap keadaan yang menyebabkan gangguan pendengaran seperti fiksasi kongenitalm fiksasi karena trauma, dislokasi rantai tulang pendengaran, juga akan menyebabkan peninggian amabang hantaran udara dengan hantaran tulang normal. Gap antara hantran tulang dengan hantaran udara menunjukkan beratnya ketulian konduktif. 2,10
7
Derajat ketulian yang disebabkan otitis media sering berfluktuasi. Eksarsebasi dan remisi sering terjadi pada penyakit telinga tenga terutama otitis media serosa. Pada orang tua sering mengeluhkan pendengaran anaknya bertambah bila sedang pilek, sesudah berenang atau sedang tumbuh gigi. dapat juga saat perubahan pada musim tertentu karena alergi. Penurunan Pendengaran akan menetap sekitar 55-60 dB pada pasien otitis media. Selama koklea normal, gangguan pendengaran maksimum tidak melebihi 60 dB. Konfigurasi audiogram pada tuli konduktif biasanya menunjukkan pendengaran lebih pada frekuensi rendah. Dapat pula berbentuk audiogram yang datar.2,9
Gambar 4. Audiogram tuli konduktif 10
3. Gangguan dengar Sensorineural (SNHL) Tuli sensorineural terjadi bila didapatkan ambang pendengaran hantaran tulang dan udara lebih dari 25 dB. Tuli sensorineural ini terjadi bila terdapat gangguan koklea, N.auditorius (NVIII) sampai ke pusat pendengaran termasuk kelainan yang terdapat didalam batang otak.2 Kelainan pada pusat pendengaaran saja (gangguan pendengaran sentral) biasanya tidak menyeababkan gangguan dengar untuk nada murni, namun tetap terdapat gangguan pendengaran tertentu. Gangguan pada koklea terjadi karenadua cara, pertama sel rambut didalam koklea rusak, kedua karena stereosilia dapat hancur. Proses ini dapat terjadi karenainfeksi virus, obat ototoxic, dan biasa terpapar bising yang lama, dapat pula terjadi kongenital. Istilah retrokoklea digunakan untuk sistem pendengaran sesudah koklea, tetapi
8
tidak termasuk korteks serebri (pusat pendengaran), maka yang termasuk adalah N.VIII dan batang otak. 9,10 Berdasarkan hasil audiometrik saja tidak dapat membedakan jenis tuli koklea atau retrokoklea. Maka perlu dilakukan pemeriksaan khusus. Pada ketulian Meniere, pendengaran terutama berkurang pada frekuensi tinggi. Tuli sensorineural karena presbikusis dan tuli suara keras biasanya terjadi pada nada dengan frekuensi tinggi. 10 Apabila tingkat konduksi udara normal, hantaran tulang harusnya normal pula. Bila konduksi udara dan konduksi tulang keduaduannya abnormal dan pada level yang sama, maka pastilahnya masalah terletak pada koklea atau N. VIII, sedangkan telinga tengah normal.10
Gambar 5. Audiogram tuli sensorineural 10
4. Gangguan Dengar Campuran Kemungkinan tarjadinya kerusakan koklea disertai sumbatan serumen yang padat dapat terjadi. Level konduksi tulang menunjukkan gangguan fungsi koklea ditambah dengan penurunan pendengaran karena sumbatan konduksi udara mengambarkan tingkat ketulian yang disebabkan oleh komponen konduktif.2,9 Perbedaan anatara level hantaran udara dan tulang dikenal sebagai “jarak udaratulang” atau “air-bone gap”. Jarak udara-tulang merupakan suatu ukuran dari komponen konduktif dari suatu gangguan pendengaran. Level hantaran udara menunjukkan tingkat patologi koklea, kadang disebut sebagai “cochlear reserve” atau cabang koklea. 10
9
Gambar 6. Audiogram tuli campuran10
5. Audiogram Nonorganis Pasien dapat berpura-pura tuli dalam pemeriksaaan, ada yang secara sadar atau tidak sadar melebih-lebihkan derajat ketuliannya. Pada keadaan ganti rugi atau kompensasi misalnya, hal ini dapat menguntungkan. Indikasi adanya keadaan ini adalah bila terdapat ketidakseusaian antara diagnosis klinis dan hasil pemeriksaan audiometric. Bila tes diulang akan tampak perbedaan nilai ambang. Pemeriksa sebaikya mengulang pemeriksaan audiometric dan menerangkan ambang yang tidak tetap dan tidak dapt dipercaya.2,6,0 Anak kecil yang member ikanhasi audiogram yang tidak dapat dipercaya biasanya dapat diperiksa tanpa sadar dengan suara binatang datau music. Ia akan member reaksi yang benar. Sebaikmua dilakukan pemeriksaan beberapa kali untuk mendapatkan ambang yang sebenarnya. Ketulian non organis ini perlu mendapatkan pengobatan dari psikiater atau psikolog.9,10
10
VI. Derajat ketulian Derajat ketulian berdasarkan ISO:3,8 Ambang pendengaran
Interpretasi
0-25 dB
Normal
26-40 dB
Tuli ringan
41-60 dB
Tuli sedang.
61-90 dB
Tuli berat
>90 dB
Tuli sangat berat
Nilai ambang dengar dapat diukur dengan menggunakan indeks Fletcher, yaitu:3 Misal, ambang dengar (AD)= AD 500Hz+ AD 1000Hz+AD 2000 Hz 3 Menurut kepustakanaan terbaru frekuensi 4000 Hz berperan penting untuk pendengaran, sehingga perlu turut diperhitungkan, sehingga derajat ketulian dihitung dengan menambahkan ambang dengar 4000Hz dengan kteriga ambang dengar di atas lalu dibagi 4.3 Misal, ambang dengar (AD) = AD 500Hz+ AD 1000Hz+AD 2000 Hz+ AD 4000Hz 4
11
