Modulul 50: ANESTEZIE - TERAPIE INTENSIVA SI NURSING SPECIFIC COMPETENTE
1. Analizeaza principalele tipuri de anestezie 2. Analizeaza semnele si simptomele specific afectiunilor grave 3.Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni grave. 4.Elaboreaza planul de ingrijire (planul nursing) 5.Aplica interventiile proprii si delegate 6.Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate
Procesul de ingrijire (nursing) Este o metoda organizata si sistemica care permite acordarea de ingrijiri individualizate. Fiecare proces de ingrijire se refera la individul respectiv. Este impartit in 5 etape : 1.Culegerea de date. 2.Analiza si interpretarea datelor : stabilirea problemelor si a diagnosticului de nursing. 3.Planificarea ingrijirilor prin stabilirea unor obiective de ingrijire. 4.Realizarea interventilor. 5.Evaluarea. 1.Culegerea de date sau aprecierea starii bolnavului : este un proces continuu in sensul ca pe tot parcursul activitatii A.M. nu trebuie sa inceteze observarea si culegerea datelor privind pacientul. Tipuri de informatii culese : a.Date obiective : datele observate de A.M. la pacient(ceea ce vedem). b.Date subiective : cele expuse de pacient. c.Date continand informatii trecute adica'antecedente'. d.Date legate de modul de viata al pacientului,obiceiurile sale,anturajul sau si mediul inconjurator din care face parte. Informatiile culese sunt grupate in : 1.Date relativ stabile. 2.Date variabile. 1.Date relativ stabile : - informatile generale : nume,varsta,sex,stare civila. - caracteristici individuale : rasa,lb.vorbita,religie,cultura,ocupatie. - gusturi personale si obiceiuri : alimentatie,ritm de viata. - evenimente biografice legate de sanatate : antecedente personale,interventii chirurgicale,accidente,nr.de sarcini,avorturi. Elemente fizice si reactionale : deficite senzoriale,proteze,alergii,grupa sangvina si Rh.. Reteaua de sustinere a pacientului : familie si prieteni. 2.Date variabile sau in continua evolutie : - date care cer o constanta reevaluare. - date legate de starea fizica:temperatura puls, respiratie, TA,apetit, eliminare, somn, miscare,i nflamatie, infectie, oboseala, reactii la tratament si la unele medicamente. - date legate de conditile psihosociale : anxietate,stres,stare de confort,stare depresiva,stare de constienta,grad de autonomie,capacitate de comunicare. Surse de informatie : - sursa cea mai importanta,directa si primara este pacientul. 1
- surse secundare sau indirecte sunt : familia si membri echipei de sanatate,dosarul medical anterior si actual,scheme de referinta(consultarea unor date cu cazuri specifice, ex :hemodializa). Mijloace de obtinere a informatilor : - observarea pacientului. - interviul pacientului. - consultarea surselor secundare. Observarea pacientului : este elementul primordial de baza folosit de A.M. Reprezinta o capacitate intelectuala deosebita,de a sesiza prin intermediul simturilor toate detaliile. Observarea este un proces mental activ care este de obicei subiectiva ceea ce determina o oarecare fragilitate. Perceptia este un proces selectiv care ne duce la a vedea ceea ce am invatat sa vedem si la ceea ce este de vazut. Prin efort intelectual trebuie sa diminuam selectivitatea. Implicarea simturilor in observare : - vederea aduce informatii privind caracteristicile fizice: fizionomie, privire, comportament. Ne ajuta sa percepem semne si simptome care traduc o problema de sanatate : fata trista,agitatie,descurajare,leziuni ale corpului. - auzul trebuie sa fie perfect : intonatia vocii, gemetele, vaicarelile, plangerile ;zgomote emise de pacient : batai cardiace. - mirosul-pentru gradul de curatenie al pacientului ;rocese patologice : infectia unei plagi care degaja un miros urat;halena. - atingerea joaca un rol important in examenul fizic sau la palparea anumitor parti ale corpului.Atingerea permite cunoasterea detalilor (caldura sau racirea membrelor). Interviul : intrevederea,dialogul si discutia cu pacientul se desfasoara in intimitate. Conditiile pt. interviu : - alegerea momentului oportun pentru pacient,cu respectarea orei de masa,de somn,a situatilor de repaus sau de oboseala si a perioadelor cand pacientul este suferind. - A.M. prevede un timp suficient pentru a permite pacientului sa se exprime in felul sau. - A.M. creaza toate conditiile asigurand intimitatea la care pacientul are dreptul si creaza un confort corespunzator. - interviul se bazeaza pe abilitatea A.M. de a stabili o comunicare eficace si clara. - interviul presupune capacitatea A.M. de a manifesta un comportament care sa reflecte : atitudine de acceptare,atitudine de respect,capacitate de ascultare, capacitate de empatie (transpunerea in starea fizica si psihica a pacientului). - A.M. trebuie sa demonstreze ca are manifestarea de empatie prin mentinerea unui contact vizual si adoptarea unei expresii(mimica corespunzatoare). Abilitatile A.M. care faciliteaza interviul : 1.Abilitatea de a pune intrebari adecvate : inchise sau deschise. - inchise : aduc un raspuns limitat prin DA sau NU. - deschise : permit pacientului sa se exprime. Tipuri de intrebari deschise : - de tip narativ : va rog sa-mi povestiti ce probleme va deranjeaza ? - de tip descriptiv : felul pacientului de a fii. - de clarificare : de ce nu mancati carne ? 2.Abilitatea de a confirma,de a valida : - trebuie eliminat subiectivismul informatiilor sale. - abilitatea de a readuce pacientul la raspunsurile necesare - abilitatea de a face o sinteza. - abilitatea de a aplica o ascultare activa. 2
Precizari in legatura cu interviul A.M. Favorizarea relatilor de interactiune cu pacientul : 1.Se asigura intimitate si ambianta prin instalarea intr-un loc calm,izolat in care sa nu fie deranjat interviul. 2.Se va arata un real interes pentru starea de sanatate a pacientului. 3.Adresarea catre pacient se face numindu-l. 4.Se va acorda toata atentia printr-un contact vizual permanent. 5.A.M. nu se grabeste,lasa pacientul sa-si termine fraza. 6.Se va utiliza un vocabular corespunzator,nu se incepe interviul cu intrebari intime delicate. 7.A.M. trebuie sa fie pregatit in prealabil cu informatile in lagatura cu pacientul (daca este surd,mut,agresiv). 8.Se va pune o singura data o intrebare. 9.La inceputul interviului se vor discuta cateva minute lucruri banale. 10.Intrebarile trebuie puse in asa fel incat sa nu se sugereze raspunsul. 11.A.M. foloseste un sistem de consemnare a informatilor(nu trebuie sa se bazeze pe memorie). 12.De fiecare data A.M. aduce multumiri pacientului pentru colaborare. 2.Analiza si interpretarea datelor: stabilirea problemelor si a diagnosticului de nursing. a. Examinarea datelor. b.Clasificarea datelor : date privind independenta si dependenta pacientului. c.Stabilirea problemelor de ingrijire si a prioritatilor problemelor. d.Analiza presupune regruparea datelor la fiecare din cele 14 nevoi fundamentale. Interpretarea datelor inseamna a da un sens si a explica originea sau cauza problemei de dependenta(definirea surselor de dificultate). Stabilirea diagnosticului de ingrijire se face pe baza celor 3 parti principale : - problema de dependenta a persoanei. - cauza problemei de dependenta. - semne si simptome. Diagnostic de nursing=P+E+S P- problema de sanatate. E- etiologia sau cauza. S- semne si simptome. Ex : P=alterarea eliminari intestinale(constipatie). E=imobilitate. S=scaune rare,dure,senzatie de presiune la nivelul rectului,dureri abdominale. P. E. S.
Tipuri de diagnostic de nursing : 1. Diagnostic actual - problema este prezenta,semnele si simptomele sunt validate si cauza identificata. Ex : alimentatie inadecvata prin deficit din cauza stari depresive. 2. Diagnostic potential - problema are mari sanse sa survina. Ex : atingerea potentiala a integritati pielii din cauza imobilitati(escare). 3. Diagnostic posibil - problema poate sa fie prezenta dar nu este certa. Ex : perturbarea posibila a stimei de sine din cauza unei dificultati in ceea ce priveste disfunctia sexuala. 3.Stabilirea obiectivelor de ingrijire si planificare a ingrijirilor 3.Obiective de ingrijire : 1.Descrierea unui comportament pe care il asteptam de la pacient. 3
2.Un rezultat pe care dorim sa-l obtinem in urma interventilor. Obiectivele din punct de vedere al tipului sunt : - Obiective pe termen scurt(OTS) care dureaza ore sau zile. - Obiective pe termen mediu(OTM) care dureaza o saptamana. - Obiective pe termen lung(OTL) care trebuie atins pe mai multe saptamani,luni. Ex : - OTS : doamna x va fi asezata in fotoliu in fiecare zi timp de o ora de 3 ori pe zi. - OTM : domnul y sa mearga fara ajutor pana la baie in timp de o saptamana. - OTL : doamna z sa-si mareasca progresiv mobilitatea degetelor pentru a fi capabila sa tricoteze in termen de o luna. Obiectivele formulate raspund la 5 intrebari si anume : 1.Cine face actiunea ?(infirmiera,asistenta medicala). 2.Ce face pacientul si ce se poate face ptentru el ? 3.Cum se face actiunea ? 4.Cand se face actiunea ? 5.In cat timp se face actiunea ?
Prioritatile in abordarea ingrijirilor, A.M. se va ocupa in ordine de: 1.Nevoia a carei nesatisfacere antreneaza o mare cheltuiala de energie. 2.Nevoia a carei nesatisfacere pune in pericol starea pacientului. 3.Situatia de insatisfactie care poate sa compromita serios securitatea pacientului. 4.Nevoia a carei nesatisfactie determina un grad important de dependenta. 5.Nesatisfacerea unei nevoi care are consecinte grave asupra mai multor nevoi. 6.Nevoia a carei nasatisfacere deranjeaza confortul pacientului. 7.Nevoia a carei nesatisfacere se rasfrange asupra demnitati pacientului. 4. Planificarea ingrijirilor : - stabilirea unui plan de interventie a mijloacelor de desfasurare si a precautilor care trebuie luate. Interventile pot fi delegate(stabilite de medic)sau interventi proprii,autonome pe care A.M. le face singura. Pentru ca interventile sa fie evaluabile trebuie respectate urmatoarele principii : - sa se indice la ce ora si in ce moment al zilei s-a efectuat interventia. - la ce interval. - ce continuitate si pe ce durata trebuie sa se desfasoare actiunea. Realizarea interventilor : - se efectueaza de intreaga echipa. -Pacientul executa actiunile planificate pt.el in functie de resursele propri. -A.M. supervizeaza toate actiunile,incurajeaza pacientul si il informeaza in legatura cu ingrijirile.Manifesta empatie(adica se transpune in situatia pacientului). -Echipa de ingrijire asigura completarea si eficacitatea activitati profesionale. - Familia in anumite circumstante este alaturi in actiuni de ingrijire. 4
5.Evaluarea ingrijirilor : a face o judecata asupra progresului pacientului in raport cu interventile A.M. Cand se face: - trebuie sa se faca cu regularitate la diverse intervale. - obiectivul indica in ce timp se face evaluarea. Ce se evalueaza : - rezultatul obtinut sau schimbarea observata. - satisfactia pacientului
NURSING IN ATI Nursingul in terapia intensiva se refera la ingrijirea pacientului in stare critica. Pacientul critic este acel pacient care se gaseste intr-o situatie amenintatoare de viata datorita unei suferinte acute sau cronice care determina dezechilibrul/ insuficienta unor functii vitale.
Sectia de terapie intensive-ATI Bolnavii in stare grava, care necesita supraveghere permanenta, instalatie si aparatura deosebita in vederea redresarii sau mentinerii functiilor vitale sunt ingrijiti la seviciile de terapie intensiva cunoscute si sub denumirea de ATI (Anestezie si Terapie Intensiva) datorita necesitatii supravegherii permanente a acestor categorii de bolnavi care pot avea diferite afectiuni de urgenta ( cardiace, pulmonare, chirurgicale, neurologice etc.). S-au creat sectii de terapie intensiva pe profile specializate pentru tratarea afectiunilor de care sufera. De asemenea, la terapie intensiva se ingrijesc si bolnavii operati in perioada post narcotica - perioada critica in care pot aparea diferite accidente. Exemple de unitati de terapie intensiva sunt: chirurgie generala, chirurgie cardiovasculara, chirurgie toracica, ginecologie, neurochirurgie etc. Unitatea de terapie intensiva nu este subordonata din punct de vedere administrativ nici uneia din sectiile de specialitate. La terapie intensiva, ingrijirea bolnavului dureaza pana la reechilibrarea dereglarilor, a functiilor vitale, dupa care bolnavul este transferat la sectia de specialitate careia ii apartine. Unitatea de terapie intensiva este formata din saloane mari, de 6 paturi, divizate in incaperi mai mici, respectiv de 1-2 paturi. Saloanele sunt grupate pe zone distincte, septici fi aseptici, sunt prevazute cu camere, filtre, unde se schimba halatele si incaltamintea de protectie Sectiile ATI au legaturi cu blocul operator si cu laboratoarele. Saloanele trebuie sa prezinte un microclimat optim, aer conditionat si sterilizat; temperatura trebuie sa fie de 20° -22°; paturile trebuie sa fie prevazute cu instalatii pentru administrarea oxigenului, instalatii pentru aspiratie, tensiometre fixe la perete, instalatii de lumina, precum fi cu monitoare de supraveghere a functiilor vitale. Semnalizarea modificarilor in starea pacientului este realizata de monitoare, acustic si optic (Danger = pericol). Afectiuni grave: dezechilibre hidroelectrolitice si acido-bazice, insuficienta respiratorie acuta, stopul cardiorespirator, tulburarile de ritm si de conducere, insuficienta renala acuta, comele, intoxicatii, arsuri, degeraturi, socul, perioada postoperatorie a pacientilor operati sub anestezie generala etc.
Sarcinile generale ale asistentei medicale de la ATI: sa intretina inventarul tehnic in stare perfecta de functionare si sterilitate, cum ar fi: - trusa pentru reanimare respiratorie; 5
- trusa pentru reanimare cardiaca si defibrilator; - aparate pentru reechilibrare circulatorie, infuzomate, injectomate; - trusa cu medicamente de prima urgenta; - ventilatoare pentru respiratie asistata. Aparatura de investigatii si tratament trebuie sa cuprinda: - monitoare EKG; - electroencefalograf; - aparatul Roentgen portabil; - aparate de respiratie artificiala; - dispozitive de administrare a oxigenului. Aparatura electronica de supraveghere a bolnavilor: - aparat de masurare PVC (presiune venoasa centrals); - monitor pentru puls, temperatura, respiratie. Sarcinile speifice ale asistentului /asistentei de la ATl Preia bolnavii din sala de operate de la medicul anestezist, urmarind constantele vitale; Instituie oxigenarea prin sonda nazala sau prin pipa Guedel, masca, ochelari; Urmareste buna functionare a perfuziei I.V.; Daca bolnavul are in continuare nevoie sa fie ventilat artificial, supravegheaza functionalitatea aparatului si semnele clinice care atesta o ventilatie corecta: presiunea de ventilatie stabilita si expansiunea ambelor arii pulmonare, coloratia tegumentelor; Depistarea unui eventual glob vezical pe care il sesizeaza medicului, pentru montarea unei sonde vezicale; Supravegheaza plaga operatorie pentru depistarea unei sangerari precoce aparuta postoperator; In caz de voma vegheaza ca aceasta sa nu fie urmata de inundarea cailor respiratorii si sesizeaza medicul, care va aprecia daca este necesara montarea unei sonde de aspiratii; Masoara si inregistreaza constantele biologice principale (T.A,.P,.T, respiratie, diureza, lichide aport) facand bilantul zilnic si cumulativ; Sesizeaza medicul asupra eventualelor modificari patologice care pot sa apara; Verifica permeabilitatea si pozitionarea sondei de aspiratie gastrica, aspectul si cantitatea lichidului de aspiratie; Urmareste permeabilitatea sondei urinare fi estimeaza diureza; Mobilizeaza din pat bolnavii operati recent sau imobilizati la pat o perioada de timp si ii supravegheaza. Mobilizarea bolnavilor din A.T.I, se face la indicatia medicului, de multe ori o mobilizare intempestivs sau nesupravegheata poate duce la accidente nedorite Recolteaza sange si produse biologice pentru analize de laborator si instaleaza perfuzii indicate de medic; Aduce analizele de laborator (rezultatele) pe cat posibil n aceeasi zi si le inregistreaza in F.O.; Administreaza tratamentul indicat de medic, respectand ritmicitatea prescrisa; Asigura aprovizionarea cu solutii perfuzabile, materiale consumabile si medicamente de la aparatul de urgenta, astfel incat baremul sa fie in permanenta intreg; Asigura in zilele care nu se pot asigura continuitate la punctul de transfuzie si sunt solicitari determinarea grupelor saguine si a Rh-ului, aprovizionarea cu sange, livrarea sangelui dupa efectuarea probelor de compatibilitate; Asigura efectuarea de urgenta pe tot parcursul zilei. 6
INTERVENTII SPECIFICE IN ATI - Monitorizarea EKG; - Monitorizarea functiilor vitale: TA; respiratia; - diureza; durerea; starea de constienta, aspectul faciesului si a tegumentelor; - Respiratie asistata pe ventilator; administrare de oxigen; - IOT (intubatie oro-traheala) efectuata de medic; - Reechilibrare hidroelectrolitica - Masurarea presiunii venoase centrale (PVC); Monitorizarea EKG si a TA, respiratiei, diurezei Interventiile asistentei: - conecteaza pacientul in circuitul aparatului pentru supraveghere continua EKG; - TA se monitorizeza cu ajutorul aparatelor electronice ce se fixeaza pe toracele bolnavului cu banda, iar la brat manseta; se programeaza pentru a masura TA la anumite intrevale de timp; alta posibilitate de inregistrare a TA poate fi cu ajutorul unui tensiometru fix montat la perete in dreptul fiecarui pat de la ATI; - Respiratia se monitorizeaza programand aparatul sa indice frecventa la anumite intervale de timp; Diureza se monitorizeaza prin sondaj cu sonda Foley efectuat de medic, la care se ataseaza o punga colectoare de urina gradata pentru masurarea cantitatilor de urina. PLAN DE INGRIJIRE IN ATI
C 3.Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu afectiuni grave 1.Culegere de date: interviu, observatie clinica, cercetare documente medicale, discutii cu echipa de ingrijire si apartinatorii. Culegerea datelor aprecierea rapida a functiilor vitale(respiratie,puls ,tensiune arterial) observarea pacientului prin implicarea organelor de simt(vedere,auz,atingere,miros)se obtin informatii asupra inor manifestari: - fata trista,suferinda - agitatie sau adinamie - coloratia tegumentului - eruptia pielii - intonatia vocii,gamete,plangeri - caldura tegumentelor,induratia,etc. - halena
Alte aprecieri - starea somatic -starea de constienta -obezitate,denutritie 7
-deshidratare,mobilitate Pacientii aflati in terapie intensive sunt imobilizati la pat -fie din cauza unei stari patologice care face imposibila miscarea -fie ca masura preventive fata de unele complicatii(emboli,hemoragii) -fie ca masura terapeutica(trraumatisme, fracturi,infarct de miocarde,etc) date de identitate si stare civila diagnosticul medical,ocupatie(existenta unei patologii profesionsle),antecedente personale(boli,operatii etc.) 2. Analiza si sinteza datelor manifestari de independenta: manifestari de dependenta: - dispnee - apnee - cianozaperinazala,a buzelor, extremitatilor - stridor(respiratie suierata) - tiraj(depresia spatiilor intercostale in cursul inspirului - semne ce insotesc disfunctia respiratorie:agitatie psihomotorie,miscari sacadate ale membrelor,clonii la nivelul buzelor si pleoapelor,obnubilare pana la coma;semen cardiopulmonare:HTA,bradicardie si colaps - hipotensiune arterial - bataile aripilor nasului(un reflex arhaic ce traduce hipoxemia surse de dificultate(de ordin fizic,psihic,social,lipsa cunoasterii) 3. Probleme posibile / diagnostice de ingrijire (nursing): 1.Respiratie ineficienta prin: obstructia cailor aeriene superioare(semne clinice de hipoxie si hipercapnee-respiratie superficial,zgomotoasa(stridor)cu tiraj intercostals si supraclavicular -stare de agitatie extrema -globi ocular exoftalmici -transpiratii reci -tahicardie initial,apoi bradicardie urmata de stop cardio respirator -midriaza alterarea functionalitatii centrului respirator -cefalee -tulburari vizuale,edem papilar -varsaturi -tulburari psihice -vertij -tulburari vegetative modificarea integritatii cutiei toracice -durere -cianoza -asaimetria celor doua hemitorace -respiratie paradoxala(volet costal)
colectii patologice(hemotorax,pneumotorax): -limitarea miscarilor respiratorii -tiraj intercostals inspirator -cianoza 8
-dispnee cu ortopnee -tuse 2.Circulatie inadecvata
apare in stare de soc si/sau insuficienta circulatorie periferica -pacientul (de cele mai multe ori)sta in decubit dorsal,inert,somnolent,indifferent sau agitat -facies palid cu privirea “in gol” -tegumente reci si palide,uneori cianotice,acoperit cu transpiratii,vascoase reci -ochi incercanati si infundati in orbite -buze uscate,frecvent cianotice -cianoza patului unghial -tahicardie -hipotensiune arterial -polipnee superficial(dispnee cu tahipnee si batai ale aripilor nasului) -oligurie extrema pana la anurie -vene periferice colabate -abdomen meteorizat -agitatie.obnubilare,coma(din cauza hipoxiei cerebrale) legat de hipovolemia hemoragica -paloare -ameteli,vajaituri in urechi,lipotimii -extremitati reci -sete intense,gura uscata -puls accelerat -tensiune arterial scazuta -respiratie accelerate,superficial legat de hipovolemie prin deshidratare -ochi infundati in orbite -facies palid -uscaciunea pielii si mucoaselor -sete -tegumente si mase muscular flasce,hipotone legat de tulburari de ritm ventricular -extrasistole ventriculare cuplate(bigeminism,trigeminism -tahicardie ventriculara paroxistica(frecventa de 100-150/min) -fibrilatie ventriculara(300-400/min complet neregulata) -flutter ventricular(frecventa mai mica de 300/minut si ritm regulat) 3.Alimentative inadecvata prin deficit legat de aport insufficient de factori nutritive -anorexie -consum redus de alimente -pierdere in greutate -slabiciune
legat de lipsa reflexului de deglutitie(pacienti comatose)-reflexul de deglutitie,examinat succesiv da informatii valoroase asupra evolutiei progressive sau regressive a comei. - urmarirea se face prin introducerea de lichid in cavitatea bucala a bolnavului:intai nu se observa nici o miscare mai mult sau mai putin adaptata buzeloe in contact cu recipientul 9
-
daca coma se aprofundeaza,lichidul este pastrat in gura mai mult timp inainte de a fi dirijat spre faringe - intr-un grad mai avansat al comei,lichidul sta un timp indelungat in gura,fara sa declanseze tulburari de deglutitie,scurgandu-se apoi in afara cavitatii bucale prin comisuri - in coma de profunzime medie atingera buzelor cu lingura nu declanseaza miscarea de apucare a alimentelor din cauza varsaturilor incoercibile -varsaturi alimentare,bilioase sau mucozitati -hematemeza
prin surplus legat de aport in exces-hiperhidratare 4.Imobilitate totala sau partial(manifestarie de dependent enumerate pot fi si cauzele problemei de imobilitate) -slabiciune -coma,lesin -hemiplegii,paraplegii,tetraplegii 5.Alterarea starii de constienta afectarea sistemului nervos central prin intoxicatii,traumatism cranio cerebral,dezechilibru hidric -coma -delie,confuzie -agitatie sau apatie -dificultate de a intelege -dezorientare in timp si spatiu 6.Eliminare inadecvata In exces cauzata de -varsaturi -poliurie -diaree -eliminari patologice:hematemeza,melena ,drenajsupuratii,hematurie Eliminare deficitara cauzata de -oligurie -constipatie 7.Hipersomnie din cauza epuizarii:afectiuni organice(cerebrale,dezechilibre)sau din cauza efectului therapeutic al medicamentelor -prelungirea duratei si profunzimii somnului 8.Insomnie din cauza anxietatii,durerii,ambianta inadecvata -ore insufiuciente de somn -treziri frecvente 9.Hipertermie din cauza unui process inflamator infectios sau dereglarii centrului termic(traumatisme,AVC) 10.Hipotermie
10
din cauza insuficientei respiratorii periferice(soc) sau expunerii la frig 11.Risc de accidentare din cauza agitatiei psihomotorii sau a starii de inconstienta(loviri,caderi din pat) 12.Comunicare verbala inadecvata legat de modificarea starii de constienta -nu comunica verbal 13.Depresie legat de dificultatea de a se adapta la boala -apatie,tristete -idei pesimiste 14.Frustrare legat de incapacitatea de a participa la activitati religioase
C.4. Elaboreaza planul de ingrijire (planul nursing) 1.Criterii obiective:specificate, performanta, implicare, realism, observabilitate OBIECTIVE -sustinerea/restabilirea functiilor biologice afectate(respiratorii,cardiocirculatorii,excretorii,metabolice,neuropsihice) -corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice -asigurarea unui aport caloric crescut -combaterea hipovolemiei -imobilizare la pat si asigurarea conditiilor de monitorizare si de ingrijire a bolnavului imobilizat -mentinerea diurezei,monitorizare permanenta prin sonda “a demeure” -linistirea pacientului -combaterea hipertermiei/hipotermiei -identificarea cauzelor care ar putea determina complicatii si prevenirea complicatiilor 2.Prioritati de ingrijire:mentinerea functiilor vitale, supravegherea starii de constienta, supravegherea functiilor vegetative, profilaxia infectiilor, prevenirea complicatiilor. 3. Interventii: Interventii prorrii: comunicare, hidratare, alimentare, igiena,profilaxie, educatie Interventii delegate:pregatirea pentru investigatii si analize si ingrijirea dupa efectuarea acestora, pregatirea preoperatorie , ingrijirile portoperatorii, administrarea tratamentului general si local.
C.5. Aplica interventiile proprii si delegate 1.Resurse materiale 1.1.Instrumente: tensiometru, seringi si ace sterile, truse de intubatie traheala,de raheostomie, truse de cateterism venos(PVC),sonde vezicale, sonda de intubatie digestive(Blackmoore)truse de perfuzie si transfuzie, aparatura pentru oxigenoterapie, ventilatoare si monitoare ,defibrillator echograf, EEG, Rx.portabil 1.2. Materiale: pat special, platou steril, tavita renala, manusi sterile, comprese sterile, substante antiseptice etc. 1.3.Medicamente :solutii perfuzabile,antibiotic,diuretice,anticoagulante etc 2. Metode si mijloace de pregatire a pacientului: Pregatirea psihica: informare, explicatii(pacient constient) asigurarea confortului psihic. Pregatirea fizica: pozitie adecvata, igiea, camp operator 11
3.Interventii specifice:dezobstruarea cailor aeriene superioare, aspirarea secretiilor oro – faringiene,traheotomie ,resuscitarea cardiorespiratorie, perfuzia,transfuzia, oxigenoterapia, pansamente, supravegherea functiilor vitale – monitorizare, pozitia bolnavului in pat,mobilizare bilantul intrari-iesiri INTERVENTIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU SI DELEGAT -permeabilizarea cailor respiratorii - spira secretiile din cavitatea nazala si secretiile traheo-bronsice - introducerea pipei Guedel - sustine functia ventilatorie - intocmeste program orar de masurare a respiratiei,tensiunii pulsului,temperaturii,PVC,EKG,EEG - administreaza oxigen - pozitioneaza pacientul - supravegheaza comportamentul - supravegheza starea de constienta,de agitatie,cianoza,sughitul-noteaza in fisa de observatie - protejeaza de infectii - cateterizeaza o vena pentru tratament medicamentos de protectie - supravegheaza perfuziile - observa reactiile pacientului - efectueaza tratamentul prescris - monitorizeaza bilantul zilnic - recolteaza probe de laborator indicate - asigura ingrijiri generale(igiena,schimbarea pozitiei,prevenirea escarelor,tapotaj thoracic) - asigura alimentatia parenterala sau prin sonda gastric - asigura tranzitul intestinal - observa orice schimbare in evolutia pacientului,informeaza medical - foloseste metode potrivite de comunicare(verbale,nonverbal) - in ATI se folosesc fise special pentru notarea tuturor constantelor clinice si biologice monitorizate Cand sustinerea functiei ventilatorii se face cu aparate specializate de ventilatie artificial,asistenta are urmatoarele sarcini: -supravegheaza permanent functionalitatea aparatului si instalatia de monitorizare -asigura sistemul de climatizare si umidificare -supravegheaza expansiunea pulmonara bilateral -controleaza repetat constantele clinice - analiza gazelor prin oximetrie: Pa O2, Pa CO2, Hb%, SaO2%; - masurarea PVC (presiune venoasa centrala); -aspira secretiile traheo bronsice -supravegheaza sonda de intubatie -decomprima intermittent(la aproximativ doua ore)timp de 10 minute balonasul sondei de intubatie - reechilibrare hidroelectrolitica si nutritiva pe cale parenterala prin perfuzie sau prin sonda nasogastrica Intreruperea ventilatiei se face in prezenta medicului -va fi efectuata la cel putin 2-3ore de la administrarea sedativelor -se scade concentratia de oxygen pana la concentratia normal din aerul atmospheric -se lasa pacientul sa respire normal si se observa eficienta respiratorie -se face toaleta cavitatii buco-faringiene -detubarea se practica in expir 12
-se administreaza oxygen prin masca -se continua monitorizarea clinica Incidente /accidente -hiperventilatia produce alcaloza -hipoventilatia-cresterea presiunii partiale a bioxidului de carbon urmata de hipertensiune intraarteriala,tahicardie,transpiratii reci,edem cerebral -complicatii infectioase(nerespectarea asepsiei) -ventilatia prelungita produce leziuni traheale,traheite
Competenta 6: Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate a)Aprecierea rezultatelor obtinute raportate la obiectivele stabilite realizate:manifestari de dependenta absente sau ameliorate nerealizate: manifestari de dependenta care se mentin b) Restructurarea planului de ingrijire in caz de rezultat nefavorabil reformularea obiectivelor: adaptate la capacitătile fizice ale pacientului planificarea interventiilor: adecvate manifestarilor de dependenta prezente in evolutia pacientului
Ingrijirea bolnavilor in coma Definitie Coma =pierderea in diferite grade a starii de constientaa, adica a funcţiilor de relaţie ,cu perturbarea mai mult sau mai putin profunda a functiilor vegetative APLICAREA MASURILOR GENERALE DE URGENTA Materiale necesare : - aspirator de secreţii, deschizǎtor de gurǎ, oxigen; - pipa Guedel, mijloace de respiraţie artificialǎ ; - aparat de perfuzie, transfuzie, seringi si ace, eprubete, tuburi de cauciuc; sonde, medicamente de urgenta si soluţii sterile de perfuzie. Prevenirea si combaterea insuficienţei repiratorii acute: asezarea bolnavului in decubit lateral curatarea cavitatii buco-faringiene de mucozitati,resturi alimentare,scoaterea protezelor dentare daca exista hiperextensia capului/subluxatia mandibulei introducerea canulei orofaringiene-pipa Guedel sau naso-faringiene oxigenoterapie respiratie artificiala resuscitare cardio-respiratorie la nevoie Crearea accesului la o vena-puncţia venoasǎ -recolatarea unor esantioane de sange pentru analize de laborator -montarea unei perfuzii(ser fiziologic,glucoza 5%.) Oprirea hemoragiei daca bolnavul pierde sange-hemostaza-reechilibrarea masei sanguine Aprecierea funcţiilor vitale si vegetative - de supravegheat permanent:T.A,pulsului,respiraţie,temperaturǎ; - se apreciaza deglutitia ,pupilele,comportamentul bolnavului Cercetarea tuturor amanuntelor la fata locului 13
interogatoriul care se adreseaza rudelor,anturajului,martorilor circumstante in care a aparut coma debut brusc sau progresiv mirosul aerului expirat Transportul bolnavului. -se transporta in decubit lateral In stationar se vor recolta probele de laborator necesare diagnosticarii unei come:glicemie.glicozurie,acetonurie,uree,probe toxicologice etc. INGRIJIRI IN SPITAL DIAGNOSTICE DE NURSING Deficit al eliminării secreţiilor din căile aeriene superioare datorat abolirii mecanismelor normale de apărare ale tractului respirator superior, cauzată de disfuncţia centrilor nervoşi superiori; Risc crescut de deshidratare datorat incapacităţii de ingestie a lichidelor; Risc crescut pentru alterarea integrităţii mucoasei bucale datorat respiraţiei orale, abolirii reflexului de deglutiţie şi incapacităţii ingestiei de lichide; Risc crescut pentru alterarea integrităţii cutanate datorat imobilizării prelungite sau agitaţiei motorii; Risc crescut pentru apariţia leziunilor corneene datorat abolirii sau diminuării reflexului cornean de clipire; Alterarea termoreglării datorată suferinţei centrilor de termoreglare hipotalamici, cauzată de suferinţa cerebrală; Alterarea eliminării urinare (incontinenţă/ retenţie urinară) datorată abolirii controlului conştient al micţiunii cauzată de sufeinţa centrilor nervoşi; Alterarea eliminării fecale (encomprezis/ diaree/ constipaţie) datorată abolirii controlului conştient al defecaţiei cauzat de suferinţa centrilor nervoşi; OBIECTIVE Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare; Menţinerea echilibrului hidric şi electrolitic; Păstrarea integrităţii cutanate, cu evitarea apariţiei leziunilor de decubit (escarelor) şi a leziunilor traumatice (accidentale); Păstrarea integrităţii mucoasei buzelor şi cavităţii bucale; Păstrarea integrităţii corneii, cu evitarea keratietelor şi a apariţiei ulcerelor corneene; Menţinerea echilibrului termic; Menţinerea eliminării urinare; Menţinerea eliminării fecale; Prevenirea complicatiilor Asigurarea conditiilor de ingrijire - Salon-temperatura 18-20 grade,aer curat, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot - patul: prevǎzut cu aparatori laterale, utilaj auxiliar, pentru ca in caz de agitaţie sǎ nu cadǎ, sǎ nu se rǎneascǎ saltea pneumatica compartimentata; lenjerie de pat bine intinsa,fara cute ,dintr-o singura bucata,muşama şi alezǎ sau alezǎ absorbantǎ pentru protejarea lenjeriei de pat. Asigurarea pozitiei corespunzatoare: - in decubit dorsal, fǎrǎ pernǎ, cu capul rotit intr-o parte pentru a se preveni caderea limbii , - semişezȃnd, dacǎ nu existǎ contraindicaţii, - de drenaj postural, dacǎ are secreţii, cu picioarele mai ridicate si cu capul intr-o parte, - in decubit lateral, cu orificiul bucal indreptat uşor spre suprafaţa patului, facilitand drenarea secreţiilor din gurǎ 14
Permeablizarea cailor respiratorii superioare - asistenta aspiră secreţiile traheo-bronşice cu aspirator sau seringă Guyon. - previne căderea posterioară a limbii pe orificiul glotic (prin poziţia capului, pipa Gueddel). - la indicaţia medicului, administrează oxigen - depresiunea respiratorie trebuie imediat semnalată medicului Urmarirea si notarea functiilor vitale si a tulburarilor de termoreglare - pulsul,TA,respiratia,temperatura se masara la intervale cerute de medic,uneori de mai multe ori pe ora - in caz de hipotermie se va incalzi bolnavul cu termofoare sau sticle cu apa calda,invelite in flanela sau prosop - in hiperpirexie-antipiretice sub forma de supozitoare,impachetari reci Urmărirea, notarea vărsăturilor, evacuărilor de urină şi fecale. - in caz de vărsături capul se întoarce într-o parte (se pregăteşte tăviţa renală). - se şterg sau se aspiră din gură resturile alimentare.Prin aceasta se previn şi bronhopneumoniile de aspiraţie. - urina se determină cantitativ, captându-se în vase gradate. - in caz de incontinenţă se asigură bolnavului urinar sau bazinet de cauciuc. - in caz de retenţie urinară se aplică un termofor pe regiunea suprapubiană la indicaţia medicului se va introduce şi fixa sonda vezicală „à demeure”. - se face zilnic spălătura pe sondă cu soluţie de acid boric 3% încălzit la temperatura de 36°.Tehnicile să se execute în condiţii de asepsie. - in caz de constipaţie se face clismă evacuatoare. - in caz de meteorism se face aspiraţie gastrică şi se introduce un tub de gaze în rect (nu va fi ţinut mai mult de două ore, deoarece favorizează apariţia escarelor). - asistenta va semnala eventualele modificări ale aspectului scaunului Asigurarea igienei - bolnavul va fi spalat in fiecare zi complet pe segmente - se va face toaleta partiala ori de cate ori este nevoie - la femei toaleta genitalǎ se va face de mai multe ori pe zi igiena cavitǎţii bucale - se indeprteazǎ proteza(daca exista); - dimineaţa si seara se face toaleta gurii cu un tampon de vatǎ inmuiat in soluţie de acid boric 1% sau muşetel; - limba. buzele, gingiile se vor şterge cu glicerinǎ boraxatǎ de 2-3 ori pe zi; - buzele vor fi unse cu vaselinǎ şi se aplica pe gurǎ un tifon imbibat cu soluţie de ser fiziologic; prevenirea uscǎrii corneei - se spalǎ ochii cu acid boric 4%, ceai de muşetel; - se acoperǎ ochii cu cȃte o compresǎ inmuiatţ in aceeaşi soluţie sau ser fiziologic - se va instila in sacul conjunctival o picaturǎ de vitamina A de 2-3 ori pe zi - igiena parului-pieptanare;spalare in functie de starea bolnavului alimentaţia bolnavului - alimentarea trebuie făcută la pat, activ sau pasiv în funcţie de starea bolnavului, asigurându-i-se o poziţie cât mai comodă; - daca reflexul de deglutiţie se pastreazǎ, bolnavul va fi alimentat pe cale bucalǎ cu lingurita, cu foarte mare atenţie ; - dacǎ nu se pastreazǎ reflexul de deglutiţie se va alimenta prin sonda introdusǎ prin nas sau prin perfuzie; - se va face bilanţul hidric prin notarea lichidelor introduse şi pierdute. 15
Prevenirea complicațiilor Prevenirea escarelor-una din complicaţiile de temut ale bolnavilor imobilizaţi timp îndelungat la pat o constituie escarele de decubit. - schimbarea pozitiei in pat di ora inora - utilizarea colacilor de cauciuc inveliti in flanela - cearsaf de pat curat,uscat si bine intins - se indeparteaza eventualele resturi alimentare - lenjerie de corp fara cusaturi,nasturi,schimbata ori de cate ori este nevoie Pneumoniile hipostatice se previn prin ridicarea bolnavului în poziţie şezândă şi gimnastică respiratorie de mai multe ori pe zi. Trombozele care apar datorită încetinirii circuitului sanguin se previn prin masajul uşor al membrelor şi mobilizarea pasivă şi activă a degetelor de la picioare şi mâini, eventual a gambelor şi a antebraţelor. Atrofierea muşchilor şi scăderea tonusului organismului, în general, vor fi prevenite prin fricţionări cu alcool diluat, pe toată suprafaţa corpului şi prin masaj (prin acestea se stimulează funcţiile pielii şi ale circulaţiei cutanate, tonifierea vaselor şi se mobilizează sistemul reticulo-endotelial din ţesutul celular subcutanat). Stomatita (denumită candidoză, care poate apărea mai des la bolnavii cu regim lactat şi hidrozaharat, se previne prin întreţinerea igienei cavităţii bucale, clătirea cu apă bicarbonatată 30%, clătirea gurii cu apă+mentol. Constipaţia poate apărea datorită lipsei de mişcare. Se previne prin stimularea tranzitului intestinal prin mijloace naturale pentru a nu-l obişnui pe bolnav cu purgative sau clisme. Se recomandă un regim bogat în celuloză şi lichide, dacă afecţiunea de bază nu constituie o contraindicaţie. Deformările articulare, poziţiile vicioase ale membrelor şi coloanei vertebrale pot fi prevenite prin asigurarea poziţiei corecte în pat. Anchilozele (hemiplegici, paraplegici) se vor preveni prin mobilizarea pasivă încă din primele zile, de mai multe ori pe zi. Recuperarea motorie se va continua; îndată ce bolnavul este conştient asistenta va trebui să obţină cooperarea activă şi să solicite interesul şi dorinţa de recuperare. INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA Definitie INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA este incapacitatea plamanilor de a face fata schimburilor fiziologice de gaze, in conditii de repaus si de efort.Datorita acestui fapt, are loc o hipoxemie ( scaderea O2 in sange), asocoata sau nu cu hipercapnie( cresterea CO2 din sange). Culegerea datelor Cauze : - de origine bronhopulmonara; - de origine cardiaca; - de origine extrapulmonara; cauze generale Cauzele de origine bronhopulmonara: Stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare( laringe, trahee) Bronhoalveolite de deglutitie Crize de astm bronsic Reducerea acuta a campului respirator BPOC acutizata Cauze de origine cardiaca: Astmul cardiac Embolia pulmonara Infarctul miocardic Cordul pulmonar croni Edemul pulmonar acut 16
Cauze de origine extrapulmonara: Alterarea functiei centrului respirator Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori Boli ale cutiei toracice boli ale sistemului nervos afectiuni abdominale Cauze generale intoxicatii acute afectiuni sanguine alte afectiuni: obezitate, trichinoza, stare de soc Manifestari de dependenta( semne si simptome posibile): a. Dispneea poate aparea sub forma de: - Bradipnee inspiratorie insotita de tiraj( retractia spatiilor intercostale) sau de cornaj( inspiratie lenta si zgomotoasa)- in obstacole intalnite in caile respiratorii superioare - Bradipnee expiratorie- in criza de astm bronsic - Bradipnee- intoxicatii cu deprimante ale SNC - Polipnee - Respiratie Kussmaul- respiratie in 4 timpi( inspir- pauza, expir – pauza)- apare in acidoza metabolica - Respiratie Cheyne- Stokes( polipnee cu amplitudini crescande pana la maximum si apoi scazand pana la apnee ce dureaza 10-20 sec)- apare in hitertensiune intracraniana, hipoxemia centrilor nervosi, arterioscleroza cerebrala b. Cianoza- exprima scaderea concentratiei de O2 in sangele arterial(= cresterea Hgb) - apare initial la extremitati: buze, unghii, pavilionul urechii, apoi se generalizeaza - poate lipsi in: anemii, stari de soc hipvolemic, intoxicatii cu CO si cianuri, alcaloza metabolica c. Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii, care pot fi: - Rare si ample - Frecvente si superficiale- in fracturi costale - Miscari ale unui singur hemitorace - Respiratia paradoxala- in volet costal, plagi pleuro- pulmonare d. Tahicardia- apare ca si fenomen compensator e. Alte semne clinice: - Durerea toracica cu sediul: precordial sau retrosternal ori la baza hemitoracelui; caracterul durerii: constrictiv intens sau sub forma de junghi toracic violent - Hipersalivatie( in hipercapnee, hipoxie) - Hipersonoritate( in pneumotorax, emfizem pulmonar) - Matitate( pneumonii, colectii lichidiene in pleura) - Raluri= zgomote patologice ce iau nastere in alveole sau in bronhii; aceste pot fi: - crepitante( suvita de par; apar in pneumonii, edem pulmonar) - ronflante( sunete groase; datorate secretiilor abundente in bronhii) - sibilante( tiuitul vantului) - subcrepitante(tub de sticla plin cu apa; apre in bronsite, supuratii pulmonare) Anxietate sau somnolenta, confuzie, delir 17
Problemele pacientului: Alterarea respiratiei Alterarea schimburilor de gaze Diminuarea perfuziei tisulare Potential de complicatii
Obiectivele vizeaza: Permeabilizarea cailor respiratorii Favorizarea respiratiei pulmonare Combaterea starii de hipoxie Prevenirea complicatiilor
Diagnostice de nursing( cateva exemple): 1. Disconfort din cauza durerii manifestata prin agitatie, neliniste. 2. Respiratie ineficienta din cauza obstructiei supraglotice manifestata prin dispnee, respiratie superficiala, tahicardie 3. Diminuarea perfuziei tisulare din cauza alterarii schimburilor de gaze manifestata prin cianoza Interventiile( cu rol propriu si delegat). Primele inrterventii acordate pacientului, au caracter de urgenta: 1. Controlul si permeabilitatea cailor aeriene In orice forma de IRA fara etiopatogenie se aplica de regula , in urgente, unele masuri terapeutice generale. a. Obstructiile supraglotice ( caderea limbii, patrunderea lichidului de varsatura sau regurgitatie in caile aeriene sau acumularea de cheaguri de sange/ secretii, patrunderea unor corpi straini din cavitatea bucala) se controleaza vizual si se combat prin manevrele cunoscute: - Asezarea bolnavului in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie - Impingerea anterioara a mandibulei( prin primele doua manevre se indeparteaza pericolul de obstructie prin alunecarea posterioara a limbii la bolnavii inconstienti). - Curatarea orofaringelui de secretii sau de varsaturi cu ajutorul degetelor infasurate in tifon, cu tampoane sau prin aspiratia orofaringiana sau nazofaringiana - Tractiunea limbii se face cu mijloace improvizate sau cu pensa speciala. - Intubatia orofaringiana cu canula Guedel ( plasata in vavitatea bucala, impiedica alunecarea posterioara a limbii b. Permeabilizarea cailor respiratorii in obstructiile subglotice(secretii traheo-bronsice) - Dezobstruarea CAS prin asezarea bolnavului in pozitie de drenaj postural ( cand actul deglutitiei este tulburat sau la bolnavii inconstienti) o Bolnavul se aseaza indecubit ventral sau lateral, cu capul mai jos fata de trunchi, intors intro parte( drenajul postural in decubit dorsal este greu de suportat) o La bolnavii asezati in decubit ventral se poate introduce in regiunea inghinala un suport format din perna sau un sul de paturi, marindu-se prin aceasta eficacitatea drenajului; pozitia corpului va fi schimbata la 20- 30 min. o Secretiile care nu se elimina prin drenaj postural vor fi extrase ( aspirate cu instrumente sterile( seringa Guyon, trompa de vid, aspirator de oxigen). 18
o In caz de obstructie a cailor respiratorii cu alimente sau alti corpi starini, se recomanda apasarea diafragmului de jos in sus ( se impinge aerul existent in bronhii si trahee si se favorizeaza eliminarea corpilor straini) o In cazul bolnavului constient, obstructiile subglotice se mai combat prin provocare de tuse artificiala dupa fluidificarea secretiilor bronsice cu medicamente) o In obstructiile laringo- traheale severe se practica de catre medic intubatia orotraheala sau traheostomia, dupa care se realizeaza aspiratia secretiilor c. Respiratia artificiala - Dupa asigurarea permeabilitatii caii bucofaringiene, se verifica daca bolnavul are sau nu are respiratie spontana o daca bolnavul nu are respiratie spontana, se trece imediat la respiratie artificiala(folosind ca metode: respiratia gura la gura, gura la nas, trusa de ventilatie tip Ruben, sau dispozitiv de respiratie artificiala) Aceste metode se folosesc la: domiciliul bolnavului, in timpul transportului la spital, in camera de garda a serviciilor ambulatorii sau spitalicesti si la nevoie, inainte de instituireaventilatiei ( respiratiei atrificiale) mecanice. d. Oxigenoterapia se utilizeaza in toate formele de IRA - Se asigura umidificarea oxigenulu - Se verifica debitul: 16- 18 l/ minut e. Mijloace terapeutice ajutatoare - Efectuare de punctii pentru evacuarea revarsatelor pleurale sau peritoneale - Stimularea medicamentoasa a centrilor respiratori - Combaterea acidozei respiratorii( perfuzii cu bicarbonat de sodiu 14,5%, 200- 300 ml) - Tratament simptomatic al tusei, durerii, anxiatatii, etc. - Bronhodilatatoare cu actiune moderata( papaverina, sulfat de magneziu) f. Masuri terapeutice etiopatogenetice - In IRA aparute in conditii de aer viciat: scoatere din mediu, respiratie artificiala, oxigenoterapie - In cazurile de edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicatie cu corozive, bronhoalveolita de deglutitie: tratament la indicatia medicului cu HHC( 100- 300 mg)iv in perfuzie - In crup difteric: ser antidifteric - In spasm glotic: spasmolitice - Spasmul bronsic se combate cu Miofilin (2-3 fiole/ 24 ore) La tratamentele etiologice indicate de medic, asistenta medicala: o Va linisti bolnavul o Va aseza bolnavul in pozitie comoda( eventual semisezanda) o Va crea o atmosfera umeda o Va aplica comprese calde pe gatul bolnavului o Va asigura aerisirea camerei Morfina si barbituricele vor fi evitate datorita actiunii lor de deprimare a centrului respirator.
19
Traheotomia
-
-
-
Traheotomia presupune crearea unui orificiu (traheostomie) în trahee şi introducerea unui tub special pentru menţinerea permeabilă a căii aeriene astfel obţinute. Această procedură se face când orice altă metodă de a elibera căile aeriene eşuează (edem laringeal, tumoră, corp străin) sau când intubaţia endotraheală este contraindicată. Traheotomia permite ventilarea bolnavului, aspirarea la pacienţii care nu pot tuşi eficient, previne aspirarea secreţiilor de către pacienţii comatoşi. Traheotomia se efectuează de către medic ajutat de unu sau doi asistenţi. Se poate efectua din timp, cu pregătire, sau de urgenţă, chiar la patul bolnavului. Materiale necesare: tub (canulă) de traheostomă de mărime - sursă de oxigen şi echipament de adecvată adminstrare a oxigenului dilatator de trahee steril - trusă de urgenţă comprese sterile - ventilator cu circuit steril pregătit câmp steril - bisturiu mănuşi sterile - fire de sutură halat - foarfecă sterilă stetoscop - pense sterile echipament de aspirat - betadină seringi - paduri alcoolizate anestezic local Pregătirea echipamentului: sunt necesare doi asistenţi: unul va sta lângă pacient şi altul va aduce toate materialele necesare se vor desface materialele folosind tehnica sterilă Implementarea: se va explica procedura pacientului chiar dacă acesta nu este total conştient se asigură intimitate se asigură ventilaţie până când este efectuată traheotomia se plasează o aleză un prosop rulat sub umerii pacientului şi se va poziţiona gâtul în hiperextensie medicul îşi va pune mănuşi sterile, halat şi mască se va oferi medicului pensa sterilă şi compresa sterilă cu betadină pentru a dezinfecta zona medicul va acoperi zona cu un câmp steril cu deschizătura în mijloc pentru evidenţierea zonei de incizie se va oferi medicului anestezicul într-o seringă conform indicaţiilor sale dupa ce medicul efectuează anestezia locală şi va face incizia (de obicei la 1-2 cm sub cartilajul cricoid) va injecta din nou anestezic în lumenul traheal pentru a suprima efectul de tuse, apoi va crea stoma prin trahee imediat după ce medicul va efectua stomizarea traheei, asistenta o va aspira de sânge şi secreţii care o pot obtura sau pot fi aspirate în plămâni după aspirare, medicul va introduce canula în stoma (stoma va fi fixată la piele) asistentul introduce aer în balonaşul canulei pentru a fixa, va adapta canula la ventilator sau la altă modalitate de adminstrare a oxigenului asistenta îşi va pune mănuşi sterile, va face pansament cu comprese sterile şi va fixa canula cu banda de fixare (de obicei există truse pregătite cu toate echipamentele necesare anumitor maenevre. În trusa de traheotomie se va găsi şi banda de fixare specifică securizării canulei) se vor arunca materialele în recipientele specifice de colectare se poate face o radiografie pentru a vedea dacă este corect amplasată canula 20
-
-
Consideraţii speciale: se vor măsura semnele vitale ale pacientului la fiecare 15 minute în prima oră după traheotomie se va supraveghea pacientul cu atenţie pentru a depista din timp eventualele semne de infecţie (traheotomia se va face folosind o tehnică sterilă, dar dacă acest lucru nu se face în spital şi se face de urgenţă, respectarea tehnicii sterile este imposibilă) se vor plasa în permanenţă următoarele echipamente la patul bolnavului cu traheostoma: echipament de aspiraţie, alte canule sterile (una de aceeaşi mărime şi una mai mică) pentru a fi înlocuită cea veche dacă iese accidental, un dilatator de trahee steril reintroducerea unei canule trebuie făcută cu mare grijă pentru a nu provoca traume traheale, perforaţii compresii, asfixieri Îngrijirea traheostomei: Indiferent dacă traheotomia a fost făcută de urgenţă sau a fost planificată, ca o măsură temporară sau permanentă, îngrijirea traheostomiei are aceleaşi scopuri: menţinerea permeabilităţii sale prin aspirarea de secreţii care o pot obstrua, menţinerea integrităţii pielii din jur, prevenirea infecţiilor, suport psihologic. Îngrijirea traheostomei se va face prin tehnici sterile pentru a preveni infecţiile Materiale necesare: Pentru stoma şi îngrijirea părţii exterioare a canulei: recipiente sterile soluţie normal salină apă oxigenată comprese sterile mănuşi sterile echipament pentru aspirare echipament pentru toaletarea gurii lubrefiant pe bază de apă unguent cu antibiotic banda de fixare a canulei (dacă este nevoie să fie schimbată) Pentru îngrijirea părţii interioare a canulei: periuţa sterilă din nailon curăţător steril de pipă recipiente sterile soluţie normal salină apă oxigenată comprese sterile mănuşi sterile echipament pentru aspirare Pentru schimbarea bandei de fixare a canulei: mănuşi sterile foarfecă sterilă bandă fixatoare Pentru repoziţionarea canulei: dilatator de trahee steril canulă sterilă de mărime potrivită echipament de aspirare 21
-
Pentru verificarea şi măsurarea presiunii din balonaş: stetoscop seringă de 10 ml Pregătirea echipamentului: toate aceste materiale se vor ţine la îndemână în rezerva pacientului traheostomizat se va verifica data de expirare a materialelor şi medicamentelor care trebuiesc folosite se stabileşte un câmp de lucru steril lângă patul pacientului pe o măsuţă de lucru pe care se vor aşeza materialele necesare, în funcţie de manevra care se va efectua se va turna într-un recipient steril soluţie normal salină, apă oxigenată sau un amestec în părţi egale din aceste soluţii, iar în al doilea recipient steril se va pune soluţie normal salina.
Pentru curăţirea interioară a canulei se poate folosi un al treilea recipient steril în care să se ţină îmbibate în soluţie sterilă comprese sterile sau aplicatoare cu capăt de bumbac - dacă trebuie înlocuită canula se va desface în mod steril pachetul cu noua canulă - dacă trebuie schimbată banda adezivă se va pregăti acesta ca lungime sau, dacă este gata pregătită se va desface pachetul prin tehnică sterilă
-
-
-
-
Implementarea: se evaluează starea pacientului pentru a depista exact nevoile sale de îngrijire se explică procedura pacientului, chiar dacă nu este total conştient se asigură intimitate se aşează pacientul în poziţie semişezândă pentru a scade presiunea abdominală de pe diafragm şi a permite expansiunea plămânilor se va deconecta ventilatorul sau orice alt aparat şi se va aspira pacientul, apoi se va reconecta la ventilator dacă necesită Curăţarea stomei şi a porţiunii exterioare a canulei: se pun mănuşi nesterile şi se îndepărtează pansamentul din jurul stomei se pun mănuşi sterile cu mâna dominantă se ia o compresă sterilă îmbibată în soluţie de curăţat (apă oxigenată, soluţie normal salină) din recipientul pregătit dinainte, se scurge de excesul de lichid, pentru a preveni aspirarea sa şi se şterge pielea din jurul stomei, apoi cu altă compresă se va şterge bordura canulei. Se va repeta procedeul de fiecare dată cu altă compresă sau aplicator cu capăt de bumbac, până când zona va fi curată se usucă zona curăţată cu comprese sterile şi se reface pansamentul în mod steril Spălarea sau înlocuiurea canulelor interioare: se pun mănuşi sterile folosind mâna nondominantă se îndepărtează pansamentul traheostomei cu aceeaşi mână, apoi, se decuplează pacientul de la ventilator sau de la umidificator se scoate canula şi se introduce în recipientul cu apă oxigenată se va curăţa repede canula cu ajutorul periuţei de nailon, folosind mâna dominantă se introduce apoi canula în soluţe normal salină şi se agită 10 secunde pentru a pătrunde soluţia peste tot se verifică dacă este curată şi nu mai sunt secreţii pe ea, se scutura uşor de marginea recipientului cu soluţie normal salină şi fără a se usca, se reintroduce canula în traheostoma. Se reconectează ventilatorul şi se aplică un nou pansament steril dacă pacientul nu poate suporta deconectarea de la ventilator pentru perioada de timp (care trebuie să fie cât mai scurtă, curăţarea făcându-se rapid) cât durează curăţarea se va înlocui vechea canulă cu 22
una nouă şi pacientul va fi conectat imediat la ventilator. După reconectarea pacientului se va curăţa canula veche şi se va depozita într-un recipient steril până la următoarea manevră de înlocuire
Consideraţii speciale: trebuie oferită o toaletă bucală atentă deoarece cavitatea orală poate deveni uscată, urât mirositoare, poate prezenta leziuni de la secreţiile încrustate şi neeliminate se va schimba pansamentul steril din jurul traheostomei de câte ori va fi nevoie se va verifica aspectul şi culoarea secreţiilor după fiecare aspirare se va ţine la îndemână trusa de urgenţă cu tot ce este nevoie se va evita efectarea excesivă a diverselor manevre până când stoma nu este bine definită (primele 4 zile) dacă zona din jurul stomei prezintă excoriaţii sau semne de infecţie, se va aplica un unguent cu antibiotic nu se vor folosi niciodată în jurul stomei medicamente sub formă de pudră sau pe bază de ulei deoarece aspirarea lor poate produce infecţii şi abcese se vor folosi tehnici strict sterile şi se va respecta descărcarea deşeurilor şi materialelor folosite în locurile indicate pentru a preveni infecţiile nosocomiale este utilă dezumflarea periodică a balonaşului, pentru a preveni acumularea secreţiilor deasupra acestuia şi se va verifica la 2-4 ore presiunea în balonaş, cu ajutorul unui manometru (normal: 1520mm Hg) un alt aspect important este umidifierea şi încălzirea gazelor respiratorii, prin umidificatorul ventilatorului (la pacienţii ventilaţi mecanic) sau prin nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care respiră spontan) un alt aspect deosebit de important este nutriţia pacienţilor traheostomizaţi la pacienţii ventilaţi mecanic, nutriţia pe sondă jejunală sau nazogastrică scade riscul de aspiraţie traheo-bronşică. O dată cu îmbunătăţirea reflexului de deglutiţie, se testează alimentarea orală cu semisolide şi lichide, în paralel cu cea enterală, până la reluarea completă a alimentaţiei orale se recomandă aspirarea secreţiilor înaintea mesei şi nu postprandial, când reflexele de tuse şi vomă pot favoriza aspirarea traheo-bronşică bolnavul se alimentează în poziţie şezândă, cu flexia capului pe torace, cu linguriţa apasând uşor pe limbă. Iniţial, alimentarea se face păstrând balonaşul umflat, pentru a evita aspiraţia, ulterior acesta va fi dezumflat progresiv. nu trebuie neglijate nici aspectele psihologice ale îngrijirii pacientului traheostomizat. Internarea prelungită într-o secţie de terapie intensivă (valabilă pentru majoritatea acestor bolnavi), cu tot ceea ce presupune acest lucru potenţează anxietatea şi teama. Pacientul conştient va fi informat asupra tuturor manevrelor ce i se vor efectua şi va fi încurajat să se exprime (comunicare scrisă pentru bolnavul traheostomizat). Există de asemenea un impact psihologic pe termen lung, legat de prezenţa cicatricei de traheotomie într-o regiune vizibilă a corpului. Complicaţii: Cele mai multe complicaţii pot apare în primele 4 ore de la efectuarea traheotomiei: hemoragie la locul inciziei care poate determina aspirarea de sânge sângerare sau edem traheal care poate cauza blocarea căilor aeriene aspirarea secreţiilor; introducerea aerului în cavitatea pleurală cauzând pneumotorax hipoxie şi acidoza, stop cardiac emfizem subcutanat
23
INGRIJIRII POSTOPERATORII(ATI) Interventiile asistentei: - supravegheaza bolnavul pana la revenirea starii de cunostinta; - monitorizeaza functiile vitale la intervale de 15 min - supravegheaza pansamentul si aparita hemoragiilor; - asigura pozitia bolnavului in perioada postnarcotica, de decubit dorsal fara perna (rahianestezie) 24 de ore; atrage atentia bolnavului sa nu miste capul 2 - 4ore; - previne aparitia asfixiei prin caderea limbii; - indeparteaza pipa Gueddel dupa revenirea starii de constienta; - intoarce capul bolnavului intr-o parte si ii da o tavita renala daca are greata sau prezinta varsaturi. Bolnavul va fi asezat in ziua operatiei, seara, in pozitie semisezanda, daca nu sunt contraindicatii. Mentinerea si monitorizarea functiilor vitale: Dupa interventie este necesara monitorizarea: - frecventei respiratiei, pulsului, aspectului EKG, temperaturii; - TA se masoara cu aparat fixat la pat pentru fiecare pacient; - diureza va fi masurata prin sondaj vezical cu punga colectoare de urina; - se va raporta orice modificare patologica aparuta; - se urmareste aspectul general al bolnavului : culoarea fetei, a tegumentelor si mucoaselor; - se asigura igiena prin toaleta partiala la pat, ferind insa regiunea pansata. Modificari patologice constatate care trebuie anuntate: 1. Temperatura ridicata; persistenta febrei peste 3 zile de la interventie indica de cele mai multe ori o complicatie. Interventii: termometrizari corecta din ora in ora; aplicatii de comprese reci pe frunte. 2. Pulsul: - bradicardic - indica o compresiune cerebrala; - filiform - indica hemoragie interna; - tahicardic – indica o infectie; Interventie: monitorizarea pulsului. 3. Dispneea cu polipnee sau bradipnee; Interventii pana la venirea medicului: - se va administra O2; - cand tuseste sau rade, bolnavul este sfatuit sa-si protejeze plaga abdominala cu mana. 4. Daca nu urineaza spontan dupa 6 ore de la operatie se va face sondaj vezical, in cazul in care nu s-a instalat o sonda permanenta cu punga colectoare de la sala de operatie, deoarece exista riscul de retentie urinara provocata sau favorizata de pozitia bolnavului, de intervetie sau de anestezie. 5. Meteorismul sau balonarile se combat la cei slabiti cu tubul de gaze timp de 20 min. la 2h; primul scaun spontan apare a treia zi dupa operatie. Daca bolnavul are suferinte abdominale, dureri, se va face clisma evacuatoare la indicalia medicului; !! dupa interventia pe intestin, clismele sunt contraindicate. Supravegherea plagii consta in urmatoarele : - se verifica daca: - pansamentul nu s-a deplasat sau desfacut, - plaga nu sangereaza - pansamentul s-a imbibat cu urina sau secretii, puroi Dupa operatiile aseptice, daca pansamentul ramane uscat iar bolnavul nu prezinta dureri , plaga va evolua normal si se va se cicatriza in 6 - 7 zile; dupa aceasta perioada, pansamentul se va desface, se vor scoate firele de sutura, se va dezinfecta si se va pansa steril; Daca plaga supureaza, pansamentul se schimba frecvent pana la completa vindecare. 24
Combaterea durerilor postoperatorii: - in primele 24 ore durerile sunt mari, dupa care se atenueaza si dispar in decurs de 36- 48 ore. - linistirea bolnavului, asezarea in pozitii de menajare, administrare de medicamente calmante si antiinflamatoare recomandate (Algocalmin, Piafen, Ketoprofen); in dureri intense se administreaza opioide ; - administrarea de calmante si hipnotice se face dupa evaluarea corecta a durerii folosind anumite scale, in primele zile la anumite interval de timp, apoi pe masura ce intensitatea durerii scade, se intrerupe administrarea acestora pentru a nu da obisnuinta. Calea de administrare este orala si parenterala( im sau iv) in caz de dureri insuportabile. Alte metode de tratament a durerii fizice: - aplicatii calde sau reci; - schimbarea pozitiei; Alimentatia - Imediat dupa interventie , alimentarea bolnavilor se face pe cale parenterala; - se poate face umezirea buzelor cu o compresa de tifon umezit - bolnavul va primi lichide (daca nu varsa): apa, ceai neindulcit déjà la cateva ore dupa operatie( daca nu sunt contraindicatii.) Restrictia alimentara postoperatorie orala este in functie de tipul de interventie, cu sau fara anastomoza, si de anestezie. Fara anastomoza 1. In interventii extraabdominale cum ar fi tiroidectomia, osteosinteza, operatia de sept nazal cu anestezie generala, se recomanda 6 ore restrictie, dupa care pacientul poate sa bea si sa manance din prima zi. 2. In interventiile abdominale mici- apendicectomie necomplicata, colecistectomie, se recomanda o zi restrictie; a 2-a zi se recomanda lichide( ceai, supa strecurata); a 3-a zi se recomanda alimente semilichide usoare- daca este prezent tranzitul intestinal 3. In Interventii mari - ACN (anus cotra naturii) se recomanda 3-4 zile restrictive, dupa 2 zile se permite ceai, apoi supa si, mucilagiu doar peste 4 zile. Cu anastomoza: gastrica - restrictie 5 zile dupa scoaterea sondei, a 4-a zi se recomanda ceai , apoi supa si mucilagiu de orez, dupa care se reia treptat alimentatia - intestin subtire, colon, pancreas – retrictie 5-6 zile, apoi ceai neindul a-5-a zi, si se reia treptat alimentatia; - rect, esofag, stomac — restrictie 7 - 8 zile, alimentatia se face parenteral in acest timp, a 6 -a zi se reia cu prudenta alimentatia Recomandare generala: alimentatia bolnavilor in perioada postoperatorie, in prima si a doua zi dupa operatie : regim hidric( ceai neindulcit sau apa fiarta si racita). - Incepand din a treia zi se va da supa de legume strecurata, iaurt, si alte alimente semilichide. In ziua a VI- a se trece la va face alimentatie normala. Se va face alimentatie parenterala cand alimentatia pe cale bucala nu este posibila. Mobilizarea bolnavului Asistentii medicali au datoria de a efectua mobilizarea cat se poate de precoce: - bolnavii care au fost anesteziati local pot fi mobilizati dupa interventie de asistenta sau de infirmieri; - in caz de operatii necomplicate, mobilizarea incepe in prima zi dupa operatie; - bolnavii care nu se pot ridica, se vor mobiliza in pat, pasiv la inceput si apoi activ prin miscari de flexie - extensie a membrelor inferioare 25
- se va ajuta bolnavul sa-si schimbe pozitia in pat; - se sfatuieste pacientul sa execute exercitii de gimnastica respiratorie prin inspiruri si expiruri efectuate de mai multe ori pe zi; - prin mobilizarea precoce se previn: trombozele, emboliile, pneumoniile, escarele, constipatia. Prevenirea complicatiilor postoperatorii 1. Complicatii imediate 2. Complicatii tardive 1. Complicatiile imediate A. Complicatii respiratorii: o hipoxia din cauza interventiei abdominale superioare, boli pulmonare cronice; masuri de prevenire: oxigenoterapie, stimularea expectoratiei o stop respirator din cauza supradozarii opiaceelor( Fentanyl); interventie- se administreaza Narcan; o obstructia caillor aeriene superioare prin caderea limbii - se previne prin pipa nasofaringiana sau orofaringiana; in caz de varsaturi se aseaza bolnavul in decubit lateral; o spasmul sau edemul laringian - se HHC iv sau Decortin. B. complicatii cardiace; o tahicardia cauzata de hipovolemie, sangerare, insuficienta cardiaca; masuri aplicate: reechilibrare hidroelectrolitica, reinterventie, tonice cardiace; o HTA din cauza hipervolemiei, durerii; interventii aplicate- se administreaza - diuretice, antihipertensive, calmante ale durerii; o tulburari de ritm cauzate de tulburari hidroelectrolitice, insuficienta cardiaca ; masuri aplicate: reechilibrare hidroelectrolitica, antiaritmice C. Complicatii hemoragice: o hemoragie interna cu semnele hipoTA, tahicardie, cresterea volumului abdominal; masurile aplicate sunt stabilite de medic: reinterventie; in hemoragie externa se face hemostaza locala si medicamentoasa cu vit. K, D. Hipotermia si frisonul postoperator pot aparea prin pierdere de caldura, administrare de vasodilatatoare, temperatura scazuta in sala de operatie ;interventii: se combate prin invelirea bolnavului, incalzirea patului; in frison se dau sedative sau neuroleptice. E. Confuzia postoperatorie manifestata prin: o delir, tulburari de constienta, de memorie, apare mai frecvent la varstnicii cu ateroscleroza; o agitatia nocturna necesita supraveghere permanenta, sursa de lumina; se previne informand permanent bolnavul atunci cand este lucid despre situatia sa, locul unde se afla, ce tuburi de dren are; o imobilizarea pacientului se face numai in caz de pericol, pentru asigurarea securitatii si vindecarii sale. F. Alte complicatii: tromboemboliile, infectii pulmonare, infectii ale plagilor Prevenirea tromboemboliilor Tromboemboliile sunt complicatii cu risc maxim de aparitie in primele 10 zile de la interventie. Categorii de bolnavi predispusi sunt bolnavii: - cu insuficienta cardiaca, - cu poliglobulie, - cu varice, obezitate; - cu interventii pe bazin, sold, membre inferioare; - cu varsta inaintata; !! Embolia pulmonara se instaleaza rapid cu evolutie severa uneori chiar exitus. 26
Masuri de prevenire: - mobilizare precoce; - folosirea ciorapilor elastici sau fese elastice care se vor aplica chiar din ziua interventiei de la sala; - antinticoagulante in doze mici, dintre care derivatele de heparina: Fraxiparina 5000 u.i. S.C. in flancurile laterale abdominale de 2 ori/zi; Calciparina sub supravegherea Timpului de protrombina sau Timpului Quick. Prevenirea infectiilor pulmonare Pneumoniile sunt complicatii care pot aparea la anumite categorii de bolnavi. Pacienti cu risc: varstnicii, fumatorii, pacienti cu afectiuni cronice pulmonare, obezii, pacientii cu interventii pe torace care nu respira eficient din cauza durerii; respiratia superficiala produce atelectazie. Atelectazia reprezinta excluderea din circuitul aerian a unui anumit teritoriu pulmonar prin obturarea conductului aerian ; in functie de calibrul bronhiei blocate se intalnesc atelectazii masive lobare, lobulare; acestea pot aparea in primele 3 zile postoperator, bolnavul prezentand febra, tahicardie, cianoza cu tuse si expectoratie. Masuri de prevenire: - gimnastica respiratorie, se fac respiratii profunde, 4 - 5 la un sfert de ora; - pacientul este sfatuit sa se ridice in pozitie sezanda, sa tusesca si sa expectoreze; - inhalatii; - tapotarea cutiei toracice dorsale (aplicarea de lovituri scurte cu palma); - aspiratia secretiilor bronsice cu sonda endobronsica. Tratamentul infectiilor respiratorii se face cu : - antibiotice, expectorante, bronhodilatatoare; - Oxigen pe sonda sau masca; - pozitie semisezanda pentru usurarea respiratiei; - schimbarea pozitiei la fiecare 2 ore, - exercitii respiratorii. Infectiile plagii pot fi cauzate de: - Germeni patogeni din aer (praf) sau de pe tegumentele bolnavului; - Nerespectarea regulilor de asepsie; - Focare septice pe tegument langa plaga operatorie; Tratament: - local - scoaterea firelor, eliminarea colectiilor, schimbarea pansametului cat mai des pana la vindecare; - general cu antibiotice conform antibiogramei. 2. Complicatii tardive sunt: Aderentele reprezinta benzi fibroase care apar intre diferite organe abdominale sau intre organe si peretele abdominal in locul unde s-a efecuat operatia. Simptome: dureri abdominale postoperatorii si tulburari de tranzit, in stadiul extrem - ocluzii mecanice; interventii- tratament chirurgical de urgenta. Eventratiile sunt iesiri ale organelor abdominale acoperite de un sac peritoneal la nivelul unei cicatrici postoperatorii cauzate de cresterea presiunii intraabdominale, intinderea peretelui abdominal, obezitate, eforturi fizice mari in perioada postoperatorie. Profilaxie - evitarea tusei, a constipatiei si a eforturilor fizice mari postoperator. Tratamentul interventie chirurgicala. Escarele sunt leziuni de decubit. Predispusi sunt bolnavii cu hemiplegie, 27
paraplegie, comatosi. Prevenire: igiena tegumentelor si mucoaselor, schimbarea lenjeriei corp si de pat, schimbarea pozitiei in pat din 2 in 2 ore, examinarea zilnica si protejarea regiunilor predispuse cu colaci de cauciuc, pernute de vata. Concluzie: educatia sanitara a bolnavului si constientizarea sa, respectarea recomandarilor medicale, a tratamentelor prescrise, a controalelor periodice de specialitate indicate, previn aparitia complicatiilor tardive. Hidratarea si mineralizarea organismului. Apa -este lichidul solvent al tuturor substantelor chimice,organice si anorganice necesare bunei functionari a organismului - dilueaza toti produsii rezultati din metabolismului intermediar destinati eliminarii -se gaseste in organism in doua stari:liber circulanta, fixa-structurala(intra in constitutia moleculelor) -apa libera reprezinta 70% din greutatea organismului si se repartizeaza astfel: 50% in interiorul celulelor(lichid intracelular) 15% in spatiile lacunare(lichid interstitial) 5% circula in vase(lichid plasmatic) -prin compozitia si functia apropiata lichidele si interstitial si plasmatic,sunt numite extracelulare -apa mentine in solutie o serie de saruri minerale -mediul intern al organismului este o solutie apoasa de saruri minerale,formand partea fundamentala a plasmei sanguine a limfei si lichidului interstitial -sarurile minerale mentin presiunea osmotica a lichidelor din organism,constituind una din activitatile fundamentale ale activitatii celulare -nevoia de apa a adultului este 2500 ml/zi; La copil cantitatea de apa in organism este mult mai mare decat a adultului: intre 0 - 6 luni, copilul are nevoie de 180 ml/kg corp/zi; intre 6 - 9 luni -150 ml/kg corp/zi; intre 9-12 luni – 120 ml/kg corp/zi; peste 12 luni - 100 ml/kg corp/zi. -eliminarea apei din organism se face pe mai multe cai: 1000-1500ml se elimina prin urina 500-1000-prin transpiratie 350-500-sub forma de vapori prin plamani 100-200ml-prin scaun -in mod normal este un echilibru intre lichidele introduce in organism si pierderile fiziologice -in situatii patologice se produce dezechilibrul ce duce la deshidratare sau hiperhidratare -pe baza modificarilor di lichidul extracellular se deosebesc mai multe sindroame de deshidratare: 1. Deshidratarea izotona - se produce atunci cand pierderile de apa si electroliti sunt in aceeasi proportie. Apare in: varsaturi, diaree, aspiratie gastrica, paracenteza, hemoragii masive; se pot pierde pe aceste cai 2 - 3 l sau chiar 5-10l/24h. Se corecteaza prin administrare de solutii izotone. 2. Deshidratarea hipertona apare cand apa este eliminata in proportie mai mare decat electrolitii. Apare in: transpiratii exaggerate (2-3-5l/2h), polipnee(intre1-1,5l/24h). Aceasta se corecteaza prin administrarea de solutii hipotonice.
28
3. Deshidratarea hipotona - se roduce cand se elimina sarurile minerale in proportie mai mare decat apa. Poate aparea in poliurii patologice,sau provocate de diuretice. Se corecteaza prin administrarea solutiilor hipertonice. STABILIREA NECESITATILOR HIDRICE SI MINERALE Se face prin: -stabilirea felului deshidratarii -simptomatologia deshidratarii -investigatii de laborator -Diferentsa dintre cifra normal a unui ion din plasma si cifra constatata la bolnav reflecta deficitul lui la un litru de apa extracelulara-aceasta se inmulteste cu cu cantitatea totala de apa extracelulara care la un indivi de 70kg este de 14l -cifra obtinuta reprezinta deficitul global al ionului respectiv -daca nu se poate stabili cu certitudine felul deshidratarii,se administreaza in parti egale glucoza si solutii izotonice de saruri minerale -cantitatea lichidelor necesare organismului se stabileste prin insumarea ratiei de intretinere si a ratiei de corectare a dezechilibrelor anterioare: Ratia de intretinere=pierderile de lichide /24h Ratia de corectare=se face pe baza analizelor de laborator Nevoia de apa la copilul deshidratat se face dupa suprafata corporala pe baza de tabele special;la suga rdupa greutatea corporala 100/180ml/kg corp(valori obtinute din totalizarea pierderilor normale ale copilului): -25-30ml perspiratie -50-100ml prin transpiratie -10-20 ml prin scaun -35-40ml urina/kg corp/24h precum si a pierderilor in plus(diaree,varsaturi,febra) Bilantul hidric (orientativ) Aport zilnic
Eliminare zilnica
Lichide
1500 ml
Transpiratie + alte evaporari
800 ml
Hrana solida
600 ml
Scaun
200 ml
Apa endogena (metabolic )
400 ml
Urina
1500 ml
Total
2500 ml
Total
2500 ml
TULBURARI ALE FLUIDELOR Deshidratarea Manifestari - piele uscata,turgor cutanat prezent; - membrane,mucoaseuscate,buze uscate,limba arsa - tahicardie,hipotensiune arteriala - urina concentrate cu densitate mare - infundarea globilor oculari; 29
- scaderea presiuni venoase centrale - letargie,sete - cresterea hemoglobinei si a hematocritului prin hemoconcentratie Interventiile asistentului -masoara si noteaza zilnic ingestia si eliminarea -cantareste zilnic pacientul -monitorizeaza semnele vitale,starea de constienta,parametrii clinici,rezultatele de laborator -mentine integritatea mucoaselor prin igiena riguroasa -ingrijeste cu atentie tegumentele pentru a nu leza integritatea lor -inspecteaza zilnic zonele de presiune,aplica masuri de prevenire a escarelor -asigura aport lichidian-2500 ml/zi di care 1500 ml per os - recolteaza urina pentru - examen sumar, pH-ul urinar, ionograma urinara;
Excesul volumului de lichid -merge in sectorul extracelular,dand nastere la edeme -se datoreste cresterii Na si cantitatii de apa prin retentie si/sau ingestie excesiva,scaderii excretiei renale de Na si apa,scaderii mobilizarii de lichide in interitoriul spatiului intravascular Manifestari -crestere acuta in greutate -edem periferic -pleoape edematiate -cresterea presiunii venoase centrale -hipertensiune arteriala,puls puternic -dispnee,raluri crepitante -turgescenta jugularelor -scaderea hemoglobinei si hematocritului -scaderea densitatii urinare Interventiile asistentei -educa pacientii,privind aparitia acestor semne -educa pacientul privind importanta aportului scazut de Na -masoara zilnic ingestia si eliminarea -cantareste zilnic pacientul -observa edemul periferic -evalueaza semnele si simptomele de edem pulmonar -masoara si noteaza functiile vitale -recolteaza analizele prescrise -administreaza tratamentul prescris TULBURARI ELECTROLITICE Hiponatriemia reprezinta scaderea Na sub 130 mEq/l. Manifestari : -indispozitie, -cefalee, confuzie, anxietate, - piele umeda, -hipotensiune arteriala, -coma in deshidratarile grave; Interventiile asistentei: - recunoaste modificarile si anunta medicul; 30
.-
punctioneaza o vena, monteaza o perfuzie IV. cu solutii hipertonice; administreaza solutie de ser fiziologic I.V. si medicamentele recomandate; inregistreaza in F.O. toate cantitatile de lichide perfuzate; monitorizeaza perfuzia (60 picaturi/min) si funtiile vitale ale pacientului; apreciaza eficienta interventiilor aplicate; educa pacientul sa evite consumul excesiv de apa, sa respecte doza de diuretice recamandata, sa evite purgativele drastice (sarea amara).
Hipernatriemia reprezinta cresterea Na peste 150 mEq/l. Manifestari : -agitatie pana la convulsii, -sete intensa, -hiperemia fetei, HTA, tahicardie, - mucoase uscate, confuzie. Interventii : - atentioneaza pacientul sa reduca sarea din alimentatie - regim hiposodat; - monteaza o perfuzie si administreaza la recomandarea medicului solutii fara Na - Glucoza 5%, medicamentele diuretice; - monitorizeaza functiile vitale, noteaza valorile in F. O. - masoara si noteaza toate cantitatile de solutii perfuzate; - linisteste pacientul si familia daca este cazul; - educa pacientul sa respecte regimul alimentar si cantitatea de lichide /24h. Hipopotasemia apare la scaderea K sub 3mEq/l in sange. Manifestari : - stare de oboseala, slabiciune musculara insotita de durere; - peristaltism intestinal scazut, ajungand pana la ileus; - scaderea apetitului, greata; - mancarime de piele; - crampe musculare la muschii gambelor; - aritmii cardiace - greturi,fatigabilitate Interventiile asistentei: - monitorizeaza EKG - monteaza o perfuzie si administreaza la recomandarea medicului medicamentele,(solutie KCI combinata cu solutie glucoza 5%) - administreaza un regim alimentar bogat in K: cartofi, spanac, varza, caise, banane. - evalueaza starea bolnavului dupa tratament: dispar crampele musculare, greturile, palpitatiile. Hiperpotasemia reprezinta cresterea K peste5,5mEq/l; Manifestari : - greata, crampe abdominale; - diaree(hiperactivitate intestinala) - parestezii,slabiciune,iritabilitate - aritmii cardiac severe Interventiile asistentei: - recunoaste modificarile si anunta medicul; monteaza o perfuzie cu solutie de glucoza, in care adauga medicamentele indicate: insulina, bicarbonat de Na+; 31
- monitorizeaza functiile vitale - monitorizarea cardiaca Holter (EKG); - pregateste medicamentele si aparatura necesara in caz de urgenta, defibrilator, aparatura pentru RCP ; - bolnavul este sfatuit sa nu consume fructe (banane, caise) si legume(cartofi) bogate in K+. - asigura mediul de securitate
Hipercalcemia reprezinta cresterea Ca in sange peste valorile normale, ca urmare a excretiei excesive de parathormon de catre glandele paratiroide. Manifestari clinice: - cefalee, varsaturi, tahicardie, HTA; - litiaza renala,litiaza biliara. Rolul delegat al asistentei medicale: - administreaza medicamente care elimina Ca - Furosemid; - monitorizeaza functia inimii prin EKG - Holter, TA, T°; Interventii independente: - asigura igiena tegumentelor si mucoaselor; - administreaza regimul alimentar si sfatuieste bolnavul si apartinatorii sa limiteze consumul de lactate si branzeturi, cat si luarea medicamentelor care contin calciu fara recomandare medicala; - recomanda pacientului sa consume cantitati suficiente de lichide evitand apa minerala carbogazoasa; poate consuma apa plata, ceai, apa fiarta si racita.
Hipocalcemia reprezinta scaderea Ca in sange sub 4 mEq/L ca urmare a unei tulburari de secretie a paratiroidelor. Problemele bolnavului: - semne de tetanie sau aparitia crizelor de spasmofilie. Rolul delegat al asistentei: - administreaza preparate de Ca I.V. lent, in criza de spasmofilie; - preparate de Ca per os cu vitamina D in afara crizei; Rolul independent al asistentei: - administreaza regimul alimentar care trebuie sa fie bogat in lactate, branzeturi, ou, carne, vitamine; - sfatuieste pacientul/pacienta sa reduca consumul de cafea; - evalueaza starea generala a bolnavului; dupa aplicarea tratamentului dispar spasmele si contractiile musculare. Tehnici de hidratare 1. Hidratare pe cale naturala sau calea orala 2. Hidratare pe cai artificiale: a. prin sonda nazo - gastrica sau nazo – duodenala b. parenterala - perfuzia I.V. este calea cea mai folosita. SOLUTII PERFUZABILE In functie de concentratie, solutiile perfuzabile se clasifica in: solutii izotonice, care contin ioni in concentratie egala cu cea a organismului (fiziologica); solutii hipertonice care contin ioni in concentratie > decat cea fiziologica; solutii hipotonice care contin ioni in concentratie < decat cea fiziologica. Solutii izotonice -solutia de clorura de Na concentratie 0,9% in pungi P.V.C. de 250 ml, 500 ml, 1000 ml (cunoscuta sub denumirea de ser fiziologic) si solutia de glucoza 5% sunt cele mai folosite. 32
Solutii hipertonice: - solutia de clorura de Na 10%, 20% - solutia de glucoza 10%, 20%, 33%, 40% - solutia de lactat de Na 110g%o, lactat de K 50% Solutii hipotone: - Solutia clorura de Na 4,5g%o; 2,25g%0; - Solutia de glucoza 2,5% (25%o). Solutii diuretice osmotice: -manitol 10% si 20% se folosesc in tulburari de diureza, reducerea edemelor, fortarea diurezei in intoxicatii. • Aminoacizii sunt indispensabili sintezei proteinelor, deoarece organismul nu-si poate sintetiza aminoacizii esentiali, acestia trebuie sa fie administrati in solutii perfuzabile. Exemple: Arginina, Aminosteril, Aminoplasmal L-10, Plasmasteril solutii in flacoane de sticla. Aminoacizii nu se administreaza in combinatie cu alte solutii sau cu medicamente deoarece au capacitate de interactiune. Reactiile de incompatibilitate ale solutiilor perfuzabile cu unele medicamente pot provoca efecte toxice asupra organismului, iritarea tesuturilor, embolii prin amestecarea unor emulsii, modificari farmacodinamice. Exemple de medicamente care nu se amesteca intre ele: 1. Furosemid : 2. Nitroglicerina 3. Algocalmin 4. Metoclopramid 5. Eufilina 6. Insulina . . 7. Dopamina 8. Ambroxol 9. Cimetidina 10.Diazepam Medicamentele incompatibile se administreaza in seringi sterile, separat, iar pentru evitarea reactiilor dupa fiecare administrare se spala calea (cateterul sau canula) cu ser fiziologic steril inainte de a administra un alt medicament. Nu se amesteca: • sangele si derivatele de sange • solutiile de aminoacizi (Arginina) • solutiile uleioase • Manitolul DE RETINUT: Vitamina B2 nu se administreaza impreuna cu Vit. B1 si B6 Acidul folic nu se administreaza impreuna cu acidul ascorbic (vit. C) Vitamina B « se inactiveaza cu vitamina C in solutie Vitamina K nu se amesteca cu alte vitamine Prepararea solutiei perfuzabile: • Recipientul de perfuzie — flaconul din sticIa (Arginina) sau cel din plastic se aseaza vertical. • Dopul recipientului se dezinfecteaza cu un tampon de vata imbibat in alcool medicinal. 33
• Toate medicamentele si solutiile adaugate se amesteca cu solutia de baza prin rasturnari succesive ale flaconului inainte de administrare. • Se alege trusa de perfuzie adecvata; se inchide dispozitivul de reglare si filtrul de aerisire daca este incorporat in picurator inainte de introducerea in recipient. • Se introduce trocarul in dopul recipientului prin rasucire o singura data. Rasucirile succesive pot antrena fragmente mici de cauciuc care ajung in solutie. • Se da aerul afara din tuburi prin suspendarea flaconului; picuratorul trebuie sa fie umplut cu solutie 2/3 (daca nu este suficient de plin exista pericolul patrunderii bulelor de aer din tuburi in vena). • Flaconul se suspenda in stativ la o inaltime de 50- 60cm deasupra nivelului corpului pacientului. • Tubul de aer se fixeaza la flacon fara indoituri, daca se foloseste o trusa de perfuzie cu filtru de aer. De retinut! In cazul perfuziilor de scurta durata, cand se administreaza o cantitate mica de solutie, 50 - 100 ml, trocarul nu se infinge prea mult pentru ca orificiul de scurgere sa fie deasupra dopului. Daca se infinge prea mult o mare parte de solutie va ramane in flacon. SOLUTII PERFUZABILE Denumi rea solutiei Solutie de clorura deNa
Solutie de glucoza
Forma de prezentare Concentratie izotonica 9% sau ser fiziologic - pungi PVC sau flacoane PVC capacitate de 250, 500, 1000 ml -fiole 10 ml Concentrate hipertonica: - solutie de NaCI 10%, 20%, 30% fiole - hipotonice 4,5g %o, 2,25g%o Concentratie izotonica 5% - pungi, flacoane PVC 250, 500ml Concentratii hipertonice:
Solutie Ringer
Solutia de clorura de Kcl Solutie de lactat deNa Solutia Hartman Solutia de bicarbonat manitol de Na10% si 20% Sorbitol
- glucoza fiole 33%, 40% - pungi flacoane 10%, 20% - concentratie hipotonica 2.5g% Contine: - clorura de Na 8.5g; - clorura de K 0.3 g;
Mod de administrare - perfuzie I.V. - solutie de transport cea mai folosita- solvent pentru medicamente(antibiotice, etc) - corectarea dezechilibrului hiponatriemic - perfuzie - alimentatie parenterala - in hipoglicemie IV - antiedematos
- reechilibrare hidroelectrolitica
- clorura de Ca 0.5g; - apa distilata 1000ml Flacoane, saci PVC 250, 500 ml
I.V. perfuzie lenta
Potasiu 2% in solutie de glucoza izotonica
- perfuzii I.V. lente
Solutie izotonica1,9%
- perfuzie lenta in acidoza hipotonica -perfuzie lenta in acidoza hipotonica - solutie tampon in acidoza
Solutie salina 14%o solutiie izotonica pungi PVC 250 ml Sorbitol 50g%0 pungi PVC 500— 2000 ml
Solutie 5%, 10%, 20% 5% pungi saci PVC 500, 1000 ml dextroxa fructoza Echilibrul acido-bazic al organismului este exprimat
- activeaza diureza - alimentatie parenterala - perfuzie lenta - alimentatia parenterala
prin valoarea pH-ului sanguin care in mod
normal este de aproximativ 7,4. Echilibrul acido-bazic este vrezultatul unui echilibru intre intrarea(producerea)si pierderea ionilor de hydrogen.Mentinerea unui bilant echilibrat al concentratiei de ioni de hydrogen depinde de aportul adecvat de radicali acizi sau baze,limitarea hiperproductiei de acizi in organism,limitarea pierderilor si asigurarea unei bune functionary respiratorii si excretorii 34
In functie de mecanismul de producere se descriu: acidoza metabolica produsa prin: -productie excesiva de acizi(ex.acidoza diabetica) -insuficienta eliminare a ionilor de hidrogen(insuficienta renala,nefropatii) -eliminare crescuta de bicarbonati(pierderi digestive,diaree,fistula) alcaloza metabolica -pirderi de ioni de hidrogen(voma,aspiratie gastrica) -pierderi renale -deshidratare extracelulara acidoza respiratorie -hipoventilatie alveolara alcaloza respiratorie -hiperventilatie respiratorie acidoze mixte -insuficienta renala -obstructie respiratorie alcaloza mixta -vomismente(pierdere de bicarbonat) Corectarea acidozei metabolice –perfuzie cu solutie molarade bicarbonate de sodiu8,4% sau solutie THAM.Corectarea alcalozei metabolice-administrarea de clorura de potasiu
EFECTUAREA TRANSFUZIEI DE SANGE TRANSFUZIA:= administrarea sangelui de la donator la primitor,atat direct cat si dupa o faza intermediara de conservare intrun flacon de sticla sau punga de plastic. SCOP: = terapeutic TRANSFUZIA INDIRECTA: = se executa cu sange proaspat izo-grup,izo-Rh,de la donator cunoscut,prin intermediul flaconului sau pungilor din PVC cu stabilizator anticoagulant.
1. 2. 3.
4. 5. 6.
ETAPE DE EXECUTIE Pregatirea instrumentelor si materialeleor necesare Pregatirea fizica si psihica a bolnavului Efectuarea tehnicii : a) montarea flaconului cu sange b) evacuarea aerului din tubul aparatului c) efectuarea punctiei venoase d) efectuarea probei biologice Oelecker e) efectuarea transfuziei f) incheierea transfuziei Ingrijirea bolnavbului dupa transfuzie Reorganizarea locului d munca Notarea in foaia de observatie
ACCIDENTE: Incompatibilitatea de grup in sistemul OAB , manifestata sub forma socului hemolitic-se intrerupe transfuzia la inceputul semnelor precoce (frison , tahicardie , dispnee, cianoza , stare generala alterata , dureri lombare , retrosternale) Transfuzarea unui sange alterat 35
infectat cu germeni virulenti care provoaca frisoane puternice la 1-2 ore dupa transfuzie se incalzeste pacientul cu paturi si i se administreaza bauturi calde, se incepe antibioterapie masiva, dupa antibiograma sangelui infectat infectat cu virusul hepatitei epidemice ,cu plasmodiul; malariei,spirochete sau brucele – manifestarile apar dupa trecerea perioadei de incubatie Prezenta substantelor piretogene provoaca frison , cefalee , febra Embolie pulmonara cu cheaguri, manifestata prin agitatie, cianoza, dureri toracice, tuse chinuitoare, hemoptizie, dispnee, TA scazuta, puls filiform – se iau masuri antisoc de catre medicul anestezist Transfuzia sangelui neincalzit poate provoca hemoliza intravasculara cu blocaj renal, soc posttransfuzional , acidoza metabolica, stop cardiac prin hipotermie
INCIDENTE: Infundarea aparatului cu cheag de sange – se schimba aparatul Sangele poate contine cheaguri sau pelicule de fibrina ce se depun pe filtru – se schimba flaconul si perfuzorul Iesirea acului din vena Perforarea venei Coagularea sangelui venos refulat in ac – se schimba acul
36
