LAPORAN PENDAHULUAN Asuhan Keperawatan Pada Pada An. N.A.F N.A.F Dengan Diagnosa Medis “Staph!o"o"us S"a!ded S#in Sndro$e% Di Ruang H&U RSUD. Dr. Dr. Sai'u! Anwar An war Ma!ang (awa )i$ur
Disusun O!eh * &andra Adie +i"ahono ,-/ -01 - --
PRO2RAM PEND3D3KAN PROFES3 NERS FAKUL)AS 3LMU KESEHA)AN UN34ERS3)AS MUHAMMAD35AH MALAN2 ,-/
Laporan Pendahu!uan “Staph!o"o"us S"a!ded S#in Sndro$e% pada Ana#
A. Konsep Konsep Dasar Pena#it Pena#it . Konsep Kondisi Pato!ogis
Staphylococcal kelainan
scalded
skin
syndrome (SSSS) (SSSS) merupakan
kulit ditandai dengan eksantem
generalisata,
lepuh
luas
disertai erosi dan deskuamasi superfsial. Staphylococcal Staphylococcal scalded skin syndrome umumnya terjadi terjadi pada bayi bayi dan anak-anak anak-anak usia di di bawah lima tahun tetapi jarang ditemukan pada dewasa. Diantara kasus yang pernah dila dilap porka orkan n,
lela lelaki ki
cend cender erun ung g
leb ebih ih
ban any yak
darri da
wan anit ita a
den eng gan
perbandingan 2!, dimana "#$ kasus terjadi sebelum usia "#. %asien SSsS SSsS memili memiliki ki gejala gejala klinis klinis berupa berupa demam demam da dan n malais malaise e yang yang timbul timbul beberapa hari setelah in&eksi staphylococcal. %erkembangan lesi dapat beru be rupa pa erup erupsi si keme kemera raha han n pa pada da kuli kulitt yang yang meny menyeb ebar ar de deng ngan an bu bula la berdinding kendur. 'apisan atas kulit akan mengelupas, meninggalkan luka luka terb terbuk uka a yang yang lemb lembab ab,, mera merah h da dan n nyer nyeri. i. elai elaina nan n ini ini seri sering ng di temuka temukan n pa pada da wajah wajah,, ailla ailla,, selang selangkan kangan gan da dan n leh leher er bia biasa sa terlib terlibat. at. Deng Dengan an pe pera rawa wata tan n tepa tepat, t, eros erosii da dapa patt meng menger erin ing g de deng ngan an cepa cepatt da dan n deskuamasi akan terjadi dalam beberapa hari. ,. Pengertian
Sindrom kulit bersisik karena staflokokus (Staphylococacal (Staphylococacal scalded skin syndrome atau SSSS) adalah reaksi terhadap toksin yang diproduksi oleh staflokokus* ditandai dengan eritema generalisata dan eks&osliasi pada pa da an anak ak yang yang saki sakitt atau atau oran orang g de dewa wasa sa de deng ngan an sist sistem em imun imun yang yang tertean. hal ini harus dibedakanan dengan nekrolisis epidermal toksik,
biasanya melalui biopsi. organismi ini titdak dapat dikultur dari kulit. terapi antistaflokokus sistemik dan penggantian cairan intra+ena dapat diberikan (essica, 2#!2). Staphylococcal (S.S.S.S)
merupakan
generalisata,
lepuh
kelainan luas
scalded
skin
syndrome
kulit ditandai dengan
disertai
eksantem
erosi dan deskuamasi superfsial
('andhani, S 2##!). S.S.S.S. ialah in&eksi kulit oleh Staphylococcus aureus tipe tertentu dengan ciri khas ialah adanya epidermolisis (endra 2#!!). Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (penyakit itter +on ittershain, penyakit adalah
in&eksi
itter,
dermatitis
neonatorum)
kulit oleh Staphylococcus aureus galur tertentu dengan
ciri yang khas berupa epideimolisis. adi, Staphylococcal
eks&oliati+a
Scalded
Skin
dapat
disimpulkan
bahwa
Syndrome (S.S.s.S) merupakan penyakit
kulita yang di sebabkan oleh Staphylococcus aureus. 6. Etio!og
Staphylococcal
scalded
skin
syndrome
disebabkan
oleh
toksin eks&oliati& (/0s) yaitu toksin eks&oliati& 1 (/01) dan (/0) yang dihasilkan dari strain toksigenik bakteri staphylococcus aureus (&aga grup 2). akteri ini
menyerang
denosom
yaitu bagian kulit
yang
memiliki &ungsi merekakan kulit kepada sel-sel kulit, sehingga kulit yang terkena toksin ini memisah dan tidak utuh (endra 2#!!). 3n&eksi disebabkan karena Staphylococcus 1ureus 4a, 4b, "" dan "5 phage 33 yang menghasilkan eks&oliatin toksin 1 (/01) dan eks&oliatin toksin (/0). /ks&oliatin toksin ini bersi&at epidermolitik. 0. Pato7sio!ogi
Salah satu &ungsi fsiologi utama kulit adalah barier terhadap in&eksi, yang terletak pada
stratum korneum. 1danya toksin eks&oliati&
yang dimiliki S.aureus memungkinkan proli&erasi dan penyebarannya di bawah barier tersebut. Sekali kulit dapat mengenali toksin eks&oliati& tersebut, S. aureus dapat
menyebar sehingga menimbulkan celah di
bawah stratum korneum. 0oksin mencapai stratum granulosum epidermis melalui di&usi pada kapiler dermal. erkaitan dengan toksin eks&oliati& pada kulit menyebabkan terbentuknya +esikel yang mengisi ruang antarsel, diikuti cairan interseluler yang mengisi ruang antara stratum granulosum dan spinosum. 0oksin staphylococcus terdiri atas toksin eks&oliati& 1 dan (/01 dan /0) yang menyebabkan lepuhnya kulit. 0oksin ini dihasilkan pada &ase pertumbuhan bakteri dan diekskresikan dari kolonisasi staphylococcus sebelum diabsorpsi melalui sirkulasi sistemik. 0arget utaman penyerangan dari toksin eks&oliati& yaitu bagian desmosome
sehingga
terjadi
pemisahan
intersedmosomal.0oksin
epidermolitik difltrasi di glomerulus dan direabsorbsi pada tubulus proksimal dimana kemudian dikatabolisme oleh sel-sel tubulus proksimal. ecepatan fltrasi glomerulus (67) bayi kurang dari "#$ 67 orang dewasa normal dan hal ini terbanyak ditemukan pada dua tahun pertama kehidupan. al ini menjelaskan mengapa bayi-bayi, pasien dengan gagal ginjal kronik, dan pasien yang menjalani hemodialisa merupakan &aktor predisposisi terjadinya SSSS ('andhani, S 2##!).
6ambar !. Staphylococcus Scalded Skin Syndrome /01 dan /0 beraksi pada protein desmoglein (D6-!) yang merupakan protein di epidermis superfcial (seperti pada gambar !). 3nisial in&eksi terjadi pada oral, nasal ca+ities, laring atau umbilikus. 0oksin epidermolitik yang diproduksi oleh Staphylococcus 1ureus menyebabkan ruam kemerahan dan menyebar ke dalam epidermis kemudian bula muncul dan akhirnya terjadi deskuamasi. /01 dan /0 merupakan protease serin yang mempunyai target spesial yaitu desmoglein-!. 8ereka juga merupakan superantigen yang mengakti+asi makro&ag untuk memproduksi proin9amatori sitokin seperti 0:7 alpha dan 3'-;. 3katan desmoglein-! dengan toksin eks&oliati& staphylococcus aureus menyebabkan terbentuknya antibodi 3g6 spesifk desmoglein-!
8ekanisme SSSS secara umum /01 dan /0 disekresikan Staphylococcus 1ureus phage 33 < 0oksin menyebar lewat sirkulasi < /pidermolisis SSSS merupakan bentuk berbeda dari impetigo bulosa, keduanya merupakan penyakit kulit yang berlepuh yang disebabkan oleh toksin eks&oliati& dari staphylococcus. %erbedaanya adalah impetigo bulosa hanya terdapat pada area lokal sedangkan pada SSSS kerusakan epidermal
menyebar
luas
keseluruh
tubuh
(penyebaran
secara
hematogen). %erbedaan SSS dengan 0/: adalah in&eksi SSS hanya sebatas intraepidermal sedangkan in&eksi 0/: pada seluruh lapisan epidermis (sampai membran basal). /. )anda dan 2e8a!a
!. S.S.S.S
muncul
sebagai
ruam
merah
pengelupasan kulit epidermal. 2. Staphylococcus in&eksi sebuah lokal prodromal aureus
diikuti dengan Staphylococcus
dari kulit, tenggorokan, hidung, mulut, umbilikus, atau
saluran pencernaan terjadi. eberapa in&eksi sering tidak jelas sebelum ruam muncul SSSS. 4. erikut ini dapat diperhatikan umum malaise demam iritabilitas kulit nyeri tekan =. erikut ini secara fsik dapat diperhatikan Demam, meskipun pasien mungkin a&ebris :yeri tekan untuk palpasi
asa hangat untuk palpasi wajah yang edema perioral krusta ebanyakan pasien tidak muncul sakit parah. Dehidrasi dapat hadir dan signifkan. tanda :ikolsky (lembut mengusap kulit
kulit
menyebabkan
untuk memisahkan di epidermis). uam eritematosa
menyebar sering dimulai terpusat, adalah pasir kertas seperti (maju menjadi penampilan keriput, dan ditekankan dalam lipatan 9eksor (endra 2#!!). 1. Pe$eri#saan diagnosti"
%engambilan sample darah dapat melihat bagaimana in&eksi terjadi
pada
tubuh seseroang. erkaitan
pula
dengan
sistem
ginjal yang memfltrasi toksin bakteri tersebut dapat dilihat dari :a dan alium dalam darah. ultur bakteri juga dapat dilakukan dari sputum klien. 9. Penata!a#sanaan Medis
0erapi untuk SSSS harus ditujukan untuk mengeradikasi in&eksi S. aureus. %engobatan
biasanya memerlukan
perawatan
pemberian antibiotik anti- staphylococcal intra+ena.
inap dan
>ntuk
kasus
yang tidak berat, antibiotik oral dapat diberikan sebagai pengganti setelah beberapa hari. erusakan &ungsi perlindungan kulit pada
lesi
SSSS,
menyebabkan
gangguan
cairan
dan
yang
luas
elektrolit.
%emantauan cairan ditunjang penggunaan antibiotik yang tepat serta perawatan kulit, sangat berguna untuk mempercepat penyembuhan. %enggunaan
baju
yang meminimalkan gesekan juga dapat membantu
mengurangi terjadinya pengelupasan kulit akibat gesekan. ompres daerah lesi untuk membersihkan dari jaringan-jaringan epidermis yang telah nekrosis. Salep antibiotik muporicin diberikan beberapa kali dalam
sehari pada area lesi termasuk pada sumber in&eksi sebagai tambahan terapi antibiotik sistemik. ('andhani, S 2##!)
:. Peng#a8ian
a. 1kti+itas?3stirahat 6ejala > lemah, 'etih, :apas %endek. 0anda 7rekuensi antung 8eningkat, takipneu. b. Sirkulasi 6ejala %eningkatan nadi. 0anda %erubahan @arna ulit, akral hangat, nadi meningkat c. 3ntegritas /go 6ejala iwayat %erubahan epribadian, 1nsietas, Depresi, /uphoria, 7actor Stress 8ultipel 0anda 6elisah , 0angisan Aang 8eledak, Btot 8uka 0egang, %ernapasan 8enghela. d. /liminasi 6ejala 6angguan 6injal Saat 3ni 1tau Aang 'alu 0anda belum ada tanda-tanda gangguan ginjal pada klien e. 8akanan?Cairan 6ejala penderita S= akan mengalami kekurangan cairan. 0anda ulit melepuh dan pecah-pecah, > lemah &. :eurosensori 6ejala 1n. Sering menangis,> lemah 0anda %enurunan ekuatan 6enggaman, g. :yeri?etidaknyamanan 6ejala :yeri ilang 0imbul %ada, kualitasnya sedang, peningkatan suhu badan. 0anda Suhu badan meningkat, dan sering menangis keras. h. %ernapasan 6ejala 0akipnew, karena S= menyerang tenggorokan. 0anda Distres pernapasan i. eamanan 6ejala Selalu banyak gerak, dank lien gelisah. 0anda lien berusaha meraih luka pelepuhan, banyak gerak, sering menangis. ;. Diagnosa Keperawatan
a. erusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan. b. esiko 3n&eksi berhubungan dengan %ertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (kerusakan intregritas kulit) c. ipertermia berhubungan dengan penyakit.
ASUHAN KEPERA+A)AN PADA AN. A DEN2AN D3A2NOSA MED3S “ S)APH5LO&O&US S&ALDED SK3N S5NDROME DAN S5OK SEP)3K% D3 RUAN2 H&U ANAK RS DR. SA3FUL AN+AR MALAN2
:ama 8ahasiswa C1:D1 1D3/ @3C1AB:B :38 2#!"!#=;!#!!#!# 3.
0empat %raktik . C> 1:1 0gl %raktik # :o+ember E != :o+ember 2#!"
3DEN)3)AS KL3EN
:ama 1nak :.1.7 >sia ! ulan enis kelamin 'aki-laki 1lamat Ds Sumberarum 02?2 @ates litar :o. 8 !!2;2;!; 0gl. 8S !! :o+ember 2#!"
33.
0gl. %engkajian !! :o+ember 2#!" Sumber in&ormasi 3bu klien dan rekam medis eluarga yang bias dihubungi :0. 1
S)A)US KESEHA)AN SAA) 3N3
!. eluhan >tama Saat 8S ulit melepuh 2. eluhan >tama Saat %engkajian kulit mengelupas, disudut mulut, seluruh muka, leher, dan sekitar anus, kulit yang mengelupas sedikit lama kelamaan melepuh. 333.
R3+A5A) PEN5AK3) SEKARAN2
" hari seperti sariawan dibawa ke bidan di beri obat tetes warna biru, kemudian lama kelamaan luka menjadi berwarna merah melepuh di sekitar mulud, leher, wajah, dan sekitar anus, kemudian 1n di rujuk ke rumah sakit wlingi !# :o+ember 2#!", dengan kondisi demam 4F," Gc, setelah itu tanggal !! :o+ember lien di rujuk ke SS1 8alang, dibawa ke 36D, di 36D dokter melakukan triase pada tanggal !! :o+ember pukul !#4;, status alergi klien tidak ada, didapatkan triase skala satu, 00H 1n, suhu 4F," Gc, =# ? menit, kemudian dari 36D SS1 8alang 1n di bawa ke C> dengan kondisi warna kulit memerah, 1n menangis keras dan > lemah, kulit melepuh mulud, seluruh muka, kemerahan dan lepuhan di leher serta anus, kemudian di C> dilakukan penanganan untuk menangani hipertermi pada klien, klien dilakukan swet di tenggorokan untuk di uji kultur, kemudian klien di letakkan ke ruan isolasi in&eksi karena didapatkan Diagnosis 8edis !. Staphylococus scalded skin syndrome 2. Syok septik 34.
R3+A5A) KESEHA)AN )ERDAHULU
!. %enyakit yang pernah dialami
a.%re natal Sariawan b. 3ntra natal 'ahir spontan di bidan dengan ' !F## gr. 'ahir langsung menangis spontan c.%ost natal ondisi bayi ' 2F## gram. 2. ecelakaan (ayi?anak) lien tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma apapun setelah lahir 4. Bperasi (enis dan @aktu) lien tidak pernah mengalami operasi apapun =. %enyakit kronis?akut lien tidak ada riwayat penyakit 3g 1 :e&ropati dan ipoplasi renal (s) ". 3munisasi C6 3munisasi Campak 3munisasi D%0 3munisasi
4.
0idak
epatitis 3munisasi %olio 3munisasi
0idak
0idak 0idak
0idak
R3+A5A) KESEHA)AN KELUAR2A
!. %enyakit yang pernah diderita keluarga 1yah dan ibu klien tidak pernah menderita sakit S= 2. 'ingkungan rumah dan komunitas klien tinggal bersama ibu dan bapak serta orang tua dari bapaknya klien, klien tinggal di lingkungan pedesaan. 4. %erilaku yang mempengaruhi kesehatan lien mendeskripsikan sehat dan sakit ketika anaknya atau anggota keluarganya sudah mengalami sakit, setelah itu dibawa ke bidan terdekat. =. %ersepsi keluarga terhadap penyakit anak Sakit yang dialami klien karena sariawan. 43.
POLA NU)R3S3
3tem enis diet? makanan? omposisi menu 7rekuensi? pola %orsi? jumlah
Deskripsi Di umah 1S3?S7
1S3?S7
ila 8enangis
F I 4# cc (2=# cc) ! porsi yang diberikan umah Sakit erdasarkan hitungan tim 6iJi 0idak ada
! piring nasi %antangan
Di umah Sakit
0idak ada
%eningkatan? %enurunan ; bulan terakhir Sukar menelan 433.
1 7rekuensi? pola onsistensi @arna? bau esulitan >paya mengatasi 1 7rekuensi? pola onsistensi @arna? bau esulitan >paya mengatasi alance cairan
1da masalah dalam menelan
1da masalah dalam menelan
Deskripsi di umah 4 sehari
di umah Sakit 4 sehari (popok)
'unak uning 0idak ada kesulitan Sering
'unak uning 0idak ada kesulitan Sering
Cair uning jernih 0idak ada kesulitan 0idak ada -
Cair uning jernih 0idak ada kesulitan 0idak ada -
R3+A5A) PER)UM=UHAN DAN PERKEM=AN2AN
3>.
1da
POLA EL3M3NAS3
3tem
4333.
1da
saat ini 2.F## g (K") 0 saat ini =F cm usia ! bulan (K!) lahir !.F## g 0ahap %erkembangan Sulit die+aluasi 0ahap %erkembangan %sikoseual Sulit die+aluasi
2ENO2RAM
Keterangan *
laki - laki perempuan pasien tinggal serumah
>.
PEMER3KSAAN F3S3K
!. eadaaan umum esadaran Compos 8entis 6CS =,",; 0D #?"# mmg
:adi Suhu menit
!=F?menit 4F."oC == ?
epala ambut lebat, warna hitam, distribusi rambut menyebar dan merata, luka (-) 0horak simetris, s! s2 normal, tidak ada napas tambahan. 8ata Simetris,anemis -L-, sklera putih, pupil isokor dan rangsangan terhadap cahaya (M), idung simetris, sinusitis (-), perdarahan (-), mokula ekskoriasi (M) di wajah 8ulut dan 0enggorokan mukosa bibir kering, warna kemerahan, mokula ekskoriasi (M) di wajah dan leher 0elinga simetris detra sinistra, nyeri tekan (-) 'eher nadi carotis teraba, posisi trachea simetris, tidak distensi +ena jugularis, mokula ekskoriasi (M) di leher. 1nus eritema eritema eks&oliati& dan area perional.
2. Dada entuk thorak %alpasi Hocal &remitus %erkusi 1uskultasi %aru Suara :a&as N ronkial N ronko+esikuler N Hesikuler Suara >capan ronkoponi? %ectoryloOuy? /gophoni Suara 0ambahan ales? honchi? @heeJing? %leural 7riction
3nspeksi :ormal chest, retraksi intercosta (-) atuk (-) :yeri tekan (-) 0idak dilakukan -?Deskripsi -
-
honchi - - - -
@heeJing - - - -
%emeriksaaan antung 3nspeksi dan %alpasi %rekordium
1rea 1orta-%ulmonum %ulsasi 0idak 1rea tricuspid-Hentrikel %ulsasi 0idak kanan 'etak 3ctus Cordis 3CS " 8idcla+icula sinistra, teraba %erkusi atas jantung 3CS 33 Sternalis kiri-kanan 3CS 3H Sternalis kiri 3CS 3H mid kla+ikula kiri 3CS 333 sternalis kiri Suara Dullnes 1uskultasi unyi antung 3 unyi antung 33 unyi antung 333 unyi antung 3H eluhan 0idak ada
4. %unggung 'esi (-), 8assa (-) =. 8amae dan aial enjolan?massa (-) :yeri tidak 1da ". 1bdomen 3nspeksi 1uskultasi %alpasi %erkusi 'ain-lain
'esi (-), Scar (-), 8assa (-), Distensi(-), 1sites (-) ising >sus (M) Scibala (-), %embesaran ati dan 'impa (-) 0impani 0idak ditemukan massa, residu jernih
;. 6enetalia %engkajian 3nspeksi %alpasi eluhan
Data?6ejala Deskripsi 'esi (-),8assa (-) Distensi 0idak ada iritasi (-) :yeri tekan 0idak 1da 0idak terdapat nyeri tekan 0idak 1da 0idak ada
5. /kstremitas 1tas
'esi (-), Scar(-), ontraktur (-),De&ormitas(-), /dema (-), :yeri (-), Clubbing fnger (-) 1kral hangat, C0 K 2 detik 0erpasang plak in&us pada tangan kiri awah 'esi (-), Scar (-), ontraktur (-), De&ormitas (-), /dema (-), :yeri (-), %teki (-) 1kral hangat, C0 K 2 detik /dema (-) = = ekuatan Btot = = 6CS =,",;
F. 8etabolisme?integument >'30 @arna 8erah (M)Sianotik(-) Suhu angat 0urgor aik, C0 K 2 Detik /dema (-) 8emar (-) emerahan (-) %ruritus (-) %teki (-) . :eurosensori %upil isokor eakti& terhadap cahaya kanan dan kiri e9ek-re9ek e9ekfsiologis iceps M2 M2 0riceps M2 M2 ernig M2 M2 1chiles M2 M2
e9ekpatologis oPman?0rommer Chaddok Bppenheim 6ordon Scae&r -
-
-
8enoleh (M) - :! - :33 - :333 - :3H - :H - :H33 - :H333 - :3I - :I - :I3 - :I33
Sulit die+aluasi
%rogram terapi 0gl. !! :o+ember 2#!" B2 :asal Canul 2 lpm 3n&us C: !# $ !F# cc? 2= jam 5," Q?jam 3+ Dobutamin " mcg?4?mt (!!###) kecepatan #,R?jam 3+ Cloacillin = 5# mg 3+ %aracetamol 2,F mg, = !?4 cth 3+ 8etamiJole 4# mg Diet 1si?S& F 4# cc >3.
Pe$eri#saaan penun8ang Laboratorium pada tanggal 11 November 2015 JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin (HGB) #ritro$it (%B&) Leuo$it (*B&) Hematorit rombo$it (-L) .& .&H .&H& %* -* .- -!L&% -& Hitung eni$ #u$ino4l Ba$o4l Neutro4l Limo$it .ono$it Lain!lain KIMIA KLINIK • • • • • •
HASIL
SATUAN
9,50 g/dL 2,9 10'/L 9,05 103/L 2','0 + 39 103/L 0,50 L 32,30 -g 35,"0 g/dL 1',90 + 10,9 L 10,2 L 25," + 0,3' + 10,1 0,2 1',' 5',0 1",1 !
+ + + + +
NILAI NORMAL
13,!1"," ,0!5,5 ,3!10,3 0!" 12!2 0!93 2"!31 32!3' 11,5!1,5 9!13 ",2!11,1 15,0!25,0 0,150!0,00 0! 0!1 51!'" 25!33 2!5
FAAL HATI 6/6G7 L/6G- lbumin METABOLISME
15 u/L 1 u/L 2,93 g/dL
KARBOHIDRAT Gluo$a ara8
"'
6eatu FAAL GINJAL ;reum
0!0 0!1 3,5!5,5
mg/dL
:200
2,00 mg/dL 0,23 mg/dL
1','!,5 :1,2
, 0,23
mg/dL mg/dL
",'!11,0 :1,2
5,3
.g/dL
: 0,3
13 ,' 109
mmol/L mmol/L mmol/L
0,2'
.g/ml
13'!15 3,5!5,0 9!10'
:0,5 %e$io renda8 untu teradin>a $ep$i$ berat, ?2 %e$io inggi untu teradin>a $ep$i$ berat atau $>o $ep$i$
Laboratorium pada tanggal 11 November 2015 JENIS PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK nali$a Ga$ ara8 - pH - p&72 - p72 - Biarbonat
-
(H&73)
(B#) - 6atura$i 72 - Hb $am Latat
Ba$a
HASIL
SATUAN
NILAI NORMAL
",12 1,5 1,3 12,"
mmHg mmHg mmol/L
",35!",5 35!5 0!100 21!2
!15,
mmol/L
(!3)!(@3)
'0,' 22,0
+ g/dL mmol/L
?95 ara8 venaA 0,5!2,2 ara8 arteriA
0,5!1,'
-
6u8u
3"
o
&
>33.
ANAL3S3S DA)A No .
!
Data
DS 3bu klien mengatakan pertama kali anaknya mengalami sariawan DB •
•
•
•
Etio!ogi
elembaban ulit
Diagnosa
erusakan integritas kulit (00')
eaksi 0oksin dari Staphylococus Scalded Skin syndrome
@arna kemerahan pada @ajah 8okula ekskoriasi (M) di wajah. 8okula ekskoriasi toksin eks&oliati& 1 dan (/01 dan /0 (M) di leher /ritema eritema eks&oliati& dan ulit menjadi lepuh area perional. dan kemerahan erusakan integritas kulit
2
DS apak klien mengatakan badan anaknya panas DB 0D #?"# mmg == ? menit Suhu 4F, " oC :adi !=F?menit 0erapi 3+%aracetamol 2,F mg, = !?4 cth. 0erapi 3+ 8etamiJole 4# mg ulit kemerahan 0ubuh pasien teraba hangat Dehidrasi •
• • • • •
%enyakit 0oksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu yaitu hypothalamus. 0oksin dilepas oleh bakteri yang dihasilkan dari degenerasi jaringan tubuh
•
tejadinya in&eksi
• •
•
Demam?ipertermia
ipertermia (####5)
>333.
PR3OR3)AS D3A2NOSA KEPERA+A)AN )angga!
!!-!!2#!" !!-!!2#!" >34.
Diagnosa
erusakan intregritas kulit berhubungan dengan kelembapan kulit. ipertermia berhubungan dengan penyakit
Prioritas
3 333
3N)ER4ENS3 KEPERA+A)AN No )angga . ! D?
3
NO&
!! :o+em ber !! 2#!" •
•
• •
• •
0ujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 22= jam integritas kulit membaik dengan kriteria hasil 3ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan 0idak ada luka atau lesi pada kulit 8empunyai kulit yang utuh 8enunjukan rutinitas perawatan kulit yang e&ekti& Suhu ekstremitas hangat 0ingkat sensasi dan warna kulit normal
N3&
Monitor . integritas kulit
terutama pada daerah yang tertekan ,. pantau adanya iritasi pada kulit 6. pantau nilai lab alb, , t, asam urat, >:, gula darah Mandiri
!. %ertahankan kulit, pakaian dan linen tetap bersih dan kering 2. eri krem pelembab 4. 8obilitasi pasien tiap 2 jam =. %asang matras anti decubitus ". eri massage pada area yang tertekan, kemerahan oada setiap perubahan posisi ;. antu gerak akti& dan pasi& 5. 'indungi dari kontaminas urin, &esesm plester yang berlebih F. eri pakaian yang lembut, tidak ketat, sirkulasi udara baik
Pendidi#an #esehatan
!. 3n&ormasikan tentang tujuan dan man&aat tindakan keperawatan olaborasi !. 0im giJi 33
!! :o+em ber 2#!"
lien akan mampu menunjukkan termogulasi tubuh yang normal dalam waktu 2 ;# menit, dengan indikator •
•
>4.
Suhu tubuh dalam rentang yang diharapkan 0idak mengalami distress pernapasan, gelisah atau letargi.
Regu!asi Suhu A#ti@itas * . Cek dan catat 00H hidrasi ,. %antau
(mis,. 0urgor, mukosa bibir) 6. %antau suhu tubuh basal secara terus menerus 0. %antau suhu paling sedikit setiap 2 jam. /. %antau warna kulit dan suhu 1. olaborasi pemberian antipiretik , sesuai kebutuhan. waslap 9. 6unakan dingin (atau kantong es yang dibalut dengan pakaian) pada aksila, kening, leher dan lipat paha. asupan :. 1njurkan cairan oral
3MPLEMEN)AS3 KEPERA+A)AN Hari )g!. (a$
abu, !! :o+ember 2#!" !;.## !F.## 2#.##
No. D?
)inda#an #eperwatan
3
Monitor . 8emantau integritas kulit terutama
pada daerah yang tertekan ,. 8antau adanya iritasi pada kulit 6. 8antau nilai lab alb, , t, asam urat, >:, gula darah Mandiri
=. 8ertahankan kulit, pakaian dan linen tetap bersih dan kering ". 8embri krem pelembab pada kulit yang terseran S= di muka, leher,
))D
dan area anus. ;. 8emobilitasi pasien tiap 2 jam. 5. 8asang matras anti decubitus F. 8emberi massage pada area yang tertekan, kemerahan pada setiap perubahan posisi . 8embantu gerak akti& dan pasi& !#.8indungi dari kontaminas urin, &esesm plester yang berlebih !!.8emeri pakaian yang lembut, tidak ketat, sirkulasi udara baik Pendidi#an #esehatan
abu, !! 1gustus 2#!" !;.##
33
!. 8engin&ormasikan tentang tujuan dan man&aat tindakan keperawatan. olaborasi !. erkolaborasi 0im giJi memberikan Diet 1S3?S7 F 4# cc. . 8engecek dan mencatat 00H. ,. 8emantau hidrasi (mis,. 0urgor, mukosa bibir) 6. 8emantau suhu tubuh basal secara terus menerus 0. 8emantau suhu setiap 2 jam. /. 8emantau warna kulit dan suhu pemberian 1. erkolaborasi antipiretik , 3+ %aracetamol 2,F
mg, = !?4 cth 9. 8enggunakan waslap dingin pada
aksila, kening, leher dan lipat paha. :. 8enganjurkan asupan cairan oral 1si tetap diberikan
>43.
E4ALUAS3 )angga! (a$
No. D?
abu, !! :o+ember 2#!" 2#.4#
3
E@a!uasi S *< O*
> lemah @arna kulit 8erah 8asih tampak ada lepuhan di bagian mukosa bibir A * 8asalah teratasi sebagian P * 'anjutkan inter+ensi 8onitor !-4 8andiri =-;, F-!# %endidikan kesehatan ! olaborasi ! • • •
abu, !! :o+ember
33
S * O*
Para '
2#!" 2#.4#
3bu klien mengatakan klien sudah tidak panas lagi. Suhu tubuh klien menurun dari 4F," GC menjadi 4; GC :adi !4# ?menit A * 8asalah teratasi P * entikan inter+ensi •
•
•
Da'tar Pusta#a
:anda 3nternasional. (2#!2). Diagnosis Keperawatan 2012-2014. /6C akarta 'adhani S, obbie S, 6arratt C, Chapple DS, oannou C', /+ans @. Development and Evaluation of Detection System for Staphylococcal Efoliative !oin a "esponsi#le for Scalded Skin Syndrome. Clin 8icrobiol. 2##!* 4 2#"#-"=
essica im, 8D, et all. 2#!2. Dermatologic $anifestations of Staphylococcal Scalded Skin Syndrome . ournal o& Cited at http??emedicine.medscape.com?article?!#"442"-o+er+iew on :o+ember !" , 2#!" !## @3 endra dr. dkk. (2#!!). %lmu &enyakit akarta adan %enerbit 7 >3
Kulit
dan
Kelamin.