ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D
Dengan kasus penyakit Jantung Koroner
Di ICU RS .Bhayangkara Kediri
Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien = Tn.D
No RM = 201309
Usia = 38 tahun
Jenis kelamin = laki-laki
Tgl MRS =25-05-2015
Tgl pengkajian = 25-05-2015 ,jam 14.00 WIB
Status pernikahan =belum menikah
Agama =Islam
Suku/bangsa = Jawa , Indonesia
Pendidikan terahir =SMA
Pekerjaan =TNI
Lama bekerja =+
Sumber informasi =Ibu
Nama keluarga dekat yang di hubungi =Ibu (orang tua)
Alamat = Semen Kediri
Pendidikan terahir = SMA
Pekerjaan = IRT
Keluhan utama
Ds : Klien mengatakan sesak sejak hari sabtu
Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan badan pasien sejak hari jumat . Klien juga mengeluh batuk + 2 hari yang lalu dan sesak ,dahak warna putih (+) tapi tidak keluar darah (-),pilek (-),mual (+) ,muntah 2x (+) BAB biasa ,BAK lama (+) ,kaki terasa linu ,hingga pada akhirnya tgl 25-05-2015 pukul 10.00 wib di bawa ke UGD RS.
Bhayangkara Kediri setelah mendapatkan pertolongan pertama pasien di pindahkan ke ruang ICU.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah memiliki penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa berobat ke dotkter praktik dan di berikan obat minum sembuh .
Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular ,menurun,menahun serta tidak ada dalam keluarga yang mengalami penyakit serupa.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum cukup
Kesadaran compos mentis
GCS 4 5 6
TTV : TD = 86/53 mmHg
N = 87 x/m
S = 368 oC
RR = 21 x/m
Kepala
Inspeksi : - Penyebaran rambut merata tidak beruban
-Lesi (-)
- Benjolan (-)
- Pendarahan (-)
- Ukuran dan batuk proposional
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
-Benjolan abnormal
Pusing / sakit kepala (-)
ANALISA DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1
DS :
Pasien mengatakan sesak nafas
Sulit melakukan aktifitas yg berlebihan
Sering terbangun pada malam hari karna sesak
Do :
K/u : Lemah
TTV : TD : 86/53 mmHg
N : 87/x mnt
S : 38 ,8 oC
RR : 21 x/mnt
Aliran O2 arteri koronaria menurun
Jantung kekurangan O2
Iskimia otot jantung
Korelasi jantung menurun
Curah jantung menurun
Curah jantung menurun
2
Ds :- Klien mengatakan sesak nafas
-Sulit bergerak bebas
- Gelisah
Do : - Berbaring di tempat tidur
TTV : TD : 86/53mmHg
N : 87/x mnt
S : 36.8 oC
RR : 21 x/m
Sesak : (+)
O2 : (+)
Beban kerja jantung meningkat
Kebutuhan O2 Jantung meningkat
Peningkatan respirasi
Takipnea
Gangguan pola nafas
Gangguan pola nafas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung.
Gangguan pola nafas.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO
Diagnosa KEP
Tujuan KH
Intervensi
Rasional
1
Curah jantung menurun
Setelah dilakukan tindakan kep selama 1 x 24 jam curah jantung kembali normal .
KH : Curah jantung normal
Observasi TTV
Berikan posisi nyaman yaitu posisi semifowler
Monoton output cairan
Kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian terapi
Untuk mengetahui keadaan pasien
posisi semifowler untuk mempermudah pernafasan
untuk bisa mengetahui kemasukan cairan dan pengeluaran
Dengan pemberian terapi untuk mempercepat penyembuhan
2
Gangguan pola nafas
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1 kali 24 jam, pola nafas kembali efektif
KH: Pola nafas (+)
Observasi TTV
Memberikan posisi yang nyaman
Ajarkan teknik relakasi dan distrasi
Berikan O2 yg cukup
Untuk mengetahui keadaan umum pasien
Posisi semifowler
Untuk bisa mengontrol pola nafas.
Untuk membantu pasien dalam pernafasan
IMPLEMENTASI
NO
Diagnosa KEP
IMPLE,ENTASI
EVALUASI
1
Curah jantung menur- un
>Observasi TTV
> Berikan posisi yang nyaman yaitu posisi semifowler
> Monoton output cairan
> Kolaborasi dengan tim mrdis untuk memberikan terapi
:Klien mengata- kan lemah
: K/u lemas
TTV :
TD : 86/53mmHg
N : 87/x mnt
S : 36.8 oC
RR : 21 x/m
Lemah : (+)
-Akral dingin: (+)
- CRT : 2 Detik
-Sering keluar keringat (+)
Masalah belum teratasi
Lanjutkan intervensi
2
Gangguan pola nafas
Observasi TTV
- Memberikan posisi yang nyaman
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
- Berian O2 yg cukup
: Klien mengatak- an sesak
: Berbaring di tempat tidur cemas (+)
TTV :
TD : 86/53mmHg
N : 87/x mnt
S : 36.8 oC
RR : 21 x/m
Sesak : (+)
O2 : (+)
Akral dingin : (+)
-CRT : > 2 Detik
: Masalah belum teratasi
: Lanjutkan interval
