ASUHAN KEPERAWATAN INC PERSALINAN / PARTUS Adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau alan lain ke dunia luar! Partus normal / partus "iasa #ayi lahir melalui vagina dengan letak "elakang kepala / u"un$u"un ke%il, tanpa memakai alat / pertolongan istime&a, serta tidak melukai i"u maupun "ayi 'ke%uali episiotomi(, "erlangsung dalam &aktu kurang dari )* am! Partus a"normal #ayi lahir melalui vagina dengan "antuan tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi, %unam, vakum, dekapitasi, em"riotomi dan se"againya, atau lahir per a"dominam dengan se%tio %esarea! #e"erapa istilah +ravida &anita yang sedang hamil Para &anita pernah melahirkan "ayi yang dapat hidup 'via"le( In partu &anita yang sedang "erada dalam proses persalinan persalinan SE#A# TER-A.INA PR0SES PERSALINAN 1! Penur enurun unan an 2ung 2ungsi si plas plasen enta ta kada kadarr prog proges este terron dan dan estr estrog ogen en menu menuru run n mendadak, nutrisi anin dari plasenta "erkurang! )! Tekan ekanan an pada pada gang gangli lion on serv servik ikal ale e dari dari plek pleksu sus s 3rank ranken enha haus user er,, men menad adii stimulasi 'pa%emaker( "agi kontraksi otot polos uterus! 4! Iskemi Iskemia a otot$ot otot$otot ot uterus uterus karena karena pengar pengaruh uh hormon hormonal al dan "e"an, "e"an, semaki semakin n merangsang teradinya kontraksi! *! Peni Peningk ngkata atan n "e"an "e"an / stress stress pada maternal maternal maupun maupun 2etal dan pening peningka katan tan estro estrogen gen menga mengaki" ki"atk atkan an pening peningka katan tan akti5t akti5tas as korti kortiso son, n, pros prostag taglan landin din,, oksitosin, menadi pen%etus rangsangan untuk proses persalinan! PERSALINAN .ITENTU6AN 0LE7 4 3A6T0R 8P9 UTA:A
Power 7is 7is 'kon 'kontr trak aksi si ritm ritmis is otot otot polo polos s uter uterus us(, (, kek kekuata uatan n meng menge ean an i"u, i"u, keada eadaan an kardiovaskular respirasi meta"olik i"u!
Passage 6eadaan alan lahir Passanger 6eadaan anin 'letak, presentasi, ukuran/"erat anin, ada/tidak kelainan anatomik mayor( '2aktor) 8P9 lainnya psy%hology, physi%ian, position( .engan adanya keseim"angan / kesesuaian antara 2aktor$2aktor 8P9 terse"ut, persalinan normal diharapkan dapat "erlangsung! PE:#A+IAN 3ASE / 6ALA PERSALINAN 6ala 1 Pematangan dan pem"ukaan serviks sampai lengkap 'kala pem"ukaan( 6ala ) Pengeluaran "ayi 'kala pengeluaran( 6ala 4 Pengeluaran plasenta 'kala uri( 6ala * :asa 1 am setelah partus, terutama untuk o"servasi 7IS 7is adalah gelom"ang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah 2undus uteri di mana tu"a 2alopii memasuki dinding uterus, a&al gelom"ang terse"ut didapat dari ;pa%emaker< yang terdapat di dinding uterus daerah terse"ut! Resultante e2ek gaya kontraksi terse"ut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis 'alan laihir( yang mem"uka, untuk mendorong isi uterus ke luar! Teradinya his, aki"at 1! kera hormon oksitosin )! regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 4 4! rangsangan terhadap pleksus sara2 3rankenhauser yang tertekan massa konsepsi!
7is yang "aik dan ideal meliputi 1! kontraksi simultan simetris di seluruh uterus )! kekuatan ter"esar 'dominasi( di daerah 2undus 4! terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi! *! terdapat retraksi otot$otot korpus uteri setiap sesudah his =! serviks uteri yang "anyak mengandung kolagen dan kurang mengandung sera"ut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot$otot korpus, kemudian ter"uka se%ara pasi2 dan mendatar '%ervi%al e>a%ement(! 0stium uteri eksternum dan internum pun akan ter"uka! Nyeri persalinan pada &aktu his dipengaruhi "er"agai 2aktor 1! iskemia dinding korpus uteri yang menadi stimulasi sera"ut sara2 di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem sara2 pusat menadi sensasi nyeri! )! peregangan vagina, aringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menadi rangsang nyeri! 4! keadaan mental pasien 'pasien "ersalin sering ketakutan, %emas/ an?ietas, atau eksitasi(! *! prostaglandin meningkat se"agai respons terhadap stress Pengukuran kontraksi uterus 1! amplitudo intensitas kontraksi otot polos "agian pertama peningkatan agak %epat, "agian kedua penurunan agak lam"at! )! 2rekuensi umlah his dalam &aktu tertentu '"iasanya per 1@ menit(! 4! satuan his unit :ontevide 'intensitas tekanan / mm7g terhadap 2rekuensi(!
Sifat his pada berbagai fase persalinan 6ala 1 a&al '2ase laten( Tim"ul tiap 1@ menit dengan amplitudo *@ mm7g, lama )@$4@ detik! Serviks ter"uka sampai 4 %m! 3rekuensi dan amplitudo terus meningkat! 6ala 1 lanut '2ase akti2( sampai kala 1 akhir Teradi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai @ mm7g, 2rekuensi )$ * kali / 1@ menit, lama @$B@ detik! Serviks ter"uka sampai lengkap 'C1@%m(!
6ala ) Amplitudo @ mm7g, 2rekuensi 4$* kali / 1@ menit! ReDeks mengean teradi uga aki"at stimulasi dari tekanan "agian ter"a&ah anin 'pada persalinan normal yaitu kepala( yang menekan anus dan rektum! Tam"ahan tenaga meneran dari i"u, dengan kontraksi otot$otot dinding a"domen dan dia2ragma, "erusaha untuk mengeluarkan "ayi! 6ala 4 Amplitudo @$@ mm7g, 2rekuensi kontraksi "erkurang, akti5tas uterus menurun! Plasenta dapat lepas spontan dari akti5tas uterus ini, namun dapat uga tetap menempel 'retensio( dan memerlukan tindakan akti2 'manual aid(!
PERSALINAN 6ALA 1 3ASE PE:ATAN+AN / PE:#U6AAN SERFI6S .imulai pada &aktu serviks mem"uka karena his kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah$lendir yang tidak le"ih "anyak daripada darah haid! #erakhir pada &aktu pem"ukaan serviks telah lengkap 'pada periksa dalam, "i"ir porsio serviks tidak dapat dira"a lagi(! Selaput ketu"an "iasanya pe%ah spontan pada saat akhir kala I! 1! 3ase laten pem"ukaan sampai men%apai 4 %m, "erlangsung sekitar am! )! 3ase akti2 pem"ukaan dari 4 %m sampai lengkap 'C 1@ %m(, "erlangsung sekitar am! 3ase akti2 ter"agi atas a! 2ase akselerasi 'sekitar ) am(, pem"ukaan 4 %m sampai * %m! "! 2ase dilatasi maksimal 'sekitar ) am(, pem"ukaan * %m sampai B %m! %! 2ase deselerasi 'sekitar ) am(, pem"ukaan B %m sampai lengkap 'C 1@ %m(! Peristi&a penting pada persalinan kala 1 1! keluar lendir / darah '"loody sho&( aki"at terlepasnya sum"at mukus 'mu%ous plug( yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, aki"at ter"ukanya vaskular kapiler serviks, dan aki"at pergeseran antara selaput ketu"an dengan dinding dalam uterus! )! ostium uteri internum dan eksternum ter"uka sehingga serviks menipis dan mendatar!
4! selaput ketu"an pe%ah spontan '"e"erapa kepustakaan menye"utkan ketu"an pe%ah dini ika teradi pengeluaran %airan ketu"an se"elum pem"ukaan = %m(! Pematangan dan pem"ukaan serviks '%ervi%al e>a%ement( pada primigravida "er"eda dengan pada multipara a! pada primigravida teradi penipisan serviks le"ih dahulu se"elum teradi pem"ukaan G pada multipara serviks telah lunak aki"at persalinan se"elumnya, sehingga langsung teradi proses penipisan dan pem"ukaan "! pada primigravida, ostium internum mem"uka le"ih dulu daripada ostium eksternum 'inspekulo ostium tampak "er"entuk seperti lingkaran ke%il di tengah( G pada multipara, ostium internum dan eksternum mem"uka "ersamaan 'inspekulo ostium tampak "er"entuk seperti garis le"ar( %! periode kala 1 pada primigravida le"ih lama 'C )@ am( di"andingkan multipara 'C1* am( karena pematangan dan pelunakan serviks pada 2ase laten pasien primigravida memerlukan &aktu le"ih lama! PERSALINAN 6ALA ) 3ASE PEN+ELUARAN #AI .imulai pada saat pem"ukaan serviks telah lengkap!#erakhir pada saat "ayi telah lahir lengkap!7is menadi le"ih kuat, le"ih sering, le"ih lama, sangat kuat!Selaput ketu"an mungkin uga "aru pe%ah spontan pada a&al kala )! Peristi&a penting pada persalinan kala ) 1! #agian ter"a&ah anin 'pada persalinan normal kepala( turun sampai dasar panggul! )! I"u tim"ul perasaan / reDeks ingin mengean yang makin "erat! 4! Perineum meregang dan anus mem"uka 'hemoroid 5siologik( *! 6epala dilahirkan le"ih dulu, dengan su"oksiput di "a&ah sim5sis 'sim5sis pu"is se"agai sum"u putar / hipomoklion(, selanutnya dilahirkan "adan dan anggota "adan! =! 6emungkinan diperlukan pemotongan aringan perineum untuk memper"esar alan lahir 'episiotomi(! Lama kala ) pada primigravida C 1!= am, multipara C @!= am! +erakan utama pengeluaran anin pada persalinan dengan letak "elakang kepala! 1! 6epala masuk pintu atas panggul sum"u kepala anin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul 'sinklitismus( atau miring / mem"entuk sudut dengan pintu atas panggul 'asinklitismus anterior / posterior(!
)! 6epala turun ke dalam rongga panggul, aki"at 1( tekanan langsung dari his dari daerah 2undus ke arah daerah "okong, )( tekanan dari %airan amnion, 4( kontraksi otot dinding perut dan dia2ragma 'mengean(, dan *( "adan anin teradi ekstensi dan menegang! 4! 3leksi kepala anin Deksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala "eru"ah dari diameter oksipito$2rontalis 'pun%ak kepala( menadi diameter su"oksipito$"regmatikus '"elakang kepala(! *! Rotasi interna 'putaran paksi dalam( selalu disertai turunnya kepala, putaran u"un$u"un ke%il ke arah depan 'ke "a&ah sim5sis pu"is(, mem"a&a kepala mele&ati distansia interspinarum dengan diameter "iparietalis! =! Ekstensi setelah kepala men%apai vulva, teradi ekstensi setelah oksiput mele&ati "a&ah sim5sis pu"is "agian posterior! Lahir "erturut$turut oksiput, "regma, dahi, hidung, mulut, dagu! ! Rotasi eksterna 'putaran paksi luar( kepala "erputar kem"ali sesuai dengan sum"u rotasi tu"uh, "ahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di "a&ah sim5sis, kemudian dilahirkan "ahu depan dan "ahu "elakang! H! Ekspulsi setelah "ahu lahir, "agian tu"uh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah! Selanutnya lahir "adan 'toraks,a"domen( dan lengan, pinggul / trokanter depan dan "elakang, tungkai dan kaki! PERSALINAN 6ALA 4 3ASE PEN+ELUARAN PLASENTA .imulai pada saat "ayi telah lahir lengkap!#erakhir dengan lahirnya plasenta!6elahiran plasenta lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri! Lepasnya plasenta dari insersinya mungkin dari sentral 'S%hulte( ditandai dengan perdarahan "aru, atau dari tepi / marginal ':atthe&s$.un%an( ika tidak disertai perdarahan, atau mungkin uga serempak sentral dan marginal!Pelepasan plasenta teradi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah "ersi2at adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan "erdarah!Pada keadaan normal, kontraksi uterus "ertam"ah keras, 2undus setinggi sekitar / di atas pusat!Plasenta lepas spontan =$1= menit setelah "ayi lahir!'ika lepasnya plasenta teradi se"elum "ayi lahir, dise"ut solusio/a"ruptio pla%entae G keadaan ga&at darurat o"stetrik(! 6ALA * 0#SERFASI PASJAPERSALINAN Sampai dengan 1 am postpartum, dilakukan o"servasi! H pokok penting yang harus diperhatikan pada kala *
1! kontraksi uterus harus "aik, )! tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 4! plasenta dan selaput ketu"an harus sudah lahir lengkap, *! kandung ken%ing harus kosong, =! luka$luka di perineum harus dira&at dan tidak ada hematoma, ! resume keadaan umum "ayi, dan H! resume keadaan umum i"u!
PERENCANAAN KALA I IA!N"SA KEPERAWATA N
TU#UAN
$% Nyeri Tuuan angka "erhu"ungan panang dengan Pasien dapat kontraksi "eradaptasi dan dilatasi dengan nyeri! serviks! Tuuan angka pendek !
TINAKAN
$6ai tingkat nyeri ketidaknyamanan i"u!
RASI"NAL
K
$7indari "i%ara atau melakukan pemeriksaan pada saat kontraksi/his!
$0"servasi .-dan kontraksi uterus tiap am dan pengeluar an 6riteria - I"u tidak %emas, pervaginam! tegang dan $Aarkan pasien teknik gelisah! relaksasi, "ila teradi his - I"u tidak merintih 'kontraksi uterus(! kesakitan! dapat - I"u gosokan menahan rasa $#erikan punggung pada saat sakit! teradi kontraksi uterus! - I"u dapat mengerti "ah&a tim"ulnya rasa sakit $#erikan tekanan pada dise"a"kan karena sakrum '+ate kontrol( "ila perlu pada saat teradi kontraksi rahim! - 6ala I dapat kontraksi uterus! "eralan normal! $Anurkan ganti posisi tidur pasien!
$-elaskan penye"a" nyeri
$:engidenti5kasi seauh mana tingkatan nyeri, rasa nyeri atau perasaan tidak nyaman yang dirasakan i"u! $:em"erikan kesempatan pada i"u untuk mengekspreikan nyeri! $:engetahui perkem"nagan/kemauan persalinan! $:eningkatkan pengetahuan dan kerasama pada i"u untuk tindakan selanutnya! $:em"erikan kenyamanan dan mengalihkan perhatian serta mem"lokir stimulus nyeri $:em"lokir stimulus nyeri K meningkatkan rasa nyaman! $:iring kiri dapat men%egah penekanan pada vena kava superior sehingga aliran darah lan%ar! $:eningkatkan rasa nyaman pasien terhadap nyeri!
dan "eritahu "ah&a nyeri itu adalah hal yang 5siologis $0"servasi vital!
tanda$tanda
$0"servasi pem"ukaan!
his
dan
$:engetahui perkem"angan keadaan umum pasien! $:engetahui kemauan persalinan! $:engetahui perkem"angan dan keadaan anin!
$0"servasi .--!
&% 6e%emasan Tuuan angka "erhu"ungan panang dengan 6e%emasan pada keka&atiran pasien "erkurang! terhadap keselamatan Tuuan angka pendek i"u dan anin! Pasien tampak tenang! 6riteria - I"u tidak %emas, tegang dan gelisah! - I"u tidak lagi "ertanya tentang keadaan anaknya dan kemauan persalinan!
)!1! 6ai tingkat ke%emasan pasien! )!)! #eri dukungan moril dan in2ormasikan "ah&a akan selalu "ersama i"u selama proses persalinan! )!4! #eri in2ormasi yang elas dan "iaksana tentang 5siologi kalaI! )!*! Evaluasi pola kontraksi dan kemauan persalinan! )!=! -elaskan hasil pemeriksaan kepada pasien! )!! #eri tahu pasien tentang prosedur persalinan! )!H! Anurkan keluarga menemani pasien sementara &aktu "ila memungkinkan! )!! :enemani pasien terutama pada saat gelisah dan aurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya!
:engidenti5kasi tingkat %emas, %emas yang "erle"ihan dapat meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negati2 pada proses persalinan! Pasien dapat mengalami peningkatan %emas atau kehilangan kontrol "ila di"iasakan tanpa perhatian In2ormasi yang elas dan sederhana memudahkan i"u dalam memahami dan mengerti proses perslinan sehingga ke%emasannya "erkurang! Peningkatan kekuatan kontraksi uterus dapat meningkatkan ke%emasan ! :eningkatkan pemahanan dan peme%ahan masalah sehingga ke%emasan teratasi! :engerti dan memahami tentang proses persalinan sehingga dapat mengurangi ke%emasan!
PERENCANAAN KALA II
IA!N"SA KEPERAWATA N
TU#UAN
TINAKAN
RASI"NAL
1! Nyeri Tuuan angka "erhu"ungan panang dengan Rasa nyeri dapat kontraksi dikontrol! dan dilatasi serviks! Tuuan angka pendek
6ai tingkat nyeri K ketidaknyaman an pasien melalui repon ver"al dan non ver"al! #eritahu penye"a" rasa nyeri!
6riteria - Raut &aah tidak tampak kesakitan! - I"u mengatakan nyeri "erkurang! - I"u tenang menghadapi persalinan!
Atur posisi "aring terlentang dengan kedua kaki ditekuk!
.apat ditentukan intervensi selanutnya!
:enam"ah pemahaman pasien sehingga nyeri dapat dikontrol! :emudahkan persalinan!
proses
:engetahui kemauan persalinan keseahtetraan 0"servasi .--, his, anin dan i"u sehingga dan kemauan dapat mengam"il persalinan dan tindakan yang tepat! vital sign! :engham"at impuls nyeri yang "erdiameter ke%il sehingga tidak :assage pain2ul dipersepsikan ke %orte? area pinggang %ere"ri! dan "okong! Penurunan kepala yang menekan perineum 'Perineum menonol Pantau penonolan merupakan tanda siap perineal dan melahirkan( re%tal dan pem"ukaan :eningkatkan muara vagina! pengetahuan dan kerasasama untuk tindakan selanutnya! Aarkan klien melakukan :emper%epat kelahiran teknik "ayi! relaksasi! Tuuan utama dalam Aarkan pasien asuhan kepera&atan kala mengedan II! yang "aik dan e2ekti2! Lakukan pertolongan persalinan!
)! 6e%emasan
Tuuan
angka
)!1!
6ai
tingkat
:engetahui
tingkat
"erhu"ungan dengan proses kelahiran!
panang 6e%emasan "erkurang! Tuuan pendek !
ke%emasan!
ke%emasan, "erman2aat melakukan selanutnya!
yang dalam intervensi
angka
6riteria I"u tampak tenang I"u tidak "ertanya tentang anaknya! Tanda$tanda vital dalam "atas normal!
)!)! -elaskan pada pasien tentang proses kelahiran anaknya!
:em"erikan keterangan dan menam"ah pengetahuan pasien tentang proses persalinan!
)!4! #erikan support mental pada pasien dan "erikan rein2or%ement saat pasien mengedan dengan "aik!
:eningkatkan semangat sehingga mau mengikuti petunuk yang di"erikan sehingga proses persalinan "eralan lan%ar! :emohon "antuan yang maha kuasa!
)!*! Anurkan "erdoa!
pasien :em"eri support ketenangan!
dan
)!=! Temani pasien terutama pada saat gelisah dan anurkan untuk mengungkapkan perasaannya!
PERENCANAAN KALA III
IA!N"SA KEPERAWATAN
TU#UAN
TINAKAN
1! +angguan rasa Tuuan angka nyama nyeri panang "erhu"ungan Rasa nyaman dengan involusi pasien terpenuhi! uteri dan ruptur alan lahir! Tuuan angka pendek I"u "eradaptasi dengan nyeri 6riteria - Raut &aah tidak tampak kesakitan! - I"u mengatakan nyeri "erkurang! - I"u tenang!
6ai
tingkat nyeri K ketidaknyam anan yang dirasakan oleh pasien!
#eritahu penye"a" rasa nyeri!
◊
◊
:anaemen 6ala III akti2! Pem"erian o?yto%in segera! Pengendalian tarikan pada tali
RASI"NAL :engetahui tingkat nyeri sehingga dapat mem"erikan intervensi selanutnya! :eningkatkan pemahaman pasien tentang rasa nyeri! :erangsang uterus "erkontraksi yang uga memper%epat pelepasan plasenta!
◊
pusat! Pemiatan uterus segera setelah plasenta lahir! Aarkan pasien menggunak an teknik rerlaksasi! #antu tindakan rasa nyaman dengan usapan lem"ut pada perut psien!
:eningkatkan suplai oksigen ke aringan!
:enghampat hantaran impuls nyeri!
Indikator keseahteraan i"u!
0"servasi tanda$tanda vital Lahirkan plasenta
)! Reriko terhadap Tuuan angka kurang volume panang %airan Tidak teradi "erhu"ungan kekurangan dengan volume %airan! tertahannya plasenta! dan Tuuan angka atonia pendek Tidak teradi perdarahan!
6ai tanda$tanda vital, sesudah pem"erian o?ytosin! 0"servasi perdarahan
#eri i"u minum
:engetahui keadaan umum pasien!
:engetahui perdarahan!
umlah
:engganti %airan yang hilang meleluui keringat dan perdarahan!
6riteria Perdarahan tidak le"ih dari =@@ %%! Tanda$tanda vital dalam "atas normal! Plasenta lahir lengkap dan tidak le"ih dari 1 am !
PERENCANAAN KALA I' IA!N"SA KEPERAWAT AN $% +angguan
TU#UAN
TINAKAN
Tuuan angka panang
1!1!
6ai
RASI"NAL
tingkat
:engetahui
tingkat
nyeri
rasa nyama Rasa nyaman nyeri pasien terpenuhi! "erhu"ung an dengan Tuuan angka trauma pendek alan lahir I"u "eradaptasi dan dengan nyeri perineum! 6riteria &% Resiko - Raut &aah tidak tinggi tampak kesakitan terhadap dan meringis! kekuranga - I"u mengatakan n volume nyeri "erkurang! %airan - I"u tenang! tu"uh "erhu"ung Tuuan angka panang an dengan ruptur Tidak teradi alan lahir! kekurangan %airan tu"uh!
nyeri K ketidaknyamanan yang dirasakan oleh pasien! 1!)! #eritahu penye"a" nyeri!
sehingga mem"erikan selanutnya!
dapat intervensi
:eningkatkan pemahaman pasien tentang rasa nyeri! rasa
1!4! -ahit luka/ruptur perineum! 1!*! #ersihkan daerah perineum dan sekitarnya, ganti pakaian pasien dengan yang "ersih! 1!=! 0"servasi tanda$tanda vital!
:emper"aiki perineum!
luka
pada
:em"eri rasa nyaman!
:engetahui pasien!
keadaan
:engetahui perdarahan
umlah
