Kepada Yth : Rencana Baca : Senin, 10 Oktober 2011
Tutorial Hematologi
ASPIRASI SUMSUM TULANG Patricia M.Tauran, Agus Alim Abdullah, Mansyur Arif Bagian Patologi Klinik FK-UNHAS/BLU RS Wahidin Sudirohusodo Makassar I. PENDAHULUAN Pemeriksaan sumsum tulang merupakan pemeriksaan yang penting untuk diagnosa dan penanganan berbagai penyakit darah dan sumsum tulang. Pengambilan sumsum tulang (bone marrow punction/BMP) dapat dilakukan dengan cara bone marrow aspiration (BMA) dan bone marrow biopsy (BMB). Aspirasi sumsum tulang (BMA) dilakukan untuk memperoleh spesimen yang digunakan dalam penilaian morfologi sel dan tes khusus sumsum tulang seperti flowcytometry untuk analisis immunophenotypic, tes sitogenetik atau tes molekuler. BMA digunakan dalam evaluasi hematologi, kanker, penyakit metastasis dan storage disease serta beberapa penyakit sistemik kronik. Biopsi sumsum tulang (BMB), sering dilakukan sebagai bagian dari prosedur BMA, dan dapat memberikan informasi yang lebih spesifik mengenai selularitas sumsum tulang dan penyakit yang lebih luas.1,2,3 Aspirasi dan biopsi sumsum tulang harus dilakukan oleh klinisi terlatih yang mengetahui indikasi, kontraindikasi serta penanganan komplikasinya. Tindakan yang sesuai prosedur dan pembuatan sediaan apus sumsum tulang yang baik dapat memberikan informasi yang berguna dalam pembacaan sediaan apus. 1,2
II. TUJUAN Aspirasi sumsum tulang dilakukan untuk memperoleh spesimen yang digunakan untuk menilai morfologi sel sumsum tulang dan untuk tes khusus pada sumsum tulang seperti flowcytometry untuk analisis immunophenotypic, tes sitogenetik atau molekuler.2
III. INDIKASI 1. Pemeriksaan mikrositosis yang belum jelas penyebabnya. 2. Pemeriksaan makrositosis yang belum jelas penyebabnya. 3. Pemeriksaan anemia yang belum jelas penyebabnya. 4. Pemeriksaan trombositopenia yang belum jelas penyebabnya. 5. Pemeriksaan pansitopenia (termasuk kecurigaan anemia aplastik) 1
6. Pemeriksaan apusan darah leuko-eritroblastik & kecurigaan infiltrasi sumsum tulang. 7. Pemeriksaan pada kecurigaan leukemia akut. 8. Penilaian status remisi setelah pengobatan leukemia akut. 9. Pemeriksaan
pada
kecurigaan
MDS,
gangguan
mieloproliferatif
atau
mielodisplastik. 10. Pemeriksaan pada kecurigaan leukemia mieloid kronik. 11. Follow-up leukemia mieloid kronik 12. Pemeriksaan pada kecurigaan gangguan mieloproliferatif (polisitemia rubra vera, trombositemia esential, mielofibrosis idiopatik, atau mastositosis sistemik) 13. Pemeriksaan leukemia limfositik kronik. 14. Pemeriksaan pada kecurigaan limfoma non-Hodgkin. 15. Diagnosis & follow-up leukemia hairy cell 16. Penilaian stadium limfoma non-Hodgkin derajat rendah dan derajat tinggi (bila hasil pemeriksaan akan mempengaruhi penatalaksanaan). 17. Pemeriksaan multiple mieloma. 18. Pemeriksaan pada kecurigaan storage disease. 19. Pemeriksaan fever of unknown origin. 20. Curiga gangguan kromosom pada bayi jika dibutuhkan konfirmasi yang cepat. 21. Konfirmasi sumsum tulang normal jika sumsum tulang tersebut diaspirasi untuk transplantasi alogenik.4,5,6
IV. KONTRAINDIKASI Kontraindikasi absolut yaitu gangguan koagulasi mayor (hemophilia) dan gangguan perdarahan kongenital. Kontraindikasi relatif yaitu trombositopenia, resiko anastesi dan infeksi pada tempat tusukan. 2,5,7 Pada pasien dengan trombositopenia tanpa perdarahan aktif, aspirasi sumsum tulang dapat dilakukan jika diagnosa pasti dapat ditegakkan dari hasil aspirasi tersebut.
2
V. METODE Pra Analitik A. Persiapan pasien 1. Penilaian keadaan awal pasien : a. Riwayat medis : riwayat perjalanan pasien, status defisiensi imun, resiko kerapuhan tulang, diagnosa keganasan sebelumnya, resiko kelainan hematologi dan alergi. b. Gambaran klinis : pemeriksaan fisik (cth: pembesaran organ, tandatanda keganasan, infeksi) c. Pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan darah lengkap, apusan darah tepi, retikulosit, hemostasis), pemeriksaan radiologi dan lain-lain.5 d. Penentuan tempat aspirasi sumsum tulang : Dewasa : spina iliaka posterior superior (SIPS), spina iliaka anterior superior (SIAS), manubrium sterni, prosesus spinosus vertebra lumbal, krista iliaka. Anak : spina iliaka posterior superior, spina iliaka anterior superior, tuberositas tibia (< 2 thn).5,7 Spina iliaka posterior superior merupakan tempat aspirasi yang lebih disukai karena lebih aman, komplikasi minimal dan mudah diakses.3,5 2. Penentuan tanggal aspirasi sumsum tulang. 3. Penjelasan prosedur tindakan pada pasien dan keluarganya. 4. Menandatangani persetujuan tindakan (informed consent)1-6 5. Pada pasien anak lebih baik diberikan anastesi general, khususnya yang membutuhkan aspirasi sumsum tulang berulang, sehingga operator dapat melakukan aspirasi sumsum tulang dengan baik dan trauma psikis pada pasien anak dapat dihindari. 6. Pada pasien dewasa dengan ansietas, dapat diberikan sedatif (diazepam atau dormicum).4
B. Persiapan alat dan bahan 1. Alat : a. Jarum punksi (Salah, Klima, disposibel) b. Spuit 10 cc dan 3 cc c. Object glass 3
d. Kapas, kain kasa steril, plester e. Duk berlubang steril f. Sarung tangan steril. 2. Bahan : a. Lidokain 2 % b. Povidone-iodine (betadin) dan alkohol 70% c. Reagen pewarnaan : Pewarnaan rutin : May-Grunwald Giemsa (MGG) atau Wright Giemsa Pewarnaan khusus : Prussian Blue (Perls’ reaction) Pewarnaan sitokimia : Myeloperoxidase (MPO), Sudan Black B (SBB), Specific esterase, Nonspecific esterase (NSE) dan Periodic acid-Schiff (PAS).1, 4,6
Gambar 1.Klima, jarum aspirasi sumsum tulang dan mandrin (atas) dan spuit 10cc (bawah).
Analitik A. Cara pengambilan aspirasi sumsum tulang : 1. Posisikan pasien sesuai tempat aspirasi sumsum tulang. Misal : tempat aspirasi sumsum tulang pada SIPS, maka pasien berbaring dengan posisi lateral dekubitus dan kedua lutut difleksikan. Palpasi SIPS dan tandai. 2. Operator mengenakan sarung tangan steril. 3. Daerah sekitarnya dibersihkan dengan desinfektan larutan betadin atau alkohol 70% atau chlorhexidine gluconate 5% 4. Daerah tersebut ditutup kain penutup steril (duk) berlubang di daerah tusukan. 4
5. Lakukan anestesi lokal dengan cara menyuntikan lidokain 2% sebanyak 2-3 cc di subkutan sampai periosteum tempat aspirasi. Tunggu sampai anastesi bekerja. 6. Masukkan jarum BMA tegak lurus terhadap trabekula krista iliaka pada bagian tengah SIPS atau 2 cm posterior dan 2 cm inferior SIAS. Ketika jarum sudah menyentuh periosteum putar jarum searah dan berlawanan jarum jam sampai masuk ke trabekula yang ditandai dengan tekanan yang tiba-tiba berkurang. Kedalaman penetrasi ± 1 cm dari periosteum. 7. Mandrin (jarum bagian dalam) dikeluarkan dari jarum punksi, kemudian dipasang spuit 10 cc pada jarum punksi bagian belakang, dan dilakukan aspirasi . Bila berhasil memperoleh spesimen sumsum tulang maka penderita akan merasakan rasa nyeri sesaat. Aspirasi 0,5 cc pertama digunakan untuk sediaan apus sumsum tulang dan langsung dibuat pada saat itu juga (bedside). 8. Lepaskan spuit dari jarum BMA dan segera buat sedian apus sumsum tulang (lihat: cara pembuatan preparat). 9. Jika dibutuhkan aspirasi tambahan, gunakan spuit yang berbeda dan darah dimasukkan kedalam tabung yang berisi antikoagulan EDTA. ICSH merekomendasikan EDTA 1,5 ± 0,25 mg/ml darah. 10. Bila diperlukan, dapat dilanjutkan dengan biopsi. 11. Setelah jarum punksi dicabut, tutup luka dengan kain kasa steril dan tekan selama 5 menit. Plester luka dengan kasa yang telah diberi betadin atau antibiotik. Perban harus tetap kering dan dapat dibuka setelah 24 jam.1,5-7
B. Cara pembuatan preparat : Ada beberapa cara pembuatan preparat aspirasi sumsum tulang, yang semuanya bertujuan untuk memperoleh partikel sumsum tulang. Beberapa cara pembuatan preparat BMA yaitu : 1. Hasil aspirasi dituang pada dish glass silikon/plastik. Ambil partikel dengan pipet Pasteur dan letakkan di object glass, kemudian buat apusan seperti pada apusan darah tepi. 2. Metode spread/smear. Teteskan 1 tetes darah pada slide. Kelebihan darah dialirkan dengan memiringkan slide ke salah satu sisi slide (pendek) atau di aspirasi dengan pipet Pasteur/spuit sehingga yang tertinggal hanya partikel. 5
Apusan partikel dibuat dengan kaca dorong sama seperti pada apusan darah tepi ke arah sisi slide yang lain (panjang). 3. Metode squash/crush. Teteskan 1 tetes darah yang mengandung partikel ditengah-tengah slide. Letakkan slide ke-2 diatas slide pertama (squash). Kedua slide kemudian dipisahkan dengan cara digeser searah sisi panjang slide. Preparat kemudian dilabel (nama pasien dan tanggal), dikeringkan di udara sampai benar-benar kering dan difiksasi dengan metanol selama ± 20 menit, kemudian diwarnai.1,4,6
Gambar 2. Sediaan hapus aspirasi sumsum tulang. Partikel sumsum tulang mudah terlihat pada bagian ekor sedian hapus.4 Beberapa kesulitan yang dapat mengganggu hasil : 1. Dry tap : pengambilan sumsum tulang dengan cara aspirasi tetapi tidak mendapatkan hasil sama sekali, dapat disebabkan karena tempat pengambilan yang kosong atau karena kesalahan pengambilan yaitu belum masuk kedalam trabekula. 2. Blood tap : pengambilan sumsum tulang dengan cara aspirasi tetapi tidak mendapatkan hasil seperti yang diharapkan. Pada sumsum tulang yang diaspirasi tidak terdapat partikel, megakariosit dan prekursor hemopoetik. Hasil aspirasi hanya berisi darah perifer saja dan tidak ada bagian dari sumsum tulang. 3. Blood dilution : pengambilan sumsum tulang dengan cara aspirasi tetapi tidak mendapatkan hasil seperti yang diharapkan. Pada sumsum tulang yang diaspirasi terdapat megakariosit dan prekursor hemopoetik, namun tidak terdapat partikel sehingga agak sukar untuk memeriksa hitung jenis dan sering tidak menggambarkan diferensiasi yang baik. Diagnosis yang diambil pada sediaan sumsum tulang ini perlu ditegakkan secara hati-hati dengan mendasarkan informasi pemeriksaan yang lain.1,6 6
Pasca Analitik Sistematika cara pembacaan apusan aspirasi sumsum tulang : Makroskopis : pengamatan terhadap partikel (particulate, aparticulate) Mikroskopis : a. Pembesaran lemah (10x) 1. Menentukan selularitas (jumlah dan selularitas partikel) 2. Identifikasi dan jumlah megakariosit 3. Mendeteksi kelompok sel-sel abnormal/low incidence b. Pembesaran sedang dan kuat (40x dan 100x oil immersion) 1. Identifikasi makrofag : gambaran hemofagositosis, infeksi bakteri atau jamur, pigmen malaria dalam sitoplasma. 2. Identifikasi semua tahap maturasi sel-sel seri mieloid dan eritroid. 3. Menentukan M:E ratio 4. Menghitung differential count dengan menggunakan kategori eritroid, myeloid, limfoid, sel plasma dan “lain-lain” sekaligus pengamatan ada tidaknya morfologi abnormal 5. Mengamati area nekrosis pada sumsum tulang. 6. Penilaian kandungan besi (Perls’ stain).4,6,7
7. KOMPLIKASI Komplikasi aspirasi sumsum tulang yang terbanyak adalah nyeri, infeksi dan perdarahan. Pada aspirasi sumsum tulang SIAS dapat terjadi komplikasi berupa perdarahan retroperitoneal. Komplikasi aspirasi sumsum tulang yang fatal yaitu fraktur, gluteal compartment syndrome, sepsis dan kematian dengan insidens 0,05%.2,5
7
Beberapa komentar/penjelasan :
Indikasi absolut dan relatif aspirasi sumsum tulang : Indikasi absolut adalah indikasi jika diagnosa hanya dapat ditegakkan dengan adanya hasil dari aspirasi sumsum tulang. Indikasi
relatif
adalah
indikasi
untuk
mengetahui
infiltrasi
suatu
penyakit/keganasan ke sumsum tulang (cth : limfoma Hodgkin, Ca prostat) atau untuk memperkuat suatu diagnosa (cth : leukemia limfositik kronik).
Leuko-eritroblastik adalah normoblast (nucleated red blood cell) yang terdapat pada sirkulasi sehingga pada pemeriksaan darah rutin dengan CBC (cell blood count) analyzer, eritrosit muda tersebut dihitung sebagai leukosit. Pada hasil CBC, nilai leukosit tinggi, namun pada apusan darah tepi leukosit normal dan banyak ditemukan eritrosit muda (normoblast).
Perbedaan preparat yang dibuat dengan metode spread/smear dan dengan metode squash/crush : Metode spread/smear : khususnya digunakan pada penilaian detail sel dan differential count sel. Metode squash/crush : khususnya digunakan pada penilaian selularitas, jumlah megakariosit, penyakit pada tempat tertentu (cth: limfoma, myeloma sel plasma, sel mast, metastasis karsinoma, granuloma dan storage histiocytes), fibrosis sumsum tulang dan untuk mendeteksi sel-sel abnormal yang jumlahnya sedikit. Pada pembuatan sediaan apus aspirasi sumsum tulang, seorang pasien harus dibuat minimal enam preparat dengan metode spread/smear dan dua preparat dengan metode squash/crush.
Limfoma Maligna : Secara klinik dan patologik limfoma maligna dibagi menjadi 2 golongan yaitu: 1. Limfoma Hodgkin : khas ditandai oleh adanya sel Reed Sternberg. 2. Limfoma non-Hodgkin : ditandai oleh kumpulan limfosit abnormal, kadangkadang histiosit yang bersifat nodular atau difus.
8
Penentuan derajat penyakit (staging) yang umum dipakai adalah kriteria Ann Arbor dengan revisi Costwold : Derajat Definisi I Mengenai satu regio limfe atau struktur limfoid (cth: limpa, timus, Waldeyer’s ring). II Mengenai dua atau lebih regio nodus limfe pada sisi diafragma yang sama. III Mengenai regio atau struktur nodus limfe pada kedua sisi diafragma. III1 Dengan atau tanpa nodus pada limpa, hilus, usus halus atau porta. III2 Dengan nodus pada paraaorta, usus besar atau mesenterica IV Keterlibatan daerah ekstra nodus Aspirasi sumsum tulang dibutuhkan pada penilaian stadium limfoma non-Hodgkin derajat rendah dan derajat tinggi sebab hasil pemeriksaan akan mempengaruhi penatalaksanaan dan prognosis. Derajat rendah jika limfositnya sudah berdiferensiasi baik (predominan limfosit) → prognosis baik Derajat tinggi jika semuanya limfoblast dan banyak undifferentiated → prognosis buruk.
Gambar 3. Sel Reed Sternberg merupakan penanda khas limfoma Hodgkin.
9
DAFTAR PUSTAKA
1. Imam B. Teknik Tindakan dan Pembacaan Bone Marrow Punction. Continuing Professional Development on Clinical Pathology and Laboratory Management Joglosemar 3; 2011 May 19; Yogyakarta. 2. Malempati S, Joshi S, Lai S, Braner D, Tegtmeyer K. Bone Marrow Aspiration and Biopsy. Video in Clinical Medicine. N Engl J Med. 2009 Oct 8:361;15. 3. Peles S. Bone Marrow Evaluation. In : Pillot G, ed. The Washington Hematology and Oncology Subspecialiaty Consult. 2nd ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 11-13. 4. Bain BJ. Bone Marrow Aspiration . Journal of Clinical Pathology. 2001; 54:657-663. Available from : http://jcp.bmj.com/ 5. Goldberg C, Besa EC. Bone Marrow Aspiration and Biopsy. [updated 2008, Apr 7]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/207575overview. 6. Lee SH, Erber WN, Porwit A, Tomonaga M, Peterson LC. ICSH guidelines for the standardization of bone marrow specimens and reports. Journal compilation 2008. Blackwell Publishing Ltd, Int. Jnl. Lab. Hem. 2008, 30, 349–364. 7. Bates I. Bone Marrow Biopsy. In : Lewis SM, Bain BJ, Bates I (eds). Dacie and lewis pratical haematology. 10th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2006.p. 115-30.
10
