BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Trauma spinal atau cedera pada tulang belakang adalah cedera yang mengenai servikalis, vertebralis dan lumbalis akibat dari suatu trauma yang mengenai tulang belakang. Trauma pada tulang belakang dapat mengenai jaringan lunak pada tulang belakang yaitu ligamen dan diskus, tulang belakang sendiri dan susmsum tulang belakang atau spinal kord (Arif Muttaqin, 2008). Cedera medulla sinalis kebanyakan (80%) terjadi pada usia sekitar 15-30 tahun. Kebanyakan dialami oleh laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 8:1, sebagian besar penyebabnya karena kecelakaan lalulintas dan kecelakaan kerja. Sedangkan penyebab lainya adalah karena jatuh dari ketinggian, cidera olah raga, RA (Reumatoid Artritis) atau osteoporosis bahkan akibat penganiayaan. Dari data yang diperoleh di Amerika serikat tingkat insiden ini mencapai 40 kasus per 1 juta penduduk setiap tahunnya, di perkirakan 12.000 kasus baru pertahun. Sekarang diperkirakan terdapat 183.000-230.000 pasien dengan cidera medulla spinalis yang masih bertahan hidup di Amerka Serikat. Sedangkan dari RSUD Dr.Soetomo Surabaya Jawa Timur ditemukan 111 kasus pertahun utuk kejadian cidera medulla spinalis. Pasien dengan cedera medulla spinalis memerlukan penyesuaian terhadap berbagai aspek, antara lain masalah mobilitas yang terbatas, psikologis, urologis, pernafasan, kulit, disfungsi seksual, dan ketidakmampuan untuk bekerja. Menurut UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan, Keperawatan adalah kegiatan pemberian asuhan kepada individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat, baik dalam keadaan sakit maupun sehat. Perawat mempunyai peranan yang sangat penting dalam setiap tindakan keperawatan. Intervensi keperawatan yang tepat diperlukan untuk merawat klien baik secara fisik maupun psikis. Dalam hal ini, peran perawat sangat dibutuhkan dalam membantu klien yang mengalami cedera medulla spinalis agar mempu memaksimalkan kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan aktivitas daily living untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia. Oleh karena itu, kami sempat tertarik untuk membahas asuhan keperawatan pada klien dengan cedera medulla spinalis.
1
B. Rumusan Masalah
Dari latar belakang diatas, maka dapat diambil rumusan masalah sebagai berikut: 1. Apa pengertian trauma medula spinalis? 2. Bagaimana etiologi trauma medula spinalis? 3. Bagaimana patofisiologi trauma medula spinalis? 4. Bagaimana pathways trauma medula spinalis? 5. Apasajah manifestasi klinis trauma medula spinalis? 6. Bagaimana pemeriksaan diagnostik trauma medula spinalis? 7. Bagaimana komplikasi trauma medula spinalis? 8. Bagaimana penatalaksanaan medis trauma medula spinalis? 9. Bagaimana pengkajian keperawatan pada pasien trauma medula spinalis?, dan, 10.
Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan gangguan sistem
persyarafan akibat trauma medula spinalis?.
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum Tujuan umum penulisan Laporan Kasus ini adalah agar penulis dapat mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan trauma medula spinalis di Rumah Sakit. 2. Tujuan Khusus Mahasiswa dapat mengetahui dan mampu: a.
Melakukan pengkajian trauma medula spinalis
b.
Merumuskan diagnosa keperawatan
c.
Menyususn intervensi keperawatan
d.
Melakukan implementasi keperawatan
e.
Melakukan evaluasi keperawatan
f.
Melakukan dokumentasi keperawatan pada Tn.S dengan gangguan trauma medula spinalis
2
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Definisi Trauma
medulla
spinalis
atau
Spinal
Cord
Injury
(SCI)
didefinisikan sebagai cidera atau kerusakan pada medulla spinalis yang menyebabkan
perubahan
fungsional,
baik
secara
mental
maupun
permanen, pada fungsi motorik, sensorik, atau otonom. Trauma pada medulla spinalis dapat bervariasi dari trauma ekstensi fiksasi ringan yang terjadi akibat benturan secara mendadak sampai yang menyebabkan transeksi lengkap dari medulla spinalis dengan quadriplegia (Fransiska B. Batticaca 2008). Cedera medula spinalis (CMS) atau spinal cord injury (SCI ) ditandai dengan adanya tetralegia atau paraplegia, parsial atau komplit, dan tingkatan atau level tergantung area terjadinya lesi atau CMS. Tetraplegia atau quadriplegia adalah kehilangan fungsi sensorik dan motorik di segmen servikal medulla spinalis. Sedangkan paraplegia adalah gangguan fungsi sensorik dan motorik di segmen thorakal, lumbal dan sakrum ( Kirshblum & Benevento, 2009). Cedera Medula Spinalis adalah cedera yang mengenai Medula Spinalis baik itu bagian servikalis, torakalis, lumbal maupun sakral akibat dari suatu trauma yang mengenai tulang belakang. (Arif Muttaqin,2008).
2. Etiologi Menurut Arif Muttaqin (2008) penyebab dari cidera medulla spinalis adalah : a. Otomobil/industri Kecelakaan yang hebat dapat menyebabkan suatu benturan dari organ tubuh salah satu yang terjadi adalah cidera tulang belakang secara langsung yang mengenai tulang belakang dan melampui batas kemampuan tulang belakang dalam melindungi saraf – saraf yang berada didalamnya b. Terjatuh/olahraga 3
Peristiwa jatuh karena suatu kegiatan merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya cidera salah satunya karena kegiatan olahraga yang berat contohnya adalah olahraga motor GP , lari, lompat. c. Luka tusuk/tembak Luka tusuk pada abdomen atau tulang belakang dapat dikatakan menjadi faktor terjadinya cidera karena terjadi suatu perlukaan atau insisi luka tusuk atau luka tembak. d. Tumor Tumor merupakan suatu bentuk peradangan, jika terjadi komplikasi pada daerah tulang belakang spinal, Ini merupakan bentuk cidera tulang belakang/medulla spinalis
3. Patofisiologi Menurut Arif Muttaqin 2008, kerusakan medulla spinalis berkisar dari komosis sementara (dimana pasien sembuh sempurna) sampai kontusio, laserasi, dan kompresi substansi medulla (baik salah satu atau dalam kombinasi), sampai transeksi lengkap medulla (yang membuat pasien paralisis di bawah tingkat cedera). Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis darah dapat merembes ke ekstradural, subdural atau daerah subarakhnoid pada kanal spinal. Segera setelah terjadi kontusion atau robekan akibat cedera, serabut-serabut saraf mulai membengkak dan hancur. Sirkulasi darah ke substansi grisea medulla spinalis menjadi terganggu. Tidak hanya hal ini saja yang terjadi pada cedera pembuluh darah medulla spinalis, tetapi proses patogenik dianggap menyebabkan kerusakan yang terjadi pada cedera medulla spinalis akut. Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulkan iskemia, hipoksia,
edema,
dan
lesi-lesi
hemoragi,
yang
pada
gilirannya
mengakibatkan mielin dan akson. Reaksi sekunder ini, diyakini menjadi penyebab prinsip degenerasi medulla spinalis pada tingkat cedera, sekarang dianggap reversibel 4 sampai 6 jam setelah cedera. Untuk itu jika kerusakan medulla tidak dapat diperbaiki, maka beberapa metode mengawali pengobatan dengan menggunakan kortikosteroid dan obat-obat antiinflamasi lainnya yang dibutuhkan untuk mencegah kerusakan 4
sebagian dari perkembangannya, masuk kedalam kerusakan total dan menetap.
4. Pathway
5
5. Tanda dan Gejala
Menurut Diane C. Baughman (2000) tanda dan gejala Medula Spinalis Meliputi : 1. Nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena 2. Paraplegia 3. Tingkat neurologic 4. Paralisis sensorik motorik total 5. Kehilangan kontrol kandung kemih (refensi urine, distensi kandung kemih) 6. Penurunan keringat dan tonus vasomotor 7. Penurunan fungsi pernafasan 8. Gagal nafas 9. Pernafasan dangkal
6.
Penatalaksanaan Menurut Francisca B. Batticaca,(2008) penatalaksanaan Medula Spinalis Meliputi: a. Terapi dilakukan untuk mempertahankan fungsi neurologis yang masih ada, memaksimalkan pemulihan neurologis, tindakan atas cidera lain, yang menyertai, mencegah, serta mengobati komplikasi dan kerusakan neural lebih lanjut. Reabduksi atas subluksasi (dislokasi sebagian pada sendi di salah satu tulang-ed). Untuk mendekompresi koral spiral dan tindakan imobilisasi tulang belakang untuk melidungi koral spiral. b. Operasi lebih awal sebagai indikasi dekompresi neural, fiksasi internal, atau debrideben luka terbuka. c. Fikasi internal elekif dilakukan pada klien dengan ketidakstabilan tulang belakang, cidera ligaemn tanpa tanpa fraktur, deformitas tulang belakang progresif, cidera yang tak dapat direbduksi, dan fraktur nonunion. d. Terapi steroid, nomidipin, atau dopamine untuk perbaiki aliran darah koral spiral. Dosis tertinggi metil prednisolon/bolus adalah 3mg/kgBB diikuti 5,4 mg/kgBB/jam untuk 23 jam berikutnya. Bila diberikan dalam 8 jam sejak cedera akan memperbaiki pemulihan neurologis. 6
Gangliosida mungkin juga akan memperbaiki pemulihan setelah cedera koral spiral. e. Penilaian keadaan neurologis setiap jam, termasuk pengamatan fungsi sensorik, motorik, dan penting untuk melacak deficit yang progresif atau asenden. f. Mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat, fungsi ventilasi, dan melacak keadaan dekompensasi. g. Pengelolaan cedera stabil tanpa deficit neurologis seperti angulasi atau baji dari bahan luas tulang belakang, fraktr psoses transverses, spinosus, dan lainnya, tindakannya simptomatis (istirahat baring hingga nyeri berkurang), imobilisasi dengan fisioterapi untuk pemulihan kekuatan otot secara bertahap. h. Cedera tak stabil disertai deficit neurologis. Bila terjadi pergeseran, fraktur memerlukan reabduksi dan posisi yang sudah baik harus dipertahankan.
7. Pemeriksaan Diagnostik a.
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada pasien fraktur lumbal menurut Mahadewa dan Maliawan, (2009) adalah : 1)
Foto Polos Pemeriksaan foto yang terpenting adalah AP Lateral dan Oblique view. Posisi lateral dalam keadaan fleksi dan ekstensi mungkin berguna untuk melihat instabilitas ligament. Penilaian foto polos, dimulai dengan melihat kesegarisan pada AP dan lateral, dengan identifikasi tepi korpus vertebrae, garis spinolamina, artikulasi sendi facet, jarak interspinosus. Posisi oblique berguna untuk menilai fraktur interartikularis, dan subluksasi facet.
2)
CT Scan CT scan baik untuk melihat fraktur yang kompleks, dan terutama yang mengenai elemen posterior dari medulla spinalis. Fraktur dengan garis fraktur sesuai bidang horizontal, seperti Chane fraktur, dan fraktur kompresif kurang baik dilihat 7
dengan CT scan aksial. Rekonstruksi tridimensi dapat digunakan untuk melihat pendesakan kanal oleh fragmen tulang, dan melihat fraktur elemen posterior. 3)
MRI MRI memberikan visualisasi yang lebih baik terhadap kelainan medulla spinalis dan struktur ligament. Identifikasi ligament yang robek seringkali lebih mudah dibandingkan yang utuh. Kelemahan pemakaian MRI adalah terhadap penderita yang menggunakan fiksasi metal, dimaka akan memberikan artefact yang mengganggu penilaian fisik. Kombinasi antara foto polos, CT Scan dan MRI, memungkinkan kita bias melihat kelainan pada tulang dan struktur jaringan lunak (ligament, diskus dan medulla spinalis).
4)
Elektromiografi dan Pemeriksaan Hantaran Saraf Kedua prosedur ini biasannya dikerjakan bersama-sama satu
sampai
dua
minggu
setelah
terjadinya
trauma.
Elektromiografi dapat menunjukan adanya denerfasi pada ekstremitass bawah. Pemeriksaan pada otot paraspinal dapat membedakan lesi pada medulla spinalis atau cauda equine, dengan lesi pada pleksus lumbal atau sacral b.
Sedangkan menurut Arif Mutaqim, (2005) pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut: 1)
Pemeriksaan Rontgen Pada
pemeriksaan
Rontgen,
rnanipulasi
penderita harus dilakukan secara hati-hati. Pada fraktur C-2, pemeriksaan
posisi
AP
dilakukan
secara
khusus
dengan
membuka mulut. Pemeriksaan posisi AP secara lateral dan kadang-kadang oblik dilakukan untuk menilai hal-hal sebagai berikut. a)
Diameter anteroposterior kanal spinal.
b)
Kontur, bentuk, dan kesejajaran vertebra.
c)
Pergerakan fragmen tulang dalam kanal spinal.
8
d)
Keadaan
simetris
dari
spinosusKetinggian
pedikel
dan
ruangan
prosesus diskus
intervertebralisPembengkakanjaringan lunak. 2)
Pemeriksaan CT-scan terutama untuk melihat fragmentasi dan pergeseran fraktur dalam kanal spinal
3)
Pemeriksaan CT-scan dengan mielografi.
4)
Pemeriksaan MRI terutama untuk melihat jaringan lunak, yaitu diskus intervertebralis dan ligamentum flavum serta lesi dalam sumsum medulla spinalis.
8.
Komplikasi a. Neurogenik shock Syok Neurogenik adalah kondisi medis yang ditandai dengan ketidakcukupan aliran darah ke tubuh yang disebabkan karena gangguan sistem saraf yang mengendalikan konstriksi dari pembuluh pembuluh darah. Gangguan ini menyebabkan kehilangan sinyal saraf tiba-tiba, yang menyebabkan terjadinya relaksasi dan pelebaran pembuluh-pembuluh darah b. Hipoksia. Hipoksia merupakan kondisi di mana berkurangnya suplai oksigen ke jaringan di bawah level normal yang tentunya tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh. c. Hipoventilasi Hipoventilasi adalah kurangnya ventilasi dibandingkan dengan kebutuhan metabolik, sehingga terjadi peningkatan PCO2 dan asidosis respiratorik d. Instabilitas spinal Instabilitas spinal adalah hilangnya kemampuan jaringan lunak pada spinal (contoh : ligamen, otot dan diskus) untuk mempertahankan kontrolintersegmental saat terjadinya beban atau stress fisiologis. e. Orthostatic Hipotensi Hipotensi ortostatik adalah penurunan tekanan darah yang terjadi tiba-tiba saat berubah posisi dari telentang ke posisi duduk atau tegak. 9
Hal ini lebih sering pada pasien yang mengambil obat antihipertensi. Gejala seperti lemah tiba-tiba, pusing, terasa pingsan dan pingsan dapat terjadi. f. Ileus Paralitik Ileus paralitik adalah keadaan abdomen akut berupa kembung distensi
usus karena
usus
tidak dapat
bergerak (mengalami
dismolititas). g. Infeksi saluran kemih Infeksi Saluran Kemih adalah infeksi bakteri yang mengenai bagian dari saluran kemih. Ketika mengenai saluran kemih bawah dinamai sistitis (infeksi kandung kemih) sederhana, dan ketika mengenai saluran kemih atas dinamai pielonefritis (infeksi ginjal). h. Kontraktur Kontraktur adalah hilangnya atau kurang penuhnya lingkup gerak sendi secara pasif maupun aktif karena keterbatasan sendi, fibrosis jaringan penyokong, otot dan kulit. i.
Dekubitus Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya kompresi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama.
j.
Inkontinensia blader Inkontinensia urine merupakan eliminasi urine dari kandung kemih yang
tidak
terkendali
atau
terjadi
di
luar
keinginan.
(Brunner&Suddarth, 2002). k. Konstipasi (Fransisca B. Batticaca 2008) Konstipasi adalah kondisi tidak bisa buang air besar secara teratur atau tidak bisa sama sekali. Jika mengalaminya, Anda biasanya akan mengalami gejala-gejala tertentu. Misalnya tinja Anda menjadi keras dan padat dengan ukuran sangat besar atau sangat kecil. 10
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian : a. Aktivitas dan istirahat Tanda :
Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok spinal) pada bawah lesi.
Kelemahan umum atau kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf).
b. Sirkulasi Gejala : berdebar-debar , pusing saat melakukan perubahan posisi. Tanda :
Hipotensi , hipotensi postural , ektremitas dingin dan pucat.
Hilangnya keringat pada daerah yang terkena.
c. Eliminasi Tanda :
Inkontinensia defekasi dan berkemih .
Retensi urine.
Distensi berhubungan dengan omen , peristaltic usus hilang.
Melena , emesis berwarna seperti kopi, tanah (hematemesis).
d. Inegritas ego Gejala : menyangkal , tidak percaya , sedih , marah. Tanda : takut , cemas , gelisah , menarik diri. e. Makanan dan cairan Tanda :
f.
Mengalami distensi yang berhubungan dengan omentum.
Peristaltic usus hilang ( ileus paralitik )
Hygiene Tanda : sangat ketergantungan dalam melakukan aktivitas seharihari (bervariasi).
11
g. Neurosensorik Gejala :
Kebas , kesemutan, rasa terbakar pada lengan atau kaki.
Paralisis flaksid atau spastisitas dapat terjadi saat syok spinal teratasi , bergantung pada area spinal yang sakit.
Tanda :
Kelumpuhan , kesemutan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal ).
Kehilangan tonus otot atau vasomotor.
Kehilangan atau asimetris termasuk tendon dalam.
Perubahan reaksi pupil , ptosis , hilangnya keringat dari berbagai tubuh yang terkena karena pengaruh spinal.
h. Nyeri /kenyamanan Gejala :
Nyeri atau nyeri tekan otot. Hiperestesia tepat di daerah trauma
Tanda :
i.
Mengalami deformitas.
Postur dan nyeri tekan vertebral.
Pernapasan Gejala : napas pendek , kekurangan oksigen , sulit bernapas. Tanda : pernapasan dangkal atau labored , periode apnea , penurunan bunyi napas, ronkhi , pucat, sianosis.
j.
Keamanan Gejala : suhu yang berluktuasi ( suhu tubuh di ambil dalam suhu kamar ).
k. Seksualitas Gejala : keinginan untuk kembali berfungsi normal Tanda : ereksi tidak terkendali (pripisme) , menstruasi tidak teratur.
2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut b.d kompresi akar saraf servikalis b.
Ketidakefektifan pola nafas b.d kerusakan tulang punggung ,disfungsi neurovascular, kerusakan system muskuloskletal 12
c.
Resiko penurunan curah jantung b.d kerusakan jari ngan otak.
d.
Gangguan atau kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neurovascular
e.
Ketidaseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang b.d ketidakmampuan menelan sekunder terhadap paralisis
f.
3.
Risiko cedera atau trauma yang b.d paralisis
Intervensi
No Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi 1 Nyeri b.d kompresi akar Setelah dilakukan tindakan a. Kaji skala nyeri saraf servikalis keperawatan selama 1×24 b. Istirahatkan leher pada posisi fisiologis. am diharapkan nyeri berkurang 2 skala dari skala c. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam pada saat nyeri muncul sebelumnya , dengan d. Batasi jumlah pengunjung dan ciptakan lingkungan tenang. criteria hasil: e. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesic. a. Secara subjektif pasien mengatakan nyeri berkurang. b. Pasien tidak gelisah.
2
3
Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan intervensi a. nafas b.d kerusakan selama 1×24 jam, dengan b. tulang punggung kriteria: ,disfungsi neurovascular, c. kerusakan system muskuloskletal d. a. Klien akan merasa nyaman. b. Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan yang berbeda waktu. c. TTV dalam batas normal d. AGD dalam batas normal Resiko penurunan curah Setelah dilakukan intervensi a. antung b.d kerusakan keperawatan, klien tidak b. aringan otak. menunjukkan adanya 13
Observasi tanda vital tiap jam atau sesuai respons klien. Istirahatkan klien dalam posisi semiflowler. Pertahankan oksigenasi NRM 810/mnt. Kolaborasi pemeriksaan AGD.
Ubah posisi klien secara berangsur. Atur posisi klien bedrest.
peningkatan TIK, dengan kriteria:
c. Jaga suasana tenang d. Kurangi cahaya ruangan.
a. Klien akan mengatakan e. Tinggikan kepala tidak sakit kepala dan f. Konsul dengan dokter untuk pemberian therapy obat. merasa nyaman. b. Mencegah cedera c. GCS dalam batas normal (E4, V5,M6). d. Peningkatan pengetahuan pupil membaik. e. Tanda vital dalam batas normal.
4. Impementasi Menurut Setiadi,(2012) dalam buku Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan,
implementasi
keperawatan
adalah
pengelolaan
dan
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. 5. Evaluasi Menurut Setiadi,(2012) dalam buku Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan, Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencaan tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya. Komponen catatan perkembangan, antara lain sebagai berikut: a. Kartu SOAP(data subjektif, data objektif, analisis/assessment, dan perencanaan/plan)
dapat
dipakai
untuk
mendokumentasikan
evaluasi dan pengkajian ulang. b. Kartu SOAPIER sesuai sebagai catatan yang ringkas mengenai penilaian diagnosis keperawatan dan penyelesaiannya. SOAPIER merupakan komponen utama dalam catatan perkembangan.
14
BAB III TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian a. Pengumpulan data 1) Identitas a) Identitas klien Nama
: Tn. S
Umur
: 38 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Buruh pabrik
Diagnosa Medis
: Medulla Spinalis
No.Reg
: xxx-xxx
Alamat
: Cirebon
b) Identitas penanggung jawab Nama
: Tn. D
Umur
: 23 Tahun
Pekerjaan
: Buruh pabrik
Hubungan dengan klien
: Anak
Alamat
: Cirebon
2) Riwayat Kesehatan a) Riwayat kesehatan terdahulu Klien mengatakan bahwa klien baru pertama kali dirawat di rumah sakit, klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit kronis maupun yang sedang dialami sebelumnya. Klien baru mengetahui penyakitnya setelah dirawat di RSU UMC.
15
b) Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan sudah mengalami nyeri lebih dari 1 minggu setelah terjatuh dari motor, tetapi klien menganggap nyeri yang dirasakan bukanlah masalah yang serius. Pada hari minggu 14-01-2018 klien mengalami nyeri hebat, keluarga klien panik dengan kondisi klien, klien langsung dibawa oleh keluarga ke RSU
UMC melalui IGD
untuk
mendapatkan perawatan yang lebih baik.
c) Keluhan Utama : Nyeri pada tulang belakang Klien mengatakan nyeri pada tulang belakang. Nyeri klien berkurang saat klien minum obat nyeri dan nyeri bertambah apabila klien melakukan aktivitas, nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan klien sangat mengganggu aktifitas dan istirahat, nyeri pada bagian tulang belakang, nyeri yang di rasakan menjalar ke leher belakang, skala 6 (0-10), nyeri dirasakan terus menerus. d) Keluhan waktu didata Pada saat dikaji klien mengatakan nyeri pada tulang belakang, pusing, lemas, sulit beraktivitas. e) Riwayat kesehatan keluarga (1) Riwayat penyakit keturunan Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama seperti klien, klien tidak memiliki riwayat keturunan seperti diabetes militus dan hipertensi. (2) Riwayat penyakit menular Menurut keluarga dan klien bahwa dikeluarganya tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, HIV dan penyakit menular lainnya.
16
3)
Data biologis No 1
Pola
Sebelum sakit
Selama sakit
Nutrisi: a. Makan 1) Frekuensi
3xsehari
3xsehari
2) Porsi
1 porsi
½ porsi
3) Menu makanan
Nasi, lauk pauk
Nasi, lauk pauk
4) Pantangan
Tidak ada
Tidak ada
1) Frekuensi
8xsehari
6xsehari
2) Jumlah
2000cc
1500cc
3) Jenis minuman
Air putih
Air putih
4) Pantangan
Tidak ada
Tidak ada
1) Frekuensi
1xsehari
1xsehari
2) Konsistensi
Lembek
Lembek
3) Warna
Kuning
Kuning
4) Bau
Khas
Khas
5) Masalah
Tidak ada
Tidak ada
1) Frekuensi
6xsehari
6xsehari
2) Jumlah
1500cc
1200 cc
3) Bau
Khas
Khas
4) Warna
Kuninng jernih
Kuning jernih
5) Masalah
Tidak ada
Tidak ada
1) Frekuensi
1 x sehari
1 x sehari
2) Lamanya
2 jam
2 jam
3) Kualitas
Nyenyak
Tidak nyenyak
4) Masalah
Tidak ada
Susah tidur
b. Minum
2
Eliminasi a. BAB
b. BAK
3
Istirahat dan tidur a. Siang
b. Malam
17
1) Frekuensi
1 x semalam
1 x semalam
2) Lamanya
8 jam
4 jam
3) Kualitas
Nyenyak
Tidak nyenyak
4) Masalah 4
Susah tidur
Personal hygiene a. mandi
2 x sehari
1 x seahri
b. gosok gig
2 x sehari
1 x sehari
c. cuci rambut
1 x sehari
1 x sehari
d. gunting kuku
1 x seminggu
Belum pernah
e. ganti pakaian
1 x sehari
1 x sehari
f. masalah
Tidak ada
Tidak ada
Aktivitas
Mandiri
Di bantu
a. masalah
Tidak ada
Gangguan
5
mobilitas fisik
5) Pemeriksaan fisik a) Keadaan umum Keadaan umum sedang, klien terpasang infus, tidak terpasang oksigen, klien meringis kesakitan, BB : 55 Kg, tinggi badan 155 Cm. b) Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran Composmentis, GSC : Eye: 4, Motorik: 6, Verbal: 5, total 15. c) Tanda-tanda Vital (1) Tekanan darah : 120/80 MmHg (2) Nadi
: 88 x/ menit
(3) Respirasi
: 22 x/ menit
(4) Suhu tubuh
: 37 oC
d) Kulit Warna kulit sama dengan daerah sekitar, tidak ada lesi, tidak ada petteng edema, tekstur kulit lunak, turgor kulit normal kembali dalam keadaan semula.
18
e) Kepala Rambut berawarna hitma legam, distribusi dan penyebaran merata, kualitas tidak mudah dicabut, tidak terdapat alopesia, tidak terdapat seborhea, tidak ada lesi, tidak terdapat edema, bentuk simetris, fontanel normal dan tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi. f) Mata Alis mata tumbuh di atas rot, simetris, distribusi dan penyebaran merata, kualitas tidak mudah ronrok, tidak ada nyeri tekan, reflek kedip secara sepontan, enam lapang pandang normal, fisus mata normal, sclera mata berwarna putih jernih, konjungtiva ananemis dan tidak ada tanda-tanda penurunan fungsi penglihatan. g) Hidung Ukuran dan bentuk simetris, warna sama dengan daerah sekitar, terdapat 2 lubang hidung yang disekat dengan satu septum, terdapat silia, warna mukosa hidung merah muda, tidak terdapat sekret di dalam hidung, tidak terdapat nyeri saat di palpasi, fungsi penciuman normal saat di lakukan test. h) Mulut Warna bibir merah, bentuk simetris, tidak terdapat tanda-tanda hipoksia, bibir lembab, terdapat 32 susunan gigi, tidak ada karries, tidak terdapat pembesaran tonsil, uvula bergetar saat bersuara, mukosa mulut merah muda, tidak ada stomatitis dan indra pengecapan normal. i) Telinga Bentuk simetris dan sejajar dengan kantus mata, tidak ada lesi, kulit sama dengan daerah sekitar, terdapat serumen, test pendengaran baik dan tidak terdepat nyeri tekan. j) Leher Warna kulit sama dengan daerah sekitar, kedudukan trakea normal, tidak terjadi pembengkakan pada limfe maupun kelenjar tiroid dan paratiroid, tidak tampak peningkatan vena jugularis maupun arteri karotis, ROM normal dan tidak ada nyeri tekan.
19
k) Thorax Warna kulit sama dengan daerha sekitar, postur dada baik, bentuk simetris, tidak terdapat lesi maupun edema, tidak terdengar bunyi wheezing, setidor, gurgling maupun ronchy, otot bantu pernafasan positif, nafas dalam, irama jantung reguler, tidak ada kelainan pada jantung, tidak ada nyeri tekan pada bagian mamae, terdapat puting susu yang dikelilingi areola. l) Abdomen Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak terda[pat distensi abdomen, tidak terdapat pembengkakan hepar, bising usus 10x / menit dan tidak ada nyeri tekan maupun lepas. m) Ektremitas Tidak ada lesi, tidak ada edema, reflek trisep maupun bisep normal, tonus otot normal, akral hangat, CRT kurang dari 1 detik dan tidak ada tanda-tanda cyanosis. n) Genetelia Bentuk normal, tidak ada lesi dan pulva hygiene bagus.
20
2. Analisa data No 1
Symptom DS:
Etiologi
Problem
terjatuh
Nyeri Akut
a. Klien mengeluh nyeri pada tulang belakang
kerusakan medula
DO:
spinalis
a. Klien tampak meringis b. Skala nyeri 6 (0-10)
Hemoragi
Serabut-serabut membengkak
Trauma medula spinalis
Spasme otot paravertebralis
Iritasi serabut syaraf
Respon nyeri
nyeri akut 2
DS: a. klien
mengatakan
lemas b. klien
kerusakan lumbal 2-5 mengatakan
susah beraktivitas DO:
trauma medula spinalis
paraplegia paralitis
penurunan pergerakan a. Klien terlihat lemas sendi b. Aktivitas klien di bantu
intoleransi aktivitas
21
Intoleransi aktivitas
3. Diagnosa keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma medula spinalis b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan pergerakan sendi
22
4. Nersing Care Planing No
1
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
NOC
NIC
Nyeri akut
Setelah dilakukan tindakan
a. Kaji skala nyeri
berhubungan dengan
keperawatan selama 1×24
b. Istirahatkan leher pada
trauma medula
jam diharapkan nyeri
spinalis
berkurang 2 skala dari
posisi fisiologis. c. Ajarkan teknik
skala sebelumnya , dengan
relaksasi napas dalam
criteria hasil:
pada saat nyeri muncul.
a. Secara subjektif pasien mengatakan nyeri berkurang. b. Pasien tidak gelisah.
d. Batasi jumlah pengunjung dan ciptakan lingkungan tenang. e. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgetik.
2.
Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan
berhubungan dengan
intervensi
penurunan pergerakan
keperawatan,klien akan
sendi
memiliki mobilitas fisik yang maksimal, dengan criteria: a. Tidak ada kontraktur otot. b. Tidak ada ankilosis pada sendi. c. Tidak terjadi penyusutan otot
23
a. Kaji fungsi motorik dan sensorik dengan,mengobservasi setiap ekstremitasn secara terpisah terhadap kekuatan dan gerakan normal,respons terhadap rangsang. b. Ubah posisi klien setiap 2 jam. c. Bantu gunakan kursi roda d. Kolaborasi dengan fisioterapi latihan berpindah(ROM)
5. Implementasi No
tanggal
1
15-01-2018
DX 1
Tindakan dan Respon
Paraf
14:30 WIB T1: mengkaji skala nyeri R1: skala nyeri 4 (0-10)
T2: mengajarkan teknik relaksasi napas dalam pada saat nyeri muncul. R2: klien mengatakan nyeri berkurang
T3:membatasi jumlah pengunjung dan ciptakan lingkungan tenang. R3: pengunjung dapat di atur
T4: berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgetik. R4: nyeri klien berkurang, skala nyeri 2 (0-10)
2
15-01-2018
2
17:00 WIB T1: mengkaji fungsi motorik dan sensorik dengan,mengobservasi
setiap
ekstremitasn secara terpisah terhadap kekuatan dan gerakan normal,respons terhadap rangsang R1: klien mampu menggerakan badannya
T2: mengubah posisi klien setiap 2 jam. R2: klien berpindah-pindah
T3: membantu menggunakan kursi roda R3: klien memakai kursi roda sendiri
24
T4:
berkolaborasi
dengan
fisioterapi
latihan berpindah(ROM) R4: klien beraktivitas
6. Evaluasi No
tanggal
DX
1
16-01-2018
I
Evaluasi
Paraf
S: a. Klien
mengatakan
nyeri
berkurang O: a. Klien tampak tenang b. Skala nyeri 2 (1-10) A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan 2
16-01-2018
II
S: a. Klien
mengatakan
beraktivitas sendiri O: a. Klien tidak tampak lemas b. Aktivitas klien tidak di bantu A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan
25
bisa
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan Cedera Medula Spinalis adalah cedera yang mengenai Medula Spinalis baik itu bagian servikalis, torakalis, lumbal maupun sakral akibat dari suatu trauma yang mengenai tulang belakang. Akibat trauma medula spinalis pasien dan keluarga mengalami perubahan fisik maupun psikologis, sehingga asuhan keperawatan pada penderita trauma medula spinalis memiliki peranan penting terutama dalam pencegahan komplikasi.
B. Saran Penulis menghimbau kepada semua pembaca pada umumnya dan mahasiswa S1 Keperawata Universitas Muhammadiyah Cirebon pada khususnya agar selalu menjaga Kepala dari benturan maupun hantaman, sebaliknya apabila seorang terkena trauma medula spinalis harus secepatnya dilarikan ke Rumah Sakit untuk mencegah komplikasi yang lebih parah.
26
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 3 . Jakarta : EGC. Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi 3 Jakarta : FKUI Muttaqin, arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta. Salemba Medika. Batticaca, F. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta. Salemba Medika. Riyawan.com | Kumpulan Artikel & Makalah Farmasi Keperawatan Irapanussa, Frans. 2012. Diagnosis Dan Diagnosis Banding Cedera Spinalis. Maluku. Diunduh dari : http://irapanussa.blogspot.co.id/2012/06/diagnosis-dan-diagnosis-bandingcedera.html. Setiawan, Iwan & Intan Mulida. 2010. Cedera Saraf Pusat Dan Asuhan Keperawatannya. Yogyakarta. Nuha Medika Snell RS. Neuroanatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta: EGC; 2007. h. 20, 190. Setiadi (2012), Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan, Yogyakarta: Graha Ilmu
27
