A. Pengkajian Keperawatan
Tanggal masuk
: 2 April 2012
Ruangan/Kelas Ruangan/Kelas
: Melati I/III
No. Kamar
: 5c
Diagnosa Masuk
: Chronic Kidney Disease
Tanggal Pengkajian Pengkajian : 3 April 2012 1. Data Demografi Identitas Pasien
Nama
: Ny. E
Usia/Tanggal Usia/Tanggal Lahir Lahir : 38 thn / 27 Oktober Oktober 1973
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Cakra rt 03 rw 06 Ps. Kliwon, Surakarta
Suku/Bangsa Suku/Bangsa
: Jawa
Status Pernikahan
: Kawin
Agama
: Islam
Pekerjaan
:Buruh
No. Medikal Medikal Record : 952392
Therapy medic
:
Bedrest total HD rutin 2
O 2 lpm Diet tktp 3200 gr HFD D5% 16 tpm mikro Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 24 h Inj. Furosemid 3 amp/ 8 h CaCO3 3x1 tab As. Folat 3x1 tab Vit B plex 3x1 tab Clonidin 2x0.15 mg Tranfusi PRC 2 kolf sampai Hb ≥ 6
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama
: lemas, pusing, lutut sakit, persendian
tangan sakit, perut terasa panas b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Waktu Timbulnya Penyakit : lemas dirasakan sejak ± 1 minggu yang lalu dan dirasakan semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk RS. Lemas dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan makan. Pasien juga mengeluh pusing/berkunang-kunang setelah bangun tidur, jimpe-jimpe/sakit pada persendian. Sakit pada persendian dirasanakn ± 2 bulan sebelum masuk RS. Sakit tidak bertambah dengan aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat. BAK 4-5 x sehari sebanyak ¼ gelas belimbing dan berwarna kuning jernih. BAB 1 x sehari, lunak dan berwarna kuning.
Awal Munculnya Penyakit : Tiba-tiba Berangsur-angsur
Keadaan penyakit : Sudah membaik Parah Tetap sama dengan sebelumnya
Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan: pergi ke Puskesmas dan minum jamu keju kemeng,
Pengobatan Dini : Sejak 1 tahun tidak control rutin. Sudah 5 tahun minum obat keju kemeng. Opname 3 tahun yang lalu (2009) karena hipertiroid. Opname dari 1 bulan yang lalu karena gagal ginjal.
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Penyakit yang pernah dialami
:
± 1 minggu yang lalu pasien mengeluh badan lemas, lemas dirasakan terus menerus. Lemah dirasakan bila beraktivitas. Lemas berkurang dengan beristirahat. Lemas disertai rasa nggliyer terutama bila perubahan posisi dari duduk ke berdiri atau tidur ke duduk, sehingga bila berjalan agak jauh pasien tidak mampu karena terasa ingin pingsan. ± 1 bulan yang lalu pasien mempunyai keluhan yang sama, lemas yang dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluh nyeri pada pinggang kanan. Nyeri terutama dirasakan bila pasien kelelahan dan beraktivitas terlalu berat. Kemudian pasien pergi ke RS, dikatakan menderita gagal ginjal kemudian disarankan cuci darah. ± 2 bulan yang lalu pasien mengeluh seluruh persendian keju kemeng, terasa pegal linu terutama bila digerakkan, pegal linu dirasakan terutama pada sendi tangan dan kaki terutama akan kaku pada pagi hari. Hal ini terjadi selama beberapa menit. Keluhan keju kemeng ini hilang timbul dan dirasakan ± selama 3 tahun terakhhir. ± 1 tahun yang lalu pasien sering mengeluh pusing juga leher terasa cengeng, pusing berkurang dengan istirahat thorax. Kemudian pasien berobat ke Puskesmas dan didapatkan tensinya tinggi yaitu 160/100 mmHg. Pasien diberi obat tekanan darah tinggi. Pasien lupa nama obatnya. Pasien juga tidak control rutin. ± 3 tahun yang lalu pasien mengeluh ada benjolan di leher. Benjolan sebesar telur puyuh awalnya, kemudian lama-kelamaan membesar sebesar telur bebek. Tidak ada nyeri tekan. Pasien juga mengeluh cepat lelah atau mudah lupa juga tidak tahan dengan udara dingin. Pasien dibawa ke RSDM kemudian opname. BAK tidak ada keluhan 3-4 kali sehari, ¼-½ gelas belimbing, warna kuning jernih. BAB lancer 1 hari sekali, warna mringkil dan terdapat darah. 3. Pengkajian Berdasarkan Handerson a. Kebutuhan oksigenasi
Tekanan darah
:140/80 mmHg
Nadi
: 76 BPM
Suhu
: 36.7 C
Pernapasan
: 20 RPM
Irama: reguler
0
Sesak napas Asukultasi
sianosis
batuk
:
wheezing
ronkhi
Ekstremitas dingin: ≠ tampak b. Kebutuhan nutrisi-cairan : pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan. c. Kebutuhan eliminasi
: BAK tidak ada keluhan 3-4 kali sehari, ¼-
½ gelas belimbing, warna kuning jernih. BAB lancer 1 hari sekali, warna mringkil dan terdapat darah d. Kebutuhan aktivitas-latihan
Aktivitas sebelum masuk RS : bekerja sebagai buruh dan mengurus anak.
Aktivitas selama sakit
: bedrest di rumah sakit
4. Pemeriksaan Fisik Head toToe a. Keadaan umum : Compos Mentis b. Pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi
: 76 BPM
Respiratory rate : 20 RPM 0
Suhu
: 37.5 C
c. Pemeriksaan kulit Kulit
: t.a.k eropsi, sianosis, ikterus
d. Pemeriksaan kepala dan leher Kepala
Bentuk
: mesochepal
Mata
: CP +/+ SL -/-
Telinga
: t.a.k tuli, keluar nanah, tinnitus
Hidung
: NCH (-)
Mulut
: papilla lidah atrofi (+)
Leher
: JVP ≠ T, teraba struma, konsistensi lunak, ukuran
7x5x5 cm, permukaan berbenjol-benjol e. Pemeriksaan dada Paru-paru
Inspeksi
: Pengembangan dada ka=ki
Palpasi
: Fremitus Raba ka=ki
Perkusi
: SDV (+/+), ST (-/-)
Auskultasi : sonor/sonor
Jantung
f.
Inspeksi
: IC ≠ tampak
Palpasi
: IC ≠
Perkusi
: Batas jantung kesan ≠ melebar
Auskultasi : Batas Jantung I-II int (N), reguler
Pemeriksaan abdomen Inspeksi
: DP // BD
Auskultasi
: BV (+) (N)
Palpasi
: Tympany, PA (-) PS (-)
Perkusi
: NT (-), H/L ≠ teraba
g. Pemeriksaan ekstremitas Ekstremitas atas
Kiri dan kanan: terdapat nyeri sendi di ekstremitas atas kanan dan kiri, tidak terdapat oedem di ekstremitas atas kanan dan kiri.
Ekstremitas bawah
Kiri dan kanan: terdapat nyeri sendi di ekstremitas bawah kanan dan kiri, tidak terdapat oedem di ekstremitas bawah kanan dan kiri.
5. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Hematologi
Rutin
Hasil
Nilai Normal
Hemoglobin
5.1 g/dl
12.0-15.6
Hematokrit
14%
33-45
Leukosit
5.2 ribu/ul
4.5-11.0
Trombosit
186 ribu/ul
150-450
Eritrosit
1.60 juta/ul
4.10-5.10
Gol. Darah
AB
Kimia klinik Glukosa darah sewaktu
86 mg/dl
60-140
Kreatinin
6.6 mg/dl
0.6-1.1
Ureum
138 mg/dl
< 50
Elekrtolit Natrium
138 mmol/L
136-145
Kalium
5.2 mmol/L
3.3-5.1
Klorida
116 mmol/L
98-106
Serologi Hepatitis HBsAg
Nonreaktif
B. Analisa Data No. Data Fokus
1
Diagnosa Keperawatan
DO:
Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari
BMI: 18.18 (kurang)
kebutuhan tubuh.berhubungan dengan
DS: pasien mengatakan
anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet,
tidak memiliki nafsu
dan perubahan membrane mukosa mulut.
makan. 2
DO:
Resiko ketidak seimbangan elektrolit
Kalium: 5.2 mmol/L
berhubungan dengan gangguan filtrasi ginjal.
(kurang dari normal 3.35.1)
Klorida: 116 mmol/L (kurang dari normal 98106) DS: -
3
DO:
Resiko ketidakseimbangan volume cairan
Kreatinin: 6.6 mg/dl
berhubungan dengan asites.
(kurang dari normal 0.61.1) Ureum: 138 mg/dl (kurang dari normal < 50) DS: -
4
DO:
Intoleransi aktivitas b.d. keletihan, anemia,
Hemoglobin: 5.1 g/dl
retensi produk sampah dan prosedur dialysis.
(kurang dari normal 12.0-15.6) Hematokrit: 14% (kurang dari normal 3345) DS: Pasien mengeluh
mengatakan lemah dan lemas, gampang capek ketika beraktivitas. 5
DO: -
Defisit perawatan diri: Mandi berhubungan
DS: Pasien mengatakan
dengan kelemahan.
tubuhnya terlalu lemah untuk beraktivitas serperti mandi.
C. Prioritas Diagnosa Keperawatan D. Intervensi
E. Implementasi F. Evaluasi (SOAP)