Asesmen RAJAL

NRM : Nama : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RSCM RSUP N Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

Tanggal kunjungan : ........................ 20........ Pukul:........

Unit Kerja : ……………………………………..………

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN (dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan/ cluster) ALASAN KUNJUNGAN :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL : Hubungan pasien dengan anggota keluarga

 Baik

 Tidak baik

 Takut

 Marah

Status Psikologis :  Tenang

 Cemas

 Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke……………………

 Sedih

 Lain-lain, sebutkan .............................................

PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI: TD : .........../.........mmHg TB : .......... Cm

Nadi : ......... x/mnt

Pernafasan : ........... x/mnt

Suhu : .........°C

BB : .. ................. Kg

Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ (MST) Parameter 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan berat badan b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1 - 5 kg 6 - 10 kg 11 - 15 kg  15 kg 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? a. Tidak b. Ya

Skor 0 2 1 2 3 4 0 1 ---------------……………….

Total skor: 3. Pasien dengan diagnosis khusus  Ya  Tidak (DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Immunitas menurun/ lain-lain sebutkan……………………………..) (Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa) STATUS FUNGSIONAL :  Mandiri

 Perlu bantuan, sebutkan...................................................................................................... .............

 Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter pukul...................... Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 0035/rev03/BK/2013

RSCM RSUP N Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH : a.

Perhatikan cara

berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang

(sempoyongan / limbung)? b.

 Ya

 Tidak

Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?  Ya

Hasil :

 Tidak

 Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)

 Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)

 Risiko Rendah (ditemukan a atau b) Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul………………..……  Tidak

SKRINING NYERI :  Tidak ada nyeri

 Nyeri kronis

 Nyeri akut

Skala nyeri: ………. Lokasi: …………….…………… Durasi:………………Frekuensi: …………………….. Nyeri hilang, bila:  Minum obat

 Mendengar musik

 Istirahat

 Berubah posisi / tidur

 Lain lain, sebutkan: ……………………………….. Diberitahukan ke dokter:  Ya, pukul………….

 Tidak

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN : MASALAH KEPERAWATAN

TUJUAN/ TARGET TERUKUR

Tanggal ........................ 20........ Pukul............ Perawat yang melakukan pengkajian

(..........................................................) diisi nama lengkap beserta gelar

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas 0035/rev03/BK/2013