BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Manusia merupakan makhluk unik, yang memiliki perilaku dan kepribadian yang berbeda-beda dalam kehidupannya, Perilaku dan kepribadian didasarkan dari berbagai macam faktor penyebab, salah satunya faktor lingkungan, yang berusaha beradaptasi untuk bertahan dalam kehidupannya. Begitu pula fisik manusia sangat dipengaruhi oleh lingkungan luar dalam beradaptasi menjaga kestabilan dan keseimbangan tubuh dengan cara selalui berespon
bila
terjadi
tubuh
terkena
hal
yang
negatif
dengan
berusaha
menyeimbangkannya kembali sehingga dapat bertahan atas serangan negatif, misal mata kena debu maka akan berusaha dengan mengeluarkan air mata. Keseimbangan juga terjadi dalam budaya daerah dimana manusia itu tinggal, seperti kita ketahui bahwa di Indonesia sangat beragam budaya dengan berbagai macam corak dan gaya, mulai dari logat bahasa yang digunakan, cara berpakaian, tradisi tradisi prilaku keyakinan dalam dalam beragama, beragama, maupun merespon atas kejadian dalam kehidupan sehari-harinya seperti halnya dalam menangani rasa nyeri akibat terjadi perlukaan dalam tubuh dengan direspon oleh manusia dengan berbagai macam adaptasi, mulai dari suara meraung-raung, adajuga cukup dengan keluar air mata dan kadang dengan gelisah yang sangat. Atas dasar tersebut maka sebagai pemberi terapi medis harus mengetahui atas berbagai perilaku dan budaya yang ada di Indonesia sehingga dalam penanganan terhadap nyeri yang dirasakan oleh setiap orang dapat melakukan pengkajian dan tindakan pemberian terapi secara obyektif, maka untuk itu RSUD Kota Depok menyusun panduan dalam penanganan nyeri.
B. TUJUAN Panduan Manajemen Nyeri ini disusun dengan tujuan adanya standarisasi dalam asesmen dan manajemen nyeri di RSUD Kota Depok sehingga kualitas pelayanan kesehatan khususnya penanganan nyeri di RSUD Kota Depok semakin baik.
RSUD Kota Depok
1
C. DEFINISI 1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah –olah –olah terjadi kerusakan jaringan (interational association for the study of pain). pain). 2. Nyeri akut akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit. 3. Nyeri kronik adalah kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik yang terus menerus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.
RSUD Kota Depok
2
BAB II RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup pelayanan nyeri meliputi pelayanan bagi pasien-pasien di Unit Gawat Darurat, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, dan Unit Kamar Operasi RSUD Kota Depok.
RSUD Kota Depok
3
BAB II TATALAKSANA
A. ASESMEN NYERI 1. Anamnesis a. Riwayat Penyakit Sekarang 1) Onset nyeri akut atau kronik, traumatik atau non- traumatik. 2) Karakter dan derajat keparahan nyeri, nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia. 3) Pola penjaaran penjaaran / penyebaran penyebaran nyeri 4) Durasi dan lokasi nyeri 5) Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual/muntah, atau gangguan keseimbangan keseimbangan / kontrol motorik 6) Faktor yang yang memperhambat memperhambat dan memperingan memperingan 7) Kronisitas 8) Hasil pemeriksaan dan dan penanganan penanganan nyeri sebelumnya, sebelumnya, termasuk respon terapi 9) Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka 10) Penggunaan alat bantu 11) Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar (activity (activity of daily living ) 12) Singkirkan kemungkinan potensi
emergensi pembedahan,
seperti
adanya faktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina. b. Riwayat pembedahan / penyakit penyakit dahulu c. Riwayat psiko- sosial a) Riwayat konsumsi alkohol, alkohol, merokok, merokok, atau narkotika b) Identifikasi pengasuh pengasuh / perawat utama (primer) pasien c) Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien pasien yanga berpotensi menimbulkan menimbulkan eksaserbasi nyeri d) Pembatasan / restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan/ manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka RSUD Kota Depok
4
e) Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres bagi pasien/keluarga. d. Riwayat pekerjaan Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung. e. Obat-obat dan alergi 1)
Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu
studi
menunjuakan
bahwa
14%
populasi
di
Indonesia
mengkonsumsi suplemen /herbal, dan 36% mengkonsumsi vitamin) 2)
Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat,
efektifitas, dan
efek samping. 3)
Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan denga efek samping kognitif dan fisik.
f. Riwayat keluarga Evaluasi riwayat medis terutama penyakit genetik. g. Asesmen sistem organ yang komprehensif 1) Evaluasi
gejala
kardiovaskular psikiatri
pulmoner,
gastrointestial,
neurolgi, reumatologi, genitourinaria, endokrin dan muskuloskeletal. 2) Gejala kontitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan sebagainya.
2. Asesmen Nyeri a. Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale 1) Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. 2) Instruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik)
4 – 6 = nyeri sedang (secara obyektif pasien menyeringai, dapat menunjukan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan baik)
RSUD Kota Depok
5
7 – 9 = nyeri berat (secara objektif pesien terkadang tidak mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan menunjukan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikan dan tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas. distraksi )
10 = nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat mendiskripsikan lokasi nyeri, tidak dapat berkomunikasi, memukul)
b. Asesmen Nyeri menggunakan Wong Baker FACES pain scale 1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen 2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
0 tidak merasa nyeri
1 sedikit rasa nyeri
2 nyeri ringan
3 nyeri sedang
4 nyeri berat
5 nyeri sangat berat
Gambar 3.1 Wong B aker F aces Pain R ating S cale
c. Asesmen Nyeri menggunakan COMFORT scale 1) Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang kamar operasi atau ruang rawat inap yang tidak dapat menggunakan Numeric rating scale atau wong-baker FACES scale. 2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki 1-5 dengan skor total antara 9 – 45. Kewaspadaan
Ketengan
RSUD Kota Depok
Distress pernapasan 6
Menangis
Pergerakan
Tonus otot
Tegangan wajah
Tekanan darah basal
Denyut jantung basal
Tabel 3.1 COMFORT Scale Kategori Kewapadaan
Ketenangan
Distress pernapasan
123451234512345-
Menangis
1-
Pergerakan
234512345-
RSUD Kota Depok
Skor Tidur pulas / nyenyak Tidur kurang nyenyak Gelisah Sadar sepenuhnya dan waspada Hiper alert Tenang Agak cemas Cemas Sangat cemas Panik tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respon terhadap ventilasi kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi seringa batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak bernapas dengan tenang, tidak menangis terisak-isak meraung menangis berteriak tidak ada pergerkan kadang-kadang bergerak perlahan sering bergerak perlahan pergerakan aktif / gelisah pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
Tanggal
Waktu
7
Tonus otot
Tegangan wajah
Tekanan darah basal
Denyut jantung basal
RSUD Kota Depok
1- otot relaks sepenuhnya tidak ada tonus otot 2- penurunan tonus otot 3- tonus otot normal 4- peningkatan tonus otot dan rileks jari tangan dan kaki 5- kekakuan otot ekstrim dan rileks jari tangan dan kaki 1- otot wajah relaks sepenuhnya 2- tonus otot wajah yang nyata 3- tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4- tegangan hampir di seluruh otot wajah 5- Seluruh otot wajah tegang meringis 1- Tekanan darah di bawah batas normal 2- Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 3- Pengingkatan tekanan sesekali ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4- Seringnya peningkatan tekanan darah ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5- Peningkatan tekanan darah terusmenerus ≥ 15% 1- Denyut jantung di bawah batas normal 2- Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 3- Peningkatan denyut jantung sesekali ≥ 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4- Seringnya penigkatan denyut jantung ≥ 15% di atas batas normal (> 3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5- Peningkatan denyut jantung terusmenerus ≥ 15% Skor Total
8
d. Pada pasien pengaruh obat anastesi, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan dengan cara pasien menunjukan respon berbagai ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri e. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: 1) Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien 2) Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur kedokteran yang
menyakitkan, sebelum tranfer
pasien dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. 3) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 8 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatan intravena. 4) Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit -1jam setelah pemberian obat nyeri f. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).
3. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan umum 1) Tanda vital tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh 2) Ukuran berat badan dan tinggi badan pasien 3) Periksa apakah terdapat
luka di kulit seperti jaringan paru akibat
operasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik 4) Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment) atrofi otot, fasikulasi, disklororasi, dan edema. b. Status mental 1) Nilai orientasi pasien 2) Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek dan segera. 3) Nilai kemampuan kognitif 4) Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi tidak ada harapan, atau cemas.
RSUD Kota Depok
9
c. Pemeriksaan sendi 1) Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan 2) Nilai dan cacat pergerakan aktif
semua sendi, perhatikan adanya
keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris. 3) Nilai dan cacat pergerakan pasif dari sendi yang terlibat abnormal / dikeluhkan oleh pasien ( saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah meringis, atau asimetris. 4) Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri 5) Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera ligamen d. Pemeriksaan motorik Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan kriteria dibawah ini.
Tabel 3.2 Derajat Kekuatan Motorik Derajat
Definisi
5
Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat
4
Mampu melawan tahanan ringan
3
Mampu bergerak melawan gravitasi
2
Mampu bergerak/bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu melawan gravitasi
1
Terdapat kontraksi otot (inspeksi/palpasi), tidak menghasilkan pergerakan
0
Tidak terapat kontraksi otot
e. Pemerikasaan sensorik Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum, pin prick), gerakan, dan suhu. f. Pemeriksaan neurologis lainnya 1) Evaluasi nervus kranial I – XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau servikal dan sakit kepala 2) Pemeriksaan refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot 3) Nilai adanya refleks Babinskin dan Hoflimen (hasil positif menunjukan lesi upper motor neuron). 4) Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari-ke-hidung, pergerakan tumit-keRSUD Kota Depok
10
tibia), tes disdiadokokinesia, tes keseimbangan (Romberg dan Romberg modifikasi). Tabel 3.3 Pemeriksaan Refleks Refleks
Segmen spinal
Biseps
C5
Brakioradialis
C6
Triseps
C7
Tendon patella
I4
Hamstring medial
I5
Achilles
S1
g. Pemeriksaan khusus 1) Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria, dan depresi. 2) Kelima tanda ini adalah :
Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik
Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik
Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif)
Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes pemeriksaan nyeri.
Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindahan-pindah)
saat
gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang (distraksi) 4. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG) a. Membantu mencari penyebab nyeri akut/ kronik pasien b. Mengidentifikasi area persarafan / cedera otot fokal atau difus yang terkena c. Mengidentifikasi atau
menyingkirkan kemungkinan
berhubungan dengan
rehabilitasi, injeksi, pembedahan atau obat. d. Membantu menegakkan diagnosis e. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respon terhadap terapi. f.
Indikasi kecurigaan saraf terjepit, mono- / poli- neuropati, radikulopati.
5. Pemeriksaan sensorik kuantitatif a. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri); getaran b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri); tusukan jarum, tekanan
RSUD Kota Depok
11
c. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas) d. Pemeriksaan sensasi persepsi 6. Pemeriksaan radiologi a. Indikasi 1) Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang 2) Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang, penyakit inflamatorik dan penyakit vascular. 3) Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau ereksi. 4) Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang 5) Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu b. Pemilihan pemeriksaan radiologi: bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri. 1) Foto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur, ketidaksegarisan vertebra, spondilosis-spondilasis, neoplasma ) 2) MRI gold standart 3) CT-scan 4) Radionuklida dalam mendeteksi perubahan metabolisme tulang 7. Asesmen psikologi a. Nilai mood pasien, adakah ketakutan, despresi b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan c. Nilai adanya dukungan sisoal, interaksi sosial.
B. FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK 1. Lidokain tempel (Lidocaine patch) 5% a. Berisi lidokain 5% (700 mg) b. Mekanisme kerja memblok aktivitas abnormal di kanal natrium neuronal. c. Memberikan efek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal, tanpa adanya efek anestesi (baal), bekerja secara perifer sehingga tidak ada efek samping sistemik d. Indikasi: sangat baik untuk nyeri neuropatik (misal : herpetik, neuropati, diabetik, neuralgia pasca- pembedahan), nyeri punggung bawah, nyeri miofasial. e. Efek samping iritasi kulit ringan pada tempat menempelkan lidokain
RSUD Kota Depok
12
f.
Dosis dan cara penggunaan: dapat menekan hingga 3 patches di lokasi yang paling nyeri (kulit harus bersih tidak boleh ada luka terbuka dan dipakai selama < 12 jam dalam periode 24 jam.
2. E utectic Mixture of Loc al A nes thes ia a. Mengandung lidokain 2,5% dan prokain HCl 2,5% b. Indikasi : anestesi mukosa topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak pada membrane mukosa genital untuk pembedahan minor dan
sebagai
pre-medikasi untuk anestesi umum c. Mekanisme kerja: efek anastesi (baal) dengan memblok total kanal natrium saraf sensorik d. Onset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. Efek anestesi lokal pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupi kassa oklusif dan menetap selama 1-2 jam setelah kassa dilepas e. Kontraindikasi: methemoglobinemia idiopatik atau kongenital. f.
Dosis dan cara penggunaan: oleskan krim EMLA dengan tebal pada kulit dan tutuplah dengan kassa oklusif.
3. Parasetamol a. Efek
analgesik
untuk
nyeri
ringan-sedang
dan
antipiretik.
Dapat
dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh efek analgesik yang lebih besar. b. Dosis: 10 mg/kgBB/kali dengan pemberian 3-4 kali sehari. Untuk dewasa dapat diberikan dosis 3-4 kali 500 mg perhari. 4. Obat Anti- Inflamasi Non-Steroid (OAINS) a. Efek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan-sedang, anti-piretik b. Kontraindikasi: pasien dengan Triad Franklin (polip hidung, angioedema, dan urtikaria) karena sering terjadi reaksi anafilaktoid c. Efek
samping: gastrointestinal
(erosi/ulkus gaster),
disfungsi venal,
penigkatan enzim hari. d. Ketorolak: 1) Merupakan satu-satunya OAINS yang tersedia untuk parenteral. Efektif untuk nyeri sedang-berat 2) Bermanfaat jika terdapat kontraindikasi
opioid atau dikombinasikan
dengan opiod untuk mendapat efek sinergistik dan meminimalisasi efek
RSUD Kota Depok
13
samping opioid (despresi pernapasan, sedasi, statis gastrointestinal). Sangat baik untuk terapi multi-analgesik. 5. Efek analgesik pada antidepresan a. Mekanisme kerja: memblok pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin sehingga meninggalkan efek neurotransmitter tersebut dan meningkatkan aktivitas neuron inhibisi nosiseptif. b. Indikasi: nyeri neuropatik ( neuropati DM, neuralgia pasca-herpetik cedera saraf perifer, nyeri sentral) c. Contoh obat yang sering dipakai amitriptilin, imipramine, despiramin, efek perifer. Dosis 50 – 300 mg, sekali sehari 6. Anti – konvulsan a. Carbamazepine efektif untuk nyeri neuropatik. Efek samping somnolen, gangguan berjalan, pusing. Dosis : 400-1800 mg / hari (2-3 kali perhari). Mulai dengan dosis kecil (2 x 100 mg), ditingkatkan perminggu hingga dosis efektif. b. Gabapentin : merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri neuropatik. Efek samping minimal dan ditoleransi dengan baik. Dosis : 1004800 mg/hari (3-4 kali sehari). 7. Antagonis kanalnatrium a. Indikasi: nyeri neuropatik dan pasca-operasi b. Lidokain: dosis 2mg/kgBB selama 20 menit, lalu dilanjutkan dengan 1- 3 mg / kgBB/jam titrasi. c. Prokain : 4-6,5 mg/kgBB/hari. 8. Anatagonis kanal kalsiuml a. Ziconotide: merupakan anatagonis kanal kalsium yang paling efektif sebagai analgesik. Dosis: 1-3ug/hari. Efek samping : pusing, mual, nistagmus, ketidakseimbangan berjalan, kontipasi. Efek samping ini bergantung dosis dan reversibel jika dosis dikurangi atau obat dihentikan. b. Nimodipin, Verapamil:
megobat migraine
dan sakit
kepala kronik.
Menurunkan kebutuhan morfin pada pasien kanker yang menggunakan eskalasi dosis morfin. 9. Tramadol a. Merupakan analgesik yang lebih poten daripada OAINS oral, dengan efek samping yang lebih sedikit/ ringan. Bersifat sinergistik dengan medikasi OAINS. RSUD Kota Depok
14
b. Indikasi: efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang (nyeri) kanker, osteoarthritis, nyeri punggung bawah neuropati DM, fibromyalgia, neuralgia pasca- herpetik, nyeri pasca- operasi. c. Efek samping : pusing, mual, muntah, letargi, konstipasi. d. Jalur pemberian: intravena, epidural, rektal dan per oral e. Dosis tramadol oral: 3-4 kali 50-100 mg (perhari). Dosis maksimal: 400mg dalam 24 jam. f.
Titrasi terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi terutama digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat toleransi yang buruk terdadap pengobatan atau memiliki risiko tinggi jatuh.
Tabel 3.4 Jadwal Titrasi Tramadol Protokol
Dosis
Titrasi
Inisial
Jadwal Titrasi
Direkomendasikan untuk
Titrasi
4 x 50 mg
2 x 50mg selama 3 hari
Lanjut usia
10 hari
selama 3
Naikkan menjadi 3 x 50mg
Risiko jatuh
selama 3 hari
hari
Lanjutkan dengan 4 x 50mg
Dapat dinaikan sampai
Sensivitas medikasi
mencapai efek analgesik yang diinginkan Titrasi
4 x 25mg
2 x 25mg selama 3 hari
Lanjut usia
16 hari
selama 3
Naikkan menjadi 3 x 25mg
Risiko jatuh
selama 3 hari
hari
Naikkan menjadi 4 x 25mg
Sensivitas medikasi
selama 3 hari
Naikkan menjadi 2 x 50mg dan 2 x 25mg selama 3 hari
Naikkan menjadi 4 x 50mg
Dapat dinaikkan sampia tercapai efek analgesik yang diinginkan
RSUD Kota Depok
15
10. Opioid a. Merupakan analgesik pasien (tergantung dosis) dan efeknya dapat ditiadakan oleh nalokson. b. Contoh opioid yang sering digunakan: morfin, sufetnanil, meperidin. c. Dosis opioid disesuaikan pada setiap individu, gunakanlah titrasi. d. Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk penatalaksanaan nyeri akut. e. Efek samping 1) Depresi pernapasan, dapat terjadi pada:
Overdosis : pemberian dosis besar, akumulasi akibat pemberian secara infus.
Pemberian sedasi bersamaan (benzodiazepin, antihistamin, antiasmatik tertentu)
Adanya kondisi tertentu : gangguan elektrolit, hipovolemia, uremia, gangguan respirasi dan peningkatan tekanan intrakmustial.
Obstructive sleep apnoes atau obstruksi jalan nafas intermiten
2) Sedasi: adalah indikator yang baik untuk dan dipantau dengan menggunakan skor sedasi, yaitu:
0
= sadar penuh
1
= sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah
dibangunkan
2
= sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk,
mudah
dibangunkan
3
= sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan
S
= tidur normal
3) Sistem Saraf pusat:
Euforia, halusinasi, miosis, kekakuan otot
Pemakaian MAOI: pemberian petidin dapat menimbulkan koma
4) Toksisitas metabolit
Petidin (norpetidin) menimbulkan tremo, twitching, mioklonus, multifokal, kejang
RSUD Kota Depok
16
Petidin tidak boleh digunakan lebih dari 72 jam untuk penatalaksanaan nyeri pasca-bedah
Pemberian morfin kronik: menimbulkan gangguan fungsi ginjal terutama pada pasien usia > 70 tahun
5) Efek kardiovaskular:
Tergantung jenis, dosis, dan cara pemberian : status volume intravascular, serta level aktivitas simpatetik
Morfin menimbulkan vasodilatasi
Petidin menimbulkan tadikardi
6) Mual, muntah terapi untuk mual dan muntahdan pantau tekanan darah dengan adekuat, hindari pergerakan berlebihan pasca- bedah, atasi kecemasan pasien, obat antiemetik. f. Pemberian oral : 1) Status efektifnya dengan pemberian parental pada dosis yang sesuai 2) Digunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi oral. g. Injeksi intravascular 1) Merupakan rute parenatal standar yang sering digunakan. 2) Namun, injeksi menimbulkan nyeri dan efektivitas penyerapannya tidak dapat diandalkan. 3) Hindari pemberian via intravaskular sebisa mungkin. h. Injeksi subkutan i.
Injeksi intravena: 1) Pilihan parentaral utama setelah pembedahan major 2) Dapat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus – menerus (melalui infus) 3) Terdapat risiko depresi pernapasan pada pemberian yang tidak sesuai dosis
j.
Injeksi mikro injeksi 1) Lokasi mikroinjeksi tebaik : mesencephalic periaqueductal 2) Mekanisme kerja: memblok respons nosiseptif di otak. 3) Opioid intraserebroventrikular digunakan sebagai pereda nyeri pada pasien kanker.
k. Injeksi spinal (epidural, intratekal): 1) Secara selektif keluanya neurotransmitter di neuron kornu dorsalis spinal. RSUD Kota Depok
17
2) Sangat efektif sebagai analgesik. 3) Harus dipantau dengan ketat l.
Injeksi Perifer 1) Pemberian opioid secara langsung ke saraf perifer menimbulkan efek anastesi lokal(pada konsentrasi tinggi). 2) Sering digunakan pada: sendi lutut yang mengalami inflamasi
C. MANAJEMEN NYERI AKUT 1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu : 2. Lakukan asesmen nyeri : mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang. 3. Tentukan mekanisme nyeri: a. Nyeri somatik: 1) Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat kimia dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit. 2) Karakter onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri bersifat tajam, menusuk atau seperti ditikam. 3) Contoh : nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi. b. Nyeri visceral: 1) Nosiseptor visceral lebih sedikit dibandingkan somatic sehingga jika terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang kurang bisa dilokalisasi, bersifat difus tumpul, seperti ditekan benda berat. 2) Penyebab: iskemi/ nekrosis, inflamasi, peregangan ligament, spasm otot polos, distensi orgam berongga/ lumen. 3) Biasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual. Muntah, hipotensi, bradikardia, berkeringat. c. Nyeri neuropatik: 1) Berasal dari cedera jaringan saraf 2) Sifat nyeri : rasa terbakar nyeri menjalar, kesemutan, (nyeri saat disentuh), hiperalgesia. 3) Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal pada bagian cedera (sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cederanya) 4) Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple selerosis, herniasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi/ radioterapi. 4. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinya RSUD Kota Depok
18
a. Farmakologi: gunakan Step-Ladder WHO 1) OAINS efekif untuk nyeri ringan – sedang, opioid efektif untuk nyeri sedang-berat. 2) Mulailah dengan pemberian OAINS / opioid lemah (langkah 1 dan 2 ) dengan pemberian intermiten ( pro renata ) opioid yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. 3) Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif / nyeri menjadi sedang – berat, dapat ditingkatkan menjadi 3 (ganti dengan opioid kuat dan analgesik dalam kurun waktu 24 jam setelah langkah 1 ) 4) Penggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standar yang sering digunakan adalah morfin, kodein 5) Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid ringan. 6) Jika fase nyeri akut pasien telah terlewat, lakukan pengurangan dosis secara bertahap
Intravena: antikonvulsan, ketamine, OAINS, opioid
Oral: antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, anxiolytie, kortikosteroid, anestesi lokal, OAINS, opioid, tramadol
Rektal (supositoria): parasetamol, aspirin, opioid, fenotiazin,
Topical: lidokain patch, EMLA
Subkutan : opioid, anestesi lokal
Gambar 3.2 WHO A nalges ic Ladder
RSUD Kota Depok
19
Tidak
Apakah pasien nyeri sedang/berat ?
Observasi rutin
Ya Tidak Apakah diresepkan opioid IV ?
Minta untuk diresepkan
Ya Nyeri
Gunakan spuit 10 ml Ambil 10mg morfin sulfat dan .... Dgn NaCl 0,9% hingga 10ml (1mg/ml) Berikan label pada spuit
Siapkan NaCl Atau Ya
Gunakan spuit 10 ml Ambil 100mg petidin dan campur dengan NaCl 0,9% hingga 10ml (10mlg/ml) Berikan label pada spuit
Tunggu selama 5 menit Skor sedasi 0 atau 1 ?
Ya
Tidak
Kecepatan pernapasan > 8 kali/menit ?
Minta saran ke dokter senior Tunda dosis hingga skor sedasi < 2 & Kecepatan pernapasan > 8 kali/menit Pertimbangkan nalokson IV (100mg)
Ya
Tekanan darah sistolik ≥ 100 mmHg ?
Minta saran
Ya
Usia pasien < 70 tahun ?
Jika skor nyeri 7-10 berikan 2 ml Jika sor nyeri 4-6 berikan 1 ml
Ya
Jika skor nyeri 7-10 berikan 3ml Jika skor nyeri 4 -6 berikan 2ml
Gambar 3.3 Algoritma Pemberian Opioid Intermitten
Algoritma di atas berlaku dengan syarat:
Hanya digunakan oleh staf yang telah mendapat intruksi
Tidak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin diruang rawat inap biasa Efek samping dari dosis intravena dapat terjadi selama 15 menit
sehingga semua pasien harus diobservasi ketat selama fase ini
Manajemen efek samping:
Opioid
-
RSUD Kota Depok
Mual dan muntah : antiemetik
20
-
Konstipasi: berikan stimulant buang air besar, hindari laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi gas-kembung-kram perut.
-
gatal : ertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain, dapat juga menggunakan antihistamin.
-
Mioklonus: pertimbangkan untuk mengganti opioid, atau berikan benzodiazepine untuk mengatasi mioklonus
-
Depresi pernapasan akibat opioid: berikan nalokson (campur 0,4 mg nalakson dengan NaCl 0,95% sehingga total volume mencapi 10 ml). Berikan kecepatan pernapasan meningkat. Dapat diulang jika pasien mendapat terapi opioid jangka panjang.
OAINS:
-
Gangguan gastrointestinal: berikan PPI ( proton pump inhibitor )
-
Pendarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk mengganti OAINS yang tidak memiliki efek terhadap agregasi platelet.
b. Pembedahan: injeksi epidural, supraspinal, infiltrasi anestesi lokal di tempat nyeri. c. Non-farmakologi: 1) Olah raga 2) Imobilisasi 3) Pijat 4) Relaksasi 5) Stimulasi saraf transkutan elektrik 5. Follow-up (asesmen ulang) a. Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur. b. Panduan umum: 1) Pemberian parenteral: 30 menit 2) Pemberian oral: 60 menit 3) Intervensi non- farmakologi: 30-60 menit. 6. Pencegahan a. Edukasi pasien: 1) Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, serta tatalaksanya. RSUD Kota Depok
21
2) Diskusikan tujuan manajemen nyeri dan manfaatnya untuk pasien. 3) Beritahukan bahwa pasien dapat menghubungi tim medis jika memiliki pertanyan / ingin berkonsultasi mengenai kondisinya. 4) Pasien dan kelurga ikut dilibatkan dalam menyusun manajemen nyeri (termasuk penjadwalan medikasi, pemilihan analgesik, dan jadwal kontrol). b. Kepatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik. 7. Medikasi saat pasien pulang a. Pasien dipulangkan segera setalah nyeri dapat teratasi dan dapat beraktivitas seperti biasa / normal. b. Pemilihan medikasi analgesik bergantung pada pasien.
Manajemen Asesmen Nyeri Akut Pasien Mengeluh Nyeri
Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Asesmen nyeri
Apakah etiologi nyeri bersifat reversible? Tidak Apakah nyeri berlangsung > 6 minggu? Tidak
Ya
Prioritas utama : identifikasi dan atasi etiologi nyeri
Lihat manajemen nyeri kronik Pertimbangkan untuk merujuk ke spesialis yang sesua
Tentukan mekanisme nyeri (pasien dapat mengalami > 1 jenis nyeri)
Nyeri somastic Nyeri bersifat umum, menusuk, ( )
Nyeri viseral Nyeri bersifat difus, seperti ditekan benda bera, nyeri tumpul
Nyeri neuropati Nyeri bersifat bersifat, rasa terbakar, kesemutan, tidak spesifik
Gambar 3.4 Algoritma Asesmen Nyeri Akut
RSUD Kota Depok
22
7
Algoritma Manajemen Nyeri Akut Nyeri Somatic
Parasetamol Cold pack Kortokosteroid Anestesi lokal (topical/infiltrasi) OAINS Opioid Stimulasi taktil
Nyeri viseral Kortikosteroid Anestesi lokal intraspinal OAINS Opioid
Nyeri neuropatik Antikonvulsan Kortikasteroid Blok neuron OAINS Opioid Antidepresan trisiklik (antriptilin)
Pilih alternatif terapi yang lainnya Pencegahan Tidak
Ya
Lihat manajemen nyeri kronik Pertimbangkan untuk merujuk ke spesialis yang sesuai
Ya
Apakah nyeri > 6 minggu?
Kembali ke kontak Mekanisme Tidak “tentukan nyeri mekanisme nyerri” Tidak sesuai?
Edukasi pasien Terapi farmakologi Konsultasi (jika perlu) Prosedur pembedahan Non-farmakologi
Alagesik adekuat?
Efek samping pengobatan?
Ya
Manajemen efek samping
Tidak
Follow-up/ nilai ulang
Gambar 3.5 Algoritma Manajemen Nyeri Akut
D. MANAJEMEN NYERI KRONIK 1. Nyeri kronik: nyeri yang persisten/ berlangsung > 6 minggu 2. Lakukan asesmen nyeri: a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik (karakteristik nyeri, riwayat manajemen nyeri sebelumnya ) b. Pemeriksaan penunjang: radiologi c. Asesmen fungsional: 1) Nilai aktivitas hidup dasar (ADL), identifikasi kecacatan disabilitas 2) Buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan pasien 3) Nilai efektivitas rencana perawatan dan manajemen pengobatan 3. Tentukan mekanisme nyeri:
RSUD Kota Depok
23
a. Manajemen bergantung pada jenis / klasifikasi nyerinya. b. Pasien sering mengalami > 1 jenis nyeri. c. Terbagi menjadi 4 jenis: 1) Nyeri neuropatik:
Disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi sistem somatosensorik
Contoh: neuropati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-
herpetik.
Karkteristik: nyeri parsisten, rasa terbakar, terfapat penjalaran nyeri sesuai dengan persyarafannya, baal, kesemutan, alodinia.
Fibromyalgia:
gatal,
kaku,
dan
nyeri
yang
difus
pada
musculoskeletal (bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung selama > 3 bulan 2) Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial
Mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah, panggul dan ekstremitas bawah.
Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/ lebih jenis otot, berakibat kelemahan, keterbatasan gerak.
Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang repetitive
Tatalaksana:
mengembalikan
fungsi
otot
dengan
fisioterapi,
identifikasi dan manajemen faktor yang memperberat (postur, gerakan repetitve, faktor pekerjaan) 3) Nyeri inflamasi (dikenal juga dengan istilah nyeri nosiseptif):
Contoh: artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca operasi
Karakteristik: pembengkakan, kemerahan, panas pada tempat nyeri. Terdapat riwayay cedera / luka
Tatalaksana: menejemen proses inflamasi dengan antibiotic /
antirematik, OAINS, kortikosteroid 4) Nyeri mekanis / kompresi:
Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan istirahat.
Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strain/spain ligament / otot), degenerasi diskus, osteoporosis dengan faktur kompresi, faktur.
RSUD Kota Depok
Merupakan nyeri nosiseptif
Tatalaksana: beberapa memerlukan dekompresi atau stabilisasi.
24
4. Asesmen lainnya: a. Asesmen psikologi: nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri (depresi,
cemas,
riwayat
penyalahgunaan
obat-obatan,
riwayat
penganiayaan secara seksual/fisik, verbal, gangguan tidur) b. Masalah pekerjaan dan disabilitas c. Faktor yang mempengaruhi; 1) Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk 2) Penyakit lain yang memperburuk / memicu nyeri kronik d. Hambatan terhadap tatalaksana: 1) Hambatan komunikasi / bahasa 2) Faktor finansial 3) Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas kesehatan 4) Kepatuhan pasien yang buruk 5) Kurangnya dukungan keluarga dan teman 5. Manajemen Nyeri Kronik berdasarkan Level a. LEVEL I Prinsip level I: 1) Buatlah rencana perawatan tertulis secara komprehensif (buat tujuan, perbaiki tidur, tingkatkan aktivitas fisik, manajemen stres). 2) Pasien
harus
berpatisipasi
dalam
program
latihan
untuk
meningkatkan fungsi 3) Dokter dengan
dapat
mempertimbangkan pendekatan
restorasi
untuk
membantu
perilaku
mengurangi
kognitif
nyeri
dan
meningkatkan fungsi. 4) Beritahukan kepada pasien bahwa nyeri kronik adalah masalah yang rumit dan kompleks. Tatalaksana sering mencakup manajemen stres, latihan fisik, terapi relaksasi, dan sebagainya 5) Beritahu kepada pasien bahwa fokus dokter adalah manajemen nyeri 6) Ajaklah untuk berpartisipasi aktif dalam manajemen nyeri 7) Jadwalkan kontrol pasien secara rutin, jangan biarkan penjadwalan untuk kontrol dipengaruhi oleh peningkatan level nyeri pasien 8) Bekerja sama dengan keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien 9) Bantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara bertahap 10) Atasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut nyeri RSUD Kota Depok
25
11)Manajemen psikososial (atasi depresi, kecemasan, ketakutan pasien)
Manajemen level I: Menggunakan pendekatan standar dalam penatalaksanaan nyeri kronik termasuk farmakologi, intervensi, non-farmakologi, dan terapi pelengkap / tambahan. Terapi berdasarkan jenis nyeri: 1) Nyeri neuropatik
Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri:
-
Kontrol gula darah pada pasien DM
-
Pembedahan, kemoterapi, radoterapi untuk pasien tumor dengan kompresi saraf
Kontrol infeksi (antibiotik)
Terapi simptomatik:
-
Antidepresan trisiklik (amitriptilin)
-
Antikonvulsan: gabapentin, karbamazepin
-
Obat topical (lidocaine patch 5%, krim anestesi )
-
OAINS, kortikosteroid, opioid
-
Anestesi regional: blok simpatik, blok epidural / intraketal, infus epidural / intratekal
-
Terapi berbasis- stimulasi: akupuntur, stimulasi spinal, pijat
-
Rehabilitasi fisik: bidai, manipulasi, alat bantu, latihan mobilisasi, metode ergonomis
-
Prosedur
ablasi:
kormiotomi,
ablasi
saraf
dengan
radiofrekuensi
-
Terapi
lainnya:
hypnosis,
terapi
relaksasi
(mengurangi
tegangan otot dan toleransi terhadap nyeri), tetapi perilaku kognitif (mengurangi perasaan terancam atau tidak nyaman karena nyeri kronis) 2) Nyeri otot Lakukan skrining tehadap patologi medis yang serius, faktor
psikososial yang dapat menghambat pemulihan Berikan program latihan secara bertahap, dimulai dari latihan
dasar / awal dan ditingkatkan secara bertahap.
RSUD Kota Depok
Rehabilitasi fisik:
26
-
Fitness:
angkat
beban
bertahap,
kardiovaskular,
fleksibilitas, keseimbangan
-
Mekanik
-
Pijat, terapi akuatik
Manajemen perilaku:
-
Stress / depresi
-
Teknik relaksasi
-
Perilaku kognitif
-
Ketergantungan obat
-
Manajemen amarah
Terapi obat:
-
Analgesik dan sedasi
- Antidepressant -
Opioid jarang dibutuhkan
3) Nyeri inflamasi
Kontrol inflamasi dan atasi penyebabnya
Obat anti – inflamasi utama OAINS kortikosteroid
4) Nyeri mekanis kompresi
Penyebab yang seiring tumor / kista yang menimbulkan kompresi pada struktur yang sensitif dengan nyeri, dislokasi dan faktur.
Penanganan efektif
dekompresi dengan
pembedahan atau
stabilisasi, bidai, alat bantu. Medikamentosa kurang efektif. Opioid dapat digunakan untuk
mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan.
Manajemen level 1 lainnya: 1) OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan – sedang atau nyeri non-neurotik 2) Skor DIRE: digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-kanker. 3) Intervensi : injeksi spinal, blok saraf, stimulator spinal, infus intratekal, injeksi intra-sendi, injeksi epidural 4) Terapi pelengakap / tambahan : akupuntur, herbal
RSUD Kota Depok
27
Tabel 3.5 Skor DIRE (diagnosis, intractibility, risk, efficacy)* Faktor Diagnosis
Intracability (keterlibatan)
Risiko (R) Psikologi
Kesehatan
Rehabilitas
Dukungan sosial
RSUD Kota Depok
Penjelasan 1= kondisi kronik ringan dengan temuan obyektif minimal atau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. Misalnya migraine, nyeri punggung tidak spesifik. 2= kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang menetap dengan temuan objektif medium. Misalnya nyeri punggung dengan perubahan degeneratif medium, nyeri neurotopik. 3= kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektif nyata. Misalnya: penyakit iskemik vascular berat, neuropatik lanjut, .... spinal berat. 1= pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam manajemen nyeri. 2= beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapat hambatan (finansial, transportasi, penyakit medis) 3= pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respon terapi tidak adekuat. R= jumlah skor P+K+R+D 1= disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi terapi. Misalnya gangguan kepribadian, gangguan efek berat. 2= gangguan jiwa / kepribadian medium / sedang. Misalnya depresi, gangguan, cemas. 3= komunikasi baik. Tidak ada disfungsi kepribadian atau gangguan yang signifikan. 1= penggunaan obat akhir-akhir ini. alkohol berlebihan, penyalahgunaan obat. 2= medikasi untuk mengatasi stess, atau riwayat remisi psikofarmaka 3= tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan. 1= banyak masalah: penyalahgunaan obat, bolos kerja / jadwal control. 2= terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi secara keseluruhan dapat diandalkan 3= sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal control dan terapi) 1= hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat, peran dalam kehidupan normal 2= kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam sosial 3= keluarga mendukung, hubungan dekat. Terlibat dalam kerja/sekolah ada isolasi sosial
28
Efikasi
1= fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan dosis obat sedang- tinggi 2= fungsi meningkat tetapi kurang efisiensi (tidak menggunakan opioid sedang-tinggi) 3= perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidup tercapai ...yang stabil. =D+I+R+E
Skor total
Keterangan: Skor 7 + 13 : tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang Skor 14 + 21 : sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang
b. LEVEL II Manajemen level 2 1) Meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen nyeri dan rehabilitasinya atau pembedahan (sebagai ganti stimulator spinal atau infus intratekal) 2) Indikasi pasien nyeri kronik yang gagal terapi konservatif / manajemen level 1. 3) Biasanya rujukan dilakukan setelah 4-8 minggu tidak ada perbaikan dengan manajemen level 1.
RSUD Kota Depok
29
Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri kronik: 9 Algoritma Asesmen Nyeri Kronik
Pasien mengeluh nyeri
Asesmen nyeri Anemnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fungsi
Tentukan mekanisme nyeri
Nyeri otot Nyeri miofasial
Nyeri neuropatik
Nyeri mekanis/ kompresi
Nyeri inflamasi
Perifer (sindrom nyeri regional kompleks, neuropati HIV, gangguan metabolik) Sentral (Parkinson, multiple selerosis, mielopati, nyeri pasca-
Pasien dapat mengalami jenis nyeri dan faktor yang mempengaruhi yang beragam
Artropati inflamasi (rematoid artritis) Infeksi Nyeri pasca-operasi Cedera jaringan
Apakah nyeri kronik?
Nyeri punggung bawah Nyeri leher Nyeri musculoskeletal (bahu, siku)
Pantau dan observasi
Ya Apakah etiologinya dapat dikoreksi / diatasi?
Atasi etiologi nyeri sesuai indikasi
Tidak
Asesmen lainnya Masalah pekerjaan dan disabilitas Asesmen psikologi dan spiritual Faktor yang mempengaruhi dan hambatan
Algoritma Manajemen Nyeri Kronik
Gambar 3.6 Algoritma Asesmen Nyeri Kronik
RSUD Kota Depok
30
9
Algoritma Manajemen Nyeri Kronik
Manajemen level 1: Nyeri neuropatik
Prinsip level 1 Buatlah rencana dan tetapkan tujuan Rehabilitasi fisik dengan tujuan fungsional Manajemen psikososial dengan tujuan fungsional
Manajemen level 1: Nyeri otot
Manajemen level 1: Nyeri inflamasi
Manajemen level 1: Nyeri mekanisme/ kompresi
Manajemen level 1 lainnya
Farmakologi (skor DIRE) Intervensi Pelrngkap/tambahan
Layanan primer untuk mengukur pencapaian tujuan dan meninjau ulang rencana perawatan Manajemen level 2 Tujuan terpenuhi? Tidak Telah melakukan Fungsi manajemen level 1 Kenyamanan dengan adekuat? Hambatan
Ya
Rujuk ke tim interdisiplin, atau Rujuk ke klinik khusus manajemen nyeri
Tidak Rencana perawatan selanjutnya oleh pasien
Asesmen hasil
Gambar 3.7 Algoritma Manajemen Nyeri Kronik
E. MANAJEMEN NYERI PADA PEDIATRIK 1. Prevalensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah: sakit kepala kronik, trauma, sakit perut dan faktor psikologi. 2. Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respon yang berbeda terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat.
RSUD Kota Depok
31
3. Neonatus lebih sensitif terhadap stimulus nyeri. 4. Pemberian analgesik: a. “By the ladder” pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan level nyeri anak (ringan, sedang, berat) 1) Awalnya, berikan analgesik ringan – sedang (level 1) 2) Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik level 1, naikkan ke leve 2 (pemberian analgesik yang lebih poten) 3) Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol 4) Analgesik adjuvant Merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri
tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi tertentu Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapt diberikan analgesik
adjuvant sebagai level 1 Analgesik adjuvant ini lebih spesifik dan efektif untuk mengatasi
nyeri neuropatik. Kategori:
- Analgesik multi-tujuan: antidepressant, agonis adremergic alfa-2, kortikosteroid, anestesi topical.
- Analgesik untuk nyeri neuropatik: antidepressant , antikonvulsan, agonis GABA, anestesi oral-lokal.
- Anagesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksasi otot, benzodiazepine, inhibitor osteoklas, radiofarmaka. b. ‘By the clok’ : mengacu pada waktu pemberian analgesik. Pemberian haruslah teratur, misalnya: setiap 4-6 jam (disesuaikan dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien), tidak boleh prn (jika perlu) kecuali episode nyeri pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat diprediksi. c. ‘By the child’ : mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai dengan kondisi masing-masing individu. 1) Lakukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur 2) Sesuaikan dosis analgesik jika perlu d. ‘By the mouth’ : mengacu pada jalur pemberian oral. 1) Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak invasive dan efektif, biasanya per oral.
RSUD Kota Depok
32
2) Karena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan. 3) Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung, pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling efisien. 4) Opioid kurang poten jika diberikan per oral 5) Sebisa mungkin jangan memberikan obat via intramuscular karena nyeri dan absorsi obat tidak dapat diandalkan 6) Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan IM, IV, dan subkutan intermiten, yaitu: tidak nyeri, mencegah terjadinya penundaan / keterlambatan pemberian obat, memberikan kontrol nyeri yang kontinu pada anak. Indikasi: pasien nyeri dimana pemberian per oral dan opioid parenteral intermitten tidak memberikan hasil yang memuaskan, adanya muntah hebat (tidak dapat memberika obat per oral) e. Analgesik dan anetesi regional: epidural atau spinal 1) Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang sulit diatasi dengan terapi konservatif. 2) Harus dipantau dengan baik 3) Beriakn edukasi dan pelatihan kepada staf, ketersediaan segera obatobatan dan peralatan resusitasi, dan pencatatan yang akurat mengenai tanda vital / skor nyeri. f. Manajemen nyeri kronik: biasanya memiliki penyebab multipel, dapat melibatkan komponen nosiseptif dan neuropatik 1) Lakukan anamnesis dan fisik menyeluruh 2) Pemeriksaan penunjang yang sesuai 3) Evaluasi faktor yang mempengaruhi 4) Program terapi: kombinasi terapi obat dan non-obat (kognitif, fisik dan perilaku). 5) Lakukan pendekatan multidisiplin g. Panduan penggunaan opioid pada anak: 1) Pilih rute yang paling sesuia. Untuk pemberian jangka panjang, pilih jalur oral. 2) Pada penggunaan infus kontinu IV, sediakan obat opioid kerja singkat dengan dosis 50%-200% dari dosis infus per jam kontinu prn.
RSUD Kota Depok
33
3) Jika diperlukan >6 kali opioid kerja singkat prn dalam 24 jam, naikkan dosis infus IV per-jam kontinu sejumlah total dosis opioid prn yang diberikan dalam 24 jam dibagi 24. Alternatif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar 50% 4) Pilih opioid yang sesuai dan dosisnya 5) Jika efek analgeseik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas tingkatkan dosis sebesar 50% 6) Saat tapering-off atau penghentian obat: pada semua pasien yang menerima opioid > 1 minggu, harus dilakukan tapering-off (untuk menghindari gejala withdrawal ). Kurangi dosis 50% selama 2 hari lalu kurangi sebesar 25 % setiap 2 hari. Jika dosis ekuivalen dengan dosis morfin oral (0,6 mg/ kgBB/hari ), opioid dapat dihentikan. 7) Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus dan hiperrekfleks
Tabel 3.6 Obat Non-Opioid yang sering digunakan pada Pediatrik Obat
Dosis
keterangan
Parasetamol
10-15mg/kgBB oral,
Efek antiinflamasi kecil, efek
setiap 4-6 jam
gastrointestinal dan hematologi minimal
5-10mgkgBB oral,
Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien
setiap 6-8 jam
dengan gangguan hepar/renal, riwayat
Ibuprofen
perdarahan gastrointestinal atau hipertensi. Naproksen
10-20mg/kgBB/hari
Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien
oral, terbagi dalam 2 disfungsi renal. Dosis maksimal 1gr / hari. dosis diklofenak
1mg/kgBB oral,
Efek antiinflamasi. Efek samping sama
setiap 8-12 jam
dengan ibuprofen dan naproksen. Dosis maksimal 50mg/kali.
h. Terapi alternatif / tambahan 1) Konseling 2) Manipulasi chiropractic 3) Herbal
RSUD Kota Depok
34
5. Terapi non-obat a. Terapi kognitif: merupakan terapi yang paling bermanfaan dan memiliki efek yang besar dalam manajemen nyeri non-obat untuk anak b. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain seperti music, cahaya, warna, mainan, permen, computer, permainan, film dan sebagainya. c.
Terapi
perilaku
bertujuan
untuk
mengurangi
perilaku
yang
dapat
meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan nyeri. d. Terapi relaksasi: depat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari tangan, menggerakan kaki sesuai iram , menarik napas dalam.
Tabel 3.7 Terapi Non-Obat Kognitif Informasi
Perilaku Latihan
Fisik Pijat
Pilihan dan kontrol
Terapi relaksasi
Distraksi dan atensi
Umapan balik positif
Stimulasi ternal
Modifikasi gaya hidup
Stimulasi sensorik
/ perilaku
Hypnosis
Psikoterapi
Fisioterafi
Akupuntur TENS
RSUD Kota Depok
35
Algoritma Manajemen Nyeri Mendasar Pada Pediatrik 10 1. asesmen nyeri pada anak
Nilai katarekteristik nyeri Lakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang sesuai Evaluasi kemungkinan adanya ketelibatan mekanisme nosiseptik dan neuropatik Kajian faktor yang mempengaruhi nyeri pada anak
2. Diagnosis penyebab primer dan sekunder
Komponen nosiseptif dan neuropatik yang ada saat ini Kumpulkan gejala-gejala fisik yang ada Pikirkan faktor emosinal, kognitif, dan perilaku
3. Pilih terapi yang sesuai Obat
Non-obat
Analgesik Analgesik adjuvani Anestesi
Kognitif Fisik Perilaku
4. Implementasi rencana menejemen nyeri
Berikan umpan balik mengenai penyebab dan faktor yang mempengaruhi nyeri kepala orang tua (dan anak) Berikan rencana manajemen yang rasional dan terintegrasi Asesmen ulang nyeri pada anak secara rutin Evaluasi efektifitas rencana manajemen nyeri Revisi rencana jika diperlukan
Gambar 3.8 Algoritma Manajemen Nyeri Pada Pediatrik
F. MANAJEMEN NYERI PADA KELOMPOK USIA LANJUT 1. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia ≥ 65 tahun. 2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga 2 kali lipatnya dibandingkan dewasa muda.
RSUD Kota Depok
36
3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik,
polimialgia, dan penyakit
degeneratif. 4. Lokasi yang sering mengalami nyeri, sendi utama / penyangga tubuh, punggung, tungkai bawah dan kaki. 5. Alasan seringgnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah: a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada geriatri. b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat c. Keengganan dokter untuk meresepkan opioid 6. Asesmen nyeri pada geriartri yang valid, reliable dan dapat diaplikasikan menggunakan Function Pain S caleseperti dibawah ini:
Tabel 3.8 Function Pain S cale Skala Nyeri
Keterangan
0
Tidak nyeri
1
Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terpengaruh )
2
Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit terganggu)
3
Tidak dapat ditoleransi (tetapi dapat menggunakan telepon menonton TV, atau membaca)
4
Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau membaca )
5
Tidak dapat ditolerasi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)
*skor normal / yang diinginkan : 0-2
7. Intervensi a. Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area nyeri untuk menginduksi pelepasan opioid endogen. b. Stimulasi listrik pada saraf transkutan: perkutan, akupuntur c. Blok saraf dan radiasi area tumor d. Intervensi medis pelengkap / tambahan atau alternatif relaksasi umpan balik positif, hypnosis. e. Fioterapi dan terapi okupasi 8. Intervesi farmakologi (tekanan pada keamanan pasien) a. Non-opiod: OAINS, parasetamol, COX-2 Inhibitor, antidepressant trisiklik, amitriptilin, ansiolitik. RSUD Kota Depok
37
b. Opioid: 1) Risiko adiksi rendah jika digunakan nyeri akut (jangka pendek). 2) Hindari yang cukup dan konsumsi serat
/ talking agent
untuk
mencegah konstipasi (preparat senna, serbital) 3) Berikan opioid jangka pendek 4) Dosis rutin dan teratur memberikan analgesik yang lebih baik daripada pemberian intermiten. 5) Mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan 6) Jika efek analgesik masih kurang adekuat , dapat menaikkan opioid sebesar 50-100% dari dosis semula. c. Analgesik adjuvant 1) OAINS dan amfetamin: meningkatkan opioid dan resolusi nyeri 2) Nortriptilin, klonazepam,
karbamazepine, gabapentin,
tramadol,
mexiletine: efektif untuk nyeri neuropatik 3) Antikonvulsan: untuk neuralgia trigennital Gabapentin: neuralgia pasca-herpetik 1-3 x 100 mg sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 300 mg / hari 9. Risiko efek samping OAINS meningkat pada
perdarahan
gastrointestinal
meningkat hampir dua kali lipat pada pasien > 6,5 tahun 10. Semua fase farmakokinetik dipengaruhi oleh
termasuk absorbsi,
distribusi,
metabolisme, dan eleminasi 11. Pasien lansia cederung memerlukan pengarahan dosis analgesik. Absorbsi sering tidak teratur karena adanya pemindahan waktu . sindrom malabsorbsi 12. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia 13. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat. 14. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan 15. Efek samping penggunaan opioid paling sering dialami konstipasi 16. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi (misalnya pasien mengkonsumsi analgesik, antideprassant, dan sedasi secara rutin harian ) 17. Prinsip dasar terapi farmakologi: mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan hingga tercapai dosis yang dinginkan 18. Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan: a. Penurunan / keterbatasan mobilisasi, pada akhirnya mengarah ke depresi karena pasien frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan menurunyan kemampuan fungsional RSUD Kota Depok
38
b. Dapat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat menurunkakn imunitas tubuh c. Kontrol nyreri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya agitasi dan gelisah d. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih banyak. Polifarmasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan delirium 19. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada lansia: a. OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang dan efek samping gastrointestinal lebih besar) b. Opioid: pentazocine, butorphano (merupakan campuran antagonis dan agonis, cenderung memproduksi efek psikotomimetik pada lansia): metadon, levorphanol (waktu paruh panjang) c. Propoxyphene: neurotoksik d. Antidepresan: tertiary amine tricyclisc (efek samping antikolinergik ) 20. Semua pasien yang mengkonsumsi opioid, sebelumnaya harus diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak feses (bulking agents) 21. Pemilihan analgesik: menggunakan 3-step ladder WHO (sama dengan manajemen pada nyeri akut) a. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opioid b. Nyeri sedang: opioid minor, dapat dikombinasikan dengan OAINS analgesik adjuvant c. Nyeri berat: opioid poten 22. Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi
RSUD Kota Depok
39
BAB IV DOKUMENTASI
1. SPO Manajemen Nyeri 2. SPO Manajemen Nyeri dengan Kondisi Khusus 3. Formulir Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik
RSUD Kota Depok
40
REFERENSI 1. Joint Commision on accreditation of Healthcare Organization. Pain: current understansing of asessment, management, and treatments. Na tions Pharmaceutical Council, Inc: 2001. 2. Wallace Ms, Staats PS. Pain medicine and management: just the facts. Mcgrawhill; 2005. 3. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003. 4. Wong D, Whaley L. Clinical handbook of pediatric nursing. Edisi ke-2. St. Louis: C.V. mosby Company: 1986. 5. Ambuel, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assesing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Paed Psych. 1992;17:95109. 6. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari:www.hospitalsoup.com 7. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: assessment and management of acute pain. Edisi ke-6. ICSI; 2008. 8. Pain Management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy Forum. Adult pain management guidelines. NHS; 2006. 9. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).health care guideline: assessment and management of choronic pain. Edisi ke-5. ICSI; 2011. 10. Argoff CE, McCleane G. Pain management secrets: questions you will be asked. Edisi ke-3. Philadelphia: mosby Elsevier;2009.
RSUD Kota Depok
41
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena atas kemudahan yang diberikan olehNya kami dapat menyelesaikan panduan ini. Panduan Manajemen Nyeri RSUD Kota Depok adalah suatu acuan dalam asesmen dan manajemen nyeri pasien-pasien di RSUD Kota Depok. Panduan dalam penanganan nyeri yang terdiri dari pengertian, serta asuhan dan terapi yang harus diberikan. Semoga Panduan ini dapat bermanfaat dan dapat digunakan sebaik-baiknya oleh seluruh unit terkait di RSUD Kota Depok.
Tim Penyusun
RSUD Kota Depok
i42
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................... i DAFTAR ISI ................................................................................................................. ii DAFTAR TABEL .......................................................................................................... iii DAFTAR GAMBAR ...................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang .................................................................................................. 1 B. Tujuan ................................................................................................................ 1 C. Definisi .............................................................................................................. 2
BAB II RUANG LINGKUP ............................................................................................ 3
BAB III TATA LAKSANA .............................................................................................. 4 A. Asesmen Nyeri ................................................................................................... 4 B. Farmakologi Obat Analgesik ............................................................................. 12 C. Manajemen Nyeri Akut ...................................................................................... 18 D. Manajemen Nyeri Kronik ................................................................................... 23 E. Manajemen Nyeri pada Pediatrik ...................................................................... 31 F. Manajemen Nyeri pada Kelompok Usia Lanjut ................................................. 36
BAB IV DOKUMENTASI .............................................................................................. 40
RSUD Kota Depok
ii 43
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 COMFORT Scale ......................................................................................... 7 Tabel 3.2 Derajat Kekuatan Motorik ............................................................................ 10 Tabel 3.3 Pemeriksaan Refleks ................................................................................... 11 Tabel 3.4 Jadwal Titrasi Tramadol ............................................................................... 15 Tabel 3.5 Skor DIRE (Diagnosis, Intractibility, Risk, Efficacy) ...................................... 28 Tabel 3.6 Obat Non-Opioid yang sering digunakan pada Pediatrik ............................. 34 Tabel 3.7 Terapi Non-Obat .......................................................................................... 35 Tabel 3.8 Function Pain Scale ..................................................................................... 37
RSUD Kota Depok
iii44
