Artrosis
Silvana Gabrielli Juan Carlos Genta
Definición
El Colegio Americano de Reumatología (ACR) la define como:”un grupo heterogéneo de afecciones que provocan síntomas y signos articulares que están relacionados con defectos en la integridad del cartílago articular, asociados a cambios marginales del hueso subyacente.”
Generalidades
Es la artropatía más frecuente en el mundo. Ocupa el 2º lugar entre las enfermedades crónicas, siguiendo a las cardiovasculares. Constituye un importante problema para Salud Pública, con alto costo para el sistema sanitario y para los individuos afectados. En mujeres afecta preferentemente manos y rodillas, y en hombres la cadera. Clínica a partir de los 40 años, con pico entre 50-70.
clasificación Por la clínica: latente, compensada y descompensada. Por las articulaciones comprometidas: mono, oligo o poliarticular; artic.comprometida y localización en la misma; generalizada. Por las circunstancias de aparición: primarias y secundarias.
Clínica La artrosis se presenta como una artropatía dolorosa, de evolución crónica e intermitente, con variaciones según: la predominancia de unos u otros factores etiológicos, la articulación afectada y el paciente. Con el concepto de articulación como órgano la artrosis puede definirse como una insuficiencia o falla articular.
Sindrome artrósico
I) Un perfil clínico dado por: dolor insidioso tipo mecánico, presencia de roces, crujidos o craqueos, y limitación funcional transitoria o permanente. II) Un perfil radiológico definido por: normalidad de partes blandas, esclerosis subcondral, osteofitosis, pinzamiento asimetrico y remodelación de superficies articulares. III) Un perfil de laboratorio dado por: un leve aumento del VES durante los empujes inflamatorios.
Conceptos
Dolor: mecánico, DDPR. Proteinasas, GAGs, microcristales superan función fagocítica de la sinovial dando sinovitis. Puede estar incrementado por mialgias sobreañadidas. Impotencia funcional: dolor y contracturas; alteraciónes estructurales ( incongruencia articular, osteofitos). Tumefacción: en descompensación debido a derrame (hemartrosis es complicación) “cuando mas duele”; sin descompensación por empastamiento.
Considerar para el planteo diagnóstico - el 50% de las artrosis presentan dolor de reposo - el 30% de las artrosis experimentan dolor nocturno - no siempre existe correspondencia exacta entre la intensidad de las manifestaciones clínicas y el grado de alteración radiológica
Artrosis periféricas Manos: interfalangicas distales y proximales, trapeciometacarpiana. Rodilla Coxofemoral
Artrosis interfalángica distal de los dedos
Constituyen los clásicos nódulos de Heberden que se presentan como nódulos laterales separados por un surco medio, sintomaticos al inicio con dolor y disestesias. No ocasionan trastornos funcionales, presentando mayor molestia estética que dolorosa. Distinguirse de nódulos post-traumaticos y de artropatía psoriasica, los cuales no tienen surco medio.
rizartrosis
Afectación de columna de primer dedo de Quintela ( comprende artic. Trapecioescafoidea y trapeciometacarpiana). Esencial para la prensión. Artrosis trapeciometacarpiana es la más dolorosa de las artrosis de la mano. Deforma la base del primer metacarpiano, quedando el pulgar en adducción y rotación externa. Pulgar en Z de Leri: metacarpofalángica en hiperextensión e interfalángica en flexión.
Artrosis interfalángica proximal o nódulos de Bouchard son las más invalidantes, pero las menos frecuentes. Engrosamientos de consistencia ósea más dolorosas a la presión dorso-palmar que a la látero- lateral.
Signo de la gaviota (ARTROPATÍA DESTRUCTIVA)
Artrosis de rodilla
Es la más frecuente de las artrosis de los miembros inferiores. Comprende la artrosis fémoro rotuliana y la fémoro tibial, comenzando por la primera. En su evolución puede determinar desviación de los ejes, inestabilidad y atrofia cuadricipital. Complicaciones más frecuentes: hidrartosis, receso posterior, osteonecrosis aseptica (menor fracuencia).
Artrosis de la coxofemoral
Es la coxopatía más frecuente. Evolución gradual a la limitación de los movimientos, con severa repercusión funcional. La localización del dolor puede ser: inguinal, trocantéreo, glúteo, inguinal interno, o en rodilla, (el 10% de las coxartrosis se manifiestan como una gonalgia). El primer movimiento que se limita es la extensión. La flexión se conserva hasta etapas muy avanzadas, lo que diferencia a las coxartrosis de las coxitis.
Conducta a seguir con las artrosis en atención primaria:
1) Lo primero será reconocer la enfermedad y su estadío clínico e identificar los factores de riesgo modificables para actuar sobre ellos. 2) Se solicitará Rx de la región afectada para confirmar Dg y descartar diferenciales (Rx puede ser normal en etapas iniciales). 3) Confirmado el diagnóstico, se iniciará tratamiento sintomático.
Estadío clínico
Escala de Likert (5 puntos):
- Sin dolor - Dolor leve - Dolor moderado - Dolor severo - Dolor muy severo
Escala visual análoga (de 0 a 10) Escala de Steinbrocker: 1) Sin Limitación 2) Limitado de actividades sociales o recreativas – Realiza AVD. 3) Limitado de actividades sociales, recreativas y laborales Sin dificultad para autocuidado 4) Limitado para todo – Dependiente.
FACTORES DE RIESGO:
Obesidad: Aumenta el riesgo de artrosis de rodilla 6-8 veces y el de cadera 2-5 veces. Algunas ocupaciones y los deportes de impacto influyen desfavorablemente (hiperfunción de rodillas, tareas pesadas, bipedestación prolongada, cargar peso, la exposición prolongada al frío, etc). Debilidad muscular contribuye con la progresión artrósica y es mal terreno para cirugía.
ARTROSIS VERTEBRAL ESPONDILOARTOSIS
CUADRO CLINICO
Asintomática
Dolor localizado en el nivel lesional y territorios inmediatos
Dolor radicular
Artrosis centrales (espondilo artrosis)
La sobrecarga mecánica, esfuerzos repetidos, traumatismos agudos y crónicos, trastorno de la estática raquídea favorecen la aparición o la progresión de la artrosis vertebral.
Lumbartrosis:
Se presenta como lumbalgia crónica, y puede ser provocada por discartrosis y por artrosis interapofisaria.
discartrosis : -frecuente el antecedente de lumbago dolor mecánico. -al examen puede estar limitada la movilidad lumbar. -dolor a la palpación de las apófisis espinosas. -maniobra de Goldthwait positiva.
artrosis interapofisarias: -frecuente la hiperlordosis o escoliosis. -sin lumbago previo. -dolor se irradia hacia la región glútea y cara posterior o externa de muslos, se agrava con la sedestación o bipedestación prolongadas y los esfuerzos y mejora con el reposo. -dolor típicamente provocado al levantarse después de estar un rato sentado y con la hiperextensión de la columna -la palpación laterovertebral puede ser dolorosa.
Lumbartrosis:
La degeneracion discal disminuye el espacio intervertebral provocando pinzamiento del disco. El pinzamiento, la osteoesclerosis y la osteofitosis son los cambios característicos de la degeneracion artrósica. La discartrosis y la osteofitosis interapofisaria pueden provocar estrechamiento del canal raquideo lumbar con el compromiso de la cola de caballo.
Lumbartrosis: En el examen fisico se constata rectificacion de la lordosis lumbar y escoliosis, y la palpacion de las apofisis espinosas desencadena dolor a ese nivel. Tanto en la espondiloartrosis anterior como posterior puede existir compresion radicular, y el dolor se exacerba con las maniobras de valsalva recorriendo el dermatoma correspondiente.
Lumbalgia aguda o lumbago: sucede a un esfuerzo o movimiento en falso, provoca dolor intenso y bloqueo en flexión de la columna lumbar, que reduce a la cama, donde se alivia. La tos, movilización o el estornudo reavivan el dolor. La mayoría de los lumbagos son de origen discal ARTROSIS LUMBAR
Dg diferencial con otras causas de lumbalgia: espondilitis anquilosante, aplastamiento osteoporótico, metástasis o mieloma y espondilodiscitis infecciosas
Cervicartrosis: Puede ser provocada por discartrosis, artrosis interapofisaria y uncovertebral (encrucijada uncoradiculovertebral).
Cervicalgia aguda o tortícolis: Dolor intenso de inicio brusco. Actitud antálgica de cabeza y cuello, lateralizados en flexión rotación Individuos jóvenes. Remite por completo en unos días.
Cervicalgia subaguda
Dolor cervical moderado A veces irradia a base del cuello Poca limitación de la movilidad Presión interespinosa o paraespinosa dolorosa Remite en unas semanas y puede recidivar
Cervicalgia crónica
Más frecuente en mujeres Persistente, responde mal a los analgésicos Otros factores involucrados más importantes que la propia artrosis: psíquicos, laborales, posturales, musculares o ligamentosos.
Sindrome cervicocraneal: al afectar artic. occipitoatloidea y atloidoaxoidea. Nucalgias, rigidéz,dolor en cuero cabelludo, cefaleas, alteraciónes conductuales, molestias faringolaríngeas,etc., resultando del componente síquico consecuencia de la artrosis.
Sd. cervicobraquial: afecta concomitantemente a la nuca y un brazo. Producido además por otras causas. Intensidad variable. Son dolores referidos a las metameras correspondientes a los segmentos esqueleticos con algias, predominando dolor cervical al braquial.
Mielopatía cervical: poco frecuente, debido a compresión de medula espinal producto de estenosis de canal raquídeo.
Radiología lumbar
Afectación en frecuencia: L3-L4,L4-L5 Y L5-S1 (los mas móviles y soportan mayor peso). Enfoque anteroposterior y perfil, puede ser necesario enfoque de charnela (sector mas debil del raquis), oblicuo para neuroforámenes. Signos: pinzamientos discales y de interapofisarias, esclerosis subcondral, osteofitos.
OSTEOFITO
osteofitos
Estenosis del canal lumbar
Radiología cervical Afectado mas frecuentemente C5-C6 y C6-C7 ( mayor movilidad). Enfoque de perfil para artrosis discovertebral e interapofisarias, anteroposterior para uncovertebral, oblicuo para neuroforámenes. Signos: pinzamientos discales e interapofisiarios, esclerosis subcondral y osteofitos.
TRATAMIENTO Cervicalgia: reposo regional, calor local, analgésicos o AINEs, diazepam, cuando disminuya el dolor gimnasia cervical suave y progresiva. Corregir posturas. Lumbalgia aguda discal e interapofisaria: igual que cervicalgia, informar sobre automatismos posturales que liberen la carga sobre la columna lumbar. Lumbalgia crónica: el tto con analgésicos, AINEs y miorrelajantes no debe ser sistemático ni permanente.
Consejos para prevención del dolor manteniendo la espalda recta y evitando una curvatura excesiva, los esfuerzos y la torsión del tronco, la bipedestación y sedestación prolongada.
Pausas de reposo a lo largo del día.
Considerar tratamiento quirúrgico
Tratamiento artrosis periféricas Los objetivos del tratamiento médico son: calmar el dolor mantener la función evitar la progresión de la enfermedad
La educación permanente dirigida al paciente y su familia. Educación dirigida al control de factores de riesgo modificables: - control de peso - higiene postural - actividad física controlada - uso de calzado adecuado. Educación en protección articular con el objetivo de: reducir la carga sobre la articulación disminuir el dolor.
Tratamiento farmacológico en atención primaria • agentes tópicos • analgésicos • antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) • antiartrósicos de acción lenta (AAAL)
Agentes Tópicos
AINEs (mejoran el dolor y la función)
Inhibidores de neuropéptidos como la capsaicina (actúan sobre el dolor)
Antiartrósicos o modificadores de los síntomas de la artrosis (combinaciones de sulfato de glucosamina y condroitinsulfato),
Analgésicos Paracetamol ventajas en cuanto a seguridad y relación costo beneficio paracetamol 1-2 grs. dos o tres veces por día Si no calma: agregar AINE por 10 días. Dipirona Propoxifeno debe evitarse en ancianos, ya que puede causar obnubilación y aumentar el riesgo de fractura de cadera. Tramadol efectos secundarios neuropsíquicos y respiratorios, más frecuentes en ancianos.
AINEs
Empujes dolorosos que no pueden ser controlados con analgésicos y cuando hay derrame articular. Dado que el dolor es habitualmente de horario mecánico se prescribirá el AINE con el desayuno o el almuerzo.
Se indicarán por un plazo de 10-14 días que es el tiempo que requieren para cumplir su acción anti inflamatoria.
Si el paciente se alivia, se suspenden. Cuando se presenta nuevamente el dolor se comienza con el analgésico. Ibuprofeno efectos secundarios digestivos y renales. Automedicación y posible asociación con otros AINEs, inconveniencia de su uso permanente.
Ante el fracaso del tratamiento antiinflamatorio o si requiere uso permanente de AINEs el paciente deberá ser referido al reumatólogo, quien decidirá sobre los tratamientos locales y la consulta con otros especialistas (fisiatra, traumatólogo, cirujano plástico).
AAAL Administración prolongada (de 6 meses a 2 años). Actúan lentamente, por lo que el efecto se aprecia después de varias semanas. Los mejores resultados en la capacidad de enlentecer o detener la evolución se observan si se indican precozmente, al inicio de la artrosis. Eficacia clínica en el tto de las artrosis periféricas, no en la artrosis vertebral. Eficacia diferente para las distintas articulaciones de los miembros
AAAL
En la práctica clínica valoramos la eficacia por: el perímetro de marcha, la necesidad de analgésicos y antiinflamatorios, y la cantidad de infiltraciones que han sido necesarias.
AAAL En la rizartrosis o en la artrosis vertebral no hay correlación clínico radiológica por lo que no se ha podido evaluar la eficacia de los AAAL Por lo que se utilizan en: Interfalángicas Rodilla Cadera
En cadera:
diacereína, condroitinsulfato o insaponificables de palta y soja Se realizará control cada 6 meses para evaluar tratamiento, salvo que el dolor o la impotencia funcional lo requieran antes. Si el tto fracasa en mayores de 70 años se realiza artroplastia de cadera, en ptes jóvenes se evalua eventual artroplastia.
En rodilla:
Sulfato de glucosamina, Condroitinsulfato, Ácido Hialurónico I/A
En interfalángicas:
Sulfato de glucosamina, condroitinsulfato, diacereína
Tratamiento local Cuando la clínica y la Rx confirman el diagnóstico de artrosis complicada artrocentesis (si hay derrame, con objetivo terapéutico y de confirmación o revisión diagnóstica) infiltración Apoyo de la fisiatría.
Infiltración Intraarticular Rodilla Cadera Trapezometacarpiana Hombro
Infiltración Intraarticular Corticoides intraarticulares acetonida de triamcinolona, sola o asociada con lidocaína. control de la inflamación corta duración de su efecto Procedimiento a realizar por el especialista eficaces para el control del dolor y la función de la artrosis de rodilla Ácido Hialurónico: control del dolor de rodilla
bibliografía
J.Marqués, C.Lemonche (1991). LA ARTROSIS. En: J.Marqués. Tratado de Enfermedades Reumáticas. Barcelona, España. Jims S.A, p619-657. M.Figueroa Pedrosa (2004). ARTROSIS. En: C. Rozman, F. Cardelach. Principios de Medicina Interna. 15º edición. España. Elseiver, p1023-1029. R. Acevedo, A. Merele (2004). Manifestaciones Clínicas. En: R. Acevedo, M. Acuña, A. Crosi. Dolor Articular. Montevideo, Uruguay. Oficina del libro FEFMUR, p47103. R. Souto (2007). ARTROSIS PERIFÉRICAS [internet]. Montevideo. Disponible desde: www.reumauruguay.org [acceso 6 de Agosto del 2009].
Disminución del espacio interarticular interno y borramiento del espacio interarticular de la rodilla
