VISION ORTHOKINETICA
a
la simplicidad"
ARCO RECTO PREAJ USTADO VISIÓN ORTHOKINÉTICA
Diego F. Tatis G. D.D.S.
2007
Derechos Reservados ^c) 2007
Diego F. Tatis G.
Reservados todos los derechos Prohibida su reproducción total o parcial . Prohibido su archivo, reproducción o transmisión mediante cualquier sistema electrónico , mecánico o de fotoreproducción, memoria o cualquier otro , sin permiso expreso y por escrito del autor.
El autor autoriza a Ah-Kim-Pech Corporation S.A. de C.V. al tiraje 1000 ejemplares de la presente obra, as¡ como su comercialización y distribución en la República Mexicana. ISBN 978-958-44- 1020-7 Primera Edición 2007 Fotografías y Dibujos : Diego F. Tatis G. Diseño y Diagramación : Nicolás Ramírez Hecho en México Preprensa Digital TELEFONO 5611-9653 E-MAIL : orthokinetic (cctelesat.com.co Esta edición se terminó de imprimir y encuadernar en el mes de Junio de 2007 en los talleres gráficos de Preprensa Digital
Agradecimientos A mi familia por ser la Riente de inspiración y por el tiempo no compartido.
A todos mis pacientes a quienes les debo este amor por la especialidad y quienes dia a dia me impulsan y estimulan a continuar estudiando .v crea ulo.
A todos mis alumnos y profesores compañeros por acompañarme en el camino del conocimiento y a todos los que me han apoyado en la constante búsqueda.
A todo mi equipo de trabajo sin cuya colaboración este libro nunca hubiera sido posible.
A la compañía Ah-Kim-Pech Corporation por el apoyo incondicional a rni obra.
Al Di: Jorge Luis Bolívar e hijos por su gran amistad y apoyo en la difusión de la filosofía Orthokinética.
Y a Dios por que sin El nada de lo anterior tuviese una explicación.
Dedicatoria Este libro está dedicado al amor; pues en cada una de sus lineas están inmersas las primeras fi-ases de mi hija Maria Camela diciendo pa-pá, el amor infinito de mi esposa Claudia Ximena, el cariño incondicional de mi madre y hermana y el amor de Dios, que fueran mis motivos de trabajo e inspiración.
Por eso esta obra es producto del amor y sin él hor ésta no sería una realidad.
Gracias, para todos y para el amor:
CONTENIDO
Prólogo ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11
PARTE 1 Evolucion del aparato de arco recto preajustado contemporanea ----------------------------------------- 13
CAPITULO 1 -Primera generación de aparatos de arco recto preajustado ------------------------------------------------------ 17
CAPITULO 11 -Segunda generación de aparatos de arco recto preájustado ----------------------------------------------------- 31
CAPITULO III -Tercera generación de aparatos de arco recto recto preajustado -----------------------------------------------43
PARTE II Arco recto preajustado Visión Orthokinética -----------------------------------------------------------------------49
CAPITULO IV Primer principio • Diseño y prescripción de la aparatología
CAPITULO V • Ubicación de los aparatos ---------------------------------------------------------------------------------------- 61
CAPITULO VI Segundo principio • Fundamentos biomecánicos ------------------------------------------------------------------------------------- 77 - Prescripción única ----------------------------------------------------------------------------------------------- 77 - Inventario único de arcos -------------------------------------------------------------------------------------- 77 - Retracción en bloque -------------------------------------------------------------------------------------------- 77
- Uso de arcos Orthokineticos -----------------------------------------------------------------------------------78 - Uso de sistemas de retracción Orthokinéticos -------------------------------------------------------------- 86 - Control del torque anterior ------------------------------------------------------------------------------------- 97
CAPITULO VII • Mini-implantes como anclaje ortodóntico ------------- ------------------------------------------------------ 105
CAPITULO VIII Tercer principio • Equilibrio neuromuscular general cráneo - mandibulo-cervico -facial ------------------------------------1 17
CAPITULO IX Cuarto principio • Metas terapéuticas ----------------- --------------------------------------------------------------------------- 121
CAPITULO X Quinto principio • Manejo sistematizado de todos los procesos ortodóncicos
--------------------------------------------- 127
CAPITULO XI Sexto principio • Manejo administrativo y sistema de gestión de calidad total en todos los procesos . -------------- 131 CAPITULO XII Etapas y secuencias biomecánicas ----------------------------------------------------------------------------- 135 Secuencia biomecánica de casos con extracciones -------------------------------------------------------- 135 Alineación y nivelación . ----------------------------------------------------------------------------------- 135 Etapa de trabajo y finalización
--------------------------------------------------------------------------- 136
Secuencia biomecánica de casos sin extracciones --------------------------------------------------------- 138 Contención ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 139 Uso de la mecánica elástica interarcada en la visión Orthokinética ------------------------------------ 140
CAPITULO XIII Casos clínicos --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 145
Prólogo
Este libro surge como una necesidad de agrupar y
za un horizonte claro a seguir en su práctica diaria
transmitir la información en torno al desarrollo, evo-
En segunda insl mcia concluye y sintetiza los pro y
lucion y aplicabilidad del tratamiento de ortodoncia
contra de éstas, con el proceso de evaluación objeti-
con aparatos de arco recto pre-ajustado, pensado y
va con el rigor del método científico. La conclusión
desarrollado como una guía para el ortodoncista que ve
contundente es que la evolución histórica del aparato
la necesidad de estandarizar los procesos de su práctica
de arco recto en ortodoncia no se detiene, pues en el
clínica en búsqueda de la excelencia.
transcurso de su elaboración y el desarrollo de sus
Siendo los aparatos preajustados los más utlizadados
mecánicas desde sus inicios hasta hoy se siguen
por los ortodoncistas en todo el mundo, la información
desarrollando nuevas y diversas técnicas y tecnolo-
acerca de su aplicación clínica es insuficiente, lo que
gías que van en pro cada vez más del tratamiento de
permite que muchos clínicos sean guiados más por su
ortodoncia de excelencia.
intuición que por un desarrollo sistemático fundamen-
De esta manera, el autor presenta en la siguiente obra
tado en un método científico y en las ideas propias que
lo que ha sido la experiencia formativa, el resultado de
estimularon su creación por parte del autor original de
las investigaciones clínicas desarrolladas, el resultado de
cada una de ellas, incurriendo muchas veces en errores
la experiencia clínica de los casos tratados el resultado
y pobres resultados clínicos. La literatura que existe al
del refinamiento de unas mecánicas diferentes, pero
respecto se encuentra atomizada y la transmisión del
igualmente enfocadas a los objetivos de la excelencia
conocimiento a este nivel se ha venido realizando du-
y sin pretender reemplazar nada de los antecesores,
rante los últimos 30 años por canales de comunicación
pero ahora desde su propia visión. Adicionalmente
limitados como son la transmisión oral, escritos aislados
plasma un concepto disciplinario de la práctica clínica
o como fragmentos de libros que están direccionados a
que le ha ofrecido durante años resultados óptimos
otras temáticas. Son pocos los libros dedicados exclu-
en la práctica privada en los diferentes post grados
sivamente a este tema.
internacionales de ortodoncia donde asiste como pro-
El autor después de años de práctica clínica con
fesor invitado realizando sus investigaciones y en los
cada uno de los aparatos, criterios, y técnicas in-
diferentes especialistas de los diversos países que hoy
cluyendo primera, segunda y tercera generación de
la practican, concepto denomionado ORTI IOKINETI-
arco recto; investigación básica aplicada a la clínica;
C'A 111. Al descomponer la palabra nos encontramos
después de estar en contacto directo con cada uno
con dos componentes epistemológicos: Ortho, que
de los autores y creadores de las principales teorías y
significa correcto, adecuado, idóneo y que además
técnicas de arco recto pre-ajustado contemporáneas;
hace referencia a nuestra especialidad Y Ki^resis que
y de múltiples cursos dictados alrededor del mundo
significa dinámica, movimiento, fluidez en el accionar.Y
concluye en primera instancia en la necesidad de
en conclusión con esto se consolida la idea básica, la
transmitir la información como un legado perentorio
cual es dinámica en la ar7rrdnncia contemporcrnea.
particularmente para el clínico joven que no visuali-
11
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Dinámica que debe expresarse a todo nivel del
lI- arco recto preajustado visión Orthokinética
ejercicio ortodóntico. Con estas premisas ORTHO-
Principios fundamentales de la visión Orthokinéti-
KINETICA T'^ propone unos pilares básicos que
ca
solucionan esos inconvenientes históricos del arco recto
• Fundamentos y biomecánicas
en sus múltiples enfoques.
• Aparatos En esta obra no se incluye bibliografia por diversas • Equilibrio neuromuscular general cráneo-mandi-
razones como son: la primera , mucha de la información
bulo-cérvico-facial
recopilada parte de la experiencia clínica e investigaciones del autor. La segunda , es una consecuencia natural
• Metas terapéuticas:
de lo que ha sido la transmisión del conocimiento a
• Manejo sistematizado de todos los procesos or-
este nivel de nuestra especialidad , pues gran parte de
todóncicos :
la información de los autores originales no está siste-
• Manejo administrativo y sistema de gestión de
máticamente registrada más allá de comunicaciones y
calidad total en todos los procesos.
escritos informales por decisión de ellos. La tercera es
-Fundamentos biomecánicas:
que mucha de la información aquí plasmada ha sido
-Prescripción única
transmitida por diálogo directo de los propios autores de las diferentes generaciones del aparato de arco recto
-Inventario único de arcos
preaj ustado.
-Retracción en bloque
Así, este libro busca convertirse en una herramienta
-Uso de arcos Orthokineticos
formativa para las futuras generaciones que facilite la
-Uso de sistemas de retracción Orthokinéticos
consecución de los objetivos de la ortodoncia contem-
-Control del torque anterior
poranea : L.4 EXCELENCIA
-Control del horizontal y vertical anclaje
En este libro se incluyen los siguientes conceptos
-Etapas y secuencia biomecanica -Cementación. CONTENIDO -Alineación y nivelación . I- Evolucion de los aparatos preajustados contempo-Etapa de trabajo.
ráneos
- Finalización
Primera generación de aparatos de arco recto pre ajustado
-Contención
Segunda generación de aparatos de arco recto pre-
-Tratamiento de diferentes tipos de maloclusiones
ajustado
- Casos clínicos
Tercera generación de aparatos de arco recto preajustado
12
PARTE 1
Evolución del aparato de arco recto preajustado contemporáneo
CAPÍTULO 1
Primera generación de aparatos de arco recto preajustado And rews
diseño de los brackets, en los arcos y el cambio de las mecánicas convencionales.
Anteriormente revestía un grado de dificultad muy alto realizar un tratamiento de ortodoncia con
El doctor Andrews determina como un tratamiento
satisfacción total. Para ello se debía tener unos cono-
ideal en términos de resultados la obtención de una
cimientos diagnósticos y biomecánicos superlativos
oclusión que replique el mismo aspecto dentario que
y ser poseedor de una habilidad manual de iguales
tenían una serie de ciento veinte modelos de oclusio-
características, pues cada movimiento dependía casi
nes normales, perfectas funcional y anatómicamente,
exclusivamente de los dobleces realizados a los arcos
obtenidos de individuos no tratados ortodóncicamente
de alambre, ya que se disponía de un aparato deno-
y que él consideraba no poder mejorar mediante trata-
minado de cero grados o estándar el cual no ejercía
miento de ortodoncia, a estos les denominó "normales
movimientos tridimensionales de los dientes sin estos
no ortodóncicos".
dobleces previos en los arcos. Esto sometía la posición
El encontró que en ellos se repetían seis caracte-
final de los dientes a las limitaciones propias de cada
rísticas principales a las cuales denominó "Las seis
ortodoncista, con resultados parciales en la mayoría de
llaves para una oclusión normal", y son publicadas
los tratamientos, disgregando de manera muy fácil el
en 1972: posteriormente en 1989 agrega información
binomio forma-función.
describiéndolas así:
Durante muchos años en la historia de la ortodon-
1) Relaciones interarco (anterior relación molar)
cia, varios autores trataron de hacer modificaciones al
2) Angulación mesodistal de las coronas (tip)
aparato o a la cementación de la misma, con el objeto
3) Inclinación labiolingual de las coronas (torque)
de disminuir los dobleces necesarios en el alambre para generar movimientos dentales en los tres sentidos del
4) Ausencia de rotaciones
espacio. Es el desarrollo de la tecnología, la metalur-
5) Ausencia de espacios (puntos de contacto)
gia, los biomateriales y la investigación básica con su
6) Plano oclusal (Curva de spee)
aplicación a la clínica, en parte, lo que facilita que hacia
Para la descripción de las seis llaves de la oclusión
el año 1970 Lawrence Andrews produzca el primer
es importante definir algunos términos del lenguaje
aparato de arco recto preajustado, que sin necesidad
empleado y que se hacen presentes en la investigación
de hacer ningún doblez en el arco, permitiría generar
del doctor Andrews. Estos son:
movimientos en los tres sentidos del espacio (inclinación, torque y rotación), y es por ello considerado el
a) Corona anatómica
padre del arco recto preajustado contemporáneo. Su investigación produjo uno de los más grandes avances
Es la parte del diente que va desde la línea ameloce-
en la ortodoncia, los cuales facilitaron la obtención de
mentaria, hasta el borde incisal de los dientes anteriores
mejores resultados en los tratamientos de ortodoncia
o los vértices cuspídeos en los caninos, premolares y
por medio de la incorporación de la tecnología en el
molares. Este concepto es aplicable a dientes y perio-
17
-a E -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
donto sanos y completamente erupcionados ( libres de desgastes, fracturas , sobrecrecimientos gingivales, dehiscencias o pérdida de inserción clínica gingival). Ver Figura 1
9
Figuras 3 a y b- Eje mayor de la corona clínica
d) Punto L.A. (iniciales de Lawrence Andrews) o punto medio del eje mayor de la corona clínica Figura 1.Corona anatómica
Hace referencia al punto medio del eje mayor de la corona clínica, al dividir esta distancia por dos. Ver Figura 4.
b) Corona clínica Es la parte de la corona del diente que es visible clínicamente. o sea la que va desde el margen gingival hasta el borde incisal de los dientes anteriores, los vértices cuspídeos en los caninos, premolares y molares. De igual forma este concepto es aplicable a dientes y periodonto sanos y completamente crupcionados (libres de desgastes, fracturas, sobrecrecimientos gingivales, dehiscencias o pérdida de inserción clínica gingival).
Figura 4 - Punto L.A.
Ver Figura 2
e) Plano de Andrews o Plano L.A. GEN GINGIVAL
Es el plano resultante de unir con una línea imaginaria todos los puntos L.A. o puntos medios del eje mayor
DRONA VISIBLE
de las coronas clínicas. Ver Figuras 5 a y b
CLINICA Figura 2 - Corona clínica
c) Eje mayor de la corona clínica Es la parte más prominente del lóbulo central de la cara vestibular de los dientes incisivos, caninos y premolares. En los molares superiores se ubica en el surco vestibular (entre las cúspides mesovestibular y distovestibular) y en los molares inferiores en el surco Figura 5a - Unión de los puntos L.A.
mesial vestibular (entre las cúspides media y mesovestibular). Ver Figuras 3 a y b.
18
EVOLUCIÓN DEL APARATO DE ARCO RECTO PREAJUSTADO CONTEMPORÁNEO-.---
Figura 5b - Plano de Andrews superior e inferior.
Con estos conceptos básicos el doctor Andrews
Figura 7- Llave molar - La inclinación distal del primer molar superior permite el contacto de los rebordes marginales del primer molar superior con el segundo molar inferior. Así mismo las cúspides vestibulares de los premolares superiores ocluyen entre los premolares inferiores
logra describir, cualificar y cuantificar las seis llaves de la oclusión.
Primera Llave : Relaciones interarcos (Anterior relación molar)
- La cúspide mesopalatina del primer molar
Esta llave de la oclusión habla de la relación inter-
superior ocluye en la fosa central del primer molar
arcos y se divide en siete subgrupos:
inferior. (ver Figura 8)
a) Sub -grupo 1: La cúspide mesovestibular del primer molar superior con su vértice cuspídeo debe ocluir en el surco mesial vestibular del primer molar inferior, ubicado entre las cúspides media y mesial vestibular. (ver Figura 6)
ter MOLAR SUPERIOR
ter MOLAR INFERIOR
Figura 8. Relación molar, cúspide mesopalatina superior y su fosa correspondiente en el molar inferior. Figura 6. Relación molar, aspecto vestibular. e) Sub-grupos 4 y 5: Describe la relación de los premolares en sus cúspides vestibulares y linguales.
b) Sub-grupos 2 y 3: -La vertiente distal del reborde marginal distal del
- Las cúspides vestibulares de los premolares su-
primer molar superior hace contacto y ocluye con la
periores ocluyen entre los premolares inferiores
vertiente mesial del reborde marginal mesial de la
(ver Figura 7).
cúspide del segundo molar inferior. Para ello el primer
- Las cúspides palatinas de los premolares su-
molar superior debe tener una leve inclinación distal.
periores ocluyen en las fosas distales de los
(ver Figura 7).
premolares inferiores (ver Figura 10).
19
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
a
1
En la Figura 9 A y B se observa como la inadecuada inclinación de/ molar altera la relación de los molares hacia distal y de los premolares hacia mesial y lo más importante, altera la relación canina de clase 1.
miento de lateralidad el vértice cuspídeo del canino superior se relacione adecuadamente con la vertiente distal del canino inferior, impidiendo que se vaya al espacio interdental inferior. Así se optimiza la guía canina en lateralidades (Figura 11 B).
En la Figura 9C esta disposición del molar, con la inclinación adecuada a distal, permite una relación ideal de premolares y caninos los cuales por vestibular tendrán una relación diente a dos dientes y por palatino cúspide a fosa. A su vez, facilita la adecuada disposición oclusal de los molares ubicados hacia el segmento dista!.
Figura 11A. Relación ideal de caninos, donde el vértice cuspídeo del canino superior está levemente desplazado hacia mesial para favorecerla función canina.
Figura 10. Vista palatina de la relación de las cúspides palatinas de premolares superiores con las fosas distales de los premolares inferiores. Figura 118. Desoclusión posterior en lateralidad con una adecuada función canina, de acuerdo con la llave de la oclusión de Andrews. d) Sub-grupo 6: Describe los caninos.
Segunda Llave: Angulación mesodistal de las coronas (Tip)
El canino superior ocluye en el centro entre el canino y el primer premolar inferior, quedando el vértice de la cúspide del canino superior ligeramente desplazado
El doctor Andrews mide la angulación mesodistal
hacia mesial (Figura 11A). Esto hace que en el movi-
de las coronas (inclinación o Tip), a partir del ángulo
20
EVOLUCIÓN DEL APARATO DE ARCO RECTO PREAJUSTADO CONTEMPORÁNEO-. -
formado por el eje mayor de la corona clínica y la perpendicular al plano de Andrews, que pasa por el punto L.A. o punto medio del eje mayor de la corona clínica. Ver Figura 12.
Figura 14. La ausencia de rotaciones dentarias permite las relaciones proximales e interoclusales ideales de los dientes.
Figura 12. Angulación mesodistal de las coronas o tip.
Tercera Llave : Inclinación labiolingual de las coronas (Torque)
Ante su presencia pueden existir alteraciones estéticas, desde el punto de vista anatómico; y funcionales
El doctor Andrews mide la angulación labiolingual
al generar modificación de la longitud del perímetro
de las coronas o torque, a partir del ángulo formado por
de la arcada, alterando las relaciones inter-arcadas con
una línea tangente a la cara vestibular de la corona clínica
contactos oclusales anormales que terminan ocluyendo
y la perpendicular al plano de Andrews que pasa por el
traumáticamente. Ver Figura 15.
punto L.A. o punto medio del eje mayor de la corona clínica.Cuando la tangente pasa por detrás de la línea perpendicular al plano de Andrews,en el trayecto entre el punto L.A. y el margen gingival el valor del torque será positivo.Cuando esta tangente pase por delante, el torque se denominará negativo. Andrews encontró en los modelos normales no ortodóncicos valores de torque positivo en los incisivos superiores, y en el resto de los Figura 15. Rotaciones en el sector anterior (A) disminuyen longitud de la arcada dentaria. En el sector posterior la aumentan (B), ocasionando
dientes valores de torque negativo. Ver Figura 13.
alteraciones ocluso-funcionales.
1
Quinta Llave : Ausencia de espacios (Contactos interproximales precisos)
ANGULO DE TORQUE
En las oclusiones ideales los dientes están adecuada-
PUNTO L.A. PLANO DE ANDREWS
mente relacionados interproximalmente por medio de
EJE MAYOR CORONA CLINICA
los puntos de contacto. Los cuales en el sector posterior estar ubicados ocluso-gingivalmente en la unión del tercio medio y el tercio oclusal; y vestíbulo-lingualmente
Figura 13. Inclinación labiolingual de las coronas o torque
en la unión del tercio medio con el tercio vestibular. Son muy importantes en el mantenimiento de la salud
Cuarta Llave : Ausencia de rotaciones
periodontal, en la estabilidad de la posición mesodistal
En las oclusiones ideales no se observan rotaciones
de los dientes ante las fuerzas funcionales o parafun-
dentarias (Figura 14).
cionales de la oclusión (Figura 16 A y B)
21
_J-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
9
Figura 16 A Puntos de contacto sin espacios entre si.
Figura 17 Curva de spee: línea imginaria que va desde la cúspide mesovestibular del último molar involucrado hasta el borde incisa! del incisivo central El gran valor de la investigación de Doctor. Andrews fue elaborar un método para medir los valores de inclinación, torque y rotación de estas oclusiones ideales de los modelos no ortodóncicos y luego trasladarlos a un aparato de ortodoncia. Para ello en primera instancia traza los ejes mayores de las coronas clínicas de los dientes de los 120 modelos no ortodóncicos, o sea la parte más
Figura 16 8 Ubicación ideal de puntos de contacto en dientes posteriores.
prominente del lóbulo central de la cara vestibular de
Sexta Llave : Plano oclusal (Curva de spee)
dientes incisivos van desde la parte más profunda del
los dientes incisivos, caninos y premolares, que en los
La curva de spee se describe como la línea imaginaria
margen gingival hasta el punto medio meso-distal del
que va desde la cúspide mesovestibular del último molar
borde incisal; en los caninos desde el punto más profun-
involucrado hasta el borde incisal del incisivo central.
do del margen gingival hasta el vértice cuspídeo, el cual desde una vista oclusal estaría ubicado sobre el mayor
En las oclusiones de los modelos normales no ortodóncicos es levemente insinuada. Esta, por diversos fac-
contorno vestibular de la corona; en premolares desde la
tores, tiende a profundizarse con la edad. En condiciones
parte más profunda del margen gingival hasta el vértice
ideales la curva de spee provee de una adecuada relación
cuspídeo vestibular, el cual desde una vista oclusal esta-
inter-arcadas lo que permite una biomecánica mastica-
ría centrado mesodistalmente en la cara vestibular de la
toria ideal al favorecer una buena intercuspidación, y
corona, siguiendo la continuidad de una línea imaginaria
una biomecánica oclusal mutuamente protegida, donde
que une los vértices cuspídeos de la cúspide vestibular
se evitan los contactos prematuros en los movimientos
y de la cúspide palatina. (Figura 18).
de trabajo, balanza y protrusión mandibular. El aplanamiento de la curva de spee es una medida de sobrecorrección ortodóntica que permite mayor contacto entre los dientes antagonistas. Después de removidos los aparatos tiende a modificarse ligeramente, individualizándose para cada paciente. Una curva de spee profunda generará oclusiones traumáticas con contactos prematuros en las excursiones mandibulares y alteraciones en las relaciones radiculares de los dientes del maxilar superior. Y una curva de spee invertida generará alteraciones en el acople anterior entre otras. (Figura 17).
Figura 18. Eje mayor, coronas clínicas de incisivos, caninos y premolares.
22
EVOLUCIÓN DEL APARATO DE ARCO RECTO PREAJUSTADO CONTEMPORÁNEO-.
será positivo.Cuando esta tangente pasa por delante,
En los molares superiores va desde el punto más
el torque se denominará negativo. (Figura 21).
profundo del margen gingival hasta la parte más oclusal del surco vestibular (ubicado entre las cúspides mesial y distal vestibular); y en molares inferiores va desde la parte más profunda del margen gingival hasta la parte más oclusal del surco mesial vestibular (ubicado entre las cúspides media y mesial vestibular).(Figura 19).
Figura 19. Eje mayor de coronas clínicas de molares superiores e inferiores. Después de haber trazado los ejes mayores de las coronas clínicas de los modelos normales no ortodón-
Figura 21 . Valores de inclinación labio-lingual o torque corona!.
cicos obtiene las tablas de_
a) Tip o inclinación mesodistal para todos los dientes: al e) Distancia de las caras vestibulares al plano de refe-
medir el ángulo formado entre la perpendicular al plano de Andrews que pasa por el punto L.A. de cada diente
rencia.
y el eje mayor de cada corona clínica (Figura 20).
El doctor Andrews duplicó y recortó los modelos normales no ortodóncicos hasta la altura del plano de Andrews, luego elaboró un plano de referencia y midió las distancias promedio de cada diente desde su cara vestibular hasta este plano (Figura 22 A y B).De esta manera determina la altura de la base de cada bracket, o sea la distancia entre el fondo de la ranura y la base, para cada diente. Así las diferentes distancias desde la superficie vestibular de los dientes al arco generaron la necesidad de construir brackets de diversas alturas de base. De esta manera se determina la posición adentro afuera (in-out) de cada diente evitando los dobleces
Figura 20. Valores de inclinación mesodistal o tip coronal.
de primer orden o dobleces en el plano horizontal. (Figura 23).
b) Torque o angulación labiolingual para todos los dientes: Al medir el ángulo formado por la línea tangente a la cara vestibular de la corona clínica y la perpendicular al plano de Andrews que pasa por el punto L.A. o punto medio del eje mayor de la corona Figura 22 A. Plano de referencia después de recortar los modelos en dirección oclusal hasta el plano de Andrews, y B. Distancias de la superficie del diente al plano de referencia.
clínica.Cuando la tangente pasa por detrás de la línea perpendicular al plano de Andrews,en el trayecto entre el punto L.A. y el margen gingival el valor del torque
23
-su-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Figura 23. Posición adentro afuera ideal, generada por las alturas diferenciales de los brackets en los distintos dientes, Obsérvese el surco de desarrollo oclusal en una sola línea, el cual se continúa con los rebordes marginales mesiales y distales de los dientes anteriores.
Figura 25a-Altura diferencial de la base de los tubos de molares en mesial (A) es más angosta y en dista! (B) es más ancha, para conservar los valores de rotación y mantener las caraterísticas de los modelos normales no ortodóncicos. Después, este efecto será usado para refuerzo de anclaje en casos de extracciones. Figura 25b. Este grado de rotación del molar permite que los componentes radiculares sigan el contorno óseo, y que el surco de desarrollo de las superficies oclusales se continúe en una sola línea con el de los premolares.
En las oclusiones ideales, los molares siguen la curvatura de la arcada ósea alveolar, por tal razón se observa un grado de rotación relativa. Por ello, al comparar la distancia entre la tangente a la cara vestibular del molar y el plano de referencia se observa mayor distancia en la parte mesial que en la distal, acentuándose en los
d) Curvatura promedio de las caras vestibulares en la
molares superiores por el mayor volumen de la cúspide
cercanía del punto L.A.
mesovestibular (Figura 24).
Lo realiza midiendo en los modelos el grado de curvatura horizontal y vertical de todas las caras vestibulares en la cercanía al punto L.A., sacando así los promedios y obteniendo las bases contorneadas para
ANGULO
cada diente, lo que permite un mejor control horizontal y vertical del movimiento dental (Figura 26). PLANO DE REFERENCIA
TANGENTE SUPERFICIE
VESTIBULAR
Figura 24. Distancia mayor en mesial que en distal de la linea tangente a la cara vestibular del molar al plano de referencia, como consecuencia natural del valor de rotación del molar y de la diferencia volumétrica cuspídea.
Por esta razón, la fabricación final de la base de los tubos es diferente en mesial que en distal, para conserFigura 26. Zona de medición de la curvatura promedio de las caras vestibulares de los dientes, en la proximidad al punto L.A. para la obtención de las bases contorneadas.
var los valores de rotación natural de los molares y así poder mantener las disposiciones intra e interarcada de los nonnales no ortodóncicos (Figura 25).
24
EVOLUCIÓN DEL APARATO DE ARCO RECTO PREAJUSTADO CONTEMPORÁNEO-NE CONTEMPORÁNEO-.---
De esta manera Andrews fabrica el primer aparato de arco recto preajustado, que sin necesidad de realizar dobleces en el arco de alambre, genera movimientos en los tres sentidos del espacio, por ello es denominado de triple control (inclinación, rotación y torque). Sus características fueron: 1) Colados en una sola pieza 2) Bases contorneadas para mejor adaptación a la superficie dentaria y mayor control tanto horizontal como vertical 3) Torque incorporado a la base, Característica que patenta y tiene como uso exclusivo de su aparato-
Figura 28. El aparato convencional estándar (A) con los dobleces en el alambre, del cual deriva sus movimientos y el aparato de arco recto pre-ajustado (B) que genera los movimientos sin dobleces en el arco de alambre.
logía por varios años.Por tal razón las demás casas comerciales que durante estos años fabricaron brackets de arco recto preajustado debieron trasladar el torque a la ranura del bracket. La ventaja del torque
Cementación
incorporado en la base radica en que hace coincidir en un mismo plano el centro geométrico y mecánico
Los brackets del doctor Andrews fueron diseñados
del bracket (punto central del fondo de la ranura)
para ser cementados haciendo coincidir el centro del
con el punto medio de la base del bracket y el punto
bracket con el punto "L.A."; como punto de referencia
L.A. del diente, favoreciendo la biomecánica y la
horizontal el eje mayor de la corona clínica coincidiendo
ubicación alineada de las ranuras de los brackets.
con el eje mayor del bracket; y como punto de referencia
(Figura 27).
vertical la ranura del bracket coincidiendo con el plano de Andrews. Así mismo las aletas de los brackets son paralelas al eje mayor de la corona (Figura 29).
Espesor Gingival de la Base Punto LA
-PLANO DE ANDREWS Espesor Inclsal de la Base
Figura 27-Torque incorporado a la base, lo que genera una base con alturas diferenciales verticalmente. En el caso del incisivo central superior el espesor de la base es mayor en gingival que en incisal, lo que conlleva un movimiento de torque positivo al adaptar un arco rectangular en el slot del bracket.
Eje mayor de la corono
Figura 29. Forma de cementación de los brackets dei doctor Andrews
Este primer aparato de arco recto del doctor Andrews 4) Estaban diseñados para que al ser colocados con un
fue fabricado basándose en pacientes sin tratamientos
arco sin dobleces generaran las posiciones dentales
previos de ortodoncia, por lo tanto sin extracciones y
finales, similares a las de los modelos ideales no
con características cefalométricas de normalidad en las
ortodóncicos (Figura 28).
relaciones maxilo-mandibulares.
25
-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Siendo un aparato completamente novedoso cuando apareció con su mayor fuerza hacia 1970, se continuaron usando biomecánicas y fuerzas pesadas tradicionales del arco de canto o de cero grados, y de esta manera cuando se empiezan a manejar casos de extracciones o relaciones
A B C Figura 30b- A, componente antirrotacional del canino
maxilo-mandibulares diferentes a clases I. comienzan los
con la base con mayor espesor en mesial que en dista! para evitar su rotación dista!. B. componente antirrotacional de premolar con la base aumentada en distal para evitar su rotación mesial. C, componente antirrotacional del molar, con la base aumentada en distal para evitar su rotación mesial.
inconvenientes con la aparatología original del doctor Andrews: uno de los principales fue la gran pérdida de anclaje en las etapas de retracción, pues por ser un aparato con pre-ajuste en términos de inclinación. torque y rotación, tenía mayores exigencias de anclaje con respecto a las técnicas convencionales empleadas hasta el momento. Se empieza a observar en las etapas de cierre de espacios
crito recomienda usar brazos de palanca (Figura 30c).
de extracción de premolares inclinación distal corona!
También se agregan tres tipos de brackets diferentes
de caninos e inclinación mesial corona! de premolares,
para incisivos con diversos grados de torque para las
con mordida abierta en la zona de premolares y mordida
distintas situaciones clínicas.
profunda en la zona anterior, lo que se denominó "efecto de
De tal manera que para realizar tratamientos de
montaña rusa"(Figura30 a): de igual forma rotación distopalatina o lingual de caninos y meso-palatina o lingual de premolares. Por ello es necesario adicionarle a la prescripción original componentes anti-tip (aumentando los valores originales de inclinación) y anti-rotación. Las modificaciones, desde un aspecto oclusal del componente anti-rotacional se observan cono un aumento de espesor de las bases del bracket del canino en mesial y de premolares en distal. También se aumenta el espesor de la base en el segmento distal del tubo del molar para evitar la tendencia a la rotación mesial del mismo, en las etapas de cierre de espacios (Figura 30 b). De igual forma, para evitar el efecto adverso des-
Figura 30c. Brazos de palanca en los brackets de caninos, para tracción, buscando acercar el punto de aplicación de la fuerza al centro de resistencia del diente.
ortodoncia con la aparatología de Andrews se debía disponer de un set mtry amplio de brackets y tubos que permitieran tratar cada caso en especial (de no extracción, de extracción de primeros premolares, de extracción de segundos premolares, clase 1, clase II, clase III, etc.) De esta manera queda fabricada en su totalidad la aparatología de Arco Recto Andrews, la cual se
Figura 30a. Efecto de " montaña rusa " como consecuencia de la deflexión de los arcos de alambre, donde se observa profundización de la mordida en la zona anterior y mordida abierta en la zona de premolares.
denominó la "Primera generación de aparatos Preajustados". Inconvenientes de la técnica:
26
EVOLUCIÓN DEL APARATO DE ARCO RECTO PREAJUSTADO CONTEMPORÁNEO-. -
1) Amplio inventario de brackets y accesorios para el
con mordida abierta en zona de premolares y mor-
tratamiento de diferentes maloclusiones y situacio-
dida profunda zona anterior ("efecto de montaña
nes clínicas, que hace a la técnica más dispendiosa
rusa").
y costosa en la práctica.
6) En las etapas de cierre de espacios de extracción de premolares también se observó rotación disto-
2) Uso de fuerzas pesadas que generaban deformación
palatina o lingual de caninos y meso-palatina o
de los arcos y pérdida de anclaje.
lingual de premolares.
3) Biomecánicas que exigían mayor refuerzo de an-
Posteriormente hacia 1975, el doctor Ronald Roth
claje, y no se tomaron las medidas necesarias para
después de realizar varios tratamientos y pruebas con el
dicha exigencia.
aparato original del doctor Andrews, por más de cuatro
4) Al comienzo se usaron varias formas de arcos, a pe-
años, desarrolla un aparato de arco recto simplificado,
sar de que el doctor Andrews promovió la forma de
con el objeto de minimizar el inventario de aparato-
arco de la arcada ósea mandibular como referencia.
logía, el cual concibe con el objeto de manejar casos
Esto se debió a que no hubo una referencia clara.
tanto de extracciones como de no extracciones, y así
5) En las etapas de cierre de espacios de extracción de
nace la denominada "Segunda generación de aparatos
premolares se observó inclinación dista) coronal de
pre-ajustados ".
caninos e inclinación mesial corona) de premolares
27
CAPÍTULO 11
Roth - Segunda generación de aparatos de arco recto preajustado El doctor Ronald Roth con una estrecha amistad
como ayudas para establecer una correcta posición
con el doctor Andrews, a quien conoce en 1968 y de
del cóndilo
quien recibe uno de los primeros prototipos originales, encuentra en su aparato la posibilidad de darles a los
Prescripción Roth
dientes una posición tridimensional final que se acercaba
Los valores de prescripción de la aparatología de
a los principios de una oclusión gnatológica, o sea que
Roth son los siguientes:
halla compatibles los objetivos de oclusión funcional con las "Seis llaves de la oclusión Normal"de Andrews,
Prescripción Roth estándar
siempre y cuando los cóndilos mandibulares estuviesen
Arcada Su perior
en relación céntrica cuando los dientes lleguen a máxima intercuspidación. Después de haber trabajado por varios años con el aparato de arco recto de Andrews, decide hacer ciertas modificaciones al aparato original. Primero, con el objeto de minimizar el inventario de brackets, evitar las limitaciones que encontraba al usarlo, y de esta forma optimizarlo. Y segundo para llevar a todas las estructuras dentarias a una ligera posición de sobre-corrección antes de retirar los brackets buscando acomodarlas a los objetivos de la oclusión funcional,
Tor ue
An ulación
Centrales
12°
5"
0°
Laterales Caninos Primeros premolares Segundos premolares Primeros molares Segundos molares Centrales y laterales Caninos Primeros premolares Segundos premolares Primeros molares Segundos molares
8° -2° -7° -7° -14° -14° -1°
9° 13° 0° 0° 0° 0° 2° 7° -1° -1° -1° -1°
0° 4°M -2°D -2°D -14°D -14°D
-111 -171
-22° -30° -30°
Rotación
0° 2°M -4°D -4°D - 4°D -4°D
basado en los conceptos de "Oclusión Biostética" del doctor Robert Lee. De esta manera, con base en prue-
Prescripción Roth Supertorque
bas de ensayo y error en casos tratados Roth, presenta lo que hoy es la prescripción Roth, para los casos de
Arcada Superior
extracción y de no extracción. Sus postulados en su
Centrales
Laterales Caninos Primeros Premolares Segundos Premolares Primeros molares Segundos molares Centrales y Laterales Caninos Primeros Premolares Segundos Premolares Primeros molares Segundos molares
momento fueron muy aceptados por los ortodoncistas, quienes habían experimentado las mismas dificultades con la técnica de Andrews, su aparato y el amplio set de brackets que generaban confusión. Plantea el uso del articulador como instrumento básico del registro diagnóstico de la oclusión en máxima intercuspidación y en relación céntrica, partiendo de un diagnóstico y una planificación terapéutica en relación céntrica. Construcción de férulas interoclusales al inicio del tratamiento y posicionadores gnatológicos al final
31
Torque 17° 10° 3° -7° -7° -14° -141
-1° -11° -17° -22° -30° -30°
Angulación
Rotación
5°
0°
9° 9° 00 0° 0° 0° 2° 7° -1° -1°
0° 4°M -2°D -2°D 0° 0° 00 2°M -4°D - 4°D - 4°D - 4°D
-12
-1=
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Cementación El doctor Andrews usó la corona clínica para medir sus casos no ortodóncicos, ya que trabajó su investigación a partir de modelos de yeso y por esta razón determinó como guía de cementación de sus brackets. dicha corona. Sin embargo, estas fueron todas denticiones adultas en las cuales las coronas clínica y anatómica eran casi las mismas. Roth prefiere la colocación del bracket basado en la longitud de la corona anatómica,
Figura 2: El punto FA, el cual debe coincidir con el centro del bracket al momento de la cementación.
debido a la variabilidad de la corona clinica.
Terminología empleada
Cementación de dientes anteriores
Eje facial : Hace referencia al eje mayor de la corona
1) Anteriores superiores
anatómica, o sea la porción más prominente del lóbulo central en la superficie vestibular de los incisivos, cani-
Incisivos centrales : En el centro vertical de las co-
nos y premolares, a excepción de los molares donde este
ronas anatómicas, centrados en el eje mayor de la corona
sigue el surco que separa las cúspides vestibulares (en
anatómica y haciéndolo coincidir con el eje mayor del
los superiores es el surco vestibular y en los inferiores
bracket (el cual debe estar marcado en él).
el surco mesial-vestibular). Este eje puede ser trazado
Incisivos laterales : Centrados en el eje mayor de
sobre el modelo de los dientes apoyando lateralmente la
la corona y paralelo a él, pero verticalmente debe ser
mina de un lapiz desde gingival hasta oclusal o incisal,
colocado 0.5mm más incisal que la altura del bracket
y quedando una línea recta en cada corona (Figura 1).
del incisivo central, de tal forma que al finalizar queden 0.5 mm más intruidos que los incisivos centrales superiores. Caninos: En el centro vertical de las coronas anatómicas, centrados en el eje mayor de la corona anatómica y haciéndolo coincidir con el eje mayor del bracket (el cual debe estar marcado en él).
2) Anteriores inferiores Figura 1 : Eje facial de guía para la cementación de aparatologia.
a) Incisivos : Centrados en el eje mayor de la corona y paralelo a él. Verticalmente 1.0 mm incisal al centro vertical de la corona anatómica en los dientes de
El punto FA (eje facial ): Es el punto medio ocluso-
tamaño promedio, o en el centro de la corona clínica.
gingival o inciso-gingival de la corona anatómica
Esto con el objeto de generar una leve intrusión al
propuesto por el doctor Roth para la colocación del
pasar un arco recto, lo cual posibilita el aplanamiento
bracket.
de la curva de spee. b) Caninos: Al igual que los incisivos centrados en el
Cementación en Aparatología de Roth
eje mayor de la corona y paralelo a él. Verticalmen-
Los brackets deben ser colocados en la mitad de la
te 1.0 mm incisal al centro vertical de las coronas
altura de las coronas anatómicas ocluso-gingivalmente o
anatómicas, o en el centro de la corona clínica. Esto
inciso-gingivalmente en todos los dientes, con la excep-
con el objeto de generar una leve intrusión al pasar
ción de los incisivos laterales superiores, los incisivos
un arco recto, lo cual posibilita el aplanamiento de
y los caninos inferiores.
la curva de spee.
32
ROTH - SEGUNDA GENERACIÓN DE APARATOS DE ARCO RECTO PREAJUSTADO-.
Cementación de dientes posteriores,
Incisivos y caninos inferiores sobre el eje mayor,
Superiores e Inferiores
paralelo a este 1.0 mm más incisal que la altura media de la corona anatómica.
Los brackets de todos los dientes posteriores deben
- Molares y premolares sobre el eje mayor, paralelo a
estar colocados verticalmente en la mitad de las coronas
éste y a la altura del centro de la corona anatómica.
anatómicas. Ellos deben estar centrados en el eje mayor de la corona y paralelos a él.
Forma de los arcos
a) Premolares : Centrados en el eje mayor de la corona anatómica y haciéndolo coincidir con el eje
Presenta plantillas con forma de arcos amplios con
mayor del bracket y verticalmente deben estar
tres tamaños diferentes ( S, M, L), cada arcada con su
colocados a la altura del centro vertical o ecuador
correspondiente antagonista ( maxilar y mandibular), las
de la corona anatómica (parte más prominente
cuales se emplean para el diseño de los arcos de alambre
del contorno vestibular sobre el eje mayor de la
durante la secuencia de tratamiento . Se selecciona la
corona).
forma y tamaño de la plantilla del paciente al iniciar el tratamiento.
b) Molares: En los molares los tubos deben estar horizontalmente centrados en el surco vestibular en
Secuencia biomecánica
los superiores y en el surco mesial- vestibular en los inferiores, coincidiendo con el eje mayor de la corona anatómica; y verticalmente en el centro del eje mayor de la misma.
f 1T U 1 1 1 1 1 1 f^1^Tí7T T1Ii1:
L
Cementación según el biotipo
I
Meso y dolicofaciales - Incisivos centrales y caninos superiores sobre el eje mayor, paralelo a éste y a la altura del centro de la corona anatómica. y
- Incisivos laterales superiores sobre el eje mayor, paralelo a éste, pero 0.5 mm más incisal que el
1
bracket del incisivo central.
1
- Incisivos y caninos inferiores sobre el eje mayor, paralelo a éste 1.0 mm más incisal que la altura media de la corona anatómica , o en el centro de la
Figura 3. Plantilla de la forma de los arcos empleados en sus tres tamaños para maxilar y mandíbula.
corona clínica. Molares y premolares sobre el eje mayor, paralelo a éste y a la altura del centro de la corona anató-
Etapas:
mica.
Braquifaciales
1.Primera fase
- Incisivos centrales y caninos superiores sobre el eje mayor, paralelo a éste y 1.0 mm más incisal del
Arcos
centro de la corona anatómica.
Se emplean secuencia de arcos redondos de diáme-
- Incisivos laterales superiores sobre el eje mayor,
tros 0.012", 0.014",0.016",0.018" y 0.020" y de diversas
paralelo a éste. pero 0.5 nmm más incisal que el
aleaciones como super-elásticos, termoactivados y de
bracket del incisivo central.
acero.
33
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
en forma de "ojo de cerradura " en cada hemi-arcada, las cuales están ubicadas una entre el lateral y el canino y la otra entre el canino y el premolar o el espacio de la extracción. Su uso principal es el cierre de espacios de extracción por movimientos dentales en bloque, ya sea para retracción de anteriores (de canino a canino), para mesialización de posteriores, o ambos movimientos combinados.(Figura 6) Formas de activación del arco D.K.L. en cierre de espacios
Figura 4. Colocación de la aparatologia , alineación inicial.
a) Doblez dista]
2. Segunda fase: Arcos Se emplean secuencias de arcos rectangulares de diferentes dimensiones como 0.016"x0.022", 0.0170.025", 0.018"0.025", 0.019"x0.025", 0.021"x0.025, 0.0215"x0.028" en diversas aleaciones como súper-elásticos, termoactivados y de acero (Figura 5). Y en cierre de espacios el arco DKL en acero inoxidable (Figura 6).
b. Ligadura metálica
Figura 5- Alineación final y nivelación
El arco D.K.L. El arco D.K.L. (Double Key Loop) es un arco fabricado en acero rectangular 0.019"x 0.025", con dos anzas e. Cadena elástica
Figura 6- Cierre de espacios, Arco DKL
34
ROTH - SEGUNDA GENERACIÓN DE APARATOS DE ARCO RECTO PREAJUSTADO-. -
Manejo del anclaje en cierre de espacios
• Sin Torque (Retro- inclinación)
Anclaje Máximo a) Superior: Se adaptan barras transpalatinas dobles a primer y segundo molar, activadas con rotación distal y torque. Activación del arco con ligadura metálica desde la seFigura 8a- Se eliminan las aristas del sector anterior o se redondea entre las ranuras de las ansas mesiales. En la parte posterior se mantiene la forma rectangular.
gunda ansa hasta el hook del segundo molar. Activación 1.0 mm cada 6-8 semanas (Figura 7 a,b) • Con torque
Figura 7a. Activación del arco DKL desde la segunda ansa con retroligadura. Obsérvese las bandas correspondientes a las barras transpalatinas dobles. Se mantiene la forma rectangular en el segmento anterior.
Figura 8b . Vista oclusal de las barras transpalatinas dobles, que igualmente se mantienen en este tipo de retracción.
b) Inferior: Se activa el arco con ligadura metálica desde la segunda ansa del arco hasta el hook del segundo molar. Se eliminan las aristas del sector anterior o se redondea entre las ranuras de las ansas mesiales. En la parte posterior se mantiene la forma rectangular (Figura 9)
Figura 9. Activación del arco DKL para anclaje máximo inferior. Se eliminan las aristas en el sector anterior.
Figura 7b . Vista oclusal de las barras transpalatinas dobles.
35
-1 -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Anclaje Moderado
b) Inferior:
a) Superior:
Se hace en dos tiempos: Inicialmente se realiza
La cantidad de retracción de dientes anteriores
tracción con ligadura metálica desde el hook del primer
es similar a la cantidad de mesialización de dientes
molar (Figura 1 la). Y una vez alcanzada la retracción
posteriores. Se realiza en dos tiempos: Con cl uso de
deseada, se mesializan los molares al espacio residual
barras transpalatinas, inicialmente se realiza tracción
con cadena elástica. Redondear el arco en el segmento
con ligadura metálica desde el hook del primer molar
posterior (Figura 1 lb).
(Figura 10 a). Una vez alcanzada la retracción deseada. se mesializan los molares al espacio residual con cadena elástica. Se retiran barras transpalatinas y se redondea el arco en el segmento posterior (Figura 10 b)
Figura 11 a. Retracción inicial en anclaje moderado inferior con el arco DKL Figura 10 a. Retracción inicial en anclaje moderado superior.
Figura 11b . Mesialización para cierre de espacio residual con cadena elástica.
Anclaje Mínimo En esta situación el cierre de espacios se realiza en su mayoría a expensas de la mesialización de los dientes posteriores - pérdida de anclaje -. Se debe hacer un leve torque positivo en posteriores inferiores para centrar las raíces en el reborde óseo. Y luego redondear el arco en
Figura 10 b. Mesialización para cierre del espacio residual con cadena elástica. Superior e inferior en este gráfico.
el segmento posterior al empezar mesialización. No se activan las ansas (Figura 12).
36
ROTH - SEGUNDA GENERACIÓN DE APARATOS DE ARCO RECTO PREAJUSTADO-a E-
estas etapas a la recementación de brackets que han quedado mal posicionados y que llevaron a posiciones indeseables de algunos dientes. En esta etapa de recementación se debe retornar a arcos de alineación y retomarla secuencia.
Figura 12. Activación del arco DKL anclaje mínimo: Se realiza mesialización del primer molar con cadena
Figura 14 . Arcos continuos de acero en calibres bajos no logran expresar totalmente la prescripción del aparato.
elástica desde la segunda ansa hasta el hook del primer molar y posteriormente al hook del segundo molar.
Una vez finalizada la etapa de cierre de espacios (Figura 1 3) de acuerdo con las diferentes situaciones clínicas anteriores que se hayan llevado a cabo se inicia la tercera fase.
Figura 15. Una vez se emplean arcos que llenen el como 0,021 x 0,025 en brackets de slot 0,22, se expresan totalmente los valores de prescripción, incluyendo sobrecorrecciones.
Figura 13. Espacios cerrados, listos para el inicio de la tercera fase.
Tercera fase Arcos Se emplean secuencias de arcos rectangulares de
Figura 16. Gráfico de caso terminado incluyendo las sobrecorrecciones, las cuales remitirán una vez se retire la aparatología.
diferentes dimensiones como arco continuo 19x25 luego arco continuo 2l x25. Usualmente se recurre en
37
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
1 Figura 17. Radiografía panorámica de un caso recién terminado. Obsérvese la sobrecorrección en caninos y molares inferiores.
• La barra transpalatina Es un elemento auxiliar, imprescindible en la mecánica de Roth, fabricada en alambre de acero inoxidable de calibre 0.036"que puede ser construida en el laboratorio sobre modelos del paciente, o pueden emplearse las pre-fabricadas, con adaptación directa en boca. Pueden ser sencillas a primeros o dobles involucrando segundos molares. Su función principal es generar movimientos de los molares en los tres sentidos del espacio: - Inclinación - Torque - Rotación -Intrusión: Adaptándola separada 5.0 a 8.0 mm del
Figura 18 . Caso terminado con el asentamiento final de oclusión, después de remitir la sobre-corrección.
paladar y con adición de un botón de acrílico, para permitir que la fuerza de la lengua sobre ella produzca la intrusión.
El control vertical
Se logra el control vertical al optimizar las relacio-
Por medio del control vertical de la posición de
nes y contactos intercuspídeos posteriores, mejorando
los dientes posteriores se busca obtener todas las ca-
el acople ideal de los dientes anteriores. Indicada en
racterísticas oclusales propuestas, con la repercusión
pacientes en los que con la mecanoterapia pueden
cefalométrica planificada.
generarse contactos prematuros posteriores que al
Para ello se pueden emplear aditamentos y proce-
vertirse en fuleros, generen una distracción o desalojo
dimientos auxiliares:
condilar.
38
ROTH - SEGUNDA GENERACIÓN DE APARATOS DE ARCO RECTO PREAJUSTADO-. -
A B Figura 19 - Vista oclusal de barra transpalatina sencilla (A) y doble (B) para el control vertical.
Figura 20. Fotografías intraorales de barra transpalatina para intrusión de segundo molar. Obsérvese cómo la acción de la lengua sobre el botón de acrílico permite alcanzar los objetivos deseados.
• Torque a molares superiores
• Evitar mecánicas extrusivas
Torque negativo a primeros y segundos molares para
• Uso de elásticos
evitar la sobre-exposición de cúspides palatinas, se puede Evitar uso de elásticos intermaxilares en tramos
realizar con la activación de la barra transpalatina.Esto
largos, que con sus vectores verticales generen extrusión
debido a que el torque dado en la prescripción de los tubos
de posteriores o desalojos condilares.
vestibulares en ocasiones puede ser insuficiente o solo
• Evitar uso de extrorales de tracción cervical
expresarse hasta el uso de arcos muy pesados.
Posteriormente, hacia la década de los noventas.
• Exodoncia de primeros premolares
los doctores Richard McLuaghlin, John Bennett y
Aun en discrepancias de espacios leves, con el
Hugo Trevisi se unen y presentan la propuesta del
objeto de disminuir la apertura del ángulo maxilo-
aparato MBT-Versátil, el cual se ha denominado
mandibular, mesializando posteriores por pérdida
la tercera generación de los aparatos de arco recto
de anclaje.
preajustado.
39
CAPÍTULO 111
MBT - Tercera generación de aparatos de arco recto preajustado Los doctores Richard McLuaghlin y John Bennett
Arcada Inferior
después de haber trabajado desde 1975 hasta 1993 con
Centrales y Laterales
Caninos Primeros Premolares Segundos Premolares Primeros molares Segundos molares
diferentes tipos de aparatología de arco recto y mecánicas se unen con el doctor 1 lugo Trevisi, rediseñando cl sistema de brackets. Para ello revisaron los hallazgos de Andrews y tuvieron en cuenta investigaciones
Torque -6,_
Angulación
Rotación
0°
0°
0° -6° -12° -17° -20° -10°
3° 2° 2° 0° 0°
0° 0° 0° 0° 0°
adicionales de los japoneses Sebata y Watanabe para diseñar el sistema de brackets MBT. Buscan incorporar
Cementación
cambios para superar los inconvenientes históricos, basados en una aparatología diseñada para ser usada con
Los autores proponen unas alturas de cementación
fuerzas ligeras, retroligaduras y dobleces distales. Con
de los brac kets de acuerdo con el tamaño dentario de
respecto al aparato de arco recto original, así como el
cada paciente, resumidas en las siguientes tablas.
torque positivo de los incisivos superiores, aumentan el torque negativo de los incisivos inferiores, disminuyen
Arco superior
el torque negativo de los molares inferiores y aumentan el torque negativo de los molares superiores.
A B C D E
Adicionalmente introducen el concepto de versatilidad del aparato, donde buscan tratar todas las maloclusiones manteniendo un inventario de aparatología reducido, entre ellos manejar tres tipos de torque para
7 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
6 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0
5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0
4 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5
3 6.0 5.5 5.0 4.5 4,0
2 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5
1 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0
+1.0 mm +0.5 mm Promedio -0.5 mm -1.0 mm
4.5 4.0 3.5 3.0 2
5.0 4.5 4.0 3.5
5.5 5.0 4.5 4.0
5 .0 4.5 4 .0 3.5
5.0 4.5 4.0 3.5
+1.0 mm +0.5 mm Promedio -0.5 mm
Arco inferior
los caninos de acuerdo con la maloclusión.
A B C D E
Prescripción MBT Los valores de prescripción de la aparatología de MBT son los siguientes:
Prescripción MBT
3.5 3.0 2.5 2.0 2.0
3. 5 3.0 2. 5 2.0 2.0
Forma de los arcos Torque
Angulación
Rotación
Centrales
17-
4°
0°
Laterales Caninos
10° 0° -7°
8° 8°
0° 0°
-7°
0°
0°
mandibular), las cuales se emplean para el diseño de los
Segundos Premolares
-7°
0°
0°
arcos de alambre durante la secuencia de tratamiento.
Primeros molares
-14°
0°
-10°D
Se selecciona la forma de la plantilla del paciente al
Segundos molares
-14°
0°
-10°D
iniciar el tratamiento.
Arcada Superior
Primeros Premolares
Tres tipos de arco a utilizar según las formas básicas de las arcadas, Triangular, cuadrada y ovoide Cada arcada con su correspondiente antagonista (maxilar y
43
MBT - Tercera generación de aparatos de arco recto preajustado Los doctores Richard McLuaghlin y John Bcnnett
Torque -6 ° 0° -6° -12° -17° -20° -10°
Arcada Inferior
después de haber trabajado desde 1975 hasta 1993 con
Centrales y Laterales
diferentes tipos de aparatología de arco recto y mecá-
Caninos Primeros Premolares Segundos Premolares Primeros molares Segundos molares
nicas se unen con el doctor l Jugo Trevisi, rediseñando el sistema de brackets. Para ello revisaron los hallazgos de Andrews y tuvieron en cuenta investigaciones
Angulación
Rotación
0-
0
3° 2° 2° 0° 0°
0° 0° 0° 0° 0°
adicionales de los japoneses Sebata y Watanabe para diseñar el sistema de brackets MBT. Buscan incorporar
Cementación
cambios para superar los inconvenientes históricos, basados en una aparatología diseñada para ser usada con
Los autores proponen unas alturas de cementación
fuerzas ligeras, retroligaduras y dobleces distales. Con
de los brac kets de acuerdo con el tamaño dentario de
respecto al aparato de arco recto original, así como el
cada paciente, resumidas en las siguientes tablas.
torque positivo de los incisivos superiores, aumentan el torque negativo de los incisivos inferiores, disminuyen
Arco superior
el torque negativo de los molares inferiores y aumentan el torque negativo de los molares superiores.
A B C D E
Adicionalmente introducen el concepto de versatilidad del aparato, donde buscan tratar todas las maloclusiones manteniendo un inventario de aparatología reducido, entre ellos manejar tres tipos de torque para
A B C D E
Prescripción MBT Los valores de prescripción de la aparatología de MBT son los siguientes:
Prescripción MBT Centrales
Laterales Caninos Primeros Premolares Segundos Premolares Primeros molares Segundos molares
6 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0
5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0
4 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5
3 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0
2 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5
1 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0
4.5 4.0 3.5 3,0 2.5
5. 0 4.5 4.0 3.5 3.C
5.5 5.0 4.5 4.0
5.0 4.5 4.0 3.5
5.0 4.5 4.0 3.5
+1.0 mm +0.5 mm Promedio -0.5 mm -1.0 mm
Arco inferior
los caninos de acuerdo con la maloclusión.
Arcada Superior
7 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
3.5 3.0 2.5 2.0 2.0
3.5 3.0 2. 5 2,0
+1.0 mm +0,5 mm Promedio -05 mm mn-
Forma de los arcos Torque
Angulación
17°
4°
10° 0° -7°
8° 8° 0° 0° 0° 0°
-7'°°
-7° -14° -14°
Rotación 0 0° 0° 0° 0° -10°D -10°D
Tres tipos de arco a utilizar según las formas básicas de las arcadas, Triangular, cuadrada y ovoide Cada arcada con su correspondiente antagonista (maxilar y mandibular), las cuales se emplean para el diseño de los arcos de alambre durante la secuencia de tratamiento. Se selecciona la forma de la plantilla del paciente al iniciar el tratamiento.
43
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
A Triangular
C
B
Ovoide
Cuadrada
Secuencia biomecánica
También utiliza un sistema múltiple de plantillas en el cual se combinan números y letras así: numeración de la 1 a la 8 para la distancia intercanina y variaciones de
Etapas:
la letra A a la F para la distancia intermolar (Figura 2)
1) Alineación y nivelación
4
Arcos Se emplea secuencia de arcos elásticos de alineación, redondos, de diámetros, 0.014" y 0.016" y arcos rectangulares 0.019" x 0.025" (Figura 3 a y b).
Figura 3a . Alineación inicial con arco Niti 0,016" con retroligaduras pasivas desde segundo molar hasta el canino y doblez en la parte dista¡ del arco, inmediatamente después del tubo del segundo molar.
Lacebacks o retroligaduras pasivas
Figura 2 . Plantilla que con el No 4 determina la forma en la zona anterior de canino a canino. Y con las letras en la zona posterior determina el diámetro transverso de la arcada en el sector posterior.
Con la mecánica de MBT es necesario el uso de retroligaduras metálicas (lacebacks) que van desde los
44
MBT - TERCERA GENERACIÓN DE APARATOS DE ARCO RECTO PREAJUSTADO-. -
Posteriormente se continúa con un arco rectangular de Niti (ó Niti térmico) 0.019" x 0.025", finalizando así la alineación y nivelación inicial.
Figura 5 - Arco 0.019" x 0.025" elástico, previo a la iniciación de cierre de espacios.
Figura 3b . Retroligadura pasiva o laceback, adaptada desde el canino hasta el primer molar. Con el aparato de MBT,. las retroligaduras ayudan a evitarla pérdida de anclaje en sentido sagital.
2) Cierre de espacios Arco
molares hasta los caninos (Figura 4 ), en esta primera etapa . Su objetivo es evitar pérdida de anclaje en senti-
Arco rectangular 0.019" x 0.025" de acero, con
do sagital , permitiendo una distalización inicial de los
el uso de retroligaduras pasivas inicialmente y luego
caninos para liberar el apiñamiento anterior por medio
activas conjugando ligadura metálica y un módulo
de una ligera inclinación corono -distal inicial (efecto del laceback ) seguida de un movimiento radicular a distal
elástico.
(efecto del arco de alambre ) logrando así movimiento
Arco de retracción en MBT
de cuerpo denominado e/écto de rebote.
El arco de retracción en MBT es confeccionado en acero inoxidable 0.019" x 0.025", el cual lleva soldado un gancho de alambre de cobre de 0,7 mm entre lateral y canino. A este gancho se amarran las retroligaduras activas, que en el otro extremo están unidas al gancho del tubo del molar.
Figura 4. Alineación después de la distalización inicial del canino por acción de la retroligadura. En esta etapa el canino se distaliza en cuerpo por el efecto de rebote, hasta liberar el apiñamiento en el sector anterior.
Doblez distal del alambre o bendbacks El doblez en la parte dista] de los arcos de alambre Figura 6. Arco de retracción en MBT confeccionado en acero inoxidable 0.019"x 0.025" con gancho de alambre de cobre de 0,7 mm soldado entre lateral y canino.
se plantea para todas las etapas de alineación y nivelación con los arcos elásticos, para reducir al mínimo la inclinación de los dientes anteriores (Figura 4).
45
-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Manejo del anclaje en cierre de espa-
Inicialmente se deja trabajar el arco de acero 0.019" x 0.025" de 30 a 60 días con retroligaduras pasivas o
cios:
lacebacks, para que esté totalmente pasivo al momento
Anclaje máximo
de iniciar la retracción de los dientes anteriores.
- Cementación hasta segundo molar - Barra transpalatina en la arcada superior - Arco lingual en la arcada inferior - Aparato de tracción cxtraoral
Anclaje moderado - Cementación hasta segundo molar - Retracción en bloque del segmento anterior de
Figura 7. Arco de retracción con retroligaduras pasivas, previo a la retracción de dientes anteriores, hasta que se expresen los valores de prescripción, y éste quede pasivo.
canino a canino
- Barra transpalatina en la arcada superior - Arco lingual en la arcada inferior
Pasado este tiempo, se inicia la retracción activa con las ligaduras conjugadas (ligadura metálica y módulo
Anclaje mínimo
elástico) que van desde el último molar involucrado - Cementación hasta primer molar
hasta el gancho del arco ubicado en el segmento anterior
- Retracción en bloque del segmento anterior de
entre el incisivo lateral y el canino.
canino a canino - Redondear arco en sector posterior
3) Ajuste y Finalización Arco Arco rectangular 0.019" x 0.025" de acero, con el Figura 7a. Inicio de la retracción de dientes anteriores con retroligaduras activas, ubicadas desde el gancho del segundo molar hasta el gancho del arco ubicado en el segmento anterior, entre el incisivo lateral y el canino.
uso de ligaduras pasivas. Una vez terminada la retracción del segmento anterior, y cerrados los espacios, se deben retirar los arcos, reconfirmarlos en las plantillas, ponerlos de nuevo en el plano horizontal y coordinarlos. Realizado este procedimiento, se llevan nuevamente a los aparatos y se adaptan con las retroligaduras pasivas, por 30 a 60 días para que se expresen los valores de la prescripción.
Usualmente este es el momento para recementar brackets que hayan quedado mal posicionados en las etapas iniciales del tratamiento y que llevaron a posiciones indeseables de algunos dientes, se debe retornar
Figura 7b. Finalización de la etapa de cierre de espacios.
a arcos de alineación y luego retornar la secuencia.
46
MBT - TERCERA GENERACIÓN DE APARATOS DE ARCO RECTO PREAJUSTADOa E-
Figura 10. Gráfico con el caso finalizado, una vez retirada la aparatología.
Figura 8. Arco rectangular 0.019" x 0.025" de acero con el uso de ligaduras pasivas, para esperar que se exprese el valor de prescripción.
Pasado el periodo con ligaduras pasivas, se deja el
Una vez superada esta etapa, se procede al retiro de
arco de acero 0.019" x 0.025" con las retroligaduras
la aparatología y a entrar en contención.
en una de las arcadas, y en la antagonista se adapta un
Después de la década de los noventa, la innovación
arco elástico de bajo calibre, para que con la holgura
en ortodoncia enfila sus objetivos a cambios tecnológi-
que deja en el slot, permita un asentamiento funcional
cos de los aparatos como resultado natural del desarrollo
de la oclusión.
de la tecnología. El autor después de muchos años de adiestramiento y pruebas clínicas en las diferentes técnicas y filosofías de tratamiento, de años de práctica clínica y de investigación, concluye en la actualidad en un concepto disciplinario de la práctica ortodóncica que ofrece resultados óptimos denominado ORTHOKINÉTICA T"'. logrando eficiencia y eficacia bajo el principio de la simplicidad.
Figura 9. Arco de acero en la arcada superior y arco 0, 016" redondo de Niti en la arcada inferior para permitir el asentamiento de la oclusión con el ejercicio funcional masticatorio.
47
Arco recto preajustado, Visión Orthokinética
Introducción
La visión ORTHOKINÉTICA "' es una nueva visión integral de la dinámica ortodóncica en la cuarta
Después de la década de los noventa la innovación en
dimensión , que por medio de la disminución radical
ortodoncia enfila sus objetivos a cambios tecnológicos
en el nivel de fuerzas , en el tiempo tratamiento, en el
como un resultado natural del desarrollo de la tecnolo-
costo biológico para el paciente , en el costo tratamiento,
gía, de los biomateriales y de la metalurgia como son
en el costo de la calidad profesional logra las metas
materiales de los aparatos , formas de ligado (autoligado),
terapéuticas de excelencia
modalidades tecnológicas para el movimiento dental, cte.
con "eficiencia v eficacia
bajo el principio de la simplicidad".
Pero muy pocos esfuerzos son orientados a la solución de los inconvenientes históricos de la práctica clínica
Hablamos de cuarta dimensión porque hasta
integral de la ortodoncia en términos de prescripción
ahora todas la técnicas de ortodoncia habían tenido
y diseños simplificados , biomecánicos , integración funcional cráneofacial , informatización de los procesos
en cuenta las tres dimensiones del espacio ( en el caso del triple control ) para su campo de acción ; ahora
diagnóstico y terapéutico y plataformas administrativas
tenemos en cuenta de manera muy importante la
y gerenciales de la práctica clínica , entre otros.
cuarta dimensión , la cual es el tiempo en cada una de las etapas del ejercicio de la especialidad.
Es así como el autor , después de muchos años de adiestramiento y pruebas clínicas en las diferentes
Históricamente el ortodoncista ocupa un alto
técnicas y filosofías de tratamiento en ortodoncia, de
porcentaje del tiempo de tratamiento corrigiendo los
muchos años de práctica clínica , de investigación bá-
errores que cometió en las etapas iniciales del mnismno.
sica aplicada a la clínica con los más altos estándares
Los efectos derivados del proceso acción - reacción
de rigor científico , de experimentación en pruebas de
en toda biomecánica, además del costo biológico
laboratorio , llega a las conclusiones de los pro y contras
para el paciente , en la mayoría de los casos siempre
de los antecedentes históricos de la ortodoncia bajo el
tienen un impacto importante en términos de tiempo
proceso de evaluación objetiva con el rigor del mé-
tratamiento y costos del mismo . Adicionalmente el
todo científico .Y así concluye en la actualidad en un
aumento en el tiempo-sillón por paciente cuando
concepto disciplinario de la práctica clínica que ofrece
empleamos biomecánicas y procedimientos comple-
resultados óptimos en la ortodoncia contemporánea
jos tiene consecuencias ergonómicas en el desgaste
denominado ORTHOKINÉTICA T"' Al descomponer
sistémico del profesional acortando su vida útil o
la palabra nos encontramos con dos componen-
disminuyendo la calidad de la salud en el ejercicio
tes epistemológicos : Ortho que significa correcto,
de la especialidad.
adecuado, idóneo y que además hace referencia a
Habiendo observado estos fenómenos repetitivos
nuestra especialidad , y Kinesis que significa dinámica,
de la especialidad el autor decide tomar acción para
movimiento , fluidez en el accionar . En conclusión, con
contrarrestar todos estos efectos adversos de nuestra
esto se consolida la idea básica la cual es dinámica en
práctica diaria . Es así como nace ORTHOKINETI-
la ortodoncia contemporánea.
CA T\1
51
-J-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Cuarto principio
Principios fundamentales de la visión Orthokinetica:
Metas terapéuticas Estáticas: Craneométricas, fotométricas, dentoal-
La dinámica que propone ORTHOKINÉTICA se
veolares, periodontales.
expresa en el ejercicio ortodóncico a nivel clínico, científico , tecnológico y administrativo . Para lograrlo
Dinámicas: Dinámica articular, dinámica oclusal,
tiene cinco principios fundamentales como ejes de
dinámica neuromuscular.
acción:
Quinto principio Manejo sistematizado de todos los procesos or-
Primer principio
todóncicos
Diseño y prescripción de la aparatología
Imprescindible por la necesidad de la inmediatez en la
- Sistemas de mínima fricción.
información como requisito básico en la toma de deci-
- Reducción de los tiempos de tratamiento
siones, en información al paciente, en el diagnóstico, en el tratamiento, en la sistematización de la información
- Optimización del tiempo sillón
obtenida y en la informatización administrativa.
- Dinámica en el movimiento dental
Sexto principio
- Movimiento dental con histogénesis
Manejo administrativo y sistema de gestión de
Segundo principio
calidad total en todos los procesos.
Fundamentos biomecánicos
El objetivo básico de la ortodoncia contemporánea
Mecánicas innovadoras en deslizamiento y fuerzas
hoy en día es la EXCELENCIA. Esta excelencia debe
mínimas.
ser reflejada a todos los niveles de la práctica: el
Tercer principio
clínico, el científico de base, el administrativo, y
Equilibrio neuromuscular general cráneo-man-
el de resultados.
dibulo-cervicofacial:
Para lograrlo la filosofía Orthokinética plantea una plataforma administrativa orientada bajo los principios
Pilar básico para tratamiento del paciente y motor
de calidad total y mejoramiento continuo en todos sus
primario de las biomecánicas y resultados terapéu-
procesos clínicos, paraclínicos y administrativos.
ticos.
52
CAPÍTULO IV
PRIME R P R I N C I P I O
Diseño y prescripción de la aparatología Orthokinética Principales características a tener en cuenta al usar aparatos de Arco recto pre-ajustado
en posteriores al cementarlos. En los brackets cuadrados no, pues el valor de anulación o tip viene involucrado en las ranuras horizontales por lo tanto la ranura o slot horizontal no necesariamente debe quedar paralela a los
De acuerdo con las características del diseño del
bordes incisales (ver Figura 3). De esta manera al cementar
aparato de arco recto pre-ajustado cada uno cambia su
un bracket cuadrado, la guía de posicionamiento es el eje
comportamiento y manejo clínico, por esta razón es muy importante su conocimiento al momento de la cementación.
mayor de la corona, el cual debe coincidir con el eje mayor
Las principales características a tener en cuenta son:
del bracket, y la guía vertical la altura de cementación correspondiente a cada diente debe coincidir con el centro
1) Prescripción empleada: Es muy importante su
geométrico del bracket, el cual viene marcado en él.
conocimiento, pues demarcará la posición tridimensional final de las estructuras dentarias en los tres
Cementación brackets cuadrados
sentidos del espacio al finalizar el tratamiento y a su
La posición correcta de los brackets cuadrados tiene
vez influye en las mecánicas a emplear al momento
las siguientes características:
de realizar el movimiento dental.
-Eje mayor del bracket centrado y coincidente con
2) Tamaño del Slot
el eje mayor de la corona.
En la actualidad los más empleados son los de
-Centro geométrico del bracket coincidente con el
dimensiones 0.018" y los de 0.022". En nuestras
centro de la corona anatómica o altura de cementación
mecánicas utilizamos los de 0.022" por dos razones principales:
vertical de acuerdo con cada diente. (Ver Figura 1 y 2)
a) Permiten usar calibres de alambre más altos que son más rígidos, por lo tanto tienen menor
Cementación brackets romboidales
tendencia a la deformación , la cual es un factor
La posición correcta de los brackets romboidales tiene
inhibidor de las mecánicas de deslizamiento
las siguientes características:
b) Permiten mayor holgura entre el alambre y el
Eje mayor del bracket centrado y coincidente con el
slot, lo que disminuye fricción y facilita el des-
eje mayor de la corona.
lizamiento.
Ranura horizontal o slot paralelo al borde incisal
3) Forma del bracket romboidal y la cuadrada son
en dientes anteriores o a la superficie oclusal en
las más empleadas en la actualidad.
posteriores.
Diferencia entre brackets cuadrados y brackets
Borde incisal de la base del bracket paralelo al borde
romboidales.
incisa] en dientes anteriores o a la superficie oclusal
La diferencia principal entre los brackets cuadrados
en posteriores.
y los romboidales radica en que los segundos vienen - Las aletas paralelas al eje mayor de la corona.
diseñados para que la ranura horizontal quede paralela a
(Ver Figura 3 y 4)
los bordes incisales en anteriores o a la superficie oclusal
55
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Figura 1 . Bracket cuadrado del incisivo central superior posicionado haciendo coincidir el eje mayor de la corona (A) con el eje del bracket, el cual debe estar demarcado en el mismo. La referencia de altura está dada al hacer coincidir el punto central del bracket con el punto medio del eje de la corona anatómica (B) en este caso. Obsérvese cómo borde incisa! y slot no son paralelos .
Figura 2 . Vista general de los brackets cuadrados posicionados en dientes superiores e inferiores.
Figura 3 . Bracket romboidal del incisivo central superior posicionado haciendo coincidir el eje mayor de la corona (A) con el eje del bracket, el cual debe estar demarcado en el mismo. La referencia de altura está dada al hacer coincidir el punto central del bracket o el slot con el punto medio del eje de la corona anatómica (B) en este caso. Obsérvese cómo borde incisal y slot son paralelos.
Figura 4- Vista general de los brackets romoboidales posicionados en dientes superiores e inferiores.
56
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA VISIÓN ORTHOKINETICA-9 E-
4) Torque: puede estar en la base, en la ranura o com- 7) Material de fabricación binado en las dos. - Metálico - Cerámico - Polimérico.
Prescripción de la aparatología Espesor Gingival de la Base
El autor inicialmente y durante muchos años trabaja
-PLANO DE ANDREWS
y realiza las pruebas clínicas de sus mecánicas con los
Espesor Incisal de la Base
aparatos de arco recto de la segunda y tercera generación. De esta etapa concluye en la necesidad de hacer algunos cambios importantes con el objeto de facilitar
a) En la base : Presentan espesor diferencial de las
las mecánicas y mejorar aspectos referentes a la posición
bases en el segmento gingival y en el segmento
final tridimensional de las estructuras dentarias en sus
incisal u oclusal.
tratamientos. Así, basado en pruebas clínicas de casos tratados, presenta la prescripción Ortokinética , la cual es un aparato de arco recto pre-ajustado que emplea brackets de slot 0.022 x 0.028 , con torque en la base y las siguientes especificaciones de aparatología : Espesor Gingival de la Base -- ----PLANO DE ANDREWS
Arcada Superior
Espesor Incisal de la Base
b) En la ranura : Presentan igual dimensión del espesor de las bases en el segmento gingival y en el segmento incisal u oclusal.Y angulan la dirección de las ranuras para generar el movimiento.
Torque
Angulación
Rotación
Centrales
121
Laterales Caninos
101 -1°
40 8° 8°
0° 0° 0°
Primeros Premolares
-7°
0°
-2
Segundos Premolares Primeros
-70
0°
-2
-14°
0°
-14°
-14
01
-141
Torque
Angulación
Rotación
-2°
0°
0°
-100
3°
0°
-16°
-1°
- 4°D
-22°
-1°
-4°D
-1°
-4°D
-1°
-4°D
molares
5) Tamaño :Mini o Super Mini
Segundos molares
Arcada inferior Centrales y Laterales Caninos
Super Mini
Mini
Primeros Premolares Segundos Premolares Primeros molares Segundos molares
6) Forma de ligado : a) Convencional, con ligaduras elásticas o metálicas. b) Autoligado :El cual puede ser de dos tipos : Pasivo Activo
57
-30° -20°
CAPÍTULO V
Ubicación de los aparatos En el tratamiento de ortodoncia con el aparato
los arcos para alcanzar las posiciones correctas. Esto
de arco recto preajustado, la adecuada posición de
alargará el tiempo sillón y el tiempo tratamiento.
los brackets resulta determinante y definitivo para el éxito del mismo, ya que determina la posición final tridimensional de las estructuras coronales y radiculares de los dientes al finalizar el tratamiento. Sí en la colocación de la aparatología se siguen los parámetros determinados por el autor, así como los principios biomecánicos, al finalizar el tratamiento obtendremos una adecuada relación dentaria intra e inter-arcadas, engranadas dentro de un sistema cráneofacial anatómica y funcionalmente estable, logrando
Figura 1 . Obsérvese la diferencia en la posición de los brackets. Cuando se cementan a la misma altura en pacientes con dientes de diferente tamaño, la posición final de los brackets cambia .
así los objetivos de Menor Consumo Energético del sistema, tanto en estática como en dinámica. De otro modo, alterar la posición ideal de los brackets, por
Posteriormente se emplearon referencias morfológi-
el pre-ajuste que poseen, resulta altamente sensible,
cas como la corona clínica o la corona anatómica para la
generando cambios indeseados que pueden llevar a
cementación de la aparatología, pero la experiencia del
alteraciones en la correcta posición dental tanto durante
autor concluye que la variabilidad de las mismas altera
el tratamiento lo que puede obstaculizar una adecuada
los resultados oclusales esperados al finalizar el trata-
biomecánica, como al final del tratamiento redundando
miento, obligando a realizar maniobras de finalización
en alteraciones de tipo oclusal, articular, periodontal,
que alargan los tiempos del tratamiento y le aumentan
así como en la salud y la integridad dental. Así mismo
etapas al mismo.
conlleva realizar dobleces adicionales en el alambre
Por esta razón para la cementación en la visión
o recementación de brackets, lo cual alarga el tiempo
Orthokinética tiene en cuenta cuatro aspectos:
sillón o el tiempo tratamiento.
a) Posición meso-distal
En la técnica de arco de canto estándar, la ubicación de los brackets se realiza midiendo la distancia desde el
b) Posición inciso-gingival u ocluso-gingival (altura)
borde incisal en los dientes anteriores u oclusal en los
c) Exactitud en la colocación
posteriores hasta centro del bracket o del tubo, utilizando
d) Adaptación de la base
una medida única para todos los tamaños de dientes. Así, si un paciente tiene macro o microdoncia, la altura de
a) Posición Meso-distal
cementación es la misma, así la ubicación en cada uno de los casos quede distintos, lo cual genera movimientos
El eje mayor de la corona es la referencia meso-distal
distintos, y obligará a realizar dobleces adicionales a
para la ubicación del bracket(ver Figura 2). Este eje se
61
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
hará coincidir con el eje mayor del bracket demarcado
compatibles con una eficiencia masticatoria máxima y
en el mismo. Esta posición evitará rotaciones dentales
una oclusión funcional ideal, mutuamente protegida
derivadas de la aparatología. (Ver Figura 3)
y compatible con la biomecánica articular. Por estas razones los parámetros verticales de colocación de los brackets se realiza teniendo en cuenta el tamaño de los dientes para cada paciente, para obtener al final una rehabilitación oclusal ideal individual izada. Teniendo en cuenta la corona clínica del incisivo central superior e inferior, se obtienen las alturas guía de cementación del sector anterior hasta primeros premolares.Y considerando la corona clínica de los primeros molares se obtienen las alturas guía de cementación del sector posterior, desde el segundo premolar hacia atrás. Al colocar la aparatología teniendo sólo el tamaño de la corona anatómica o de la clínica, como
Figura 2- Eje mayor de las coronas en una vista frontal y oclusal.
referencia de cementación vertical puede permitir al clínico caer en muchos errores de apreciación. Es imprescindible trabajar sobre dientes sanos sin desgastes ni fracturas y sanos periodontalmente, sin dehiscencias ni sobrecrecimientos gingivales.(Ver Figura 4) Así la Orthokinética hace énfasis en la exactitud de la colocación de los aparatos, de manera personalizada para cada paciente, midiendo verticalmente la posición de cada uno de ellos de manera coordinada desde los bordes incisales en dientes anteriores y superficies oclusales en dientes posteriores.
Figura 3. Referencia meso-distal : el bracket debe hacer coincidir el eje mayor de la corona (A) con el eje mayor del bracket.
b) Posición inciso-gingival u ocluso gingival (altura) En la adecuada colocación de los aparatos de arco recto pre-ajustado radica el éxito en la obtención de una oclusión ideal que logre el "menor consuno energético " del sistema masticatorio y craneofacial al momento de
Figura 4 - Referencia vertical o altura: El bracket debe ubicarse ocluso o inciso gingivalmente haciendo coincidir e! slot con la altura de cementación de cada diente (B), y este debe quedar paralelo al plano incisal o al plano oclusal en los posteriores .
la función. Particularmente la posición vertical de los aparatos juega papel primordial para este fin al permitir establecer unas relaciones intra-arcadas e inter-arcadas
62
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA VISIÓN ORTHOKINETICA-J-
con el objeto de evitar contactos prematuros en
Cementación en dientes anteriores
los movimientos de lateralidad mandibular ( Ver Figura 6) Caninos: Meso-distalmente el eje mayor del
1) Anteriores superiores:
bracket debe coincidir con el eje mayor de la
- Incisivos centrales : Meso-distalmente el eje
corona anatómica. Por ser más grande la ver-
mayor del bracket debe coincidir con el eje
tiente distal que la mesial, el eje mayor de la
mayor de la corona anatómica. Verticalmente el
corona se encuentra desplazado hacia mesial, por
centro del bracket debe coincidir con el punto
ello los brackets tendrán una posición un poco
medio del eje mayor de la corona clínica. En
mesial.Verticalmente el centro del bracket debe
pacientes con proinclinación marcada de los
estar 0.5 a 1.0 mm más gingival de la altura del
incisivos superiores o bi-protrusiones severas, la
centro del bracket del incisivo central. Esto con
altura de cementación será 1.0 mm más incisal
el objeto de permitir la desoclusión canina en
(Ver Figura 5).
los movimientos de lateralidad mandibular (Ver Figura 6A)
Figura 6A. Altura de cementación de anteriores superiores y premolares.
2) Anteriores inferiores : -Incisivos : Meso-distalmente el eje mayor del bracket debe coincidir con el eje mayor de la corona clínica. Figura 5- (A) Eje mayor de la corona . (8) Plano paralelo al plano incisal a la altura del punto medio de la corona clínica.
Verticalmente e] centro del bracket debe coincidir con el punto medio eje mayor de la corona clínica. Esto con el objeto de generar una leve intrusión al pasar un arco recto, lo cual posibilita el aplanamiento de la curva de spee ( Ver Figura 6B).
Incisivos laterales : Meso-distalmente el eje mayor del bracket debe coincidir con el eje mayor
- Caninos: Meso-distalmente el eje mayor del
de la corona anatómica.Vert ¡cal mente el centro
bracket debe coincidir con el eje mayor de la corona
del bracket debe ser colocado 0.5 mm más incisal
clínica. Verticalmente 0.5 a 1.0 mm más gingival de la
que la altura del centro del bracket del incisivo
altura de los incisivos. Esto con el objeto de permitir la
central, de tal forma que queden 0.5 mm más
desoclusión canina en los movimientos de lateralidad
cortos que los incisivos centrales superiores. Esto
mandibular (Ver Figura 6B).
63
-ao-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
vestibular superior y mesial- vestibular inferior, permitiendo que la muezca perfilada en la base del tubo coincida con el surco vestibular en los molares superiores y el surco mesial vestibular en los molares inferiores. Verticalmente el centro del tubo debe estar 0.5 mm más gingival del punto medio del eje mayor de la corona clínica.( ver Figura 7 )
Figura 6B . Altura de cementación de anteriores inferiores y premolares.
Cementación de dientes posteriores Superiores e inferiores - Primeros Premolares : Meso-distalmente el eje mayor del bracket debe coincidir con el eje mayor de la corona anatómica. Verticalmente el centro del bracket debe estar 1.0 mm más oclusal de la altura del centro del bracket del canino. Su altura debe promedeiar la diferencia de alturas del canino y segundo premolar por ser un diente de transición entre la arcada anterior y la posterior. Normalmente esta altura coincide con el ecuador de la corona anatómica (parte más prominente del contorno vestibular de la corona). - Segundos Premolares : Meso-distalmente el eje mayor del bracket debe coincidir con el eje de la corona anatómica. Verticalmente el centro del brac-
Figura 7. Guía de cementación de molares (C) superiores y (D) inferiores.
ket debe estar 1.0 mm más gingival de la altura del centro del tubo del primer molar. Normalmente esta altura coincide con el ecuador de la corona anatómica (parte más prominente del contorno vestibular
c) Exactitud en la colocación
de la corona). El objeto de esta diferencia de altura es compensar la diferencia de las alturas cúspides
El posicionamiento vertical de los brackets se puede
vestibulares del segundo premolar y el primer molar,
llevar a cabo de manera personalizada para cada pacien-
y as¡ permitir que el reborde marginal mesial del
te, teniendo en cuenta su tamaño dentario, con alturas de
molar y el del premolar queden a la misma altura .
acuerdo con las tablas,usando el método de cementación
Molares : Horizontalmente el tubo debe quedar
indirecta y con el apoyo de posicionadores que eliminen
paralelo a la superficie oclusal del molar. Meso-
probabilidades de errores de apreciación.
distalmente los tubos deben estar centrados en el
Para ello nos apoyamos en las siguientes tablas de
surco
cementación.
64
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA VISIÓN ORTHOKINETICA
Cementación de la aparatología por el método indirecto
Tablas de altura de cementación
Arcada superior Incisivos centrales
Mitad de la corona clínica
Siendo la cementación de la aparatología una etapa
Altura bracket del central Incisivos laterales - 0.5 mm Altura bracket del central Caninos + 0.5 a 1.0 mm Altura bracket del canino Primer premolar - 1.0 mm Altura tubo primer molar Segundo premolar + 1.0 mm Mitad de la corona clínica Primer molar + 0.5 mm Segundo molar Altura del tubo del primer molar
definitiva en la determinación del éxito del tratamiento, consideramos la cementación indirecta como la forma ideal de la colocación de los aparatos. Este procedimiento nos brindará exactitud y precisión en el posicionamiento, disminuirá el tiempo sillón por parte del especialista y el tiempo total del tratamiento, al disminuir las probabilidades de error al momento de la cementación.
El método de cementación indirecto empleado se lleva a cabo en dos fases, una en el laboratorio, y
Nota: En casos de extracción de premolares con pro-inclinación marcada de incisivos superiores, se debe cementar el incisivo central 0.5 mm más incisal, conservando la mitad de la corona clínica del central como referencia de cementación posterior.
otra en la clínica; cada una de ellas con varios pasos respectivos.
Arcada inferior Incisivos Caninos
■
Fase de laboratorio Mitad de la corona clínica
1. Impresiones y modelos
Altura bracket de incisivos
2. Demarcación de líneas de referencia
+ 0.5 a 1.0 mm
3. Aislado del modelo
Primer premolar
Altura bracket del canino - 1.0 mm
Segundo premolar
Altura tubo primer molar + 1.0 mm
5. Polimerización de resina de brackets.
Primer molar
Mitad de la corona clínica + 0.5 mm
7. Inmersión del modelo en agua.
4. Adaptación de los brackets al modelo.
6. Elaboración de la cubeta de transferencia
8. Separación de la cubeta de transferencia del modelo
Segundo molar Altura del tubo del primer molar
de yeso. 9. Segunda polimerización de la resina de los brackets en la cubeta de transferencia. 10. Pulimento de la cubeta de transferencia. 11. Arenado de la resina de los brackets 12. Colocación de la cubeta de transferencia en el ultrasonido. 13. Limpieza y secado de la cubeta de transferencia.
Fase clínica 1. Profilaxis y desmineralización de la arcada dentaria a cementar. 2. Aplicación del adhesivo 3. Adaptación de la cubeta de transferencia en boca 4. Retirada de la cubeta de transferencia Figura 8. Vista general de toda la aparatología cementada.
5. Finalización
65
-1 -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Fase de laboratorio 1.Impresiones y modelos Las impresiones se tornarán en alginato, posteriormente se realiza el vaciado en yeso tipo 111, con el objeto de obtener unos excelentes modelos que reproduzcan las arcadas dentarias con absoluta fidelidad. 2.Demarcación de líneas de referencia Con un lápiz de punta fina se trazan los ejes mayores de las coronas y las líneas horizontales de altura de cementación, sobre las cuales debe coincidir con la ranura horizontal del bracket.
3. Aislado del modelo Con un aislante o separador de modelos se cubren las superficies vestibulares con una capa delgada, para evitar una unión directa de la resina del bracket con el yeso del modelo.
4. Adaptación de los brackets al modelo Cada bracket se adapta a su respectivo diente haciendo coincidir el eje mayor del bracket con el eje mayor de la corona demarcado en el modelo, y la ranura horizontal del bracket con la línea horizontal trazada en el diente la cual es la guía vertical o de altura de posicionamiento del bracket . Se debe presionar bien cada bracket contra la superficie vestibular del diente para que los excesos fluyan. Posteriormente se retiran con un explorador.
66
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA VISIÓN ORTHOKINETICA_a
5. Polimerización de resina de brackets Una vez posicionados todos los brackets, se llevan a polimerización. Esto con el objeto de polimerizar la resina de los brackets, para que adopte la forma de superficie vestibular. Se puede realizar con un horno de polimerización multi-direccional tipo Triad, en una sola sesión ; o diente por diente con una lámpara de foto-polimerización, pero tomará más tiempo.
6. Elaboración de la cubeta de transferencia
color naranja), los cuales deben mezclarse en can-
Se realiza con una primera capa de silicona pesada, la
tidades iguales.
cual en forma redondeada cubre la superficie vestibular
Por cada arcada se toman cantidades equivalentes
e incisal u oclusal de los dientes en su totalidad y las
de base y catalizador, en este caso media porción de
superficies linguales y palatinas parcialmente.
cada uno.
Silicona pesada con sus dos componentes: catalizador (recipiente color blanco) y base ( recipiente
Se mezclan , sin guantes ( para no alterar la polime-
Luego se cubren todas las superficies oclusales y vesti-
rización ) hasta tener un color homogéneo, y se le dá
bulares y por último las superficies palatinas o linguales
forma de cilindro, con la longitud de la arcada.
parcialmente.
Se aplica sobre toda la superficie vestibular ele los dientes de distal a distal del último diente de la arcada.
margen gingival, se retiran sus excesos y se redondea
Posteriormente, una vez polimerice y endurezca la
por todos sus flancos.
silicona, se recorta de 3.0 a 5.0 mm por encima de cada
67
-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Y paso seguido se lleva al aparato de vacío bien sea el de Sta-vac o Biostar y se cubre con una placa de acetato de 0.6, que le dará mayor estabilidad a la cubeta.
Sta Vac 1'
Se recorta el acetato con un disco metálico al nivel de la silicona. Se retiran los excesos de material, lo cual permite que la cubeta permanezca unida al modelo de yeso.
7. Inmersión del modelo en agua Se sumerge por cinco minutos el modelo de yeso con la cubeta de transferencia aún unida a él, con el objeto de lograr una separación de la resina de la base de los brackets del yeso evitando al máximo que queden fragmentos de yeso en la resina que puedan afectar la adhesión ulterior.
8. Separación de la cubeta de transferencia del modelo de yeso Pasados los cinco minutos se separa la cubeta del modelo, y con una jeringa de aire se retiran suavemente los excesos de humedad que queden dentro y fuera, de lo cual deja lista para el siguiente paso.
68
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA VISIÓN ORTHOKINETICA
a-
9. Segunda polimerización de la resina de los brackets en la cubeta de transferencia Una vez secada la cubeta, se lleva por segunda vez a polimerización la resina de la base de los brackets, con el objeto de polimerizar segmentos de resina que hayan quedado sin polimerizar en el paso 6. por estar adheridos los brackets al modelo. De esta forma queda completamente polimerizada la resina, pues habrá la posibilidad de una acción directa del haz de luz sobre toda la resina. Y as¡ se evita la probabilidad de alterar la forma de la resina de la base de los brackets.
10.Pulimento de la cubeta de transferencia Se pulen con un fresón de laboratorio todos los flancos de la cubeta, con el objeto de suavizar su contorno, para que no vaya a lacerar los tejidos orales del paciente. En este paso se puede determinar si dividir la cubeta en dos hemi-arcadas ( para hacer la cementación fragmentada) o dejar la arcada completa.
11.Arenado de la resina de los brackets Con el objeto de separar residuos del material aislante de modelos que pueda haber quedado adherido a la resina de la base de los brackets, se hace un microarenado con el micro-arenador de partícula de óxido de aluminio de 50 micrones; así quedará libre de impurezas que afecten la adhesión.
El objetivo no es quitar la resina de la base, por eso éste debe ser el aspecto de la base de los brackets después del arenado.
69
-a -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
12.Colocación de la cubeta de transferencia en el ultrasonido Después del micro-arenado y con el objeto de remover las partículas e impurezas que se hayan adherido durante el proceso a la cubeta de transferencia en su parte interna, se lleva a ultrasonido de 5 a 10 minutos.
13.Limpieza y secado de la cubeta de transferencia Se realiza con una jeringa triple un lavado con agua y aire inicialmente, y luego un secado con solo aire de la cubeta en su interior y exterior, dejándola lista para la etapa clínica.
Fase clínica 1. Profilaxis y desmineralización de la arcada dentaria a cementar Se realiza una adecuada profilaxis de la superficie vestibular de los dientes de la arcada a cementar, y posteriormente se desmineraliza con ácido orto-fosfórico al 37.5% durante 10 segundos.
2. Aplicación del adhesivo Empleamos el sistema Shondi ( 3M Unitek) el cual tiene dos componentes ( Resina A y Resina B ).
70
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
DE LA VISIÓN ORTHOKINETICA:
La resina A se aplica con una capa delgada en la bracket. Al entrar en contacto los dos componentes, superficie vestibular de cada diente en el sitio donde irá se activan por auto-polimcrización, generando así la cada hracket, y la resina B se aplica en la base de cada adhesión del bracket con su resina al diente.
3.Adaptación de la cubeta de transferencia en boca Si se ha dividido en dos hemi-arcadas la cubeta de transferencia, se trabajará de la misma forma su adaptación en boca . si se ha dejado completa, se trabajará la arcada completa. Una vez se lleva a boca la cubeta se activan los componentes del adhesivo, se dejan actuar por cinco minutos, y luego se procede a retirar la cubeta.
fresa cilíndrica, y se retiran separadamente.
4. Retirada de la cubeta de transferencia Si está completa la cubeta, se divide la cubierta de acetato en la línea media. en dos hemi-arcadas con una
71
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
ficie vestibular y oclusal de la silicona en dos mitades
A continuación se divide con un bisturí la silicona
una mitad gingival y una mitad incisal u oclusal )
en dos hemi-arcadas en la línea media desde vestibular hasta lingual o palatino, y luego se divide toda la super-
Posteriormente se retiran con una pinza algodonera, primero los fragmentos incisales u oclusales y luego los fragmentos gingivales.
de las coronas de los dientes en sentido meso-distal
5. Finalización
y ocluso-gingival o inciso-gingival. Esto permite un
Se retiran los excesos de silicona y material adhesivo
mayor control de los movimientos en los tres sentidos
que queden tanto en la superficie dental e interproxi-
del espacio.
mal (use hilo dental para verificar que los contactos queden libres de material), así como en los aparatos.
Al momento de la cementación de la aparatolo-
Posteriomente se procede a la colocación de los arcos
gía, debe realizarse una presión del bracket contra la
respectivos.
superficie vestibular para que el material de exceso fluya y salga, evitando que éste altere los valores de la prescripción del bracket.
d) Adaptación de la base El contorno de las bases tiene una adecuada adaptación a la convexidad de las caras vestibulares
72
Forma de los arcos Orthokinéticos La forma y tamaños de los arcos empleados en la
reglas auxiliares para la medición de la longitud del arco
mecánica Orthokinética vienen presentados en una
de alambre de acuerdo con el tamaño de la arcada del
plantilla donde están enumerados del 1 al 5 de acuerdo
paciente y permitir contarlo afuera y no en la boca, que
con el tamaño en forma ascendente . Son cinco que re-
es más dispendioso y toma más tiempo sillón.
presentan las formas y tamaños de arcos más frecuentes
El tamaño del arco se selecciona con el modelo
según las investigaciones del autor.
inferior del paciente , teniendo en cuenta el contorno anterior del arco y el diámetro transverso posterior del
La plantilla trae impreso en color rojo el arco superior y en color negro el arco inferior, con la respectiva línea media demarcada en cada uno . Con una
último molar en boca a nivel del reborde alveolar.
línea horizontal en la base que marca la guía y simetría
del paciente al iniciar el tratamiento y durante toda la
posterior del arco y una paralela superior que demarca
secuencia mecánica se respetará dicha numeración en
límite anterior del mismo . En la parte lateral tiene dos
la confección de los arcos.
Se debe seleccionar la forma y tamaño del arco
Arco Inferior
73
CAPÍTULO VI
SEGUNDOPRINCIPIO
Fundamentos biomecánicos Desde el punto de vista biomecánico, los objetivos
como premisa básica, se establecen primero espacios,
terapéuticos básicos en la práctica clínica se logran de
con sistemas auxiliares que permitan posteriormente
una manera sencilla, eficaz y eficiente al estandarizar los
enganchar dientes con apiñamientos severos, con el
procesos de ejecución de los sistemas de movimiento
uso del arco 0.016". Un segundo arco denominado Arco
dentario, para ello la visión Ortokinética plantea siete
de Transición nitinol térmico calibre 0.019" x 0.025',
fundamentos biomecánicos básicos, sencillos, de fácil
el cual prepara los slots para la etapa de trabajo. Y un
ejecución, alta reproducibilidad y precisión:
tercer arco de trabajo y finalización denominado Arco
1- Prescripción única de la aparatología
Orthokinético, con el cual llevamos a cabo la etapa de trabajo o cierre de espacios y la finalización del caso,
2- Minimizar secuencia e inventario de arcos
confeccionado en acero inoxidable de calibre 0.019" 3- Retracción en bloque de incisivos y caninos
x 0.025" ó 0.021" x 0.025" según necesidad.
4- Uso de arcos Orthokinéticos 5- Uso de sistemas de retracción Orthokinéticos
Retracción en bloque de incisivos y caninos
6- Control del torque anterior 7- Control del horizontal y vertical anclaje
En los casos de extracción o no extracción (en los que se requiera cierre de espacios) la retracción de los
Prescripción única de la aparatología
dientes anteriores se realiza en bloque de canino a canino. La retracción en bloque tiene varias ventajas de carácter funcional, estético y administrativo frente a las
Con el uso de una prescripción única de la aparato-
mecánicas que retraen primero los caninos y luego los
logía, la cual adecuaremos a las diferentes situaciones
incisivos. La primera es que disminuye radicalmente el
clínicas, ya sea casos de extracción o no extracción, con
tiempo de tratamiento, y consecuentemente los costos
diferentes requerimientos de anclaje, o con diferentes
del mismo: la segunda es de carácter funcional, pues en
biotipos del paciente, se disminuye el inventario de los
casos de cuatro extracciones de primeros premolares,
aparatos y se estandarizan de una manera más práctica
lo que se busca después de alineación y nivelación es
los procesos tanto clínicos como administrativos.
llevar al paciente a clase 1 canina antes de realizar la retracción tanto superior como inferior del segmento
Minimizar secuencia e inventario de arcos
anterior lo cual me permite durante toda la fase de cierre de espacios tener una función canina, garantizando
El inventario de arcos se reduce a tres, básicamente,
mayor protección del sistema ocluso-masticatorio en
por tratamiento: un arco inicial denominado Arco de
las excursiones mandibulares; la tercera es de carácter
Alineación que es de nitinol técnico calibre 0.016", que
estético, pues la retracción en bloque del sector anterior
es el que se usa de rutina. Solamente en casos excepcio-
evitará la presencia de espacios residuales edéntulos en
nales inicia alineación con arcos de menor calibre, pues
el sector anterior por tiempos prolongados. Y por último
77
-ME-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
1- Hook del arco orthokinético pinzado
los cambios en tejidos blandos resultado de la retracción de dientes anteriores se obtendrán más rápidamente con
En su elaboración se emplean hooks prefabricados
la retracción en bloque del sector anterior.
para arcos rectangulares de calibre alto o sea adapatables hasta dimensiones de 0.021" x 0.025".
Uso de arcos Orthokinéticos
(Ver Figura 2 y 3)
LosAI'cos Orthokinético.e o Arcos O.K. (por la abreviación de las iniciales ) son los arcos empleados para las mecánicas de cierre de espacios por deslizamiento, ya sea para la retracción en bloque del sector anterior de canino a canino o para la mesialización del sector posterior ( pérdida de anclaje ). Están confeccionados en acero inoxidable de calibre 0.019 "x 0.025" ó 0.021" x 0.025", según necesidad y llevan adaptados unos hooks en la parte distal de los caninos , de los cuales se enganchan los sistemas de retracción , para las biomecánicas de cierre de espacios ( ver Figura 1).
Figura 2 Arco Orthokinético con hook pinzado (A) en distal del canino.
Figura 3 : Arco Orthokinético con hook pinzado con el sistema de retracción Orthokinético 4R (para retracción de dientes anteriores. Ver Figura 28), e! cual se describe en el siguiente punto, en la sección
Figura 1. Se observa el arco Orthokinético adaptado con el hook en la parte dista! del bracket de! canino (A) y el sistema de retracción ubicado(B), que realizará el cierre de espacios.
de sistemas de retracción Orthokinéticos. Con el objetivo de disminuir tiempo sillón en atención del paciente, el ortodoncista tiene varias opciones
A diferencia de otras biomecánicas en este arco O.K.
o alternativas:
el hook lo ubicamos en el espacio de la extracción , distal
a) Disponer del set de arcos prefabricados, los cuales
al canino, pues después de haber realizado las pruebas
se almacenan en stock de acuerdo con las diferentes
de laboratorio en biomecánica y de haberlo empleado
distancias inter-hook, dadas por los distintos tama-
así por años en una gran casuística, la conclusión es
ños de arcadas, con los hooks asegurados.
contundente en cuanto a sus ventajas clínicas, de las
b) Disponer de arcos superiores e inferiores con los
cuales hablaremos más adelante.
hooks adaptados a los mismos, pinzados suavemente
Este hook se puede adaptar de dos formas:
pero no pinzados de manera definitiva, para que per-
1- Hook pinzado
mita su movilidad en el arco, pero con cierto grado
II- Hook soldado
de estabilidad que no le permita moverse libremente
78
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA-g -
dificultando su ubicación, aumentando el tiempo sillón. Al momento de la consulta, se mide en boca del paciente la ubicación ideal del hook entre canino y premolar o en el espacio de la extracción en caso de haberla y en ese momento se pinza firmemente, dejándolo fijado en su posición definitiva. c) Disponer de arcos superiores e inferiores y de hooks independientes en stock y realizar la adap-
(A) (B) Figura 5 . (A)Una vez ubicado el hook en la posición personalizada para cada paciente el arco de alambre.
tación, medición y pinzado al momento de la consulta.
(B) Pinzado del hook en el sitio establecido, con una presión fuerte que no permita su deslizamiento una vez se adapten los sistemas de retracción Orthokinéticos.
Desde el punto de vista de disminución del tiempo sillón, el incremento del confort para el paciente y la optimización administrativa del control de inventarios, la opción ideal es la primera.
Elaboración y adaptación 1) Se introducen al arco de alambre antes de hacer el recorte distal del mismo (para evitar inconvenientes al introducirlo por la irregularidad que queda en el extremo después del corte).
m (A) (B) Figura 6. (A) Vista lateral del del pinzado del hook, obsérvese como se comprime la luz del tubo en función de la dimensión del arco generando estabilidad posicional. (B) Vista frontal donde se observa la compresión tripoidal que genera la pinza logrando los objetivos de fijación.
2) De acuerdo con las diferentes distancias intercaninas se realiza la medición y luego se pinzan firmemente entre canino y premolar o en el espacio de la extracción en caso de haberla con la pinza diseñada para tal fin (ver Figuras 4, 5 y 6). 3) Se verifica pinzado óptimo que no permita delizamiento del hook, se reconfirma en las plantillas que no haya perdido su forma y se verifica que esté en el plano horizontal (ver Figura 4) 4) Se adapta en boca y se activan los sistemas de retracción orthokinéticos para las mecánicas deseadas. (Ver Figura 5).
(A)
(A) (B) Figura 4. Pinza para para asegurar los hooks al arco de alambre. (A) abierta, (B) cerrada en la posición que realiza el pinzamiento del hook.
(B)
79
Figura 7. Una vez pinzado y asegurado el hook al arco, es preponderante asegurarse de que la fijación ha sido óptima, de lo contrario al aplicar los sistemas de retracción no funcionarán por inestabilidad y deslizamiento del hook,
perdiendo tiempo tratamiento. (A) primer plano del hook pinzado. (B) Arco Orthokinetico elaborado y listo para ser adaptado en boca.
-uu-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Pos
Figura 8 : Fotografías intraorales de los arcos Orthokinéticos con los hooks pinzados en dista! de caninos y con los sistemas de retracción orthokinéticos 4R para retracción del segmento anterior en masa.
II. Hook del Arco Orthokinetico Soldado El arco Orthokinetico con el hook soldado, los hooks igualmente se ubican en distal de los brackets de los caninos o en el espacio de la extracción, y han sido soldados al arco de acero (0.019" x 0.025' ó 0.021" x 0.025" de acuerdo a necesidad) con soldadura de plata (ver Figura 6)
(A)
(B) Figura 9. Arco Orthokinético con hook soldado (A) en distal del canino
(C) Figura 11. Fotografías intraorales de los arcos Orthokinéticos con los hooks soldados en distal de caninos y con los sistemas de retracción orthokineticos 4R para retracción del segmento anterior inferior en masa, en este caso para una descompensación prequirúrgica de avance mandibular. (A) Acercamiento que muestra el hook soldado en el espacio de la extracción (B) Etapa inicial del cierre de espacios de extracción (C) Etapa final de cierre de espacios, obsérvese la estabilidad dimensional de los arcos de alambre con la biomecánica aplicada. El paralelismo de los arcos orthokineticos, as¡ como de los dentales se mantiene a lo largo de toda la mecánica.
Figura 10 . Arco Orthokinético con hook soldado, en el espacio de la extracción, con el sistema de retracción Orthokintico 4R (para retracción de dientes anteriores.
Ver Figura 28), el cual se describe en el siguiente punto, en la sección de sistemas de retracción Orthokinéticos.
80
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA-N E
Figura 10), por esta razón la filosofia Orthokinética en la presente obra plantea la necesidad de dividir la arcada dental en tres bloques estructurales, los culaes deben ser respetados en términos de la aplicación independiente de fuerzas y momentos de fuerzas en cada uno de ellos. De esta manera aunque se empleen arcos continuos, los elementos y las mecánicas para generar movimiento deben ir sincronizados para actuar en cada segmento del arco de manera independiente, pero con objetivos cinéticos o mecánicos comunes. Esto se logra en las mecánicas orthokinéticas por medio del uso del arco
Figura 12A:Arco O.K. 0.019x0.025 de Retracción de anteriores en masa de canino a canino, al iniciarla etapa de cierre de espacios.
y los sistemas de retracción Orthokineticos. (aspectos referentes a la mecánica se explicarán con más detalles en la sección de etapas Y secuencia biomecánica).
Figura 12B: Arco O.K. 0.019x0.025 después de finalizado el cierre de espacios, nóte el para lelismo radicular y el paralelismo de los arcos.
Fundamentos mecánicos y dinámicos del arco Orthokinético Durante la historia de la ortodoncia, en la mayoría de las técnicas y mecánicas se ha considerado la arcada
Figura 13 - En la zona de caninos la la arcada dental y ósea se transforma de ser horizontal a ser vertical. Orthokinetica divide el arco en tres segmentos (uno anterior y dos posteriores) para la aplicación de los sistemas de fuerzas, con el objeto de respetar la esquina de cambio vectorial de la forma del arco.
para el movimiento dental, tanto sagital como transverso, corno una sola unidad estructural lo que conlleva a generar vectores de fuerza indeseable que en últimas crearán reacciones En la historia de la ortodoncia la mayoría de las técnicas y filosofías han considerando la arcada dental
Debido a esta división de la arcada la zona del canino
y ósea como una sola unidad estructural para el mo-
a nivel dental y óseo se convierte en un sector inviolable
vimiento dentario tento en sentido sagital, transverso
en término de uso de fuerzas centrípetas y centrífugas,
como vertical, lo que conlleva generar vectores de
ya que por ser la esquina de cambio vectorial, de cambio
fuerza indeseables que en últimas producen reacciones
de la forma de las arcadas, el tránsito dental que por ella
que complican y alargan los tiempos de tratamiento, así
se realice debe ser lo más pasivo y amigable; con estruc-
como pueden comprometer los resultados del mismo.
turas radiculares centradas 100°/0 en los rebordes alveo-
En la zona de los caninos es donde la arcada dental
lares óseos, pues de lo contrario bloqueos en esta zona
y ósea se transforma de ser horizontal a ser vertical (ver
serán inminentes, lo que conllevaría pérdidas de anclaje
81
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Ventajas del Arco Orthokinético
indeseables, deformación horizontal y vertical de los arcos de alambre, deformación horizontal y vertical de
Dentro de las ventajas clínicas del arco O.K. frente
las arcadas dentarias, con las consecuentes desarmonías
a los diferentes métodos de retracción tenemos las
oclusales, trauma oclusal y articular derivado.
siguientes:
Adicionalmente cuando se conectan los segmentos posteriores con el anterior con cualquier elemento me-
1. No se deforma , no se deflecta
cánico, automáticamente se generan tensionesy vectores
Los diferentes métodos y arcos empleados hasta el
de fuerzas sobre el canino, el cual es muy sensible al
momento para la retracción de dientes anteriores generan
contacto con las corticales vestibulares y palatinas, lo
en sus diferentes etapas algún grado de de$exión del
que con extrema facilidad conlleva al anclaje biológico
arco, como efecto indeseable. Esto puede profundizar la
de este diente dificultando las mecánicas de retracción
mordida en la zona anterior, abrirla en zona de premolares
del segmento anterior.
y caninos, retardar la mecánica de cierre de espacios o
La visión Orthokinética en las biomecánicas de
incluso afectar indeseablemente el anclaje.
retracción, con los principios de eficiencia y eficacia
En el caso de arco D.K.L. (arco de doble llave), em-
bajo el principio de la simplicidad, y con el objeto
pleado en el cierre de espacios en masa por recuperación
de evitar las numerosas consecuencias indeseables y
de anzas la respuesta a la activación realizada se mani-
perjudiciales arriba explicadas, con el uso del circo y
fiesta en dos tiempos. En un primer momento, a nivel de
sistemas Orthokinéticos logra resultados excepcio-
los incisivos y caninos se produce una retroinclinación
nales, evitando lo indeseable. Ver Figura 14.
coronaria. En un segundo tiempo, la sección del arco
Aunque es un cambio muy simple, las consecuencias
actuando en las ranuras logra la recuperación del torque
son abruptamente diferentes, por diferentes razones que
de los incisivos y de la inclinación del canino. Para que
vemos a contonuación.
esta recuperación pueda llevarse a cabo será necesario prolongar el tiempo entre las activaciones. Los dientes sometidos a un tratamiento de ortodoncia presentan un ensanchamiento periodontal que puede absorber rápidamente la tensión acumulada en las anzas. Esto provoca un rápido cierre de las mismas que no debe interpretarse como un logro del movimiento dentario deseado. Las zonas que primero absorben las fuerzas de activación del DKL son la región cervico -palatina o lingual de los alveolos de los incisivos y la porción cervico-distal del alvéolo del canino; se produce así ese primer efecto de retroincl¡nación de estos dientes. En el canino, esta verticalización inclina aun más la ranura de su bracket hacia mesial e incisal, guiando el
Figura 14 - Diagrama oclusal del arco Ortohokinético u arco O.K. (derivado de las iniciales de la palabra), que no es más que un arco de acero inoxidable 0.019x0.025, al cual se le han adaptado los hooks en el espacio de la extracción o de cualquier forma, dista! a la curvatura o esquina del arco, donde este último tiene una disposición netamente sagita!. Observese cómo los sistemas de retracción (a) están actuando en sectores independientes pero con una sinergia común adicionalmente; estan completamente separados del arco de alambre, de los brackets y de los dientes, lo que elimina totalmente los componentes friccionales que se puedan derivar de los sistemas tradicionales.
arco en esa dirección y potenciando as¡ el arqueamiento de la curva con intrusión del sector lateral de la arcada y la extrusión de los incisivos. Esto tiende a crear una mordida abierta lateral y una sobremordida del sector anterior. Lo que ocurre en condiciones normales (ver Figura 15). Adicionalmente, cualquier sobreactivación por mínima que sea perpetuará esta indeseable situación y la recuperación de la misma aumentará dramáticamente el tiempo tratamiento. Esto además de aumentar el tiempo tratamiento, tiene una incidencia importante en
82
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA-111111 E-
el costo biológico del paciente, pues el hecho de que los movimientos se realicen por inclinación corono-radicular genera sobrecargas en las estructuras cervicales y apicales que pueden tener efectos reabsortivos indeseables. Adicionalmente a las sobrecargas a que se somete el sistema por el trauma oclusal adicional por los cambios abruptos de las condiciones oclusales en intervalos muy cortos de tiempo. Figura 17: Arco de retracción ubicado en acero inoxidable 0.019x0.025, con hooks en latón soldados entre canino y lateral, con ligadura metálica y módulo elástico (conjugada), a través del cual se activa el mecanismo de retracción. Obsérvese la distancia tan larga que hay entre el punto de anclaje en el segundo molar y el punto de tracción en el hook, lo que posibilita la deflexión del arco en el plano vertical. (apertura lateral de la mordida y profundización en la zona anterior). Para esquematizar esta situación nos basaremos en la
Figura 15 - Acción indeseable del arco DKL en la mecánica de retracción, donde se observa intrusión del sector lateral de la arcada y la extrusión de los incisivos con profundización de la mordida.Activación con doblez dista!.
ilustración del "Arco de flechas" usado por los indígenas americanos. En este aditamento activo, históricamente usado para la guerra y hoy día en las actividades deportivas, entre mayor sea el tamaño del arco y así mismo la longitud de la cuerda que impulsa la flecha, mayor será la capacidad de deflexión del mismo; situación ideal para el lanzamiento de flechas, pues entre mayor deflexión, mayor energía se le imprime a la sagita y mayor distancia y potencia alcanzará. Pero en el caso de los arcos de ortodoncia, dicha situación es indeseable y particularmente cuando el hook se ubica entre incisivo lateral y canino, la situación clínica de
Figura 16: Muestra de los efectos indeseables del arco D.K.L. Mordida abierta lateral, sobremordida del sector anterior, sobrecarga de presión cervical en los dientes anteriores; al momento de recuperarse el sector anterior de la inclinación marcada, esta sobrecarga repercutirá en los ápices de los mismos.
deflexión del arco en el plano verical y horizontal, puede frenar las mecánicas de deslizamiento o puede disminuir la rata de movimiento (ver Figura 18-19-20).
En el caso de los arcos empleados en la técnicas que ubican los hooks entre el incisivo lateral y el canino usando mecánicas de deslizamiento y no de recuperación de anzas, (ver Figura 17) aunque posee algunas ventajas también es cierto que genera ciertas situaciones clínicas y biomecánicas igualmente indeseables, las cuales pueden frenar la mecánica, perder anclaje y de Figura 18 : Esquematización del arco de flecha ",entre mayor es la longitud del arco, así como de la cuerda (en nuestro casi la ligadura conjugada), mayor deflexión del arco a menor nivel de fuerza (B).Por el contrario entre menor sea la longitud del arco y menor la de la cuerda, menor tendencia a la deflexión del arco (A).
hecho alargar el tratamiento, así como incrementar el costo biológico al paciente. Esta deflexión puede ocurrir en el plano vertical, lo que treará como consecuencia el efecto " montaña rusa
83
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
principio de " fuerzas diferenciales, se convierte en la fórmula perfecta para la pérdida indeseable de anclaje. Esto trae como resultado la tercera consecuencia, la cual es la necesidad imperiosa de incrementar la batería de elementos y mecanismos de anclaje. En la Figura 25, con el uso del arco Orthokinético, observamos el respeto
Figural9 : Diagrama que esquematiza la deflexión del arco de M.B.T. en el plano vertical, el cual genera el "efecto de arco de flecha" 1
A
Figura 20: Fotografía intraoral que muestra el "efecto de arco de flecha" como resultado de la deflexión del arco de alambre. En la siguiente secuencia observamos un caso mane-
l
jado con la mecánica Orthokinetica, donde apreciamos como después de la alineación y nivelación (A), se mantiene la estabilidad vertical de los arcos de alambre y de los arcos dentales (B y C).
B
De igual forma la deflexión del arco puede darse en el plano horizontal por sobreactivación. Al tener el punto de tracción, en este caso el hook, por delante de la curvatura de la arcada, tiende a comprimirla o aplanarla, debido al trayecto por vestibular que sigue la ligadura conjugada, o sea la línea de acción de fuerza. Esta, además de tener un vector de fuerza sagita¡ o antero-posterior, también tiene un vector vestíbuloC
palatino o lingual, el cual al manifestarse en la esquina del arco de alambre o de la arcada dental, tiende a dar la consecuente aplanación de la curvatura del arco de ambos, afectando la posición coronal y de igual forma la posición radicular en el alveolo y sus corticales (ver Figura 22-23). Esto trae tres consecuencias importantes: la primera, es que necesariamente se va a ver afectada la mecánica de deslizamiento por deflexión del arco; la segunda es que obliga a tener un control máximo del torque del canino, por que si este entra en contacto con
D Figura 21: Fotografias intraorales que muestran la secuencia biomecánica Orthokinética desde alineación (A), etapa de cierre de espacios (B),
una cortical, ya sea palatina, lingual o vestibular, inmediatamente se frena por "anclaje biológico, y si exis-
final de cierre de espacios y caso finalizado, donde se observa paralelismo absoluto de los arcos Orthokinéticos, así como de los arcos dentales sin ningún efecto adverso.
tiese adicionalmente una sobre-activación, se entiende que hay unos niveles de fuerza altos, los cuales por el
84
i
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA-11111 E
B
A Figura 22: Esquema que muestra las líneas de acción de fuerza de los arcos de retracción con el hook entre lateral y canino. En la Figura A el componente sagita¡ o anteroposterior de la línea de acción de fuerza del sistema de tracción anclado con los hooks en el segmento anterior, obsérvese el largo trayecto recorrido. En la Figura B el componente vestíbulo-palatino o lingual a nivel de la esquina del arco, en el punto exacto donde el arco de alambre y dental pasa de tener disposición de predominio transverso a tener disposición sagita¡. La acción de este vector en esta esquina es la principal causa de la tendencia a la deformación descrita.
Figura 25 : Muestra las líneas de acción de fuerza generadas con el arco y los sistemas
por la esquina de la arcada, con un tramo más corto del sistema de retracción, se evitan las líneas de acción de fuerza vestíbulo linguales o palatinas. 2) No profundiza mordida anterior: Al no permitir la defelexión del arco por acción del sistema de retracción o activación. 3) No abre la mordida en zona de premolares y caninos (efecto de montaña rusa): Al igual que el ítem anterior, al no permitir la deflexión del arco por acción del sistema de retracción o activación. 4) Conserva el paralelismo radicular:
Figura 23 : Muestra la tendencia de deformación del arco a causa de las líneas de acción de fuerza vestíbulo linguales o palatinas.
Al no permitir la deflexión del arco en ninguna etapa del tratamiento en la fase de trabajo, lo cual tendrá un impacto importante en el tiempo tratamiento, pues no se necesitarán meses adicionales para recuperar el paralelismo radicular que se pierde con los otros sistemas de retracción; y en la estabilidad postretracción pues los movimientos son de cuerpo, y la estabilidad final consecuente es superlativa. 5) Menor tiempo en la retracción
A
B
Debido a la eficacia en el movimiento dental, por la eliminación de factores inhibidores de la mecánica
Figura 24: Gráfico que muestra la diferencia en el sitio de colocación de los hooks entre el arco Orthokinetico (A) y el arco que coloca los hooks en el sector anterior (B).
de deslizamiento y como consecuencia disminución en los niveles de fuerza.
85
-^ -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
6) No hayque esperar tiempo de nuevo paralelismo
generar eficiencia y eficacia en el movimiento dentario
después de terminar retracción
bajo el principio de la simplicidad, estos sistemas se fabrican con ligadura metálica convencional de ortodoncia,
7) Bajo nivel de fricción
combinada con un módulo o ligadura elástica conven-
8) Bajo nivel de fuerza empleada , lo que acelera la
cional (ver Figura 25). Y tiene tres tamaños principales
velocidad de tratamiento.
S (small), M (médium) y L (large). (ver Figura 26)
9) Menor afectación del anclaje , por usar niveles menores de fuerza para la retracción. De esta manera se disminuye la aparatología en el paciente, no se depende de su colaboración. Si hay que utilizar menos aparatos y no hay que controlarlos enton-
Figura 25 - Gráfico Sistema de Retracción Orthokinetico: compuesto por dos ligaduras metálicas entorchadas en sus extremos y unidas en el centro por un módulo elástico.
ces la consecuencia natural es menor número de citas,menor tiempo sillón, menor costo tratamiento. Menor estrés para el profesional derivado de la pérdida de anclaje.
La elaboración de los sistemas Orthokinéticos se realiza en tres pasos, el primero es el recorte de las
10)Con el uso de los sistemas prefabricados hay un
ligaduras metálicas de acuerdo con la longitud necesi-
ahorro importante en el tiempo sillón. 1 l) Más confortable para el paciente y sus tejidos
tada ; el segundo es la introducción de las ligaduras en
blandos , ya que el hook en la zona posterior no se
el módulo elástico ; y el tercero es el entorche de los
expone tanto a la acción de los labios, evitando la
extremos de las ligaduras. (ver Figura 26 A,B,C)
laceración de la mucosa del paciente.
.
__
A —z B ........
12)Más facilidad de higiene , Menor acumulo de placa al estar más alejado de la aparatología y de las estructuras dentarias.
.r
13)Bajo costo biológico para el paciente, por ser un movimiento más fisiológico de cuerpo. 14)Pocas molestias para el paciente en cada activaFigura 26: Elaboración del sistema de retracción Orthokinetico: A recorte de las ligaduras metálicas de acuerdo a necesidad, B consolidación de las ligaduras metálicas con el módulo elástico y C entorche en los extremos distales de las ligaduras.
ción , por la disminución radical en los niveles de fuerza (ausencia de dolor) 15)Retracción en masa de los dientes anteriores de canino a canino , evitando retraer primero caninos
Los sistemas de retracción Orthokinéticos tienen tres longitudes básicas de fabricación el L de 20.0 mm, el M de 10.0 mm y el S de 5.0 mm.
y luego incisivos, lo cual ahorra una cantidad importante de tiempo tratamiento. 16)Control del anclaje, ya que permite el cierre de espacios de acuerdo con los niveles de anclaje que se necesiten, incluso la pérdida de anclaje cuando se necesite sin cambiar de arco.
Uso de sistemas de retracción Orthokinéticos Los sistemas de retracción Orthokinéticos han sido Figura 26 - Longitudes del sistema de retracción Orthokinético: (A) Pequeño, de 5.0 mm de longitud, (B) Mediano, de 10 mm de longitud y (C) Grande, de 20 mm de longitud.
diseñados para realizar mecánicas de deslizamiento en los tres sentidos del espacio de acuerdo con diferentes requerimientos de la situación clínica. Con el objetivo de
86
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA-. -
retracción de los dientes anteriores fisiológica, rápida y sin deflexión de arcos, sin inclinaciones ni rotaciones de estructuras radiculares ni coronales, y por principio de fuerzas diferenciales existe menos afectación del anclaje.
Figura 27. Fotografía de los sistemas de retracción Orthokineticos en sus tres longitudes> S,M y L. • Clasificación de los sistemas de retracción Orthokinéticos:
Los sistemas de retracción Orthokinéticos han sido clasificados de acuerdo con la función que cumplen dentro de la mecánica del movimiento dental, de la siguiente manera:
Figura 29: Arco Ortokinético con el sistema 4R (A) adaptado, obsérvese cómo está libre de contacto con la aparatología y los dientes, disminuyendo radicalmente los índices de fricción. Se engancha del tubo del primer o segundo molar de acuerdo a los requerimentos de anclaje.
• Sistema Orthokinético 4R: Retracción de dientes anteriores Empleado para la retracción en bloque de los dientes anteriores de canino a canino en combinación con los Arcos Orthokincstico. e (ver Figura 28).
Figura 30 - Fotografía clínica sistema 4R para retracción de anteriores
• Sistema Orthokinético 4 A: Cierre de diasteFigura 28. Esquema del sistema Orthokinético 4R: Obsérvese las ligaduras metálicas (A) proximales que se anclan al hook y las distases que se anclan al hook del tubo. Yen la parte central el módulo elástico (B) de donde se deriva el mecanismo de tracción.
mas anteriores Empleado para el cierre de diastemas en el sector anterior. Con el uso de la ligadura metálica para el ligado en "8" de los brackets y a su vez como sistema de
Con esta mecánica de retracción se disminuyen
tracción y con solo la fuerza generada por un módulo
radicalmente los niveles de fuerza debido a que se eli-
elástico se logra disminuir radicalmente los niveles de
minan todos los factores biomecánicos y friccionales
fricción, y los niveles de fuerza aplicada, generando un
que inhiben o afectan la mecánica de deslizamiento. Por
movimiento dental mucho más efectivo y rápido, sin los
esta razón se hace necesario menos niveles de fuerza
efectos adversos derivados de los sistemas convencio-
aplicada para lograr el movimiento, redundando en una
nales (ver Figura 31).
87
-as-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
A
B
Firgura 31 - Gráfico del sistema 4A para cierre de diastemas en dientes anteriores. A, Inicial donde el elástico se estira 1/3 de su diámetro y B final después de cerrados los espacios.
En la Figura 32, observamos el caso de un paciente
(ver Figura 33). Si a esto le sumamos la fuerza necesaria
con diastemas generalizados en el sector anterior supe-
para mover los dientes al sitio deseado tenernos una su-
rior (A). Se adapta un sistema Orthokinetico 4 A (B), y
matoria de fuerzas excesiva que con el uso de alambres
en la cita siguiente , tres semanas después observámos
de bajo calibre genera efectos adversos.
los diastemas completamente cerrados (C), manteniendo la integridad de forma de arcadas. En los sistemas convencionales corno uso de cadenas elásticas para el cierre de diastemas generalizados o individuales de los dientes anteriores , se generan unos niveles de fuerza muy altos que producen efectos indeseables. En primera instancia se generan fuerzas friccionales muy altas producto del contacto de la cadena elástica con el arco de alambre en el arca inter-bracket. En segunda instancia se generan fuerzas friccionales de similar magnitud producto del contacto de la cadena elástica con el arco de alambre y el bracket en los
Figura 33 - Cadena elástica convencional utilizada para el cierre de diastemas en el sector anterior. Genera altos índices de fricción sobre los aparatos y sobre los dientes, así para mover los dientes se debe aplicar fuerza de una magnitud equivalente a la fricción más la fuerza necesaria para el movimiento, terminando en niveles muy altos que generan efectos adversos.
contornos proximales , superior e inferior del mismo. En tercera instancia se generan fuerzas friccionales producto del asentamiento excesivo e innecesario del arco de alambre en todo su contorno contra las paredes de la ranura del bracket , por acción de la cadena elástica
A B C Figura 32 : Sistema Orthokinético 4 A: Para cierre de diastemas anteriores.A inicial, B cuando es instalado y C tres semanas después de cerrados.
88
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA-11111111 a -
Dentro de los efectos adversos podemos encontrar
diente posterior (fricción de anclaje), además de ligarlo
deformación de los arcos de alambre con la consecuente
al arco para evitar su lingualización. (ver Figura 35)
deformación horizontal, vertical y transversa de la
En la Figura 36A observámos unos espacios residua-
arcada dentaria, inclinaciones y rotaciones indeseadas,
les post extracción de primeros premolares y adecuadas
cte. (ver Figura 34)
relaciones caninas. Ante la necesidad de mesialización de los dientes posteriores inferiores, se adapta un sistema orthokinético 4M. Observese en el sistema adaptado, antes de colocar el módulo elástico en el bracket del canino. De igual forma se excluye el segundo molar del arco, para facilitar el proceso de mesialización.
A
B
Figura 34- Consecuencias adversas de la cadena elástica : (A) Deformacón del arco de alambre y de la arcada dental en el plano horizontal. (B) Deformación
en el plano vertical. Sistema Orthokinético 4M: Para mesialización de dientes posteriores o pérdida de anclaje Empleado para la mesialización de dientes posteriores individualmente, como es el caso de mesialización de segundos premolares para terminar de cerrar espacios residuales de extracción de primer premolar. Este sistema liga en "8" los dientes anteriores con ligadura metálica del extremo mesial, el módulo elástico intermedio va estirado el doble de su diámetro por encinta del bracket del canino y la ligadura metálica del extremo distal engancha las aletas mesiales (para evitar rotarlo) del premolar a mesializar. Se coloca otro mó-
Figura 36A - Sistema Orthokinético 4M: Para mesialización de premolares inferiores, al momento de iniciar la mecánica, y antes de colocar el módulo de ligado a caninos, el cual aumenta la fricción de anclaje.
dulo elástico ligando el bracket del canino para abrazar el sistema de retracción al bracket y generar una alta fricción que sirva de anclaje para la mesialización del
A
B
Firgura 35 - Gráfico del sistema 4M para mesialización de dientes posteriores o pérdida de anclaje. (A) Inicial donde el módulo elástico se estira el doble de su diámetro y (B) final después de mesializado el segundo premolar. Posteriormente se engancha el primer molar el cual ya ha empezado su proceso de mesialización previamente, por acción de las fibras periodontales supra-crestales, con el efecto de deriva.
89
_J-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
En la Figura 36B se observa los espacios cerrados por mesialización de los dientes posteriores. Igualmente la manera de adaptación del módulo elástico sobre el bracket del canino para lafi•icción de anclaje, el cual liga el canino al arco, pero a su vez incrementa la fricción de anclaje anterior.
Figura 36B. Una vez mesializados los dientes posteriores, obsérvese que no hay ningun tipo de inclinaciones corono-radiculares ni rotaciones, pues se ha realizado un movimiento de cuerpo, fisiológico, que además ayuda a disminuir el tiempo tratamiento.
B Firgura 37 - Gráfico del sistema Orthokinetico 4D para distalización. En este caso distalización individual del canino. (A) antes de iniciar la distalización y (B) una vez distalizado con máximo anclaje. En la Figura 38 se observa un caso con una situación clínica particular de necesidad de retracción canina individual. Con acople anterior, clase 1 molar y ante la presencia de una microdoncia de incisivos laterales, se necesita distalizar el canino para lograr la clase I canina y a su vez generar el espacio suficiente para darle al incisivo lateral sus adecuadas dimensiones mesodisitales
Firgura 36C. Una vez cerrados los espacios con
por medio de restauración oral.
el sistema Orthokinetico 4M. se continua el plan de tratamiento establecido con arcos continuos.
Sistema Orthokinético 4D: Distalización Empleado en retracción individual de caninos o la distalización individual de cualquier diente con máximo anclaje. En el caso de la retracción individual de caninos la porción distal de la ligadura se engancha desde el segundo molar, el módulo elástico intermedio va estirado el doble de su diámetro por encima del brackct del segundo premolar y la ligadura metálica del extremo mesial se engancha a las aletas distales (para evitar Figura 38A -Sistema Orthokinético 4D: Al momento de iniciar la distalización individual mandatoria del canino debido a una discrepancia del indice de Bolton anterior derivada de una deficiencia maxilar por microdoncia de incisivos laterales. Con dicha distalización se proveerá del espacio suficiente para el redimensionamiento cosmético de los incisivos microdónticos.
rotarlo) del canino a distalizar. Se coloca un módulo elástico en el bracket del segundo premolar para abrazar el sistema de retracción al bracket y generar una alta fricción que sirva de anclaje para la distalización del canino, además para ligar el premolar al arco para evitar su palatinización o lingualización (ver Figura 37).
90
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA-. -
Secuencia de uso:
(A) Línea media superior desviada a la derecha
Figura 38 B: Una vez distalizado el canino con anclaje máximo, por medio del sistema Orthokinético 4D, se logra el espacio requerido para la restauración del incisivo lateral, logrando movimiento en cuerpo,
Después de acomodadas las relaciones caninas en clase 1 (sistema Orthokinetico de retracción 4D o
con ausencia de rotaciones y de inclinaciones indeseadas.
4R), se generan los espacios necesarios para el deslizamiento para acomodación de línea media.
• Sistema Orthokinético 4C: Acomodación de línea media
Empleado para la acomodación de líneas medias dentales desviadas con acople anterior, por medio del movimiento dental por grupos (evitando la dispendiosa y demorada mecánica del movimiento diente por diente). Este sistema tiene dos componentes: la ligadura conjugada convencional y un muelle con helicoides fabricado en alambre australiano redondo 0.018". La primera mueve grupos de dientes por tensión y el muelle mueve (B)Se adapta sistema Orthokinético para movimiento
grupos de dientes por compresión (ver Figura39)
distal del 21 por tracción con el sistema de ligaduras, donde la ligadura metálica proxinral va desde el módulo elástico,ubicado sobre el bracket del 13, hasta las aletas distales del bracket del 21 ; la ligadura metálica distal va desde el ,nódulo elástico hacia posteriores ; y el muelle con helicoides se adapta activado entre las aletas mesiales del 11 y del 22 (el cual será movido hacia dista) por compresión del muelle)
Figura 39: Componentes de! sistema Orthokinetico 4 C, (A) Muelle con helicoides para movimiento dental por compresión, fabricado en alambre australiano redondo 0.018", (B) Ligadura metálica proximal de tracción, que vá desde el módulo elástico hasta aletas mesiales del diente movido por tracción, (C) Módulo elástico para tracción, con ligadura elástica al bracket para generar mayor fricción de anclaje (D) Ligadura metálica distal que sirve de anclaje al sistema.
91
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
(C) En la siguiente cita: Una vez movido el primer
El objetivo planteado en este momento terapéutico
bloque de dientes se traslada el sistema al siguiente
con la mecánica ortokinética es la acomodación de la
bloque así: la ligadura metálica proximal vá desde el módulo elástico, ubicado sobre el bracket del
línea media por movimiento dental en bloques (evitando
21, hasta las aletas mesiales del bracket del 12
diente por diente), acomodación del Bolton anterior y
la ligadura metálica distal va desde el módulo elástico se entorcha en forma de ocho por el 22,
disminución de los triángulos negros inferiores.
la dispendiosa y demorada mecánica de movimiento
el 23 ; y el muelle con helicoides se adapta activado entre las aletas mesiales del 13 y del 11 (el cual será movido hacia distal por compresión del muelle). Figura 40 A: Obsérvese línea media inferior desviada a la derecha con discrepancia severa del índice de Bolton, relaciones clase ll y triángulos negros inferiores por la forma dentaria triangular de los incisivos y de pérdida ósea severa. Se realizará desgaste interproximal para homologación del Bolton anterior y para cambiarla forma de los incisivos de triangular a rectangular para trasladar hacia gingival el punto de contacto y disminuir los triángulos negros.
(D) En la siguiente cita: Una vez terminado el movimiento y acomodada la línea media, el paso siguiente es la acomodación de la relación canina derecha si (a) (b) Figura 40 B: Movimiento en bloque de! sector dental anteroinferior hacia la izquierda para centrar línea media inicialmente el del lado izquierdo (a) en una cita y luego el del lado derecho (b) en la cita siguiente. Concomitantemente se cierran los diastemas generados por el desgaste interproximal para la eliminación de los triángulos negros. De esta forma se disminuye el tiempo terapéutico radicalmente al compararlo con la mecánica de acomodación de línea media con movimiento diente por diente.
se necesitare, o la acomodación de las dimensiones dentales alteradas en el caso de que la desviación fuere causada por una discrepancia del Bolton del paciente. En la Figura 40 se observa caso clínico con compromiso periodontal severo previo al tratamiento de ortodoncia con pérdida ósea severa generalizada. En estos casos se realiza el tratamiento periodontal previo y posteirormente se trata el paciente como paciente sano con peridonto disminuido, con todas las consideraciones biomecánicas que ameritan este tipo de casos pues la alteración de la relación corono - radicular de todos los dientes modifica los centros de resistencias de los mismos. Obsérvese línea media inferior desviada a la derecha con discrepancia severa del indice de Bolton que compromete las relaciones caninas llevándolas a
Figura 40 C: Una vez centradas las líneas medias y disminuidos radicalmente los triángulos negros y acomodadas las relaciones caninas en clase 1, en la siguiente cita se procede al cierre de espacios por mesialización del sector posterior.
clase 11. Así mismo presenta triángulos negros inferiores producto de la forma dentaria triangular de los incisivos y de pérdida ósea severa.
92
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA-. -
Figura 40 D: Caso terminado con los objetivos terapéuticos cumplidos: líneas medias centradas, disminución radical de los triángulos negros inferiores, acomodación del índice de Bolton, relaciones caninas de clase 1, acople anterior, etc. Obsérvese la ausencia de inclinaciones y rotaciones corono - radiculares, la ausencia de movimientos dentales adicionales indeseables, y la estabilidad del periodonto, incluyendo su nivel de inserción, derivado de un sistema de fuerzas muy efectivo pero a su vez muy fisiológico y simple. Es importante anotar que en todo momento los sistemas permiten una adecuada higien del paciente, aspecto de superlativa importancia en el paciente periodontal.
Retracción unilateral asimétrica:
En la gráfica 41 se observa caso clínico de desvia-
En situaciones clínicas donde se requiera acomoda-
ción de línea media inferior a la izquierda, generando
ción de la línea media con retracción del segmento an-
relación canina de clase II del mismo lado y con espacios
terior simultánea, y que la relación de áreas radiculares
residuales por cerrar por retracción al lado derecho. Por
lo permita, se pueden emplear los sistemas de retracción
lo tanto se adapta mecánica que permita la acomodación
Orthokinéticos con retracción unilateral asimétrica.
de las lineas medias y la retracción residual.
Figura 41A: Activación unilateral con retracción , donde se utiliza un muelle con helicoides activado en el tercer cuadrante que contribuirá a la acomodación de la línea media por compresión. Al lado derecho se activa ligadura conjugada unilateral para retracción del segmento anteroinferior. Obsérvese que en el lado contralateral de la ligadura activada, el hook del arco debe estar a tope con las aletas distales del bracket del canino para que la activación del arco sea efectiva. Obsérvese en el arco superior la mecánica de retracción del segmento anterosuperior igualmente activa.
Figura 41B:En la siguiente cita,.la línea media centrada con el espacio residual del cuarto cuadrante cerrado, donde la mecánica retractiva asimétrica fue efectiva y sincrónica con la superior. Obsérvese la distancia generada entre el hook del arco Orthokinetico del lado izquierdo y el bracket del canino (33) que es el equivalente al desplazamiento del sector dental anterior a la derecha en bloque en la búsqueda de la acomodación de la línea media. Se adapta entonces un micromuelle entre el bracket del canino y el hook para mantener estabilizado el segmento y mantenerla linea media, y se procede por último al cierre de espacio residual del tercer cuadrante mesializando el segmento posterior.
93
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
• Sistema Orthokinético 41: retracción con mini implantes Empleado en las mecánicas que involucren mini implantes como anclaje para el movimiento dental. Tiene igualmente una ligadura metálica proxirual que se ancla al hook del arco, una ligadura metálica distal que se ancla al mini implante y el módulo elástico intermedio que se ubica entre las dos ligaduras. Pueden generar movimientos en los tres sentidos del espacio y ser adaptados sencillos o dobles de acuerdo a las necesidades biomecánicas. (ver Figura 42,43 y 44). Figura 43:Sistema Orthokinético 41 intrusión molres • Sistema Orthokinético 41 retracción de anteriores Para intrusión de molares extruidos por diversos motivos y para distalización de dientes posteriores.
(A) (B) Figura 42: Sistemas de retracción Orthokinéticos 4! retracción de anteriores: (A) Sencillo para retracción de anteriores con anclaje absoluto con el uso de mini implantes. (B) Dobles para retracción de anteriores cuando hay requerimentos biomecánicos.
Figura 44: Sistema Orthokinético 41 distalización
94
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA-J -
Figura 45: Fotografía clínica de sistema de retracción Orthokinético 41:doble para retracción del segmento anterosuperiorEl primer sistema 41 que se ancla al hook del arco realiza la retracción, y el segundo sistema 41 que se ancla al gancho del molar contrarresta la tendencia a la flexión del arco como consecuencia de! vector vertical de fuerzas del primer sistema, facilitando la mecánica de deslizamiento. Adicionalmente contribuye al control vertical de! primer molar. • Sistema Orthokinético 4T Tracción de dientes incluidos Empleado en las mecánicas de tracción de dientes incluidos o impactados. Este sistema tiene tres componentes: (A) anillo de ligadura metálica entorchado y fijado al botón cementado al diente a traccionar, (B) cadena elaborada en ligadura metálica, y (C) sistema orthokinetico con sus ligaduras proximal y distal y el módulo elástico intermedio (ver Figura46).
Figura 46:Componentes del sistema de retracción Orthokinetico 4T: (A) anillo de ligadura metálica entorchado y fijado al botón cementado al diente a traccionar, (B) cadena elaborada en ligadura metálica, y (C) sistema orthokinetico con sus ligaduras proximal y distal y el módulo elástico intermedio
Figura 47:Sistema de retracción Orthokinético 4T: Anclado con la ligadura proximal al hook del arco Orthokinetico. La ligadura dista! se ancla a la cadena metálica, a la cual se le irán recortando anillos a medida que el diente traccionado se acerque a posición.
Figura 48: Cadena metálica articulada con el anillo de ligadura metálica que está entorchado al botón que será cementado en el diente impactado. Este procedimiento se realiza previo a la cirugía y permite que la cadena metálica quede completamente móvil y así no se fatigará el metal de la misma (con la consecuente fractura) ante las diferentes manipulaciones que se le realicen en el proceso de tracción.
95
-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Figura 49A: Radiografía panorámica que muestra impactación severa del canino superior derecho contra el incisivo lateral del mismo lado. Las estructuras radiculares adyacentes a él se encuentran en alto riesgo de reabsorción radicular, razón por la cual es preponderante redireccionar al canino.
Figura 49B: Fotografía lateral del sistema 4T traccionado el canino impactado
Figura 49C:Fotografía oclusal del aparato de anclaje para la tracción del canino con el sistema de retracción Orthokinetico 4T (Botón de Nance Modificado)
Figura 49D: Una vez llega a cavidad oral, se adapta aparatología fija y se involucra lo más rápido posible al arco de alambre.
96
Figura 49E: Fase activa de! tratamiento de ortodoncia correctiva
Figura 49F: Tratamiento terminado con objetivos terapéuticos concluidos y con la integralidad de las estructuras radiculares adyacentes al diente impactado que estaban en alto riesgo de reabsorción.
Control del torque anterior
vertical y sagital son muy importantes al inicio ( para la planificación ) y al final ( para el acabado y finalización),
El control tridimensional del sector anterior debe ser
pero el control del torque es una constante que acompa-
una actitud permanente durante las diferentes etapas del
ña todo el tratamiento , y de la cual no se puede desligar
tratamiento ortodóncico. Este incluye:
la secuencia y estrategia biomecánica ni la aparatología
a) Control de la posición vertical
empleada . Por ello en la filosofia ortokinética el control
b) Control de la posición sagital o anteroposterior
del torque es uno de los factores más preponderantes
c) Control de la inclinación vestíbulo lingual o torque
en sus fundamentos biomecánicos . Por esta razón es-
El control de la posición vertical de este segmento se
tablece seis factores a tener en cuenta durante todo el
alcanza en su totalidad una vez hemos llegado a los arcos
tratamiento para poder lograr finalización con objetivos
Orthokinéticos de acero, logrando una sobremordida
de excelencia, denominados ,factores determinantes del
vertical u overbite que nos permita iniciar la segunda
torque anterior:
fase, o sea los movimientos sagitales. Este control se debe alcanzar hacia el tercer o cuarto mes, es decir finalizando alineación y nivelación (60 días después del
Factores determinantes del torque anterior
uso del arco Orthokinético).
• Factor cefalonrétrico: confronta la inclinación de
En la fase de movimientos horizontales del sector
los dientes anteriores con planos de referencia ho-
anterior se debe considerar en primera instancia la po-
rizontales y verticales, y compara sus valores con
sición sagita! o antero-posterior de las estructuras den-
la norma.
tarias, con respecto a una línea de referencia del perfil
• Factor estétic o: confronta la inclinación de los dien-
facial o esquelético, la cual nos determina la posición
tes anteriores con los tejidos blandos del paciente y
actual de los dientes anteriores en el sector y guiará en
su impacto en la estética facial.
la planificación de la posición final.
• Factor funcional: relaciona la inclinación de la
Hechas estas consideraciones, el paso siguiente es
cara palatina de los dientes anteriores superiores
el análisis de la dirección en que se encuentran dichas
con el ángulo de la eminencia articular (debe ser 10
estructuras en esa posición específica, o sea grado de
grados mayor ) con el objeto de obtener congruencia
inclinación vestíbulo-lingual o torque. Las posiciones
funcional , y a su vez con los incisivos inferiores.
97
-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
• Factor miofuncional: relaciona la inclinación de los b) En casos de extracción: dientes anteriores con la funcionalidad y selle labial, - Realizar retracción con arcos Orthokineticos • Factor periodontal: relaciona la inclinación de los 0.019"x 0.025" sin torsión dientes anteriores con su periodonto analizando el
Finalizar con arcos Orthokineticos 0.021 "x
periodonto vestibular, lingual o palatino al momento
0.025" sin torsión.
de la fase diagnóstica, y lo más importante ver si permite llevar a cabo la fase tearapéutica sin poner en riesgo la estabilidad dental. • Factor biornecánico: relaciona la inclinación de los dientes anteriores con los movimientos tridimensionales de las arcadas dentales a realizar y con la aparatología y la secuencia mecánica a emplear. Estos seis factores se deben estar analizando en cada una de las fases, con el objeto de lograr los objetivos básicos de la ortodoncia contemporánea que son el binomio Forma -Función, donde el estándar de oro del primero es la estética facial y del segundo el equilibrio funcional cráneo facial. Analizados los factores determinantes del torque anterior en la etapa inicial, se decide si:
1) Mantener el torque anterior 2) Disminuir el torque anterior 3) Aumentar el torque anterior Una vez establecida la inclinación vestíbulo-lingual o Torque ideal del segmento anterior, basados en los seis factores determinantes del torque anterior se establecen las estrategias biomecánicas para dicho control.
2) Para disminuir el torque anterior a) En casos de no extracción: - Finalizar con arcos Orthokinéticos 0.021 "x
Estrategias biomecánicas para el control del torque anterior: 1) Para mantener el torque anterior: a) En casos de no extracción: - Finalizar con arcos Orthokinéticos 0.019"x 0.025" sin torsión.
0.025" con torsión negativa de 5-10 grados o según necesidad.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICAN a -
b) En casos de extracción: - Realizar retracción de dientes anteriores con arcos Orthokinéticos 0.019"x 0.025" con la sección anterior redondeada.
3) Para aumentar el torque anterior: a) En casos de no extracción: - Finalizar con arcos Orthokineticos 0.021"x 0.025" con torsión positiva de 5-10 grados ó según necesidad.
Control horizontal y vertical de anclaje: En este fundamento llevamos a cabo todas las maniobras y procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos que nos permitan planificar el tratamiento y la mecanoterapia en búsqueda de los objetivos terapéuticos en excelencia, con eficiencia y eficacia según el principio de la simplicidad.
b) En casos de extracción: - Realizar retracción con arcos Orthokineticos
Control horizontal del anclaje
0.019"x 0.025" sin torsión
En el plano horizontal el control del anclaje se clasi-
- Finalizar con arcos Orthokineticos 0.021 "x
fica para su manejo en cuatro niveles fundamentales:
0.025" con torsión positiva de 5-10 grados o según necesidad.
a) Anclaje mínimo: Cierre de espacios de extracción por mesialización de posteriores con más del 70% del segmento posterior.
b) Anclaje moderado: Cierre de espacios en forma recíproca o sea 50% por retracción de anteriores y 50% por mesialización de posteriores.
99
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
c) Anclaje máximo
c)Anclaje Máximo Cierre de espacios con arco Orthokinético 0,019" x
Cierre de espacios de extracción por retracción de
0.025' con sistema de retracción Orthokinético anclado
anteriores en un 90%
del segundo molar.
d)Anclaje Absoluto Cierre de espacios de extracción por retracción de anteriores en un 100% Se diagnostica , controla y verifica por medio del método del análisis cefalométrico de Tatis de la radiografía panorámica:
Estrategias biomecánicas para el manejo del anclaje : a) Anclaje Mínimo: Cierre de espacios con arco Orthokinético 0,021" x 0,025" con refuerzo de torque anterior y redondeado
d)Anclaje Absoluto:
en el sector posterior .
Cierre de espacios con arco Orthokinético 0,019x 0,025" con sistemas de retracción Orthokinéticos usando anlcajc esquelético . ( mini-implantes, miniplacas o implantes mixtos) .
b) Anclaje Moderado Cierre de espacios con arco Orthokinético 0,019" x 0,025 " con sistema de retracción Orthokinético anclado del primer molar.
El control y la planificación del anclaje se apoya en el análisis cefalométrico de Tatis a través de la radiografía panorámica , para el diseño de la mecanoterápia y el control secuencial del movimiento dental por bloques para obtener las metas terapeuticas con el menor número de pasos a traves de una planeación estratégica del anclaje que se revistan de las caracteristicas de eficiencia y eficacia en el movimiento dental.
100
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA-Ma-
Posición canina
• Molar superior
Permite controlar la posición y relaciones caninas en diferentes tiempos terapéuticos.
Distancia horizontal C6s-Ptm' en mm. Punto C6s= Vertice cuspide molar superior
• Caninos superiores Distancia horizontal L 1-TN' en mm. Punto L l = Punto de contacto entre lateral y canino.
Plano TN'= Plano vertical que pasa por el punto medio del tabique nasal
• Molar inferior
• Caninos inferiores
Distancia horizontal Smi-Ptm' en mm.
Distancia horizontal CI-TN' en mm.
Punto Smi= surco mesial vestibular del primer molar inferior
Punto CI= vértice cuspídeo del canino inferior. Plano TN'= Palmo vertical que pasa por el punto
O
medio del tabique nasal
riano rim
Posición molar
^,
m
rn
Permite controlar la posición y relaciones molares en diferentes tiempos terapéuticos. Molar superior: Distancia horizontal C6s-Ptm' en
Ángulo de inclinación molar
111111.
Permite evaluar la inclinación inicial del molar as¡ como la viabilidad y cuantificación de ganancia de espacio por enderezamiento del mismo. Molar superior : Ángulo formado por el eje mayor del primer molar superior con el plano TN'. Eje mayor dado por los puntos Axos y Axs.
r, Punto C6s = Vértice cuspídeo de la cúspide rnesovestibular del molar superior. Plano Ptm'= Plano vertical que pasa por la fisura pterigomaxilar.
Molar inferior: Ángulo formado por el eje mayor del primer molar inferior con el plano TN'. Eje mayor dado por los puntos Axoi y Axi. PlanoTN
101
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Control vertical del anclaje
en contactos prematuros, y analiza su impacto en el plano oclusal, en las relaciones maxilo-mandibulares
Se controla por medio de todas las maniobras de
y la centricidad condilar.
tipo vertical que se realizan en el sector posterior, las
En otras palabras establece las adecuadas posiciones
cuales generan gran impacto en el sector anterior y en
de los dientes posterios con respecto a su ubicación
las características cefalométricas del paciente.
vertical.
Basa su análisis en el plano bi-premolar o Plano de Tatis para realizar la fase diagnóstica y determinar
Plano bi-premolar: (Plano de Tatis)
interferencias que estén afectando la posición condilar o afecten las verdaderas medidas cefalométricas del paciente por cambios funcionales aberrantes de la man-
a) Superior : Pml - Pm2 (Derecho e Izquierdo)
díbula como consecuencia de la maloclusión. Puntos Pm=vértices cuspídeos de los premolares Adicionalmente se convierte en una guía imprescin-
(1 y 2 de los superiores y 3y4 de los inferiofres)
dible al momento de la cementación de la aparatología, pues nos permite corroborar posiciones verticales y orientarnos en los objetivos de alinear correctamente rebordes marginales de dientes posteriores, as¡ como lineas amelocementarias,lo que trae como consecuencia oclusión final armónica, siempre manteniendo cóndilós mandibulares en posiciones estables y equilibradas.
Análisis de Interferencias y Control Vertical El plano bi-premolar marca la guía de interferencias posteriores al momento de realizar máxima intercuspi-
b) Inferior: Pm3 - Pm4 (Derecho e Izquierdo)
dación. Cualquier contacto que esté por encima de este plano será una interferencia, que obligará al desalojo condilar. As¡ mismo si los molares se alejan de este plano, generarán una disminución de la dimensión vertical posterior.
Muestra: Interferencias posteriores ubicadas por encima de cualquier plano bi-premolar, las cuales se convierten
102
CAPÍTULO VII
Mini-implantes como anclaje ortodóncico
El uso de mini implantes en la mecánica ortodón-
f) Extrusión del segmento anterior
cica provee de anclaje absoluto durante el movimiento
g) Intrusión del segmento posterior
dental y genera resistencia al desplazamiento dental no
h) Extrusión del segmento posterior
deseado, con estabilidad anclaje durante el tratamiento
i) Tracción de dientes incluidos o impactados
y confort para el paciente, sin depender de colaboración como en las mecánicas tradicionales ( el uso de fuerza extraoral, por ejemplo) . Su uso ha generado cambios importantes en las mecánicas , derivado del nuevo recurso de anclaje esquelético tanto temporal (mini implantes y miniplacas) como permanente (implantes oseointegrados de uso mixto: primero anclaje y luego restauración ) Están diseñados en diámetros y longitudes diferentes, lo que permite versatilidad en su uso. Estructuras anatómicas adyacentes, como las raíces dentales, el área del foramen apical, los vasos sanguíneos, los nervios, la cavidad nasal y el seno maxilar deben ser respetadas al momento de la colocación .
Figura 9-Muestra de los movimientos dentales posibles con el uso de los mini-implantes como anclaje : A. Distalización del segmento posterior; B.Extrusión del segmento posterior superior; C. Intrusión del segmento posterior superior; D. retracción anterior; E. Protracción del segmento anterior; F. intrusión del segmento posterior inferior; G. Extrusión del segmento posterior inferior.
Indicaciones Con el uso de los mini-implantes como anclaje ortodóncico se pueden realizar movimientos dentales en los tres sentidos del espacio, de manera individual o por grupos de dientes, evitando las consecuencias
Sitios de ubicación de los mini-implantes
históricas indeseables del proceso acción- reacción en las mecánicas tradicionales. Dentro de los movimientos
Los mini implantes pueden ser ubicados en la
más frecuentes tenemos
región media palatina o sutura media palatina, apófisis
a) Retracción de dientes anteriores
zigomática del malar, tuberosidad del maxilar, área vestibular de la espina nasal anterior, zona retro molar
b) Protracción de dientes anteriores
de la mandíbula, en la sínfisis o parasínfisis mandibular, e) Distalización del segmento posterior
en la zona inter-septal radicular de dientes adyacen-
d) Mesialización del segmento posteriror
tes y las áreas edéntulas. Sin embargo la tuberosidad
e) Intrusión del segmento anterior
del maxilar y el área retromolar de la mandíbula son
105
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
consideradas poco estables y en el vestíbulo del hueso
son consideradas como áreas de muy buena calidad y
alveolar de los maxilares y la sutura media palatina
densidad ósea para su ubicación.
Fotografía intraoral que muestra microimplantes superiores en el área retromolar y en espacio edentulo residual.
Niveles de resistencia de acuerdo con el movimiento :
F) Retracción canina individual : Se pueden realizar
A)lntrusión dental :Se deben manejar con fuerzas de
Mini implantes de l 71nm de longitud y de 2.7mm
10 a 20 gin en dientes anteriores y de 100 a 150gm
de diámetro ubicados en zonas no dentales como:
en dientes posteriores.
la región inedia del paladar duro y el área de la
con fuerzas de 70 a 100 gin
apófisis del arco zigomático, pueden soportar fuer-
B) Verticalización de molares : Es necesario utilizar
zas de 500 a 600gm catalogándolas como fuerzas
fuerzas que oscilen entre 50 y 70 gm
ortopédicas.
C)Distalizacion de molares :Empleando una barra transpalatina y un mini implante ubicado en la sutura inedia palatina se pueden utilizar fuerzas
Contraindicaciones
entre 300 y 400gm.
• Enfermedad ósea metabólica progresiva
D)Dientes impactados : En los molares se utilizan
• Osteopenia
fuerzas entre los 100 y 150 gin. y para la tracción
• Osteoporosis
de caninos se utilizan 50 gm.
• Proximidad radicular
E)Retracción de dientes anteriores en bloque: para retracción en bloque con hooks soldados al arco se
• Enfermedades sistémicas no controladas
utilizan fuerzas que oscilan entre 100 y 150 gm. Esto
• Pacientes jóvenes con centros de crecimiento activos
permite movimientos lentos con fuerzas leves .
106
MINI-IMPLANTES COMO ANCLAJE ORTODÓNCICO-. -
2.Omm, 2.7mm) y longitudes (7mm, 1 Omm, l2mm,
Ventajas
14mm y 17mm) de acuerdo con la necesidad me-
El uso de los mini-implantes como anclaje tiene
cánica y la anatomía del sitio receptor .
múltiples ventajas en el manejo biomecánico del tra-
3) Características periodontales: Calidad y densidad del
tamiento, dentro de las cuales podemos enumerar las siguientes :
hueso del sitio receptor. El hueso cortica], así como
• Excelente anclaje.
las demás zonas que brinden una buena estabilidad al mini-implante.
• Requieren la mínima cooperación del paciente.
4) Sitio de ubicación del mini-implante: Que va rela-
• Requiere de menos tiempo de tratamiento.
cionado con el plan de tratamiento y la mecánica a
• Mayor control sobre los movimientos realizados.
realizar.
• Simplifican la mecanoterapia y la aparatología en
5) Forma de adaptación: Para su inserción se pue-
cavidad oral y extraoral .
de hacer un brocado previo con una fresa guía y luego la colocación del mini-implante, pero
Desventajas
este procedimiento afecta por calentamiento
• Mayores riesgos del paciente.
al hueso, disminuyendo la calidad del mismo alrededor del tomillo lo que altera el pronóstico
• Costo en la colocación de un implante.
y estabilidad del mini-implante. Los preferimos
• Tiempo de osteointegración antes de realizar algún
autocortantes (realizan la insición de tejidos
movimiento, cuando se emplean implantes de titanio
blandos) y auto-roscantes, o sea que no necesi-
como anclaje .
tan brocado previo, lo cual ha demostrado mayor • Rechazo del implante por parte del paciente.
estabilidad.
• Tiempo de recuperación posoperatoria.
En el momento de la colocación de los mini-im-
• Requiere excelente higiene bucal
plantes se recomienda que el ortodoncista guíe la ubicación de los mismos, de acuerdo con su planificación biomecánica y al análisis de distribución de fuerzas ,
Complicaciones
pues cuando este es ajeno al proceso de colocación el
Dentro de las complicaciones más frecuentes con el
cirujano lo puede ubicar de acuerdo con la conveniencia
uso de mini-implantes tenemos :
operatoria, con desconocimiento de la mecanoterapia • Contacto radicular.
planificada, lo que puede alterar las mecánicas y los
• Perforación de seno maxilar.
resultados de las mismas .
• Perforación de cavidad nasal .
Una vez se han realizado los movimientos ortodónci-
• Contacto de estructuras vasculares .
cos planificados , se procede a retirar los mini-implantes
• Contacto de estructuras nerviosas .
o miniplacas empleadas, por medio de un procedimiento muy sencillo con anestesia local en el área de la mucosa peri-implantar.
Factores que influyen en la estabilidad de los mini implantes
A continuación una secuencia de los movimientos más usuales en los tres sentidos del espacio con los
1) El material: Los hay de aleaciones de acero y de
sistemas de retracción Orthokinéticos 41 y usando
titanio. Preferimos los de acero pues no promue-
mini-implantes como anclaje:
ven oseointegración, su retención es meramente mecánica y se cargan una vez hayan cicatrizado tejidos blandos dos semanas después de colocados
1) Retracción del segmento anterior
aproximadamente .
a) Retracción de dientes anteriores superiores e inferiores, con mini-implantes entre primero y segundo
2) Diseño, forma y tamaño : Indicado para uso transmu-
molar:
coso, disponibles en diferentes diámetros (1.5mm.
107
-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
(A) (B) En este caso , con el uso del arco y los sistemas de retracción Orthokineticos 41. En una situación biomecánica favorable, pues el vector de fuerza horizontal es más grande que el vertical ( que tiene efecto intrusivo del sector anterior ) . Sin embargo , la calidad y cantidad de hueso en este sector disminuye , por lo que debe ser evaluada con mucho detenimiento la colocación de los mini-implantes en este sitio (A) , al inicio de la retracción y (B) con los espacios cerrados .
b) Retracción de dientes anteriores superiores e inferiores con mini-implantes entre primer molar y segundo premolar :
(A)
(B)
En este caso en el arco se deben trasladar los hooks entre canino y lateral y con el los sistemas de retracción Orthokineticos 41. Es una situación biomecánica más desfavorable pues el vector de fuerza vertical es grande y la línea de acción de fuerza transpasa la esquina de la arcada alveolar , dental y del arco de alambre , lo que permite la aparición del efecto de arco de flecha ( vease en fundamentos biomecánicos : "fundamentos mecánicos y dinámicos del Arco Orthokinetico ") ; por estar más apical el punto de anclaje , este efecto se da invertido , tendiendo a intruir el segmento anterior y a abrir la mordida . En el caso de necesitarse levantar la mordida se deja actuar . Si es un efecto indeseable , se debe contrarrestar con el uso de sistemas de retracción Orthokineticos dobles (véase punto e) con control vertical Sin embargo la calidad y cantidad de hueso en este sector es mucho más favorable y provee de mejor pronóstico en términos de estabilidad mecánica del mini - implante . ( A) , al inicio de la retracción, y (B) con los espacios cerrados .
108
MINI-IMPLANTES COMO ANCLAJE ORTODÓNCICO-. -
c) Retracción de dientes anteriores con mini-implantes entre primer molar y segundo premolar , con control vertical del segmento posterior.
(A)
(B)
En este caso se adicionan al sistema de fuerza un sistema orthokinetico de retracción 41 , el cual se ancla en del gancho del tubo del primer molar y del mini-implante y su función será realizar control vertical , evitando la deflexión del arco en sentido vertical y as¡ el efecto indeseable de arco de flecha que tiende a abrir la mordida en el segmento anterior. (A). Mecánica en el arco superior , y (B). Mecánica en el arco inferior.
(C)
(D)
Así tendremos arco con los hooks entre canino y lateral y con él los sistemas de retracción Orthokinéticos 41 dobles . Es una situación biomecánica más favorable pues el vector de fuerza vertical se contrarresta con el segundo sistema 41 anclado del molar al mini-implante. Así se puede ubicar el mini-tornillo en un sitio receptor con buena calidad y cantidad de hueso, obviando los inconvenientes biomecánicos que se generan (C), al inicio de la retracción y (D), con los espacios cerrados .
109
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
2) Intrusión del segmento anterior a) Intrusión del segmento anterior superior con mini-implantes entre incisivo lateral y canino
(A)
(B)
En este caso, con el uso de los sistemas de retracción Orthokinéticos 41 anclados bilateralmente de los miniimplantes a los hooks del arco. (A), al inicio de la intrusión y (B), una vez lograda la sobremordida vertical deseada.
3) Distalización de molares a) Distalización del molar inferior para ganancia de espacio de premolar impactado. Con mini-implante entre el canino y el primer premolar .
(A)
(B)
En este caso, mini-implante entre el canino y el primer premolar , un arco secciona] pesado de acero inoxidable de refuerzo de anclaje entre el mini-implante y las aletas mesiales del bracket del primer premolar y un muelle con helicoides activado entre las aletas distales del bracket del primer premolar y el tubo del molar (A), al inicio de la distalización y (B), una vez logrado cl espacio deseado.
110
MINI-IMPLANTES COMO ANCLAJE ORTODÓNCICO-a E-
4) Mesialización de molares a) Mesialización del molar superior para cierre de espacio edéntulo, con mini-implante entre el canino y el primer premolar y sistema Orthokinético 41.
(A)
(B)
En este caso mini-implante entre el canino y el primer premolar , un arco seccional pesado de acero inoxidable de refuerzo de anclaje entre el mini-implante y el bracket del primer premolar y un sistema 41 entre el bracket del primer premolar y el gancho del tubo del molar para su mesialización (A), al inicio de la mesialización y (B), una vez logrado el cierre del espacio deseado. Se finaliza mesializando el segundo molar al espacio residual.
5) Intrusión de molares a) Intrusión del grupo molar superior con mini-placas ancladas a la pirámide malar, barra transpalatina doble y sistema Orthokinetico 41.
(A)
(B)
En este caso, se adapta mini-placa a la pirámide malar, barra transpalatina doble a molares para contrarrestar el efecto de inclinación vestibular corona] del vector intrusivo; y el sistema 41 que hará la intrusión, anclado de un lado al hook adaptado al arco de alambre entre los molares y del otro lado a la miniplaca (A), al inicio de la intrusión y (B), una vez lograda la posición vertical deseada del segmento molar.
111
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
b) Intrusión individual de molares superiores con mini-implantes en el reborde óseo vestibular y palatino de los dientes a intruir y sistemas Orthokineticos 41 .
(C)
(A)
En este caso, un mini-implante es adaptado en la zona vestibular y el otro en la zona palatina del diente a intruir Se ancla entonces un sistema Orthokinetico 41 desde un mini - implante hasta el otro generando así la fuerza intrusiva. Con el uso de los sistemas 41 evitamos el uso de las cadenas elásticas que facilemente puden sobre-activarse, con el correspondiente riesgo de reabsorciones radiculares implícito para los movimientos intrusivos (Figuras B y C), en cada hemi-arcada se pueden intruir uno o varios molares. Figuras : (A)Esquema que muestra la ubicación y dirección de los mini-implantes y la adaptación de los sistema Orthokineticos 41 (B) Y (C) Aspecto vestibular de mini-implantes para intrusión molar , pero en este caso con cadeneta ; preferimos el sistema 41 que genera niveles de fuerza más amigables , es más higiénico y estable entre cita y cita , pues a las 24 horas la hidratación por saliva de la cadena elástica cambia radicalmente su comportamiento elástico .
6) Verticalización de molares a) Verticalización de molar inclinado con control vertical con el uso de cantilevcr auxiliar de TMA . Con miniimplante en el espacio edéntulo . zona inferior del molar y sistema Orthokinético 41.
(A)
(B)
En este caso , con mini-implante en el espacio edéntulo. zona inferior del molar, con el uso de cantilever auxiliar de TMA que generará la verticalización del molar y un sistema Orthokinético 41 anclado del mini-implante al gancho del tubo del molar, que realiza control vertical contrarrestando la extrusión del molar como producto del enderezamiento. manteniéndolo en el plano oclusal y así evitar que se generen contactos prematuros o fulcros en este molar.(A), al inicio de la verticalización y (B), una vez verticalizado el molar, nótese el enderezamiento más con movimiento mesial radicular que dista] coronal .
112
MINI-IMPLANTES COMO ANCLAJE ORTODÓNCICO-E a
b) Verticalización de molar inclinado, con mesialización , con control vertical y horizontal. Con mini-implante entre el canino y premolar y sistema Orthokinetico 41. Con el uso de cantilever auxiliar de TMA.
(A)
(B)
En este caso, con mini-implante entre canino y premolar, con el uso de cantilever auxiliar de TMA que generará la verticalización del molar y un sistema Orthokinético 41 anclado del mini-implante al gancho del tubo del molar, que realiza control vertical y horizontal. Con el control vertical se contrarresta la extrusión del molar como producto del enderezamiento, manteniéndolo en el plano oclusal y asi evitando que se generen contactos prematuros o fulcros en este molar; con el vector de control horizontal se logra enderezamiento violar con mesialización radicular y cierre importante del espacio residual (A). al inicio de la verticalización y (B). una vez verticalizado el molar , nótese el enderezamiento más con movimiento mesial radicular que distal coronal .
c) Verticalización de molar inclinado con intrusión y mesialización (control vertical y horizontal). Con miniiniplantes entre canino y premolar y en el espacio edéntulo , con el uso de cantilever auxiliar de TMA y con sistemas Orthokínetico 41 dobles.
(A)
(B)
En este caso con mini-implante entre canino y premolar y otro en el espacio edéntulo, zona inferior del molar, con el uso de cantilever auxiliar de TMA que generará la verticalización del molar y sistemas Orthokineticos 41 dobles, ambos anclados del mini-implante al gancho del tubo del molar, realizando asi el control vertical y horizontal. Con el primero se logra más control vertical contrarrestando la extrusión del molar como producto del enderezamiento logrando su intrusión y luego manteniendolo en el plano oclusal, evitando que se generen contactos prematuros o fulcros en este molar; con el segundo se busca más control horizontal logrando enderezamiento molar con mesialización radicular y cierre importante del espacio residual (A), al inicio del proceso, nótese el grado de extrusión del molar y (B), una vez verticalizado, intruido y mesializado el molar, nótese el enderezamiento más con movimiento mesial radicular que distal coronal .
113
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
6) Distalización de molares a) Distalización de molares superiores con el uso de un implante palatino, barra transpalatina y sistema de retracción Orthokinetico 41 .
(B)
(A)
En este caso se adapta el implante palatino en la región media palatina o sutura media, así mismo una barra tanspalatina a los dientes a distalizar, en este caso el primer molar, y el sistema 41 que hará la distalización, anclado de un lado al loop del la barra transpalatina y del otro al implante (A), al inicio de la distalización y (B), una vez logrado el espacio deseado.
7) Tracción de dientes incluidos o impactados a) Tracción de caninos incluidos con mecánica inter-arco, con mini-implante en la arcada antagonista, cadena metálica articulada al botón ( ver sección Fundamentos hiomecánicos: sistema Orthokinético 4 T) , y a una anza de enganche para el elástico .
(A)
(B)
En este caso, para la tracción del 13 se adapta el mini-implante en la arcada inferior en la zona distal del canino inferior. Una cadena metálica articulada irá al botón y a ella enganchada estará una anza de alambre redondo para el enganche del elástico inter-maxilar, el cual realizará la mecánica de tracción al anclarse al mini-implante en la arcada antagonista. Esta mecánica no afecta ni deforma los arcos de alambre, permitiendo así su mecánica simultáneamente (A), al inicio de la tracción y (B), una vez el canino se aproxima al plano oclusal para ser bondeado con el bracket y así continuar el tratamiento convencional .
114
CAPÍTULO VIII
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFIA ORTHOKINÉTICA-Ma-
TERCERPRINCIPIO
Equilibrio neuromuscular general cráneo-mandibulo-cervico-facial El engranaje estructural del sistema crancofacial,
producen cargas, éstas llegan a las cabezas condi-
vamás allá de una simple relación de proximidad mecá-
lares, así el crecimiento y remodelación de la fosa
nica, es la íntima relación de un único sistema integrado
mandibular y el tubérculo articular están relacionados
por múltiples componentes con un esquema supremo.
con el curso del desarrollo de la cabeza condílea,
el funcional. El cual, al encontrarse idealmente estruc-
la cual a su vez, es influenciada directamente por la
turado ofrece una forma con características armónicas
función y anatomía dental.
o equilibradas, redundando en estética. Queda clara la
De esta manera encontramos una relación directa
intimidad del binomio forma-función como condición
entre el desarrollo anatomo-funcional (forma-función)
imprescindible para el equilibrio u homeostasis con el
del sistema masticatorio a nivel dental y de la
medio ambiente, para el cumplimiento de las funciones
articulación temporo-mandihular. Siendo la morfolo-
vitales básicas, con características de estabilidad en el
gía dental establecida genéticamente, es claro que
tiempo .
la remodelación ósea de las A.T.M. se origina de las
Como mecanismos de supervivencia, la naturaleza
características dentales de cada individuo. Lo que
ha provisto a los seres vivos de la modulación o adap-
necesariamente conlleva una congruencia entre la
tabilidad de los sistemas a condiciones extraordinarias,
biomecánica funcional masticatoria dental con la
atípicas o extremas, y es esta una de las condiciones
biomecánica articular, así como las anatomías fun-
eventualmente presentes en los pacientes con discrepan-
cionales excursivas (Ver Figura 1).
cias dentales o dentofaciales, los cuales en la búsqueda y logro del principio vital desarrollan una condición anatómica y a veces funcional denominada "compensación". Estas compensaciones logradas en condiciones bien sea solo dentales o maxilo-mandibulares y cráneocervico-faciales abiertamente discrepantes, harán evidente su desequilibrio en alguna o algunas partes del
Í.1
sistema, o como mínimo en alguna función. Por lo tanto, el manejo terapéutico con el esquema Orthokinético palntea la necesidad de eliminación de dichos desbalances como condición imprescindible para el logro de las metas tanto terapéuticas cono estéticas. En la relación ocluso articular, la fosa mandibular presenta un promedio constante de crecimiento y
Figura 1 - Esquema que muestra la relación directa de la anatomía y funcionalidad dental con la articular .Relación que deb recuparearse y mantenerse en el esquema terapéutico para lograr el binomio formafunción .
remodelación hasta el final de la erupción del segundo molar permanente, hacia los trece años. Cuando los dientes interfieren en el sistema de la mecánica y se
117
-MM-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
De aquí la importancia de conservar los deter-
intracapsular articular, remodelación
o cambios
minantes de morfología oclusal dental coincidentes
morfológicos óseos adaptativos , reposicionarniento
con las características anatómicas de la A.T.M, en
mandibular.
estática como en dinámica, para preservar el quilibrio del sistema cráneo-mandibulo-cervico-facial de
b) Terapéutica de la etiopatogenia :
un sistema que deberá ir madurando y en adelante Está orientada a eliminar las causas directas que
envejeciendo (Ver Figura 1).
conllevaron al estado patológico , disminuyendo o Los desórdenes del sistema ocluso-masticatorio y
eliminando el riesgo de retomar la patología. Para ello
cráneo-mandibular en forma independiente o simultá-
empleamos todas las herramientas de la especialidad
nea, se hacen presentes cuando en cualquier instancia
integrando el equipo multidisciplinario como condición
del crecimiento y del desarrollo de los mismos, se
de éxito en esta etapa.
presenta una alteración anatómica, funcional, traumáSi después de manejar la alteración cráneo man-
tica o secuencia) y a su vez no se asiste al sistema
dibular del paciente con cualquier tipo de terapia,
para normalizar la alteración presente.
la resolución de la sintomatología es favorable, se
Una vez obtenidas las soluciones a cada una de las
buscará una oclusión ideal en la nueva posición equi-
alteraciones presentes, una oclusión ideal y equilibrada es
librada de todo el sistema.
la encargada, en gran parte, de mantener los resultados
La oclusión ideal o el ajuste oclusal se puede
obtenidos en términos de forma y función . Concepto
lograr por diferentes vectores terapéuticos como son
que debe englobar todo el sistema craneo-facial.
el tallado selectivo, ortodoncia, rehabilitación protésiEn cuanto al esquema terapéutico, nuestro abor-
ea. cirugía ortognática , entre otros .
daje plantea dos di reccionamientos básicos, una vez
Por esta razón todos los procedimientos en la fase
superada la etapa diagnostica:
diagnóstica, las mecánicas en la fase de tratamiento y todas la metas terapéuticas deben ir orientadas al logro a) Terapéutica de la sintomatológía.
y mantenimiento del equilibrio cráneo-mandibulocervico facial como condición de éxito y estabilidad
Disminución de los rangos de dolor, resolución neuromuscular, resolución de la inflamación
a largo plazo.
118
CAPÍTULO IX
P R I N C I P I O S F U N D A M E N T A L E S D E LA F I L O S O F Í A ORTHOKINÉTICA-so-
CUARTO
PRINCIPIO
Metas terapéuticas Dentro de los principios o ejes de acción Ortokinética propone unas metas terapéuticas a alcanzar en el tratamiento agrupadas en dos: a) Metas terapéuticas estáticas Craneométricas, fotométricas, dentoalveolares y periodontales. b) Metas terapéuticas dinámicas: Dinámica articular, dinámica oclusal y dinámica neuromuscular.
Metas terapéuticas estáticas • Craneométricas: Donde se reunen todos los objetivos de movimiento ó reacomodación de las estructuras dento-maxilo-mandibulares, basados en el análisis cefalométrico lateral y de la radiografía panorámica.
121
-Es-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Sistema fotométrico empleado para cuantificar las metas terapéuticas de tejidos blandos. Se realiza en la fase diagnóstica, durante el tratamiento en el proceso de control de calidad y en la finalización del mismo para verificar y terminar de acuerdo con lo propuesto
Metas terapéuticas dinámicas:
• Fotométricas : Donde se reunen y cuantifican los objetivos de cambios necesarios en tejidos blandos
• Dinámica articular: Reune todas las características ana-
• Dcntoalvcolares: Posiciones finales de las estruc-
tómicas y dinámicas de las articulaciones funcionando
turas dentales y alveolares para el cumplimiento de
con el mínimo consumo energético y adecuadamente
sus funciones en la dinámica oclusal (basadas en
interconectadas en un sistema ocluso-articular y era-
las "seis llaves para una oclusión normal") y en la
neofacial armónico.Se cuantifican sus características
estética de la sonrisa.
tanto estáticas como dinámicas por medio del análisis articular de Tatis. Considera dos posiciones céntricas,
• Periodontales: Calidad y cantidad de los tejidos de
condilares una en cierre y otra en apertura .
soporte , su relación con las estructuras radiculares y coronales y la distribución de fuerzas sobre los
• Dinámica oclusal: Reune las características de una
ejes promedio de los dientes y del periodonto.
oclusión dinámica mutuamente protegida que en su
122
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA -
de la desoclusión de los dientes posteriores en los
disposición sagital, vertical y transversa sea compatible con toda la funcionalidad y anatomía de las
movimientos de lateralidad mandibular, y los dien-
articulaciones tempromandibulares y del sistema
tes incisivos encargados de la desoclusión de los
neuromuscular y ligamentoso.
dientes posteriores en los movimientos de protrusión
Los rebordes marginales en las superficies pala-
mandibular. De igual forma los dientes posteriores
tinas de dientes anteriores superiores servirán como
protegen a los anteriores en máxima intercuspidación ver Figura 1)
una rampa o guía para lograr la desoclusión de los
• Dinámica neuromuscular: La sinergia antagónica de
dientes posteriores. En máxima intercuspidación los dientes posteriores tendrán contactos balanceados de
los músculos elevadores y depresores mandibulares
la misma intensidad, dirigiendo las fuerzas a lo largo
debe conllevar mínimo consumo energético. Debe
del eje mayor promedio de cada diente. Estos con-
ser coordinado por la propiocepción de los liga-
tactos se distribuyen en sentido sagital en paradores
mentos periodontales, adecuadamente estimulados
y ecualizadores que dan la estabilidad mesodistal y
por unas cargas funcionales (y en algunos casos
en A,B y C en sentido vestíbulo lingual y darán la
parafuncionales) distribuidas en unos contactos
estabilidad en este mismo sentido. Los dientes ante-
interoclusales e interproximales obtenidos en una
riores protegen a los posteriores en los movimientos
oclusión dental equilibrada .
mandibulares. siendo los caninos los encargados
Figura 1 A- Meta terapéutica : estática detoalveolar que muestra posiciones finales de las estructuras dentales y alveolares para el cumplimiento de sus funciones en la dinámica oclusal.
Figura 1B- Metas terapéuticas : Dinámica oclusal que muestra las metas de una oclusión dinámica mutuamente protegida que en su disposición sagital, vertical y transversa debe ser compatible con toda la funcionalidad y anatomía de las articulaciones tempromandibulares y del sistema neuromuscular y ligamentoso .
123
CAPÍTULO X
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA-J -
QUINTOPRINCIPIO
Manejo sistematizado de todos los procesos ortodóncicos La práctica clínica contemporánea hace imprescin-
Los tres principales tipos empleados en Ortokiné-
dible el uso del hardware y los diferentes sorftware por
tica :
la necesidad de la inmediatez en la información como
• software de diagnóstico y visualizacion terapéuti-
requisito básico en la fase de diagnóstico , de infor-
ca
mación al paciente, y en el tratamiento para la toma
• softwares de educación y explicación al paciente.
de decisiones. La sistematización de la información • softwares clínico administrativos.
obtenida a nivel clínico facilita la obtención de la metas terapéuticas con mayor eficiencia y eficacia ya que dis-
Empleamos en la fase diagnóstica y de planifi-
minuye los tiempos en cada proceso pues permite toma
cación terapeutica el software Orthokinetor Plus,
de decisiones basándose en el establecimiento de priori-
el cual ha sido desarrollado con base en la filosofía
dades y ordenes secuenciales. Esto incluye los procesos
diagnóstica de la visión Orthokinética que nos permite
administrativos en búsqueda de la optimización de los
sistematizar este proceso inicial, así como tener un
recursos humanos y administrativos para el ejercicio de
control permanente a través del tiempo de la dinámica
una práctica clínica eficaz y eficiente a todo nivel .
del mismo.
127
-E E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
• Programar tridimensionalmente los objetivos terapéuticos en términos de mecanoterapia para la posición final de las estnicturas dentarias , dentro del engranaje craneofacial en 4D . • Evaluar y programar tridimensional mente la distribución de espacios residuales para la rehabilitación oral . • Integrar la anatomía y mecánica ocluso-dentaria a la anatomía y función de las articulaciones tempromandibulares . • Análisis cefalométrico a través de la radiografía lateral de cráneo. • Análisis cefalométrico de Tatis a través de la radiografía panorámica .
Utilidades • Permite analizar el paciente en sus dos mitades • Diagnóstico de asimetrías verticales, sagitales y transversas de maxilar y mandíbula. • Análisis de las desviaciones funcionales mandibulares. • Análisis de las desviaciones estructurales mandibulares. • Proporcionalidad vertical y transversa de cara. • Relaciones maxilo-mandibulares.
¡t a l ti 1M M1U
• Posición mandibular C-1 , C-II , CIII mandibular. • Relaciones dentales C-1 , C-1I , CIII canina . • Relaciones dentales C-1 , C-lI , CIII molar. • Análisis del biotipo. • Lectura articular dinámica y estática . • Simetría y proporcionalidad de las alturas alveolares. • Control y verificación de anclaje.
Permite
• Planificación de la dinámica dental .
• Evaluar y planificar los movimientos en 3D de todas
• Análisis y control de interferencias oclusales
las estructuras dentarias Incluye los movimientos
• Análisis de mordidas profundas.
de angulación, torque y rotación .
• Análisis de mordidas abiertas dentales . • Análisis de mordidas abiertas esqueléticas.
• Lectura tridimensional de las posiciones dentales y espacios residuales iniciales, intermedias y finales
• Inclinación del plano oclusal.
del paciente , y hacer las comparaciones y los con-
• Análisis radiográfico del Bolton.
troles evolutivos en cualquier etapa terapéutica.
• Análisis de vías aéreas
128
CAPÍTULO XI
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA FILOSOFÍA ORTHOKINÉTICA-. -
SEXTOPRINCIPIO
Manejo administrativo y sistema de gestión de calidad total en todos los procesos El objetivo básico de la ortodoncia contemporá-
Teniendo el tiempo como el activo más valioso en
nea hoy en día es la EXCELENCIA L a cual debe ser reflejada a todos los niveles de la práctica : cl clínico,
todos los procesos, este nuevo concepto de integral `dad en el ejercicio clínico orienta la misión y los esfuerzos
el científico de base , el administrativo , de resultados terapéuticos y calidad de vida del especialista .
paciente resultados de inigualable calidad en términos
El ortodoncista históricamente ha sido auto -emplea-
de forma y función, disminuyendo el tiempo sillón, el
do al que le ha tocado administrarse a sí mismo, a su
tiempo tratamiento, y los tiempos en general de todos
equipo y a sus pacientes lo que evidencia claramente
los procesos .
del ortodoncista y de su equipo de trabajo a brindar al
que los procesos administrativos son un elemento de
Para lograrlo es indispensable una plataforma admi-
mucho peso en el ejercicio de la profesión, factor que dificulta el logro de los objetivos de excelencia arriba
nistrativa orientada con los principios de la búsqueda de calidad total y mejoramiento continuo .
expuestos.
Manejo de Indicadores
El control de todos los procesos con capacidad de asegurar la calidad , aumenta la eficiencia y la eficacia a todos los niveles , para ello la filosofía Ortokinética plantea :
Clínicos
A) Creación de un modelo de gestión estratégica que
a) indicadores de Calidad : reflejados en el producto o trabajo final ( Metas terapéuticas) .
permita la creación de corporaciones inteligentes,
b) Indicadores de Cantidad : número de pacientes que
basándose en el principio de la Coo-petencia.
se puedan atender .
B) Estándarización de todos los procesos clínicos y administrativos, generando esquemas lógicos y secuenciales de los mismos , que sean de aplicación
No Clínicos
universal a nivel organizacional clínico y administra-
a) Tiempo libre para el ortodoncista
tivo, los cuales sean de reconocimieto , comprensión
b) Calidad de vida
y dominio por parte del recurso humano en la orga-
e) Crecimiento corporativo
nización, aplicando la teoría de los sistemas .
131
CAPÍTULO X11
Etapas de tratamiento y secuencia biomecánica La filosofía Ortokinética , con el objeto de optimizar tanto el tiempo sillón como del tratamiento en general realiza tres pasos básicos dentro del manejo convencional de un caso ortodóncico :
a) Etapa de Alineación v Nivelación h) Etapa de Trabajo r Finalización c) Contención
Secuencia biomecánica de casos de extracciones a) Alineación y nivelación Se inicia con un arco 0.016 de nitinol ternmoactivado o diámetros inferiores en caso de mayor severidad en el grado de apiñamiento. El objetivo básico del alambre redondo superelástico en Orthokinética es únicamente eliminar las rotaciones, por lo tanto tan pronto estas hayan desparecido, se debe inmediatamente cambiar este arco por el próximo. de otra forma se está perdiendo tiempo tratamiento. pues
Figura 1: Arco 0.016 térmico de alineación y nivelación. (A) Al momento de iniciar la etapa. (B) Una vez eliminadas las rotaciones se procede al cambio de arco.
el efecto de este arco, más allá de esto, es mínimo (ver Figura 1). Luego de eliminar las rotaciones continuamos con un arco 0.019x0.025 de nitinol térmico, el cual tiene como objetivo básico preparar las ranuras de los brackets para recibir un arco de trabajo, por eso se denomina también arco de transición. Este genera la expresión inicial de la prescripción en términos de torques, inclinaciones y rotaciones, preparando las ranuras de los brackets y las estructuras coronarias y radiculares con el triple control , para la etapa de trabajo en la cual hacemos por deslizamiento en caso de necesidad de cierre de espacios ( ver Figura 2). De
Figura 2 : Arco 0.019x0.025 de NiTi Térmico, el cual prepara las ranuras de los brackets para que reciban en una forma amigable el arco de trabajo de acero rectangular.
otra manera es imposible adaptar el arco de trabajo. Se confecciona en acero rectangular 0.019" x 0.025" o sea de calibre alto.
135
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
A
B
C
Figura 3: A- Obsérvese la inclinación corono-distal de segundos molares después del uso del arco de transición. B- Uso del arco intermedio de acero templado para enderezamiento de segundos molares C- Segundos molares enderezados, y adaptación del arco de trabajo en acero 0.019" x 0.025" En algunas situaciones clínicas , entre este arco de
ninguna etapa procedimientos que conlleven alteracio-
trasición convencional y el arco de trabajo emplea-
nes o distorsiones indeseables de los arcos dentales,
mos un arco intermedio de acero templado o alambre
alveolares, de los arcos de alambre ni de las estructuras
australiano redondo 0.018" ó 0.020", o arcos auxilia-
radiculares.Con esta premisa y con la aplicación de los
res seccionales , cuando necesitamos generar algún
fundamentos biomecánicos Orthokinéticos realizamos
enderezamiento residual en dientes posteriores (ver
tina mecanoterapia muy fisiológica, amigable y alta-
Figura 3)
mente efectiva.
Posterior a este arco continuamos con el arco
Esto incluye mantener durante todo el tratamiento la
Orthokinético de trabajo confeccionado en acero
forma de los arcos de alambre tanto en tamaño, forma
inoxidable de calibre 0.019x0.025 de acero el cual
y coordinación, pues a pesar de estar realizando mecá-
describimos en la etapa de trabajo; Consideramos que
nicas de movimiento, las relaciones inter-arcada, deben
se ha finalizado la Alineación v Nivelación, cuando
mantener al máximo la armonía oclusal , pues esta con
este arco Orthokinético entra pasivo, la cual es la se-
el equilibrio neuromuscular, son el motor primario del
ñal inequívoca que nos indica que podemos iniciar la
movimiento dental armónico y del equilibrio del siste-
etapa de trabajo .
ma. De cuerdo con la forma inicial de la plantilla elegida para el paciente de acuerdo con la forma y dimensión
2) Etapa de trabajo y finalización
del arco inferior se confeccionarán los arcos de alambre que se utilizarán en la secuencia (ver figura 4)
La mecánica Orthokinética ha sido pensada y
Es así como, al finalizar las etapas de cierre de
desarrollada con el objetivo básico de no generar en
espacios, la totalidad de las estructuras estarán en la
1
2
3
4
5
Arcos Orthokinéticos Arco Superior - Arce Inferior
Figura 4: Forma de los Arcos Orthokineticos : Con las plantillas se elige la forma y dimensión que llevarán los arcos de alambre durante todo el tratamiento .Estos deben estar perfectamente coordinados.
136
ETAPAS DE TRATAMIENTO Y SECUENCIA BIOMECÁNICA-. -
posición y disposición deseada, con el adecuado engra-
La activación de los arcos Orthokinéticos se rea-
naje funcional. De esta manera se evitan las maniobras
liza con los sistemas de retracción ítem, los cuales se
extensas y dispendiosas de finalización de la ortodoncia
activan estirando los módulos elásticos 1/3 ó el doble
clásica, pues en esta etapa siempre nos dedicarnos a co-
de su diámetro hasta finalizar el cierre de espacios (ver
rregir los errores cometidos en las etapas iniciales y en
Figura 7)
general en la secuencia del mismo. Por ello si evitamos cometer dichos errores y llegarnos a una fase final con todos los elementos en orden, podremos finalizar casi simultáneamente, ahorrando porcentaje porcentajes por arriba del 50% de tiempo con respecto a los tratamientos realizados cometiendo dichos errores . Con este orden de ideas, en esta etapa realizamos el cierre de los espacios de extracciones o cualquier otro espacio que se haya generado como resultado del uso de otro método para crear espacios. Lo hacemos a través de biomecánica de deslizamiento, con el Arco Orihokinético o Arco O.K. ( por la abreviación (A)
de las iniciales). Fabricado en acero inoxidable de dimensiones 0.019" x 0.025" ó 0.02l"x 0.025" segíin necesidad con hooks ubicados en distal de caninos de ]os cuales se anclan los sistemas de retracción, como lo mencionamos anteriormente. ( ver Figura 5 y 6 )
(B) Figura 5 : Arco Orthokinético con hook pinzado (A) en distal del canino.
Figura 7-Etapa de cierre de espacios (A) Inicio de la secuencia de cierre de espacios. Obsérvese que el paralelismo radicular y la alineación de las estructuras coronarias se mantienen durante todo el proceso. (B) Una vez finalizado el cierre de espacios. El objetivo durante esta etapa es además del cierre de espacios, buscar v lograr las posiciones y disposiciones Finales de todas las estructuras. Una vez finalizado el cierre de espacios, restablecidas las relaciones coroneles y radiculares intra e ínter arco deseadas en los tres sentidos del espacio , y obtenidas las metas terapéuticas tanto estáticas como
Figura 6. Arco Orthokinético con hook en dista¡ del canino y con los sistemas de retracción (B).
dinámicas , se finaliza el caso (ver Figura 8)
137
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
yor severidad en el grado de apiñamiento y el objetivo básico es eliminar rotaciones dentales (ver Figura 9) Luego de eliminar las rotaciones continuamos con un arco 0.019x0.025 de nitinol térmico, el cual tiene como objetivo básico preparar las ranuras de los brackets para recibir el arco ele trabajo, por eso se denomina también arco de Transición. Este genera la expresión inicial de la prescripción en términos de torques, inclinaciones y rotaciones , preparando las ranuras de los brackets y las estructuras coronarias y radiculares con el triple control, para la siguiente Figura 8- Caso finalizado y retirada la aparatología. .
etapa. (Ver Figura 10)
Secuencia biomecánica de casos sin extracciones a) Alineación y nivelación Igualmente se inicia con un arco 0.016 de nitinol termoactivado o diámetros inferiores en caso de ma-
Figura 10 : Arco 0.019x0.025 de NiTi Térmico , el cual prepara las ranuras de los brackets para que reciban en una forma amigable el arco de trabajo Orthokinético . (A)Sin hooks . (8) Con hooks pinados y ligaduras estabilizadoras, cuando se necesite mantener el perímetro de arco.
Figura 9: Arco 0.016 térmico de alineación y nivelación. (A) Al momento de iniciar la etapa. (B) Una vez eliminadas las rotaciones se procede al cambio de arco.
138
ETAPAS DE TRATAMIENTO Y SECUENCIA BIOMECÁNICA.-
b) Etapa de trabajo y finalización : Contención En esta etapa realizarnos la búsqueda de espacio
Va inmersa en cada una de las etapas del trata-
requerido por medio de las múltiples alternativas
miento y no después del mismo, por ello iniciamos
existentes diferentes a las extracciones (distalización,
el tratamiento, pero pensando en la finalización .
expansión, vestibuloversión, etc.). Luego los movi-
El diseño de la aparatología de contención debe
mientos horizontales necesarios para establecer las
contemplar todos los cambios realizados durante el
relaciones sagitales inter-arco ideales. Lo realizarnos a
tratamiento y debe dar cumplimiento a cabalidad en la
través de biomecánica de deslizamiento, con el Arco
búsqueda de la eliminación de la etiología de la malo-
Orthokinético de acero inoxidable 0.019" x 0.025" ó
clusión corregida. Como premisa básica se adapta una
0.021-x 0.025" según necesidad con hooks ubicados
aparatología permisiva que facilite el retorno de la sobre
en distal de caninos de los cuales se anclan los sistemas
corrección que genera la prescripción. Hay un grado
de retracción , como lo mencionamos anteriormente,
sobre-corrección o sobretratamiento consistente en el
(ver Figura 1 1 )
sobreenderezamiento con disto-inclinación y rotación de premolares y molares, con el objeto de favorecer el anclaje; de tal forma que durante el tratamiento las alturas de los rebordes marginales de los dientes posteriores no serán iguales. Después de remover los aparatos habrá retorno de la sobrecorrección, se nivelarán los rebordes marginales y asentará la oclusión deseada; as¡ mismo retornará levemente la curva de spee , y el normal posicionamiento meso-axial de los dientes posteriores ( ver Figura 13) .
Figura 11- Arco Orthokinético con ligaduras pasivas adaptadas en estabilización de la fase de trabajo y finalización. en cierre de espacios por mecánica de deslizamiento.
Posteriormente una vez reestablecidas las relaciones coronales y radiculares intra e ínter arco deseadas, y (A) Relaciones interoclusales recién retirada la aparatología, obsérvese cómo la sobrecorrección altera el engranaje posterior.
obtenidas las metas terapéuticas tanto estáticas como dinámicas, se finaliza el caso (ver figura 12)
(B) Después del asentamiento de la oclusión desaparece la sobrecorrección, el engranaje posterior llega, y aumenta levemente el overbite. Figura 13: Muestra el grado de sobrecorrección de la aparatología :
Figura 12- Caso finalizado y retirada la aparatología.
139
-E E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
nocturno que mantiene las condiciones logradas y el
Empleamos placas con arcos continuos contornea-
equilibrio y función neuromuscular. Aparatos entrena-
dos sin aditamentos oclusales (ver Figura 14)
dores termo moldeables de adaptación en boca un solo
Pasado un período de asentamiento por función de
paso y de uso nocturno (ver Figura 15).
la oclusión, se realiza cambio a aparatología de uso
Figura 14 A- Placas con arcos continuos contorneados como contención inicial para el asentamiento de la sobrecorrección
Figura 14B-Una vez obtenido el asentamiento oclusal y el retorno de la sobrecorrección se realiza el cambio de contención.
Figura 15 - Entrenadores termomoldeables bimaxilares de uso nocturno, en la segunda fase de contención.
Mecánica elástica inter -arcadas
inclinaciones). Siempre la empleamos con arcos rígidos
Usamos las mecánicas elásticas intermaxilares
de acero.
disminuyendo al máximo los componentes verticales
Este tipo de mecánica tiene muchas ventajas bio-
que pueden traer consecuencias indeseables; para ello
mecánicas al evitar efectos adversos, trabajar de mane-
utilizamos auxiliares de anclaje de elásticos y evitamos
ra mucho más eficaz y producir resultados mucho más
usar la mecánica clásica, que genera efectos adversos a
rápidos, disminuyendo as¡ el tiempo tratamiento.
nivel articular y a nivel dental (extnisiones. rotaciones.
140
ETAPAS DE TRATAMIENTO Y SECUENCIA BIOMECÁNICA -o
Caso clínico:
De acuerdo con la necesidad de movimiento se puede usar de las siguientes maneras: a) Para mesialización del segmento inferior posterior
(a) Espacios residuales de extracción en el arco inferior.
(b) Elásticos clase 11 con auxiliar de enganche. Véase con boca cerrada. 1) Acción directa desde caninos El elástico se ancla desde el gancho del auxiliar hasta el incisivo lateral . Se extiende hasta el incisivo lateral. para aumentar el vector horizontal y disminuir el vector vertical de fuerzas extrusivas.
(c)Elásticos clase 11 con auxiliar de enganche. Véase con boca abierta.
2) Acción directa desde premolares
(d) Una vez cumplida su acción, arcos Orthokinéticos estabilizados con retroligaduras pasivas.
(e) Caso finalizado con cierre de espacios residuales, clase 1 molar y canina; y adecuado acople anterior.
141
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
b) Para distalización del segmento superior posterior
(b) Elástico enganchado Obsérvese el elástico en dirección completamente horizontal. lo que disminuye al máximo las fuerzas extrusivas del elástico.
Caso clínico
(c) Una vez generada la distalización de todo el sector, se realiza retracción con el arco Orthokinético para lograr la clase 1 canina deseada.
(a) Clase II canina, con necesidad de distalización del segmento superior. Obsérvese muelle auxiliar de enganche desde canino hasta primer molar, para que al aplicar la fuerza del elástico, esta se transmita a la sección molar directamente, la cual es el sector que necesitamos mover. En la mecánica convencional que engancha el elástico al hook del canino la fuerza distalizadora se dispersa por todas las estructuras dentales desde el canino, pasando por premolares, hasta llegar a los molares a distalar, lo que la hace menos efectiva.
(d) Caso finalizado con cierre de espacio residual, clase 1 molar y canina; y adecuado acople anterior.
142
ETAPAS DE TRATAMIENTO Y SECUENCIA BIOMECÁNICA-. -
c) )Para distalización del segmento superior posterior y mesialización del segmento inferior posterior : Se realiza una combinación de las dos anteriores.
(b)Véase mecanismo de enganche superior e inferior instalado, con boca abierta.
Caso clínico
(a) Clase 11 canina severa con necesidad de distalización posterior superior, y mesialización anterior inferior .Véase mecanismo de enganche superior e inferior
(c) Una vez corregida la clase II canina por movimiento
instalado, con boca cerrada.
tanto superior como inferior.
143
CAPÍTULO X111
Casos clínicos
CASOS CLINICOS-a E-
Tratamiento sin extracciones
Fotografias extraorales. Perfil convexo, tercios faciales no proporcionados biproquelia
Fotografias clínicas intraorales - Clase 11 dental proinclinación de incisivos y mordida profunda
Radiografia lateral de cráneo Clase II esquelética perfil esquelético convexo
Radiografia panorámica
Arco Elgiloy 0,017 x 0,025. Intrusión y retracción de anteriores superiores y distalización postero superior
147
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Alineación y nivelación. Obsérvese espacio ganado por distalización
Arco Orthokinético de trabajo y finalización . Retracción antero superior
Tratamiento terminado con metas terapéuticas estáticas alcanzadas
etas terapáuticas craneométncas y fotométricas alcanzadas
148
CASOS CLÍNICOS
Fotografías extraorales.Perfil convexo, biproquelia y dificultad para el se]
Fotografías intraorales . Clase 11 dental con proinclinación de incisivos y diastemas generalizados.
Radiografía lateral de cráneo Clase II esquelética perfil convexo
Radiografía panorámica inicial
Alineación y nivelación. Arco 0.016 Nitinol Termoactivado..
149
E-
-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Alineación y nivelación. Arco 0.016 Nitinol Termoactivado , con segundos molares cementados.
Alineación y nivelación. Arco 0.019 x 0.025 Nitinol Termoactivado, con sistema 4A para cierre de diastemas
Alineación y nivelación. Arco 0.018 de alambre australiano transitorio para enderezamiento residual de molar.
m Arco 0.019 x 0.025 de acero inoxidable .
Arco 0.019 x 0.025 de acero inoxidable con arco overlay para descruce de mordida en segundo molar. .
150
CASOS CLÍNICOS -a E
Trabajo y finalización Arco Orthokinético 0.0 19 x 0.025 de acero inoxidable activo.
Trabajo y finalización Arco Orthokinético 0.019 x 0.025 de acero inoxidable pasivo.
Metas terapéuticas estáticas alcanzadas.
Metas terapéuticas dinámicas alcanzadas.
Fotograbas extraorales finales. Metas terapéuticas fotométricas alcanzadas.
151
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Fotografías clínicas cxtraorales
Cefalograma lateral
Fotografías clínicas intraorales - Mordida cruzada unilateral tendencia mordida abierta
Plano bipremolar de Tatis (A) Superior: molares superiores alejados del plano. (B) Inferior molares inferiores creando interferencia oclusal Tambien se observa la misma situación en la oclusión de modelos
inlcr^u^pid;tcfán 1 _
&-
Discrepancia entre máxima intercuspidación y relación céntrica Mayor en sentido vertical que horizontal
152
Nrica
CASOS CLÍNICOS-. -
Alineación y nivelación. Arco 0,016 Nitinol Termoactivado
Alineación y nivelación. Arco 0,019 x 0,025 Nitinol Termoactivado con sistema 4A para cierre de diastemas
Trabajo y finalización arco 0,019 x 0.025 de acero
Plano bipremolar post-tratamiento libre de interferencias e inoclusiones
Plano bipremolar visto en el articulador, una vez finalizado el tratamiento, con molares y premolares nivelados en el.Obsérvese la coincidencia entre máxima intercuspidación y relación céntrica.
153
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Fotografías intraorales que muestran las metas terapéuticas oclusales alcanzadas .
Fotografías extraorales que muestran las metas terapéuticas fotométricas alcanzadas. .
Fotografías extraorales de sonrisa.
154
Cefalograma lateral final.
CASOS CLÍNICOS-U -
Tratamiento con extracciones
Cefalograma lateral
Fotografías extraorales de frente y perfil.
Fotografías intraorales, obsérvese clase 11 canina unilateral y tinca media desviada.
Alineación y nivelación
1
Arco Orthokinético en cierre de espacios residuales.
155
-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Una vez obtenidas las metas estáticas y dinámicas de la oclusión
Fotografías extraorales finales .
Metas cefalométricas de perfil alcanzadas y la radiografía panorámica muestra adecuada posición condilar con los puntos Tis ( techo interactivo superior de la cavidad glenoidea ) y Cd (punto más superior del cóndilo) coincidientes .
156
CASOS CLÍNICOS -•
Conversión cefalométrica
Fotografías clínicas cxtraorales
Exodoncia de premolares superiores fase de retracción plano permisivo protector diurno
racción anterior superior y alineación inferior
Trainer T4B de protección y reeducación muscular nocturna
Tratamiento terminado con metas terapéuticas estáticas y dinámicas alcanzadas
157
-E E- ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Fotografías exiraorales iniciales.
Fotografías intraorales iniciales.
Radiografía panorámica inicial Cefalograrna Inicial
Montaje inicial, obsérvese la discrepancia entre máxima intercuspidación y relación céntrica.
158
CASOS CLÍNICOS -
Alineación y nivelación inicial.
Alineación y nivelación intermedia.
Cierre de espacios residuales por pérdida de anclaje con el sistema 4M
Asentamiento inicial de la oclusión
159
-a E-ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Fotografías intraorales finales. Metas oclusales estáticas y dinámicas alcanzadas.
Montaje final en articulador. Metas oclusales estáticas y dinámicas alcanzadas.
Fotografias extra-orales finales. Metas fotométricas alcanzadas.
160
CASOS CLÍNICOS -• -
Fotografías extraorales iniciales
Cefalograrna inicial
Fotografías intraorales iniciales
Alineación inicial
u á:r'46
Retracción inicial con arcos Orthokinéticos
Retracción final con arcos Orthokinéticos
161
-. -ARCO RECTO PREAJUSTADO VISIÓN ORTHOKINETICA
Fotografías intraorales finales. Metas oclusales estáticas y dinámicas alcanzadas.
Contención inicial con placas con arcos continuos contorneados.
Contención final con Trainer termo-moldeable de contención..
T Fotografías extra-orales finales obsérvese las metas terapéuticas fotométricas a canzadas
162
ffiáb,
1 Cefalograma final
Agradecimiento especial
Ah-EM POCh® Todo en Ortodoncia...
163
a
Profesor Titular de Ortodoncia, Facultad de Odontología. Colegio Odontológico Colombiano Cali, Colombia. Director en Jefe del Post Grado de Ortodoncia del Colegio Odontológico Colombiano,sede Santiago de Cali. Director del Centro de Alto Entrenamiento en Ortodoncia para Latinoamérica. Profesor Internacional invitado a diferentes Post Grados de Ortodoncia Periodoncia y Odontopediatría en Latinoamérica.
Coordinador de la Sociedad Colombiana de Ortodoncia,Seccional Valle del Cauca. Miembro de numerosas sociedades científicas nacionales e internacionales y consejos editoriales de revistas científicas. Autor de múltiples publicaciones científicas. Conferencista Nacional e Internacional. Práctica privada exclusiva en Ortodoncia y A.T.M
LIBTAOk00000
