SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO -CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA -DIAGNÓSTICO -EPIDEMIOLOGIA -TRATAMENTO -BIBLIOGRAFIA CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA O sono impõe ao sistema respiratório uma natural dificuldade à passagem de ar através das vias aéreas superiores (ventilação), principalmente devido à hipotonia da musculatura da orofaringe, hipofaringe e base da língua. Isto, em associação com a tendência a redução do calibre da via aérea pela posição de decúbito, com maior efeito de colabamento imposto pela pressão atmosférica, leva sempre a uma redução da passagem de ar nestas vias, em comparação com o estado de vigília, na posição ereta. Muitos indivíduos têm uma conformação anatômica da face e das vias aéreas superiores que favorece este colabamento, devido a uma série de mecanismos, sejam eles: pequeno espaço retro-lingual, base da língua aumentada em tamanho, estreitamento da orofaringe devido a excesso de tecido mole (hipertrofia de amígdalas palatinas, úvula grande, pilares estreitos, etc...), anatomia óssea desfavorável, com retro-micrognatia (mandíbula pequena e posicionada para trás, em direção à faringe), retro-maxila (maxilar posicionado para trás, em direção à faringe), etc... . Outras condições, como hipotonia persistente da musculatura (relaxamento muscular excessivo, que ocorre em algumas condições clínicas, como na Síndrome de Down), também favorecem o estreitamento e o colabamento das vias aéreas superiores, enquanto o indivíduo dorme. A principal condição clínica associada a este fenômeno é a obesidade, levando à deposição de gordura nas paredes da faringe e base da língua e reduzindo o calibre das vias aéreas. Entretanto, muitos indivíduos não obesos ou magros apresentam dificuldades respiratórias graves durante o sono, provocadas tão somente por condições anatômicas desfavoráveis à boa ventilação. Ainda, pessoas com obstrução nasal crônica, seja por desvio do septo nasal, ou por aumento do tecido mole do nariz (espessamento da mucosa nasal e dos cornetos, por exemplo, por rinite alérgica crônica), têm dificuldades na passagem de ar nas vias aéreas superiores, tanto pela obstrução do nariz, quanto pelo fato de que esta alteração, ocorrida ao longo de vários anos, provoca uma alteração no crescimento normal da mandíbula, favorecendo a obstrução no nível da orofaringe (garganta). Desde a década de 60 do século XX, a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) foi reconhecida e documentada através de estudos polissonográficos sendo atualmente já é bem conhecida em todas as suas nuances. Durante as apnéias obstrutivas do sono, o paciente apresenta parada do fluxo de ar nas vias aéreas, mantendo o esforço dos movimentos do tórax e do abdome para inspirar e expirar. Com a ausência de fluxo de ar, há queda na concentração de oxigênio do sangue, aumento de retenção do gás carbônico, aumento da pressão arterial, arritmias cardíacas e despertar do indivíduo, em alta freqüência durante a noite, observando-se a entrada súbita de ritmo de vigília no Eletrencefalograma, com interrupção do sono. Isto é uma resposta compensatória do cérebro para que o indivíduo acorde a fim de voltar a respirar novamente (devido ao aumento do tono
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muscular da faringe no momento do despertar e abertura das vias aéreas). Isto provoca uma série de distúrbios no organismo como um todo, sendo os mais importantes: -sono fragmentado, sem completar as fases necessárias para o descanso e reparo das necessidades da pessoa; -sonolência diurna excessiva, falta de concentração, irritabilidade, distúrbios de comportamento, favorecendo problemas no trabalho, nos relacionamentos interpessoais, bem como, tendência a acidentes automobilísticos (provocando lesões e morte do próprio paciente e de terceiros), acidentes de trabalho (ferimentos em máquinas, quedas, erros de precisão, falhas de atenção, etc...).; -diminuição de memória e inteligência; -hipertensão arterial; -arritmia cardíaca e doença cardíaca progressiva (isquemia do miocárdio, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva), que podem explicar a ocorrência de morte súbita no sono; -doença pulmonar resultante de períodos prolongados de hipóxia (baixa concentração de oxigênio) nos alvéolos, levando a espessamento dos pequenos vasos do pulmão, diminuição das trocas gasosas, rigidez dos vasos pulmonares (hipertensão pulmonar) e comprometimento do coração devido ao problema pulmonar (cor pulmonale); -diminuição da libido e impotência sexual; -distúrbios psíquicos e psicopatias, por privação crônica de sono e pelo acúmulo de perdas no trabalho, na vida familiar e social.
DIAGNÓSTICO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO O diagnóstico já pode ser fortemente suspeitado apenas com base na história clínica de sonolência diurna excessiva, ronco, sono fragmentado, associados a hipertensão arterial (principalmente nos adultos), cefaléia (dor de cabeça) matinal devido à retenção de gás carbônico no sangue, que provoca dilatação dos vasos do crânio e obesidade (em parte dos pacientes). O exame físico, além de confirmar um fascies de cansaço crônico, olheiras, pode mostrar sinais sugestivos de risco de apnéia do sono, como obesidade, conformação crânio-facial com características de risco para apnéia do sono, conforme citado acima, orofaringe (garganta) com aumento de tecido mole (amígdalas dilatadas, aumento no tamanho da úvula ou “campainha”) (figura 1) e extreitamento do seu calibre, desvio de septo e obstrução nasais, pescoço curto com aumento de diâmetro lateral, outras anomalias em algumas síndromes (hipotonia e aumento da língua na Síndrome de Down) ou malformações do crânio (exemplo: malformação de Chiari) ou alterações no crescimento da face associado a obstrução nasal crônica na infância (fascies adenoideano). Quando há suspeita clínica de apnéia obstrutiva do sono, o paciente deve ser submetido ao estudo do sono com polissonografia a qual vai definir se há apnéias ou hipopneías (parada completa ou incompleta da passagem de ar) durante o sono e quantificar esta alteração em um índice, chamado de Indice de Apnéia e Hipopnéia (IAH), também conhecido com o Índice de Distúrbio Respiratório do Sono. Os índices são assim definidos para os adultos: - Apnéia Leve: IAH de 3 a 15 eventos (apnéia e/ou hipopnéia) por hora; - Apnéia Moderada: IAH maior do que 15 e menor do que 30 eventos por hora; - Apnéia Grave: IAH maior ou igual a 30 eventos por hora. Nas crianças, um IAH de 1/hora já é considerado como diagnóstico da síndrome, sendo grave à partir de 10/hora. A queda do oxigênio sangüíneo, medida por oximetria digital, quando maior do que 4% do valor normal para a pessoa acordada (em geral, entre 95% e 98%), é considerada
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significativa ou anormal. Esta queda tem sido usada como dado auxiliar na avaliação da gravidade moderada. Por exemplo, indivíduos com IAH que caracterize Apnéia Moderada, mas com uma queda de oxigênio muito intensa (abaixo de 80%), podem ser considerados casos graves, principalmente se o IAH estiver acima de 25/hora. Além da polissonografia, são necessários os seguintes exames na investigação de pacientes com Apnéia Obstrutiva do Sono: -provas de função da tireóide; -glicemia e lipidograma; -estudo anatômico das vias aéreas superiores, através de Ressonância magnética nuclear e de cefalometria (radiografia dos ossos do crânio e medidas de seus ângulos em relação às partes moles da face e da faringe, como língua e pálato). Outros exames, como eletrocardiograma e provas de função renal, etc..., podem ser solicitados, na medida em que se acredite que o paciente possa ter comprometimento cardíaco ou de outros sistemas. Em todos os pacientes com suspeita apnéia obstrutiva do sono, confirmada por polissonografia, ou nos roncadores, mesmo sem comprovação de apnéia, é fundamental a avaliação do otorrinolaringologista, com vídeo-nasofibroscopia, para se averiguar as condições de permeabilidade estática e dinâmica das vias aéreas superiores e se definir pontos principais de obstrução.
EPIDEMIOLOGIA A prevalência da Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) nos países desenvolvidos situa-se em torno de 5%, porém, estes valores podem ser mais elevados se considerarmos grupos específicos de pessoas, como indivíduos obesos e com idade superior a 40 anos, ou no caso de pacientes com Síndrome de Down, ou com malformações craniofaciais (exemplo: seqüência de Pierre-Robin). Acredita-se que a SAOS seja subdiagnosticada em todo o mundo, pelas dificuldades de realização de polissonografia e pela falta de reconhecimento no próprio meio médico, o que vem se modificando rapidamente na última década. Em nosso ambulatório de Distúrbios do Sono do HCFMRP-USP, dentre os pacientes com Apnéia Obstrutiva do Sono diagnosticada por Polissonografia, pelo menos 50% dos casos apresentam a síndrome em graus moderado ou grave. Se considerarmos a população de Ribeirão Preto como sendo de 600.000 habitantes, estima-se que há 3000 pessoas com Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) na cidade (5%), dentre as quais, cerca de 1500 (50%) apresentariam os graus mais avançados do distúrbio que, como veremos a seguir, geralmente demandam tratamento com o aparelho de Pressão Positiva das Vias Aéreas Superiores (CPAP). A SAOS aumenta de 2 a 7 vezes o risco de acidentes automobilístico provocado pelo paciente afetado, em comparação com pessoas que dirigem veículos sem SAOS, assim como a taxa de perda de emprego se mostra maior em pacientes com SAOS do que nos assintomáticos. Diversos trabalhos da literatura, aplicando questionários de qualidade de vida (por exemplo, o SF36) demonstram redução da qualidade globalmente avaliada nos pacientes apneicos. A presença de SAOS também está associada ao maior risco de hipertensão arterial: 40% dos indivíduos que já mostram uma SAOS leve (IAH em torno de 5/hora) numa primeira avaliação tornam-se hipertensos em 4 anos. Igualmente, tem sido demonstrada maior incidência de infarto agudo do miocárdio e morte súbida durante o sono em pacientes com SAOS.
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Há fortes indícios de que a SAOS se relacione com redução da expectativa de vida e aumento da taxa de mortalidade, embora hajadificuldades de se estudar o fator apnéia obstrutiva em separado de condições inerentes à própria sídrome, como a Hipertensão Arterial e a Obesidade (Lavie e al., 1995). Hipertensão arterial tem sido vista como um marcador clínico de SAOS: mais de 40% dos pacientes com SAOS apresentam Hipertensão Arterial durante o dia, ao mesmo tempo em que 30% dos adultos de meia idade com Hipertensão Arterial primária apresentam SAOS oculta (Fletcher EC, 1995; Stradling Jr, 1989, Hoffstein & Mateika, 1994; Working Group on OSA and Hypertension, 1993; Walter & Bhopal, 1989). A prevalência de arritmia cardíaca em pacientes com SAOS é de 58%, incluindo as formas supraventriculares e as ventriculares (Hoffstein & Mateika, 1994). Outras arritmias cardíacas registradas durante as apnéias foram: parada sinusal, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo grau, taquicardia atrial, fibrilação atrial paroxística, flutter atrial, contrações ventriculares prematuras e taquicardia ventricular não sustentada (Guilleminault et al., 1983). A relação entre Acidente Vascular Encefálico (AVE ou AVC) e SAOS) foi documentada em diversos estudos controlados e prospectivos na literatura, avaliando-se a associação entre ronco e AVE, ou ronco, obesidade, SAOS e AVE (Spriggs et al., 1990; Dyken et al., 1996). Além dos riscos avaliados na literatura médica, o risco de acidentes e morte por acidentes, bem como, o dano social decorrente da hipersonolência diurna, que resulta da SAOS, vêm sendo documentados com grande ênfase em literatura especializada (Merril et al., 2000).
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TRATAMENTO O tratamento da Apnéia Obstrutiva do Sono deve ser personalizado, ou seja, planejado individualmente para cada paciente. Alguns aspectos são importantes para direcionar a seqüência do tratamento, como: - a idade: nas crianças, o tratamento da SAOS costuma ser clínico ou cirúrgico, direcionado à presença de obstrução das vias aéreas superiores por rinite alérgica, hipertrofia de adenóides e/ou amígdalas, alterações anatômicas na arcada dentária associadas a respiração bucal, malformações cranio-faciais congênitas, etc.... Correções de distúrbios de oclusão dentária associados são igualmente úteis. Procedimentos cirúrgicos costumam ter maior resolutividade nas crianças do que nos adultos, em relação ao controle da SAOS; -presença de obesidade: a obesidade pode ser um fator importante na gênese da SAOS e o emagrecimento, com retorno ao peso ideal deve ser providenciado como tentativa de cura desta síndrome. Entretanto, nos pacientes com obesidade mórbida, naqueles em que há estreitamento das vias aéreas também por problemas anatômicos das estruturas ósseas, ou por hipotonia da musculatura, relacionada ao envelhecimento ou a processos patológicos, a perda de peso não costuma ser suficiente para resolver o problema da apnéia; -doença cardio-vascular e/ou pulmonar associada: quando o paciente tem diagnóstico de apnéia obstrutiva do sono e já apresenta doença cardíaca e/ou pulmonar associada, a simples perda de peso não será suficiente, exceto se o paciente tiver um grau leve de apnéia-hipopnéia; -síndromes genéticas ou malformações crânio-faciais grosseiras: nestes casos, o tratamento costuma ser com o aparelho de CPAP (exemplo: S. de Down), ou cirúrgico, a depender da situação (exemplo: malformação de Chiari). Com tais considerações, o tratamento da Síndrome da Apneía-Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) pode ser assim esquematizado: 1) Perda de Peso: sempre tentada, porém, nem sempre eficaz 2) Condicionamento Postural: tentativa de condicionar o paciente a não dormir em decúbito supino (de costas), quando se determina em laboratório que as apnéias somente ocorrem nesta posição. Esta medida costuma funcionar em casos de SAOS leve e exclusivamente postural. 3) Supressão de álcool e sedativos, que provocam hipotonia da musculatura faríngea, favorecendo a obstrução da via aérea. 4) Tratamento de Rinite Alérgica (quando for o caso) 5) Tratamento do Hipotireoidismo (quando for o caso) 6) Uso de dispositivo intra-oral para anteriorização da mandíbula: este aparelho, usado durante a noite, tem a finalidade de puxar a mandíbula e a base da língua para frente, aumentando o espaço aéreo na hipofaringe (parte baixa da faringe, atrás da língua). Só tem sido útil em casos de SAOS leve e em pacientes que tenham obstrução por retroposição da mandíbula. Ou, eventualmente, auxilia a diminuir o grau da SAOS nos casos de apnéia grave, em que houve emagrecimento e em que o paciente não conseguiu se adaptar ao aparelho de CPAP. Esta última situação é considerada paliativa e não parece ter benefício a longo prazo nos pacientes com SAOS grave. 7) Aparelhos de Pressão Positiva das Vias Aéreas Superiores: são eles o CPAP (Continuous Positive Airway Pressure - pressão contínua positiva nas vias aéreas superiores) e o BiPAP ( Bi-Level Positive Airway Pressure - Pressão Positiva nas Vias Aéreas Superiores em dois níveis, inspiratório e expiratório). Tais aparelhos injetam ar extraído do ambiente, sob pressão contra as vias aéreas do paciente, como se ele
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respirasse contra um vento forte, o que provoca a abertura das mesmas, ou o aumento do seu diâmetro, durante o sono, nos momentos em que há risco de fechamento ou colabamento da via aérea (figuras 3, 4, 5 e 6). Esta pressão deve ser calibrada em laboratório, através de um outra polissonografia (figura 4), durante a qual se mede qual o valor de pressão necessário, em centímetros de água (cm H2O), necessário para que o paciente possa dormir normalmente, tendo todas as fases do sono, sem obstrução e despertares devido à mesma. A pressão calibrada situa-se entre 4 e 15 cmH2O para a maioria dos pacientes. Nos casos de necessidade de maiores pressões, a adaptação é mais difícil e pode ser necessária a conjunção de medidas, como o emagrecimento radical, cirurgia óssea de avanço da mandíbula, ou até cirurgia gástrica para obesidade, para que seja possível reduzir esta pressão calibrada em condições de máxima morbidade. Os aparelhos de pressão positiva das vias aéreas superiores são ainda hoje considerados o padrão-ouro (gold-standard ) do tratamento da SAOS em todo o mundo, exceto nos casos em que há indicação muito precisa de cirurgia das vias aéreas, ou cirurgia cranio-facial. TODOS OS CASOS DE SAOS MODERADA OU GRAVE, em princípio, são candidatos ao tratamento com CPAP ou BI-PAP. O uso do Bi-PAP é preferível nos pacientes que necessitam de grandes pressões positivas (em geral, acima de 11), pois os mesmos costumam se adaptar melhor ao equipamento se a pressão durante as expirações for inferior àquela usada nas inspirações (por exemplo: 13 cmH2O na inspiração e 6 cmH2O na expiração). O tratamento com o CPAP ou BiPAP em pacientes com SAOS mostra diversos benefícios à saúde física, mental e social, confirmados em diversos estudos da literatura médica, conforme listados nos quadros 1, 2, 3 e 4. O quadro 5 resume os principais problemas que devem ser contornados durante o uso destes aparelhos de pressão positiva das vias aéreas superiores. O tratamento cirúrgico visa o restabelecimento de condições anatômicas promovendo o aumento do calibre das vias aéreas superiores durante o sono e conseqüentemente, a melhora na ventilação. Os procedimentos cirúrgicos propostos, a depender do caso são: -cirurgia nasal (correção de desvio do septo e turbinectomia), para melhora do padrão ventilatório diurno e noturno, correção de respiração bucal e para permitir o uso do CPAP, nos pacientes com problemas de permeabilidade do nariz e candidatos ao uso do mesmo; -adenoidectomia; -amigdalectomia; uvulopalatofaringoplastia (figura 2), para tratamento do ronco e de SAOS leve, nos casos de obstrução confirmada em nível palatino; -cirurgias de avanço mandibular: embora dependam de indicações bem precisas e sejam de maior vulto, dentre os procedimentos cirúrgicos em adultos, costumam ser as mais eficazes para melhora da ventilação em hipofaringe. Por fim, a traqueostomia definitiva mostrou-se como o tratamento mais eficaz para a SAOS, porém, sua aplicabilidade é limitada, em vista de ser um procedimento “mutilante”; além disto, requer equipe super-especializada de Cirurgiões de Cabeça e Pescoço para a realização de uma técnica especial, que permite o fechamento do orifício, completo e adequado do ponto de vista estético, no decorrer do dia, com abertura durante a noite. Mas, em casos de obesidade mórbida e ausência de controle das apnéias com pressões máximas do CPAP ou BiPAP, esta pode ser a única solução eficaz para melhora da morbidade e da qualidade de vida do paciente, bem como, da redução do risco de óbito.
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BIBLIOGRAFIA -BRESNITZ EA, GOLDBERG R, KOSINSKI RM. Epidemiology of obstructive sleep apnea. Epidemiol. Rev. 1994; 16;210-227. -REDLINE S & YOUNG T. Epidemiology and natural history of obstructive sleep apena. Ear Nose Throat J . 1993; 72: 20-60. -OLSON LG, KING MT, HENSLEYMJ et al. A community study of snoring and sleepdisordered breathing; prevalence. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 314: 860-863. -KRIPKE DF, ANCOLI-ISRAEL S, KLAUBER MR et al. Prevalence of lseep-disordered breathing in ages40-64 years: a population-based survey. Sleep 1997; 20: 65-76. -OHYAON MM, GUILLEMINAULT C, PRIEST RG et al. Snoring and breathing pauses during sleep: telephone interview survey of a United Kingdom population sample. Bri Med J. 1997; 314: 860-863. -LAVIE P, HERER P, PELED R et al. Mortality in sleep apnea patients: multivariate analysis of risk factors. Sleep. 1995; 18: 149-157. -PHILLIPS B & KRIEGER M. Management of Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome: Overview. In Principles and Practice of Sleep Medicine, edited by Kryger, Roth and Dement, Elsevier Saunders, 2005; pp: 1109-1121. -GRUNSTEIN R.. Continuous Positive Airway Pressure Treatment for Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome. In Principles and Practice of Sleep Medicine, edited by Kryger, Roth and Dement, Elsevier Saunders, 2005; pp: 1066-1080.
Regina Maria França Fernandes Professora Assistente-Doutora do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica do HCFMRP-USP Ribeirão Preto, 03 de outubro de 2005
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BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO COM PRESSÃO POSITIVA NA VIA AÉREA SUPERIOR PARA SAOS Efeitos clínicos •
Normalização do sono à partir das primeiras 4 noites de terapia
•
Desaparecimento da Sonolência Diurna Excessiva
•
Melhora dos Distúrbios Cognitivos e de Comportamento
•
Regressão do edema e da hiperemia dos tecidos moles da orofaringe
•
Melhora da libido e da atividade sexual
•
Redução de peso corporal (não muito significativa)
QUADRO 1: Efeitos clínicos do uso de aparelho de pressão positiva nas Vias Aéreas Superiores
BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO COM PRESSÃO POSITIVA NA VIA AÉREA SUPERIOR PARA SAOS
Efeitos Cardio-circulatórios •Pressão
Arterial sistólica e diastólica diminui em vigília e sono.
•Diminuição da área cardíaca • Atenuação
ou desaparecimento das arritmias cardíacas.
•Regressão
dos sinais de sobrecarga ou insuficiência ventricular direita.
QUADRO 2: Efeitos Cardio-Circulatórios do uso de aparelho de pressão positiva nas Vias Aéreas Superiores
BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO COM PRESSÃO POSITIVA NA VIA AÉREA SUPERIOR PARA SAOS Efeitos sobre Funções Respiratórias • Aumento
da Capacidade Funcional Residual Pulmonar
• Aumento
da PaO2 em todos os pacientes
•Redução
significativa da PaCO2 e da Pressão Arterial Pulmonar em relação aos valores antes do tratamento. • Aumenta
a resposta ventilatória ao CO2, principalmente nos pacientes com hipercapnia QUADRO 3: Efeitos do uso de aparelho e pressão positiva nas Vias Aéreas Superiores sobre Funções Respiratórias
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BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO COM PRESSÃO POSITIVA NA VIA AÉREA SUPERIOR PARA SAOS Efeitos sobre Funções Metabólicas e Hormonais • Aumento
da secreção noturna de hormônio de crescimento (GH).
• Aumento
dos níveis plasmáticos noturnos de testosterona e do hormônio luteneizante. •Diminuição
dos níveis noturnos de TSH.
•Diminuição da secreção noturna do peptídeo
natriurético atrial, com normalização da secreção de água e eletrólitos pelos rins. •
Diminuição e normalização da produção noturna de catecolamina
QUADRO 4: Efeitos do uso de aparelho e pressão positiva nas Vias Aéreas Superiores sobre Funções Metabólicas e Hormonais
TRATAMENTO DA SAOS PROBLEMAS COM O USO DO CPAP/BiPAP •NÃO
ADESÃO
•SONO
INTERROMPIDO POR RUÍDO, DIFICULDADE DE EXPIRAÇÃO, DESCONFORTO COM A MÁSCARA...
•INTOLERÂNCIA •LESÕES
DO CÔNJUGE
DE PELE E DA BASE DO NARIZ POR COMPRESSÃO-IRRITAÇÃO
•CONJUNTIVITE
POR VASAMENTO
•ENFISEMA SUBCUTÂNEO NA FACE (PÁLPEBRA •DESCONFORTO
INFERIOR)
TORÁCICO, AEROFAGIA, PNEUMOTÓRAX, PNEUMOENCÉFALO
•DOR
EM SEIOS DA FACE, SINUSOPATIA, CONGESTÃO NASAL, SECURA DE BOCA E OROFARINGE, EPISTAXE
QUADRO 5: Problemas com o uso do CPAP/BiPAP
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FIGURA 1: Estreitamento do pálato mole por hipertrofia de amigdalas palatinas e da úvula.
FIGURA 2: figuras do pálato antes e após uvulopalatofaringoplastia
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FIGURA 3: aparelho de CPAP
FIGURA 4: máscara para CPAP nasal
FIGURA 5: calibração da pressão do CPAP durante registro olissono ráfico
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APNÉIA OBSTRUTIVA
RONCO
EFEITO DO CPAP
FIGURA 6: perfil de paciente com SAOS, com ronco e com SAOS tratado pelo CPAP
