DATA PEMBERI KERJA TAHUN PAJAK
2016
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
DINAS PENDIDIKAN
NAMA BENDAHARA (JABATAN)
BEND. PENGELUARAN
NPWP INSTANSI / BADAN
002437226731000
ALAMAT INSTANSI / BADAN
JL. JEND. SUDIRMAN NO 69 MARABAHAN
NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK
RAHMAWATI
NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK
197611122006042006
KOTA
BARITO KUALA
TANGGAL PEMBUATAN SPT
12012016
PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
KLU
96301
No
Nama Pegawai
NIP / NRP
NIK
1
2
3
4
001
Hj.HERNIATI,S.Pd.MM
196109091982012014 6304154909610001
002
EKO BRIYAN NASUTION
123456789
003
DHANI
195805011986072001 3507051905570001
004
DINA
195705191982091001 3507051905570001
005
006
007
008
009
010
123456789
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
027
028
029
030
031
032
033
034
035
036
037
038
039
040
041
042
043
044
045
046
047
048
049
050
051
052
053
054
055
056
057
058
059
060
061
062
063
064
065
066
067
068
069
070
071
072
073
074
075
076
077
078
079
080
081
082
083
084
085
086
087
088
089
090
091
092
093
094
095
096
097
098
099
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
DATA PEGAWAI
NPWP Pegawai
Alamat Pegawai
Pangkat/Golongan
5
6
7
147804785731000
JL.KARTINI NO.17 RT.4 RW.1
PEMBINA / IVA
475637229803000
Malang
PENGATUR / IIC
689996663623000
JL.RAYA SOEKARNO HATTA MALANG PENATA MUDA / IIIA
072224447629000
TAMAN PERMATA ASRI TRENGGALEK
PEMBINA UTAMA MUDA / IVC
PEGAWAI
Jabatan
Jenis Kelamin
Status
8
9
10
Jumlah Masa Anak Penghasilan
11
12
KEPALA SEKOLAH
PEREMPUAN
KAWIN
2 0112
PNS
LAKI-LAKI
KAWIN
2 0112
GURU
LAKI-LAKI
KAWIN
0 0812
GURU
PEREMPUAN
TIDAK KAWIN
0 0112
DATA GAJI 1 (SATU
Tambahan Gaji 13
Status Pegawai
Kenaikan Gaji Berkala
Perubahan Tunjangan Struktural / Fungsional
Bulan Mulai Perubahan KGB / Tunjangan
Gaji Pokok
13
14
15
16
17
18
YA
PENUH
4,475,700
YA
PENSIUN
5,000,000
TIDAK
PEGAWAI BARU
3,205,200
YA
PENUH
3,578,400
KENAIKAN GAJI BERKALA DAN TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN
Tunjangan Struktural / Fungsional
Tunjangan Khusus
19
20
510,000
8,000,000
185,000
540,000
Nilai Kenaikan Penghasilan tetap Nilai Kenaikan Tunjangan (selisih yang terpisah dari KGB (selisih dari dari Tunjangan pembayaran gaji gaji pokok lama) lama) 21
22
23
KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM HAL BENDAHARA PEMBAYAR BERBEDA)
Penghasilan Neto PPh Pasal 21 (nomor 15 dari terutang (nomor 1721 A2 22 dari 1721 A2 bendahara lama) bendahara lama) 24
25
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN; SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
PENGHASILAN KOTOR / BRUTO
TARIF
26
27
65,174,400
15%
-
0%
4,000,000
5%
15%
AN PPH FINAL (UANG MAKAN; ) SELAMA 1 TAHUN
PPH FINAL
JENIS HARTA
28
29
9,776,160
-
200,000
-
TANAH / BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
DAFTAR HARTA KE-1
URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN; MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
TAHUN PEROLEHAN
30
31
JALAN SUKARNO HATTA; 200 M2
1995
1
HARGA PEROLEHAN
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN; NOMOR BPKB KENDARAAN)
32
33 300,000,000
NOP:11.71.030.032.008.0165.0
DAFTAR HARTA KE-2
JENIS HARTA
URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN; MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
34
35
TANAH / BANGUNAN USAHA
RUKO LUAS 300M2 JL MANINJAU NO 6
DAFTAR HARTA KE-2
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
36
37
1998
100,000,000
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN; NOMOR BPKB KENDARAAN)
JENIS HARTA
38
39
NOP:11.78.030.003.003.0124.0
MOBIL
DAFTAR HARTA KE-3
URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN; MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
TAHUN PEROLEHAN
40
41
TOYOTA , 1990
2010
3
HARGA PEROLEHAN
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN; NOMOR BPKB KENDARAAN)
42
43 60,000,000
BPKB No: H-133421
DAFTAR HARTA KE-4
JENIS HARTA
URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN; MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
44
45
DEPOSITO
BRI
DAFTAR HARTA KE-4
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
46
47
1998
50,000,000
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN; NOMOR BPKB KENDARAAN)
JENIS HARTA
48
49 LOGAM MULIA
DAFTAR HARTA KE-5
URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN; MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
TAHUN PEROLEHAN
50
51
EMAS 20GR
2010
5
HARGA PEROLEHAN
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN; NOMOR BPKB KENDARAAN)
JENIS HUTANG
52
53
54
10,000,000
UTANG BANK / LK BUKAN BANK
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1
NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI PINJAMAN PINJAMAN
D
TAHUN PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
58
59
55
56
57
BANK BRI
TRENGGALEK
2009
100,000,000
UTANG BANK / LK BUKAN BANK
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2
NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI PINJAMAN PINJAMAN
D
TAHUN PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
63
64
60
61
62
BANK MANDIRI
TULUNGAGUNG
2010
120,000,000
UTANG BANK / LK BUKAN BANK
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3
NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI PINJAMAN PINJAMAN
D
TAHUN PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
68
69
65
66
67
KOPERASI KARYAWAN
TRENGGALEK
2014
5,000,000
KARTU KREDIT
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-4
NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI PINJAMAN PINJAMAN
D
TAHUN PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
73
74
70
71
72
MANDIRI MASTER CARD
SURABAYA
2014
10,000,000
KARTU KREDIT
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5
NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI PINJAMAN PINJAMAN
TAHUN PEMINJAMAN
JUMLAH
78
75
76
77
BNI VISA
TRENGGALEK
2014
5,000,000
ANGGOTA KELUARGA KE-1
NAMA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
79
80
81
SUMINI
3507051004650001
ISTRI
ANGGOTA KELUARGA KE-2
PEKERJAAN
NAMA
NIK
82
83
84
IBU RUMAH TANGGA
BUDI
3507051004650001
GGOTA KELUARGA KE-2
ANGGOT
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
NAMA
85
86
87
ANAK
MAHASISWA
WATI
ANGGOTA KELUARGA KE-3
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
88
89
90
3507051004650001
ANAK
SISWA
ANGGOTA KELUARGA KE-4
NAMA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
91
92
93
ANGGOTA KELUARGA KE-5
PEKERJAAN
NAMA
NIK
94
95
96
GGOTA KELUARGA KE-5
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
97
98
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
• DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
PERHATIAN
•
•
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
NPWP
:
1 4
7 8 0
NAMA WAJIB PAJAK
:
H j
PEKERJAAN
:
P E G A W A I
NO. TELEPON
:
4 7 8
5
. H E R N I A T I
7 3 1
N E G E R I
KK
PH
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
M M
S I P I L NO. FAKS
HB
BERI TANDA "X" PADA
SPT PEMBETULAN KE - …
0 0 0
, S . P d .
-
STATUS KEWAJIBAN : PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
•
ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
2 0 1 6
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN
1770 S
KLU :
:
9 6 3 0 1
-
MT
:
NPWP ISTERI / SUAMI
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan. RUPIAH *)
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
…………………………………………… 1
69,343,401
A. PENGHASILAN NETO
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
……………………………………………………………………………… 2
-
……………………………………………………………………………………………… 3
-
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)
………………………………………………………………………………………
5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB
4
69,343,401
……………………………………………………………… 5
-
C. PPh TERUTANG
B.PENGHASILAN KENA PAJAK
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK 8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)
…………………… 6
69,343,401
7
67,500,000
……………………………………………………………………………………………. 8
1,843,000
TK /
2
K/
K/I/
…………………………………………………………………… 9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) 9 [Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)
…………………………………… 10
-
…………………………………………………………………………………………… 11
92,150
D. KREDIT PAJAK
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)] 13 a.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
b.
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR F. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
12
92,150
13
-
…………………………………………………………………………14a
-
(11-12)
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
……………………………………………………..
a.
PPh PASAL 25
b.
STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b)
G. LAMPIRAN
92,150
Lampiran huruf d]
…………………………………………14b
-
………………………………………………………………………………………… 15
-
TGL LUNAS a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
16
(13-15)
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
TGL
BLN
THN
-
16
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon : a.
DIRESTITUSIKAN
c.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)
b.
DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
d.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
18 18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA …………………………………………………………………………………………………………………….. SEBESAR DIHITUNG BERDASARKAN : a.
1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b.
X
PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21
d.
Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
b.
Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29
e.
…………………………………………………………..
c.
Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
a.
PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
X
WAJIB PAJAK
KUASA
NAMA LENGKAP
:
H
NPW P
:
1 4
F.1.1.32.18
j
TANGGAL
1 2
0 1
2 0 1 6
TGL
BLN
THN
. H E R N I A T I 7 8 0
4 7 8
, S . P d . M M 5
7 3 1
0 0 0
TANDA TANGAN
FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• • •
NPW P
:
1
4
NAMA WAJIB PAJAK
:
H
j
BAGIAN A
:
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
.
7
8
0
4
7
8
H
E
R N
I
A
T
5 I
,
S
7
3
1
.
P
d
0 .
0
TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - I
1770 S - I
2 0 1 6
0
M M
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA (TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)
(3)
1. BUNGA 2. ROYALTI 3. SEWA 4. PENGHARGAAN DAN HADIAH 5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA 6. PENGHASILAN LAINNYA JUMLAH BAGIAN A
JBA Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A angka (2)
BAGIAN B
:
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)
(3)
1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH 2. WARISAN 3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI 4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA 5. BEASISWA 6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C
NO (1)
:
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/
NPWP PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK
PEMUNGUT PAJAK
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
00.243.722.6-731.000
1.2-12.1400000001
12/01/2016
PPh PASAL 21
BEND. PENGELUARAN
1.
JBB
BUKTI PEMOTONGAN/ PEMUNGUTAN NOMOR TANGGAL
JENIS PAJAK : PPh PASAL 21/ 22/23/24/26/DTP*
JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT (7)
92,150
2. 3. 4. 5. dst JUMLAH BAGIAN C
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk 1770 S Bagian D angka 12
Catatan : *)
92,150
JBC
- DTP : Ditanggung Pemerintah - Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP) - Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri (lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
1
dari
1
halaman Lampiran-I
1770 S - II
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• • • •
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
:
1
4
NAMA WAJIB PAJAK
:
H
j
BAGIAN A
:
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - II
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL HARTA PADA AKHIR TAHUN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
.
7
8
0
4
7
8
H
E
R N
I
A
T
5 I
,
7
3
1
.
P
d
S
0 .
0
2
0
0
M M
DASAR PENGENAAN PAJAK/ PENGHASILAN BRUTO
SUMBER/JENIS PENGHASILAN
PPh TERUTANG
(Rupiah)
(1)
(2)
(Rupiah)
(3)
1.
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA
2.
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3.
PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4.
HADIAH UNDIAN
5.
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6.
HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD
7.
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8.
SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
10.
(4)
65,174,400
9,776,160
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA SERAH BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI
11.
PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
12.
DIVIDEN
13.
PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
14.
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A BAGIAN B NO.
6
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
NO.
9.
1
:
9,776,160
JBA
HARTA PADA AKHIR TAHUN
KODE HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
(4)
(5)
(3)
KETERANGAN
(Rupiah)
(1)
(2)
1.
061
TANAH / BANGUNAN TEMPAT TINGGAL (JALAN SUKARNO HATTA; 200 M2)
1995
300,000,000
NOP:11.71.030.032.008.0165.0
2.
062
TANAH / BANGUNAN USAHA (RUKO LUAS 300M2 JL MANINJAU NO 6)
1998
100,000,000
NOP:11.78.030.003.003.0124.0
3.
043
MOBIL (TOYOTA , 1990)
2010
60,000,000
BPKB No: H-133421
4.
014
DEPOSITO (BRI)
1998
50,000,000
5. dst
051
LOGAM MULIA (EMAS 20GR)
2010
10,000,000
JUMLAH BAGIAN B BAGIAN C
:
(6)
JBB
520,000,000
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
KODE UTANG
NAMA PEMBERI PINJAMAN
ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
TAHUN PEMINJAMAN
JUMLAH
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1
101
BANK BRI
TRENGGALEK
2009
100,000,000
2
101
BANK MANDIRI
TULUNGAGUNG
2010
120,000,000
3
101
KOPERASI KARYAWAN
TRENGGALEK
2014
5,000,000
4
102
MANDIRI MASTER CARD
SURABAYA
2014
10,000,000
5 dst
102
BNI VISA
TRENGGALEK
2014
5,000,000
NO.
JUMLAH BAGIAN C BAGIAN D NO. (1)
:
JBC
240,000,000
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA NAMA (2)
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
(3)
(4)
(5)
1
SUMINI
3507051004650001
ISTRI
IBU RUMAH TANGGA
2
BUDI
3507051004650001
ANAK
MAHASISWA
3
WATI
3507051004650001
ANAK
SISWA
4 5 JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
1
dari
1
halaman Lampiran-II
area staples BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01
1
.
Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm]
2 -
NAMA INSTANSI/ BADAN LAIN :
H.03
DINAS PENDIDIKAN
NAMA BENDAHARA
H.04
BEND. PENGELUARAN
:
FORMULIR 1721 - A2 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
.
12
15
-
00000001
NPWP BENDAHARA :
01
-
12
-
731
.
000
A.09
X
H.02
H.05
00.243.722.6
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1.
NPWP
: A.01
2.
NIP/ NRP
: A.02
3.
NAMA
: A.03
4.
PANGKAT/ GOLONGAN : A.04
5.
ALAMAT
14.780.478.5-731.000
6. JENIS KELAMIN :
196109091982012014
7. NIK
Hj.HERNIATI,S.Pd.MM
8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
PEMBINA
IVA
A.05
PEREMPUAN
6304154909610001
A.09
2
K/
JL.KARTINI NO.17 RT.4 RW.1
: A.06
:
LAKI-LAKI
A.07
TK /
A.10
9. NAMA JABATAN
A.11
HB /
A.12
KEPALA SEKOLAH
: A.13
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 URAIAN KODE OBJEK PAJAK
:
X
21-100-01
JUMLAH (Rp)
21-100-02
PENGHASILAN BRUTO : 1.
GAJI POKOK/PENSIUN
2.
TUNJANGAN ISTERI
58,184,100 5,818,410 2,327,364
3.
TUNJANGAN ANAK
4.
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
5.
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
6.
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
6,630,000
7.
TUNJANGAN BERAS
3,348,480
66,329,874 -
-
8. TUNJANGAN KHUSUS 9.
1,193
TUNJANGAN LAIN-LAIN
-
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
76,309,547
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) PENGURANGAN : 12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN
3,815,477
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT
3,150,669
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)
6,966,146
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
69,343,401
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)
-
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
69,343,401
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
67,500,000 1,843,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
92,150
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
-
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
92,150
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
92,150
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 23B
Err:508
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
C. PEGAWAI TERSEBUT :
C.01
DIPINDAHKAN
PINDAHAN
C.02
BARU
C.03
C.04
D. TANDA TANGAN BENDAHARA 1.
NPWP
: D.01
2.
NAMA
: D.02
00.243.722.6
-
731
RAHMAWATI
.
000
4. TANGGAL & TANDA TANGAN D.04
12
-
01
[dd - mm - yyyy] 3. NIP/NRP : D.03
197611122006042006
-
2016
PENSIUN
area staples BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)
FORMULIR 1721 - VII Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI NOMOR :
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
H.01
###. 4
-
12
.
15
00000001
-
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
-
14.780.478.5
1. NPWP
:
A.01
2. NAMA
:
A.03
Hj.HERNIATI,S.Pd.MM
3. ALAMAT :
A.04
JL.KARTINI NO.17 RT.4 RW.1
731
.
000
2. NIK / NO. PASPOR :
A.02
6304154909610001
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
21
KODE OBJEK PAJAK
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)
TARIF (%)
PPh DIPOTONG (RP)
(1)
(2)
(3)
(4)
-
402
-
01
65,174,400
15%
9,776,160
C. IDENTITAS PEMOTONG 1. NPWP :
C.01
2. NAMA :
C.02
00.243.722.6
- 731 . 000
RAHMAWATI
3. TANGGAL & TANDA TANGAN C.03
12
-
01
-
2016
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL) 1. 21-401-01 2. 21-401-02 3. 21-402-01 4. 21-499-99
Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan Pensiunannya Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI KEMENTERIAN KEUANGAN RI
1770 SS IDENTITAS
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 1 6 DIISI OLEH PETUGAS KPP
BARCODE DITEMPEL DISINI
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA 'X' PADA
WAJIB PAJAK
▪ ▪
H.03
SPT TAHUNAN
PERHATIAN :
▪
TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP
I.01
:
NAMA WAJIB PAJAK
I.02
:
SPT PEMBETULAN KE
H.01
H.02
- ….
14.780.478.5
-
731
-
000
Hj.HERNIATI,S.Pd.MM
Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal A. PAJAK PENGHASILAN 1 2
Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya
Pengurangan (Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
3
TK/
Penghasilan Tidak Kena Pajak
K/ A.03
A.04
K/I/
2
A.05
1
A.01
76,309,547
2
A.02
6,966,146
3
A.06
67,500,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)
4
Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 )
4
A.07
1,843,000
5
Pajak Penghasilan Terutang
5
A.08
92,150
6
Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain
6
A.09
92,150
7
A.12
-
7
a.
A.10
Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *
b.
A.11
Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong
(5-6)
B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK 8
Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final
8
B.01
65,174,400
9
Pajak Penghasilan Final Terutang
9
B.02
9,776,160
10
B.03
-
11
C.01
520,000,000
12
C.02
240,000,000
10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN 11
Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak
12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak
PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas. P.01
12 dd
-
01 mm
-
2016 yyyy TANDA TANGAN
* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
