KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA Jl. Jend. A. Yani 2- S!"a#a$a %&2' Tel(.)&'*+ ,2,&
FORM ASSESMENT RESIKO PENGGUNAAN APD
REVIEW /ASSESMENT AWAL POTENSI RESIKO (Isi checklist yang sesuai) Tanggal Tanggal # -. Sete*'e! 0.-1 PELINDUNG MATA, MATA, HIDUNG, DAN MULUT. %OO%LE/ MASKER/ 2A3E S4IEL+S
List potensi resiko yang timbul karena pekerjaan (Centang dibawah) Pe!cikan cai!an tu'uh
Paa!an 'ahan ki*ia
Panas / ingin
V / IR Raiasi Sengatan list!ik Tusukan
Te!$t$ng / te!g$!es
PELINDUNG KAKI/ ALAS KAKI TERTUTUP
+esk!si P$tensi Resik$# 8 Paa saat ekst!aksi5 scaling5 e'!ie*ent5 encucian alat $st ekst!aksi5 scaling 8 Saat i!igasi 40O0 9:5 alikasi 'ahan etching5 ste!ilisasi alat 8 Suhu tinggi ste!ilisat$! 8 Paa saat *e!a,at asien an encucian alat
AP+ yang ie!lukan# 8 &as $kte!
Lain8lain POTENSI RESIKO6Aalah "enis eke!"aan tt yang *e*ungkinkan te!"ai e!cikan5tu*ahan cai!an tu'uh5 'ahan ki*ia5 'ena ke!as5 anas atau ingin5 !esik$ te!gelinci!7 Te!t*a 'ena 'e!at7 List potensi resiko yang +esk!isi P$tensi Resik$# AP+ yang ie!lukan# timbul karena pekerjaan 8 Paa saat ekst!aksi5 8 Tiak aa (Centang dibawah) scaling5 e'!ie*ent5 Pe!cikan cai!an tu'uh encucian alat $st ekst!aksi5 scaling Paa!an 'ahan ki*ia 8 Paa saat *e!a,at Panas / ingin asien an V / IR Raiasi encucian alat Sengatan list!ik Tusukan