CURSOS AO MEXICO
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LA FUNDACIÓN AO EN EL NUEVO MILENIO
Dr. Fernando García
Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaban en una gran mayoría de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseñanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Böhler. El tratamiento quirúrgico tenía una gran cantidad de fallas, básicamente por la falta de estandarización de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la Biomecánica de las fracturas. El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949 una libro “Thèorie et Practique de l’Ostèosyntèse”, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitación temprana después de la fijación rígida de las fracturas, sin inmovilizaciones
postoperatorias
mediante
yesos,
logrando
tener
una
consolidación de las fracturas sin la formación de callo óseo. Este hecho insólito para aquel entonces, capturó la atención de un joven cirujano suizo, Maurice Müller, quien visitó al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regresó a Suiza y se comunicó con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgöwer, Robert Schneider y más tarde se les unió el Profesor Walter Bandi; tomaron la decisión de formar un grupo de estudio, en el que realizarían investigaciones sobre este método de tratamiento de las fracturas. De tal manera que en 1958 por Maurice
E. Müller, junto con sus amigos,
fundaron la AO, Como se fundó en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociación Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino también una incansable labor de enseñanza de las técnicas, pero no solamente a los cirujanos sino también a las enfermeras, a través de cursos teóricos con prácticas en huesos de cadáver. Cuando la AO se expandió y salió de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamérica, las siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en este país se le denominó ASIF (Association for the Study of Internal Fixation). 2
El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico de las fracturas es restaurar completamente la función del miembro lesionado. de mejorar el pronóstico del paciente traumatizado del aparato locomotor a través de un procedimiento quirúrgico con instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar a cabo una movilización precoz e indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el mínimo de secuelas postraumáticas, reintegrándose lo más rápidamente posible a sus actividades habituales. Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los implantes por lo que se llamó a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron
a
veterinarios
experimentación;
para
poder
hacer
cirugía
histo-patólogos para
poder
ver qué
en
animales
pasaba
e
de nivel
microscópico en la fractura y cómo reaccionaba el hueso a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecánica; de tal manera que los que se inició como un grupo de amigos médicos, creció al punto de tener que cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una asociación, pasó en Diciembre de 1984 a ser la Fundación AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comités y subcomités encargados del estudio de diferentes áreas de desarrollo. Actualmente la Fundación AO es una impresionante organización internacional, con reconocido prestigio científico y académico, con una regionalización en las que están representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociación de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo Académico. En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociación de traumatólogos de “huesos Largos”, como una sociedad de placas y tornillos, actualmente la Fundación AO se extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el Internet, con la reciente publicación del arma más moderna de educación interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso programa de Cirugía Asistida por Computadora (CAOS).
Los objetivos originales de la Fundación AO/ASIF para el tratamiento quirúrgico de las fracturas eran: 3
1. Conseguir una reducción anatómica de todos los fragmentos de la fractura 2. Fijación interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan rígidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilización externa en el postoperatorio 3. Conseguir una consolidación primaria (sin callo) en todos los casos 4. Permitir una movilización precoz e indolora de la extremidad
Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento de la Biología, de tal manera que: 1. La reducción anatómica solamente para fracturas de la diáfisis del antebrazo. La reducción anatómica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares 2. La fijación de los fragmentos ya no es rígida sino en condiciones de estabilidad relativa para las fracturas diafisarias 3. La consolidación primaria solamente en casos de fracturas con trazos articulares, para las diáfisis es mejor una consolidación secundaria (con callo) 4. La movilización precoz e indolora bajo supervisión del cirujano. De esta forma el objetivo que la Fundación AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso indiscriminado del tratamiento quirúrgico de las fracturas, sino el de realizar una evaluación científica para lograr el óptimo tratamiento del paciente traumatizado.
BIBLIOGRAFÍA. Müller M.E. Allgöwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures. Springer Verlag. Berlín. 1965
Heim Urs F.A. The AO Phenomenon. Hans Huber. Bern. 2001
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PRINCIPIOS BIOMECANICOS PARA LA OSTEOSÍNTESIS RE- EVOLUCION
Dr. Edgardo Ramos Introducción En este capítulo debemos tratar de dejar en blanco nuestra mente y abrirla lo más posible, lo que hemos aprendido en años anteriores ya no es vigente hoy en día, por lo que debemos estar dispuestos al cambio.
Biomecánica es la aplicación de las leyes de la mecánica en los seres vivos; por lo tanto, la biomecánica abarca todas las acciones que se ejercen sobre la estructura de sostén del cuerpo, las cargas, las fuerzas y respuesta a las mismas, así como las deformidades y deformaciones con sus consecuencias y efectos a corto, mediano y largo plazos. También estudia el comportamiento de los implantes, el del organismo en el cual se aplican, los mecanismos de lesión con sus características y la cinética del trauma (fuerzas que producen o detienen el movimiento), teniendo por consiguiente una amplísima gama en cuanto a conceptos e implicaciones. Este documento no pretende abarcar toda la biomecánica, pero sí la que específicamente se refiere a las bases bajo las que funcionan y se aplican los implantes para el tratamiento de las fracturas. El movimiento como tal, es estudiado por la cinemática.
Los ingenieros de la Fundación AO indujeron al ortopedista al análisis y conocimiento de la biomecánica, así como su aplicación en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecánicos.
Es importante el comprender los términos de Fuerza, Esfuerzo y Solicitación para lograr una mejor comprensión de los Principios Biomecánicos, por lo que a continuación se describen.
En mecánica, Fuerza se define como la energía capaz de cambiar el estado de reposo o movimiento de un cuerpo y cuando éste es bloqueado, produce una deformidad. En el cuerpo humano, el sistema músculo esquelético es el encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir, 5
Esfuerzo es la combinación de fuerzas aplicadas en una unidad de área, capaces de producir una deformación, por lo que una sola fuerza aplicada a un cuerpo no será capaz de deformarlo.
Tipos de Esfuerzo a) Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra en la misma dirección
pero en sentido opuesto(centrípeta), hablamos de esfuerzos de
compresión. b) Cuando dos fuerzas actúan en sentido opuesto y se alejan entre sí (centrífuga), son esfuerzos de tensión c) ) Cuando se aplica una o más fuerzas en sentido tangencial al eje de carga y provocan deslizamiento paralelo en sentido contrario entre los planos de un cuerpo, hablamos de esfuerzos cortantes (pueden ser de compresión, tensión o combinados) Fig. 1
a)
b)
c)
Figura 1.
Solicitación es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a los esfuerzos a que se encuentra sometido; por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:
a) Solicitación
en
Compresión:
cuando
se
ejercen esfuerzos de compresión en el centro de
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una columna recta o entre fragmentos. Esto produce acortamiento y el cuerpo se ensancha.
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Solicitación
en
Flexión:
cuando
se
ejercen
esfuerzos de compresión de manera excéntrica en una columna curva, la solicitación es en flexión, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la solicitación es en flexión, provocando esfuerzos de compresión en la concavidad y de tensión en la convexidad del hueso.
Solicitación ejercerse
en
Flexión:
esfuerzos
también en
al
sentido
perpendicular cuando existe conformación en voladizo, en sentido opuesto pero diferente punto de aplicación, se solicita el hueso en flexión, al igual que aplicando 3 esfuerzos, dos laterales a uno central en contra.
b) Solicitación
en
Cizallamiento:
la
oblicuidad en la aplicación de los esfuerzos con respecto a los ejes longitudinal y transversal,
condicionan
corte
en
la
estructura molecular (cizallamiento).
c) En Tensión: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan solicitaciones en tensión.
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d) En Torsión: los esfuerzos de tensión en sentido opuesto en el plano transversal y tangenciales
al
hueso,
provocan
solicitaciones en torsión.
TRADUCCIÓN DE TERMINOS O SINÓNIMOS Inglés
Español
Significado
Force
Fuerza
Energía capaz de producir deformidad
Stress
Esfuerzo
Combinación de fuerzas aplicadas a un cuerpo, fuerza por superficie de área de aplicación
Strain
Solicitación
Deformación de un cuerpo a la aplicación de esfuerzos
Strenght
Resistencia
Capacidad para oponerse a deformidad o fractura
Stiffness
Dureza
Esfuerzo
necesario
para
una
deformidad
determinada
En ocasiones es difícil la diferenciación entre los términos, principalmente por la literatura y las traducciones que tenemos a nuestro alcance y por la falta de costumbre en su uso. Lo que en inglés se denomina Force en español es Fuerza. Stress se traduce como Esfuerzo. Strain se refiere a las acciones que producen los esfuerzos, es decir, la deformación sufrida por la aplicación de las fuerzas, manejado entre nosotros como Solicitación, mientras que Strength es la conjunción de dureza, elasticidad, plasticidad y maleabilidad de un objeto, siendo en sí la Resistencia a la deformación o a fracturarse. Stiffness se refiere al esfuerzo necesario para lograr una deformidad determinada en un objeto, hablamos entonces de Dureza. Mientras que Strain se refiere a la reacción que existe en el hueso a la aplicación de los esfuerzos, es decir, la resistencia a la deformación, Solicitación se refiere al efecto de los esfuerzos sobre el hueso, es decir, a la deformación misma.
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FRICCION Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresión es provechosa, explicando la fuerza de fricción como la causante de la estabilidad. La fricción es la fuerza de rozamiento que se opone al movimiento entre dos cuerpos y es directamente proporcional al área de contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad de las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la fricción.
PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS PARA OSTEOSÍNTESIS Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica es la aplicación de las leyes de la mecánica en los seres vivos, por lo que en osteosíntesis, los principios biomecánicos son las bases mecánicas del funcionamiento y comportamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas.
Osteosíntesis: No hemos encontrado una definición de la palabra, sin embargo, creemos necesario el conceptualizarla para lograr así un mejor entendimiento. Es la fijación de fragmentos óseos mediante uno o varios implantes, generalmente metálicos, para el tratamiento de las fracturas, artrodesis y osteotomías.
Es muy importante considerar que una fractura puede ser tratada mediante diferentes principios biomecánicos, cada uno de los cuales puede ser cumplido con distintos implantes, por lo que en osteosíntesis primero debe ser elegido el principio biomecánico y después el implante apropiado que cumpla con éste; por lo que ningún principio biomecánico deberá llevar implícito un implante específico en su nombre, en su definición o en su objetivo, ya que son principios genéricos aplicables a cualquier fractura.
Por lo tanto, cualquier implante, de cualquier marca o diseño, mal o bien aplicados, cumple con un Principio Biomecánico.
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Se hace hincapié en que la biomecánica es muy extensa y abarca una gran cantidad de variables, por lo que al hablar de Principios Biomecánicos pàra Osteosíntesis, nos referiremos exclusivamente a los efectos aplicados directamente por el cirujano y al funcionamiento de los implantes para el tratamiento de las diferentes fracturas.
Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, a continuación se enumeran los principios biomecánicos: 1.- Compresión 2.- Protección 3.- Tirante 4.- Sostén 5.- Tutor Intraóseo
DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LOS PRINCIPIOS BIOMECANICOS I – COMPRESIÓN Definición: Es la fricción realizada por el cirujano entre dos fragmentos mediante la utilización de uno o más implantes. Objetivo: Dar estabilidad entre los fragmentos de una fractura mediante el incremento de la fricción en sus superficies de contacto. La Compresión puede realizarse mediante diferentes implantes y, de acuerdo a la dirección del trazo y la aplicación del o los implantes, se divide en dos tipos: 1. Compresión Transversal (Radial), es la que se refiere a la fricción ejercida en el eje transversal del hueso. Se define como transversal ya que la fuerza resultante será la suma vectorial entre la acción del tornillo y las fuerzas propias a la inclinación del trazo de fractura. 2. Compresión Axial, que es la que se ejerce en el sentido longitudinal del segmento del hueso afectado. II – PROTECCIÓN (NEUTRALIZACIÓN) Definición: Es el uso de un implante agregado a una osteosíntesis insuficiente. Objetivo: Complementar una osteosíntesis insuficiente para evitar su falla. Cabe mencionar que el término de Osteosíntesis Insuficiente se refiere a la que puede ser estable, como la compresión radial condicionada por tornillos que produce una estabilidad 11
absoluta por fricción pero es insuficiente debido a la dinámica estructural del hueso y a la magnitud de las fuerzas que soporta con la acción muscular por lo que requiere ser complementada con otro implante para evitar su falla. III – TIRANTE Definición: Es un implante tensado en la superficie convexa de un hueso con fractura transversal. Objetivo: Convertir las solicitaciones de flexión sobre el hueso, en solicitaciones de compresión en dirección axial en la fractura. La compresión de dirección axial condicionada por un tirante presenta dos modalidades, la compresión estática axial en la cortical adyacente al implante y la compresión dinámica axial en la cortical opuesta. La Compresión Dinámica Axial, aunque es un comportamiento biomecánico, no se considera Principio Biomecánico debido a que no es aplicada directamente por el cirujano; es mas bien ocasionada por la carga que se condiciona con el funcionamiento normal del segmento afectado al ejercerse cargas por el peso corporal, por la función muscular o por la combinación de ambos, como se demostrará en el capítulo correspondiente. IV – SOSTÉN Definición: Cuando el implante funciona como sustituto temporal de soporte óseo. Objetivo: Mantener una distancia cuando no existe soporte óseo.
Soporte Óseo es cuando existe hueso capaz de llevar sobre sí la carga sin sufrir un acortamiento.
La falta de soporte óseo puede ser condicionada tanto por la conformación de una fractura, por ejemplo un trazo complejo o un hundimiento, como por la situación anatómica de un trazo, como son los trazos en escoplo o verticales. De acuerdo a la técnica utilizada por el cirujano, como sería en la Osteosíntesis de Mínima Invasión con Placa (MIPPO por las siglas en inglés de Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis), la fractura puede ser estabilizada, sin embargo no se produce fricción entre los fragmentos actuando el implante como sustituto de soporte óseo.
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V – TUTOR INTRAOSEO Definición: Efecto de alineación y estabilización de los fragmentos de fracturas mediante implantes dentro del hueso
Objetivo: Conducir o dirigir a los fragmentos óseos para la consolidación.
Generalmente se realiza con clavos intramedulares. La indicación precisa para la aplicación de este principio de forma aislada es la presencia de una fractura de trazo transverso dentro del istmo de la diáfisis ósea.
El hecho de estar contenido el implante dentro del hueso, explica el alineamiento al no permitir desalojamientos de los fragmentos al chocar contra las corticales o el hueso esponjoso en los extremos, lo que también ofrece cierto y variado grado de estabilización
El Tutor Intraóseo se utiliza de manera aislada o en combinación con otros principios de la siguiente manera: 1- Tutor Intraóseo más Protección: Es cuando un Tutor Intraóseo se fija de manera dinámica en el hueso (un perno proximal en orificio oval y dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura tanto en sentido rotacional, angular y transversal, permitiendo compresión dinámica axial limitada y dirigida, que también sucede con el DHS y placas anguladas. 2- Tutor Intraóseo más Sostén: Es cuando un Tutor Intraóseo se fija de manera estática en el hueso (dos pernos proximales y dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura en todos los planos, manteniendo una distancia entre los extremos óseos, al no existir soporte óseo. En el DHS sólo se logra cuando se coloca el tornillo de compresión de bloqueo (indicado en gente joven para prevenir colapso) y mantener reducciones anatómicas 3- Tutor Intraóseo más Compresión: Es la aplicación de un Tutor Intraóseo, mediante la cual puede ejercerse compresión estática axial para el tratamiento de fracturas diafisarias transversales, predominantemente en húmero, aunque factible en fémur y tibia. Aunque es factible lograrla con el DHS, la colocación del tornillo de compresión ya no es vigente y, en caso de aplicarse, pierde de inmediato su función al retirar a la
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extremidad afectada de la tracción y permitir que actúen las cargas musculares y ponderales.
Los principios biomecánicos en osteosíntesis están determinados por los siguientes elementos básicos: -
El hueso involucrado
-
El segmento afectado
-
La conformación de la fractura
-
La técnica utilizada
-
El implante aplicado
Hueso Involucrado El comportamiento biomecánico dependerá del hueso que está siendo tratado debido a que tenemos Huesos Rectos, en los que el eje anatómico coincide con el mecánico (tibia y fíbula) y Huesos Curvos, es decir, los que su eje mecánico no coincide con el anatómico (el resto). En un hueso recto no se puede utilizar el principio biomecánico del tirante en un trazo transversal, sólo la compresión estática de dirección axial. En un hueso curvo, en cambio, puede utilizarse sólo el tirante o el tutor intraóseo solo o combinado.
Segmento Afectado Aunque se comentó que en un trazo transversal de la tibia no puede ser utilizado el principio del tirante, si se trata de una fractura transversal en el maléolo medial (distinto segmento del mismo hueso), puede ser tratado con dos clavillos y un alambre bajo ese principio, ya que en este segmento óseo la convexidad con la que cuenta, como en las metáfisis de otros huesos, indica según la ley de Wolf que existen solicitaciones en flexión. También de acuerdo al segmento, las fracturas en el cuello femoral pueden ser tratadas sólo mediante el sostén o la compresión axial, mas no mediante el tirante, pero sí mediante el tutor intraóseo, pero no con la doble compresión.
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Conformación de la Fractura De acuerdo a los diferentes trazos de fractura, se podrán emplear los principios biomecánicos, así tenemos que en un trazo transversal se puede tratar mediante un tirante o compresión estática axial, pero no mediante un sostén, que se utiliza en trazos múltiples o complejos y en trazos articulares por hundimiento o en escoplo. La protección se utiliza en trazos oblicuos y helicoidales, así como la compresión transversal. El tutor intraóseo aislado o combinado con protección y compresión es indicado para los trazos transversales, pero la combinada con sostén, para trazos complejos.
Técnica Utilizada Excepto en trazos transversales, donde no es recomendable, la Técnica de Mínima Invasión con Placa Percutánea se utiliza bajo el principio del sostén. En cualquier otro tipo de trazo, ya sea simple o complejo, en una fractura oblicua de maléolo lateral, al utilizar la técnica de la placa dorsal o antideslizante, se condiciona compresión estática radial con dicha placa, como se analizará adelante.
Implante Aplicado El implante es el que debe cumplir con el principio biomecánico de acuerdo a los lineamientos y requerimientos mencionados y de acuerdo a sus características propias; por lo tanto, las placas rectas o especiales pueden funcionar bajo cualquier principio, el fijador externo igual, excepto bajo el de tutor intraóseo ni la compresión estática transversal pura, los tornillos como sostén o compresión estática axial y transversal, no como tirante ni como tutor intraóseo. Los clavos son más limitados en su uso y actúan como tutor intraóseo aislado o combinado. Los clavillos y alambres como tirante, protección y compresión radial. Con todo esto, se amplía el horizonte en el conocimiento y aplicación de los implantes para el tratamiento de las fracturas y se aclaran las dudas que pueden existir en los Principios Biomecánicos para Osteosíntesis. En el caso de una fractura transversal de tercio medio del fémur tratado con una placa, el principio biomecánico es el del tirante, mientras que si lo tratamos con un clavo intramedular fijado de manera dinámica, entonces el principio biomecánico aplicado es el de tutor intraóseo con protección.
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Indicaciones e Implantes Principio Compresión Indicaciones Transversal: trazos largos y verticales en metáfisis y sólo en diáfisis de peroné Axial: Trazos transversos Bilat: transverso en húmero distal, diáfisis tibial, epífisis y metáfisis, artrodesis Implantes Transversal: Tornillos, fijador híbrido* Axial: Tornillos, placas
Bilateral: Placas, fijador
Protección Cualquier hueso y trazo susceptibles de compresión la cual resulta insuficiente
Tirante Trazos transversos en huesos curvos, rótula, algunas avulsiones y maléolos
Sostén Cualquier hueso, segmento y trazos sin soporte óseo
Cualquier implante más otro que lo complemente , principalment e tornillos + otro
Placas, alambres + clavillos y fijador
Cualquier implante o implantes
Tutor Intraóseo Istmo de diáfisis húmero, fémur y tibia transversales + Protección: trazos con soporte óseo en 3/5 de diáfisis mismos huesos. + Sostén: Igual sin soporte óseo + Compresión: trazos transversales Clavos sin orificios + Protección: clavos c/orificios, DHS, placas anguladas, placas en osteoporosis, clavos más fijador + Sostén: clavos c/orificios, DHS, placas anguladas, gammas, placas en osteoporosis + Compresión: clavos c/orificios
* El fijador híbrido puede realizar compresión estática radial en trazos oblicuos gracias a la oliva de los clavillos, sin embargo, se ejerce bajo el principio de la protección que ofrece el fijador tubular fijo al resto del hueso o bajo el de sostén cuando el trazo es en escoplo o fragmentado.
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BIBLIOGRAFÍA -
Frankel. BIOMECÁNICA ORTOPÉDICA. Editorial Jim 1972 Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall, 5th edition, New Jersey, 1998. Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb – May 2000. Lea Susan. FISICA – NATURALEZA DE LAS COSAS. International Thomson Editores. Vol. I. México 1999. Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México 1991. Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991 Owen R. FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA. Ed. Salvat. Barcelona 1984. Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México, 1981. Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992. Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000. Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag. 1982.
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GENERALIDADAES DE LOS TORNILLOS Dr. Gilberto Meza Reyes
En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan para fragmentos óseos grandes se fabrican en con diámetros de 6.5 y 4.5 milímetros. Para fragmentos medianos los tornillos con diámetros de 4, 3.5 y 2.7 milímetros. Los tornillos para fragmentos pequeños en 2 y 1.5 mm de diámetro.
Los tornillos con diámetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para tejido óseo trabecular. Por las características del paso de rosca. Los demás tornillos son utilizados como tornillos para tejido óseo cortical o compacto. Sin embargo éstos últimos pueden ser aplicados en tejido trabecular también.
TORNILLO DE CORTICAL
Su función más importante es el de ejercer compresión estática. Existen dos diseños básicos. El de rosca continua y el tornillo de vástago. Éste último con rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la porción cercana a la cabeza.
DIMENSIONES
TRADICIONAL
DE VASTAGO
Diámetro de la rosca
4.5
4.5
Diámetro del núcleo
3.0
3.1
Broca para canal liso
4.5
4.5
Broca para canal de rosca
3.2
3.2
Diámetro del machuelo
4.5
4.5
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El tornillo de vástago deberá ser utilizado para ejercer compresión a nivel del trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la diáfisis.
TORNILLO DE ESPONJOSA
El tornillo de 6.5 mm de diámetro tiene tres distintos diseños en relación con la longitud del segmento de rosca:
1) 16 mm 2) 32 mm 3) Rosca continua
Está fabricado en acero o titanio.
DIMENSIONES
ACERO INOXIDABLE
TITANIO
Diámetro de la rosca
6.5
6.5
Diámetro del vástago
4.5
4.5
Diámetro central Broca para canal de rosca Diámetro del machuelo
3.0 3.2
3.2 3.2
6.5
6.5
IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA DE APLICACIÓN
Así como las características de fabricación de cada tornillo tienen que poseer exactitud milimétrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las mismas características.
Con base en el análisis de los resultados en la experimentación con los tornillos para hueso, se concluye que uno de los factores en el éxito de la Osteosíntesis es la técnica de aplicación. La respuesta biológica a la agresión 20
con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar una pérdida en la fijación de los implantes. De esta manera se garantizaría la pérdida de la estabilidad y se correría el riesgo de producir un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis.
Los pasos importantes en la aplicación de los tornillos son:
1)
Orientación: La perforación inicial deberá dirigirse, en los casos de compresión estática, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.
2)
Perforación: Diámetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea requerido. Broca cortante.
3)
Medición del tornillo.
4)
Avellanado.
5)
Corte de la rosca. Uso de terraja macho.
Uno de los factores de éxito en la osteosíntesis es el seguir cuidadosamente los pasos de la técnica quirúrgica. Nunca omita pasos. Recuerde siempre que “los pequeños detalles hacen la gran diferencia”
BIBLIOGRAFÍA: 1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica. Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento quirúrgico de las fracturas..Panamericana.1989.19-30.
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FUNCIONES GENERALES DE LAS PLACAS Dr. Fernando García Las placas han sido empleadas como método de fijación de las fracturas desde hace mucho timepo, en un principio, la falta de materiales estandarizados provocaron que los resultados que se conseguína no fueran del todo satisfactorios ni tampoco uniformes. Robert Danis y su ingenioso diseño del “coaptor” revolucionó el tratamiento de las fracturas de las diáfisis y permitió el desarrollo de la Osteosíntesis moderna, sirviendo como base para las investigaciones que realizó la AO. Las placas tienen diferentes formas y tamaños para poderse acomodar mejor a las diferentes áreas anatómicas pero esta forma y tamaño NO DETERMINA LA FUNCIÓN de las mismas, la función que vaya a tener una determinada placa la determina el cirujano. Aunque hay ciertas placas especiales, que tienen una determinada forma, esa forma es para que se adapten al hueso, pero no para determinada función, la función se la va a dar el cirujano. Para fijar las placas necesitamos usar un tornillo, a este tipo de tornillo le llamaremos tornillo de fijación Las placas tienen una forma determinada para poderlas adaptar a ciertas áreas anatómicas, si la principal función de estos tornillos es para fijar una placa al hueso, es preferible que este tornillo tenga rosca en ambas corticales, hacemos orificio de rosca en ambas corticales, utilizaremos una sola broca cuyo diámetro está en relación con el diámetro del núcleo del tornillo, cortamos rosca en ambas corticales con un macho y con esta técnica estaremos utilizando una tornillo de fijación, para fijar una placa al hueso. Ahora, si utilizamos un tornillo de esponjosa para fijación, utilizaremos la misma técnica que cuando usamos el tornillo de esponjosa como tornillo de compresión, esto es, usamos una misma broca en ambas corticales
-
-
De acuerdo con los principios Biomecánicos de Osteosíntesis las placas pueden ser empleadas de tres formas: Placa bajo el principio de la protección Placa bajo el principio de sostén Placa bajo el principio del tirante Esta es la forma adecuada de denominar a las placas de acuerdo a su función ya que es erróneo llamarlas “placa de compresión”, sino placa bajo principio de protección, sostén o tirante. A cualquier placa podemos hacerle tres procedimientos: Amoldarla Pretensarla Tensarla 22
Amoldar. Amoldar dice el diccionario que es amoldar una cosa a un molde, así que como las placas vienen rectas y el hueso al cual se adaptan no lo es, debemos amoldarla a la forma que tiene el hueso. A toda placa en general debemos amoldarla, solamente en los casos en que la placa se vaya a adosar a un segmento de hueso recto la podremos dejar sin amoldar, pero en general a toda placa debemos amoldarla. Toda placa que se coloque debemos amoldarla.
-
Este amoldado no es fácil, primero debemos tomar la forma del hueso con una plantilla maleable y esa misma forma que tenemos en la plantilla es la que debemos darla a la placa. Para poderlo hacer necesitamos dos intrumentos: El doblador de placas tipo prensa y Los triscadores Cada uno de estos instrumentos tiene su uso particular, ya que es muy frecuente que se utilicen indistintamente uno o el otro pero cada uno de ellos tiene funciones diferentes. Si queremos doblar una placa debemos usar una prensa. En cambio para torcer una placa hacerle una forma espiral debemos usar los triscadores. Para doblar siempre con la prensa Para torcerla con el triscador Si se utilizan los triscadores para doblar una placa el triscador se hundirá en una de las superficies de la placa dañando la capa de pasivado de la placa e iniciando por esto un proceso de corrosión. Es muy importante que al doblar una placa no se sobre doble la placa, ya que si se sobre dobló y se regresa un poco ese vaivén de la placa altera su resistencia mecánica y se puede exponer a que se rompa. Por esto es importante que las placas queden amoldadas a la primera. Pre-tensar Este es un término que significa que una placa queda separada del hueso en su parte media y separada del mismo sólo por sus extremos. Para pretensar una placa hay que hacerlo con la prensa y que quede doblada en forma de ángulo y no en forma de arco, esto se realiza en la parte que no tenga orificio para que quede ligeramente separada en su parte media. Objetivo del pretensado El objeto del pretensado es que al adosar una placa pretensada mediante un tornillo al hueso vamos a darle al hueso una solicitación en flexión y eso va a hacer que haya esfuerzos de compresión en el lado opuesto al que está la placa. El único objeto de pretensar una placa es producir compresión en la cortical opuesta
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Si al colocar una placa en una fractura se abre la cortical opuesta significa que esa placa deberá estar pretensada para que cierre la cortical opuesta a la superficie donde se colocó la placa.
Tensar. Cuando tensamos una placa producimos compresión en el foco de la fractura, si queremos compresión en el sitio de la fractura debemos tensar la placa. Una placa tensada produce compresión axial. Es decir que si queremos compresión de dirección axial, debemos tensar la placa Para tensar una placa utilizaremos el tensor removible, se fija la placa en un extremo y aplicamos el tensor en el extremo opuesto y tensamos la placa. Con las DCPs, podemos darle tensión sin utilizar el tensor removible usando la guía de carga. Una placa que se tensa de un modo o del otro va a producir compresión de dirección axial. Cuando tensamos una placa la compresión va a ser máxima en la superficie de hueso que está inmediatamente por debajo de la placa pero a ir disminuyendo a medida que nos acercamos a la cortical opuesta y en muchas ocasiones inclusive la cortical opuesta podrá separarse, la forma para que la cortical opuesta también esté comprimida será pretensando la placa . Toda placa recta que se tense debe pretensarse primero Solamente las placa recta deben pretensarse ya que las placas anguladas, incluyendo el DHS o el DCS no deberán pretensarse. Al pretensar una placa, la placa o el hueso van a tener la forma de arco o de cuerda, en un segmento de hueso recto, la placa es el arco y el hueso la cuerda. La cuerda es una recta que intersecta en dos puntos a un círculo. Al segmento de cículo que queda intersectado por esa recta se le denomina arco. La cuerda siempre será más chica que el arco. Si tenemos un segmento de hueso recto y se va a colocar una placa que estaría pretensada, el hueso sería la cuerda y la placa va a ser las funciones del arco. Si a este tipo de placa la fijamos primero en sus extremos, como la placa es el arco y el arco es más grande que la cuerda, la placa al adosarse al hueso nos separará la fractura. Este es una técnica errónea, ya que la fractura se va a diastasar. Cuando ponemos una placa pretesnada en un segmento de hueso recto, siempre vamos a colocar primero un tornillo central para poderle dar compresión a la cortical opuesta. Tratándose de segmentos de hueso curvos, por ejemplo en el extremo distal de la tibia, aquí tendremos que el hueso es el arco y la placa es la cuerda. El hueso está haciendo las veces de arco y la placa que no se dobla porque queda en contacto con el hueso en sus extremos y separada en la parte media, será la cuerda. 24
El hueso al ser el arco es más grande que la placa y la placa por ser la cuerda es más chica que el hueso. En este caso en un segmento curvo de hueso, primero vamos a fijar la placa en sus extremos y luego en la parte central. La placa al estar pretensada, va a dar compresión en la cortical opuesta. Pero además, como la placa que es la cuerda es más chica que el hueso, al acercarla forzadamente al hueso con un tornillo en su parte central va a darle compresión axial a nivel del trazo de la fractura. Así que la forma de atornillar una placa pretensada va a ser diferente, si se trata de un segmento de hueso recto o de un segmento de hueso curvo. En el segmento recto primero los tornillos centrales. En un segmento de hueso curvo primero ponemos los tornillos distales y luego los tornillos centrales. Cuanto pretensar Una DCP ancha Una DCP angosta Una DCP para tornillos 3.5
1 mm 2-3 mm 3-4 mm
Mientras más flexible o menos rígida una placa hay que pretensarla más. BIBLIOGRAFÍA
-
Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en Ortopedia. Editorial Limusa. México, 1ª Edición. 1981
-
Ortega Domínguez JM. Comunicación personal
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Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental Biomchanics. Part I, part II. Feb-May 2000
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Real
Academia
Española,
DICCIONARIO
DE
LA
LENGUA
ESPAÑOLA. Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992 -
Rüedi T. P. AO Principles of Fracture management, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000
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LA FERULIZACION Un método de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas
Dr. Gabriel Chávez En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y fundamentales: Reducción y Fijación. Aún cuando por férula entendemos “un aditamento resistente, rígido o flexible, de forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para conseguir una completa inmovilización”,
ésta férula la podemos dividir en dos grandes
grupos: las que produce compresión en el sitio de fractura y la que NO la produce; a ésta última nos referiremos como “Ferulización”.
Dependiendo del tipo de fijación que utilicemos, estaremos produciendo una fijación rígida (con compresión) o una fijación flexible (ferulización) en el foco de fractura lo cuál nos llevará a brindar una estabilidad absoluta o relativa según sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una consolidación primaria o secundaria respectivamente.
Fijación
Rígida
Flexible
Compresión
Ferulización
Estabilidad Absoluta
Relativa Consolidación
Primaria
Secundaria
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Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas, podremos incluir a la compresión y al tirante en el grupo de fijación en compresión, al sostén y tutor intraóseo en la fijación flexible o ferulización y a la protección como una combinación de ambas.
Compresión
Ferulización
1. -Estática 2. –Tirante
3. -Sostén 4.-Tutor Intraóseo
5. -Protección Ahora bien, refiriéndonos a la Ferulización entendida de acuerdo a lo enunciado, tendremos que la inmovilización conseguida estará en relación con el acoplamiento existente entre la férula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitación de la movilidad será conseguida. Debemos recordar que los métodos de fijación flexible siempre permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.
Así tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relación al cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de férulas: Externa (extracorpórea), Transcutanea e Interna, la cuál a su vez puede subdividirse en extraósea e intraósea.
Ferulización Externa Extracorpórea
Ferulización Externa Intracorpórea
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Ferulización Interna Extraósea
Ferulización Interna Intraósea
Bibliografía:
1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000. Thieme 2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983 3. -Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer Verlag 1991
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CONSOLIDACIÓN ÓSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA. Dr. Carlos Domínguez
El hueso es el único tejido en el organismo que se repara mediante su replicación sin presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de forma espontánea, sin embargo es frecuente la falta de consolidación. La curación no quirúrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre mediante una organización progresiva del hematoma perifracturario mediante una serie de transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de reparación. Finalmente el callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos. En 1949, Danis publicó su experiencia con técnicas de reducción anatómica y fijación rígida interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la movilización de las extremidades operadas de forma inmediata. Observó que con estas técnicas la consolidación se realizaba sin la formación de callo óseo y llamó a este proceso “soldadura autógena”. En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger condujeron experimentos para estudiar dicho fenómeno. Observaron que los pequeños defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con hueso lamelar y posteriormente sufrían remodelación osteonal llamándola consolidación por aposición. Observaron también que en los fragmentos en donde existía contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse por aposición, sino que las osteonas penetraron a través del trazo realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrándolo consolidación por contacto. La meta principal del tratamiento quirúrgico de las fracturas, la posibilidad de la movilidad precoz de las extremidades operadas, se malinterpretó y se confundió, en fases iniciales de la osteosíntesis, como la necesidad de realizar reducciones anatómicas y osteosíntesis rígidas. Esto llevó al desarrollo de técnicas de reducción directa y no a preservar la biología en las áreas periféricas a la fractura. 29
Posteriormente, en colaboración con el profesor Willenegger, se realizaron estudios en la consolidación primaria de las fracturas en modelos experimentales animales. Se seleccionó el radio canino como elemento de estudio realizando una osteotomía. Se realizó una reducción directa, fijación mediante una placa y compresión ene l sentido axial del hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una característica importante es que la placa fue aplicada de forma recta, lo que ocasionó pérdida de la forma natural del hueso. De esa forma, la compresión se ejerció solamente en la cortical por debajo de la placa y en la cortical opuesta se presentó una separación de los bordes. También se realizaron controles radiográficos periódicos del sitio de la osteosíntesis. Diez semanas después de la operación, la radiografía final se comparó con la preparación histológica de la sección de osteotomía que fue teñida con fuchina básica. La línea de osteotomía es perceptible y un pequeño callo a lo largo de la capa perióstica dentro y fuera del conducto medular. De esta forma se observó la existencia de dos formas de consolidación ante estabilidad absoluta a) Consolidación primaria con contacto directo de los fragmentos b) Consolidación primaria a través de un espacio.
En el primer caso se observó el paso de la unidad funcional ósea, la osteona, por el trazo de osteotomía de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se presentó la invasión del espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para que posteriormente se forme tejido osteoide y por aposición ulterior, se realice mineralización del tejido y remodelación haversiana.
ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA
En osteosíntesis, se define como:
Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una osteotomía o una fractura. 30
Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o fractura hasta de 5 micras.
Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o fractura mayor de 5 micras.
La estabilidad absoluta favorece la consolidación primaria, por primera intención o sin formación de callo óseo. La estabilidad relativa favorece la consolidación secundaria, por segunda intención o con formación de callo óseo. La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidación o pseudoartrosis.
Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidación por varios factores. 1. La revascularización del área lesionada se presenta más rápidamente. 2. Ante un abastecimiento sanguíneo adecuado, la presión parcial de oxígeno en el área perifracturaria es más elevada. 3. Las estirpes celulares precursoras de cartílago y hueso se transforman en osteoblastos ante la presencia de abastecimiento de oxígeno. 4. La buena irrigación sanguínea del área fracturaria permite una osificación adecuada del hematoma perifracturario. 5. A inestabilidad no permite la revascularización y por ende el bajo aporte sanguíneo favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y así retardo de la consolidación o la presencia de pseudoartrosis.
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BIBLIOGRAFÍA: 1.
Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten
Primärheilung
der
Knochenkompakta
nach
experimentallen Oseotomien am Hund. Experimentia 19, 593 (1963). 2.
Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced micromovement upon the healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655.
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bone repair. In: Lane JM (ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
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CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS Dr. Carlos G. Sánchez Guerrero.
El principio fundamental de esta clasificación es la división de todas las fracturas de cualquier segmento óseo en tres tipos y la consiguiente subdivisión en tres grupos y sus subgrupos, así como su disposición en un orden ascendente de gravedad de acuerdo con la complejidad morfológica de la fractura, las dificultades inherentes a su tratamiento y su pronóstico. La única característica de este sistema de división es que sus principios y la clasificación misma no se basan en las características regionales del hueso y los patrones de la fractura ni tampoco en la convención de utilización o popularidad de epónimo. Estos principios son genéricos y se aplican a todo el esqueleto. La filosofía que guía la clasificación es que esta última vale la pena sólo si ayuda en la evaluación del razonamiento del tratamiento y en la evaluación de sus resultados. ¿Qué tipo?... ¿Qué grupo?... ¿Qué subgrupo?... Estas tres preguntas y las tres respuestas posibles a cada una, son la clave de la clasificación. Los 3 tipos se denominan A, B, y C,. Cada tipo a su vez se divide en 3 Grupos: A1,A2,A3; B1,B2,B3; C1,C2,C3. De esta forma obtenemos un total de 9 grupos. Ya que cada grupo se subdivide a su vez en 3 subgrupos, denominados con un número .1, .2, .3, por lo que hay un total de 27 subgrupos por cada segmento. Los subgrupos representan las 3 variaciones características dentro del grupo. Los grupos y subgrupos de cada uno también están organizados en orden ascendente de gravedad. Esta organización de las fracturas en la clasificación en un orden ascendente de gravedad introdujo gran significación clínica en el reconocimiento de un tipo de fractura. Los colores Verde, Naranja y Rojo, así como las flechas de ensombrecido gradual, indican el aumento de la gravedad: A1 indica el tipo de fractura más simple con el mejor pronóstico y C3 la fractura más difícil con el peor pronóstico. De esta forma, una vez que se ha clasificado la fractura y se ha establecido su gravedad, se obtienen las pautas sobre el mejor tratamiento posible. El diagnóstico de una fractura se obtiene a partir de una combinación de su localización anatómica y sus características morfológicas.
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LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA. La clasificación contiene una codificación alfanumérico. El primer paso es designar dos números, uno para el hueso y otro para su segmento. El cúbito y el radio, la tibia y el peroné se consideran como un solo hueso cada par. Por lo tanto tenemos 4 huesos largos. 1= húmero, 2= radio/cúbito, 3= fémur, 4= tibia/peroné. Cada hueso largo está dividido en 3 segmentos: el segmento proximal, el segmento diafisario y el segmento distal. Por lo que considera que un hueso largo tiene un segmento diafisario y dos extremos. El segmento maleolar es una excepción y se clasifica como un cuarto segmento de la tibia/peroné (44-). Por lo tanto los segmentos de un hueso largo se designan mediante números: 1= proximal, 2= central y 3= distal. Cada uno de los segmentos proximal y distal de los huesos largos se definen mediante un cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte más ancha de la epífisis (Excepciones 31- y 44-) Normalmente, un hueso largo se divide en 2 segmentos epifisarios, dos metafisarios y un segmentodiafisario. En esta clasificación la metáfisis y la epífisis se consideran como un solo segmento porque la morfología de la fractura en la metáfisis influirá en el tipo de tratamiento y en el pronóstico de la fractura articular. Para determinar los límites entre los segmentos diafisaario, proximal y distal, se aplica el sistema de los cuadrados mencionados anteriormente. Antes de que una fractura pueda ser asignada a un segmento, se debe determinar su punto central. En una fractura simple, el centro de la fractura esta al nivel de la parte más ancha de la cuña. En una fractura compleja, el centro sólo puede determinarse después de llevar a cabo la reducción. Cualquier fractura asociada con un componente articular desplazado se clasifica como una fractura articular. Si la fractura se asocia sólo con una fisura no desplazada que llega a la articulación, se clasifica como metafisaria o diafisaria dependiendo de dónde esté su centro. LOS TIPOS DE FRACTURA. Todas las fracturas del segmento diafisario pueden ser “simples”
(tipo A) o
“Multifragmentarias” Las fracturas multifragmentarias son o bien fracturas en “cuña” (tipo B) o fracturas “complejas” (tipo C).
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En los segmentos proximal y distal son o bien “extraarticulares” (tipo A) o bien “articulares”. Las fracturas “articulares” a su vez pueden ser “articulares parciales” (tipo B) o “articulares complejas” (tipo C). Hay 3 excepciones: El húmero proximal: (A = extrarticular unifocal, B = extrarticular bifocal y C = articular. El fémur proximal: A = región trocantérea, B = cuello, C =cabeza. El segmento maleolar: A = infrasindesmal , B = transindesmal, C = suprasindesmal.
Todas las fracturas pueden ser simples o multifragmentarias. Simple: Término utilizado para describir una fractura circunferencial única de la diáfisis o de la metáfisis, o una ruptura simple de una superficie articular. Las fracturas simples de la diáfisis o de la metáfisis pueden ser espiroideas, oblicuas o transversas. Multifragmentaria: Término utilizado para describir cualquier fractura con uno o más fragmentos intermedios completamente separados. En los segmentos diafisario y metafisario incluye las fracturas con tercer fragmento en cuña y las complejas. Los términos cuña y compleja se utilizan sólo para las fracturas diafisarias y metafisarias. -Cuña: es una fractura con uno o más fragmentos intermedios en las que, tras la reducción, no hay contacto entre los fragmentos principales. La cuña espiroidea o en flexión puede estar íntegra o fragmentada. -Compleja: Es una fractura con uno o más fragmentos intermedios en la que, tras la reducción, no hay contacto entre los fragmentos principales, proximal y distal. Las fracturas compleja puede ser espiroidea, segmentaria o irregular. El término conminuta es impreciso, por lo que no debe utilizarse. Impactadas: Es una fractura estable y habitualmente simple de la metáfisis o de la epífisis, en la que los fragmentos se introducen uno en el otro. Fracturas de los segmentos proximal y distal, ya sean intra o extra articulares. Fracturas extrarticulares: son las que no afectan a la superficie articular, aunque pueden ser intracapsulares. Incluyen las fracturas apófisarias y metafisarias. Las Fracturas articulares: afectan a la superficie articular. Se subdividen en Parciales y completas. Las Fracturas articulares parciales: Afectan sólo una parte de la superficie articular, mientras que el resto de la superficie permanece unido a la diáfisis.
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Variedades de fracturas articulares parciales: -Separación pura: Es una fractura que se produce como consecuencia de una fuerza de cizallamiento, en la que la dirección es habitualmente longitudinal. -Hundimiento Puro: Fractura articular en la que hay una depresión pura de la superficie articular sin separación. El hundimiento puede ser central o periférico. -Hundimiento-Separación: combinación de depresión y separación, en la que habitualmente los fragmentos articulares están separados. -Hundimiento multifragmentario: Fractura en la que parte de la articulación esta hundida y los fragmentos están completamente separados. Fracturas articulares completas: La superficie articular está rota y completamente separada de la diáfisis: La gravedad de estas fracturas depende de si sus componentes articulares y metafisarios son simples o multifragmentarios.
LA CODIFICACIÓN DEL DIAGNOSTICO: El diagnóstico de una fractura se obtiene a partir de una combinación de su localización anatómica y sus características morfológicas. Las claves del diagnóstico están en las respuesta a las preguntas ¿dónde?... y ¿qué?... Es por ello que se eligió un sistema de codificación alfanumérico para expresar el diagnóstico, de forma que fuera posible almacenar y recuperar estos datos en un ordenador. Se utilizan dos números para expresar la localización de la fractura. Estos números van seguidos de una letra y dos números que expresan las características morfológicas de la fractura. Ejemplo: Fractura 32-B2.1 3 = fémur. 2 = diáfisis. B = fractura en cuña. 2 = cuña en flexión. .1= subtrocantérea. Ejemplo: Fractura 33-C3.2 3 = fémur. 3 = distal. C = fractura articular completa. 3 = multifragmentaria 36
.2= metafisaria multifragmentaria. 1. PRINCIPIO BIOMECÁNICO DE LA COMPRESIÓN
Dr. Carlos Domínguez
COMPRESIÓN Se define como la fricción producida directamente por el cirujano, entre fragmentos óseos a través de implantes. -Al hablar de compresión nos referimos a compresión estática, es decir, en la que existe un movimiento menor a 5 micras obteniéndose así estabilidad absoluta. Adelante se describirá la compresión dinámica.
Objetivo: El objetivo del principio de la compresión es el aumentar la estabilidad entre fragmentos óseos al aumentar la fricción entre sus superficies de contacto
Modalidades de Compresión: 1.- Compresión Transversal: es aquella que se utiliza para la estabilización de trazos oblicuos o helicoidales, como su nombre o indica, su dirección es perpendicular al eje longitudinal, como se explicará más adelante. 2.- Compresión Axial: es la utilizada para trazos transversales (de 30° y menos) y es aplicada en sentido longitudinal. A su vez se divide en dos: a) Pura o unilateral: es la que conocemos comúnmente y se realiza con implantes en el mismo plano b) Bilateral o doble compresión: es la realizada por implantes colocados en diferente plano del hueso para comprimir un mismo trazo de fractura
COMPRESIÓN DINÁMICA Se define como la fricción entre fragmentos óseos producida por la combinación de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.
Cuando entre dos superficies disminuye la fricción, la movilidad entre esas superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energía. Por el contrario, si la 37
fricción aumenta entre las superficies, el movimiento será mínimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energía que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras piernas nos llevará al suelo una vez disminuida la fricción entre el piso y la suela del zapato y gracias a la película de jabón se deslizará la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio. La compresión ejercida en la osteosíntesis, será suficiente para evitar movimientos entre fragmentos óseos, de tal forma que podamos lograr inmovilidad entre los fragmentos y, de esa manera, fomentar la consolidación primaria o sin formación de callo óseo. Los implantes con los que se puede aplicar la compresión estática son: Los tornillos, las placas y los fijadores externos. En física, uno de los principios mecánicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos modificar las fuerzas y sus resultantes. Si analizamos el efecto obtenido al aplicar un tornillo en una posición perpendicular al trazo de la fractura, la resultante de la suma de vectores se observará como sigue:
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Fuerza de tracción ejercida por el tornillo
Fuerza de desplazamiento
Sumando los vectores
Resultante
Transportando la resultante Compresión Transversal
La representación vectorial de las fuerzas ejercidas a nivel del trazo de fractura es puramente esquemática. La intención es el explicar el por qué de la nomenclatura compresión transversal cuando se utiliza este tipo de osteosíntesis.
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Las fuerzas generadas por la tensión del tornillo de tracción es, en el momento de su aplicación, lo suficientemente grande para neutralizar el efecto de de las fuerzas que ejercen los tejidos blandos (músculos, periostio) para desplazar a los fragmentos óseos. Este efecto se observa de forma progresiva cuando los tornillos se utilizan para realizar reducciones indirectas en donde la tensión del tornillo al apoyarse en las corticales, se tensa progresivamente hasta hacer que las superficies de los fragmentos se pongan en íntimo contacto y posteriormente aumenta la fricción a nivel del trazo de la fractura para evitar el movimiento. Conforme la tensión del tornillo es mayor, la fuerza de atracción entre los fragmentos será mayor hasta que se convierta en la fuerza predominante en ese sitio y haciendo que las demás fuerzas sean mucho menores y los fragmentos permanezcan estrechamente unidos hasta los límites de resistencia de los tejidos óseos.
Mediante los tornillos se ejerce compresión suficiente para aumentar la fricción entre los fragmentos; así se contrarrestan las fuerzas que desplazan a los fragmentos óseos
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¡Error!
La compresión estática en el sentido axial se obtiene mediante las placas o los fijadores externos. Este efecto se ejerce al tensar la placa que se encuentre fija por uno de sus extremos o alguno de los orificios y haciendo uso del tensor de placas.
Una vez anclada la placa en uno de los extremos óseos y habiendo realizado la reducción de la fractura, se hace uso del tensor de placas. De esta manera se puede ejercer compresión en el sentido axial del hueso.
Otra forma es mediante la reducción anatómica de la fractura y tensando la placa mediante la colocación de los tornillos en una posición excéntrica y alejada del trazo de fractura en los orificios ovalados de las DCP y placas semitubulares. De esta forma el cirujano producirá un aumento de la fricción entre los fragmentos óseos adyacentes a la placa.
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El diseño esférico de la cabeza del tornillo permite que se deslice en el orificio ovalado de las DCP. Al ejercer esta acción, el tornillo anclado en el fragmento óseo, hará que éste se desplace produciendo incremento en la fricción entre fragmentos al minimizar la brecha de la fractura.
En algunos casos es tanta la compresión que en la cortical opuesta al sitio de colocación de la placa y, a nivel del trazo de fractura, se presenta apretura del trazo de fractura. Es entonces que se requiere de la participación de otro implante con el fin de contrarrestar este efecto. El segundo implante se colocará en otra superficie de la diáfisis o metáfisis, bajo las mismas condiciones que el anterior, convirtiéndose entonces en compresión estática axial bilateral. Este caso se presenta en la tibia donde existe la necesidad de utilizar en ocasiones dos implantes; ya dos placas, dos montajes de fijadores externos o la combinación de placa y fijador externo. El uso de un sistema de dos placas está siendo cada vez más infrecuente por la necesidad de lesionar la vascularidad de tejidos para su aplicación y la necrosis ósea que producen los implantes al tener contacto estrecho con la cortical.
El uso de la doble placa es cada vez menos frecuente por la desvitalización y la rigidez del montaje.
42
BIBLIOGRAFÍA: 1.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la osteopsíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2.
Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento quirúrgico de las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.
43
2.
PRINCIPIO BIOMECANICO DE PROTECCIÓN
Dr. Fernando García
Antes el principio de protección se le denominaba Principio de neutralización, sin embargo, desde hace años el prof. Willenegger, prefirió que se le denominara Principio de Protección porque da una idea más clara del mismo. Se define como aquel principio mediante el cual se protege una Osteosíntesis. Así que el principio de la Protección estará combinado siempre con otro principio. Con el de tornillos, con el enclavado, pero nunca en forma aislada
Implantes Podemos llevarlo a cabo con placas, con fijadores externos o con el enclavado. Debe haber una Osteosíntesis y luego vamos a protegerla con este principio. Con tornillos, toda Osteosíntesis asilada en diáfisis es una Osteosíntesis inestable por lo que hay que protegerla. En trazos de fracturas de diáfisis con una placa, o en algunos casos de fracturas expuestas, con un fijador externo, hace estable o se complementa una fijación interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosíntesis inestable por lo que siempre debe emplearse en combinación con otro de los principios biomecánicos.
Actualmente el principio de la férula interna se emplea con el Principio de la Protección con el clavo bloqueado, el clavo sin bloqueo no estabiliza por completo las rotaciones en las fracturas oblicuas cortas o transversales, por lo que se colocan pernos distales y proximales en el orificio dinámico, para que se estabilice el clavo en rotaciones.
Placa de protección. La placa de protección es aquella en la que se coloca un tornillo de compresión en un trazo oblicuo diafisario el cual por sí sólo es una Osteosíntesis inestable y se protegerá con una placa.
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Se podría definir como aquella placa que se coloca en fracturas diafisarias en combinación con tornillo de compresión
En una fractura en cuña, Osteosíntesis con tornillos bajo principio de compresión radial estática, Osteosíntesis inestable y se protege con una placa. Cualquier fractura diafisiaria tratada con tornillos de forma aislada, deberá ser protegida con una placa de protección, placa que funciona bajo el principio de protección.
Las placas de protección se colocan en diferentes superficies del hueso. En la tibia se prefiere la superficie anteromedial y en los huesos curvos en la superficie de tensión del hueso. Si se coloca del otro lado, la placa va a ser sometida a flexión.
En la tibia como no está solicitado en flexión, sólo en compresión, desde el punto de vista biomecánico, se prefiere colocarse en la superficie anteromedial. Esta solamente está cubierta por piel y por lo tanto con pocos vasos periósticos por lo que el daño circulatorio que produce la placa es mínimo, ya que esta superficie de por sí esta mal irrigada. Y como está cubierta sólo por piel es más fácil de colocar la placa. La placa debe ser colocada lo más posterior posible y la piel debe ser suturada sin tensión para que la placa no se exponga. Tipo de placa. En el fémur DCP ancha En la tibia DCP angosta En cúbito y radio DCP, LC-DCP (3.5 mm) Húmero Placa ancha En el húmero se utiliza una placa ancha por la forma anatómica del hueso. Por ejemplo la tibia tiene corticales muy ancha en relación a su conducto medular. En cambio, el húmero tiene un conducto medular muy regular y muy ancho en relación al espesor de la cortical, de ahí que si usamos una placa angosta que tiene sus orificios en una misma línea y en el húmero con corticales muy angostas, existe el peligro de tener una fisura longitudinal del húmero.
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Placa de protección número de corticales Número de corticales suficientes para que la placa cumpla su función. Si en un principio es útil la siguiente guía: -
Fémur
7 corticales
-
Tibia
5 corticales
-
Húmero
6 corticales
-
Cúbito y radio
7 corticales
En los casos de placa de protección, el tornillo de compresión puede ser colocado por fuera de la placa o a través de la placa, todo dependerá de la localización de la fractura con respecto a la placa. Si se coloca un tornillo de compresión a través de la placa, se realizará un orificio de deslizamiento y el otro de rosca.
Trazos oblicuos o espirales. En trazos oblicuos y espiroideos en general, la placa se colocará simplemente amoldada, se hace la Osteosíntesis primaria con un tornillo y posteriormente se coloca la placa simplemente amoldada al hueso.
Cuando se trate de una fractura en cuña La cuña se hace en uno de las superficies del hueso, en la cortical opuesta a la cuña es frecuente que se tenga un pequeño trazo transversal, es decir con una resultante transversal. Si realizamos compresión con tornillos a la cuña, lograremos unir la cuña al fragmento proximal y al distal, pero a nivel de la resultante transversal, no hay compresión alguna entre los dos fragmentos principales, si en este caso se coloca una placa solamente amoldada, no daremos compresión a este trazo. En estos casos la placa se colocará con pretensado para darle compresión a la cortical opuesta, así que primero se amolda la placa y luego se pretensa. En los trazos con tercer fragmento en ala de mariposa con una resultante transversal del lado opuesto a la placa la placa deberá colocarse amoldada primero y pretensada después.
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Cuando se tenga una fractura en cuña con una resultante transversal del mismo lado de la placa, se le dará compresión a esta cuña mediante tornillos, pero el trazo de resultante transversal del mismo lado de la placa quedaría sin compresión. A este trazo se le va a dar compresión tensando la placa, pero al mismo tiempo los trazos de la cuña del lado opuesto tenderían a abrirse, para evitar esto, se le dará compresión añadida a la que dan los tornillos mediante el pretensado de la placa. En los casos de una fractura en cuña con una resultante transversal del mismo lado de la placa, vamos a colocarla amoldada, pretensada y tensada.
Fijador externo Cada vez más raro que el fijador externo se combine con tornillos de compresión, pero eventualmente se podrán utilizar para complementar, protegiendo una Osteosíntesis inestable con un marco de fijación externa.
Clavos Bloqueados Los clavos bloqueado en trazos oblicuos cortos,
o transversales pero de
localizaciones muy bajas, un clavo común y corriente no daría una estabilidad suficiente, pero ahora, se introduce un clavo y se bloquea distalmente con dos pernos y proximalmente con uno en el orificio oval, al tener contacto óseo entre los fragmentos, se permite la carga axial que es beneficiosa para la consolidación pero los pernos protegerían a la Osteosíntesis asilada con el clavo intramedular (férula intramedular) de rotaciones excesivas, por lo tanto, la férula intramedular con clavo se protege con dos pernos distales y el proximal en el orificio oval para permitir la carga axial pero no las solicitaciones en torsión. Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Protección están las placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados. Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresión, es inestable, por lo que se puede proteger con una placa (placa de protección), los tornillos de compresión pueden ser colocados a través de la placa, siendo una combinación de compresión estática con tornillos y protección, se puede usar 47
en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cuña. La placa de protección cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa deberá colocarse en la superficie ventro medial y lo más dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa ancha en fémur y en húmero; placa angosta en tibia; en antebrazo placas para tornillos 3.5. En el húmero fracturado se obtienen excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una cirugía difícil y con posibilidades de dañar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos están alineados; en los casos de húmeros angostos se podrá colocar una placa angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente evitando así caer en una misma línea. El número de corticales se consideran sólo los orificios con rosca labrada, no en orificios de deslizamiento. Se puede dar el principio de la protección con un fijador externo, en especial en algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresión radial en diáfisis, o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para que sea el fijador externo el que evite la rotación de los fragmentos. Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la férula intramedular con el de Protección en los casos de fracturas con soporte óseo, es decir, fracturas oblicuas cortas, transversales. El objetivo biomecánico de la protección es el de reforzar o proteger una Osteosíntesis inestable previamente colocada.
BIBLIOGRAFÍA. -
Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en Ortopedia. Editorial Limusa. México, 1ª Edición. 1981
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Ortega Domínguez JM. Comunicación personal
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Real
Academia
Española,
DICCIONARIO
DE
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LENGUA
ESPAÑOLA. Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992 -
Rüedi T. P. AO Principles of Fracture management, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000
-
Shatzker J. and Tile M. The Rationale Operative Fracture Care. Springer – Verlag. 1982.
49
3. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE Carlos Dominguez INTRODUCCIÓN : En ingeniería tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensión de una estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la caída o ruptura de la misma. El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento en cirugía ósea. Cualquier hueso sometido a una carga excéntrica es solicitado en flexión. La típica distribución en fuerzas externas de tracción e internas de compresión, ocasionan la distracción de la línea de fractura sobre el lado de tensión, con la consiguiente angulación externa del hueso. Si estas fuerzas de tensión son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresión internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del hueso. Entonces la compresión axial interfragmentaria se realizará durante las solicitaciones de carga.
. En el diagrama el tirante evita que la columna se colapse o caiga al ser cargada de forma excéntrica. La flexión que sufre la columna por tal efecto se convierte en carga central en la columna pues el tirante transmite las fuerzas generadas en la superficie convexa hacia la columna desde los puntos de anclaje.
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DEFINICIÓN. Implante en superficie de tensión de un hueso curvo, sometido a tensión, trazos transversos.
OBJETIVO: Convertir las solicitaciones de flexión en el hueso en solicitaciones de compresión axial en la fractura. Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la columna se solicita en flexión, apareciendo en la superficie cóncava esfuerzos de compresión y en la superficie convexa esfuerzas de tensión. Cuando la resistencia del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformación de las solicitaciones en flexión en compresión axial. La compresión axial será directamente proporcional a las solicitaciones en flexión. De tal manera que a mayor flexión, mayor compresión axial.
INDICACIONES Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y maléolos. Cuando no exista contacto óseo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones de carga y de flexión alternantes producirán una rotura por fatiga del implante.
En osteosíntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan como columnas curvas y que tengan una fractura simple o de dos fragmentos, de resultante transversa o con una angulación menor a 30 grados y como característica básica es que en lo que corresponde a la superficie cóncava, debe existir soporte óseo, es decir, ambas corticales deben apoyar una contra otra. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepción de la tibia que en condiciones normales es una columna recta. IMPLANTES: 1. CERCLAJE DE ALAMBRE 2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS 3. PLACAS 4. FIJADOR EXTERNO.
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1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresión dinámica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensión que actúan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de flexión y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas
adicionales, la fricción
interfragmentaria.
2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotación y proporcionan la posibilidad de un anclaje óseo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a través de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el centro del alambre es posible aumentar la tensión en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.
3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensión. Se utilizará en trazos transversos, en huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante deberán ser amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo de ésta. El implante se colocara siempre en la superficie te tensión ( convexa ) y nunca en la superficie de compresión, ya que se solicitara en flexión y se romperá por fatiga.
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Se requiere un mínimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su correcta sujeción. Se consideran suficientes corticales para: Húmero
6 corticales
Radio y cubito
8 corticales
Fémur
8 corticales.
En el húmero y y fémur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarán placas para tornillos 3.5 mm
BIBLIOGRAFÍA.:
Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosíntesis, tecnicas recomendadas por el grupo de la AO. 3ª. Edición, Edit. Springer-verlag ibérica. Barcelona España, 1992. Rüedi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart – New York. 2000. Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253. Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatología y Cirugía Ortoedica. 1996, 1ª edición. Edit. Interamericana – McGraw-Hill. Pp. 68-85.
53
4. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTÉN Dr. Edgardo Ramos
Sostener es sustentar o mantener firme una cosa, ser su apoyo o mantener algo en su lugar sin cambiar de posición o haciéndolo lentamente. En osteosíntesis, uno de los principales objetivos de la cirugía es precisamente eso, mantener los fragmentos óseos estables para permitir de esa manera una rehabilitación temprana. Aunque en realidad todos los principios biomecánicos en osteosíntesis tienen como objetivo, el mantener una distancia, es necesario hacer hincapié en las diferencias que existen entre las características de cada uno de ellos para así lograr un mejor resultado, analizándolos desde el punto de vista científico y no haciendo cirugías puramente técnicas.
OBJETIVOS 1. Definir el Principio Biomecánico del Sostén 2. Describir su objetivo 3. Analizar sus características 4. Determinar sus indicaciones 5. Indicar los implantes para el Sostén 6. Ejemplificar sus aplicaciones
DEFINICIÓN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte óseo.
Al mencionar que es temporal se refiere principalmente a que al realizar una osteosíntesis, el implante protege al hueso y conforme la fractura va consolidando, termina por proteger el hueso al implante, de tal manera que si la consolidación no se lleva a cabo, el implante termina por fatigarse o desanclarse al paso del tiempo ya que no es capaz de soportar por siempre las solicitaciones que condicionan los diversos esfuerzos durante el funcionamiento del aparato locomotor.
La característica más importante para considerar el principio biomecánico del sostén es que al no existir soporte óseo, el implante recibe y soporta toda la carga. Por lo tanto su objetivo será... 54
OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte óseo.
El Sostén entonces, evita acortamientos, cizallamientos y hundimientos, al igual que desplazamientos y angulaciones, rotaciones o hasta diástasis, pero siempre y cuando NO EXISTA SOPORTE OSEO.
Soporte Oseo - Definición: Es el hueso capaz de llevar sobre sí una carga sin sufrir acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que el hueso soporte carga gracias a la aplicación de un implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza mediante osteosíntesis y las cargas se transmiten de fragmento óseo a fragmento óseo, existe entonces soporte óseo y la carga se reparte entre el implante y el hueso. Cuando la carga se transmite de fragmento óseo a implante y éste a su vez la transmite a otro fragmento óseo, entonces no hay soporte óseo, actuando bajo el principio biomecánico del sostén.
Trazo inestable sin soporte óseo
El implante permite transmisión de cargas entre fragmentos óseos (en azul) no es sostén
El implante soporta toda la carga. SOSTEN
Tal y como lo demuestra el Dr. Perren en su experimento en borregos en los cuales, con una fractura transversal se coloca una placa sin compresión entre los fragmentos, dejando un surco o hendidura, por lo que no existe soporte óseo y por lo tanto, la placa actúa como un sostén con el cual se logra una estabilidad relativa y consolidación secundaria. 55
Surco o hendidura por falta de compresión = Sostén
El Sostén está indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un hundimiento, una angulación, un desplazamiento o un acortamiento en ausencia de soporte óseo.
Cizallamiento: En un trazo de fractura metafisaria vertical (en escoplo), la conformación en voladizo de algunos segmentos óseos y el trazo de fractura condicionan la falta de soporte óseo.
voladizo
El implante funciona al igual que una ménsula o como lo hace una cariátide, la cual es una columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prácticamente toda la carga. 56
Cariátide. Museo Augusto Rodán. París
Aunque por razones anatómicas, no siempre podemos colocar el implante en el sitio ideal, es decir, en el sitio que debe colocarse una ménsula, se tienen otras alternativas al colocar los implantes intraóseos, sin embargo, se debe comprender cuando un implante funciona como Sostén o como Tutor Intraóseo.
Tutor Intraóseo (conduce o dirige al hueso hacia el apoyo)
Sostén (el soporte lo dan los tornillos por la dirección de las cargas)
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En el momento en que se realiza una reducción anatómica de un trazo vertical en fémur proximal (trazo transversal de acuerdo al eje longitudinal del cuello femoral), no existe hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en este mismo trazo vertical, es posible impactar el vértice de un fragmento en el otro fragmento, entonces apoyamos un fragmento sobre otro condicionando así soporte óseo, por lo que cambia el principio biomecánico a compresión con tornillos o protección, de acuerdo a las características del trazo el segmento, la distribución de las cargas y los implantes utilizados.
Flechas amarillas = soporte óseo
Si en una fractura subcapital o cervical femoral, se realiza valguización
del segmento
proximal, el implante (tornillos canulados o tornillos estándar) actúan bajo el principio biomecánico de la compresión axial, en cambio, si la fractura no se desalojó o no se valguizó y el trazo tiene una angulación de 50 grados o más, de acuerdo a Pawuels y se fija con cualquiera de los implantes mencionados, éstos actuarán bajo el principio biomecánico del sostén evitando el implante, el cizallamiento en la fractura, por lo que es más recomendable el valguizar estas facturas para evitar falla en la osteosíntesis al compartir las cargas entre hueso e implante.
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Un ejemplo claro lo tenemos cuando existe una fractura subcapital femoral angulada en valgo, la cual no es tratada quirúrgicamente, entonces la naturaleza hecha a andar mecanismos de compensación para evitar el desplazamiento de la fractura, formando una ménsula natural en la cortical medial que pueda soportar las solicitaciones en flexión y el cizallamiento por la distribución natural de las cargas.
Compresión Axial (insuficiente en este caso)
Tutor Intraóseo
Ménsula natural
Hundimiento: Cuando existe hundimiento a nivel articular, la única manera de mantener la reducción y el injerto óseo utilizado es mediante un sostén que sustituya el soporte óseo mientras la integración del injerto se lleva a cabo, de lo contrario, se reproduce el hundimiento.
Multifragmentación: De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza compresión interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las nuevas técnicas de mínima invasión, la carga la soporta el implante hasta que los puentes óseos se conforman.
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En los ejemplos anteriores se observan “placas puente”, preconizadas por Brunner y Weber en el ´82 en las cuales, como su nombre lo indica, el implante sirve de puente para el paso de las cargas a través de él sin pasar por el hueso en lo que existe la consolidación.
INDICACIONES Las indicaciones para utilizar el principio biomecánico del Sostén son: trazos múltiples, en escoplo (verticales con respecto a la dirección de las cargas) o con hundimiento en cualquier segmento, de cualquier hueso.
IMPLANTES Prácticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecánico del sostén, siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada. Las placas de sostén sólo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (pretensan), entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la modifican. Si analizamos las famosas “buttres plates” en el manual AO y en otras publicaciones, en realidad la mayoría de ellas no son en realidad placas de sostén, generalmente son de protección ya que se realiza compresión interfragmentaria y la inclinación del trazo permite la repartición de la carga entre el hueso y el implante. En la letra “b” de la figura siguiente, en el manual AO se considera placa de sostén, sin embargo, las cargas nos demuestran claramente que por su dirección son compartidas entre hueso e implante, al igual que en “a”, pero en “c”, el soporte lo realizan los tornillos
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Compresión
Protección
Sostén
BIBLIOGRAFIA -
Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México 1991.
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Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS.
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Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
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Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México, 1981.
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Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.
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Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
-
Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag. 1982.
61
PRINCIPIO DEL TUTOR INTRAOSEO Dr. Fernando García
El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro para el tratamiento de las fracturas diafisarias. Los principios Biomecánicos que se pueden alcanzar con el Principio del Tutor Intramedular son: -
Tutor intramedular Protección
-
Sostén
Compresión (con el aditamento de compresión del UHN)
El método de tratamiento moderno mediante enclavados intramedulares se lo debemos al Prof. Küntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a trazos simples y localizados en el tercio medio de las diáfisis de fémur y/o tibia, ya que no tenían la posibilidad de contra restar el colapso o el cabalgamiento en trazos multifragmentados, funcionaba solamente como un tutor intramedular. La estabilidad se conseguía mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la cavidad medular, lo que se conseguía mediante grandes fresados para colocar el clavo de mayor diámetro posible. El fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el daño a la circulación endóstica y perióstica, el incremento de la presión y de la temperatura, lo que podría ocasionar un embolismo y una necrosis ósea.
Clavos bloqueados La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y amplía las indicaciones del enclavado. De manera general debe realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado mínimo lo cual dañará menos la circulación. Aunque el daño a la circulación cortical luego del fresado es reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un fresado con un mango de torniquete neumático inflado, ya que puede ocasionar un síndrome compartimental. 62
Un clavo sólido es menos susceptible a la infección comparado con un clavo hueco. Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para realizar un enclavado intramedular. Es de capital importancia
para todo el
procedimiento el tener un correcto sitio de entrada para el clavo, especialmente cuando se emplean mínimas incisiones. Debe preferirse realizar reducciones a cielo cerrado, aunque es más difícil en el fémur, cuando se enclavan fracturas de manera tardía es necesario contar con aditamentos para dar distracción a la fractura. El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mínimo o sin fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas localizadas en las metáfisis es posible aumentar la estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller screw, el cual crea una cortical interna metálica artificial, evitando la angulación de la metáfisis, al chocar el clavo contra el perno intramedular. Los métodos para verificar las rotaciones son la del cable del electro coagulador, el trocánter menor y la anchura de las corticales en el fémur, además de la apariencia clínica de la extremidad. En el clavo del húmero, en el que se puede dar compresión axial a través del propio implante con el aditamento de compresión, es el cirujano quien proporciona la carga la compresión es estática, por esto mismo se agrega y se combinan el principio de tutor intramedular y el principio de la compresión, como existe compresión estática el hueso no tiene formación de callo óseo. Sin embargo, el uso de clavos en extremidad superior en el húmero específicamente, con el uso del clavo intramedular a pesar de no emplearse el aditamento de compresión y emplearse el clavo que no dá una estabilidad absoluta con los bloqueos estándar, no hay formación de callo óseo. La dinamización de los clavos es rara en fracturas del fémur pero más frecuentemente necesaria en fracturas de la tibia.
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Bloqueo de pernos con aditamentos. Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiología para poder bloquear los pernos distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guías (DAD).
Contraindicaciones del enclavado A pesar de los nuevos diseños de los clavos, siguen siendo válidas las contraindicaciones para los enclavados intramedulares, éstas incluyen: 1. Infección del sitio de entrada o con infección del canal medular (Schanz infectados) 2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC, Diabetes, edad avanzada, inmunosupresión o reanimación vigorosa de un estado de choque 3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el alineamiento de los fragmentos.
Enclavado intramedular. Conclusiones Actualmente el enclavado debe realizarse: 1. Sin fresado o con fresado mínimo 2. Reducciones a cielo cerrado 3. Fracturas de cualquier morfología y localizadas en las 3/5 partes de las diáfisis 4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente 5. En fracturas con riesgo de infección, se deben emplear clavos sólidos y no huecos.
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Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral medullary cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma, 10(6):429-432, 1996
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PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA DR. CARLOS G. SÁNCHEZ GUERRERO.
Antes de una cirugía el tiempo que el cirujano dedica a un cuidadoso plan preoperatorio, es de importancia critica y a menudo determina el éxito o falla del procedimiento.
En orden de definir el problema quirúrgico, el cirujano debe primero establecer el diagnóstico. Para ello requiere de una historia clínica cuidadosa y detallada, una buena exploración física del enfermo y tener completos todos los exámenes necesarios junto con unas radiografías adecuadas y si fuesen necesarias unos estudios adicionales auxiliares tales como Tomografías simples o con reconstrucciones en 3-D, resonancia magnética etc.
El diagnóstico por si solo no es suficiente para guiar al cirujano a una correcta selección del procedimiento. Para ello también hay que tomar en cuenta el estado físico del enfermo, y las expectativas del paciente con el tratamiento propuesto. A su vez el cirujano debe tener un minucioso conocimiento de los procedimientos operatorios y los riesgos y daños relativos de cada uno de ellos. De manera que la elección de la cirugía sea tomada en lo posible con el consentimiento del paciente una vez que se han analizado y explicado todos los riesgos y beneficios.
Siempre debemos planificar el procedimiento elegido para que la cirugía de la fractura pueda ser realizada de un modo elegante y atraumático. Los objetivos de esta planeación son dos: primero,
determinar
el
“resultado
final”
radiográfico
deseado
dibujándolo
preoperatoriamente y segundo, establecer la “táctica quirúrgica” con los pasos a seguir y su orden de ejecución.
Las ventajas de una cuidadosa planificación preoperatoria son numerosas y los requerimientos son simples. Estos son: a) Radiografías de buena calidad, incluyendo proyecciones oblicuas o especiales, así como proyecciones del lado sano cuando sea posible. b) Papel calco semitransparente. c) Un set completo de plantillas con todos los implantes necesarios para la cirugía en una escala correcta. 66
d) Goniómetro. e) Lápices de colores y lápiz de punta fina.
Usando los dibujos, el cirujano podrá lograr el mejor método o métodos para solucionar su fractura a tratar. La táctica quirúrgica es realizada en papel y puede ser repetida tantas veces sea necesario hasta que uno haya comprendido la magnitud completa del problema y hayamos encontrado la mejor solución. Este proceso de prueba y error nos permitirá poder enfrentar la complejidad de la fractura. La correcta selección y tamaño del implante, deben ser seleccionados previamente teniendo en cuenta, el sitio de inserción del mismo, su localización, la distancia de los tornillos al foco de fractura etc. Nunca comenzaremos una cirugía sin tener los instrumentos y equipo necesario para su ejecución, así como nunca intentaremos un abordaje sin haber tomado en cuenta la posición del paciente en la mesa de cirugía, no esta de más el mencionar que debemos tener a la mano el o los paquetes de sangre que consideramos se puedan necesitar en la cirugía. De esta manera nuestra planificación forma parte de el expediente clínico como el procedimiento que intentamos realizar para dar solución a la fractura. Si la planificación es realizada en forma adecuada, el resultado final de nuestra cirugía, se reflejara en la radiografía de control postoperatoria y nos permitirá tener un control de calidad de nuestro esfuerzo en la planeación.
La planeación deberá contener todos los pasos necesarios del procedimiento, enumerados en el orden en el cual se van a llevar a cabo. Esto provee una guía paso a paso de la cirugía y permite al cirujano concentrarse en el procedimiento, liberándolo de distracciones o teniendo que improvisar en cada nueva etapa de la misma. Esto nos permite un procedimiento más rápido y seguro. Idealmente el cirujano deberá platicar con todo su equipo quirúrgico (anestesiologo, instrumentista, ayudantes, y circulante), para que todos estén familiarizados con el evento quirúrgico y puedan llevar una secuencia de lo que el cirujano esta realizando. De esta manera el cirujano estará mas relajado para resolver situaciones imprevistas que pueden presentar y estar preparado para resolverlas.
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En un calco preoperatorio, se trazan los
fragmentos de la fractura de las radiografías
tomadas en diferentes planos, lo que nos permitirá conocer detalles de la fractura, ya que esto ayuda a tener un concepto tridimensional de la fractura. Al manipular los fragmentos en el calco, nos revelará problemas de angulación, acortamiento o desplazamientos rotacionales.
En el inicio los objetivos de la técnica AO, aplicado a las fracturas, se intentaba realizar una Reducción anatómica, una Osteosíntesis estable, mantenimiento de la vascularización de los fragmentos óseos y de las partes blandas a través de una técnica quirúrgica atraumática, lo que nos permitía una movilización activa precoz e indolora de los músculos y articulaciones vecinas a la fractura. Estos objetivos eran aplicados a todas las fracturas, sin embargo el desarrollo de nuevas técnicas y el resultado de análisis biológicos y biomecánicos nos muestran que en las fracturas diafisarias requieren únicamente de restaurar la longitud, la rotación y mantener una adecuada alineación sin intentar buscar la reducción anatómica, mas que exclusivamente en las fracturas articulares, así como reconstruir la metafisis del hueso, esto nos evitara en un futuro la sobrecarga articular.
El tipo de reducción y fijación de la deformidad metafisaria, será determinada por la morfología de la fractura, asociada a las condiciones de los tejidos blandos. De esta manera la elección del procedimiento quirúrgico, con todos estos factores asociados y las características de la fractura, las condiciones de los tejidos blandos y el estado clínico del paciente, nos permitirán tomar la decisión más correcta en el manejo de la fractura, de acuerdo a nuestra propia experiencia personal.
Una planificación de una fractura diafisaria la cual va ser estabilizada mediante un clavo intramedular, se deberá planificar tanto el tamaño del clavo como su longitud, si será fresado o no fresado, y el tipo de bloqueo que se llevara a efecto, pero una planificación de una placa, deberá ser mas detallada y deberá precisar si llevara tornillos de carga o de fijación, el orden de fijación de los tornillos, la longitud de la placa y el sitio de la colocación de la misma, así como el abordaje que se realizara, para una fractura simple, siempre la estabilidad absoluta con la placa es lo mas recomendable. Y esto se logra con una reducción anatómica y fijación mediante compresión interfragmentaria. 68
Se pondrá atención y también deberá estar especificado en el calco preoperatorio El tipo de reducción que va a emplearse si será una reducción directa o indirecta, el orden en que aparato auxiliar para la reducción va ser aplicado y por supuesto el abordaje quirúrgico a emplearse.
Para las fracturas complejas, fijadas con placas, deberemos esforzarnos por una fijación relativamente estable, esto implica que la fractura sea “puenteada”, nuestro plan preoperatorio deberá incluir que tipo y que longitud de placa, su colocación correcta en el hueso, su alineación y evitando cualquier mal rotación del hueso. El número de tornillos que fijaran la placa y la función de los mismos. De esta manera que el método de reducción será el indirecto para preservar la viabilidad de los fragmentos. Podremos de disponer de un Distractor de fracturas o un tensor articulado para placas, mismos que nos ayudaran a este fin.
Como se menciono anteriormente las fracturas articulares representan un reto. Ya que estas requerirán de una Reducción Anatómica. Nuestra decisión será entre Si se requerirá de una exposición directa de los fragmentos o si la reducción de los fragmentos podrá ser llevada a efecto con la ayuda de un artroscopia o un intensificador de imágenes, como para las fracturas de los platillos tibiales. En estas fracturas la estabilidad debe ser absoluta de manera que facilite la unión y la regeneración del cartílago articular. Y para ello deberemos de contar con tornillos de esponjosa, que podrán ser colocados bajo visión directa o percutanea como los tornillos canulados.
LA TÁCTICA QUIRÚRGICA. Servirá para desarrollar y registrar la táctica quirúrgica en forma de dibujo, con el resultado final que pretendemos alcanzar, y estas serán las características primordiales de una buena planificación. En ellas incluiremos: En cuanto al paciente; el tipo de anestesia, la necesidad o no de torniquete, la posición del mismo y la necesidad del uso de una mesa de fractura o una mesa radio transparente. Para el procedimiento; se anotara el abordaje, los implantes e instrumentos necesarios, si será necesario el uso de equipo especial que nos ayude a la reducción, el tipo de implante, si
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necesitaremos injerto o substitutos de hueso, así como si se cuenta con recuperador sanguíneo o substitutos de sangre. Los equipos de soporte, que serán necesarios, Rx transoperatoria o un Brazo en “C”, o alguna otra forma de ayuda visual como Artroscopio o CAO. Idealmente también señalaremos los cuidados postoperatorios, como podrían ser el uso de una maquina de movilización continua para, o la necesidad de tracción o el uso de férulas. La información sobre todos estos aspectos de la cirugía deberán ser notificados al personal y equipo quirúrgico así como al personal de quirófanos, de manera que tengan tiempo para preparar en forma adecuada al paciente así como podrán identificar y remediar los problemas potenciales.
TÉCNICAS DE PLANIFICACIÓN.
Planificación utilizando como referencia el lado sano. Para poder establecer comparaciones harán falta radiografías tanto del lado sano como del lesionado. Se elige como plano de referencia aquel en que la proyección radiológica revela la mayor deformidad o el mayor grado de desplazamiento de la fractura. En primer lugar se realiza un dibujo por transparencia del hueso lesionado en el plano de referencia. Si este dibujo, por ejemplo, representa la proyección anteroposterior, debemos diferenciar los trazos de fracturas posteriores pintándolos en línea discontinua o con otro color; esto nos aproxima a una representación tridimensional. Si existe conminución se puede dibujar los fragmentos separando unos de otros para mejor comprensión del problema. A continuación se realiza un dibujo por transparencia del hueso sano en la misma proyección. Finalmente se superponen ambos dibujos utilizando el lado sano como plantilla. Si se desea se dibuja por transparencia cada fragmento óseo en un trozo de papel distinto. Después cada fragmento se manipula y reduce por separado. Se le da vuelta al dibujo del lado sano para poderlo superponer sobre el fracturado, y moviendo ambas hojas de papel se van haciendo coincidir los trazos del lado sano sobre trazos reconocibles de los fragmentos de fractura, entonces se dibujan los trazos de fractura en el lado sano. Con estos últimos dibujos se consigue una imagen de cómo quedará el hueso una vez reducida la fractura.
70
En las dos técnicas descritas anteriormente se pueden utilizar plantillas transparentes de los implantes deseados. Superponiendo la plantilla sobre el dibujo se puede determinar el tipo y longitud del implante y la mejor posición para los tornillos.
Planificación por Calco Directo. En un hueso recto (tibia-húmero), el procedimiento de superposición directa es un método rápido para realizar la planificación. Se dibuja la fractura en el plano anteroposterior, los fragmentos de la fractura en hojas de papel separadas. En otra hoja por separada, trazamos una línea recta, que representara el eje del hueso, de esta manera orientaremos los fragmentos dibujados por separado sobre la línea recta (eje del hueso) y ensamblando los diferentes fragmentos siguiendo el eje se obtendrá el resultado final.
Planificación utilizando como referencia los ejes fisiológicos. Principalmente es aplicable en las fracturas periarticulares ( Rodilla). Es más difícil que los anteriores, pero nos permitirá simular el mecanismo de reducción y por lo tanto entender más fácilmente la dinámica de cada caso particular. Por ejemplo en una fractura conminuta del fémur distal. Se utiliza la plantilla que marca los ejes anatómicos diafisarios de fémur y tibia y el eje mecánico de la rodilla. Esta plantilla tiene las relaciones axiales y angulares que nos permiten planificar la reducción y fijación de la fractura, utilizando como implante por ejemplo una placa condílea de 95°. Para ello se dibujan los fragmentos de la fractura femoral distal en hojas de papel transparente separadas. El dibujo del fragmento articular se superpone sobre el eje mecánico de la rodilla de modo que la tibia coincida sobre el eje anatómico diafisario tibial. Posteriormente el resto de los dibujos con los fragmentos del fémur próxima, se reducen sobre el eje de la plantilla diafisario femoral. Una vez reducidos los fragmentos se superpone la plantilla del implante de modo que, como en este caso, la lámina de la placa quede paralela al eje mecánico de la rodilla y la placa yuxtapuesta a la diáfisis femoral. Mediante este montaje se puede determinar la longitud de la placa y el número de tornillos necesarios y la función de cada uno de ellos. Para comprobar el resultado final en el plano lateral se pueden seguir los mismos pasos que en el plano sagital, utilizando las proyecciones radiográficas laterales de la fractura. 71
Planificación preoperatoria adicional. Cuando se va realizar una intervención con la que no se está familiarizado es aconsejable practicar previamente con huesos de plástico, para acostumbrarse al “tacto quirúrgico” del procedimiento elegido y para comprobar que se utiliza la fijación que se a propuesto.
Conclusión: La planificación preoperatoria acorta la duración de la cirugía y disminuye el grado de frustración. Por medio de los dibujos por transparencia el equipo quirúrgico establece las etapas a seguir y comprueba que todo el material necesario, incluido el implante, está disponible.
Bibliografía. T.P. Rüedi, W.M. Murphy., AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, AO Publishing-Tjieme.Stuttgart. New York 2000. J.Mast, R. Jacob, R. Ganz., (1989) PLANNING AND REDUCCIÓN TECHNIQUE IN FRACTURE SURGERY. Berlin Heidelberg New York: Sringer-Verlag. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, et al. (1991) MANUAL OF INTERNAL FIXATION. 3RD ED. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag.
72
FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES. Dr. Fernando García
Actualmente sabemos por los estudios de Biomecánica que la reconstrucción anatómica de todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria para poder obtener una función normal de la extremidad lesionada. No obstante si se trata de fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo, la reconstrucción anatómica es necesaria para poder tener una función normal del mismo, de otra manera se impediría la prono-supinación del antebrazo. Los conceptos de reconstrucción anatómica de la fractura siguen siendo vigentes para las fracturas con trazos articulares.
Considerando la morfología de una fractura hay que tener en consideración el grado de desalojamiento lo cual nos proporciona un buen índice pronóstico sobre el daño de tejidos blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no necesariamente óseas pueden afectar el pronóstico final de una extremidad lesionada, tal es el caso del síndrome compartimental que es tan grave como una ruptura arterial, sin embargo, la lesión arterial toma prioridad sobre todas las lesiones acompañantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es muy importante recabar información sobre el mecanismo de lesión lo que nos dará una idea sobre el grado de energía cinética involucrada y sobre el mejor método de estabilización de las lesiones.
La evaluación radiológica contempla proyecciones AP y lateral con inclusión de las articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en la elección del método de fijación de la fractura. Todas las fracturas diafisarias en la misma extremidad requieren de fijación. Las condiciones de los tejidos blandos son las que dictan el método de estabilización de las fracturas.
73
Indicaciones absolutas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias: -
Salvar la vida: como en los politraumatizados
-
Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales, síndrome compartimental, fracturas expuestas
Indicaciones relativas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias: -
Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por métodos
conservadores
La planificación pre-operatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar a cabo la cirugía dependerá de las condiciones generales del paciente, las condiciones de los tejidos blandos, de la logística y de las instalaciones (disponibilidad de material, equipos).
La movilización postoperatoria dependerá del criterio del cirujano de acuerdo a la estabilidad de su Osteosíntesis.
BIBLIOGRAFÍA.
MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long bones. J. Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998
Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989
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Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997
74
FRACTURAS ARTICULARES PRINCIPIOS GENERALES Dr. Carlos Domínguez
El tratamiento de las fracturas con participación de las articulaciones sinoviales presenta consideraciones especiales.
1. Existe relación estrecha entre dos o más elementos óseos. 2. Están presentes partes blandas especializadas como cápsula articular, ligamentos, cartílago articular.
La relación anatómica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad de la articulación. La estabilidad articular es de dos tipos
a)
Estática: La que ofrecen la morfología ósea, cápsula, ligamentos y cartílago articular.
b)
Dinámica: La que proporciona la acción muscular.
La meta del tratamiento quirúrgico es recuperar la estabilidad articular mediante la obtención de la anatomía normal de los componentes articulares y evitar la inestabilidad.
Cuando no es posible recuperar dichas características morfológicas la articulación dañada se dirigirá hacia la destrucción. No solo por la lesión durante el evento traumático, sino por el mal funcionamiento y la distribución de cargas en las superficies articulares.
El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consistía en inmovilización, intentos de alineamiento de los segmentos de las extremidades y tracciones. Los resultados obtenidos no fue siempre satisfactorio. Con frecuencia se obtuvo mal alineamiento, inestabilidad, rotaciones y angulaciones.
75
Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirúrgico de estas lesiones, sin embargo fueron atacados por el resto de la comunidad ortopédica europea.
Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas y el análisis de resultados, se describieron las causas de los fracasos en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones. Uno de los factores es la inmovilización después de cirugía. Esto, habitualmente conlleva artrofibrosis más intensa a aquella obtenida en los casos no operados.
Sin embargo con el uso de técnicas de tratamiento y estandarización de implantes, poco a poco se han obtenido avances positivos en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones.
Estos análisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas fracturas está dado por dos aspectos:
1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia 2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.
Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las característica propias del paciente. Los antecedentes patológicos, la edad, los padecimientos concomitantes, son factores que influyen en la decisión del tratamiento de estas fracturas. Además de la historia del evento traumático que ha producido la lesión, deberá el cirujano evaluar la lesión con estudios radiográficos que cuenten con, por lo menos, proyecciones simples en antero posterior y lateral. Los estudios complementarios serán proyecciones oblicuas y cuando sea posible estudios tomográficos
o
de
resonancia
magnética
nuclear.
La
reconstrucción
tridimensional será un apoyo invaluable para la planificación preoperatoria del tratamiento quirúrgico de estas lesiones.
76
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se presentan en las diáfisis de los huesos largos. La presencia de los elementos vasculares, ligamentarios y estabilizadores pasivos, demandan una acuciosidad en el estudio de la lesión y la planificación del tratamiento. Es necesario tomar en cuenta
1. Identificar. La lesión 2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronóstico 3. Planificar. El tratamiento 4. Momento de la cirugía. Cuándo está indicado proceder? 5. Acceso quirúrgico. El más conveniente en relación al pronóstico. 6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos? 7. Reconstrucción metafisaria. Necesita injertos? 8. Reconstrucción de partes blandas. Reconstrucción ad integrum.
Uno de los factores más importantes es evitar el que prevalezca una reducción inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.
Deberá siempre contemplar un programa de rehabilitación temprano y enérgico para obtener un resultado satisfactorio del programa quirúrgico realizado.
77
BIBLIOGRAFÍA:
1.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica
2.
AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Decision Making and planning
78
TÉCNICAS DE REDUCCION Dr. Carlos Domínguez
La AO/ASIF en los últimos 40 años ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y desde el inicio, se enfatizó en cuatro puntos: 1) reducción anatómica, 2) fijación estable, 3) rehabilitación temprana y 4) manejo atraumático de los tejidos; enfatizando el aspecto mecánico sobre la preservación de la vascularidad ósea.
En los últimos años, sin embargo, se ha virado hacia la preservación de dicha vascularidad y con ello han cambiado las técnicas de reducción y fijación de las fracturas.
Así, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirúrgico de una fractura, para realizar éste se deben considerar durante la Planificación Preoperatoria dos aspectos fundamentales: primero, realizar la reducción de la misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posición correcta de los fragmentos de fractura incluyendo el proceso de reconstrucción y/o desimpactación del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijación adecuada que mantenga dicha reducción.
De ésta manera, reconociendo la existencia de seis pares de desplazamiento de las fracturas, en tres ejes,
nos fijaremos por objetivo durante la Reducción de fracturas
diafisarias, la reposición (alineación) de las epífisis y preservar la longitud, mientras que en las fracturas articulares el objetivo será la reducción anatómica de la superficie articular.
Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una cuidadosa Planificación Preoperatoria para lo cuál será necesario un adecuado estudio radiográfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples bastará con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral, mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o 79
epifisiarias, puede requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o aún estudios como TAC y/o resonancia magnética. De ésta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso análisis de las características de la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor técnica de reducción, recordando que ya se trate de realizar Reducción Directa o Indirecta, siempre las maniobras deberán ser cuidadosas y a traumáticas.
En la Reducción Directa, deberemos realizar una exposición quirúrgica del foco de fractura para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la vecindad de la fractura y esto estará indicado principalmente en fracturas articulares y en caso de fracturas diafisarias, en trazos simples cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y en caso necesario, deberán utilizarse pinzas con área de contacto limitado sobre el hueso, como las pinzas de puntas o instrumentos puntiformes con la misma finalidad.
En el caso de la Reducción Indirecta, significa que el foco de fractura no se expone para visión directa, permitiendo que los tejidos blandos adyacentes
continúen cubriendo la fractura y la manipulación de los
fragmentos se realiza con implantes o instrumentos introducidos a distancia, percutaneos o por pequeñas incisiones y utilizando distracción de la fractura y la llamada pinzas
taxia
de
puntiformes
tejidos o
blandos
y
complementada
distractores
a
distancia
con
(distractor
grande, fijador externo, etc.…) y, en el
caso
articulares, combinar ambas técnicas,
iniciando con reducción
indirecta y a través de incisiones
pequeñas
de
fracturas
para
exposición de la fractura articular, complementar la reducción anatómica de ésta manera facilitada.
80
La Reducción Indirecta, por lo tanto, evita daño agregado a la vascularidad regional del hueso fracturado pero requiere de Planificación cuidadosa y resulta por ello más difícil pero nos permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de reducción anatómica y en fracturas complejas en las que la vascularidad regional está ya muy comprometida.
Bibliografía:
1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14 2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York, Thieme 2000. 3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34 4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15
81
FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL BRAZO Y ANTEBRAZO Dr. Enrique Ayala Hernandez
FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL
Las fracturas de la diáfisis humeral representan aproximadamente del 2 al 3 % de todas las fracturas. Generalmente son el resultado de mecanismo traumático directo, sin embargo también pueden
ocurrir
por mecanismos
indirectos donde generalmente se ven
involucradas fuerzas rotacionales. Dentro de la exploración clínica del brazo
deben
buscarse con gentileza signos universales de fractura, siendo la deformidad muy evidente. La extremidad completa debe ser cuidadosamente analizada ya que este tipo de fracturas pueden estar asociadas hasta en un 30% de los casos
con lesión del nervio radial.
Afortunadamente las lesiones vasculares asociadas con estas fracturas son raras.
Desde el punto de vista radiográfico deben ser obtenidas por lo menos dos proyecciones y si la fractura tiene compromiso yuxta-articular la proyección oblicua es de gran utilidad. Siempre será conveniente completar el estudio radiográfico evaluando tanto el hombro como el codo.
La clasificación ideal para este tipo de fracturas lo representa la clasificación de la AO para fracturas diafisarias de huesos largos, ya que permite la adecuada evaluación y comprensión del tipo de fractura a tratar.
La mayoría de las fracturas diafisiarias del húmero
pueden ser tratadas en forma
conservadora ya sea con aparato de yeso, férula o inmovilizaciones más rígidas. En esta región anatómica pueden ser tolerados hasta 20º de angulación, discreta rotación y acortamientos menores de 3cm.
Existen indicaciones absolutas y relativas descritas para el tratamiento quirúrgico de estas fracturas las cuales deben contemplar la edad del paciente, el patrón de fractura,
las
lesiones o enfermedades asociadas y los recursos con los que se cuente.
82
Las indicaciones absolutas
más reconocidas son: Polifracturado, fracturas expuestas,
fractura bilateral, fractura patológica, codo flotante, lesiones vasculares, parálisis radial después de la reducción cerrada y la no unión.
Las indicaciones relativas son las fracturas inestables para el tratamiento conservador como lo son las transversas, lesiones de plexo braquial asociadas, incapacidad para mantener la reducción cerrada, enfermedades neurológicas
como el
Parkinson y la
obesidad. Las fracturas costales ipsilaterales también es indicación relativa, ya que pude verse comprometida la ventilación por el peso de las inmovilizaciones sobre las costillas lesionadas, además de por dolor.
Existen
tres abordajes básicos para la diafisis del humero. De estos el abordaje
anterolateral y el posterior son los mas utilizados para la estabilización quirúrgica de estas fracturas, el abordaje antero medial es utilizado solamente en situaciones especiales por el riesgo de lesión vascular.
El abordaje anterolateral tiene su mayor utilidad en las
fracturas del tercio proximal y del medio, la incisión comienza 5cm distal de la apofisis coracoides cruzando por el borde anterior del deltoides y dirigiéndose hacia lateral por el surco bicipital para continuarse hacia el borde lateral del bíceps extendiéndose tanto como se requiera, es de suma importancia tener en cuenta la situación anatómica del nervio radial en las lesiones del tercio medio para evitar lesionarlo.
El abordaje posterior divide
el mecanismo extensor del codo, es decir el tríceps para
exponer la superficie posterior de la diafisis humeral. Este abordaje esta indicado en fracturas que involucran el tercio medio o el distal o bien cuando es necesario explorar el nervio radial. La incisión comienza a partir del borde libre del deltoides y se extiende hasta unos cuatro centímetros proximales al olecranon
y debe tenerse en cuenta una vez mas la
localización anatómica del nervio radial para evitar lesionarlo.
83
****************El método de osteosintesis elegido para la estabilización de la fractura debe ser definido desde la planificación preoperatoria y deben ser consideradas variables como el tipo de trazo, la presencia de fragmentación, conminución o segmentación, el daño a las partes blandas, la presencia de lesiones vasculonerviosas, la calidad ósea y el tipo de paciente.
Los principios biomecánicos aplicables para el tratamiento de estas fracturas son el de la compresión, protección, tirante, sostén y tutor intramedular.
Si la opción elegida son las placas, se puede optar por la placa DCP ancha de 4.5 tradicional o bien la LC - DCP, aunque en condiciones especiales debido al diámetro reducido del húmero podrán utilizarse las placas angostas de las características mencionadas, pero tomando en cuenta que los tornillos deberán ser colocados a manera de Zig – Zag para evitar una fractura del húmero en dos medias cañas, al caer los orificios en una misma línea en un hueso de corticales muy delgadas. Las ventajas de utilizar las placas como método de fijación son que se obtiene una estabilización adecuada, con resultados muy buenos, prácticamente restauración de la función en forma inmediata y la visualización de las estructuras neurovasculares si esto se requiere. Los problemas específicos asociados con este método incluyen grandes abordajes, riesgo de lesionar el nervio radial y la necesidad en muchos casos de utilizar injerto óseo. La adecuada planificación preoperatoria para optimizar el tiempo quirúrgico y el meticuloso cuidado de los tejidos blandos reducen la presencia de complicaciones. Como mínimo
ocho corticales
deben incluirse
tanto
proximales como distales al sitio de fractura durante la fijación para garantizar una adecuada estabilidad. Si todos los parámetros son seguidos en forma satisfactoria puede esperarse un rango de consolidación hasta de 97% utilizando la fijación con placas.
La fijación intramedular de la diafisis humeral ha ganado popularidad debido en parte a los buenos resultados que este método ha tenido en el tratamiento de las fracturas del fémur y de la tibia. El enclavado medular bloqueado puede ser realizado de manera más rápida que el tratamiento con placas. Además con este método existe la posibilidad de dar compresión en el sitio de fractura dependiendo del sistema de enclavado utilizado. Existen dos tipos de técnicas básicas para la aplicación del enclavado centromedular en las fracturas de la diafisis del humero que son la técnica anterograda y la retrograda. Cada una tiene
características 84
particulares
y deberá ser elegido de acuerdo
a la localización de la fractura
y a
particularidades propias del paciente. Este sistema también permite resolver fallas de otros implantes y es además muy
útil en casos de no unión
sobre todo en pacientes
osteopenicos. Puede esperarse un rango de unión del 96 al 98% de las fracturas del humero utilizando este método.
Los fijadores externos constituyen otra posibilidad muy
útil en el tratamiento de estas
fracturas, sobre todo considerando la estabilización temporal en pacientes politraumatizados o polifracturados, o en aquellos con fracturas expuestas graves. En algunos casos pueden, si la reducción es satisfactoria, ser utilizados como tratamiento definitivo. Sin embargo requieren de mayores cuidados y están asociados a mayores rangos de no unión que los dos métodos anteriores descritos.
Existen implantes intramedulares flexibles que pueden ser utilizados en el manejo de estas fracturas. Deben ser utilizados múltiples clavos para mantener una adecuada estabilidad en el sitio de fractura sin embargo su mayor desventaja es el pobre control rotacional y la necesidad en muchos casos de adicionar un tipo de inmovilización externa.
Las complicaciones principales resultado del manejo de las fracturas de la diafisis humeral son la consolidación viciosa, la no unión, infección y la lesión del nervio radial. La más frecuente es esta ultima, la cual puede ocurrir del l8% al 30% de las fracturas humerales cerradas y afortunadamente casi en 90% constituyen una neuropraxia y el paciente con adecuadas medidas de rehabilitación recuperara la función dentro de los cuatro primeros meses. Sin embargo si esta complicación se presenta en forma postoperatoria la posibilidad de una lesión más severa sea axonotmesis o neurotmesis debe ser considerada incluso para indicar la exploración quirúrgica.
FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL ANTEBRAZO 85
Dr. Enrique Ayala Hernández
El esqueleto de la extremidad superior y sus articulaciones entre otras funciones sirve para posicionar espacialmente su unidad terminal, la mano. En el adulto el manejo preciso y anatómico de las fracturas de la diafisis del radio y del cubito es necesario para asegurar una adecuada función de la movilidad del antebrazo. De hecho estas fracturas diafisiarias son consideradas como fracturas intrarticulares debido a que gracias a un resultado satisfactorio puede esperarse el mantener la pronosupinacion, particularidad especifica de esta región, de manera total.
Las dificultades en el manejo de estas fracturas han sido ampliamente reconocidas por la comunidad ortopédica.
La mayoría de los autores no han podido conseguir resultados
satisfactorios con el uso de métodos conservadores, siendo tan alto como el 60% de malos resultados utilizando estos métodos de ahí que el tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiárias del radio y cubito del adulto sea considerado prácticamente en la mayoría de los casos.
Para asegurar la máxima recuperación funcional, los objetivos del tratamiento deben ser la reducción anatómica del esqueleto,
restaurando la longitud ósea, adecuada rotación
y
conservando el espacio interóseo, así como asegurarse de tener una osteosíntesis estable para permitir una rehabilitación precoz.
La clasificación mas utilizada para las fracturas diáfisiarias del antebrazo es la de la AO ya que permite por un lado la adecuada evaluación
y planificación preoperatorio de las
fracturas, y por otro la estandarización de métodos de evaluación para comparar resultados de diferentes protocolos de tratamiento.
Existen en esta región dos casos de fracturas luxaciones que merecen mención especial. La fractura de Monteggia, que se define como la fractura de la diafisis del cubito asociada a
luxación radiohumeral a nivel del codo. Esta tiene cuatro variantes dependiendo del
sentido de la angulacion de la fractura y de la luxación. La segunda es la fractura de Galeazzi, que representa la fractura diafisiaria del radio asociada a luxación radio cubital 86
distal. Ambas representan situaciones especiales en el sentido de tanto la estabilización de la fractura como del componente luxatorio deberán ser tomados en cuenta durante las medidas terapéuticas que se adopten.
La indicación de tratamiento conservador en este tipo de fracturas lo constituye la fractura aislada de la diafisis cubital resultado de trauma directo sin asociarse a lesión de tejidos blandos significativo. Puede permitirse incluso ligero desplazamiento y utilizarse de manera efectiva un aparato de yeso braquipalmar de 8 a l0 semanas. Todas las fracturas desplazadas de
uno o ambos huesos
en el adulto
deberán ser resueltas de manera
quirúrgica.
En las fracturas diafisiarias del antebrazo es quizás el sitio del esqueleto humano donde el uso de la reducción abierta y la fijación interna estable con placas ha dado los mejores resultados. La experiencia internacional ha calificado con un 97.9% de rango de unión a las fracturas de radio con el método de la AO y con un 96.3% a las fracturas de cubito respectivamente.
Estos resultados han sido subsecuentemente reproducidos
por otros
autores catalogando al método de fijación con placas para las fracturas del antebrazo como el estándar al cual otros métodos de tratamiento deben ser comparados.
En cuanto a los abordajes quirúrgicos, se recomienda en lo general
utilizar
abordajes
separados para cada hueso. El cubito al ser un hueso palpable en toda su longitud de manera subcutánea podrá ser abordado a través de una línea que una la estiloides cubital con la punta del olecranon, evidentemente con la longitud necesaria para el tipo de fractura . El radio de manera similar mediante la recta que une el tubérculo de Lister con el epicondilo.
Los principios biomecanicos aplicables para las fracturas diafisarias de radio y cubito son el de la compresión, protección, tirante, tutor intramedular, y sostén en algunos casos.
Los implantes mayormente utilizados son las placas DCP de 3.5, LC - DCP 3.5 y se encuentra en vías de desarrollo el sistema PC - FIX para estas fracturas. Como mínimo ocho corticales deben incluirse tanto proximales como distales al sitio de fractura durante la 87
fijación para garantizar una adecuada estabilidad. Los fijadores externos constituyen en este tipo de fracturas un método prácticamente temporal
en caso de fracturas expuestas
gravemente contaminadas o con lesiones de partes blandas importantes, y es excepcional aunque no por eso inoperante su utilización como tratamiento definitivo.
La complicación inmediata de estas fracturas es el síndrome compartimental, urgencia quirúrgica que debe ser reconocida, tanto en agudo como en el postoperatorio. Se recomienda en general no cerrar las facias después de la reconstrucción quirúrgica.
Las complicaciones tardías más frecuentes de este tipo de fracturas lo constituyen el retiro de placas y la refractura, la sinostosis radiocubital, lesión neurovascular. Infección, no unión o mala unión. De todas estas deberá considerarse de importancia especial la primera ya que en términos generales no se recomienda el retiro de implantes en el antebrazo antes de los dos años del postoperatorio y protegiendo posterior al retiro al antebrazo por un periodo que va desde las seis a las veinticuatro semanas.
88
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89
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR
Dr. Gilberto Meza
Las fracturas del extremo próximal del fémur, se presentan con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, mayores de 60 años, principalmente en mujeres y constituyen en la actualidad un problema de salud a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo. Anteriormente al desarrollo de la Osteosíntesis estable, el manejo de estas fracturas con método conservador se asociaban con estancia prolongada en cama, con alto índice de complicaciones, derivado de la patología concomitante de estos pacientes y una mortalidad asociada del 30 al 50 %. El tratamiento quirúrgico tiene la ventaja de una estancia hospitalaria y en cama por corto tiempo, movilización precoz con carga parcial, sin embargo existen también complicaciones asociadas a la Osteosíntesis, en una revisión de diversas series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %, HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de técnica operatoria, PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %. La preparación preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se requiere de una evaluación cardiopulmonar ya que más del 60 % son mayores de 60 años, para determinar el riesgo quirúrgico y la evaluación de riesgo-beneficio del procedimiento. La evaluación preoperatoria debe incluir un adecuado estudio radiográfico, para establecer un diagnóstico e indicación adecuada y la realización de la planeación preoperatoria. Los recursos físicos son también importantes e incluyen cirujano y personal de quirófano entrenados, mesa ortopédica o mesa radiolucida, amplificador de imágenes, instrumental e implantes suficientes. En cuanto a la clasificación AO de las fracturas, las del extremo proximal del fémur se codifican con el número 31 ya que el numero 3 corresponde al fémur y el 1 al segmento proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada como tipo A, cervical codificada como tipo B y capital codificada como tipo C.
FRACTURAS TROCANTERICAS: Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos. 90
A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas, A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas A3- Fracturas intertrocantereas.
Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis avascular, frecuentes en ancianos, con alto índice de mortalidad y alto costo de manejo. Es necesario el conocimiento de la biomecánica del extremo proximal del fémur y de los esfuerzos que se generan a este nivel para llevar a cabo una adecuada Osteosíntesis, ya que los implantes estarán sometidos a esfuerzos de flexión y cizallamiento si esto no es tomado en cuenta.
CRITERIO TERAPEUTICO: El principio biomecánico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fémur es en general el del sostén, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede utilizar el principio del tirante. A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS de 135 grados. Variación en el ángulo CCD en caso de osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados). A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su característica es la perdida del soporte posteromedial que las hace inestables. Reducción anatómica, compresión interfragmentaria con tornillos para los fragmentos grandes y Osteosíntesis con DHS 135 grados, variación de ángulo CCD (valguización), en caso de reconstrucción insuficiente del soporte medial y/o osteoporosis severa (DHS 140145-150 grados). A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su característica es tener un fragmento cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados. 91
Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de 95º
de
acuerdo
al
tamaño
del
fragmento
proximal
(PLANIFICACION
PREOPERATORIA), si es necesario compresión interfragmentaria con tornillos. También es posible el uso de clavo proximal de fémur (PFN) sobre todo en fracturas A3.3.
FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.: Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos : B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO O POR ABDUCCION ). B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).
Son fracturas que comprometen el aporte sanguíneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jóvenes son más frecuentes en el sexo masculino, producidos por traumatismo de alta energía y en los ancianos son más frecuentes en el sexo femenino. Su tratamiento es quirúrgico. La decisión de practicar Osteosíntesis depende de la evaluación de los siguientes factores :
EDAD SEXO INDICE DE SINGH PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.
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ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO SIEMPRE ES LO MAS DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA REDUCCION EN VALGO QUE PUEDE SER LLEVADO A CABO MEDIANTE MANIOBRAS ( TRACCION, ROTACION MEDIAL Y ABDUCCION) O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE CONVETIR ESFUERZOS CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION A NIVEL DE LA FRACTURA.
CRITERIO TERAPEUTICO.: B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijación In Situ, Osteosíntesis con tornillos canulados. B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reducción en valgo y Osteosíntesis con tornillos canulados ò DHS 135 grados de acuerdo a planificación preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reducción en valgo con maniobras y/o osteotomía, Osteosíntesis con DHS 135 grados. B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reducción en valgo mediante maniobras y Osteosíntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.
SUSTITUCION CON PROTESIS.: Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilización precoz y el tipo de prótesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitución protésica ( PROTESIS PARCIAL O TOTAL, CEMENTADA O NO ).
PLACAS ANGULADAS.: En los años 50 existían una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo próximal del fémur que no cumplían con los requisitos para una fijación estable, la mayoría de ellos articulaban dos componentes lo que producía desanclaje y/o corrosión. En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con perfil en U y una placa recta, unidos en ángulo fijo. Las ventajas del ángulo fijo eran su mayor resistencia mecánica y resistencia a la corrosión; siendo su principal desventaja la dificultad técnica para su inserción.
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En el fémur próximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que al finalizar la introducción la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la diáfisis . En el fémur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad anterior de los cóndilos femorales, quedando la placa paralela al eje mayor de la diáfisis. Requiere por lo tanto experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo de la anatomía con un concepto tridimensional. La utilización de este implante requiere de una planificación preoperatoria minuciosa, requisito necesario en todo tipo de osteosíntesis en la actualidad. El instrumental diseñado para la colocación de este implante facilita la técnica quirúrgica guiando paso a paso su colocación sin sustituir el concepto anatómico. Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fémur próximal y la placa angulada de 95 grados condilea para el fémur distal, que con el tiempo se encontró pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del fémur próximal. En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinámico de cadera y cóndilos ( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento de las fracturas, pero continúan siendo útiles en casos de osteotomías. La indicación de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocántericas y de las placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas subtrocantericas.
DETALLES DE TECNICA.: Posición de la hoja en extremo próximal. En el plano frontal la intersección de las trabeculas de tensión y compresión y en el plano sagital el centro del cuello femoral. La placa angulada de 130 grados se introduce tres centímetros distal al tubérculo innominado y debe quedar 6 a 8 mm por arriba del calcar femoral en el plano frontal. La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubérculo innominado y debe quedar aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral en el plano frontal. Es importante el uso inicial de un clavillo guía colocado sobre el borde anterior del cuello femoral que nos va a marcar la orientación en anteversión del cuello femoral y un segundo clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de inserción de la placa paralelo al primer clavillo y con la misma inclinación que tendrá la hoja de la placa.
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INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.: Ver manual de Osteosíntesis AO Edición española 1993, pp. 252-269. SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO CONDILAR ( DHS - DCS ) BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL: La biomecánica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El análisis teórico de Culman de más de 120 años de antigüedad o el modelo de Pauwels de 1954 fueron conformados por diversos investigadores en huesos de cadáver y recientemente gracias a la telemetría en implantes in situ Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fémur en la zona del calcar en forma de compresión lo que produce la gran mineralización de esta zona, mientras que la cortical superior es más débil al estar sometida a menores esfuerzos de tracción. La distribución trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formación del triángulo de Ward confirman el análisis de fuerzas a este nivel. Debido al aspecto biomecánico particular del fémur proximal, el implante ideal para la fijación de las fracturas en esta región será el que tome en cuenta la relación entre las distintas fuerzas, así como la orientación y distribución de su trayectoria que produzca deslizamiento en el eje de carga, que se fije proximal a las trabeculas de compresión y que su aplicación sea sencilla obteniendo un sistema de carga repartida entre implante y el hueso. INDICACIONES.: El tornillo dinámico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la región trocanterica (31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca del tornillo proximal al trazo de fractura. El tornillo dinámico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fémur (31 A3) INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA: Ver Manual de Osteosíntesis, Ed. Española 1993, pp. 271-276. VENTAJAS DE DISEÑO.: Estabilidad en rotación del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en el interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo. Posibilidad de compresión intraoperatoria mediante el tornillo de compresión que se coloca al final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.
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Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinación hacia el vástago lo que facilita la extracción cuando ésta es necesaria. FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.: Reducción inadecuada. La posición en varo de la fractura impide la colocación del tornillo en la zona más resistente del cuello y cabeza femoral, quedando la rosca en posición muy superior y en zona de baja resistencia mecánica lo que puede provocar protrusión cefálica del tornillo. Correcciones repetidas de la posición del tornillo. Esto provoca pérdida de aproximadamente 10 % de la masa ósea de la cabeza femoral en cada intento por lo que es indispensable recordar que la posición correcta del clavillo guía es requisito indispensable para llevar a cabo el procedimiento con éxito. Ángulo inadecuado de introducción. La introducción demasiado proximal puede provocar lesión del calcar femoral con la fresa triple. EQUIPO DE DISEÑO RECIENTE.: Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el tiempo quirúrgico. Mango de introducción en T. Permite la introducción secuencial del tornillo y la placa tiene el casquillo centrador largo ranurado para facilitar el procedimiento. Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introducción para facilitar la introducción final de las placas. Placa de estabilización trocantérea. Diseñada como prolongación de la placa DHS para estabilizar fracturas del trocánter mayor. Dispositivo de bloqueo de DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento entre el tornillo y la placa. Se indica en casos en los que no es deseable el deslizamiento como en fracturas de pacientes jóvenes en que podría resultar un acortamiento no deseado, puede ser extraído una vez que se ha producido consolidación de la fractura.
BIBLIOGRAFÍA: Müller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosíntesis. 3a Edición, edit. Springer-Verlag Ibérica. 1993. Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific Publications. 1993,Massachusetts,USA. 96
Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman H.R., et al. Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA.. Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992, Philadelphia USA Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia USA.
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FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FÉMUR
Dr. Carlos Domínguez
Las fracturas del extremo distal del fémur se clasifican en tres tipos: A. Extrarticulares B. Intrarticulares C. Extra e intraarticulares
Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en: 1. Simples 2. Con cuña metafisaria 3. Metafisaria completa
Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres grupos atendiendo a la topografía del fragmento articular y al plano del trazo de fractura. 1. Trazo en el cóndilo lateral, plano sagital. 2. Trazo en el cóndilo medial, plano sagital. 3. Trazo en uno o en ambos cóndilos sobre el plano frontal.
Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular, separándola de la diáfisis. Se subclasifican en tres grupos atendiendo el tipo de trazo, el número de fragmentos y la topografía de los mismos. 1. Trazo articular simple y extrarticular simple. 2. Trazo articular simple y extrarticular múltiple. 3. Trazo intra y extrarticular múltiple.
Las fracturas del tercio del fémur comprometen la fisiología de la rodilla y por ende la marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este tipo de fracturas son de solución eminentemente quirúrgica. El objetivo del tratamiento quirúrgico es el de restablecer la anatomía de la superficie articular, así como permitir la rehabilitación indolora y precoz. 98
Los principios biomecánicos a utilizar en osteosíntesis de estas lesiones son: 1. Compresión estática. 2. Sostén. 3. Tirante. Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones son: a) Placas anguladas de 95o. b) Placa de soporte condilar. c) Tornillo dinámico para cóndilos.
En casos especiales se utilizarán otros implantes como: d) Placas en “T”. e) Placa para soporte de cabeza tibial (invertida).
El principio del tirante se utilizará en las fracturas de trazo único, de resultante transversa y en la zona metafisaria. También en los casos de fractura supra e intercondilea con trazos simples y en donde las corticales de la metáfisis tienen apoyo “hueso contra hueso”. El resto de las lesiones se tratará mediante los principios de compresión estática en sentido radial y el sostén. En este último caso, cuando exista fragmentación de las corticales en el área metafisaria se recomienda utilizar una placa en la superficie lateral y un fijador externo medial para evitar desvitalización de fragmentos, evitar el colapso de el pilar metafisario medial y la angulación secundaria. Como un factor de capital importancia es el evitar la rotación de los cóndilos femorales por la acción ejercida de los gastrognemios. Esto evitará el desarrollo precoz de artrosis. El cirujano valorará siempre las condiciones de la superficie articular. El omitir una valoración de la superficie articular de la patela y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un concepto erróneo del pronóstico de la lesión y un resultado fatal a pesar de que el tratamiento de la fractura femoral sea óptimo. 99
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE TIBIA.
INTRODUCCIÓN: Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cóndilos femorales El platillo medial es más grande de los dos y es cóncavo de adelante a atrás, el platillo lateral es mas alto y pequeño. Esto debe ser recordado al efectuar procedimientos de fijación interna. El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La región de las espinas tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones como para insertar a los ligamentos cruzados. La porción más externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los meniscos, la consistencia del cóndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ahí que las fracturas más frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una fractura de condilo tibial medial, el accidente libero una gran cantidad de energía, por lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos blandos como el ligamento colateral lateral, vasos poplíteos o nervio peroneo lateral. MECANISMOS DE LESION: Las lesiones de los platillos tibiales son: a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo de la rodilla. b) Una fuerza axial compresiva. c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.
CLASIFICACIÓN: El sistema de la clasificación de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este tipo de fracturas. Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad, siendo las tipo A las más sencillas, las B con afectación parcial y las muy severas las tipo C, yendo de la mano con él pronostico, de acuerdo a la severidad de la lesión.
Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C fracturas articulares completas.
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Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que el tratamiento puede variar de acuerdo a esto. Además la clasificación incluye números que indica la porción involucrada. Siendo el extremo proximal de la tibia denominado 41, haciéndose además subgrupos dándonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos. TIPO A Fracturas extrarticulares, por avulsión.
A1.1
A1.2
A1.3
Fracturas extrarticulares con trazo simple.
A2.1
A2.2
A2.3
Fracturas extrarticulares con multifragmentación metafisiaria.
A3.1
A3.2
A3.3
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TIPO B Fracturas intraarticulares parciales:
TIPO C
Fracturas intrarticulares totales.
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El diagnostico deberá hacerse con la revisión clínica del estado de las partes blandas, descartar, por ser lesiones con liberación de alta energía, otras alteraciones ya sea en músculos, piel, elementos capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos. Los estudios radiológicos, son imprescindibles no nada mas la proyección AP y lateral de rodilla si no que además se deberá ver toda la extensión de la tibia, para detectar lesiones a otros niveles. PLAN PREOPERATORIO: Una vez hecho él diagnostico de la fractura, descartando lesiones asociadas y de haber investigado patologías previas o agregadas, la planificación se deberá efectuar con un calco preoperatorio, donde se describa el tipo de fractura, los pasos a seguir y la aplicación del implantes, recordar que se debe seleccionar primero el principio biomecánico al cual se le someterá a este. TRATAMIENTO. El tratamiento es quirúrgico, en las fracturas por ablución se deberá tomar en cuenta que son sitios de tracción ligamentaria o tendinosa importantes, por lo que la fijación deberá ser los más estable posible. En las metafisiarias simples se deberá efectuar osteosíntesis, con compresión radial estática y placa de protección. Cuando existe fragmentación y no se logra la reducción de los fragmentos, será necesario el uso de doble placa e injerto óseo. Así como la osteosíntesis del peroné para dar mayor estabilidad (en la mayoría de los casos esta lesionado) En las articulares con trazos simples se efectuara reducción anatómica y la aplicación de, con tornillos de compresión estática radial y algunas veces una placa de protección. En las articulares totales será necesario, la reducción anatómica, y fijación con una o dos placas de acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, así también la necesidad de dar estabilidad con osteosíntesis del peroné en caso de que este fracturado. Recordar que la aplicación de injerto óseo es necesaria.
BIBLIOGRAFÍA:
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1.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2.
AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific Fractures. Dystal Femur.
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FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HÚMERO
Dr. Carlos Domínguez. Las fracturas en el tercio proximal del húmero son frecuentes en los ancianos y habitualmente por traumatismos de baja intensidad; en el paciente joven estas fracturas se presentan en eventos de liberación de alta energía como en accidentes automovilísticos o en caídas de altura considerable.
Las características anatómicas de la región del hombro, hacen que el tercio proximal del húmero se encuentre lejano del cirujano y rodeado por elementos de especial cuidado.
El diagnóstico deberá realizarse con la historia del accidente, la exploración clínica y estudio radiográfico simple.
Las radiografías básicas para el diagnóstico serán:
1. AP verdadera de hombro 2. Lateral en proyección axilar. 3. Axial de escápula.
El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilización y ulteriormente rehabilitación. Este tratamiento está indicado también en pacientes que por sus condiciones generales o por alto riesgo anestésico o quirúrgico.
La indicación quirúrgica de estas lesiones es, en la actualidad:
1. Avulsión de la inserción de los músculos rotadores 2. En el paciente polifracturado. 3. Fracturas luxaciones. 4. Fracturas inestables. 105
Los principios biomecánicos aplicados para estas lesiones son:
1. Compresión estática. 2. Tirante. 3. Sostén. 4. Protección.
Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son: 1. Placa en “T”. 2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm. 3. Clavos Steinman 2mm. 4. Alambre de acero 1.25 mm.
Con la tendencia actual de realizar procedimientos de baja invasividad, se tiende al tratamiento de estas lesiones mediante el enclavijamiento de los fragmentos y estabilización con alambre en la superficie lateral. La movilidad es precoz y la evolución de la fractura, habitualmente es hacia la consolidación. De esta forma no se altera la vascularidad de tejidos periarticulares.
El reemplazo articular se indicará solamente en casos de mala evolución de la fractura, necrosis de la cabeza humeral y en pacientes con bajo riesgo anestésico.
BIBLIOGRAFÍA: 1. The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III . Chap 9. 2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM,
Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1
Proximal
Humerus
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FRACTURAS MALEOLARES Dr. Edgardo Ramos
Es la fractura luxación del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que incluye a ambos maléolos, lateral y medial, considerándose el lateral a todo el peroné o fíbula, además del maléolo posterior y obviamente la sindesmosis y el ligamento deltoideo (Fig. 1a). El diagnóstico debe realizarse tanto clínica como radiográficamente para lo cual se requieren proyecciones adecuadas, es decir con rotación de 20º tanto en AP como en lateral, no debemos aceptar proyecciones inadecuadas debiéndose observar en AP una distancia no mayor a 8 mm. entre el tubérculo anterior y el posterior (Fig. 1b) y el peroné centrado en la tibia en la proyección lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas. tibia en la proyección lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.
Figura 1
a
b
c
Clasificación AO
Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el número 44 y A se refiere a fracturas infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en éstas dos últimas, se encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B, sólo están lesionados los ligamentos si el trazo inicia distalmente por encima de la inserción del ligamento anterior.
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Planificación Preoperatoria Se utiliza el método de calco en el lado sano de acuerdo a la técnica descrita en el capítulo correspondiente. Parte de la planificación es evaluar el trayecto del nervio peroneo superficial en el lado sano como se demuestra en la presentación. Principios Biomecánicos e Implantes En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecánicos de Compresión Estática Radial con tornillos, aún en diáfisis fibular, Compresión Estática Axial con tornillos en trazos transversos cuidando el valgo del peroné, Protección con tornillos y placas tercio tubulares en trazos con compresión radial insuficiente, Tirante en fracturas transversales con clavillos y alambre y finalmente el Sostén cuando no hay soporte óseo por fragmentación o por trazos en escoplo. En algunos casos, se puede utilizar la Férula Intramedular con implantes especiales como el clavo Indio, aunque los resultados no han sido los deseados. Orden de la Táctica Quirúrgica 1º Medial
2º Lateral
3º Dorsal - Ventral
Revisión
Revisión
Reducción
Limpieza
Reducción
Fijación
Reducción
Osteosíntesis
4º Medial
Fijación
Maléolo Lateral La reducción debe ser anatómica mediante una correcta disección cuidando el nervio peroneo. La reducción puede realizarse directa o indirectamente, ésta última mediante la placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece más ventajas por una fijación más estable que una lateral por el mayor diámetro antero posterior del peroné, por aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura (antideslizante), por permitir reducción por interferencia, por no invadir la articulación de la sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el vértice de la fractura para evitar desplazamientos, no debe colocarse en el borde lateral de peroné por provocar varo el peroné al “enrielarlo” en su concavidad. No provoca lesión o irritación de tendones peroneos. Sindesmosis Las líneas de Merle D` Aubigné (descritas por Chaput en 1908) no siempre traducen lesión ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relación con ligamentos íntegros y pede 108
estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe revisarse bajo visión directa con una correcta incisión y disección, retirar los tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales, además de evaluar la estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el más importante y puede ser reparado aunque con gran dificultad. La manera de evaluar su estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan radiografía en AP con el tobillo en dorsiflexión, si se abre, entonces debe repararse el ligamento anterior y colocar tornillo de situación en la posición en que el pie cae en la mesa de operaciones, es decir , la fijación de la sindesmosis no debe realizarse en dorsiflexión porque se fija el peroné abierto y rotado lateral, si la sindemosis está estable, no es necesario colocar tornillo de situación. Si nos enfrentamos a una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situación, se realiza dorsiflexión y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2º tornillo, si no, no se coloca el 2º. Los tornillos deben colocarse por encima de la sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyección AP porque es articulación y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar la sindesmosis puede ser por utilizar el mismo orificio del peroné cuando ya se falló en la dirección, por interposición de tejidos, por falta de visión directa al cerrarla, por adelantamiento del peroné, para lo cual deberá realizarse maniobra de dorsalización y de cierre para reducirla. Lado Medial La incisión ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena visualización sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la “axila medial” . Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, sólo es necesario abrir y repararlo en caso de que éste se interponga y no permita la perfecta reducción del astrágalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la reducción es adecuada, el pronóstico es tan bueno como si se abriera y reparara. La fractura del maléolo se reduce visualizando la cortical medial y la axila y se puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales al trazo y la fijación retrógrada o el tirante con clavillos y alambre están indicadas en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeños. Maléolo Posterior El maléolo posterior es quirúrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya que en él se inserta el ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque sea sólo una laja, puede comprometer toda la estabilidad de la sindesmosis, además de cuando el fragmento es del 20% ó más de la superficie articular. La fijación puede ser de anterior a posterior y viceversa.
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Jamás hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la cirugía más simple, pero también la más compleja.
BIBLIOGRAFÍA -
Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer Verlag. 3th Edition. Germany 1987
-
Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition. 1991
-
Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
-
Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982. Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO. Vol. XI. Ed. Científico Médica. Barcelona, España. 1971.
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FRACTURAS DE PELVIS Y ACETÁBULO: DIAGNÓSTICO E INDICACIONES DE CIRUGÍA
Dr. Fernando García
Fracturas de pelvis
Introducción. Las lesiones del anillo pelviano son las responsable de la gran mayoría de muertes por trauma del aparato locomotor, y los sobrevivientes de estas graves lesiones son pacientes que tienen una gran cantidad de secuelas e invalideces. La mejora de los sistemas de atención prehospitalaria y la creación de centros especializados de Traumatología han tenido un gran impacto en la atención inicial y los índices de mortalidad tienden a bajar. La lesión de pelvis sirve como marco de referencia para medir el grado de transferencia de la energía cinética del accidente hacia el paciente, es frecuente que el paciente tenga múltiples lesiones viscerales en diferentes aparatos y sistemas por lo que las lesiones pelvianas deben ser tratadas con protocolos simultáneos al de otros aparatos y sistemas.
Prioridades en el tratamiento de las lesiones pelvianas El principio más importante de tratamiento de un paciente con lesión pelviana es el aceptar y reconocer que han tenido una gran transferencia de energía cinética y por lo tanto es necesario pensar que tiene lesiones en otros órganos, aparatos y sistemas que pueden poner en peligro la vida del paciente. Como en cualquier otro paciente de trauma la prioridad inicial es asegurar el ABC (propuesto por el ATLS). La segunda prioridad es verificar la congruencia entre la cabeza femoral y el acetábulo, la cual es básica si se quieren tener buenos resultados. Cualquier persona que evalúe el desalojamiento de los fragmentos se encontrará con una dificultad, no hay acuerdo sobre el grado de separación aceptado entre los fragmentos para poder decidir la cirugía, esto varía de una serie a otra Pero tampoco hay acuerdo sobre cuales fracturas son las
fracturas “importantes” y cuales no lo son, por ejemplo no se
consideran importantes aquellas fracturas que tienen intacto el techo y la pared posterior, por esto mismo cada autor con sus criterios propios reportará resultados que varían mucho de 111
una serie a otra. Tile hace mencióna este tipo de inconsistencias en el sentido de comparar naranjas con manzanas. En esta sección se hará mención sobre el diagnóstico y las idnciaciones para llevar a cabo una reducción abierta y fijación interna.
Diagnóstico Es importante considerar la clínica, los aspectos más importantes son además de saber el mecanismo de lesión, son los factores que presentaba previamante el paciente, tales como mal estado general y osteopenia y factores en relación con el pronóstico global del paciente tales como la edad avanzada y las lesiones asociadas. Todas estas condiciones hay que tenerlas en cuenta sabiendo que con el tratamiento quirúrgico en el caso de incongruencia articular o inestabilidad o ambas, el pronóstico para la función de la articulación de la cadera es malo.
De manera general se sabe que quien ha sufrido una lesión de acetábulo ha padecido traumatismos de alta energía. Por lo tanto la exploración del miembro lesionado, incluso en los casos de lesión aislada, debe ser sólo una parte de una explroación sistémica y completa. Las lesiones asociadas pueden poner en peligro la vida o la extremidad. Se debe seguir la secuencia de evaluación indicada por el ATLS (Advanceed Trauma Life Support). La exploración detallada de la cadera y de la extremidad inferior se realiza durante la evaluación secundaria. La revisión de los tejidos blandos tiene implicaciones importantes con respecto a la cirugía, por lo tanto, hay que hacer una revisión cuidadosa delos mismos. La incidencia de lesiones del nervio ciático preoperatoria y psotraumática llega a ser hasta del 31%. Otros nervios periféricos, como los nervios femoral y obturador, también se pueden lesionar. Es extremadamente importante realizar y documentar una exploración neurológica completa tanto para el pronóstico del paciente como para los aspectos médico-legales. En el preoperatorio, esta evaluación hay que repetirla periódicamente.
Las radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis inicial se obtiene durante la revisión secundaria y puede proporcionar información diagnóstica importante en lo que se refiere al tipo de fractura, así como para indicar la necesidad de un tratamiento urgente. Esta radiografía debe ser complementada con otros estudios para definir completamente el patrón de fractura acetabular. Las otras tres radiografías simples adicionales necesarias se 112
concentran en la cadera afectada e incluyen una proyección AP y dos oblicuas a 45 grados (proyección oblicua del obturador o interna y proyección oblicua iliaca o externa). Aunque estas 4 radiografías
Indicaciones para cirugía Existen dos indicaciones indiscutibles para la cirugía de acetábulo:
Inestabilidad Incongreuencia
Las fracturas desplazadas más de 3 mm de separación también son indicaciones para cirugía. El prof. J. Matta sin embargo ha señalado también otras indicaciones para poder hacer la decisión sobre la cirugía de las fracturas de acetábulo, en lo que se denomina ángulo de Matta, el cual se toma en proyección AP y en las oblicuas de la pelvis. Esto por la repercusión que sobre el área anatómica que va a tener el trazo de fractura y no solamente la separación de los fragmentos.
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FRACTURAS DE PELVIS Y ACETÁBULO: DIAGNÓSTICO E INDICACIONES DE CIRUGÍA
Dr. Fernando García
Fracturas de pelvis
Introducción. Las lesiones del anillo pelviano son las responsable de la gran mayoría de muertes por trauma del aparato locomotor, y los sobrevivientes de estas graves lesiones son pacientes que tienen una gran cantidad de secuelas e invalideces. La mejora de los sistemas de atención prehospitalaria y la creación de centros especializados de Traumatología han tenido un gran impacto en la atención inicial y los índices de mortalidad tienden a bajar. La lesión de pelvis sirve como marco de referencia para medir el grado de transferencia de la energía cinética del accidente hacia el paciente, es frecuente que el paciente tenga múltiples lesiones viscerales en diferentes aparatos y sistemas por lo que las lesiones pelvianas deben ser tratadas con protocolos simultáneos al de otros aparatos y sistemas.
Prioridades en el tratamiento de las lesiones pelvianas El principio más importante de tratamiento de un paciente con lesión pelviana es el aceptar y reconocer que han tenido una gran transferencia de energía cinética y por lo tanto es necesario pensar que tiene lesiones en otros órganos, aparatos y sistemas que pueden poner en peligro la vida del paciente. Como en cualquier otro paciente de trauma la prioridad inicial es asegurar el ABC (propuesto por el ATLS). La segunda prioridad es verificar la congruencia entre la cabeza femoral y el acetábulo, la cual es básica si se quieren tener buenos resultados. Cualquier persona que evalúe el desalojamiento de los fragmentos se encontrará con una dificultad, no hay acuerdo sobre el grado de separación aceptado entre los fragmentos para poder decidir la cirugía, esto varía de una serie a otra Pero tampoco hay acuerdo sobre cuales fracturas son las
fracturas “importantes” y cuales no lo son, por ejemplo no se
consideran importantes aquellas fracturas que tienen intacto el techo y la pared posterior, por esto mismo cada autor con sus criterios propios reportará resultados que varían mucho de 114
una serie a otra. Tile hace mencióna este tipo de inconsistencias en el sentido de comparar naranjas con manzanas. En esta sección se hará mención sobre el diagnóstico y las idnciaciones para llevar a cabo una reducción abierta y fijación interna.
Diagnóstico Es importante considerar la clínica, los aspectos más importantes son además de saber el mecanismo de lesión, son los factores que presentaba previamante el paciente, tales como mal estado general y osteopenia y factores en relación con el pronóstico global del paciente tales como la edad avanzada y las lesiones asociadas. Todas estas condiciones hay que tenerlas en cuenta sabiendo que con el tratamiento quirúrgico en el caso de incongruencia articular o inestabilidad o ambas, el pronóstico para la función de la articulación de la cadera es malo.
De manera general se sabe que quien ha sufrido una lesión de acetábulo ha padecido traumatismos de alta energía. Por lo tanto la exploración del miembro lesionado, incluso en los casos de lesión aislada, debe ser sólo una parte de una explroación sistémica y completa. Las lesiones asociadas pueden poner en peligro la vida o la extremidad. Se debe seguir la secuencia de evaluación indicada por el ATLS (Advanceed Trauma Life Support). La exploración detallada de la cadera y de la extremidad inferior se realiza durante la evaluación secundaria. La revisión de los tejidos blandos tiene implicaciones importantes con respecto a la cirugía, por lo tanto, hay que hacer una revisión cuidadosa delos mismos. La incidencia de lesiones del nervio ciático preoperatoria y psotraumática llega a ser hasta del 31%. Otros nervios periféricos, como los nervios femoral y obturador, también se pueden lesionar. Es extremadamente importante realizar y documentar una exploración neurológica completa tanto para el pronóstico del paciente como para los aspectos médico-legales. En el preoperatorio, esta evaluación hay que repetirla periódicamente.
Las radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis inicial se obtiene durante la revisión secundaria y puede proporcionar información diagnóstica importante en lo que se refiere al tipo de fractura, así como para indicar la necesidad de un tratamiento urgente. Esta radiografía debe ser complementada con otros estudios para definir completamente el patrón de fractura acetabular. Las otras tres radiografías simples adicionales necesarias se 115
concentran en la cadera afectada e incluyen una proyección AP y dos oblicuas a 45 grados (proyección oblicua del obturador o interna y proyección oblicua iliaca o externa). Aunque estas 4 radiografías
Indicaciones para cirugía Existen dos indicaciones indiscutibles para la cirugía de acetábulo:
Inestabilidad Incongreuencia
Las fracturas desplazadas más de 3 mm de separación también son indicaciones para cirugía. El prof. J. Matta sin embargo ha señalado también otras indicaciones para poder hacer la decisión sobre la cirugía de las fracturas de acetábulo, en lo que se denomina ángulo de Matta, el cual se toma en proyección AP y en las oblicuas de la pelvis. Esto por la repercusión que sobre el área anatómica que va a tener el trazo de fractura y no solamente la separación de los fragmentos.
116
FRACTURAS EXPUESTAS.
Antecedentes. La aseveración hecha por Hipócrates, “ La Guerra es la Única Escuela Adecuada para los Cirujanos”. Podemos aplicarla por analogía
a
“ la Sobrepoblación
del
Área
Metropolitana con más de 20 millones de habitantes, el impulso tecnológico con vehículos más veloces y frágiles, poca capacitación en la industria, la pésima educación vial tanto de conductores como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma ”. Protocolo de manejo de la fractura expuesta. Fundamentos básicos en el tratamiento de toda fractura abierta. 1.- Evitar la infección. 2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos. 3.- Rehabilitación precoz. 4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible y sin secuelas. Fases de atención pre-hospitalaria. 1.- En el sitio del accidente: Labor desarrollada por paramédicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimación si el caso lo requiere, deben proteger las fracturas abiertas mediante la alineación longitudinal del segmento, cubrir las heridas de exposición con
apósitos estériles ( no aplicar antisépticos locales )
inmovilización del o los segmentos mediante férulas o sacos de arena y el traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atención del Trauma “ no al más cercano ” ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta patología. Fase de atención a nivel hospitalario. 1.- En urgencias. Toda fractura abierta debe ser considerara como “ Urgencia Quirúrgica “, con atención integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos “ ATLS “. Fase de evaluación inicial con reanimación simultanea, mediante vía aérea permeable, ventilación 117
con control de la columna cervical, circulación con control de hemorragia aparente y estado neurológico . Evaluación secundaria, sistema músculo-esquelético completo y cavidades, con el paciente desnudo de cabeza a pies. Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deberá ser explorada con técnica estéril, ( cubículo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes). 1.- Exploración de la herida. Anotar claramente en el expediente clínico : a.- Localización; región y segmento anatómico lesionado. b.- dimensiones de la herida en centímetros. d.- bordes de la herida ( nítidos, irregulares, contusos , viables o necróticos). c.- si existe exposición ósea. e.- presencia de cuerpos extraños ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.) f.- estado vascular y neurológico distal del segmento. En este paso es recomendable tomar
una fotografía clínica instantánea de la herida y
anexarla al expediente clínico , que evita revisiones continua de la herida, que conllevan mayor riesgo de contaminación,
además sirve como base documental y con fines médico
legales . g.- cubrir con gasa estéril y vendaje elástico no compresivo, ( no
aplicar antisépticos
locales soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ángulaciones severas del segmento verificando nuevamente circulación distal. 2.- Interrogatorio directo o indirecto. a.- fecha y hora del accidente. b.- sitio del accidente ( vía publica, trabajo, hogar, agrícola, limpieza pública, deportivo, escuela, oficina etc.) c.- mecanismo del accidente, caída de menos de 2 mts. de altura, caída de más de 2 mts. de altura , colisión , volcadura, atropello, aplastamiento, contusión directa, herida por proyectil de arma de fuego. d.- tratamientos previos. e.- estado de choque previo. f.- lesiones asociadas. g.- fecha y hora de ingreso a urgencias. 3.- Antibióticos. 118
En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos no como profilácticos, ya que dependiendo del tipo de exposición y tiempo de evolución las heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolución). El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de
gérmenes hospitalarios y en
la disponibilidad de antibióticos. Los antibióticos son utilizados por periodos de 3 días. Si hay datos clínicos y/o de laboratorio de infección se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridación y cambió de antibiótico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente por tres días a cada nueva desbridación u osteosíntesis. Como primera elección utilizamos un esquema de penicilina G sódica-gentamicina. Penicilinas. a.- Penicilina sódica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV Segunda elección y de acuerdo a disponibilidad. b.- Cefalosporinas de 3ª generación. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs. c.- Cefalosporinas de 4ª generación. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV. cada 8 hrs. Aminoglucosidos. a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./día, IV . cada 8 Hrs. b.- Amikacina 15 mg/Kg./día, IV o IM. cada 8 Hrs c.- Kanamicina 15 mg/kg./días IV o IM. Cada 8 Hrs. Quninolonas. a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs. b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs. c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs. Otros antibióticos. Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios, se debe agregar al esquema: a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusión continua a pasar en 1 Hr. “ o “ b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV “ o “ c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./día. Dividido en 4 dosis, con un máximo de 3 grs. al día. Protección antitetánica. 119
1.- Paciente con inmunización antitetánica, con mas de 5 años de la última vacunación, o con lesiones en cara aplicar. a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica 250 UI como dosis única I.M., más una dosis inicial de toxoide tetánico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas. Paciente con inmunización completa con menos de 5 años , únicamente una dosis de toxoide tetánico de 0.5 ml. I.M. Estudios auxiliares de diagnóstico básicos. Imagenología. Radiografías simples de preferencia sin férulas enyesada, del o los segmentos afectado, siempre bajo la supervisión del médico, con el objeto de que sean tomadas de la región adecuada, proyección deseada y de buena calidad que permitan
al cirujano estar en
posibilidad de hacer el diagnóstico correcto y una planificación preoperatoria acorde al caso. Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta tomografía axial computadorizada “TAC”. como
las fracturas expuestas de la pelvis,
acetábulo o sacro. Laboratorio. .- Biometría hemática completa. .- Pruebas de coagulación. .- Grupo Sanguíneo y factor Rh. .- Química sanguínea. .- Examen general de orina. .- Electrolitos y gasometría arterial. .- V.I.H. Otros estudios
de acuerdo a la patología del paciente y edad, como
radiografía de tórax, E.K.G. pruebas de funcionamiento hepático, etc.
DIAGNOSTICO. I.- Diagnostico nosológico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificación que posteriormente se describe y para la localización y morfología del trazo en huesos largos utilizamos la clasificación de la AO ( 4 ). I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploración física , y estudios auxiliares de diagnóstico. Tratamiento quirúrgico. 120
Como se mencionó previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirúrgica por lo que una vez estabilizado el paciente se deberá pasar a quirófano a la brevedad posible para realizar el “desbridamiento quirúrgico”, ( Procedimiento quirúrgico encaminado a retirar todos los tejidos necróticos o desvitalizados y cuerpos extraños ), procedimiento inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta. El desbridamiento quirúrgico debe seguir una secuencia de acuerdo a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la Guerra Civil Española ( 6 ). Incisión. Acorde a la lesión de la cubierta cutánea y trazo de fractura, efectuándola siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos permita evaluar los tejidos lesionados ya sean blandos o hueso.
Excisión. de piel, tejido celular subcutáneo, fascia, músculo, tendón y hueso. Para evaluar la viabilidad del músculo utilizamos los parámetros descritos por Scully ( 5 ), color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad. Irrigación. Se practicará de preferencia con solución de Ringer Lactado, en su defecto con solución salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presión. En cuanto a la cantidad no existen bases válidas para utilizar 10 litros, se debe utilizar la cantidad necesaria para provocar un arrastre mecánico de todos los detritus y cuerpos extraños. “No se requiere la misma cantidad de soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fémur, no es igual una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B “. Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemáticas que favorecen la proliferación bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta cutánea se afrontó o se dejo abierta o por vacío si se cerro de primera intención. Estabilización. se debe efectuar un
inmovilización estable que no permita los
macro-movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los tejidos perpetúan el daño tisular. Es una creencia generalizada y mal fundada, que a las fracturas expuestas únicamente se les debe
inmovilizar, con férulas o aparatos circulares de yeso,
procedimientos que no brindan estabilidad al segmento y no permiten una revisión adecuada de la o las heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos ampliamente la estabilización inmediata de los huesos largos mediante la utilización de fijadores externos no transfictivos, que a nivel mundial cada día tienen mayor aceptación por 121
su gran versatilidad, disponibilidad y además brindan una estabilidad adecuada del segmento. Manejo postoperatorio a nivel hospitalario. Si la unidad de atención no cuenta con los recursos adecuados y el personal capacitado, el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que cuenten con el personal capacitado, las instalaciones adecuadas en el manejo del trauma ( quirófanos, instrumental e implantes). Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar su vigilancia y tratamiento como a continuación se describe. -
Revisión de la herida con técnica estéril , con el fin de detectar posibles complicaciones (tensión o necrosis de los bordes de la herida, datos de infección , síndrome compartimental, formación de hematomas o hueso expuesto ).
-
En sospecha de infección se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma.
-
Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antisépticos locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritación química , así como tampoco cuando existe una herida abierta la introducción de gasas, estas se deben colocar puenteando la herida.
-
Control subsecuente de parámetros bioquímicos ( Biometría hemática con diferencial, química sanguínea , pruebas de coagulación
, estudios especiales de acuerdo a la
gravedad del paciente). -
Estudios de imagenología complementarios.
-
De acuerdo al tipo de exposición y estados de los tejidos, se deberá programar para efectuar una nueva desbridación quirúrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes . En general solamente efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo III.
¿Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados. Cierre de heridas. Es importante se ético en este punto tanto en el medio privado como en el institucional, y debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al diagnóstico
ya que si
diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no deberá tratarse como si se tratar de otro tipo de fractura y aunque pueda “ cerrase “ sin tensión de la piel no se beberá realizar ya que los grandes fracasos en nuestra experiencia han sido por este tipo de medidas mal aplicadas. 122
Conclusiones.
Para el propósito de esta comunicación, no es posible mencionar las diversas alternativas de tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los principios fundamentales del tratamiento, haciendo especial énfasis en la desbridación quirúrgica, que es el paso inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecución adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta con un buen quirófano y un equipo de cirugía ortopédica básica .
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123
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS EN LESIONES DE EXTREMIDADES
Dr. Ricardo Cienfuegos M.
I. GENERALIDADES Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para establecer un diagnóstico correcto que nos guíe para otorgar un tratamiento adecuado de la lesión esquelética, tomando como base una clasificación lógica de las referidas lesiones.
Las lesiones de tejidos blandos son problemáticas sobre todo cuando acompañan a fracturas cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos. Aún una contusión en una extremidad con una fractura cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta, ya que la piel contundida es susceptible de necrosis teniendo altas posibilidades de cursar con un proceso infeccioso. Una abrasión cutánea profunda se asocia con frecuencia a infecciones ya que la barrera cutánea se encuentra rota.
La respuesta local a la lesión de tejidos blandos depende de dos objetivos básicos: a) Cierre de la herida para evitar pérdida de excesiva de agua y calor b) Prevención de la infección Sin embargo se debe recordar que la fisiopatología depende de algunos factores, entre los que se pueden destacar: 1. Respuesta local a la hemorragia 2. Resistencia a la infección, fagocitosis 3. La importancia del oxígeno 4. Mecanismos humorales de cicatrización
124
Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas, se debe considerar: 1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido dañado 2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular 3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de volumen , aumento de la presión intersticial con incremento de hipoxia y acidosis 4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido dañado se vuelve persistente en la periferia 5. Cualquier constricción mecánica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado metabólico en el tejido dañado, predisponiendo a infección y obstaculiza el proceso de cicatrización.
II. Tipos de herida Abrasión, contusión, avulsión o denudación.
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III. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS. La clasificación AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por Maurice Müller y cols., y toma en consideración la afección de: Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Músculos y tendones ( MT) . Neurovascular (NV). Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de acuerdo a la gravedad de la afección. Esta clasificación es la siguiente: IC – 1,2,3,4,5 IO – 1,2,3,4 MT – 1,2,3,4,5 NV – 1,2,3,4,5
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IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS ASOCIADAS
CON
FRACTURAS: Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afección cutánea; si existe pérdida cutánea o abrasión se requiere una cubierta temporal que puede brindarse con gasas impregnadas con ungüento medicado, homoinjertos, aloinjertos de piel cultivada, o autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en corto plazo una cubierta cutánea definitiva. Las lesiones por avulsión o denudación requieren de un tratamiento “agresivo” para poder restituir la integridad de la cubierta cutánea en corto plazo, una manera común, mas no correcta de tratar éstas lesiones es con reposición de la piel avulsionada y sutura de la misma, existiendo la posibilidad de necrosis de toda esa piel, por lo cual debe ser evaluada cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar la misma piel como injertos de espesor parcial o total. La desbridación
adecuada es fundamental y constituye un principio del tratamiento
quirúrgico, también debe seguirse para los músculos afectados el criterio establecido por las “cuatro C” de Scully para determinar que tejido muscular debe ser retirado al igual que todo material extraño. Posteriormente se efectúa un lavado copioso y en caso de dudas sobre las condiciones resultantes se procederá a efectuar una nueva desbridación y aseo con un intervalo de 48-72 hrs., que puede repetirse hasta que las condiciones de la herida sean estables. Debe aclararse que la fijación de la fractura con el implante que sea considerado como idóneo de acuerdo a las condiciones generales y locales del paciente lesionado es parte del tratamiento integral, sin olvidar que una fractura fijada también disminuye el daño a los tejidos blandos.
127
Al hablar de desbridación es conveniente considerar que este es un procedimiento que debe efectuarse de una manera justa y valiente y que la amputación debe ser vista como una desbridación amplia y no como sinónimo de fracaso en el tratamiento de una extremidad lesionada, una guía para determinar que pacientes son candidatos a amputación en caso de lesión de la
extremidad inferior está descrita en el MESS, escala que toma en
consideración: lesión musculoesquelética, isquemia de la extremidad, estado de choque y edad, determinando que si la calificación es igual o mayor de 7 puntos el paciente es candidato a amputación como tratamiento para la extremidad inferior lesionada.
La reconstrucción de la cubierta cutánea podrá realizarse con injertos de piel laminares o expandidos (mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras neurovasculares, es decir, si el lecho receptor está bien vascularizado. Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser muscular tomando en consideración la distribución propuesta por Mathes y Nahai, fasciocutáneos, o en algunos casos colgajos microvasculares. No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse un colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los colgajos reversos descritos recientemente.
128
V. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA 1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984. 2. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1991. 3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby, 1979. 4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV Mosby 1982. 5. Masquelet AC, Glbert A, Romaña MC. Los Colgajos Musculares y cutáneos. Técnicas Quirúrgicas. Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: SpringerVerlag,1992. 6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992. 7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing Viability of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031 8. Shaw WW, Ed.
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POLITRAUMA: PRIORIDADES Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS. Dr. Fernando García
Definición. Síndrome que engloba lesiones múltiples cuyo ISS sea de 17 o más puntos, con reacciones sistémicas que pueden desencadenar falla de órganos y de sistemas vitales, que no fueron inicialmente lesionados.
Las reacciones sistémicas postraumáticas producen una reacción inflamatoria global sistémica (SIRS). Las prioridades de tratamiento del aparato locomotor que requieren de una reducción y fijación provisional son: -
Lesiones que ponen en peligro la extremidad
-
Lesiones que ocasionan discapacidad
-
Fracturas de huesos largos
-
Lesiones pelvianas inestables
-
Articulaciones mayores con grave inestabilidad
-
Lesiones medulares
Durante el período de ventana deben ser estabilizadas de manera definitiva. La estabilización temprana de las fracturas en el paciente politraumatizado mejora el pronóstico de éstos reduciendo la morbilidad y la mortalidad.
Los objetivos del tratamiento de las fracturas en el politraumatizado son: -
Control de la hemorragia
-
Control de las fuentes de contaminación, remoción de tejido muerto, prevención de la lesión por isquemia-reperfusión
-
Control del dolor del paciente
-
Facilitar las medidas de cuidados intensivos
Métodos de fijación. La fijación externa minimiza el trauma quirúrgico adicional. El enclavado intramedular fresado en presencia de traumatismo torácico grave, EPOC, Diabetes, inmunosupresión o posterior a un estado de choque grave que requirió de una vigorosa reanimación mediante fluidos puede resultar en un fenómeno de embolización pulmonar.
130
La fijación primaria de fracturas femorales mediante enclavado intramedular solamente en pacientes con un ISS de menos de 25 puntos y sin lesión pulmonar. En cambio, pacientes con un ISS de 40 puntos ó más, es esencial estabilizar sus fracturas pero mediante fijadores externos. Las ventajas son: facilitan los cuidados de enfermería, permitir la movilización lo que mejora la función ventilatoria, reduce el tiempo en el ventilador y por lo tanto, reduce la morbilidad y mortalidad del politraumatizado.
Deben evitarse protocolos de tratamiento estrictos para seleccionar implantes o para el tiempo apropiado para llevar a cabo el procedimiento de estabilización definitivo, cada método tiene sus ventajas y desventajas biológicas, las cuales deben adecuarse de acuerdo a cada paciente. Por ejemplo: fracturas de trazos simples con pacientes jóvenes con cavidades medulares estrechas son más propensos a desarrollar embolismo pulmonar.
Salvar o amputar una extremidad. Gracias al desarrollo de la microcirugía así como a las técnicas de fijación de las fracturas, se han incrementado las oportunidades de efectuar reimplantes de extremidades amputadas. Sin embargo en pacientes politraumatizados, estas técnicas de reimplantes están prácticamente contraindicadas ya que por sí mismas promueven o favorecen una respuesta inflamatoria. El uso de escalas numéricas como el MESS, facilitan la toma de decisiones en la urgencia. Cuando se efectúen procedimientos de amputación en pacientes politraumatizados éstas deben realizarse con la técnica de “guillotina”, la cual consiste básicamente en una amputación dejando la herida abierta.
El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad quirúrgica sistémica y la estabilización de las fracturas debe realizarse de manera secuencial en pacientes críticamente lesionados, pero siempre realizando una estabilización primaria como parte de la atención inicial de los pacientes en urgencias.
131
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Johansen K, Daines M, Helfet D. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J. Trauma; 30 (5):568-572, 1990
133
CIRUGIA DE MINIMA INVASIÓN. Dr. Fernando García
INTRODUCCIÓN. En la cirugía Ortopédica-Traumatológica cobra cada vez mayor importancia el concepto de la preservación de los tejidos blandos y de la circulación ósea. Este concepto, aunque vertido originalmente desde la primera edición del Manueal de osteosíntesis de la AO, ha sido frecuentemente olvidado y mensopreciado, dándole más importancia a la Mecánica que a la Biología. Sin embargo, las lesiones musculoesqueléticas cada vez son más complejas y por lo tanto, el cirujano encargado del cuidado de éstas, debe tener en mente tanto la Biomecánica como los elementos para la fijación de las fracturas. Ha llegado el momento en que el cirujano ortopédico se convierta menos en carpintero y más en jardinero. El objetivo de la cirugía de mínima invasión es el de ocasionar el menor daño agregado posible a la zona lesionadapor el trauma original para preservar el aporte sanguíneo y maximizar la funcionalidad articular y de la totalidad de la extremidad lesionada. El tiempo se encargará de demostrarnos si esta nueva forma de tratamiento solamante nos llevará a descubrir una serie de nuevos tipos de complicaciones, pero serán evaluadas estas técnicas a la luz del intercambio de nuestras propias experiencias. La intención de esta sección del curos sobre principios es la de dar a conocer las posibilidades de tratamiento de algunas de las patologías para que los participantes de acuerdo a sus propios recursos puedan iniciar trabajos de investigación que posteriormente puedan compartir en foros nacionales o extranjeros en un ambiente de camaradería para beneficio de nuestros pacientes.
Osteosíntesis Biológica. El concepto de Osteosíntesis Biológica fue desccrito inicialmente por Baumgaertel en 1992, demostrando que la reducción indirecta de las fracturas y el empleo de placas en puente conducían a una mejor consolidación con formación de callo óseo radiológicamente visible en un tiempo relativamante corto. Los espacios de la fractura se rellenaban y raramente se observaban secuestros. Los estudios micro y macrovasculares demostraron que la vascularidad de los fragmentos
134
fracturados se conservaba y en el laboratorio, los huesos demostraron una mayor resisitencia a la fractura.
El desarrollo de implantes especiales para efectuar este tipo de Osteosíntesis condujeron al desarrollo de los fijadores internos, con tres familias de implantes: -
La Pc-Fix
-
El sistema LISS
-
La LCP
Con el sisitema de la Pc-Fix en puente se observó una mejor evolución que con las placas puente con DCPs. La remodelación de los espacios entre los fragmentos fracturados se lleva a cabo de forma más rápida, las consexiones vasculares se conservaban aún en los fragmentos pequeños. Los resultados fueron evaluados de acuerdo a los hallazgos histomorfológicos y radiológicos. El callo de fractura en puente se formaba tanto en el sitio de la fractura, como tambiendebajo del implante en una forma más rápida que con los implantes tradicionales. Algunos de estos puentes se observaron a las 2 a 3 semanas, mientras que con la Osteosíntesis tradicional con reducción anatómica y desperiostización en los que se observa falta de puenteamiento de la fractura a las 6 semanas a pesar de la buena adaptación de los fragmentos en reducciones anatómicas. Mientras que con esos mismos tiempos (5-6 semanas) los puentes de consolidación de las fracturas se habían completado en las Osteosíntesis Biológicas.
Implantes. Los implantes con los que se pueden efectuar las cirugías de mínima invasión son prácticamante todos los que se han utilizado en el armamentario de tratamiento tradicional:
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Tornillos
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Placas
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Clavos
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Fijadores externos.
Osteosíntesis mínimamente invasiva con placas.
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En fracturas de las diáfisis es claro que El enclavado es el tratamiento estándar en fracturas de las diáfisis de huesos largos de miembros inferiores. Las fracturas conminutas o complejas que por desgracia cada vez se observan con mayor frecuencia las fracturas conminutas o complejas especialmente del fémur, no resulta raro el que se acompañen de graves contusiones pulmonares y con estado de choque lo que parece aumentar el riesgo de ocasionar un embolismo pulmonar aumente con el empleo de clavos intramedulares. En este tipo de fracturas no se discute actualmente la utilidad del empleo de placas puente, las cuales resultan ser superiores en comparación con las placas empleadas en reducciones anatómicas. Heitmeyer y cols (1,2), realizaron múltiples osteotomías en animales de laboratorio antes de fijarlas con placas puente encontrando una mejor consolidación y estabilidad a las 8 semanas que en el grupo en que se fijaron con tornillos de compresión y reducción anatómica. Esto va en contra de un estudio multicéntrico de la AO de 1977 en que la reducción anatómica y la fijación estable de todos los fragmentos fracturados era el objetivo más importante (3). Para la gran mayoría de cirujanos resulta evidente que el hecho de agregar algunos tornillos mas a la fijación de las fracturas darán una mejor estabilidad y por lo tanto es un precio relativamante menor con tal de asegurarse la consolidación. Generalmente se subestima el daño vascular que esta maniobra puede ocasionar especialmente en fracturas diafisarias. Basándose en los conocimientos adquiridos con el tiempo a través del enclavado intramedular, en los que dejamos sin tocar los fragmentos óseos fracturados, se comenzaron a insertar placas utilizando las mismas con la técnica de colocarlas dejando el vasto lateral intacto sobre el sitio de la fractura, empleando al mismo músculo junto con la placa como guías para la alineación de los fragmentos fracturados. En un principio y con el objeto de colocar las placas con una correcta alineación con respecto a la diáfisis, se realizaron grandes incisiones para colocar las placas sobre una delgada capa muscular (4). Esta técnica produjo excelentes resultados en consolidación de las fracturas. A medida que nos familiarizamos con la técnica, las incisiones para colocar las placas se fueron haciendo cada vez más pequeñas, y se colocaron placas en puente fijadas proximal y distalmente a través de pequeñas incisiones proximal y distal al sitio de la fractura, dejandose una considerable cantidad de orificios de la placa vacíos sin colocarse tornillos en los mismos.
136
Este tipo de Osteosíntesis produjo de inmediato reacciones adversas en el inicio, con la incertidumbre de los “orificios vacíos” los que se pensaba que eran puntos de debilidad en la placa y por lo tanto teníamos una Osteosíntesis inestable. Lentamente fue el tiempo quien se encargó de demostrar a los excépticos las bondades de la Osteosíntesis Biológica con placas.
Indicaciones: La fijación Biológica con placas a través de una cirugía de mínima invasión está indicada en aquellos pacientes con fracturas diafisarias multifragmentadas que se acompañen de politraumatismo,
contusión
pulmonar,
estado
de
choque
hipovolémico
reanimado
agresivamente, o en aquellos trazos diafisarios largos con extensión hacia la región trocantérica o condilar y en aquellos casos en los cuales esté contraindicado el enclavado intramedular, o bien que no se cuente con los elementos necesarios para realizar el enclavado (clavos bloqueados, arco en “C”). La fijación de el tipo de fracturas condilares o peritrocantéricas con irradiaciones hacia la diáfisis mediante clavos con dispositivos de bloqueo especiales dirigidos al cuello femoral o a los cóndilos resulta difícil efectuar una alineación adecuada sobre todo en rotaciones y ejes, por lo que en estos casos las placas resultan ser aún una buena alternativa. Se debe de tener cuidado de no lesionar las perforantes, en especial la segunda perforante de donde emerge la arteria nutricia de la diáfisis femoral, las perforantes se dejan intactas cuando se efectúan accesos transvasto lateral en lugar de levantar el mismo y colocar la placa en el tabique submuscular como lo demostró O. Farouk y C. Krettek (5). Cabe mencionar que la cirugía Mínima Invasiva con placas no hace inútil la colocación de injerto óseo, pero sí reduce de manera considerable la necesidad de emplearlo comparado con la fijación tradicional con placas en fracturas complejas. El uso de injerto óseo en nuestra experiencia no parece ser superior al necesario en los casos de clavos intramedulares y se colocó en los casos de retardos de consolidación entre los 3 y 4 meses. Obviamente que en los casos de graves fracturas con destrucción ósea masiva y de la vascularidad, en casos de pacientes víctimas de politrauma con fracturas múltiples, la consolidación puede llevarse más de 3 a 4 meses. La decisión de colocar injerto o no también se toma en base a la sintomatología del paciente. Si el paciente realiza una marcha asistida sin dolor y no hay signos de aflojamiento pero tampoco de consolidación suficiente a los 3 meses, se podrá esperar un mes más para colocar injerto de acuero a evolución 137
radiológica, pero, si aparece dolor o hay algún signo de aflojamiento inicial, como resorción alrededor de los tornillos, entonces se aplicará injerto óseo de inmediato.
Tipo de placa. Cualquier tipo de placa de acero o Titanio puede ser empleada, para las fracturas pertrocantéricas o subtrocantéricas, las placas con tornillo dinámico para cóndilo (DCS), las placas anguladas o las de soporte condíleo son útilies para fracturas condilares o supracondíleas y las DCPs o LC-DCP para las diáfisis femorales o tibiales. Una consideración especial merece la longitud de las placas, a mayor longitud de la placa, menor carga por unidad de área en fracturas multifragmentarias, la carga se repartirá en una mayor longitud de implante.
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Número de tornillos. En términos generales son suficientes tres tornillos bicorticales por cada extremo de fractura en hueso sano, con una distancia de por lo menos 3 cm del sitio de fractura al tornillo. Las placas anguladas (incluyendo el DHS, DCS) siguen reglas especiales, ya que es suficiente un tornillo más del lado del tornillo dinámico. La carga por unidad de área también disminuye en la medida en que el segmento sin tornillos en la placa sea de mayor longitud.
Conclusión. Los buenos resultados en consolidación obtenidos hasta el momento con esta técnica son debidos a la preservación del hemoatoma fracturario, la preservación de la vascularidad remanente de los fragmentos óseos y a la mayor resisitencia a la fatiga de una placa más larga que en la Osteosíntesis tradicional. Dado que se trata de una técnica especial de fijación con placas, la regla de las corticales no se aplica, pero si se decide por una Osteosíntesis convencional con placas, la regla de las corticales sí se aplica. Lo aprendido en los clavos intramedulares sobre que una estabilidad relativa favorece y promueve la formación de callo, de la misma forma, una mayor longitud de placa sin tornillos colocados en sus orificios hace que la placa permita la suficiente movilidad de los fragmentos para formar hueso por debajo de esta área de placa, lo que forma un excelente callo de consolidación.
Cirugía Mínima Invasiva con Clavos Intramedulares.
Introducción. Probablemente el enclavado sea uno de los primeros métodos de osteosínesis Mínimamente invasiva que se hayan descrito. Ya G. Künstcher describía la colocación de su clavo sin abrir el sitio de la fractura, lo que permitía no solamante una descarga de peso precoz, sino tambien una rápida consolidación.
Objetivo. El objetivo es el de preservar el hamatoma fracturario, manipulando los fragmentos a distancia sin abrir el foco de fractura y fijando al clavo al hueso sano con pernos proximales y 139
distales al sitio de fractura. Permitiendo una pronta descarga de peso sin permitir acortamientos o angulaciones del sitio de fractura.
Implantes. Cualquier tipo de clavo puede ser colocado, inclusive los clavos sin pernos, si se colocan con un fresado mínimo o nulo y se bloquean las rotaciones o acortamientos mediante el empleo de un fijador externo, con un Schanz por cada zona metafisaria, la cual tiene la suficiente anchura para colocarse sin colisionar con el clavo. Los clavos de reconstrucción han ampliado el panorama del uso de los mismos inclusive en algunos casos de fracturas articulares del fémur distal, en estos casos, se realizará una reducción directa con tornillos y posteriormente se introducirá el clavo especialmente diseñado para este tipo de fracturas (DFN). Para pacientes en edades pediátricas con cartílago de crecimiento abiertos, se han diseñado clavos elásticos de titanio (TEN), los cuales pueden ser introducidos por incisiones pequeñas proximales o distales en el fémur o la tibia con una estabilidad rotacional suficiente al colocarse dos en forma cruzada en el conducto medular.
Indicaciones. Prácticamante cualquier tipo de fractura de las diáfisis de los huesos largos de extremidades inferiores y del húmero, localizadas en las 3/5 partes de las diáfisis. Los clavos de reconstrucción permtien el tratamiento de fracturas bifocales o con compromiso articular irradiado a diáfisis.
Contraindicaciones. Aunque raras, existen algunas contraindicaciones para el uso de clavos intramedulares: -
Infección aguda activa del conducto medular
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Pacientes con conductos medulares menores de 8 mm de diámetro.
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Pacientes con contusión pulmonar grave acompañados de Politrauma, estado de choque grave.
-
Pacientes diabéticos, inmunosuprimidos, con EPOC
-
Pacientes con oclusión del conducto medular por fragmentos óseos de fracturas antiguas 140
Pacientes con cartílago de crecimiento abierto proximal o distal donde el
-
paso del clavo a través de los mismos ocasionan deformidades de crecimiento, en estos caso se deberán utilizar los clavos TEN.
Cirugía Mínima Invasiva con tornillos. La fijación con tornillos se ha empleado desde hace mucho tiempo para hacer lo que se conoció como Osteosíntesis mínima, la cual se colocaba en las diáfisis a través de una gran incisión y haciendo reducciones directas abiertas, sin embargo, esta fijación resulta insuficiente por sí misma por lo que el riesgo beneficio no justificaba la colocación de tornillos y no debe confundirse con el tema que nos ocupa. En las fracturas articulares y en fracturas no desalojadas, los tornillos se emplearon también para fijarlas con mejores resultados. Actualmente se realizan cirugías mínimas invasivas con tornillos en otras áreas como el anillo pelviano y acetábulo que a continuación describimos.
Pelvis. Definición. La fijación de las lesiones pelvianas en forma percutánea sin hacer una disección extensa.
Introducción. Los pacientes con lesiones pelvianas pueden tener intensas hemorragias que ponene en peligro su vida y se asocian con lesiones vicerales y neurológicas. Desde hace mucho tiempo se ha comentado que la fijación precoz con reducción anatómica a través de una fijación estable de estas lesiones minimizan el riesgo de las hemorragias, disminuye el dolor y facilita la movilización del paciente mejorando el pronóstico de los pacientes. La estabilización cerrada de la pelvis con yesos, pantalones antishock, y fijación externa han sido empleados como medidas de tratamiento, desafortunadamante estos métodos por sí mismos no pueden controlar las lesiones pelvianas inestables del anillo posterior y raramente se indican como el tratamiento definitivo a pesar de ser “mínimamente invasivos” ya que pueden asociarse a muchas complicaciones (6,7)
141
Las técnicas de reducción abierta permiten la visualización directa del área lesionada, pero generalmente se tienen que efectar al cabo de algunos días después de que ocurrió la lesión para permitir la “maduración” del hematoma pelviano. Los accesos posteriores se asocian con problemas de cicatrización y las complicaciones en las heridas se reportan hasta en un 27% (8). En una revisión mutlicéntrica se reportaron sólo un 3.9%, pero este grupo de expertos cirujanos de pelvis concuerdan en señalar que la cuidados selección del paciente, el cuidado de las partes blandas durante la cirugía y la experiencia del cirujano son medidas que disminuyen las complicaciones en accesos quirúrgicos abiertos por vía posterior (9).
Indicaciones. La fijación percutánea de la pelvis está indicada para lesiones anteriores o posteriores del anillo pelviano y ofrece numerosas ventajas. La fijación percutánea puede efectuars en la etapa aguda de la atención inicial del paciente grave, aún como parte de su proceso de reanimación inicial ó resucitación. La intervención en el agudo permite la reducción cerrada ya que el hematoma pelviano es complaciente. A medida que los días pasan, el hematoma madura y con ello, la posibilidad de realizar una adecuada reducción cerrada se vuelve más difícil. La fijación percutánea se realiza con una manipulación cerrada para reducir la lesión pelviana sin descomprimir el hematoma fresco, el sangrado operatorio es mínimo y las complicaciones de la herida son raras. Sin embargo, se requiere de una excelente imagen perioperatoria del anillo pelviano mediante fluoroscopía y una planificación preoperatoria.
Evaluación preoperatoria/planificación. La evaluación preoperatoria incluye el estado hemodinámico del paciente, temperatura corporal, otras lesiones asociadas. El cirujano debe entender el tipo de lesión, el desalojamiento de los fragmentos así como las maniobras para reducirlos. La explroación clínica de la pelvis debe hacerse por el cirujano que va a intervenir al paciente y hacerla una sola vez ya que si el paciente está despierto, ocasionará dolor y en caso contrario, ocasionará mayor pérdida sanguínea. Los examanes de laboratorio incluyen además de la biometría: gasometría arterial, pruebas de coagulación, examen general de orina, toxicología y hematocrito seriados.
142
Las radiografías incluyen AP pelvis, proyecciones de entrada, salida y oblicuas (alar y obturatriz) así como un estudio de TAC. Los estudios contrastados se tratarán de evitar ya que éstos obstaculizarán la visión fluoroscópica. Toda esta información aydan a facilitar un plan preoperatorio lógico, racional y adecuado para el paciente y su lesión.
Containdicaciones. Algunos factores del paciente pueden constituír una contraindiación para efectuar una fijación percutánea con tornillos: -
La obesidad
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Distensión abdominal
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Medio de constraste en cavidadabdominal o vejiga
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Enfermedades concomitantes
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Lesiones en órganos o aparatos sistémicos primarios (lesiones de aorta)
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Variantes anatómicas (dismorfismo sacro, ramas muy angostas)
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La mala calidad de hueso que impida tener una buena imagen radiológica puede ser una contraindicación relativa para efectuar una fijación percutánea.
Requisitos Es necesario contar con el equipo especial para hacer la fijación percutánea y la reducción percutánea. Una mesa de operaciones radiotransparente a la que se se le puedan añadir aditamentos para distracción. El equipo de tornillos canulados es deseable, aunque no estrictamente indispensable cuando el cirujano tiene experiencia. El marco de fijación externa anterior que se coloca en muchas ocasiones es útil para poder efectuar maniobras de reducción. Es indispensable una excelente unidad de arco en “C” con un técnico radiólogo experimentado.
Indicaciones Lesiones del arco anterior de la pelvis La fijación percutánea con mínima invasión en la pelvis está indicada en: -
Lesiones del arco anterior de la pelvis
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Lesiones inestables del arco posterior
-
Lesiones de la unión sacro iliaca 143
Fracturas del sacro
-
Lesiones del arco anterior de la pelvis. Dentro de los métodos de fijación percutánea del arco anterior de la pelvis están incluídas: la fijación externa, los tornillos intramedulares medulares para las fracturas de las ramas de pelvis y
la recientemente introducida modalidad de fijación con placas con asistencia
endoscópica. La exactitud de la reducción ayuda a mejorar la alineación de las lesiones del arco posterior. Una mala reducción del arco anterior magnifica los desalojamientos del anillo posterior.
Fijación externa. La fijación externa es una de las armas más útiles para el tratamiento de infinidad de lesiones traumáticas y ortopédicas. En las lesiones inestables de la pelvis se ha cuestionado la utilidad de los mismos para estabilizar el arco posterior cuando el marco se coloca anteriormente (10). Los tornillos de Schanz se colocan en el iliaco a través de pequeñas incisiones y deben estar colocados entre las dos tablas del iliaco. Los marcos más frecuentes se construyen con 1-3 tornillos de Schanz por cada cresta iliaca (10,11). Los marcos anteriores con un clavo de Schanz colocado supra acetabularmente se han probado en el laboratorio y resultaron ser útiles para dar estabilidad pelviana suficiente. El marco anterior se utiliza para conseguir y mantener una reducción provisional de la pelvis en el paciente hemodinámicamante inestable (10,11,12,13,14,15,16). Pero su uso como tratamiento definitivo se limita a aquellos casos con mínima lesión posterior o en conjunción con algún método de fijación interna del arco posterior de la pelvis. Los marcos multiplanares más complejos incrementan muy poco la estabilidad, por lo que resulta impráctico su uso, y en 50 pacientes en que se colocaron marcos anteriores muy complejos para el tratamiento de 50 pacientes con lesiones posteriores inestables, todos ellos fallaron, y en todos los casos se encontraron seudoartrósis en todos los casos (17). McBroom, demostró en su estudio que ninguna configuración de marco anterior de fijación externa anterior es capaz de proveer la suficiente estabilidad para mantener la reducción de lesiones pelvianas con arco posterior inestable para permitir la descarga de peso precozmente (16,18).
Los tornillos medulares en las ramas 144
Los tornillos percutáneos medulares se pueden emplear para estabilizar diferentes tipos de fracturas de ramas y en algunos casos en lesiones de la sínfisis pubiana. Las fracturas de las ramas pueden presentarse en una localización parasinfisaria, a nivel del tercio medio o en la zona periférica, involucrando la columna y la pared anterior del acetábulo. La fijación de las ramas superiores del pubis con tornillos son una alternativa de la reducción aboierta y la fijación con placas o para la colocación de un marco de fijación externa en el tratamiento de lesiones inestables del arco anterior de la pelvis. Los tornillos pueden colocars e de forma anterógrada (comenzando en la región de la sínfisis pubiana y dirigiendolos hacia la porcion superior del acetábulo) o retrógrada (comenzando en la región supra acetabular y dirigiéndolos hacia la sínfisis pubiana), la colocación de los tornillos en ambas se debe hacer una vez reducidas las ramas.
Técnica El paciente se coloca en posición supina en una mesa totalmente radiotransparente y que permita el paso irrestricto del arco en “C” para tomar proyecciones AP, entrada, salida de la pelvis y oblicuas del acetábulo. Es útil colocarle unas sábanas dobladas debajo de las nalgas para elevar el pubis. Esta posición hace que las caderas tengan una extensión y faciliten la colocación ante o retrógrada de los tornillos. Si se elgiió la colocaicón anterógrada el brazo del paciente del mismo lado donde se va a colocar el tornillo, debe colocarse cruzando el pecho del paciente para facilitar la colocación del tornillo y no obstaculizar el arco en “C”.
La colocaión
anterógrada es un pco más difícil debido a la greusa capa muscular y es en este caso donde los tornillos canulados son más útiles. Por estas dificultades no se recomienda empezar la fijación percutánea con esta técnica. La fijación retrógrada es más sencilla de realizar pero se puede dificultar en los casos de obesidad, inflamación del pubis, muslos muy gruesos que pueden obstaculizar la correcta posición y orientación de la pistola y broca. Las variantes anatómicas de las ramas tales como una exagerada curvatura generalmente en pacientes delgados y de talla baja o en orientales, también pueden dificultar la inserción percutáena de los tornillos. Para la reducción e inserción deben ser tomadas proyecciones AP entrada y salida así como oblicuas con el arco en “C”, se pueden hacer pequeñas incisiones a nivel de la rama fracturada para insertar un gancho de fracturas y reducir las lesiones muy cabalgadas. La 145
incisión para insertar el tornillo se recomienda se haga en el tubérculo del pubis del lado contrario, esto facilita la orientación de la broca. Para la dirección se toma en cuenta la espina ilia anterior y superior y se corrobora con una vista del fluoroscopio.
Técnica de fijación con tornillos no canulados Se recomienda empezar con una broca de 4.5 mm no impulsada con la pistola sino a golpes suaves de martillo, la broca se penetra con control fluoroscópico hasta justo antes de llegar a la fractura, a continuación se cambia la broca de 4.5 por una de 3.2 y si es necesario cambiar la dirección para evitar penetrar al acetábulo o hacia el hueso pelviano, el cambio de dirección se puede hacer fácilmente, sin forzar o doblar la broca ya que el orificio de 4.5 es de mayor diámetro que el de la broca, disminuyendo la posibilidad de ruptura de la broca. Una vez en buena posición, la broca de 3.2 se impulsa con pistola neumática.
En un estudio biomecánico de cadáver Simonian y colegas demostró que un tornillo retrógrado corto medial al acetábulo proporciona la misma etabilidad que un tornillo más largo que se extiende más allá de la articulación para estabilizar fracturas del tercio medio de las ramas (19). Esto no se aplica para fracturas localizadas en la periferia en donde el tornillo debe pasar al otro lado de la fractura. Las asociaciones de diastasis de sínfisis con fracturas de las ramas en diferentes localizaciones no resulta ser infrecuente, por lo que la reducción abierta a través de un acceso limitado en el pubis y la fijación de la diastasis con una placa en combinación con un tornillo retrógrado es una opción muy socorrida para el tratamiento de esta asociación de lesiones. En ciertas ocasiones los tornillos retrógrados pueden curzar la sínfisis pubiana para poder tener una correcta orientación y fijar adecuadamente ciertas fracturas de las ramas.
La estabilización mediante tornillos percutáneos a las ramas de la pelvis puede estabilizar de manera sartisfactoria en situaciones donde no es posible o deseable la reducción abierta y fijación interna mediante placas.
Lesiones del anillo posterior Las lesiones desalojadas inestables del anillo posterior son de difícil tratamiento, las deformidades residuales del anillo posterior van a la par de los pobres resultados.
146
Tornillos sacro iliacos Matta introdujo la fijación percutánea de tornillos sacro iliacos con el paciente en posición en decúbito ventral (20). Routt y colaboradores postularon la colocación percutánea de tornillos sacroiliacos pero con el paciente en decúbito supino después de una reducción cerrada o abierta. La inserción segura de los tornillos es posible de realizarse con proyecciones de entrada y salida con una lateral verdadera del sacro. La inserción del primer tornillo se hace anticipando la colocación de un segundo tornillo. La posición en decúbito supino permite la acción de múltiples equipos simultáneos, además de que es posible efectuar una reducción u otro procedimiento del arco anterior de la pelvis, que ayuda a la reducción del anillo posterior (21,22,23). Técnica La reducción de la hemipelvis desalojada debe efectuarse previamente a la inserción de los tornillos. La orientación de los tornillos es perpendicular a la articulación SI, evitando penetrar al conducto medular hacia atrás o hacia la cavidad abdominal hacia delante. Se inicia con una proyección lateral del sacro y la colocación de una broca de 4.5 mm de diámetro en el centro del sacro. A continuación se cambia el arco en “”C” para tomar controles en posiciones AP, entrada y salida, ára orientar la broca, cuando se tenga la dirección correcta, la broca se hace avanzar a base de suaves golpes de martillo hasta sentir que la broca ha pasado el ala iliaca y se encuentra en contacto con la superficie interna de la articulación SI. A continuación se cambia la broca de 4.5 y se coloca la broca de 3.2 en el orificio dejado por la broca, si es necesario, se rectifica la dirección de la broca con las proyecciones del arco en “”C” y se impulsa con motor neumático, se hace avanzar hasta que la misma llegue al cuerpo vertebral de la primera vértebra sacra. Se mide y se introduce el tornillo a través de la pequeña incisión. Para facilitar la introducción del tornillo y evitar que en el caso de que se safara del destornillador y que se quedara perdido en la gruesa musculatura glútea, se fija el mismo con una lazada de sutura absorbible en la que se incluye la rondana, en el momento de que el tornillo se hubiera apretado a fondo, la lazada se corta y se queda en la profundidad de la Osteosíntesis. El segundo tornillo se coloca siguiendo la misma técnica. Kraemer y cols. demostraron que cuando el tornillo roscado llega a tomar presa en el cuerpo vertebral del sacro, éste tiene una mayor resistencia al desanclaje comparados con los tornillos más cortos, que solamente llegan al ala del sacro (24). 147
El dismorfismo sacro se observa en un 40% de los pacientes (22). En estos pacientes el ala del sacro es muy pequeña, por lo que la introducción de tornillos es difícil. Se sugiere fijar las lesiones de estos pacientes con otros métodos de fijación y no con tornillos percutáneos.
Los tornillos sacros Las fracturas sacras fueron clasificadas por Denis como alares (zona I), transforaminales (zona II) y del cuerpo sacro (zona III). Existen otras variantes poco comunes como las fracturas transversas, en H, en U, o en Y.
Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica difiere ligeramente de la descrita para los tornillos SI, la longitud, orientación son diferentes. Para poder fijar adecuadamente una fractura sacra con tornillos, la longitud de éstos debe ser mayor, el tornillo debe colocarse de forma más horizontal, con un sitio de entrada más cefálico y anterior en la cortical lateral del iliaco. Las fracturas localizadas en la zona II, merecen una mención especial, ya que las fracturas multifragmentadas pueden tener desalojamientos de los fragmentos, con lo que las raíces nerviosas pueden sufrir daños. Con una TAC preoperatoria se pueden evaluar mejor este tipo de lesiones. En general, este tipo de fracturas se reducen de forma abierta y la fijación con tornillos se complementa con otro método de fijación (placas). Las lesiones fijadas con tornillos no deben comprimirse ya que esto pudiera ocasionar algún daño neurológico, los tornillos deberán ser de rosca continua.
Complicaciones La fijación percutánea de lesiones inestables de la pelvis mediante tornillos es un método potencialmente peligroso. El cirujano debe conocer la anatomía normal para poder entender los desalojamientos y hacer una correlación con los estudios radiográficos. Los tornillos colocados de forma equivocada, ocasionan lesiones neurológicas, vasculares y de otras estructuras vitales. La mala posición de los tornillos se debe a una mala interpretación de la anatomía pelviana, a una mala visión radiológica perioperatoria con un arco en “C” de mala calidad o dañado, variantes anatómicas o de una mala reducción. La razón fundamental de falla de los tornillos se debe a una mala calidad de hueso, a un paciente poco cooperador con el protocolo de rehabilitación, infección y una fijación 148
insuficiente. La pseudoartrosis o el retardo de consolidación pueden ocasionar una falla tardía de la fijación con tornillos. Las infecciones de las heridas son extremadamante raras con las técnicas percutáneas (21,23,25,26)
Conclusión La adecuada reducción y la fijación percutánea de las lesiones inestables de la pelvis ofrece varias ventajas. La fijación estable se puede conseguir en una etapa aguda y sin abir ni desorganizar el hematoma pelviano. Se evitan las grandes heridas y los tiempos quirúrgicos prolongados, por lo que también minimizan los sangrados y las infecciones de las heridas. Se requiere de una excelente imagenología y de la comprensión de la anatomía pelviana para poder tener éxito con la cirugía Mínima Invasiva de plevis con tornillos.
Los fijadores externos. La fijación externa ha sido empleada a través de muchos años para el tratamiento de lesiones traumáticas y para la corrección de alteraciones ortopédicas. El principio de la fijación externa hace que esta modalidad de tratamiento se incluya dentro de los métodos incluídos dentro de este capítulo de cirugía mínima invasiva. Los fijadores externos emplean clavos o tornillos de Schanz colocados a través de pequeñas incisiones hechas a distancia del sitio de la fractura (dos o tres por cada extremo de fractura), los cuales se unen a una barra exterior a través de una pieza de conexión. La vascularidad de los fragmentos óseos fracturados se mantiene ya que no se manipulan directamente los fragmentos.
Los diferentes marcos de fijación externa que se construyen siguen los mismos principios. Incisiones a distancia con reducciones indirectas respetando la circulación y sin violar el área de fractura para preservar el hematoma de la fractura y siendo un método de ferulización.
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Kraemer W. The effect of thread length and location on extraction strengths of iliosacral lag screws. Injury 1994;25(1):5-9
25.
Routt ML Iliosacral screw fixation:early complications of the percutaneous technique. J. Orthop Trauma 1997;11(8):584-9
26.
Keating JF Early fixation of the vertically unstable pelvis:the role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion. J. Orthop Trauma 1999;13(2):107-13
151
CUIDADOS PRE, TRANS Y POSTOPERATORIOS Dr. Edgardo Ramos
Al enfrentarnos a cirugía ortopédica y traumatológica, debemos considerar los factores que pueden afectar el resultado, la evolución y pronóstico de los pacientes, por lo que existen normas y procedimientos alrededor de las cirugías que disminuyen los riesgos y que deben ser tomados en cuenta para un mejor resultado en general. Tal es el caso de los cuidados perioperatorios.
CUIDADOS PREOPERATORIOS Son todos los procedimientos que se realizan desde el primer contacto con el paciente hasta el inicio de su cirugía. Existen Cuidados Profilácticos y otros Terapéuticos. Los primeros se llevan a cabo con el fin de prevenir o evitar complicaciones y los segundos conllevan tanto la prevención como parte del tratamiento implícitos, es decir, que al llevar a cabo algún procedimiento preoperatorio que es terapéutico, como sería la alineación e inmovilización de una fractura, esto nos va a limitar daño futuro.
Cuidados Preoperartorios: 1. Infraestructura adecuada. Todo hospital debe contar con las instalaciones, material, equipo, normas y preparación del personal adecuados para realizar cirugías en un entorno lo más libre de gérmenes posible y contar con lo adecuado para cada procedimiento y con el conocimiento suficiente para el mejor desarrollo de todas las cirugías. 2. Planificación preoperatoria. Es para cada caso en particular, de acuerdo a lo visto en el capítulo correspondiente. 3. Profilaxis antitrombótica. Debe ser iniciada al llegar el paciente a Urgencias cuando las lesiones involucran pelvis y extremidades pélvicas. a. Se realiza en nuestro medio generalmente con heparina, ya sea convencional o lo más reciente que es la de bajo peso molecular, la cual ofrece menor dolor local y no hematoma en sitio de infiltración, con la misma eficacia. Hasta la fecha, no existen estudios concluyentes o contundentes en cuanto a su eficacia
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en comparación de la convencional. Se aplican 20 ó 40mg subcutáneos, de preferencia periumbilicales cada 12 – 24 hrs. b. Una de las recomendaciones para evitar trombosis es el uso de Dextrán, no sólo como expansor del plasma si no también contra la trombosis por el poder antiagregante que contiene a dosis de 500cc al momento de la inducción anestésica, 500cc a las 8 y 24 hrs. c. Otras opciones pueden ser los cumarínicos y warfarina, sin embargo, es muy fácil llegar a la anticoagulación con ellos, por lo que se manejan con mucha cautela y sólo en contadas ocasiones. d. Aspirina. Se usa a dosis de 100mg c/24 hrs, aunque se utiliza más en el postperatorio e. Medias elásticas de compresión suave, ya que las de media y alta compresión no son bien toleradas por los pacientes
4. Profilaxis para Microembolismo Graso: el mejor método es la fijación temprana de las fracturas, de manera externa o interna, sin embargo, se siguen presentando casos de microembolismo graso aún en pacientes que se fijaron externamente de primera intención en Urgencias. Aunque se piensa que la heparina ayuda, el mecanismo para el microembolismo graso no permite que realmente actúe este medicamento en su prevención. La Hidrocortisona puede ser útil, sin embargo, actúa sólo en etapas iniciales y sigue siendo dudosa su efectividad. 5. Neumonía por decúbito: la posición de Williams y los ejercicios inspiratorios contra resistencia es la clave. Se insiste en que deben ser inspiraciones profundas para la apertura de la mayoría de los alvéolos para se efectiva. 6. Infección: la profilaxis antibiótica se maneja aplicando una dosis única una hora antes del procedimiento y está indicada principalmente en pacientes con lesiones graves, patología de fondo que comprometan circulación, nutrición y estado inmunológico, cirugías complejas de más de dos horas de duración, polifracturados y politraumatizados. En fracturas expuestas es terapéutico y se usa de acuerdo al antibiótico de elección. 7. Síndrome Compartimental: Se puede evitar tan sólo con medidas como alineación temprana de la extremidad e inmovilizar, utilizar vendaje almohadillado, principalmente en fracturas de antebrazo y tibia (no funciona como inmovilizador, se 153
agrega férula o yeso), mantener la extremidad a nivel del corazón o como máximo a 30° del mismo, no elevándolo hacia el cenit - como lo aprendimos por tradición - para evitar la disminución del gradiente de presión a nivel capilar, además de una vigilancia estrecha de dolor a la tensión muscular pasiva, que es su principal síntoma. 8. Lineamientos del ATLS 9. Las descompensaciones metabólicas, circulatorias y respiratorias deberán ser tratadas de manera multidisciplinaria con el fin de que el paciente ingrese a sala de operaciones en las mejores condiciones posibles, recordando que en ocasiones es mejor intervenir lo antes posible para así evitar la falla orgánica múltiple de determinados pacientes. 10. Solicitud de sangre y derivados de acuerdo al procediiento.
CUIDADOS TRANSOPERATORIOS Se llevan a cabo durante el procedimiento, en cada caso en particular y en general. 1. Normas y conductas intraoperatorias al pie de la letra. 2. Posición del paciente: de acuerdo al procedimiento y a padecimientos de fondo. Ejemplo: un paciente con fractura supraintercondílea humeral compleja que generalmente se interviene en decúbito prono, cuando existe compromiso cardiopulmonar será mejor en decúbito lateral para no aumentar dicho compromiso y no es aconsejable el decúbito supino, ya que se utiliza una o dos manos tan sólo para mantener en posición la extremidad para realizar el procedimiento. 3. Torniquete neumático: no más de 90 minutos, cuidando salientes óseas, lejos de articulaciones, de menor superficie de área (más anchos = más daño), a una presión que resulta de la suma de la sistólica más 100 más dos veces el diámetro del sitio de colocación. No se recomienda el uso de la venda de Esmarch, ya que la presión no puede ser controlada y se daña la capa íntima vascular, predisponiendo a la trombosis. 4. Incisiones: de acuerdo al procedimiento y respetando las líneas de Langer, amplias si existe la necesidad de visión directa, para evitar así necrosis por tracción. Actualmente mínima invasión. 5. Evitar daño a tejidos: a. Reducción indirecta b. Pocas manos (a menos manos, menor posibilidad de error) 154
c. Pocos retractores d. Pocas pinzas de reducción e. No desperiostizar o despedicular f. Irrigaciones continuas con solución Hartmann g. No antisépticos tópicos en soluciones (yodo) 6. Hemostasia. Retirar torniquete antes de cerrar para revisar sangrado y evitar hematomas. 7. Cierre de heridas: a. No tensión en la piel b. Puntos amplios no apretados c. Suturar fascia superficial y no tejido adiposo (se necrosa y se infecta con facilidad) 8. Drenaje de redón. Es preferible dejar un drenaje que no drene sangre a no dejarlo y que se forme hematoma. Tamaño de acuerdo a región anatómica 9. El uso de AINES transoperatorios bloquean los mediadores químicos del dolor e inflamación, reduciéndolos para el postoperatorio. 10. El vendaje almohadillado ayuda mucho en el control del dolor, la mejor distribución de la presión del vendaje y la disminución de posibilidades de síndrome Compartimental. Un vendaje compresivo no es la solución al sangrado postoperatorio (revisión de hemostasia) pero sí puede ser la causa de dolor postoperatorio que no cede a analgésicos adecuados y hasta de un síndrome Compartimental que desarrolle contractura isquémica de Volkman.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS Son los correspondientes al periodo en el que el paciente pasa a recuperación y a su cama. Se dividen en Inmediatos, Mediatos y Tardíos. Los inmediatos corresponden al momento en que el paciente sale de sala de quirófano y, dependiendo de la evolución, hasta dos semanas después. Los mediatos desde el 3er día hasta 3 meses y los tardíos desde 4 semanas hasta siempre. ¿Por qué se traslapan de manera tan poco definida estos periodos? Puede ser la pregunta. Resulta que si tengo un paciente al cual le realizo una reducción cerrada y fijación con el fijador pequeño por fractura de radio distal, manejándolo como cirugía de corta estancia, de no haber complicación alguna, los cuidados inmediatos terminan en los dos primeros días, 155
dando lugar a los mediatos. Si el mismo paciente se complica con un síndrome Compartimental y requiere la fijación externa igual pero con fasciotomías, resulta que el periodo de cuidados inmediatos se prolonga hasta por dos semanas, ya que son los mismos durante dicho periodo, hasta la resolución del cierre cutáneo, de hecho, no es tan fijo el punto de las dos semanas o los días mencionados. Al enfrentarnos a una fractura expuesta que requiere de aseos constantes y desbridaciones, desarrolla infección y continúa con cuidados inmediatos más prolongados. En cuanto al mediato y tardío, no es igual el manejo de una fractura que consolida radiográficamente a las 4 semanas como la misma fractura que en tres meses no ha consolidado, siendo los cuidados mediatos iguales en la segunda semana que en la 12ª en este último caso y ya con marcha sin asistencia en el caso anterior. De igual forma, un paciente con osteomielitis o secuelas postraumáticas importantes, puede ser que nunca pueda darse de alta definitiva y seguirse tratando mientras viva, por lo difícil que resulta la resolución de dichos problemas. Inmediatos Mediatos Tardíos
CUIDADOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS 1. Posición adecuada: Williams, posiciones fisiológicas de extremidades, elevación no mayor de 30° del nivel cardiaco. 2. Analgesia: Continuar con la pre y transoperatoria a. Recomendable la infusión de Ketorolaco 90mg en 250cc de solución salina para 24 hrs. b. Combinación con analgésicos centrales c. Antinflamatorios intravenosos o musculares 3. Continúa terapia antitrombótica 156
4. Ejercicios respiratorios 5. Cuidados de sangrado y de drenajes 6. Cambio de apósitos a las 24 – 48hrs. Retiro de drenaje 7. Inmovilizaciones en caso necesario 8. Cuidados de heridas. Agua y jabón, no antisépticos 9. Movilización fuera de cama al retiro de drenaje 10. Marcha asistida si el resultado así lo permite 11. Controles de laboratorio y gabinete pertinentes 12. Movilización activa y pasiva de sitio afectado de acuerdo a tolerancia por dolor y al procedimiento
CUIDADOS POSTOPERATORIOS MEDIATOS 1. Valoración a las dos semanas en consulta externa 2. Retiro de puntos completos o alternos en caso de no cicatrización adecuada de 10 a 15 días 3. Incremento de ejercicios activos y pasivos. Los ejercicios activos permiten reactivar circulación, mejor retorno venoso y consecuentemente una disminución del edema, mientras que los pasivos permiten una mejoría en los arcos de movilidad para evitar la tan temida aratrofibrosis 4. Marcha asistida con muletas en jóvenes, andadera en ancianos, con o sin apoyo de acuerdo a cada caso 5. Continúa profilaxis antitrombótica 6. Envío a medicina física de acuerdo a cada caso
CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDIOS 1. Cita a las 6, 10, 12 semanas y así sucesivamente cada 4 semanas particularizando cada caso 2. Control y valoración radiográfica en cada cita 3. Evaluación de avance en reeducación funcional 4. Evaluación de marcha y ejercicios de extremidades a. Se hace hincapié en que los ejercicios pasivos mejoran los arcos de movilidad y que la naturaleza tiene un límite de tiempo antes de desarrollar anquilosis, la
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cual dependerá del procedimiento, lesión y sobre todo, del resultado y de cada paciente b. La recuperación de fuerza muscular se deberá iniciar una vez que se obtenga por lo menos un 70% de recuperación en los arcos de movilidad, ya que la naturaleza no tiene límite de tiempo en cuanto a fortalecimiento, el cual puede ser incluso contraproducente para la movilidad articular, ya que al aumentar la fuerza muscular, este se puede oponer a la movilidad articular en un principio, gracias al edema muscular intersticial que existe después de realizar fortalecimiento 5. Continúa profilaxis antitrombótica por 3 meses con 100mg de ácido acetilsalicílico cada 24hrs en casos de riesgo en cirugía de extremidades pélvicas 6. Apoyo parcial progresivo hasta el total de acuerdo a imagen radiográfica individualizado (ver las páginas de la 421 a la 426 en la 3ª edición del manual de Osteosíntesis AO) 7. Deportes no competitivos o de contacto 3 meses después de la consolidación radiográfica 8. Deporte a nivel competitivo de 4 – 6 meses después (individualizar) 9. Retiro de implantes sólo cuando sea necesario, ver manual AO páginas 425 / 26
Asistencia para la marcha: 1. Muletas – se utilizan a la altura de los pezones o 10 cms por debajo de la axila, no se debe apoyar en la axila, puede producir lesión neurológica por presión. El soporte para manos debe usarse a la altura del trocánter mayor o a nivel de muñeca con la extremidad en posición anatómica. 2. Bastón – se debe usar a nivel de trocánter mayor o de muñeca. Esta última es la más adecuada, ya que existen personas que la muñeca la tienten muy distal o proximal al trocánter mayor 3. Andadera – lo ideal es que se use a nivel de trocánter mayor o muñeca
Tipos de marcha asistida con muletas de acuerdo a sus tiempos:
Dos tiempos: Cuando se adelantan ambas muletas al mismo tiempo y se balancea el cuerpo hacia delante para apoyar ya sea una sola extremidad o ambas en un solo
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tiempo. Indicada cuando la extremidad afectada no debe ser apoyada o el apoyo debe ser mínimo
Tres tiempos: Se adelantan las dos muletas al mismo tiempo y se da un paso con cada extremidad. Indicada para apoyo parcial progresivo
Cuatro tiempos: es al adelantar una muleta y el pie contrario, seguido de la otra muleta y el otro pie. También para apoyo parcial casi total o total
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SINDROME COMPARTIMENTAL
Dr. Carlos Domínguez BM
El síndrome compartimental es definido como el aumento de la presión en el espacio formado por los planos de las fascias musculares y el plano óseo. Este aumento de presión es lo suficientemente elevado para alterar la vascularidad de los tejidos contenidos en dicho compartimento y de forma consecutiva alterar la función neuromuscular hasta convertirse en un proceso irreversible por necrosis de músculos y axonotmesis.(14,20) Es desencadenado por el aumento de la presión intramuscular, factores externos como los sistemas compresivos o como las inmovilizaciones externas; algunas causas endógenas como hematomas o isquemia también pueden generar el síndrome. Todos estos elementos tienen como característica la relativa inextensibilidad, lo que facilita el incremento interno de la presión por la presencia de pequeños volúmenes. El incremento de la presión intracompartimental puede observarse inclusive en las lesiones con disrupción de cubierta cutánea y de fascias excediendo la presión microvascular de perfusión.(13,14)
Se ha
demostrado que la presión tisular intracompartimental tiene un valor constante de 30 mmHg. De tal forma que si la presión de perfusión muscular desciende a menos de 40 mmHg, se generarán alteraciones metabólicas con la producción de edema celular, hipoxia y consecuentemente muerte celular.(13). La generación del síndrome compartimental depende de la relación entre la presión intersticial-intracompartimental y la presión intravascular y no solamente
la
presión
intracompartimental.
La
hipotensión
puede
ser
un
factor
desencadenante del síndrome (13,21). Los pacientes con múltiples lesiones están predispuestos a generar síndrome compartimental. Otras condiciones que pueden predisponer a síndrome compartimental son lesiones vasculares con isquemia periférica, trauma de alta energía, aplastamientos con lesión de tejidos blandos, y fracturas de la diáfisis de la tibia.(22)
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CUADRO CLINICO
Está dado por la lesión isquémica del músculo y el aumento de la presión dentro de uno o varios compartimentos del segmento comprometido. En algunas ocasiones puede haber compromiso de los nervios intracompartimentales o cercanos a éste. La elevación de las extremidades hacia el cenit aumenta de manera significativa la posibilidad de síndrome Compartimental postaumático o postquirúrgic, siendo la posición ideal el nivel del corazón o no más de 30° del mismo. No siempre es evidente la alteración neurológica periférica en este síndrome. Los elementos del síndrome son:
1. Dolor en el compartimento afectado 2. Aumento de la presión a la palpación del compartimento 3. Generación de dolor o incremento de éste al extender de forma pasiva los músculos intracompartimentales 4. Aumento de la presión intracompertimental
Elementos presentes en algunos casos 1. Alteraciones de la sensibilidad periférica en la extremidad afectada 2. Disminución de los pulsos distales en la extremidad afectada 3. Palidez de los segmentos distales a la lesión
DIAGNOSTICO
Se debe realizar el diferencial con lesiones de vasos arteriales y lesiones neurológicas periféricas. El signo que descarta la presencia de cualquiera de ellos es la presencia de pulsos periféricos. Es importante tratar de diferenciar cuando el síndrome Compartimental está en evolución o ya instalado, lo cual es muy difícil, sin embargo, si colocamos vendaje almohadillado y una buena posición más movilidad activa ligera de los deds La medición de la presión intracompartimental puede ser una maniobra efectiva para hacer diagnóstico de certeza del síndrome compartimental. Habitualmente la hipertensión intracompartimental se presenta antes que los síntomas; inclusive es de importancia 161
relevante en presencia de pacientes con alteraciones neurológicas por alcohol, drogas o trauma craneoencefálico. Los sistemas para la medición de la presión intracompartimental son variados. El que utiliza infusión de solución salina es sencillo de utilizar, sin embargo puede empeorar el cuadro al incrementar el volumen interno. Otros métodos utilizan monitoreo mediante manómetros dentro de catéter que permiten mantener una vigilancia de la evolución del síndrome. Sin embargo todos estos sistemas son poco utilizados en nuestro medio hospitalario por dificultad para tener acceso a ellos o por su elevado costo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es la dermofasciotomía a todo lo largo del compartimento aún en los casos en que exista lesión de la cubierta cutánea. Existen diversas técnicas para realizar las dermofasciotomías, sin embargo la más efectiva y popular es la que utiliza la técnica de Mubarak (23) o la técnica de fasciotomía parafibular de Masten (20). El fin de realizar el procedimiento quirúrgico es el liberar de la hipertensión intracompartimental a todos los elementos contenidos en éste. Por ese motivo se recomienda que siempre se realice liberación y apertura de todos los compartimentos para disminuir el riesgo de formación de hipertensión intracompartimental en aquellos compartimentos no operados y que el antecedente impida su oportuna atención. Se han descrito otras técnicas asociadas a la dermofasciotomía como la osteotomía de la diáfisis fibular o ligadura de vasos arteriales en la pierna, sin embargo no se recomienda en ningún caso, ya que el efectuar mayor daño generará peor evolución del cuadro.
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FALLA DE IMPLANTES. Dr. Gilberto Meza
La fijación interna requiere de la comprensión de los principios y técnicas para un uso adecuado de los implantes. La repuesta biológica a nivel de la fractura, como respuesta a los esfuerzos mecánicos y los cambios en el aporte sanguíneo regional son básicos para obtener el resultado deseado que es la consolidación. En la curación de las fracturas existe una relación estrecha entre la biomecánica y la reacción biológica, por lo tanto, se requiere del conocimiento de los factores mecánicos que proveen el ambiente óptimo para la curación de la fractura y la restitución funcional de la extremidad lesionada. La estabilidad de una fractura determina la mayoría de las reacciones biológicas durante el proceso de curación, si el aporte sanguíneo es adecuado, el tipo de consolidación y la presencia de retardo o no consolidación dependerán principalmente de las condiciones mecánicas relacionadas con la estabilidad. El uso del término estabilidad difiere en medicina y en el lenguaje técnico. Estabilidad en la fijación interna se describe como el grado de inmovilidad a nivel de la fractura. La fijación estable significa una fijación que permita desplazamiento mínimo bajo carga. El término estabilidad absoluta se define como la ausencia de desplazamiento entre las superficies de una fractura. Dentro de una misma superficie de fractura pueden existir simultáneamente áreas de estabilidad absoluta y relativa. Cierto grado de movimiento entre los fragmentos óseos es compatible con la consolidación de una fractura, cuando se mantiene debajo del nivel que permite la formación del tejido de reparación. Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontánea a través del proceso biológico de formación de tejido, con la subsecuente diferenciación a tejido de granulación y hueso. El incremento en el diámetro del callo es un factor de estabilización, por otra parte la movilidad excesiva induce resorción de la superficie de la fractura con aumento de la separación de los fragmentos y falta de consolidación. En el hueso vivo la reacción a un alto índice de compresión entre el hueso o entre huesoimplante es la resorción. La fijación estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la que es sometido el implante “el hueso puede proteger al implante “, pero el incremento de la carga por el uso 163
incorrecto de los implantes es mucho mayor que la resistencia que puede tener el implante metálico, lo que conduce a la fatiga del material, esto produce fricción entre dos superficies en especial cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en corrosión. La fijación interna se encuentra afectada básicamente por tres factores: 1. La esfuerza estática generada por el implante 2. La fuerza dinámica resultante de la función muscular 3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actúan. Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento de los factores mecánicos inherentes al hueso y aquellos que afectan la resistencia de los implantes metálicos. Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del implante: Error en la selección del principio biomecánico Implante inadecuado al tipo o área anatómica de la fractura Colocación incorrecta del implante Soporte óseo insuficiente por defecto en la reducción o pérdida ósea Cuidados postoperatorios inadecuados.
BIBLIOGRAFÍA: Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Técnicas recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibérica , Barcelona 1993.
Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Editorial Medica Panamericana 2ª. Edición.Cap.1, pp19-30.
164
SEUDOARTROSIS
Dr. Fernando García
La SEUDOARTROSIS puede ser definida como un estado en el cual el proceso de curación de la fractura se ha interrumpido, caracterizado por pocos o ningún signo de evolución clínica y radiográfica durante meses, y que no se espera alcanzar la consolidación si no se hace algo; habitualmente este algo significa tratamiento quirúrgico. Por definición se fija el tiempo mínimo de 6 meses para el diagnóstico.
Es importante distinguir el retraso de consolidación de la seudoartrosis.
La
seudoartrosis ya la definimos arriba. El retraso de consolidación es la situación en que una fractura se demora más allá del tiempo esperado para alcanzar la consolidación, considerándose la fractura, su localización, el tipo, edad del enfermo y otras características del accidente. También por definición se establece el tiempo promedio entre 3 y 6 meses.
Es importante resaltar que no se debe poner demasiada importancia en el factor tiempo de evolución para definir una seudoartrosis. Mismo porque el tiempo no interfiere con el diagnostico, ni con el tratamiento y ni tampoco con el tiempo necesario para la consolidación luego del tratamiento.
Las causas etiológicas de la seudoartrosis son múltiples; se pude ejemplificar entre otras la infección, neuropatías, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas abiertas, algunas fracturas articulares, distracción entre los fragmentos fracturarios, interposición de partes blandas y muchísimos otros. Pero el resumen es que hay solamente dos factores que son los responsables directos en la génesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala vascularización muchas veces. Los factores citados arriba, en último análisis representan inestabilidad y/o mala vascularización.
Hablemos rápidamente de las bases científicas. Trabajos ya conocidos por todos realizados por Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayoría de las seudoartrosis son bien vascularizadas, o sea, el hueso es viable y el aspecto de gran
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densidad ósea en los Rayos-X no es necrosis, sino hueso vivo. Para curar estas seudoartrosis el único elemento necesario es ofrecer la estabilidad necesaria.
Para elegir el tratamiento adecuado es necesario clasificarlas correctamente. Entre las clasificaciones existentes la que se basa en la vascularización de la seudoartrosis es muy útil (Judet, Weber). Repartimos las seudoartrosis en dos grandes grupos: las bien vascularizadas y las mal vascularizadas. Las bien vascularizadas, se subdividen en 3 tipos (pata de elefante, casco de caballo y oligotróficas) según el aspecto radiográfico, que informa el estado vascular. Las mal vascularizadas divididas en 4 tipos (distrófica, necrótica, pérdida ósea y atrófica), también basadas en el aspecto radiográfico. Una vez correctamente clasificada el tratamiento es simple: las bien vascularizadas necesitan solamente de estabilización. Las mal vascularizadas además de la estabilidad necesitan de estímulo biológico (vascularización). La biología puede ser ofrecida por: aporte de esponjosa, decorticación osteo-muscular, injerto libre micro-quirúrgico, etc.
La gran ventaja de la cirugía es que ofrece la estabilidad necesaria y permite corregir desviaciones y acortamientos simultáneamente. La estabilidad adecuada permite movilizar las articulaciones y el miembro, ya muchas veces con déficit funcionales, luego de la operación, sin perjuicio de la consolidación.
Literatura
1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy 2. Pseudoarthrosis. B.G.Weber, O.Cech.
166
INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSÍNTESIS. Dr. Fernando García
La infección es una complicación no deseada pero siempre presente en un porcentaje menor en todo tipo de cirugía. Las infecciones que se presentan luego de una Osteosíntesis tienen un origen exógeno, es decir, por contaminación por bacterias provenientes del exterior del organismo del paciente. El tratamiento de estas infecciones debe ser quirúrgico y agresivo, los antibióticos tienen un papel secundario y nunca substituirán al procedimiento quirúrgico.
Manifestaciones clínicas: se presentan de dos formas: las manifestaciones tempranas (menos de 2 semanas) y las manifestaciones tardías (más de 2 semanas).
Las
manifestaciones
tardías
pueden
ser
debidas
al
enmascaramiento por el uso de antibióticos no específicos, en cuyo caso la infección pasará inadvertida para el paciente y para todos los que lo rodean.
Algunos gérmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los implantes, por ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las paredes de acero inoxidable, las que lo protegen de la acción antibacteriana. La osteomielitis se caracteriza por la colonización de bacterias al hueso necrótico, las bacterias se ocultarán en los conductos Haversianos vacíos donde pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo, la bacteria necesita de un cierto espacio para poder construir una barrera de defensa contra el organismo. El organismo por su parte sólo puede eliminar la infección mediante la reabsorción ósea y por la remodelación de áreas de hueso viable.
Factores de riesgo de infección: -
Extensión del daño de partes blandas, a mayor daño de éstas el riesgo de infección aumenta
-
Fracturas expuestas, el riesgo de infección para fracturas cerradas es del 1.9% mientras que el riesgo de infección para fracturas expuestas 167
en general es del 6.2%, para fracturas expuestas de III grado es del 10.2%. En algunos casos de fracturas tipo IIIB de Gustilo, segmentarias con desperiostización extensa, el índice de infección llegó al 44% -
Daño de la piel en el sitio del acceso quirúrgico
-
Técnica de reducción, la reducción debe ser lo más atraumática posible, es decir que añada el menor daño agregado posible a las partes blandas que rodean la fractura.
-
Método de fijación, cada método de Osteosíntesis tiene sus riesgos, de este modo analizaremos los más frecuentes.
1. Fijación externa. Se puede tener infección en el trayecto de los clavos de Schanz o bien en el sitio de la fractura por el daño que ha provocado la energía cinética del traumatismo, dejando fragmentos desvitalizados.
2. Fijación interna con placas y tornillos. La placa por sí misma ocasiona un daño vascular por contacto lo que ocasionará una necrosis ósea por debajo de la placa, puede haber el daño en el fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el traumatismo, daño producido por una mala técnica de perforación de los orificios, orificios perforados en el hueso y dejados vacíos.
3. En el enclavado intramedular: Por ejemplo en una fractura multifragmentaria en la que se llevó a cabo una reducción cerrada y la colocación de un clavo con fresado de la cavidad medular, los factores de riesgo de infección que encontramos son los siguientes: una desvitalización de la cortical interna del canal medular por el fresado, los detritus del fresado en combinación con el hematoma de la fractura, los fragmentos
desprovistos de periostio por la
fractura misma, la diseminación de la infección a todo el conducto medular a través del clavo.
Diagnóstico de laboratorio. Las pruebas de Bacteriología deben incluirse muestras de tejidos de diferentes sitios en bloques de 5 a 10 mm y no solamente el líquido aspirado del sitio de la colección de material purulento. 168
Tratamiento. El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad cuestionable (hematoma, partes blandas, hueso). El uso de antisépticos locales limitan la posibilidad de súper infecciones desde el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept . Ante la más leve duda la herida debe quedar abierta.
La remoción del implante solamente en los casos de que se encuentre inestable, el implante estable aún en presencia de infección debe dejarse en su sitio. Puede retirarse cuando la fractura muestre signos de consolidación.
Lavados de articulaciones mediante artroscopia en los casos de artritis séptica.
Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo, apertura de una ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de la cavidad medular hasta 2 ó 3 mm más del diámetro del clavo retirado, estabilización con fijadores externos y colocación de un rosario de antibiótico local que se retira luego de 10 días.
Los pacientes infectados deben permanecer aislados en hospitalización y el quirófano debe ser aislado y señalizado luego de haber realizado un procedimiento séptico, desinfectando el quirófano después del procedimiento.
169
