FARMACOLOGÍA -LABORATORIO-
PRACTICA N° 09 ANTICOAGULANTES Integrantes: Rojas Huillca, Christian. Tesén Rojas, Miguel Llugomir Villalobos Fuentes, Alexis. Walter Chávez, Dionela. Docente: Dr. Miguel Ángel Marcelo Vereau (
[email protected] [email protected])) NOVIEMBRE 2017 CHICLAYO
INDICE I. II. III. IV.
INTRODUCCIÓN OBJETIVOS MARCO TEÓRICO EXPERIMENTO a. MATERIAL b. PROCEDIMIENTO c. RESULTADOS d. DISCUSIONES 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Heparina Warfarina Citrato de Sodio Citrato de Sodio + Cloruro de Calcio Oxalato de sodio Control sin anticoagulante
V. CONCLUSIONES VI. BIBLIOGRAFIA
I. INTRODUCCIÓN La utilización de fármacos que modifican el estado de coagulación de la sangre es cada vez más común en el área cardiovascular, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascula r que ocurren por daño endotelial, donde existe agregación plaquetaria y finalmente formación de trombos. Entre los fármacos que modifican la coagulación de la sangre se encuentran: Anticoagulantes, Trombolíticos y Antiplaquetarios. Los Anticoagulantes son sustancias que inhiben la coagulación impididendo o retardando la formación de coágulos. No destruyen los coágulos formados ni hacen que la sangre sea más líquida. Actualmente se distinguen dos grupos de anticoagulantes: Heparina y derivados: Impiden la actuación de los factores de la coagulación ya formados. Anticoagulantes orales: Inhiben la fase plasmática de la coagulación actuando sobre la síntesis de la coagulación.
II. OBJETIVOS GENERAL: Permitir, al alumno, la adquisición de conocimientos, habilidades y destrezas que le permitan explicar satisfactoriamente el fenómeno de la coagulación sanguínea y la farmacocinética, la farmacodinamia y la farmacosología de los diferentes fármacos que la modifican. ESPECÍFICOS: Al finalizar la práctica, el alumno: - Explica, correctamente, las diferentes etapas de la coagulación sanguínea y los factores que en ella intervienen, in vivo e in vitro - Explica, correctamente, la acción de la Heparina, mecanismos de acción, indicaciones, contraindicaciones y manifestaciones adversas - Explica, correctamente, la acción del Citrato de sodio, Oxalato de sodio y Cloruro de calcio; mecanismo de acción, indicaciones y manifestaciones adversas.
III. MARCO TEORICO ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES: SISTEMAS DE COAGULACIÓN ● Proteasas: II, VI, IX, X, XI, XII y XIII ● Cofactores no enzimáticos: V y VIII, factor hístico ● Factores vit K dptes: II, VII, XI y X
Anticoagulación fisiológica ● Antitrombinas: (sulfato de heparano): Inhibe factor IIa y Xa ● Sistema de proteína C: Inhibe factores Va y VIIIa, Vitamina K dependiente,
Cofactor proteína ● sist fibrinolítico: Plasminógeno en plasmina que degrada fibrina
1. Anticoagulantes ● Orales: W arfarina/ Nuevos: Dabigatrán y rivaroxabán ● Parenterales: Heparina y HBPM
2. Antiagregantes Plaquetarios ● Aspirina ● Clopidogrel y Plasugrel ● Inhibidores de la glicoproteína IIb -IIa
3. Fibrinolíticos ● Estreptoquinasa ● rt-PA
ANTICOAGULANTES parenterales -HEPARINA NO FRACCIONADA: cálcica o sódica -FRACCIONADA O DE BAJO PESO MOLECULAR: enoxaparina o nadroparina.
HEPARINA NO FRACCIONADA MECANISMO DE ACCIÓN: Unión a AT III: A través de secuencia pentasacárida de alta afinidad, Potencia su efecto X 1000, Inhibe irreversiblemente la trombina, Inhibe Factores IXa, Xa, XIa y XIIa, Prolonga el aPTT (vía intrínseca) EFECTOS: El efecto anticoagulante varía ampliamente entre pacientes y es difícil de predecir, ya que parte de la heparina queda inactivada. En procesos tromboembólicos, la UPP aumenta para obtener un efecto anticoagulante óptimo se necesitan dosis elevadas de heparina. FARMACOCINÉTICA: -sódica: i/v o s/c -cálcica: s/c Excreción: un mecanismo rápido saturable y otro más lento de primer orden, fase saturable, celular, el mecanismo lento es principalmente renal, cinética de la respuesta anticoagulante de la heparina no es lineal, si aumenta la dosis, crece la intensidad como la duración de su efecto. ★
no cruza placenta, ni se excreta en leche materna.
EFECTOS ADVERSOS. Hemorragia: (3%) Mayor i/v intermitente que continúa asociada a causa primaria generalmente Trombocitopenia: (disminución 50% plaq) Generalmente aparece a los 5 a 10 días de tratamiento generalmente es un problema transitorio que cede con la suspensión del tratamiento. puede generar trombosis (excepcional) Osteoporosis: Por estímulo de los osteoclastos, Usos prolongados Hiperpotasemia, por inhibición de la aldosterona CONTRAINDICACIONES: -Sangrado activo o alto riesgo -Plaquetopenia < 100.000 -Hipersensibilidad DOSIS: Terapéutica: Bolo: 80 UI/Kg Mantenimiento: 15 – 18 UI/Kg/hora
Profiláctica: 5.000 UI c/8 – 12 horas. Monitorización: aPTT (vía intrínseca) Antídoto: Sulfato de Protamina 1mg cada 100 UI de Heparina HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR CARACTERÍSTICAS GENERALES: - Respuesta más predecible - Eliminación Renal, no saturable, vida media más larga - Menor unión a plaquetas y riesgo de Trombocitopenia - Menor unión a osteoclastos, menor osteopenia MECANISMO DE ACCIÓN: Escasa unión a Trombina y a ATIII. Alta unión a Factor Xa. FARMACOCINÉTICA: -Vía s/c -Alta BD: 90% -Vida media: 3 – 6 horas -Eliminación Renal, cinética de orden 1 EFECTOS ADVERSOS: similares heparinas no fraccionada DOSIS: ● Profiláctica:
Enoxaparina 40 – 60 mg s/c / día ● Terapéutica:
1 mg/kg cada 12 horas o 1,5mg/kg/día (ETEV) WARFARINA (anticoagulante oral) CARACTERÍSTICAS GENERALES:
Estrecho rango terapéutico Importante variabilidad inter e intra individual en su respuesta Múltiples interacciones con fármacos y alimentos Requiere monitorización terapéutica paraclínica Riesgos elevados de no cumplir con la adherencia y monitorización
MECANISMO DE ACCIÓN: ● Antagonista de la vitamina K (inhibe enzima epóxido reductasa). (Glutamil
Carboxilasa gamma), inicio de acción depende de la vida media de los factores de coagulación: factor II (50 HS), prot c (8 HS), EFECTO PROCOAGULANTE, por tanto asociar con heparinas FARMACOCINÉTICA.
Buena BD v/o pero variable Alta unión a proteínas plasmáticas Cruza la placenta No pasa a la leche materna vida media 40 hs (duración de acción 2 a 5 días) Metabolismo hepático: citocromo P450 /CYP 2C9, 30% de la población variante alélica: metabolizadores lentos: mayor riesgo de sangrado Excreción por orina y heces
EFECTO ADVERSOS:
Hemorragias INR entre 2 – 3: < 5%/año INR > 3: 10 % /año Edad: > 75 años AP de sangrado AP de ECV Alcoholismo Sangrado gastrointestinal ANTÍDOTO: VIT K
Defectos congénitos y aborto Necrosis cutánea
INTERACCIONES:
Inductores: BBT, CBZ, Rifampicina. Inhibidores Cyp2C9
DABIGATRAN Y RIVAROXABAN Bloquea reversiblemente sitio activo de la TROMBINA, inhibidor del factor Xa ● No hay antídoto específico
ANTIAGREGANTES
AAS (ASPIRINA)
MECANISMO DE ACCIÓN: ● Inhibición irreversible la COX ● Alta selectividad por COX 1 (plaquetaria, estómago, riñón)
● Inhibición COX 2 a altas dosis (inducible) ● A nivel plaquetario: ○ Inhibe producción de TX A2, Escaso efec to sobre la
producción de PGI2. Efecto dura toda la vida biológica plaquetaria (7 a 10 días) FARMACOCINÉTICA: ● Buena absorción v/o ● BD: 40 – 50% ● Inicio de acción: 1 hora ● Eliminación renal ● Dosis mayores a 75 - 100 mg/día: inhibición completa de la síntesis ● Dosis menores a 75 - 100 mg/día: inhibición acumulativa ● Por lo tanto: dosis > a 75 – 100 mg/día no aumentan el efecto sólo lo adelantan
EFECTOS ADVERSOS: ● Hemorragia: pacientes anticoagulados, PA no controlada, dosis dependiente ● Gastrointestinales: uso concomitante otros AINEs, dosis dependiente
CONTRAINDICACIONES: sangrado activo, hipersensibilidad EFICACIA CLÍNICA: dosis 75-100 mg/día ● IAM: reducción de RR de muerte (24%) y reinfarto (49%) ● SCASEST: reducción RR de IAM y muerte (50%) ● ACV isquémico: disminuye RR de muerte, invalidez y recurrencia (primeras 24
horas) ● Procedimientos de revascularización: reducción de riesgo de oclusión
Dosis para efecto antitrombótico son menores que para los otros efectos farmacologicos de la AAS TIENOPIRIDINAS. -TICLOPIDINA, CLOPIDOGREL, PLASUGREL MECANISMO DE ACCIÓN:
Bloqueo de agregación plaquetaria dependiente de ADP Inhibición irreversible del receptor P2Y12 de ADP No efecto sobre el Ácido Araquidónico, Profármacos Metabolización hepática: citocromo P450 Efecto tiempo dependiente y acumulativo (clopidogrel)
EFECTOS ADVERSOS y PRECAUCIONES:
Hemorragia
Gastrointestinales Rush Neutropenia <<< que Ticlopidina FIBRINOLÍTICOS Disolución de trombos y depósitos de fibrina en sitios de lesión vascular Promueven la transformación de Plasminógeno en Plasmina Dos grandes grupos: -No fibrino-específicos: estreptoquinasa, uroquinasa.: Activan al plasminógeno unido o al coágulo y el circulante, Lisan el coágulo y fibrinógeno circulante Fibrino-específicos: activador tisular del plasminógeno (t-PA): Activan el plasminógeno presente en el coágulo y muy poco el fibrinógeno circulante
EFECTOS ADVERSOS:
Hemorragia gastrointestinal (4 a 5 %) ACV hemorrágico:
Estreptoquinasa: 1% t-PA: 3/1000 Reacciones Alérgicas con Estreptoquinasa: o 0,7 – 4,4 % Hipotensión Fiebre
APLICACIONES TERAPÉUTICAS:
IAM ST ACV isquémico de menos de 3 horas de evolución TEP masivo
IV. EXPERIMENTO a. MATERIAL Y METODOS Fármacos: - Heparina (Liquemine) - Warfarina 5mg., solución al 1% - Citrato de Sodio al 2% - Oxalato de Sodio solución al 2% - Cloruro de Calcio al 10% b. PROCEDIMIENTO: Colocar 5 tubos de prueba, en una gradilla; conteniendo, respectivamente, las siguientes soluciones. Usar guantes por medida de seguridad. Tubo Nº1: 0.05 ml de Heparina Tubo Nº2: 0.10 ml de Warfarina 5mg. Tubo Nº3: 0.10 ml de Citrato de sodio al 2% Tubo Nº4: Citrato de Sodio al 2% + 5 gtas de cloruro de calcio al 10% Tubo Nº5: 0.10 ml de Oxalato de Sodio en sol al 2% Tubo Nº6: control, sin solución anticoagulante. - Extraer sangre de la vena de un alumno voluntario, usando jeringa estéril. Colocar un ml de sangre en cada tubo. Observar el fenómeno de coagulación, hasta que se forme el coágulo completo. Anotar los tiempos en que se produce la coagulación. c. RESULTADOS (TODO EL CUADRO) Fármaco
Heparina
,
Citrato de Na
Citrato Oxalato de Na + de Na Cloruro de Calcio
Control
Coagulación
No
Si
No
No
No
Si
Tiempo
-
6’50
-
-
-
5’45
d. DISCUSIÓN 1. Heparina - Según Goodman y Gilman (2012) la heparina no posee actividad anticoagulante intrínseca; en vez de ello se ligan a la antitrombina y aceleran la velocidad con la cual inhibe diversas proteasas de la coagulación. La antitrombina es una sustancia sintetizada en el hígado, circula en el plasma. La antitrombina inhibe los factores de coagulación activados y que participan en las vía intrínseca y común, pero es relativamente poca su actividad contra el factor VIIa. La heparina no se absorbe en la mucosa del tubo digestivo, por ello, habrá que aplicarlos por vía parenteral. La heparina se introduce en goteo intravenoso continuo, en goteo intermitente cada 4 a 6 horas o por inyección subcutánea cada 8 a 12 h; es inmediato su comienzo de acción por la vía endovenosa. A diferencia de lo mencionado, se advierte enorme variación en la biodisponibilidad de tal anticoagulante por vía subcutánea y el comienzo de acción se retrasa 1 a 2h. - Como se pudo observar en la práctica que a la hora de colocar heparina en el frasco de sangre previamente extraída y pasado unos minutos esta sangre no coaguló, esto debido a que como la heparina actúa uniéndose a la antitrombina y potenciando su acción, esto hace que bloque las vías de formación del coágulo tanto intrínseca como común, siendo más potente y más duradero que los anticoagulantes orales como la warfarina. 2. Warfarina - Según Goodman y Gilman (2012) la warfarina es una anticoagulante oral, en la cual son antagonistas de la vitamina K. El hígado sintetiza principalmente los factores de coagulación II,V,VII,IX,X y las proteínas anticoagulantes C y S y son biológicamente inactivos, hasta que se carboxilan 9 a 13 de los residuos glutamato aminoterminales, esta reacción de la proteína precursora de descarboxilación necesita de CO2, O2 y vitamina K reducida y es catalizada por la glutamilcarboxilasa. La biodisponibilidad de la warfarina es casi completa por vía oral, intravenosa o rectal. El alimento presente en el aparato gastrointestinal también puede disminuir la rapidez de absorción. En término de 1 h de haber sido ingerida, por lo común se detecta la warfarina en el plasma y las concentraciones alcanzan su máximo en un lapso de 2 a 8 h. La warfarina se liga de manera casi completa (99%) a las proteínas plasmáticas, en particular con la albúmina y se distribuye con rapidez en un volumen que equivale al espacio de la albúmina. - Cuando se colocó warfarina en el frasco de sangre, paso unos minutos aproximadamente 6 minutos con 50 segundos y se formó el coagulo a comparación con el tiempo en que se coaguló la sangre sola siendo mucho menor, esto debido a que como la warfarina es antagonista de la vitamina K y soló bloquea los factores derivados de la vitamina K, es por esto que se retrasa más la formación del coagulo, que a comparación con la heparina, su potencia y duración es menor. 3. Citrato de Sodio - Es un agente alcalinizante que se usa en el tratamiento de la acidosis metabólica, que se puede presentar en una variedad de alteraciones, incluyendo el coma diabético, diarrea, alteraciones reales y shock
USOS: - Alcalinizante sistémico y urinario: En el organismo el citrato se metaboliza a bicarbonato, de manera que el efecto es similar al de una dosis de bicarbonato. Puede movilizar el calcio desde los huesos y aumentar su excreción renal. (Gennaro AR. Remington Farmacia. Ed. Médica Panamericana) - Anticoagulante: Tiene propiedades anticoagulantes y se emplea en mezclas con ácido cítrico en la anticoagulación y preservación de sangre para transfusiones. - Se le considera al CDP como anticoagulante ideal porque mezclado con la sangre se tiene un pH de 7.46 que es muy cercano al H fisiológico, característica que hace que los eritrocitos no se hemolisen, los leucocitos conservan su viabilidad durante más tiempo; los eritrocitos y plaquetas pueden sobrevivir hasta una semana y los factores de coagulación VII, IX, X, XI, protrombina y fibrinógeno no se modifican en las primeras 24 horas después de extraída la muestra de sangre. (Medigraphic. Patología Clínica ) - Se usa para determinar la velocidad de sedimentación (cuán rápido caen los eritrocitos al fondo del tubo d ensayo) y para pruebas de coagulación. Precauciones: Incompatibilidad con agentes acidificantes - En la práctica, el Citrato de Sodio actúa como secuestrante del Ca++ (factor IV de la coagulación) presente en la muestra, impidiendo así que se cumpla la cascada de coagulación. - Si lo comparamos con el Oxalato de Sodio, teóricamente el Citrato de Sodio es el más aceptado porque preserva mejor algunos factores de coagulación y el plasma puede ser almacenado por más tiempo - El citrato ácido dextrosa se ha considerado como un anticoagulante mejor que la heparina para la conservación de las proteínas y enzimas celulares. 4. Citrato de Sodio + Cloruro de Calcio El citrato de sodio se utiliza como anticoagulante en terapias extracorpóreas. Como sabemos la coagulación es un mecanismo calcio dependiente. El citrato al unirse al calcio ionizado previene la activación de la coagulación sanguínea y como consecuencia inhibe la formación de fibrina y la agregación plaquetaria. El citrato en el circuito extracorpóreo quela al calcio ionizado lo que hace que éste no se encuentre disponible para participar en las reacciones enzimáticas de la cascada de coagulación. Una vez el complejo calcio ionizado – citrato reingresa a la circulación sistémica, se metaboliza, como se mencionó previamente, en hígado, músculo y corteza renal. El calcio ionizado es liberado y finaliza la acción anticoagulante. Por esto, cuando se administra citrato de sodio se previene la coagulación sanguínea ya que muchas de las fases de este proceso dependen de calcio, y cuando se administra simultáneamente el citrato con el cloruro de calcio, esta combinación neutraliza el efecto anticoagulante del citrato, favoreciendo a la presencia de calcio en sangre, además produce una coagulación más retardada por lo que no se evidencia en la practica la coagulación de la muestra.
5. Oxalato de sodio Los efectos del oxalato de sodio son virtualmente iguales al oxalato de potasio. El anión oxalato del oxalato de potasio se combina con el ión calcio para formar oxalato de calcio, muy insoluble. De ese modo cuando se agrega la sangre extraída actúa como anticoagulante, para este propósito puede ser utilizado en los procedimientos de laboratorio clínico. Se debe tener en su conservación y uso debido a que es altamente toxico. Por otra parte el oxalato de potasio solo se utiliza frecuentemente como anticoagulante en bioquímicos. Se utiliza 0.01ml de una solución al 30 por 100 para cada ml de sangre. Los oxalatos de amonio y de potasio se utilizan bajo forma de la mezcla de 3 partes del primero y dos partes del segundo (mezcla de Heller) y Paul de Wintrobe. La sal de amonio aumenta el volumen de los glóbulos rojos y la de potasio lo disminuye. Con la proporción utilizadas, los eritrocitos no se alteran, actúan por fijación de calcio. 6. Control sin anticoagulante Para empezar al tubo control le agregamos la misma cantidad de sangre que al resto de tubos, pero no le agregamos el anticoagulante porque nos sirve de referencia para comparar y determinar la respuesta de los demás tubos. En este caso el tubo control (sin anticoagulante) se esperaba obviamente la coagulación, ya que no tenía ningún fármaco anticoagulante y según la literatura revisada por las diferentes vías de coagulación son activadas ya que los factores, proteínas y el calcio estaban intactos (Sin actividad de fármaco). Así pues se observó que demoró 5 minutos con 45 segundos en formar el coágulo coincidiendo con la literatura previamente revisada.
V CONCLUSIÓNES GENERAL: o
La homeostasis es el proceso mediante el cual un organismo evita las pérdidas de sangre cuando hay daño del vaso sanguíneo. La lesión causa vasoconstricción en el vaso acompañada de la adhesión de plaquetas y la formación de fibrinas. La activación de las plaquetas conlleva la formación de un tapón homeostático, que para el sangrado y después es reforzado por la fibrina. La importancia y velocidad de cada proceso depende del tipo de vena, arteria o capilar que haya sido lastimado. Los tapones homeostáticos en situaciones patológicas son conocidos como trombos y siempre ocurren in vivo, mientras que los coágulos son formaciones en sangre estática o in vitro. Por lo que existen dos grupos de anticoagulantes siendo la Heparina y derivados que actúan impidiendo la acción de los factores de la coagulación ya formada y por otro lado los Anticoagulantes orales que actúan inhibiendo la fase plasmática de la coagulación actuando sobre la síntesis de la coagulación.
ESPECÍFICOS: o
o
La coagulación de la sangre es el proceso encargado de convertir la sangre en una sustancia gelatinosa. El evento principal es la conversión de fibrinógenos solubles a tiras insolubles de fibrinas mediante la acción de la trombina, y también es el último paso de esta cascada enzimática. Los componentes o factores de coagulación están siempre presentes en la sangre como precursores inactivos de enzimas proteolíticas y cofactores. Se activan mediante proteólisis, y su forma activa se denomina con el sufijo a. En esta cascada, la activación de una pequeña cantidad de factores cataliza la activación de grandes cantidades de otros y así sucesivamente, consecuentemente esta cascada provee un mecanismo de amplificación. La cascada está controlada con inhibidores para evitar la solidificación de toda la sangre del cuerpo. Uno de los inhibidores más importantes es la antitrombina III que neutraliza las proteasas serínicas de la cascada (XIa, Xa, IXa y IIa). El endotelio vascular también ayuda a limitar la zona de coagulación. La Heparina y derivados se une a la antitrombina III e inactivan a los factores ya activados mientras que las Anticoagulantes orales interfieren con la vit K impidiendo que esta participe en la gamma-carboxilación de los factores K dependientes (II, VII, lX,X). La utilidad de las heparinas es en la prevención de trombosis venosa profunda posoperatoria, no quirúrjica, en el tratamiendo de IAM, tratamiento de oclusiones arteriales periféricas mientras que los A.O son útiles en cardiopatías valvulares, fibrilación auricular sin valvulopatía, prótesis valvulares,etc.
VI. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4.
Vademecum Farmacologico-terapeutico. Andres Bello; 892 p. Gennaro AR. Remington Farmacia. Ed. Médica Panamericana; 2003. 1140 p. Medigraphic. Patología Clínica. Medigraphic; 1996. 64 p. Manual de experimentos de laboratorio para bioquímica. EUNED; 150 p.
