Anti Bio Ti Cos

manual de antibióticos

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Fuerza de Ventas

USO EXCLUSIVO DE LA FUERZA DE VENTAS DE LABORATORIOS SANFER, S.A. DE C.V. NO DEBE DISTRIBUIRSE PARA OTROS FINES

MANUAL DE ANTIBIÓTICOS

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ÍNDICE Sección 1

Microbiología

Sección 2

Antibióticos

Sección 3

Competencia

Sección 4

Bacterias importantes para Sanfer

Sección 5

Infección respiratoria aguda IRA

Sección 6

Faringoamigdalitis y sus complicaciones

Sección 7

Evaluación

Sección 1 Microbiología

Introducción

El presente manual de capacitación para el Representante Sanfer no pretende de ninguna manera, ser un tratado o una exposición erudita sobre los temas médicos que se abordarán, ni tampoco pretende que sea un instrumento de enseñanza para presumir ante los médicos que visitaremos. Es más bien una herramienta plenamente enfocada a una venta ética, profesional y respetuosa de nuestros productos, a los médicos que el Representante Sanfer tratará todos los días. Pretendemos con este cúmulo de conocimientos, que el Representante se gane el respeto y la confianza del médico que visitará, ya que el manual tiene un enfoque médico y mercadológico que nos dará los argumentos para vender nuestros antibióticos. En un afán de simplificar el trabajo de aprendizaje, hemos eliminado algunos conceptos que no tienen importancia sin que esto quiera decir, que tratemos de ocultar información vital para el médico. Esto es debido a que si bien veremos temas de Microbiología y Medicina, no será necesario por ejemplo, el revisar qué estudios de laboratorio se llevan a cabo para realizar un diagnóstico o bien explicar los procedimientos quirúrgicos o paliativos que poco o nada se relacionan con nuestra promoción. En otros apartados más, sólo hemos mencionado algunos conceptos como mera cultura general y no les daremos mayor explicación para no complicar el entendimiento y no alejarnos del objetivo principal, que es aprender conceptos médicos enfocados a nuestros productos. Esperamos que este aprendizaje les sea provechoso y placentero.

MICROBIOLOGÍA La Microbiología es la Biología de los microorganismos que no pueden verse sin ayuda del microscopio y abarca la Fisiología, la Genética y la Morfología. El primer paso en la caracterización de un grupo de microorganismos es su clasificación y actualmente se distinguen dos grupos de células, las eucariotas y las procariotas. Las eucariotas están representadas por las células más evolucionadas como las de los animales (incluido el hombre) y plantas. Las procariotas, están representadas por las bacterias, ya que tienen una estructura más primitiva. El estudio de la célula es básico y fundamental para la comprensión del mecanismo de acción de los antibióticos, así como para el estudio de las bacterias y las enfermedades que producen. Algunos antibióticos tienen la capacidad de actuar tanto en la célula humana como en la célula bacteriana y de ahí se deriva una serie de efectos secundarios que impiden su uso como antibióticos de primera elección. Las bacterias tienen estructuras y/o propiedades que las hacen más patógenas que otras y es necesario entender estas cualidades para poder comprender mejor nuestros antibióticos. Muchos conceptos serán mera cultura general, sin embargo están enlazados o dependen unos de otros que sí son fundamentales conocerlos, para la promoción de nuestros antibióticos.

CÉLULA EUCARIÓTICA La estructura orgánica de un animal superior tiene en su base las células, las cuales a su vez, se integran en tejidos y éstos forman órganos que son parte de un aparato o sistema. A la célula se le puede definir como la unidad anatómica y funcional más pequeña de un ser vivo. Muchos consideran que la célula es el nivel más bajo de la vida animal, sin embargo, la célula eucariota es un organismo muy complicado cuya aparición probablemente exigió muchos miles de millones de años después que apareció sobre la tierra la forma más antigua de vida, similar al virus de nuestros días. La organización anatómica y las funciones de la célula son mucho más complejas que la de los virus.

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ORGANIZACIÓN DE LA CÉLULA Citoplasma o Protoplasma. El citoplasma también llamado “Protoplasma”, es el material integrante de la célula. El 75% del protoplasma es agua disponible para las funciones metabólicas, contiene además sales de potasio, magnesio, fosfato, bicarbonato, proteínas, lípidos y carbohidratos, que veremos más adelante. Todo esto está contenido en forma coloidal en el citoplasma, donde también se encuentran una serie de organelos de diferente forma y función. Con el microscopio de luz, en una célula típica pueden distinguirse el núcleo lleno de nucleoplasma, y el citoplasma. El núcleo está separado del citoplasma por una membrana nuclear y el citoplasma lo está de los líquidos que lo rodean la célula por una membrana celular. Agua. El medio líquido de todo el citoplasma es agua, que alcanza concentración aproximada del 75%. Muchas substancias químicas celulares están en disolución en ella y otras se presentan en suspensión. El agua permite que las substancias en disolución y en suspensión difundan a distintos sitios de la célula y este es el mecanismo de transporte de las substancias de un sitio de la célula a otro. Electrolitos. Los electrolitos más importantes de la célula son: potasio, magnesio, fosfato, sulfato, bicarbonato, pequeña cantidad de sodio y cloruro. Los electrolitos están en disolución en el agua del citoplasma y son necesarios para la actividad de algunos mecanismos reguladores celulares. Por ejemplo: los electrolitos que actúan en la membrana celular permiten la transmisión de impulsos electroquímicos en las fibras nerviosas musculares, y los electrolitos intracelulares rigen la actividad de reacciones catalizadas por enzimas, indispensables para el metabolismo celular. Proteínas. Después del agua, el componente más abundante de la mayor parte de las células son las proteínas, a las que corresponde en estado normal 10 a 20% de la masa celular. Son de importancia particular las nucleoproteínas, presentes en el núcleo y citoplasma. Las nucleoproteínas del núcleo forman principalmente los genes que regulan la función global de la célula y transmiten las características hereditarias de una a otra célula.

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Lípidos. Los lípidos son varios tipos de substancias que se clasifican en grupos por la propiedad común de ser solubles en solventes para grasas. Por ejemplo, la grasa corriente de tejidos animales es un lípido llamado grasa neutra. Sin embargo, además de la grasa neutra están muy difundidos en las células dos tipos adicionales de lípidos: fosfolípidos y colesterol. La célula media posee de 2 a 3% de lípidos que están en dispersión en toda la célula, pero alcanzan concentración especialmente alta en la membrana celular, membrana nuclear y membranas que revisten los organelos intracitoplásmicos, como retículo endoplásmico y mitocondrias. La importancia de los lípidos en la célula depende de que son insolubles o parcialmente solubles en agua. Se combinan con proteínas estructurales para formar las membranas que separan entre sí los diferentes compartimentos líquidos de la célula. Carbohidratos. En términos generales, los carbohidratos tienen función estructural escasa en la célula, pero desempeñan un papel importante en la nutrición. La mayor parte de las células del ser humano no tienen gran reserva de carbohidratos pues sólo alcanzan en promedio el 1% del total de la masa total. Sin embargo, los carbohidratos en forma de glucosa se presentan constantemente en el líquido extracelular y pueden ser utilizados fácilmente por la célula. La pequeña cantidad de carbohidratos almacenada en las células consiste casi exclusivamente de glucógeno, polímero insoluble de glucosa. La glucosa, que puede provenir de la desintegración del glucógeno dentro de la célula, o del transporte directo a través de la membrana celular penetrando en el protoplasma, es uno de los nutrimentos principales necesarios para la función celular. La glucosa es desintegrada en las mitocondrias y se combina con oxígeno para formar bióxido carbónico y agua. En esta segunda reacción se libera mucha energía; la energía es utilizada por la célula para desempeñar sus distintas funciones, como la síntesis de nuevos compuestos químicos, contracción muscular y transmisión de impulsos nerviosos.

ESTRUCTURA FÍSICA DE LA CÉLULA La célula no es sencillamente un saco lleno de líquido, enzimas y substancias químicas; también posee estructuras físicas de organización elevada llamadas organelos, que tienen tanta importancia para la función de la célula como los componentes químicos de la misma. Los organelos principales de la célula son los siguientes: membrana celular, membrana nuclear, retículo endoplásmico, mitocondrias, lisosomas y otros.

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Membranas celulares. Esencialmente todas las estructuras físicas de las células están rodeadas de una membrana compuesta principalmente de lípidos y proteínas. Los diferentes tipos de membranas incluyen: membrana celular, membrana nuclear, membrana del retículo endoplásmico, y membranas de mitocondrias, lisosomas, complejos de Golgi, etcétera. La membrana celular es una estructura delgada y elástica que tiene grosor aproximado de 75 a 100 angstroms. Esta membrana envuelve a toda la célula y la separa de las demás, tiene permeabilidad selectiva, ya que sólo deja pasar las substancias importantes para cada especie de célula al igual que deja salir sustancias de excreción y secreción a través de poros diminutos (7 angstroms). Membrana celular Mitocondrias Retículo endoplásmico Aparato de Golgi Núcleo Nucléolo Membrana nuclear Citoplasma

La membrana nuclear es una membrana doble con un espacio amplio entre ambas, constituida de proteínas y lípidos que separa al material genético del citoplasma. Retículo endoplásmico. También llamado RNA citoplásmico, es una red de membranas, vesículas y tubos que se extienden en todo el citoplasma celular. Estas membranas se localizan entre la membrana citoplasmática y la membrana nuclear externa a manera de un aparato circulatorio de la célula. Se conocen dos tipos de retículo endoplásmico: granular o rugoso que contiene a los ribosomas y agranular o liso. Retículo endoplásmico rugoso o granular. Como su nombre lo dice, el granular está constituido de gránulos que son ribosomas que se localizan en hileras, los cuales están formados de RNA y su función es la síntesis de proteínas. Se encuentran principalmente en células secretoras, por ejemplo células pancreáticas.

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Ribosomas Retículo endoplásmico

Retículo endoplásmico liso. El agranular o liso sintetiza lípidos y actúa como medio para transportar sustancias hacia el exterior de la célula. Este tipo de retículo carece de partículas de RNA y está presente en células cuya función es secretar, por ejemplo, los ácidos de las células de la mucosa gástrica, en las células intersticiales de los testículos, en las células del cuerpo amarillo, en los músculos estriados y en los hepatocitos. Ribosomas. Son gránulos pequeños constituidos por cadenas de RNA, se les puede encontrar adheridos al retículo endoplásmico o libres dentro del citoplasma en pequeños grupos. En el primer caso tienen como finalidad la formación de proteínas en la secreción celular y en el segundo caso tienen capacidad para sintetizar proteínas en el crecimiento y división celular. El ribosoma está compuesto de subunidades ribosómicas que se clasifican en: 30S, 50S, 70S, etcétera. Algunos antibióticos actúan a nivel ribosomal, como los aminoglucósidos y macrólidos.

Ribosoma Subunidad 30S

Subunidad 50S

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Aparato de Golgi. Es una red obscura o una masa granular e irregular, generalmente situada cerca del núcleo y a veces múltiple, por él ocurre la expulsión de material secretado. Participa en la síntesis de glucoproteínas y mucopolisacáridos y en el transporte o secreción intracelular. Las vacuolas sintetizan carbohidratos. Centrosomas y Centriolos. El centrosoma (o centro de la célula) se encuentra situado cerca del núcleo y tiene contornos irregulares. El centrosoma está constituido por un par de centriolos. Cada uno de ellos tiene el aspecto de un cilindro hueco. Juegan un papel muy importante en la mitosis (división celular) y en ella se dirigen a polos opuestos del núcleo y organizan los microtúbulos para formar los ásteres. Cilios. Son filamentos móviles que sobresalen de la superficie de algunas células. Suelen ser múltiples y pueden aparecer solos. Cada uno de ellos tiene en su base un gránulo denso denominado cuerpo basal. En las células vivas muestran un movimiento rápido en un sentido y lento en el otro y de esta forma impulsan material que se encuentra sobre la célula. Ejemplo: el epitelio columnar pseudoestratificado ciliado de la mucosa de tráquea, bronquios, trompa de Eustaquio y senos paranasales, ayudan a eliminar moco y desechos desde las vías aéreas superiores y hasta del pulmón en forma de esputo.

Epitelio columnar pseudoestratificado ciliar con glándulas mucosas

Mitocondrias. Tienen forma redonda o alargada y su número varía de pocas a varios miles en una sola célula, como en los hepatocitos en que puede haber de 2,000 a 3,000 mitocondrias. Desde el punto de vista funcional, la mitocondria contiene la mayor parte de las enzimas necesarias para el ciclo del ácido cítrico (ciclo de Krebs) que guarda relación con el desdoblamiento final del material alimenticio y liberación de energía. Es ahí donde se produce el ATP (adenosin trifosfato) que es utilizado por la célula como fuente de energía.

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Mitocondria

Lisosomas. Es un organelo cubierto por una membrana llena de una gota de hidrolasas ácidas, que funcionan como aparato digestivo de la célula. Estas enzimas desdoblan los principales nutrientes como son: proteínas, hidratos de carbono, lípidos y ácidos nucleicos, también participan en la necrosis y autolisis celular. Microtúbulos. Son corpúsculos alargados que en los procesos de división se unen a los centriolos y cromosomas para formar el huso y los ásteres, probablemente participan en la formación estructural de la célula y en ocasiones se contraen para cambiar la forma de la célula o iniciar movimiento en la célula, además sirven para el transporte de agua y metabolitos. Núcleo. El núcleo se encuentra generalmente en el centro de la célula y está rodeado por una membrana llamada membrana nuclear. A esta membrana se le observan una serie de poros a través de los cuales se realiza un intercambio de sustancias entre el citoplasma y el núcleo. Además contiene cromosomas, que a su vez están constituidos de genes y dentro de éstos se encuentran las cadenas de ácido desoxirribonucleico (DNA) con toda la información genética indispensable para reproducirse. Por otra parte, contiene a los nucléolos (que pueden ser de uno a cuatro), constituidos principalmente por ácido ribonucléico (ARN) el cual está encargado de sintetizar proteína durante la división celular, con la cual organizará la multiplicación y funcionamiento celular.

Célula

Núcleo

Cromosoma

Material genético

DNA

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Cromosomas. Son estructuras que se encuentran dentro del núcleo y están constituidas básicamente por genes y éstos a su vez por DNA, el cual tiene la información genética de cada individuo que lo hace distinto a los demás miembros de su especie. Cromosomas

ADN. Es una estructura helicoidal químicamente constituida por un azúcar, la desoxirribosa, por un fosfato y por cuatro bases nitrogenadas llamadas bases púricas (adenina y guanina) y pirimídicas (timina y citocina). Con todos estos elementos la célula es capaz de guardar la información genética de todo individuo. Ácido desoxirribonucléico (ADN)

El acomodo de estos aminoácidos que forman el ADN, lo realiza el ARN, de acuerdo al código dictado por el ADN y se lleva a cabo dentro de la célula.

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ARN. El ARN es una sustancia constituida por un fosfato pero ya no por una desoxirribosa, sino por una ribosa y cuatro bases nitrogenadas púricas, adenina y guanina y bases pirimídicas, citocina y uracilo, (este último es el análogo de la timina del ADN). Hay tres formas características del ácido ribonucléico (ARN): a) ARN mensajero (ARNm) es una molécula de una sola tira. Es elaborada por el núcleo de la célula como complemento a una tira de ADN. El ARNm transcribe la información almacenada en el ADN que determina el orden de sucesión de los aminoácidos que contiene el mismo ADN. b) ARN ribosomal (ARNr) una segunda forma de ARN es la asociada con los ribosomas del retículo endoplásmico en el citoplasma. c) El ARN de transferencia coloca a los aminoácidos en el sitio apropiado de acuerdo al molde del ARNm y pueden ser diferenciados por la facultad que cada uno tiene, de aceptar sólo un aminoácido y transportarlo para ser empleado en la síntesis proteica. División celular. Las células nuevas se forman a partir de células más viejas por medio de un proceso conocido como división celular. El proceso de división celular es esencialmente el mismo, ya se trate de una célula vegetal, animal o humana. Esta división es conocida como mitosis, que da por resultado la duplicación y distribución de los cromosomas. Aparentemente, las células pueden duplicarse exactamente. Debido a esta capacidad la célula progenitora transmite su conjunto de características a las células descendientes. De esta manera se transmiten las características que sobrevivieron a la selección natural. Por esta razón las células nuevas están mejor capacitadas para sobrevivir. La división celular (Mitosis) tiene cinco pasos aparentes que son: Interfase, Profase, Metafase, Anafase y Telofase. Interfase. La célula está madura y de tamaño máximo.

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Profase. La membrana nuclear y el nucléolo parecen desintegrarse y ya no se pueden ver. De los materiales nucleares y citoplásmicos se organizan fibras que luego se ordenan para formar la estructura conocida con el nombre de huso.

Metafase. La membrana nuclear y el núcleo ya no son visibles, los cromosomas se acercan al centro del huso. Aquí se disponen, más o menos en un solo plano y casi en ángulos rectos con respecto a las fibras del huso. En muchos casos en esta fase, es posible contar los cromosomas.

Anafase. Cuando las cromatinas de cada par se separan y cada una empieza a moverse hacia los extremos opuestos de la célula. Se separan las fibras del huso.

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Telofase. Los cromosomas nuevos se agrupan en los extremos opuestos de la célula y la membrana nuclear y el nucléolo comienzan a formarse nuevamente. Mientras la última fase de la mitosis tiene lugar en el núcleo, en el citoplasma se realiza otro proceso.

Una nueva estructura, la placa celular, se forma transversalmente en la parte media del huso y se extiende hasta los lados de la célula en división. Esta placa divide al citoplasma en dos porciones, cada porción contiene un grupo de mitocondrias. Las otras estructuras del citoplasma también se dividen más o menos en igual forma y porción.

CÉLULA PROCARIÓTICA Las células procarióticas están representadas por las bacterias. La célula procariota es más simple que la célula eucariótica a cualquier nivel con una excepción: la pared celular, estructura que no tiene la célula humana. Cápsula. Algunas células bacterianas están rodeadas por una capa de material viscoso llamada cápsula, compuesta por polímeros de azúcares (polisacáridos). Unida firmemente a la pared celular, sus funciones son de protección contra la acción de los fagocitos y también sirve para fijarse en los epitelios por medio de la adherencia; tal es el caso del Streptococcus mutans que se adhiere a través de la cápsula a la superficie de los dientes originando caries.

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Sin esta cápsula el microorganismo se eliminaría fácilmente con la saliva, también la Escherichia coli se une al epitelio urinario y aún más sorprendente, es el Staphylococcus epidermidis que se une al polietileno de los equipos de venopunción y las superficies lisas del instrumental médico, para causar infecciones nosocomiales. Pared celular. La pared celular de los organismos procariotas es una estructura rígida que mantiene la forma característica de cada célula bacteriana. Dependiendo de las especies y de las condiciones de cultivo, la pared celular puede suponer desde el 10% al 40% del peso seco de la célula. Es precisamente en esta estructura en donde actúan los antibióticos betalactámicos como PENAMOX 12h, PENAMOX MUCOLÍTICO, POSIPEN y CLAVULIN. Es importante señalar que la célula humana no tiene pared celular, sólo las bacterias. Composición química y propiedades de la pared celular bacteriana. Las paredes celulares no son estructuras homogéneas sino que poseen distintas capas que varían según el tipo de bacteria, existiendo diferencias tanto en su grosor como composición. Estas diferencias se utilizan para identificar y clasificar las bacterias, así como diferenciarlas mediante la tinción de Gram. La pared celular de las bacterias Gram (+) es más delgada (10 - 15 nm) que la de las Gram (-) (20 - 25 nm). Tanto las bacterias Gram (+) como las Gram (-) poseen un peptidoglucano, responsable de la rigidez y fuerza mecánica de la pared celular, de la forma bacteriana y de la resistencia a la lisis osmótica. Existe prácticamente en todas las bacterias y hay más de 100 peptidoglucanos distintos. Algunas zonas del peptidoglucano son abiertas por enzimas bacterianas llamadas autolisinas para que así se puedan añadir más polímeros y la célula pueda crecer y dividirse.

Glicanos

Péptidos

Pared celular

Membrana celular

Además de dar forma a la célula bacteriana, la pared celular sirve como filtro para impedir que algunas sustancias penetren dentro de la célula y permitir el paso de otras. 13

Pared celular de las bacterias Gram (+): Es relativamente simple, constituida sólo por tres capas: la membrana citoplásmica, una capa gruesa de peptidoglucano y una capa exterior variable denominada cápsula. Debajo de la membrana y/o pared celular se encuentran las PBPs o proteínas fijadoras de penicilina comprometidas en la formación de la pared celular.

Cápsula

Peptidoglicanos

Pared celular

Membrana

Pared celular de las bacterias Gram (-): Esta es una estructura sumamente compleja de dos capas principales, dos membranas internas o citoplasmáticas y otra externa además de una capa de peptidoglucano. El espacio que existe entre la membrana citoplasmática y la pared celular externa se denomina “espacio periplásmico”. Este espacio periplásmico es muy importante para Sanfer ya que en este sitio, además de que se lleva a cabo el metabolismo del oxígeno de las bacterias aerobias, también se encuentran las enzimas que producen las bacterias (betalactamasas) para defenderse de los antibióticos. La capa característica de las Gram (-) es la membrana externa que actúa como barrera selectiva al paso de algunas sustancias.

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Cápsula

Membrana externa

Pared celular

Espacio periplásmico Peptidoglicanos

Membrana interna

También debajo de la membrana citoplasmática y/o pared celular se encuentran las PBPs o proteínas fijadoras de penicilina comprometidas en la formación de la pared celular. Crecimiento de la pared celular. A medida que crece en masa el protoplasto, la pared celular se alarga mediante el intercalamiento de subunidades recién sintetizadas entre las diversas capas de la pared en donde intervienen las PBP (proteína fijadora de penicilina) para conformar más pared celular y dar lugar a la pared de la célula bacteriana hija. Membrana citoplasmática. Aproximadamente de 7.5 nm, está compuesta fundamentalmente de fosfolípidos (20% - 30%) y proteínas (50% - 70%). Los fosfolípidos forman una bicapa donde se intercalan las proteínas. La mayor parte de las membranas citoplásmicas de procariotas no contienen, como ocurre en las eucariotas, esteroles, tales como el colesterol por lo que son menos rígidas que las de las eucariotas. Función de la membrana citoplasmática: • Actúa como filtro para la mayor parte de las moléculas solubles en agua, siendo mucho más selectiva que la pared celular. • Contiene enzimas biosintéticas que actúan en la producción de energía y síntesis de la pared celular. Citoplasma. El citoplasma es un fluido que contiene sustancias disueltas y partículas en suspensión como los ribosomas. 15

El 80% del citoplasma corresponde a agua y el resto lo componen ácidos nucleicos, proteínas, carbohidratos, lípidos, iones orgánicos, compuestos de bajo peso molecular y partículas. En este fluido espeso ocurren muchas reacciones químicas tales como la síntesis del material celular a partir de los nutrientes (anabolismo). Ribosomas. Son unas partículas donde tiene lugar la síntesis de proteínas. Se encuentran tanto en procariotas como eucariotas. Sin embargo, en las células bacterianas al no existir sistemas internos de membranas, los ribosomas se encuentran libres en el citoplasma o bien asociados a la parte interna de la membrana citoplasmática. Los ribosomas están compuestos de un 60% de RNA y un 40% de proteínas. Los ribosomas bacterianos están formados por dos subunidades de diferente tamaño: 50S y 30S. En estas partículas actúan los antibióticos macrólidos inhibiendo la síntesis de las proteínas en las subunidades 50S. (S=Svedberg units). Área nuclear. Al contrario de las eucariotas, las procariotas no poseen una membrana que englobe al núcleo. El material nuclear en una bacteria ocupa la zona central de la célula o se encuentra disperso en todo el citoplasma, puede extraerse como una sola molécula contínua. También pueden existir transposones y plásmidos que son elementos extracromosómicos compuestos de DNA y que tienen información para replicarse, emigrar a otras bacterias e información para defenderse de los antibióticos. Flagelos. Son filamentos helicoidales que se extienden desde el citoplasma a través de la pared celular. Los flagelos son los responsables de la movilidad de las bacterias en los líquidos, llegando a velocidades de 100 µm/segundo, lo que equivale a 3000 veces la longitud de su cuerpo por minuto. El leopardo, uno de los animales más veloces, alcanza una velocidad máxima de 1500 veces la longitud de su cuerpo por minuto.

Flagelos

Los flagelos funcionan rotando como un sacacorcho lo que permite a la bacteria moverse en los líquidos.

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Las bacterias móviles se mueven en una dirección u otra por diferentes razones. Su movimiento puede ser aleatorio, o bien acercarse o alejarse de algo que hay en su ambiente como es buscar luz o alejarse del calor. Fimbrias o Pili. Son formaciones piliformes, no helicoidales, que no tienen nada que ver con el movimiento. Suelen ser más cortos, más delgados y más numerosos que los flagelos. Están formados por subunidades de una proteína llamada pilina. Diferentes tipos de pili están asociados a diferentes funciones siendo las más conocidas la adherencia a superficies y la reproducción sexual de bacterias (conjugación; paso de plásmidos a través de un pili de una célula a otra).

Conjugación

Diámetro de las bacterias. Invisibles al ojo humano, las células procarióticas (bacterias) se miden en µm que equivale a 10-3 mm. El tamaño de las bacterias varía dependiendo de las especies entre menos de 1 µm y 250 µm; siendo lo más habitual entre 1 y 10 µm. Una característica de las células bacterianas es la alta proporción que existe entre el área de la superficie y el volumen de la célula. Esto significa que poseen una gran superficie a través de la cual pueden entrar nutrientes para alimentar a un pequeño volumen; con lo cual pueden realizar muchas reacciones metabólicas y crecer rápidamente. Así, por ejemplo, Escherichia coli tarda 20 minutos en dividirse mientras que una célula de mamífero en laboratorio tarda de 13 a 24 horas. Clasificación. Ante la gran cantidad de bacterias que ocasionan enfermedades en el hombre se han tratado de clasificar de múltiples formas, sin embargo esto no ha sido posible, así que se han seleccionado características prácticas para que al médico se le facilite sospecharlas o identificarlas en determinadas infecciones. La clasificación más común es por su tinción, denominándolas como Gram positivas o Gram negativas según su respuesta al procedimiento de tinción de Gram. Este procedimiento así denominado en honor del apellido de su inventor, fue desarrollado como un intento para teñir selectivamente las bacterias de los tejidos infectados.

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La diferencia entre las bacterias Gram negativas y las Gram positivas reside en la pared celular, las bacterias Gram positivas captan la tinción por ser más sencilla dicha pared y las Gram negativas al tener una pared más compleja no lo captan. La forma de una bacteria viene determinada por la rigidez de su pared celular. Las bacterias poseen una de las tres formas fundamentales: esférica (coco), cilíndrica (bacilo), una combinación de coco - bacilo (cocobacilo) y espiral (espiroqueta).

Cocos. Las células esféricas se denominan cocos y suelen ser redondeadas. En este grupo están el Streptococcus pneumoniae, pyogenes, Staphylococcus aureus o epidermidis. Algunos forman cadena y otros racimos. Bacilos. A las de forma cilíndrica se les denomina bacilos. Los extremos de estas células suelen ser redondeados, rectos, en forma de huso o cuerno.

Aquí se encuentra a la Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. Los bacilos generalmente no se agrupan en disposiciones características, aunque hay excepciones.

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Cocobacilos. Aunque la mayor parte de las bacterias mantienen constante su forma, algunas especies pueden variar la forma por lo que se les llama pleomórficas (cocobacilos), como el Haemophilus influenzae.

Espiroqueta. A las de forma espiral o helicoidal se les denomina espiroquetas y se caracterizan por su forma de sacacorchos, como el Helicobacter pylori.

Agrupación. Muchas veces al mirar al microscopio se observan las células unidas unas a otras. Mientras que las bacterias de forma espiral (espiroquetas) suelen ser células separadas, otras especies suelen crecer en grupos, disposición que va a depender del ambiente en el que se realice la división celular y si la célula hija permanece junto a la célula madre una vez realizada la división celular. Cada una de estas disposiciones es típica de una especie, y puede usarse para su identificación. Cuando un coco se divide en un plano forma un diplococo o dos células juntas (Neisseria).

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Pero cuando un coco se divide en otro plano y permanece unido después de varias divisiones forma una cadena denominada estreptococo (Streptococcus).

Si las células se dividen en más de un plano o dimensión, la disposición es más complicada. Cuando un coco se divide en ángulo recto al primer plano de división, forma tetradas o tetracocos (Pediococcus). Si la división en los tres planos es de forma irregular se forman racimos de uva (Staphylococcus).

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Fisión binaria. A diferencia de las células eucariotas que se dividen por mitosis, las procariotas se dividen por fisión binaria, que es una multiplicación menos compleja y donde intervienen de una manera muy activa las proteínas fijadoras de penicilina, sitio donde actuarán los antibióticos betalactámicos.

Requerimientos de oxígeno. Muchas bacterias requieren de oxígeno para vivir y reproducirse por lo tanto se les denominará como aeróbicas, sin embargo, muchas de ellas se adaptarán al ambiente sin oxígeno y se les conocerá como anaerobias facultativas. Pero también puede suceder el caso contrario, que la bacteria deba mantenerse en un medio anaerobio (sin oxígeno) para reproducirse, pero al encontrarse en un medio oxigenado puede adaptarse y será entonces una bacteria aeróbica facultativa. Productoras de enzimas. Muchas bacterias producen una infinidad de enzimas que sería difícil identificarlas por esta característica, sin embargo una de las más actuales es cuando una bacteria es capaz de producir enzimas que inactivan a los antibióticos betalactámicos, macrólidos, aminoglucósidos, fenicoles, etcétera. Patogenicidad. Hay una enorme cantidad de bacterias, muchas de ellas sin clasificar y que son potencialmente capaces de ocasionar enfermedad, sin embargo se dice que son bacterias patógenas aquellos gérmenes que de una manera directa o como oportunistas pueden ocasionar enfermedad, esto es importante ya que muchas bacterias que generalmente no causan enfermedad, en casos especiales donde la inmunidad se encuentra comprometida, pueden enfermar a una persona.

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RESUMEN Una típica célula bacteriana contiene las siguientes estructuras: 1.- Pared celular: separa a la bacteria del medio que la rodea. Suele ser rígida y es de natu-raleza glúcido-lípido-protéica. Además es el sitio donde actúan los betalactámicos. 2.- Espacio periplásmico: espacio entre la pared celular y membrana citoplasmática sitio donde se encuentran enzimas betalactamasas. 3.- Membrana citoplasmática: separa el citoplasma de la pared celular. Está compuesta de proteínas y lípidos, debajo de ellas se encuentra el espacio periplásmico que contiene a las enzimas que inactivan a los antibióticos betalactámicos. 4.- Proteínas fijadoras de penicilina: se encuentran por debajo de la pared y membrana celular y están comprometidas con la formación de la pared celular, entrecruzando los peptidoglicanos. 5.- Citoplasma: es una solución coloidal que contiene elementos nucleares, inclusiones citoplasmáticas (vacuolas, vesículas, etcétera y ribosomas). 6.- Ribosomas: estructuras de la célula que sintetiza proteínas. 7.- El material genético (ADN): se encuentra disperso en todo el citoplasma bacteriano. 8.- Flagelos: nacen en el citoplasma y son estructuras de locomoción. Están compuestos de proteína (flagelina). 9.- Fimbrias o pili: formaciones piliformes que nacen en el citoplasma. Están compuestos de proteína (pilina).

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Sitios donde actúan los antibióticos en la célula bacteriana

Pared celular (peptidoglicanos) Betalactámicos

Metabolismo del ácido fólico Sulfas

Síntesis ADN Quinolonas, Rifamicinas e Imidazoles

Ribosomas 50 30

Síntesis de proteínas (inhibidores 30s) Aminoglucósidos

50 30

Síntesis de proteínas (inhibidores 50s) Macrólidos y Lincosinamidas

Membrana celular Glucopéptidos

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Sección 2 Antibióticos

Conceptos generales. Los fármacos antibacterianos se dividen en dos grupos: las drogas sintéticas o quimioterápicos y los antibióticos. En la actualidad la separación entre quimioterápicos y antibióticos es puramente académica, ya que muchos nuevos agentes antimicrobianos son derivados semisintéticos de substancias primitivas y exclusivamente naturales. Un antibiótico puede definirse como una substancia derivada de un organismo vivo, generalmente un microorganismo, o una modificación química de la misma, que inhibe la reproducción, el crecimiento, o destruye otros microorganismos y células. Un quimioterápico se define como una substancia química sintética obtenida para tratar infecciones, mediante la destrucción de los microorganismos infectantes cuando se administra al huésped, sin dañar sus tejidos. Agente bacteriostático es aquél que tiene la propiedad de inhibir la multiplicación bacteriana, misma que se reanuda cuando se retira el agente. Es decir, si un antibiótico tiene esta actividad, no ocasionará lisis bacteriana, simplemente inhibirá su crecimiento y sólo se logrará la muerte bacteriana cuando este antibiótico permanezca por el tiempo suficiente de un tratamiento. Agente bactericida es aquél que tiene la propiedad de matar a las bacterias. La acción bactericida difiere de la bacteriostática únicamente en que es irreversible; es decir, el microorganismo “muerto” no puede reproducirse más, aún cuando sea retirado del contacto con el agente. La utilidad de este conocimiento es saber qué antibióticos se pueden combinar en determinadas infecciones, tomando como base las leyes de Jawetz que indican el efecto de la utilización conjunta de dos antimicrobianos: Sinergismo (Bactericida + Bactericida): el resultado terapéutico es superior a la suma de sus efectos aislados.

Suma de efectos (Bacteriostático + Bacteriostático): el resultado terapéutico es igual a la suma de sus efectos. Antagonismo (Bactericida + Bacteriostático): el resultado terapéutico es inferior a la suma de sus efectos aislados. Indiferencia: es cuando la presencia de un antibiótico no modifica la actividad del otro; es decir, actúa el más activo de los dos. Nota: Algunos antibióticos bacterioestáticos pueden ejercer un efecto bactericida contra ciertas bacterias que son particularmente sensibles. Por ejemplo, el cloranfenicol se considera como bacteriostático cuando se enfrenta a E.coli, Proteus, Klebsiella pero es bactericida cuando se enfrenta a cepas de Haemophilus influenzae. Farmacología. Muchos médicos tienen la idea de que la vida media es la base para determinar la dosis de un antibiótico, sin embargo esto es un error ya que sólo es un parámetro para determinarla, pues se toman en cuenta las CMI (Concentraciones Mínimas Inhibitorias), las CMB (Concentraciones Mínimas Bactericidas), la unión a proteínas, la absorción, penetración, distribución tisular, metabolismo, excreción, tiempo de eliminación. De ahí la importancia de conocer estos conceptos para poder promocionar con mayor seguridad nuestros antibióticos. Vida media. Es el tiempo en el cual la concentración plasmática se reduce a la mitad después de haber alcanzado su valor máximo. Betalactámicos

Marca

Vida media

Macrólidos

Marca

Vida media

Penicilina G Penicilina V Dicloxacilina Ampicilina Amoxicilina Carbenicilina Cefixima Cefuroxima Cefaclor Cefalexina Cefadroxil

Eritromicina Lincomicina Clindamicina Claritromicina Azitromicina

Penprocilina Pen Vi K Posipen Pentrexyl Penamox Carbecin Denvar Zinnat Ceclor Keflex Cefamox Ilosone Lincocin Dalacin Klaricid Azitrocin

30-60 minutos 50-60 minutos 50 minutos 60 minutos 60 minutos 60 minutos 150 minutos 85 minutos 50 minutos 60 minutos 90 minutos 60-180 minutos 240-300 minutos 120-240 minutos 120 a 180 minutos 19 a 24 días 2

Sulfas

Sulfametoxazol

Marca

Bactrim

Vida media 11-18 horas

Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) de un antibiótico se define como la mínima cantidad de antibiótico capaz de impedir el crecimiento bacteriano. Se expresa en microgramos o unidades internacionales por mililitro, de medio de cultivo (mcg o UI/ml). Concentración Mínima Bactericida (CMB) se define como la menor concentración de antibiótico capaz de provocar, no sólo la suspensión del crecimiento, sino la destrucción de la bacteria. Ligadura protéica, es la propiedad que tienen los antibióticos para unirse a las proteínas del plasma (albúmina) y puede ser fija para sulfas y macrólidos lo que les resta eficacia, o cambiante para los betalactámicos, es decir que se une y vuelve a desunir, manteniendo su eficacia. Efecto postantibiótico, es un fenómeno residual de la acción de un antibiótico sobre una bacteria, en virtud del cual persiste la inhibición del crecimiento después de finalizada una corta exposición a aquél, y ésta no vuelve a multiplicarse hasta transcurrido un cierto intervalo de tiempo, una vez que se encuentra en un ambiente desprovisto del agente antimicrobiano. Todos los antibióticos tienen este efecto. Clasificación. Los antibióticos se pueden clasificar de acuerdo a: • Su estructura química • Su mecanismo de acción • Su espectro • Su actividad (bactericida o bacteriostática) Clasificación general de los antimicrobianos: Betalactámicos • Penicilinas naturales • Penicilinas semisintéticas • Isoxazolilpenicilinas (penicilinas resistentes a penicilinasa): dicloxacilina (Posipen), flucloxacilina, cloxacilina • Aminopenicilinas. Ampicilina, amoxicilina, bacampicilina • Penicilinas anti-pseudomonas (carboxipenicilinas y ureidopenicilinas) • Inhibidores de betalactamasas asociados a otro betalactámico • Cefalosporinas de primera, segunda, tercera y cuarta generación • Monobactámicos • Carbapenémicos

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Glucopéptidos • Vancomicina y teicoplamina Polimixinas • Polimixina Aminoglucósidos • Kanamicina, amikacina, gentamicina y netilmicina Fenicoles • Cloranfenicol Macrólidos • Anillo lactónico de 14 átomos (eritromicina, roxitromicina y claritromicina) • Anillo lactónico de 15 átomos (azitromicina) • Anillo lactónico de 16 átomos (espiramicina, micamicina) Lincosamidas • Lincomicina y clindamicina Tetraciclinas: Vida media corta, intermedia y larga Rifamicinas • Rifampicina Quimioterápicos Nitrofuranos Imidazoles • Metronidazol Quinolonas • Primera generación: ácido nalidíxico, ácido oxolínico, ácido pipemídico, cinoxacino, rosoxacino • Segunda generación: norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, enoxacino, pefloxacino, lomefloxacino Sulfonamidas: Vida media corta Vida intermedia Vida media larga

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BETALACTÁMICOS Definición. Son antibióticos naturales o semisintéticos que tienen en su estructura un anillo betalactámico. Es de actividad bactericida; de reducido y amplio espectro. Mecanismo de acción. Penetran la bacteria a través de las porinas para unirse a las PBPs (Penicillin Binding Proteins), enzimas comprometidas en la etapa terminal de formación de la pared celular bacteriana e impiden la síntesis de la pared celular y la bacteria estalla por la presión osmótica. Mecanismo de resistencia. • El cierre de porinas de la pared bacteriana impide la entrada del antibiótico • Modifica las PBPs para disminuir la afinidad por el betalactámico • Inactiva al antibiótico por medio de betalactamasas excretadas al medio extracelular por Gram positivas, o presentes en el espacio periplásmico en las Gram negativas Clasificación. 1. Penicilinas naturales: parenterales orales • Penicilina G sódica-Penicilina G • Penicilina G potásica • Penicilina V • Penicilina G procaínica • Penicilina G benzatínica 2. Penicilinas semisintéticas: aminopenicilinas • Ampicilina • Amoxicilina • Bacampicilina • Hetacilina El principal objetivo de estos antimicrobianos fue ampliar el espectro antimicrobiano y con la ampicilina y amoxicilina abarcaron bacterias tanto Gram positivas como Gram negativas, lo que representó un avance muy significativo en la terapéutica antiinfecciosa. La mejor aminopenicilina es la amoxicilina, ya que sus características farmacológicas y farmacodinámicas la hacen muy superior a cualquiera de sus congéneres incluyendo a su predecesora la ampicilina. La modificación en la cadena lateral del núcleo 6-aminopenicilánico, en el puente metilénico, de un radical amino, condiciona la presencia de una serie de fármacos que “amplían el espectro” de la penicilina natural. La amoxicilina cuenta con un radical amino (NH2) y un oxidrilo (OH). Este último lo diferencia de las demás aminopenicilinas.

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Esta modificación aparentemente tan sutil, le permite a la amoxicilina una mejor absorción, distribución y sobre todo una mayor concentración tanto en tejidos como en sangre, que la hace muy superior a penicilinas, aminopenicilinas e inclusive cefalosporinas de primera y segunda generación. Evolución de la penicilina a la amoxicilina

La amoxicilina se absorbe por el tracto gastrointestinal en menos tiempo y más intensamente que la ampicilina, por eso la amoxicilina alcanza concentraciones al doble o más de lo que se pueden alcanzar con la ampicilina a dosis equivalentes, por eso mencionamos que resuelve más rápido, inclusive en moco bronquial, donde la ampicilina no alcanza las concentraciones necesarias para erradicar las infecciones que afectan este tracto respiratorio. La amoxicilina atraviesa las membranas biológicas más fácilmente que la ampicilina y como consecuencia alcanza niveles superiores en las secreciones bronquiales. La capacidad que tiene la amoxicilina para alcanzar concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) y bactericidas (CMB) muy por arriba de las necesarias para erradicar a las bacterias que ocasionan las infecciones respiratorias y renales más comunes, se demuestra en los casos de otitis media aguda donde se han encontrado concentraciones muy superiores a las encontradas con otros antibióticos, como ampicilina, cefalexina, cefaclor y trimetoprim sulfametoxazol. Es muy importante recalcar que la amoxicilina no se considera dentro del grupo de los análogos de la ampicilina, ya que a diferencia de ellos, no se transforma en el organismo humano en ampicilina, como otras prodrogas derivadas de la ampicilina como la bacampicilina y hetacilina, que al pasar al hígado quedan transformadas en ampicilina.

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3. Isoxazolilpenicilinas (penicilinas resistentes a penicilinasa): • Meticilina** (dicloxacilina, flucloxacilina, oxacilina**, cloxacilina) Penicilinas semisintéticas producto de la modificación de la cadena lateral del 6-ácido aminopenicilánico, al cual se le agrega un radical isoxazolil, que le permite resistir la acción enzimática de las betalactamasas del género Staphylococcus. Mecanismo de acción: Al igual que las demás penicilinas, penetran la bacteria a través de las porinas para unirse a las PBPs (Penicillin Binding Proteins), enzimas comprometidas en la etapa terminal de formación de la pared celular bacteriana e impiden la síntesis de la pared celular y la bacteria estalla por la presión osmótica. Mecanismo de resistencia: • El cierre de porinas de la pared bacteriana impide la entrada del antibiótico • Modifica las PBPs para disminuir la afinidad por el betalactámico • Inactiva al antibiótico por medio de betalactamasas excretadas al medio extracelular por Gram positivas, o presentes en el espacio periplásmico en las Gram negativas. 4. Inhibidores de betalactamasas. Asociaciones de antibióticos conocidos con ácido clavulánico, sulbactam o tazobactam. Con los nuevos betalactámicos también han empezado a surgir cepas bacterianas resistentes. Actualmente existen problemas de tratamiento para erradicar bacterias como el Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis enterobacterias como la Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, además el Staphylococcus aureus y epidermidis e incluso con el gonococo y el meningococo; estas dos últimas, tradicionalmente habían sido muy sensibles a las penicilinas. La resistencia bacteriana es un problema que afecta a todos los antibióticos disponibles en la actualidad y su incidencia es creciente y constituye una seria amenaza al futuro uso de los antibióticos. En el caso de los antibióticos betalactámicos (penicilinas, aminopenicilinas, cefalosporinas, etcétera) las enzimas (betalactamasas) inactivan a estos antibióticos betalactámicos. En respuesta a esta resistencia bacteriana, han aparecido combinaciones de antibióticos como los inhibidores de betalactamasas. Definición: Son antibióticos betalactámicos de estructura más simple que la penicilina con un espectro antimicrobiano débil pero con una afinidad hacia las betalactamasas, que al asociarse con antibióticos betalactámicos (amoxicilina, ampicilina, ticarcilina, piperacilina, cefoperazona) pueden vencer la resistencia bacteriana.

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Mecanismo de acción: Los inhibidores de betalactamasas al ser más simples son más fácilmente inactivados por las betalactamasas, por eso se les llama inhibidores de betalactamasas. Dicho en otras palabras, el antibiótico simple inactiva a la betalactamasa y viceversa. Permite así al antibiótico asociado, que ejerza su acción ya sin resistencia bacteriana. Clasificación: Inhibidores de betalactamasas: ácido clavulánico, sulbactam o tazobactam. Las combinaciones: Amoxicilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Ticarcilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam Cefoperazona/sulbactam (no hay en México). La más exitosa de estas combinaciones a nivel mundial, ha sido la de amoxicilina más clavulanato. El ácido clavulánico o también llamado clavulanato de potasio, es un potente inhibidor de betalactamasas, producido por la cepa de Streptomyces clavuligerus y como posee anillo betalactámico quedó clasificado dentro de este grupo. Más tarde se observó que dicho ácido era clínicamente útil en combinación con amoxicilina y ticarcilina, logrando un sinergismo descrito en su mecanismo de acción. El objetivo principal de estos inhibidores es conservar la actividad terapéutica del antibiótico betalactámico y al mismo tiempo, ampliar el espectro contra microorganismos productores de betalactamasas. Amoxicilina/ácido clavulánico. (CLAVULIN y CLAVULIN 12h). Posee actividad contra Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus productores de betalactamasas. Esta combinación es muy eficaz para combatir otitis media, sinusitis e infecciones de vías respiratorias de origen comunitario, causadas por los microorganismos mencionados. Ha sido recomendado como una excelente opción en infección de vías urinarias. Efectos colaterales: Las combinaciones de inhibidores de betalactamasas comparten el perfil de seguridad (inocuidad) de los antibióticos betalactámicos. • Su toxicidad es prácticamente nula • Alteraciones gastrointestinales (disminución de la consistencia de las heces) 6. Penicilinas antipseudomonas. • Carboxipenicilina (carbenicilina, ticarcilina) • Ureidopenicilinas (azlocilina**, mezlocilina**, piperacilina).

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Son antibióticos producto de la modificación de la cadena lateral del núcleo 6-aminopenicilánico, al cual se le agrega un radical carboxilo para un espectro muy específico contra pseudomonas aureginosa, desgraciadamente han aparecido cepas en los hospitales, productoras de betalactamasas contra estos antibióticos, por lo que han caído en desuso. Mecanismo de acción: Penetran la bacteria a través de las porinas para unirse a las PBPs (Penicillin Binding Proteins), enzimas comprometidas en la etapa terminal de formación de la pared celular bacteriana e impiden la síntesis de la pared celular y la bacteria estalla por la presión osmótica. 7. Cefalosporinas. Definición: Son antibióticos semisintéticos, de estructura betalactámica, con actividad bactericida, de amplio espectro. Mecanismo de acción: Al igual que las demás penicilinas, penetran la bacteria a través de las porinas para unirse a las PBPs (Penicillin Binding Proteins), enzimas comprometidas en la etapa terminal de formación de la pared celular bacteriana e impiden la síntesis de la pared celular y la bacteria estalla por la presión osmótica. Mecanismo de resistencia de las bacterias frente a estos antibióticos: • Cierre de porinas de la pared bacteriana, impide la entrada del antibiótico • Modifica las PBPs y disminuye la afinidad por el betalactámico • Inactivación por betalactamasas Clasificación: Cefalosporinas de primera generación. Espectro principalmente contra Gram positivas, hay fallas contra Gram negativas. Orales: cefadroxil, cefalexina, cefradina. Parenterales: cefazolina, cefalotina, cefradina, cefaloridina. Cefalosporinas de segunda generación. Espectro medio y más equilibrado ya que abarca tanto Gram positivas como Gram negativas. Orales: cefaclor, cefprozil, cefuroxima. Parenterales: cefuroxima. Cefalosporinas de tercera generación. Espectro principalmente contra Gram negativas y hay fallas contra Gram positivas a excepción de la Cefotaxima y menor grado la Ceftriaxona. Orales: cefixima, cefpodoxima proxetil, cefetamet pivoxil; (carbacefems) loracarbef, ceftibuten. Parenterales: cefoperazona, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, cefonicidid.

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Cefalosporinas de cuarta generación. Espectro principalmente contra Gram negativas y multiresistentes de hospital. Fallan francamente ante bacterias Gram positivas. Sólo hay parenterales: cefepime. Efectos colaterales: • Los fenómenos colaterales de las cefalosporinas son muy similares a los de las penicilinas. Glucopéptidos. Definición: Son antibióticos naturales, con actividad bactericida, de corto espectro. Mecanismo de acción: Actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular y en menor grado interfieren con la síntesis de ARN. Alteran además, la permeabilidad de la membrana citoplasmática. Mecanismo de resistencia: La resistencia natural de los gérmenes Gram negativos se debe a la incapacidad de los glucopéptidos de atravesar la pared bacteriana. Es muy raro que se desarrolle resistencia durante el tratamiento. No existe resistencia cruzada de la vancomicina con el resto de los antibióticos. Clasificación: • Teicoplanina (no hay en México) • Vancomicina Efectos colaterales: Nefrotoxicidad, ototoxicidad, neutropenia, eosinofilia, taquicardia, tromboflebitis, hipotensión arterial, ocasionalmente choque de tipo histaminoide, náuseas, síndrome del cuello rojo, presencia de erupción macular que comprende la cara, cuello, tronco, espalda, brazos. Este fenómeno se relaciona con la velocidad de administración del fármaco. Entre más lento, menos frecuente. Macrólidos. Definición: Son antibióticos naturales y semisintéticos, de mediano espectro, bacterioestáticos. Mecanismo de acción: Actúan impidiendo la síntesis de proteínas, a nivel de las sub-unidades 50s de los ribosomas. Existe resistencia cruzada entre macrólidos y lincosamidas.

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Mecanismo de resistencia: La resistencia se puede deber a una alteración en la permeabilidad que impide el paso del macrólido a través de la pared bacteriana (cierre de porinas). También puede estar mediada por plásmidos que codifican una enzima capaz de modificar el ARN del ribosoma y disminuyen la afinidad por el antibiótico (cambio del sitio meta). O bien por la producción de enzimas como: Esterasas: que están en el espacio periplásmico de la bacteria e inactivan al anillo lactónico. Metilasas: enzimas que modifican la enzima diana donde actuaría el antibiótico. La resistencia natural se debe a un defecto de permeabilidad que impide el paso del macrólido a través de la pared bacteriana. La resistencia adquirida suele estar mediada por plásmidos que codifican una enzima capaz de modificar el ARN del ribosoma, con la consiguiente disminución de afinidad por el antibiótico. Clasificación: Con anillo lactónico de 14 átomos: eritromicina, roxitromicina, claritromicina. Con anillo lactónico de 15 átomos: azitromicina. Con anillo lactónico de 16 átomos: espiramicina, miocamicina. Efectos colaterales: Ototoxicidad, irritación gástrica (náusea, vómito y diarrea), ictericia transitoria (colestática) relacionada con la dosis, acompañada de dolor abdominal, fiebre, prurito, hepatomegalia y erupción cutánea. Lincosamidas. Definición: Son antibióticos naturales y semisintéticos, de medio espectro, bacterioestáticos. Generalmente se agrupan con los macrólidos por sus semejanzas. Mecanismo de acción: Actúan impidiendo la síntesis de proteínas bacterianas a nivel de las subunidades 50s de los ribosomas. Mecanismo de resistencia: La resistencia natural se debe a un defecto de permeabilidad que impide el paso de los macrólidos y las lincosamidas a través de la pared bacteriana. La resistencia adquirida suele estar mediada por plásmidos que codifican una enzima capaz de modificar el ARN del ribosoma, con la consiguiente disminución de afinidad por el antibiótico.

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Clasificación: • Lincomicina • Clindamicina Desde un punto de vista estricto, son antibióticos de segunda elección para infecciones severas por anaerobios, Staphylococcus aureus y de preferencia si hay alergia a la penicilina. Cubren el mismo espectro que el de la penicilina natural y la eritromicina. La clindamicina tiene acción contra gérmenes anaerobios como Bacteroides fragilis. Efectos colaterales: Irritación gástrica, erupciones cutáneas, hepatotoxicidad con ictericia colestática (ocasional), irritación del endotelio vascular (flebitis) y colitis pseudomembranosa. Aminoglucósidos. Definición: Son antibióticos naturales o semisintéticos, de estructura heterocíclica, bactericidas, de amplio espectro. Mecanismo de acción: Actúan sobre bacterias Gram negativas aerobias, pasando a través de las porinas y después son transportados por moléculas de oxígeno a través del espacio periplásmico (por eso actúan sólo sobre Gram negativas y no Gram positivas), hasta el sitio de acción, los ribosomas 30s (encargados de la lectura del código genético) e inhiben la síntesis de proteínas, formando proteínas defectuosas no funcionales y por lo tanto, modifican la traducción del ARNm. Mecanismo de resistencia: • La resistencia natural o adquirida se debe a alteraciones en el transporte hacia el interior de la bacteria, es decir, la ausencia de oxígeno, por lo tanto las bacterias anaerobias son resistentes a los aminoglucósidos • Mutación ribosómica (modificando la unión del antibiótico al ribosoma) • Presencia de enzimas inactivadoras tales como: acetiltransferasas (acetilación), nucleotidiltransferasas (adenilación), fosfotransferasas (fosforilación). Clasificación: Neomicina, estreptomicina, kanamicina, gentamicina, trobamicina, netilmicina, amikacina, paromomicina, espectinomicina. Efectos colaterales: Ototoxicidad, trastornos vestibulares con vértigo y sordera, nefrotoxicidad, neurotoxicidad, erupciones cutáneas, produce bloqueo neuromuscular, agranulocitosis, anemia aplásica y dolor e irritación en el sitio de inyección.

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Solamente se justifica su uso en casos donde participan gérmenes productores de patología grave, nunca en pacientes de contacto primario y por infecciones principalmente por Gram negativos. Sulfonamidas. Definición: Son quimioterápicos sintéticos, con actividad bacterioestática y el principal representante de este grupo es el trimetoprim sulfametoxazol (TMP/SMZ). Mecanismo de acción: A partir del ácido paraminobenzóico (PABA) la bacteria forma ácido fólico, metabolito indispensable y fundamental para llevar a cabo los procesos de respiración bacteriana y formación de ácidos nucléicos indispensables para la multiplicación bacteriana. El TMP/SMZ ejerce su acción inhibiendo la producción de ácido fólico por lo que la bacteria no puede llevar a cabo los procesos de respiración y también evita la formación de ácidos nucléicos y la bacteria no puede reproducirse. Mecanismo de resistencia: • Mutación cromosómica (plásmidos que determinan una sobreproducción de PABA, o de ácido dihidrofólico con poca o ninguna afinidad por el TMP • Alteración de la enzima «diana» (dihidropteroato sintetasa) • Eliminación de requerimiento de timina • Disminución de la permeabilidad de la bacteria a la sulfonamida Clasificación: • Trimetoprim • Sulfametoxazol • Sulfasoxazol • Sulfadiazina Efectos colaterales: Kernicterus en el recién nacido (bilirrubina y sulfa compiten por la albúmina sérica), psicosis, ataxia, insomnio, anemia hemolítica, anemia aplásica, metahemoglobinemia, fenómenos de hipersensibilidad en casi todos los órganos de choque, efectos renales. No deben usarse sulfas de acción prolongada por su alto riesgo de toxicidad. Fenicoles. Definición: El cloranfenicol y el tianfenicol son antibióticos bacterioestáticos, de amplio espectro y tienen acción bactericida para Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y algunas cepas de Streptococcus pneumoniae. Deben considerarse como fármacos de reserva dada su potencial toxicidad sobre la médula ósea.

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Mecanismo de acción: Actúan inhibiendo la síntesis proteica de las bacterias a nivel de las subunidades 50s de los ribosomas. Mecanismo de resistencia: • La resistencia natural suele deberse a la incapacidad del cloranfenicol para penetrar en la bacteria. • La resistencia adquirida se debe a la acción de plásmidos que median la síntesis de una enzima inactivante o producen cambios de la permeabilidad. Clasificación: • Cloranfenicol • Tianfenicol Efectos colaterales: • Síndrome del niño gris • El cloranfenicol produce dos tipos de daño a la médula ósea: 1. Una reacción inmediata que depende de la dosis y causa depresión reversible en la formación de eritrocitos, plaquetas y granulocitos 2. Una reacción de tipo hipersensibilidad tardía, la cual es menos frecuente, sin embargo el daño de pancitopenia (anemia aplásica) es irreversible y se asocia con una elevada mortalidad. Rifamicinas. Definición: Son antibióticos semisintéticos, con actividad primariamente bactericida, de amplio espectro. Mecanismo de acción: Actúan inhibiendo la síntesis de ADN. Mecanismo de resistencia: La resistencia natural se debe a la dificultad de penetración en la bacteria. La resistencia adquirida se debe a cambios de la ARN-polimerasa codificados por mutaciones cromosómicas. No poseen resistencia cruzada con otros antibióticos. Clasificación: • Empleo parenteral: rifamicina • Empleo oral: rifampicina Efectos colaterales: Hepatitis tóxica colestática, erupciones cutáneas, trombocitopenia, nefrotoxicidad, potencialidad teratogénica cuando se administra a mujeres embarazadas, náusea, vómito y diarrea.

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No son antibióticos de elección específica para ninguno de los procesos comunes de la patología infecciosa. Imidazoles. Definición: Son productos de síntesis que se utilizan como antifúngicos o antiprotozoarios, con excepción de metronidazol y ornidazol que se utilizan también para el tratamiento y la profilaxis de infecciones causadas por bacterias aerobias y anaerobias. El metronidazol es un quimioterápico sintético, con actividad bactericida, de espectro restringido a bacterias anaerobias (y ciertos protozoos). Mecanismo de acción: Actúan mediante interacción de sus metabolitos activos con el ADN de la bacteria, por lo que ocasiona ADN anómalo y como consecuencia mutaciones imposibilitando multiplicación bacteriana. Mecanismo de resistencia: • Cierre de porinas impidiendo que el antibiótico penetre. • Disminución de la bacteria para reducir el grupo nitrito del anillo imidazólico, como lo ha logrado el Helicobacter pylori. Clasificación: Metronidazol, secnidazol, tinidazol, tioconazol, hemezol, itraconazol, ornidazol. Efectos colaterales: Meteorismo, cefalea, anorexia, náusea, vómito, visión borrosa, neuropatía periférica, discrasias sanguíneas, riesgo teratogénico y carcinogénico. Quinolonas. Definición: Son quimioterápicos sintéticos, derivados de la quinoleína, de actividad bactericida, de espectro restringido a bacterias Gram negativas. Las quinolonas más modernas contienen átomos de flúor, que les confiere un mayor espectro, incluyendo así, a bacterias Gram-negativas y Gram- positivas, fallan ante Streptococcus, Staphylococcus y Pseudomonas. No son antibióticos de primera elección y deben dejarse como alternativas cuando ya se utilizaron los antibióticos base o de primera elección. Mecanismo de acción: Actúan inhibiendo la síntesis de ADN-girasa, enzima encargada del superenrollamiento del nuevo ADN de la bacteria, provocando errores cromosómicos en la formación de nuevo ADN.

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Mecanismo de resistencia: Mutaciones cromosómicas. Las mutantes poseen una DNA-girasa con menor afinidad para la quinolona o tienen porinas menos permeables. La resistencia es cruzada entre las distintas quinolonas, pero no del mismo grado para todas. Clasificación: • Primera generación: ácido nalidíxico, ácido oxolínico, ácido pipemídico, cinoxacino, rosoxacino. • Segunda generación: norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, enoxacino, pefloxacino, lomefloxacino. Efectos colaterales: Náusea, vómito, diarrea, cefalea, reacciones psiquiátricas, somnolencia, depresión, insomnio, convulsiones, erosión del cartílago de crecimiento, interacción con antiácidos y café, erupciones cutáneas, abombamiento de fontanela, meningismo, alteraciones de la visión, atrofias testiculares, anemia hemolítica.

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Sección 3 Competencia

De poco o nada nos ayudaría conocer los mecanismos de acción, indicaciones y demás conceptos del capítulo anterior de antibióticos, si no conocemos los nombres comerciales de nuestros competidores, su principio activo y las empresas que los comercializan. Tarea difícil, pero la práctica y el estudio constante nos harán más profesionales y nos darán seguridad para mantener el prestigio y liderazgo de Laboratorios Sanfer en antibióticos. El conocer la competencia nos permitirá comparar y resaltar las ventajas de nuestros antibióticos sobre los demás; sólo así nos ganaremos el respeto de los médicos que visitamos. Por eso les proporcionamos estos cuadros ordenados de mayor a menor por su volumen de ventas, lo que nos dará una idea, contra quién hay que competir con argumentos sólidos y precisos para ganar recetas durante nuestra visita diaria. Antibiótico + Expectorante Marca

Laboratorio

Principio activo

Penamox M

Hormona

Amoxicilina+bromhexina

Mucocef

Lilly

Cefalexina+bromhexina

Bactrim Compositum

Roche

Trimetoprima+sulfametoxasol

Septacin Amoxi

Chinoin

Ambroxol+amoxicilina

Sekretovit Amoxi

Boehringer Ing Far

Ambroxol+amoxicilina

Rombox

Glaxo Wellcome

Cefalexina+ambroxol

Pantobron

Abbott

Eritromicina+bromhexina

Bisolvon Ampicilin

Boehringer Ing Far

Bromhexina+ampicilina

Esteclin Bac

Roche

Erdosteína+amoxicilina

Pentrexyl Expect

Bristol

Ampicilina+bromhexina

Bisolvon Eritromicin

Boehringer Ing Far

Bromhexina+eritromicina

Hidramox-M

Carter Wallace


Mucolin Ampicilina

Sanofi-Synthelabo

Carbocisteína+ampicilina

Ambrexin

Fustery


Broxolamox

Carnot

Amoxicilina+ambroxol

Sulfas Marca

Laboratorio

Principio activo

Bactrim

Roche

Trimetoprim+sulfa

Septrin

Glaxo Wellcome

Trimetoprim+sulfa

Ectaprim

Liomont

Trimetoprim+sulfa

Trimexazol

I.C.N.

Trimetoprim+sulfa

Ectaprim F

Liomont

Trimetoprim+sulfa

Maxtrim

Bristol

Trimetoprim+sulfa

Metoxiprim

Siegfried-Mediheal

Trimetoprim+sulfa

Bacteric

B.I.

Sulfa+trimetoprim

Trimetox

Rimsa

Trimetoprim+sulfa

Kelfiprim

Bayer

Trimetoprim+sulfa

Polibatrin

Searle

Trimetoprim+sulfa

Novatrim

Mead Johnson Farma

Brodimoprima

Quinolonas Marca

Laboratorio

Principio activo

Ciproxina

Bayer

Ciprofloxacino

Ciproflox

Senosiain

Ciprofloxacina

Floxtat

Cilag

Ofloxacino

Floxil

Janssen

Ofloxacino

Elequine

Cilag

Levofloxacino

Tavanic

Aventis

Levofloxacino

Noroxin

Merck Sharp Dohme

Norfloxacino

Oranor

Laboratorios A.F.

Norfloxacina

Eni

Grossman

Ciprofloxacino

Avelox

Bayer

Moxifloxacino

Maxaquin

Searle

Lomefloxacino

Tequin

Mead Johnson Farma

Ciprofloxacino

Floxacin

Medix

Norfloxacina

Ciprofur

Fustery

Ciprofloxacina

Bactocin

Hormona

Ofloxacina

Microrgan

Liomont

Ciprofloxacina

Peflacina

Aventis

Pefloxacino

Suiflox

Suipharm

Ciprofloxacino

Italnik

Italmex

Ciprofloxacina

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Sección 4

Bacterias importantes para Sanfer

De poca utilidad sería que en este manual se tratara sobre todas y cada una de las bacterias que ocasionan enfermedad, todas las infecciones o bien aquellas bacterias que forman parte de la flora normal del individuo. Es por eso que sólo trataremos a las bacterias que ocasionan infecciones que puedan ser tratadas por nuestros antibióticos (Otitis media, Sinusitis, Faringitis, Faringoamigdalitis, Bronquitis, Neumonía, Infección de vías urinarias, Heridas infectadas, Gastritis, Ulcera gástrica o Duodenal) y que son las mismas que reportan los líderes de opinión en la literatura nacional e internacional, por tal motivo haremos hincapié en su correcta pronunciación y escritura, ya que serán las herramientas para nuestro trabajo diario en nuestra promoción. De ahí la importancia de conocerlas más o menos a profundidad para que sean incluso un tema de conversación con el médico sin tratar de enseñarle o darle cátedra. El nombre de las bacterias está compuesto por género y especie, por ejemplo Streptococcus es el género y la especie pneumoniae. El género siempre se escribirá con mayúscula y la especie con minúscula y para diferenciarlas con el resto del texto es fundamental escribirlas en itálicas o bien subrayar, si esto último no es posible. Correcto Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae

Incorrecto Streptococcus pneumoniae Streptococcus Pneumoniae STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE S.Pneumoniae

A algunas bacterias se les puede denominar de una manera coloquial siempre y cuando no se incluya la especie, por ejemplo, «los estreptococos, los estafilococos, la E. coli, etcétera».

La pronunciación correcta de las bacterias es fundamental ya que dará la impresión que nuestra preparación fue sólida y sobre todo dignificará nuestra labor, ya que se verá muy profesional nuestro trabajo promocional, sin embargo, también tienen que saber que hay profesionales de la medicina que no saben la pronunciación correcta de las mismas y obviamente nuestra labor no será corregir a los médicos. A continuación enumeramos las bacterias importantes para Sanfer donde podrán observar cómo se escriben y cómo se pronuncian. Así se escriben Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus beta hemolítico del gpo A Staphylococcus aureus Escherichia coli Proteus Klebsiella Streptococcus faecalis Helicobacter pylori

Así se pronuncian Estreptococo neumonie Emófilus influenze Moraxela catarralis Estreptococo beta hemolítico del grupo A Estafilococo aureus Esqueriquia coli Proteus Clebsiela neumonie Estreptococo fecalis Elicobacter pilori

Penicilinas de amplio espectro Marca

Laboratorio

Principio activo

Pentrexyl

Bristol

Ampicilina

Amoxil

SB Farmacéutica

Amoxicilina

Augmentin

SB Farmacéutica

Amoxicilina+clavulanato

Binotal

Bayer

Ampicilina

Clavulin

Sanfer


Polymox

Mead Johnson Farma

Amoxicilina

Omnipen

Wyeth

Ampicilina

Amoxiclav

Columbia


Penamox

Sanfer

Amoxicilina

Unasyna

Pfizer

Sulbactam+ampicilina

Penbritin

Hormona

Ampicilina

Amoxiclav BID

Columbia


Ampliron

Siegfried Mediheal

Amoxicilina

Servamox

Suipharm

Amoxicilina

Flamicina

Fustery

Ampicilina

Ampiclox-D

Sanfer

Ampicilina+dicloxacilina

Lampicin

Roche

Ampicilina

Grunicina

Grunenthal

Ampicilina

Flemoxon

Merck

Amoxicilina

2

Penicilinas de amplio espectro Marca

Laboratorio

Principio activo

Trifamox IBL

Armstrong

Amoxicilina+sulbactam

Sinaplin

Rimsa

Ampicilina

Amoxisol

Rimsa

Amoxicilina

Ampicilina Keyer

Keyerson

Ampicilina

Servamox CLV

Suipharm

Amoxicilina

Hidramox

Carter Wallace

Amoxicilina

Anglopen

Liomont

Ampiclina

Penglobe

Astrazeneca

Bacampicilina

Amoxifur

Fustery

Amoxicilina

Penicilinas de medio y reducido espectro Marca

Laboratorio

Principio activo

Penprocilina

Roche

Penicilina G. Crist.

Posipen

Sanfer

Dicloxacilina

Benzetacil AP

Wyeth

Penicilina G. Sódica

Anapenil

Grossman

Penicilina Potásica

Brispen

Bristol

Dicloxacilina

Pen-Vi-K

Wyeth

Penicilina V. Potásica

Megapenil

Grunenthal

Penicilina V. Potásica

Hidrocilina

Grossman

Penicilina G. Proc.

Penicilina G. Sód.

Roche

Penicilina G. Sód.

Floxapen

SB Farmacéutica

Flucloxacilina

Penicil

Rimsa

Penicilina G. Proc.

Penisodina

Pisa

Bencilpenicilina proc.

Dicloxacilina Keye

Keyerson

Dicloxacilina

Ditterolina

Fustery

Dicloxacilina

Macrólidos Marca

Laboratorio

Principio activo

Lincocin

Upjohn

Lincomicina

Azitrocin

Pfizer

Azitromicina

Klaricid

Abbott

Claritromicina

Dalacin C

Pharmacia Upjohn

Clindamicina

Ilosone

Lilly

Eritromicina

Rulid

Aventis Pharma

Roxitromicina

Mabicrol

Boehringer Far

Roxitromicina

Adel

Senosiain

Claritromicina

Pantomicina-Es

Abbott

Eritromicina

3

Macrólidos Marca

Laboratorio

Principio activo

Pantomicina

Bayer

Eritromicina

Lincomicina

Searle

Lincomicina

Lauritran

Chinoin

Eritromicina

Rodogyl

Medix

*

Cefalosporinas Marca

Laboratorio

Principio activo

Rocephin

Roche

Ceftriaxona

Terbac

Roche

Ceftriaxona

Claforan

Aventis Pharma

Cefotaxima

Keflin

Lilly

Cefalotina

Modivid

Aventis Pharma

Cefodizima

Fortum

Glaxo Wellcome

Ceftazidima

Zinnat

Glaxo Wellcome

Cefuroxima

Ceftrex

Columbia

Ceftriaxona

Cefrom

Aventis Pharma

Cefpirome

Maxipime

Bayer

Cefepime

Cefacidal

Medix

Cefazolina

Fotexina

Hormona

Cefotaxima

Novador

Liomont

Cefuroxima

Biosint

Aventis Pharma

Cefotaxima

Cefotaxima Kendrick

Suipharm

Cefotaxima

Benaxona

Italmex

Ceftriaxona

Ceftriaxona Kendri

Kendrick

Ceftriaxona

Cefraden

Merck

Ceftriaxona

Ceftriaxona LE G.I.

Lemery

Ceftriaxona

Ceftriaxona GA G.I.

Probiomedic

Ceftriaxona

Benaxima

Fustery

Cefotaxima

Cefradil

Merck

Cefotaxima

Ceftriaxona GI

Pisa

Ceftriaxona

Cefotaxima GI

Pisa

Ceftriaxona

Izadima

Pisa

Ceftazidime

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Relevancia de la farmacocinética y farmacodinamia en la selección de antibióticos para infecciones del tracto respiratorio Drusano GL. y Craig WA. Journal of Chemotherapy 1997; 9 (suppl 3): 38-44 Table 1. Pharmacodinamy summary for various antibiotics against S. pneumonie, H. influenzae and M. catarrhalis

S. Pneumoniae Antibiótico

Régimen de dosificación

MIC (mg/l)

T>MIC (horas)

T>MIC (% dosis ponderal)

AUG MIC

250 mg T.I.D.

2

2.3

29

-

500 mg T.I.D.

2

3.3

41

-

250 mg T.I.D.

2

2.3

29

-

500 mg T.I.D.

2

3.3

41

-

875 mg B.I.D.

2

4.5

38

-

250 mg T.I.D.

64

0

0

-

500 mg T.I.D.

64

0

0

-

250 mg B.I.D.

8

0

0

-

500 mg B.I.D.

8

0

0

-

250 mg B.I.D.

32

0

0

-

400 mg O.D.

32

0

0

-

Eritromicina

500 mg Q.I.D

32

0

0

-

Claritromicina

250 mg B.I.D.

32

0

0

-

Azitromicina

500 mg O.D.

32

-

-

0.075

Amoxicilina Amoxicilina/clavulanato

Cefaclor Cefuroxima Cefixima

5


H. influenzae Antibiótico


MIC (mg/l)

T>MIC (horas)


AUG MIC

250 mg T.I.D.

8

0.0

0

-

500 mg T.I.D.

8

0.0

0

-

250 mg T.I.D.

2

2.3

29

-

500 mg T.I.D.

2

3.3

41

-

875 mg B.I.D.

2

4.5

38

-

250 mg T.I.D.

16

0.0

0

-

500 mg T.I.D.

16

0.0

0

-

250 mg B.I.D.

4

0.0

0

-

500 mg B.I.D.

4

0.0

3

-

250 mg B.I.D.

0.12

10.0

>84

-

400 mg O.D.

0.12

23.5

>98

-

Eritromicina

500 mg Q.I.D

8

0.0

0

-

Claritromicina

250 mg B.I.D.

8

0.0

0

-

Azitromicina

500 mg O.D.

2

-

-

1.2



6


M. catarrhalis Antibiótico


MIC (mg/l)

T>MIC (horas)


AUG MIC

250 mg T.I.D.

8.0

0.0

0

-

500 mg T.I.D.

8.0

0.0

0

-

250 mg T.I.D.

0.25

6.7

84

-

500 mg T.I.D.

0.25

7.5

94

-

875 mg B.I.D.

0.25

8.4

70

-

250 mg T.I.D.

2

1.7

21

-

500 mg T.I.D.

2

2.5

31

-

250 mg B.I.D.

2

1.1

9

-

500 mg B.I.D.

2

3.5

29

-

250 mg B.I.D.

0.5

2.3

19

-

400 mg O.D.

0.5

7.7

32

-

Eritromicina

500 mg Q.I.D

0.25

>6

100

-

Claritromicina

250 mg B.I.D.

0.12

5.2

43

-

Azitromicina

500 mg O.D.

0.03

-

-

80



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Streptococcus pneumoniae Características y generalidades: Antiguamente se le conocía como Diplococcus pneumoniae o más informalmente como Neumococo. Los estreptococos son bacterias esféricas en forma de coco que se agrupan en cadenas (Strep) y/o pares Gram positivos, están ampliamente distribuidos en la naturaleza, se dividen por fisión binaria por lo que a veces se ven en pares. Poseen una cápsula compuesta de polisacáridos que permite su clasificación en serotipos.

Las cepas del Streptococcus pneumoniae resistente a los antibióticos son los serotipos 6A, 14, 19F, 23F, aunque no sea productor de betalactamasas, resisten la acción de los antibióticos por la disminución de afinidad a las proteínas fijadoras de penicilina (PBPs). El Streptococcus pneumoniae tiene 6 PBPs a saber: 1a, 1b, 2x, 2a, 2b y 3, de las cuales la PBP más importante es la 2b, ya que la mayoría de los betalactámicos (penicilina, ampicilina, isoxazolilpenicilinas, cefalosporinas, etcétera) se unen sólo a ella. Sin embargo, la amoxicilina y cefotaxima (cefalosporina de tercera generación) inyectable se unen a la mayoría de estas PBPs. Como lo comenta el doctor Jack L. Paradise en su artículo Pneumococcal resistance to penicillin publicado en el Pediatric Infectous Disease Journal en el Volumen 15, núm. 10 en octubre de 1996: “La mayoría de los aislamientos (S. pneumoniae) resistentes a penicilina han sido resistentes a otros antibióticos también, pero muchas de estas cepas resistentes a multidrogas han mostrado susceptibilidad in vitro a la amoxicilina con o sin clavulanato». Penamox

Penicilinas Aminopenicilinas Cefalosporinas

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Enfermedades que ocasiona: El Streptococcus pneumoniae es una bacteria muy importante en Medicina ya que tan sólo en USA ocasiona al año 3,000 casos de meningitis, 50,000 de bacteriemia, 500,000 de neumonía previa bronquitis y 7,000,000 de otitis media, lo que representa más de cuatro billones de dólares en costos por atención médica. En el mundo se presentan más de 150 millones de infecciones por esta bacteria. Es la segunda causa de meningitis en niño, pero la primera en otitis media aguda, sinusitis y neumonías. Afecta a cualquier persona pero con mayor frecuencia a niños menores de cuatro años, adultos mayores de 60 años y pacientes inmunocomprometidos. Portadores nasofaríngeos asintomáticos (33%). Los factores de riesgo para resistencia del Streptococcus pneumoniae a la penicilina son: pertenecer al grupo etario de cero a cuatro años y ancianos; la subdosificación de antibióticos (como las presentaciones de Polymox); el uso profiláctico de antibióticos; el abuso en el uso de antibióticos nuevos y complejos, como el uso de las cefalosporinas de segunda y tercera generación y nuevos macrólidos en el consultorio; estancia en guardería; internamiento hospitalario previo y enfermedad inmunosupresora subyacente.

Haemophilus influenzae Características y generalidades: Es un cocobacilo Gram negativo que se clasifica en capsulados (cápsula de 6 tipos, A a F) y acapsulados (o no tipificados). Su nombre deriva del griego «haemo» que significa sangre y «philus» que significa amor o afinidad. El nombre de la especie se debe a que en un inicio, se pensó que esta era la bacteria que ocasionaba las terribles epidemias en Europa, posteriormente se supo que no era así, que era un virus, el de la influenza el que ocasionaba las epidemias.

En términos generales, se supone que es una bacteria aerobia, pero en realidad es una anaerobia facultativa. Existen dos tipos de Haemophilus influenzae los que tienen cápsula (clasificados por los azúcares que contienen en letras de la A a la F) y los que no la tienen (acapsulados).

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Las cápsulas de todas las bacterias sirven para retardar la fagocitosis ya que tratan de engañar a las defensas del hombre, entonces si una bacteria tiene cápsula será más patógena. Enfermedades que ocasiona: Los que ocasionan otitis media y sinusitis son los acapsulados (mayoría) y los capsulados tipo B, que además de ocasionar estas infecciones pueden ocasionar meningoencefalitis, epiglotitis, osteomielitis, artritis séptica, celulitis, bronquitis, neumonía y empiema. Afortunadamente existe ya una vacuna contra esta bacteria, pero ésta no cubre a las demás bacterias acapsuladas. El Haemophilus influenzae puede permanecer como flora normal en faringe, pero puede llegar al oído medio por contigüidad a través del epitelio columnar pseudoestratificado el cual recubre todo el aparato respiratorio, incluso la trompa de Eustaquio, caja timpánica, senos paranasales y parte de la mucosa nasal. Una de las características principales del Haemophilus influenzae es que produce beta-lactamasas en aproximadamente el 25 a 40 % de las cepas aisladas, por tal motivo los tratamientos convencionales pueden fracasar. El modo de transmisión es de persona a persona, por contacto directo o a través de la inhalación de gotitas de las secreciones de las vías respiratorias que contienen al microorganismo.

Moraxella catarrhalis Características y generalidades: Es un cocobacilo Gram negativo, aerobio, que forma parte de la flora normal del tracto respiratorio y boca, sin embargo, es capaz de ocasionar infecciones de oído medio, senos paranasales y otras infecciones pulmonares. Ha tenido diferentes nombres debido a la dificultad para clasificarla, por ejemplo: Neisseria catarrhalis, Branhamella catarrhalis y por último Moraxella catarrhalis.

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Enfermedades que ocasiona: Su frecuencia en las infecciones de otitis media o sinusitis no se puede comparar con la del Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, sin embargo, su importancia radica en que es una de las bacterias que con mayor frecuencia produce betalactamasas (más del 85% de las cepas) y es prácticamente resistente a penicilina, aminopenicilinas y cefalosporinas por lo que difícilmente se podrá erradicar a menos que se utilicen inhibidores de betalactamasas (CLAVULIN) o cefalosporinas de última generación. En resumen, la mayoría de las cepas de Moraxella catarrhalis producen betalactamasas y por eso fallan prácticamente todos los antibióticos betalactámicos. Se transmite de persona a persona por las secreciones nasales y faríngea durante los estornudos o la tos y es más frecuente en lactantes aunque se puede encontrar a cualquier edad. Es posible aislar a la Moraxella catarrhalis junto con Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae en oído medio y senos paranasales por lo que seguramente se tratará de infecciones mixtas.

Staphylococcus aureus Características y generalidades: Staphylo, del griego, que significa racimo de uvas y coccus que significa coco o cerezo. Es un coco Gram positivo que se agrupa en racimos, se multiplican con mucha facilidad en medios aeróbicos y anaeróbicos. Esta facilidad para crecer se ve favorecida por la gran cantidad de ribosomas en el citoplasma de estas bacterias ya que con esto favorecen la multiplicación bacteriana al sintetizar gran cantidad de proteínas.

Pueden resistir el calor hasta 50ºC e incluso algunas cepas, hasta 80ºC, sobreviven a altas concentraciones de sal, al desecamiento y pueden sobrevivir en alimentos, vestimentas y polvo. Forman pigmento que puede ir desde el dorado pasando por verde y blanco. El Staphylococcus aureus es capaz de provocar hemólisis (destrucción de eritrocitos) y coagular el plasma.

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Puede ser parte de la flora normal en vías respiratorias a menos que se encuentre acompañando al Streptococcus beta hemolítico del grupo A al cual puede proteger de los antibióticos, ya que es productor de betalactamasas y por tal motivo resistente a la penicilina y aminopenicilinas. Es un germen oportunista que está al acecho para que cuando disminuya la respuesta inmune ocasione enfermedad. En la comunidad también se le conoce como “estafilococo dorado“, porque el aspecto dorado de las colonias refleja la luz. El potencial patogénico del Staphylococcus aureus radica en que es una de las bacterias que más toxinas y enzimas producen para defenderse de los antibióticos y ocasionar daño al huésped para poder sobrevivir, tales como: betalactamasas, exfoliatina, toxina epidermolítica, estafilocinasa, leucocidina, hialuronidasa, gelatinasa, coagulasa, proteasa, ADNasa, fosfolipasa, enterotoxina y exotoxina. Debido a esto, la variedad de infecciones ocasionadas por el Staphylococcus aureus es considerable para ser un germen oportunista. Enfermedades que ocasiona: Es uno de los microorganismos que más órganos pueden atacar ya que podemos observar infecciones en piel y tejidos blandos, hueso, articulaciones, vías respiratorias altas y bajas, además es el responsable de la mayoría de los abscesos de contenido purulento. Los factores predisponentes pueden ser los traumatismos accidentales o quirúrgicos, heridas de la piel, quemaduras, diabetes mellitus, hepatopatías crónicas, neoplasias y tratamiento inmunosupresor. La transmisión puede ser de personas infectadas, portadoras, objetos personales y diseminación aérea. Las personas que tienen lesiones estafilocócicas cutáneas o secretoras son muy contagiosas. Ocasiona una gran variedad de infecciones supuradas que varían de enfermedades localizadas hasta invasoras. Localizadas: impétigo, furunculosis, celulitis, heridas infectadas, hidrosadenitis y muchas más. Invasoras: septicemia, meningitis, neumonías de focos múltiples, empiemas, neumatoceles, osteomielitis, artritis séptica y muchas más. Además de ocasionar lesiones en la piel es uno de los agentes etiológicos de la otitis media y sinusitis. Existen otras especies de estafilococos, pero la mayoría son flora normal. Sin embargo, hay dos que merecen nuestra atención: Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus saprophyticus. El primero ocasiona infecciones severas en los pacientes hospitalizados, niños prematuros que están en las terapias intensivas, pacientes a los cuales se les ha colocado una prótesis o colocado cáteres intravenosos ya que el Staphylococcus epidermidis se adhiere a las superficies lisas de los materiales sintéticos con los que están fabricados los materiales de sondas, y equipos de transfusión o prótesis.

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S. epidermidis

S. saprophyticus

Es el microorganismo Gram positivo que con mayor frecuencia ocasiona infección nosocomial. El Staphylococcus saprophyticus está relacionado con el shock séptico y muerte en mujeres jóvenes en edad reproductiva y menstruando y que usan tampones vaginales (Tampax), también en infecciones de vías urinarias. Ambas bacterias son sensibles a POSIPEN y CLAVULIN 12h.

Streptococcus beta hemolítico del Grupo A Características y generalidades: Inicialmente identificado por Luis Pasteur, en París en 1878-79. Simultáneamente Robert Koch en Alemania observó a este organismo en el pus de lesiones profundas. Cultivos puros fueron obtenidos por Fehleisen en 1883 y por Rosenbach en 1884 de pacientes con erisipela. El cirujano alemán Teodor Billroth acuñó el término de estreptococos y Rosembach dio el nombre de Streptococcus pyogenes a la variedad de organismos que se aislaban de lesiones supurativas. La clasificación del estreptococo fue posible, después de la introducción de las placas de agar sangre por Schottmuller en 1903 y a Brown-Smith quien hace la clasificación de acuerdo a la hemólisis en alfa, beta y gama. Fue Rebeca Lancefield quien distinguió serológicamente a los estreptococos beta en base al carbohidrato de la pared celular bacteriana; de esta manera fue posible asociar infecciones de la faringe, amígdalas y otras infecciones piógenas con el Streptococcus beta hemolítico del grupo A. Son cocos esféricos u ovoides no móviles de la familia Streptococceae del género Streptococcus, son Gram positivos, forman cadenas cortas o largas y producen destrucción de eritrocitos (hemólisis).

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Existen 80 tipos de estreptococos y más de 21 especies. En la clasificación de Lancefield de la A a la V, se distinguen los más importantes de los cuales seis son hemolíticos. Enfermedades que ocasionan: Grupo A (ocasiona faringoamigdalitis, escarlatina, impétigo, erisipela y otras infecciones de la piel), el Grupo B (ocasiona infecciones vaginales y en el recién nacido), las del Grupo C, G y F (rara vez ocasionan infecciones) y las del Grupo D, infecciones en el corazón como las endocarditis.

Los no hemolíticos son los del Grupo K y H que no ocasionan enfermedad en el humano. El Streptococcus beta hemolítico del grupo A tiene una pared celular antigénica y una cápsula protectora de ácido hialurónico que retarda la fagocitosis, ya que el ácido hialurónico es una proteína que se encuentra conformando el tejido conectivo en articulaciones, huesos, músculos, etcétera, y por lo tanto el aparato inmune la reconoce como propia, por eso esta capa no es antigénica.

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La pared celular. Proteínas y azúcares. Está formada por tres elementos: a) En la superficie del estreptococo existe una red fibrilar que contiene una proteína llamada “M” que interactúa con el ácido lipoteicoíco para adherirse a los receptores de membrana de las células epiteliales de la faringe.

Cápsula de Proteína M y ácido hialurónico

Pared celular

b) La proteína M constituye el factor de virulencia que ocasiona una respuesta inmune en el huésped a través de la producción de anticuerpos los cuales habitualmente son bactericidas y confieren inmunidad prolongada contra este tipo serológico de estreptococo si se mantienen en niveles adecuados. Entre más proteína M, habrá más reacción exudativa, mayor posibilidad de tipificación y mayor elevación de antiestreptolisinas. c) La parte intermedia contiene el carbohidrato, que es grupo específico, y de esta manera pueden ser diferenciados los estreptococos hemolíticos en grupos de A hasta V. d) La parte interna denominada peptidoglucano se ha podido demostrar que no es solamente la estructura responsable de la rigidez de la pared celular sino que también puede participar en la génesis de enfermedades estreptocócicas y sus posibles secuelas al conocerse sus múltiples actividades biológicas. La membrana citoplasmática, envuelve al citoplasma y está situada junto a la pared celular.

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Cápsula y Proteína M

Peptidoglicanos

Pared celular

Membrana celular

Distribución epidemiológica. Las infecciones estreptocócicas ocupan un lugar preponderante en las afecciones bacterianas del ser humano. La presencia de Streptococcus beta hemolítico del grupo A puede ocasionar en la población infantil una infección aguda sin complicación o bien, desencadenar una complicación tardía y/o una epidemia. Las principales infecciones directas que ocasionan el Streptococcus beta hemolítico del grupo A son la faringoamigdalitis y faringitis, infrecuentes en lactantes y preescolares, pero muy común de los seis a doce años de edad, especialmente en zonas templadas y frías (invierno). La transmisión es de persona a persona o por diseminación aérea de secreciones respiratorias (nasales) y tiene un periodo de incubación de dos a cuatro días. Otras enfermedades directas y comunes que ocasiona el Streptococcus beta hemolítico del grupo A son escarlatina e impétigo y las indirectas son: fiebre reumática y glomerulonefritis, que en realidad son enfermedades autoinmunes. Virulencia. Actualmente se acepta la existencia de aproximadamente 80 serotipos de Streptococcus beta hemolítico del grupo A que de acuerdo a su virulencia, se han clasificado en cepas “nefritogénicas” capaces de ocasionar glomerulonefritis, cepas potencialmente “reumatogénicas” que se han relacionado con fiebre reumática y otras que dan origen al choque-tóxico estreptocócico y sepsis.

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Escherichia coli Características y generalidades: Esta bacteria pertenece a la familia Enterobacteriaceae donde están otras bacterias que tienen como común denominador, ser parte de la flora normal del aparato digestivo del hombre y los animales. Junto con la Escherichia coli, pertenecen a este grupo otras bacterias como Klebsiella pneumoniae, Proteus, Shigella, Salmonella, Enterobacter y Serratia. La Escherichia coli es un bacilo Gram negativo constituido de una pared celular compleja como la de todas las bacterias Gram negativas, tiene un espacio periplásmico donde se lleva a cabo el metabolismo del oxígeno, así como la producción de betalactamasas.

La estructura antigénica de la Escherichia coli está constituida por los antígenos O de la pared celular, los cuales son resistentes al calor y al alcohol y por lo tanto son «termoestables»; estos se relacionan con las diarreas e infecciones de vías urinarias. Los antígenos K se encuentran en la cápsula de la bacteria y se ha relacionado con infección de vías urinarias ya que producen fijación a las células epiteliales del aparato urinario lo que permite su invasión a estos tejidos. Los antígenos H, están localizados sobre los flagelos en los cuales se encuentran unas «adhesinas» que permiten a la bacteria unirse firmemente al epitelio del aparato urinario y soportar el arrastre mecánico de la orina durante la micción, estas «adhesinas» se llaman fimbrias P y adhesinas X.

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Enfermedades que ocasiona: Aunque muchas subespecies de Escherichia coli (150 serotipos) pueden ocasionar diversas enfermedades (meningitis, septicemia, diarrea, etcétera), la que tiene especial interés para Sanfer es la Escherichia coli nefropatógena que ocasiona infección de vías urinarias (uretritis, cistitis y pielonefritis) hasta en un 90% de los casos y que de manera típica produce hemólisis. También al igual que otras bacterias Gram negativas, la Escherichia coli, tiene un lipopolisacárido que induce a una mayor reacción inflamatoria local y produce los síntomas y signos característicos de la cistitis o pielonefritis, además de facilitar el ascenso de las bacterias y disminuye la peristalsis ureteral.

Klebsiella pneumoniae Características y generalidades: Es un bacilo Gram negativo productor de beta-lactamasa, pertenece a la familia Enterobacteriaceae y comparte muchas de las características de la Escherichia coli, también forma parte de la flora normal del aparato digestivo del hombre y los animales, sin embargo, si se sale de su hábitat y coloniza al aparato urinario, lo infectará. Al igual que la Escherichia coli tiene una pared celular compleja como la de todas las bacterias Gram negativas, tiene un espacio periplásmico donde se lleva a cabo el metabolismo del oxígeno, así como la producción de betalactamasas.

También al igual que otras bacterias Gram negativas, la Klebsiella pneumoniae, tiene un lipopolisacárido que induce a una mayor reacción inflamatoria local y produce los síntomas y signos característicos de la cistitis o la pielonefritis, además de facilitar el ascenso de las bacterias disminuye la peristalsis ureteral.

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Enfermedades que ocasiona: A la Klebsiella pneumoniae se le puede encontrar como causa de infección de vías urinarias (uretritis, cistitis y pielonefritis), especialmente cuando éstas son crónicas y donde el factor predisponente es una malformación de vías urinarias o bien una disfunción en la eliminación de la orina ya sea de origen congénito (riñón en herradura, doble sistema pielocalicial, reflujo vesicoureteral, etcétera) o adquirido (litiasis renal o vesical). De ahí que solo comparta el 10% de las infecciones de vías urinarias con las otras bacterias como Proteus mirabilis, Streptococcus faecalis.

Proteus mirabilis Características y generalidades: Bacilo, Gram negativo, productor de betalactamasas pertenece a la familiaEnterobacteriaceae donde están otras bacterias que tienen como común denominador ser parte de la flora normal del aparato digestivo del hombre y los animales.

Al igual que otras bacterias Gram negativas, el Proteus mirabilis, tiene un lipopolisacárido que induce a una mayor reacción inflamatoria local y produce los síntomas y signos característicos de cistitis o pielonefritis. Además de facilitar el ascenso de las bacterias disminuye la peristalsis ureteral. Enfermedades que ocasiona: Al Proteus mirabilis se le puede encontrar como causa de infección de vías urinarias (uretritis, cistitis y pielonefritis), especialmente cuando éstas son crónicas y donde el factor predisponente es una malformación de vías urinarias o bien una disfunción en la eliminación de la orina ya sea de origen congénito (riñón en herradura, doble sistema pielocalicial, reflujo vesicoureteral, etcétera) o adquirido (litiasis renal o vesical). El Proteus mirabilis es capaz de producir ureasa que hidroliza la urea de la orina para producir amoniaco, el cual alcaliniza el pH urinario y permite proliferar, con mayor facilidad en un ambiente alcalino que da como característica a la orina de los pacientes infectados con Proteus un olor amoniacal. 19

Sólo comparte el 10% de las infecciones de vías urinarias con las otras bacterias como Klebsiella pneumoniae y Streptococcus faecalis.

Streptococcus faecalis Características y generalidades: Son cocos esféricos u ovoides no móviles de la familia Streptococceae del género Streptococcus, son Gram positivos, forma cadenas cortas o largas y producen destrucción de eritrocitos (hemólisis) y no es productor de beta-lactamasas. Sólo comparte el 10% de las infecciones de vías urinarias con las otras bacterias: Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. Enfermedades que ocasiona: Al Streptococcus faecalis se le puede encontrar como causa de infección de vías urinarias (uretritis, cistitis y pielonefritis), especialmente cuando éstas son crónicas y donde el factor predisponente es una malformación de vías urinarias o bien una disfunción en la eliminación de la orina ya sea de origen congénito (riñón en herradura, doble sistema pielocalicial, reflujo vesicoureteral, etcétera) o adquirido (litiasis renal o vesical).

Helicobacter pylori Características y generalidades: Hasta hace relativamente poco tiempo, las causas de la gastritis crónica y las úlceras gástricas y duodenales, eran atribuidas al tabaquismo, a la ingestión de alcohol, picantes e irritantes y en 1982 un joven médico investigador en Pert, Australia, descubrió que era una bacteria la que ocasionaba estas enfermedades.

Barry Marshall

El investigador se llama Barry Marshall, gastroenterólogo que gracias a su descubrimiento cambió completamente el tratamiento de estas enfermedades que hasta ese momento, era meramente paliativo. 20

La bacteria es una espiroqueta con forma de bacilo Gram negativo, con penacho de flagelos envainados de (cuatro a seis), con una pared lisa que le permite desplazarse con mayor rapidez sobre el moco gástrico. Helicobacter pylori

Coloniza la mucosa de la cavidad gástrica, principalmente en la superficie epitelial del antro pilórico, aunque puede encontrarse en cualquier zona el estómago y en áreas de metaplasia gástrica de otras localizaciones (esófago, duodeno). La transmisión es por contacto directo, fecal-oral y oral-oral, así como por instrumental médico contaminado: sondas, endoscopios, pinzas de biopsia, etcétera. Los factores de virulencia le permiten colonizar el estómago y sobrevivir en un medio ácido, como son su movilidad, la capacidad de adhesión, el metabolismo microaerofílico (permite su presencia en la capa mucosa gástrica, donde la tensión de oxígeno es baja), la capacidad hidrófoba, la producción y actividad de la ureasa que produce en gran cantidad y es capaz de hidrolizar la urea en amonio, lo que crea un microambiente alcalino protector que favorece su reproducción en la mucosa gástrica.

Antro pilórico

Además la ureasa y otras enzimas dañan y permite la ulceración, y que por otra parte contribuye a la hipoclorhidria.

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El Helicobacter pylori libera catalasa y superóxido dismutasa, fosforilasas, proteasas, como la fosfolipasa A2, que lesionan las células epiteliales de la mucosa gástrica ocasionando las lesiones características de la enfermedad ácido péptica. El grado de infección varía de acuerdo a las condiciones socioeconómicas; Helicobacter pylori es poco frecuente en países desarrollados, donde tiene baja incidencia entre los menores de 40 años, pero llega a afectar hasta al 50% de los mayores de 60 años. En cambio, la infección en países subdesarrollados va creciendo un 10% por año entre los dos y ocho años de edad, hasta el punto que afecta a la mayor parte de la población. Helicobacter pylori se encuentra en el 85 al 100% de los pacientes con úlcera duodenal, así como en el 70 al 90% de los que presentan úlceras gástricas. La recurrencia de estos dos tipos de úlcera disminuye significativamente tras la erradicación de la bacteria con el tratamiento adecuado. El hábitat natural de Helicobacter pylori es la mucosa gástrica dondequiera que ésta se encuentre, ya sea en el estómago o en la metaplasia gástrica del esófago o duodeno. La predilección que tiene la bacteria por las uniones intercelulares puede favorecer la difusión de iones de hidrógeno al interior de la mucosa. Helicobacter

Lo más característico de la úlcera gastroduodenal es la aparición del dolor: • Dolor en la parte alta del abdomen (epigastrio) que aparece a los 30 a 60 minutos después de comer • Dolor de aparición nocturna • El dolor sordo que no se irradia • Periodos de dolor de semanas, con periodos libres de síntomas • Dolor a presionar en el epigastrio. Este dolor se puede asociar a pirosis o acidez en el esófago (detrás del esternón) ya que frecuentemente se asocia a un reflujo o esofagitis por el exceso de secreción ácida del estómago En el caso de la úlcera gástrica, se ha observado áreas de atrofia y metaplasia intestinal, que relaciona a la úlcera gástrica con el linfoma gástrico MALT y la infección por Helicobacter pylori.

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Úlcera duodenal

El linfoma gástrico tipo MALT (tejido linfoide asociado a mucosas) se acompaña en más del 90% de los casos con infección porHelicobacter pylori, habiéndose observado una desaparición de linfoma B de bajo grado en casos de erradicación delHelicobacter pylori, lo que ha sugerido fuertemente la relación de la infección y estos tumores. El control de la infección porHelicobacter pylorise puede realizar por un sencillo test que mide el CO2 en el aliento. Se realiza mediante la administración por vía oral de carbono -marcado- urea y mezclado con ácido cítrico, si el paciente tieneHelicobacter pylori, la ureasa producida por esta bacteria, se trasformará en CO2 y amoniaco. Carbono*-marcado/urea + ureasa = C02+ NH3.

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Sección 5

Infección respiratoria aguda IRA

Introducción

Las afecciones de vías respiratorias son aquellas que alteran las estructuras relacionadas con la conducción de aire respirado, desde la nariz hasta alvéolos pulmonares y todas las estructuras adyacentes que están en comunicación. De estas afecciones, las de origen infeccioso ocupan un lugar predominante, pues se calcula que durante el primer año de vida, todas las personas han padecido uno o varios procesos de este tipo. Los agentes infecciosos afectan el árbol respiratorio si se conjugan los siguientes factores: 1) Virulencia del microorganismo infectante 2) Susceptibilidad del huésped (principalmente por deterioro o alteración de sus mecanismos de defensa) 3) Cambios bruscos de temperatura que ponen en desventaja el sistema inmune del huésped

Adenoides

Amígdala

Cartílago cricoides

Aparato respiratorio superior

Aparato respiratorio inferior

Para fines prácticos, las infecciones respiratorias se dividen en dos grupos: superiores e inferiores.

Anatómicamente, la línea divisoria entre estas dos porciones es el borde inferior del cartílago cricoides. El fundamento de esta división es el hecho de que las vías respiratorias superiores, poseen flora bacteriana saprófita (excepto oído medio y senos paranasales que son estériles), adquirida desde el nacimiento y modificada a través de los años por múltiples factores como tipo de alimentación, hábitos higiénicos, clima, hacinamiento, tabaquismo y otros. En la medida en que las condiciones anatómicas y mecanismos de defensa de las vías respiratorias se altere o la flora saprófita aumente de virulencia, serán estos microorganismos los que con mayor frecuencia causen infecciones. Por su parte, las vías aéreas inferiores son estériles, y los patógenos infectantes que las colonizan son por lo general, microorganismos que ingresan por vía inhalatoria, sanguínea por contigüidad, aspiración o son introducidos por cuerpos extraños como tubos endotraqueales, sondas en tórax, etcétera.

Tráquea

Bronquio principal Bronquio derecho e izquierdo

Epidemiología. Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa principal de morbilidad y mortalidad en el mundo y de asistencia a los servicios de salud en todos los países. Los niños son la población más afectada por estos padecimientos. Aproximadamente en el mundo mueren cada año por neumonía, 14 millones de niños menores de cinco años. Los últimos datos disponibles en México indican que el 60–70% de los niños con neumonía fallecen en su domicilio con antecedente de haber acudido de una a cuatro consultas al médico. La infección respiratoria es tan elevada en todas las edades que ocupa el 1er lugar como motivo de consulta en el primer nivel de atención médica, lo que incrementa el ausentismo laboral y escolar.

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Los grupos de población más afectados son los menores de cinco y mayores de 60 años de edad, en quienes es la tercera causa de fallecimiento. Se calcula que los menores de cuatro años sufren, en promedio, seis episodios de infecciones de vías respiratorias por año, los cuales se duplican si estos pequeños acuden a guarderías; en la población de cinco a 14 años, de cuatro a cinco episodios y en adolescentes y adultos de dos a tres. Entre adolescentes y adultos, la adquisición de hábitos que dañan los mecanismos de defensa de las vías respiratorias, como el tabaquismo, son factores de riesgo para las infecciones agudas de vías respiratorias, aún más las personas que conviven con ellos se ven afectados por el tabaquismo pasivo. La ocupación es otro factor de riesgo, si existe exposición a sustancias que alteran la anatomía y fisiología del sistema respiratorio, aunque también, la contaminación ambiental propicia en el adulto el surgimiento de enfermedades crónicas y degenerativas (diabetes, neoplasias, inmunosupresión), que adicionado al envejecimiento de aparatos y sistemas, como el inmunológico, aumentan la susceptibilidad a infecciones en personas mayores de 60 años. Es frecuente que las infecciones agudas de vías respiratorias se presenten en forma epidémica. Principales infecciones respiratorias Altas

1. Faringitis 2. Faringoamigdalitis 3. Rinofaringitis aguda (resfriado común) 4. Laringotraqueitis 5. Sinusitis 6. Otitis media

Bajas

7. Bronquitis y bronquiolitis 8. Neumonía

Hasta 1940 se había descrito un número pequeño de agentes etiológicos, pero actualmente, esta cifra excede los 200 microorganismos. Los virus son causantes de 80 a 90% de las infecciones. En el cuadro siguiente se presentan los agentes virales más frecuentes de infecciones de vías respiratorias, los cuales tienen importancia para Sanfer, porque dañan el epitelio columnar pseudoestratificado, que recubren a todo el aparato respiratorio y favorece la invasión de bacterias, principalmente Streptococcus Beta hemolítico del grupo A y Staphylococcus aureus.

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Virus más frecuentes en infecciones respiratorias agudas

• Sincitial respiratorio • Rinovirus • Coronavirus • Virus para influenza tipos 1, 2, 5 y 6 • Virus Coxackie • ECHO

Hasta 1930 se consideraba que todas las bronquitis y neumonías eran causadas por Streptococcus pneumoniae. Actualmente, a pesar de los esfuerzos en salud pública, casi 50% de casos de neumonía que requieren hospitalización son de origen desconocido, aunque se acepta que el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus, son los agentes causales más frecuentes, ya sea en forma primaria o por complicación de una infección viral. En Sanfer tenemos la enorme fortuna de contar con antibióticos que tienen acción contra las principales bacterias que ocasionan infecciones respiratorias. De ahí la importancia de definir y ubicar anatómicamente estas infecciones ya que muchos médicos toman como sinónimos los términos: faringitis, rinofaringitis, rinofaringoamigdalitis, faringoamigdalitis y amigdalitis, sin embargo hay diferencias etiológicas y anatómicas que permiten diferenciar estos diagnósticos. Anatomía. El espacio anatómico que corresponde a la faringe comprende el paladar blando, la pared posterior y los pilares del istmo de la faringe. Las amígdalas se localizan en la parte lateral de la bucofaringe, entre los músculos palatogloso y palatofaríngeo, con estrecha relación con el paladar blando, lengua y cavidad bucal; forman parte del anillo linfático de Waldeyer y están irrigadas por la arteria palatina, rama de la facial ascendente y por ramas amigdalinas.

Amígdalas

Faringe

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Las amígdalas y adenoides, forman una barrera importante de defensa inmunitaria produciendo la IgA e IgE que son defensas contra agentes microbianos, virales o materiales inhalados. Se ha demostrado que tienen memoria a futuro y son particularmente activas entre los cuatro y diez años de edad, e involucionan después de la pubertad.

FARINGITIS, FARINGOAMIGDALITIS Y AMIGDALITIS El dolor de garganta puede deberse a la inflamación de la faringe (faringitis); de las amígdalas, llamadas también anginas (amigdalitis); o de ambas: faringoamigdalitis. En la faringitis bacteriana de la segunda infancia, el Streptococcus beta hemolítico del Grupo A, también llamado Streptococcus pyogenes es el agente causal más frecuente. Sin embargo, la importancia de tratar estas infecciones radica en que pueden presentarse complicaciones muy temidas, como la fiebre reumática, la glomerulonefritis aguda y otras complicaciones supurativas y sistémicas graves. Por lo anterior, su diagnóstico y tratamiento oportuno serán esenciales para evitar muchas de sus complicaciones. Etiología. Con mucho, el Streptococcus beta hemolítico del Grupo A o Streptococcus pyogenes es el patógeno más frecuentemente encontrado en el hombre ya que ocasiona faringitis, amigdalitis, faringoamigdalitis y fiebre escarlatina; también traqueítis, laringitis, traqueobronquitis, bronquitis, neumonía, empiema, impétigo, erisipela, celulitis, linfadenitis cervical, otitis media, sinusitis, mastoiditis, meningitis, peritonitis y endocarditis. La fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda son producidas por el Streptococcus beta hemolítico del Grupo A. La primera como consecuencia de una infección faringoamigdalina, aunque puede producirse en ambos casos y en la segunda, como consecuencia de una infección de piel (impétigo) y/o escarlatina. El Streptococcus beta hemolítico del Grupo A es un germen Gram positivo al cual se le han identificado un gran número de estructuras celulares y productos extracelulares que determinan su patogenicidad. Los más importantes son: • Cápsula de ácido hialurónico: actúa como distractor que sirve para confundir a las célu-las de defensa, al detectarlo como substancia propia. El ácido hialurónico se encuentra como parte del tejido conectivo de articulaciones, tendones y músculos, que sirve como “pegamento” de estas estructuras, por lo que el sistema inmune lo reconoce como pro-pio y obviamente no lo atacará. • Pared celular: está constituida por tres elementos. - Proteína M: es el principal factor de defensa de los estreptococos del grupo A. El Strep-tococcus beta hemolítico del grupo A, presenta esta proteína a las células de defensa del organismo y por lo tanto no son atacados, pues esta proteína cruza antigénicamente con las válvulas del corazón.

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- Ácido lipoteicoico: esta sustancia es la responsable de la adherencia del Streptococcus beta hemolítico del Grupo A a las células epiteliales de la faringe y amígdalas. - Peptidoglicanos: constituye la parte interna de la pared celular y juega un papel impor-tante en el mecanismo de acción de los antibióticos betalactámicos.

Cápsula: Proteína M Ácido lipoteicoico Ácido hialurónico Pared celular: Peptidoglicanos

• Hemolisinas: - Estreptolisina O: es un antígeno potente y es producido por casi todas las cepas de Streptococcus beta hemolítico del Grupo A. - Estreptolisina S: es una toxina no antigénica. • Toxina eritogénica es la responsable de la erupción de la escarlatina y predispone a presentar glomerulonefritis aguda. • Enzimas: - ADNasa A, B, C y D, hialuronidasa y estreptoquinasa que causan daño al epitelio faríngeo.

FARINGITIS Es una entidad clínica que se define como la inflamación infecciosa de la faringe. Tiene distintas formas de presentación clínica: • eritematosa • exudativa con puntilleo blanquecino • con formación de membranas o pseudomembranas • con vesículas • con petequias (puntilleo rojo) Estas diferentes manifestaciones clínicas no son específicas de una bacteria o virus en particular por lo que su etiología es múltiple con predominio de determinados agentes infecciosos en los distintos grupos de edad. 6

La faringitis tiene prevalencia estacional (su incidencia aumenta en invierno y primavera) y los niños entre cinco y 14 años tienen más probabilidades de padecer una faringoamigdalitis estreptocócica. Los signos y síntomas de una faringitis y faringoamigdalitis estreptocócica a las diferentes edades son las siguientes: Faringitis estreptocócica. Lactantes (tres meses a un año): a) Irritables b) Fiebre baja e irregular c) Descarga nasal cristalina d) Narinas (fosas nasales) con escoriaciones e) Respuesta dramática al tratamiento con betalactámicos Niño preescolar (uno a cuatro años): a) Fiebre, vómito, dolor abdominal b) El lenguaje del niño es nasal c) Mal aliento d) Descarga mucoide por detrás de las fosas nasales e) Enrojecimiento de todas las áreas de la faringe f) Dolor cuando el niño abre la boca g) Ganglios (estructuras de tejido linfoide) inflamados y dolorosos en la cara anterior del cuello h) Es común que exista simultáneamente inflamación del oído medio Faringoamigdalitis o amigdalitis estreptocócica. Niño de edad escolar (en este grupo de edad es más probable que se desarrolle fiebre reumática si el pequeño no se trata adecuadamente): a) Presentación repentina: fiebre de 38.5 grados centígrados o mayor y dolor de cabeza b) La faringe está enrojecida c) Lengua roja con papilas agrandadas d) Paladar enrojecido e) Dolor al tragar f) Placas blanquecinas (exudado) en amígdalas o faringe g) Ganglios (estructuras de tejido linfoide) grandes y dolorosos en el área anterior del cuello

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Faringoamigdalitis

Un paciente es portador del Streptococcus beta hemolítico del grupo A cuando presenta: • Episodios de faringoamigdalitis por Streptococcus beta hemolítico del grupo A • Prevalencia estacional en medio epidémico • Escasa o nula respuesta al tratamiento antibiótico instituido • Confirmación de la presencia de Streptococcus beta hemolítico del grupo A después del tratamiento Faringoamigdalitis recurrente por Streptococcus beta hemolítico del grupo A. Se caracteriza por: • Signos y síntomas relacionados con la infección por Streptococcus beta hemolítico del grupo A • Prevalencia estacional (otoño y primavera) • Franca mejoría con el uso de antibióticos • Ausencia de Streptococcus beta hemolítico del grupo A entre episodios sintomáticos • Identificación de Streptococcus beta hemolítico del grupo A en los distintos episodios con reconocimiento de diferentes serotipos, sin embargo suele encontrarse al Staphylococcus aureus o epidermidis que son productores de betalactamasas las cuales expulsan hacia el exterior de la bacteria con lo que protegen al Streptococcus beta hemolítico del grupo A. Es por eso que en estos casos, el uso de un antibiótico más un inhibidor de betalactamasas como la amoxicilina y el ácido clavulánico son fundamentales para el tratamiento de estas infecciones recurrentes.

ESCARLATINA Ocasionada por una cepa de Streptococcus beta hemolítico del grupo A, productora de toxina eritrogénica que da lugar a la enfermedad exantemática. Su cuadro clínico es similar a la faringitis estreptocócica, con una típica lengua con papilas grandes, rojas y protuyentes (lengua en fresa roja).

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Doce horas después de la faringoamigdalitis se presenta un exantema eritematoso, puntiforme, generalizado, que palidece a la digitopresión, con aspecto de papel de lija que compromete cara (excepto región peribucal) y cuerpo, que confluye en los pliegues de codos axilas e ingles (Signo de Pastia) y que es seguido de una fina descamación al finalizar la enfermedad. Diagnóstico. En un estudio del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” se reportó que los signos, síntomas y datos más frecuentes en una faringitis y/o faringoamigdalitis en niños son dolor faríngeo (76%), ataque al estado general (72%), disfagia (70%) y dolor abdominal (24%), mientras que los signos más aparentes son enrojecimiento faríngeo (86 %), adenopatía cervical dolorosa (50%), fiebre mayor de 38.3° C (48%), exudado faríngeo (46%), petequias en el paladar (16%) y erupción escarlatiniforme (6%). Un paciente con exudado purulento, es más probable que presente elevación de antiestreptolisina 0, proteína C reactiva positiva y fiebre, que aquel paciente con faringoamigdalitis estreptocócica, pero sin esta reacción exudativa. Ayudas de laboratorio no específicas. Las cuentas leucocitarias (glóbulos blancos) están elevadas (mayor a 12,500). De modo que cuanto mayor sea la cuenta de glóbulos blancos (dentro de ciertos límites), mayor la probabilidad de tener un cultivo faríngeo positivo para Streptococcus beta hemolítico del Grupo A. Como en otras infecciones bacterianas, el porcentaje de neutrófilos segmentados y en banda aumentan durante la fase aguda de la infección y vuelven hacia la normalidad en la fase de recuperación. Proteína Creactiva (PCR). Es una prueba inespecífica que sólo demuestra inflamación en algún sitio del organismo y cuando es positiva en un paciente en el que se sospeche la posibilidad de una faringoamigdalitis estreptocócica, es entonces más probable que exista estreptococo en la faringe, y que la presencia del germen esté causando una infección real y no se trate de un simple estado portador. Exudado o cultivo faríngeo. Es una buena práctica médica el tomar un cultivo faríngeo en todos los pacientes con faringitis aguda. Desde luego no desconocemos su costo y que no en todas las localidades existen laboratorios para su procesamiento y que cuando los hay, muchas veces los resultados no son confiables, por lo tanto el cuadro clínico es fundamental para hacer el diagnóstico y dar tratamiento oportuno.

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Colonias de Streptococcus beta hemolítico del grupo A en caja de petri con agar sangre

Apoyos serológicos que evidencian infección estreptocócica. La prueba de laboratorio más común es la determinación del nivel de antiestreptolisinas que aparecen elevadas como reacción ante la presencia del estreptococo en la faringe. La elevación de antiestreptolisinas indica que hay o que hubo una infección faríngea por estreptococo. Comportamiento de la antiestreptolisina O. Los títulos de antiestreptolisina O pueden comenzar a elevarse a partir de la primera semana de la infección faringoamigdalina; alcanzan su máximo entre la tercera y la quinta semana de la enfermedad, permaneciendo elevados dos a tres meses, y después comienzan a bajar lentamente hasta «negativizarse» en ausencia de nuevas infecciones. Tratamiento. Cuarenta años después, la penicilina sigue siendo el fármaco de elección pues la evaluación en el tiempo no ha demostrado resistencia bacteriana y previene la fiebre reumática, incluso cuando es administrada tardíamente, hasta nueve días después de comenzado el cuadro agudo. Si se utiliza penicilina V (fenoxi-metil penicilina) debe ser vía oral tres o cuatro veces al día durante diez días. La indicación correcta de penicilina V supone señalar la necesidad de su administración lejos de las comidas y de fármacos que aumenten la acidez gástrica, ya que en estos casos la absorción oral de la misma se ve sustancialmente disminuida. La penicilina procaínica debe administrase cada 12 ó 24 horas intramuscular en esquemas de hasta diez días, o bien, tres a cuatro días siempre terminando con una benzatínica. Con la penicilina benzatínica la ventaja radica en la persistencia de niveles séricos útiles por más de diez días, pero su aplicación es dolorosa (aún con solvente indoloro). Los resultados terapéuticos y el porcentaje de recaídas son comparables a los obtenidos con penicilina V. Por ello, su uso queda restringido a aquellos casos en que no se pueden efectuar controles clínicos y se duda de la observación del tratamiento o frente a situaciones sociales complejas.

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Con la llegada de las aminopenicilinas, se amplió el espectro antibacteriano, sin embargo, en las faringoamigdalitis no hubo diferencia con la penicilina y se administra cuatro veces al día ya sea vía oral o intramuscular, habiendo incluso fallas por cumplimiento o bien por no alcanzar los niveles adecuados en tejidos. Antes de recurrir a antibióticos complejos, se cuenta con la amoxicilina que tiene ventajas farmacológicas, y farmacodinámicas, así como administración y costo que inclusive llega a superar a la primera elección como es la penicilina, ya que al no cumplir el tratamiento basándose en inyecciones, el paciente se puede complicar y aumentar el costo de la atención médica. La amoxicilina pertenece al grupo de los antibióticos betalactámicos, en el subgrupo de aminopenicilinas, pues también es un derivado alfa amino p-hidroxibencil penicilina y cuenta con un radical amino y un oxidrilo. Este último lo diferencia de las demás aminopenicilinas. Esta modificación aparentemente tan sutil, le permite a la amoxicilina una mejor absorción, distribución y sobre todo una mayor concentración tanto en tejidos como en sangre, que la hace muy superior a penicilinas, aminopenicilinas e inclusive cefalosporinas de primera y segunda generación. La amoxicilina se absorbe por el tracto gastrointestinal en menos tiempo y más intensamente que la ampicilina, por eso la amoxicilina alcanza concentraciones al doble o más de lo que se pueden alcanzar con la ampicilina a dosis equivalentes, además con la amoxicilina su absorción no se ve disminuida por los alimentos. La dosis de la amoxicilina es de 50 mg/kg/día ya que se pueden obtener niveles de actividad sérica más altos y más prolongados que los alcanzados con dosis equivalentes de penicilina y ampicilina, se puede administrar cada doce horas, en lugar de cuatro veces, como requiere la ampicilina. En el Pediatrics de enero de 1999, el doctor H.M. Feder recomienda amoxicilina para la faringitis por Streptococcus beta hemolítico del grupo A, menciona lo siguiente: ...“la terapia de amoxicilina una vez al día es tan eficaz como la terapia con penicilina V administrada tres veces al día para el tratamiento de la faringoamigdalitis por Streptococcus beta hemolítico del grupo A y se confirma que la amoxicilina (875) mg en una dosis es una alternativa para el tratamiento de esta enfermedad”. Las recaídas son más frecuentes con los tratamientos orales; esto tiene que ver con la falta de administración regular de penicilina, sin embargo, dentro de los tratamientos orales con amoxicilina cada doce horas se logra un mejor cumplimento a la terapéutica para erradicar al Streptococcus beta hemolítico del grupo A. Para los pacientes alérgicos a la penicilina está indicado el tratamiento con eritromicina.

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La dosis es de 40 mg/kg/día dos o tres veces por día durante diez días y los nuevos macrólidos como la azitromicina (Azitrocin), claritromicina (Klaricid) no son mejores que la eritromicina. Estos nuevos azálidos como la azitromicina tienen la ventaja de su fácil prescripción, con una duración corta del tratamiento de tres días (en USA son cinco días), pero se corre el riesgo de aparición de resistencia para el Streptococcus beta hemolítico del grupo A, como pasó en otros países con la utilización de macrólidos, además como los macrólidos son bacteriostáticos permiten estar más tiempo a la bacteria ante el aparato inmune y favorece la probabilidad de aumentar las enfermedades autoinmunes. Por eso en todo el mundo empiezan a reportarse ya, los primeros casos de fiebre reumática en pacientes con faringoamigdalitis con el uso de estos macrólidos. Se ha informado de la aparición de cepas de Streptococcus beta hemolítico del grupo A resistentes a la eritromicina. En Estados Unidos se presenta en alrededor del 2.8% de los casos; en Japón esta cifra ha llegado al 60%. La amoxicilina, y combinaciones con inhibidores de betalactamasas (CLAVULIN y CLAVULIN 12h) han demostrado mejores resultados que la penicilina para erradicar al Streptococcus beta hemolítico del grupo A. Esta última en especial en los casos de faringoamigdalitis de repetición en donde el objetivo es eliminar a las bacterias acompañantes del Streptococcus beta hemolítico del grupo A, tales como el Staphylococcus aureus, así como el Staphylococcus epidermidis además de que evita las complicaciones de otitis media y sinusitis en estas infecciones. Se han ensayado otras drogas como las cefalosporinas de primera generación tales como cefadroxilo y cefalexina con buenos resultados, sin embargo, no son de primera elección y el costo de estos aumenta los tratamientos favoreciendo el temprano abandono de éste y el riesgo de la fiebre reumática. Dentro de las cefalosporinas de segunda generación el cefuroxime y cefaclor son alternativas, ocasionan resistencia bacteriana y tampoco son de primera elección, sin embargo, son mencionadas frecuentemente en las promociones de los laboratorios que las fabrican. Todas ellas deben administrarse durante diez días también. Las cefalosporinas de tercera generación de uso oral no ofrecen ninguna ventaja adicional y sí pueden ocasionar fallas terapéuticas. El correcto tratamiento antibiótico evidencía una respuesta clínica que consiste en la desaparición del dolor de garganta dentro de las 24 horas de iniciado el tratamiento, con mejoría del estado general en alrededor de 48 horas, pudiendo el paciente concurrir nuevamente al colegio o reintegrarse a sus actividades.

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Sección 6

Faringoamigdalitis y sus complicaciones

La faringoamigdalitis ocasionada por el Streptococcus beta hemolítico del grupo A, no es cualquier diagnóstico y aunque sea uno de los más comunes en los consultorios del pediatra y médico general, merece nuestra más absoluta concentración y atención porque vale mucho y merece respeto pues nos ayudará a vender más amoxicilina. Un mal tratamiento, un buen tratamiento pero incompleto o la automedicación, pueden provocar serias complicaciones como la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda. En muchas publicaciones médicas se reporta la severidad de estas complicaciones, por la capacidad invasiva de esta bacteria y de provocar falla orgánica múltiple en los pacientes afectados. En la faringoamigdalitis estreptocócica, el diagnóstico y tratamiento completo y oportuno con los antibióticos de primera elección que alcancen altas concentraciones en sangre y tejidos como amoxicilina son esenciales para evitar muchas de sus complicaciones. El Streptococcus beta hemolítico del grupo A produce enfermedades como amigdalitis, faringitis, faringoamigdalitis y fiebre escarlatina; algunas veces traqueítis, laringitis, traqueobronquitis, bronquitis, neumonía, impétigo, erisipela y celulitis. Las complicaciones incluyen a la linfadenitis cervical, otitis media, sinusitis, mastoiditis, meningitis, empiema, peritonitis y endocarditis así como la fiebre reumática y glomerulonefritis aguda. La faringoamigdalitis rara vez ataca a niños menores de tres años, la población más afectada es la escolar (seis a 15 años). El cuadro clínico se caracteriza por iniciar bruscamente con escalofrío, fiebre, dolor abdominal, cefalea intensa, dolor y ardor faríngeo especialmente a la deglución (odinofagia). A la exploración se encuentra la faringe roja y edematosa, las amígdalas se ven grandes (hipertróficas) con puntos purulentos aunque en algunas ocasiones simplemente es roja. La úvula se ve edematosa con puntilleo rojo en el paladar blando, llamado petequias.

Este cuadro no siempre se presenta en la forma que la he relatado ya que en ocasiones puede adoptar un cuadro catarral o bien la manifestación faringoamigdalina es poco aparente. El Streptococcus beta hemolítico del grupo A es un coco Gram positivo, que se agrupa en cadenas y al cual se le han identificado un número importante de productos extracelulares que determina su patogenicidad. Esta bacteria tiene estructuras antigénicas, parecidas a otros antígenos propios del organismo, por eso inicialmente el sistema inmune no ataca al Streptococcus beta hemolítico del grupo A, porque reconoce a estas estructuras como propias del organismo y no es, hasta que los macrófagos son muy estimulados, cuando se deciden atacar y esto puede desencadenar eventos autoinmunes del huésped que favorecen la presencia de fiebre reumática y/o glomerulonefritis. Estas estructuras del Streptococcus beta hemolítico del grupo A, las describimos a continuación: Cápsula de ácido hialurónico. Actúa como factor de virulencia que sirve para confundir a las células de defensa que al detectarla la reconoce como substancia propia (ya que el ácido hialurónico se encuentra como parte del tejido conectivo de articulaciones, tendones y músculos). El ácido hialurónico sirve como “pegamento” de estas estructuras. El ataque a estas estructuras explica la presencia de artralgias (dolor de articulaciones) durante la infección estreptocócica. Pared celular. Está constituida por: peptidoglicanos, proteínas (M, T y R donde la “M” es la más importante por su papel antigénico), y ácido lipoteicoico, que le sirve a la bacteria para adherirse al epitelio faríngeo: • Proteína M: es el principal antígeno de virulencia de los estreptococos de grupo A. Esta proteína también se encuentra en las válvulas del corazón y en la base del cerebelo, lo que explica las lesiones en las válvulas (cardiopatía reumática) y la corea de Sydenham (temblores finos de las manos) respectivamente. La proteína M y el ácido hialurónico conceden al Streptococcus beta hemolítico del grupo A la capacidad de resistir a la fagocitosis al inhibir la migración y la acción de los macrófagos, además retarda la interacción de los componentes en la vía alterna del complemento. • Ácido lipoteicoico: esta sustancia es la responsable de la adherencia del Streptococcus beta hemolítico del Grupo A a las células epiteliales de la faringe y amígdalas. • Peptidoglicano: constituye la parte interna de la pared celular y le da rigidez a la célula. La mayoría de estas sustancias son antigénicas es decir ocasionan una respuesta inmune en el paciente que las padece.

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Tratamiento. Cuarenta años después, la penicilina sigue siendo el fármaco de elección pues la evaluación en el tiempo no ha demostrado resistencia bacteriana y por lo tanto también previene la fiebre reumática y glomerulonefritis. Entonces la pregunta sería ¿por qué continuamos viendo fiebre reumática y glomerulonefritis postestreptocócica? La razón puede resultar simplista y hasta ridícula... El médico le ha perdido el respeto a la faringoamigdalitis y en lugar de dar el tratamiento de primera elección, administra otras alternativas que no son las indicadas, incluso se sabe que pueden fallar, tal es el caso de los macrólidos como: eritromicina (Ilosone), azitromicina (Azitrocin) y roxitromicina (Rulid) o bien, lincomicina (Lincocin) y peor aún, Sulfas (Bactrim) que son todos ellos bacteriostáticos y pueden incluso favorecer mayor contacto con los antígenos del Streptococcus beta hemolítico del grupo A y presentarse las complicaciones. Otra causa sería, que el tratamiento es inyectable y aunque con una sola ampolleta de penicilina benzatínica sería suficiente, muchas personas no les aplican inyecciones a los pequeños. La amoxicilina determina niveles de actividad sérica más altos y más prolongados que los alcanzados con dosis equivalentes de penicilina y ampicilina; en consecuencia, la amoxicilina se puede administrar en dosis más bajas y dos o tres veces por día, en lugar de cuatro veces, como requiere la ampicilina. Una ventaja adicional de la amoxicilina es que la absorción no se modifica cuando el antibiótico se administra con las comidas, mientras que la absorción de la ampicilina disminuye de manera significativa al administrarla con los alimentos. En el Pediatrics de enero de 1999, el doctor H.M. Feder recomienda amoxicilina para la faringitis por Streptococcus beta hemolítico del grupo A y menciona lo siguiente: ...“la terapia de amoxicilina una vez al día es tan eficaz como la terapia con penicilina V administrada tres veces al día para el tratamiento de la faringoamigdalitis por Streptococcus beta hemolítico del grupo A y se confirma que la amoxicilina (875 mg) en una dosis puede ser una alternativa para el tratamiento de esta enfermedad”. Las recaídas son más frecuentes con los tratamientos orales; esto tiene que ver con la falta de administración regular de penicilina, sin embargo, dentro de los tratamientos orales con amoxicilina cada doce horas se logra un mejor cumplimiento a la terapéutica para erradicar al Streptococcus beta hemolítico del grupo A. Para los pacientes alérgicos a la penicilina está indicado el tratamiento con eritromicina. La dosis es de 40 mg/kg/día dos o tres veces por día durante diez días y los nuevos macrólidos como la azitromicina (Azitrocin), claritromicina (Klaricid) no son mejores que la eritromicina.

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Estos nuevos azálidos como la azitromicina tienen la desventaja del tratamiento de tres días (en USA son cinco días) y se corre el riesgo de aparición de resistencia para el Streptococcus beta hemolítico del grupo A, como pasó en otros países con la utilización de los macrólidos, además de que se empiezan a reportar ya los primeros casos de fiebre reumática en pacientes con faringoamigdalitis ya que al ser un antibiótico bacteriostático, permite mayor tiempo de contacto de la proteína M con el sistema inmune del individuo. Se ha informado de la aparición de cepas de Streptococcus beta hemolítico del grupo A resistentes a la eritromicina. En Estados Unidos se presenta en alrededor del 28% de los casos pero en Japón esta cifra ha llegado al 60%. La amoxicilina y combinaciones con inhibidores de beta-lactamasas (CLAVULIN y CLAVULIN 12h) han demostrado mejores resultados que la penicilina para erradicar al Streptococcus beta hemolítico del grupo A, esta última en especial en los casos de faringoamigdalitis de repetición en donde el objetivo es eliminar a las bacterias acompañantes del Streptococcus beta hemolítico del grupo A, tales como el Staphylococcus aureus, así como el Staphylococcus epidermidis además de que evita las complicaciones de otitis media y sinusitis de estas infecciones. Si no se prescribe un tratamiento adecuado las complicaciones más temidas son la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda que son producidas por el Streptococcus beta hemolítico del grupo A, como consecuencia de una infección faringoamigdalina; en el caso de la glomerulonefritis aguda, también como consecuencia de una infección de piel como impétigo y/o escarlatina. Dos semanas después de una infección de faringoamigdalitis por Streptococcus beta hemolítico del grupo A, algunos niños (5-11%) que no recibieron tratamiento antimicrobiano presentan fiebre reumática. Este porcentaje está en aumento en países pobremente desarrollados, donde estas infecciones no se tratan con antibióticos o se tratan con los inadecuados (azitromicina, sulfas, aminoglucósidos, etcétera) en muchas ocasiones sí son los indicados, pero los pacientes no cumplen con el tratamiento por ser inyectable (penicilina). La cardiopatía reumática es causa de muerte por padecimiento cardíaco entre los 15-25 años en países no desarrollados como México. Las válvulas del corazón tienen debajo del endocardio dos estructuras llamadas: capa fibrosa y capa esponjosa, donde el tejido conectivo es poroso, rico en peptidoglicanos con proteína M y eso es lo que se afecta en la fiebre reumática ya que reaccionan con anticuerpos que se formaron por el contacto con el Streptococcus beta hemolítico del grupo A durante la faringoamigdalitis no tratada o mal tratada. Debido a que los antígenos del Streptococcus beta hemolítico del grupo A son muy similares a autoantígenos presentes en el tejido conectivo y la célula muscular cardíaca, después de una infección faringoamigdalina estos antígenos serán atacados por una reacción cruzada.

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Por eso cuando se utilizan antibióticos inadecuados como los bacteriostáticos (macrólidos: Azitrocin, Klaricid, Ilosone; lincosinamidas: Lincocin; sulfas: Bactrim y Septrin), existe el riesgo que la proteína M del Streptococcus beta hemolítico del grupo A esté más tiempo en contacto con las defensas del organismo y se presente esta terrible complicación. Cuando se presenta la fiebre reumática, con el tiempo a estos pacientes generalmente se les encuentra un corazón grande, dilatado y una complicación entre otras es la insuficiencia cardíaca. La fiebre reumática también compromete el pericardio, dando una pericarditis. Debido a todo lo anterior es fundamental el diagnóstico y tratamiento oportuno de la faringoamigdalitis por Streptococcus beta hemolítico del grupo A con AMOXIBRON ya que resuelven las faringoamigdalitis y evita las complicaciones.

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Sección 7 Evaluación

PREGUNTAS DE EVALUACIÓN 1. ¿Cuál es la bacteria que produce amigdalitis aguda? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. ¿Cuáles son las características morfológicas de esta bacteria? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3. ¿En qué edad se presenta la amigdalitis con mayor frecuencia? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 4. ¿Cuáles son las complicaciones de las infecciones por el Streptococcus beta hemolítico del grupo A? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 5. Mencione signos y síntomas de amigdalitis y faringitis. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 6. ¿Qué es la proteína M? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 7. ¿Cuál es la función del ácido hialurónico en el hombre y en la bacteria? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

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8. ¿Para qué sirve el ácido lipoteicoico a la bacteria? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 9. ¿De qué está constituida la pared celular del Streptococcus beta hemolítico del grupo A? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 10. ¿Por qué puede fallar el tratamiento contra la faringoamigdalitis? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 11. ¿Por qué los bacteriostáticos no son los indicados para tratar la faringoamigdalitis? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 12. ¿Por qué la amoxicilina es mejor que la penicilina? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 13. ¿Por qué la amoxicilina es mejor que la ampicilina? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 14. ¿Qué porcentaje de niños con faringoamigdalitis se complican con fiebre reumática? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 15. ¿Cuáles son las características del corazón del paciente con fiebre reumática? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

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16. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la amoxicilina? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 17.¿Cuáles son las indicaciones de la amoxicilina? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 18. ¿Cuántas veces hay más concentraciones de amoxicilina que de ampicilina? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 19. ¿Cuáles son las dosis ponderales de la amoxicilina? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 20. Mencione cinco antibióticos que contengan amoxicilina. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

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Anti Bio Ti Cos

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