Anorexia e hiperfagia. El apetito es el deseo de comer y beber, específicamente de substancias nutritivas preferidas. El apetito está basado en una simple hambre pero va más allá de ésta, conteniendo mental y social elementos que elaboran y determinan el manejo básico de la comida (hoeberl y Novin, 1982). La valoración del apetito de los niños debe ser obtenido durante toda entrevista psiquiátrica, como esta área puede contener algunos de los más sucintos e importantes indicadores de la presencia de desarrollos patológicos. Los trastornos del apetito pueden tomar muchas formas. La anorexia pérdida del apetito- es la más común de los trastornos del apetito en la infancia, pero algunas variantes de este trastorno, tal como la anorexia nerviosa, emerge en el primer tiempo durante la pubertad Aspectos del desarrollo de la anorexia. La comida ingerida en el recién nacido está gobernada solamente por hambre, este hasta aproximadamente 3 meses cuando las preferencias de la comida inician. El apetito se desarrolla en respuesta a y bajo la influencia de múltiples factores sociales y culturales. La comida es uno de los primeros y más importantes maneras de comunicación entre el niño y el que lo cuida. Porque la comida tiene como tal tremendos valores de reforzamiento, los cuales si no se toman a lo largo de la comida y administramos la comida asume muchos significativos excesos, los cuales se recordarán fuertemente y permanentemente irán a la par con el deseo de la comida. Al mismo tiempo muchos procesos biológicos afectan el deseo de la comida de una persona, como bien, especialmente aquellos asociados con la salud. De este modo esta total área de funcionamiento es de primera importancia a aquellos quienes son interesados en valorar el desarrollo del niño. La anorexia acompaña una amplia variedad de agudas y crónicas enfermedades pediátricas y psiquiátricas a lo largo de la infancia y la adolescencia y debe ser cuidadosamente valorada en términos de diagnóstico diferencial (Tunnessen, 1988, Oski et al., 1990, Yziai, 1983). Debe tomarse en mente que en cualquier edad, hay variedades considerablemente normales en muchos niños en términos de su tendencia a perder su apetito en reacción al estrés o enfermedad. Tales variantes son más probables también constitucionalmente determinadas o aprendidas muy rápido, ellas son a medida de muy difíciles de cambiar. En términos de temperamento, una tendencia a perder uno de los sentidos del apetito aparece mas frecuente en individuos como son aquellos ansiosos, inhibidos, tendiendo a ser tímido y aislarse, y quienes aprecian una fuerte rutina en sus actividades diarias. Los síndromes más comunes asociados con la pérdida del apetito La pérdida del apetito es la más frecuente de los trastorno del apetito acompañando la más aguda y crónica enfermedad pediátrica (Green y Richmond, 1986). Además, la anorexia es un lado de los efectos significantes asociado con muchas medicaciones que son rutinariamente prescritas en el tratamiento de estas enfermedades. La pérdida del apetito puede acompañar un amplio rango de problemas psiquiátricos (Steiner, 1996), el más común de los trastornos de afecto y humor, y es comúnmente presente durante el abuso de drogas, muchos de los cuales suprimen el apetito (tales como cocaína y otros estimulantes). Trastornos de ajuste, desorden de estrés post traumáticos, esquizofrenia - especialmente aquellas formas donde las desilusiones sintomáticas envuelven el alimento- los desórdenes de conversión y los trastornos disociativos, todo pueden ser acompañados por algunos grados de anorexia. La pérdida de peso asociada con estos trastornos puede ser dramática y suficiente para la anorexia mímica nerviosa. El trastorno clásico de la comida tales como la anorexia nerviosa hace presente una pérdida de apetito, pero usualmente no para ésta hasta muy tarde en el desarrollo de la pérdida de peso. Rápidamente en el curso de esta
condición, el control consciente del hambre y del apetito es mucho más común. No debe ser olvidado, el curso, son las drogas que suprimen el apetito tales como estimulantes y drogas callejeras, las cuales pueden invitar a una pérdida crónica del apetito y pérdida del peso. Para la iatrogénica incluye pérdida de apetito, cualquiera de las medicaciones usadas para tratamiento de enfermedad aguda y crónica de la infancia y ciertos medicamentos psiquiátricos, tales como la recaptación selectiva de la serotonina, inhibidores y estimulantes, debe ser considerado. Tratamiento y dirección de la anorexia: Dada la amplia variedad de problemas que pueden aparecer con la pérdida del apetito, es importante de tomar en consideración una lista de diagnóstico diferencial adecuado y proceder con apropiada precaución. Como una larga lista de enfermedades agudas y crónicas que puede afectar el apetito, cualquier pérdida del apetito sería (se extienda sobre severos alimentos y /o primordial pérdida de hidratación y peso) necesario de ser valorado en la consulta con un pediatra. En general, bases biológicas de la pérdida del apetito tiende a decidir más bien dicho, de una manera rápida cuando dan al apropiado tratamiento y dirección. La persistencia de los síntomas indica una necesidad de reconsiderar la etiología y quizás enfocar más en los aspectos psicosociales de la vida del niño. Desde que la principal y persistente pérdida del apetito puede tener profundo e inmediato impacto en el peso, así como la composición y función del cuerpo y modelos del desarrollo; tales trastornos deben ser tratados conjuntamente con el pediatra. Las evaluaciones pediátricas en marcha del estatus nutricional, los modelos de comida, desarrollan curvas y la función endocrinológica es esencial para cualquier niño, pero durante el tiempo de los trastornos del crucial proceso de la comida por energía-suplida; la vigilancia debe ser intensificada semanalmente o también cada dos semanas estar en contacto. En la mayoría de los casos un apropiado tratamiento de los trastornos subrayados dirige la normalización de la comida en todas las edades y es el modo referido de acción. Solamente muy raramente es la medicación indicada como un estimulante selectivo (tales agentes como las fenotiacidas o cyproheptadine) o inhibidores (supresores del apetito) del apetito. Solo los medicamentos usualmente son insuficientes para corregir el trastorno del apetito, los síndromes más subrayados llaman a una cuidadosa coordinación aproximando prescripciones nutricionales y supervisión. La intervención del comportamiento en el hogar o en la escuela y la familia y el tratamiento del individuo (Steiner, 1996, Steiner, 1997y, 1997b). 1. Anorexia Los puntos fundamentales a tratar en esta sección son los siguientes: y y y y
Definición. Síntomas. Peligros. Tratamiento. a. Definición de Anorexia
La Anorexia es una enfermedad psicológica con consecuencias físicas. Es el resultado de una intrincada interacción de factores bio-sicosociales (Biológicos, psicológicos y sociales).Usualmente la enfermedad se hace evidente (marcada delgadez, desordenes en la personalidad, etc.), y puede "dispararse" en medio de una crisisgenerada por circunstancias adversas en la vida de la persona. La Anorexia desencadena desordenes en el comportamiento alimenticio que alteran de forma total la vida personal, familiar y social del ser afectado. A la anorexia se le considera un síndrome por lo complicado de su etiología -estudio del origen de las enfermedades- presenta características diferentes en cada individuo afectado ya que los traumas subyacentes que pueden originar o contribuir al desarrollo de la enfermedad son consecuencia de la experiencia individual del paciente, sin embargo, si no existieran una lista de síntomas y etiologías comunes para la mayoría de los pacientes afectados, no se podría idear una
condición, el control consciente del hambre y del apetito es mucho más común. No debe ser olvidado, el curso, son las drogas que suprimen el apetito tales como estimulantes y drogas callejeras, las cuales pueden invitar a una pérdida crónica del apetito y pérdida del peso. Para la iatrogénica incluye pérdida de apetito, cualquiera de las medicaciones usadas para tratamiento de enfermedad aguda y crónica de la infancia y ciertos medicamentos psiquiátricos, tales como la recaptación selectiva de la serotonina, inhibidores y estimulantes, debe ser considerado. Tratamiento y dirección de la anorexia: Dada la amplia variedad de problemas que pueden aparecer con la pérdida del apetito, es importante de tomar en consideración una lista de diagnóstico diferencial adecuado y proceder con apropiada precaución. Como una larga lista de enfermedades agudas y crónicas que puede afectar el apetito, cualquier pérdida del apetito sería (se extienda sobre severos alimentos y /o primordial pérdida de hidratación y peso) necesario de ser valorado en la consulta con un pediatra. En general, bases biológicas de la pérdida del apetito tiende a decidir más bien dicho, de una manera rápida cuando dan al apropiado tratamiento y dirección. La persistencia de los síntomas indica una necesidad de reconsiderar la etiología y quizás enfocar más en los aspectos psicosociales de la vida del niño. Desde que la principal y persistente pérdida del apetito puede tener profundo e inmediato impacto en el peso, así como la composición y función del cuerpo y modelos del desarrollo; tales trastornos deben ser tratados conjuntamente con el pediatra. Las evaluaciones pediátricas en marcha del estatus nutricional, los modelos de comida, desarrollan curvas y la función endocrinológica es esencial para cualquier niño, pero durante el tiempo de los trastornos del crucial proceso de la comida por energía-suplida; la vigilancia debe ser intensificada semanalmente o también cada dos semanas estar en contacto. En la mayoría de los casos un apropiado tratamiento de los trastornos subrayados dirige la normalización de la comida en todas las edades y es el modo referido de acción. Solamente muy raramente es la medicación indicada como un estimulante selectivo (tales agentes como las fenotiacidas o cyproheptadine) o inhibidores (supresores del apetito) del apetito. Solo los medicamentos usualmente son insuficientes para corregir el trastorno del apetito, los síndromes más subrayados llaman a una cuidadosa coordinación aproximando prescripciones nutricionales y supervisión. La intervención del comportamiento en el hogar o en la escuela y la familia y el tratamiento del individuo (Steiner, 1996, Steiner, 1997y, 1997b). 1. Anorexia Los puntos fundamentales a tratar en esta sección son los siguientes: y y y y
Definición. Síntomas. Peligros. Tratamiento. a. Definición de Anorexia
La Anorexia es una enfermedad psicológica con consecuencias físicas. Es el resultado de una intrincada interacción de factores bio-sicosociales (Biológicos, psicológicos y sociales).Usualmente la enfermedad se hace evidente (marcada delgadez, desordenes en la personalidad, etc.), y puede "dispararse" en medio de una crisisgenerada por circunstancias adversas en la vida de la persona. La Anorexia desencadena desordenes en el comportamiento alimenticio que alteran de forma total la vida personal, familiar y social del ser afectado. A la anorexia se le considera un síndrome por lo complicado de su etiología -estudio del origen de las enfermedades- presenta características diferentes en cada individuo afectado ya que los traumas subyacentes que pueden originar o contribuir al desarrollo de la enfermedad son consecuencia de la experiencia individual del paciente, sin embargo, si no existieran una lista de síntomas y etiologías comunes para la mayoría de los pacientes afectados, no se podría idear una
política efectiva para combatirla dentro de los gremios médicos, psicológicos y otras disciplinas relacionadas con su tratamiento. La Descripción de Anorexia más usada en los últimos años es la que creó la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, por siglas en inglés) en 1987.Es este mismo organismo quien maneja la sintomatología más conocida y aceptada en los gremios de la salud físicay mental alrededor del mundo, aunque sólo describe con exactitud los rasgos de la enfermedad en su etapa aguda, cuando el ser afectado necesita ser internado para su recuperación. Por esta razón los casos de muchas personas que no se ciñen con exactitud a todos los síntomas de esta lista por hallarse en una etapa menos avanzada de la enfermedad, no son diagnosticados como Anoréxicos sino como afectados por un Trastorno del comportamiento Alimentario no especificado de otra manera (NOS, por siglas en inglés). b. Síntomas de la Anorexia Para que un médico diagnostique a una persona como anoréxica, esta debe presentar los siguientes síntomas simultáneamente: 1. Rechazo a mantener el peso corporal a nivel nivel o por encima del peso mínimo normal normal que le corresponde por la edad y la estatura. 2. 3. Temor intenso a aumentar de peso peso o volverse obeso, aun pesando menos de lo normal. 4. Alteración en la propia percepción del peso, peso, la talla y la silueta corporal. 5. En las mujeres ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales -amenorrea-. En general, general, usted puede estar absolutamente seguro de que una persona tiene anorexia si observa las siguientes tres semanales de alarma constantes y esenciales: 6. Mantenimiento deliberado de ese peso corporal mediante dieta, ejercicio, abuso de laxantes o diuréticos, o una combinación de los tres. 7. Síntomas de inanición. El rasgo común de este desorden alimenticio, es el intentar a como de lugar, mantener el controlsobre la cantidad de comida que se ingiere. Periodos de ayuno, conteo obsesivo del contenido calórico de los alimentos, el ejercicio compulsivo, y/o la purgación después de una comida regular, son los síntomas otros de estos síntomas. En muchos casos estas personas aparentan tener hábitos alimenticios normales con algunos periodos de restricción. Los anoréxicos son conocidos por comer "galguerías", particularmente dulces, toman grandes cantidades de café y/o fuman. c. Peligros de la Anorexia "...En realidad no recuerdo ningún momento de mi infancia ni de mi adolescencia en el cual no haya padecido un trastorno de la alimentación. A los seis años, recuerdo que me miraba en el espejo y pensaba que era demasiado gorda. Desde entonces comencé a comer cada vez menos. Las fuertes restricciones en la comida, el ejercicio obsesivo y los vó mitos fueron una constante en mi vida. A los dieciséis años pesaba 33 kilos. Es difícil explicar a alguien que nunca ha pasado por una situación como esa lo que se siente al estar en ese estado. Lo que más quería era librarme de los trastornos de la alimentación: quería morir. A los dieciocho años había aumentado un poco mi peso, pero nada había cambiado dentro de mí. Intenté suicidarme y acabé en un hospital, donde los "profesionales" me dijeron que era un caso sin esperanzas". Son dos los principales peligros de la anorexia; el primero es que la persona afectada se convierta en un enfermo agudo y finalmente muera productode una disfunción de sus órganos internos o se suicide; el segundo es que la víctima de este trastorno se convierta en un paciente crónico y durante muchos años esté inmerso en un infierno constante. Todas las consecuencias físicas, psicológicas y sociales se relacionan de forma directa con esos dos aspectos. Karen Carpenter, la cantante del dueto norteamericano The Carpenters, es quizás la víctima más famosa de anorexia. Durante varios años sufrió de anorexia crónica y se convirtió en una frustración constante para muchos de los psiquiatras más reconocidos de USA. En 1983 murió de un ataque cardíaco cuando su anorexia había llegado a un punto cúlmen, la desnutrición era total y
años de permanentes recaídas y pequeños conatos de recuperación finalizaron trágicamente en una anorexia aguda irrecuperable. "La anorexia nerviosa es el trastorno o enfermedad mental con mayor letalidad de los tratadospor la Psiquiatría; en un estudio sobre mortalidad de anorexia nerviosa en el cual estaban involucrados 3.006 pacientes, se encontró una incidencia de muerte doscientas veces mayor que la del suicidio en la poblacióngeneral y un índice de mortalidad que duplica el de la población psiquiátrica femenina que ha sido internada hospitalariamente por otras afectaciones psiquiátricas". En casi todo el mundo el 10 % de las anoréxicas mueren y el 30 % nunca se recuperan, son enfermas crónicas. Por eso el abordaje precoz de la enfermedad es la mejor esperanza contra la misma Las víctimas de anorexia aguda muchas veces se auto-mutilan y en casos extremos atentan contra su vida. Algunas cuentan que una especie de voz negativa en su interior, aunada a su desespero, las obligó a hacerlo. Las personas anoréxicas pueden perder hasta un 40 % de su peso corporal. Debido a esa inanición el cuerpo se hace vulnerable a muchas enfermedades , y hasta las infecciones suaves pueden constituir una amenaza mortal. La diarrea y el estreñimiento son problemas crónicos derivados de la lucha infructuosa de los intestinos con una dieta inadecuada. La desaparición de la grasa protectora del cuerpo vuelve a las mujeres anoréxicas vulnerables a la hipotermia, lo cuál a su vez provoca edemas o retención de aguay la aparición de lanugo -vello muy fino en la cara-. Las mujeres anoréxicas son físicamente débiles y aunque su frenética actividad se confunde a veces con un signo excelente de salud muchas veces sufren de fatiga. Sus sistemas físicos están fallando y el vértigo, el dolor de cabeza, el insomnio, la deshidratación, las alteraciones dentales, se vuelven cosas cotidianas. A menudo pierden la menstruación (amenorrea), se les cae el pelo o se les pone seco, quebradizo y pierde color , mientras que la piel se les enrojece o seca y se les vuelve áspera y descamada. El sistema simpático también se resiente y con él su efecto: prepararse para situaciones urgentes o peligrosas. En casos muy graves se dan arritmias cardíacas y bradicardias, osteoporosis , daños renales y hepáticos, hipertrofia parótida -inflamación de la glándula parótida-, infarto y finalmente la muerte producto de una disfunción orgánica. La anorexia retarda o impide el crecimiento y detiene el desarrollo de la pubertad. Cuando la anorexia empieza antes de que la niña llegue a la pubertad, no pasa por los cambios puberales esperados. Una niña de once años que se vuelve anoréxica grave, no crece de talla y no experimenta los demás cambios óseos y de forma corporal que la pubertad ocasiona, de modo que su pelvis sigue siendo estrecha y sin forma. Su pelo y su piel son los de una niña. No desarrolla los pechos, las caderas, y las nalgas caracter ísticas en una mujer . Como sus hormonas continúan siendo las de una niña, no se produce la menstruación y no experimenta el despertar del interés sexual que originan los cambios hormonales de la pubertad. Existen algunos indicios de que a las ex anoréxicas les cuesta volver a ovular con normalidad y pueden tener problemas para quedar embarazadas de manera natural. Se sabe que la interrupción de la menstruación significa que los niveles de estrógenos están bajos y, por consiguiente, el desarrollo de la densidadósea se ve afectado permanentemente. Aunque la densidad ósea mejora cuando vuelven a subir los niveles de estrógenos, la ex anoréxica no recupera el desarrollo que ha perdido y, por tanto, corre el riesgo de tener osteoporosis en la madurez. En las mujeres con anorexia se pueden dar falta de deseo sexual -anestesia sexual, desinterés erótico-, anorgasmia, vaginismo y falta de lubricación vaginal. La falta de elementos plásticos , energéticos y oligoelementos en la alimentación lleva al varón a la pérdida del deseo sexual y a dificultades erectivas o eyaculación precoz. Otro peligro físico es que en el proceso médico de recuperación de un paciente con anorexia aguda se debe tener sumo cuidado con la re-nutricióndel cuerpo. Una cantidad excesiva de comida al día puede causar que las pacientes sufran de reacciones extrañas del organismo -como secreción desmedida de sustancias para procesar la comida que terminen devorándose al paciente- o reventar el debilitado tracto digestivo o el estómago. Este último en víctimas agudas se ha reducido de forma considerable casi cometiendo autofagia.
Consecuencias
intelectuales
Las personas anoréxicas son capaces de trabajar muy duro y de hacer un trabajo mecánico o de recopilación de datos con gran eficiencia. Sin embargo, cuando se les piden opiniones, ideas o respuestas personales, se sienten incapaces de darlas pues en el transcurso de su enfermedad han perdido el suficiente 'yo' como para tener una opinión propia sobre algo, y el concentrarse en el proceso de encontrar sus propias ideas y sentimientos se vuelve algo agotador. Consecuencias sociales Casi siempre una persona anoréxica se aísla de las demás para poder desarrollar a plenitud sus patrones de conducta obsesivos sin ningún tipo de restricciones. Dejar de comer y ser, en la medida de lo posible, una persona funcional obsesionada con el bajar de peso hasta la muerte, no deja espacio muy grandes para otras cosas o para las amistades. Sin embargo, no se trata solo de que la persona se ha apartado del intercambio social normal; su conducta significa que su desarrollo social se ha estancado en el punto donde estaba cuando le empezó a preocupar la enfermedad y la priva del tiempo que debe pasar experimentando con la interacción social... con las consecuencias que eso conlleva. El mayor peligro que puede tener una anoréxica es "caer" en las manos de un profesional de la salud -psiquiatra, médico, psicólogo, etc.- que este convencido que esta enfermedad no es curable, y que todos sus esfuerzos y los de la paciente por recuperarse son sólo paliativos momentáneos. Si la anorexia no es tratada con el convencimiento que es posible una recuperación, se puede comprometer el bienestar de la víctima de por vida. Esa incredulidad por parte de algunos profesionales de la salud mentaly física, genera desesperanza en la víctima y en sus familias impidiendo una recuperación exitosa. d. Tratamiento de la Anorexia Como los trastornos de la alimentación se caracterizan por lo complejo de su naturalezade índole multi-causal -biológica, psicológica y social- requieren, para que sea idónea su asistencia, del apoyo de un equipo multidisciplinario que evalúe a cada paciente y determine un tipo de tratamiento adecuado para su recuperación, basado en las características particulares de su caso . Los integrantes de estos equipos representan disciplinas como la medicina -psiquiatría, nutrición, endocrinología, ginecología-, la sicología, el trabajo social y la enfermería, indispensables en los casos agudos de anorexia. Para casos menos graves, que no necesitan internación, se modifica la modalidad de tratamiento y un psicoterapeuta puede ayudar al paciente a superar la causa psíquica que origina el síndrome, mientras trabaja en conjunto con un nutricionista que ayuda a la persona a idear y llevar a cabo una forma adecuada de recuperar peso. Normalmente la hospitalización de los pacientes con bulimia sólo se necesita cuando hay complicaciones clínicas, de lo contrario algunos psiquiatras tratan de reducir con antidepresivos y ansiolíticos la angustia y la compulsión que lleva a los bulímicos a darse atracones. El tratamiento psicoterapéutico y la terapia de familia complementan el tratamiento al determinar la causa psicológica subyacente que origina el síndrome e intenta contrarrestarla . En la actualidad la mayoría de los profesionales que trabajan en la recuperación de afectados por trastornos de la alimentación, emplean tratamientos para la recuperación de los pacientes que abarcan desde las diferentes terapias familiares, la farmacología y una combinación ecléctica de teorías, en las cuales prima el deseo de encontrar el mejor tratamiento posible para el paciente, hasta el analizar la influencia de la cultura y otros factores externos a la familia que influyen de manera determinante en la formación de los trastornos de la alimentación. Complicaciones de la anorexia nerviosa. Perspectivas a largo plazo: En este momento ningún programade tratamiento para la anorexia nervosa es completamente eficaz. Dos estudios a largo plazo (10 á 15 años) reportaron recuperación después del tratamiento en entre 76% y 90% de los pacientes. En un estudio, sin embargo, la mayoría siguió comiendo menos de lo normal y en ambos estudios la bulimia y el comer excesivo continuaban siendo muy comunes al final del estudio. Riesgo de muerte: Muchos estudios de pacientes anoréxicos han encontrado tasas de mortalidad que oscilan entre un 4% y 20%. El riesgo de muerte es significativo cuando el peso es menos de
60% de lo normal. El suicidio se ha calculado que comprende la mitad de las defunciones en la anorexia. (Razonablemente se puede tomar la posición de que todos los casos de anorexia son intentos de suicidio.) El riesgo de muerte prematura es dos veces más alto entre anoréxicos bulímicos que entre los tipos de dieta-restrictor. Otros factores de riesgo de muerte prematura incluyen estar enfermo durante más de seis años, obesidad previa, trastornos de la personalidady matrimonios disfuncionales. Los hombres con anorexia están a un riesgo específico de problemas médicos potencialmente mortales, probablemente porque se diagnostican generalmente más tarde que las niñas. Cardiopatía: La cardiopatía es la causa médica más común de muerte en las personas con anorexia severa. El corazón puede desarrollar ritmos de bombeo anormales peligrosos y ritmos lentos conocidos como bradicardia. Se reduce el flujo sanguíneo y la presión arterial puede descender. Además, los músculos del corazón llegan a padecer de hambre, perdiendo tamaño. Los niveles de colesterol tienden a subir. Los problemas del corazón son un riesgo específico cuando la anorexia es agravada por la bulimia y el uso de Ipecac, el medicamento que causa vómitos. Desajustes de electrolito: Los mineralescomo el potasio, el calcio, el magnesio y el fosfato se disuelven normalmente en el líquido del cuerpo. El calcio y el potasio son particularmente críticos para el mantenimiento de las corrientes eléctricas que causan que el corazón lata regularmente. La deshidratación e inanición de anorexia pueden reducir los niveles de líquido y contenido mineral, una enfermedad conocida como desajustes de electrolito, que puede ser muy grave a menos que los líquidos y los minerales se reemplacen. Anormalidades reproductivas y hormonales: La anorexia causa niveles reducidos de hormonas reproductivas, cambios en las hormonas de la tiroides y mayores niveles de otras hormonas, como la hormona de estréscortisol. La menstruación irregular o ausente (amenorrea) a largo plazo es común, lo cual con el tiempo puede causar esterilidad y pérdida de hueso. La reanudación de la menstruación, indicando niveles de estrógeno restaurados, y aumento de peso mejora las perspectivas, pero incluso después del tratamiento, la menstruación nunca regresa en un 25% de pacientes con anorexia severa. Las mujeres que quedan encinta antes de recuperar un peso normal, afrontan un futuro reproductivo precario, con pesos bajos al nacimiento, abortos espontáneos frecuentes y una tasa alta de niños con defectos congénitos. El peso bajo solo quizá no sea suficiente para causar amenorrea; los comportamientos extremos de ayunamiento y purgación pueden desempeñar un papel aun mayor en el trastorno hormonal. La pérdida de minerales óseos (osteopenia) y la osteoporosis causada por niveles bajos de estrógeno y aumento de hormonas esteroideas resulta en huesos porosos y sujetos a fracturas. Dos tercios de niños y niñas adolescentes con anorexia no desarrollan huesos fuertes durante este período de crecimiento crítico, una enfermedad potencialmente irreversible. Entre más tiempo persiste la enfermedad, mayor la probabilidad de que la pérdida de hueso sea permanente. Los pacientes que se rehabilitan a una edad temprana (15 años o menores) tienen mayor probabilidad de lograr una densidad ósea normal. Tan sólo la rápida restauración de la menstruación regular puede proteger contra la pérdida ósea permanente; el aumento de peso no es suficiente. Los niños y adolescentes con anorexia también pueden experimentar crecimiento retrasado debido a niveles reducidos de la hormona de crecimiento. Problemas neurológicos: Las personas con anorexia severa pueden sufrir daño nervioso y experimentar convulsiones, pensamiento desordenado y cosquilleo, pérdida de sensación u otros problemas nerviosos en las manos o los pies. Las exploraciones cerebrales indican que partes del cerebroexperimentan cambios estructurales y actividad anormalmente alta o baja durante los estados anoréxicos; algunos de estos cambios regresan a la normalidad después del aumento de peso, pero existe evidencia de que algún daño puede ser permanente. Problemas sanguíneos: La anemia es un resultado común de la anorexia y la inanición. Un problema sanguíneo particularmente grave es la anemia perniciosa, que puede ser causada por niveles severamente bajos de la vitamina B12. Si la anorexia se torna extrema, la médula ósea reduce extraordinariamente su producción de glóbulos, una enfermedad potencialmente mortal llamada pencitopenia.
Problemas gastrointestinales: La inflamación y el estreñimiento son ambos problemas muy comunes en las personas con anorexia. 2. Definición Bulimia Los puntos fundamentales a tratar en esta sección son los siguientes: y y y y
Definición. Síntomas. Peligros. Tratamiento. a. Definición de Bulimia "...La persona bulímica está encadenada a su adicción; es una esclava de la droga más primitiva y poderosa de todas: la comida... Por lo general, la comida suele emplearse para enfrentarse a los sentimientos negativos. Pero los sentimientos dolorosos inevitablemente acaban volviendo, porque no se ha examinado con atención la causa que los produce... la comida es una huida temporal. Las mujeres, especialmente, son unas expertas en echar mano a la comida cuando se sienten heridas o furiosas. Nos tragamos nuestra cólera. Matamos el dolor emocional con azúcar." El término Bulimia proviene del griego bous (buey) y limos (hambre) -hambre de buey-. La Bulimia es una enfermedad psicológica con consecuencias físicas. Las personas afectadas experimentan episodios incontrolables de ingestión masiva de alimentos, estos pueden estar seguidos de vómito autoinducido, purgación, temporadas de inanición, uso de diuréticos, o la búsqueda de cualquier tipo de método que les asegure que sus ataques de "hambre voraz" no les haga subir de peso, pues las personas bulímicas expresan una preocupación por su imagencorporal -debido a la dismorfia corporal que les presenta una imagen distorsionada de su cuerpo- que raya los límites del pánico, temor que las sume en una constante ansiedad. Este desorden del comportamiento alimenticio es el resultado de una intrincada interacción de factores bio-sicosociales -biológicos, psicológicos y sociales-, este mal llega a alterar de forma total la vida personal, familiar y social del afectado; se convierte en un problema costoso, psicológicamente dañino y físicamente peligroso. La bulimia le ha quitado el puesto a la anorexia en la lista de trastornos alimentarios con más personas afectadas en el mundo, es la enfermedad del comportamiento alimentario que ven con más frecuencia los especialistas; algunos estudios estiman una prevalencia del 2.8% para la población femenina, lo que haría de este trastorno el más significativo epidemiológicamente de todos los trastornos del apetito. b. Síntomas de la Bulimia Para que un médico diagnostique a una persona como bulímica, esta debe presentar los siguientes síntomas simultáneamente: 1. Repetición de episodios de atiborramiento de comida (consumo rápido de una gran cantidad de comida en un período de tiempo corto). 2. Sensación de pérdida de control de la conducta alimentaria durante las comilonas. 3. La persona regularmente se induce el vómito, toma laxantes o diuréticos, ayuna o se pone a dieta estricta, o hace ejercicios físicos enérgicos para no engordar. 4. Un término medio de dos atracones por semana durante por lo menos tres meses. 5. Preocupación continua y obsesiva por la silueta y el peso. Nota: Hay personas que aunque no se ajustan a todos los criterios reseñados, pueden tener pautas alimentarias bulímicas; que si bien, no muestran de forma obvia sus trastornos, padecen algunos de sus síntomas o logran que el trastorno pase desapercibido para los demás. Es importante ayudar a estas personas para que puedan revertir esta tendencia antes que su
trastorno alimenticio crezca y se "apropie" de la mente de la persona afectada, convirtiéndose en "la cosa más importante en su vida". Además de los anteriores síntomas se pueden presentar las siguientes características: * Consumir comida basura hiper calórica durante los atracones -comilonas* Esconder alimento y comer a escondidas. * Acabar la comilona con dolores abdominales, sueño o un vómito. * Fluctuaciones de peso por encima de los 4 kilos anuales. * Episodios recurrentes de atracones de comida. *Antecedentes de dietas frecuentes. Muchos estudios han revelado que casi todas las personas que desarrollan bulimia han realizado frecuentes intentos de controlar su peso. * Síntomas de depresión. Incluyen pensamientos melancólicos o pesimistas, ideas recurrentes de suicidio, escasa capacidad de concentración o irritabilidad creciente. * Excesivo temor a engordar. En un estudio reciente, el 92 por ciento de las pacientas bulímicas encuestadas dijeron que sentían pánico o mucho temor a engordar. * Comer en secreto o lo más inadvertidas posible. * Mantenimiento de al menos un estándar normal mínimo de peso. A diferencia de las anoréxicas, las bulímicas no tienen una figura demacrada que las traicione. Por supuesto, muchas mujeres con anorexia también desarrollaran bulimia. c. Peligros de la Bulimia En lo primero que una bulímica pensará tras cometer un atracón es en "meterse las manos a la garganta" para vomitar algunas se acostumbran tanto a hacerlo que lo provocarán casi que automáticamente, sin mucho esfuerzo. El vómito no hace sentir nada bien a la enferma, fuerzael sistema de cualquiera, tiende a elevar la frecuencia cardiaca y a producir después síntomas similares a los del estado de shock: sudoración, escalofríos y debilidad. Las personas con bulimia pueden vomitar hasta seis veces en el día, en principio este comportamiento pretende que la afectada o el afectado no suba de peso pero luego termina siendo una compulsión irresistible. Como los enfermos tratan de que su enfermedad pase desapercibida llega a darse el caso de que la persona posea llagas perpetuas en el dorso de la mano producto de su mecanismo para vomitar o que estando aparentemente normal deba ser llevada de urgencia al hospital debido a perforaciones en el esófago, la garganta y la lengua, producto de los ácidos que brotan de su estómago cada vez que vomita. Hay problemas de salud muy serios que están asociados a la bulimia. La deshidratación y el consiguiente desequilibrio electrolítico pueden requerir hospitalización y el uso de medicación intravenosa. Las náuseas crónicas provocan daños en la garganta y en el esófago. Los atracones y los vómitos repetidos, o el uso constante de laxantes, producen trastornos estomacales y gastrointestinales. La descalcificación de los dientes es otro problema frecuente. Los eméticos, que son los medicamentos que inducen al vómito, son especialmente peligrosos. También hay una elevada incidencia de abuso de alcohol y drogas. La auto-mutilación es frecuente, pudiendo ser una manifestación del trastorno obsesivo-compulsivo. La depresión tiene tendencia a ser más grave que en la anorexia nerviosa, y existe un riesgo claro de suicidio. Puede haber comportamientos histéricos. En las familias de los pacientes con bulimia hay mayor incidencia de trastornos afectivos, de alcoholismoy de consumo de drogas ilegales que en las familias de los pacientes con anorexia nerviosa Una lista de los problemas físicos más comunes a las personas bulímicas son: y y y y
Deterioro del esmalte dental (como consecuencia del vómito constante). Trastornos digestivos Irritación de la garganta y la boca Desequilibrio mineral
y y y y
y y y y y
Soledad, aislamiento social Baja autoestima, odio a sí mismo Vergüenza, auto repulsión Cambios de carácter incluyendo: depresión, tristeza, sentimientos de culpabilidad y odio hacia sí mismo.. Debilidad muscular Ritmo cardíaco irregular Necesidad de aprobación de los demás Edema parotídeo Eritemas de esfuerzo d. Tratamiento de la Bulimia Los integrantes de estos equipos representan disciplinas como la medicina -psiquiatría, nutrición, endocrinología, ginecología-, la sicología, el trabajosocial y la enfermería, indispensables en los casos agudos de anorexia. Para casos menos graves, que no necesitan internación, se modifica la modalidad de tratamiento y un psicoterapeuta puede ayudar al paciente a superar la causa psíquica que origina el síndrome, mientras trabaja en conjunto con un nutricionista que ayuda a la persona a idear y llevar a cabo una forma adecuada de recuperar peso. Normalmente la hospitalización de los pacientes con bulimia sólo se necesita cuando hay complicaciones clínicas, de lo contrario algunos psiquiatras tratan de reducir con antidepresivos y ansiolíticos la angustia y la compulsión que lleva a los bulímicos a darse atracones. El tratamiento psicoterapéutico y la terapia de familia complementa el tratamiento al determinar la causa psicológica subyacente que origina el síndrome e intenta contrarrestarla . En la actualidad la mayoría de los profesionales que trabajan en la recuperación de afectados por trastornos de la alimentación, emplean tratamientos para la recuperación de los pacientes que abarcan desde las diferentes terapias familiares, la farmacología y una combinación ecléctica de teorías, en las cuales prima el deseo de encontrar el mejor tratamiento posible para el paciente, hasta el analizar la influencia de la cultura y otros factores externos a la familia que influyen de manera determinante en la formación de los trastornos de la alimentación. Complicaciones
de la bulimia
Perspectivas a largo plazo. Existen pocos problemas mayores de salud para las personas bulímicas que mantienen el peso normal y no llegan a convertirse en anoréxicas. En general, las perspectivas son mejores para la bulimia que para la anorexia. Debe observarse, sin embargo, que en un estudio de pacientes bulímicos, después de seis años la tasa de mortalidad fue de 1% en las mujeres en terapia. Otro estudio encontró que el 20% de las mujeres con bulimia todavía estaban luchando contra el trastorno después de diez años. Problemas médicos. La erosión de los dientes, cavidades y los problemas con las encías son comunes en la bulimia. Los episodios bulímicos también pueden resultar en la retención de agua e hinchazón e inflamación abdominal. Ocasionalmente, el proceso de comer excesivo y purgación resultan en la pérdida de líquido y niveles de potasio bajos, que pueden causar debilidad extrema y casi parálisis; esto se revierte cuando se administra potasio. Los niveles peligrosamente bajos de potasio pueden resultar en ritmos cardíacos peligrosos y a veces mortales. Los incidentes de esófagos rotos debido a los vómitos forzados se han asociado con dificultad aguda del estómago e inclusive con ruptura del esófago o el tubo alimenticio. Rara vez, las paredes del recto pueden debilitarse tanto debido a la purgación que llegan a salirse por el ano; ésta es una condición grave que requiere de cirugía. Problemas psicológicos y comportamiento auto-destructor. Las mujeres con bulimia están propensas a la depresión y se encuentran también en peligro de comportamientos impulsivos peligrosos, como promiscuidad sexual y cleptomanía, los cuales se han reportado en la mitad de las personas con bulimia. El abuso de alcohol y drogas es más común en las mujeres con bulimia
que en la población en general o en las personas con anorexia. En un estudio de mujeres bulímicas no anoréxicas, el 33% abusaban el alcohol y el 28% abusaban las drogas, con un 18% con sobredosis repetidamente. La cocaína y las anfetaminas fueron las drogas con mayor frecuencia abusadas. En el mismo estudio, fueron comunes otros tipos de comportamiento autodestructor, entre otros el auto-cortado y el robo. Medicamentos sin prescripción. Las mujeres con bulimia con frecuencia abusan los medicamentos sin prescripción como los laxantes, supresores del apetito, diuréticos y las drogas que inducen el vómito --por lo general Ipecac. Ninguno de estos medicamentos está libre de riesgo. Por ejemplo, se han notificado casos de intoxicación por Ipecac, y algunas personas se tornan dependientes de los laxantes para el funcionamiento intestinal normal. Las pastillas de dieta, inclusive las hierbas y los medicamentos sin prescripción, pueden ser peligrosos, en particular si son abusados. 3. En síntesis Los anoréxicos tiene una marcada tendencia a la inanición, acompañada por un temor e irracional hacia los alimentos. Se niegan a comer, tienen terror a aumentar de peso, se vuelven incapaces de reconocer los riesgos que eso provoca y oscilan permanentemente entre la hiperactividad y la depresión Los bulímicos son capaces de ingerir grandes cantidades de comida en poco tiempo y, luego, se generan conductas purgativas como auto provocarse vómitos o consumir laxantes y diuréticos en forma indiscriminada. La rutina la rematan con desayunos compensatorios que, finalmente, los llevan a repetir el ciclo. La adicción a las drogas es una característica bastante frecuente entre estas pacientes así como su tendencia a la depresión y a la ansiedad. Además, suelen fracasar en sus relaciones sentimentales. ¿Cuales son algunas de las causas? No podemos hablar de una única causa o causas específicas que desarrollen el trastorno pero sí de unos factores influyentes: Factores culturales: Modas que implican un tipo de vestimenta, un tipo de formas y la realización para conseguirlas de determinadas dietas, cabe reconocer la influencia en todo esto de los medios de comunicación dedicados a la moda. Según las estadísticas, el noventa por ciento de quienes padecen anorexia y bulimia son mujeres de temprana edad -entre los 12 y los 25 años- dentro del sistema educativo, entre el 15 y el 20 por ciento presentan desordenes de la alimentación. "Desde muy jóvenes las representantes del sexofemenino están sometidas a una gran presión para satisfacer cierto ideal de belleza que la mida impone con rigor y sin consideraciones. Para los varones esto ocurre en menor medida". Esta especie de dictadurade la moda exige máxima delgadez, la cual debe ser alcanzada sin reparar en los costos. Desde la pantalla y las revistas desfilan diariamente los máximos exponentes del " genero". La vida continua sugiere otras referencias. En contraposición a la delgadez de las modelos, que se transforman en ideal, recientes investigacioneshan dado cuenta de que en la ultimas tres décadas el peso promedio de las adultas jóvenes se ha incrementado. Cada vez es mayor la brecha entre la realidad y el campo ideal. Así, la delgadez se transforma mas que en una expresión de un modelosocial, en un producto vendido con exagerada insistencia a través de los medios de comunicación. Influencia de los medios de comunicación: Adelgazar sin esfuerzo. También contribuyen los medios de comunicación con la publicidadde prendas de vestir, cosméticos etc. y la presencia de estrellas del espectáculo y modelos de moda que lleva a muchas mujeres a pensar "si ella tiene ese aspecto yo también lo tendré " (a cualquier precio, aún el de la propia salud). Además, en esta sociedadde consumo donde el modelo de delgadez se vende como un producto más y siempre como sinónimo de éxito, las jóvenes reciben otro mensaje contradictorio que promueve el consumo de alimentos: "fast food", gaseosas, golosinas, cada vez más tentadores pero de poco valornutritivo y de alto valor engordante.
Víctima de todos estos mensajes la joven queda en muchos casos atrapada en esta trampa que le tiende la cultura reinante. Desde luego que esto sólo no basta porque todo el mundo se ve afectado por estas presiones pero no todo el mundo desarrolla un trastorno alimentario. El entorno familiar, la presión del grupo de pares, el rol de la mujeren la sociedad y determinados rasgos de personalidad contribuyen a que algunas personas estén en riesgo. Por eso es importante estar alerta e informar a través de campañas publicitarias para contrarrestar los efectos dañinos de otras. De hecho, mas allá del trabajo de médicos, psicólogos, nutricionistas y educadores para esclarecer e informar, ya se ven algunos intentos como por ejemplo la firma de ropa SAIL que incluye en sus campañas gráficas o televisivas advertencias sobre estas enfermedades. Factores educativos: La familia juega aquí un papel muy importante, a veces el exceso de proteccionismo deja poca iniciativa al individuo, de manera que no se educa a los hijos para saber enfrentarse a la vida, fomentando por contra la falta de habilidades para tomar decisiones progresivamente más importantes. Por otro lado a veces la propia sociedad en que vivimos nos lleva a un nivel de exigencias desmedidas. Factores
familiares: Los factores negativos dentro de la familia, posiblemente tanto hereditarios como ambientales, desempeñan una funciónimportante en la provocación y perpetuación de los trastornos del comer. Un estudio encontró que el 40% de las niñas entre las edades de 9 y 10 años están tratando de perder peso, generalmente por recomendación de las madres. Algunos estudios han encontrado que las madres de los anoréxicos tienden a estar sobre involucradas en la vida de sus hijos, mientras que las madres de los bulímicos son críticas y distantes. Aunque las madres pueden tener una influencia grande sobre sus hijos en lo que respecta a los trastornos del comer, los padres y los hermanos excesivamente críticos también pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de anorexia en las niñas. Los estudios reportan que las personas con cualquiera de los trastornos del comer tienen mayor probabilidad de tener padres que sufren de alcoholismo o abuso de sustancias que la población en general. Parece que existe entre las mujeres con trastornos del comer una incidencia mayor de abuso sexual; los estudios han reportado tasas de abuso sexual de hasta un 35% en las mujeres con bulimia. Las personas con bulimia también tienen una mayor probabilidad que las personas con otros trastornos psiquiátricos de tener un padre obeso o de haber sido ellas mismas obesas en la niñez. Factores de vulnerabilidad personal: No aceptarse como persona, tener una baja autoestima, falta de seguridad, ser demasiado perfeccionistas, tener autoexigencias desmedidas, preocuparse en exceso por lo que los demás piensen de uno, percibir que se tiene poco control sobre la propia vida, ser poco habilidosos en las relaciones sociales... perfil psicológico que conforma el caldo de cultivo adecuado para el desarrollo de este tipo de patologías. Factores
temporales: Experiencias de fracaso, conflictosinterpersonales, separaciones / divorcios, cambios corporales en la adolescencia, cambios de colegio, cambios de cultura ( viajes al extranjero)... aspectos todos ellos, que pueden desbordar a una persona con falta de madurez. Otros factores: Tener familiares obesos o que padezcan también alguna de estas enfermedades y en definitiva convivir con personas que le den mucha importancia al peso y a la apariencia física. Tampoco debemos olvidar que debajo de esta moda se encuentra toda una "industriade adelgazamiento" que se mueve por intereses económicos, sin importarle las terribles consecuencias que de ello se puedan derivar. Así, nos bombardean con anuncios de publicidad que proponen dietas milagrosas, productos "Light", etc. fomentando la idea de que el secreto de la felicidad se encuentra en conseguir un cuerpo femenino delgado y un cuerpo musculoso y atlético en varones. En el caso de la mujer la presión es, sin duda alguna, mucho mayor. La sociedad exige la delgadez para triunfar, pero es una delgadez caracterizada por un cuerpo asexual, rectilíneo, más propio de un cuerpo de niña que de mujer, una moda absurda que es imposible seguir ya que está en contra de toda naturaleza y lógica. Estas variablesse encuentran internalizadas en la sociedad actual, e influye principalmente sobre mujeres jóvenes. En esta misma línea, han mostrado que las
anoréxicas y adolescentes valoraban a la mujer delgada como más atractiva, saludable, segura de sí misma y popular que las mujeres adultas. Trastornos emocionales. Los trastornos del comer van con frecuencia acompañados de depresión, trastorno de ansiedad o ambos, pero no se sabe si los trastornos emocionales son causas o resultados de los trastornos del comer. Entre un 40% y un 80% de todos los pacientes con trastornos del comer experimentan depresión, y la depresión es común en las familias de los pacientes con trastornos del comer. Algunos expertos sostienen que la depresión no desempeña un papel causal, en particular en la anorexia, ya que los trastornos del comer rara vez se curan cuando se administra medicación antidepresiva como el único tratamiento. La gravedad del trastorno del comer tampoco se correlaciona con la gravedad de cualquier depresión existente. Además, la depresión a menudo mejora después de que los pacientes anoréxicos empiecen a aumentar de peso. Por otro lado, los estudios han revelado cantidades bajas de ciertos neurotransmisores -mensajeros químicos en el cerebro-- en algunas personas con anorexia y bulimia severas, que permanecen bajas incluso después de que han recuperado el peso. Niveles reducidos de estos neurotransmisores, la serotonina y la norepinefrina, también se encuentran en las personas con depresión, y se ven anormalidades de serotonina en las personas con trastorno obsesivocompulsivo. Un estudio reciente ha encontrado que los niveles sanguíneos bajos del aminoácido triptofano, un componente en la comida que es esencial en la producción de serotonina, pueden producir depresión. Las personas que comen excesivamente después de una dieta severa pueden estar respondiendo a este estado emocional de estímulo proteínico. La estación a menudo afecta la depresión y los trastornos del comer. En varias personas, la depresión es más severa en los meses de invierno más oscuros; en forma similar un subgrupo de los pacientes bulímicos sufren de una forma específica de bulimia la cual empeora en el invierno y el otoño; tales pacientes tienen una mayor tendencia de haber empezado a comer excesivamente a una edad más temprana y a comer excesivamente con mayor frecuencia que aquellos cuya bulimia es más consistente durante todo el año. El inicio de la anorexia parece llegar al máximo en mayo, el mes con mayores índices de suicidio. Los trastornos de ansiedad son muy comunes en la anorexia y la bulimia. Las fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo preceden por lo general el inicio del trastorno del comer, y así mismo el trastorno de pánico tiende a seguir. Las fobias sociales, en las cuales una persona tiene miedo de ser públicamente humillada, son comunes en ambos trastornos del comer. Las personas con anorexia, sin embargo, están especialmente propensas al trastorno obsesivo-compulsivo. Las obsesiones son imágenes, pensamientos o ideas mentales recurrentes o persistentes que pueden resultar en comportamiento compulsivo --rutinas repetitivas, rígidas y auto prescritas cuyo propósito es prevenir la manifestación de la obsesión. Las mujeres con anorexia pueden volverse obsesivas con el ejercicio, la dieta y la comida. A menudo desarrollan rituales compulsivos --por ejemplo, el pesar cada pedazo de comida, cortándola en pedazos diminutos, o poniéndola en envases diminutos. La presencia del trastorno obsesivo-compulsivo con anorexia o bulimia no parece ejercer un efecto negativo en las perspectivas a largo plazo, aunque la mejoría en el trastorno del comer a menudo es paralela a la mejoría en la ansiedad. Atletismo excesivo. La actitud cultural hacia la actividad física va mano a mano con la actitud desordenada en lo referente al comer. A los estadounidenses se les anima a que admiren la actividad física sólo como un esfuerzo competitivo intenso que pocos pueden lograr, dejando a la mayoría de las personas como espectadoras. En la pequeña comunidadde atletas, el ejercicio excesivo desempeña un papel principal en muchos casos de anorexia (y, a un grado menor, en bulimia). El término "tríada de atletas mujeres" ahora se emplea para describir la presencia de disfunción menstrual, trastornos del comer y osteoporosis, un problema cada vez más común en las atletas mujeres jóvenes y bailarinas. La anorexia pospone la pubertad, permitiéndoles a las
atletas mujeres jóvenes retener una figura muscular aniñada sin la acumulación normal de tejidosgrasos en los senos y las caderas que podría mitigar su estímulo competitivo. Los entrenadores y profesores agravan el problema recomendando el conteo de calorías y la pérdida de grasa en el cuerpo y controlando en exceso las vidas de los atletas. Algunos son inclusive abusivos si sus atletas sobrepasan el peso límite y los humillan enfrente de los miembros del equipo o precisan castigos. En las personas con trastornos de la personalidad que los hacen vulnerables a esta crítica, los efectos pueden ocasionar el que pierdan peso excesivo, lo cual se sabe ha sido mortal inclusive entre atletas famosos. Anormalidades pituitarias de hipotálamos. Existen dudas sobre si las anormalidades típicas observadas en los sistemas neurológicos y hormonales de las personas con trastornos del comer son resultados o causas de los trastornos. El entorno clave de estas anormalidades se origina en el área del cerebro conocida como el hipotálamo, el cual regula la glándula pituitaria, a veces conocida como la glándula maestra debido a su importancia en la coordinaciónde los sistemas nerviosos y hormonales. Los estudios a base de imágenes de los cerebros de pacientes anoréxicos han encontrado altos niveles de proteínas conocidas como factores de secreción de corticotropina (CRF, por siglas en inglés), las cuales se secretan durante períodos de estrés y bloquean la sustancia neuropéptido Y (NPY, por siglas en inglés), un estimulante de apetito potente. Estos productos químicos relacionados con el apetito pueden servir como los enlaces biológicos entre las enfermedades estresantes extremas en la vida de una persona joven y el desarrollo posterior de anorexia, aunque algunos estudios por imágenes indican que estas anormalidades ocurren después de desarrollada la anorexia. Se necesita más trabajo. Otro estudio vincula niveles inestables, generalmente bajos, de leptin con la anorexia; esta sustancia está bajo escrutinio por su papel en la obesidad. El sistema pituitario del hipotálamos es también responsable de la producción de hormonas reproductivas importantes que se agotan severamente en la anorexia, dando lugar a la cesación menstrual. Altos niveles de la hormona masculina testosterona también se han detectado en las mujeres con trastornos del comer. Aunque la mayoría de los expertos creen que estas anormalidades reproductivas son resultado de la anorexia, otros han reportado que en un 30% a 50% de las personas con anorexia, los trastornos menstruales ocurrieron antes de ocurrida la malnutrición severa y se convirtieron en un problema por mucho tiempo después del aumento de peso, indicando que las anormalidades pituitarias de hipotálamos preceden al trastorno del comer mismo. Problemas alrededor del nacimiento. En algunas personas con anorexia, se mostró una incidencia alta de problemas durante el embarazode la madre o después del nacimiento lo cual pudo haber desempeñado un papel en el desarrollo posterior de trastornos del comer. Estos problemas incluyen infecciones, trauma físico, convulsiones, bajo peso al nacer y mayor edad materna. Las personas con anorexia a menudo tuvieron problemas del estómago e intestinales en edades muy tempranas. Infecciones. La investigación ha encontrado un enlace entre la anorexia y las bacteriasdel grupo A beta-hemolítico estreptocócico (GABHS, por siglas en inglés), la causa de la inflamación séptica de la garganta. GABHS ya se ha identificado como un factor causante de una forma rara de trastorno obsesivocompulsivo (OCD, por siglas en inglés) en los niños; OCD y anorexia tienen varios comportamientos en común. Epstein Barr, el virus que causa la mononucleosis también ha sido asociado con el desarrollo de anorexia. Una teoría que explica estos vínculos es que los anticuerpos provocados por los organismos pueden accidentalmente lesionar el cerebro durante el proceso de lucha contra la infección. Los antibióticos, la terapia inmunológica y una vacuna experimental contra la fiebre reumática pueden inclusive ayudar a tratar la anorexia en estos pacientes. Factores genéticos. La anorexia es ocho veces más común en las personas que tienen parientes con el trastorno, pero los expertos no saben precisamente cuál podría ser el factor hereditario. Muchos anoréxicos tienen un metabolismo más rápido que las personas normales, quizá haciéndoles más difícil el subir de peso. Esta propensión genética hacia la delgadez acompañada de la aprobación cultural podría predisponer a algunas personas a desarrollar anorexia.
¿Cuál sería la diferencia entre Anorexia Nerviosa y Bulimia? Bulimia
Anorexia
Conductas patológicas Preocupación constante por la comida (habla de peso, calorías, dietas...). Atracones, come de forma compulsiva, esconde comida. Miedo a engordar. Evita el hecho de ir a restaurantes o fiestas y reuniones donde se vea socialmente obligado a comer. Acude al lavabo después de comer. Vómitos autoprovocados, abusan de laxantes o diuréticos. Usa fármacos para adelgazar. Realiza regímenes rigurosos y rígidos. Tiene una conducta adictiva con edulcorantes.
Conductas patológicas Conducta alimentaria restrictiva (poca cantidad de comida) o dietas severas. Rituales con la comida como: contar calorías, descuartizar la comida en trozos pequeños, preparar comida para otros y comer... Miedo intenso a engordar, luchando por mantener el peso por debajo de lo normal. Temor a verse obligado a comer en sociedad (fiestas, reuniones familiares,...). Hiperactividad (exceso de gimnasia u otros deportes). Esconden el cuerpo debajo de ropa holgada. Negarse a usar bañador y que vean su cuerpo. En ocasiones, atracones y uso de laxantes o diuréticos. Abuso de edulcorantes.
Signos fisiológicos Inflamación de las parótidas. Pequeñas rupturas vasculares en la cara o bajo los ojos. Irritación crónica de la garganta. Fatiga y dolores musculares. Inexplicable pérdida de piezas dentales. Oscilaciones de peso (5 ó 10 Kg, arriba o abajo).
Signos fisiológicos Pérdida progresiva de peso (con frecuencia sucede en un período breve). Falta de menstruación o retraso en su aparición sin causa fisiológica conocida. Palidez, caída del cabello, sensación de frío y dedos azulados. Debilidad y mareo.
Cambio de actitud Cambio de actitud Modificación del carácter (depresión, Cambio de carácter (irritabilidad, ira). sentimientos de culpa u odio a sí mismo, tristeza, Sentimientos depresivos. Inseguridad en cuanto sensación de descontrol...) Severa autocrítica. a sus capacidades. Sentimientos de culpa y auto Necesidad de recibir la aprobación de los demás desprecio por haber comido o por hacer ayuno. respecto a su persona. Cambios en la Aislamiento social. autoestima con relación al peso corporal. A la mujer anoréxica se la descubre antes porque se queda en los huesos, mientras que la bulímica suele mantener el mismo peso. Esta es una de las razones por la que las bulímicas mantienen más tiempo en secreto su enfermedad», comenta el doctor Casas. Según los especialistas, la bulímica, a diferencia de la anoréxica, tiene más conciencia de que está enferma y suele acabar solicitando ayuda. Objetivos del tratamiento El éxito de la terapia para los trastornos de la ingesta depende de muchos factores, entre ellos: la propia personalidad de la paciente y el deseo de cambio; la duración de su trastorno; la edad a que comenzó la enfermedad; su historial familiar; su nivel de habilidades sociales y vocacionales, y la concurrencia de otros trastornos como la depresión. Es importante recordar que no hay una cura milagrosa para los trastornos de la ingesta. Usted no puede darle a alguien una píldora o pronunciar una palabra mágica y esperar que el trastorno desaparezca. Estas enfermedades implican problemas contra los que las pacientes han luchado y seguirán luchando durante la mayor parte de sus vidas. Pero un buen programa de tratamiento ayudara a reforzar la autoestima y enseñara a las participantes como enfrentare a sus problemas sin incurrir en conductas autodestructivas. Para las pacientes que lo necesitan, el programa
también ayudara a restaurar la salud y la fuerza físicas. En general los tres objetivos principales de la terapia son: 1. Mitigar los síntomas físicos peligrosos o que representan una amenaza para la vida. 2. Enseñar a la paciente a comer normalmente, los pensamientos destructivos en relación con el comer, el peso y la comida. 3. Investigar, con la esperanza de cambiarlos, los pensamientos destructivos en relación con el comer, el peso y la comida. Evaluación Antes de que alguien inicie un tratamiento, como paciente interna o externa, debe ser evaluado su estado físico y mental general, la gravedad de su trastorno, la eventual existencia de trastornos concurrentes y de su voluntad para cambiarlos. Cuestionarios Se han desarrollado varios cuestionarios especializados para evaluar a las pacientes. Ayudan a evaluar las actitudes de alguien hacia el peso y la figura, y clarifican las características psicológicas como los rasgos de personalidad, grado de desempeñó social y problemas similares. La entrevista La entrevista de evaluación ayuda al medico a obtener una idea mas clara del estilo de vidade la paciente, su peso actual, historial de dieta y fluctuaciones de peso, hábitos de la ingesta y actitudes hacia el peso y la familia, el marido, el amante o los amigos, y los interese y ocupaciones exteriores son de interés porque arrojan luz sobre sus habilidades de desempeño, el grado de independencia y la medida de su aislamiento. Opciones de tratamiento Después de la evaluación, usted recibirá recomendaciones para su tratamiento. a. Psicoterapia individual: Quizá el aspecto más importante de la psicoterapia para los trastornos de la indigesta es el desarrollo de una relación cálida entre los pacientes y su terapeuta. A las personas afectadas de estos trastornos frecuentemente les resulta difícil confiar en los otros, en especial cuando se les pregunta por hábitos de la ingesta que ellas mismas consideran raros o repulsivos; temen que todos los demás también se sienten asqueados. Es necesario un alto grado de confianza por parte de la paciente para confiar en el terapeuta. b. Psicoterapia tradicional: Los métodosde terapia tradicionales animan a la paciente a reflexionar acerca de su infancia, sueños y sentimientos expresados para, de ese modo, adquirir una nueva percepción de su conducta actual. Al reconocer el papel de estas influencias subliminales, dice la teoría, la paciente adquiriera una nueva percepción de sus acciones y las cambiará. Modificaciones de la conducta Esta forma de terapia es quizá antagónica con respecto a la psicoterapia tradicional, porque ignora por completo los sentimientos subyacentes y se centra solo en la conducta cambiante. La modificación de la conducta actúa sobre la basada un principio muy simple: reforzar una conducta deseada mediante premios y castigar o ignorar una conducta no deseada. Por ejemplo, a una anoréxica que alcanza una meta de peso predeterminada se le puede permitir ver una película o dejar de ir a clase un día. Si no logra alcanzar la meta, puede prohibírsele que vea la televisión. Un sistema similar de premios y castigos daría resultado con una paciente bulímica. Terapia
conductivista cognitiva Combina los mejores aspectos de la psicoterapia tradicional y la modificación de la conducta. Este método requiere conocimientoy desafío de las conductas y pensamientos autodestructivos, seguido de apropiados cambios en la conducta. De esta manera la paciente trabaja simultáneamente en las motivaciones interiores y las manifestaciones exteriores. TCC implica los siguientes pasos: y
Intensificar el conocimiento de la paciente de sus propios patrones de pensamientos.
y
y y y
Enseñarle a reconocer la conexión entre ciertos sentimientos, los pensamientos autodestructivos y la conducta de la ingesta trastornada. Examinar la validez de ciertos pensamientos o creencias. Sustituir las creencias erróneas por ideas más apropiadas. Cambiar gradualmente las suposiciones fundamentales que subyacen en el desarrollo de los trastornos de la ingesta. Terapia de grupo
La terapia de grupo parece especialmente valiosa en el tratamiento de la bulimia. Según un estudio reciente, esta terapia era más beneficiosa que los medicamentos o la terapia individual. Puesto que muchas bulímicas creen que son las únicas que se dedican a esas horribles practicas, resulta terapéutico enterarse de que otras personas también hacen esas cosas. Se sabe menos acerca de la terapia de grupo para la anorexia nerviosa. Algunos terapeutas se lamentan que en grupo las anoréxicas compiten fieramente por ver quien consigue mantener el peso más bajo o pasar más tiempo sin comer. Además, la terapia prolongada que necesita muchas anoréxicas provoca que muchos grupos sean inapropiados, puesto que no es usual que un grupo de terapia dure tanto tiempo. Terapia de familia Muchos terapeutas recomiendan la terapia de familia como parte del tratamiento contra la anorexia nerviosa, porque las anoréxicas con frecuencia son mas jóvenes que las bulímicas y todavía viven con sus familias. La terapia de familia simplemente permite al terapeuta observar los patrones trastornados que ayudaron a dar origen al trastorno de la ingesta. Terapia nutricional El objetivo de la terapia nutricional es ayudar a la paciente a asumir que puede comer todo lo que quiera con moderación. Para lograrlo, ella debe estar libre de su temor a que todo lo que coma la hará engordar. Para la anoréxica, esto implica un muro de negación: su insistencia en que le gusta el aspecto que tiene, le gusta como es, no le pasa nada, sus hábitos alimentarios son buenos. Aquí no hay trucos psicológicos, pero la paciente debe enfrentarse a una firme prueba de que esta demasiado delgada, el hecho de que siente frío todo el tiempo, que le hace daño sentarse en una silla dura o que simplemente esta un 30 por ciento por debajo del peso ideal para su edad y altura. Para las bulímicas, el desafío consiste en aprender que comer pequeñas cantidades de sus comidas favoritas no conduce necesariamente a una sesión de atracón y purga. Hacia el fin de la terapia, se recomienda que el menú semanal de la paciente incorpore pequeñas cantidades antes prohibidas, de manera que compruebe que consumir esas cosas no lleva automáticamente a un atracón. Si el deseo de atracón se vuelve irresistible, algunos médicos recomiendan tres estrategias: distracción, retraso o repetición. Farmacoterapia para la anorexia Ninguna farmacoterapia ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de la anorexia o la depresión que acompaña por lo general y perpetúa el trastorno. Los efectos de la inanición intensifican los efectos secundarios y reducen la eficiencia de los medicamentos antidepresivos. Además, la mayoría de los antidepresivos suprimen el apetito y contribuyen a la pérdida de peso. La fluoxetina (prozac), sertraline (zolofot), paroxetina (paxil), venlafaxine (effexor) y la fluvoxamina (luvox) son medicamentos antidepresivos conocidos como inhibidores de reabsorción de la serotonina selectivos (SSRI, por siglas en inglés); ahora se recomiendan como tratamiento de primera línea contra el trastorno obsesivo-compulsivo y pueden ayudar a las personas con anorexia. Por lo general se necesitan dosis altas para el trastorno obsesivo-compulsivo; para los pacientes que responden bien a la terapia inicial, la terapia de mantenimiento de dosis baja puede ser suficiente, aunque la mayoría de los pacientes no tienen una respuesta inicial plenamente adecuada. Pueden causar ansiedad inicial, sin embargo, y son lentos en ser efectivos. Se recomiendan dosis más bajas para las personas con bulimia. Algunos médicos recomiendan cyproheptadine (periactin), un antihistamínico, que puede estimular el apetito. No hay evidencia hasta la fecha, sin embargo, de que alguna farmacoterapia tenga beneficio específico contra la
anorexia nervosa, y en la mayoría de los casos, los trastornos de la depresión y pensamiento mejoran con el aumento de peso. Aumento de peso Además del tratamiento inmediato de cualquier problema médico grave, la meta de la terapia para la persona anoréxica es aumentar de peso. La meta del peso es fijada estrictamente por el médico o profesional de la salud, por lo general, una a dos libras a la semana. Esta meta es absoluta sin importar cuán convincentemente el paciente (o inclusive los miembros de la familia) pueda argumentar para lograr una meta de peso inferior. Los pacientes que están severamente malnutridos deberán empezar con un recuento de calorías de sólo 1,500 calorías al día para reducir las posibilidades de dolor de estómago e inflamación, retención de líquidos e insuficiencia cardiaca. Con el tiempo, al paciente se le dan comidas que contienen hasta 3,500 calorías o más al día. Los suplementos alimenticios no se recomiendan por lo general, ya que el paciente deberá reanudar cuanto antes los patrones de comer normales. Aunque comer es el problema, no se deben mantener charlas sobre el trastorno durante las comidas, pues estos son momentos para la interacción social relajada. La alimentación intravenosa o por tubos rara vez se necesita o recomienda a menos que la enfermedad del paciente sea potencialmente mortal. Nunca deberán emplearse tales medidas invasoras de alimentación como una forma de castigo durante la terapia conductual. La investigación indica que en algunos casos la dieta severa puede causar que el metabolismo se adapte a la malnutrición y resista los efectos de sobre alimentación, de tal manera que algún paciente puede tener dificultad de aumentar de peso aun cuando esté siendo alimentado adecuadamente. Ejercicio Para las personas con anorexia, el ejercicio excesivo es a menudo un componente del trastorno original. Los estudios han reportado que los pacientes anoréxicos en general tienen un metabolismo más alto que los individuos normales, y se necesitaban más calorías para aumentar de peso. Durante el programa de recuperación, pueden utilizarse regímenes de ejercicio muy controlados como recompensa por desarrollar buenos hábitos dietéticos y como una manera de reducir la dificultad estomacal e intestinal que acompaña la recuperación. El ejercicio no debe realizarse si todavía existen problemas médicos severos y si el paciente no ha tenido un aumento de peso significativo. Sexo y edad Un estudio reportó que dos tercios de los estudiantes de escuela secundaria estaban a dieta, aunque sólo 20% sufrían en realidad de sobrepeso. Aunque un 90% de los casos reportados eran entre las mujeres, parece que la tasa entre los hombres está en aumento. Los hombres tienden a ocultar más un trastorno del comer que las mujeres por lo que la incidencia pude haber sido subestimada. Un estudio reciente entre los hombres de la armada reportó una prevalencia de 2.5% de anorexia, 6.8% de bulimia y 40% de otra forma de trastorno del comer no especificado de otra manera. Un estudio entre los hombres civiles con trastornos del comer reportó que 42% de los que tenían bulimia eran homosexuales o bisexuales y 58% de los hombres con anorexia reportaron ser asexuales. Los otros factores de riesgo entre los hombres, incluyendo depresión, trastorno de la personalidad y abuso de sustancias, fueron paralelos a los factores entre las mujeres con trastornos del comer. La bulimia ha aumentado a una velocidad mayor que la anorexia durante los pasados cinco años. Un estudio de estudiantes de escuela secundaria reportó que 2.7% de las niñas y 1.4% de los niños presentaron comportamiento bulímico. Los estudiantes universitarios corren un riesgo inclusive mayor. Los cálculos de la prevalencia de la bulimia nervosa entre las mujeres jóvenes oscilan entre cerca de 3% a 10%. Algunos expertos sostienen que este problema está bastante subestimado ya que muchas personas con bulimia pueden ocultar la purgación y no es obvio a simple vista el que tengan un peso por debajo de lo normal. Algunos estudios reportan que el 80% de las estudiantes universitarias han comido excesivamente en algún momento; los jóvenes que ocasionalmente fuerza el vómito después de comer demasiado, sin embargo, no se consideran bulímicos y casi siempre este comportamiento insalubre ocasional no continúa después de la
juventud. La anorexia nervosa es la tercera enfermedad crónica más común entre las mujeres adolescentes, y se calcula que ocurre en 0.5% a 3% de todos los adolescentes. Ocurre generalmente en la adolescencia, aunque todos los grupos de edad son afectados, incluyendo las personas ancianas y los niños de hasta seis años de edad. Entre los mediados de los años cincuenta y los años setenta, la incidencia de la anorexia aumentó por casi 300%. Las indicaciones son, sin embargo, que la tasa puede estar estabilizándose PICA La anormalidad del apetito conocida con el nombre de pica o alotriofagía, hoy todavía es un enigma para la medicina en muchos aspecto. Algunos diccionarios la definen como: "Perversión del apetito en que se apetece sustancias no comestibles" (11). En un sentido amplio se entiende como pica a aquel impulso o deseo vehemente por ingerir algún tipo especifico de sustancia que normalmente no se considera comestible o algunos alimentos en cantidades o formas inusuales. Esto crea algunas situaciones confusas (2) como el considerar como pica el comer alimentos muy especiados (malasia) o el comer abundantes lechugas (lectofagia) (3). Es pertinente mencionar los conceptos de Honorio Delgado (2) sobre el hambre y el apetito: "Distinguimos el hambre del apetito: el primero corresponde a la necesidad de alimento en lo que respecta a la cantidad; el segundo, a la preferencia o selección cualitativa de los alimentos. Las anormalidades extremas del hambre son: la anorexia y la bulimia. Las del apetito se conocen como pica." Dependiendo del tipo de alimento o sustancia ingerida la pica toma un nombre especifico 3; los mas comunes4: Geofagia o comer tierra, pagofagia o comer hielo y amilofagia o comer harina. Según la condición psicológica-siquiátrica de la persona varia la severidad del cuadro y es más extraño el objeto del apetito; así, en gestantes con anemia ferropénica suele ser frecuente la geofagia o la pagofagia 4; mientras que en pacientes psiquiátricos o con IQ bajos 5 no son infrecuentes la ingesta de heces (coprofagia), plásticos, hojas (foliofagia) o pinturas. Sin embargo, se dan casos muy extranos; por ejemplo, he tratado por anemia ferropenica severa a una mujer de unos treinta años, ama de casa y mentalmente normal que manifestó que consumía cada dos a cuatro días un pote de betún para zapato. T abla I.
Variedades de pica Amilofagia Geofagia Pagofagia Cautopirofagia Coniofagia Geomelofagia Gooberfagia Lectofagia Litofagia Tricofagia Xilofagia Stachtofagia Onicofagia RECUENT O HISTÓRICO
Harinas Tierra, arcilla Hielo Fósforos quemados Polvo de persianas Papas Maní Lechugas Piedras Pelos Maderas Cenizas de cigarros Uñas
La primera persona que usó por primera vez la palabra PICA para referirse a este síndrome fue el médico Frances Ambrose Pare a mediados del siglo XVI, tomándolo del nombre latino de la cotorra (Pica pica) probablemente por analogía con la conducta de esta ave que suele ingerir practicamente cualquier cosa, por hambre o curiosidad. Desde la antigüedad hasta fines del siglo XIX se han usado una serie de nombres para designar este síndrome u otros relacionados con el, tales come: mal d¶stomac en Francia; erdessen, das Gelusten der Scwangern Frauen, die Schwangern Weiberlust en Alemania; y caquexia africana en Norteamérica . Se conoce, que ya desde la época de los Faraones los pobladores de las riberas del Nilo comían el limo de sus orillas por considerarlo un alimento fructificante (2). En la Grecia antigua lo misma arcilla empleada para la fabricación de la cerámica conocida como de Terra Sigillata, era usada para tratar una serie de enfermedades. Se sabe que Galeno, mucho tiempo después, visitó la Isla de Lemos y llevó para Roma una buena cantidad de esta arcilla que la empleaba para tratar intoxicaciones o envenenamientos Avicena (Abu Ali ibn Sina, 980-1037 d.c.) notable medico árabe, fue el primero en mencionar los efectos benéficos de la terapia con hierro en casos de pica (6). Boezo en 1638 fue el primero en hacer una clasificación sistemática de los diferentes tipos de pica, casi siempre referidos al consumo de tierra o arcilla que en ocasiones se usaba para fines medico-curativos. Cuando el mundo europeo descubre América y expande sus viajes hacia Africa y Asia, se hace evidente que la pica y en especial la geofagia era una conducta universalmente extendida, con muchas variantes en su práctica y con diversos significados nutricionales y antropológicos. En Norteamérica y el Caribe a fines del siglo XVIII, se reconoció un síndrome que atacaba a los esclavos que se denominó la caquexia africana y consistía en: debilidad, palidez, edema, crecimiento de hígado, bazo y nódulos linfáticos, anorexia; en fase terminal, ulceraciones de piel y finalmente la muerte. Posteriores observaciones y estudios, demostraron que la geofagia sumada a una dicta fundamentalmente a base de: puerco salado, pan de maíz y melaza (dicta pelagrogenica), era la causante del problema logrando así su corrección (6). En el Perú al igual que en el resto de América la práctica de la geofagia está muy extendida desde antiguo. Callen y Cameron fueron los primeros en llamar la atención acerca de la posible práctica de la geofagia por parte de los antiguos habitantes de la costa peruana (7). Duccio Bonavia(8) en una investigación arqueológica hecha al norte de Lima, en un asentamiento humano de unos cinco mil anos de antigüedad, encuentra coprolitos humanos con una alta proporción de arena y tierra, reafirman-do dicha posibilidad. Weiss(9) en un trabajo publicado en 1953, hace una detallada descripción de los conocimientos acerca de la geofagia en el Perú, menciona los hallazgos de tierras calizas comestibles en tumbas precolombinas, en recipientes muy similares a los que actualmente se usan como complemento de la coca en el "chacchado". Resalta la diferente actitud que existió entre el conquistador Inca y el Español, mientras el primero permitió la práctica de una serie de costumbres locales, siempre y cuando se guardara obediencia al Inca; el segundo persiguió despiadadamente todo aquello que no entendía por considerarlo "demoníaco". Demás esta decir que esto ultimo no eliminó la práctica de la geofagia y que por el contrario la hizo más riesgosa. También menciona a los cronistas y los relatos de viajeros que, en la época colonial o los primeros anos de la republica, habían recorrido el Perú dejando testimonio de la existencia de diversas formas de geofagia y de como se reprimía esta costumbre. Resalta el hecho de que en la selva amazónica no es fácil conseguir sal, ya que esta se encuentra en alejadas minas y relata su
experiencia personal en el Madre de Dios (9), en donde pudo observar como grupos de aborígenes selváticos realizaban lo que era prácticamente un peregrinaje anual a la búsqueda de tierra salada en collpas ya conocidas. Mejía Xesspe(10) en 1941 publica un trabajo titulado "Contribución al estudio de la Geofagia en el Perú" en el cual hace un recuento de las diversas publicaciones hechas acerca de la geofagia y pormenoriza las muy variadas formas y características que adquiere a lo largo de las tres regiones naturales del Perú. INCIDENCIA
DE
LA
PICA
Es posible establecer estadísticamente la incidencia de pica? Si consideramos que desde el diagnóstico existen dificultades para definir lo que es, se explica por que existe tanta diversidad en los datos publicados en la literatura. El diagnóstico de pica depende sobre todo de la actitud cultural, por ejemplo: hay lugares en el mundo en donde la arcilla comestible es considerada un condimento [Perú (9),Escandinavia(2,6)] por lo tanto se trataría de una costumbre no reprochable, mientras que en otros lugares del mundo el comer: repollo credo, caracoles, hongos o langostas se consideró como pica (6). Otros factores a tener en cuenta son las cantidades ingeridas así como del grade del "deseo vehemente" por la sustancia. No existe una clara línea divisoria entre lo normal y lo patológico, ni respecto de la edad hasta la cual se pueden considerar normales algunos preferencias alimenticias. Finalmente, para fines de estudio estadístico es necesario tener la información por boca del propio sujeto estudiado, lo que agrega un nuevo factor de confusión: la negativa a brindar la información correcta por razones de índole cultural, pudor u otras. Planteada así las limitaciones, existen en la literatura una serie dc publicaciones al respecto (6,11) a cada cual más disímil. La mayoría de estas basadas en estudios de mujeres gestantes, niños y/o poblaciones de pacientes institucionalizados (psiquiátricos o con IQ bajo), casi siempre asociados a geofagia y su probable vinculación con ferropenia. Los porcentaje más altos de pica en general (66%), se han observado en pacientes institucionalizado (12) seguidos muy de cerca por estudios en gestantes asociados a geofagia (57%)(11), (55%)(13) o a pagofagia (60,5%) (4); sin embargo, también hay referencias de incidencia baja de pica en general, como en adolescentes gestantes (28%) (14) o en gestantes dc Arabia Saudita (8,8%) (15). Respecto a los niños la pica casi siempre es geófaga y la incidencia va desde el 73%, en una población escolar de Kenia (16), hasta un 30% en población negra americana y de 10 a 18 % en niños blancos americanos, ambas provenientes de zonas pobres (6). ET IOLOGIA
Y
MECANISMOS
DE
LA
PI CA
La o las causal de la pica en general y de la geofagia en particular han sido desde antiguo, tema dc mucha controversia. Se han planteado una serie de hipótesis provenientes de: la medicina, la nutrición, la sociología, la antropología y hasta de la arqueología. A continuación se revisa las hipótesis más importantes hasta el momento. Hipótesis nutricional Esta plantea que la pica es generada por una deficiencia nutricional, única o múltiple y por lo tanto se puede corregir restituyendo el o los nutrientes que están en déficit. Los indicios que llevan a pensar en esta posibilidad provienen de la observación de conductas animales como: la tendencia a lamer la sal por parte de muchos animales salvajes y domésticos; la tendencia a la osteofagia (comer huesos) por parte del ganado vacuno, en especial en regiones del mundo con pocos fosfatos o cuando son alimentados con dietas pobres en fosfatos (2). Apoyando esta posición, Weiss sostiene: "En el de la nutrición mas saben los criadores de
animales que los sociólogos. Los granjeros conocen que si las conejas devoran a sus hijos en el momento del parto, es por que les falta agua o proteínas en cantidad suficiente. La misma causa tiene el canibalismo entre las gallinas y la costumbre de comer huevos revela falta de proteinas o de cal"(9) El mismo Dr. Weiss relata además dos hechos interesantes: una experiencia personal; al inducir anemia severa en perros, con Bartonella canis, aquellos mostraron una pica múltiple y desenfrenada; el segundo es el relato de un cronista de la conquista española, Fernández de Oviedo, quien describe el apetito desenfrenada por comer cueros, maderas y otras colas, mostrado por los caballos de un grupo de exploradores que se adentraron en zonas pantanosas de la selva y llegaron al extremo de rechazar su alimento habitual y morir (9). Lamentablemente aun en estos ejemplos con animales no se ha podido demostrar fehacientemente la relación causal entre carencia nutricional y pica; la mayoría de las evidencias son circunstanciales. Lanzkowsky en 1959(17) propone la ferropenia como causante de la pica y en un estudio experimental demuestra que, luego de terapia intramuscular con hierro, logra mejorar los niveles metabólicos dc hierro y los niveles de hemoglobina, simultáneamente mejora o desaparece la pica. Con posterioridad a este trabajo han aparecido otros, algunos con resultados similares y otros contradictorios. Según Danford (6), la ocurrencia de deficiencia nutricional y pica en el mismo sujeto no prueba una relación causal. La desaparición de la pica después de la terapia con hierro, en sujetos con hemoglobina muy baja, sugiere que en algunos cases podría existir una relación causal. Pese a existir una alta incidencia de pica asociada con anemia, solo un pequeño porcentaje de anémicos muestran pica. Danford en una investigación hecha en pacientes institucionalizados (5) encuentra una marcada correlación entre pica, (específicamente geofagia) y niveles plasmáticos bajos de zinc y hierro combinados con niveles altos de cobre. Pero explica este fenómeno no como ingesta inadecuada de estos micronutrientes, sino como una consecuencia de la geofagia. Esta última afirmación se apoya en las publicaciones provenientes del Irán (18) y Turquía(19) según las cuales el síndrome de: enanismo, hipogonadismo, anemia ferropénica y geofagia; se produce por déficit dc zinc y hierro, debido a su vez a que estos micronutrientes no se asimilan adecuadamente ya que forman complejos inabsorbibles con los fitatos y fibras presentes en las dietas fuertemente vegetarianas de esta región y agravadas por la geofagia; aunque los autores admiten que esto ultimo requiere mayores estudios. En la misma línea de pensamiento esta la observación de Reynolds (4) quien trató pacientes con Pagofagia y anemia ferropénica, las que mejoraron luego de la terapia con hierro, tanto de la ferropenia como de la pagofagia. Estos resultados generan algunas interrogantes: Si la pica es una respuesta "fisiológica" a la falta de un nutriente, en este caso el fierro, por que la predilección por el hielo, o por que mecanismo la ferropenia inducirla la pagofagia. Pese a esto, la abrumadora mayoría de las publicaciones están de acuerdo en aceptar a la anemia ferropénica como causante de la geofagia e incluso de algunas otras formas de pica, como la pagofagia (3). Existen reportes que apoyan el papel, como fuente de hierro, que desempeñan las arcillas comestibles en lugares donde el hierro alimenticio escasea (20,21). En otras publicaciones (21) se hace evidente la posibilidad que algunas tierras tengan suficiente cantidad de micronutrientes (Ca, P, Zn, Fe, etc) como para que tengan valor alimenticio, mientras que en otras muestras el intercambio iónico en condiciones fisiológicas podría facilitar la biodisponibilidad de estos nutrientes, pese a no tenerlos en cantidades adecuadas. Probablemente el mejor apoyo a la teoría de la etiología ferropénica de la pica, está en el hecho
repetidas veces observado de que: el cuadro de pica revierte conforme la ferropenia mejora y viceversa cuando la ferropenia se reinstala, reaparece la pica (4). Hipótesis
psicológica
siquiátrica
Una serie de publicaciones (6) señalan que la Pica tendría sus raíces en una fijación infantil-mano boca-estimulado por una mala relación madre hijo; esto estaría respaldado, en los países desarrollados, por la mayor frecuencia de presentación de este fenómeno en niños con problemas de alimentación o anorexia. La alotriofagia también se ha asociado a cambios neurológicos específicos como por ejemplo: individuos con retardo mental, convulsiones, demencia senil, etc. En estos casos es donde se ven las más extrañas formas de pica (2,6). En el caso de los retardados la frecuencia de pica varía acorde con la severidad del déficit mental, en casos leves puede ser del 10%, mientras que en los más severos puede llegar hasta el 33% (6). Delgado señala lo raro que resulta ver alotriofagia en casos de esquizofrenia o histeria, salvo en casos de manía en que puede ser un signo de debut (2). Debido a la alta frecuencia de la alotriofagia, en especial en los países o poblaciones menos desarrollados, es poco probable que las alteraciones psicológicas o psiquiátricas individuales sean las responsables de este fenómeno. Hipótesis
antropológico-cultural
Desde la antigüedad, en la cultura grecorromana, la humanidad ha practicado la geofagia. En esas épocas las razones de esta práctica eran de tipo medico-mágico-religioso. En América, y específicamente en el Perú, la práctica de la alotriofagia se ha manifestado desde la época precolombina tanto como geofagia como por el consumo de cenizas calizas usadas conjuntamente con la coca, la llamada llipt'a o llukta (9,10). Por distintas razones los indios Porno de California (21), los mejicanos de Oxaca y los centroamericanos (6) consumen diversas formas de arcilla. Por otro lado, la población negra del sur de los Estados Unidos desde siempre ha practicado la geofagia y se postula que esta práctica es un rezago de las costumbres traídas por sus ancestros desde Africa (6,11). Entre ellos la perpetuación de la geofagia se hace a través de las madres, quienes la inculcan a sus hijos desde pequeños y cuya práctica no es mal vista sino hasta después de alcanzar la pubertad y sólo es admitida nuevamente durante la gestación (11) En la población negra citadina, la pica mas frecuente no es la geofagia; en este grupo son más frecuentes la pagofagia y la amilofagia. La explicación para este cambio es que la alotriofagia no seria debida a una necesidad nutricional sino mas bien una forma de relación, ancestralmente aprendida o heredada, con la tierra y que debido a que esta población no puede conseguir la forma comestible adecuada (arcilla, cenizas u otra) recurre a lo que encuentra más fácilmente en las grandes ciudades, por ejemplo, hielo, harinas, jabón, entre otras. (11). Estudios provenientes del Africa hacen referencia a las características minerológicas, nutricionales y farmacológicas, de las tierras que ocuparon los homínidos, ancestros del Homo sapiens, Estas características son indistinguibles de las de la tierra consumida en nuestros días por los africanos actuales. Este hecho, conjuntamente con la observación de que los primates superiores no humanos tienen las mismas prácticas, sugiere que la geofagia pudo haber sido parte de las actividades de subsistencia que caracterizó a los homínidos exitosos que luego dieron origen a todos los primates(21). De esta manera, según lo mencionado, la geofagia sería un comportamiento ancestralmente aprendido, que a través de la evolución ha determinado los hábitos dietéticos humanos (21) o lo que algunos denominan: un "vestigio paleonutricional" (22).
LA
GEO FAGIA
COMO
T ERAPIA
Ya mencionamos que desde la Grecia y Roma antigua la geofagia ha sido parte del arsenal terapéutico de los médicos, especialmente porque se le atribuían propiedades desintoxicantes y como antídotos contra envenenamientos. Estos usos se extendieron hasta bien entrada la edad moderna. En Alemania, en 1581, se relata una historia que ilustra los usos que se hacía de la geofagia. A un prisionero condenado a morir mediante la ingesta de 6 g de cloruro de mercurio (2 g son considerados fatales), se le permitió ejercer su ultimo deseo; este pidió que le dieran a beber lo arcilla de Terra Sigillatta disuelta en vino antes de tomar el veneno; con gran sorpresa del verdugo, el condenado no murió y fue puesto en libertad (6). Ya en nuestro siglo, Delgado (2) menciona el hecho que las mujeres egipcias embarazadas usen el limo del Nilo para contrarrestar la hiperemesis gravídica. Menciona también al investigador Wacker quien al estudiar las formas tradicionales de geofagia encuentra que: "Dichas tierras tienen la propiedad de fijar las sustancias tóxicas exógenas así como las producidas por la putrefacción en el intestino grueso y las toxinas bacterianas". Concluye que "Justifica la amplia difusión de la geofagia en el hombre ya que a lo dicho se agrega el que estimule la defecación, evite los dolores de las ulceras del estómago e intestino, mejore y acreciente el bienestar por la desintoxicación de toda clase en el tubo digestivo". Danford (6)menciona que en ciertas zonas de Africa la práctica de la geofagia se ve estimulada per la creencia de que durante el primer trimestre de la gestación disminuye las náuseas y luego estimula la secreción Láctea. Vermeer y Ferrell (23), en 1985, publicaron un trabajo en cl cual demuestran que las arcillas comestibles que se comercializan como medicina tradicional para las diarreas en el Africa Occidental (Nigeria, Ghana, Beni, Togo, Liberia) con el nombre de Eko o Calabar, minerológicamente son indistinguibles de la arcilla kaolínica componente del fármaco antidiarreico Kaopectate. Algunos estudios (21) demuestran que las arcillas comestibles ejercen una acción de absorción de: alcaloides, taninos, oxalatos y otros constituyentes naturales de los vegetales, que en ciertas condiciones podrían ser muy tóxicas. Además mejoran el sabor de una serie de alimentos. Diversos tipos de tierras, consumidas tradicionalmente con ciertos tipos de papas amargas y tóxicas en norte y Sudamérica, capturan in vitro (bajo condiciones fisiológicas de pH y fuerza iónica) por cada gramo de tierra hasta 680 mg de los glucoalcaloides tóxicos característicos de estos tubérculos. Por ejemplo, en el altiplano Peruano-Boliviano se consume el chac'o o chuquisaca chac'o, una arcilla que se unta a las papas sancochada (24). ASOCIACIONES
CLÍNICAS
DE
LA
PI CA
La pica, especialmente la geofagia, esta universalmente distribuida y casi siempre asociado a los niños y las mujeres embarazadas. Cuando se describe en varones adultos casi siempre se trata de situaciones excepcionales. Una de las asociaciones más importante encontrada de la pica ha sido con el plumbismo o intoxicación con plomo, que se ha descrito como problema de salud publica principalmente en los niños(25). Este fenómeno se presentó con mayor frecuencia cuando las pinturas que eran usadas, tanto para pintar las casas-habitación como para los muebles y enseres, tenían en su composición una buena cantidad de plomo, el cual era fácilmente ingerido por los niños pequeños mediante la pica. Klein, en 1974 (25), estimó que entre el 5 y 10% de todos los niños entre uno y cinco anos de edad tenían intoxicación por plomo. Se ha encontrado que más del 30% de los niños con pica tenían
intoxicación con plomo e inversamente de 70 a 90% de los niños con plumbismo daban una historia de pica. Los hallazgos reportados incluyen: alteraciones hematológicas, incremento serico y urinario del ácido-alfa-aminolevulinico, incremento de protoporfirinas en los eritrocitos, excreción de coproporfirinas II en la orina, niveles altos de Ph en la sangre y tejido dentario, y respuesta al test de excreción de Pb con el EDTA-cálcico. Todos estos cambios pueden aparecer antes de los síntomas que, cuando aparecen suelen ser: dolor abdominal inespecífico, anorexia, estreñimiento, gastroenteritis inespecífica y vómitos recurrentes. Algunas publicaciones(18,19) asociaron, de manera circunstancial, la geofagia con cierto síndrome prevalente en el medio oriente caracterizado por: enanismo, hipogonadismo, anemia severa y visceromegalia asociado a deficiencia de Fe y Zn. En estos casos ha quedado claro que las dietas vegetarianas muy ricas en fitatos y fibras tienen un rol preponderante. Una asociación muy importante de la geofagia ha sido con la parasitosis intestinal. Al respecto, Weiss(9) hace el siguiente comentario: "Para los blancos y mestizos el hábito de comer tierra, contrariamente a lo que ocurre con los indios, es un vicio y como tal se hace a ocultas. Con ello se ha aumentado los peligros y alejado las ventajas, pues se come sin selección la tierra que esta a la mano, es decir la del suelo, necesariamente infectada con gérmenes y parásitos intestinales". Este comentario se ve reforzado por lo que expresa Vermeer (11), quien al estudiar una comunidad agrícola negra del sur de los Estados Unidos, en la que se conservan las tradiciones más o menos sin conflictos, no halla una mayor prevalencia de la parasitosis. Un fenómeno parecido ha ocurrido en el Africa rural (16). Todavía es motivo de discusión si fue la geofagia la que llevó a la parasitosis y esta derivó en ferropenia, o si la anemia ferropénica llevó a la geofagia y, posteriormente, se complicó con parasitosis. Sea cual fuere la respuesta es labor de los investigadores el romper este círculo vicioso. Se han descrito como complicaciones raras en pica en general: la presencia de bezoares, obstrucción y/o perforación intestinal (por pequeñas piedras o trozos de metal), lesiones dentales etc, preferentemente en pacientes psiquiátricos o institucionales. DIAGNÓSTICO DE PI CA En la actualidad, la principal herramienta para llegar al diagnóstico de la existencia de pica sigue siendo la entrevista, pero esta debe ser hecha de tal manera que no implique un juzgamiento a la actitud del sujeto (3). Es decir, es necesario ganar la confianza del entrevistado para obtener mejores repuestas; por estas mismas razones la entrevista tiene muchas limitaciones (16) En los últimos años se han desarrollado algunos otros métodos para confirmar el diagnóstico de geofagia, el mas interesante ha sido el propuesto por Wong y Bundy (26). Ellos utilizan una técnica que permite medir en las heces la cantidad de silicatos insolubles eliminados en 24 a 48 horas, lo que representa cerca del 90% del total existente en la tierra ingerida en la última comida. Este método ha sido probado por Geissler y col. en Kenia con buenos resultados (16). Cuando la radiología (27) es usada en casos de geofagia no es frecuente observar cuerpos extraños en las placas de estómago, debido fundamentalmente a que cuando hablamos de geofagia como problema de salud, la cantidad de tierra ingerida no es mucha. Este fenómeno no se observa muy fácilmente con las técnicas convencionales, hay que usar Kv de baja penetración, con lo cual se puede visualizar tempranamente la presencia de tierra en el estómago. En el intestino es casi imposible verlo, pero en el colon es donde mejor se puede observar el fenómeno. En contraste a voluntarios normales, los geófagos muestran un colon atónico muy semejante a lo que se ve en la enfermedad de Hirschprung.
TERAPIA PARA LA PI CA
En principio la orientación que se le dará al tratamiento va a estar en función del concepto que se tenga acerca del significado de la pica, específicamente hablando, la geofagia. Si el concepto es que la geofagia es una conducta dañina para la salud y que no tiene ningún aporte al bienestar del que lo practica entonces la terapia estará dirigida principalmente en dos sentidos: Correcciones nutricionales y tratamiento psicológico/psiquiátrico para cambiar las conductas. En esta línea está Danford (6). Del otro lado están los que creen que: en gran medida la geofagia es una respuesta ancestralmente aprendida para que los seres vivos y entre ellos el hombre, se aprovisionen de los micronutrientes que por otros medios no consiguen en su entorno ecológico. En estos casos el fenómeno se desencadena o agrava cuando existe la carencia de un oligoelemento que por lo común es el Fe o el Zn. En estos casos la terapia deberá estar dirigida a reponer la sustancia que está en déficit y luego esperar la respuesta al tratamiento. El ejemplo más claro de este enfoque, es lo que ocurre con los pacientes con: enanismo, hipogonadismo, anemia y geofagia en el medio oriente; los que mejoran casi al 100% cuando reciben terapia de reemplazo con Fe y Zn. De no desaparecer la geofagia, tratar de persuadir a la persona a que abandone la pica o en el peor de los casos que tome sus precauciones al consumir tierra: buscarla de zonas menos expuestas a contaminaciones (no superficiales) o cocinarlas. Para las picas más extrañas, como son las que se ven entre pacientes psiquiátricos, se han desarrollado una serie de métodos que tienden a cambiar las conductas en estos pacientes, con resultados variados.
TRASTORNOS CLINICA,
DEL S UEÑO: HIPERSOMNIAS E HIPOSOMNIAS.
DIAGNOSTICO, EVALUACION Y TRAT AMIENTOS
1. INT RODUCCIÓN El sueño es un estado del organismo, regular, recurrente y fácilmente reversible, que se caracteriza por una relativa tranquilidad y por un gran aumento del umbral o de la respuesta a los estímulos externos en relación con el estado de vigilia. El sueño es un estado biológico y conductual. Ciertas características electroencefalográficas (EEG) y poligráficas forman parte de la definición del sueño en razón de su asociación regular y constante con el sueño.
2.
SUEÑO NORMAL
Cuando una persona se duerme, sus ondas cerebrales experimentan ciertos cambios característicos, clasificados como fases 1, 2, 3 y 4. El EEG vigil se caracteriza por ondas de 8 a 12 cps y una actividad de bajo voltaje de frecuencia mixta. Cuando la persona se duerme, empieza una desaparición de la actividad . La fase 1, considera la etapa de sueño más ligero, se caracteriza por actividad regular de bajo voltaje de 4 a 6 cps. Tras unos segundos o minutos, esta fase deja
paso a la fase 2, una pauta que muestra trazados frecuentes en forma de huso de 13 a 15 cps (huso del sueño) y ciertas puntas de alto voltaje conocidas como complejos K. Poco después, hacen su aparición las ondas : actividad de alto voltaje de 0,5 a 2,5 cps (fase 3). Eventualmente, en la cuarta fase, estas ondas ocupan la mayor parte del registro. La división del sueño en las fases 1 a 4 es una división algo convencional de un proceso continuo. El sueño es cíclico, con cuatro o cinco períodos de emergencia de las fases 2, 3 y 4 a una etapa similar a la fase 1. Las personas despertadas durante estos períodos de emergencia, frecuentemente -entre 60 y 90% de las veces- afirman haber estado soñando. Estos períodos se caracterizan no sólo por pautas de EEG de fase 1, sino también por movimientos rápidos y conjugados de los ojos (REM) y por muchos otros factores distintivos, incluyendo la irregularidad del pulso, del ritmo respiratorio y de la presión arterial, erecciones del pene parciales o totales, y atonía muscular generalizada interrumpida por movimientos esporádicos de los grupos de mùsculos pequeños. Estos períodos difieren marcadamente del sueño típico de fase 1, así como de las otras tres fases. En razón de sus características distintivas y de su carácter neurofisiológico y químico específico, estos períodos se consideran casi universalmente con constituyentes de un estado de sueño independiente. Esta idea está reforzada por el hecho de que se hallan períodos similares de sueño que difieren del resto en casi todos los mamíferos y pájaros estudiados. Este estado diferenciado de sueño se conoce como sueño D (sueño desincronizado o de ensoñación), y el resto del sueño,como sueño S (sueño sincronizado). Estas dos etapas del sueño se conocen también con sueño REM (de movimientos oculares rápidos) y sueño NREM (de movimientos oculares no rápidos), como sueño paradójico y sueño ortodoxo y como sueño activo y sueño tranquilo. Véase la tabla 1, para conocer los diferentes términos que describen las fases del sueño. En esta sección utilizamos de forma intercambiable D y REM, y S y NREM.
Tabla
1.
T erminología
de
la
fase
del
sueño
(*)
Sueño sin movimientos Sueño con movimientos rápidos de los ojos rápidos de los ojos También conocido como: También conocido como: Sueño NREM Sueño REM Sueño S Sueño D Sueño S Sueño D Estado S Estado D Sueño ortodoxo Sueño paradójico Sueño de ondas lentas Sueño rápido Sueño tranquilo Sueño activo (*) S = sincronizado; D= desincronizado o con ensoñación.
Hay que destacar varias características importantes del sueño nocturno típico. Ante todo, hay cuatro o cinco períodos D (o períodos REM) durante la noche, y el tiempo total que ocupan estos períodos (tiempo D) es aproximadamente una hora y media, un poco más del 20% del tiempo de sueño total. El primer período D ocurre entre los 70 y 120 minutos posteriores al comienzo del sueño; el intervalo puede ser más largo en algunas personas normales, pero es significativamente
más breve en algunas condiciones clínicas y experimentales anormales, como la deprivación D y la narcolepsia. La naturaleza cíclica del sueño es bastante regular y predictible; un período D ocurre cada 90-100 minutos durante la noche. El primer período D suele ser el más corto, habitualmente menos de 10 min.; los períodos D posteriores pueden durar 15 a 40 min. cada uno. La mayor parte del tiempo D ocurre en el ùltimo tercio del sueño, mientras que la mayor parte de la fase 4 de sueño tiene lugar durante la primera tercera parte de la noche. El sueño S (sueño sincronizado NREM o sueño sin ensoñación), puede ser organizado fácilmente segùn su profundidad; la fase 1 es la etapa más superficial, y la fase 4 es la etapa más profunda, medida por el umbral de activación y por el aspecto del EEG. Sin embargo, el sueño D (sueño de ensoñación) no encaja en este continuo. Sólo los datos de EEG en seres humanos pueden indicar que el sueño D es un sueño superficial. Pero el umbral de activación en los animales es superior en el sueño D que en el sueño S, y el potencial de reposo muscular es inferior durante el sueño D. Así, el sueño D no es realmente ni un sueño verdaderamente superficial ni un sueño profundo, sino un tipo de sueño cualitativamente diferente. Las características regulares y constantes de una noche de sueño normal son sensibles indicadores de una alteración.Pueden ser utilizadas para estudiar las alteraciones asociadas con diversas formas de patología o producidas por diversos fármacos. Gran parte del trabajo básico sobre el sueño deriva de los estudios realizados por Eugene Aserinsky, Nathan kleitman y William Dement en los años 50. Los registros simples de diversos parámetros fisiológicos -pulso, presión arterial, respiración, potencial muscular, respuesta galvánica cutánea y erecciones del pene- revelan ciertos patrones bastante diferenciados. En las personas normales, el sueño S es un estado apacible en relación con el estado vigil. El pulso es típicamente lente, entre 5 y 10 ppm. menos que el ritmo normal de vigilia en reposo, y el pulso durante el sueño S es muy regular. La respiración se comporta de la misma forma, y la presión arterial también tiende a ser baja, con algunas variaciones de minuto a minuto. El potencial de reposo muscular de la musculatura corporal es inferior en el sueño S que en la vigilia. No hay movimientos rápidos de ojos, o hay pocos, y raras erecciones del pene. También es ligeramente menor el flujo de sangre en la mayoría de los tejidos, incluyendo el flujo de sangre en el cerebro. Así, en muchos aspectos, el sueño NREM, es un sueño tranquilo y apacible. Sin embargo, las partes más profundas del sueño NREM -las fases 3 y 4- van asociadas en ocasiones con características de activación poco frecuentes. Cuando alguien es despertado entre media hora y una hora después de empezar a dormir -habitualmente en la fase 3 ó 4- se halla desorientado y probablemente rendiría poco en un examen formal del estado mental realizado entonces. En ciertas personas, la desorganización durante la activación de la fase 3 ó 4 da lugar a problemas específicos, como enuresis, sonambulismo, y a pesadillas o terror nocturno durante la fase 4 del sueño. Igualmente, la respuesta galvánica cutánea (RGC), que muestra poca actividad durante la mayor parte del sueño NREM demuestra sùbitamente en ocasiones una actividad altamente aumentada (tormentas RGC) durante la cuarta etapa del sueño. Este fenómeno puede representar también una activación parcial inhabitual durante el sueño normalmente más profundo y apacible. El sueño REM, es considerablemente diferente. Muchas mediciones poligráficas muestran pautas irregulares próximas en ocasiones a las pautas de activación vigil. De hecho, si no conociéramos el estado conductual de la persona o animal y estuviéramos registrando una variedad de medición fisiológica (pero no el potencial muscular) durante los períodos REM, concluiríamos, casi con toda seguridad, que la persona o el animal se encontraba en estado vigil activo. El pulso, la respiración y la presión arterial en las personas son elevados durante el sueño REM -mucho más que durante el sueño NREM y frecuentemente más elevados que durante el estado de vigilia. Incluso más
sorprendente que el nivel o el ritmo, es la variabilidad de minuto a minuto. Los ritmos respiratorios y el pulso más rápidos y más lentos de la noche se producen durante el sueño REM. El sueño REM va asociado también con los movimientos rápidos conjugados de ambos ojos, y en el animal opersona joven, con movimientos fásicos rápidos de otros mùsculos pequeños. Casi todo período REM va acompañado, en el hombre, así como en los machos de otras especies, de una erección del pene parcial o total; esto se ha demostrado en el mono, y también, en el hombre. Toda esta actividad aparentemente activada se superpone en un estado muscular muy relajado: el potencial muscular registrado de los mùsculos mayores del esqueleto, sobre todo en los mùsculos antigravitatorios, muestra la menor actividad durante el sueño REM; los mùsculos están incluso más relajados durante el sueño NREM. Esta activación, unida a una musculatura relajada y a un umbral de activación relativamente alto, es la razón por la que el sueño D o sueño REM, ha sido denominado también sueño paradójico. Texto tomado de H.I.Kaplan y B.J.Sadock (ver bibliografía).
3. T RAST ORNOS DEL SUEÑO
Al abordar los trastornos del sueño, sólo hay que considerar tres síntomas básicos o grupos de síntomas: el insomnio, la dificultad para iniciar o mantener el sueño; la hipersomnolencia, que incluye un sueño excesivo y excesiva somnolencia durante el día; y las alteraciones episódicas del sueño. El insomnio, es con mucho, el síntoma más comùn, y es también el más frecuentemente observado por los psiquiatras. En muchos casos, la exploración de las causas del insomnio y la hipersomnolencia conduce a enfermedades médicas y psiquiátricas bien conocidas como factores causales.
3.1. HIPOSOMNIAS: 3.1.1.
INSOMNIO
El insomnio es un síntoma que puede tener causas muy diferentes. Algunas de estas causas empiezan a ser entendidas ahora; cada año se descubren causas nuevas (tabla 2).
ET IOLOGÍA Todavía resulta ùtil la agrupación de los insomnios por la queja principal -dificultad en dormirse (insomnio de comienzo del sueño) y dificultad en permanecer dormido- aunque hay un considerable solapamiento; algunas causas pueden producir uno o ambos síntomas. Algunos se refieren a tres síntomas: dificultad en dormirse, frecuentes despertares durante la noche y despertar temprano. Sin embargo, el segundo y tercer síntoma casi siempre van juntos y van asociados con la misma causa probable. Por ello, los agrupamos aquí en el síntoma de dificultad en permanecer dormido. La dificultad en dormirse es mucho más común en la juventud, y la dificultad en permanecer dormido es más frecuente en las personas de edad avanzada, pero hay las suficientes excepciones como para seguir manteniendo la distinción. La prevalencia del insomnio es mayor en las mujeres. Las dos columnas de la tabla 2, representan amplias categorías de factores causales. Las enumeraciones no son, en modo alguno, definitivas o estáticas. La creciente atención hacia el insomnio en los estudios del sueño en laboratorio ha aumentado gradualmente el número de casos de insomnio clasificables. No más del 20% de los pacientes insomnes deben ser clasificados como idiopáticos.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE INSOMNIO: (DSM-III-R)
A. El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de sueño reparador (sueño aparentemente adecuado en cantidad, pero que deja al sujeto con la sensación de no haber descansado). B. La alteración se presenta por lo menos tres veces a la semana durante un mes y es lo suficientemente grave como para dar lugar a cansancio diurno o a la observación por parte de los demás de otros síntomas atribuibles a una alteración del sueño, como irritabilidad o deterioro de la actividad diurna. C.
El trastorno no aparece solamente en el curso de un trastorno del ritmo sueño - vigilia o de una parasomnia. Otras posibles causas del insomnio pueden ser: - Dolor o malestar. - Factores dietéticos. - Efectos medicamentosos directos. - Efectos de la retirada de fármacos. - Disfunción tiroidea. - Lesiones del tallo cerebral e hipotalámicas. - Envejecimiento. - Ansiedad. - Depresión. - Cambios ambientales y de fase.
Causas
del insomnio
Alcohol - el alcohol, contrario a lo que mucha gente piensa - no ayuda a dormir bien. Más bien todo el contrario. Si toma demasiado alcohol por la noche, no solo dormirá peor sino que corre el riesgo de mezclar resaca con cansancio el día siguiente. Pesadillas - el miedo a sufrir pesadillas recurrentes puede impedir que logre conciliar el sueño. Depresión - las personas que sufren una depresión u otros trastornos psicológicos como ataques de pánico ansiedad etc. pueden experimentar mayor dificultad para dormir por la noche Motivos familiares - hay bebés que no duermen por la noche y a consecuencia sus padres tampoco. Y una vez que se ha logrado calmar un bebé que llora por la noche, es frecuente que los padres tenga dificultad en volver a dormirse.
Condiciones y enfermedades -
a veces sufren el insomnio las personas que padecen condiciones tales como el asma, colon irritable, impotencia, acné u otras alteraciones de la piel, caída del cabello, el apnea del sueño , alergias, impotencia, obesidad, ansiedad, hipertensión etc. muchas veces bien por los efectos físicos de su condición (dificultad de respirar o la tos, picores, necesidad de acudir al cuarto de baño repetidas veces, dolor de barriga....) o bien por los efectos psicológicos de la misma (nerviosismo, preocupación, estrés..) Cambios en la hora de dormir - el jetlag o un trabajo en el que tiene que hacer distintos turnos y
horarios pueden provocar trastornos del sueño. Medicinas - Estimulantes, anfetaminas, diuréticos, pastillas para adelgazar.... Varios tipos de medicina pueden provocar el insomnio como efecto secundario. Antes de tomar medicamentos es importante leer sobre las contraindicaciones y efectos secundarios. Abuso de sustancias - El abuso de sustancias como drogas, alcohol, tabaco, cafeína, tranquilizantes etc. Situaciones de estrés - grandes cambios en su vida doméstica o laboral, problemas financieros, la muerte de un ser querido... Ruidos externos - Si usted o su pareja suele roncar, si hay ruidos de terceros en su casa durante la noche, si sus vecinos llevan un horario distinto y se quedan hasta tarde viendo películas tipo el hijo de la novia o si el camión de la basura pasa por su calle a las tres de la madrugada... Todas estas situaciones pueden ser la fuente de su insomnio.
3.2. HIPERSOMNOLENCIA La hipersomnolencia incluye dos grupos de síntomas: quejas por la cantidad excesiva de sueño (hipersomnia) y quejas por una somnolencia excesiva durante el día (somnolencia). En algunas situaciones, ambos síntomas están claramente separados, pero muchas de las enfermedades responsables de la hipersomnolencia pueden producir ambos síntomas a la vez. Al igual que con los síntomas de insomnio, hay condiciones límite y situaciones difíciles de clasificar, así como casos idiopáticos. Sin embargo, la idea principal es la misma: la hipersomnolencia debe considerarse un síntoma con muchas causas, y deben investigarse éstas. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS HIPERSOMNIAS A. El síntoma predominante es 1) ó 2): 1). Excesiva somnolencia diurna o crisis de sueño no explicables por una falta de sueño. 2). Transición prolongada al estado completo de vigilia (borrachera de sueño). B. La alteración en A tiene lugar diariamente por lo menos durante un mes, o episódicamente durante prolongados períodos de tiempo y es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro en la actividad laboral, en las actividades sociales más frecuentes o en las relaciones con los demás. C.
La alteración no aparece únicamente en el curso de un trastorno del ritmo sueño-vigilia.
Hipersomnio no orgánico
Estado bien de excesiva somnolencia y ataques de sueño diurnos (no justificables por una cantidad inadecuada de sueño nocturno) o bien de un periodo de transición prolongado desde el sueño hasta la vigilia plena tras el despertar. En ausencia de factores orgánicos que expliquen la somnolencia, este trastorno suele acompañar a otros trastornos mentales. A menudo suele ser un síntoma de un trastorno del humor (afectivo) generalmente depresivo (F31.3, F31.4 ó F31.5), de un trastorno depresivo recurrente (F33.-) o de un episodio depresivo (F32.-). Otras veces, no obstante no se pueden reunir pautas suficientes para efectuar un diagnóstico de otro trastorno mental a pesar de que se tiene la evidencia de que existe un cierto grado de psicopatología. Algunos enfermos establecen por sí mismos la relación entre su predisposición a dormirse en momentos poco adecuados y ciertas experiencias cotidianas poco agradables. Otros niegan que exista tal relación, incluso cuando un médico experto las haya podido identificar. En otros casos no se pueden identificar con certeza factores emocionales u otros factores psicológicos pero la ausencia de factores orgánicos sugiere que el hipersomnio es con toda probabilidad de origen psicógeno. Pautas para el diagnóstico a) Excesiva somnolencia o presencia de ataques de sueño diurnos no justificables por una cantidad inadecuada de sueño o bien un período de transición prolongado hasta el estado de vigilia completa tras el despertar. b) Este trastorno del sueño se presenta diariamente durante más de un mes o durante períodos recurrentes de duración más corta y causa molestias intensas o interfiere las actividades de la vida cotidiana. c) No hay síntomas secundarios de narcolepsia (cataplegia, parálisis del sueño, alucinaciones hipnagógicas) ni evidencia clínica de una apnea del sueño (interrupciones de la respiración nocturna, ronquidos intermitentes característicos, etc.). d) Ausencia de cualquier alteración neurológica o médica uno de cuyos síntomas pueda ser la somnolencia. Hipersomnio idiopático Es el sueño excesivo (hipersomnio) sin una causa obvia. Es diferente de la narcolepsia en la cual el hipersomnio idiopático no implica quedarse dormido súbitamente ni perder el control muscular asociado con emociones fuertes (cataplejía). Nombres alternativos: Hipersomnio de origen desconocido; Somnolencia idiopática; Somnolencia de tipo idiopática Causas:
El método usual es considerar otras causas potenciales de somnolencia diurna excesiva. Otros trastornos del sueño que pueden causar somnolencia diurna abarcan:
y
Parálisis del sueño aislada Narcolepsia
y
Apnea obstructiva del sueño
y
Síndrome de las piernas inquietas
y
Otras causas de somnolencia excesiva abarcan: y
Depresión atípica
y
Ciertos medicamentos
y
Alcoholismo y drogadicción
y
Función baja de la tiroides (hipotiroidismo)
y
Traumatismo craneal previo Síntomas Los síntomas con frecuencia se desarrollan lentamente durante la adolescencia o los primeros años de la vida adulta y abarcan:
y
Siestas durante el día que no alivian la somnolencia
y
Dificultad para despertarse de un sueño largo (puede sentirse confundido o desorientado)
y
y
Aumento de la necesidad de sueño durante el día, incluso estando en el trabajo o durante una comida o conversación Aumento del tiempo de sueño, hasta 14 - 18 horas por día Otros síntomas pueden abarcar ansiedad, sentirse irritado, baja energía, inquietud, pensamiento o discurso lento, inapetencia y dificultad con la memoria. La cataplejía (resultar dormido o perder el control muscular repentinamente), lo cual es parte de la narcolepsia, NO es un síntoma de hipersomnio idiopático. Pruebas y exámenes El médico tomará una historia detallada del sueño. Los exámenes pueden abarcar:
y
Prueba de latencia múltiple del sueño
y
Estudio del sueño (polisomnografía, hecha para identificar otros trastornos del sueño) También se puede realizar una evaluación psiquiátrica para la depresión atípica. Tratamiento
El hipersomnio idiopático por lo regular se trata con estimulantes como anfetaminas, metilfenidato y modafinil. Estos fármacos pueden no funcionar igual de bien para esta afección como lo hacen para la narcolepsia. Los cambios importantes en el estilo de vida que pueden ayudar a aliviar los síntomas y prevenir lesión abarcan:
y
Evitar el alcohol Evitar el manejo de vehículos a motor o el uso de equipo peligroso
y
Evitar el trabajo por la noche o las actividades sociales que retrasen la hora de acostarse
y
3.3.
PARASOMNIAS
Bajo este epígrafe se incluye una serie heterogénea de comportamientos que aparecen anormalmente en el sueño, algunos de los cuales son vestigios o representaciones de conductas normales de la vigilia. En el niño, las parasomnias más habituales son el sonambulismo, los terrores nocturnos y la enuresis funcional tipo nocturno. Estos transtornos presentan varias características comunes. Así: a) Son mucho más frecuentes en los niños que en las niñas. b) A menudo coexisten en un mismo paciente (Triada, enuresis, sonambulismo, terrores nocturnos). Esto sugiere cierto componente genérico. c) Se presentan con mayor prevalencia en las familias de los enfermos que en la población general. d) Son trastornos de despertar parcial desde los niveles más profundos del sueño NREM y se presentan una vez cada noche (en constante con las parasomnias de origen epiléptico, que a menudo ocurren más de una vez por la noche), habitualmente durante las dos o tres primeras horas desde el inicio del sueño. e) Son benignas, en el sentido de que no es habitual que estén asociadas con psicopatología y en general desaparecen al llegar la adolescencia. No está indicado el tratamiento farmacológico de estos trastornos, a no ser que se trate de una alteración persistente o grave. En estos casos el sonambulismo y los terrores nocturnos a menudo mejoran con pequeñas dosis de benzodiacepinas o imipramina. No obstante, habitualmente es suficiente informar y tranquilizar a los padres. Para evaluar las parasomnias no está indicada la exploración de sueño en el laboratorio, a no ser que deba realizarse un diagnóstico diferencial con la epilepsia nocturna. La persistencia de la epilepsia o de los terrores en el adulto impone una evaluación neurológica y psiquiátrica cuidadosa. Por ejemplo, la probabilidad de que exista psicopatología asociada es mucho mayor en las parasomnias del adulta que en las del niño. De forma parecida, si se parte ùnicamente de los datos clínicos, puede ser difícil distinguir de forma clara entre crisis de angustia nocturnas, manifestaciones conductuales de los trastornos respiratorios del sueño y las parasomnias de origen epiléptico. Para aclarar el diagnóstico diferencial entre estas enfermedades a menudo puede ser necesaria una exploración del sueño en el laboratorio, con monitorización de la respiración y un registro simultáneo del EEG y de la conducta en circuito cerrado de televisión. El clínico, debe saber también que además de las alteraciones vinculadas con la epilepsia, pueden intensificarse también durante el sueño, otras alteraciones de tipo orgánico. Serían ejemplos de ello, el angor nocturno y, las cefaleas relacionadas con el sueño REM. ENURESIS Hasta la edad de 5 ó 6 años, cabe considerarla normal. Su presencia es lo que le confiere valor patológico. Se atenùa y frecuentemente desaparece en la pubertad. Es un trastorno doblemente más frecuente en niños que en niñas. Aunque rara vez existe causa orgánica del proceso (1%), resulta obvio señalar que debemos destacarla previamente y que, si no se halla, cabepensar por lo
menos en que existe un déficit madurativo en las estructuras que controlan la micción. Se distinguen dos tipos de enuresis: A) Primarias, cuando el sujeto no ha dejado de orinarse nunca en la cama; con gran frecuencia el trastorno es familiar y aparentemente más "orgánico". B) Secundarios, cuando el sujeto habría dejado de orinarse en la cama y ha vuelto a hacerlo tras un intervalo seco (al menos de algunos meses). Aunque no siempre se aprecian claramente, a veces existen motivos psicológicos que sustentan el trastorno en forma de conflictos emocionales, como por ejemplo: nacimiento de hermanos menores, problemas escolares o familiares, etc., que producen ansiedad y regresión afectiva. Estos conflictos pueden articularse con la apetencia de control del niño hacia una madre sobreprotectora o bien rechazo de las disciplinas impuestas, etc. Los estudios del sueño de los enuréticos, particularmente los de tipo primario muestran que los episodios de micción van más relacionados con las horas de sueño que con alguna de sus etapas. Cuando los episodios miccionales son ùnicos, su máxima frecuencia está entre la 4ª y la 5ª hora de sueño. Si son mùltiples se distribuyen más uniformemente a lo largo de la noche, si bien con un pico en la 2ª hora para la primera micción y las siguientes cuatro horas después. El patrón de sueño global de los enuréticos aparece más superficial que en los normales, existiendo un aumento porcentual de fase I, despertares intermitentes y reducción de fases IV y delta. TERRORES
NO CTURNOS
Se trata de un fenómeno que también aparece en el sueño profundo (fase III y IV) y por tanto más frecuente en la primera parte de la noche. Se produce más a menudo en niños comprendidos entre 5 y 7 años y se presenta infrecuentemente después de la pubertad. Consiste en la aparición sùbita de una intensa agitación corporal y vegetativa, acompañada de pánico. Se aceleran el pulso y la respiración y aparecen midriasis y sudación; el individuo con una facies aterrorizada, grita, llora o emite gemidos o palabras y a veces se incorpora en la cama; padece un miedo intenso con sensación física de opresión parálisis o asfixia. Es difícil despertarle y aparece entonces confuso y desorientado, aunque luego puede volverse a dormir. A menudo hay una amnesia marcada del episodio, y cuando se le pregunta por la mañana, apenas recuerda vagamente sensaciones de miedo o de presión torácica. La presencia de la psicopatología es más probable si el trastorno se presenta o perdura después de la pubertad. Kales y Cols (1980), hallaron diagnósticos psiquiátricos en el 85% de estos pacientes adultos; los más frecuentes fueron trastornos de ansiedad, fóbicos, depresión neurótica y trastornos de personalidad con rasgos pasivo-dependientes,pasivo-agresivos y esquizoides. Ya hemos mencionado la elevada frecuencia de asociación con el sonambulismo; el 96% de las pacientes que padecen temores nocturnos tienen familiares que sufren estos temores, sonambulismo o ambos. Parece pues, que estos dos trastornos comparten una predisposición genética comùn y el sonambulismo es la manifestación más benigna y frecuente del mismo substrato que subyace en los temores nocturnos. Se considera que la expresión de esta predisposición puede estar influida por factores ambientales estresantes. Es importante distinguir los terrores nocturnos de las mucho más habituales pesadillas. Estas ocurren típicamente más bien al final de la noche, ya que son auténticos ensueños que tienen lugar en los períodos REM. La angustia es aquí más controlada (recordemos la atonía muscular de la fase REM) y el individuo si se despierta, lo hace al final de su ensueño, que puede haber durado unos 20 minutos. Son imágenes penosamente observadas (en los terrores nocturnos apenas hay
imágenes), con una intensidad menos lancinante que las anteriores. No se registra la actividad vegetativa descrita y el mismo paciente sea capaz de distinguir sus pesadillas de un acceso de terror nocturno. Terror nocturno: Es un trastorno del sueño en el cual una persona que está dormida se despierta rápidamente en estado aterrorizado. Nombres alternativos: Pavor nocturno; Trastorno de terror durante el sueño Causas, incidencia y factores de riesgo El ciclo normal del sueño consta de varias etapas desde la somnolencia leve hasta el sueño profundo. Durante el sueño con movimientos oculares rápidos (REM, por sus siglas en inglés), los ojos se mueven rápidamente y son más comunes los sueños vívidos. Cada noche hay varios ciclos de sueño con y sin movimientos oculares rápidos. Los terrores nocturnos (terror del sueño) ocurren durante la etapa 3 y la etapa 4 del sueño (sueño profundo). Se desconoce su causa, pero estos terrores nocturnos a menudo son desencadenados por fiebre, falta de sueño o períodos de tensión emocional, estrés o conflictos. Los terrores nocturnos son similares a las pesadillas, excepto que éstas suelen ocurrir durante el sueño con movimientos oculares rápidos e incluyen sueños desagradables o que producen miedo. Las pesadillas son más comunes en las primeras horas de la mañana mientras que los terrores nocturnos se presentan usualmente en la primera mitad de la noche. El niño con frecuencia grita y, por lo general, no recuerda los detalles del sobresalto. Es posible que no se le pueda hablar al niño que está teniendo el terror nocturno. En contraste, las pesadillas son normales ocasionalmente, en especial después de que alguien ve una película o programa de televisión de terror o tiene una experiencia emocional. Una persona puede recordar los detalles de un sueño al despertar y no estará desorientado después del episodio. Los terrores nocturnos son más comunes en los niños preadolescentes, aunque pueden ocurrir también en niñas y adultos. Son bastante comunes en niños de 3 a 5 años de edad y mucho menos comunes después de esa edad. Pueden ser un trastorno de familia y se pueden presentar en los adultos, especialmente por tensiones emocionales y/o consumo de alcohol. Síntomas y
Despertar del sueño de manera abrupta
y
Miedo o terror persistente que ocurre durante la noche
y
Gritos
y
Sudoración
y
Confusión
y
Frecuencia cardíaca rápida
y
Ausencia de recuerdos de "malos sueños" o pesadillas
o
incapaz de explicar lo que sucedió
o
puede tenerse una sensación de imágenes atemorizantes
o
ausencia de recuerdos del evento al despertarse el día siguiente
y
Incapacidad para despertarse completamente
y
Dificultad para calmarse
Nota: los episodios son más comunes en el primer tercio de la noche, pueden durar de 10 a 20 minutos y después regresar al sueño normal. Signos y exámenes En muchos casos, no se necesitan más exámenes o pruebas. Si el terror nocturno es severo o prolongado, el niño puede requerir una evaluación psicológica. Tratamiento En muchos casos, un niño que experimente terrores nocturnos sólo necesita consuelo y seguridad. La psicoterapia o la asesoría pueden ser apropiadas en algunos casos. Los medicamentos con benzodiazepina (como el diazepam) tomados a la hora de dormir, a menudo reducen los terrores nocturnos; sin embargo, por lo general, no se recomiendan medicamentos para tratar este trastorno. Expectativas (pronóstico) La mayoría de los niños superan los terrores nocturnos con el tiempo y generalmente no recuerdan el evento. La reducción del estrés y/o la psicoterapia pueden ser de gran ayuda para tratar el terror nocturno en los adultos. Complicaciones y
Insomnio (inusual)
Situaciones que requieren asistencia médica Se debe consultar con el médico si los terrores nocturnos son persistentes o frecuentes o si su frecuencia es suficiente como para interrumpir el sueño de manera regular. Asimismo, se debe consultar si están acompañados de otros síntomas o si dichos terrores ocasionan, o casi ocasionan, lesiones. Prevención El terror nocturno puede reducirse disminuyendo el nivel de estrés o utilizando mecanismos de adaptación. El número de episodios usualmente disminuye después de los 10 años de edad. 4.
EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRAT AMIENTO
La evaluación de los trastornos del sueño se puede realizar en un primer momento a través de la entrevista, después se puede completar con autorregistros llevados a cabo por el sujeto o sus familiares. En las clínicas de sueño se realiza un examen completo del sujeto así como registros psicofisiológicos en los que se incluye el EEG. Además toda la exploración se puede complementar con una valoración psicológica general para descartar otro tipo de alteración mental (p.ej., depresión, ansiedad, etc.): entrevistas estructuradas del tipo de la ADIS-R, DIS. Cuestionarios de depresión, ansiedad, etc. Pruebas psicométricas del tipo MMPI, CPI, EPI, etc. Y registros diseñados para valorar la conducta problema. Son también de gran utilidad los registros psicofisiológicos así como una exploración médica para descartar causa orgánica del trastorno. Con todos estos datos podemos confeccionar el análisis funcional del problema y llegar a las decisiones terapéuticas. A nivel de diagnóstico podemos utilizar los criterios del DSM-III-R, descritos en el tema. En el tratamiento va a ser importante determinar si hay otro tipo de alteración que sea causal del problema y si la hay aplicar el tratamiento correspondiente en un primer lugar. Una vez resuelto este trastorno o si no lo hay, podemos establecer un plan de tratamiento específico que en general puede constar de: - Relajación: Progresiva de Jacobson o entrenamiento autógeno de Schultz. - Control de estímulo: 1) Mismas horas para dormir y levantarse todos los días. 2) Usar el dormitorio y la cama sólo para dormir. 3) No dormir durante el día. 4) Evitar estímulos distractores a la hora de dormir. - Intención paradójica: Decirle al sujeto que no se duerma. - Control de pensamiento: Stop de pensamiento, pensamiento alternativo, etc. - Desensibilización sistemática. - Biofeedback: Diferentes técnicas de feedback se han utilizado con éxito para ayudar a las personas a dormir. EMG, RPG, etc. - Farmacoterapia: Puede ser interesante complementar el tratamiento psicológico de los casos difíciles con el tratamiento farmacológico. Para esto se han utilizado tranquilizantes e hipnóticos para el insomnio y estimulantes para las hipersomnias. ¿Qué es Cataplexia? La cataplexia o cataplejía (del lat. cataplexis) consiste en episodios súbitos y generalmente breves de pérdida bilateral del tono muscular durante la vigilia. La mayoría de las veces, ocurre en asociación con emociones intensas; durante el acceso, la hipotonía o flaccidez muscular hace que la persona se caiga repentinamente. El ataque de cataplexia sobreviene cuando la pérdida de tono muscular central, que normalmente acompaña al sueño MOR tiene lugar durante la vigilia.
La investigación sobre la cataplexia se ha centrado en las células de la formación reticular caudal que controlan la relajación muscular durante el sueño MOR: las células del núcleo magnocelular bulbario. Es un trastorno del sueño paradójico, presente con gran frecuencia en narcolépticos, causado por una inhibición generalizada de las neuronas motrices por intrusión de elementos del sueño MOR. El sonambulismo El sonambulismo es un trastorno del sueño que se inicia y es común en la infancia, es de carácter leve y apacible por lo que no acarrea ninguna consecuencia, son muy raros los casos de sonambulismo agitado donde el niño se altera. Generalmente desaparecen entrando a la adolescencia aunque puede continuar en la adultez, si persistiera podría indicar la existencia de una afección psíquica o neurológica que se deberá tratar médicamente. Consiste en estar dormido y parecer estar despierto, comúnmente conocido como ³caminar dormido´. Ocurre durante una etapa de sueño profundo (etapa IV del sueño no REM que sucede durante las primeras horas de la noche), luego de deambular por la casa suelen irse a su cama nuevamente. La causa biológica se desconoce pero se presume inmadurez del sistema nervioso central en los niños sonámbulos, no están relacionados con epilepsia del lóbulo temporal y estos episodios suelen ser breves durando segundos o minutos. Entre el 10% y 30% de los niños de 4 a 6 años de edad presenta sonambulismo, y se estima que durante estas edades es cuando suceden la mayor cantidad de episodios. Tiende a ser más frecuente en los varones. Sus causas pueden ser:
Desordenes asociados al sistema neurológico de alerta. Problemas de desarrollo, debido a que desaparece con el crecimiento. Genéticas, porque la mayoría de niños sonámbulos tiene familiares que presentan el mismo problema, aún no se ha determinado cuál sería el gen responsable. Psicológicas aunque es muy raro en le caso de los niños. Suelen suceder cuando:
Se interrumpen los patrones regulares de sueño habiendo inclusive pérdida de sueño. Se tiene fiebre alta. El niño se encuentra muy fatigado o con ansiedad. Los síntomas son variables y pu eden ser los siguientes:
Sentarse en la cama, levantarse y caminar dormido, inclusive puede salir del dormitorio. En casos raros pueden hasta realizar acciones complejas aunque con poca coordinación como abrir puertas, ventanas y cajones, correr, comer, orinar y hasta comer, por lo que las caries dentales y el sobre peso son otras complicaciones del sonambulismo Mantener los ojos abiertos y la mirada fija aparentando estar despiertos con una expresión facial ausente. Hablar o susurrar alguna palabra o frases confusas No escuchan si se les habla o intenta despertarlos, pero pueden seguir algunas instrucciones verbales.
