Fractura de calcáneo: utilidad del TCMD en el diagnóstico y en la planificación del tratamiento quirúrgico. S-1187 SERAM 2012 Presentación Electrónica Educativa A. Pérez Lara, I. Tamimi Mariño, P. Márquez Sánchez, T. Garcia de la Oliva; Málaga/ES Palabras clave: TC, Músculo esquelético hueso DOI: 10.1594/seram2012/S-1187 Poster no.: Congreso: Tipo del póster: Autores:
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Objetivo docente El calcáneo es el hueso de mayor tamaño del tarso, y también es el que más frecuentemente se fractura (60% de las fracturas del tarso, 2% de las fracturas corporales). Las fracturas de calcáneo son más frecuentes en hombres entre los 30-60 años y suelen ser secundarias a compresiones axiales; además en un 10% de los casos se asocian con lesiones espinales (especialmente columna lumbar). Estas fracturas siguen siendo uno de los problemas más difíciles a los que se enfrenta el traumatólogo, existiendo estudios históricos que describen la impotencia asociada al tratamiento de las fracturas calcáneas; sin embargo, la llegada de la tomografía computarizada, de nuevas técnicas quirúrgicas y de los aparatos de fijación ha mejorado los resultados en el tratamiento de este tipo de fracturas. Los OBJETIVOS de OBJETIVOS de este trabajo son: • • • • •
Revi Revisa sarr la la ana anato tomí míaa del del calcán calcáneo eo,, fun fundam dament ental al para para ente entende nderr la la clasificación de las fracturas. Desc Descri ribi birr los los meca mecani nism smos os de produ producc cció iónn de de la la fra fract ctur uraa de de cal calcán cáneo eo.. Propo Proporc rcio ionar nar una una clas clasifific icac ació iónn práct práctic icaa para para el mane manejo jo clín clínic icoo y quirú quirúrg rgic ico. o. Dest Destac acar ar la la impo import rtanc ancia ia del del áng ángul uloo de Böh Böhle lerr y de de Gissa Gissane ne en en la radi radiogr ograf afía ía simple. Dest Destac acar ar la impo import rtanc ancia ia del TC TCMD MD y de de las las reco recons nstr truc ucci cion ones es 3D para para conseguir una descirpción detallada de las fracturas de calcáneo.
Revisión del tema ANATOMÍA DEL CALCÁNEO El calcáneo es un hueso diseñado para soportar la carga corporal, además de permitir la marcha y mantener parte de la estabilidad del pie. Articula con el astrágalo (con tres carillas superiores) y con el cuboides (una carilla articular anterior), y tiene varias prominencias óseas que sirven de inserción para tendones y ligamentos y que pueden fracturarse.
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Sólo destacamos en la siguiente figura aquellas estructuras de cada superficie del calcáneo que consideramos importantes por su implicación en la clasificación y en la descripción de los trazos de fractura .
Fig. 1: Anatomía del calcáneo. Presenta tres carillas articulares (1, 2, 3) para el astrágalo y una carilla articular para el cuboides (4). La carilla articular superior para el astrágalo está sostenida por un reborde óseo, la apófisis anterior (10) y la carilla articular media está sostenida por el sustentaculum tali (8). La carilla articular posterior es muy importante en la clasificación de las fracturas. Entre la carilla media y posterior hay una hendidura, el seno del tarso (5). En la cara lateral del calcáneo destaca el tubérculo peroneo (9). El tubérculo calcáneo se encuentra en la zona más posterior Página 3 de 20
del hueso (7). El cuerpo del calcáneo (6) es la porción ósea existente entre la carilla articular posterior y la tuberosidad del calcáneo. Referencias: A. Pérez Lara; Radiología, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Fig. 1 on page 9 VALORACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS FRACTURAS DE CALCÁNEO Las fracturas de calcáneo suelen asociar otras lesiones locomotoras o viscerales ; por ello es fundamental priorizar la importancia de las lesiones con atención urgente a aquellas de carácter vital. En una primera valoración en el servicio de urgencias es suficiente la realización de tres proyecciones radiográficas para estudiar el calcáneo: • • •
Proyección lateral: valorar las articulaciones subastragalinas y el ángulo de Böhler y de Gissane. Proyección oblicua: para valorar la apófisis anterior del calcáneo y los trazos de fractura. Proyección de Harris: se realiza con el tobillo en dorsiflexión pasiva tanto como sea posible, disparando tangencial a través de la superficie plantar del talón. Determina el grado de ensanchamiento del hueso y hundimiento de la carilla articular posterior.
Los ángulos de Böhler y Gissane se evalúan en la radiografía lateral de calcáneo; un aumento de ambos implica un hundimiento de la carilla articular posterior (fractura intraarticular), lo que es sumamente importante ya que como se describe más adelante la decisión clínica y quirúrgica así como el pronóstico y las complicaciones dependen de si la fractura es o no intraarticular. Son elementos útiles en una primera valoración del calcáneo en la radiografía simple. Ángulo de Böhler Es el ángulo complementario de un ángulo formado por dos líneas: • •
Primera línea: desde la parte superior de la apófisis anterior hasta la parte superior de la carilla articular posterior. Segunda línea: desde la parte superior de la carilla articular posterior hasta el punto superior de la tuberosidad del calcáneo.
Ángulo crucial de Gissane
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Ángulo formado por la parte inferior de la carilla articular posterior y la línea que se extiende hacia el vértice de la apófisis anterior del calcáneo. Fig. 2 on page 10 Siempre que se observe una fractura de calcáneo en la radiología simple o bien que se sospeche que existe pese a presentar una radiografía normal se debe realizar un TC de calcáneo con reconstrucciones multiplanares y 3D que facilitan la clasificación de la fractura. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CALCÁNEO Existe una primera división en las fracturas de calcáneo, atendiendo a si existe afectación de la carilla articular posterior (lo que se consideraría fractura intraarticular): el 75% de las fracturas de calcáneo son intraarticulares, mientras que el 25% corresponden a fracturas extraarticulares . Estos dos tipos de fractura tienen diferentes mecanismos de producción, tratamiento y complicaciones asociadas.
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Fig. 3: División de las fracturas de calcáneo en intra y extraarticulares. Las fracturas que afectan a la carilla articular posterior con el astrágalo (azul) son Página 6 de 20
INTRAARTICULARES. Las fractuas que afectan al resto de estructuras (en amarillo: carillas articulares anterior y media, carilla articular con el cuboides, cuerpo del calcáneo, etc.) se consideran EXTRAARTICULARES. Referencias: A. Pérez Lara; Radiología, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Fig. 3 on page 11 En este trabajo emplearemos el sistema de clasificación de Sanders basada en TC para las fracturas intraarticulares , mientras que las fracturas extraarticulares serán definidas exclusivamente por la estructura afectada. El TCMD no es sólo útil para realizar una clasificación exacta de las fracturas extraarticulares, sino que además descarta la afectación intraarticular, permite estudiar el desplazamiento de los fragmentos y permite realizar el diagnóstico de las complicaciones (agudas y tardías). Fracturas extraarticulares Características: •
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NO AFECTAN A LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR (ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA POSTERIOR): importante descartarlo (cambia su clasificación a intraarticular). Cualquier otra estructura puede afectarse. Suelen ser fracturas de baja energía : caídas leves, torsiones o contracciones musculares. Característica biomecánica: EL TALÓN SUELE ENCONTRARSE EN INVERSIÓN EN EL MOMENTO DE LA LESIÓN. Habitualmente no requieren tratamiento quirúrgico.
En la siguiente figuro se expone una tabla que describe las diferentes fracturas extraarticulares, atendiendo a la biomecánica de producción, hallazgos radiológicos, complicaciones y tratamiento. Fig. 4 on page 13
Fig. 5 on page 13 Fig. 6 on page 14 Fracturas intraarticulares. Características:
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AFECTAN A LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR DEL CALCÁNEO. Suelen ser secundarias a traumatismos de alta energía : caída desde cierta altura (2,5 metros o más); caídas desde baja altura en pacientes osteoporóticos; acelerar o frenar en accidentes de tráfico. Es más frecuente en varones entre 30-50 años. Característica biomecánica: EL TALÓN SUELE ENCONTRARSE EN EV ERSIÓ N EN EL MOMENTO DE LA LESIÓN. No suele afectarse el paquete vasculonervioso , a excepción de las fracturas abiertas de cara medial.
Existen 4 tipos de fractura intraarticular, descritos según los siguientes criterios: TIPO I Pueden presentar hasta 3 líneas de fractura en la articulación posterior, con 4 fragmentos, SIN DESPLAZAMIENTO de los mismos. El tratamiento en este tipo de fractura es conservador en la mayoría de los casos. Existen subtipos de fractura (válido para las tipo I y para todas las demás fracturas intraarticulares) según la posición de la línea de fractura respecto a la carilla articular posterior (visible en corte coronal). Fig. 7 on page 15 Fig. 8 on page 16 TIPO II Se observan dos fragmentos intraarticulares, con d esplazamiento mayor de 2 mm . El tratamiento en este tipo de fractura es quirúrgico, con buenos resultados en el 73% de los casos. Fig. 9 on page 17 TIPO III Tres fragmentos intraarticulares, con desplazamiento mayor de 2 mm . El tratamiento en este tipo de fracturas es quirúrgico, con buenos resultados en el 73% de los casos. Fig. 10 on page 18 Página 8 de 20
TIPO IV Fractura intraarticular con cuatro fragmentos o más, desplazados, presentando una conminución severa. El pronóstico de esta fractura es pobre. Presenta buenos resultados quirúrgicos sólo en el 9% de los casos; en ocasiones es necesaria la reducción y artrodesis. Fig. 11 on page 19 NUESTRA EXPERIENCIA Desde 2008 hemos estudiado mediante TCMD 28 fracturas de calcáneo: El 89% de las fracturas fueron intraarticulares; de éstas: • • • •
El 56% fueron de tipo IV. El 20% fueron tipo II. El 12% fueron tipo I. El 12% fueron tipo III.
El 11% fueron extraarticulares. El 14% fueron bilaterales. Estos datos son similares a los publicados en la literatura; hay un porcentaje superior de fracturas intraarticulares debido a que en nuestro centro no suelen estudiarse mediante TCMD las fracturas que pueden definirse claramente mediante RX o aquellas que parecen extraarticulares al no presentar alteración de los ángulos de Gissane ni Böhler.
Nota: agradecimientos por sus dibujos a Socorro Lara López. Images for this section:
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Fig. 1: Anatomía del calcáneo. Presenta tres carillas articulares (1, 2, 3) para el astrágalo y una carilla articular para el cuboides (4). La carilla articular superior para el astrágalo está sostenida por un reborde óseo, la apófisis anterior (10) y la carilla articular media está sostenida por el sustentaculum tali (8). La carilla articular posterior es muy importante en la clasificación de las fracturas. Entre la carilla media y posterior hay una hendidura, el seno del tarso (5). En la cara lateral del calcáneo destaca el tubérculo peroneo (9). El tubérculo calcáneo se encuentra en la zona más posterior del hueso (7). El cuerpo del calcáneo (6) es la porción ósea existente entre la carilla articular posterior y la tuberosidad del calcáneo.
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Fig. 2: Ángulos de Gissane (blanco) y Böhler (negro). El ángulo de Böhler es normal entre 25-40 grados. Cuando disminuye es patognomónico de fractura intraarticular de calcáneo. El ángulo de Gissane es de aproximadamente 100 grados. Se modifica cuando se produce una fractura de calcáneo producida por fuerzas compresivas.
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Fig. 3: División de las fracturas de calcáneo en intra y extraarticulares. Las fracturas que afectan a la carilla articular posterior con el astrágalo (azul) son INTRAARTICULARES. Las fractuas que afectan al resto de estructuras (en amarillo: carillas articulares anterior y media, carilla articular con el cuboides, cuerpo del calcáneo, etc.) se consideran EXTRAARTICULARES.
Fig. 4: Tabla resumen de las fracturas extraarticulares del calcáneo.
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Fig. 5: Fractura extraarticular de calcáneo con varias estructuras afectadas. Imágenes coronales (A, B, C), sagital (D) y 3D (E). Se observa fractua del sustentaculum tali (A, D), del cuerpo del calcáneo con extensión a la tuberosidad (B, E) y de la apófisis anterior del calcáneo (C, E).
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Fig. 6: Fractura extraarticular del cuerpo del calcáneo. Imágenes axial (A), coronal (B) y 3D (C). Se observa un trazo de fractura (A, B) que afecta al cuerpo del calcáneo sin extenderse a la articulación posterior. Se estudia el trazo en la imagen coronal y 3D, confirmando la fractura de cuerpo de calcáneo (C).
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Fig. 7: Subtipos de fractura según la posición de la línea de fractura. Imagen coronal de calcáneo. A: línea de fractura entre la porción lateral a la carilla articular posterior y central a la misma. B: línea de fractura entre la porción central y medial de la carilla. C: línea de fractura entre la porción medial de la carilla y el sustentaculum tali.
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Fig. 8: Fractura intraarticular tipo I c de Sanders. Imagen axial (A) y coronal (B). Se observa una línea de fractura no desplazada con afectación de la articulación posterior, localizada en la porción más lateral de la carilla articular (subtipo c).
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Fig. 9: Fractura intraarticular tipo II B de Sanders. Imagen axial (A) coronal (B, C) y 3D (D). Se observa una línea de fractura con separación mayor de 2 mm afectando a la articulación posterior (A,B, C).
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Fig. 10: Fractura intraarticular tipo III a-c de Sanders. Imagen axial (A) coronal (B) y sagital (C). Se observan dos líneas de fractura con afectación de la articulación posterior (A, B) de localización lateral y medial al centro de la articulación respectivamente (subtipos a y c). Obsérvese extensión hacia el cuerpo del calcáneo (A, C).
Fig. 11: Fractura intraarticular tipo IV de Sanders. Imagen axial (A) coronal (B) y sagital (C). Existe una fractura conminuta con afectación de la articulación posterior (A, B). Obsérvese el hundimiento de la carilla articular (B, C).
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Conclusiones Debido a la anatomía topográfica del calcáneo la superposición de estructuras del tarso puede dificultar el seguimiento de los diferentes trazos de fractura con radiología simple, por lo que el TCMD constituye una herramienta fundamental en el estudio de las fracturas de calcáneo y en la decisión terapéutica.
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