ANEXA 39 D PRESCRIPŢIE MEDICALĂ - RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE RECUPERĂRII UNOR DEFICIENŢE ORGANICE SAU FUNCŢIONALE Nr....../.........*) Unitatea medicală..................... [] MF Adresa ............................... [] Ambulatoriu [] Spital Stat membru: ROMÂNIA UI ........................ Nr. contract ......................... !nc"eiat cu asa de Asi#urări de Sănătate $pentru medicul care !ntocme%te prescrip&ia medicală ' recomandarea( Nr. contract ................................ !nc"eiat cu asa de Asi#urări de Sănătate ............................. se completea)ă cu datele medicului de specialitate* care a transmis scrisoarea medicală+biletul de ie%ire din spital $numai pentru situa&iile !n care medicul de ,amilie pe lista căruia se a,lă !nscris asi#uratul* !ntocme%te prescrip&ie medicală ' recomandare( Nume* prenume medic ........................................... od para,ă medic ......................... Specialitatea medicului prescriptor ........................... -ate contact medic prescriptor: ' tele,on+,a medic prescriptor ............................ $se /a completa inclusi/ pre,iul de &ară( ' e'mail medic prescriptor ................................. 0. Numele %i prenumele asi#uratului ............................................. $se /a completa !n !ntre#ime numele %i prenumele asi#uratului( 1. -ata Na%terii .............................................. 2. -omiciliul ................................................. 3. odul numeric personal+cod unic de asi#urare al asi#uratului ................ 4. -ia#nosticul medical %i dia#nostic boli asociate: ................................ 5. -e,icien&a or#anică sau ,unc&ională ' nu este ca urmare a unei boli pro,esionale [] $se bi,ea)ă căsu&a( ' nu este ca urmare a unui accident de muncă ori sporti/. [] $se bi,ea)ă căsu&a( 6. 7entru stomii %i incontinen&ă urinară se bi,ea)ă una din căsu&ele: [] permanentă [] set modi,icat [] temporară Sunt de acord cu modi,icarea setului Semnătura asi#urat 888888888888888888888 9. 7entru ec"ipamentele pentru oi#enoterapie se bi,ea)ă una dintre căsu&ele: ' cu certi,icat de !ncadrare !n #rad de "andicap #ra/ sau accentuat [] ' ,ără certi,icat de !ncadrare !n #rad de "andicap #ra/ sau accentuat [] . -enumirea %i tipul dispo)iti/ului medical recomandat: $din anea nr. 29 la ordin;;(( ....................................... .......................................
*) Se ! "#$%&e'! "( ($r(& +, re,'r(& +e "#(&'!,,/0#!,e +e #1er!,e **) Or+,(& $,,'r(&(, ',, 2, !& %re2e+,'e&(, C!e, N!,#!&e +e A,(rr, +e S'!'e r.94/39/567 %r,,+ !%r#1!re! N#r$e&#r $e'#+#&#,"e +e !%&,"!re 8 !(& 567 ! .G. r. 4/564 %e'r( !%r#1!re! %!":e'e&#r +e er,",, $e+,"!&e $e+,"!&e 2, ! C#'r!"'(&( C#'r!"'(&(,-"! ,-"!+r( +r( "!re re&e$e'e!; re&e$e'e!; "#+,,,&e "#+,,,&e !"#r+r,, !"#r+r,, !,'ee, !,'ee, $e+,"!&e $e+,"!&e<< ! $e+,"!$e $e+,"!$e'e&# 'e&#rr 2, ! +,%#;,',e&#r $e+,"!&e< $e+,"!&e< 8 "!+r(& ,'e$(&(, +e !,(rr, #",!&e +e '!'e %e'r( !,, 564 - 567.
