1. Jelaskan dan berikan gambaran anatomi kelenjar saliva dan duktus biliaris. Anatomi Kelenjar Salivari
•
Terdapat 3 pasangan kelenjar saliva mayor yang mensekresi air liur : Kelenjar parotid, submandibular, dan dan kelenjar sublingua.
•
600-1,000 minor salivary glands terdapat glands terdapat amper di semua bagian !avitas oral dan oro"aring, berkontribusi mengasilkan sebagian ke! il air liur.
Parotid Gland Gland Kelenj Kelenjar ar paroti parotiss merupa merupakan kan kelenj kelenjar ar saliva saliva yang yang terbesa terbesar, r, terleta terletak k di region region preaurikula dan berada dalam jaringan subkutis. Kelenjar ini memproduksi memproduksi sekret yang sebagian besar berasal dari sel-sel asini. Kelenjar parotis terbagi ole nervus "asia "asiali liss
menj menjad adii kele kelenj njar ar supr supran aneu eural ral dan dan kele kelenj njar ar in"ra in"rane neur ural. al. Kele Kelenja njar r
supraneural ukurannya lebi besar daripada kelenjar in"raneural. Kelenjar parotis terle terletak tak pada pada daer daera a trian triangu gular lar yang yang selai selain n kele kelenja njarr paro parotis tis,, terd terdap apat at pula pula pembulu dara, sara", serta kelenjar lim"atik. #roduk dari kelenjar saliva disalu disalurka rkan n melalui melalui duktus duktus Sten Stense sen n yang yang keluar keluar dari dari sebela sebela anterio anteriorr kelenj kelenjar ar parotis, yaitu sekitar 1,$ !m di ba%a &igoma. 'uktus ini memiliki panjang sekitar (-6 !m dan berjalan ke anterior menyilang muskulus maseter, berputar ke medial dan menembus muskulus businator dan berakir dalam rongga mulut di seberang molar kedua atas. 'uktus ini berjalan bersama dengan nervus "asialis !abang bukal.
Gambar 1. )truktur di sekitar kelenjar saliva
Submandibular gland Kelenjar submandibula merupakan kelenjar saliva terbesar kedua setela kelenjar parotis. Kelenjar ini mengasilkan sekret mukoid maupun serosa, berada di segitiga segitiga submandibu submandibula la yang pada bagian anterior dan posterior posterior dibentuk ole muskulus digastrikus dan in"erior ole mandibula. Kelenjar ini berada di medial dan in"eri in"erior or ramus ramus mandib mandibula ula dan berada berada di sekelil sekeliling ing muskul muskulus us miloi miloioid oid,, membentuk uru" *+* serta membentuk lobus super"isial dan pro"unda. obus super"isial kelenjar submandibula berada di ruang sublingual lateral. obus pro"unda berada di sebela in"erior muskulus miloioid dan merupakan bagian yang terbesar dari kelenjar. Kelenjar ini dilapisi ole "asia leer dalam bagian super"isial. super"isial. )ekret dialirkan dialirkan melalui duktus duktus Wharton yang keluar dari permukaan medi medial al kelen kelenjar jar dan dan berja berjalan lan di antar antaraa musk muskul ulus us milo miloi ioi oid. d. 'an 'an musku muskulu luss ioglosus ioglosus menuju muskulus muskulus genioglosus genioglosus.. 'uktus 'uktus ini memiliki memiliki panjang panjang kurang kurang lebi $ !m, berjalan bersama dengan nervus ipoglosus di sebela Sublingual gland Kelenjar sublingual merupakan kelenjar saliva mayor yang paling ke!il. Kelenjar ini berada di dalam mukosa di dasar mulut, dan terdiri dari sel-sel asini yang mensek mensekresi resi mukus. mukus. Kelenja Kelenjarr ini berbat berbatasan asan dengan dengan mandib mandibula ula dan musku muskulus lus genioglosus di bagian lateral, sedangkan di bagian in"erior dibatasi ole muskulus miloioid. 'rainase dari duktus ini keluar dari beberapa duktus ke!il yang disebut the ducts of rivinnus. rivinnus .
Gambar 2. natomi Kelenjar )aliva
Anatomi Kandung Empedu dan Duktus Biliaris
Kandung empedu adala sebua kantung berbentuk s eperti bua pir, yang terletak pada permukaan in"erior dari ati pada garis yang memisakan lobus kanan dan kiri, yang disebut dengan "ossa kandung empedu. kuran kandung empedu pada orang de%asa adala /!m ingga 10 !m dengan kapasitas lebi kurang 30m. Kandung empedu menempel pada ati ole jaringan ikat longgar , yang mengandung vena dan saluran lim"atik yang mengubungkan kandung empedu dengan ati. Kandung empedu dibagi menjadi empat area anatomi: "undus, korpus, in"undibulum, dan kolum vunduk, 002. )aluran biliaris dimulai dari kanalikulus epatosit, yang kemudian menuju ke duktus biliaris. 'uktus yang besar bergabung dengan duktus epatikus kanan dan kiri, yang akan bermuara ke duktus epatikus komunis di porta epatis. Ketika duktus sistika dari kandung empedu bergabung dengan duktus epatikus komunis, maka terbentukla duktus biliaris komunis. 'uktus biliaris komunis se!ara umum memiliki panjang !m dan diameter 0.$-0.4 !m, mele%ati duodenum menuju pangkal pankreas, dan kemudian menuju ampula 5ateri vunduk, 002. )uplai dara ke kandung empedu biasanya berasal dari arteri sistika yang berasal dari arteri epatikus kanan. sal arteri sistika dapat bervariasi pada tiap tiap orang, namun 4$ berasal dari arteri epatik kanan 'ebas, 00(2. liran vena pada kandung empedu biasanya melalui ubungan antara vena vena ke!il. 5ena-vena ini melalui permukaan kandung empedu langsung ke ati dan bergabung dengan vena kolateral dari saluran empedu bersama dan akirnya menuju vena portal. liran lim"atik dari kandung empedu menyerupai aliran venanya. +airan lim"a mengalir dari kandung empedu ke ati dan menuju duktus sistika dan masuk ke sebua nodus atau sekelompok nodus. 'ari nodus ini !airan lim"a pada akinya akan masuk ke nodus pada vena portal. Kandung empedu diinervasi ole !abang dari sara" simpatetik dan parasimpatetik, yang mele%ati pleksus seliaka. )ara" preganglionik simpatetik berasal dari T dan T4. )ara" postganglionik simpatetik berasal dari pleksus seliaka dan berjalan bersama dengan arteri epatik dan vena portal menuju kandung empedu. )ara" parasimpatetik berasal dari !abang nervus vagus 7elling 8 )imeone, 0042.
Gambar 3. 9ambaran sistem duktus epatobilier dan pan!reas.
. Jenis-jenis pemeriksaan radiologis pen!itraan duktus biliaris. Endoscopic retrograde colangiopancreatograp! E"#$2
;+# merupakan prosedur diagnosis dan intervensional menggunakan endoskopi dan "luoroskopi dengan tujuan pemeriksaan dan juga sekligus dapat dilakukan intervensi duktus biliaris dan pankreas.
komplikasi dari prosedur ;+# jau lebi besar. Pneumobilia merupakan komplikasi umum yang terjadi setela dilakukannya prosedur ;+#. terutama apabila tela dilakukannya spin!terotomy2. Komplikasi lainnya meliputi : #ankreatitis, perdaraan, per"orasi yang menyebabkan pneumoperitoneum dan in"eksi. #emeriksaan ini diindikasikan pada ke!urigaan adanya batu saluran empedu atau pada duktus pankreatikus, evaluasi dari ke!urigaan adanya keganasan pada pankreas, evaluasi adanya pan!reatitis idiopatik, evaluasi s"ingter oddi, ataupun untuk melakukan suatu prosedur seperti pemasangan stent atau ballon untuk dilatasi striktur duktus biliaris atau pankreatikus. Kontraindikasi meliputi : )ensiti" teradap media kontras, #ylori! stenosis mengalangi endoskopi, !ute pan!reatitis.
Gambar %. #osisi endoskopi pada prosedur ;+#.
#;)>#? T @ #esa%at sinar-A dan "luoroskopi @ Biber opti! endos!ope : satu bendel glass "ibre disatukan dan Aenon ligt
illuminator ditenga alat ini ada saluran untuk masuk kateter untuk memasukkan media kontras. @ Kaset dan "ilm @ pron @ 9onad sield @ Kateter @ =edia kontras @ Cbat dan peralatan emergensi
#;)>#? #)>? @ Tanyakan apaka pasien amil atau tidak. @ Tanyakan apaka pasien mempunyai ri%ayat asma atau tidak. @ #asien diminta mengin"ormasikan tentang obat-obatan yang dikonsumsi. @ #emeriksaan dara lengkap dilakukan 1- ari sebelumnya. @ #asien puasa $-6 jam sebelum pemeriksaan dimulai. @ Dila diperlukan, pasien dapat diberikan antibiotik. @ #enandatanganan in"ormed !onsent. @ #lain "oto abdomen. @ #remidikasi amelto!aine lo&enge 30 mg. @ =edia kontras : untuk pan!eati! du!t diberikan angiogra"in 6$ atau sejenisnya dan untuk billiary du!t diberikan +onray 0 atau sejenisnya.
TK?>K ;'>C9;B> @#asien miring disisi kiri pada meja pemeriksaan. @ ndoskop dimasukan melalui mulut kedalam oesopagus selanjutnya mele%ati gaster melalui duodenum. @ ndoskopi diposisikan pada bagian tenga duodenum dan papilla vateri. @ #oly kateter diisi media kontras berada dipertengaan endoskopi2. @ Diasanya pan!reati! du!t diisi media kontras selanjutnya billiary du!t. @ 'ibuat spot "oto dipandu dengan "luoros!opy.
Gambar &. )truktur duktus biliaris pada ;+# $ercutaneous transepatic colangiograp! '$(#)
=erupakan sebua tenik radiogra"i yang dilakukan untuk mendapatkan visualisasi traktus biliaris, dan dapat digunakan sebgi langka a%al dalam melakukan
berbagai prosedur intervensi yang
berkaitan
dengan traktus
biliaris. !onto: per!utaneous transepati! biliary stent pla!ement2 *ndications
#T+ yang dilakukan anya dengan tujuan diagnosis dilakukan apabila metode visualisasi duktus biliari yang kurang invasive lain seperti =;+#, ;+#, atau +T >5+ tela dilakukan dan asil yang didapatkan kurang memuaskan. >ndikasi dari #T+ antara lain sebagai berikut : •
•
•
;+# gagal dilakukan E ;+# tidak mungkin dilakukan e.g. pasien dengan gastrojejunostomy2 danya kalkuli intra atau ekstraepatik identi"ikasi sebab jaundi!e obstrukti". 'an membedakannya dengan etiologi lain.
•
evaluasi anatomi dari komplikasi ;+#
•
adanya gambaran kebo!oran empedu.
+ontraindi!ations •
ke!endrungan perdaraan
•
as!ites
#ro!edure Preprocedural evaluation )ebelum
memulai
prosedur, perlu
dilakukannya
evaluasi dari beberapa
pemeriksaan radiologis yang perna dilakukan sebelumnya, untuk menilai apaka perlu dilakukannya prosedur invasive ini. 5 arus terpasang untuk mempermuda akses ke pembulu dara selama dilakukannya prosedur. 'iberikannya antibioti! spekrum luas sebelum dilakukannya prosedur juga dapat dilakukan untuk mengindari terjadinya in"eksi post prosedur #T+. Peralatan •
routine trolley pa!k
•
+iba needle 9, 1$ !m long2
•
!onne!ting tube
•
%ater soluble iodinated !ontrast
Technique Titik dimasukkannya jarum biasanya ditentukan dengan menggunakan bantuan penunjuk dari )9. Bluoros!opy se!ara langsung masi sering digunakan. )ebua jarum yang memiliki dua bagian, sekitar 1$ !m2 9 dimasukkan dengan bantuan penunjuk dari ultrasound kedalam sala satu duktus peri"er, setela melepas stylet jarum, dapat terliat adanya re"luks !airan empedu pada
ujung jarum atau dapat dilakukan injeksi sedikit kontras untuk mengon"irmasi tela terpunksinya duktus dalam "luoroskopi. )etela ditemukan posisi jarum yang diinginkan, disuntukkan kontras se!ukupnya seingga kontras dapat mengisis saluran duktus biliaris dan mengasilkan visualisasi duktus biliaris seingga dapat diidenti"ikasikan keadaan patologi apa yang terjadi pada duktus biliaris. Postprocedural care pabila tidak ada tanda-tanda komplikasi terjadi, maka tidak ada pera%atan post prosedur yang kusus, ke!uali perlunya pemantauan kardiovaskular pasien. #omplications •
peritonitis bilier
•
perdaraan
•
!olangitis
Gambar +. #er!utaneous Transepati! +olangyograpy
Gambar ,. 9ambaran struktur duktus biliaris dalam pemeriksaan #T+.
(-tube colangiograms
=erupakan
prosedur
pemeriksaan
dengan
"luoroskopi
dilakukan
untuk
mendiagnosis adanya kelaianan pada struktur epatibilier. Diasanya, dilakukan pemasangan tube berbentuk T pada !ommon bile du!t pada saat dilakukannya prosedur operasi !onto pada saat dilakukan !ole!yste!tomy2 al ini dilakukan untuk mempermuda dilakukannya eksplorasi common bile dict !oledo!otomy2 dan pengambilan batu pada saluran empedu.
Gambar . 9ambaran T tube !olangiograpy post !ole!yste!tomi.
Gambar /. 9ambaran striktur pada Common Bile Duct , T tube +olangiograpy
Gambar 10. 9ambaran !oledo!olitiasis, kontras tidak memenui duodenum.
agnetic resonance colangiopancreatograp! '"#$)
=erupakan prosedur untuk mendapatkan visualisasi duktus biliaris intra dan ekstraepatik yang bersi"at tidak invasive.
=;+# sebanding
dengan
diagnosis
yang
didapat
dengan
pemeriksaan ;+#, ole karena itu, metode ini lebi banyak digemari karena resiko komplikasinya yang lebi renda disbanding pemeriksaan ;+#. *ndications
=;+# dapat dilakukan untuk mengevaluasi berbagai kondisi kelainan duktus pankreatobiliaris. +ontonya iala : •
>denti"ikasi kelainan !ongenital pada duktus sistikus dan epatikus
•
valuasi Kompliasi anatomi duktus biliaris post operasi.
•
pancreas divisum
•
anomalous pan!reati!obiliary jun!tion
•
!oledo!olitiasis
•
biliary stri!tures
•
!roni! pan!reatitis
•
pan!reati! !ysti! lesions
•
trauma to biliary system
Prinsip Fisia Tenik pemeriksaan ini meman"aatkan adanya !airan pada duktus biliaris dan pankreatikus sebagai agen kontras denagn mengasulkan gambaran menggunakan heavily T! "eighted sequences. Karen struktur yang terisi !airan dalam abdomen memiliki %aktu relaksasi T yang panjang dibandingkan dengan struktur jaringan lunak sekitarnya, struktur ini akan tampak yperintense dibandingkan dengan jaringan sekitarnya, dan jaringan dalam sekuensi eavily T %eigted dapat dengan muda dibedakan. Technique and protocols Tidak ada kontras yang diadministrasikan ke dalam tubu. #asien dianjurkan berpuasa )elma ( jam sebelum pemeriksaan dilakykan dan diaruskan mengurangi sekresi gastroduodenal, mengurangi motilitas untuk menyingkirkan arte"ak berupa gerakan dan memperjelas distensi kandung empedu. =;+# dilakukan dalam sistem =;> dnegan kekuatan 1.$-T atau diatasnya. =enggunakan sebua phased#array body coil . )emua protokol akan mengasilkan sekuensi T %eigted. )ekuensi yang paling umum didapatkan iala : •
"A"E rapid a!Fuisition and relaAation enan!ement
•
"SE "ast-re!overy "ast spin-e!o !oronal obliFue 3' respiratory
triggered •
4AS(E al"-Bourier a!Fuisition single sot turbo spin e!o- Aial '
breat old seFuen!e yang menyajikan gambaran yang superior dan dapat diasilkan dengan sekali menaan na"as G0 detik2 dan merupakan sekuens yang memiliki gambaran lemak yang sedikit. •
)ekuens tambaan yang dapat dilakukan untuk mengevaluasi dinding duktus iala "at suppressed T1 9; seFuen!e
ntuk visualisasi optimum dari duktus, gambar yang didaptkan kemudian di"ormat ulang
dalam bidang
yang
berbeda
menggunakan
multiplanar
reconstruction =#;2 dan ma$imum intensity pro%ection =>#2. Kelebian dari B;B), sebagai tenik 3' , iala kemampuannya dalam memungkinkan dilakukannya multiplanar re!onstru!tions. ?amun, %alaupun sekuensi ini sangatla rentan dengan arti"ak akibat gerakan. (ecnical modi5ications
)eiring evolusi tenik =;+#, beberapa modi"ikasi tenik akirnya dilakukan. Deberapa modi"ikasi tenik yang biasanya dilkukan dalam pemeriksaan =;+# iala: •
se!retin stimulated =;+#
•
"un!tional =;+#
•
negative oral !ontrast untuk mengilangkan gambaran duodenum o
dapat dilakukan dengan menggunakan agen yang dijual se!ara komersil
o
produk natural seperti jus anans yang kaya akan manganese dan dapat memperpendek %aktu relaksasi T.
Gambar 11. 9ambaran =;+# menunjukkan adanya !oledo!olitiasis.
#( colangiograp!
=erupakan sebua tenik pen!itraan duktus biliaris menggunakan kontras yang diekskresikan sistema epatobiliaris. =erupakan sebua metode yang dapat menggambarkan anatomi sistem epatobilier dengan baik. &ndications =erupakan pemeriksaan lini ke setela ultrasound2 dalam menginvestigasi kelainan dengan mani"estasi berupa rasa sakit pada kuadran kanan atas, obstru!tive BTs, et!. dapat juga digunakan dalam keadaan post operasi e.g. post !ole!yste!tomy2 dimana di!urigai adanya kebo!oran !airan empedu. Technique +T !olangiograpy dapat dilakukan dengan kontras yang dimasukkan se!ara >5 ataupun oral keduanya dilakukan dengan kontras positi". 'gents •
meglumine iotroAate Dilis!opinT=2: intravenous +T !olangiograpy agent
Temuan •
!oledo!olitiasis
•
biliary stri!ture
•
bile leak E biloma
•
penyebab obstruksi biliaris lain, e.g. pan!reati! ead tumours
(ontraindiasi •
bilirubin arus G 30 mmolE
•
idealnya "ungsi epar arus normal atau mendekati normal.
•
Gambar 12. 9ambran +T s!an !olangiograpy, memperliatkan batu pada common bile duct . 6ltrasound
=erupakan tenik yang paling sering digunakan dlam melakukan pemeriksaan teradap pasien dengan mani"estasi klinis rasa sakit pada perut kuadran kanan atas., abnormal BTs, atau suspek massa pada epar. =erupakan metode skrining non-invasi" yang sangat e"isien. 'igunakna untuk mengevaluasi adanya obstruksi pada duktus biliaris dan adanya batu empedu. 'an juga digunakan untuk membedakannya dengan massa kistik. #asien arus ?#C noting-by-mout2 apabila akan melakukan pemeriksaan pen!iraan duktus biliaris menggunakan ultrasound. #uasa akan mendistensikan kandung empedu dan mengurangi udara dalam usus yang mungkin dapat mengaburkan visualisasi porsi kandung empedu. =akanan meningkatkan ketebalan dinding kandung empedu dan menyerupai penebalan dinding yang bersi"at patologis. ( jam merupakan %aktu yang !ukup untuk melakukan puasa pada anak ke!il, %aktu 6- jam diperlukan bagi anak berusia di atas 1 taun dan de%asa. #asien arus diin"ormasikan untuk tidak merokok selama periode puasa, karena rokok dapat menyebabkan duktus biliaris berkontraksi. Tehni Pemerisaan •
=ulai pemeriksaan dengan memposisikan pasien dengan posisi supinasi. #asien dapat digerakkan ke ra posterior obliFue kiri, le"t de!ubitus atau bakan tegak.
•
'apatkan panjang total daru kandung empedu dari vena porta ke "undus /-10!m2 dan gambaran transverse 3!m2 pada representative levels. kur keteblan kandung mepedu ingga 3mm2 perpendi!ular dari dinding. iat apaka ada gambaran batu ataupun dilatasi duktus.
•
pabila terliat adanya gambaran batu, evaluasi apaka batu tersebut bersi"at mobil atau impakta. 9erakkan pasien ke posisi tegak atau lateral dekubitus untuk meliat pergerakan batu.
•
"olling stone sign H bergeraknya batu empedu pada perubaan posisi.
Gambar 13. =emperliatkan perubaan posisi batu saluran empedu pada gambaran )9.
•
'apatkan panjang penu dari common bile duct +D'2 atau sebanyak mungkin, dan ukur diameter +D' ?ormal ingga 6mm ingga usia 60 taun dan meningkat 1 mm tiap bertamba usia 1 taun2.
•
'apatkan gmbran kaput pankreas se!ara transversal dan longitudinal.
3. Kelainan sistem bilier dan gambaran radiologinya #emeriksaan pen!itraan sangat berarga untuk mendiagnosis penyaki tinfiltrative dank olestatik. )9 abdomen, CT Scan, =;> sering bisa menemukan metastasis dan penyakit "okal pada ati esmana, 002.
Gambar 1%. 9ambaran )9
epatitis akut
Gambar 1&.a.bses amebik, pada )9 menunjukkan lesi yang ipoekoik. b. bses bakterial, pada )9menunjukkan adanya lesi yang ipoekoik pada bagian anterior dengan dindingyang menebal
Gambar 1+. a2 7anita 61 taun dengan metastase epatoselularkarsinoma. 'ari )9 menunjukkan massa ypere!oi! dengan kapsul yang
Gambar 1,.9ambaran )9 kandung empedu disertai dengan batu dan a!ousti! sado% kolelitiasis2
Kista koledokal
'ilatasi kongenital pada duktus biliaris ekstraepatik. Klasi"ikasi Todani : Tipe 5 : tidak terliat pada bagian kiri yaitu +aroli disease. Tipe > adala kista koledokal sejati dengan dilatasi "okal pada duktus ekstraepatik. ang paling sering 40-4$2 Tipe >5 adala kista koledikal sejati dengan dilatasi seluru duktus ekstraepatik dengan pengembangan pada bagian duktus intraepatik. Tipe >> dan >>> sangat jarang dan didebatkan sebagai kista koledokal palsu Tipe >> adala adanya divertikulum pada duktus ekstraepatik dan tidak terkait anomali pan!reati!o-biliary jun!tion. Tipe >>> adala koledokokel, dilatasi pada bagian distal duktus biliaris.
;e!urrent #yogeni! +olangitis ;#+2 danya pigmen batu intraepatik dan in"eksi rekuren. danya dilatasi "okal pada duktus biliaris pada lobus kiri dengan adanya batu
)ecurrent pyogenic cholangitis of the left lobe "ith intrahepatic stones
Kolangitis Sklerosis Primer
'ilatasi duktus biliaris intraepatik dan diatasi sedang.
Primary sclerosing cholangitis* +)CP and ,)CP
Tanda utamanya adala striktur tetapi pada a%al penyakit sulit dideteksi, selain itu juga ditemukan "ibrosis
Primary sclerosing cholangitis-Cholangiographic findings
Pada olangiografi ditemuan Beading .bentu stritur dan normal dilatasi dutus/0 Pruned#tree .dutus biliaris distal menyempit dan sulit dilihat/0 uregularitas mural .tepi lumen irreguler/0 dan divertiula
Kolangiokarsinoma
1iar Cholagiocarcinoma- 2otice the superiority of ,)CP to +)CP- The image on the right nicely demonstrates the shouldering at the hilum and the multiple strictures-
Klatskin Tumor – Klasifikasi bismuth
Bismuth#Corlette type & tumor "ith abrupt stricture and shouldering belo" the confluens
Bismuth#Corlette type && tumor "ith e$tention into the origin of the right and left hepatic duct-
Bismuth#Corlette type &&& (latsin#tumor-&&&a tumor men%alar e bagian anan dan &&&b tumor men%alar e dutus hepatius sinistra
Bismuth#Corlette type &&&a (latsin#tumor- Pada gambaran PTC adanya estensi pada dutus hepatius destra
Bismuth#Corlette type &3 (latsin#tumor- Pada sebelah iri merupaan ilustrasi ,)CP dengan estensi pada dutus hepatius destra dan sinistra
Koledokolitiasis
#ada =;+# terdapat "illing de"e!t pada sistem bilier
Kolangiolitiasis pada kolangiogram T-tube
