BAB II LANDASAN TEORI
A. Tinjauan Pustaka 1. Anatomi Kulit
Kulit merupakan jaringan tubuh yang berfungsi melindungi tubuh dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh, sensibilitas, fungsi imunologi, mempertahankan keseimbangan cairan, elektrolit, dan kulit mempunyai nilai kosmetik (Andrews, 2004). 2 004). Kulit mempunyai berat sekitar 16% dari berat tubuh total dengan luas antara 1,5 – 1,9 1,9 meter persegi. Tebal antara 1,5 – 5 5 mm tergantung letak, umur, dan jenis kelamin ( Ratcliffe, 1983). Kulit berasal dari dua lapisan yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ektoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan jaringan ikat ( Junqueira et al , 2005). Di bawah dermis terletak jaringan subkutis, subkutis, suatu jaringan ikat jarang yang banyak mengandung sel-sel lemak, panikulus adiposa. Subkutis tidak termasuk bagian kulit, tetapi jaringan yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan otot dibawahnya (Junqueira et al , 2005). Gambar 2.1 Penampang Kulit
Keterangan gambar : Penampang melintang kulit, epidermis tersusun dari yang paling permukaan yaitu stratum corneum, lucidum, granulosum, spinosum, dan basale (Schultz et al, 2007).
4
5
Lapisan Kulit
a. Epidermis : Secara mikroskopis kulit tersusun tiga lapisan : epidermis, dermis, dan lemak subkutan. Epidermis merupakan bagian terluar dari kulit yang terdiri dua lapisan utama, yakni lapisan sel-sel tidak berinti yang bertanduk (stratum korneum) dan lapisan dalam dalam yaitu stratum malphigi. malphigi. Stratum malphigi merupakan asal sel-sel permukaan bertanduk setelah mengalami diferensiasi. Stratum malphigi dibagi menjadi stratum basale, stratum lusidum, stratum spinosum, dan stratum granulosum. 1) Stratum korneum
:
Berupa sel tanduk pipih tanpa inti dengan sitoplasma yang berisi skleroprotein filamen yang disebut keratin. 2) Stratum lusidum
:
Berupa garis translusen yang terdapat pada kulit yang tebal. 3) Stratum granulosum : Disusun oleh 3-5 lapis sel poligonal gepeng dengan inti di tengah dan sitoplasma berisi oleh granula basofilik kasar dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histi din. 4) Stratum spinosum
:
Berupa berkas – berkas filamen fil amen yang disebut tonofibril, sehingga filamen – filamen
tersebut
dianggap
mempunyai
peranan
penting
untuk
mempertahankan kohesi antar sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum disebut juga sebagai lapisan malpighi. 5) Stratum basale
:
Lapisan ini terdiri dari sel-sel yang tidak berdiferensiasi yang aktifitas mitosisnya hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel-sel epidermis secara konstan. Selnya adalah keratinosit, membentuk keratin berupa protein fibrosa. Sel lainnya adalah melanosit sebagai pembentuk melanin. Epidermis diperbaharui setiap 15 – 30 30 hari dengan rata – rata rata 19
6
hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia, dan faktor – faktor lain. b. Dermis : Terletak dibawah epidermis yang terdiri dari jaringan ikat yang menyokong epidermis berupa serabut-serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Dermis sebagai penghubung antara epidermis dengan jaringan subkutis. Dermis terdiri atas dua lapisan : 1) Lapisan papiler : tipis, berupa serat kolagen dan jaringan ikat jarang. 2) Lapisan retikuler : tebal, terdiri atas jaringan ikat padat. Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu : a) Folikel rambut : Adanya pertumbuhan sel – sel epidermis ke dalam jaringan dermis dan subkutan di sekeliling rambut. Kelenjar sebasea yang berdekatan bersekresi ke folikel rambut. b) Kelenjar keringat ekrin : Struktur sekretori, bentuk seperti kumparan terletak pada jaringan subkutan, dengan satu saluran yang menuju permukaan kulit. c) Kelenjar keringat apokrin : Kelenjar keringat apokrin, terutama di aksila dan inguinal dan bersekresi ke folikel rambut. c. Subkutis : Merupakan lapisan dibawah dermis yang terdiri atas lapisan lemak yang berfungsi sebagai bantalan kulit, mempertahankan suhu tubuh, dan tempat penyimpanan
energi.
Lapisan
ini
terdiri
atas
jaringan
ikat
yang
menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda – beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Pembuluh darah arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis, selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang – cabang kecil meninggalkan pleksus
7
ini memperdarahi papila dermis, tiap papila dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah, nutrisi berasal dari dermis melalui membran epidermis ( Junqueira, et al , 2005). 2. Luka Lecet
a. Definisi Luka adalah keadaan hilang atau terputusnya kontinuitas jaringan yang disebabkan trauma dari luar sehingga terjadi kerusakan jaringan kulit, membrana mukosa, tulang dan organ tubuh lain (Marzoeki, 1993). Luka lecet atau vulnus ekskoriasi adalah cedera pada permukaan epidermis dengan kedalaman yang sampai mengenai papilla dermis (Marzoeki, 1993; Damjanov et al , 1990). Papilla dermis mengandung pleksus arteri dan vena yang memberi nutrisi pada epidermis, perdarahan pada luka yang sampai pada lapisan ini (Damjanov et al , 1990). Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh, maupun gesekan dengan benda tajam ataupun tumpul (Riyadina et al , 2009). b. Jenis luka berdasarkan derajat kontaminasi (Marzoeki, 1993., Efron et al , 2007) : 1) Luka bersih Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, seperti luka sayat operasi elektif dan steril dimana luka tersebut tidak berpotensi untuk terinfeksi. Dengan demikian kondisi luka tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%. 2) Luka bersih terkontaminasi Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan pada saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% - 11%. 3) Luka terkontaminasi Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan berupa luka lecet, laserasi, fraktur terbuka, maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
8
4) Luka kotor Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi seperti abses atau luka lama. c. Penyembuhan Luka Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan
dirinya.
Peningkatan
aliran
darah
ke
daerah
yang
rusak
membersihkan sel dan benda asing serta perkembangan awal seluler sebagai bagian dari proses penyembuhan luka. Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area luka yang bebas dari kontaminasi dengan menjaga kebersihan, dapat membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan. Penyembuhan luka didefinisikan sebagai suatu proses yang kompleks dan dinamis sebagai akibat dari pengembalian kontinuitas jaringan dan fungsi anatomi. Suatu penyembuhan luka di kulit yang ideal adalah dengan kembali normalnya struktur, fungsi, dan anatomi kulit. Waktu penyembuhan luka dipengaruhi oleh tipe luka dan lingkungan instrinsik maupun ekstrinsik, penyembuhan luka bisa berlangsung (Schultz et al , 2007). 1) Proses penyembuhan luka yang alami (Gurtner, 2007; Schultz et al , 2007 ) : Gambar 2.2 Fase inflamasi
Keterangan gambar : Fase inflamasi berlangsung sampai hari ke -5, sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedesis menuju daerah luka, dan timbul tanda-tanda radang (Schultz et al , 2007 )
9
a) Fase inflamasi atau lag Phase Berlangsung sampai hari ke-5. Akibat luka terjadi pendarahan. Ikut keluar
trombosit
dan
sel-sel
radang.
Trombosit
mengeluarkan
prostaglandin, tromboksan, bahan kimia tertentu, dan asam amino tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah, dan kemotaksis terhadap leukosit. Terjadi vasokonstriksi dan proses penghentian darah. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedesis dan menuju daerah luka secara kemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamin yang meninggikan permeabilitas kapiler, sehingga terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang. Leukosit, limfosit, dan monosit menghancurkan dengan memakan kotoran maupun kuman melalui proses pagositosis. Pertautan pada fase ini hanya oleh fibrin, belum ada kekuatan pertautan luka sehingga di sebut fase tertinggal (lag phase). Gambar 2.3 Fase proliferasi
Keterangan gambar : Fase proliferasi berlangsung mulai hari ke-4 sampai 3 minggu, terjadi proliferasi dan pembentukan fibroblast dari sel-sel mesenkim menghasilkan mukopolisakarida dan serat kolangen yang mempertautkan tepi luka membentuk jaringan granulasi (Schultz et al , 2007 ). b)
Fase proliferasi atau fibroblast Berlangsung dari hari ke-4 sampai dengan 3 minggu. Terjadi proses proliferasi dan pembentukan fibroblast (menghubungkan sel-sel) yang berasal dari sel-sel mesenkim. Fibroblast menghasilkan mukopolisakarida
10
dan serat kolagen yang terdiri dari asam amino glisin, prolin, dan hidroksiprolin. Mukopolisekarida mengatur deposisi serat-serat kolagen yang akan mempertautkan tepi luka. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut, yang tak diperlukan dihancurkan, dengan demikian luka mengkerut atau mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel-sel radang, fibroblast, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru, yang membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan tak rata disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menutupi dasar luka, tempat diisi hasil mitosis sel lain. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata atau lebih rendah dan tidak dapat naik. Pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan luka tertutup epitel maka mulailah proses maturasi penyembuhan luka berupa penyatuan kembali dan penyerapan yang berlebih. Gambar 2.4 Fase remodeling
Keterangan gambar : Fase remodeling berlangsung berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Berupa parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tak ada rasa sakit maupun gatal (Schultz et al , 2007 ). c)
Fase remondeling atau fase resorbsi Dapat berlangsung berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tak ada rasa sakit, maupun gatal. Berlangsung dengan sintesis kolagen oleh fibroblast hingga struktur luka menjadi utuh. Penyembuhan luka sebagai
11
suatu proses yang komplek dan dinamis sebagai akibat dari penyembuhan kontinuitas dan fungsi anatomi. Setelah permukaan kulit ditutupi oleh sel-sel epitel, sel-sel ini akan kembali ke fenotipik yang normal. Epitelisasi yang berhasil, diperluas dengan mempertahankan permukaan kulit agar tetap lembab dan tidak kering. Keropeng alami mungkin cukup baik untuk tujuan ini, bahan penutup yang tidak lengket sangat baik untuk mempertahankan permukaan kulit tetap lembab dan dapat meningkatkan proses epitelisasi secara bermakna. 2) Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka a) Faktor yang mempercepat penyembuhan luka terdiri dari : i. Usia Anak-anak dan orang dewasa lebih cepat proses
penyembuhan luka
daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati yang dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah. ii. Nutrisi Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian metabolisme pada tubuh. Pada luka memerlukan diet kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin, dan mineral ( Fe, Zn). Bila kurang nutrisi diperlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi setelah pembedahan jika mungkin. Penderita gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena suplai darah jaringan adipose tidak adekuat. iii.
Infeksi Ada tidaknya infeksi pada luka merupakan penentu dalam percepatan penyembuhan luka. Sumber utama infeksi adalah bakteri. Dengan adanya infeksi maka fase-fase dalam penyembuhan luka akan terhambat.
iv.
Sirkulasi dan Oksigenasi Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Saat kondisi fisik lemah atau letih maka oksigenasi dan sirkulasi jaringan sel tidak berjalan lancar. Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan
12
jaringan lemak yang memiliki sedikit pembuluh darah berpengaruh terhadap kelancaran sirkulasi dan oksigenisasi jaringan sel. Pada orang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa yang menderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi, atau diabetes melitus. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan pernafasan kronik. v.
Keadaan luka Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu dengan cepat. Misalnya luka kotor akan lambat penyembuhannya dibanding dengan luka bersih.
vi.
Lokasi luka Lokasi luka berhubungan erat dengan banyak sedikitnya vaskularisasi di daerah tersebut. Vaskularisasi yang baik sangat dibutuhkan untuk berlangsungnya reaksi inflamasi, reaksi ini bertujuan untuk debridement jaringan yang mati dan mengontrol infeksi. Vaskularisasi pada tiap-tiap bagian tubuh tidaklah sama sehingga proses penyembuhan akan berbeda. Luka di daerah kepala, leher atau badan akan sembuh lebih cepat daripada di ekstremitas (Hasselt, 2008).
vii.
Obat Obat anti inflamasi (seperti aspirin dan steroid), heparin, dan anti neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat tubuh seseorang rentan terhadap infeksi luka. Dengan
demikian
pengobatan
luka
akan
berjalan
lambat
dan
membutuhkan waktu yang lebih lama. b)
Faktor yang memperlambat penyembuhan luka Tidak adanya penyembuhan luka akibat dari kerusakan pada satu atau lebih dari proses penyembuhan normal. Proses ini diklasifikasikan menjadi faktor intrinsik dan ekstrinsik.
13
i. Faktor Intrinsik Ketika luka terinfeksi, respon inflamatori berlangsung lama dan penyembuhan luka terlambat. Luka tidak akan sembuh selama ada infeksi. Infeksi dapat berkembang saat pertahanan tubuh lemah. Diagnosis dari infeksi jika nilai kultur luka melebihi nilai normal. Kultur memerlukan waktu 24-48 jam dan selama menunggu pasien diberi antibiotika spektrum luas. Kadang-kadang benda asing dalam luka adalah sumber infeksi. Suplai darah yang adekuat perlu bagi tiap aspek penyembuhan. Suplai darah dapat terbatas karena kerusakan pada pembuluh darah. Hipoksia mengganggu aliran oksigen dan nutrisi pada luka, serta aktifitas dari sel pertumbuhan tubuh. Neutropil memerlukan oksigen untuk menghasilkan oksigen peroksida untuk membunuh bakteri patogen. Demikian juga fibroblast dan fagositosis terbentuk lambat. Satu-satunya aspek yang dapat meningkatkan
penyembuhan
luka
pada
keadaan
hipoksia
adalah
angiogenesis. ii. Faktor ekstrinsik Faktor ektrinsik dapat memperlambat penyembuhan luka meliputi malnutrisi, perubahan usia, dan penyakit seperti diabetes melitus. Malnutrisi dapat mempengaruhi beberapa area dari proses penyembuhan. Kekurangan protein menurunkan sintesa dari kolagen dan leukosit. Kekurangan
lemak
dan
karbohidrat
memperlambat
semua
fase
penyembuhan luka karena protein dirubah menjadi energi selama malnutrisi. Kekurangan vitamin menyebabkan terlambatnya produksi dari kolagen, respon imun, dan respon koagulasi. Penderita tua yang mengalami penurunan respon inflamasi yang memperlambat proses penyembuhan. Usia tua menyebabkan penurunan sirkulasi migrasi sel darah putih pada sisa luka dan fagositasis terlambat. Ditambah pula kemungkinan penderita mengalami gangguan yang secara bersamaan menghambat penyembuhan luka seperti diabetes melitus. Merokok meningkatkan arteri sklerosis dan platelet agregasi. Lebih lanjut kondisi ini membatasi jumlah oksigen dalam luka.
14
Penggunaan steroid memperlambat penyembuhan dengan menghambat sintesis kolagen. Pasien yang minum steroid mengalami penurunan kekuatan pertautan luka, menghambat kontraksi, dan menghalangi epitelisasi. 3) Jenis-jenis penyembuhan luka a) Penutupan luka primer Penutupan ini akan merapatkan jaringan yang terputus dengan bantuan benang, klip, dan verban perekat. Setelah beberapa waktu, maka sintesis, penempatan, dan pengerutan jaringan kolagen akan memberikan kekuatan dan integritas pada jaringan tersebut. Pertumbuhan kolagen tersebut sangat penting pada tipe penyembuhan ini. Pada penutupan primer tertunda, perapatan jaringan ditunda beberapa hari setelah luka terjadi. Penundaan penutupan luka ini bertujuan mencegah infeksi pada luka-luka yang jelas terkontaminasi oleh bakteri atau yang mengalami trauma jaringan yang hebat. Fase-fase dalam penutupan luka primer : i. Fase inisial berlangsung 3-5 hari Sudut insisi merapat, migrasi sel-sel epitel, dan mulai pertumbuhan sel. ii. Fase granulasi (5 hari – 4 minggu) Fibroblast bermigrasi ke dalam bagian luka dan mensekresi kolagen. Selama fase granulasi luka berwarna merah muda dan mengandung pembuluh darah. Tampak granula-granula merah. Luka beresiko dehisensi dan resisten terhadap infeksi. Epitel pada permukaan tepi luka mulai terlihat. Dalam beberapa hari lapisan epitel yang tipis akan bermigrasi menyeberangi permukaan luka. Epitel menebal, mulai matur, dan luka mulai merapat. Pada luka superfisial, reepitelisasi terjadi 3-5 hari. iii. Fase kontraktur skar (7 hari – beberapa bulan) Serabut-serabut kolagen terbentuk dan terjadi proses remodeling. Pergerakan miofibroblast yang aktif menyebabkan kontraksi area penyembuhan, menutup defek, dan membawa ujung kulit tertutup
15
bersama-sama.
Skar
yang
matur
selanjutnya
terbentuk,
tidak
mengandung pembuluh darah, dan pucat. Skar lebih terasa nyeri pada fase granulasi. b) Penutupan luka sekunder Luka yang terjadi dari trauma, ulserasi, atau infeksi menghasilkan sejumlah besar eksudat. Batas luka menjadi ireguler dengan kehilangan jaringan yang cukup luas menyebabkan tepi luka tidak merapat. Reaksi inflamasi dapat menghambat pada penyembuhan luka. Kegagalan penutupan sekunder dari luka terbuka akan berakibat terbentuknya luka terbuka kronis. c) Penutupan luka tertier Adalah penutupan luka primer yang tertunda. Terjadi karena luka setelah terbentuk jaringan granulasi kemudian luka ditutup. Ini terjadi ketika luka yang terkontaminasi, terbuka, dan ditutup setelah infeksi dikendalikan. Dapat juga terjadi ketika luka primer terbuka mengalami infeksi dan dibiarkan tumbuh jaringan granulasi, kemudian ditutup. Penutupan tersier biasanya mengakibatkan skar yang lebih luas dan lebih dalam dari pada penutupan primer atau sekunder. 4) Komplikasi penyembuhan luka Meliputi infeksi, pendarahan, ulkus, dan keloid (Kozier, 1995), dapat menyebabkan traumatic tattoage (Marzoeki, 1993). 3. MEBO
MEBO telah ditemukan dua dekade terakhir oleh
Rong-Xiang Xu di
Beijing pada Chinese Burn Center. Secara fisik MEBO berwarna kuning kecoklatan, mengandung bahan bahan alami, meliputi sarang lebah (beeswax), minyak wijen (sesame oil), 17 asam-amino, 14 asam lemak, 4 polisakarida. Bahan-bahan aktif dalam obat ini adalah ß-sitosterol 0.25%, berberine, dan baicain. MEBO buatan China juga mengandung bahan seperti Radix Scutellaria, Cortex Phellodendri, dan Rhizoma Coptidis yang digunakan untuk menghilangkan rasa panas, racun, mengurangi nyeri, dan meningkatkan regeneration sel (Xu, 2003).
16
MEBO merupakan kumpulan pertama dari rencana olahan pada ratusan jenis buah yang dikeluarkan oleh industri nasional negara Cina. Penemu dari teknik ini, menyampaikan hasil teknik terakhir yang mendukung kemajuan dunia, yang disebut regenerasi stem cell in situ (Xu, 2003). Manfaat dari regenerasi stem cell in situ adalah pada saat MEBO dioleskan di atas luka membentuk kondisi yang lembab secara fisiologis kemudian Potential Regenerative Cells (PRCs) dapat mengaktifkan residu luka menjadi stem cells, diaktivasi, dissosiasi, proliferasi, dan differensiasi in situ menjadi struktur kulit yang normal mencapai hasil secara klinis terjadinya regenerasi dari kulit (Xu, 2004). Jaringan nekrotik yang padat dapat diubah
menjadi bentuk yang cair
(liquefaction), akibatnya akan menghilang efek dari MEBO. Sebelum penjelasan mengenai proses liquefaction, perlu dijelaskan efek farmakologi dari MEBO. Bentuk dapat berubah tergantung pada perubahan suhu dari luka. MEBO pada suhu ruangan setelah dioleskan di atas luka dengan ketebalan 1 mm, terdapat 2 lapisan yaitu lapisan luar MEBO menjaga bentuk salep, sedang lapisan yang berhubungan dengan luka berfungsi menghangatkan dan diubah menjadi bentuk cair. MEBO memiliki sifat lipofilik. Setelah digunakan, cairan dari MEBO bereaksi dengan jaringan nekrotik dari luka kemudian MEBO kehilangan sifat lipofiliknya dan bercampur dengan eksudat serta membentuk liquid , selanjutnya campuran tersebut berpindah ke lapisan luar dan dilepaskan dari kulit. Lapisan baru dari MEBO selanjutnya menjadi hangat dan berubah menjadi bentuk liquid , selanjutnya terjadi proses hydrolysis, enzymolysis, rancidity, saponification dan esterifikasi (Xu., 2004). MEBO digunakan pada perawatan terbuka yang mengharuskan suasana lingkungan yang moist untuk penyembuhan yang optimal dan re-epitelisasi tanpa membutuhkan tambahan penutupan (loannovich et al , 2000). Disampaikan juga MEBO menghilangkan rasa nyeri (Dham, 1999).
17
Manfaat MEBO
a. Epitelisasi MEBO meningkatkan
mempunyai penyembuhan
efek
terapi
epitelisasi,
sebagai dan
antibakteri,
memperbaiki
analgesik,
formasi
skar
(loannovich et al , 2000). b. Antibakteri Pencegahan infeksi sesegera mungkin merupakan tindakan awal pada luka untuk mendapatkan regenerasi sel yang optimal. MEBO bekerja pada kondisi hiperosmolar untuk mencegah bakteri tumbuh. Pada saat yang bersamaan terjadi perubahan kondisi biologi pada bakteri, penurunan toksisitas bakteri, peningkatan sensitifitas bakteri terhadap antibiotik, dan mempertinggi imunitas lokal dan sistemik (loannovich et al , 2000). Pada studi penelitian, efek antibakteri pada MEBO dapat menghambat pertumbuhan spora anaerob dan non spora anaerob. Proliferasi dan kekuatan bakteri dihambat secara signifikan (Qu et al , 1998). c. Efek Analgesik Sebuah penelitian baru yang mengevaluasi efektifitas analgesik dari MEBO dilakukan pada seratus lima puluh pasien dengan luka bakar derajat II, baik secara konvensional dibandingkan dengan pengobatan MEBO. Profil nyeri pasien dianalisis secara statistik dapat disimpulkan bahwa MEBO muncul untuk mengurangi nyeri yang lebih besar untuk penilaian post dressing selama minggu pertama setelah luka bakar (Ang et al , 2003). Perbedaan dalam tingkat toleransi nyeri antara pasien yang diteliti meliputi jenis kelamin dan perbedaan usia, sulit untuk memberikan bukti obyektif yang benar-benar mencerminkan efek analgesik MEBO itu. Bias mungkin saja terjadi dalam pengukuran tingkat nyeri sebagai acuan peneliti mengandalkan respon menangis anak-anak seperti tenang, gelisah, dan menangis keras atau lembut. Selain itu, sebagian besar percobaan yang diklaim bahwa MEBO memiliki khasiat yang sangat baik (Xu, 2003).
18
d. Penurunan Penguapan Air Pada periode awal luka, peningkatan permeabilitas kapiler adalah salah satu perubahan patofisiologi utama. Hal ini menyebabkan kehilangan cairan tubuh yang mengandung sejumlah besar protein plasma dan elektrolit, sehingga dengan demikian semakin menurunkan volume darah sirkulasi yang dapat menyebabkan syok akhirnya. Ini telah disampaikan bahwa luka sembuh lebih mudah dalam kondisi lingkungan fisiologis lembab. Oleh karena itu, pemeliharaan lingkungan luka pada kondisi lembab dapat memfasilitasi proses penyembuhan luka secara fisiologis. Sebuah studi eksperimental pada model kelinci menunjukkan bahwa MEBO menghambat penguapan air dari luka dan dengan demikian kehilangan cairan tubuh menjadi menurun. Ini menyatakan bahwa MEBO menguntungkan untuk mencegah nyeri pada tahap awal luka dan menghambat dehidrasi hipertonik pada tahap lanjut ( Wang et al , 1999). Selain mencegah penguapan air pada luka, MEBO juga dapat melindungi jaringan di zona stasis dari kerusakan progresif. Meskipun jaringan terluka dalam zona stasis dapat pulih dengan cukup cairan pengganti, kekeringan yang berlebihan akan menyebabkan perubahan patologis yang irreversibel pada jaringan. MEBO diharapkankan memiliki kemampuan sebum seperti untuk retensi air untuk menjaga kelembaban luka tanpa mempengaruhi drainasenya. Tidak hanya akan menghambat cairan biologis atas luka, tapi juga mencegah pengeringan dari dermis yang terluka atau jaringan yang lebih dalam, sehingga memungkinkan migrasi keratinosit di atas permukaan luka menjadi lebih cepat tanpa hambatan (Kerstein, 1997). Dalam sebuah penelitian, luka-luka dirawat dengan MEBO terbukti memiliki permeabilitas yang lebih baik dan drainase yang memadai sehingga dapat meningkatkan regenerasi luka. Vaseline tidak dapat menghambat penguapan air dari luka ( Wang et al , 1999).
19
e. Penyembuhan Luka MEBO mempunyai kemampuan penyembuhan luka. MEBO telah ditunjukkan secara eksperimental untuk penyembuhan luka yang signifikan secara statistik (Wang, 2000). Studi di Cina menyarankan bahwa MEBO memiliki kemampuan penyembuhan luka lebih baik daripada salep konvensional untuk luka bakar (Wang, 2000). 4. Gentamicin 0,3% Ointment
Gentamicin adalah anti bakteri terutama tertuju pada basil gram negatif aerobik. Gentamicin adalah golongan dari aminoglikosid, merupakan senyawa yang terdiri dari 2 atau lebih gugus gula amino yang terikat lewat i katan glikosidik pada inti hexsosa, berbentuk senyawa polikation yang bersifat basa kuat dan mudah larut dalam air. Aktifitas aminoglikosid dipengaruhi oleh berbagai faktor terutama perubahan pH, keadaan aerobik-anaerobik, dan keadaan hiperkapnik. Aktifitas aminoglikosid lebih tinggi pada suasana alkali dibanding suasana asam. Gentamicin bersifat bakterisidal cepat. Mekanisme kerja melalui berdifusi lewat kanal air yang dibentuk oleh porin protein pada membran luar dari bakteri gram-negatif masuk ke ruang periplasmik, sedangkan transport melalui membran dalam sitoplasma membutuhkan energi. Fase transport yang membutuhkan energi ini bersifat rate limiting, fase ini dapat diblok ion Ca, ion Mg, hiperosmolaritas, penurunan pH, dan anaerobik. Setelah masuk sel, aminoglikosid ini terikat pada ribosom 30S dan menghambat sintesis protein. Terikatnya aminoglikosid ke dalam sel diikuti dengan kerusakan membran sitoplasma dan disusul kematian sel mikroba (Sulistia, 2001). Sediaan ointment berupa kandugan minyak lebih dominant dibanding kandungan airnya. Jenis lemak yang dipakai sebagai campuran adalah vaselin, Fungsi dari vaselin sebagai moisture pada ointment. Vaselin banyak digunakan dalam berbagai kegunaan. Dibidang kesehatan vaselin diperkenalkan sebagai ointment atau salep yang diindikasikan diantaranya untuk luka bakar dan luka bedah. Ciri dari vaselin yang dimanfaatkan untuk
20
kepentingan kesehatan adalah tidak diserap oleh kulit tubuh, sehingga relatif lebih aman (Polk, 2001). Vaselin untuk kepentingan kesehatan mengandung bahan yang disebut dengan lesitin, yang berfungsi sebagai bahan pengemulsi, dimana bahan pengemulsi ini digunakan untuk mengekalkan lemak yang tersebar di dalam air atau sebaliknya air yang tersebar di dalam lemak. Sumber pengemulsi bisa dari tumbuhan atau hewan, lesitin yang berasal dari tumbuhan dalam berbagai produk kecantikan atau kesehatan dicantumkan dengan istilah lesitin soya. Praktek
kenyataannya
jarang
ditemukan
efek
samping
terhadap
penggunaan formula vaselin non antibiotik ini. Dasar kerja vaselin adalah membantu dalam menjaga keseimbangan pH kulit tubuh sehingga mempercepat tercapainya pemulihan penyembuhan luka yang lebih optimal. Vaselin antibiotik termasuk dalam obat-obat antibiotik topikal, yaitu obat yang biasa digunakan pada kulit untuk membunuh bakteri. Banyak bentuk dan sediaan dari antibiotik topikal diantaranya adalah bentuk cream, ointment atau salep, powder, dan sprey. Kandungan antibiotik yang dipakai pada obat jenis topikal diantaranya adalah gentamicin, bacitracin, neomycin, mipirocin, dan polimycin B (Polk, 2001). Penggunaan umum dari topikal antibiotik adalah untuk membantu melindungi kulit tubuh dari infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang didapat melalui luka. Dalam melakukan perawatan luka tidak cukup dengan melakukan tindakan sederhana dengan memberikan obat jenis topikal antibiotik, tetapi harus memperhatikan tehnik atau prinsip perawatan luka yang dianjurkan. Pada umumnya topikal antibiotik mulai diberikan beberapa saat setelah terjadi luka. Topikal antibiotik dimaksudkan untuk digunakan hanya pada kulit dan hanya beberapa hari dalam suatu waktu, jika luka tidak sembuh dalam waktu 5 hari, maka antibiotik harus diganti. Topikal antibiotik tidak boleh digunakan pada area luka yang luas atau luka yang terbuka (Enoch, 2003). Efek samping ringan dari penggunaan topikal antibiotik pada umumnya adalah iritasi, rasa nyeri, semacam rasa terbakar pada kulit, dan alergi.
21
Formula vaselin antibiotik Gentamicin 0,3% ointment merupakan bentuk sediaan atau formula yang terdiri dari antibiotik, vaselin, yang diemulsikan dengan air. Antibiotik yang terkandung dalam formula ini adalah gentamicin, untuk luka bedah, sirkumsisi, infeksi kulit sekunder, dan pada luka terbuka. Gentamicin sulphate tersedia hanya untuk pengobatan topikal sebagai salep kulit, tetes telinga, dan salep mata, masing-masing dengan kadar 0,1 % dan 0,3% (Sulistia, 2001). 5. Tulle
Terdiri dari dua macam : a. Vaselin Non Antibiotik Vaselin ditemukan oleh Robert Chesebrough pada tahun 1859, merupakan turunan dari petroleum jelly, diambil dari oilrig residu yang disebut dengan rod wax. Vaselin mulai dipatenkan atas penemuannya pada tahun 1872. Formula vaselin non antibiotik lomatulle merupakan bentuk sediaan atau formula yang terdiri dari vaselin diserapkan pada kasa pembalut steril tanpa kandungan antibiotik. Indikasi penggunaannya adalah untuk luka bakar, luka bedah, sirkumsisi, dan luka terbuka ( Mims, 2007 ). Penelitian ini menggunakan tulle non antibiotik, menjaga luka terlindungi dari kassa yang dipakai sebagai penutupan luka karena selain steril juga tidak mengandung antibiotik harapannya tidak menyebabkan bias pada penelitian dan mengurangi rasa nyeri pada waktu kassa dibuka saat evaluasi. b.
Vaselin Antibiotik Tulle antibiotik termasuk dalam obat-obat antibiotik topikal, formula vaselin
antibiotik daryant tulle merupakan bentuk sediaan atau formula yang terdiri dari antibiotik, vaselin, yang diserapkan pada kasa pembalut steril. Antibiotik yang terkandung dalam formula vaselin antibiotik daryant tulle adalah framycetin sulphate 1 % ( neomisin B ) dan diindikasikan antara lain untuk luka bakar, luka bedah, sirkumsisi, infeksi kulit sekunder dan pada luka terbuka. Framycetin sulphate (neomisin B) tersedia hanya untuk pengobatan topikal sebagai salep, tetes telinga, dan mata, masing-masing dengan kadar 1 % dan 5 % (Mims, 2007).
22
B. Kerangka Konsep
Luka Lecet Faktor intrinsik dan ekstrinsik Infeksi Malnutrisi/ Hipoalbumin Penyakit sistemik Obat steroid Merokok Usia tua Luka kotor
Faktor intrinsik dan ekstrinsik Luka bersih Nutrisi Baik Usia muda
Gentamicin 0,3%
MEBO
TULLE
ointment
gentamicin
vaselin
ß-sitosterol
antibiotik
Moist
Anti inflamasi
Berberin
Epitelisasi
Baicalin
anti oksidant anti biotik
Epitelisasi
Sesame oil
moist
vaselin
beeswax
Gauses exchange
moist
Regenerasi sel
Epitelisasi
Gambar 2.5 Kerangka Konsep Keterangan kerangka konsep : Luka lecet adalah cedera pada permukaan epidermis dengan kedalaman yang sampai mengenai papilla dermis yang mengandung pleksus arteri dan vena yang memberi nutrisi pada epidermis. Penyembuhan terjadi secara spontan umumnya memerlukan waktu antara 7 hari hingga 3 minggu, hal ini dimungkinkan karena membrana basalis dan apendises kulit tetap utuh, diketahui keduanya merupakan sumber proses epitelisasi.
23
Beberapa keuntungan prinsip moisture dalam perawatan luka, diantaranya mencegah luka menjadi kering dan keras, meningkatkan laju epitelisasi, mencegah pembentukan jaringan eschar, meningkatkan pembentukan jaringan dermis, mengontrol inflamasi, dan memberikan tampilan yang lebih kosmetis. Dapat juda mempercepat proses autolysis debridement, menurunkan kejadian infeksi, mempertahankan gradient voltase normal, mempertahankan aktifitas neutrofil, menurunkan nyeri, memberikan keuntungan psikologis, dan mudah digunakan. Salep MEBO mengandung minyak wijen ( sesame oil ), ß-Sitosterol , bacain, yang mempunyai efek sebagai analgesik, anti inflamasi, dan mampu mengurangi pembentukan jaringan parut. Berberine sebagai anti bakterial dan analgesik. Beeswax dapat dikombinasikan dengan berbagai jenis herbal sebagai perangsang regenerasi sel. Amino acid, fatty acid, dan amylose yang memberikan nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan kulit terbakar (Xu, 2003). Kombinasi bahan aktif tersebut akan mempermudah pengelupasan jaringan mati pada luka (liquefaction), memicu proses regenerasi in situ, sekaligus berperan sebagai nutrisi untuk proses penyembuhan luka. Suasana lembab yang dipelihara oleh MEBO akan menyebabkan sel-sel mampu bertahan hidup, mampu melepaskan faktorfaktor pemicu pertumbuhan, sehingga proses penyembuhan berlangsung lebih cepat dan lebih baik. Setelah terjadi reaksi biokimia berupa Hydrolisis, Enzymolysis, Saponification Rancidity, Lipofication Esterification, 24 jam pertama tampak adanya stem cell cytokeratin-19. Jumlah bertambah hingga puncaknya pada hari ke 7-14, selanjutnya berkurang bersamaan dengan proses penyembuhan luka. Gentamicin adalah anti bakteri terutama tertuju pada basil gram negatif aerobik dan merupakan golongan dari aminoglikosid. Gentamicin terdiri dari 2 atau lebih gugus gula amino yang terikat lewat ikatan
glikosidik pada inti
hexsosa, berbentuk senyawa polikation yang bersifat basa kuat dan mudah larut dalam air. Aktifitas aminoglikosid dipengaruhi oleh berbagai faktor terutama perubahan pH, keadaan aerobik-anaerobik, dan keadaan hiperkapnik. Aktifitas aminoglikosid lebih tinggi pada suasana basa dibanding suasana asam.
24
Formula vaselin merupakan bentuk sediaan atau formula yang terdiri dari vaselin yang diemulsikan dengan antibiotik. Indikasi penggunaannya adalah untuk luka bakar, luka bedah, sirkumsisi, dan luka terbuka (Sulistia, 2001). Pada kenyataannya jarang ditemukan efek samping kecuali alergi terhadap penggunaan formula antibiotik ointment . Dasar kerjanya adalah membantu dalam menjaga keseimbangan pH kulit tubuh, sehingga mempercepat tercapainya pemulihan penyembuhan luka yang lebih optimal dan mencegah invasi bakteri. C. Hipotesis
Perawatan luka lecet tertutup menggunakan MEBO dengan Tulle lebih efektif dibandingkan perawatan terbuka menggunakan Gentamicin 0,3% ointment .
