Analisis de La Situaci

MINISTERIO DE SALUD CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES CDC-PERÚ

ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD DEL PERÚ

Diciembre 2016

Análisis de Situación de Salud del Perú Ministerio de Salud del Perú Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Calle Daniel Olaechea N˚ 199, Jesús María Lima 11 Teléfono: 631-4500 Website: www.dge.gob.pe Email: [email protected] Documento elaborado por: Mg. William Valdez Huarcaya Bach. María Berto Gonzales Med. Alfredo Oyola García Med. Lupe Vidal Valenzuela Med. Aquiles Vílchez Gutarra Lic. Enf. Melvy Ormaeche Macassi Agradecimiento: Al equipo de vigilancia que colaboró con la redacción de la sección de enfermedades sujetas a Vigilancia Epidemiológica. Revisado por: Med. Gladys Ramirez Prada Med. Margot Vidal Anzardo

Análisis de Situación de Salud del Perú Ministerio de Salud del Perú Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades. CDC-Perú Calle Daniel Olaechea N˚ 199, Jesús María Lima 11 Teléfono: 631-4500 Website: www.dge.gob.pe Email: [email protected]

Hecho el Deposito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N˚ 2017-07563

Tiraje: 1000 Primera edición Junio 2017 Diseño e Impresión: Industria Gráfica Macole S.R.L. Jr. Cañete N° 129 - Lima 1 Impreso en Perú: Junio 2017

MINISTERIO DE SALUD ALTA DIRECCIÓN Dra. Patricia Garcia Funegra Ministra Mg. Silvia Pessha Eljay Viceministra de Salud Pública

CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES Med. Gladys Ramírez Prada Directora General

DIRECCIÓN DE INTELIGENCIA SANITARIA Med. Margot Vidal Anzardo Directora Ejecutiva

PRESENTACIÓN Desde 1998 la Dirección General de Epidemiología ahora Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud, publica periódicamente el documento de Análisis de Situación de Salud de nivel nacional. Los Análisis de Situación de Salud son documentos técnicos que recopilan información relevante sobre el estado de salud de la población peruana y de las condiciones que la determinan, conocer dicha información es la base para la priorización de los problemas y la elaboración de las agendas sanitarias. Siendo el Perú, un país heterogéneo, en cuanto a su composición demográfica, geográfica, socioeconómica y de perfiles de riesgo en salud, el presente documento toma en cuenta estas dimensiones y en base a una metodología estandarizada realiza el análisis de la situación de salud de nuestra población. Esperamos que el esfuerzo que ha conllevado la elaboración del Análisis de Situación de Salud Perú 2015 contribuya de manera objetiva con el proceso de toma de decisiones dirigidas a mejorar la salud de todos los peruanos.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN CAPÍTULO 1. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD 1. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES DEMOGRÁFICOS 1.1 Tendencia al envejecimiento poblacional 1.2 Concentración y dispersión poblacional 1.3 Flujos Migratorios 2. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES SOCIO ECONÓMICOS 2.1 Pobreza 2.2 Vivienda y saneamiento básico 2.3 Educación 3. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES RELACIONADOS A LA OFERTA DEL SISTEMA DE SALUD 3.1 Aseguramiento en Salud 3.2 Recursos Humanos en Salud CAPÍTULO 2. ANÁLISIS DEL ESTADO DE SALUD 1. ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD 2. ANÁLISIS DE LA MORBILIDAD 3. SITUACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES SUJETAS A VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

9 13 13 16 22 24 24 27 29 32 32 34

43 61 73

CAPÍTULO 3. ANÁLISIS DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD 1. PROTECCIÓN DE RIESGOS EN SALUD 2. PROTECCIÓN DEL USUARIO EN LA ATENCIÓN DE SALUD 3. PROTECCIÓN FINANCIERA

101 106 112

CAPÍTULO 4. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES SANITARIAS 1. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES SANITARIAS

117

CONCLUSIONES 1. DETERMINANTES DE LA SALUD 2. ANÁLISIS DEL ESTADO DE SALUD 3. ANÁLISIS DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD 4. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES

123 124 125 126

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

131

INTRODUCCIÓN El Análisis de Situación de Salud es un proceso analítico-sintético que permite caracterizar, medir y explicar el perfil de la salud-enfermedad de una población, incluyendo los daños o problemas de salud, así como sus determinantes, que facilitan la identificación de necesidades y prioridades en salud, la identificación de intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto Los documentos de Análisis de Situación de Salud Perú son publicados en apoyo a la gestión al inicio de cada gobierno y a la mitad del periodo, en ese marco el documento de Análisis de Situación de Salud Perú 2015 ha sido elaborado por el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades como línea de base para la gestión sanitaria actual. En ese marco el presente documento está dirigido a las diferentes autoridades que toman decisiones tanto en el ámbito nacional como regional, a los profesionales de salud y afines así como al público general para conocimiento de la realidad sanitaria, para la planificación y la gestión de los servicios, para la priorización de los problemas y finalmente la formulación de intervenciones estratégicas que generen impacto en la reducción de los problemas priorizados y la posterior evaluación de dichas intervenciones. El contenido del Análisis de Situación de Salud Perú 2015 está distribuido en cuatro capítulos, el primero se refiere al análisis de las condiciones y determinantes sociales de la salud que corresponden a los componentes demográficos, económicos y los relacionados a la oferta del sector salud; el segundo se refiere al análisis del estado de salud el cual incluye en análisis de la mortalidad y morbilidad así como el referido a algunas enfermedades específicas de interés en salud pública, como las enfermedades sujetas a vigilancia y las enfermedades no transmisibles de mayor impacto; el tercer capítulo se refiere al análisis de la protección social en salud, el cual incluye el análisis de la protección de riesgos en salud, de la protección del usuario en la atención de salud y el de la protección financiera, finalmente el cuarto capítulo se refiere a la priorización de los problemas de salud pública. El Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades del Perú espera que el presente documento sea de utilidad para la definición de políticas públicas orientas a la reducción de las inequidades en salud.

CAPÍTULO I ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD


1. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES DEMOGRÁFICOS 1.1. Tendencia al envejecimiento poblacional La reducción sostenida del crecimiento poblacional relacionada a los proceso de cambios en la mortalidad y la fecundidad han afectado el volumen y la estructura por edad de la población peruana. La evolución de esta estructura en el tiempo da cuenta de las modificaciones experimentadas por el comportamiento social y económico de la población. Al comparar las pirámides poblacionales de los años 1950, 2015 y 2025, se observa que estas tienden a experimentar un progresivo y persistente incremento de la población en edades adultas y una homogenización en los grupos de edad joven. Gráfico N° 1.1. Pirámide de la población peruana. 1950, 2015 y 2025 1950

10% 8%

2015

2025

0-19

20 - 64

65 y Más

80 y más 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 6%

4%

2%

0%

2%

4%

6%

8% 10%

6%

4%

2%

0%

2%

4%

6%

4%

2%

0%

2%

4%

Fuente: INEI

Así en el año 1950, la pirámide se caracterizaba por tener una base amplia conformada principalmente por los niños menores de 5 años, que se va reduciendo hacia el extremo superior producto de una elevada mortalidad en las primeras etapas de vida, lo que reflejaba una característica propia de un país con una estructura predominantemente joven. Para el año 2015, la pirámide, en cambio muestra una base formada por un mayor número de grupos de edad que van hasta los 19 años. Esto ocurre debido al descenso de la mortalidad de los menores de 15 años. Según las tendencias observadas, se espera que para el año 2025, la pirámide tendrá una base rectangular con barras de grupos de edad parecidos hasta los 34 años. Esta transformación de la pirámide, demuestra que nuestro país se encuentra en una etapa de transición hacia el envejecimiento poblacional. En 1950, de cada 100 peruanos, 42 eran menores de 15 años y solo 6 tenían 60 y más años (adultos mayores). Al 2015 los menores de 15 años representan el 28% de la población y los adultos mayores el 10%. Para el año 2025, los menores de 15 serían el 24% y los adultos mayores, el 13%. En términos absolutos, aproximadamente en 10 años, nuestro país incrementará su población de 60 y más años de 3,0 a 4,3 millones, mientras que los jóvenes se mantendrán en 8 millones1.

13


Este proceso de cambio en la estructura poblacional en el periodo de 100 años desde 1950 al 2050, con datos estimados por el INEI, se explicaría por la reducción de la tasa bruta de natalidad de 48 a 12 y la tasa bruta de mortalidad de 22 a 9 por mil habitantes, respectivamente como muestra la gráfica siguiente. Gráfico N° 1.2. Tasas Brutas de natalidad y mortalidad estimadas y proyectadas. Perú 1950 - 2050

50

TB N

TB M

40 30 20 10

2045

2050

2040

2035

2030

2025

2020

2015

2010

2005

2000

1995

1990

1985

1980

1975

1970

1965

1960

1950

1955

0

Fuente INEI. Estimaciones y proyecciones de la población 1950-2050.

Estos cambios en la dinámica poblacional determinarían un crecimiento acelerado de la población en edad de trabajar, una reducción de la población menor de 15 años, y un aumento progresivo de la población mayor de 64 años. En consecuencia se esperaría que hacia el 2050 la población menor de 15 años será en número, prácticamente igual a la población mayor de 64 años. Gráfico N° 1.3. Evolución de la población peruana por grandes grupos de edad. Perú 1950-2050 Porcentaje de la población en cada grupo de edad

80% 70% 60% 50% 0-14 40%

15-64

31 millones

65 +

30% 20% 10% 0% 1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2020

2030

2040

2050

Fuente: INEI

De continuar la tendencia hacia la disminución de la fecundidad, cada vez será menos la población económicamente activa que provea el sustento para los ancianos que tengan dependencia económica. Por lo tanto es necesario, mejorar los sistemas previsionales, la formalización del

14


empleo y los sistemas de salud, en razón a que en el futuro, no solo existirán más adultos jubilados, sino que gozarán con mayor expectativa de vida conviviendo con múltiples patologías crónicas2. Bono demográfico La disminución de la razón de dependencia demográfica ha dado lugar al concepto del bono demográfico, entendido como una situación en donde la carga potencial de las personas en edad inactiva alcanza su nivel más bajo, es decir, cuando la población en edad de trabajar crece más rápidamente que la población dependiente, debido a la disminución de la fecundidad (lo que reduce la proporción y el número de menores) y al proceso incipiente de envejecimiento. Población adulto mayor En el Perú en el 2003 se aprobó el documento “La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de Atención Integral”, que estableció las acciones y estrategias para garantizar la satisfacción de las necesidades de salud de las personas, la familia y la comunidad. Al año siguiente se precisó el grupo etario del adulto mayor a partir de los 60 añosa. Posteriormente, en el año 2006 se estableció la “Norma técnica de salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores” entre sus objetivos específicos además estandarizar la atención integral de la etapa de vida adulto mayor, establece las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad con participación y corresponsabilidad con la familia y la comunidadb; vinculado principalmente con las enfermedades no transmisibles del Plan Sectorial Multianual (PESEM) 2016-2021 del sector Saludc. Para el año 2015, el 9,7% de la población peruana es adulta mayor; los departamentos que tuvieron cifras superiores al promedio nacional fueron Moquegua, Arequipa, Lima, Callao, Lambayeque Ica y Ancash y La Libertad. Gráfico N° 1.4. Población con edad igual o mayor a 60 años (Adulto mayor) por departamento. Perú 2015. Moquegua Arequipa Callao Lima Lambayeque Ica Áncash La Libertad Nacional Cusco Piura Junín Apurímac Tacna Cajamarca Huánuco Ayacucho Amazonas Ucayali Tumbes Pasco San Martín Huancavelica Loreto Madre de Dios

Departamentos

9.7

% Población de 60 a más años 3.0 - 4.6 4.7 - 5.5 5.6 - 6.0 6.0 - 7.1 7.2 - 7.7 0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

Porcentaje de población de 60 a más años

Fuente: INEI a Resolución Ministerial N° 859-2004/MINSA. b Resolución Ministerial N° 941-2005/MINSA c Resolución Ministerial N° 367-2016/MINSA

15


Población nini El Instituto de Economía y Desarrollo Empresarial (IEDEP) de la Cámara de Comercio de Lima, denomina ninis a la población joven de entre 15 y 24 años que ni estudia ni trabaja. En base a los datos de la Encuesta Nacional de Hogares del INEI, la población nini asciende a más 1 millón 30 mil jóvenes en el 2015, que representan el 19,9% de la población de entre 15 y 24 años de edad. Esta cifra representa un incremento de 40 mil jóvenes respecto al 2014. El 57,6% de dicha población es mujer y el 42,4% restante es hombre. Respecto al nivel de educación, el 46,0% de los ninis mujer y el 55,2% de los ninis hombres tienen secundaria completa3. Gráfico N° 1.5. Población nini (población entre 15 y 24 años) por departamentos. Perú 2015. 30 25

Porcentaje

20 15 10

Cajamarca

Huancavelica

Apurímac

Amazonas

Puno

Junín

Cusco

Áncash

Huánuco

Ayacucho

Moquegua

Ucayali

Pasco

La Libertad

Piura

Madre de Dios

Lambayeque

Loreto

Nacional

Tacna

Arequipa

San Martín

Ica

Lima

Callao

0

Tumbes

5

Departamento Fuente: INEI

1.2 Concentración y dispersión poblacional Urbanización La sociedad peruana ha vivido un acelerado proceso de cambios demográficos. La población al 2015 es 4,4 veces más que la población de 1940, y hemos pasado de ser un país predominantemente rural a urbano.

16


Gráfico N° 1.6. Población censada urbana y rural. Perú 1940-2015 90 80 70 Porcentaje

60 50 40 30 20 10 0

1940

1961

1972

1981

1993

2007

2015*

Población censada urbana

35.4

47.4

59.5

65.2

70.1

75.9

76.7

Población censada rural

64.4

52.6

40.5

34.8

29.9

24.1

23.3

Fuente: INEI

El Perú cuenta con tres regiones naturales y se divide territorialmente en 24 departamentos, cuyo porcentaje de población no necesariamente es equivalente con la superficie habitada. Al 2015 por regiones naturales, en la región Costa reside el 55,9% de habitantes, en la Sierra el 29,6% y en la Selva el 14,5%. No obstante, la superficie territorial es mayor en la Selva (775 mil 353,84 Km²), seguido por la Sierra (353 mil 988,94 Km²) y la Costa (150 mil 872,82 Km²). Los departamentos de Lima, La Libertad, Piura, Cajamarca y Puno concentran el 53,0% de la población. El departamento de Lima es el más poblado y alberga a 9 millones 985 mil 664 personas. Por el contrario, el menor número de habitantes lo tiene Madre de Dios con 140 mil 508 habitantes; sin embargo, es el tercer departamento con mayor superficie territorial (85 mil 300,54 Km²), después de Loreto (368 mil 799,48 Km²) y Ucayali (102 mil 399,94 Km²). Población de principales ciudades Las ciudades capitales de los 24 departamentos, más las ciudades de Chimbote, Chincha Alta, Pisco, Sullana, Talara, Juliaca, Tarapoto e Ilo, constituyen las principales ciudades del país. Estas 32 ciudades en conjunto suman 17 millones 357 mil habitantes, representando el 56% de la población peruana1. Lima Metropolitana La ciudad de Lima, la gran metrópoli, es el espacio geográfico unido de dos provincias: de Lima y del Callao, casi 100% urbanas, la suma de 49 distritos, o áreas menores que la conforman, cubriendo el espacio de 100 kilómetros cuadrados. En el año 1940, la ciudad de Lima tenía una población de 645 mil habitantes; en el año 1961, su tamaño poblacional se triplicó hasta 1 millón 846 mil habitantes. Para el año 2007, su población se quintuplicó, y en el 2015 su población se acerca a los 10 millones de habitantes.

17


Gráfico N° 1.7. Evolución de la población de Lima Metropolitana, 1940-2015. 12000000

10000000

Número

8000000

6000000

4000000

2000000

0 1940

1961

1972

1981

1993

2007

2015*

Año

Fuente: INEI Corresponde a la población censada del periodo 1940-2007 y estimada para el año 2015.

Los distritos con mayor número de habitantes se encuentran en la capital del país; siete sobrepasan el umbral de los 400 mil habitantes y se ubican en la provincia de Lima: San Juan de Lurigancho, San Martín de Porres, Ate, Comas, Villa El Salvador, Villa María del Triunfo y San Juan de Miraflores. Los distritos de San Juan de Lurigancho (1 millón 115 mil 686 habitantes) y San Martín de Porres (714 mil 952), superan en población a los departamentos de Madres de Dios (140 mil 508), Moquegua (182 mil 333), Tumbes (240 mil 590), Pasco (306 mil 576), Tacna (346 mil 013) y Amazonas (423 mil 898). Situación demográfica de los pueblos indígenas La población indígena según el censo de comunidades indígenas del año 2007 fue de 332 975 habitantes. Los departamentos que tuvieron mayor población indígena en relación al total poblacional fueron Amazonas, en donde el 14% de sus habitantes fueron indígenas, Loreto (12%), Ucayali (9%), Junín y Pasco. Los que tuvieron mayor diversidad de pueblos indígenas fueron Loreto (31,8%), Junín (22,1%), Amazonas (15,6%) y Ucayali (12,1%)d.

d

No incluye a la población indígena ubicada en los grandes ciudades, la migración a las ciudades constituye un factor predominante en esta población.

18


Tabla N° 1.1: Población de los pueblos indígenas en la Amazonía peruana por departamentos, 2007 Departamentos

Población Total

Población Indígena

% total indígena

% Total Departamental

Ayacucho

603560

231

0.07

0.04

Cajamarca

1371720

988

0.30

0.07

Cusco

1146841

15230

4.57

1.33

Huánuco

753497

2594

0.78

0.34

Junín

1209607

73637

22.11

6.09

Loreto

876725

105900

31.80

12.08

Madre de Dios

102521

4005

1.20

3.91

Pasco

271901

16414

4.93

6.04

San Martin

718496

21416

6.43

2.98

Ucayali

423551

40407

12.14

9.54

7850182

332975

100.00

Fuente: INEI. Censo 2007. Elaboración: Centro de Inteligencia Sanitaria. CDC-MINSA.

De acuerdo a este Censo existían 51 “grupos étnicos” o “etnias”, clasificados en 13 familias lingüísticas. La cantidad de habitantes por pueblo indígena va desde 97 966, como se observa en el pueblo Asháninka, a 37, en el caso de los Resígaro. Existen pueblos que tienen una población inferior a 600 habitantes (umbral), encontrándose en riesgo de perder la capacidad de recuperarse demográficamentee. Tabla N° 1.2. Pueblos indígenas censados en el Perú con una población menor a 600 y mayor a 10 mil habitantes, 2007 Pueblos con una población menor a 600 habitantes

e

Pueblos con una población menor a 600 habitantes

Nombre del Pueblo

Número

Nombre del Pueblo

Número

Amahuaca

367

Achuar

11,087

Arabela

403

Asháninka-Ashéninka y Caquinte

97,916

Capanahua

384

Awajún

55,396

Chamikuro

63

Llacuash-Lamas

16,929

Ese Ejja

588

Kichwaruna

12,836

Iquito

519

Kukama Kukamiria

11,307

Madija

417

Matsiguenka

11,327

A estos pueblos hay que sumar algunos de los que se hallan en situación de aislamiento voluntario.

19




Nombre del Pueblo

Número

Nombre del Pueblo

Número

Mai Huna

190

Shawi

21,424

Marinahua-Mastanahua-Sharanahua

585

Shipibo-Kunibo

22,157

Ocaina

97

Wampis

10,163

Resígaro

37

Shiwilo

352

Fuente: INEI. Censo 2007. Elaboración: Centro de Inteligencia Sanitaria. CDC-MINSA

De acuerdo a este Censo existían 51 “grupos étnicos” o “etnias”, clasificados en 13 familias lingüísticas. La cantidad de habitantes por pueblo indígena va desde 97 966, como se observa en el pueblo Asháninka, a 37, en el caso de los Resígaro. Existen pueblos que tienen una población inferior a 600 habitantes (umbral), encontrándose en riesgo de perder la capacidad de recuperarse demográficamentef. Los pueblos con mayor número de población fueron los Asháninka y Awajún, seguidos de los Shipibo-Konibo, los Shawi, y los Llauash-Lamas. Entre los pueblos que tuvieron más de 10,000 habitantes en comunidades indígenas están también los Kichwaruna, Kukama Kukamiria, Matsiguenka, Achuar y Wampis. La pirámide poblacional de las comunidades indígenas es eminentemente joven y a criterio de los demógrafos se halla en una fase pre transicional (INEI 2010: 39). El 47,5% de la población tenía menos de 15 años, con una edad mediana de 16 años, menor a la registrada a nivel nacional (Perú: 25 años).

f

A estos pueblos hay que sumar algunos de los que se hallan en situación de aislamiento voluntario.

20


Gráfico N° 1.8. Estructura de la población por edad y sexo en la población indígena censada de la Amazonía peruana, 2007 Grupo de edad 80 y más 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 10%

9%

8%

7%

6%

5%

4%

3%

2%

1%

0%

1%

2%

COMUNIDADES NATIVAS AMAZÓNICAS DEL PERÚ, 2007

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

PERÚ, 2007

Fuente: INEI.

La estructura etaria descrita se corresponde con una temprana nupcialidad, o inicio de la vida reproductiva de las mujeres, que es típica en los pueblos indígenas y las poblaciones rurales en general. Esto determina que a muy temprana edad, una mayor proporción de las mujeres indígenas ya sean madres (6,8 % en mujeres de 12 a 14 años y 55,6% en mujeres de 15 a 19 años), que exista mayor nacimientos anuales (216 por cada mil mujeres indígenas en el grupo de edad de 15 a 19 años; a nivel nacional: 53) y una mayor tasa de fecundidad (7,7 hijos por mujer; a nivel nacional: 2,6). En resumen, lo descrito anteriormente determina una tasa de dependencia infantil de 97.8 por cada 100 habitantes en edad de trabajar, significativamente más alta que la de nivel nacional (58.5). Mientras que en contextos tradicionales el cálculo de este indicador no tendría mayor sentido por tratarse de economías de auto subsistencia con aporte temprano de la población joven a las actividades que proveían una alta proporción de las necesidades, en un contexto de acelerado cambio económico, un creciente requerimiento de recursos monetarios y un deterioro de los recursos locales, la alta tasa de dependencia sí refleja las presiones que enfrentan las familias indígenas para atender a familias con alto número de hijos. Ello puede incrementar la vulnerabilidad de la familia, riesgo que se acrecienta ante la posibilidad de muerte del padre de familia. En ese sentido, muchas familias indígenas consideran actualmente deseable tener un menor número de hijos; y un creciente número de mujeres demandan los servicios de planificación familiar. Sin embargo, se trata de un tema sensible ya que para los pueblos indígenas la demografía es un aspecto de las relaciones de poder; se considera como una amenaza a la seguridad territorial de un pueblo la disminución proporcional de su peso en la población regional. Más aún, diversas medidas sanitarias y políticas sociales son con frecuencia percibidas como una intención manifiesta de controlar el crecimiento de la población indígena.

21


Como ya se ha señalado, el tema de la alta fecundidad prevalente en los pueblos indígenas requiere ser analizado con detenimiento, con sensibilidad cultural y un mayor conocimiento de la problemática de la salud materno infantil. Asimismo, la aplicación de programas de salud reproductiva debe tomar en cuenta las aspiraciones de los pueblos indígenas. En conclusión, no obstante los avances logrados en materia de derecho de los pueblos indígenas, el alto grado de vulnerabilidad demográfica observado, hace necesario que el abordaje e intervenciones sea diferenciado de la población general, manteniendo el enfoque de interculturalidad, disminuyendo de esta manera la inequidad y la falta de acceso a los diversos bienes sociales.

1.3 Flujos Migratorios Según el Organismo Internacional para las Migraciones, la dinámica económica que vive el país, en los últimos 25 años está generando nuevos polos de desarrollo, el cual está engarzado al proceso productivo de regiones bastante dinámicas en el país. Los migrantes internos han desbordado muchos espacios geográficos dirigiéndose a otros de reciente crecimiento económico. Según cifras de migraciones internas, hacia el norte del país, los departamentos de La Libertad, Lambayeque y Piura marcan la pauta del crecimiento económico regional; hacia el sur, son los departamentos de Ica, Arequipa, Moquegua y Tacna; y hacia el oriente en dirección a San Martín, Loreto y Ucayali4. Según información de la Superintendencia Nacional de Migraciones, entre los años 2011 y 2015 existe un ascenso de entradas al país y movimientos de salidas, tanto de peruanos como extranjeros, manteniéndose una diferencia mayor de las salidas de 149 585 personas en promedio, como se observa en el gráfico siguiente: Gráfico N° 1.9. Movimientos migratorios. Perú 2008-2015

Número de movimientos

8000000

7000000

6000000

Salida Ingreso

5000000

4000000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Años

Fuente: Superintendencia Nacional de Migraciones

22


Según los datos de la Encuesta Nacional de Hogares del INEI, en el Perú existen aproximadamente 6 millones de migrantes internos interdepartamentales de toda la vida, pobladores que dejaron atrás su lugar de nacimiento y ahora residen, trabajan, hacen familia, en un departamento diferente al que nacieron. Son los departamentos principalmente alto andinos desde donde provienen los migrantes internos. Así, Ancash, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín, Pasco y Puno son los que presentan los mayores saldos negativos de población. El principal polo de atracción es el departamento de Lima, que absorbe al 52% de la población migrante, que además de ser la capital del país, es el centro económico, de la industria, el comercio y los servicios. Después de Lima, los inmigrantes se han distribuido principalmente en los departamentos de Arequipa (5,5%), La Libertad (4,5%), Junín (4,0%), Lambayeque (3,7%) y San Martín (3,7%).

-0.2 Apurimac

-0.1

-1.1 Callao

Piura

-3

-5 Lambayeque

La Libertad

-5.5 Loreto

-9.4

0.2 Tacna

Amazonas

0.5 Ica

-10.4

0.9 Tumbes

Puno

1 Cusco

-13.8

1.9 Pasco

Huánuco

2.4 Madre de Dios

-13.9

3.9 Moquegua

Huancavelica

3.9 Ayacucho

-13.9

4.4 Ucayali

Región Lima

5.2 Áncash

Cajamarca -23.8

5.5 Junín

8.4 San Martín

Arequipa

Provincia de Lima

12.7

49.1

Analizando la migración reciente de la población ocupada, se observa que en el periodo 20102015, son catorce los departamentos de “atracción” poblacional, entre la que destaca la Provincia de Lima, que atrae a cerca del 49,1% de la inmigración neta de ocupados. Por otro lado, desde el punto de vista de la emigración neta, encontramos a diez departamentos considerados como de “expulsión” poblacional, señalando en primer lugar a Cajamarca (23,8%). Gráfico N° 1.10. Distribución relativa de los saldos de migración neta reciente interdepartamental de población ocupada. Perú 2010-2015

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática- Encuesta Nacional de Hogares 2015.

23


2. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES SOCIOECONÓMICOS El Perú ha venido mostrando un crecimiento económico sostenido desde inicios del siglo XXI, el producto interno bruto creció a una tasa superior al 6% anual durante más de una década — salvo en el período de la crisis de 2008-2009— lo que es prácticamente inédito en el país; lo cual ha influido en la reducción de la pobreza monetaria. Este período de crecimiento económico permitió una reducción de las tasas de desempleo que, a nivel nacional, llegaron a mínimos históricos de menos del 4% en 2013. También se ha observado una significativa disminución de la tasa de pobreza a menos de la mitad con respecto a inicios de la década de 2000, lo que ciertamente indica un mejoramiento en los ingresos, aunque también destaca el papel de la política social de tipo redistributivo y su vinculación con la mayor disponibilidad fiscal5.

2.1 Pobreza La pobreza monetaria en el Perú se redujo de 55,6% a 21,8% entre 2005 y 2015; sin embargo se observa que sigue afectando más a los residentes del área rural. Así, en el 2015, en el área urbana la pobreza incidió en el 14,5% de su población y en el área rural fue en el 45,2%, es decir, tres veces más que en el área urbana. Gráfico N° 1.11. Tasa de pobreza por área de residencia. Perú 2007-2015 80 Rural

70

Urbana Total País

60

Porcentaje

50 42.4

40

45.2 37.3 33.5

30

30.8

27.8 25.8

23.9

22.73

20

21.8 14.5

10 0

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Años Fuente: INEI-Compendio Estadístico 2016

Analizando a nivel de regiones naturales, la pobreza afectó al 32,5% de la población de la Sierra, principalmente a los del área rural (49,0%); al 28,9% de la Selva (Selva rural 41,1%) y al 13,8% de la Costa (Costa rural 30,6%). En el caso de Lima Metropolitana (Provincia de Lima y Callao), la pobreza incidió en el 11,0 % de su población. García y Céspedes (2011) desarrollaron un estudio para el caso peruano donde demostraron una relación empírica entre el crecimiento económico y la pobreza monetaria, para la primera

24


década del año 2000. Mediante la aplicación de diversas metodologías plantearon que el crecimiento económico ha favorecido más a la población que vive en situación de pobreza monetaria y que el mayor aporte en la disminución de la pobreza monetaria se da mediante el crecimiento económico y, en menor medida, en la reducción de la desigualdad. Por su parte Mendoza, Leyva y Flor (2011) refiere que el Perú al 2010, es un país más desigual que a inicios de la década del ochenta, al comparar la distribución del ingreso, aproximado desde las cuentas nacionales con los ingresos reales promedio de los trabajadores independientes y auto empleados, del campo y la ciudad. Indica que la explicación del problema parece estar en: i) el estilo de crecimiento económico de una economía abierta fundamentada en la exportación de productos primarios y ii) en la incapacidad del Estado para modificar, a través de la política fiscal, la distribución del ingreso generada por el mercado; iii) el crecimiento peruano de las últimas décadas ha resultado en una estructura productiva muy heterogénea; iv) se tiene un problema de empleo suficiente y de calidad, pero directamente asociado a la existencia de muy bajos niveles de productividad; v) otro problema importante es la falta de integración geográfica, que permite el crecimiento de la desigualdad territorial y sofoca la posibilidad de un mercado interno. Ello a su vez refuerza la dinámica de crecimiento hacia afuera y los mecanismos por los cuales el crecimiento económico beneficia solo a ciertas regiones y genera desigualdad6. La pobreza según la lengua materna de las personas, se observa que afecta más a la población que tiene como lengua aprendida en su niñez una lengua nativa: quechua, aymara o lenguas amazónicas. Así, en el año 2015, la pobreza afectó al 33,4% (7,1% pobre extremo y 26,3% pobre no extremo) de las personas que mencionaron tener como lengua materna una lengua nativa, siendo casi el doble de la incidencia en la población con lengua materna castellano, 18,8% (3,3% pobre extremo y 15,5% pobre no extremo). Gráfico N° 1.12. Evolución de la incidencia de pobreza según lengua materna. Perú 20092015 60.0

Porcentaje

50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Lengua nativa

53.8

49.7

44.4

40.4

35.9

35.5

33.4

Castellano

28.5

26.1

23.6

22.2

20.8

19.5

18.8

Fuente: INEI-Informe técnico: Evolución de la Pobreza Monetaria 2009-2015

Pobreza por departamentos De acuerdo a los datos del INEI en el 2015, el grupo de departamentos con mayor incidencia de pobreza, que fluctúan entre 44,7% y 51,7%, fueron los departamentos de Amazonas, 25


Cajamarca y Huancavelica. En el grupo con tasas de pobreza entre 34,3% y 38,5% estuvieron los departamentos de Apurímac, Ayacucho, Huánuco, Loreto, Pasco y Puno. El tercer grupo de departamentos con incidencia de pobreza entre 24,8% y 29,0% lo integraron, Ancash, La Libertad, Piura, y San Martín. En el cuarto grupo con tasas de pobreza que se ubican entre 16,8% y 20,8% se encontraron los departamentos de Cusco, Junín, Lambayeque y la Región Lima. El quinto grupo con incidencia de pobreza entre 9,8% y 12,6% estuvieron la Provincia Constitucional del Callao, Provincia Lima, Tacna, Tumbes y Ucayali. El sexto grupo lo conformaron los departamentos de Arequipa, Madre de Dios y Moquegua, con tasas de pobreza de 6,7% y 9,8%. Finalmente el departamento de Ica registró la tasa más baja de pobreza (entre 3,2% y 6,7%)7. Tabla N° 1.3. Grupos de departamentos con niveles de pobreza estadísticamente semejantes. Perú 2011 – 2015

AÑO

2011

2012

2013

2014

26

GRUPO

DEPARTAMENTOS

INTERVALOS DE CONFIANZA AL 95% INFERIOR

SUPERIOR

Grupo 1

Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Huancavelica, Huánuco

52,17

57,67

Grupo 2

Amazonas, Loreto, Pasco, Piura, Puno

37,40

42,81

Grupo 3

Áncash, Cusco, Junín, La Libertad, Lambayeque, San Martín

26,43

30,59

Grupo 4

Lima*, Tacna

14,05

17,60

Grupo 5

Arequipa, Ica, Moquegua, Tumbes, Ucayali

10,14

13,53

Grupo 6

Madre de Dios

01,96

06,34

Grupo 1

Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Huancavelica

50,11

56,52

Grupo 2

Amazonas, Huánuco, Loreto, Pasco, Piura, Puno

36,52

41,23

Grupo 3

Áncash, Cusco, Junín, La Libertad, Lambayeque, San Martín

24,40

28,48

Grupo 4

Arequipa, Lima*, Tacna, Tumbes, Ucayali

12,49

15,55

Grupo 5

Ica, Moquegua

06,49

10,22

Grupo 6

Madre de Dios

00,55

04,17

Grupo 1

Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Huancavelica, Pasco

47,79

53,29

Grupo 2

Apurímac, Huánuco, Loreto, Piura

35,08

40,07

Grupo 3

La Libertad, Puno, San Martín

28,03

33,18

Grupo 4

Áncash, Cusco, Junín, Lambayeque

19,55

23,43

Grupo 5

Provincia Callao, Provincia Lima, Región Lima, Tacna, Tumbes, Ucayali

11,68

14,54

Grupo 6

Arequipa, Moquegua

07,01

11,01

Grupo 7

Ica, Madre de Dios

03,07

05,98

Grupo 1

Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Huancavelica

47,47

53,08

Grupo 2

Apurímac, Huánuco, Loreto, Pasco

35,73

41,23

Grupo 3

La Libertad, Piura, Puno, San Martín

27,27

31,81

Grupo 4

Áncash, Cusco, Junín, Lambayeque

19,17

23,23

Grupo 5


10,81

13,45

Grupo 6

Arequipa, Madre de Dios

05,81

09,65

Grupo 7

Ica

02,51

05,68


AÑO

2015

GRUPO

INTERVALOS DE CONFIANZA AL 95%

DEPARTAMENTOS

INFERIOR

SUPERIOR

Grupo 1

Amazonas, Cajamarca, Huancavelica

44,72

51,66

Grupo 2

Apurímac, Ayacucho, Huánuco, Loreto, Pasco, Puno

34,28

38,55

Grupo 3

Áncash, La Libertad, Piura, San Martín

24,77

29,02

Grupo 4

Cusco, Junín, Lambayeque, Región Lima

16,81

20,81

Grupo 5


09,83

12,57

Grupo 6

Arequipa, Madre de Dios, Moquegua

06,71

09,81

Grupo 7

Ica

03,22

06,70

*Incluye la provincia Constitucional del Callao Nota: Los valores del intervalo corresponden a los límites inferior y superior década grupo robusto. Fuente: Evolución de la Pobreza Monetaria 2009-2015. INEI

2.2

Vivienda y saneamiento básico

En últimos 5 años, el saneamiento básico ha avanzado en general en el ámbito urbano y rural. Existe un ligero incremento en los últimos 10 años de 72,1% a 85,7% con acceso agua por red pública y de 57,1% a 68,4% en redes públicas de alcantarillado, como puede observarse en la gráfica siguiente. Gráfico N° 1.13. Hogares que residen en viviendas con red pública de agua y alcantarillado. Perú 2006-2015 100 90 80 70

72.1

72.4

73.1

60 50

57.1

58.8

60.9

74.7 62.8

82.5

83.2

85.8

85.7

76.8

77.3

64.8

65.9

67.3

67.5

67.7

68.4

2010

2011

2012

2013

2014

2015

40 30 20 10 0 2006

2007

2008

2009

Hogares que se abastecen con agua de red pública

Hogares que residen en viviendas con red pública de alcantarillado

Fuente: INEI_ENAHO

27


Si bien las coberturas de hogares que se abastecen de agua por red pública se han avanzado en el País al 2015, lo que llama la atención es que sólo 28,2% de los hogares consumen agua con dosificación adecuada de cloro residual y 16 departamentos tienen 20% o menos de hogares que consumen agua con dosificación adecuada de cloro residual según datos del INEI8. Gráfico N° 1.14. Cobertura de hogares que se abastecen por red pública y departamentos. Perú 2015 Callao Arequipa Apurímac Lima Tacna Moquegua Cusco Ica Áncash

Departamento

Lambayeque Ayacucho La Libertad Junín

85.7%

PERÚ Madre de Dios Sam Martín

Cobertuta Agua RP (%)

Piura Huancavelica Tumbes

56.6 - 66.2

Amazonas

66.3 - 80.2

Huánuco

80.3 - 87.5

Cajamarca Ucayali

87.6 - 92.2

Pasco

92.3 - 95.2

Puno Loreto 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Porcentaje

Fuente: INEI

Hacinamiento El hacinamiento definido como la densidad de ocupación de espacios en la vivienda y resulta de relacionar el número de personas con el número total de habitaciones que tiene la vivienda, sin contar el baño, cocina ni pasadizo. En el País durante los últimos 9 años el índice de hacinamiento en viviendas se redujo en forma muy marcada de 39,5% a 7,4%, reduciendo en 32 puntos porcentuales. Esto puede ser un factor importante en mejora en la calidad de vida de la población; sin embargo, por departamentos aún Loreto, Pasco, Ucayali, Amazonas y Cajamarca tienen altos índices de hacinamiento entre 13 % a 21% que pueden influir en la falta de higiene y la consecuente transmisión de enfermedades, la falta de privacidad, entre otros.

28


Gráfico N° 1.15. Hogares en viviendas con hacinamiento. Perú 2007, 2015 Loreto Pasco Ucayali Amazonas Cajamarca San Martín Junín Madre de Dios Huánuco Lambayeque

Departamento

Cusco Puno Ayacucho PERÚ Arequipa

2007

Huancavelica

2015

Tacna La Libertad Apurímac Ica Moquegua Piura Lima Tumbes Áncash Callao

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

Porcentaje Fuente: INEI

2.3 Educación La educación es un determinante que influye en gran medida en la salud de la población. Es conocido los estudios que evidencian que el nivel educativo de la madre tiene implicancias en la desnutrición crónica y en los niveles de mortalidad infantil. Sin embargo, también se reconoce que con menos educación hay menos oportunidades de inserción en el mercado laboral, menores ingresos, además de carencias en términos de vivienda y servicios básicos de saneamiento. En el País al año 2015, se estima que el 6,0% de la población de 15 y más años de edad, no sabe leer ni escribir, comparado con el nivel observado en el año 2005 disminuyó en 3,6 puntos porcentuales.

29


Gráfico N° 1.16. Analfabetismo de la población de 15 y más años por área de residencia. Perú 2005-2015. 25

Rural Urbana Total País

Porcentaje

20

14.8

15 9.6

10

8.5

7.6

7.1

6.2

6.2

6.3

5

6 3.6

0 2005

2007

2009

2011

2012

2013

2014

2015

Año

Fuente: INEI. Indicadores de Educación por departamentos, 2005-20015.

Según área de residencia, el analfabetismo es más elevado en el área rural que afecta al 14,8% de la población de 15 y más años de edad, siendo cuatro veces más que en el área urbana (3,6%).

Departamento

Gráfico N° 1.17. Analfabetismo en personas de 15 y más años por departamento. Perú 2015 Huancavelica Apurímac Cajamarca Huánuco Cusco Ayacucho Áncash Puno Amazonas Loreto Piura San Martín Pasco PERÚ La Libertad Lambayeque Junín Moquegua Arequipa Ucayali Tacna Madre de Dios Tumbes Ica Lima Callao

6%

Analfabetismo (%) 21. - 4.6 4.7 - 6.3 6.4 - 9.5 9.6 - 14.3

0

5

10

15

Porcentaje Fuente: INEI

Los departamentos con mayores tasas de analfabetismo fueron, Huancavelica, Apurímac, Cajamarca y Huánuco. El 96,9% de los hombres en el país son alfabetos, mientras que solo el 90,4% de las mujeres a nivel nacional. Todos los grupos etarios en el sexo masculino superan el 90% de alfabetización, siendo 30


los varones de 15 a 19 años los que presentan el mayor porcentaje con 99,3% de alfabetización. Tanto para hombres como mujeres, las menores tasas de alfabetización se evidencian en la zona rural, sin embargo, la diferencia en la tasa de alfabetización entre ambos grupos de residencia en los hombres es de 6%, mientras que en las mujeres es de 19,1% para el 2014. Específicamente, analizando el nivel de educación alcanzado en mujeres en edad fértil, se encontró que en el 2015, según la ENDES, el 32,4% de las mujeres en el Perú tuvo como nivel predominante la educación superior y el 1,7% no tenía educación. Según áreas de residencia, las mujeres que viven en zonas urbanas tenían como nivel educativo predominante la educación superior (38,8%), seguido de secundaria completa (30%), secundaria incompleta (18,2%) y menos del 1% no tiene educación. En la zonas rurales, la mayoría de las mujeres reportó primaria incompleta (26,7%), seguido de secundaria incompleta (23,5%) y primaria completa (19,8%). Los menores porcentajes fueron sin educación (5,5%) y educación superior (7,6%). Según quintiles de riqueza, el quintil inferior tuvo la mayor frecuencia de mujeres sin educación con respecto a los demás quintiles, mientras que el quintil superior tuvo mayor frecuencia de educación superior que los demás quintiles (66,4%). Secundaria completa fue más frecuente en los quintiles intermedio y cuarto quintil. Mientras que primaria incompleta y completa fue más frecuente en el quintil inferior. Los departamentos con mayor nivel educativo superior son Moquegua, Arequipa, y Lima con 47,1%, 43,9% y 42,5%, respectivamente. Mientras que los departamentos con mayor número de mujeres sin educación son Huánuco, Cajamarca, Apurímac y Huancavelica, con 7,4%, 6,4%, 6,1% y 5,7%, respectivamente. Gráfico N° 1.18. Tipo de educación de mujeres en edad fértil, según área de residencia. Perú 2015 100.0 90.0 80.0 70.0

Porcentaje

60.0 Superior Secundaria completa

50.0

Secundaria incompleta Primaria completa

40.0

Primaria incompleta Sin educación

30.0 20.0 10.0 0.0

Urbana Rural Área de residencia

Fuente: ENDES 2015. INEI.

31


3. ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES RELACIONADOS A LA OFERTA DEL SISTEMA DE SALUD 3.1 Aseguramiento en Salud El Sistema de Salud en el Perú ha tenido diversos cambios a lo largo del tiempo. El principal motor de las reformas en salud ha sido mejorar la calidad de los servicios de salud y de esta manera, mejorar la vida de la población peruana. Es por ello que grandes avances se han realizado en materia de salud principalmente a través de la implementación de la Política Nacional Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) Ley N°29344, desde el año 2009, que ha permitido que el aseguramiento en salud se posicione como una prioridad en la agenda política de nuestro país9. Esto ha determinado que cada vez más personas puedan acceder a diversos servicios de salud como inmunizaciones, atención institucional del parto o con personal especializado, tratamientos para enfermedades crónicas, entre otros. El aseguramiento en salud es una prioridad no solo nacional sino internacional, lo cual se reafirmó en el 52° Consejo Directivo de la Organización Panamericana de Salud en el 2013, en donde se plantearon líneas estratégicas para el logro de este objetivo10. Según datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), al 2015, el 75,1% de la población peruana se encontraba afiliada por algún tipo de seguro11. Las principales entidades públicas de aseguramiento son el Sistema Integral de Salud (SIS, a cargo del Ministerio de Salud) y EsSalud (Seguro Social de Salud). El crecimiento ha sido en 37,8% con respecto al año 2004 (porcentaje de población asegurada fue de 37,3 versus 75,1 para los años 2004 y 2015, respectivamente)12. La población que refirió tener sólo SIS en el año 2004 fue 14,9%, mientras que en el año 2015 ha sido 45,1%. La población que refirió tener sólo EsSalud fue 17,4% en el 2004 y 23,9% en el 2015. La diferencia entre los años 2004 y 2015 en la cobertura de otros seguros ha sido de 1,0% (Seguro Privado de Salud, Seguro de las Fuerzas Armadas y/o Policiales, Seguro Universitario, Seguro Escolar Privado y a la población que tiene dos o más seguros (SIS y EsSalud). La población femenina afiliada a algún seguro de salud ha ido aumentando a través de los años, es así que en el 2004 era 38,2% y 71,3% en el 2014. Según la ENDES 2015, el 73% de las mujeres en edad fértil entrevistadas tenían por lo menos un tipo de seguro de salud. La mayor cobertura fue a través del SIS con 44,5%, luego EsSalud con 25,7%. Asimismo, el mayor porcentaje de cobertura por grupos etarios fue a través del SIS, siendo la cobertura entre 43,1 y 49,7% para los grupos etarios entre 15 y 34 años. Según el área de residencia, cerca del 66,7% de la población urbana se encontraba afiliada al SIS y EsSalud (35,9% y 30,8%, respectivamente). Mientras que la población rural se encuentra afiliada al SIS predominantemente (77,8% versus 6,1% a través de EsSalud). Con respecto a ubicación geográfica, el departamento con mayor cobertura de aseguramiento fue Huancavelica con 92,4%, seguido de Apurímac (89,2%), Ayacucho (85,9%), Amazonas (85,3%), Cajamarca (85,3%), y San Martín (85,1%). La mayor parte de las aseguradas eran a través del SIS (más del 50% de la población en 11 departamentos). Es así que en la selva,

32


sierra y costa (sin considerar a Lima Metropolitana), predomina la afiliación al SIS (63,3%, 59,2% y 41,2% respectivamente), mientras que en Lima Metropolitana es EsSalud (con 37,1% versus 27,3% afiliadas al SIS). Por otro lado, la población con menor educación se encontraba afiliada en mayor proporción por el SIS (77,2% en personas sin educación, 68,8% con primaria completa, 50,0% con secundaria completa), mientras que la población con mayor nivel de educación se encontraba afiliada a EsSalud (44,8%). La menor proporción de asegurados fueron las mujeres con secundaria completa (67%). Finalmente, según quintiles de pobreza, 83,9% del quintil inferior contaba con algún tipo de seguro salud, mientras que el quintil superior el 76,6%. El cuarto quintil fue la población con menor porcentaje de afiliación (72,5%). La proporción de personas afiliadas al SIS tiene una relación inversa con el quintil de riqueza (quintiles inferiores fueron predominantemente asegurados en el SIS), mientras que en EsSalud fue la relación contraria (a mayor quintil de riqueza, mayor fue la proporción de asegurados por EsSalud)13.

Gráfico N° 1.19. Porcentaje de población con algún tipo de seguro de salud. Perú 2004-2015

100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Años Únicamente EsSalud

Únicamente SIS

Con otros seguros

Total

Fuente: ENAHO 2015, INEI.

33


Tabla N° 1.4. Evolución del aseguramiento en salud en el Perú, según departamentos, 2005-2015 % Población con algún tipo de seguro de salud

2005*

< 40%

19 departamentos Puno, Junín, Ancash, Cajamarca, Huánuco, La Libertad, San Martín, Piura, Tacna, Madre de Dios, Cusco, Perú, Tumbes, Ucayali, Lambayeque, Amazonas, Ayacucho, Loreto, Pasco, Huancavelica.

40 - 70%

5 departamentos Lima, Moquegua, Arequipa, Apurímac, Ica.

> 70%

2010

2015

18 departamentos Junín, Madre de Dios, Tacna, Puno, Lima, Ica, Pasco, Arequipa, Ancash, Perú, Callao, Tumbes, Lambayeque, Piura, Moquegua, La Libertad, Cusco, Ucayali, Amazonas.

6 departamentos Tacna, Arequipa, Madre de Dios, Ica, Junín, Puno.

7 departamentos Cajamarca, San Martín, Huánuco, Loreto, Ayacucho, Huancavelica, Apurímac.

19 departamentos Lima, Piura, La Libertad, Lambayeque, Ucayali, Perú, Ancash, Moquegua, Cusco, Callao, Pasco, Loreto, Huánuco, Tumbes, Cajamarca, San Martín, Amazonas, Ayacucho, Apurímac, Huancavelica.

* Se considera al Callao dentro del departamento de Lima. FUENTE: Instituto Nacional de Estadística e Informática - Encuesta Nacional de Hogares, 2005, 2010 y 2015.

3.2 Recursos Humanos Densidad de médicos La medición de la disponibilidad de recursos humanos –entre ellas la densidad de médicos- y su distribución, así como la inequidad que puede estar inherente a ella es muy importante, debido a que es un elemento clave para la cobertura universal en salud. Al respecto, la Organización Mundial de la Salud indica que como mínimo se requiere una densidad de 25 recursos humanos (médicos y enfermeras) por 10 000 habitantes, para asegurar un nivel mínimo de cobertura sanitaria. Aunque este parámetro nos brinda un mejor acercamiento a la observación de la realidad en comparación con el de 10 médicos por cada 10 000 habitantes la imprecisión del número requerido por cada profesión puede afectar el análisis. Además, en el caso de los médicos no existe consenso sobre el número necesario para atender las necesidades de salud en un país y menos cuando los desagregamos en por nivel de atención o especialidad. A pesar que el modelo de atención integral de nuestro país, prioriza el primer nivel de atención y ha incorporado las estrategias de promoción de la salud y de atención primaria de la salud para mejorar la salud de la población, en la práctica el sistema prioriza el segundo y tercer nivel de atención, cuando las necesidades están mayormente en el primer nivel. Esto se traduce en una tendencia ala sobre-especialización de los recursos humanos14.

34


Debemos tener en cuenta, además, que la mayoría de los médicos labora en establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA)/ Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS) o Gobiernos Regionales (GORE) y, en segundo lugar, en EsSalud. En el Perú, durante el año 2015, la densidad de médicos llegó a 11,58 x 10 000 habitantes. Sin embargo, esta cifra esconde diferencias significativas entre distintas áreas geográficas o territorios, constituyéndose así en inequidades entre grupos poblacionales, que no son percibidas cuando se muestra el promedio nacional15. Lima Metropolitana alberga al 43,73% de los médicos de todo el país, mientras que la Provincia Constitucional del Callao ostenta la tasa más alta de médicos por cada 10 000 habitantes (21,84), seguida de Lima Metropolitana (17,73) y Arequipa (17,08). Estos territorios junto con los departamentos de Tacna, Ica, Moquegua, Tumbes y Madre de Dios, presentan tasas significativamente superiores al resto del país. En el mismo año, Cajamarca, Puno y Huánuco registraron las tasas más bajas (5,60; 5,62; y 5,78 x 10 000 habitantes, respectivamente) (ver Tabla 1.5). Aunque no se tienen datos primarios para analizar la distribución de médicos especialistas, un estudio determinó que aquellos ubicados en Lima Metropolitana duplican el número de los registrados en el resto del país, mientras que los médicos generales –en esta provincia- superan al total distribuido en el resto de nuestra nación14. Tabla N° 1.5. Densidad de médicos por departamento. Perú, 2015 TERRITORIOg

Númeroh

Población

Tasa de médicos (x 10 000 hab)

AMAZONAS ÁNCASH APURÍMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUÁNUCO ICA JUNÍN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LIMA METROPOLITANA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO

349 957 434 2199 486 857 2207 1036 365 497 1081 853 2047 1276 914 15774 510 151 216 236 1222 795

422629 1148634 458830 1287205 688657 1529755 1010315 1316729 494963 860537 787170 1350783 1859640 1260650 943839 8894412 1039372 137316 180477 304158 1844129 1415608

8,26 8,33 9,46 17,08 7,06 5,60 21,84 7,87 7,37 5,78 13,73 6,31 11,01 10,12 9,68 17,73 4,91 11,00 11,97 7,76 6,63 5,62

35


TERRITORIOg

Númeroh

Población

Tasa de médicos (x 10 000 hab)

SAN MARTÍN TACNA TUMBES UCAYALI

510 480 266 347

840790 341838 237685 495522

6,07 14,04 11,19 7,00

PERÚ

36065

31151643

11,58

Elaborado por: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA Fuente: Dirección General de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos - MINSA(MEMORANDUM N°603-2016-DG-DGGDRH/ MINSA); Oficina General de Estadística e Informática – MINSA (INEI. Boletines Especiales Demográficos N°17, 18, 19. Dirección Técnica de Demografía).

También se observa que a medida que aumenta el porcentaje de población pobre disminuye la densidad de médicos en los departamentos. En nuestro país la pobreza explicaría en 38% la baja densidad de médicos. Este hallazgo se ve reforzado cuando, tomamos como referencia a Ica -uno de los departamentos que en los años 2013 y 2014 presentó los más bajos niveles de pobreza monetaria en el Perú y, en el 2015 logró ser el único con el nivel más bajo de esta variable7y se observa que Moquegua, Tacna y Arequipa, así como Lima Metropolitana y la Provincia Constitucional del Callao -departamentos con menores porcentajes de pobreza (2014 y 2015)presentan una densidad de médicos similar o superior a la registrada en Ica (Gráfico 1.20) Gráfico N° 1.20. Densidad de médicos según pobreza16 por departamentos. Perú, 2015 DENSIDAD DE MÉDICOS 2015 (Tasa x 10 000 hab)

18.0

Arequipa

R² = 0.3859

16.0 Tacna

Ica

14.0

Moquegua

12.0

La Libertad

Tumbes

10.0

Madre de Dios

8.0

Cusco

Ucayali

6.0

Apurimac

Lambayeque Lima

Junín

Amazonas

Pasco

Ancash

Puno

San Martín

Huánuco Cajamarca

Loreto

4.0

Huancavelica

Ayacucho

Piura

2.0 0.0 0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

POBREZA 2014 (porcentaje de población)

Fuente: Ministerio de Salud del Perú – Dirección General de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos

g

Territorio: incluye a los departamentos del Perú, excepto departamento Lima. Lima: incluye a sus provincias excepto Provincia Lima. Lima Metropolitana: corresponde a la Provincia Lima. Callao: corresponde a Provincia Constitucional del Callao. € Razón de tasas: Tasa del territorio / Tasa del resto del país h Incluye a los médicos activos de todos los sectores. Excluye a los médicos de establecimientos administrativos de la P.N.P. y SISOL, DIGEMID, DIRESA, DISA, GERESA, INS, IGSS, SEDE CENTRAL MINSA, REDES DE SALUD DE GORE, REDES DE SALUD Y SEDE CENTRAL DE ESSALUD, SIS, SUNASA. Excepcionalmente, se incluye a médicos en establecimientos sin categoría (1624) o sin información (1522 del sector privado y 1047 de las sanidades de las FF.AA y P.N.P.)

36


Debemos tener en consideración que la estratificación social es uno de los determinantes que crea inequidad en el acceso al sistema de salud y en su utilización, dando lugar a desigualdades en la promoción de la salud y el bienestar, la prevención de enfermedades, así como en las posibilidades de restablecimiento y supervivencia tras una enfermedad. Esta distribución inequitativa de médicos –entre los departamentos con mayor y menor porcentaje de pobrezasería uno de los elementos clave que no permite instaurar un sistema de salud universal y mejorar radicalmente el estado de salud de nuestra población, debido a que todos los peruanos no tendrían el mismo derecho de acceder a la misma oferta de servicios (de buena calidad), por personal capacitado para hacerlo, así como acceder a las mismas prestaciones en función de sus necesidades y preferencias, con independencia de su nivel de ingresos, posición social o residencia17. Este problema es mayor en el primer nivel de atención cuando se analiza por ámbitos distritales. De 1838 distritos, 293 (15,94%) no cuentan con médico en establecimientos de salud del primer nivel de atención pertenecientes a MINSA o ESSALUD, es decir, 704 008 habitantes no pueden acceder a consulta médica en el territorio donde viven y 1318 distritos (71,71%) tienen menos de diez médicos por cada diez mil habitantes. Solo 227 (12,35%) distritos tienen uno o más médicos por cada mil habitantes, pero en 87 de ellos se debería a que la población tiene menos de mil habitantes. Sin embargo, también se observa que en 22 (25,28%) distritos con menos de mil habitantes tienen dos o tres médicos. En aquellos distritos que tienen al menos un médico por cada mil habitantes, se puede observar que el tamaño poblacional explica –en la mitad de los casos- el número de médicos en los establecimientos de salud del primer nivel de atención, es decir, en el 50% de los establecimientos de salud la presencia de los médicos podría obedecer a otras premisas diferentes al tamaño de la población (Gráfico 1.21). Gráfico N° 1.21. Distribución de médicos según población en distritos con densidad de médicos ≥1 x 1 000 habitantes. Perú, 2015. 12000 R² = 0.5664

Población del distrito*

10000

8000

6000

4000

2000

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Número de médicos en el primer nivel de atención¥ (*) No incluye el distrito de Paucarpata por tener valores extremos (¥) Incluye a los médicos activos de MINSA/IGSS/GORE y EsSalud en establecimientos de salud del primer nivel de atención Fuente: Dirección General de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos MINSA; Instituto Peruano de Economía

37


A ello se suma que, de los 159 especialistas en medicina familiar que laboran en establecimientos administrados por el MINSA/IGSS o GORE, solo 86 médicos de familia (54,09%) están ubicados en el primer nivel de atención. Asimismo, dos de cada cinco de estos médicos laboran en establecimientos hospitalarios del MINSA/IGSS o GORE (Gráfico 1.22). Un hecho que debe modificarse pues el quehacer diario de los médicos de familia se realiza en el contexto de esta última y de la comunidad. Laborar fuera del primer nivel de atención, desaprovecha la oportunidad para el contacto personal con el paciente así como para la prevención de riesgos y la educación para la salud de la población18. Gráfico N° 1.22. Distribución de especialistas en medicina familiar en establecimientos de salud administrados por MINSA/IGSSo GORE, según nivel de atención. 2015 EE.SS. del segundo nivel de atención, 50, 31.45% EE.SS. del tercer nivel de atención, 16, 10.06%

Administración MINSA o DIRESA/GERESA/DISA, 7, 4.40%

EE.SS. del primer nivel de atención, 86, 54.09%

Fuente: Ministerio de Salud del Perú – Dirección General de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos

Teniendo en cuenta que el modelo de atención se basa en fortalecer la atención primaria y en la continuidad de la atención de acuerdo a la complejidad, de las 195 provincias de nuestro país, 82 no cuentan con médico en el segundo nivel de atención, lo que significa 4 446562 peruanos que no tienen posibilidad alguna de acceder a atención médica en este nivel. Además, si asumimos – arbitrariamente y con fines de comparación- que se requiere de un médico por cada 10 000 habitantes en el segundo nivel de atención como parámetro estándar veremos que: 13 provincias no alcanzarían esta cobertura, es decir, 2 272 305 pobladores tendrían acceso limitado a la atención médica en este nivel; y, a pesar que 100 provincias se encuentran por encima de este parámetro, en 46 de ellas la tasa es significativamente menor a la reportada en el resto del país y ninguna de ellas iguala o supera la densidad reportada en la provincia de Ica. Esto reflejaría la inequidad en la distribución de los médicos en el segundo nivel de atención que podría ser explicada por la pobreza monetaria de la población. Uno de los factores que podría esgrimirse como determinante de esta problemática es la poca oferta médicos especialistas debido al bajo número de plazas para especialización del médico cirujano. Sin embargo, esta no sería la causa, ya la posibilidad de acceder a la especialización médica ha crecido entre los años 2005 y 2014. Según el Observatorio de Recursos Humanos en Salud , el número de postulantes al residentado médico creció en 177,26%; la oferta de plazas aumentó en 237,55%; la razón de postulantes por plaza ofertada disminuyó de 2,87 a 2,36; el porcentaje de ingresantes pasó de 26,08% a 34,01%, 38


aunque con dos caídas importantes de entre los años 2005-2006 -pasó de 26,08% a 18,34%- y los años 2013-2014 –pasó de 39,99% a 34,01%- mientras que el porcentaje de plazas no cubiertas pasó de 24,90% y 19,55%. A pesar de esta mejora en estos indicadores, las plazas no cubiertas crecieron en 165,04% en este mismo período acentuándose más cuando la plaza ofertada está bajo la modalidad libre (2,1% en el 2005 y 12,13% en el 2014) y cuando estas son financiadas por el MINSA/ IGSS o GORE (11,30% en el 2009 y 19,19% en el 2014), lo que se traduce en una pérdida absoluta y global en la formación de 3551 médicos especialistas en el período 20052014 y que se mantendrá en aumento en los siguientes años de no mediar acciones para identificar las causas de este problema y establecer estrategias para combatirlos, con el consecuente impacto en la población que verá disminuida la posibilidad de acceder a la atención médica especializada (Tabla 4). Tabla N° 1.6. Postulantes, oferta de plazas, ingresantes y plazas desiertas. Sistema Nacional de Residentado Médico, Perú 2005-2015. Indicador

2013 2014

2015 ***

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Postulantes*

2845

3616

3473

3674

3985

4328

4195

4604

5259

7888

8024

Oferta de plazas*

988

941

1024

1165

1055

1371

1495

1699

2592

3335

3212

Ingresantes*

742

663

692

730

924

1156

1154

1267

2103

2683

2415

Plazas desiertas**

246

278

332

435

131

215

341

432

489

652

797

% de plazas desiertas**

24,90%

29,54%

32,42%

37,34%

12,42%

15,68%

22,81%

25,43%

18,87%

19,55%

24,81%

Razón postulantes-plaza ofertada **

2,88

3,84

3,39

3,15

3,78

3,16

2,81

2,71

2,03

2,37

2,50

% postulantes ingresantes**

26,08%

18,34%

19,93%

19,87%

23,19%

26,71%

27,51%

27,52%

39,99%

34,01%

30,10%

Crecimiento de postulantes**

-

27,10%

-3,95%

5,79%

8,46%

8,61%

-3,07%

9,75%

14,23%

49,99%

1,72%

Crecimiento de oferta de plazas **

-

-4,76%

8,82%

13,77%

-9,44%

29,95%

9,04%

13,65%

52,56%

28,67%

-3,69%

Crecimiento de ingresantes**

-

-10,65%

4,37%

5,49%

26,58%

25,11%

-0,17%

9,79%

65,98%

27,58%

-9,99%

Crecimiento de plazas desiertas**

-

13,01%

19,42%

31,02%

-69,89%

64,12%

58,60%

26,69%

13,19%

33,33%

22,24%

Crecimiento postulante-plaza ofertada**

-

33,45%

-11,74%

-7,02%

19,77%

-16,43%

-11,11%

-3,43%

-25,13%

16,57%

5,62%

* Ministerio de Salud del Perú. Registro Nacional de Personal de la Salud: Información de recursos humanos en el sector salud. Dirección General de Gestión de Desarrollo de Recursos Humanos. 2015 ** Elaboración propia. *** Sólo incluye primer proceso a junio 2015.

Aunque Carrasco et al.14 señala que existe una sobreoferta de médicos generales y médicos especialistas-basado en la demanda de atención en los establecimientos de salud registrada en el HIS- debido a que la expansión de los servicios de salud sobre todo públicos sólo ha llegado a cubrir poco más de la mitad de las personas que necesitan algún tipo de atención de salud, la problemática no estaría en ese sentido. Según el Registro Nacional de IPRESS- RENIPRES19, de los 1838 distritos, 1836 distritos cuentan con establecimientos de salud -administrados por el MINSA/IGSS o GORE- categorizados en el primer nivel de atención. De ellos 1570 distritos (85,42%) cuentan con establecimientos I-2 a I-4, en los que –por su categoría- tienen consultorio atendido por médico cirujano. No obstante, de

39


los 3699 establecimientos con esta categoría, existen 557 (15,06%) –ubicados en 392 distritos del país- que no cuentan con médico requerido para la atención de acuerdo a su categorización. También, se observa una situación inversa, en la que existen médicos en establecimientos I-1, que por su condición de categorización, no le correspondería ofertar consulta médica. Así, 701 médicos generales están laborando en 650 establecimientos de salud con categoría I-1 ubicados en 457 distritos del país. Un hallazgo importante es que los especialistas que se encuentran laborando en los 272 establecimientos de salud del primer nivel de atención del MINSA/IGSS o GORE –ubicados en 194 distritos-, 80,10% corresponden a las especialidades de Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Medicina Familiar y Comunitaria, Radiología, Medicina Interna, Cirugía General, Gestión y Administración en Salud, Anestesiología, Oftalmología, así como Ortopedia y Traumatología (Gráfico 4), fortaleciendo la capacidad diagnóstica y de atención en este nivel. En conclusión, la situación de la oferta de médicos –y de los recursos humanos para la atención sanitaria- en nuestro país amerita un análisis detallado de la demanda para optimizar los parámetros de evaluación que permitan su distribución equitativa y el acceso de la población a la atención sanitaria de calidad de acuerdo a los objetivos sanitarios del Estado.

120%

120

100%

100

80%

80 60% 60 40%

40

20%

20 0

ESPECIALIDADES MÉDICAS

40

0%

Por centaje acumulado

140

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PEDIATRIA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA RADIOLOGIA MEDICINA INTERNA CIRUGIA GENERAL GESTION Y ADMINISTRACION EN SALUD ANESTESIOLOGIA OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA NEUMOLOGIA PSIQUIATRIA DERMATOLOGIA GASTROENTEROLOGIA PATOLOGIA CLINICA OTORRINOLARINGOLOGIA CARDIOLOGIA GERIATRIA ENDOCRINOLOGIA EPIDEMIOLOGIA MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES MEDICINA FISICA Y REHABILITACION UROLOGIA CIRUGIA PLASTICA Y RECONSTRUCTIVA NEONATOLOGIA CIRUGIA PEDIATRICA MEDICINA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES MEDICINA INTENSIVA NEUROLOGIA ANATOMIA PATOLOGICA CIRUGIA ONCOLOGICA ABDOMINAL MEDICINA NUCLEAR MEDICINA OCUPACIONAL Y DEL MEDIO AMBIENTE NEFROLOGIA ONCOLOGIA PEDIATRICA

Número de médicos especialistas

Gráfico N° 1.23. Especialidades médicas en el primer nivel de atención. MINSA/IGSS o GORE, 2015

CAPÍTULO II ANÁLISIS DEL ESTADO DE SALUD


1. ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD La mortalidad es un indicador sanitario útil para monitorizar el proceso y los resultados de la atención sanitaria y alertar de posibles deficiencias, inequidades o disfunciones en los servicios de salud que pueden reflejar indirectamente el efecto de las políticas y estrategias sociales, económicas, ambientales, culturales, sanitarias de un Estado sobre las defunciones de la población. Durante el año 2013, las defunciones registradas comparadas con las proyectadas por el Instituto Nacional de Estadística registraron una cobertura de registro del 58%, lo que significa una omisión o subregistro del 42%. En el histórico de los subregistros el año 2013 se encuentra en el promedio. El 94,9% de los certificados cuenta con certificación médica de cuyos diagnósticos el 28,8% tienen causas impropiasi. Gráfico N° 2.1. Tendencia de las tasas de mortalidad en el Perú. 1995-2013

Tasa de mortalidad x 100 000

900 800

cruda

ajustada

Lineal (cruda)

Lineal (ajustada)

700 600 500 400 300 1995 1966 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Fuente: Registro de hechos vitales. Base de datos de defunciones 2013. OGTI-MINSA. Elaboración: Centro de Inteligencia Sanitaria. CDC-MINSA

Las principales enfermedades que ocasionan mortalidad en la población peruana son una mezcla de enfermedades infecciosas y enfermedades crónicas, pero a predominio de este último grupo. En el año 2013 la primera causa de defunción fueron las infecciones respiratorias agudas bajas que produjeron 67,6 muertes por cada 100 mil habitantes, le siguen las enfermedades cerebrovasculares con una tasa de 31,8; en tercer lugar estuvieron las enfermedades isquémicas

i

Las causas impropias, también denominadas causas de defunción poco útiles son aquellas complicaciones intermedias, terminales, las no especificadas y las causas mal definidas que se asignan como causa básica de defunción de una muerte. Se considera que dichas causas son de diagnóstico incompleto, por lo que se requiere de un análisis más detallado e información adicional sobre la muerte que permita definir una causa básica de defunción de mejor calidad. Como fue planteado originalmente por Murray y Lopez, estas causas son poco útiles para los análisis de datos sobre causas de defunción en salud pública.

43


del corazón, seguidas de la septicemia, cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado y la diabetes. Como se puede observar existe un mayor predominio en las defunciones por las enfermedades no transmisibles, las cuales deben ser consideradas en la formulación de políticas y planes del estado. Gráfico N° 2.2. Principales causas de mortalidad en población general. Perú 2013 Infecciones respiratorias agudas bajas Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades isquémicas del corazón Septicemia, excepto neonatal Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado Diabetes mellitus Neoplasia maligna de estómago Accidentes de transporte terrestre Tasa

Las demás causas externas Insuficiencia renal, incluye la aguda, crónica y la no especificadas Neoplasia maligna de hígado y vías biliares Enfermedades hipertensivas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosomicas Tuberculosis Insuficiencia cardíaca Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstrucción intestinal Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Paro cardiaco 0

20

40

60

80

No de muertes por 100 mil hab.


Al realizar un análisis de las tendencias, se observa que algunas enfermedades presentan descensos en sus tasas, mientras que otras aumentaron. Así las que presentaron una mayor reducción en forma sostenida fueron: a) Las deficiencias nutricionales y anemias con una disminución 80,8%posiblemente el efecto del programa articulado nutricional en menores de 5 años como política pública instalado el año 2008 que ha permitido la disminución de la desnutrición de 21,7% a 17,5% y la anemia de 60,9% a 48,9%, b) Las muertes por apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstrucción intestinal disminuyeron en 57,9% posiblemente por la mejora oportuna en el acceso a los servicios de salud. Las muertes por diabetes mellitus tienen una tendencia sostenida al alza, lo cual estaría explicado por los cambios de estilo de vida consecuencia del crecimiento económico11. Las muertes por accidentes de transporte y las enfermedades cerebrovasculares mostraron una baja en el año 2007 para luego aumentar en el año 2013 mucho más que el año 2000.

44


Tabla N° 2.1. Principales causas de mortalidad en población general. Perú 2000, 2007 y 2013 Año

2000

2007

2013

Causas de mortalidad lista 10/110

656.5

588.4

536.0

1

Infecciones respiratorias agudas bajas

77.5

81.6

67.6

2

Enfermedades cerebrovasculares

30.7

25.4

31.8

3

Enfermedades isquémicas del corazón

27.2

34.5

26.0

4

Septicemia, excepto neonatal

18.6

21.6

24.0

5

Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado

25.5

19.8

19.1

6

Diabetes mellitus

14.2

17.6

18.8

7

Neoplasia maligna de estómago

22.5

18.9

16.2

8

Accidentes de transporte terrestre

13.8

8.6

15.9

9

Las demás causas externas

16.9

7.3

15.5

10 Insuficiencia renal, incluye la aguda, crónica y la no especificadas

23.3

20.2

15.5

11 Neoplasia maligna de hígado y vías biliares

12.4

11.5

11.0

12 Enfermedades hipertensivas

15.1

13.0

10.3

11.3

8.2

8.7

14 Tuberculosis

15.0

10.1

8.7

15 Insuficiencia cardíaca

17.6

13.2

8.7

16 Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal

13.2

9.2

7.4

17 Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstrucción intestinal

11.9

5.3

5.0

18 Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales

17.0

4.0

3.3

19 Paro cardiaco

16.9

4.4

2.4

13

Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

Fuente: Registro de hechos vitales. Base de datos de defunciones 2000, 2007 y 2013. OGTI-MINSA. Elaboración: Centro de Inteligencia Sanitaria. CDC-MINSA

Otra forma de analizar las defunciones, además de la magnitud y tendencias, es la de evaluar cuántas de estas pudieron evitarse por el sistema de salud a través de los conocimientos médicos actuales sobre prevención y/o tratamiento. A nivel nacional considerando las 19 primeras causas de muerte para el año 2013, las muertes evitables de acuerdo a la lista de Gispert R y colb.20 representaron el 47,3% (9 de 19) y de acuerdo a la lista de Gómez R.21 el 78,9% (14 de 19). Aunque hay una diversidad de enfoques y conceptos de la mortalidad evitable, y no hay acuerdo en los criterios de evitabilidad, su variabilidad es afectada por factores socioeconómicos; pero permite tener una idea de cuánto de mortalidad evitable es por falla en el sistema de atención médica tratable y prevenibles. Este indicador puede ser bueno para detectar posibles áreas de intervención, en las que es necesaria su investigación.

45


Tabla N° 2.2. Principales causas de mortalidad, según lista de muertes evitables. Perú 2013 Enfermedades

Gispert R

Gómez R

1


ISSS

VTP

2


ISSS

DTMP

3


ISSS

DTMP

4


5


6

Diabetes mellitus

7

Enfermedad pulmonar intersticial

8

Neoplasia maligna del estómago

9

DTMP MM ISSS

DTMP


IPSI

MM

10


IPSI

11

Insuficiencia renal, incluye la aguda, crómica y la no especificadas

12

Neoplasia maligna del hígado y vías biliares

13

Enfermedades hipertensivas

ISSS

DTMP

14

Neoplasia maligna de la tráquea, los bronquios y el pulmón

IPSI

MM

15


16

Tuberculosis

ISSS

MM

17

Insuficiencia cardíaca

18

Accidentes que obstruyen la respiración

19

Neoplasia maligna de la próstata

MM DTMP

DTMP MM DTMP

DTMP: Evitables por diagnóstico y tratamiento médico precoz. MM: Evitables por medidas mixtas. VTP: Evitables por vacunación o tratamiento preventivo. ISSS: Causas susceptibles de intervención por los servicios de asistencia sanitaria. IPSI: Causas susceptibles de intervención por políticas sanitarias intersectoriales.

Mortalidad según género El perfil de mortalidad de los hombres es similar al de la población general, comparten las primeras cinco causas de defunción y mantienen el mismo comportamiento en la tendencia del periodo 2000-2013; sin embargo las tasas específicas de los hombres son superiores a lo observado en la población general. Así, es mayor en las muertes por las enfermedades isquémicas de corazón, por cirrosis hepática, accidentes de transporte terrestre y Tuberculosis.

46


Gráfico N° 2.3. Principales causas de mortalidad en Hombres. Perú 2013 Infecciones respiratorias agudas bajas Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades isquémicas del corazón Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado Septicemia, excepto neonatal Accidentes de transporte terrestre

Enfermedades

Las demás causas externas Diabetes mellitus Tasa

Neoplasia maligna de estómago Insuficiencia renal, incluye la aguda, crónica y la no especificadas Neoplasia maligna de hígado y vías biliares Tuberculosis Enfermedades hipertensivas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosomicas Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal Insuficiencia cardíaca Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstrucción intestinal Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Paro cardiaco 0

20

40

60

80

N de muertes por 100 mil hab. o


En las mujeres, al igual que en los hombres se observa un patrón similar en relación a las principales causas de defunción que la población en general; con la diferencia que las tasas específicas de las enfermedades son inferiores que la de los hombres y la población general. Respecto a la tendencia de las defunciones se aprecia un comportamiento similar. En relación a las causas propias del género se observa que la neoplasia maligna del cuello uterino ha disminuido en forma sostenida y se ha mantenido en la misma posición en el periodo 2000-2013, mientras que las muertes por neoplasia de mama se mantiene casi sin variación en este periodo. Es importante mencionar que en el listado de las primeras causas de defunción no figuran las muertes por accidentes de transporte terrestre.

47


Gráfico N° 2.4. Principales causas de mortalidad en Mujeres. Perú 2013 Infecciones respiratorias agudas bajas Enfermedades cerebrovasculares Insuficiencia renal, incluye la aguda, crónica y la no especificadas Enfermedades isquémicas del corazón Neoplasia maligna de estómago Insuficiencia cardíaca

Enfermedades

Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Septicemia, excepto neonatal Tasa

Paro cardiaco Enfermedades hipertensivas Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado Neoplasia maligna del cuello del útero Diabetes mellitus Neoplasia maligna de hígado y vías biliares Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal

Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosomicas Tuberculosis Neoplasia maligna de la mama Neoplasia maligna de sitios mal definidos, de comportamiento incierto y los no especificados 0

20

40

60

80



Mortalidad por ciclos de vida Niño (0 a 11 años) Las muertes por malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, en el año 2013 ocuparon el primer lugar, luego de haberse ubicado en la tercera posición en el año 2000; aunque muestra una tendencia al descenso (disminución en un 21,2%). Los trastornos específicos del periodo perinatal y las infecciones respiratorias agudas bajas se ubicaron en segundo y tercer lugar respectivamente; ambas presentan una tendencia decreciente. Es necesario comentar el descenso marcado (en 58%) de las muertes por las infecciones respiratorias agudas bajas, que históricamente en este grupo siempre ocupo el primer lugar, lo cual podría ser explicado por la mejora en el acceso a los servicios de salud y a la estrategia de inmunización contra el neumococo.

48


Gráfico N° 2.5. Principales causas de mortalidad en Niños. Perú 2013 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosomicas Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal Infecciones respiratorias agudas bajas Accidentes que obstruyen la respiración Infecciones especificas del periodo perinatal Septicemia, excepto neonatal Accidentes de transporte terrestre Enfermedades infecciosas intestinales Tasa

Las demás causas externas Accidentes por Ahogamiento y sumersión Leucemia Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, gestación Lesiones de intención no determinada Encefalitis, mielitis y encefalomielitis Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstrucción intestinal Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos Insuficiencia renal, incluye la aguda, crónica y la no especificadas Paro cardiaco 0

10

20

30

40



Otra patología que se mantienen en las primeras diez causas de defunción, pero que descendieron en un 70,9% comparado con el año 2000, son las enfermedades infecciosas intestinales, pasando de 23,1 a 6,7 muertes por 100 mil niños. Las muertes por deficiencias nutricionales y anemia, que ocupaban la cuarta ubicación en el año 2000 (tasa de 21,6 por 100 mil), pasaron a ocupar el puesto 15 en el año 2013 con una tasa de 2,2 muertes por 100 mil niños. Todos estos cambios observados, posiblemente se deba a la mejora en los accesos a mejores fuentes de abastecimiento de agua que aumentó entre 2001 y 2013 del 71,5% a 83,2% enmarcado en el Plan Nacional de Saneamiento 2006-2015 del DS Nº 007-2006-VIVIENDA, el mejor nivel de educación de los padres y el apoyo de los actores sociales juegan un papel en tal disminución. El país ha cumplido la 4° meta de los Objetivos del desarrollo del Milenio (ODM) que fue reducir en dos terceras partes la mortalidad en menores de 5 años. La reducción ha sido el resultado de las políticas de Estado sostenibles, coherentes en las últimas décadas y de poner como prioridad la salud de la infancia a través de los Programa Materno-infantil y desde el 2008 Programas Presupuestales Articulado Nutricional y Materno Neonatal. A pesar de una disminución en la mortalidad en la etapa de vida niño, la mortalidad neonatal está aumentando proporcionalmente en relación a la mortalidad infantil y a la niñez22, por ende las patologías neonatales representada por los trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal y las malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas están ocupando el segundo y primer lugar en el cuadro de mortalidad de la etapa niño del año 2013.

49


Las muertes por los accidentes de transporte terrestre y por leucemia no han sufrido mayor variación en el periodo 2000-2013. Tabla N° 2.3. Principales causas de mortalidad en Niños. Perú 2000, 2007 y 2013 Año

2000

2007

2013

Causas de mortalidad

470.0

348.4

243.7

1


70.9

55.7

29.8

2

Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal

55.1

38.2

31.1

3


42.1

29.6

33.2

4

Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales

26.1

3.8

2.2

5

Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, gestación

24.1

11.1

5.4

6


23.9

17.3

12.2

7

Enfermedades infecciosas intestinales

23.1

13.0

6.7

8

Infecciones especificas del periodo perinatal

20.7

21.5

12.3

9


18.5

21.9

16.6

10


14.2

4.7

6.5

11


9.1

6.5

9.2

12

Accidentes por Ahogamiento y sumersión

9.0

6.1

6.1

13

Paro cardiaco

8.0

3.5

0.4

14

Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstrucción intestinal

7.7

3.1

2.1

15

Encefalitis, mielitis y encefalomielitis

6.9

2.2

2.9

16

Lesiones de intención no determinada

6.6

8.7

5.2

17

Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos

6.5

4.2

1.7

18

Leucemia

5.8

6.7

5.9

19

Insuficiencia renal, incluye la aguda, crónica y la no especificadas

4.7

2.5

0.4


Etapa Adolescente (12 a 17 años) La etapa de vida adolescente en comparación con las otras etapas tiene la menor tasa específica de mortalidad. Las infecciones respiratorias agudas bajas continúan siendo la primera causa de defunción; sin embargo la mayor parte de muertes que aparecen en los primeros diez lugares corresponden al grupo de las causas externas. Las muertes por leucemia ocupan el tercer lugar y no han mostrado mayor variación en el periodo 2000-2013.

50


Gráfico N° 2.6. Principales causas de mortalidad en Adolescentes. Perú 2013 Infecciones respiratorias agudas bajas Accidentes de transporte terrestre Leucemia Lesiones de intención no determinada Accidentes que obstruyen la respiración Accidentes por Ahogamiento y sumersión Suicidios (lesiones autoinfligidas intencionalmente) Enfermedades cerebrovasculares Tasa

Homicidios (agresiones infligidas por otra persona) Envenenamiento por, y exposición a sustancias nocivas Las demás causas externas Tuberculosis Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosomicas Insuficiencia renal, incluye la aguda, crónica y la no especificadas Edema pulmonar Anemias hemolíticas, aplasicas y otras anemias Paro cardiaco Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos 0

1

2

3

4

5



La causas de muertes que más han descendido en relación al año 2000 en este grupo fueron las debidas a las enfermedades infecciosas intestinales (cayó en 84,9%) y las anemias hemolíticas, aplásicas y otras anemias que descendieron en 72,7%. Por otro lado las causas de muerte que han aumentado son los homicidios y suicidios que se han incrementado en 62,6% y 90,9% respectivamente, este aumento estaría explicado por inseguridad ciudadana expresada en el porcentaje de la población que ha sido víctima de algún delito cometido con arma de fuero se incrementó a nivel nacional de 6% en el año 2011a 7,3% para el año 2013 pero que en la provincia del Callao el incremento fue de 11,9% a 13,6%23; a los cuales se deben prestar atención para considerarlas en los objetivos estratégicos y planes en esta etapa de vida. Es importante mencionar que para esta etapa de vida en los últimos años se han desarrollado diversas políticas e intervenciones multisectoriales como las contempladas en el Plan Nacional de Acción por la Infancia y Adolescencia (PNAIA), documento intersectorial que sirve de marco de políticas y sistematiza acciones del Estado y la sociedad civil dirigida a dichos grupos etarios cuya entidad supervisora y coordinadora es el Ministerio de la Mujer y poblaciones vulnerables.

51


Tabla N° 2.4. Principales causas de mortalidad en Adolescente. Perú 2000, 2007 y 2013 Año

2000

2007

2013


72.4

55.4

54.2

1


6.5

4.5

4.4

2


5.5

2.7

4.2

3


5.0

1.5

1.5

4

Leucemia

3.3

2.9

3.5

5


3.1

1.8

2.3

6


2.9

4.4

3.1

7

Tuberculosis

2.8

1.2

1.1

8


2.2

3.0

2.3

9

Envenenamientos por, y exposición a sustancias nocivas

2.2

1.1

1.7

10


2.1

1.7

1.1

11

Anemias hemolíticas, aplasicas y otras anemias

1.9

0.3

0.5

12


1.7

1.4

1.8

13

Paro cardiaco

1.4

0.2

0.4

14


1.2

0.9

1.0

15

Suicidios (lesiones autoinfligidas intencionalmente)

1.2

2.1

2.3

16


1.1

0.1

0.2

17

Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos

1.1

0.4

0.0

18

Homicidios (agresiones infligidas por otra persona)

1.1

1.0

1.8

19

Edema Pulmonar

1.1

0.7

0.9


Etapa joven (18 a 29 años) En este grupo la primera causa de defunción corresponde a los accidentes de transporte terrestre; mientras que las infecciones respiratorias bajas descienden al tercer lugar. Las causas de muertes que disminuyeron en forma sostenida fueron los envenenamientos por exposición a sustancias nocivas accidentales en un 60,6%, seguido de eventos relacionados al embarazo parto y puerperio en 56,9%, enfermedad por VIH (SIDA) en 54,4% y la tuberculosis.

52


Gráfico N° 2.7. Principales causas de mortalidad en Jóvenes. Perú 2013 Accidentes de transporte terrestre Lesiones de intención no determinada Infecciones respiratorias agudas bajas Homicidios (agresiones infligidas por otra persona) Tuberculosis Las demás causas externas Enfermedades por el VIH (SIDA) Enfermedades

Enfermedades cerebrovasculares Tasa

Septicemia, excepto neonatal Accidentes que obstruyen la respiración Accidentes por disparo de arma de fuego Accidentes por Ahogamiento y sumersión Suicidios (lesiones autoinfligidas intencionalmente) Envenenamiento por, y exposición a sustancias nocivas Epilepsia y estado de mal epiléptico Eventos relacionados al embarazo, parto y puerperio

Insuficiencia renal, incluye la aguda, crónica y la no especificadas Edema cerebral Paro cardiaco 0

10

5

15



Las muertes por los accidentes por disparo de arma de fuego aumentaron en 19,4%. Las defunciones debido a los accidentes de transporte, los homicidios y suicidios tuvieron un descenso en el año 2007 y posteriormente se incrementaron a valores más altos que el año 2000. Es importante que estas causas se consideren como temas prioritarios en los objetivos estratégicos a trabajar no solo de MINSA sino también en los Planes Estratégicos Multianuales de los diferentes ministerios como el Ministerio de Educación, Ministerio del Interior, Ministerio de Justicia y Derechos Humanos entre otros. Tabla N° 2.5. Principales causas de mortalidad en Jóvenes. Perú 2000, 2007 y 2013 Año

2000

2007

2013


133.7

105.6

107.2

1


10.5

6.2

14.3

2

Tuberculosis

9.7

5.4

4.8

3


9.5

4.1

4.7

4

Enfermedad por el VIH (SIDA)

8.2

4.3

3.8

5


6.8

4.8

6.5

6


6.1

3.5

2.4

7


4.9

9.0

6.8

8

Homicidios (agresiones infligidas por otra persona)

4.0

3.6

5.5

53


Año

2000

2007

2013


133.7

105.6

107.2

9


3.3

1.8

2.6

10

Eventos relacionados al embarazo, parto y puerperio

3.2

1.7

1.4

11


3.0

2.6

3.4

12


2.8

2.7

3.4

13


2.5

3.9

3.0

14

Edema cerebral

2.4

1.7

0.9

15

Accidentes por disparo de arma de fuego

2.4

2.5

2.9

16


2.4

1.8

1.3

17

Suicidios (lesiones autoinfligidas intencionalmente)

2.4

3.2

2.6

18

Paro cardiaco

2.3

0.5

0.4

19

Epilepsia y estado de mal epiléptico

2.3

1.2

1.9


Etapa Adulto (30 a 59 años) Las muertes por infecciones respiratorias agudas bajas vuelven a ocupar el primer lugar, muy de cerca se ubica las muertes por cirrosis hepática y los accidentes de transporte terrestre. Gráfico N° 2.8. Principales causas de mortalidad en Adultos. Perú 2013 Infecciones respiratorias agudas bajas Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado Accidentes de transporte terrestre Las demás causas externas Enfermedades cerebrovasculares Diabetes mellitus

Enfermedades

Neoplasia maligna de estómago Enfermedades isquémicas del corazón Tasa

Tuberculosis Enfermedad por el VIH (SIDA) Neoplasia maligna del hígado y vías biliares Insuficiencia renal, incluye la aguda, crónica y la no especificadas Neoplasia maligna del cuello del útero Neoplasia maligna de la mama Neoplasia maligna de sitios mal definidos de comportamiento incierto y los no especificados Lesiones de intención no determinada Envenenamientos por, y exposición a sustancias nocivas Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstrucción intestinal Paro cardiaco 0

5

10

15



54

20

25


Las causas de defunción que han descendido en forma sostenida fueron las apendicitis, hernia de cavidad abdominal y obstrucción intestinal que bajaron en 62% comparada con el año 2000; también disminuyeron las muertes por tuberculosis y VIH/SIDA. En este periodo aumentaron las muertes por diabetes en un 27%; no se puede decir lo mismo de los accidentes de tránsito que disminuyeron en el año 2007 y que volvieron a aumentar a 20,7 muertes por 100 mil para el año 2013. En esta etapa aparecen cinco neoplasias entre las principales causas de muerte lo mismo que sucede con la etapa de vida adulto mayor; a diferencia de la etapa de vida niño y la etapa de vida adolescente que solo está la leucemia, la etapa joven no tiene ninguna causa de neoplasia entre las 19 causas principales. En el periodo 2000-2013, las muertes por neoplasias maligna de estómago, del hígado y vías biliares y la de mama presentaron leves descenso, mientras que en la neoplasia maligna del cuello uterino la disminución fue más marcada. Tabla N° 2.6. Principales causas de mortalidad en Adultos. Perú 2000, 2007 y 2013 Año

2000

2007

2013


417.4

362.3

342.8

1


29.0

21.4

20.8

2


24.4

21.9

21.9

3


19.0

15.4

17.3

4


18.1

11.1

20.7

5


17.3

8.4

17.5

6

Tuberculosis

17.2

11.4

9.7

7


15.2

14.2

12.9

8


14.8

16.9

12.6

9

Enfermedad por el VIH (SIDA)

14.4

9.5

8.3

10


11.6

10.0

7.7

11

Neoplasia maligna del cuello del útero

11.1

9.2

7.5

12

Diabetes mellitus

10.2

10.9

12.9

13

Neoplasia maligna de hígado y vías biliares

9.0

7.7

7.8

14

Neoplasia maligna de la mama

8.4

6.5

7.2

15


8.0

7.7

4.2

16


7.7

3.1

2.9

17

Neoplasia maligna de sitios mal definidos, de comportamiento incierto y los no especificados

7.5

4.2

5.7

18


7.5

14.3

5.2

19

Paro cardiaco

7.3

1.7

1.6


Etapa Adulto Mayor (60 años a más) Esta etapa de vida presento la mayor tasa específica de mortalidad. Las tres primeras causas de muertes en los últimos 14 años siguen siendo las mismas, siempre ocupando el primer lugar las

55


infecciones respiratorias agudas bajas, las enfermedades cerebrovasculares y las enfermedades isquémicas del corazón.

Gráfico N° 2.9. Principales causas de mortalidad en Adultos Mayores. Perú 2013 Infecciones respiratorias agudas bajas Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades isquémicas del corazón Septicemia, excepto neonatal Diabetes mellitus Insuficiencia renal, incluye la aguda, crónica y la no especificadas Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado

Enfermedades

Neoplasia maligna de estómago Enfermedades hipertensivas

Tasa

Neoplasia maligna del hígado y vías biliares Neoplasia maligna de la próstata Insuficiencia cardíaca Las demás causas externas Neoplasia maligna de la tráquea, los bronquios y el pulmón Neoplasia maligna de sitios mal definidos de comportamiento incierto y los no especificados Tuberculosis Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstrucción intestinal Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Paro cardiaco 0

100

200

300

400

500

600



En el periodo 2000-2013, se observa un leve incremento en las muertes por infecciones respiratorias agudas bajas y las enfermedades cerebrovasculares; un mayor incremento se aprecia en mortalidad por diabetes mellitus. No se observa mayor variación en las muertes por las enfermedades isquémicas del corazón. Las muertes por las enfermedades hipertensivas aparecen entre las diez primeras causas de defunción, mostrando una tendencia decreciente. La mortalidad por neoplasia maligna de estómago e hígado y vías biliares mostraron una tendencia decreciente sostenida desde el año 2000, mientras que no hubo cambios en las muertes por las neoplasias malignas de próstata y de tráquea, bronquios y pulmón. El hecho de observar incrementos en las muertes por enfermedades no transmisibles o poca variación en su tendencia, podría ser el resultado de intervenciones poco efectivas en estas patologías.

56


Tabla N° 2.7. Principales causas de mortalidad en Adultos Mayores. Perú 2000, 2007 y 2013 Año

2000

2007

2013


4053.5

3912.7

3681.7

1


552.1

653.3

564.2

2


253.5

209.1

273.0

3


240.0

308.3

234.1

4


193.9

173.8

137.1

5


189.1

153.4

128.4

6


166.7

133.0

130.9

7

Insuficiencia cardíaca

159.6

113.4

78.4

8

Enfermedades hipertensivas

138.4

119.7

99.0

9

Paro cardiaco

131.5

31.4

18.0

10

Diabetes mellitus

116.6

152.1

158.4

11


107.5

152.7

182.4

12

Neoplasia maligna de hígado y vías biliares

98.8

94.4

88.2

13

Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales

98.2

27.5

26.0

14

Neoplasia maligna de la próstata

79.9

86.4

80.7

15


78.1

36.7

37.1

16

Neoplasia maligna de la tráquea, los bronquios y el pulmón

75.9

85.3

74.2

17

Tuberculosis

67.8

50.3

45.3

18

Neoplasia maligna de sitios mal definidos, de comportamiento incierto y los no especificados

63.7

49.6

49.8

19


56.9

25.8

77.1


Mortalidad materna La mortalidad materna es un indicador altamente sensible para evaluar el desempeño de los sistemas de salud ya que analiza el desarrollo de sus funciones y la posibilidad de alcanzar los objetivos de capacidad de respuesta, equidad y buena salud que plantean. Asimismo, a través de él, se evalúa el compromiso de mejorar la salud materna como parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), cuya meta para el 2015 fue la reducción de tres cuartas partes de la mortalidad (66,3 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos para el año 2015)10. Según la última medición oficial publicada por el INEI, la razón de mortalidad materna fue de 93 muertes por cada 100 mil nacidos vivos, presentando un progresivo descenso a lo largo del tiempo, lográndose una reducción del 49,7% en el periodo 2000 –2010; aunque las estimaciones de la OMS, nos indican que para el 2015 la cifra llegaría a 68 muertes por 100 mil24. La reducción en el periodo ha sido la suma de políticas de estado, inversión económica, consensos y planes y acuerdos político y social, entre las que destacan principalmente, el Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2004-2006, El Plan Nacional

57


de Igualdad de Oportunidades de Mujeres y Varones 2006-2010, el Plan estratégico nacional para la reducción de la mortalidad materna y perinatal, Comité Nacional de Prevención de Mortalidad Materna y Perinatal; aunado a ello la participación comunitaria a través del Sistema de vigilancia comunitaria con los agentes comunitarios y capacitación e involucramiento de parteras tradicionales22,25,26. Por otro lado, se estima que el 91,6% de los partos fueron asistidos por personal de salud calificado para el año 2015, lo cual es 39,1% más que lo registrado en el periodo 1991-1992, lo cual puede haber contribuido de manera importante en el reducción de la mortalidad materna27.

Gráfico N° 2.10. Evolución de la Mortalidad Materna en el Perú. 1980-2015. 350

318

303

300

298 265

261

Tasa x 1000,000 N.V

250 185

200

164

150 103 100

93

ODM 66

50 0 1980

1985

1990

1993

1996

1995

AÑOS

2000

2005

2009

2010

2015

Fuente: INEI-UNFPA. Estado de la población peruana, 1997. INEI, ENDES 1996. ENDES 2000, ENDES 2009

Mortalidad de la niñez, infantil y neonatal A nivel mundial, la mejora en la sobrevivencia infantil es uno de los mayores logros de la salud pública. Según la OMS la mortalidad infantil se redujo a la mitad en las últimas dos décadas; pasando de una tasa de mortalidad en menores de cinco años de 90 muertes/1000 nacidos vivos en el año 1990, a 46 en el 2013, sin embargo esta tasa no fue suficiente para alcanzar la meta del Objetivo del Milenio 4 de reducir en dos tercios la mortalidad infantil. La tasa de mortalidad neonatal por 1000 nacidos vivos (TMN) se redujo en menor magnitud que la mortalidad infantil; pasando de 33 a 20 para el mismo periodo. 28 En el Perú la TMN se redujo en 63%, de 27 muertes/1.000 nv. en 1992 a 10 en 2015, mientras que la mortalidad infantil y mortalidad de la niñez se redujeron en 73 y 77% respectivamente, para el mismo periodo de tiempo. Cuando se analiza la mortalidad neonatal por periodos se

58


observa que en promedio, entre los años 1992-2000 la TMN fue de 23 muertes/1.000 nv y se redujo a 10.7 para el periodo 2001-2011 mientras que entre el 2012-2015 la TMN se mantienen en 10 muertes/1.000 nv. Por lo tanto, la mortalidad neonatal se ha reducido de forma más lenta que la mortalidad infantil y en los últimos años su descenso se ha detenido. 29 Gráfico N° 2.11 Evolución de la Tasa de Mortalidad Neonatal, Infantil y en la Niñez. Perú. 5 años previos a la encuesta 1992 al 2015. 100 90 80

TMN 23 X 1000 nv

78

70 60

55

59 43

50

47 33

40 30 20

27

10 0

TMN 10.7 X 1000 nv

1992

29 21

24

23

20

18

1996 2000

26

13

11

2004 2009

NIÑEZ

TMN 10 X 1000 nv

21

21

17

16

17

9

8

9

2010 2011

INFANTIL

21

20 16

11

18 15

17 10

2012 2013 2014

10 2015

NEONATAL

Fuente: INEI- Encuesta Demográfica y de Salud Familiar- ENDES Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades

Además, el sostenido ascenso de la proporción de mortalidad neonatal con respecto a la mortalidad en menores de un año es otro aspecto que evidencia la importancia del neonato en la carga de mortalidad infantil. Para el año 1992 de cada 10 muertes en menores de un año, 5 fueron neonatos; hoy, aun con la reducción de la TMN, esta proporcionalidad se ha incrementado. Así, de cada 10 defunciones de menores de 5 años, 6 de ellas corresponden a neonatos. En el país se notifican al sistema de vigilancia de mortalidad fetal y neonatal un promedio de 7000 defunciones, de ellas el 53% son defunciones fetales y 47% neonatales. Con respecto a la defunción fetal se conoce que la proporción de mortalidad fetal intraparto se redujo de 16.7% en el año 2011, a 13% en el año 2015; sin embargo en los distritos de la Sierra es elevada, superando el 25%. El 25% de las muertes fetales tienen como causa la hipoxia intrauterina, la mitad de ellas ocurrieron en el último trimestre de la gestación. Sobre la mortalidad neonatal, en el 2011 el 37% de las defunciones ocurrieron en bebes que nacieron con peso de 2500 gramos a más, para el 2015 esta proporción se redujo a 32.74%, sin embargo muestra un incremento en las zonas de pobreza y de Sierra llegando a 50%. La mitad de ellos tienen como causa de muerte infecciones y asfixia, causas prevenibles. La proporción de mortalidad neonatal por prematuridad se ha incrementado de 62.62% en el 2011 a 68.04%

59


en el 2015 a nivel nacional y en todas las regiones. De los neonatos prematuros el 43% fueron prematuros moderados a tardíos cuyo estado de salud probablemente no requirió de cuidados sofisticados y tecnología invasiva; sino cuidados básicos, oxígeno y un apoyo con un aparato sencillo no invasivo como es el dispositivo nasal de presión positiva (CPAP). La notificación de defunciones neonatales por infecciones y anomalías congénitas letales se incrementan progresivamente, mientras que las causas relacionadas a la asfixia se han reducido. La tendencia de la notificación de defunciones según causas muestra un incremento progresivo de las infecciones y anomalías congénitas letales, mientras que las causas relacionadas a la asfixia se reducen progresivamente. En el 2015 la primera causa de defunción neonatal es la relacionada a prematuridad-inmaturidad 28.25%, seguida por las Infecciones 21.05%, malformaciones congénitas 13.84%, asfixia y causas relacionadas a la atención del parto 13.09%, aspiración láctea y regurgitación de alimentos 1.66% y otras causas 22.11%. Favorablemente, se observa una reducción en la proporción de mortalidad comunitaria pasando de 17.5% en el 2011 a 10.78% en el 2015. Esta reducción se observa en todas las regiones y en todos los quintiles de pobreza.

60


2. ANÁLISIS DE LA MORBILIDAD 2.1. Análisis de las causas de Consulta Externa Durante el año 2014 las enfermedades infecciosas y parasitarias (32,2%) fueron el primer grupo de enfermedades por las cuales la población peruana acudió a la consulta externa en los establecimientos de Salud. Le siguen las enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén (16,8%), y en tercer lugar con 9,5% las enfermedades de la piel, del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo; en cuarto lugar se ubicaron las enfermedades neuropsiquiatrías y de los órganos de los sentidos. Gráfico N° 2.12. Morbilidad en la consulta externa de los establecimientos de Salud por grandes grupos. Perú 2014 Enfermedades infecciosas y parasitarias

32.2%

Enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén Enfermedades de la piel y del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Enfermedades neuropsiquiátricas y de los órganos de los sentidos

16.5% 9.5% 7.5%

Enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales

7.3%

Enfermedades

Enfermedades genitourinarias

5.9%

Enfermedades digestivas

4.8%

Enfermedades cardiovasculares y respiratorias

4.6%

Traumatismos y envenenamientos

4.5%

Complicaciones del embarazo, parto y puerperio

3.5%

Resto de enfermedades

2.9%

Enfermedades neoplásicas

0.7%

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

35.0%

Fuente: HIS 2014. OGTI-MINSA. Elaboración: Centro de Inteligencia Sanitaria. CDC-MINSA

Según el análisis desagregado por causas específicas, se observa que para el 2014, las infecciones de vías respiratorias agudas son el principal diagnóstico que motivó la consulta externa en los establecimientos de Salud (21,2%), seguidas de la caries dental (9%) y de las enfermedades infecciosas intestinales con 3,8%. En el primer nivel de atención se atiende el mayor número de casos de infecciones de las vías respiratorias agudas, caries dental y enfermedades infeccionas intestinales, representando el 24,1%, 9,7% y 4,3% respectivamente del total de la demanda a los establecimientos de este tipo de nivel de categorización. En los establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, estas mismas patologías aparecieron entre las tres primeras causas de morbilidad, aunque en menor proporción. En cambio, las enfermedades complejas como neoplasias, enfermedades del periodo perinatal, enfermedad cerebrovascular, complicaciones del parto y puerperio, enfermedades del sistema nervioso, fracturas, enfermedades del sistema cardiovascular, ceguera y disminución de la visión, se atienden en mayor proporción en el nivel secundario y terciario que en el nivel primario.

61


Tabla N° 2.8. Principales causas específicas de morbilidad en la consulta externa según nivel de atención de Salud. Perú 2014

DIAGNÓSTICO SEGÚN LISTA 12/110

Segundo y tercer nivel de atención

Primer nivel de atención

Total

N

%

N

%

N

%

1

Infecciones de vías respiratorias agudas

370419

7.3%

5709545

24.1%

6079964

21.2%

2

Caries dental

294355

5.8%

2289419

9.7%

2583774

9.0%

3


84886

1.7%

1016711

4.3%

1101597

3.8%

4

Lumbago y otras dorsalgias

128697

2.5%

784108

3.3%

912805

3.2%

5

Infecciones de vías urinarias

103632

2.0%

803908

3.4%

907540

3.2%

6

Desnutrición y deficiencias nutricionales

77072

1.5%

814061

3.4%

891133

3.1%

7

Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales

133051

2.6%

724589

3.1%

857640

3.0%

8

Otras enfermedades de los dientes y de sus estructuras de sostén

83698

1.7%

715400

3.0%

799098

2.8%

9

Obesidad y otros tipos de hiperalimentación

118190

2.3%

656816

2.8%

775006

2.7%

10

Gastritis y duodenitis

107437

2.1%

661147

2.8%

768584

2.7%

11

Traumatismo superficiales y heridas

67795

1.3%

684085

2.9%

751880

2.6%

12

Infecciones de transmisión sexual

53090

1.0%

571701

2.4%

624791

2.2%

13

Gingivitis y enfermedades periodontales

69907

1.4%

512630

2.2%

582537

2.0%

14

Anemias nutricionales

60223

1.2%

515901

2.2%

576124

2.0%

15

Helmintiasis

51648

1.0%

492242

2.1%

543890

1.9%

16

Complicaciones relacionados con el embarazo

63121

1.2%

466074

2.0%

529195

1.8%

17

Migraña y otros síndromes de cefalea

51073

1.0%

377918

1.6%

428991

1.5%

18

Dermatitis

63136

1.2%

345322

1.5%

408458

1.4%

19

Micosis superficiales

47863

0.9%

318183

1.3%

366046

1.3%

20

Otras enfermedades

3039231

60%

5187797

22%

8227028

29%


En conclusión, si bien la mayor parte de las infecciones de las vías respiratorias agudas y otras patologías de menor complejidad son atendidas en los establecimientos del primer nivel de atención, todavía se observa que estas enfermedades demandaron atención en aquellos establecimientos de mayor complejidad. Morbilidad según género Las mujeres acudieron con mayor frecuencia a las consultas externas de los establecimientos del Ministerio de Salud. Al igual que en la población general, durante el año 2014, las enfermedades infecciosas y parasitarias fueron el principal motivo de consulta externa en los hombres (36%),

62


seguidas del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo con 16,8% y de las enfermedades de la piel 9,5%. En las mujeres la distribución de las causas de atención en consulta externa fue similar a la observada en los hombres. La frecuencia de los traumatismos y envenenamientos fueron superiores en los hombres respecto a las mujeres; situación contraria se observó en las enfermedades genitourinarias, en donde fue mayor en las mujeres. Gráfico N° 2.13. Morbilidad en la consulta externa de los establecimientos de Salud por grandes grupos según género. Perú 2014 Enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén Enfermedades de la piel y del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Enfermedades genitourinarias Enfermedades neuropsiquiátricas y de los órganos de los sentidos Enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales Complicaciones del embarazo, parto y puerperio Enfermedades digestivas Enfermedades cardiovasculares y respiratorias Traumatismos y envenenamientos Resto de enfermedades Masculino

Enfermedades neoplásicas 0%

5%

10%

15%

20%

Femenino

25%

30%

35%

40%


En relación a las causas específicas de consulta externa según sexo, en el 2014, las infecciones de las vías respiratorias agudas se ubicaron en el primer lugar en ambos géneros, siendo más frecuente en los hombres; en segundo lugar estuvieron las caries dentales. La desnutrición y los traumatismos superficiales y heridas fueron más frecuentes en los hombres, mientras que las infecciones de las vías urinarias y las de trasmisión sexual, fueron superiores en las mujeres.

63


Tabla N° 2.9. Principales causas específicas de morbilidad en la consulta externa según género. Perú 2014 DIAGNÓSTICO SEGÚN LISTA 12/110

Femenino

Masculino

Total

N

%

N

%

N

%

1


3456023

18.9%

2623941

25.2%

6079964

21.2%

2

Caries dental

1631890

8.9%

951884

9.1%

2583774

9.0%

3

Infección de vías urinarias

755295

4.1%

152245

1.5%

907540

3.2%

4

Infecciones de transmisión sexual

607172

3.3%

17619

0.2%

624791

2.2%

5

Lumbago y otras dorsalgias

600312

3.3%

312493

3.0%

912805

3.2%

6


595463

3.3%

506134

4.9%

1101597

3.8%

7

Gastritis y duodenitis

555113

3.0%

213471

2.1%

768584

2.7%

8

Obesidad y otros tipos de hiperalimentación

544448

3.0%

230558

2.2%

775006

2.7%

9

Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales

537073

2.9%

320567

3.1%

857640

3.0%

10

Complicaciones relacionados con el embarazo

529195

2.9%

0.0%

529195

1.8%

11

Otras enfermedades de los dientes y de sus estructuras de sostén

506387

2.8%

292711

2.8%

799098

2.8%

12

Desnutrición y deficiencias nutricionales

463777

2.5%

427356

4.1%

891133

3.1%

13

Gingivitis y enfermedades periodontales

400596

2.2%

181941

1.7%

582537

2.0%

14

Traumatismo superficiales y heridas

348685

1.9%

403195

3.9%

751880

2.6%

15

Migraña y otros síndromes de cefalea

329614

1.8%

99377

1.0%

428991

1.5%

16

Anemias nutricionales

317164

1.7%

258960

2.5%

576124

2.0%

17

Helmintiasis

303919

1.7%

239971

2.3%

543890

1.9%

18

Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos femeninos

275899

1.5%

0.0%

275899

1.0%

19

Micosis superficiales

238974

1.3%

127072

1.2%

366046

1.3%

20

Otras enfermedades

5312476

29%

3047111

29%

8359587

29%


Morbilidad por ciclos de vida Al analizar las atenciones en los consultorios externos según los grupos de edad por ciclos de vida, se observó que los niños demandaron mayor atención, representando el 35,4% del total de las atenciones. Le siguieron los adultos con 27%, los jóvenes con 16,3% y los adultos mayores con 13,1%. Los adolescentes demandaron con menor frecuencia los consultorios externos (8,3%).

64


Niño (0 a 11 años) En los niños, las enfermedades infecciosas y parasitarias, demandaron la mayor parte de las atenciones en consulta externa de los establecimientos de salud del MINSA (48%). Le siguieron las enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén; y enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales. Al analizarse en forma desagregada por causas específicas, las infecciones de vías respiratorias agudas ocuparon el primer lugar con un 35,0%; en segundo lugar se ubicaron la caries dental con 11,4%, seguida de seguida de las enfermedades infecciosas intestinales con 8,7% y la desnutrición y las deficiencias nutricionales con 6,7%. Adolescente (12 a 17 años) En esta etapa de vida, al igual que en los niños, las enfermedades infecciosas y parasitarias fueron la primera causa de morbilidad por la que acudieron a los establecimientos de salud. Le siguieron las enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén así como de las enfermedades neuropsiquiátricas y de los órganos de los sentidos. En relación a las causas específicas, al igual que en los niños, las infecciones de vías respiratorias agudas ocuparon el primer lugar con 19,0%, seguida de la caries dental y de la desnutrición y deficiencias nutricionales con 11,4% y 6,2%, respectivamente. Joven (18 a 29 años) Las enfermedades infecciosas y parasitarias, al igual que en las etapas de vida precedentes, se mantuvieron en el primer grupo lugar alcanzando el 25,9%, seguidas por las enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén y las complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Según las causas específicas al igual que en las anteriores etapas de vida, las infecciones de vías respiratorias agudas ocuparon el primer lugar con 13,5%, seguidas de la caries dental con 10,3%. Cabe mencionar que las complicaciones relacionadas con el embarazo aparecieron como tercer diagnóstico de importancia con 7% seguida de las infecciones de transmisión sexual con 5,7%. Adulto (30 a 59 años) A nivel de los grandes grupos de causa de morbilidad del adulto, las enfermedades infecciosas y parasitarias se mantienen en el primer lugar (23,9%), aunque en menor proporción si lo comparamos con los demás grupos de edad. Le siguen las enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén, las enfermedades de la piel, del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo, así como las enfermedades genitourinarias. En relación a las causas específicas, las infecciones de vías respiratorias agudas ocuparon el primer lugar con 13,4% seguidas del lumbago y las dorsalgias que acumularon 6,1%. Las infecciones de vías urinarias se ubicaron en el tercer lugar con 5,2%. Adulto Mayor (60 años a más) En esta etapa de vida las enfermedades infecciosas y parasitarias fueron desplazadas al segundo

65


lugar por las enfermedades de la piel, del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo. En tercer lugar se ubicaron las enfermedades cardiovasculares y respiratorias; y de las enfermedades neuropsiquiatrías y de los órganos de los sentidos. Gráfico N° 2.14. Morbilidad en la consulta externa de los establecimientos de Salud por grandes grupos según ciclo de vida. Perú 2014 Enfermedades de la piel y del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades cardiovasculares y respiratorias Enfermedades neuropsiquiátricas y de los órganos de los sentidos Enfermedades digestivas Enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén Enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales Enfermedades genitourinarias Traumatismos y envenenamientos Adulto Mayor Adulto


Joven Adolescente


Niño

Complicaciones del embarazo, parto y puerperio 0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%


2.2. Análisis de las causas de hospitalización Las patologías según grandes grupos de causas más frecuentes que se registraron en los pacientes que estuvieron hospitalizados en los establecimientos de salud con internamiento del Ministerio de Salud fueron las complicaciones del embarazo y puerperio con 23%, seguida por las enfermedades digestivas (15,8%), enfermedades infecciosas y parasitarias (10,6%), los

66


traumatismos y envenenamiento (10,6%) y las enfermedades cardiovasculares y respiratorias (7,6%) entre otras. Gráfico N° 2.15. Morbilidad según egresos hospitalarios de los establecimientos de Salud MINSA por grandes grupos de causas. Perú 2014 Complicaciones del embarazo, parto y puerperio

23,0%


15,8% 12,2%

Resto de enfermedades Enfermedades infecciosas y parasitarias

10,6%


10,6%


7,6%


6,7%


5,9%

Enfermedades de la piel y del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo

3,0%

Enfermedades neuropsiquiátricas y de los órganos de los sentidos

2,6%


2,1%

Enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén

0,1% 00%

05%

10%

15%

20%

25%

Fuente: Base de egresos hospitalarios 2014. OGTI-MINSA. Elaboración: Centro de Inteligencia Sanitaria. CDC-MINSA

Al analizar las causas específicas, se tiene que la principal causa de hospitalización correspondió a aquellas morbilidades relacionadas con el embarazo como los abortos (8%), complicaciones del parto (4,2%) y otras afecciones obstétricas (3,7%). En segundo lugar estuvieron las enfermedades del apéndice y de los intestinos (6,7%). También entre los primeros lugares se observaron a patologías perinatales como las infecciones específicas de dicho periodo (2,4%) y otras afecciones (4,8%), los problemas relacionados a lesiones de causa externa como fracturas (3,6%), traumatismos internos, amputaciones traumáticas (3%). La colelitiasis y la colecistitis tienen un importante peso relativo entre las causas de hospitalización con un 3,9%, al igual que las Neumonías e influenza (3,6%). Morbilidad según género Al desagregar por género, los hombres se hospitalizaron por enfermedades digestivas (19,1%) seguido por los traumatismos y envenenamientos (17,8%) y enfermedades infecciosas y 67


parasitarias (14,8%) entre otras; mientras que las mujeres lo hicieron por complicaciones del embarazo, parto y puerperio (36,7%), enfermedades digestivas (13,8%) y enfermedades infecciosas y parasitarias (8,1%). Tabla N° 2.10. Morbilidad según egresos hospitalarios de los establecimientos de Salud MINSA por grandes grupos de causas y género. Perú 2014 Femenino

DIAGNÓSTICO SEGÚN LISTA 12/110 TOTAL

Masculino

Total

N

%

N

%

N

%

33814

100%

201316

100%

539463

100%

0.0%

124005

23.0%

1


124005

36.7%

2


20049

5.9%

20880

10.4%

40929

7.6%

3


8039

2.4%

8188

4.1%

16227

3.0%

4


217

0.1%

250

0.1%

467

0.1%

5


46576

13.8%

38394

19.1%

84970

15.8%

6


6631

2.0%

4578

2.3%

11209

2.1%

7


26004

7.7%

10135

5.0%

36139

6.7%

8

Enfermedades infecciosas y parasitarias

27383

8.1%

29853

14.8%

57236

10.6%

9


20621

6.1%

11067

5.5%

31688

5.9%

10

Enfermedades neuropsiquiátricas y de los órganos de los sentidos

6766

2.0%

7202

3.6%

13968

2.6%

11


30746

9.1%

34935

17.4%

65681

12.2%

12


21110

6.2%

35834

17.8%

56944

10.6%


En líneas generales se observa que en las mujeres las patologías frecuentes están relacionadas al embarazo parto y puerperio mientras que en los hombres con las enfermedades digestivas y las lesiones de causa externa. Sin embargo, es necesario indicar algunas diferencias entre las enfermedades que originaron causa de hospitalización; por ejemplo las colecistitis y colecistitis ocuparon un lugar importante entre las principales causas en las mujeres con un 4,8%, siendo mayor a lo que se observó en los hombres (2,4%). Las enfermedades del apéndice y de los intestinos fue la principal causa de hospitalización en los hombres representando el 9,8% de todos los egresos hospitalarios, mientras que en las mujeres significó el 4,8%. La frecuencia de hospitalización por patologías perinatales, las lesiones de causa externa y las neumonías e influenza fueron mayores en los hombres.

68


Tabla N° 2.11. Morbilidad según egresos hospitalarios de los establecimientos de Salud MINSA por causas específicas y género. Perú 2014 Femenino

Masculino

N

%

N

%

N

%

338147

100%

201316

100%

539463

100%

DIAGNÓSTICO SEGÚN LISTA 12/110 TOTAL

Total

1

Embarazo terminado en aborto

42959

12.7%

0.0%

42959

8.0%

2

Complicaciones del trabajo de parto y del parto

22450

6.6%

0.0%

22450

4.2%

3

Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte

19932

5.9%

0.0%

19932

3.7%

4

Enfermedades del apéndice y de los intestinos

16387

4.8%

19665

9.8%

36052

6.7%

5

Otras afecciones originadas en el periodo perinatal

11242

3.3%

14384

7.1%

25626

4.8%

6

Fracturas

6445

1.9%

12772

6.3%

19217

3.6%

7

Traumatismos internos, amputaciones traumáticas y aplastamientos

4603

1.4%

11478

5.7%

16081

3.0%

8

Neumonías e influenza

9643

2.9%

9717

4.8%

19360

3.6%

9

Infecciones específicas del periodo perinatal

5732

1.7%

7154

3.6%

12886

2.4%

10

Otras enfermedades del sistema digestivo

7670

2.3%

7071

3.5%

14741

2.7%

11

Otras enfermedades del sistema respiratorio

5052

1.5%

5628

2.8%

10680

2.0%

12

Traumatismos superficiales y heridas

2597

0.8%

5497

2.7%

8094

1.5%

13


5724

1.7%

5389

2.7%

11113

2.1%

14

Hernias

4426

1.3%

5162

2.6%

9588

1.8%

15

Otras enfermedades del sistema cardiovascular

5250

1.6%

4883

2.4%

10133

1.9%

16

Colelitiasis y colecistitis

16304

4.8%

4808

2.4%

21112

3.9%

17

Ictericia neonatal exepto ictericia debida a enfermedad hemolítica del feto y del recien

4446

1.3%

4584

2.3%

9030

1.7%

18

Infecciones de la piel y del tejido subcutáneo

3812

1.1%

4426

2.2%

8238

1.5%

19


3142

0.9%

4128

2.1%

7270

1.3%

20

Otras enfermedades

140331

41.5%

74570

37.0%

214901

39.8%


Morbilidad por ciclos de vida Al analizar las hospitalizaciones según los grupos de edad por ciclos de vida, los adultos demandaron mayor atención en los establecimientos de salud con internamiento, produciendo el 30% del total de egresos. Los niños demandaron en un 24,8%, seguido de los jóvenes (23,3%) y adulto mayor (16,6%).

69


En líneas generales, las complicaciones del embarazo parto y puerperio patología exclusiva del sexo femenino, fueron el motivo principal de hospitalización en los adolescentes, jóvenes y adultos. Las enfermedades digestivas ocuparon el segundo lugar en los adultos y adultos mayores. Los traumatismos y envenenamiento se ubicaron en el tercer lugar como motivo de hospitalización en los adolescentes, jóvenes y adultos. Mientras que las enfermedades neoplásicas estuvieron en el quinto lugar en los adultos mayores y en el cuarto lugar en los adultos. Tabla N° 2.12. Morbilidad según egresos hospitalarios de los establecimientos de Salud MINSA por grandes grupos de causas y género. Perú 2014 DIAGNÓSTICO SEGÚN LISTA 12/110

Niño

Adolescente

Joven

Adulto Mayor

Adulto

N

%

N

%

N

%

N

%

N

%

133531

100%

28499

100%

125779

100%

162104

100%

89550

100%

9006

31.6%

70834

56.3%

44148

27.2%

1


17

2


9830

7.4%

917

3.2%

2065

1.6%

8868

5.5%

19249

21.5%

3


4647

3.5%

1059

3.7%

2198

1.7%

5129

3.2%

3194

3.6%

4


238

0.2%

47

0.2%

81

0.1%

66

0.0%

35

0.0%

5


6699

5.0%

5422

19.0%

17608

14.0%

36428

22.5% 18813

21.0%

6


1207

0.9%

151

0.5%

650

0.5%

4517

2.8%

4684

5.2%

7


4368

3.3%

1610

5.6%

6038

4.8%

13411

8.3%

10712

12.0%

8

Enfermedades infecciosas y parasitarias

29102

21.8%

2310

8.1%

5165

4.1%

9365

5.8%

11294

12.6%

9


2325

1.7%

1166

4.1%

2984

2.4%

14812

9.1%

10401

11.6%

Enfermedades 10 neuropsiquiátricas y de los órganos de los

3029

2.3%

1216

4.3%

2984

2.4%

4474

2.8%

2265

2.5%

11 Resto de enfermedades

60564

45.4%

722

2.5%

1389

1.1%

1840

1.1%

1166

1.3%


11505

8.6%

4873

17.1%

13783

11.0%

19046

11.7%

7737

8.6%

12


70


Tabla N° 2.13. Morbilidad según egresos hospitalarios de los establecimientos de Salud MINSA por causas específicas y género. Perú 2014 DIAGNÓSTICO SEGÚN LISTA 12/110 TOTAL

Niño

Adolescente

Joven

Adulto Mayor

Adulto

N

%

N

%

N

%

N

%

N

%

133531

100%

28499

100%

125779

100%

162104

100%

89550

100%

1

Neumonías e influenza

10800

8.1%

331

1.2%

518

0.4%

1748

1.1%

5963

6.7%

2

Otras enfermedades del sistema cardiovascular

629

0.5%

192

0.7%

512

0.4%

2875

1.8%

5925

6.6%

3

Otras enfermedades del sistema digestivo

575

0.4%

390

1.4%

2147

1.7%

6418

4.0%

5211

5.8%

4

Enfermedad cerebrovascular

89

0.1%

51

0.2%

226

0.2%

1819

1.1%

5211

5.8%

5

Celelitiasis y colecistitis

85

0.1%

357

1.3%

4114

3.3%

11908

7.3%

4648

5.2%

6

Otras enfermedades del sistema respiratorio

2295

1.7%

321

1.1%

940

0.7%

2523

1.6%

4601

5.1%

7

Enfermedades del apéndice y de los instentinos

4845

3.6%

4240

14.9%

10118

8.0%

12917

8.0%

3932

4.4%

8

Hernias

765

0.6%

174

0.6%

706

0.6%

4048

2.5%

3895

4.3%

9

Diabetes mellitus

33

0.0%

68

0.2%

344

0.3%

3626

2.2%

3702

4.1%

10 Fracturas

3912

2.9%

1632

5.7%

3725

3.0%

6408

4.0%

3540

4.0%

Otras enfermedades del 11 sistema urinario

1289

1.0%

504

1.8%

1742

1.4%

3477

2.1%

3329

3.7%

2415

1.8%

367

1.3%

1108

0.9%

1968

1.2%

2592

2.9%

0.0%

8

0.0%

253

0.2%

2408

2.7%

12

Infección de vías urinarias

13 Hiperplasia de la próstata

0.0%

Otras enfermedades 14 infecciosasy parasitarias y su

1556

1.2%

231

0.8%

502

0.4%

1292

0.8%

2292

2.6%

Traumatismos internos, 15 amputaciones traumáticas

2961

2.2%

1112

3.9%

4132

3.3%

5643

3.5%

2233

2.5%

12886

9.7%

7

0.0%

1552

5.4%

13532

10.8%

3

0.0%

2770

9.7%

22659

18.0%

Otras afecciones 19 originadas en el periodo perinatal

25626

19.2%

0.0%

20 Otras enfermedades

62760

47.0% 14207

49.9%

16

Infecciones específicas del periodo perinatal

Complicaciones del 17 trabajo de parto y del parto 18

Embarazo terminado en aborto

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

7359

4.5%

0.0%

17527

10.8%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0% 58746

46.7%

70295

43.4%

30068

33.6%


En la etapa niño, la principal causa de hospitalización fueron las enfermedades perinatales como las infecciones específicas de dicho periodo (9,7%) y otras afecciones (19,2%). En orden de importancia le siguen las neumonías e influenza con 8,1% y las enfermedades del apéndice y de los intestinos con 3,6%.

71


Los adolescentes se hospitalizaron principalmente por las enfermedades del apéndice y de los intestinos que representaron el 14,9%. En segundo lugar aparecieron las morbilidades relacionadas con el embarazo como los abortos (9,7%) y complicaciones del parto (5,4%). También adquieren importancia las lesiones de causa externa como las fracturas (5,7%) y los traumatismos internos, amputaciones traumáticas y aplastamientos (3,9%). En los jóvenes, las morbilidades relacionadas con el embarazo ocuparon el primer lugar, le siguieron las enfermedades del apéndice y del intestino con un 8%. Las lesiones de causa externa también fueron importantes, pero menor a lo observado en los adolescentes (fracturas con 3% y los traumatismos internos, amputaciones traumáticas y aplastamientos con 3,3%). En los adultos al igual que los jóvenes, las morbilidades relacionadas con el embarazo ocuparon el primer lugar; asimismo siguieron la misma distribución porcentual que las enfermedades del apéndice y del intestino y las lesiones de causa externa. En este grupo, las colelitiasis y colecistitis adquirieron importancia con un 7,3% y la diabetes. En los adultos mayores, la neumonía e influenza ocasionó el principal motivo de hospitalización con un 6,6%, le siguieron patologías no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares; la diabetes mellitus representó el 4,1%. También se observaron enfermedades que prevalecieron en otros grupos como la colelitiasis y colecistitis, enfermedades del apéndice y de los intestinos, hernias y lesiones de causa externa como las fracturas, probablemente relacionadas a caídas.

72


3. SITUACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES SUJETAS A VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ENFERMEDADES METAXÉNICAS MALARIA La malaria es un problema de salud pública de importancia mundial. A pesar de que la malaria se puede prevenir y tratar, sigue ejerciendo efectos devastadores en la salud y el modo de vida de las personas en todo el mundo. Según los datos más recientes (2013), unas 584 000 personas han muerto por malaria, en su mayoría niños menores de 5 años en el África subsahariana. En la mayor parte de los países donde es endémica, la enfermedad afecta de manera desproporcionada a los pobres y marginados, que tienen un acceso limitado a los establecimientos sanitarios y no pueden costear el tratamiento recomendado30,31. En el Perú, la malaria es una enfermedad reemergente, con una tendencia nacional hacia el incremento de los casos a partir del 2012, manteniéndose esta tendencia hasta la actualidad, habiéndose notificado solo en el 2015 un total de 61,856 casos. Gráfico N° 2.16. Casos de Malaria. Perú 1992-2015 300000 243856

250000 210018

200000

186926

150000 100000

0

159904

132042 101597 60657

50000

177752

56957

67840

85788 80356 81697 87668 55858 51546

42057

36879 29337

23061 31704

48719

65251 61856

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Fuente: Programa Nacional de Control de Malaria y OEM. CDC-RENACE-MINSA.

La malaria es ocasionada en nuestro país por P. falciparum, P. vivax y ocasionalmente por P. malariae distribuyéndose en las zonas tropicales y subtropicales. La malaria por P. falciparum es principalmente endémica en Loreto, y se notifican caso en forma esporádica en San Martin y Ucayali. En cambio, la malaria por P. vivax se distribuye en la amazonia valles interandinos occidentales y orientales y la costa norte del País32 . En cuanto a malaria por P. vivax, en la región nororiental el departamento de Amazonas se muestra un incremento muy importante desde el año 2014, con un pico máximo de 733 casos en el año 2015. Otro departamento que viene mostrando un incremento sostenido es Ucayali, con un pico máximo de 127 casos en el año 2015.

73


Gráfico N° 2.17. Mapa de Riesgo de Malaria por P. vívax Perú 2015

Gráfico N° 2.18. Mapa de riesgo malaria por P. falciparum por distritos Perú 2015

Fuente: CDC-RENACE-MINSA

Por otra parte en relación a la distribución de casos de malaria por P. falciparum en los últimos 4 años, si bien, Loreto concentra, el 99,6 % de los casos, otras regiones como San Martín y Ucayali, vienen incrementando el número de casos DENGUE El dengue es un problema creciente para la salud pública; se calcula que unas 2.500 millones de personas viven en países endémicos en riesgo y que hay de 50 a 100 millones de casos por año33. El virus del dengue (DENV) tiene cuatro serotipos y es transmitido por el mosquito Aedes aegypti, vector que convive con los humanos y cuya presencia es favorecida por deficientes condiciones sanitarias, sociales y económicas. Manifestaciones de formas severas de la enfermedad como el choque y sangrado, están relacionadas con la frecuente cocirculación de los cuatro serotipos y la aparición de nuevos genotipos como el americano/asiático del serotipo 2. La tendencia histórica de casos de dengue en el Perú en el período 2000– 2015 es ascendente, con incremento marcado en los años 2011 y 2012 principalmente por brotes ocurridos en selva central y de la Amazonía.

74


Gráfico N° 2.19. Casos de Dengue. Perú 2000-2015 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0

2000 casos 5557

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

23526

8085

3349

9547

5637

4022

6344

12824

13326 16842 28092

2010

2011

2012

2013

2014

2015

28505 13076 17234 35813

Fuente: CCD–RENACE-MINSA

Los casos de dengue se concentran, principalmente, en la población joven (25,1 %) y adulto (37,5 %); sin embargo, el análisis por la incidencia muestra que los adolescentes tienen el mayor riesgo (141, 48 casos por cada 100 000 hab.), seguido de los adultos jóvenes (135,12 / 100 000 Hab). El 53,6 % (21 157) de los casos son mujeres. La presentación de casos graves y fatales en nuestro país tiene una clara correlación con el ingreso de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asiático a finales del 2010, que produjo una epidemia que tuvo gran impacto en la demanda de servicios de salud34,35. En el Perú, durante el año 2015, se han notificado 35 813 casos de dengue al sistema de vigilancia, de los cuales el 81,59 % (32 487) son confirmados y el 18,4 % (3 326) corresponden a casos probables. La distribución de los casos reportados desde el punto de vista clínico es la siguiente: 73,8 % (29 382) casos son dengue sin signos de alarma, 15,8 % (6 308) casos de dengue con signos de alarma y 123 (0,31 %) casos de dengue grave, procedentes de 18 de las 24 regiones del país.

75


Gráfico N° 2.20. Mapa de incidencia de dengue por distritos Perú 2015


El vector del Dengue, Aedes aegypti, está distribuido en 20 regiones del país, comprometiendo más de 392 distritos infestados, donde habitan 18’ 434,597 personas que están en riesgo de adquirir la enfermedad . Las condiciones de saneamiento básicos deficientes en las ciudades de la costa norte, por la falta o racionamiento intermitente del agua potable en las viviendas y el inadecuado tapado y limpieza de los recipientes que almacenan agua, favorece el aumento de los criaderos del vector del dengue, y la población que está en constante movimiento entre las diversas localidades en el interior del país, facilitan la dispersión de la enfermedad. FIEBRE AMARILLA La fiebre amarilla es una enfermedad vírica aguda, hemorrágica, transmitida por mosquitos infectados. Los síntomas son fiebre, cefaleas, ictericia, dolores musculares, nauseas, vómitos y cansancio. Una pequeña proporción de pacientes infectados presentan síntomas graves, y aproximadamente la mitad de estos casos fallecen en un plazo de 7 a 10 días. El virus es endémico en las zonas tropicales de África y de América Central y Sudamérica36. En el 2015, en América del sur, tres países confirmaron la circulación del virus de la fiebre amarilla: Bolivia, Brasil y Perú. En el Perú la fiebre amarilla selvática (FAS), sigue siendo un problema serio de salud pública, se presenta mayormente en las zonas de asentamiento de tierras de cultivo, lo cual explica la ocurrencia de los casos de fiebre amarilla en localidades rurales de los departamentos ubicados en áreas endémicas de transmisión, de la selva alta (Rupa-Rupa) y selva baja (Omagua) con presencia de casos autóctonos. Así para el período 2011-2012 se notificaron 69 casos de fiebre amarilla selvática que se circunscribieron a 11 departamentos, 23 provincias y 33 distritos.

76


Gráfico N° 2.21 Casos de Fiebre amarilla selvática. Perú 2000-2015 120 102

Número de Casos

100 80 66 60

54

53

40 20

63

28

27

25

18

17

15

8

6

22 13

17

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

0

Años Fuente: CDC-RENACE-MINSA

Los departamentos que notificaron el mayor número de casos en el año 2011 fueron: Madre de Dios con 30 casos (55,6 %), en los distritos de Tambopata, Inambari y Laberinto (15, 07 y 05 casos respectivamente); San Martín con 07 casos (12,9 %), el distrito de Campanilla, es el que presenta más casos (03) y Ucayali con 05 casos, siendo Yarinacocha el distrito que presentó más casos (02). En 2012, el departamento de Puno fue el que registró el 26,7 % (04) del total de casos confirmados, procedente de los distritos de San Pedro de Putina Punco y Alto Inambari (Tabla 1); estos distritos pertenecen a la selva del departamento de Puno y cuyas principales actividades económicas son las labores agrícolas como cultivo de café y actividades de minería informal. En 2013, de los 22 casos confirmados de FAS, el 22,7 % (05) corresponde al departamento de San Martín, el cual ha registrado casos en los últimos 2 años (2011 y 2012) (Tabla 1); los demás casos procedieron de los distritos de las regiones naturales descritas por Javier Pulgar Vidal: Selva Alta o Rupa Rupa, Selva Baja u Omagua y Yunga Fluvial, donde la dispersión del vector transmisor de FAS está establecida y son distritos de difícil acceso geográfico, con culturas arraigadas, y actividades económicas agrícolas, que en general limitan la oportunidad de atención en los establecimientos de salud. Los casos probables proceden de los departamentos de San Martín (distritos Picota 03 y Shamboyacu 01), Junín (distritos Pangoa 02, Río Tambo 01), Cusco (Kimbiri 01) y Ucayali (distrito de Padre Abad 01). En el año 2014 (hasta la SE 53), se notificaron 13 casos confirmados de FAS, 6 corresponde al a los departamentos de San Martín (distritos Campanilla 01 y Uchiza 01, Alto Saposoa 02, Nuevo Progreso 01 y Alto Biavo 1); Huánuco 2 (distritos Codo del Pozuzo 01 y Monzón 01), Junín (distrito Río Negro 01, Pichanaqui 01), Ucayali (distrito Padre Abad 01) y Loreto (distrito Pampa

77


Hermosa 01). Además se notificó un caso importado de FAS del distrito de Guanay, provincia Larecaja, departamento de La Paz, del país de Bolivia. En 2015, hasta la SE 52, se notificaron 24 casos (11 confirmados y 13 probables), procedentes de los departamentos de Loreto (07), San Martín (05), Junín (04), Madre de Dios (02), Cusco (02), Pasco (02), Huánuco (01) y Ayacucho (01). Gráfico N° 2.22. Mapa de riesgo de Fiebre Amarilla. Perú 2015


LEISHMANIASIS La leishmaniasis afecta principalmente a las poblaciones pobres, sobre todo, en aquellos países en desarrollo. Ocasiona una carga de morbilidad mundial de 2,357 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad. El impacto psicológico debido a las lesiones destructivas en piel y mucosas es el efecto más importante37. La enfermedad es transmitida por insectos dípteros hematófagos, que corresponden a diferentes especies de flebótomos o lutzomyias, y el reservorio son animales vertebrados38,39,40. La leishmaniosis está presente en 5 continentes y es endémico en 98 países. El 75,8 % de los casos de Leishmaniasis a nivel de América del sur están concentrados en los países de Brasil, Colombia y Perú y solo la forma mucocutanea de Leishmaniosis se limita en América del Sur41,42. En el Perú, la Leishmaniasis constituye una endemia, es la segunda endemia de tipo tropical y la tercera causa de morbilidad por enfermedades transmisibles luego de la Malaria y la Tuberculosis. La zona endémica comprende aproximadamente el 74% del área total del país

78


(951 820 km2), se extiende a través de los Andes y los valles interandinos entre los 600 y los 3 000 metros sobre el nivel del mar, para la Leishmaniasis cutánea, y a las zonas de selva alta y selva baja por debajo de los 2 000 metros, para la Leishmaniasis mucocutánea43,44. La importancia de la Leishmaniasis en el Perú radica en que constituye una endemia de tipo tropical que produce un impacto negativo social y económico en la población económicamente deprimida. Además, las secuelas destructivas que ocasiona, particularmente, la forma mucocutánea provoca el aislamiento del individuo, por su irreversibilidad. A nivel nacional se han reportado un acumulado de 83691 casos de Leishmaniasis. La tendencia histórica de casos para la Lesihmaniasis fue al incremento hasta el año 2007 posterior a ello solo se presentó un incremento de casos el año 2010 y 2011 respectivamente. Gráfico N° 2.23 Casos de Leishmaniasis. Perú 2005-2015 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

2005 casos 8072

2006 8248

2007 10181

2008 7646

2009 6508

2010 7689

2011 9803

2012 6204

2013 6647

2014 6696

2015 5999


Teniendo en consideración el periodo del 2005 – 2015 las regiones mayormente afectadas con Leishmaniasis son: San Martín (12.9%), Cusco (12.5%), Piura (9%), Madre de Dios (8.7%), Junín (8.3%), y Cajamarca (8.1%) En el 2015 la trasmisión de Leishmaniasis estuvo presente en 73 % (19/26) de las Regiones del país; el 66.3% de casos se concentran en las regiones de San Martín, Cusco, Piura, Madre de Dios, Junín, Cajamarca y Ancash.

79


Gráfico N° 2.24. Distribución de Leishmaniosis por distritos. Perú 2015

Fuente: DCD-RENACE-MINSA

ENFERMEDAD DE CARRIÓN La Enfermedad de Carrión o Bartonelosis es una enfermedad asociada a la historia de la Medicina Peruana, con un elevado impacto económico y con una distribución geo poblacional en crecimiento; que requiere el esfuerzo nacional para su prevención y control. El agente etiológico es la Bartonella baciliformes, una proteobacteria aeróbica gram negativa, polimórfica y flagelada. La transmisión se atribuye a mosquitos flebotómicos del género lutzomya especialmente a las especies verrucarum y peruensis. La enfermedad de Carrión en su evolución presenta tres formas clínicas: aguda anemizante, crónica verrucosa y de bacteriemia asintomática. Puede presentarse de manera secuencial, precediendo la forma aguda a la verrucosa; sin embargo, es frecuente encontrar cuadros verrucosos sin dicho antecedente. La asintomática se encuentra indistintamente antes o después de presentar las formas clínicas sintomáticas45,46,47,48. La Enfermedad de Carrión es una enfermedad prevalente en los valles interandinos del Perú, las zonas endémicas tradicionalmente se ubican en la cuenca del pacifico reportándose los casos principalmente en los valles interandinos occidentales y orientales de los departamentos de Ancash, Lima, Cajamarca, Piura, Amazonas, La Libertad, Junín, Huancavelica, Cusco y Huánuco. También se ha notificado casos aislados de la enfermedad, en los departamentos de San Martín, Ucayali, Madre de Dios, Puno y Loreto. Son 8 los departamentos que notifican casos de la enfermedad de Carrión todos los años. El

80


81,6% de los casos de la enfermedad de Carrión en sus dos formas clínicas están concentrados en los departamentos de Ancash, Cajamarca y la Libertad. En estos últimos 12 años, la tendencia de los casos es a la disminución, en el periodo 2004 – 2015 disminuyó de 11,128 a 83 casos. Gráfico N° 2.25. Casos de la enfermedad de Carrión. Perú 2004-2015 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Casos 11128 10520

2004

5534

3234

1675

739

336

713

560

928

272

83

Fuente: CDC-RENACE– MINSA.

En el año 2015 se notificaron 83 casos, correspondiendo a nueve regiones; de las cuales Ancash notificó 44 casos (53%), Cajamarca 10 casos (12%) y Amazonas 19 casos (23%) respectivamente. Gráfico N° 2.26. Enfermedad de Carrión por distrito. Perú 2015

Fuente: CDC-RENACE. MINSA

81


ENFERMEDADES ZOONÓTICAS RABIA La Rabia es una infección viral aguda que causa una encefalomielitis, progresiva y casi siempre es mortal, se presenta en todos los continentes, excepto en la Antártida; estimándose que en el mundo cada año mueren más de 55000 personas, la mayor proporción (95%), ocurren en Asia y África y en su mayoría son casos de rabia transmitida por mordedura de canes. Cada año más de 15 millones de personas en todo el mundo reciben tratamiento profiláctico post exposición con vacuna antirrábica, para prevenir la enfermedad49. El agente etiológico es un virus ARN neurotrópico de la familia Rhabdoviridae, del género Lyssavirus50,51. La rabia se presenta en dos ciclos de transmisión, uno urbano cuyo reservorio es el perro y otro silvestre, en el cual están involucrados diferentes mamíferos silvestres entre carnívoros y quirópteros (4). En Latinoamérica, el reservorio principal de la rabia silvestre es el murciélago hematófago o vampiro Desmodus rotundus52,53. Rabia humana En el Perú, la presentación de casos de Rabia humana silvestre y urbana fue disminuyendo progresivamente, de 257 casos notificados entre los años 1990 y 1998 a 65 casos notificados entre 1998 y el 2007,para volver a incrementarse en 77 casos en el periodo del 2008 al 2015. Gráfico N° 2.27. Casos de Rabia humana. Perú 1990-2015 35 30 25 20 15 10 5 0

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

RH Silvestre

29

9

0

2

22

15

11

4

6

10

2

2

1

3

11

5

3

22

0

19

13

20

10

6

0

3

RH Urbana

33

28

22

32

19

6

8

8

3

2

2

0

0

0

0

1

1

0

0

0

1

1

2

1

0

1


Durante el año 2015, se presentó un caso de rabia humana transmitida por mordedura de can que corresponde una mujer de 27 años, con 31 semanas de gestación, quien se infectó a través de una mordedura en la mano derecha, ocasionada por un can enfermo de rabia en el distrito de Cabanilla, provincia de Lampa, Puno. Esta paciente sobrevivió a enfermedad sin embargo presentó secuelas neurológica severas. El niño, nacido por cesárea, presenta un desarrollo normal. 82


Asimismo durante este año se presentó un brote de rabia silvestre con 03 casos, (niños de 3, 7 y 9 años) procedentes de la comunidad nativa de Soledad en el distrito de Napo, provincia de Maynas, departamento de Loreto. En esta área se realizó la vacunación antirrábica pre y pos exposición, según estratificación de la población en riesgo, y no volvieron a presentarse nuevos casos. Rabia en animales La transmisión de rabia canina está focalizado en el departamento de Puno, la ciudad de Puerto Maldonado en Madre de Dios (sin casos desde el 2014) y la ciudad de Arequipa en el departamento del mismo nombre. Sin embargo, el riesgo existe riesgo de reintroducción de rabia en las regiones con flujo migratorio con las áreas con circulación reciente. Hasta el 2015, a nivel nacional fueron reportados 243 casos de rabia animal, el 12.8 % (31); la provincia de Arequipa reportó 19 casos de rabia canina y el departamento de Puno 11 casos (11 canes y un gato). El 87.2% (210) fueron por transmisión silvestre, la mayor proporción (76%) se concentra en los departamentos de Ayacucho (53 casos), San Martín (48 casos), Apurimac (44 casos) y Cusco (19 casos). El 24% del total de casos se distribuyen entre los departamentos de Amazonas (13), Huánuco (13), Cajamarca (11), Loreto (06), Pasco (05), Junín (01) y Madre de Dios (01).

1.2. PESTE A lo largo de la historia, la peste ha provocado grandes pandemias con una elevada mortalidad. En el siglo XIV se la conoció como “peste negra” y provocó la muerte de unos 50 millones de personas, aproximadamente la mitad de ellas en Asia y África, y la otra mitad en Europa, donde pereció la cuarta parte de la población. En 2013 se declararon 783 casos en todo el mundo, incluidas 126 defunciones. Los países que reportan el mayor número de casos son Madagascar, y la República Democrática del Congo64,65. La peste es una infección zoonótica que se disemina de los roedores que son los reservorios naturales. Llega al humano a través de la picadura de pulgas infectadas, por contacto directo, por inhalación y, más raramente, por ingestión de materiales infecciosos. Las formas clínicas más frecuentes son: bubónica, septicémica y neumónica. La peste bubónica, caracterizada por la tumefacción dolorosa de los ganglios linfáticos, denominados “bubones”, es la forma más clínica más frecuente56,57. Los países americanos en los que se presentan casos de peste son: Bolivia, Brasil, Ecuador Estados Unidos, Perú y ocasionalmente Colombia y Venezuela. En los últimos 12 años cerca de 120 casos humanos de peste fueron reportados en esta región, el 87% de ellos en Perú58. En el Perú, desde su ingreso, en 1903, por los puertos de Pisco y Callao, se fue extendiendo, afectando los principales puertos del litoral y sus ciudades a todo lo largo de la costa; posteriormente abandona el área urbana en razón a las mejoras de las condiciones sanitarias en las grandes ciudades y puertos del país. Sin embargo penetra al área rural, en donde se hace silvestre presentándose brotes esporádicos en áreas rurales endémicas de los departamentos de Piura y Cajamarca.

83


En 1994 se reactivaron focos en áreas rurales de la costa de los departamentos de Lambayeque y la sierra de La Libertad; en los años 2009 y 2010 después de un silencio de aproximadamente 70 años se reactivan focos en la costa del departamento de La Libertad. En el Perú, la peste se mantiene con la presentación de casos o brotes focalizados en las áreas endémicas, de los departamentos de Cajamarca, La Libertad, Lambayeque y Piura. Entre los años de 2000 al 2015 en nuestro país se notificaron 242 casos de peste entre probables y confirmados, el 75.6% de casos (183) procedieron de Cajamarca, seguido de La Libertad, con 16.9% de casos (41) y Lambayeque con 7.4% de casos (18). En Año 2015 no se registraron casos . Gráfico N° 2.28. Casos probables y confirmados de peste. Perú 2000-2015 60

54

50 40

34

30 20

19 9

10

24

21

20 11

11 6

13 6

5 1

0

8 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Fuente: CDC-RENACE–MINSA

1.3 LEPTOSPIROSIS La leptospirosis es una enfermedad zoonótica ampliamente distribuida, de importancia global que es reconocida en muchas regiones del mundo como una causa frecuente de síndromes febriles indiferenciados. Es una infección producida por la especie de espiroqueta llamada Leptospira interrogans, que comprende aproximadamente 230 serovariedades y 23 serogrupos. El hombre adquiere la enfermedad a través del contacto directo o indirecto de la piel o mucosas con la orina de animales salvajes, animales domésticos infectados o de cualquier mamífero portador59,60,61,62. La notificación de casos de ésta zoonosis fue considerada dentro de la vigilancia del síndrome icterohemorrágico que el Ministerio de Salud (MINSA) inició en Cusco, Huánuco y Ayacucho, el año 1999 y; desde el año 2003, se constituyó como un daño de notificación regional, luego de la presentación de los departamentos de Cusco y Loreto. A partir del 2005, se generaliza la notificación de casos en todo el país. Durante la década de 2000, la leptospirosis evidenció un comportamiento endémico con

84


brotes esporádicos que se presentan como conglomerados relacionados en tiempo y espacio, usualmente con una exposición común con agua contaminada (DGE, datos no publicados). Entre los años 2009 y 2010, se observó una disminución de casos; sin embargo, a partir del 2011, se observa un incremento en el número de casos notificados, con mayor énfasis a partir del año 2012. Entre los años 2012 y 2014, se presentó un periodo epidémico, favorecido por inundaciones en la Amazonía, el año 2015 la incidencia disminuyó, notificándose tres veces menos casos que el año anterior. Gráfico N° 2.29. Casos e Incidencia de Leptospirosis. Perú 2005-2015 8

2500

7 2000

6 5

No de casos

1500

4 1000

3 2

500

1 0

2005

2006

2007

2008

2009

No de casos

153

167

258

206

IA x 100,000 Hab

0.5

0.6

0.9

0.7

2010

2011

2012

2013

2014

2015

152

99

313

1965

1886

2080

55.4

0.5

0.3

1.1

6.5

6.1

6.8

1.8

0


1.4 CARBUNCO (ANTRAX): El ántrax es una zoonosis que afecta preferentemente a los herbívoros y es causada por el Bacillus anthracis, una bacteria formadora de esporas. El cuadro clínico depende de la vía de infección (cutánea, inhalacional o gastrointestinal). Los humanos, casi siempre se infectan directa o indirectamente de los animales63,64,65,66,67. En el Perú, el ántrax es enzoótico en varios departamentos, existiendo registro de casos desde 1951, en los departamentos de Lambayeque, Ica, Lima, La Libertad, Piura, Huancavelica, Cajamarca y en la provincia Constitucional del Callao. La forma clínica más frecuente de presentación es la cutánea en más del 98% de los casos, en los últimos 15 años no hay reporte de casos de las formas inhalatoria o gastrointestinal68. El año 2015 fue reportado uno de los brotes de mayor magnitud de los últimos 10 años, este ocurrió en el distrito de Chulucanas, de la provincia de Morropón en el departamento de Piura, con un total de 54 casos notificados, y la muerte de por lo menos 6 bovinos, dos de ellos confirmados por laboratorio.

85


Durante el 2015, se logró consolidar el trabajo para la vigilancia, y control de Ántrax en las regiones endémicas, con equipos multidisciplinarios y en coordinación con personal del SENASA en los niveles regionales. Gráfico N° 2.30. Casos de Carbunco. Perú 2000-2015 90

83

80 70

57

60 50

42

40 30 20

54

27

27

32

8

10 0

20

19

6

11

5

3

1

5

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Fuente: CDC-RENACE-MINSA.

OTRAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES VIH/SIDA La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sigue constituyendo un importante problema de salud pública a nivel mundial. Para el año 2015, se estima que 36,7 millones de personas en el mundo viven con el VIH, siendo la región más afectada el África subsahariana, con 25,5 millones de personas viviendo con VIH y en la cual se registra aproximadamente el 65% de nuevas infecciones a nivel mundial. Para América Latina y el Caribe se estimó 2 millones de personas viviendo con VIH y 100 000 nuevas infecciones. Entre 2000 y 2015, las nuevas infecciones por el VIH han disminuido en un 35%, y las muertes relacionadas con el SIDA han disminuido un 28% con unos 7,8 millones de vidas salvadas como resultado de los esfuerzos de los países para lograr cumplir los objetivos de desarrollo del Milenio, en lo correspondiente a esta infección69,70. En el Perú, desde el año 1983 en que se reportó el primer caso de SIDA, hasta diciembre del 2015 se han notificado un total de 62187 casos de VIH y 34482 casos de SIDA. Notificándose solo en el 2015, 5263 casos de VIH y 1245 casos de SIDA.

86


Gráfico N° 2.31. Casos de VIH y SIDA notificados, según año de diagnóstico. Perú 1983-2015 6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

SIDA

1

3

3

18

101

257

323

409

482

746

714

851 1116 1442 1551 1369 1344 1191 1261 1254 1679 1907 2195 1699 1557 1722 1240 1198 1237 1132 1262 1390 1245

VIH

3

0

1

4

47

130

123

195

206

329

589

729

899 1465 1328 1479 1524 1867 2918 2283 2906 3069 3169 3554 3136 4064 3694 3060 2976 3037 3387 4387 5263


Del total de casos de SIDA notificados en el periodo 1983-2015, el 76,8% pertenece al sexo masculino y el 23,2% al sexo femenino, siendo en el 2015 la razón hombre/mujer de casos de SIDA (3.7) ligeramente mayor que la razón hombre/ mujer casos de VIH (3.3). Para los casos de SIDA acumulados del mismo periodo, considerando ambos sexos, el 77,8% de los casos notificados tenían entre 20 y 44 años de edad. La mediana de la edad de casos de SIDA es de 33 años, por lo tanto considerando la historia natural de la infección, es posible que el 50% de los casos se hayan expuesto al VIH alrededor de los 20 a 25 años de edad. La epidemia del VIH/SIDA ha afectado a los departamentos más densamente poblados de la costa y de la selva, siendo la prevalencia más baja en la sierra. El 58,6% de los casos de VIH y el 67,1% de casos de SIDA notificados en el periodo 1983-2015, se han presentado en Lima y Callao, regiones en las que habita un tercio de la población de todo el país y en las que la epidemia muestra un patrón urbano y urbano-marginal, observándose que el 50% de los casos de VIH de Lima proceden de 8 distritos: Cercado de Lima, San Juan de Lurigancho, San Martín de Porres, La Victoria, Comas, Villa El Salvador, Ate y San Juan de Miraflores. Así mismo, en las demás regiones, los casos se presentan mayoritariamente en las capitales de región, es decir, entre la población urbana. Los casos de VIH de Lima (32,390) y Callao (4,044) sumados a los casos de Loreto (3,998), La Libertad (2,264), Lambayeque (2,012), Ucayali (1,952) y Piura (1,927); representan el 78% de todos los casos de VIH notificados (62,187) en el período de 1983-2015. Para los casos de SIDA notificados, el 82% de ellos se concentra en Lima, Callao, Loreto, Ica y Arequipa. La mortalidad asociada a VIH/SIDA ha presentado una tendencia decreciente constante a partir de la introducción del TARGA en el país. La tasa de mortalidad por VIH estimada con corrección de subregistro a partir de los certificados de defunción, descendió de 6,3 por 100 000 habitantes

87


para el año 2005 a 3,9 por 100 000 habitantes para el año 2013, siendo siempre la mortalidad mayor para el sexo masculino. Para el año 2013 la tasa de mortalidad por VIH/SIDA se estimó en 6,2 por 100 000 habitantes para el sexo masculino y 1,9 por 100 000 habitantes para el sexo femenino. TUBERCULOSIS La Tuberculosis es una enfermedad con gran impacto en Salud Pública extendida a nivel nacional, en la década de los años 80s nuestro país fue calificado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como un país con severa endemia de tuberculosis, por ser uno de los países con elevada prevalencia e incidencia de TB en América y tener una baja cobertura de tratamiento. Durante los años 90s se fortaleció el programa de control, permitiendo contar con recursos para el diagnóstico, capacitación al personal, brindar tratamiento gratuito e impulsar el tratamiento supervisado en primera y segunda fase como estándar nacional. El acceso a diagnóstico y tratamiento gratuito permitió detectar por lo menos al 70% de los casos, curar al 85% de los casos de TB sensible y reducir la mortalidad por TB significativamente, con lo que el Perú salió de la lista de los 23 países con mayor prevalencia de TB en el mundo. Sin embargo esta década también se caracterizó por la detección de los primeros casos de TB multidrogorresistente (TB MDR) en nuestro país a mediados de la década de los 9071,72. Desde la década de los 90s hasta el año 2003, en el país se evidenció una disminución sostenida en la incidencia de TB mayor al 8% anual; posterior a esta época la tendencia se ha mantenido casi estacionaria, observándose una disminución anual menor al 2% en los últimos 5 años. La incidencia de tuberculosis (TB) estimada para el año 2015 en población general, fue de 87,6 casos por cada 100 mil habitantes y la incidencia de TB pulmonar frotis positivo (TBP FP) fue de 54,7.

Incidencia TB y TBPFP (Tasa por 100 mil Hab.)

Gráfico N° 2.32. Tendencia de la Incidencia de TB y tasa de detección de TB MDR. Perú 1990-2015 300 250 200 150

196.7

139.3

133.6 109.7 87.9

100

67.1

87.6

58.3

54.5

2010

2015

50 0 1990

1995

2000 Incidencia TB

Fuente: ESNPCT/MINSA. Perú.

88

95.7

2005 Años

Incidencia TBP FP


En el año 2015 seis departamentos (Madre de Dios, Ucayali, Loreto, Lima, Ica y Tacna) presentaron incidencias de Tuberculosis (TB) y de TB pulmonar frotis positivo (TBPFP) por encima del nivel nacional (Gráfico N° 2.33), estos departamentos reportaron el 72% de todos los casos notificados en el país. Lima es el departamento que más casos de tuberculosis concentra en el país (60%) y, el mayor porcentaje de casos se concentran en la provincia metropolitana de Lima. Gráfico N° 2.33. Incidencia de TB por departamento. Perú 2015 149.3 147.5

Madre de Dios Lima Ucayali

129.6 123.8

Loreto

119.4

Tacna Ica

95.0 88.0

PERÚ

80.9 68.7

Moquegua La Libertad Lambayeque

56.7

Junín

53.4

Áncash

53.0 52.4 51.5

Arequipa Huánuco

47.1

San Martín

43.8

Cusco Tumbes

36.6

Ayacucho

33.8 32.5

Pasco

30.6 29.1

Puno Piura

28.9

Amazonas Apurímac

18.7

Huancavelica

15.4

Cajamarca

14.4 0.0

50.0

100.0

150.0

200.0

Fuente: ESNPCT-MINSA. Perú

Para el año 2015 la edad promedio de los personas afectados por TB a nivel nacional fue 35 años, el mayor porcentaje de casos fueron hombres (62%) y la incidencia de TB fue mayor en los grupos de 15 a 29 años y, en los mayores de 65 años. La resistencia a los fármacos antituberculosos es un problema emergente y un reto importante en el control y prevención de la tuberculosis a nivel mundial. Se describen 4 tipos de resistencia: tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR), tuberculosis extensamente resistente (TB XDR) tuberculosis monorresistente y polirresistente. No obstante, de estos 4 tipos de resistencias las que más se asocian con mayor mortalidad y complicaciones, son la TB MDR y TB XDR. Por otro lado, el tratamiento inadecuado de la TB mono y polirresistente, puede llevar a generar TB MDR o TB XDR en un corto plazo73,74. En el año 2015 se reportó alrededor de 1300 casos de TB MDR y 120 casos de TB XDR, sin embargo en los últimos 9 años (2007-2015), se ha reportado el mayor número de casos de TB MDR en la historia del país, donde el promedio por año superó los 1200 casos, con una 89


tendencia creciente. Por otro lado en este periodo también se han detectado un mayor número de casos de TB XDR. Si bien esta tendencia se ve relacionada con el incremento y la ampliación de la cobertura de las pruebas para el diagnóstico de la resistencia a drogas de primera y segunda línea en nuestro país, es también producto del incremento de la transmisión de estas cepas en la comunidad. El mayor porcentaje de los casos de TB MDR, han sido reportados en departamentos de la costa (83,1% en el departamento de Lima y, un 12 % más en otros departamentos de la costa). Antes del 2005 la TB XDR era un problema centrado principalmente en algunos distritos de la provincia de Lima Metropolitana y el Callao; para el año 2009, ya se habían reportados casos en otros 9 departamentos principalmente de la costa y; para el año 2015 se ha diagnosticado por lo menos un caso de TB XDR en más de la mitad de los departamentos del país, siendo los que han reportado más casos (aparte de Lima y el Callao) Ica, Lambayeque, La Libertad, Ancash y Arequipa. Gráfico N° 2.34. Número de casos de TB MDR y TB XDR en el país. Perú 2000-2015 1600

180 1,365

1400

No de casos de TB MDR

1200

150

1,125 1,126

120 120

1000 779

800

84

90

63

600

60

400

25

Casos de TB MDR

200

7

8

No de casos de TB XDR

1,198

30

Casos de TB XDR 0

0 2000

2003

2006

2009

2012

2015

ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRASMISIBLES DESNUTRICIÓN CRÓNICA INFANTIL La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la desnutrición como “el desequilibrio celular entre el suministro de nutrientes y energía, y las necesidades corporales de ellos para asegurar el crecimiento, el mantenimiento orgánico y las funciones corporales específicas75. La desnutrición crónica (DC) es el retraso en el crecimiento de los niños menores a 5 años; por lo que como indicador expresa la merma del crecimiento en una etapa muy crítica. Como consecuencia los órganos vitales del cuerpo no podrán desarrollarse a su nivel óptimo.

90


En nuestro País, según el patrón OMS, la prevalencia de DCI en niños menores de cinco años ha disminuido de 27.8 % en el 2008 a 14.4% en el 2015, observándose una disminución en 13.4 puntos porcentuales a nivel nacional, cifra con la que el Perú ha alcanzado y superado los objetivos de desarrollo del milenio, que para el año 2015 era llegar a 18.5%76. GRÁFICO N° 2.35. Evolución de la Desnutrición Crónica Infantil en niños menores de cinco años. Perú 2008-2015 %

100 90 80 70 60 50 40

27.8

30

23.8

23.2

19.5

18.1

17.5

2011

2012

2013

20

14.6

14.4

2014

2015

10 0 2008

2009

2010

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática - Encuesta Demográfica y de Salud Familiar.

A nivel nacional, en el año 2015 la desnutrición crónica afectó al 14,4% de los menores de cinco años de edad. Esta cifra es ligeramente superior en los niños respecto a las niñas (15.3% vs 13.6%). En términos globales todos los departamentos del país mostraron una tendencia hacia la reducción de DCI en el año 2015 respecto al registrado en el 2008. Sin embargo si solo comparamos los dos últimos años (2014 vs 2015) los departamentos en los cuales se incrementó la DCI fueron Lima, Tumbes, Madre de Dios, San Martín y Arequipa y los departamentos en los que más han disminuido son La Libertad, Ayacucho, Apurimac, Amazonas y Cajamarca. Por otra parte si bien el departamento de Huancavelica registró en el 2015 una tasa de DCI superior al 30%, desde el 2008 (56.6%) al 2015 (34%) la DCI ha presentado una disminución de 22.6 puntos porcentuales.

91


Tabla N° 2.14. Tasa de Desnutrición Crónica en menores de 5 años. Patrón de referencia OMS (porcentaje) Departamento

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Amazonas

33.7

26.8

25.2

27.5

29.2

27.1

30.8

22.7

Áncash

36.9

28.2

28.6

27.0

24.7

22.0

20.5

18.7

Apurimac

43.6

34.8

38.6

38.6

32.2

29.0

27.3

22.3

Arequipa

9.0

12.2

12.3

9.0

7.3

8.7

7.3

7.5

Ayacucho

40.3

41.4

38.8

35.3

29.5

28.0

26.3

21.7

Cajamarca

45.9

39.8

40.5

37.6

34.2

35.6

32.2

23.9

Cusco

32.9

38.4

35.4

29.9

24.3

20.0

18.2

16.7

Huancavelica

56.6

53.6

54.6

54.2

50.2

42.4

35.0

34.0

Huánuco

48.8

39.2

37.4

34.3

30.9

29.0

24.8

24.2

Ica

13.8

10.3

10.3

8.9

7.7

7.7

6.9

6.7

Junín

28.9

33.7

30.4

26.7

24.4

24.2

22.1

19.8

La Libertad

35.5

27.2

26.1

23.2

21.0

22.1

19.9

15.9

Lambayeque

20.2

18.2

17.8

16.2

14.0

14.2

14.3

14.1

Lima

11.9

8.6

8.9

8.0

6.3

5.1

4.6

5.8

Loreto

28.5

29.1

31.0

34.2

32.3

27.7

24.6

23.2

Madre De Dios

16.3

12.5

11.9

11.9

12.1

11.6

9.8

10.2

Moquegua

8.6

5.1

5.7

5.7

4.4

4.1

4.2

3.5

Pasco

41.3

38.4

32.6

24.8

26.0

26.5

24.9

22.4

Piura

28.3

23.0

22.9

20.9

21.7

24.9

21.7

20.3

Puno

37.7

27.3

25.5

21.5

20.0

19.0

17.9

14.5

San Martín

23.0

28.2

26.8

22.8

16.8

15.5

16.0

16.3

Tacna

6.8

2.1

3.0

3.7

3.1

2.9

3.7

2.6

Tumbes

12.6

13.5

12.8

11.0

10.1

9.1

8.3

9.1

Ucayali

32.4

29.9

31.6

31.4

24.7

24.5

26.1

24.0

Perú

27.8

23.8

23.2

19.5

18.1

17.5

14.6

14.4

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática-ENDES

Según el área de residencia, la mayor proporción de DCI en niños menores de 5 años se encuentra en los residentes de áreas rurales; siendo aproximadamente 3.0 veces más que en los residentes de áreas urbanas al año 2015 (27.7% rural, 9,2% urbano). Esta proporción ha tenido una tendencia continua a la reducción desde el año 2009 al 2015 de 40,3% a 27,7% en el área urbana y de 14.2% a 9.2% en el área rural77. Se observa una relación directa entre el menor nivel de educación de la madre y el mayor porcentaje de DCI en niños y niñas menores de 5 años. Los porcentajes de esta, en base a reciente información 2015, son mayores para hijos de madre sin educación (35,9%), con educación primaria (28,5%), seguido en orden descendente por hijos de madres con educación secundaria (12,0%) y, por último, por hijos de madres con educación superior (5,7%). Por quintil de riqueza, se observa que los más afectados fueron los niños residentes en el quintil inferior, en donde la desnutrición crónica fue del 31,6%; mientras que en el quintil superior fue del 2,8%. 92


ANEMIA De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2005 la anemia afectó a 1620 millones de personas en el mundo, lo que equivale al 24,8% de la población. El grupo más afectado por la anemia son los niños en edad pre-escolar con el 47,4%, seguido del grupo de mujeres gestantes 41,8%, en los niños en edad escolar 25,4%, entre los ancianos 23,9 %, en la mujer no gestante 30,2% y sólo 12,7% entre los varones en edad adulta78. En nuestro país la anemia en los últimos años ha tenido una tendencia a la disminución, de 37,2% en el 2009 a 32.6 % en el año 201576. GRÁFICO N° 2.36. Tendencia de la anemia en menores de cinco años. Perú 2009-2015 %

100 90 80 70 60 50 40

37.2

37.7

2009

2010

30.7

32.9

34

35.6

2011

2012

2013

2014

32.6

30 20 10 0 2015

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática - Encuesta Demográfica y de Salud Familiar

La anemia es un problema generalizado tanto en el área urbana como en el área rural; en el 2015, el 39,7% de los menores de 5 años provienen del área rural, mientras que en el área urbana este problema afectaba al 29,8%. Desde el año 2009, la reducción de la prevalencia de anemia en la zona rural ha sido de 4.4%, mientras que en la zona urbana solo se ha logrado una reducción del 3.4%.

93


GRÁFICO N° 2.37. Anemia en niños menores de cinco años según ámbito. Perú 2009-2015 %

90 80

44.1

45.7 38.6

70

40.7

39.8

44.4 39.7

60 50

Rural

40

Urbana

30 20

33.2

33 26.5

28.6

31.1

31.7

29.8

2013

2014

2015

10 0 2009

2010

2011

2012

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática - Encuesta Demográfica y de Salud Familiar

Según la ENDES 2015, el 32,6% de niñas y niños menores de cinco años de edad padeció de anemia, proporción mayor a la observada en el año 2011 (30,7%). El 22,0% tuvo anemia leve, 10,3% anemia moderada y el 0,3% anemia severa. En relación con el año 2011, se observa un mayor aumento en la anemia leve (3,0 puntos porcentuales), al pasar de 19,0% a 22,0%. Por región solo en el 2015, Puno presentó la más alta proporción de anemia (61,8%), seguido de Pasco (45,9%), Madre de Dios (44,3%) y Loreto (44,0%). Los menores porcentajes los presentaron Lambayeque (23,7%) y La Libertad (24,7%). Por otra parte la anemia afectó en el 2015 principalmente a las niñas y niños menores de 9-11 meses de edad con 59,7%, de 6-8 meses de edad con 59,4% y de 12-17meses con 58,4%. Al igual que en la Desnutrición Crónica Infantil, se observa una relación directa entre el menor nivel de educación de la madre y el mayor porcentaje de Anemia en niños y niñas menores de 5 años en hijos de madre sin educación (37.3%), con educación primaria (36.8%), seguido en orden descendente por hijos de madres con educación secundaria (35.2%) y, por último, por hijos de madres con educación superior (25.1%). Por quintil de riqueza, se observa que los más afectados fueron los niños residentes en el quintil inferior, en donde la anemia fue del 41.3%; mientras que en el quintil superior fue del 20.3% CÁNCER Se estima que la incidencia de cáncer en el Perú el año 2012 de acuerdo a la Agencia Internacional para la investigación del cáncer (IARC) fue de 140,9 casos nuevos por 100 000 habitantes. El Registro Poblacional de Lima Metropolitana a cargo del INEN encontró una incidencia de cáncer de 216,9 casos nuevos por 100 000 habitantes para el año 2012. De acuerdo a la Vigilancia de 94


Cáncer basada en Registros Hospitalarios que recoge datos principalmente de hospitales del MINSA, los cinco cánceres más frecuentes para el período enero-setiembre 2016 fueron los de cérvix, piel, estómago, mama y próstata. GRÁFICO N° 2.38. Casos de cáncer registrados según topografía y sexo. Perú 2016. TOPOGRAFÍA

MASCULINO

FEMENINO

TOTAL

%

---

799

799

22.1

Piel

198

263

461

12.8

Estómago

238

164

402

11.1

2

295

297

8.2

Próstata

173

---

173

4.8

Colon

58

83

141

3.9

Sistema hematológico

62

64

126

3.5

Tiroides

16

99

115

3.2

Pulmón

53

49

102

2.8

Cérvix

Mama

Ovario

---

88

88

2.4

Otros

597

310

907

25.1

TOTAL

1397

2214

3611

100.0

Fuente: Vigilancia de Cáncer basada en Registros Hospitalarios CDC/MINSA. **No incluye datos del INEN. Periodo Enero-setiembre 2016

Se estima que para el año 2013 la tasa ajustada de mortalidad por cáncer fue de 105,6 defunciones por 100 000 habitantes siendo ésta más alta en los departamentos de Huancavelica, Huánuco, Ayacucho, Junín y tumbes. GRÁFICO N° 2.39. Tasa ajustada de mortalidad por cáncer según departamento. Perú 2013. HUANCAVELICA HUANUCO AYACUCHO JUNÍN TUMBES LAMBAYEQUE AMAZONAS LIMA LORETO SAN MARTÍN PERÚ TACNA APURÍMAC LA LIBERTAD PIURA CAJAMARCA PASCO CALLAO MOQUEGUA ICA AREQUIPA CUSCO MADRE DE DIOS ANCASH PUNO UCAYALI

152.1 150.5 134.5 131.7 118.9 116.9 110.4 108.7 107.5 105.6 104.8 104.6 103.4 102.9 99.7 97.1 97.1 96.9 92.4 90.8 89.0 88.7 85.6 68.1 50.8 0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0

160.0

DEFUNCIONES POR 100 000 HABITANTES

Fuente: Registro de Hechos Vitales-Defunciones, Defunciones, OGTI-MINSA. Cálculo realizado por el CDC

95


DIABETES Se estima que la prevalencia de diabetes en población de 25 años a más en ámbitos urbano y suburbano es del 7% (Seclén y col.). Datos de la Vigilancia de diabetes en establecimientos de salud muestran que al momento de la captación el 26,1% de los pacientes se encontraban complicados y el 18,0% presentaban alguna complicación crónica derivada de la diabetes siendo las más frecuentes la neuropatía, el pie diabético y la nefropatía. GRÁFICO N° 2.40. Estado de los pacientes al momento de la captación por la Vigilancia de Diabetes en establecimientos de salud. Perú 2016. 60.0 50.6

50.0

Porcentaje (%)

40.0 30.0 21.6

18.0

20.0

9.7

10.0 0.0

0.1 Controlado/estable Descompensado

Complicado

Muerto

Sin dato

Fuente: Vigilancia de Diabetes basada en Registros Hospitalarios CDC/MINSA. Enero-setiembre 2016

La tasa ajustada de mortalidad por diabetes mellitus fue de 19,8 por 100 000 habitantes siendo ésta más alta en los departamentos de Tacna, Piura, Madre de Dios, Lambayeque e Ica. GRÁFICO N° 2.41. Tasa ajustada de mortalidad por diabetes mellitus según departamento. Perú 2013. TACNA PIURA MADRE DE DIOS LAMBAYEQUE ICA PERÚ AMAZONAS JUNÍN ÁNCASH AYACUCHO HUÁNUCO

7.9 7.2 6.6 5.4

CUSCO HUANCAVELICA 0.0

5.0

12.7 12.5 11.8 11.4 10.9

18.1 16.0 15.0 15.0 14.6

21.3 19.3

23.8 23.1

27.6 27.6 27.4

32.8 31.2 29.5

10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 Defunciones por 100 000 habitantes

42.5

35.7

35.0

40.0

45.0

Fuente: Registro de Hechos Vitales-Defunciones, Defunciones, OGTI-MINSA. Cálculo realizado por el CDC

96


La ENDES 2015 muestra que el 73,6% del total de personas con diagnóstico de diabetes mellitus en los últimos 12 meses recibió tratamiento. Este porcentaje fue más alto en mujeres (77,8%) en comparación a los varones (67,1%), en más del 50,0% a partir de los 20 años de edad, con área de residencia urbana, en especial en la costa y selva. GRÁFICO N° 2.42. Porcentaje de personas de 15 y más años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus que recibieron tratamiento. PERÚ 2015. 90 80

77.8

78.6

78.3

70

Porcentaje (%)

60

53.5

50 40 30 20 10 0 Lima Metropolitana

Resto de la Costa

Sierra

Selva

Fuente: INEI-ENDES- 2015.

97

CAPÍTULO III ANÁLISIS DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD


La protección social en salud se refiere a "la garantía que la sociedad otorga, por medio de los poderes públicos, para que un individuo o un grupo de individuos, pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud al obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago constituya un factor restrictivo"79. Las políticas de protección social en salud deben orientarse a la universalidad, garantizando el acceso, la calidad, la oportunidad y la protección financiera de las personas, familias y comunidad. Sin embargo, aunque universales, estas políticas deben estar atentas a producir respuestas especiales para necesidades especiales, siendo permeables al enfoque de género y proactivas en la atención de las necesidades de las minorías étnicas y culturales80. El análisis de la protección social en salud, será realizo en base a la protección de riesgos, la protección del usuario en la atención de salud y a la protección financiera. Para la protección de riesgos en salud específicamente se evaluó la cobertura de vacunación y prevención del cáncer. La protección del usuario en la atención de salud, se enfocó en sus dimensiones de efectividad y oportunidad de tratamientos (específicamente para enfermedades trazadoras como VIH-SIDA), calidad de servicio y capacidad de respuesta a la expectativa del ciudadano. Finalmente, el análisis de protección financiera, se enfocó en la cobertura de aseguramiento en salud por esquemas de financiamiento y en la suficiencia de recursos en particular para el gasto catastrófico.

1. PROTECCIÓN DE RIESGOS EN SALUD Para analizar este tipo de protección, se evalúo indicadores de cobertura y equidad de servicios preventivos: la vacunación contra la DPT en niños menores de un año y la prevención del cáncer. Vacunación tres dosis de DPT en menores un año. La cobertura de vacunación de tres dosis de la vacuna para Difteria, Tétanos y Pertusis (DPT) en menores de un año representa un indicador trazador directamente vinculado con el progreso hacia una cobertura universal de salud10. La importancia de este indicador es que permite identificar la susceptibilidad de la población para enfermedades inmunoprevenibles. El Perú ha alcanzado grandes logros a través de la inmunización como es la eliminación de poliomielitis (1991), sarampión (2001) y rubéola (2007). Durante los últimos cinco años se han introducido vacunas como hepatitis B, influenza, entre otras, que posicionan al calendario de vacunación peruano como uno de los más completos en Latinoamérica. La importancia de mantener adecuadas coberturas de inmunización (más del 95% según OMS) evita el riesgo de reintroducción de enfermedades inmunoprevenibles, sobretodo en niños menores de cinco años81. La vacunación de DPT se encuentra dentro de la aplicación de la vacuna pentavalente (que incluye DPT, hepatitis B y Haemophilus influenza tipo B), a los 2, 4 y 6 meses de vida82.

101


Según la ENDES 2015, el 69,5% de los niños y niñas menores de un año contaban con las tres dosis de la vacuna DPT83; en el 2009 la cobertura fue de 63,7%. Las coberturas fueron mayores en las niñas (3,2% más que los niños), en aquellos cuyo orden de nacimiento fue el primero, en hijos de madres con mejor nivel educativo (la diferencia entre el nivel educativo materno inferior y superior de 12,6%) y con mejor nivel de ingresos (2do quintil: 72,5% vs. 4to quintil: 67,2%). Prevención del cáncer Los cánceres más prevalentes en el Perú son cuello uterino, estómago, mama, piel y próstata. Actualmente, existen diversas pruebas de tamizaje disponibles para los cánceres antes mencionados, así como guías de práctica clínica para detección precoz, sobre todo en grupos poblacionales de riesgo. Es por ello que los chequeos periódicos para descarte de cáncer se convierten en una estrategia importante para disminuir la carga en salud de estas enfermedades. Según la ENDES 2015, solo el 25,6% de las personas entre 40 y 59 años se han realizado un chequeo general para descartar algún tipo de cáncer en los últimos 24 meses. El chequeo general fue cuatro veces más frecuente en mujeres que hombres (40,8% versus 9,5%), más frecuente en personas que viven en la zona urbana que rural (30,4% versus 16,1%, respectivamente). Cerca de un tercio de la población de la costa se había realizado un chequeo general, mientras que en la sierra y selva solo el 20%. Según nivel educativo, el 37% de las personas con educación superior se realizaron el chequeo médico, mientras que en personas con nivel educativo hasta primaria solo fue el 18,5%. Se evidencia una relación inversamente proporcional entre el quintil de bienestar y la frecuencia de chequeos generales84. En cuanto a la realización de Papanicolaou, el 58,2% de las mujeres entre 30 y 59 años refirió haberse realizado la prueba en los últimos tres años, lo cual es 2,9% más que el 2014 y 4,3% que el 2013. Cerca del 60% de las mujeres que residen en la zona urbana refirieron haberse realizado la prueba, mientras que solo el 49% en las mujeres que residen en la zona rural. Asimismo, fue más frecuente en la costa que en la sierra y selva (63,7%, 52,7% y 51,1%, respectivamente). Se evidencia una relación inversamente proporcional entre el quintil de bienestar y el porcentaje de mujeres que refieren hacerse realizado la prueba en los últimos tres años. Estos resultados nos indican que se debe mejorar las acciones preventivas, sobre todo para superar aquellos factores que limitan la búsqueda de información médica oportuna, que a su vez están estrechamente relacionados con una mala información y conocimiento limitado sobre cáncer, desconfianza en la comunidad médica, preocupación con respecto a privacidad, falta de seguro de salud, creencias religiosas, miedo y estigma asociado a búsqueda de soporte emocional85. La barrera económica al generar un acceso restringido a un seguro de salud se constituye en una importante barrera para el tamizaje, detección temprana y tratamiento de cáncer, determinando sí que el cuidado preventivo de la salud es visto como un lujo. Este concepto se refuerza cuando existen sistemas de salud con predominio del enfoque recuperativo y que no priorizan a la promoción y prevención como pilares del acceso en salud de la población. Por lo tanto, el paciente acude al servicio de salud solo cuando presenta dolor o alguna molestia86. En conclusión la concurrencia de factores como, las limitaciones en la asistencia pública, falta de cobertura en seguros de salud, transporte y acceso geográfico, cuidado de los niños, barreras

102


para realizar preguntas a personal de salud, miedo y falta de conocimiento sobre supervivencia en cáncer, desinformación de familia y amigos influyen de manera determinante en la búsqueda de servicios de salud para prevención del cáncer. Gráfico N° 3.1. Personas de 40 a 59 años de edad que se han realizado un chequeo general para descartar algún tipo de cáncer en los últimos 24 meses, según región. Perú, 2013 – 2015 100.0

Porcentaje

80.0

60.0 Costa Sierra Selva

40.0

20.0

0.0

2013 - II Semestre

2014

2015

Años

Fuente: ENDES 2013-2015, INEI.

Gráfico N° 3.2. Personas de 40 a 59 años de edad que se han realizado un chequeo general para descartar algún tipo de cáncer en los últimos 24 meses, según quintil de bienestar y nivel educativo, 2014 – 2015 Quintil superior de bienestar

Cuarto quintil de bienestar

Características

Quintil intermedio de bienestar

Segundo quintil de bienestar 2015

Quintil inferior de bienestar

2014

Educación Superior Educación Secundaria

Educación hasta primaria 0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Porcentaje

Fuente: ENDES 2014-2015, INEI.

103


Departamentos

Gráfico N° 3.3. Personas de 40 a 59 años de edad que se han realizado un chequeo general para descartar algún tipo de cáncer en los últimos 24 meses, según característica seleccionada, Perú, 2014 – 2015 Prov, Const. del Callao Ica Provincia de Lima1 Arequipa Lima Tumbes Áncash La Libertad Lima Provincias2 Moquegua Lambayeque Junín Madre de Dios Apurímac Tacna Ayacucho Ucayali Piura San Martín Cajamarca Loreto Huánuco Cusco Pasco Huancavelica Amazonas Puno* 0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

Porcentaje 1/ Comprende los 43 distritos que conforman la provincia de Lima. 2/ Comprende las provincias: Barranca, Cajatambo, Canta, Cañete, Huaral, Huarochirí, Huaura, Oyón y Yauyos. * Comprende a estimadores con coeficiente de variación mayor a 15% considerados como referenciales. Fuente: ENDES 2014-2015, INEI.

104

80.0


Gráfico N° 3.4. Mujeres de 30 a 59 años de edad que se han realizado la prueba de papanicolaou en los últimos tres años, según departamentos, Perú, 2014 - 2015 Provincia de Lima2 Lima Prov. Const. del Callao La Libertad Ica Lima Provincias2 Moquegua Huánuco Arequipa Tacna

Departamentos

Apurímac Madre de Dios Áncash Junín

2014 2015

Lambayeque Ucayali Pasco Huancavelica Cusco Ayacucho Tumbes San Martín Piura Cajamarca Loreto Amazonas Puno

-80.0

-60.0

-40.0

-20.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Porcentaje 1/ Comprende los 43 distritos que conforman la provincia de Lima. 2/ Comprende las provincias: Barranca, Cajatambo, Canta, Cañete, Huaral, Huarochirí, Huaura, Oyón y Yauyos.* Comprende a estimadores con coeficiente de variación mayor a 15% considerados como referenciales. Fuente: ENDES 2014-2015, INEI.

105


2. PROTECCIÓN DEL USUARIO EN LA ATENCIÓN DE SALUD Efectividad y oportunidad de tratamiento Se analiza algunos indicadores de cobertura y equidad de servicios de tratamiento, a través de indicadores de efectividad y oportunidad. Cobertura tratamiento antiretroviral Según las estimaciones de la Organización de las Naciones Unidas, a través de su Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) y la herramienta de modelamiento estadístico Spectrum, en el Perú, para el año 2015, el 56,2% de los pacientes (alrededor de 37 201personas) que viven con el VIH/SIDA reciben tratamiento antirretroviral; la cobertura es mayor entre los niños de 0 a 14 años (83,7%) y en las mujeres (68,9%). Estas cifras han ido incrementándose en los últimos años; así en el año 2010 la cobertura en general fue del 33,1% y en los niños del 34,1%87. El Gobierno Peruano ha implementado estrategias orientadas a incrementar el acceso a medicamentos antiretrovirales. Entre las principales estrategias destacan la exoneración del impuesto general a las ventas y aranceles a los medicamentos antirretrovirales, negociaciones internacionales, proyecto del Fondo Mundial para medicamentos antirretrovirales, cobertura con el Seguro Integral de Salud a niños con VIH/SIDA por transmisión vertical y la implementación de nuevos sistemas para la adquisición de medicamentos88. También, las estrategias se dirigen hacia la mejora de la adherencia del paciente al tratamiento antiretroviral, enfocándose en disminuir la estigmatización que sufren las personas viviendo con VIH/SIDA89. Gráfico N° 3.5. Cobertura de tratamiento de personas viviendo con VIH/SIDA en Perú, 2010-2015 100

Porcentaje

80 60 40 20 0

2010

2011

2012

2013 Años

Fuente: Estimaciones Spectrum, ONUSIDA.

106

2014

2015


Gráfico N° 3.6. Número de personas viviendo con VIH/SIDA en TARGA, Perú, 2010-2015

Número de personas viviendo con VIH/SIDA

40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Años Niños (0-14)

Adultos: Hombres

Adultos: Mujeres

Total

Fuente: Estimaciones Spectrum, ONUSIDA.

Cobertura tratamiento profiláctico VIH para evitar transmisión materno-fetal Se estima que en el Perú, para el año 2015, 790 gestantes VIH positivas (78,9%) han recibido tratamiento antirretroviral para prevenir la transmisión materno-infantil, lo cual evito 240 nuevas infecciones en recién nacidos ese año87. Gráfico N° 3.7. Porcentaje de mujeres en tratamiento profiláctico con Antirretrovirales para evitar transmisión vertical VIH, Perú, 2010-2015 100

80

Porcentaje

60

40

20

0

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Años Fuente: Estimaciones Spectrum, ONUSIDA.

107


Pacientes con tuberculosis tratados con éxito En el 2014, en el Perú, el 86,6% de los pacientes nuevos de tuberculosis frotis positivos, tuvieron éxito en el tratamiento, según la estrategia sanitaria nacional de prevención y control de tuberculosis (2013: 79,2%). Asimismo, en pacientes previamente tratados (excluyendo las recaídas), el 73,5% tuvo tratamiento exitoso (2013: 59%). Con respecto a los pacientes con tuberculosis y VIH, el 68,5% tuvo éxito en el tratamiento (2013: 57,3%); los pacientes con tuberculosis resistente a la rifampicina y multidrogoresistente (RR/MDR TB) que iniciaron tratamiento de segunda línea en el 2013, el 54,4% tuvo éxito en el tratamiento (2012: 60%). Finalmente, en relación a los pacientes con tuberculosis extremadamente resistente (XDR TB) que iniciaron tratamiento de segunda línea en el 2013, el 66% tuvo éxito en el tratamiento (2012: 38.2%). Gráfico N° 3.8. Tratamiento exitoso para tuberculosis. Perú 2013-2014 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Nuevos casos 2014

Casos previamente tratados 2014

Casos de TB VIH 2014

TB MDR 2013

TB XDR 2013

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis.

Calidad del servicio Se analiza algunos indicadores de acceso a servicios de salud de calidad y centrados en las personas: Hospitalizaciones prevenibles por condiciones sensibles al cuidado ambulatorio La OPS propone utilizar las condiciones sensibles al cuidado ambulatorio (CSCA) como mecanismo de evaluación de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención. Esto significa que una adecuada promoción de la salud a través de estrategias saludables, prevención y tratamiento oportuno de las CSCA en el primer nivel, evitaría o reduciría de forma importante las hospitalizaciones por dichas enfermedades. Entre ellas, están: (1) Enfermedades prevenibles

108


mediante vacunación; (2) Enfermedades prevenibles: fiebre reumática, sífilis, tuberculosis y tuberculosis pulmonar; (3) Gastroenteritis infecciosa y complicaciones; (4) Anemia; (5) Deficiencias nutricionales; (6) Infecciones de oídos, nariz y garganta; (7) Neumonía bacteriana; (8) Asma; (9) Enfermedades de las vías respiratorias inferiores; (10) Hipertensión; (11) Insuficiencia cardiaca; (12) Insuficiencia cardíaca congestiva; (13) Enfermedades cerebrovasculares; (14) Diabetes mellitus; (15) Epilepsia; (16) Infecciones renales y de vías urinarias; (17) Infección de la piel y el tejido subcutáneo; (18) Enfermedades inflamatorias de órganos pélvicos femeninos; (19) Úlcera gastrointestinal; y (20) Enfermedades del embarazo, parto y puerperio90. De un total de 839 809 egresos hospitalarios en el Ministerio de Salud durante el año 2014, el 12,8% (108 031 egresos) correspondieron a hospitalizaciones prevenibles por condiciones sensibles al cuidado ambulatorio; siendo mayor en los hombres (20,93% versus 10,18), en los hospitales ubicados en las zonas rurales (14,35% versus 12,48%). Para el año 2014, las patologías más frecuente de egreso hospitalario fueron infecciosas: Infección renal y de vías urinarias (14,83%) y gastroenteritis infecciosa y complicaciones (13,24%), mientras que insuficiencia cardíaca congestiva (0,35%) y deficiencias nutricionales (0,41%) fueron las patologías más infrecuentes. Tasa de mortalidad de pacientes con Infarto Agudo de Miocardio La OPS utiliza este indicador como aproximación del nivel de calidad de los servicios de salud de cuidado crítico y evalúa los pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IMA) que fallecieron durante su estancia hospitalaria (centro de salud u hospital del Ministerio de Salud). Para el año 2014 se estimó un tasa de 29,2% de pacientes fallecidos con diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IMA) en los establecimientos del Ministerio de Salud. La mayor proporción de pacientes fallecidos fue en los pacientes con dos o menos días de estancia hospitalaria. Respecto a los grupos etarios, en los pacientes entre 55 y 69 años fue más frecuente el diagnóstico de IMA, sin embargo, los pacientes mayores de 70 años tuvieron mayor mortalidad. En relación a los quintiles de riqueza por la ubicación del hospital o centro de salud, el 94,3% de los hospitalizados correspondieron a los hospitales o centros con quintiles no pobre y regular. Sin embargo, las mayores proporciones de fallecidos estuvieron en los hospitales o centros pobres y muy pobres (55,6% y 54,5%, respectivamente). El 90,6% de los pacientes con diagnóstico de IMA fueron atendidos en hospitales o centros de salud urbanos. Sin embargo, la mortalidad fue más frecuente en los establecimientos de salud u hospitales rurales con 54,4% de fallecidos versus 26,6% de pacientes fallecidos en establecimientos u hospitales urbanos. Los departamentos del país con mayor frecuencia de IMA fueron Lima y Junín, con 45,8% y 11,4% del total de pacientes registrados para el 2014, respectivamente. Sin embargo, los fallecimientos por esta causa fueron más frecuentes en Junín (87,8% versus 16,5% en Lima).

109


Tabla N° 3.1. Pacientes con IMA según condición de egreso, sexo, quintil de pobreza según ubicación del hospital, y tiempo de estancia hospitalaria, Ministerio de Salud, Perú, 2014. Condición

Alta

Fallecido

Total

Femenino

236

150

386

Masculino

515

160

675

Aceptable

606

150

756

Regular

111

103

214

Pobre

25

40

65

Muy Pobre

8

5

13

Pobre Extremo

1

12

13

Rural

45

54

99

Urbano

706

256

962

<= 2 días

90

118

208

3 a 7 días

361

95

456

8 a 15 días

249

64

313

16 a 30 días

51

33

84

Total

751

310

1061

Sexo

Quintil de pobreza según ubicación del hospital

Ubicación del hospital

Tiempo de estancia hospitalaria

Fuente: Oficina General de Tecnologías de la Información. Egresos hospitalarios del Ministerio de Salud 2014. Lima: MINSA. 2014.

Capacidad de la respuesta a la expectativa del ciudadano Satisfacción de pacientes con los servicios de salud El 70,1% de los usuarios de consulta externa de los establecimientos de salud refirió estar satisfecho con la atención recibida en el establecimiento de salud, según la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud 2014, del INEI. El 21,6% refirió no estar ni satisfecho ni insatisfecho y el 8,3% refirió estar insatisfecho con la atención91. Según la institución que brinda el servicio de salud, el mayor porcentaje de usuarios satisfechos fueron los atendidos en clínicas (87,1%), seguido de las fuerzas armadas y policiales (82,7%), EsSalud (68,2%) y finalmente, el Ministerio de Salud con 66,3%. El mayor porcentaje de insatisfacción fue en EsSalud con 9,7%. El porcentaje de satisfacción fue inversamente proporcional al tiempo de espera para la atención. En los pacientes que esperaron menos de 16 minutos para ser atendidos, la satisfacción fue del 82,3%, mientras que en los pacientes que esperaron de 46 minutos a más fue del 63,7%. El porcentaje de satisfacción aumentaba a mayor tiempo de duración de la atención médica. El 78,6% de los pacientes atendidos de 21 minutos a más en la consulta estuvieron satisfechos, a diferencia de lo que fueron atendidos por menos de seis minutos, en donde solo el 55,3% estuvo satisfecho. 110


Tabla N° 3.2. Nivel de satisfacción del usuario con la atención recibida según sexo e institución, Perú, 2014. Característica Satisfecho

% 70,1

Sexo Hombres

70,4

Mujeres

70,0

Institución Ministerio de Salud

66,3

Seguro Social de Salud del Perú

68,2

Fuerzas armadas y policiales

82,7

Clínicas

87,1

Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud 2014. Lima: INEI; 2014. 108 pp.

Tabla N° 3.3. Nivel de satisfacción del usuario en la consulta externa según tiempo de espera, 2014 Característica

%

Menos de 16 minutos Satisfecho

82,3

Ni satisfecho/ ni insatisfecho

11,8

Insatisfecho

5,9

De 16 a 30 minutos Satisfecho

78,4


16,5

Insatisfecho

5,1

De 31 a 45 minutos Satisfecho

74,5


20,3

Insatisfecho

(5,2)

De 46 minutos a más Satisfecho

63,7


25,7

Insatisfecho

10,6

( ) Comprende a estimadores con coeficiente de variación mayor a 15% considerados como referenciales. Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud 2014. Lima: INEI; 2014. 108 pp.

111


3. PROTECCIÓN FINANCIERA Proporción del gasto de bolsillo en salud con respecto al gasto total en salud Dentro de la estructura de los sistemas de salud, los esquemas de financiamiento cumplen un rol muy importante, en donde se representan las principales modalidades de financiamiento que permiten a la población acceder a los servicios de salud. Los esquemas de financiamiento de la salud incluyen tanto los pagos directos de los hogares por los bienes y servicios (gasto de bolsillo), así como los acuerdos de financiamiento con terceros9. Según estimaciones del Banco Mundial, en el Perú, el 28,6% del gasto total en salud de los hogares fue gasto de bolsillo durante el año 2014. Esta cifra fue menor que la registrada en los últimos 20 años, teniendo una tendencia negativa desde el año 2011. Asimismo, se encuentra en el mismo rango de porcentaje de gasto de bolsillo que Chile, Argentina y Brasil, siendo estos países juntos el mayor porcentaje de territorio del continente de las Américas92,93. Gráfico N° 3.9. Gasto de bolsillo en relación al gasto total en salud (%). Perú 1995 - 2014 100

Porcentaje

80 60 40 20 0

95 996 997 998 999 000 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2

19

Años Fuente: World DataBank. World Development Indicators: Out of pocket expenditure (%) as the total health expenditure. 2016.

Porcentaje de la población que no experimenta gastos de bolsillo catastrófico en salud La evaluación del gasto de bolsillo catastrófico es a través de la identificación de gastos en salud en los hogares que superan una fracción del gasto o ingreso total en un periodo determinado. El valor de esta fracción puede variar ampliamente en la literatura. Es así que generalmente se suele utilizar un valor de 10% pero puede llegar hasta 40% según investigaciones de la Organización Mundial de la Salud94. Según Seinfield et.al., se estima que cerca del 5,4% de la población peruana tuvo gasto de

112


bolsillo catastrófico en el Perú durante el año 2012, con lo cual el 94,6% de la población no incurrió en gasto catastrófico95. En el trabajo publicado de Lavilla sobre Empobrecimiento por gasto de bolsillo en salud en el Perú 2006-2009, se obtuvieron diferentes porcentajes de los hogares que experimentaban gasto catastrófico dependiendo de la fracción o porcentaje utilizado para definir gasto catastrófico en salud. Lavilla propuso en su informe utilizar una fracción del 22%, que representa el promedio de las cargas de gasto de bolsillo en salud de los hogares que empobrecen por gasto de bolsillo en salud en el Perú durante el 2006 y 2009. Según este umbral, el 6,6% de hogares había incurrido en gasto de bolsillo catastrófico en salud. Tabla N° 3.4. Porcentaje de hogares que incurre en gasto de bolsillo catastrófico en salud según la fracción utilizada para definir gasto catastrófico en salud, Perú, 2006-2009. Porcentaje de fracción utilizada para gasto de bolsillo catastrófico

Porcentaje de hogares que incurre en gasto de bolsillo catastrófico en salud.

10%

20%

20%

8,3%

22%

6,6%

30%

2,3%

40%

1,2%

Fuente: Lavilla Ruiz, H. Empobrecimiento por gasto de bolsillo en salud: Incidencia del gasto de bolsillo en salud en el Perú, 2006 – 2009

113

CAPÍTULO IV DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES SANITARIAS


Para la elaboración de la lista priorizada de los principales problemas de salud que afectan a la población peruana, se revisó no solo las enfermedades prevalentes, sino también aquellos determinantes que impactan directamente en el estado de salud. La lista de enfermedades a priorizarse, se construyó en base a los siguientes criterios de análisis: • Enfermedades que producen mayor mortalidad general. • Enfermedades que producen mayor carga de discapacidad. • Enfermedades que demandan mayor atención por consulta externa en los establecimientos de Salud. • Enfermedades que producen mayor hospitalización en los establecimientos de Salud. Desde el punto de vista de Mortalidad, aquellas enfermedades que deben de priorizarse son: Las infecciones respiratorias agudas bajas (principalmente Neumonías), las enfermedades cerebrovasculares, enfermedades isquémicas del corazón, cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado, diabetes mellitus , la neoplasia maligna de estómago, los accidentes de transporte terrestre, la insuficiencia renal, la neoplasia de hígado y vías biliares y la enfermedad hipertensiva. Desde el punto de vista de Carga de Enfermedad, aquellas que producen mayor años de vida sanos perdidos por discapacidad (AVISA) son: infecciones de las vías respiratorias bajas, Depresión unipolar, accidentes de tránsito, bajo peso/prematuridad, anoxia, asfixia y trauma al nacimiento, diabetes mellitus, artrosis, dependencia de alcohol, malnutrición proteino-calórica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiovascular hipertensiva. Las enfermedades que producen mayor demanda en la consulta externa de los establecimientos de salud del MINSA, son las infecciones agudas de las vías respiratorias, la caries dental, las enfermedades infecciosas intestinales, lumbago y otras dorsalgias, infección de las vías urinarias, la desnutrición y deficiencias nutricionales, enfermedades de la pulpa y tejidos periapicales, obesidad y otros tipos de hiperalimentación, las gastritis y duodenitis y los traumatismos superficiales y heridas. Las enfermedades que producen mayor hospitalización en los establecimientos del Ministerio de Salud son aquellas morbilidades relacionadas con el embarazo como los abortos y las complicaciones del parto, las enfermedades del apéndice y de los intestinos, las infecciones específicas del periodo perinatal, los problemas relacionados a lesiones de causa externa como fracturas, traumatismos internos y amputaciones traumáticas, la colelitiasis y la colecistitis y las Neumonías e influenza. La lista de los determinantes a priorizarse, se construyó en base al análisis previo realizado en el primer capítulo. En relación a los determinantes de oferta, la cobertura de aseguramiento en salud, ha aumentado en los últimos años, determinando que el 75,1% de los peruanos tengan acceso a algún seguro de salud; sin embargo, este incremento está generando fuerte presión en la oferta de servicios tanto preventivos como recuperativos, ocasionando problemas en la provisión de insumos (medicamentos y ayuda diagnóstica) a los asegurados.

117


La disponibilidad de médicos en promedio alcanzó cifras (11,6 por 10 mil habitantes) superiores al estándar aceptable para asegurar un nivel mínimo de cobertura sanitaria; sin embargo, este dato esconde diferencias entre las distintas áreas geográficas o territorios. Así, Lima Metropolitana alberga al 43,7% de los médicos de todo el país, y conjuntamente con Arequipa, Tacna, Ica, Moquegua, Tumbes y Madre de Dios, presentaron tasas significativamente superiores al resto del país. Los departamentos de Cajamarca, Puno y Huánuco registraron las tasas más bajas (menos de 6 médicos por 10 mil habitantes). Respecto a los determinantes de la salud, se tiene que existen problemas en la cobertura de hogares con acceso a agua y desagüe, en donde el 85,7% de los hogares tiene acceso a agua por red pública y solo el 28,2% consumen agua con dosificación adecuada de cloro residual; el 68,4% de hogares tiene desagüe conectado en redes públicas de alcantarillado y en 12 departamentos la cobertura es menor al valor nacional. La tasa de analfabetismo en el país es del 6%, es más elevado en el área rural (14,8%) y en 13 departamentos esta tasa es mayor que el valor nacional. En conclusión, en el Perú, el grupo de problemas de salud y determinantes que deben priorizarse son: 1. Las infecciones respiratorias agudas bajas (principalmente Neumonías e Influenza). 2. Patologías relacionadas con la gestación como el embarazo terminado en aborto, las complicaciones del parto y la mortalidad materna. 3. Patologías relacionadas con el recién nacido como el bajo peso al nacer, infecciones perinatales, prematuridad y la asfixia, anoxia, trauma al nacer y la mortalidad neonatal. 4. Daños asociados al grupo de las enfermedades cardiovasculares como las enfermedades isquémicas del corazón y las hipertensivas y las enfermedades cerebrovasculares. 5. Daños asociados al grupo denominado causas externas y traumatismos como los accidentes de transporte terrestre y los traumatismos internos, amputaciones traumáticas y aplastamientos. 6. Patologías quirúrgica como las derivadas de las enfermedades del apéndice y de los intestinos 7. Las enfermedades infecciosas intestinales. 8. La diabetes mellitus. 9. Trastornos de la vesícula biliar y vías biliares como las colelitiasis y colecistitis. 10. Las enfermedades del sistema urinario como las infecciones urinarias y enfermedades terminales como la insuficiencia renal aguda y crónica. 11. Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado. 12. La desnutrición y deficiencias nutricionales. 13. Problemas relacionados a la salud mental como la depresión unipolar y el abuso y dependencia del alcohol. 14. Las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo como la artrosis, el lumbago y otras dorsalgias.

118


15. Las gastritis y duodenitis. 16. Neoplasias malignas como la del estómago, del hígado y vías biliares. 17. La caries dental y las enfermedades de la pulpa y tejidos periapicales. 18. La obesidad y otros tipos de hiperalimentación, 19. Problemas relacionados a determinantes del sistema de salud como la disponibilidad de médicos, parto institucional y la cobertura de aseguramiento. 20. Problemas relacionados a determinantes ambientales como el acceso al servicio de agua y desagüe. 21. Problemas relacionados a determinantes sociales como el analfabetismo en mujeres de 15 años a más.

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CONCLUSIONES


1. DETERMINANTES DE LA SALUD Determinantes demográficos La población peruana en el 2015 es cerca de 10 millones, siendo 4,4 veces más que la población en 1940, pasamos de ser de un país predominantemente rural a un país predominantemente urbano. El 9,7% de la población peruana en el 2015 es adulta mayor; los departamentos que tuvieron cifras superiores al promedio nacional fueron Moquegua, Arequipa, Lima, Callao, Lambayeque Ica y Ancash y La Libertad. La población nini definida como la población joven de entre 15 y 24 años que ni estudia ni trabaja, asciende en el 2015 a más 1 millón 30 mil jóvenes, representando el 19,9% de la población de ese grupo etario. Después de Lima, los inmigrantes se han distribuido principalmente en los departamentos de Arequipa (5,5%), La Libertad (4,5%), Junín (4,0%), Lambayeque (3,7%) y San Martín (3,7%). Los departamentos principalmente alto andinos, son aquellos desde donde provienen los migrantes internos. Ancash, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín, Pasco y Puno son los que presentan los mayores saldos negativos de población.

Determinantes socioeconómicos La pobreza monetaria en el Perú se redujo de 55,6% a 21,8% entre 2005 y 2015; siendo en este último año en el área urbana de 14,5% y en el área rural de 45,2%, es decir, tres veces más que en el área urbana. Se observa que la pobreza afecta más a la población que tiene como lengua aprendida en su niñez una lengua nativa: quechua, aymara o lenguas amazónicas. Así, en el año 2015, la pobreza afectó al 33,4% (7,1% pobre extremo y 26,3% pobre no extremo) de las personas que mencionaron tener como lengua materna una lengua nativa, siendo casi el doble de la incidencia en la población con lengua materna castellano, 18,8% (3,3% pobre extremo y 15,5% pobre no extremo). En relación al acceso a agua por red pública, se observa un ligero incremento en los últimos 10 años de 72,1% a 85,7% y de 57,1% a 68,4% en redes públicas de alcantarillado, sólo 28,2% de los hogares consumen agua con dosificación adecuada de cloro residual. El índice de hacinamiento en viviendas se ha reducido en forma marcada en los últimos 9 años de 39,5% a 7,4%.

Determinantes relacionados a la oferta del sistema de salud Se estima que en el Perú el 35% de los gastos en salud son a través del gasto de bolsillo, observándose una diferencia de aproximadamente 5 unidades porcentuales en relación al 2006 (39,6%).

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El 75,1% de la población peruana al 2015 se encuentra afiliada por algún tipo de seguro (45.1% a través del SIS y 23.9% por EsSalud), el 77,1% de la población rural se encuentra afiliada al SIS. En el Perú, la densidad de médicos llegó a 11,58 x 10 000 habitantes durante el año 2015. La Provincia Constitucional del Callao ostenta la tasa más alta de médicos por cada 10 000 habitantes (21,84), seguida de Lima Metropolitana (17,73) y Arequipa (17,08), por lo contrario Cajamarca, Puno y Huánuco registran las tasas más bajas (5,60; 5,62; y 5,78 x 10 000 habitantes, respectivamente). Observándose que a medida que aumenta el porcentaje de población pobre disminuye la densidad de médicos en los departamentos. La situación de la oferta de médicos –y de los recursos humanos para la atención sanitaria- en nuestro país amerita un análisis detallado de la demanda para optimizar los parámetros de evaluación que permitan su distribución equitativa y el acceso de la población a la atención sanitaria de calidad de acuerdo a los objetivos sanitarios del Estado. De 1838 distritos que existen en el país, 293 (15,94%) no cuentan con médico en establecimientos de salud del primer nivel de atención (MINSA o ESSALUD), 71.71% (1318 distritos) tienen menos de diez médicos por cada diez mil habitantes y solo 12.35% (227) tienen uno o más médicos por cada mil habitantes. De los 159 especialistas en medicina familiar que laboran en establecimientos administrados por el MINSA/IGSS o GORE, solo 54.09% (86 médicos de familia) están ubicados en el primer nivel de atención.

2. ANÁLISIS DEL ESTADO DE SALUD Análisis de la mortalidad En el año 2013 la primera causa de defunción fueron las infecciones respiratorias agudas bajas que produjeron 67,6 muertes por cada 100 mil habitantes, le siguen las enfermedades cerebrovasculares con una tasa de 31,8; las enfermedades isquémicas del corazón, seguidas de la septicemia, cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado y la diabetes. Observándose que existe un mayor predominio en las defunciones por las enfermedades no transmisibles, las cuales deben ser consideradas en la formulación de políticas y planes del estado. En los hombres a diferencia de las mujeres, las principales causas de muerte son muy similares a las registradas en el 2011, siendo la primera causa las infecciones respiratorias agudas bajas, seguida por las enfermedades cerebrovasculares, las enfermedades isquémicas del corazón y las muertes por cirrosis. En las mujeres en el 2013 se presentan como primeras causas las infecciones respiratorias agudas bajas seguidas por las enfermedades cerebrovasculares. La neoplasia maligna del cuello uterino ha disminuido en forma sostenida y se ha mantenido en la misma posición en el periodo 2000-2013, mientras que las muertes por neoplasia de mama se mantiene casi sin variación en este periodo.

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La razón de mortalidad materna fue de 93 muertes por cada 100 mil nacidos vivos, presentando un progresivo descenso a lo largo del tiempo, lográndose una reducción del 49,7% en el periodo 2000 – 2010. La mortalidad de la niñez e infantil han disminuido sostenida y significativamente en las últimas década; forma parte del compromiso asumido como país en el objetivo 4 de ODM, habiéndose reducido ambas tasas en dos tercios antes del cumplimiento del plazo de la meta prevista.

Análisis de la morbilidad Las enfermedades infecciosas y parasitarias (32,2%) fueron el primer grupo de enfermedades por las cuales la población peruana acudió a la consulta externa en los establecimientos de Salud durante el año 2014. Le siguen las enfermedades dentales y de sus estructuras de sostén (16,8%), y en tercer lugar con 9,5% las enfermedades de la piel, del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo; en cuarto lugar se ubicaron las enfermedades neuropsiquiatrías y de los órganos de los sentidos. En relación a las enfermedades sujetas a vigilancia en el Perú, la malaria ha tenido una tendencia nacional hacia el incremento de los casos a partir del 2012, habiéndose notificado en el 2015 un total de 61,856 casos, en forma similar los casos de Dengue se ha observado un incremento marcado en los años 2011 y 2012 principalmente por brotes ocurridos en selva central y de la Amazonía notificándose 35 813 casos de dengue solo en el 2015. Por el contrario en relación a los casos de Enfermedad de Carrión en estos últimos 12 años, la tendencia de los casos ha sido en descenso, observándose que en el periodo 2004 – 2015 disminuyó de 11,128 a 83 casos. En relación a VIH/SIDA en el Perú, desde el año 1983 en que se reportó el primer caso de SIDA, hasta diciembre del 2015 se han notificado un total de 62187 casos de VIH y 34482 casos de SIDA. Notificándose solo en el 2015, 5263 casos de VIH y 1245 casos de SIDA. La incidencia de tuberculosis (TB) estimada para el año 2015 en población general, fue de 87,6 casos por cada 100 mil habitantes y la incidencia de TB pulmonar frotis positivo (TBP FP) fue de 54,7. En el año 2015 se reportó alrededor de 1300 casos de TB MDR y 120 casos de TB XDR, sin embargo en los últimos 9 años (2007-2015), se ha reportado el mayor número de casos de TB MDR en la historia del país, donde el promedio por año superó los 1200 casos, con una tendencia creciente. Asimismo en este periodo también se han detectado un mayor número de casos de TB XDR. La prevalencia de DCI en niños menores de cinco años en el Perú ha disminuido de 27.8% en el 2008 a 14.4% en el 2015. La anemia por su parte en los últimos años ha tenido una tendencia a la disminución, de 37,2% en el 2009 a 32.6 % en el año 2015.

3. ANÁLISIS DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD La protección social en salud, será realizo en base al análisis de la protección de riesgos, la protección del usuario en la atención de salud y a la protección financiera.

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Para la evaluación de la protección de riesgos en salud se utilizó los indicadores de cobertura de vacunación de la DPT en menores de un año y la prevención del cáncer. La protección del usuario en la atención de salud, se evaluó a través de la efectividad y oportunidad de tratamientos del VIH-SIDA, calidad de servicio y capacidad de respuesta a la expectativa del ciudadano. Finalmente, la protección financiera, se evalúo con la cobertura de aseguramiento en salud por esquemas de financiamiento y en la suficiencia de recursos en particular para el gasto catastrófico. Según estos indicadores, en la protección de riesgos en salud, se encontró que el 69,5% de los niños menores de un año en el 2015 contaban con las tres dosis de la vacuna DPT; y solo el 25,6% de las personas entre 40 y 59 años se han realizado un chequeo general para descartar algún tipo de cáncer en los últimos 24 meses. En relación a la protección del usuario en la atención de salud se encontró que el 56,20% de los pacientes que viven con el VIH/SIDA recibieron tratamiento antirretroviral; y 790 gestantes VIH positivas (78,92%) recibieron tratamiento antirretroviral para prevenir la transmisión maternoinfantil. Utilizando las condiciones sensibles al cuidado ambulatorio como mecanismo de evaluación de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención, se encontró que el 12,8% de las hospitalizaciones pudieron haberse prevenido a través de un adecuado cuidado ambulatorio. Según la institución que brinda el servicio de salud, el mayor porcentaje de usuarios satisfechos fueron los atendidos en clínicas (87,1%), seguido de las fuerzas armadas y policiales (82,7%), EsSalud (68,2%) y finalmente, el Ministerio de Salud con 66,3%. El mayor porcentaje de insatisfacción fue en EsSalud con 9,7%. El porcentaje de satisfacción fue inversamente proporcional al tiempo de espera para la atención. El porcentaje de satisfacción aumentaba a mayor tiempo de duración de la atención médica. El 28,6% del gasto total en salud de los hogares fue gasto de bolsillo en el Perú durante el año 2014. Esta cifra es menor que la registrada en los últimos 20 años, teniendo una tendencia negativa desde el año 2011.

4.- DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES El grupo de problemas de salud y determinantes que deben priorizarse, tomando en cuenta las: (i) Enfermedades que producen mayor mortalidad general, (ii) Enfermedades que producen mayor carga de discapacidad, (iii) Enfermedades que demandan mayor atención por consulta externa en los establecimientos de Salud y (iv) Enfermedades que producen mayor hospitalización en los establecimientos de Salud, son: 1. Las infecciones respiratorias agudas bajas (principalmente Neumonías e Influenza). 2. Patologías relacionadas con la gestación como el embarazo terminado en aborto, las complicaciones del parto y la mortalidad materna. 3. Patologías relacionadas con el recién nacido como el bajo peso al nacer, infecciones perinatales, prematuridad y la asfixia, anoxia, trauma al nacer y la mortalidad neonatal. 4. Daños asociados al grupo de las enfermedades cardiovasculares como las

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enfermedades isquémicas del corazón y las hipertensivas y las enfermedades cerebrovasculares. 5. Daños asociados al grupo denominado causas externas y traumatismos como los accidentes de transporte terrestre y los traumatismos internos, amputaciones traumáticas y aplastamientos. 6. Patologías quirúrgica como las derivadas de las enfermedades del apéndice y de los intestinos 7. Las enfermedades infecciosas intestinales. 8. La diabetes mellitus. 9. Trastornos de la vesícula biliar y vías biliares como las colelitiasis y colecistitis. 10. Las enfermedades del sistema urinario como las infecciones urinarias y enfermedades terminales como la insuficiencia renal aguda y crónica. 11. Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado. 12. La desnutrición y deficiencias nutricionales. 13. Problemas relacionados a la salud mental como la depresión unipolar y el abuso y dependencia del alcohol. 14. Las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo como la artrosis, el lumbago y otras dorsalgias. 15. Las gastritis y duodenitis. 16. Neoplasias malignas como la del estómago, del hígado y vías biliares. 17. La caries dental y las enfermedades de la pulpa y tejidos periapicales. 18. La obesidad y otros tipos de hiperalimentación, 19. Problemas relacionados a determinantes del sistema de salud como la disponibilidad de médicos, parto institucional y la cobertura de aseguramiento. 20. Problemas relacionados a determinantes ambientales como el acceso al servicio de agua y desagüe. 21. Problemas relacionados a determinantes sociales como el analfabetismo en mujeres de 15 años a más.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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