Analisis Dan Tindak Lanjut Insiden Keselamatan

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MUNJULJAYA

Jl. Ipik Gandamanah No. 164 Purwakarta Kode Pos 41117 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN PERIODE BULAN OKTOBER – DESEMBER 2015

No %&

.&

Kejadian yang Sudah Terjadi Mata kanan tidak bisa menutup setelah disuntik anestesi metode blok pada gusi ba'ah kanan

Pasienpusingdan tekanan darah meningkat 0%56/%66 mm7g1 setelah disuntik anestesi metode infiltrasi di sebelah bu)al dan lingual gigi 8 atas kiri

Potensi Terjadi/ Nyaris Terjadi Parese ner(us fas)ialis

Sho)k

Tempat *P "igi

*P "igi

Orang Pertama Menemukan Kejadian Pasien

Dokter "igi

Staf yang Terlibat Dalam Kejadian

Waktu Pelaporan nsiden

Dokter "igi+ Dokter ,mum+ Pera'at "igi

- . jam

Dokter "igi+ Dokter ,mum+ Pera'at "igi

- . jam

!nalisis Matriks "rading #isiko

Penilaian Probabilitas

Skor #isiko

Minor 0.1 2edera ringan re(ersible& Setelah  jam efek anestesi hilang mata kanan pasien dapat menutup

Sangat jarang 0%1

Minor

Minor 0.1 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama& Pasien diobser(asi selama % jam+ TD %.6/56 mm7g

9arang 0.1

Tindak $anjut 3Dilakukanin(e stigasi sederhana selama % minggu+ diselesaikan dengan prosedur rutin 3Melakukan tindakan lebih hati4hati

Minor

3Dilakukan in(estigasi sederhana selama % minggu+ diselesaikan dengan prosedur rutin 3Melakukan tindakan lebih hati4hati 3$ebih akurat menggali ri'ayat penyakit sekarang dan dahulu pada pasien

Pur'akarta+ :% Desember .6%8 Kepala,PTPuskesmasMunjuljaya !noNugraha+7&+dr&+MM&

Penanggung9a'ab+ NununTri!ryanty+dr&+MKK&

NP&

%;<:6<65.66.%.%66.

NP&%;<<%6..66=6.66.

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA DINAS KESEHATAN UP

P TU S K E S M AM S U N J U LJ AYA

Jl

Ipik . GandamanahNo.164Purwakarta Kode Pos 41117 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN PERIODE BULAN JANUARI – MARET 2016

No %&

Kejadian yang Sudah Terjadi *ibir bengkak+ gatal dan le)et& Terdapat

Potensi Terjadi/ Nyaris Terjadi Drugeruption

Tempat *P ,mum

Orang Pertama Menemukan Kejadian Pasien

lesi bundar ber'arna kehitaman di paha kanan diameter = )m+ gatal setelah minum obat Piro>i)am& .&

".P%!6 aterm letak sungsang presentasi bokong murni dirujuk ke #S saat pembukaan hampir lengkap karena maldiagnosis&

Staf yang Terlibat Dalam Kejadian

Waktu Pelaporan nsiden

Dokter,mum+ Pera'at+

- 5 jam

?armasi

!nalisis Matriks "rading #isiko

Penilaian Probabilitas

Skor #isiko

Minor 0.1 2edera ringan

9arang 0.1

Minor

re(ersible&

Tindak $anjut 3Dilakukan in(estigasi sederhana minggu+ diselesaikan dengan pro 3$ebih akurat anamnesis ri'ayat pasien dan lebih jelas mendeskri tentang jenis obat& 3$ebih akurat menggali ri'ayat p sekarang dan dahulu pada pasie

Distosia bahu !sfiksia

PON@D

*idan

Dokter,mum+ *idan

- . jam

Tidak signifikan 0%1 Tidak ada )edera

9arang 0.1

Minor

3Dilakukan in(estigasi sederhana minggu+ diselesaikan dengan pro 3$ebih akurat dalam melakukan p fisik+ terutama pemeriksaan $eop 3$ebih teliti dalam menerima lapo shift&

:&

Pasien anak salah O(erdosis menerima obat bukan atas nama dirinya melainakan atas nama pasien de'asa+ dari petugas farmasi&

?armasi

Petugas ?armasi

Dokter ,mum+ Petugas ?armasi

- . jam

Tidak signifikan 0%1 Tidak ada )edera

9arang 0.1

Minor

3Dilakukan in(estigasi sederhana minggu+ diselesaikan dengan pro 3Memastikan A8 *enarB ketika menyampaikan obat kepada pasi keluarga pasien& 3Petugas bi)ara dengan jelas den bahasa yang dipahami pasien da suasana bising menggunakan pe suara&

Pur'akarta+ :% Maret .6%= Mengetahui+ Kepala,PTPuskesmasMunjuljaya

!noNugraha+7&+dr&+MM& NP&%;<:6<65.66.%.%66.

Penanggung9a'ab+

NununTri!ryanty+dr&+MKK& NP&%;<<%6..66=6.66.

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA DINAS KESEHATAN UP

P TU S K E S M AM S U N J U LJ AYA

Jl

Ipik . GandamanahNo.164Purwakarta Kode Pos 41117 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN

No %&

Kejadian yang Sudah Terjadi ".P%!6 aterm letak sungsang presentasi bokong dirujuk ke #S saatmurni pembukaan hampir lengkap karena maldiagnosis&

Potensi Terjadi/ Nyaris Terjadi

Tempat PON@D

Orang Pertama Menemuka n Kejadian Pasien

Staf yang Terlibat Dalam Kejadian

Waktu Pelaporan nsiden

Dokter" igi+ Dokter ,mum+

- . jam

!nalisis Matriks "rading #isiko

Penilaian Probabilitas

Skor #isiko

Tidak signifikan 0%1 Tidak ada )edera

9arang 0.1

Minor

Pera'at "igi

Tindak $anjut 3Dilakukan in(estigasi sederhana selama % minggu+ diselesaikan dengan prosedur rutin 3Melakukan tindakan lebih hati4hati $ebih akurat dalam melakukan pemeriksaan fisik+ terutama pemeriksaan $eopold& 3$ebih teliti dalam menerima laporan jaga/ shift&

PERIODE BULAN APRIL – JUNI 2016

Pur'akarta+ :6 9uni .6%= Kepala ,PT Puskesmas Munjuljaya Penanggung 9a'ab+

!noNugraha+7&+dr&+MM& NP& %;<<%6..66=6.66.

NununTri!ryanty+dr&+MKK&NP&%;<:6<65.66.%.%66.

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA DINAS KESEHATAN UP

P TU S K E S M AM S U N J U LJ AYA

Jl

Ipik . GandamanahNo.164Purwakarta Kode Pos 41117 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN PERIODE BULAN JULI – SEPTEMBER 2016

No

Kejadian yang Sudah Terjadi

Potensi Terjadi/ Nyaris Terjadi

Tempat

Orang Pertama Menemukan Kejadian

Staf yang Terlibat Dalam Kejadian

Waktu Pelaporan nsiden

TD!K K!S,S !D!

!nalisis Matriks "rading #isiko

Penilaian Probabilitas

Skor #isiko

Tindak $anjut

Sosialisasi keselamatan pasienC refreshing peresepan

Pur'akarta+ :6 September .6%= Mengetahui+ Kepala,PTPuskesmasMunjuljaya

!noNugraha+7&+dr&+MM& NP&%;<:6<65.66.%.%66.

Penanggung9a'ab+

NununTri!ryanty+dr&+MKK& NP&%;<<%6..66=6.66.