MAKALAH
ANALISA JURNAL J URNAL KARDIOV KARD IOVA ASKULER CHF (CONGESTIF HEART FAILURE) / GAGAL JANTUNG KONGESTIF
Untuk Memenuhi Tu!" Tu!" M!t! Ku#i!h C!$%i&'!"ku#e$
O#eh ARGA NUR RASETIAAN NIM* +,-.,-+,-., --, ,
ROGRAM STUDI ALIH JENJANG J ENJANG S0- KEERAA KEERAATAN STIKES KAR1A KAR1A HUSADA KEDIRI +,-2
3A3 TINJAUAN TEORI
A* De4ini"i Congestive heart failure (CHF) adalah sindrom klinis yang kompleks
ditandai dengan disfungsi dari jantung kiri dan kanan, dan perubahan yang dihasilkan dalam regulasi neurohormonal. Hal ini sering terjadi pada tahap terminal penyakit jantung, yang terjadi setelah semua kapasitas cadangan dan mekanisme kompensasi dari miokardium dan sirkulasi perifer telah habis.Awalnya, sindrom ini digambarkan sebagai keadaan oerload cairan dengan bendungan paru yang disebabkan oleh gagal jantung. Akan tetapi, sekarang dikenal dengan baik bahwa banyak pasien dengan gejala yang dominan terjadi penurunan kapasitas fungsional karena toleransi latihan yang buruk terkait dengan keterbatasan cadangan jantung (Crawford,!. "#$"). %agal jantung sering disebut dengan gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi.&stilah gagal jantung kongestif sering digunakan kalau terjadi gagal ja ntung sisi kiri dan kanan. 3* Eti&#&i
Ada beberapa etiologi ' penyebab dari gagal jantung $. elainan *tot +antung !enyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung ". Aterosklerosis oroner. !enyebabkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah keotot jantung. erjadi hipoksia dan asidosis ( akibat penumpukan asam laktat) -. Hipertensi istemik Atau /ulmonal !eningkatnya beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrophi serabut otot jantung 0. /eradangan 1an /enyakit !iokardium 1egeneratif
angat berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak
serabut
jantung,
menyebabkan
kontraktilitas
menurun. 2. /enyakit jantung lain %agal dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. !ekanisme yang biasanya terlibat mencangkup gangguan aliran darah melalui jantung, ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah. 3. Faktor isitemik erdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal ginjal. !eningkatnya laju metabolisme, hipoksia dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik ( 4runner 5 uddarth, "##" ).
C* An!t&mi J!ntun
D* !t&4i"i&#&i
Fungsi jantung sebagai sebuah pompa diindikasikan oleh kemampuannya untuk memenuhi suplai darah yang adekuat keseluruh bagian tubuh, baik dalam keadaan istirahat maupun saat mengalami stress fisiologis !ekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung meliputi keadaan6 keadaan $. /relood (bebab awal)
+umlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung. ". ontraktilitas /erubahan kekuatan kontriksi berkaitan dengan panjangnya regangan serabut jantung. -. Afterlood (beban akhir) 4esarnya tekanan entrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan tekanan yang diperlukan oleh tekanan arteri.
/ada keadaan gagal jantung, bila salah satu ' lebih dari keadaan diatas terganggu, menyebabkan curah jantung menurun, meliputi keadaan yang menyebabkan prelood meningkat contoh regurgitasi oarta, cacat septum entrikel. !enyebabkan afterlood meningkat yaitu pada keadaan stenosis oarta dan hipertensi sistemik. ontraktilitas miokardium dapat menurun pada &nfark miokardium dan kelainan otot jantung. Adapun
mekanisme
yang
mendasari
gagal
jantung
meliputi
menurunnya kemampuan kontraktilitas jantung, sehingga darah yang dipompa pada setiap kontriksi menurun dan menyebabkan penurunan darah keseluruh tubuh. Apabila suplai darah kurang keginjal akan mempengaruhi mekanisme pelepasan renin6angiotensin dan akhirnya terbentuk angiotensin && mengakibatkan terangsangnya sekresi aldosteron dan menyebabkan retensi natrium
dan air, perubahan
tersebut meningkatkan
cairan ektra6
intraaskuler sehingga terjadi ketidakseimbangan olume cairan dan tekanan
selanjutnya terjadi edema. 7dema perifer terjadi akibat
penimbunan cairan dalam ruang interstial. /roses ini timbul masalah seperti nokturia dimana berkurangnya asokontriksi ginjal pada waktu istirahat dan juga redistribusi cairan dan absorpsi pada waktu berbaring. %agal jantung berlanjut dapat menimbulkan asites, dimana asites dapat menimbulkan anoreksia.
gejala6gejala
gastrointestinal
seperti
mual,
muntah,
Apabila suplai darah tidak lancar diparu6paru (darah tidak masuk kejantung), menyebabkan penimbunan cairan diparu6paru yang dapat menurunkan pertukaran * " dan Co" antara udara dan darah diparu6paru . sehingga oksigenisasi arteri berkurang dan terjadi peningakatan C*", yang akan membentuk asam didalam tubuh. ituasi ini akan memberikan suatu gejala sesak napas (dyspnea), ortopnea (dyspnea saat berbaring) terjadi apabila aliran darah dari ektrimitas meningkatkan aliran balik ena kejantung dan paru6paru. Apabila terjadi pembesaran ena dihepar mengakibatkan hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan.uplai darah yang kurang didaerah otot dan kulit, menyebabkan kulit menjadi pucat dan dingin serta timbul gejala letih, lemah, lesu (4runner 5 uddarth, "##" ).
E* M!ni4e"t!"i K#ini"
anda dominan gagal jantung adalah meningkatnya olume intraaskuler. ongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan ena yang meningkat akibat turunnya curah jantung pada kegagalan jantung. 8entrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. %agal entrikel kiri paling sering mendahului gagal entrikel kanan. egagalan salah satu entrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi jaringan, tetapi manifestasi kongesti dapat berbeda tergantung pada kegagalan entrikel mana yang terjadi. a. %agal jantung kiri, manifestasi klinisnya 6 1ispnea 6 *rtopnea (kesulitan bernapas saat berbaring) 6 ianosis 6 egelisahan dan kecemasan 6 !udah lelah b. %agal jantung kanan 6 7dema ektrimitas bawah 6 /eningkatan berat6badan 6 Hepatomegali 6 Asietas, Anoreksia dan mual, 9okturia F* K&m5#ik!"i
a. yok ardigenik
b. 7pisode romboemboli karena penbentukan bekuan ena karena stasis darah. c. 7fusi dan amponade /erikardium
(melt:er 5 4are, "##")
G* eme$ik"!!n Di!&n&"tik
a.
Foto tora; dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF
b.
7% dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan iskemi (jika disebabkan A!&), 7kokardiogram
c.
/emeriksaan
H* en!t!#!k"!n!!n
ujuan pengobatan adalah a. 1ukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung. b. !eningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraktilitas miokarium dengan preparat farmakologi, dan c. !embuang penumpukan air tubuh yang berlebihan dengan cara memberikan terapi antidiuretik, diit dan istirahat.
Terapi Farmakologis : a.
%likosida jantung. 1igitalis , meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi jantung.7fek yang dihasilkan peningkatan curah jantung, penurunan tekanan ena dan olume darah dan peningkatan diuresisidan mengurangi edema
b.
erapi diuretik. 1iberikan
untuk
memacu
eksresi
natrium dan
air
mlalui
ginjal./enggunaan hrs hati > hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia c.
erapi asodilator.
*bat6obat
fasoaktif
digunakan
untuk
tekanan terhadap penyemburan darah
mengurangi impadansi
oleh
entrikel.
*bat
ini
memperbaiki pengosongan entrikel dan peningkatan kapasitas ena sehingga tekanan engisian entrikel kiri dapat dituruinkan
Dukungan diet : /embatasan 9atrium untuk mencegah, mengontrol, atau menghilangkan edema.
!enurut prioritas penatalaksanaan terbagi atas 0 kategori 1. !emperbaiki kontraksi miokard'perfusi sistemik &stirahat total'tirah baring dalam posisi semi fowler !emberikan terapi *ksigen sesuai dengan kebutuhan !emberikan terapi medik digitalis untuk memperkuat kontraksi otot jantung 2. !enurunkan olume cairan yang berlebihan !emberikan terapi medik diuretik untuk mengurangi cairan di jaringan !encatat intake dan output !enimbang berat badan ?estriksi garam'diet rendah garam . !encegah terjadinya komplikasi !engatur jadwal mobilisasi secara bertahap sesuai keadaan klien !encegah terjadinya immobilisasi akibat tirah baring !erubah posisi tidur !emperhatikan efek samping pemberian medika mentosa@ keracunan digitalis !emeriksa atau memonitor 7% !. /engobatan pembedahan "omisurotomi Hanya pada regurgitasi aorta akibat infeksi aorta, reparasi katup aorta dapat dipertimbangkan. edangkan pada regurgitasi aorta akibat penyakit
lainnya
umumnya
harus
diganti
dengan
katup
artifisial. &ndikasi pada keluhan sesak napas yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan symptomatik. 4ila ekhokardiografi menunjukkan sistole entrikel kiri 22 mm, atau fractional shortning "2 dipertimbangkan untuk tindakan operasi sebelum timbul gagal jantung.
#. /endidikan kesehatan, menyangkut penyakit, prognosis, pemakaian obat6obatan serta mencegah kekambuhan !enjelaskan tentang perjalanan penyakit dan prognosisnya !enjelaskan tentang kegunaan obat6obat yang digunakan, serta
memberikan jadwal pemberian obat !erubah gaya hidup' kebiasaan yang salah merokok, stress, kerja
berat, minum alkohol, makanan tinggi lemak dan kolesterol !enjelaskan tentang tanda6tanda serta gejala yang menyokong terjadinya gagal jantung, terutama yang berhubungan dengan kelelahan, lekas capai, berdebar6debar, sesak napas, anoreksia,
keringat dingin !enganjurkan untuk kontrol semua secara teratur walaupun tanpa
gejala !emberikan dukungan mental@ klien dapat menerima keadaan dirinya secara nyata'realitas akan dirinya baik.
3A3 II
JURNAL I CHF (CONGESTIF HEART FAILURE) / GAGAL JANTUNG KONGESTIF
I*
LAORAN KASUS
A. /79%A+&A9
$. &dentitas /asien 9ama
n. A
=mur
3# tahun
+enis kelamin
Agama
&slam
Alamat
ungai !upua, !uaro 4ungo
!rs
#B6#6"#$- +am $-.02
/engkajian
#B6#6"#$- +am $-.03
1iagnosa masuk
CHF D Hipertensi stage &&
". /engkajian /rimer a. Airway /ada jalan napas tidak paten. erdapat sekret. b. 4reathing ?? "3 kali'menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat whee:ing. c. Circulation 1 $0#'# mmHg, H? $$#;'menit, capillary refill E - detik, kulit tidak pucat, konjungtia tidak anemis. d. 1isability %C $", reaksi pupil D'D, e. 7;posure idak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu -3, ⁰
C
-. /engkajian sekunder a. ?iwayat penyakit sekarang $lasan utama : elauarga mengatakan bahwa kesadaran klien menurun ( tidur terus ) "eluhan utama : " minggu sebelum !? klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun,batuk keluar dahak terutama malam hari. " hari kemudian oleh anaknya dibawah ke ?=1 !uaro 4ungo. b. ?iwayat penyakit dahulu ekitar 2 tahun yang lalu klien menderita hipertensi dengan control tidak teratur. idak ada riwayat 1!, 4C. c. ?iwayat penyakit keluarga
/ada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, 1!, paru atau jantung. d. /emeriksaan fisik a) tatus kesehatan umum eadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan darah $0#'# mmHg, suhu tubuh -3GC, pernapasan "3'menit, nadi $$#'menit, reguler b) istem integument idak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih , tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, warna rambut hitam campur putih. c) epala 9ormo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.
d) !uka otot muka dan rahang kekuatan normal,imetris, odema sianosis tidak ada e) !ata Alis mata, kelopak mata normal, konjuktia anemis (6), pupil isokor sclera tidak ikterus (6), reflek cahaya positif. ajam penglihatan menurun. f) elinga ecret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal, pendengaran menurun. g) Hidung 1eformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada. h) !ulut dan faring stomatitis (6), gigi banyak yang hilang, lidah merah muda, ψ 4au mulut kelainan lidah tidak ada. i)
/aru %erakan simitris, retraksi supra sternal (6), retraksi intercoste (6), perkusi resonan, rhonchi D'D pada basal paru, whee:ing 6'6, ocal fremitus kuat dan simitris. k) +antung 4atas jantung kiri ics " sternal kiri dan ics 0 sternal kiri, batas kanan ics " sternal kanan dan ics 2 mid a;illa kanan.perkusi dullness. 4unyi s$ dan s" tunggal, gallop (6), mumur (6). capillary refill " > - detik . l) Abdomen 4ising usus D, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, pembesaran hepar tidak ada.
m)&nguinal6%enitalia6Anus 9adi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid. n) 7kstremitas Akral hangat, edema 6'6, kekuatan -'-, gerak yang tidak disadari 6'6, atropi 6'6, capillary refill - detik. o) ulang belakang idak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
e. /emeriksaan penunjang
Hb $#.2
Hematokrit -$
rombosit $23.###
=rien /H .00"
=reum -"
reatinin #,3
%* -
%/ "#
9a
00
alium -.$
Cl #.2
A%1 /C*" -B /*" $-3. HC*- "2,2 *" at ."
7C% Hasil'kesan irama sinus,a;is normal,H? $$#, ($) D ? (3) I -2 mm,?' ($) E $, &nteral #.$", eleasi tidak ada, 1epresi tidak ada, ?444'<444 tidak ada. esimpulan hiperteropi entrikel kanan.
f. erapi *bat6obatan.
*" " liter'menit Cefria;on $ ; $ gram Captopril $ ;3."2 mg ? ";$
4. 1&A%9*A, &97?879&, &!/<7!79A& 1A9 78A<=A& 7/7?AJAA9 N&
$
D!t!
&nfektifnya bersihan jalan nafas b.d ketidakmampuan membersihkan jalan nafas. esak nafas, klien mengatakan tidak mampu mengeluarkan
K$ite$i! e'!#u!"i
+alan nafas paten, suara nafas bersih lien mampu mengeluarkan sputum secara aktif. 9ilai A%1 dalam batas normal.
Nu$"in Inte$'en"i aji
efektifitas terapi *", Auskultasi paru anterior dan posterior terhadap penurunan entilasi dan suara tambahan. +elaskan
Im5#ement!"i !enjelaskan
tentang suara paru pada pasien. !engauskultasi suara paru ronchi D'D pada basal paru !enginformasi kan kepada keluarga untuk
E'!#u!"i
esak nafas lien mengatakan tidak mampu mengeluarkan dahak. * uara ronchi D'D pada basal
dahak. * suara ronchi D'D pada basal paru, whee:ing (6), sianosis (6), orthopnea (6), sputum (6),tekanan darah $"#'B# mmHg, suhu tubuh -32GC, pernapasan "0 'menit, nadi $$#'menit, reguler.
kegunaan alat ianosis (6), terapi *". dispnea (6) &nformasikan terhadap klien anda ital dan keluarga dalam batas untuk tidak normal. merokok aji efektifitas dalam terapi *", ruangan. &ntruksikan klien untuk batuk efektif , teknik nafas dalam, untuk meningkatka pengeluaran secret.
tidak merokok paru, dalam ruangan. whee:ing (6), !elatih nafas. sianosis (6), !engukur tanda orthopnea (6), ital sputum (6), 1 $0#'# tekanan darah mmHg, suhu $0#'# mmHg, tubuh -3,GC, suhu tubuh pernapasan "3 -3.GC, 'menit, nadi pernapasan "3 $$#'menit, 'menit, regular nadi !emberikan *" $$#'menit, "lt'mnt. reguler. !enyuntikan cefria;on $ gr A i. !asalah belum eratasi
Ajarkan
pada klien dan keluarga tentang perubahan karakteristik sputum warna, karakteristik. olaboratif /emberian *", /emeriksaan A%1, /emberian antibiotik "
&ntoleransi aktiitas releted to penurunan asupan nutrisi.
klien mampu mendemontrasi kan aktiitas dan self care.
pasien sesak nafas, tidak mampu melakukan aktiitas sehari6hari
anda ital dalam batas normal. eseimbangan antara aktiitas dan istirahat.
aji
respon emosional, social, dan spiritual 7aluasi motiasi klien terhadap peningkatan aktiitas. entukan penyebab kelelahan
/
mengkaji
respon emosional klien. !otiasi klien terhadap aktiitas baik. !engukur tanda ital $0#'#, H? $$#'mnt reguler, ?? "3'mnt setelah aktiitas jalan keluar ruangan
pasien sesak nafas,tidak lelah, capek. * . kekuatan otot masing" ekstrimitas -. !engukur tanda ital $0#'#, H? $$3'mnt reguler, ??
* kekuatan otot masing" ekstrimitas tekanan darah $0#'# mmHg, suhu tubuh -3,2GC, pernapasan "3 'menit, nadi $$#'menit, reguler. Hb $#,2 g
line mampu mengidentifikas ikan aktiitas yang sesuai kemampuannya.
!onitor
&ntake
K respon piring'makan. kadiorespirato !engajarkan ry terhadap nafas panjang. aktiitas. !enganjurkan !onitor intake makan nutrisi. sedikitdemi &ntruksikan sedikit !enjelaskan teknik relaksasi tentang selama kegunaan aktiitas. nutrisi.
""'mnt A !asalah teratasi ebagian /
3A3 III EM3AHASAN
4erdasarkan kasus yang telah di bahas di atas, penatalaksanaan kasus pada pasien dengan diagnosa CHF telah sesuai dengan apa yang di jelaskan pada teori. 4erdasarkan teori, ada 0 kategori penatalaksanaan pasien dengan CHF, diantaranya yaitu !emperbaiki kontraksi miokard'perfusi sistemik, !enurunkan olume cairan yang berlebihan, !encegah terjadinya komplikasi, dan /endidikan kesehatan,
menyangkut
penyakit,
prognosis,
pemakaian
obat6obatan
serta mencegah kekambuhan. /ada pembahasan kasus dijelaskan tindakan yang dilakukan dalam penanganan pasien dengan CHF, diantaranya adalah mengkaji efektifitas terapi *" yang telah diberikan, memberikan terapi obat > obatan yang telah di instruksikan dokter, posterior
terhadap
melakukan pemeriksaan auskultasi paru anterior dan penurunan
entilasi
dan
suara
tambahan,
kemudian
menjelaskan kepada keluarga kegunaan alat terapi *". indakan yang dilakukan sesuai dengan kategori pertama dalm teori penatalaksanaan pasien dengan CHF, yaitu memperbaiki kontraksi miokard'perfusi sistemik.
3A3 IV ENUTU
A* KESIM(ULAN
/enilaian prognosis pada penderita CHF masih menjadi suatu hal yang sulit./enilaian prognosis secara lengkap yaitu meliputi ealuasi status klinis, penyebab, faktor komorbid, faktor biologi, hemodinamik, struktur, fungsi, elektrik, dan neurohumoral./enilaian prognosis yang telah dilakukan yaitu pada gagal jantung akut dan gagal jantung kronik. /ada gagal jantung akut, penderita yang dirawat di ?umah akit dan dalam periode yang singkat (-6 3 bulan) mortalitas dan readmisi telah diealuasi sedangkan pada gagal jantung kronik perawatan di ?umah akit dalam periode lama (I $ tahun) dan re6 hospitali%ation telah diealuasi
3* SARAN
ehubungan dengan penulisan kasus ini, penulis memberikan beberap a saran sebagai berikut $.
4agi rumah sakit =ntuk menambah pengetahuan pasien dan keluarga diharapkan rumah sakit memasang penkes tentang gagal jantung kongestif dan resik o tempat
tinggi pengidap yang strategis.
". 4agi perawat
gagal jantung
kongestif di
tempat6
Adanya peningkatan dalam proses pengawasan, pemeriksaan sert a
penggantian
pasien
alat medis
yang
terpasang
pada pasien
6
yang
memang menggunakan alat medis dalam jangka waktu yang lama agar tidak menimbulkan komplikasi baru pada pasien.
-. 4agi institusi pendidikan 1iharapkan institusi menyediakan lebih banyak lagi referensi mengenai gagal jantung kongestif agar memudahkan mencari informasi d an menyusun data yang diperoleh
DAFTAR USTAKA
Carpenito, <.+. ("###). &uku saku: Diagnosa kepera'atan. +akarta. 7%C. 1oenges, !.7, !oorhouse, !.F., 5 %eissler, A.C. ($). (encana asuhan kepera'atan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian pera'atan pasien. +akarta. 7%C. melt:er, . C. 5 4are, 4. %. ("##$). &uku aar k epera'atan medikal *edah. +ol 2. +akarta7%C %allo 5 Hudak, "epera'atan "ritis, edisi + , $, 7%C +akarta Arif, !ansjoer . "##2 . "apita -elekta "edokteran ilid 1 ed.. +akarta !edia Aesculapius. 4runner and uddarth. "##$ . eperawatan !edikal 4edah 8olume " ed.B +akarta 4uku edokteran 7%C. Corwin, 7li:abeth +. "##. &uku -aku /atofisiologi, ed. . +akarta 4uku edokteran 7%C. 1oengoes, 7 !arilynn . "##" . (encana $suhan "epera'atan . +akarta 4uku edokteran 7%C. +oesoef, Andang, dr, p+/. "##. 0agal antung . /+9H. 7thical 1igest, 9o.", h
&8.
erdapat
dalam
http''www.pjnhk.go.id'content'iew'23#'$'.
(1iakses pada #$
+uli
"#$"). !ariyono,
H., "##. %agal +antung.
4agian'!F &lmu /enyakit 1alam,
F =nud' ?=/ anglah, 1enpasar. 8olume B 9omor - 4ulan eptember
"##. erdapat
dalam
http''ojs.unud.ac.id'inde;.php'jim'article'download'-B2-'"B0B5ei. (1iakses pada $- +uli "#$-). !utaLLin, Arif . "## . $suhan "epera'atan "lien Dengan 0angguan -istem "ardiovaskuler dan ematologi . +akarta alemba !edika Jilkinson, !. +udith . "#$" . &uku -aku Diagnosis "epera'atan . +akarta 4uku edokteran 7%C
