ANAFILAKTIČKI ŠOK Anafilaksija je akutni, po život opasni sindrom sa multisistemskim manifestacijama. Anafilaktički šok predstavlja maksimalni oblik rane alergijske reakcije (I tip rakcije) s akutnom sustavnom simptomatikom i mogućim letalnim (smrtnim) ishodom kod potpuno razvijenog šoka. Nastaje kod specifično senzibiliziranog bolesnika (kada je bolesnik već prethodno bio u kontaktu s odgovarajućim alergenom, te je došlo do nastanka preosjetljivosti) putem unosa antigena (većinom parenteralno - injekcijom, infuzijom, ubodom insekta te rijetko peroralnim putem (prehrambene namirnice, lijekovi). Mogući uzroci su:
lijekovi (antibiotici, sulfonamidi, lokalni anestetici) serumi (gamaglobulin) otrovi insekata (pčele, ose, stršljeni, mravi) hiposenzibilizirajuće otopine (pr. alergeni polena prilikom primjene imunoterapije) hormoni (inzulin, estradiol, metilprednizolon) enzimi (streptokinaza, tripsin) prehrambene namirnice (orasi, brašno, mlijeko, riba, školjke, bjelanjak, kivi)
MeĎu najčešće poznate uzročnike anafilaktičkog šoka ubrajaju se primjena penicilina (1 reakcija na 5000 ekspozicija), otrovi insekata i primjena radiokontrastnih sredstava. Unatoč tome manje od 10% ovakvih reakcija završi letalno. Kako prepoznati anafilaktički šok? Klinička slika počinje odmah nakon unosa alergena (parenteralni unos) ili odgoĎeno (peroralni unos). Većina reakcija se javlja unutar jednog sata od izloženosti antigenu. Mogu se javiti uvodni simptomi u vidu svrbeža kože, trnjenja sluznice usne šupljine). Uobičajeno se javljaju kožne promjene: svrbež, crvenilo, urtikarija, angioedem. Otečenost sluznica, svrbež očiju, nosa i usta su česti simptomi, kao i oticanje usana i jezika što može dovesti do otežanog disanja i gutanja. Ozbiljniji znaci anafilaktičke reakcije manifestiraju se u obliku opstrukcije gornjih dišnih puteva kao posljedica edema larinksa (grkljana), epiglotisa i okolnog tkiva, te bronhokonstrikcije donjih dišnih puteva sa pojavom teške hipoksije. Razvoj kardiovaskularnog kolapsa praćen je padom tlaka, tahikardijom (ubrzanim radom srca), što može dovesti do teške aritmije. Zbog zahvaćanja gastrointestinalnog trakta može se javiti: mučnina, povračanje, grčevi, proljev. Zbog smanjenog protoka krvi u mozgu, te direktnog toksičnog učinka oslobođenih medijatora može se javiti vrtoglavica, nemir, gubitak svijesti.
Najvažniji simptomi anafilaksije:
svrbež kože, crvenilo, urtikarija, angioedem dispnea (otežano disanje), kašalj rinoreja (šmrcanje), "wheezing" (sipljivo disanje) otežano gutanje mučnina, povraćanje, proljev, bolovi u trbuhu, nadutost
tahikardija (ubrzani, slabo punjen puls), hipotenzija (nizak tlak), aritmija (nepravilan rad srca), šok slabost, zimica midrijaza (proširene zjenice) anksioznost (osjećaj uznemirenosti, strah), tremor (tresavica), poremećaj svijesti, sinkopa (nesvjestica), koma
Što poduzeti - hitno potražiti liječničku pomoć! Razvoj anafilaksije je izrazito brz i neočekivan.U takvim situacijama mora se anafilaktičko zbivanje brzo prepoznati, jer ubrzo može doći do razvoja anafilaktičkog šoka, koji može završiti smrtno. Potrebno je odmah obustaviti primjenu lijeka (ako je isti uzročnik anafilaktičke reakcije), spriječiti daljnju apsorpciju lijeka,pratiti vitalne funkcije (frekvenciju i ritam rada srca, tlak, puls, ritam i dubinu disanja), osigurati adekvatnu oksigenaciju bolesnika te organizirati brzi transport bolesnika u najbližu hitnu službu ili bolnicu. Kod bolesnika koji su pod povećanim rizikom od ponavljanja anafilaktičke reakcije (pr. osobe koje su imale anafilaktičku reakciju na ubod insekta ili hranu) potrebno je preporučiti nošenje setova za samopomoć (npr. EPI-PEN, ANA-KIT). EPI-PEN predstavlja sustav šprice s iglom i adrenalinom za jednokratnu intramuskularnu primjenu. ANA-KIT sadrži dvije doze adrenalina uz tablete chlorpheniramina (antihistaminik) za žvakanje. Kod bolesnika koji su razvili anafilaktičku reakciju na otrov insekta potrebno je provesti hiposenzibilizaciju. Liječenje anafilaktičkog šoka Bolesnika je potrebno postaviti u ugodan ležeći položaj sa podignutim nogama te započeti terapiju kisikom putem nazalne sonde ili maske. Kod laringealnog edema potrebno je uspostaviti prolaznost dišnih puteva endotrahealnom intubacijom ili traheotomijom. Potrebno je prekinuti unos antigena (ako je ikako moguće), te osigurati venski pristup (infuzija fiziološke otopine). Najvažniji lijek u teškoj anafilaktičkoj reakciji je adrenalin. Kod laringealnog edema adrenalin se može primjeniti i u inhalaciji. Antihistaminici utječu na svrbež, urtikariju i angioedem. Potreban je oprez kod intravenozne primjene zbog mogućnosti pada tlaka.Kortikosteroidi odgađaju kasnu anafilaktičku reakciju, ali za vrijeme akutnog događaja nemaju osobit značaj. Za njihov učinak protrebno je nekoliko sati nakon intravenozne primjene. Važno je zapamtiti: svi bolesnici kod kojih se razvila anafilaktička reakcija moraju se hospitalizirati i monitorirati (pratiti) najmanje 24 sata u jedinicima intenzivne skrbi.
Anafilaktički šok Dišni put, Disanje, Cirkulacija, Oštečenje, Izlaganje Dijagnoza: - Bolest nastupila Iznenada ( akutno ) - Životno ugrožavajudi problemi sa prohodnošdu dišnih puteva i/ili disanjem i/ili cirkulacijom - Često promjene na koži Pozvati pomoć Postaviti pacijenta u ležedi položaj Podidi noge
Adrenalin - Uspostaviti dišni put - Visok protok Kisika ( O₂ )
Nadzor:
- IV nadoknada tekudine
- Puls oksimetar
- Klorfenamin
- Krvni tlak
- Hidrokortizon
- EKG
Po život ugrožavajući: Dišni put: oticanje, promuklost Disanje: ubrzano disanje, sipljivo disanje, umor, cianoza, SpO₂ < 92 %, zbunjenost Cirkulacija: nizak krvni tlak, bljedost, pospanost/koma Adrenalin ( dati IM ) IM doza adrenalina 1:1000 ( ponoviti nakon 5 minuta, ako bolesniku nije bolje ) - odrasli 500 μg IM ( 0.5 ml )
IV nadoknada tekućine Odrasli 500 - 1000 ml
- djeca > 12 godina 500 μg IM (0.5 ml)
Djeca 20 ml/kg
- djeca 6-12 godina 300 μg IM (0.3 ml) - djeca < 6 godina 150 μg IM (0.15 ml) Adrenalin IV davati samo iskusno osoblje
Zaustaviti IV primjenu koloida ako su mogud uzrok šoka
Titrirati: Odrasli 50 μg ; Djeca 1 μg /kg
Klorfenamin
Hidrokortizon
( IM ili polak IV )
(IM ili polako V)
Odrasli i djeca starija od 12
10 mg
Djeca od 6 - 12 godina
5 mg
Djeca od 6 mjeseci - 6 godina Djeca manje od 6 mjeseci
200 mg 100 mg
2.5 mg
50 mg
250 μg/kg
25 mg
ANAFILAKTIČKI ŠOK Objašnjenje algoritma
1. Dišni put, Disanje, Cirkulacija, Nesposobnost/Oštećenje, Izlaganje 2. Dijagnozu postavljamo ako:
bolest nastupila iznenada (akutno) postoje problemi s prolaznošću dišnog puta (otok, promuklost, stridor) postoje problemi disanjem (ubrzano, cijanoza, zbunjenost, SpO2 ispod 92%) postoje problemi cirkulacijom (blijeda i vlažna koža, nizak tlak, slabi ubrzan puls) najčešće postoje i promjene na koži (crvenilo, otekline, ospa)
3. Prvi postupci:
pozvati pomoć postaviti bolesnika u ležeći položaj podići mu noge odmah dati adrenalin i.m., ponoviti za 5 min. ako nema poboljšanja
4. Postupci koji zahtjevaju znanje i opremu:
uspostaviti dišni put dati kisik pod visokim protokom dati tekućine intravenski, prekinuti infuziju koloida ako su mogući uzrok šoka dati klorfenamin (antihistaminik H1) dati hidrokortizon (kortikosteroid)
Nadzor: puls oksimetar, krvni tlak i EKG
Odrasli i djeca > 12 Djeca od 6 - 12 godina Djeca od 6 mjeseci - 6 godina Djeca manje od 6 mjeseci
KLORFENAMIN (IM ili polako IV)
HIDROKORTIZON (IM ili polako IV)
10 mg 5 mg 2.5 mg 250 μg/kg
200 mg 100 mg 50 mg 25 mg
IM doze adrenalina 1:1000 (ponovi nakon 5 minuta, ako bolesniku nije bolje) ADRENALIN ( IM ) Odrasli i djeca > 12 Djeca od 6 - 12 godina Djeca manje od 6 godina
500 μg ( 0.5 ml ) 300 μg (0.3 ml ) 150 μg (0.15 ml )
