FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENERIMA BEASISWA KOLABORASI TAHUN 2017
DATA DIRI Nama
: Syahrul Ramadhan
Tempat Tanggal Lahir
: Soroako, 5 Januari 1998
Alamat asal
: Jln Ahmad Ahmad Yani No 31, Kecamatan Wasuponda Kabupaten Luwu Timur, Sulawesi Selatan
E-mail
:
[email protected]
Alamat kost/kontrak
: Pondok Syahrul, Jln Poros Malino, Kelurahan Borongloe, Kecamatan Bontomarannu, Gowa
Agama
: Islam
Jenis Kelamin*
: Laki-laki
Nomor HP
: 081242326974
RIWAYAT PENDIDIKAN Nomer Induk Mahasiswa (NIM)
: D61116309
Program Studi
: Teknik Geologi
Universitas
: Universitas Hasanuddin
IP Komulatif
: 3.32
Fakultas
: Teknik
Tahun Masuk
: 2016
Jurusan
: Teknik Geologi
Alamat PTN
: Jln Poros Malino, Kecamatan Bontomarannu, Gowa
Riwayat Indeks Prestasi Semester (IPS) 0-4 : Semester
Indeks Prestasi
Semester 1
: 3.12
Semester 2
: 3.54
Semester 3
:
Semester 4
:
REKENING BANK
Nama
: Syahrul Ramadhan
Kantor Cabang
: 7466 BRI UNIT WASUPONDA
Nomer Rekening
: 746601004922538
PERNYATAAN
Bersama ini saya menyatakan bahwa formulir yang saya kirimkan ke KOMA YC sebagai syarat Pendaftaran Calon Penerima Beasiswa Kolaborasi Tahun 2017 adalah benar. Apabila dikemudian hari, data yang saya kirimkan adalah tidak benar maka saya yang bertindak atas nama sendiri, siap diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Makassar, 31 Agustus 2017
