Marchesan IQ. Alterações de fala de origem músculoesquelética. In: Ferreira LP !efi"Lo#es !efi"Lo#es $M Limongi %&'.(ratado de Fonoaudiologia. %)o Paulo: *oca+ ,--. #.,/,"0-0
ALTERAÇÕES DE FALA DE ORIGEM MUSCULOESQUELÉTICA $ra. Irene Queiro1 Marchesan $iretora do &2FA& 3 &entro de 2s#eciali1aç)o em Fonoaudiologia &l4nica (itulaç)o: $outor em 2ducaç)o #ela 56I& 5ni7ersidade de &am#inas 2ndereço: *ua &a8o9a ;; &2P -<-=>"--- %)o Paulo 3 %P !rasil. (elefone (elefone:: <<" == 3 0;?<=;?? 0;?<=;? ? 2"mail: irene@cefac.r " " 999.cefac.r
INTRODUÇÃO Podemos estudar as#ectos da fala se#aradamente da linguagemB (enho escutado esta #ergunta todas as 7e1es que inicio um curso sore fala. Para mim que sem#re traalhei com diferentes alterações de fala sendo todas decorrentes de alterações anatCmicas e ou funcionais da face ou da oca e de suas estruturas a res#osta sem#re foi sim. 6o enta entant nto o intr intrig igad ada a com com esta esta #erg #ergun unta ta #roc #rocure ureii sae saerr como como outr outros os #rof #rofis issi sion onai ais s #rinci#almente de outros #a4ses traalha7am com a fala e suas alterações e se os mesmos a7alia7am e trata7am a fala inde#endente da linguagem. Para a sur#resa de todos nDs souemos que todas as alterações de fala de origem neurolDgica que n)o tenham afetado a linguagem do indi74duo assim como todas as alterações de fala de origem muscular e tamém as decorrentes das alterações do sistema esquelético sem#re s)o tratadas como #rolemas da fala inde#endentes da linguagem uma 7e1 que este ti#o de alteraç)o de forma geral n)o afeta a linguagem do indi74duo. 'utro as#ecto interessante foi oser7ar que muitas faculdades americanas de Fonoaudiologia tEm #arte do seu curr4culo 7oltado #ara o estudo das alterações da fala decorrentes das alterações neurogEnicas ou músculo"esqueletais além é claro do estudo das alterações da fala decorrentes dos #rolemas fonolDgicos. 'ser7amos ainda #ela literatura le7antada #ara este ca#4tulo cerca de quase no7enta autores nacionais e estrangeiros que este as#ecto alterações de fala de origem musculoesquelético é astante discutido e comentado. ' que é falaB Fala é o ato motor que eG#ressa a linguagem. H um #rocesso com#leGo que en7ol7e o sistema neuromuscular. ' sistema ner7oso central comanda os músculos que #rodu1em sons isolados ou em seqEncia. A fala de#ende da integridade da rea de !roca do cDrteG motor su#lementar e #rimrio dos tratos #iramidal e eGtra #iramidal dos núcleos sucorticais do tronco cereral do cereelo assim como dos ner7os cranianos. ' 7olume do fluGo e #ress)o do ar além da ressonJncia tamém s)o fundamentais #ara a
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correta #roduç)o da fala. (amém est)o en7ol7idos na #roduç)o da fala: lios l4ngua ochechas #alato mole dentes mand4ula faringe laringe e os músculos da res#iraç)o =. &omo #odemos 7erificar #ara a #roduç)o da fala além do desen7ol7imento cogniti7o e fonolD fonolDgic gico o adequa adequados dos temos temos que ter o sistem sistema a neurol neurolDgi Dgico co assim assim como como todas todas as estruturas en7ol7idas na #roduç)o deste ato motor comandadas #elo sistema ner7oso central e #eriférico totalmente 4ntegras #ara que a fala #ossa ser #rodu1ida de maneira correta. Poder4amos am#liar ainda mais nosso re#ertDrio a res#eito da #roduç)o da fala di1endo que além dos as#ectos cogniti7o e fonolDgico #ara uma correta #roduç)o dos sons da fala necessitamos que os sistemas " res#iratDrio fonador articulatDrio ressonJncia e #rosDdia de7am estar 4ntegros #ara que a #roduç)o da fala ocorra de forma #recisa. (endo conhec conhecime imento nto de que todas todas estas estas estrut estruturas uras e todos todos estes estes sistem sistemas as est)o est)o en7ol7idos na #roduç)o da fala #odemos anteci#ar que a7aliar as inadequações da mesma n)o ser fcil. A a7aliaç)o de7er ser com#leGa #ara que se #ossa reali1ar um diagnDstico diferencial entre os diferentes #rolemas de fala de origem fonética e destes com os decorrentes de alterações da linguagem. %aer que o indi74duo fala errado e saer identificar o que ele fa1 de maneira geral é astante sim#les. Afinal este momento da identificaç)o dos Ksintomas que o indi74duo a#resenta quase sem#re foi reali1ado #elos seus familiares familiares #rofessores #rofessores e amigos. amigos. (odos (odos saem reconhecer reconhecer um #rolema #rolema de fala e até di1er quais s)o os sons que est)o #reudicados. A funç)o do fonoaudiDlogo #ortanto n)o é a de a#enas listar as caracter4sticas inadequadas encontradas mas sim a de tentar com#reender de que nature1a elas s)o quais seriam as #oss47eis causas das mesmas e ainda #rocurar identificar as conseqEncias que falar errado tra1em #ara o indi74duo em quest)o. A #ro#osta deste ca#4tulo n)o é e7identemente esmiuçar como a fala é #rodu1ida ou quais s)o os com#onentes de #roduç)o da mesma que a literatura eGistente é astante com#leta #ara quem se interessar em oter este ti#o de informaç)o. 6osso oeti7o neste momento ser o de relatar quais s)o as modificações da fala decorrentes das alterações músculo esqueletais como a7ali"las e os #rinc4#ios de tratamento das mesmas.
PARA ESTUDAR A FALA
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(al7e1 #ossamos iniciar esta #arte do ca#4tulo di1endo que #ara estudar e traalhar com a fala além de saer como ela é #rodu1ida seria de eGtrema im#ortJncia saer diferenciar fonética de fonologia o que é e #ara que ser7e o quadro fonético. %eria necessrio ainda saer o que querem di1er as #ala7ras fonema alofone traço distinti7o e tantos outros nomes e conceitos im#ortantes #ara a melhor com#reens)o da fala e de suas alterações. &omo nosso oeti7o neste momento é discutir as alterações músculo"esqueletais da fala n)o iremos definir aqui estes conceitos. 6o entanto sugerimos aos nossos leitores que oser7em a iliografia do final deste ca#4tulo #ara que #ossam a#rofundar seu conhecimento nesta rea.
Diferenciando Fon!ica de Fono"o#ia A fonética estuda os sons da l4ngua em sua reali1aç)o concreta inde#endente de sua funç)o ling4stica. H a ciEncia da face material dos sons da linguagem humana. &ae a ela descre7er os sons da linguagem e analisar suas #articularidades articulatDrias acústicas e #erce#ti7as. H na fonética que se estuda analisa e classifica"se a #roduç)o e #erce#ç)o dos sons da fala. A fonética est di7idida em fonética acústica e fonética articulatDria. A fonética acústica #rocura eGaminar as #ro#riedades f4sicas das ondas sonoras #rodu1idas #elos Drg)os fonadores. fonética articulatDria cae estudar a forma de articulaç)o dos sons assim como o local f4sico onde os sons s)o reali1ados ,". fonologia cae estudar os sons do #onto de 7ista funcional como elementos que integram um sistema ling4stico determinado. %eria ainda a #arte da gramtica a qual d conta do conhecimento que os falantes tEm dos sons e #adrões de sons da l4ngua. Ainda em uma outra definiç)o encontramos que fonologia é a ciEncia que estuda os sons da l4ngua do #onto de 7ista de sua funç)o no sistema de comunicaç)o ling4stica. 2studa os elementos fCnicos que distinguem numa mesma l4ngua duas mensagens de sentido diferente. 2G: mala " ala ou sia " saia " sai ou mesmo uma mesma #ala7ra reali1ada com 7o1es ou #ronúncias diferentes
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(anto a fonética como a fonologia tratam da linguagem humana enquanto ciEncia contudo a fonética est dirigida ao estudo dos sons ling4sticos que s)o #rodu1idos #elo a#arelho fonador e ca#tados #elo ou7inte e a fonologia #reocu#a"se com os contrastes e o#osições destas unidades distinti7as. %)o duas disci#linas interde#endentes ";.
C"a$$ifica%&o
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Antigamente quando rece4amos um indi74duo #ortador de alterações de fala o mesmo 7inha encaminhado como sendo #ortador de dislalia disartria dis#raGia ou disglossia. As dislalias de maneira geral eram consideradas as mais sim#les de serem a7aliadas e tratadas. Muitas 7e1es eram classificadas como sendo de origem amiental e ou emocional e na maior #arte das 7e1es eram crianças de um a seis anos que esta7am a#resentando dificuldades com a aquisiç)o da linguagem e de seus sons. Noe eu entendo que estas crianças eram as que hoe seriam consideradas como #ortadoras dos distúrios fonolDgicos. As disartrias e dis#raGias eram as mais e7identes de serem reconhecidas e sem#re tinham como causa uma alteraç)o neurolDgica e ainda hoe assim s)o classificadas. As disglossias eram as alterações de fala que tinham como causa uma alteraç)o anatCmica. ' nome astante inadequado #ois era usado n)o somente #ara definir as alterações da l4ngua como #ara qualquer outra alteraç)o anatCmica era em#regado #or eGem#lo #ara classificar a fala dos indi74duos com fissuras laio#alatinas. 'utras classificações foram sendo #ro#ostas #ara facilitar a com#reens)o dos distúrios articulatDrios. 2m =//> Oor1i ? em seu ca#4tulo K$iferenciando alterações da fala e da linguagem #ro#õe classificar as alterações da fala em fonolDgicas neurogEnicas e músculo" esqueletais. As alterações músculo"esqueletais corres#ondem aos distúrios causados #or #rolemas na musculatura ossos ou cartilagens en7ol7idas na #roduç)o da fala. As alterações de fala #odem ser de origem muscular #or lesões ou remoções musculares+ firoses+ atrofia muscular+ #erda ou diminuiç)o da moilidade+ alteraç)o de tamanho ou de forma. Podem ser de origem esqueletal #or alterações nos ossos+ conformaç)o da face+ ausEncia de dentes dentre outros.
Li!era!'ra &onsultando inicialmente a#enas a literatura de re7istas indeGadas no MedLine de =//a ,--0 #udemos encontrar , artigos que mostram que a fala #ode estar alterada #or diferentes causas que n)o de origem fonolDgica ou mesmo neurolDgica. As estruturas musculares ou Dsseas e as #rD#rias funções orofaciais s)o a#ontadas como #oss47eis causas de interferEncia na #roduç)o da fala. Mais es#ecificamente as tonsilas aumentadas> a res#iraç)o oral /"=- as oclusões e mordidas alteradas ==",= os diferentes mo7imentos mandiulares,,",0 a quantidade de sali7a maior ou menor do que o
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es#erado, o frEnulo lingual alterado ,<"0 as modificações estruturais da ca7idade oral > 0<" 0/
a macroglossia -"= os dentes em #osiç)o diferente da haitual ,"< a hi#er#lasia da
gengi7a; as disfunções da articulaç)o tem#oromandiular ?"> e até os #iercing colocados na l4ngua/ s)o citados como fatores que #odem interferir diretamente na #roduç)o da fala. $esta forma estes fatores considerados interferentes sem#re de7em ser oser7ados quando se a7alia qualquer alteraç)o de fala.
ALTERAÇÕES M(SCULO)ESQUELETAIS E POSS*+EIS INTERFER,NCIAS NA FALA Para com#reendermos melhor #orque os autores consultados di1em que os fatores acima citados s)o interferentes na #roduç)o da fala 7amos comentar cada um destes fatores e as #oss47eis interferEncias na fala assim como comentaremos outros fatores n)o citados na literatura #orém astante oser7ados em nossa cl4nica. ' oeti7o é facilitar a a7aliaç)o e o diagnDstico fonoaudiolDgico. A #artir do correto diagnDstico #oderemos traçar caminhos mais #recisos #ara a tera#ia. 2studar a fala do #onto de 7ista de sua #roduç)o é algo im#ortante e que tem sido reali1ado #or fonoaudiDlogos rasileiros como é 7isto em nossa literatura <-"<<. 6o entanto #ontuar as alterações de fala decorrentes das alterações músculo"esqueletais tEm sido menos comentado e descrito.
Ton$i"a$ -i.er!r/fica$ Quando h aumento das tonsilas far4ngea e ou #alatinas oser7amos que a #assagem #ara o ar fica diminu4da ou mesmo totalmente ostru4da. Quando isto ocorre a oca se entreare e a l4ngua toma uma #osiç)o mais aiGa. &omo conseqEncia deste #osicionamento inadequado de lios e l4ngua #odemos ter: flacide1 da l4ngua e dos lios #rinci#almente do inferior+ retraç)o do lio su#erior+ #oss47el atresia do arco maGilar+ #oss47eis alterações oclusais sendo as mais comuns neste caso as mordidas aertas ou cru1adas unilaterais. As funções de mastigar e deglutir tamém #odem como conseqEncia deste quadro estarem alteradas. H ainda #re7isto acúmulo de sali7a na ca7idade oral uma 7e1 que o número de 7e1es que o #aciente #assa a deglutir se torna menor. &om este quadro de alterações Dsseas dentrias musculares e funcionais #oderemos ter alterações nos fonemas siilantes que #odem estar sendo #rodu1idos de forma distorcida #rinci#almente #or causa do #osicionamento da l4ngua. Além da distorç)o #ode ocorrer im#recis)o que a flacide1 da l4ngua dificulta que os #ontos de contato seam corretos. 2m alguns casos a #arte média da l4ngua fica ele7ada facilitando
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o a#arecimento do ceceio lateral. %e ocorrer mordida aerta anterior tamém #oderemos ter o ceceio anterior. 's indi74duos que res#iram #ela oca n)o im#ortando a causa sem#re ter)o a l4ngua #osicionada no assoalho da oca com #oss47eis alterações musculares Dsseas e até oclusais conforme 7imos acima. A res#iraç)o oral fa7orece o a#arecimento do ceceio anterior ou lateral e a im#recis)o articulatDria da fala. Isto #ode ocorrer #ela flacide1 dos Drg)os fono"articulatDrios e tamém #elo acúmulo da sali7a na oca. &onsiderações sore a influEncia da res#iraç)o oral e as alterações de fala tamém s)o discutidas na literatura nacional <;"
Den!e$ A ausEncia de elementos dentrios o a#inhamento dos mesmos a inclinaç)o linguali1ada ou 7estiulari1ada dos incisi7os su#eriores #odem le7ar a uma alteraç)o do es#aço intra" oral dificultando o #osicionamento da l4ngua #ara articular com #recis)o os fonemas. 6o caso #or eGem#lo da inclinaç)o 7estiulari1ada dos incisi7os su#eriores os fonemas l4nguo"dentais #odem estar sendo #rodu1idos com a l4ngua #osicionada mais anteriormente. Por outro lado quando h a linguali1aç)o dos dentes su#eriores e o es#aço interno fica diminu4do a l4ngua tende a aiGar a sua #onta e ele7ar seu dorso #ara se acomodar melhor dentro da ca7idade oral fa1endo com que os fonemas siilantes #ercam seus #ontos de contato ficando distorcidos. Quando ocorrem doenças #eriodontais numa fase mais adiantada onde as #eças dentrias #odem ter se mo7imentado com o conseqente a#arecimento de diastemas temos a fala com assoio e maior esca#e de sali7a além da anteriori1aç)o dos fonemas l4nguo"dentais.
Oc"'$&o e Mordida As mordidas aertas cru1adas e soremordidas #odem fa7orecer o a#arecimento de #ontos de contato inadequados na #roduç)o dos fonemas. 6as soremordidas é comum o a#arecimento do assoio nos siilantes. Isto ocorre #ela diminuiç)o do es#aço 7ertical interno. 6as mordidas cru1adas #odemos ter o desli1amento da mand4ula #ara lateral o que tamém fa7orece a m #roduç)o dos siilantes. As mordidas aertas #odem fa7orecer o a#arecimento do ceceio anterior assim como fa7orecer a anteriori1aç)o do #onto de articulaç)o dos fonemas l4nguo"dentais. 6a m oclus)o de &lasse II de Angle #elo fato de ha7er discre#Jncia #ostero"anterior da maGila com a mand4ula oser7amos que os fonemas ilaiais s)o #rodu1idos com o lio inferior em contato com os dentes incisi7os su#eriores ao in7és do contato com o
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lio su#erior. ' ceceio lateral tamém #ode ocorrer #elo fato da #arte média da l4ngua se manter #rDGima do #alato duro diminuindo desta forma o es#aço de sa4da do ar. ' desli1e mandiular anterior tamém é freqente #ara am#liar o es#aço interno facilitando o correto #osicionamento da l4ngua na #roduç)o dos fonemas. !astante comum ainda é o acúmulo de sali7a na ca7idade oral fa7orecendo uma articulaç)o mais fechada e7itando que a sali7a sea eG#elida da oca durante a fala. 6a &lasse III de Angle #odemos oser7ar a mudança do #onto articulatDrio das fricati7as f e 7 onde a #roduç)o das mesmas fica in7ertida ou sea o lio su#erior se articula com os dentes inferiores #ara #rodu1ir estes sons. 'ser7amos ainda maior uso do lio su#erior nos #losi7os e maior #artici#aç)o da #arte média da l4ngua durante a fala. (al7e1 sea nos #rolemas oclusais e nas alterações de mordidas onde mais se oser7a o interesse #elos estudos das alterações de fala conforme mostra a literatura nacional ;-";? e internacional e7idenciado anteriormente.
Di$f'n%&o !e0.oro0andi1'"ar %egundo !ianchini;> #acientes com disfunç)o da articulaç)o tem#oromandiular tender)o a a#resentar: reduç)o da am#litude do mo7imento mandiular+ aumento da ati7idade da musculatura #erioral+ laterali1aç)o da mand4ula no s e 1+ diminuiç)o da 7elocidade da fala e ainda alterações de 7o1. 2studos sore a fala e a dor #or alterações musculares ou Dsseas tamém est)o #resentes na literatura ;/"?-.
Mo2i0en!o$ 0andi1'"are$ 's mo7imentos mandiulares inadequados durante a fala como desli1es mandiulares frontais ou laterais assim como menor aertura de oca ou os mo7imentos eGagerados da mand4ula s)o encontrados em sueitos com: res#iraç)o oral+ &lasse II de Angle di7is)o =+ eGcessi7a soressaliEncia+ mordida cru1ada lateral ou aerta anterior assim como nas disfunções da articulaç)o tem#oromandiular. Pro7a7elmente estes mo7imentos inadequados de mand4ula ocorram como forma de com#ensaç)o #ara encontrar melhor #ossiilidade de correta articulaç)o dos fonemas a serem #rodu1idos.
Sa"i2a A quantidade e a qualidade da sali7a interferem na #roduç)o da fala ?=. Quando h eGcesso na #roduç)o esta tender a se acumular nas comissuras e ser eG#elida durante
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a fala. Para que isto n)o aconteça h instinti7amente a diminuiç)o do es#aço entre os maGilares durante a fala e7itando este esca#e. 6o entanto esta manora de com#ensaç)o #ara conter a sali7a le7a a uma im#recis)o da fala. Quando eGiste #ouca sali7a a l4ngua aumenta seus mo7imentos na tentati7a de uscar mais sali7a. 2ste mo7imento causa um ru4do caracter4stico #rodu1ido tamém #elos idosos que tem menos sali7a e que acom#anha a fala o tem#o todo.
A"!era%3e$ e$!r'!'rai$ da face ' crescimento craniofacial se d durante a infJncia e a adolescEncia. Quando ele n)o ocorre de maneira adequada e o crescimento termina com grandes des#ro#orções maGilo"mandiulares seam elas no sentido hori1ontal 7ertical ou trans7ersal #ro7a7elmente ha7er maior #ossiilidade de ocorrerem alterações da articulaç)o dos fonemas?,. As modificações da fala ser)o totalmente de#endentes do ti#o de alteraç)o estrutural encontrada. Faces mais longas em o#osiç)o Rs faces curtas a#resentam com#ortamento da musculatura antagCnico assim como os es#aços internos s)o distintos. 6as faces longas oser7amos maior flacide1 da musculatura #ro#iciando aertura da oca mais freqentemente com conseqente #osicionamento aiGo de l4ngua. 6as faces curtas o es#aço intra"oral é menor #ro#iciando maiores desli1amentos da mand4ula #ara anterior ou lateral com a finalidade de #ossiilitar a correta articulaç)o dos sons siilantes #or eGem#lo. Samos encontrar ainda alterações estruturais na face decorrentes de traumas ou de cirurgias como #or eGem#lo nos casos de cJncer ?0"?. 2stas alterações estruturais s)o acom#anhadas #or modificações musculares ada#tadas R estrutura transformada. 'ser7amos o mesmo fenCmeno em m formaç)o da face em s4ndromes que afetam a face e em fissuras laio#alatinas ?<"?> além de outros. 2m cada uma destas alterações #oder ha7er a com#ensaç)o da fala. As estruturas que #rodu1em a fala #assam a utili1ar os #ontos mais fa7or7eis #ara a #roduç)o do fonema. A com#ensaç)o sem#re é reali1ada #ara que a fala #ermaneça com as caracter4sticas o mais #rDGimo #oss47el do que se es#era como normal. Portanto as modificações da fala ser)o de#endentes das cirurgias reali1adas ou da grande1a da m formaç)o encontrada na face ?0.
Pr/!e$e$ As #rDteses dentrias causam #rolemas #ara que se #ossa articular com #erfeiç)o os sons da fala quando n)o s)o em constru4das eou ada#tadas ?/">-. As #rDteses tamém
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#odem ser confeccionadas #ara a melhora da fala como se usa com freqEncia nos indi74duos com fissuras laio#alatinas>=">, ou nos indi74duos com doenças neurolDgicas e7oluti7as as quais causam #erda da moilidade do #alato mole. 2m geral a #rDtese dentria quando n)o est em ada#tada tra1 #rolemas do ti#o falar com a oca mais cerrada #ara n)o #erder a estailidade da mesma e isto acaa #or causar im#recis)o articulatDria. A diminuiç)o dos mo7imentos mandiulares tamém fica e7idente assim como a#arecem mo7imentos alterados da mand4ula e de lios numa tentati7a de com#ensar e melhorar a #recis)o da fala.
Fr4n'"o "in#'a" ' frEnulo lingual quando alterado tra1 7rias modificações #ara os mo7imentos da l4ngua e dos lios assim como #ara a correta e #recisa articulaç)o de alguns fonemas. 's mo7imentos da l4ngua ficam redu1idos a aertura da oca tender a ser menor durante a fala o r rando #oder estar distorcido os gru#os consonantais com l e com r #odem n)o ser #rodu1idos de forma clara e consistente. ' que se oser7a mais comumente é a dificuldade de aquisiç)o de alguns sons #rinci#almente do r e mesmo quando adquirido a fala fica im#recisa como um todo #elo fato de ha7er diminuiç)o da aertura da oca >0. Isto ocorre #ara que a l4ngua #ossa alcançar o #alato #ara #rodu1ir todos os sons que necessitam deste #onto de a#oio.
Con$idera%3e$ #erai$ 6as alterações de fala de origem musculoesquelética o que mais freqentemente se altera é o #onto articulatDrio e n)o o modo de articulaç)o. A fala quando alterada #ode se a#resentar com #ala7ras que tenham fonemas omitidos sustitu4dos distorcidos ou articulados de forma im#recisa. $e maneira geral as omissões e sustituições s)o mais freqentes nos distúrios fonolDgicos assim como as distorções s)o mais encontradas nas alterações músculo"esqueletais. A im#recis)o articulatDria #ode ocorrer #or alteraç)o musculoesquelética ou neurolDgica. &laro que isto n)o é uma regra sendo a#enas um indicador auGiliar no diagnDstico. As #oss47eis causas de uma distorç)o s)o as alterações anatCmicas da face da oca e de suas estruturas e o #osicionamento inadequado dos Drg)os fono"articulatDrios #rinci#almente de l4ngua lios e dentes. 's indi74duos que distorcem est)o uscando austes ou com#ensações #ara uma fala mais intelig47el. As distorções ocorrem mais freqentemente nos siilantes e no r rando. 's siilantes s)o os sons que mais s)o
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afetados #elas modificações oclusais. As alterações dos siilantes #odem 7ariar sendo Rs 7e1es um ru4do nasal um som com assoio além dos conhecidos ceceios anterior e lateral. ' ceceio lateral mais freqente ocorre #orque a #arte média da l4ngua fica mais alta do que o normal estando muito #rDGima do #alato duro dificultando a sa4da do ar fa1endo com que a im#ress)o acústica sea de um som com chiado. Menos freqente é o ceceio lateral onde a l4ngua fica muito aiGa em geral #or eGcessi7a flacide1 e o esca#e de ar ocorre #ela lateral ou laterais da oca chegando até a mo7imentar o músculo da ochecha. 6a distorç)o temos um fonema ou um gru#o de fonemas como #or eGem#lo os siilantes ou os l4quidos com alteraç)o. Isto ocorre #orque a causa da distorç)o é astante #ontual e em geral mecJnica e n)o funcional. A im#recis)o articulatDria ao contrrio da distorç)o costuma afetar a fala como um todo e #ode ter muitos fatores como causa: a 7elocidade da fala as #rDteses mal ada#tadas a res#iraç)o oral as otites de re#etiç)o le7ando a alterações de audiç)o quantidade de sali7a inadequada m oclus)o cansaço medicamentos ingest)o de eidas alcoDlicas modificaç)o do tCnus ansiedade de#ress)o falta de eGigEncia do meio #ouca im#ortJncia com o interlocutor articulaç)o mais fechada dificultando a emiss)o correta dos sons além das causas de origem neurolDgica. As alterações anatCmicas como #or eGem#lo frEnulo lingual oclus)o ou mordida alterada geram mais distorções. T as alterações funcionais como #or eGem#lo disfunções tem#oromandiulares res#iraç)o oral geram mais im#recisões articulatDrias. ' indi74duo que tem a fala com #rolemas inde#endente da causa que le7a a esta alteraç)o eG#erimenta muitas 7e1es sensações desagrad7eis nas suas tentati7as de se comunicar. ' ou7inte #ode ser im#aciente reeitar o falante ter #ena satiri1ar ou o imitar de forma ocosa além de outros com#ortamentos que le7am o falante a se sentir ansioso emaraçado desconfort7el eGclu4do inseguro frustrado fa1endo com que a sua auto" estima e autoconfiança diminuam. H real que erros na #roduç)o articulatDria #odem le7ar a confusões na comunicaç)o #ela dificuldade de inteligiilidade daquilo que se di1. 2ncontrar #ortanto a causa do #rolema #rocurando diminuir ao mGimo qualquer modificaç)o é fundamental #ara quem fala cometendo erros mesmo que estes seam m4nimos. As #ossiilidades de n)o ser escolhido #ara uma determinada 7aga de em#rego #or a#resentar #rolemas articulatDrios infeli1mente s)o enormes. 6)o galgar #ostos mais ele7ados #ela mesma ra1)o tamém ocorre com muita freqEncia. 6a infJncia ficar calado falando o m4nimo #oss47el é uma atitude comum entre aqueles que falam errado e tem consciEncia deste fato.
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6)o #oder4amos deiGar de citar #or último os sotaques os dialetos e as 7ariações regionais que sem#re est)o em #auta nas cl4nicas dos fonoaudiDlogos que se #erguntam se de7em ou n)o tratar destas diferenças encontradas na fala. Primeiramente de7emos definir cada uma delas #ois isto é essencial #ara #odermos #ensar sore este assunto. 5tili1aremos o dicionrio Nouaiss > #ara definiç)o destes termos. %otaque é a #ronúncia caracter4stica de um #a4s de uma regi)o de um indi74duo. H o acento utili1ado #or cada indi74duo como #or eGem#lo o sotaque do nordestino do gaúcho ou do carioca. (amém se considera como sotaque a #ronúncia im#erfeita de um indi74duo ao falar uma l4ngua estrangeira de7ido R transferEncia que ele fa1 de hitos fonéticos da l4ngua materna #ara a outra l4ngua sea na articulaç)o eou na entonaç)o e que freqentemente nos #ermite identificar a sua origem. 2m uma con7ersa mesmo quando o uso da gramtica é correto e as #ala7ras s)o em em#regadas sem#re saemos #or eGem#lo que aquele determinado sueito é francEs #ois tem um forte sotaque que o identifica como #ertencente a este #a4s. ' dialeto é o conunto de marcas ling4sticas de nature1a semJntico"leGical morfossinttica e fonético"morfolDgica restrito a dada comunidade de fala inserida numa comunidade maior de usurios da mesma l4ngua que n)o chegam a im#edir a intercomunicaç)o da comunidade maior com a menor. ' dialeto #ode ser geogrfico ou social. ' dialeto tamém #ode ser definido como qualquer 7ariedade ling4stica coeGistente com outra e que n)o #ode ser considerada uma língua U#.eG.: no #ortuguEs do !rasil o dialeto cai#ira o nordestino o gaúcho etc .V. ' dialeto é uma modalidade de uma l4ngua que n)o tem literatura escrita sendo #redominantemente oral. 27identemente n)o h como #rocurar no dicionrio 7ariações regionais ent)o #rocuramos regionalismo que é definido como #ala7ra ou locuç)o Udialetismo 7ocaularV ou ace#ç)o Udialetismo semJnticoV #ri7ati7a de determinada regi)o dentro do territDrio onde se fala a l4ngua. A#Ds nos inteirarmos do que s)o estas definições #odemos considerar que sotaques dialetos e regionalismos n)o s)o desta forma distúrios de fala e nem #odem ser tratados como #rolemas. 6o entanto saemos muito em que eGiste a discriminaç)o #ara determinadas formas de #ronunciar as #ala7ras. Acentos nordestinos #or eGem#lo s)o muitas 7e1es e em muitos lugares considerados como marcas de menor cultura. Falar K#rorema no lugar de K#rolema Kcriente no lugar de Kcliente tamém #ode ser considerado como marca de menor cultura assim como falar utili1ando o r retrofleGo
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como no interior de %)o Paulo tamém le7a o ou7inte a ter o mesmo ulgamento Kfalta de cultura. (odos os fonoaudiDlogos saem que isto n)o é 7erdade mas se o falante est sendo discriminado de alguma forma e quiser mudar sua maneira de falar o traalho fonoaudiolDgico #ode e de7e ser considerado como #ertinente.
A+ALIAÇÃO A#Ds saer diferenciar o que é uma alteraç)o de fala de origem musculoesquelética a a7aliaç)o se torna fcil. Primeiramente é fundamental caracteri1ar se o #rolema de fala é de origem fonolDgica neurolDgica ou musculoesquelética. A histDria do desen7ol7imento de fala daquele indi74duo que est sendo a7aliado #or nDs é sem#re muito im#ortante #ois é a #artir deste #onto que teremos ind4cios do que #ode estar ocorrendo. Além das #erguntas normais que toda anamnese contém fa1er #erguntas es#ec4ficas #ode nos audar a determinar o quadro do #aciente ><">;.
A $'a fa"a 5
correta: sim n)o Rs 7e1es n)o sae é em entendido: sim n)o Rs 7e1es n)o sae com sali7aç)o eGcessi7a: sim n)o Rs 7e1es n)o sae articulaç)o muito trancada: sim n)o Rs 7e1es n)o sae ceceio anterior: sim n)o Rs 7e1es n)o sae ceceio lateral: sim n)o Rs 7e1es n)o sae descre7a o #rolema de fala:WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW este #rolema interfere nas suas ati7idades de traalho ou sociais: sim n)o Rs 7e1es n)o sae se interfere relate como: WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
Perguntas sore como ocorrem outras funções como a mastigaç)o a deglutiç)o e a res#iraç)o tamém trar)o dados significati7os #ara o correto diagnDstico que todas estas funções s)o eGercidas #raticamente #elas mesmas estruturas. Além da anamnese o eGame das estruturas anatCmicas da caeça e face 7ai nos audar a saer se #ode estar ha7endo interferEncia destas estruturas na #roduç)o articulatDria. 6o eGame ser im#ortante oser7ar: a morfologia o tCnus e a moilidade das estruturas moles da oca e da face além da morfologia das estruturas duras da face e da oca. &onformaç)o e saúde dos dentes qual ti#o de oclus)o eGiste assim como qual é a ti#ologia facial #redominante #odem nos fornecer dados sore o ti#o de alteraç)o encontrada. H im#ortante oser7ar quais ti#os de com#ensações s)o utili1adas e qual é
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o com#rometimento que a alteraç)o encontrada causa na inteligiilidade geral. &onhecer o que o #aciente e a sua fam4lia acham do #rolema tamém nos auda a saer se ha7er ou n)o ades)o ao traalho fonoaudiolDgico. 2Gaminar as outras funções reali1adas #ela oca como mastigar e deglutir assim como oter dados sore a res#iraç)o do #aciente #ode dar indicati7os de que o #rolema de fala #ode estar associado a estas funções ou mesmo ser conseqEncia de uma delas. %egue aaiGo um #equeno roteiro que #oder ser somado Rs outras informações coletadas na anamnese e no restante do eGame.
E6a0e da Fa"a 6ormal
Alterada
'ser7ar a fala es#ontJnea e classificar as alterações em: omissões: WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW sustituições: WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW distorções: WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW im#recisões: WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW 5sando figuras temticas figuras sim#les listas de #ala7ras re#etiç)o eou leitura oser7ar: omissões: WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW sustituições: WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW distorções: WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW im#recisões: WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW Pedir #ara re#etir todos os fonemas dando o modelo e anotar os que n)o consegue ou distorce:WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW WWWWWWWWWWW $urante a fala oser7ar: n)o #resença de aa: sim eGcesso de sali7aç)o: sim n)o acúmulo nas comissuras: sim n)o se a articulaç)o é muito trancada: sim n)o se eGistem mo7imentos eGagerados de mand4ula: sim n)o des7io de mand4ula: $ 2 #ara frente se eGistem mo7imentos eGagerados de lios: sim n)o se a l4ngua fica #osicionada em aiGo a maior #arte do tem#o: sim n)o se fala muito aiGo: sim n)o alto: sim n)o se fala muito r#ido: sim n)o de7agar: sim n)o se eGistem #rolemas de 7o1: sim n)o se eGistem #rolemas de linguagem: sim n)o se h distorç)o nos siilantes: descre7erWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
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777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 'utras oser7ações:WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW WWWWWWWWWWW 777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 A#Ds colher todos os dados ser necessrio relacion"los entre si #ara que se #ossa le7antar uma hi#Dtese diagnDstica acerca do que seria mais #ro77el estar alterando a fala. $esta forma ser #oss47el saer se eGiste a #ossiilidade de tratamento qual o tem#o #ro77el de tera#ia e se a mesma de7er ser reali1ada antes ou de#ois de uma #oss47el correç)o ortodCntica #or eGem#lo.
TRATAMENTO (ratar a fala que est alterada #or #rolemas músculo"esqueletais #ode ser uma tarefa astante sim#les ou muito com#licada que isto 7ai de#ender do que est causando esta alteraç)o. ' erro que ou7imos enquanto o indi74duo fala é a#enas um sintoma indicati7o de que Kalgo est fora dos eiGos e n)o #ermite a correta #roduç)o daquele som. 2ste Kalgo #recisa ser Kconsertado ou Kmelhorado #ara que o sintoma que se ou7e #ossa desa#arecer ou melhorar. 6em sem#re a causa deste sintoma ir desa#arecer #ortanto nem sem#re iremos resol7er o #rolema mas com certe1a #oderemos melhorar aquela fala errada que tanto transtorno tra1 #ara quem nos #rocura sem#re com tantas es#eranças de um dia #oder falar em. 6osso al7o inicial de tera#ia é encontrar a 7erdadeira e correta causa do que est le7ando Rquela modificaç)o na fala. Quando as causas s)o estruturais ou mesmo funcionais muitas 7e1es temos que traalhar em conunto com outros #rofissionais #ara que estes remo7am ou melhorem o que estaria im#edindo ou dificultando a correta articulaç)o do fonema. s 7e1es a causa da alteraç)o #ode ser a#enas uma flacide1 eGcessi7a ou mesmo a #ostura inadequada das estruturas que #artici#am da eGecuç)o do fonema em quest)o. Quando isto ocorre o fonoaudiDlogo ir traalhar com a #oss47el causa antes de iniciar o traalho #ro#riamente dito com a fala. ' oeti7o da tera#ia ser muitas 7e1es o de com#ensar as alterações e otimi1ar a #roduç)o da fala além de audar o #aciente a com#reender o que ele tem auGiliando"o a encontrar as soluções mais #ertinentes #ara seu caso. $e7emos lemrar que alguns fatores #odem interferir no tratamento como #or eGem#lo: a idade do #aciente #ois quanto mais 7elho mais dif4cil de ocorrerem mudanças ou das mesmas se estaili1arem+ uma hi#Dtese diagnDstica errada+ os conhecimentos do tera#euta que #ode n)o com#reender aquele #rolema es#ec4fico fa1endo hi#Dteses errCneas a res#eito do 14
#rolema em quest)o+ a metodologia em#regada+ e ainda o #ouco en7ol7imento dos familiares na com#reens)o do #rolema assim como a falta de res#aldo #ara a tera#ia. Mudar a fala de uma #essoa mais 7elha e eu diria que a #artir dos =- anos começa a ficar mais dif4cil uma 7e1 que os engramas motores est)o astante sedimentados é astante dif4cil e eGige que o tera#euta tenha astante eG#eriEncia e #aciEncia além de uma fam4lia que se im#orte e #artici#e. Mais do que tudo isto é #rocurar saer Kquanto a alteraç)o interfere na 7ida do indi74duo e qual o grau de #erce#ç)o que o #aciente tem de seu #rolema. Le7ar o #aciente a descorir #or si sD o #rocesso da fala as suas dificuldades e os seus limites #ode ser um om começo #ara que ele se en7ol7a com #oss47eis mudanças. Audar o sueito a descorir os #rocessos de modificações utili1ando"se de recursos 7isuais auditi7os #ro#rioce#ti7os e tteis #ode audar muito. %aer que o indi74duo #ode até a#render a #rodu1ir o no7o fonema mas tamém que este no7o fonema #ode ser dif4cil de ser automati1ado é fundamental #ara que se diminua a frustraç)o da demora #ara a fiGaç)o do no7o som. s 7e1es ter consciEncia e deiGar astante claro #ara todos de que n)o ser #oss47el a total resoluç)o deste #rolema mas sim que usaremos melhores com#ensações e no7as ada#tações #ara melhorar a fala #ode ser muito im#ortante #ara que o andamento da tera#ia n)o se interrom#a ruscamente e com a sensaç)o de incom#etEncia #or #arte do #aciente ou mesmo do tera#euta>?. ' tera#euta tem que ter #rinc4#ios #ara orientar"se na seleç)o das metas do tratamento e saer que cada indi74duo no seu amiente é quem determina os oeti7os es#ec4ficos da tera#ia. 2u diria sem#re que a tera#ia est assentada em um tri#é 3 conscienti1aç)o #ro#rioce#ç)o e ades)o ao #rocesso tera#Eutico. Para que tenhamos a noç)o de qu)o cr4tico é Kfalar errado dificultando a comunicaç)o entre falante e ou7inte eu gostaria de terminar este ca#4tulo contando um fato real ocorrido em meu consultDrio no mEs de unho de ,--,. 2u esta7a fa1endo uma rea7aliaç)o de um garoto de =, anos que tinha um #rolema de fala de origem musculoesquelético gra7e. A m)e no momento da rea7aliaç)o o esta7a #ressionando #ara ele falasse mais #ois segundo ela ele esta7a astante quieto nos últimos tem#os se recusando até a ir #ara festas e reuniões de colegas. A#Ds um certo tem#o de indecis)o dele e de maior #ress)o de sua m)e ele disse o seguinte:
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K2u estou falando mas meus amigos n)o me entendem ent)o eu chamo a #rofessora mas Rs 7e1es ela tamém n)o me entende ent)o se eu esti7er no meio da turma eu n)o consigo colocar a minha o#ini)o e é #or isso que eu me fecho no meu mundo. REFER,NCIAS =. Murdoch !.2. $esen7ol7imento da fala e $istúrios da Linguagem " 5ma Aordagem 6euroanatCmica e 6eurofisiolDgica. . 2d. *e7inter *T =//?. ,. &allou $+ Leite X. Iniciaç)o R fonética e R fonologia. Torge Oahar 2ditor " *T =//-. 0. $uois T+ Yiacomo M+ Yues#in L+ Marcellesi &+ Marcellesi T!+ Me7el TP. $icionrio de Ling4stica. &ultriG " %P =/?0. . Xa7as M+ Nernandorena &LM+ Lam#recht **. A7aliaç)o fonolDgica da criança. Artes Médicas " *% =//=. <. Mota N.!. (era#ia fonoaudiolDgica #ara os des7ios fonolDgicos. *e7inter *T ,--=. ;. Lo9e *.T. Fonologia " A7aliaç)o e Inter7enç)o: A#licações na Patologia da Fala. " Artes Médicas *%=//;. ?. Oor1i TL. $iferenciando alterações da fala e da linguagem. In Marchesan IQ. Fundamentos em Fonoaudiologia 3 As#ectos &l4nicos da Motricidade 'ral. Yuanaara"Zoogan =//>. #.. Salera F&+ (ra7it1[i LS+ Mattar %2+ Matsumoto MA+ 2lias AM+ Anselmo"Lima \(. Muscular functional and orthodontic changes in #re school children 9ith enlarged adenoids and tonsils. Int T Pediatr 'torhinolar8ngol+ ;?U?V:?;="?- ,--0 Tul. /. /. *eill8 ZT+ Moore &A. *es#irator8 sinus arrh8thmia during s#eech #roduction. T %#eech Lang Near *es+ ;U=V:=;"?? ,--0 Fe. =-. Lee L+ Loudon *Y+ Tacoson !N+ %tueing *. %#eech reathing in #atients 9ith lung disease. Am *e7 *es#ir $is+ =?U/"/ ,--, $ec. =,. Meier !+ Luc[ '+ Nar1er \. Interocclusal clearance during s#eech and in mandiular rest #osition. A com#arison et9een different measuring methods. T 'rofac 'rtho#+ ;U,V:=,="0 ,--0 Mar. =0. 6agai Z. Nigh"frequenc8 com#onents of occlusal sound in sliding mo7ement. 6ichidai Zo[o Zaga[u+ =;U=V:;"?0 =//- Mar. =. $ahan T%+ Lelong '. 2ffects of ite raising and occlusal a9areness on tongue thrust in untreated children. Am T 'rthod $entofacial 'rtho#+ =,U,V:=;<"?, ,--0 Aug. =<. Tensen \'. 'cclusion for the &lass III a9 relations #atient. T Prosthet $ent+ ;U =//- 6o7. =;. Tensen \'. 'cclusion for the &lass II a9 relations #atient. T Prosthet $ent+ ;UV:0," =//- 'ct. =?. &a8le8 A%+ (indall AP+ %am#son \T+ !utcher A*. 2lectro#alatogra#hic and ce#halometric assessment of m8ofunctional thera#8 in o#en"ite suects. Aust 'rthod T+ =;U=V:,0"00 ,--- Mar. =>. &a8le8 A%+ (indall AP+ %am#son \T+ !utcher A*. 2lectro#alatogra#hic and ce#halometric assessment of tongue function in o#en ite and non"o#en ite suects. 2ur T 'rthod+ ,,UUV:,="> ,--- 'ct.
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,-. Mohlin !+ Zurol T. (o 9hat eGtent do de7iations from an ideal occlusion constitute a health ris[B %9ed $ent T+ ,?U=V:="=- ,--0. ,=. Andrade Nélcio da %il7a+ Yarcia *egina %chmidt. Inter"relaç^o ortodontia"fonaç^o. *e7. odonto ciEnc+=;U00V:=,?"=,/ maio"ago. ,--=. ,,. Pah[ala *N+ Q7arnstr_m MT. Mandiular mo7ement ca#acit8 in =/"8ear"olds 9ith and 9ithout articulator8 s#eech disorders. Acta 'dontol %cand+ ;-U;V:0="< ,--, $ec. ,0. Peraire M+ %alsench T+ (orrent T+ 6ogueras T+ %amso T. %tud8 of mandiular mo7ements during s#eech. &ranio+ >UV:0,"0= =//- 'ct. ,. (hie 6M+ Zato (+ !ader Y+ Mont#laisir TX+ La7igne YT. (he significance of sali7a during slee# and the rele7ance of oromotor mo7ements. %lee# Med *e7+ ;U0V:,=0",? ,--, Tun. ,<. Lala[ea ML+ Messner AN. An[8loglossia: does it matterB Pediatr &lin 6orth Am+ <-U,V:0>="/? ,--0 A#r. ,;. Lala[ea ML+ Messner AN. An[8loglossia: the adolescent and adult #ers#ecti7e. 'tolar8ngol Nead 6ec[ %urg+ =,>U. Yarc4a Pola MT+ Yon1le1 Yarc4a M+ Yarc4a Mart4n TM+ Yallas M+ %eoane LestDn T. A stud8 of #atholog8 associated 9ith short lingual frenum. A%$& T $ent &hild+ ;/U=V:U=V:/<"=-,+ qui1 =- =//; Tan"Fe. 00. \right T2. (ongue"tie. T Paediatr &hild Nealth+ 0=UV:,?;"> =//< Aug. 0. Selano7ich S. (he trans7erse"7ertical frenulo#last8 for an[8loglossia. Mil Med+ =U=,V:=,?">=+ discussion =,>=", =//- $ec. 0>. $e7ine T&+ *ogers %6+ Mc6all8 $+ !ro9n T%+ Saughan 2$. A com#arison of aesthetic functional and #atient suecti7e outcomes follo9ing li#"s#lit mandiulotom8 and mandiular lingual releasing access #rocedures. Int T 'ral MaGillofac %urg+ 0-U0V:=//",- ,--= Tun. 0/. !ianchini 2MY. A7aliaç)o fonoaudiolDgica da motricidade oral distúrios miofuncionais orofaciais ou situações ada#tati7as. *e7. dent. #ress ortodon. orto#edi. facial+;U0V:?0">, maio"un. ,--=. ilus. -. \ang T+ Yoodger 6M+ Pogrel MA .(he role of tongue reduction. 'ral %urg 'ral Med 'ral Pathol 'ral *adiol 2ndod+ /
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